Ciruga Peditrica

Drs. Rodolfo Llanos Rodrguez, Enrique Macedo Abreu,

Marcia Zevallos Villanueva

La Atencin de los problemas quirrgicos de los nios es realizada por una rama de la Ciruga
que es la Ciruga Peditrica.
La patologa quirrgica peditrica suele tener diferencias importantes respecto al adulto tanto
en su tipo como en respuesta a la enfermedad, siendo sta tambin diferente en el neonato y
en el lactante.
Los requerimientos calricos aumentados significan una necesidad de mayor volumen de
lquidos y su consumo de oxgeno y metabolismo estn ms elevados. La prdida de calor por
su mayor rea corporal en comparacin con la masa corporal es ms rpida en el lactante
menor.
1.

LQUIDOS Y ELECTROLITOS

El nio sano mantiene una composicin constante de los lquidos orgnicos, de los electrolitos
y de la mayora de los elementos, a pesar de las variaciones de la dieta y de las necesidades
metablicas. El equilibrio homeosttico constituye el fundamento de la vida, y todos los
procesos tienden a mantener los valores de cada uno de los elementos dentro de los mrgenes
fisiolgicos.
Todo proceso patolgico, desde una simple deshidratacin, una prdida gstrica u otras noxas,
cualquiera sea su magnitud, pueden ocasionar serios transtornos del equilibrio homeosttico y
agravar el curso de la enfermedad, de ah la imperiosa necesidad de detectarlos y tratarlos
correctamente.
CONCEPTOS BASICOS: Agua corporal total (expresada en % de peso corporal)
85-90% de su peso
(masa corporal sin grasa)

Prematuro
Recin Nacido

80%

01 Ao

70%

Preescolar

65%

Escolar

60%

Adulto

Varn

60%

Mujer

50%

Anciano

Varn

50%

Mujer

45%

El ACT se reparte en dos compartimientos principales:

ADULTO

NIO

Lquido Intracelular(LIC)

50%

55%

Lquido Intracelular(LIC)

50%

55%

Lquido extracelular (LEC)

20%

30%

Lq. Intravascular (LIV)

5%

7%

Lq. Intersticial (Lin) y Linfa

15%

23%

Agua sea

4%

7,5%

Tej.Conectivo y Cartlago

4%

7,5%

Agua Transcelular

1%

2,5%

La disminucin del agua corporal total se debe a disminucin de lquido intersticial.

La deshidratacin repercute en el LEC y principalmente en el Intravascular.
COMPOSICIN DEL ELECTROLITO:
LIC: K (catin ms importante, regulado por propiedades especficas de la membrana).
LEC: Na (catin ms importante, regulado por el rin).
COMPOSICIN DE ELECTROLITOS EN COMPARTIMIENTOS (mEq/L)

Ion

Plasma

Flujo Interstic.

Flujo Intracel.

Na

140,0

143,0

10,0

4,5

4,0

135,0

Ca

5,0

3,0

10,0

Mg

2,5

2,0

25,0

Cationes

152,0

152,0

180,0

Cl

101,0

113,0

5,0

HCO3

24,0

27,0

10,0

HPO4

2,0

2,0

100,0

SO4

1,0

1,0

5,0

c.Orgnicos

6,0

7,0

10,0

Proteinas

18,0

2,0

50,0

Aniones

152,0

152,0

180,0

Balance Hdrico

Necesidades Hdricas: Un adulto normal requiere 35 ml/kl/da, un nio aproximadamente 5060 ml/kg/da y un lactante 150 ml/kg/da.
El lactante produce 55 cal/kg/da y el adulto 25 cal/kg/da.
El nio tiene mayor recambio del agua total con respecto al adulto; tiene mayor superficie
corporal lo que lleva a dos cosas: Mayores prdidas insensibles a travs de piel y mucosas y
mayor metabolismo con objeto de mantener la temperatura corporal, ya que a travs de piel y
mucosas se pierde calor.
El requerimiento hdrico del lactante se debe calcular por kg de peso; un mtodo ms exacto
es en funcin del gasto calrico (por cada 100 cal. metabolizadas requiere 110-150 ml). La
superficie corporal se utiliza en los nios preescolares y escolares (1500ml/mt2 de
supcorporal).
Una frmula rpida para calcular requerimiento hdrico es la siguiente:
100 ml/kg hasta 10 kg.
50 ml/kg de 11 a 20 kg de peso.
20 ml/kg despus de 20 kg.
RESUMEN DE EGRESOS E INGRESOS:
Egresos

Lactantes (ml/kg/d)

Nios(ml/kg/d)

Prdidas Insensibles
45
Orina
50-85
Heces
5-10
Total
110-140
Ingresos
Agua Metablica
Requerim. Usual

12
100-130

600
600-1200
100-200
1400-2200
200
1200-2000

En condiciones anormales:
Hiperventilacin: incremente las PI en 100 ml por cada 5 respiraciones en 24 horas.
Fiebre: incrementa las PI en 5-10 ml por kg en 24 horas por cada grado de T.
Sudor:

Moderado 500 ml.

Profuso 2000 ml.

