Boletn Tecnolgico

Evaluacin de Tecnologas en Salud

N 18 Ao 2006

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TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URINARIA

Sub Gerencia de Evaluacin Tecnolgica - Gerencia de Planeamiento y Evaluacin de Inversiones - Oficina Central de Planificacin y Desarrollo

Litiasis Urinaria
Dentro de las afecciones urolgicas, una de las ms
comunes resulta ser la presencia de Piedras dentro del
tracto urinario, esta afeccin es conocida como Litiasis
Clculos Urinarios, evidentemente, la presencia de un
cuerpo obstructivo a nivel del rin, urteres o vejiga
constituye un serio problema de salud que, dependiendo del
tamao y forma de la piedra, producir una cadena de
molestos sntomas y problemas de salud, que pueden
inclusive llevar a la inoperatividad del sistema renal, con el
grave riesgo para la vida que ello constituye.

Como causas fsicas tenemos el escaso consumo de agua,

consumir alimentos ricos en calcio y cido rico, alteracin
del metabolismo de la Cistina, consumo de alcohol,
herencia gentica entre otras causas. Tambin se ha
asociado el elevado calor ambiental a la aparicin de
clculos, siendo las zonas cercanas al ecuador terrestre las
que ms pacientes aportantes a esta enfermedad tienen,
as como ciertas profesiones asociadas a ambientes
calientes como fogoneros, panaderos, etc.

Calculo renal de aprox. 1.5 cm de dimetro

Diagnstico de la Litiasis Urinaria

Los clculos urinarios pueden variar de tamao,

presentndose desde focos cristalinos que solo se pueden
apreciar a travs de microscopio hasta piedras de varios
centmetros de dimetro, asimismo, su composicin suele
ser principalmente de oxalato y fosfato de calcio (Aprox.
70% de los casos) Estruvita (22%), Acido rico (4.5%)
Cistina (2.2%) y muy raramente Xantina.
ELEMENTO
PORCENTAJE
Fosfato de Calcio
7.4 %
Oxalato de Calcio
26.3 %
Fosfato y Oxalato de Calcio
37.2 %
Fosfato Amonio Magnesio
22.3 %
Acido Urico
4.5 %
Cistina
2.2 %
Xantina
Muy Rara
Incidencia de clculos segn su composicin
La litiasis urinaria es una enfermedad causada por la
presencia de componentes slidos en la orina debido a
factores que aumentan la saturacin de la orina con sales
formadoras de piedras, por ejemplo, el aumento de la sal en
la orina o disminucin de la eliminacin de la misma,
ncleos preformados (Sustancias que sirven de centro o
base para la formacin del clculo como cristales de cido
rico y anomalas en sustancias que impiden la
cristalizacin de dichas sales.

La sintomatologa que presenta esta enfermedad puede

variar desde ninguna molestia hasta el clico renal que se
produce cuando el calculo obstruye una o ms partes de las
vas urinarias, produciendo fuertes dolores que pueden ser
intermitentes, por lo general se originan en la parte lateral
media del abdomen o en la regin renal ubicada en la
espalda a nivel del tercio inferior de la columna vertebral y
se irradia a travs del abdomen a menudo hasta la regin
genital y la cara interna del muslo. La presencia de
sntomas como nauseas, vmitos e hinchazn abdominal,
pueden enmascarar el origen urinario del dolor. Con
frecuencia hay escalofros, fiebre, infeccin urinaria,
presencia de sangre en la orina y deseos frecuentes de
orinar, en particular, en medida que el calculo desciende
por el urter. El rin afectado puede quedar en forma
transitoria fuera de funcionamiento e incluso durante algn
tiempo despus de la expulsin del calculo, algunos
clculos pequeos pueden pasar desapercibidos.

Obstruccin del rin por clculos mltiples

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Los sntomas de clico, junto con el dolor a la presin en la
parte lateral media del abdomen o en el ngulo formado por
las costillas y la columna vertebral, la sensibilidad
aumentada en las regiones lumbar e inguinal y el dolor en
los genitales sin lesin evidente localizada en este lugar,
sugieren clico renal por clculos.

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El diagnstico es apoyado por anlisis de orina y los

hallazgos radiolgicos; tambin puede ser de utilidad la
ecografa renal.
Debe practicarse una urografa excretora (examen en el
cual se toman radiografas de las vas urinarias, y se
observa el paso de un material de contraste que ha sido
aplicado previamente por la vena), para evaluar la
extensin de la obstruccin y para detectar los clculos
transparentes en la radiografa simple del abdomen.

