INFECCIONES URINARIAS

DEFINICIONES
La infeccin urinaria se define como la
presencia
de
microorganismos
patgenos en las vas urinarias.
Infeccin del tracto urinario (ITU)

Infeccin urinaria baja

- Cistitis
- Uretritis
Infeccin urinaria alta
- Pielonefritis
- Absceso renal

Instrumentacin de la va
urinaria
Portadores de sonda vesical
permanente
Insuficiencia renal crnica
Diabetes
Inmunodepresin

Recurrencias
- Recidiva: persistencia de la cepa
original en el mismo foco de
infeccin.
Ocurre en las primeras
semanas.
Se debe a un tratamiento
inadecuado
o
al
acantonamiento de las
bacterias en un foco
inaccesible: litiasis renal
o prostatitis crnica.
- Reinfeccin: Nueva infeccin
causada por la misma cepa o por
otra distinta.

Bacteriuria asintomtica
Se define por la presencia en la orina de
ms de 100.000 ufc/ml en ausencia de
sntomas clnicos.
Infeccin urinaria complicada
Una infeccin urinaria se considera
complicada cuando afecta a enfermos
con:
- Anomalas
anatmicas
o
funcionales
ETIOLOGA

Escherichia coli
Proteus spp.

Cistitis no
complicada

Pielonefritis no
complicada

ITU asociada a
sonda permanente

ITU
complicada

86%
5%
2%

90%
2%
1%
1%

1%

1%

34%
15%
19%
19%
18%
30%

51%
13%
8%
20%
1%
14%

Pseudomonas spp.
Enterococo.
Cndida spp.
Polimicrobiana

La gran mayora de las infecciones

estn producidas por microorganismos
procedentes del colon.
Los
anaerobios
raramente
son
patgenos urinarios, su aislamiento
indica la presencia de una fstula enterovesical.

FACTORES PREDISPONENTES

Cualquier impedimento al flujo

de la orina.
Clculo
Hipertrofia prosttica
Tumor
Vejiga neurgena
Reflujo vsico-ureteral
en los nios
El coito y la promiscuidad
sexual

Utilizacin
reciente
de
antibiticos (o el uso de
diafragmas con espermicida)
Antecedentes
maternos
de
infecciones urinarias frecuentes.
Incontinencia urinaria
Cistocele
Ciruga ginecolgica previa
La sonda uretral permanente.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Bacteriuria asintomtica
La
prevalencia
de
bacteriuria
asintomtica est aumentada en algunos
colectivos:
- Sonda permanente 100%
- Mujeres > 70 aos. 15%
- Ancianas en geritricos 40%
- Diabticas
15%
- Transplantados renales..50%
- Embarazadas
7%
La deteccin sistemtica de bacteriuria
tiene tres indicaciones claras:
- Antes de la ciruga urolgica
- En la semana 16 del embarazo
- En los primeros 6 meses tras el
transplante renal.
Cistitis aguda
Se caracteriza por la presencia de:
- Sndrome miccional
Disuria
Polaquiuria
Urgencia miccional
- Dolor suprapbico.
- Turbidez y mal olor de la orina.
- Ocasionalmente
hematuria
macroscpica.
- En los ancianos es relativamente
frecuente la incontinencia.
Alrededor del 30% de los pacientes con
cistitis
padecen
una
afectacin
subclnica del parnquima renal. El
riesgo es especialmente alto en:
- Varones
- Embarazadas
- Nios menores de 5 aos
- Diabticos

Inmunodeprimidos
Pacientes
con
anomalas
anatmicas de la va renal.

Pielonefritis aguda
Al sndrome miccional se le suman:
- Fiebre alta.
- Leucocitosis con neutrofilia
- Puo-percusin lumbar positiva
En el 20-30% de los casos hay
bacteriemia y se puede hablar de sepsis
urinaria, un 10% de los casos pueden
llegar a desarrollar shock sptico.
En la pielonefritis aguda est indicado
realizar una ecografa renal para
descartar
anomalas
urolgicas,
clculos, abscesos, necrosis papilar o
cualquier otra causa de obstruccin que
requiera un drenaje urgente.
DIAGNSTICO
MICROBIOLGICO
De preferencia debe cultivarse la
primera orina matinal o, en su defecto,
una muestra que haya permanecido en
la vejiga un mnimo de 3 horas. El
chorro medio de la orina obtenido por
miccin espontnea es la muestra de
eleccin, previa separacin de los labios
mayores o el prepucio y limpieza de los
genitales externos.
En general se considera positivo un
recuento de > 100.000 ufc/ml, con
algunas excepciones:
- En mujeres jvenes con
sndrome
miccional
y
leucocituria 100 ufc/ml
- En varones 10000 ufc/ml
- En
portadores
de
sonda
permanente 1000 ufc/ml
- En orinas obtenidas por puncin
suprapbica cualquier
recuento.
Las tiras reactivas que detectan la piuria
y la presencia de nitritos tienes una
sensibilidad del 80-90%.

