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CAPTULO 87
Captulo 87
DITESIS HEMORRGICAS
A. Moreno Rodrguez - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
Se denomina ditesis hemorrgica al estado en que un paciente presenta sangrado
espontneo o desproporcionado para la lesin que padece. Esta anormalidad puede
resultar de un proceso patolgico localizado o de un desorden de la hemostasia, englobando una serie de mecanismos complejos que comprenden la integridad vascular y el nmero y funcin de las plaquetas por una parte (hemostasia primaria), y los
factores de la coagulacin y la fibrinolisis por otra (hemostasia secundaria).
RECUERDO FISIOLGICO
La hemostasia sangunea comprende un conjunto de mecanismos que mantienen la
integridad del sistema vascular para limitar la prdida de sangre tras una lesin, asegurando adems que el tapn hemosttico no perdure ms tiempo de lo necesario
para restablecer la continuidad del vaso. La primera fase se realiza a travs de la hemostasia primaria (vasoconstriccin del vaso daado con posterior formacin del tapn plaquetario, reaccin mediada por el factor de Von Willebrand) y de la hemostasia secundaria (formacin de un cogulo estable de fibrina, mediado por los
factores de la coagulacin). La segunda fase se realiza a travs de la fibrinolisis. En
la figura 1 se representa un esquema de la cascada de la coagulacin.
EVALUACIN DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE DITESIS HEMORRGICA.
1. ANAMNESIS
Antecedentes personales de hemorragia o de ausencia de ella ante: traumatismos, ciruga, extracciones dentales, anemia ferropnica, epistaxis, hematuria, sangrado digestivo, metrorragias, menorragias o necesidad de transfusiones.
Antecedentes familiares, teniendo en cuenta que una historia familiar negativa de hemorragias no excluye el diagnstico de un trastorno hereditario.
Hbitos dietticos, uso de preparados de herbolario o txicos como alcohol.
Consumo de frmacos: antiagregantes, anticoagulantes, antibiticos o frmacos que
puedan potenciar el efecto de los anticoagulantes orales.
2. MANIFESTACIONES CLNICAS
Aunque es altamente variable de unos pacientes a otros, pueden orientar para saber
si se trata de un trastorno de la hemostasia primaria o secundaria. En la tabla 87.1
se enumeran algunas de las caractersticas clnicas de las alteraciones que ocurren en
cada una de ellas.
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MANUAL
DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
Va intrnseca
Va extrnseca
VII
XII
VIIa
PK,
KAPM
XI
FT
KAPM
XIIa
IX
Ca
XIa
IXa
Ca
PL
VIIIa
X
VIII
Xa
Va
Ca, PL
II
Fibringeno
IIa
Monmero de fibrina
Polmero de fibrina
XIIIa
XIII
Cogulo estable
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CAPTULO 87
Tabla 87.1. Caractersticas clnicas de los trastornos de la coagulacin
Clnica
Localizacin
Sangrado con pequeos traumas
Petequias
Equmosis
Hemartrosis y
hematomas en msculo
Hemorragia tras la ciruga
Trastorno hemorrgico
Defecto Plaquetario
Defecto coagulacin
Piel y mucosas (encas, epistaxis,
Tejidos blandos profundos (articuTGI, orina)
laciones, msculo)
S
Poco frecuente
S
No
Pequeas y superficiales
Grandes y profundas
Poco frecuente
Frecuente
Inmediata y leve
Diferida y severa
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En el Servicio de Urgencias se dispone de unas pruebas generales, para el estudio de
los trastornos de la hemostasia, que nos permitirn diagnosticar u orientar a la mayora de los pacientes. Slo en situaciones especiales se requerirn pruebas ms especficas. Por otra parte, solicitaremos las pruebas necesarias para diagnosticar la
causa del trastorno hemorrgico y su repercusin.
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MANUAL
DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
- Tiempo de reptilase (TR). Valora la conversin de fibringeno a fibrina en ausencia de trombina por lo que las causas que lo alteran son las mismas que alteran el TT con excepcin de los inhibidores de trombina (la presencia de Heparina en plasma produce un TT alargado con un TR normal).
Niveles de fibringeno
Test especficos de la fibrinolsis:
- Productos de degradacin del fibringeno y fibrina (PDF). Son fragmentos de
fibringeno y/o fibrina que se producen por la accin de la plasmina. Se encuentran elevados en la CID, tratamiento fibrinoltico, traumatismo reciente, ciruga, hepatopata. No diferencian degradacin de fibringeno de fibrina.
- Dmero D (DD). Subpoblacin de los PDF especficos de la degradacin del
coagulo de fibrina ya estabilizado.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Una vez obtenida la historia clnica y realizada la exploracin fsica, en el Servicio
de Urgencias pueden orientarse o diagnosticarse la mayora de los trastornos hemorrgicos disponiendo del recuento plaquetario, el tiempo de protrombina y el tiempo
de tromboplastina parcial activado. Si es necesario se puede completar un estudio
posteriormente con pruebas ms especficas.
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CAPTULO 87
TRATAMIENTO DE LOS PRINCIPALES TRASTORNOS HEMORRGICOS EN EL REA
DE URGENCIAS
La trombopenia y la hemorragia por anticoagulantes se describen en los captulos correspondientes.
Dficit de vitamina K. Puede darse por trastornos nutricionales por falta de aporte, sobre todo en ancianos, o en los trastornos del aparato digestivo que cursan
con malabsorcin de vitaminas liposolubles. A veces tambin se produce como
consecuencia de la toma de antibiticos que alteran la flora intestinal productora
de vitamina K. El tratamiento consiste en administrar fitomenadiona por va oral,
intramuscular o intravenosa (entre 2 y 10 mg/da) en funcin de la situacin clnica. Si el paciente tiene una hemorragia moderada-severa debe utilizarse tambin plasma fresco dado que el tratamiento con vitamina K tardar varias horas
en comenzar su efecto.
Coagulacin intravascular diseminada aguda (CID). La CID es un proceso sistmico en el que se producen trombosis y hemorragia al mismo tiempo y que puede ser precipitado por diferentes enfermedades. Las causas ms frecuentes son: la
sepsis, los tumores, sobre todo la leucemia promieloctica, los traumatismos severos y tras algunas cirugas y como complicacin del embarazo. En la CID puede
aparecer un fallo multiorgnico, pero la manifestacin ms frecuente es la hemorragia. En presencia de uno de los trastornos predisponentes y de las manifestaciones clnicas compatibles el diagnstico se hace sobre la base de la presencia
de trombopenia, cambios microangiopticos en la extensin de sangre perifrica,
hipofibrinogenemia y aumento de PDF y DD. En el tratamiento, lo ms importante es controlar la enfermedad subyacente lo antes posible. Administrar soporte hemodinmico si el paciente lo requiere. Con relacin a la hemorragia, se administrarn plaquetas si stas son inferiores a 50.000 /mm3 y el paciente est
sangrando; y se administrar plasma fresco y crioprecipitado, si hay aumento significativo del INR o disminucin del fibringeno por debajo de 50 mg/dl y el paciente est sangrando. No se recomienda administrar antifibrinolticos en esta situacin. Puede utilizarse Heparina a dosis bajas (unas 500 unidades/h), con
extrema precaucin, en aquellos pacientes en los que predominen los fenmenos
trombticos; deberamos asegurarnos antes de que los niveles de antitrombina III
sean normales; no se debe utilizar bolo inicial.
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MANUAL
DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
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KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL., et al., editores. Harrison Principios de Medicina Interna. 14 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998.p. 842-50.