Es necesario saber la situacin y tamao de los clculos, su

composicin y la posible existencia de enfermedades que
se asocien a su formacin.
La situacin y tamao se conoce mediante Radiografas
simples, Urografas excretoras, Ecografas.
La composicin de los clculos expulsados se realiza
mediante anlisis especficos.
La presencia de enfermedades asociadas se identifica
posteriormente y dependiendo de la composicin de los
clculos, por medio de exmenes de laboratorio
especficos.

El diagnstico de los clculos urinarios debe diferenciarse

de la apendicitis (inflamacin del apndice), colecistitis
(inflamacin de la vescula biliar), lcera pptica y
pancreatitis (inflamacin del pncreas).

Cristales de Oxalato de Calcio a 2500 x (aumentos)

Tratamiento de la Litiasis Urinaria

Diagnstico mediante Urografa Excretora

Anlisis de orina: la orina puede ser normal a pesar de la
presencia de clculos mltiples.
La hematuria (sangre en la orina), visible a simple vista o a
travs del microscopio es frecuente. Pueden identificarse
diversos cristales, pero la composicin del clculo debe
determinarse por estudios de laboratorio especializados.
Radiografas: la mayora de los clculos urinarios son
demostrables por radiologa. Slo los clculos de cido
rico puros, los raros clculos de xantina (una protena) y
algunas "piedras matrices" (compuestas principalmente de
materiales protenicos) son transparentes.
La urografa excretora puede mostrar clculos opacos o no
opacos, as como tambin la extensin y el grado de la
obstruccin de las vas urinarias, que estos producen.

Se realiza el tratamiento del dolor sobre todo en el clico

nefrtico, mediante analgsicos (medicamentos para calmar
el dolor), antiespasmdicos (medicamentos que disminuyen
las contracciones espasmdicas de los rganos huecos,
como las vas urinarias, dentro de las cuales tenemos los
urteres, la vejiga y la uretra), aumento de la ingestin de
agua, dieta blanda (baja en grasas, condimentos y en
general alimentos de fcil digestin) y reposo.
En la mitad de los casos el clculo se expulsa antes de 15
das, y en la mayora antes de los 2 meses, esto depende
del tamao del clculo, y de su localizacin; si el clculo
mide menos de 5 milmetros y no se presentan
complicaciones, el inicio del tratamiento es mdico y
conservador como el mencionado antes.
Los clculos entre 5 y 8 milmetros se expulsan apenas en
45% de los casos con tratamiento mdico; la desaparicin
del dolor puede indicar paso de orina entre el clculo y la
pared del urter, pero en algunos casos significa que el
rin ha dejado de funcionar.
Los clculos pequeos localizados en el interior del rin,
por lo general no se tratan y pueden ser expulsados con
tratamiento mdico; sin embargo, con el advenimiento de la
litotricia extracorprea algunos plantean la posibilidad de

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fragmentar siempre estos clculos, para expulsarlos en
forma de arenilla y evitarle al paciente el clico renal.
Si la expulsin no se da espontneamente, es necesario
efectuar la extraccin o viabilizar la expulsin del clculo
esto se logra mediante tres tcnicas que a continuacin se
presentan:
Ciruga Abierta.
Endourologa.
Litotricia por Ondas de Choque.

CISTOSCOPIA: La Cistoscopia es el procedimiento para

la exploracin y tratamiento de anomalas en la Vejiga, en
el caso que un calculo se encuentra alojado en la vejiga,
mediante este instrumento, que es introducido a travs de
la uretra previamente dilatada, y gracias al uso de pinzas
especiales para trituracin de clculos, lser, ultrasonido
ondas de choque Intracorporeas es posible fragmentar
el clculo hasta un tamao viable, pudiendo extraer estos
fragmentos a travs del instrumento mismo.