Perdidas Medibles:
Succin Nasogstrica, vmitos, diarrea.
Ileostoma (500 a 2000 ml/da)
Ileostoma adaptada: aproximadamente 400 ml/ da.
Colostoma: 300 ml/kg/da.
Cecostoma: 400 ml/kg/da
Tercer Espacio:
En ciruga estara representado por la inflamacin (perito-nitis) y por la injuria del trauma
quirrgico.
del volumen de mantenimiento por cada cuadrante comprometido ms de volumen de
mantenimiento por cada cuadrante traumatizado por el proceder quirrgico.
De tal manera un paciente puede recibir de volumen de mantenimiento por una apendicitis
no perforada, hasta 8 x 1/4 (o sea dos veces el volumen de mantenimiento en un paciente en
que se ha practicado una reseccin intestinal).
La composicin electroltica del 3 espacio en promedio sera: Na 130mEq/lt, K 5 mEq/lt.
En todo paciente quirrgico es prioritario mantener el volumen vascular para tener una buena
perfusin tisular porque en hipoxia predomina el metabolismo anerbico y dao capilar. La
medida ms confiable es la diuresis horaria que debe ser 2ml/kg/hora.
En la rehidratacin del paciente quirrgico se debe tener en cuenta el mantenimiento y
reemplazo del 3 espacio y considerar las prdidas actuales y las prdidas previas:
Si el nio tiene una deshidratacin leve (disminucin del 5% del peso previo) dar 50ml/kg.
Moderada (5-10%) 100 ml/kg.
Grave (10-15%) hasta 150 ml/kg
Txico (15%) 150 ml/kg.
Se debe rehidratar en una fase rpida o de expansin que termina cuando desaparecen los
signos clnicos de deshidratacin, cuando hay una buena circulacin perifrica y cuando la
funcin renal es adecuada y continuar con la fase de mantenimiento ms reposicin (o fase
lenta).

Requerimientos de Electrolitos:
Sodio :
Potasio:

Neonatos a partir de las 24 horas de vida 2-3mEq/kg/da.

Lactantes y nios mayores 3-5 mEq/Kg/da
Neonatos a partir de las primeras 24 horas de vida 1-2 mEq/kg/da
Lactantes y nios mayores 3-5 mEq/kg/da.

Administrar potasio postmiccin

Deben darse hidratos de carbono, 5-7 gramos de glucosa por cada 100 caloras metabolizadas
para disminuir la carga osmolar renal.
FRMULAS PARA EL CLCULO DE BALANCE
1.

Agua Fecal

2.

Agua Insensible
a)
b)
c)

3.

40 ml/1000 caloras ingeridas.

Lo prctico es considerar 100 ml/da.

Prdida por piel

Prdida por va respiratoria
Lo prctico es considerarlos
juntos y utilizar.

7ml/kg/da.
5ml/kg/da.
12ml/kg/da 0,5ml/kg/
hora.

Prdidas Anormales de Agua:

a) Por Hiperventilacin: 150cc/cada 5 respiraciones /minuto por encima de la frecuencia

respiratoria normal (15 resp./minuto).
b)

Por hipersudoracin:
Leve
:
Moderada:
Severa:

8 ml/kg/da (adulto: 500 ml/da).

15 ml/kg/da(adulto:1000ml/da).
30 ml/kg/da (adulto: 2000ml/da).

c)

Por fiebre persistente: 5ml/1C/kg/da

d)

Por ciruga en SOP: 5ml/Kg/hora

4.

Agua Endgena:

5.

Agua de alimento:

6.

Nitrgeno Proteico:

7.

Nitrgeno Ureico
Urinario:

120/ML/1000Caloras gastadas. Lo
prctico es considerar 300 ml/da.
400ml/1000caloras ingeridas.
Protenas (g) % 6,25
rea (gr%) xVol.orina (ml) x 5
1000

8.

Requerimientos Calricos (Adultos 70 kg)

a)

Adulto Normal en
Reposo:

25 cal/kg/da. Lo prctico es
considerar 1800 cal/da.

b)

Post-operado no
complicacin

1800 cal+50% = 1800+900=2700

cal/da.

c)

Fracturas Mltiples

d)

Sepsis

e)

Quemadura Grave

3240 cal+50%=3240+1620=4860
cal/da.

f)

Fiebre

aadir a los requerimientos calricos calculados en cualesquiera de

las situaciones anteriores con un 10% / 1C / da sobre el Basal.

2.

TRANSTORNOS RESPIRATORIOS

160 cal+150%=2160+1080=3240
cal/da.
2500 cal+50%=2520+1270=3790
cal/da.

Los transtornos respiratorios del recin nacido suelen amenazar su vida, son a menudo
progresivos y con frecuencia entidades accesibles al tratamiento quirrgico. Ya sea que se
manifiesten simplemente por aumento de la frecuencia respiratoria o se acompaen de
estridor, retraccin, cianosis y otros signos de deficiencia de oxgeno, debe identificarse con
rapidez la causa exacta e instituirse de inmediato el tratamiento adecuado.
2.1.

Neumotrax

No es raro en el recin nacido. Puede ocurrir como consecuencia de trauma del nacimiemto o
ruptura de un quiste o ampolla.
En los lactantes y con menos frecuencia en los nios que tienen elementos de obstruccin o
infeccin bronquiolar, el aire puede pasar desde los bronquios hacia el mediastino con ruptura
subsecuente hacia el espacio pleural, lo que produce Neumotrax.
La mayora de los neumotorx del lactante son pequeos y en la mayora slo requieren
observacin. Si se produce neumotrax a tensin el transtorno respiratorio puede ser rpido y
grave. El diagnstico se hace mediante la radiografa de trax y el tratamiento consiste en
colocar un drenaje tubular conectado a un sello de agua, hasta que se haya sellado el escape
de aire.
2.2.

