Historia clnica

Datos generales

Nombre: Mara Claribel Castillo Cama 8

Edad: 41 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Religin: catlica.
Estado civil: Union libre
Ocupacin: Ama de casa
Escolaridad: Primaria
Procedencia: Loma de Cabrera Nagua
Residencia: Los 3 ojos
Fecha de ingreso: 6-10-14
No.de record: 405600.

Motivos de consulta

Fiebre
Tos
Esputo
Malestar general

Historia de la enfermedad actual

Paciente refiere cuadro clnico inicio hace una semana antes del ingreso
con Fiebre ms intensa en las noches, acompaada de escalofros por la
noche no tomo la temperatura. Tos inicio desde hace una semana con
esputo 5 das antes del ingreso, ms intensa en las noches y al ejercicio, no
se mejora con nada, produce dolor en torxico, calor y sensacin de
asfixia. Esputo sale con la tos, produce dolor torxico cuando sale, sucede
cada vez que tose desde hace 5 das, es de color verdoso amarillo de
aspecto viscoso y mucoso. Malestar general fatiga y sin deseo de caminar
desde hace una semana, se mejora al acostarse.

Antecedentes personales patolgicos

Niez: Sarampin, Varicela, Parotiditis

Adolescencia: Negados
Adultez: Hipertensin Arterial con 5 aos de diagnostico
Medicamentos: Captopril 20mg Aspirina 81mg diario
Hospitalarios: 3 partos
Quirrgicos: 2 cesreas
Traumticos: Negados
Alrgicos: Negados
Transfusionales: Negados

Antecedentes Ginecolgicos

Menarquia: 13 aos
Menopausia: Negado
FUM: Negado
1ra relacin sexual: 18 aos
Gestaciones: 3
Partos: 1
Cesreas: 2
Aborto: 0
Uso de anticonceptivos: Negados

Esfera psicosexual

Vida sexual activa: Si

No. De cnyuges: 2
Relaciones homosexuales: Negado
Relaciones extramaritales: Negado
Uso de condn: Negado
Enfermedad de trasmisin sexual: Negado

Antecedentes familiares
Padre: fallecido. Infarto agudo al miocardio.
Madre: Sin patologa aparente.
Hermanos: Sin patologas aparentes.
Hijos: 8 Sin patologas aparentes.
Hbitos txicos
Caf: Si 2-3 veces al da
Tabaco: Negado
Alcohol: Negado
Tisanas: T de manzanilla y flor de tilo

Habitad
Casa de cemento, techo de zinc, piso de cemento. El agua llega por tubera
dentro de la casa, bao dentro de a casa, 3 habitaciones, 5 habitantes, no
animales
Revisin por sistema

Sistema nervioso central: cefalea vespertina.

Sistema respiratorio: Tos, disnea, dolor torxico
Sistema cardiovascular: Hipertensin
Sistema gastrointestinal: acidez, pirosis, ,constipacin
Sistema genito-urinario: negado
Sistema endocrino-metablico: negado
Sistema musculo-esqueltico: Dolor en tobillos al caminar
Examen fsico
General: Paciente orientado en espacio, tiempo y persona,
cooperador, hidratado, afebril, complexin fsica normal
Signos vitales:
T.A: 160/90 mmHg
FC: 80 L/m
FR: 20 R/m

Cabeza: Normocfalo, posicin erguida, pelo bien implantado, no

masas, no hundimientos, cejas ntegras y de buen tamao y
situacin, cuero cabelludo mvil y sin reas sensibles, no hay
inflamacin de glndulas salivales ni de ganglios.
Ojos: Simtricos, movimientos oculares normales, pupilas isocricas
y reactivas a la luz, anictrica, conjuntiva palpebral rosada, Pestaas
en posicin adecuada y sin descamacin, glndulas lagrimales sin
inflamacin ni secrecin, oclusin palpebral completa.
Nariz: tabique nasal central, fosas nasales permeables, no cicatrices,
no masas, no secreciones.
Odos: Pabellones auriculares simtricos, permeables, no dolorosos
a la palpacin, no masas, no inflamaciones, si alteracin evidente de
audicin, conducto auditivo externo sin secreciones.
Boca: Comisura labial central, no manchas, ni cicatrices, arcada
dentaria incompleta, mucosa oral hidratada, hmeda y rosada,
faringe rosada, lengua hidratada, mvil, no dolorosa, paladar suave
mvil.
Cuello: cilndrico, mvil, trquea central y movil, no masas, no
adenopatas, pulsos carotideos presentes, glndula tiroides se palpa
normal, No se auscultan soplos carotideos, no hay ingurgitacin
yugular.
Trax:
Inspeccin: Simtrico, mvil, respiracin costal
superior con retraccin de las costillas, piel presenta
manchas hipercromicas en trax anterior tercio
superior, no presenta adherencias.

 Palpacin: Expansibilidad y elasticidad disminuida,

dolor a la digito presin en cara anterior tercio medio
de hemitorax derecho, resto del hemitorax y
hemitorax izquierdo indoloro, frmito tctil presente
en ambos hemitorax y caras, aumentado en ambos
hemitorax cara posterior en tercio medio e inferior, no
se presencia de adenopata axilar, supraclavicular,
infraclavicular y supraesternal.
Percusin: Matidez en ambos hemitorax completo y
ambas caras.
Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido,
presencia de crepitantes en ambos hemitorax y caras.
Mamas: adecuadas para su edad y sexo, presencia de estras.
Corazn: Ruidos cardiacos normales, no soplos, choque de la punta
en el 5 espacio intercostal izquierdo, a nivel de la lnea medio
clavicular.

Abdomen: Semigloboso a expensa de tejido adiposo, blando,

depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se
palpa de dimetro normal, no se auscultan soplos en la regin del
epigastrio ni hacia los vasos ilacos; ruidos intestinales normales. En
las regiones inguinales no se encuentran hernias.
Genitales externos: No realizado
Tacto vaginal: No realizado
Tacto rectal. No realizado
Columna: Curvaturas de la columna vertebral normales,
articulaciones sin mayores alteraciones
Extremidades superiores: simtricas, mviles, no edema, queloide
en brazo derecho cara externa, pulsos radiales presentes.

Extremidades inferiores: simtricas, mviles, no edema, no

cicatrices, estras en muslos superior ambos pies pulsos perifricos
presentes.
Piel y tegumentos: afebril, color normal, sin elevaciones, ni
secreciones.
Examen neurolgico: Marcha normal. Lenguaje fluido, no alteracin
de la conciencia
Pares craneales: Sin alteraciones aparentes
Sensibilidad superficial: No alterada, no hiperreflexia, no rigidez.
Tono muscular: Normal, sin calambres, ni tics
Fuerza muscular: Adecuada para su edad
Reflejos osteotendinosos:
Bicipital: presente
Tricipital: presente
Estilo radial: presente
Patelar: presente
Aquileo: presente
Reflejo cutneo abdominal
Desviacin de la cicatriz umbilical hacia el lado del estimulo
Reflejo cutneo planta
Presente

Diagnstico presuntivo
Neumona