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Ciruga Abierta
Denominada tambin Ciruga Convencional, se refiere al
procedimiento quirrgico invasivo que se efecta mediante
grandes incisiones en la zona operatoria, con el sub
siguiente trauma y complicaciones propios de este tipo de
procedimientos, su uso ha ido paulatinamente
disminuyendo gracias a la aparicin de nuevas tcnicas,
sobre todo a partir de la dcada de los 80s , actualmente
se reserva para casos especiales como enfermedad litisica
extensa, clculos coraliformes grandes, falla en otros
mtodos, entre otros, entre sus complicaciones tenemos
que pueden producirse sangrado, fstulas, Infecciones,
abscesos renales, septis, etc.
URETEROSCOPIA: Este procedimiento se efecta con
un endoscopio mucho ms fino y largo que el anterior,
denominado Ureteroscopio, se introduce de igual modo,
a travs de la uretra pero pasa la vejiga y penetra en
alguno de los urteres para llegar hasta el calculo, en este
caso, se utilizan sondas transmisoras de ondas de
choque intracorporeas para fragmentar el calculo, se
prefiere el ureteroscopio rgido a nivel de urter inferior,
mientras que para el tercio medio y superior se prefiere el
flexible, esto es por la eficacia de cada uno frente a los
tratamientos requeridos.

Ciruga Abierta. Vase la exposicin de la Vejiga

Mediante esta tcnica se pueden efectuar diversos
procedimientos
como:
Nefrotolitotomia
anatrfica,
Pielolitotmia ampliada, Pielolitotomia por cogulos,
Diverticulolitotomia
calicial,
Nefrectomia
Parcial,
Nefrectomia.

Endourologa
Se define como Endourologa a las tcnicas de intervencin
mdica mnimamente invasiva para el sistema urinario,
aprovechando cavidades y conductos naturales del cuerpo
humano (Urter, Vejiga, Urteres, Cliz Renal) o
efectuando incisiones muy pequeas, para la introduccin
de instrumentos especiales denominados Endoscpios
para visualizar, fragmentar y extraer el clculo con un
mnimo trauma para el paciente.
Como parte de las tcnicas Endourolgicas tenemos las
siguientes:

Ureteroscopa con Endoscopio Rgido

NEFROSCOPIA PERCUTANEA: Como se ha visto en
los dos casos anteriores, a medida que el tratamiento se

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acerca al rin, resulta ser ms complicado el ingresar

intrumentos desde el exterior a travs de la uretra, por
esta razn, es necesario realizar el tratamiento propio del
rin a travs de una pequea incisin a travs del cual
se inserta el equipo endoscpico Nefroscopio que en
gran medida es similar al cistoscopio, al igual que este,
puede utilizar pinzas fragmentadoras de clculos,
generadores de ondas de choque externos y sistemas de
irrigacin/ aspiracin para fragmentar y extraer los
clculos renales.

Aunque la Endourologa es un mtodo altamente seguro, no

esta libre de presentar algunos inconvenientes, pero estos
suelen ser de numero y complejidad mucho menor que los
encontradas en ciruga abierta, entre las complicaciones
que se pueden presentar tenemos Hemorragias tardas
debido a fstulas, fallas de acceso, perforacin de rganos
vecinos, septis, litiasis residual.

Litotricia Extracorporea
Este mtodo, tambin conocido como Litotricia
Extracorprea por Ondas de Choque (LEOC) por su
traduccin del Ingles Shockwave Lithotripsy (SWL).

Litotricia Extracoprea por Ondas de Choque

Actualmente es el mtodo de primera eleccin en la

mayora de casos, esto debido a que no presenta
necesidad alguna de efectuar invasin fsica del cuerpo del
paciente, debido a que la fragmentacin del calculo se
efecta desde el exterior mediante ondas de choque de alta
potencia focalizadas especficamente en el clculo a
destruir, por lo que es necesario contar con sistemas que
permitan localizar y visualizar los clculos, aplicando sobre
ellos diversas fuentes de energa que los desintegran, todo
esto, sin lesionar los tejidos adyacentes. El clculo disuelto
puede pasar con mayor facilidad hacia la vejiga (En forma
de arenilla) y ser expulsado por la orina.
La Localizacin del Clculo se basa en dos sistemas,
mediante Rayos X (Fluoroscopa) y mediante Ultrasonido,
que pueden actuar en forma independiente o combinada.

Tratamiento por Litotricia Extracorprea

El sistema para tratamiento de Litotricia extracorprea se
compone de los siguientes elementos:
Generador de Ondas de Choque: es el elemento
encargado de crear los pulsos de energa que finalmente
sern enfocados en el clculo, disparados a una
frecuencia de 120 o ms pulsos por segundo, con una
distancia focal mnima (Distancia entre el emisor hasta el
clculo) tpicamente de 120 mm, producindose una
presin en el foco de tratamiento de 36 Mpa
(Megapascales) mayor, asimismo, el disparo puede
depender de parmetros como frecuencia respiratoria o
frecuencia cardiaca del paciente.

