MANEJO DE VIA AREA

Problemas associados ao adequado manejo das vias areas esto entre as principais causas de bito e
complicaes graves associadas anestesia. O conhecimento e preparo adequados da equipe de anestesiologia
so os recursos mais valiosos na preveno de eventos adversos relacionados ao manejo das vias areas, seja
em situaes eletivas ou em emergncias.

1. Anatomia das Vias Areas Superiores

A manuteno funcional do sistema respiratrio do paciente e uma das principais responsabilidadesdo
anestesiologista. Eventos de obstruo a passagem de ar aos pulmes socomuns durante o ato anestsico, por
conta dos efeitos de medicaes empregadas e/ou intercorrncias no perioperatrio, e requerem pronta
resoluo por parte do profissional.
O trato respiratrio e constitudo de nariz, cavidades nasais, boca, faringe, laringe, traqueia,brnquios e
pulmes. Tais estruturas, juntamente com a cavidade torcica, o diafragma e os centros de controle
neurolgico, fazem parte do sistema respiratrio e so responsveis pela constante troca de gases,
imprescindvel para a manuteno do metabolismo aerbico.
As vias areasso os componentes de ligao dos pulmes com o ambiente externo e tem como principal funo
permitir a conduo segura do ar ao alvolo, assim como o retorno deste ao ambiente. Por razes de ordem
prtica, as vias areasso divididas em superiores (nariz, boca, cavidades nasais, faringe e laringe) e inferiores
(traqueia e brnquios), sendo a glote (cordas vocais) o limite anatmico habitualmente definido na literatura,
ainda que alguns autores considerem a cartilagem cricide como ponto de transio.
Na tentativa de identificar a ocorrncia de VAD (via area difcil), Mallampati e col.observaram quea
visualizao das estruturas orofaringeanas detectadas pelo exame da cavidade oral dos pacientes poderia
predizer o possvel grau de dificuldade encontrado na LD(Laringoscopia Difcil), o que originou a classificao
de Mallampati amplamente utilizada. Nela, quanto maior o nmero de estruturas visualizadas durante o exame
da cavidade oral maior a probabilidade de uma fcil abordagem da VA.
A classificao de Mallampati analisa a abertura da boca e a interrelao das estruturas orofaringeanas. A
relao entre o tamanho da lngua e o da cavidade oral indica a possibilidade de deslocamento da lngua pela
lmina do laringoscpio durante a LD. Alteraesanatmicas, como o aumento do deposito de gordura na face,
na laringe e na orofaringe e a macroglossia, podem estar relacionadas ao difcil acesso via area e devem ser
identificadas pelo mdico anestesista durante a avaliaopr-anestsica para aumentar a segurana do ato
anestesico-cirurgico.
A laringe tem inervao formada pelo nervo larngeo inferior (recorrente) e pelo nervo larngeo superior,
ambos ramos do nervo vago (X parcraniano). Onervo recorrente e responsvel pela inervao motora de
todos os msculos da laringe, com exceo do musculo cricotireoideo,que e inervado pelo ramo externo do
nervo laringeo superior. A inervao sensitiva de toda a laringe e formada pelo ramo interno do nervo
larngeo superior.
A traquia inicia-se na cartilagem cricide ao nvel da C6 e continua por 10 a 20 centimetros at a carina.Na
carina, a traquia se bifurca em dois brnquios: o direito, mais curto (2 centmetros) eretilneo do que o
esquerdo (5 centmetros), sendo, portanto, o local mais provvel para aimpactao de corpo estranho que,
porventura, ultrapasse a barreira gltica.
http://www.clasa-anestesia.org/site/version/docs/Controle%20de%20via%20aerea%20-%20sba%202012%20color.pdf

Basicamente o caminho percorrido durante uma intubao :

Boca->lngua->nasofaringe->orofaringe->corda vocal->traquia

Na hora de uma emergncia, vamos ter que fazer uma puno na membrana cricide (tecido que consigo
promover via area cirrgica atravs de uma puno). A cartilagem cricide fica entre a cartilagem tireide e os
anis traqueais.O laringoscpio joga a epiglote para cima, pois a epiglote tampa as cordas vocais e tem que
entrar com o laringoscpio entre a epiglote e as cordas vocais.
Obs:. A intubao do pct acordado, por exemplo, se faz quando o pcte bate o carro, no sabe se est com
estomago cheio (comida, lquidos ou sangue) e se fizer intubao com o pcte dormindo, ele pode fazer vmito e
o contedo do estmago pode ir para o pulmo e causar pneumonia.
Obs.:Pcte alcoolizado com leso grave de lbio inferior, com grande deglutio de sangue tenho que
entubar acordado. Se dormir pra entubar tem risco de broncospirao.
Obs:. Pctes que tem obstruo intestinal (tumor), se eu fizer o pcte dormir antes de entubar, o tecido
fecalide que est parado no intestino pode ir para o estmago.
Em relao inervao, o nervo trigmeo inerva poro anterior da lngua, nervo glossofarngeo e vago
inervam o esfago (parte posterior e laringe). O spray de xilocana s anestesia o nervo trigmeo. Para fazer
entubao tem que anestesiar os 3 nervos, se no o pcte vomita.