Enfisema Lobar Infantil

El enfisema lobar puede ser resultado de obtruccin bronquial parcial o alveolar primaria o
tambin por compresin bronquial externa (un vaso o ganglio linftico anormales) (Lmina
52:1). Como resultado el lbulo se va a distender. Adems de los signos y sntomas
respiratorios el diagnstico se hace por Rx de trax que muestra:

Radiolucencia del campo pulmonar con tramas bronco-pulmonares .

Densidades uniformes adyacentes al lbulo afectado.
Depresin de la cavidad lateral del diafragma.
Desviacin del mediastino al lado opuesto.

El tratamiento consiste en la reseccin quirrgica del lbulo enfermo que es curativa.

3.

Abdomen Agudo Quirrgico Peditrico

La ciruga de los neonatos y de los infantes proporciona una serie de diferencias entre sta y la
de los adultos, bsicamente por el tipo de patologa y la respuesta de los nios al trauma
quirrgico. El reconocimiento y el manejo de estas diferencias constituye la esencia del arte y
la ciencia de la ciruga peditrica.
El diagnstico de abdomen agudo quirrgico en el nio se enfocar fundamentalmente en las
etapas de desarrollo, ya que en el neonato las patologas abdominales agudas susceptibles de
correccin quirrgica son de origen congnito. Bsicamente se discutirn los siguientes
problemas en el neonato e infante:
Patologas de la pared abdominal: como Onfalocele y Gastrosquisis, defectos
congnitos de posible deteccin intrauterina y de notables diferencias entre s, destacndose
en la primera la presencia de un saco del cual emerge el cordn umbilical, y en la segunda la
ausencia del saco y el efecto lateral a la implantacin del cordn. El intestino, estmago o
hgado que protuyen, generan importantes prdidas de calor y fluidos. Se asocian anomalas
varias.
Obstruccin intestinal por atresia duodenal: (usualmente asociada a pncreas
anular), Atresia y Estenosis Yeyunoileales y Colnicas, en las cuales es importante reconocer
los tipos y la necesidad de diagnstico temprano. La radiografa simple de abdomen mostrar
el tpico patrn de doble burbuja asociada a atresia duodenal y pncreas anular. El
antecedente materno de polihidramnios resulta relevante.
Desrdenes de rotacion intestinal y fijacion del mesenterio: que generan cuadros
obstructivos duodenales (bandas peritoneales o de Ladd), vlvulo de intestino medio y hernias
internas. Se asocian anomalas congnitas varias. El hallazgo radiogrfico tpico es de la doble
burbuja con aire en el intestino distal.
leo y peritonitis meconial: asociados en un 20% a fibrosis qustica e insuficiencia
pancretica, llevando a cuadros de obstruccin intestinal por meconio espeso, cuya
complicacin ms frecuente es la volvulacin (Lmina 53:1).
Enterocolitis necrotizante: desorden de etiologa no definida que se presenta
mayormente en prematuros con episodios perinatales complicados, y que se caracteriza por
ulceracin isqumica, necrosis de mucosa y progreso a la necrosis total con perforacin de
varios metros de intestino. La Pneumatosis intestinalis, presencia de gas en la vena porta y
aire libre en cavidad abdominal (todos por confirmacin radiogrfica), son confirmatorios del
diagnstico. El tratamiento quirrgico es recomendable en aquellos casos que progresen a la
perforacin intestinal.
Enfermedad de Hirschprung: patologa tambin conocida como megacolon aganglinico
debida a la ausencia del crecimiento cefalocaudal de clulas ganglionares mioentricas hacia el
recto y sector distal del colon, pudiendo en casos raros comprometer la totalidad del intestino.
Su correccin quirrgica es en dos tiempos, una colostoma inicial y posteriormente
procedimientos de "pull trough".
Estenosis Hipertrfica del Ploro: resultado de la hipertrofia de las capas musculares
del ploro, de causa desconocida, y cuya tpica presentacin es la del neonato a trmino,
eutrfico, que luego de dos semanas de vida presenta vmitos no biliosos, en proyectil, y oliva
pilrica palpable. La correccin quirrgica consiste en la piloromiotoma de Freddet-Ramsted.
Intususcepcin: proceso de telescopaje intestinal, generalmente de aparicn brusca,
caracterizada por dolor abdominal intermitente y pasaje de moco y sangre de apariencia tpica
(en jalea de grosella) por va rectal. El 85% de los casos se reporta en mayores de 2 aos. El
enema de bario es el procedimiento de diagnstico definitivo, y en algunos casos (excepto en

la intususcepcin ilioleal) llega a ser de efecto teraputico al resolver el problema. En algunos