Generador de Ondas en contacto con paciente

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Sistema de Fluoroscopa (Rayos X) Es un equipo de
rayos X Arco en C, con capacidad giratoria, posicionado
de manera que permita la exacta localizacin del clculo,
brindando al sistema la opcin de Apuntar
adecuadamente al calculo a fragmentar emplendose
sistemas IN LINE que consiste en que la trayectoria del
haz de rayos X coincide con la direccin del haz de ondas
de choque, con las tcnicas radiolgicas, la localizacin
est en funcin densidad y tamao de los clculos
radiopacos, se visualizan correctamente clculos
calicilares, pielicos y uretrales. En los casos de clculos
radiotransparaentes, la introduccin de un medio de
contraste (Intravenosa o retrograda) permite visualizar la
cavidad excretora y dirigir la onda al punto deseado. La
memoria de imagen facilita el control y cada cierto tiempo
permite realizar un seguimiento radiolgico para conocer
si la litiasis sigue bien colocada en el punto focal de
disparo y para valorar como progresa la fragmentacin.

Vase detalle del Arco en C y Pantallas de Fluoroscopa

Sistema Ecogrfico Como se indico, existen tambin
clculos que no son radiopacos, la ecografa permite
visualizar los clculos, cualquiera que sea su
radiodensidad, aunque la ecografa presenta algunas
limitaciones como son la obesidad del paciente y la
ubicacin de litiasis a nivel del urter lumbar o ilaco.
Como el Ultrasonido no es nocivo, puede utilizarse de
forma continua. Cuando existen clculos mltiples es
imposible ver todos, pues las sombras de una litiasis
superficial puede enmascara a una litiasis ms central.
Bsicamente trabaja en modo exploratorio B y Doppler
Color, comnmente con frecuencia central entre 3 y 4

MHZ.
Sistema y Consola de Control Desde este Sistema es
posible el manejo completo del equipo, permitiendo la
programacin y control de procedimiento, como por
ejemplo, posicionamiento, intensidad y cantidad de
disparos, visualizacin, seguimiento, registro, etc. Esta
compuesto por pantallas de video, paneles, controles y
tarjetas electrnicas que permiten el adecuado manejo y
funcionamiento de los dems elementos del sistema.
Mesa de Tratamiento Es el elemento donde se
posicionar el paciente, puede presentar movimiento
motorizado tanto a nivel vertical como horizontal, para la
exacta ubicacin y mayor comodidad del paciente.

Pro y Contras de los Procedimientos

Aunque, puede verse en algunos casos como Subjetiva,
podemos presentar una serie de ventajas y desventajas que
presenta cada una de las alternativas existentes para la
solucin de la Litiasis Urinaria, es necesario indicar que la
importancia o prioridad de estos factores dependen en gran
medida del punto de vista con que se enfoque (Econmico,
Mdico, Paciente, Laboral, etc.), as pues, trataremos de
efectuar un anlisis que busque involucrar la mayora de los
factores mencionados:
CIRUGIA ABIERTA CONVENCIONAL
a) Ventajas:
No requiere infraestructura ni equipamiento especial,
basta con una sala de operaciones de nivel medio.
Efectividad cercana al 100%.
b) Desventajas:
Grandes incisiones y trauma para el paciente.
Requiere Uso de Anestesia.
Mayores complicaciones y riesgos.
Alta estancia hospitalaria y perdidas de horas laborales
ENDOUROLOGIA
c) Ventajas:
Presenta un buen ratio final Costo/efectividad sobre
todo en centros con relativa poca demanda.
Requiere mnima preparacin y estancia post
procedimiento del paciente muy reducida en
comparacin a la ciruga convencional.
No presenta grandes cortes pocas complicaciones.
Efectividad entre el 95 y 99% (depende en gran
medida del rea de tratamiento pudiendo variar desde
50 hasta 99% inclusive).
d) Desventajas:
No todos los pacientes son buenos candidatos (de esto
depende la efectividad del mtodo).
Requiere equipamiento y personal especializado.
Presenta algunas molestias fsicas para el paciente
durante el procedimiento.
Requiere Usos de Anestesia.
LITOTRICIA EXTRACORPOREA
e) Ventajas:
Presenta un buen ratio final Costo/efectividad sobre
todo en centros con alta demanda.