TRATAMIENTO
SENSIBILIDAD (%) DE LOS UROPATGENOS AISLADOS CON MAYOR
FRECUENCIA (en pacientes ambulatorios)

Ampicilina
Amoxi/clavulnico
Cefuroxima
Fosfomicina
Cotrimoxazol
Norfloxacino
Ciprofloxacino

E. coli

P. mirabillis

Pseudomonas

Enterococo

41
91
91
98
66
77
77

61
94
96
76
62
83
83

0
0
0
70
6
63
63

100
97
7
94
77
58
68

Bacteriuria asintomtica
Slo debe tratarse en los siguientes
casos:
- Nios menores de 5 aos, sobre
todo con reflujo vsico-ureteral.
- Embarazadas. Sin tratamiento
entre el 20 y el 40% desarrollar
pielonefritis. Tras el tratamiento
hay que realizar cultivos de
control mensuales hasta el parto.
- Enfermos sometidos a ciruga o
manipulacin de la va urinaria
por el riesgo de bacteriemia.
- Enfermos
sometidos
a
procedimientos
quirrgicos
cercanos al rea perineal.
- Transplantados renales
- Neutropnicos.
- No est indicado tratarla
sistemticamente
en
los
pacientes diabticos.
El antibitico se elegir en funcin del
antibiograma;
aunque,
en
las
embarazadas, una monodosis de 3g de
fosfomicina suele ser suficiente.

de sonda urinaria permanente en los

siguientes casos:
- Pacientes
con
riesgo
de
endocarditis
- Neutropnicos
- Transplantados renales
- Si se detecta sangrado uretral
durante la manipulacin.
3g de fosfomicina en monodosis.
Cistitis aguda
El tratamiento emprico de la cistitis
aguda se basa en las sensibilidades de la
Escherichia coli; pero, aunque la
resistencia global de E. coli a
quinolonas alcanza el 23%, en cistitis y
pielonefritis no complicadas an se
mantiene en un 5-7%, y, dado que es un
grupo antibitico que tiene muy poco
efecto sobre la flora vaginal y rectal
(menos que los beta-lactmicos) se
sigue indicando su utilizacin.
Cistits aguda en mujeres
En
una
mujer
con
cistitis
extrahospitalaria no complicada no es
preciso realizar urocultivo.

Se debe administrar tratamiento

antibitico profilctico antes del cambio

ANTIBITICOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA

ASINTOMTICA Y LA CISTITIS NO COMPLICADA.
ANTIBITICO
Fosfomicina-trometanol
Norfloxacino
Ciprofloxacino
Cotrimoxazol
Amoxicilina
Amoxicilina/clavulnico
Cefuroxima

Es preferible prolongar la duracin del

tratamiento hasta 7-10 das en los
siguientes casos:
- Nios menores de 5 aos.
- Diabticos
- Pacientes con insuficiencia renal
- Inmunodeprimidos
- Pacientes que ha sufrido otra
infeccin urinaria en el ltimo
mes.
- Cuadro clnico de ms de 7 das
de evolucin.
- Edad superior a 65 aos
- Utilizacin de diafragmas o
cremas espermicidas.
- Anomalas
urolgicas
subyacentes.
- Embarazo.
- Infeccin por Proteus spp.
Cistitis en el varn
En el varn la cistitis aislada es
excepcional, siempre hay que descartar
una uretritis o una prostatitis y siempre
hay que hacer un urocultivo pre y
postratamiento.
Las fluoroquinolonas, por su buena
penetracin en el tejido prosttico son el
antibitico de eleccin: norfloxacino
400mg/12h/vo durante 7-14 das o
ciprofloxacino 250mg/12h/vo durante
7-14 das.
Conviene derivar al paciente a consultas
externas de urologa para estudio.