casos es posible detectar la cabeza de Intususcepcin, pudiendo sta ser un tumor,
divertculo de Meckel o placa de Peyer hipertro-fiada.
Hernia Inguinal Complicada: que resulta en la incarce-racin del intestino al quedar
virtualmente atascado en el anillo inguinal externo. El edema del asa comprometida altera el
suplemento sanguneo del testculo o del propio intestino, llegando al infarto en pocas horas.
La gran mayora de incarcerciones pueden ser manualmente reducidas. Las indicaciones para
ciruga son claras: fundamentalmente cuando no es posible la reduccin espontnea o manual.
Traumatismos Abdominales: en el 95% de nios son de tipo contuso o cerrado. El bazo
es el rgano que mayormente se compromete. En las correcciones quirrgicas por lesiones
esplnicas se acepta cada vez ms, de acuerdo a criterios especficos, la preservacin versus la
ablacin de rgano. Los medios auxiliares de diagnstico (imgenes) y el lavado peritoneal
juegan un papel importante en este tipo de patologa.
Patologa Ginecolgica: bsicamente enfocar los problemas tumorales ovricos, de
ocurrencia en cualquier edad pero mayormente en la pubertad. La precocidad sexual y los
efectos de masa (visibles y palpables) constituyen la presentacin clnica usual. El
reconocimiento se har preferentemente a travs de estudios de imgenes.
Colecistitis Calculosas: casi en su totalidad requerirn tratamiento quirrgico. Las
anemias hemoilticas son las principales causantes, luego otras causas como obesidad,
embarazos precoces, reseccin de leon terminal, fibrosis qustica, hepatitis crnica, leucemia,
nutricin parenteral total y malformaciones del rbol biliar.La colecistitis acalculosa usualmente
es el resultado de patologas infectocontagiosas como la fiebre tifoidea o por estasis biliar por
deshidratacin, sepsis o ileogastrointestinal.
Divertculo de Meckel: as como las anomalas del conducto Onfalomesentrico de los
cuales el divertculo es una forma de presentacin, se encuentra en el 2% de la poblacin y
usualmente es un hallazgo intraoperatorio al intervenir una probable apendicitis aguda. Las
complicaciones ms frecuentes son la ulceracin (por presencia de mucosa gstrica ectpica),
la inflamacin o diverticulitis (con lo que se debe hacer el diagnstico diferencial de apendicitis
aguda), la volvulacin de intestino alrededor de una banda fibrosa que lo conecta a la pared
abdominal, y ser cabeza de intusus-cepcin.
Apendicitis Aguda: la enfermedad quirrgica ms comn del abdomen en los escolares.
La obstruccin del lumen apendicular es la causa inicial del proceso inflamatorio, con la
posterior invasin por grmenes entricos aerobios y anaerobios. Puede progresar a la
gangrena y a la perforacin en menos de 24 horas. La presentacin clnica tpica es la de
dolor-vmito-anorexia. La fiebre, dolorabilidad en fosa iliaca derecha (mayormente en nios
mayores), defensa muscular y espasmo son los hallazgos clnicos ms resaltantes. El examen
rectal es importante para descartar sangrado. El diagnstico es fundamentalmente clnico, la
conducta siempre quirrgica.
Se har una especial mencin al Sangrado Gastrointestinal que puede ir desde el masivo a
lo oculto, estableciendo por su localizacin los diagnsticos diferenciales.
a.

Apendicitis

Constituye la urgencia abdominal ms comn, sobre todo en los pases occidentales, esto se
debe sobre todo al rgimen diettico. La apendicitis resulta de la obstruccin de la luz por un
fecalito, cuerpo extrao, tumor o parsito (Lmina 52:3).
La edad de la presentacin es variable, puede ocurrir en todas las edades, pero ms frecuente

entre los 10 y 25 aos probablemente por el mayor desarrollo de tejido linfoideo en los
jvenes; la riqueza de folculos linfticos nos dice la posiblidad de una inflamacin local
(nios), transtornos que se asientan en los vasos que irrigan la zona, cualquier proceso de
vecindad o autgeno que determine obstruccin en la luz del apndice, los traumatismos
pueden ser causa predis-ponente, as como dietas ricas en carnes y tambin el estreimiento.
Fisiopatologa

1. La obstruccin de la luz del apndice, produce acumulacin de moco, distensin del

2.
3.
4.
5.
6.

apndice, estasis, hipoxia, sobrecrecimiento bacteriano (E. Coli, enterococos,

estreptococos y Bacteroides fragilis).
En esta etapa puede formarse un abseso localizado: Apen-dicitis Aguda Flemosa o
Focal.
Agravamiento del edema, por la persistencia de la secrecin mucosa y la infeccin
ocluyen finalmente el aporte arterial. Apendicitis Gangrenosa.
La presin intraluminal prolongada provoca perforacin a travs de alguna porcin
gangrenada. Apendicitis Perforada.
El ometum y el intestino delgado pueden tapar la perforacin: Plastrn Apendicular;
producindose una infeccin localizada: Peritonitis Localizada.
Esta barrera puede fallar, o si el proceso contina, el derrame por la cavidad abdominal
da lugar a Peritonitis Generalizada.

Diagnstico:
Sntomas:

1. Dolor tipo clico en epigastrio, zona periumbilical, que se gene-raliza al abdomen o al

2.
3.
4.
5.

cuadrante inferior derecho, este dolor es vago de leve a moderado en intensidad, a las
6 a 12 horas se desplaza al cuadrante inferior derecho, donde es un dolor constante y
progresivo, que empeora con los movimientos.
La anorexia, la nusea o el vmito siguen a la aparicin del dolor horas despus.
Otros sntomas son fiebre de baja intensidad, constipacin.
Los lactantes y preescolares estn aletargados, irritables, anorxicos, pueden tener
cuadros virales asociados o gastro-entricos.
En el anciano los sntomas son menos notorios que en el adulto joven.

Signos:

1. Fiebre menor de 38C, a menos que se haya formado un absceso o exista peritonitis
2.
3.
4.
5.
6.
7.

generalizada.
Dolor en el Punto de McBurney (en una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina
iliaca anterosuperior, este punto est en la unin de los 2/3 medios y el lateral.
Dolor referido en el CID cuando se palpa el cuadrante inferior izquierdo (signo de
Rovsing) con las 2 manos para comprimir sigmoide y colon ascendente y distender el
ciego.
Signo de Blumberg: presionar fosa iliaca derecha y descom-primir bruscamente provoca
dolor, nos indica inflamacin del peritoneo.
Signo de Psoas Iliaco: extensin pasiva de la cadera derecha empeora el dolor.
Signo del Obturador: dolor en la rotacin interna de la cadera flexionada.
Hipersensibilidad en el fondo del saco de Douglas.