2. Tcnica de bloqueio anestsico:

>Palpo a cartilagem tireide, punciono e injeto 2 ml de anestsico local para anestesiar o nervo larngeo
recorrente, o que diminui sua dinmica e as cordas vocais param de mexer.
>Punciono cartilagem cricide e injeto 2 ml de anestsico para anestesiar os botes traqueais, que iro
reduzir o reflexo da tosse e diminuir o reflexo simptico.
>Por fim, anestesio anteriormente e posteriormente a lngua. Anestesia o ramo mandibular do trigmeo
e o glossofarngeo na tentativa de reduzir o reflexo do vmito. A lngua, rgo muscular e sensorial, cuja base
se relaciona com os pilares amigdalianose a epiglote. Os dois teros anteriores so inervados pelo nervo lingual,
ramo do nervo mandibular, e o tero posterior, incluindo a epiglote anterior, pelo glossofarngeo.
Com essas 3 anestesias, o pcte no vai ter dor e vai ter uma boa segurana para que eu possa entubar.

3. ANAMNESE
O manejo da via area basicamente tem 2 situaes: pctes que no apresentam fatores para via area
dificultada e pctes que apresentam fatores para via area dificultada. Como sei se intubao fcil ou difcil?
Atravs da anamnese.

Na anamnese, e importante perguntar sobre anestesia anterior e eventuais dificuldadescom a VA, histria de
diabetes (pode haver dificuldade de movimentao do pescoo) e de hipotireoidismo (a lngua pode ser
excessivamente grande, o que dificulta a intubao).
No exame fsico, verificar obesidade (trax em barril e pescoo de touro, que podem trazer problemas
ventilatrios) e observar alteraes esquelticas. Em relao a boca, nariz e orofaringe, atentar para
permeabilidade nasal, condies dos dentes (ausentes ou frouxos - avisar que podem cair durante as tentativas
para a IT), presena de prteses dentarias (fixas ou moveis), arcadas dentrias protrusas, lngua grande,
tamanho das amigdalas (se muito grandes, como no grau III, podem obstruir as vias areas na induo e
dificultar a colocao da cnula de Guedel), alteraesanatmicas, patologia queimpea a abertura da boca etc.
Durante a anamnese e o exame fsico, devem ser usados os sentidos de viso, audio, olfato e tato para
procurar indcios de patologia.
Deve-se buscar na anamnese:
SAS (sndrome da apneia do sono);
Bruchismo;
Disfagia (sinal de tumor);
Estridor (sinal de obstruo das cordas vocais ou larngeo e dificuldade respiratria. So encontrados
na forma de barulho/ronco na respirao e pode ser devido a trauma, paralisia e etc.
Mobilidade cervical (dificuldade de hiperextenso do pescoo, como por ex, pescoo curto);
ATM (alteraes na articulao temporo-mandibular);
Histria de VAD( via area dificl): Quando o pcte fala que tem intubao difcil, muita dor ou vomita no
ps operatrio, tenho sempre que acreditar;
DIFICULDADES DE IOT (tecido de intubao difcil);

Estmago cheio;
Alteraes anatmica;
Cirurgia de emergncia;
Leso de via area superior/Via area inferior e/ou coluna cervical;
Criana;
Compresso e/ou desvio de traquia;
Tabagista (fumo causa tumor de laringe);
Padro de retrognatismo: dentes para frente e queixo diminudo.

Muito cuidado com crianas, pois tem muito risco de manejo de via area. Tem orofaringe pequena, laringe
mais anteriorizada e mais superior, epiglote alongada e mole e cai toda hora nas cordas vocais o que dificulta
visualizao delas, alm decartilagem aritenoides mais centralizadas o que tambm dificulta visualizar as
cordas vocais. Apresenta corda vocal mais anterior e mucosa mais frgil, o que sangra atoa.
Nos pacientes com diabetes mellitus de longa data, estima-se que a
dificuldade de intubao e dez vezes maior do que nos pacientes normais. A
sndrome de limitao da movimentao da articulao se d em 30-40% dos
insulino-dependentes e parece ocorrer por causa da glicosilao de protenas
tissulares nos pacientes com hiperglicemia crnica. Essa limitao mais bem
vista quando as mos do paciente assumem a posio de sinal da prece.
Tipicamente, incapaz de estender as articulaes interfalangeanas dos
quarto e quinto dedos. Postula-se que esse mesmo processo afeta a coluna
cervical, a articulao temporomandibular e a laringe.