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f)

Requiere mnima preparacin y estancia post

procedimiento del paciente.
No representa ninguna invasin al paciente pocas
complicaciones.
Tratamiento de primera eleccin para la mayora de
casos, Efectividad entre el 90 y 95%.
En la mayora de casos solo se una sedacin a nivel
de analgesia solamente.
Desventajas:
Dificultad para el tratamiento de pacientes obesos.
Tasa de xito suele ser menor que en los dems
mtodos.
Contraindicado en caso de embarazo.
Requiere una importante inversin en equipamiento e
infraestructura y personal capacitado.

se puede contener la demanda nacional de procedimiento,

por ello, se contrata servicios tercerizados para brindar este
servicio.
Actualmente, EsSALUD esta estudiando la posible
adquisicin de equipos de Litotricia extracorprea para
brindar el servicio en las tres zonas expuestas, lo que
representara un gastos de US $ 2,700,000.00 aprox., por
ello, se esta efectuando actualmente el estudio de Pre
Inversin respectivo.

Bibliografa

Healthcare Products Comparison System HPCS

ECRI .

Proyecto Equipamiento Estratgico Litotriptor GPEIOCPD- ESSALUD 2006.

Gua Metodolgica de Evaluacin de Inversiones de

Equipos Biomdicos de Alta Tecnologa SGET
GPEI OCPD- ESSALUD 2003.

Revista Argentina de Urologa Volumen 68 ao 3

2003, Artculo Pag. 23 - 28.

Revista El Hospital Artculo Clculos en la pelvis

renal: litotripsia con onda de choque o nefrolitotoma
percutnea?

Litiasis Urinaria en EsSALUD

Teniendo en cuenta el perfil epidemiolgico de la consulta
externa de EsSALUD, se tuvieron durante el 2004 un total
de 27,066 casos definitivos de litiasis urinaria, que
representa el 0.46% de la poblacin asegurada, esto quiere
decir que 4.6 de cada mil asegurados a nivel nacional se
encuentran afectados por litiasis urinaria.
Sin embargo, hay que resaltar que no todos los casos
diagnosticados requieren un tratamiento mediante alguno
de los mtodos expuesto, debido a que influye mucho el
tamao y ubicacin del clculo, que en muchos casos son
expulsados de manera natural ayudados por medicacin.
Sin embargo, en el caso de requerirse tratamiento,
EsSALUD brinda los servicios de Ciruga Convencional,
Endourologa y Litotricia extracorprea, estos servicios
estn centralizados en los Hospitales de alto Nivel, as
tenemos que los Hospitales Nacionales brindan la
capacidad de efectuar procedimientos endourolgicos y
ciruga convencional, adems del Hospital Nacional Carlos
Alberto Seguin Escobedo (HNCASE) de Arequipa, en el
cual se encuentra instalado el nico Litotriptor
extracorpreo de la Seguridad Social.
Como se menciono en algn momento, las litiasis urinarias
que requieren tratamiento estn tendiendo a ser abordadas
en primera instancia mediante la litotricia extracorprea, por
lo que de acuerdo a los estudios respectivos efectuados, se
estima que para el ao 2007 se requerira un total de 6,195
sesiones de litotricia extracorprea y 596 intervenciones
endourolgicas centralizadas en la ciudad de Lima (Area
Centro Oriente), 1,298 sesiones de litotricia extracorprea
y 125 intervenciones endourolgicas centralizadas en la
ciudad de Arequipa (Area Sur), 2,156 sesiones de litotricia
extracorprea y 207 intervenciones endourolgicas
centralizadas en la ciudad de Chiclayo (Area Norte), por lo
que a nivel nacional, se requeriran 9,649 sesiones de
litotricia extracorprea y 928 intervenciones endourolgicas,
dejando la ciruga abierta para casos puntuales y
especiales.
El promedio de un tratamiento por litotricia extracorprea a
nivel institucional ronda los 45 minutos, lo que nos permite
obtener una optimizacin de uso del equipo para producir
4,800 sesiones al ao, con el equipo que poseemos
actualmente en la Ciudad de Arequipa, evidentemente, no

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Edicin :
Sub Gerencia de Evaluacin Tecnolgica
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Comit Editorial:
Dra. Elizabeth Zevallos Snchez
Ing. Max Bonilla Ruiz
Ing. Jorge Documet Celis
Ing. Luis Roca Maza
Ing. Edgar Vilca Gray

Se invita a las personas interesadas en

difundir artculos tecnolgicos, tenga a bien
remitirlo a la siguiente direccin electrnica:
luroca@essalud.gob.pe