DOSIS
3g/da/vo durante 1 da
400mg/12h/vo durante 3 das
250mg/12h/vo durante 3 das
160/800mg/12h/vo durante 3 das
250mg/8h/vo durante 5 das
250mg/8h/vo durante 5 das
250mg/12h/vo durante 5 das

Cistitis por Cndida spp.

En la cistitis por Cndida spp. Se
aconseja retirar, si es posible, la sonda
urinaria y los antibiticos de amplio
espectro en curso y administrar
Fluconazol 100mg/da/vo ev durante
5-7 das.
No estn indicadas las irrigaciones con
anfotericina B.
Cistitis nosocomial
Es obligada la obtencin de un
urocultivo pre y postratamiento.
Dado que en esta situacin la resistencia
de E. coli a quinolonas est en torno al
25% una buena opcin de tratamiento es
la Fosfomicina 3g en monodosis.
Profilaxis de la cistitis recurrente
Est indicada si las infecciones urinarias
son frecuentes (ms de tres al ao).
El antibitico se administra en dosis
nica diaria por la noche durante un
mnimo de 6 meses.
Cotrimoxazol
40/200mg,
ciprofloxacino 250mg, norfloxacino
200mg.
Si al cabo de 6 meses persisten las
recurrencias (ocurre en el 50% de los
casos) se aconseja una terapia
prolongada durante 1-2 aos.
En pacientes con infecciones urinarias
recurrentes relacionadas claramente con
4

el coito puede estar indicada una

profilaxis postcoital con cotrimoxazol
40/200mg en dosis nica.
En la embarazada, si despus de tratar
una bacteriuria asintomtica o una
infeccin urinaria sta recidiva se
aconseja un tratamiento de 14-21 das,
si a pesar de ello recidiva nuevamente
hay que excluir una anomala urinaria y,
si no se detecta realizar profilaxis
antibitica hasta el parto.
En la embarazada no se puede utilizar
cotrimoxazol ni quinolonas con lo que
una buena alternativa podra ser la
fosfomicina 3g/da cada 7-10 das.
Pielonefritis aguda
Tericamente una pielonefritis aguda en
una mujer no embarazada, sin
enfermedad de base ni anomala de las
vas urinarias y con buen estado general
puede tratarse ambulatorinamente con:
ciprofloxacino
500mg/12h/vo,
levofloxacino
500mg/da/vo,
cefuroxima
500mg/12h/vo

amoxicilina-clavulnico 500mg/8h/vo
durante 7-14 das.
Pero, en general, se prefiere ingresar al
paciente para iniciar el tratamiento, con
los mismos antibiticos, por va
endovenosa.
A partir de la desaparicin de la fiebre
se puede pasar a la va oral dando
preferencia a las quinolonas o al
cotrimoxazol, segn el antibiograma,
hasta completar 14 das de tratamiento.

semanas, y en la pielonefritis
enfisematosa es necesario realizar un
drenaje percutneo adems de la
administracin de antibiticos.
Es necesario realizar un urocultivo de
control postratamiento.
Si la pielonefritis recidiva hay que
descartar una anomala urolgica, y, si
sta se excluye, realizar un tratamiento
durante 6 semanas.

ABSCESO RENAL
La mayora de los abscesos renales se
producen por un mecanismo ascendente
y son causados por enterobacterias,
excepcionalmente la infeccin se
produce por diseminacin hematgena y
entonces
podemos
encontrar
Staphylococcus aureus o Salmonella
spp.
El absceso debe sospecharse en los
pacientes que persisten febriles a pesar
de un tratamiento antibitico correcto y
en las pielonefritis que recidivan.
La TAC es ms sensible que la
ecografa para el diagnstico.
El tratamiento emprico es similar al de
la pielonefritis pero hay que mantenerlo
durante 4-6 semanas.
Si el tamao del absceso es inferior a
3cm se puede tratar exclusivamente con
antibiticos, pero si el paciente persiste
febril o el absceso es superior a 3cm se
requerir un drenaje percutneo.

Si existen factores de riesgo como:

- Infeccin nosocomial
- Manipulacin urolgica
- Sonda permanente
- Tratamiento antibitico previo
Hay que sospechar la presencia de
grmenes multirresistentes e iniciar el
tratamiento
con:
piperacilina/tazobactam
4g/6h/ev,
imipenem 1g/6h/ev o meropenem
2g/8h/ev.
En la pielonefritis focal se aconseja
prolongar el tratamiento durante 3