Situaes como trauma de vias areas ou face, instabilidade da coluna cervical, pequenaabertura da boca, boca
pequena, pescoo curto e musculoso, sequelas de queimaduras, anormalidades congnitas, tumores, abscessos,
trismo, sndromes congnitas, histria deintubao difcil, entre outros, costumam ser associadas a ITD.

4. DIFERENAS ANATMICAS ENTRE CRIANAS E ADULTOS

5. EXAME FSICO

Mallampati e col., em 1985, mostraram que, nos pacientes em posicao sentada, boca totalmenteaberta e lngua
totalmente protrada, sem fonao, nos quais no so visveis avula e os pilares amidalianos (mas apenas o
palato mole), a IT provavelmente ser difcil,ao contrrio daqueles nos quais essas estruturas so facilmente
visveis. O observador deveestar de frente para o paciente e ao nvel de seus olhos. O mallampati ideal seria 3.
Samsoon e Young, em 1987, propuseram quatro classes para o teste de Mallampati: a) classe I - palato mole,
fauce, vula e pilares visveis; b) classe II palato mole, fauce e vula visveis; c) classe III - palato mole e base
da vula visveis; d) classe IV -palato mole totalmente no visvel.
Nas crianas, observar o tamanho das amidalas que, se aumentadas (grau III ou IV), pode dificultar a introduo
da cnula de Guedel.
1) viso do palato mole, pilares
tonsilares e vula;
2) viso do palato mole e vula;
3) viso do palato mole e base da vula;
4) palato mole no visualizado.

Para saber se a via area difcil ou no, vejo esses sinais no exame fsico.Pcte com boca pequena difcil fazer
intubao e pcte obeso tambm difcil. Alm disso, se tiver compresso cervical (leses na coluna) tambm
tem padro de via area difcil.

6. POSICIONAMENTO
O correto colocar um coxim debaixo da cabea do pcte para que os eixos da traquia e orofaringe fiquem
paralelos, melhorando a visualizao da faringe e a intubao. Aps colocao do coxim deve-se fazer
hiperextenso da cabea.
Colocao de coxim sob a cabea em crianas maiores facilitam o posicionamento dos eixos e em obesos
melhor que se coloque o coxim debaixo dos ombros e outro debaixo da cabea para facilitar a visualizao da
orofaringe e entubar.

7. MSCARA FACIAL

O Sistema mscara-balo (amb) o primeiro recurso disponvel para manter via area e a ventilao (ofertar
O2 para pcts).A mscaradeve ter tamanho e conformao compatveis com a anatomia do paciente e ele deve
ser colocado em posio olfativa, exceto na suspeita de trauma cervical
Indicao da mscara facial todo mundo que precise de O2. Independentementeda situacao, representa
sempre uma situao em que e necessrio rpido restabelecimento da oxigenao.
- Tcnica:Seguro parte superior da mscara com polegar e indicador e fixo a mandbula com os outros 3 dedos.
Fixar a mscara com a mo esquerda e ventilar com a mo direita e se tiver outra pessoa, seguro a mscara com
as duas mos e outra pessoa ventila.
-Complicaes que a ventilao com mscara pode dar: Hiperinsuflao gstrica com broncospirao
(distenso abdominal com possvel broncospirao); dificuldade de tcnica (falha em ventilar) causando
hipoxemia.

O objetivo da pr-oxigenao aumentar as reservas de oxignio de modo a prolongar o tempo at a

dessaturao em caso de apnia, como ocorre frequentemente na induo da anestesia. O tempo real
necessrio para pr-oxigenao adequada varia de paciente para paciente; pode ser atingido antes de 3
minutos, especialmente se o paciente tem uma CRF relativamente pequena, enquanto em outras circunstncias
pode demorar mais tempo. Na ausncia de monitorizao da ETO2, so recomendados tanto 3 minutos de
ventilao com volumes correntes quanto 8 ventilaes de capacidade vital em 60
segundos.(http://grofsc.net/wp/wp-content/uploads/2013/11/Tutorial-Apn%C3%A9ia-e-pr%C3%A9oxigena%C3%A7%C3%A3o.pdf)