Laboratorio:

1. Cuenta leucocitaria entre 10,000 y 16,000 con desviacin Izquierda (ms del 75% de
Neutrfilos).

2. El sedimento de orina puede tener hemates o leucocitos aislados.

Estudios Radiolgicos:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

No hay signos Patognomnicos.

Ausencia de gas abdominal en CID con patrn gaseoso normal.
Fecalito Radioopaco.
Apendicitis perforada: Aire en el Peritoneo.
Prdida de la sombra del Psoas derecho, en apendicitis complicada.
Prdida de la lnea grasa preperitoneal del flanco derecho.

Diagnstico Diferencial:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Linfadenitis Mesentrica.
Gastroenterocolitis.
Enfermedades ginecolgicas (salpingitis, E. Ectpico, etc.).
Enfermedades del sistema urinario (litiasis, pielonefritis).
Divertculo de Meckel.
Enfermedades Generales: neumona, cetoacidosis diabtica, porfiria, etc.

Puntos para recordar:

1. La anorexia puede faltar en los nios.

2. La presencia de apendicitis atpicas es ms frecuente en los extremos de la vida.
3. No son indispensables los exmenes auxiliares para el diagnstico, el diagnstico es
clnico.

4. Si se sospecha de apendicitis est indicada la apendicectoma inmediata y/o la

exploracin.

Manejo:
Preoperatorio:

1. Hidratacin adecuada, se puede indicar analgsicos luego de realizado el diagnstico y

programarlo para acto quirrgico.

2. Iniciar antibiticos segn criterio mdico para Gram (-) y anaerobios (antibioticoterapia
profilctica).

Anlisis y Evaluacin Preoperatoria:

1.
2.
3.
4.
5.

Hemograma, tiempo de coagulacin y sangra.

Examen de orina.
Grupo y factor Rh.
Rx de pulmones (nios con patologa pulmonar).
Riesgo quirrgico.

Intraoperatorio:
Apendicectoma:

TIPO I:
Apendicitis aguda no complicada, no perforacin macroscpica (flemosa, supurada,
gangrenosa):
Apendicectoma clsica.
No lavado, no drenaje.
Cierre de pared por planos.
Apendicectoma Laparoscpica.
TIPO II:
Apendicitis complicada, perforada con plastrn y/o Absceso:
Apendicectoma.
Lavado local.
Drenaje si es posible con sump.
Cultivo para aerobios y anaerobios.
Cierre por planos o cierre por segunda intencin.
Apendicectoma Laparoscpica, si se cuenta con recursos humanos e instrumental
adecuado.
TIPO III:
Apendicitis complicada perforada con peritonitis generalizada:
Apendicectoma (laparatoma, sonda nasogstrica).
Lavado peritoneal con suero fisiolgico.
Dren Pen Rose mltiple o sump.
Cierre por planos.
Apendicectoma Laparoscpica si se cuenta con recursos, de mejor evolucin.
Tratamiento del Mun Apendicular:
1.
2.

Base apendicular y ciego en buenas condiciones: ligadura simple con hilo 0.

Base apendicular y ciego friable o perforado: Ligadura y puede agregarse cecoplata.

Postoperatorio:

TIPO I: Analgsicos, hidratacin EV. De 1- 2 das de acuerdo a necesidad, dieta

progresiva (lquida, blanda, completa), antibioterapia profilctico 2 dosis. Deambulacin
en horas.
TIPO II: Adems antibiticos teraputicos por 5-7 das de acuerdo a la evolucin.
TIPO III: Sonda nasogstrica condicional a evolucin y drenaje, analgsicos,
hidratacin adecuada, antibiticos: cloran-fenicol, amikacina, clindamicina,
metronidazol, alimentacin oral de acuerdo a evolucin clnica.
Retiro gradual de drenes a partir del 3er. da postoperatorio.

ALTA:
b)

A partir del tercer da, sin fiebre y con buena tolerancia oral.

Peritonitis Primaria
Definicin: Infeccin de la cavidad peritoneal sin foco orgnico abdominal.

1. Fisiopatologa: Generalmente la causa es indeterminada. Situaciones predisponentes:

cirrosis, nefrosis, shunts ventr-culoperitoneales.

2. Infecciones respiratorias previas.

3. Mayormente en la poblacin femenina (tracto genitourinario puerta de entrada).

4. Grmenes aislados en sangre y en cavidad peritoneal: E.coli, Pneumococcus,
Streptococcus, Meningococcus.

5. Peritonitis primaria: flora nica. Flora mixta = perforacin.

6. Enfermedad rpidamente progresiva: fiebre, leo, signos peritoneales. No signos
focales.

7. Tratamiento: indicaciones para ciruga.

c)

Enfermedad de Crohn

Definicin: Inflamacin granulomatosa intestinal de causa y tratamiento desconocidos.

Curso progresivo.
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

Hiptesis: mecanismos autoinmunes, infeccin, strees.

