EVENTO ADVERSO SEGUIDO A VACUNACIN COD.

INS 298
RELACIN CON DATOS BSICOS

V.2008,1

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID* C. No. de identificacin.

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA DE ID | 3 - CC : CDULA CIUDADANA | 4 - CE : CDULA EXTRANJERA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

4. V A C U N A S I M P L I C A D A S E N E L E. A. S. V.
Dosis2

Va3

Cdigo

Cdigo

Cdigo

Vacuna1

Dosis2

Va3

Cdigo

Cdigo

Cdigo

Vacuna1

Dosis2

Va3

Cdigo

Cdigo

Cdigo

Vacuna1

Dosis2

Va3

Vacuna1

Sitio4 Fecha de vacunacin

Cdigo

Da

Mes

Da

Mes

Da

Mes

Fabricante

Lote

Fabricante

Lote

Fabricante

Lote

Ao

Sitio4 Fecha de vacunacin

Cdigo

Lote

Ao

Sitio4 Fecha de vacunacin

Cdigo

Fabricante

Ao

Sitio4 Fecha de vacunacin

Ao
Cdigo
Cdigo
Cdigo
Cdigo
Da
Mes
1. VACUNA: 01: BCG - 02:DPT - 03:VOP - 04: HB - 05:HiB - 06: PENTAVALENTE - 07:TRIPLE VIRAL - 08: F.A. - 09: SR - 10: TD - 11: INFLUENZA - 12: ANTISARAMPIN .- 13: ANTINEUMOCOCO .- 14: ANTIVARICELA
2. DOSIS: 01:PRIMERA - 02:SEGUNDA - 03:TERCERA - 04:ADICIONAL RN - 05: UNICA - 06: REFUERZO
3. VIA: 01:ORAL - 02: INTRADERMICA - 03: SUBCUTANEA - 04: INTRAMUSCULAR
4. SITIO: 01:HOMBRO DERECHO - 02 HOMBRO IZQUIERDO - 03: BRAZO DER - 04: BRAZO IZQ - 05: GLUTEO DER - 06: GLUTEO IZQ - 07: MUSLO DER - 08: MUSLO IZQ - 09 ORAL

5. D A T O S C L N I C O S
5.1. Hallazgos semiolgicos (marque con una X los que se presenten)
Convulsin sin

Episodio

1 Becegeitis

2 Absceso

3 Linfadenitis

4 Fiebre

5 Convulsin febril

6 fiebre

7 hipotnico

8 Parestesia

9 Parlisis

10 Encefalopata

11 Meningitis

12 Urticaria

13 Eczema

14 Choque anafilctico

15 Guillain Barre

16 Celulitis

18 Dolor local

19

20 Irritabilidad

21 Eritema

22 Otro

17 Induracin

Llanto
persistente

5.2. Si marc otro, registre cual

5.3. Tiempo transcurrido entre la aplicacin y los sntomas

Tiempo

Unidad de medida de tiempo

1 Aos

2 Meses

3 Da

4 Horas

5 Minutos

6. A N T E C E D E N T E S
6.1. Lugar de vacunacin (nombre del puesto - centro de vacunacin)

6.2. Departamento / municipio

6.3. Estado de salud previo a la vacunacin

6.4. Reciba medicamentos durante la semana anterior?

Depto

1 Sano

2 Decaido

3 Irritable

4 Febril

5 Brote

6.5. Tiene antecedentes patolgicos?

1 Si

2 No

1 Si

2 No

Municipio

Cules?

6.6. Tiene antecedentes alrgicos?

Cuales:

1 Si

2 No

Cules?

6.7. Tiene antecedentes de eventos adversos seguidos a vacunacin?

1 Si

2 No

Cules?

7. E S T A D O Y C L A S I F I C A C I O N F I N A L
7.1. Estado final del paciente
1 Pendiente

2 Recuperacin sin secuelas

7.2. Se identific exceso en el uso de dosis recomendadas

1 Si

2 No

Describa:

3 Recuperacin con secuelas

4 Otro estado final

7.3. Se identific uso equivocado del diluyente

1 Si

2 No

Describa

7.3. Clasificacin final del caso

1 Caso Relacionado Con la Vacuna

2 Caso Relacionado Con el programa

Caso No Concluyente

3 Caso Coincidente

3 o Desconocido

EVENTO ADVERSO SEGUIDO A VACUNACIN COD. INS 298

correo-e: sivigila@ins.gov.co

<<DATOS COMPLEMENTARIOS>>

Informacin para la Accin!.