Pacientes obesos tem CRF reduzida (reserva diminuda) e uma taxa metablica maior (consumo).
Consequentemente, taxa de dessaturao desses pacientes consideravelmente maior do que em no-obesos.
Esse fato, somado a maiores taxas de dificuldade na ventilao sob mscara e intubao, torna a pr-oxigenao
um ponto chave na tentativa de maximizar a PaO2 (reserva) desses pacientes.
A pr-oxigenao tem um papel importante no manuseio anestsico da paciente gestante. O aumento de
volume do tero resulta em elevao do diafragma com consequente reduo da CRF, possivelmente para
abaixo da capacidade de fechamento. A demanda metablica aumenta devido ao crescimento do feto e da
placenta. Portanto, a dessaturao ocorre mais rapidamente.A pr-oxigenao proporciona uma margem de
segurana adicional caso as tentativas de estabelecimento da via area se prolonguem.

8. CANULA DE GUEDEL
um dispositivo de plstico.So indicadas para casos de VA obstruda, total ou parcialmente,em um paciente
inconscienteou na necessidade de um bloqueador de mordida, tambm em um paciente inconsciente.
Os tamanhos variam entre 0, para o
neonato, e 4 para o adulto. Ha vrios tipos
de cnula, em anestesia, a mais comumente
utilizada e a cnula de Guedel.

A cnula faz uma ponte entre a boca e a traquia facilitando a intubao, importante medir a cnula da boca
at o ngulo da mandbula. Ou seja, a forma de estimar o tamanho medindo a distncia da rima labial ao lobo
da orelha com a prpria cnula apoiada sobre a face do paciente. Ela vai passar/ultrapassar a base da lngua,
com isso ofertar mais O2 para pcte atravs do orifcio que tem na estrutura.

A colocao da cnula orofarngea fcil,

mas ela precisa ser feita de forma adequada.
Os reflexos farngeos e larngeos devem
estar deprimidos para que no sejam
desencadeados por reao introduo do
corpo estranho.

Complicaes:Alm da preocupao com a correta tcnica de insero, deve-se ter ateno tambm ao
tamanho da cnula. Uma cnula menor pode levar obstruo da VA porque pode fazer compresso sobre a
lngua e piorar a obstruo. Da mesma forma, uma cnula maior pode se posicionar sobre a valcula e causar

obstruo por si s. Outra ocorrncia comum a insero da cnula orofarngea no paciente fora de plano
anestsico. Esse estmulo pode causar tosse e laringoespasmo.

9. LARINGOSCPIO RGIDO
A laringoscopia direta com laringoscpio rgido a tcnica de intubao traqueal mais utilizada mundialmente
devido facilidade de aprendizado e boa exposio das estruturas anatmicas da via area. Sendo assim, a
tcnica clssica de acesso via area e intubao orotraqueal pela laringoscopia.
A tcnica empurrar o laringoscpio com cuidado para se evitar fratura de dente, por isso a cnula
laringoscopica no pode encostar no dente. Visualizo as pregas vocais, introduzo laringoscpio do lado D do
pcte (tubo), retiro o laringoscpio, inflo o balonete, que diminui a chance de broncospirao (mas no evita),
com isso ventilo o pcte.
Para definir 100% a garantia da intubao, usa-se o CAPNGRAFO(pra ver se o pcte est entubado ou no). A
AUSCULTA PULMONARno me garante 100% de garantia/preciso igual o capngrafo, pois em pctes
obesos,por ex, no consigo auscultar direito. Mas a ausculta tambm importante.

10.

MLA (MSCARA LARNGEA)

A mscara larngea (ML) um dispositivo supragltico (DSG) idealizado pelo anestesiologista britnico A.
Brain, que no entra na traquia, ficando na laringe. introduzido pela boca e fica fixa na hipofaringe na altura
da laringe.Atualmente, a ML pode substituir o tubo traqueal (TT), atuando como via area definitiva ou
temporria nas situaes urgentes (ventilomas no intubo) ou emergenciais (no ventilo e no intubo NINV).
Tcnica: Insufla o balonete, passageleia (xilocana), hiperextende a cabea do pcte e introduz a mscara
larngea contra o palato. Ela vai deslizar em direo laringe, vamos inflar e ento ventilar. Tem que usar o
coxim tambm para facilitar o processo.
Essa mscara foi projetada para sobrepor as
estruturas supraglticas e se alojar na
hipofaringe, fazendo uma ponte entre a extremidade
para a ventilao da ML e a abertura glotica,
contornando as VAS. Aps a insero correta da ML,
um rpido acesso as vias areas inferiores e criado.
A sua vantagem ser fcil de usar e tem menos repercusso hemodinmica (menos trauma na via area).
Enquanto isso, sua desvantagem no proteger contra broncoaspirao e ventilao inadequada. Ex: pcte
obeso que tem pulmo muito duro pode vazar ar.