Ms comn en la poblacin blanca y en judos.
Compromiso de toda la pared abdominal, genera fstulas, abscesos y estenosis intestinal.
En un 50% compromiso del leon y colon, en 10% slo colon.
Cuadro Clnico:
a) Prdida de peso,
b) Manifestaciones extraintestinales (25%),
c) lceras, fstula y abscesos perianales,
d) Masa en FID: leon terminal engrosado.
Diagnstico: Rx contratada, sigmoidoscopa, laparotoma.
Tratamiento quirrgico y de mantenimiento.

d)

Colitis Ulcerativa Inespecfica (CUCI)

Definicin: Enfermedad inflamatoria intestinal Confinada a la Mucosa del Colon. Etiologa

desconocida.
1.

Inflamacin de la mucosa general, criptitis, ulceracin y pseu-plipos.

2.

Cuadro Clnico:
a)
b)
c)
d)

Diarrea y dolor abdominal. Rectorragia.

Episodio txico agudo: en 10% de los nios.
Perodos de remisin.
Manifestaciones extracolnicas en 25-40%.

3.

Tratamiento quirrgico y de mantenimiento.

e)

Estenosis Hipertrfica del Ploro

Definicin: Engrosamiento del msculo pilrico, dentro del primer mes de

vida.Frecuencia: 1/500. Familiar: en 5-20%. Hombres afectados 4 veces ms que las mujeres
(Lmina 51:4).
Fisiopatologa: Desconocida. La inmadurez en la funcin pilrica retarda el vaciamiento
gstrico, incrementando la peristalsis. Resultado: hipertrofia y edema.

Cuadro Clnico:
a)
b)
c)

Vmito no bilioso (en proyectil).

Bajo volumen urinario e leo por ingresos reducidos.
Signos de deshidratacin, nio hambriento. Oliva pilrica palpable.

Diagnstico:
a)
b)
c)

Manejo:
a)

f)

Palpacin.
Ecografa de abdomen superior.
Series de Rx gastrointestinales.

Quirrgico (Pilorotoma de Freddet-Ramsted).

Atresia Duodenal y Pncreas Anular

Atresia Duodenal: Resultado de la falta de recanalizacin del intestino proximal durante

su fase embrionaria de cordn slido.
Pncreas Anular: Siempre asociado con atresia o estenosis, clnicamente indistinguible
de ellos.

Cuadro Clnico:
a)
b)
c)
d)
e)

Diagnstico:
a)
b)

Rx Abdomen simple: Doble Burbuja.

Aire intestinal ms all del duodeno: estenosis duodenal o malformacin.

Problemas:
a)
b)
c)

Polihidramnios en etapa fetal.

Vmito temprano, bilioso.
Distensin de abdomen superior.
Pasaje de meconio en 30% de pacientes.
Ictericia en 40%.

Deshidratacin.
Prematuridad (50%).
Anomalas asociadas (Trisoma 21, malformaciones orgnicas mltiples).

Tratamiento: Quirrgico.

g)

leo Meconial

Definicin: Obstruccin del leon terminal por meconio anormalmente viscoso causado
por Fibrosis Qustica (10%).

Fisiopatologa:
a)
b)

Secreciones intestinales y pancreticas anormalmente Viscosas.

Vlvulo prenatal + perforacin = peritonitis meconial.

Cuadro Clnico:
a)
b)
c)

Signos de obstruccin intestinal baja.

Masa palpable en Hemiabdomen derecho.
Polihidramnios en 5-10% de casos.

d)
e)

Diagnstico:
a)
b)
c)

Prematuridad en 10-15% de casos.

En 5% causa desconocida.

Rx simple de abdomen (leo, calcificaciones).

Enema de Bario (microcolon perlas).
Test del sudor anormal.

Tratamiento:
a)
b)

h)

Quirrgico.
No quirrgico (enema de sustancia hidrosoluble).
Malrotacin Intestinal

Definicin: Conjunto de anomalas de fijacin del colon a la pared posterior del peritoneo.

Fisiopatologa: Obstruccin por:

a)
b)
c)

Cuadro Clnico:
a)
b)
d)
e)
f)

Bandas de Ladd (duodeno).

Vlvulo del intestino medio.
Hernias internas.

75% sintomticos dentro del 1 mes de vida.

Anomalas asociadas.
Vmito bilioso, distensin abdominal.
Descompensacin hidroelectroltica.
Vmitos intermitentes, dolor abdominal (en nios mayores).

Diagnstico:
a)
b)

Rx de abdomen: Doble Burbuja + aire intestino.

Enema baritado: posicin cecal anmala.

Tratamiento: Quirrgico.

i)

Divertculo de Meckel

Definicin: Remanente del conducto encefalomesentrico en el borde antimesentrico del

leon, tercio distal (Lmina 53: 3,4).

1-3% de la poblacin general. tres veces ms frecuente en el sexo masculino.

Cuadro Clnico:
a)
b)
c)
d)

Generalmente asintomtico (hallazgo quirrgico).

Dolor abdominal.
Sangrado intestinal bajo.
Complicaciones:
- Intususcepcin.
- Diverticulitis.
- Vlvulo.

Perforacin (50% de los casos: mucosa gstrica ectpica).

Tratamiento: Quirrgico.

j)

Intususcepcin

Telescopaje del intestino dentro de s mismo. Comnmente, leon terminal dentro del colon
(Lmina 53:2).

Fisiopatologa:
a)
b)
c)
d)

Cuadro Clnico:
a)
b)
c)
d)
e)

Idioptica (hipertrofia de folculos linfoideos), mayormente infantes.

Cabeza de Intususcepcin (nios mayores).
Postoperatoria.
Curso progresivo (obstruccin, sangrado, infarto).

Paciente previamente sano, eutrfico.

Episodio reciente de gastroenteritis o infeccin respiratoria.
Dolor intermitente.
Vmitos, deposiciones sanguinolentas (jalea de grosella). Tacto rectal: moco
sanguinolento.
Masa intestinal palpable (en salchicha).

Diagnstico y Manejo:
a)
b)
c)

k)

Enema de Bario.
Tratamiento no quirrgico.
Indicaciones quirrgicas segn curso.
Enfermedad de Hirschprung

Ausencia congnita de clulas ganglionares colnicas. En el 90% confinado a recto

sigmoides. Factor hereditario importante (Lmina 54:1).

Fisiopatologa:
a)
b)
c)

Cuadro Clnico:
a)
b)

Ausencia de clulas ganglionares, hipertrofia de fibras Nerviosas, aumento de

aceltilcolinesterasa.
Ausencia de peristalsis.
Dilatacin del segmento supraaganglinico.

Neonato: obstruccin intestinal, constipacin + enco-presis. Estreimiento Temprano.

Enterocolitis.
Infante: constipacin + ausencia de urgencia defecatoria + distensin abdominal. No
encopresis. Malnutricin.

Diagnstico:
a)
b)
c)

Biopsia rectal.
Enema Baritado.
Manometra anorrectal.

Tratamiento:
a)
b)

l)

Quirrgico temporal: Colostoma.

2 tiempo: procedimientos de Pull-through.

Atresia Yeyunoileal

Obstruccin congnita del Yeyuno o leon por probable accidente vascular intrauterino
causando isquemia o necrosis de un segmento intestinal y de su mesenterio.

Existen 5 tipos: ocurren con igual frecuencia en yeyuno e leon.

Cuadro Clnico:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Diagnstico:
a)
b)

4.

Antecedente de Polihidramnios.
Vmitos biliosos.
Distensin abdominal.
En algunos pacientes, pasaje meconial.
Estenosis estreimiento. Ms sutiles.
Atresias distales: deshidratacin.

Rx de abdomen simple.
Rx contrastada: para diferenciar causas.

Tratamiento: Quirrgico.
MALFORMACIONES ANORRECTALES

Las malformaciones anorrectales se observan en 1 de cada 1500-5000 nacidos vivos y el sexo

masculino se afecta con una frecuencia mayor que el sexo femenino (3:2) (Lmina 55:1).
El concepto de atresia de ano del recto engloba las malformaciones congnitas del recto ms
importantes (1,2). Un dato esencial para la continencia definitiva y el grado de descenso del
saco ciego de recto es especialmente si se encuentra abrazado por el asa puborrectal, y segn
la situacin del Fondo del Saco Rectal en relacin a la cincha puborrectal podemos clasificar los
tipos de malformacin anorrectal:
Malformacin Anorrectal Alta: cuando el Fondo del Saco rectal termina encima de la
cincha Puborrectal.
Malformacin Anorrectal Baja: Cuando el recto est normalmente abrazado por el asa
Puborrectal.
Aproximadamente el 40% son MAR Altas y el 60% MAR Bajas y 1 cada 2 MAR en varones, son
MAR Altas, mientras que en mujeres slo 1 de cada 5 MAR son Altas. En el 75% de los recin
nacidos con MAR existen adems trayectos fistulosos congnitos desde el recto hasta el tracto
urinario, vagina o perin.
Etiologa y Patogenia:
Las diversas formas de las malformaciones anorrectales son consecuencia de la separacin
insuficiente del recto al sistema urogenital situado en el plano ventral.

En las formas Altas el tabique urorrectal est desarrollado en forma insuficiente hacia delante y
con el desarrollo detenido. En las formas bajas el descenso del tabique urorrectal se produce
con normalidad. La malformacin reside en la comunicacin defectuosa del recto en el perin.
A las cuatro a seis semanas la cloaca se convierte en el depsito comn de los sistemas
urinarios, genital y rectal en desarrollo, tal estructura pronto se divide en seno urogenital
anterior y el conducto intestinal posterior separados por el tabique urorrectal; dos pliegues
laterales del tejido cloacal se unen al tabique urorrectal para completar la separacin de las
vas urinarias y rectal. La cara ventral del primero por arriba del tabique urorrectal suele
conocerse como lmina uretral, en tanto que la porcin por detrs del tabique ha recibido el
nombre lmina anal; sta ltima contiene el msculo esfinteriano externo, que desarrolla por
separado. En este punto existe la diferenciacin de sexo, esto es, en hombre o mujer, con el
desarrollo concomitante de los sistemas genital y urinario para cada uno. En los dos sexos
ocurre en el mismo perodo la perforacin de la lmina anal. De este modo, la estructura
anatmica genitourinaria es completa en la mitad anterior y la anorrectal, en la mitad
posterior. Alguna falla de este proceso en cualquier momento, por razones desconocidas,
ocasiona el desarrollo incompleto del embrin, de tal forma que hay una migracin incompleta
de la zona anorrectal a su posicin normal. Ello produce un saco rectal o ano ciegos, en
combinacin con muy diversas conexiones fistulosas entre el aparato gastroin-testinal en
desarrollo y las vas genitourinarias.
Stephens propuso una clasificacin muy completa y detallada pero para los cirujanos es muy
difcil utilizarla, por eso aprendieron la clasificacin de Laddigross que es mucho menos
detallada (estenosis anal I; Membrana Anal Imperforada, II; IIIA agenesia con fstula y sin
fstula; IIIB, agenesia rectal sin fstula, con fstula; IV, Atresia rectal).
ltimamente la clasificacin ms aceptada es con referencia a defectos viscerales: MAR Altas,
Bajas e Intermedias segn lo descrito anteriormente.
Anomalas coexistentes: se mencionan en el cuadro siguiente:
RGANO O APARATO ATACADO
Esqueleto y Sistema Nervioso Central
Cardiovascular
Gastrointestinal
Genitourinario