Pode ser utilizada em vriassituaes, incluindo sala cirrgica, de emergncia e no resgate extra-hospitalar.
utilizada para bloqueio cervical, procedimento de MMII, criana com hrnia inguinal,etc. Apesar disso, no tem
segurana para fazer MLA em cirurgias que precisam mudar o pcte de posio.

11.

COMBITUB

Dispositivo supragltico praticamente inutilizado. Tinham muitas iatrogenias causadas por ele e
cursava com muitas leses.As complicaes relacionadas a esse dispositivoincluem broncoaspirao,
pneumotrax, trauma traqueal e do esfago (perfurao e mediastinite), laceraes com sangramento
das VAS do esfago, edema de lngua e cordas vocais e enfisema subcutaneo.

12.

ESTILETE LUMINOSO

O estilete luminoso (EL) e um dispositivo adjunto utilizado para promover IT, por meio do direcionamento do
tubo traqueal para a laringe e traqueia, utilizando apenas o recurso da transiluminao cervical, sem a
necessidade de laringoscopia. Basto/arame que tem uma luz na ponta.
ENTUBAO S CEGAS => chama assim pois introduz o basto sem visualizar a epiglote e s vejo a luz.
Requer um bom nvel de treinamento. muito boa, principalmente para indivduos que tem pouca mobilidade
cervical (colar cervical) e para pctes com abertura pequena de boca.
Vantagens:A IOT atravs do EL e menos reflexgena que a LD; ao contrrio da LD, a tcnica com o EL no
requer visualizao da laringe; EL pode ser usado em INT; relativo baixo custo.Desvantagens:O uso do EL no
est indicado em patologias da faringe, hipofaringe e laringe, como tumoraes, plipos e infeces, e tambm
no trauma de VA ou presena de corpo estranho. Esse mtodo e menos efetivo nos pacientes em que a
transiluminao anterior do pescooesteja prejudicada por causa de obesidade morbida, pele escura, presena
de cicatrizes naregio ou limitada extenso cervical.
(http://www.clasa-anestesia.org/site/version/docs/Controle%20de%20via%20aerea%20-%20sba%202012%20color.pdf)

13.

BFC (BRONCOFIBROSCPIO)

PADRO OURO de entubao em pctes com via area difcil, requer muito aprendizado. Quando visualizo as
cordas vocais e a traquia, descasco o tubo pelo broncofibroscpio e entubo o pcte.As complicaes como dor
de garganta, rouquido, trauma tissular, sangramento, laringoespasmo, broncoespasmoe aspirao so as
mesmas que com a laringoscopia convencional.

14.

ALGORITIMO

1 algortimo: fao anamnese e

diagnostico que tem via area difcil.
Entubo o pcte acordado s com
anestesia local. Se deu certo a
intubao (laringoscopia),timo, ai fao
a cirurgia. Se no deu certo, tenho que
tentar outras tcnicas.Se deu certo com
outras tcnicas, timo, fao cirurgia.

Se usando outras tcnicas e a cirurgia for de emergncia fao uma cricostomia, e se no for de emergncia e sim
uma cirurgia eletiva/programada, fao uma traqueostomia e ai vai pra cirurgia.Depois que a via area estiver
segura, posso anestesiar o pcte.
Se o pcte no for VAD(via area dificil), vou anestesiar e ai sim vou Intubar. Se na hora que anestesiei, no
consego ventilar o pcte sob mscara e no consego intubar o pcte com laringoscpio => um perigo (padro
no ventila e no entuba). Pcte consegue ficar no mximo 6 min sem ventilar e sem estar entubado. Ento,tenho
4 min no mximo para salvar esse pcte.
1 coisa que fao pedir ajuda, porque estou sob estresse. Veio a ajuda, tento mais uma vez, se no consegui,
mudo a tcnica. Se mudou a tcnica e no deu certo, tento a mscara larngea, se a mscara no deu certo, tento
cricostomia, se no deu certo, o pcte morre.
Essas tentativas diminuem a mortalidade.
Antes de fazer cricostomia,tento outras tcnicas. S fao cricostomia por ltimo.
Sempre que tiver via area difcil, tenho que entubar acordado.
Pcte em emergncia igual a via area difcil (pois no sei o que comeu, quanto comeu etc).