FRECUENCIA (%)
6
7
13
28

La evaluacin diagnstica de ano imperforado se simplifica por el enorme nmero de ocasiones

en que la enfermera hace el diagnstico al intentar la introduccin de un termmetro por el
recto. Es importante para el diagnstico, una simple inspeccin de la regin perineal y
posteriormente realizar una toma radio-grfica. En 1930 Wangensteen y Rice descubrieron la
radiografa invertida de la pelvis en la proyeccin lateral despus de que el recin nacido tenga
12 a 18 horas de vida, incluso algunos mencionan desde las 6 horas, el aire deglutido
seguramente llegar a la parte mas distal del colon y con esta radiografa (invertografa)
vemos si el intestino ha penetrado a travs del msculo pubo-rrectal, lo cual permite hacer un
diagnstico de un tipo de MAR Alta, Baja o Intermedia en algunos casos.
Tcnica diagnstica de Murugaso est ya en desuso porque su negatividad no indica
necesariamente una MAR Alta; la tcnica consiste en que con aguja n 18 se punza la zona del
perin (Mamelon Anal) y se introduce la aguja 1-2 cm y se aspira meconio es positiva la
prueba de MAR Baja.
Tratamiento: En un principio en el tratamiento en las nias con fstulas perineales o vaginales
suele bastar una dilatacin de la fstula para lograr la defecacin normal. La transposicin
retrgrada del ano puede hacerse en un momento posterior, cuando las estructuras

anatmicas se hayan desarrollado algo ms. Si la caterizacin de la fstula demuestra que el

ano est cubierto nicamente por piel perineal, basta una incisin longitudinal retrgrada de la
fstula hasta llegar al propio saco ciego rectal (El denominado CUTBACK).
En la MAR Alta se someta al paciente a colostoma en flexura derecha del colon o en el colon
transverso y la correccin quirrgica definitiva se realizaba a la edad de 6-12 meses; las
tcnicas definitivas:
a)
b)

Rectoplasta Sacroperineal y Rectoplasta Sacro-abdomino-perineal.

Anorrectoplasta Sacroabdominoperineal.

Pero a partir del ao 80 hubo cambios importantes en el tratamiento de esta patologa con la
tcnica de Devries-Pea en contraposicin a la tcnica Sacroiliaca de Stephensi, que en la
rectoplasta sacroperineal es parcialmente ciega en cuanto a llevar el intestino a travs de los
msculos del Esfnter; la tcnica de Pea permite ver toda la musculatura de la regin
Anorrectal y con estimulacin elctrica localizar las fibras musculares y sus direcciones; ms
adelante se describir su tcnica. Incluso la colostoma la realiza en regin del sigmoides
variando lo anterior.
Es importante mencionar que Pea no sigui realizando las colostomas (9) en flexura colon
derecho o en el colon transverso por las siguientes razones:

5.

El colon distal es ms corto y ms fcil de limpiar, ms til para propsitos diagnsticos

(Colostograma distal).
Es ms fcil de descomprimir en casos de grandes fstulas urinarias, por lo que
disminuye el riesgo de acidosis hiperclo-rmica.
La mayora del colon proximal es funcional, por lo que hay menos prdida de fluido con
diarrea y el orificio es ms fcil de manejar.
La colostoma debe ser totalmente desviatoria (Estomas Separados) para evitar
derramamiento de heces del intestino proximal al distal.
Adems el cirujano debe dejar alguna parte extra del colon Sigmoide distal al estoma
para permitir fcil movilizacin del recto durante el procedimiento definitivo (9).
ATRESIA INTESTINAL

Constituye la causa ms frecuente de obstruccin intestinal congnita. Afecta cerca de 1 de

cada 3000 recin nacidos vivos.
En casi todas las series revisadas se encuentra la atresia duodenal y yeyunoileal con similar
frecuencia, siendo las atresias colnicas mucho menos frecuentes (Lmina 54:2,3).
Fockens en Holanda en 1922 fue el primero en informar sobre un paciente que fue sometido a
anastomosis intestinal para corregir atresia del intestino delgado y sobrevivi.
Embriologa:
Al momento no se han dilucidado completamente los fenmenos embrionarios que originan la
atresia intestinal.
En la tercera semana de gestacin se forman las yemas biliar y pancretica en la confluencia
del intestino anterior con el medio, en ese momento el duodeno es un cordn slido de
epitelio, se piensa que se produce la atresia duodenal a consecuencia de realizacin incompleta
de la luz duodenal que en condiciones de normalidad debi completarse hacia la dcima
semana del desarrollo embrionario.
Esta entidad se presentara asociada a malformaciones del pncreas y en la zona distal de la

va biliar.
La isquemia mesentrica local que ocasiona prdidas de segmentos intestinales explica la
atresia yeyunoileal y clica, fenmeno producido luego de que el intestino medio ha retornado
a la cavidad celmica.
Patogenia:
La obstruccin duodenal se presenta con mayor frecuencia a nivel de la ampolla de Vater,
siendo el obstculo una membrana de mucosa, la que se encuentra en estrecha relacin con la
desem-bocadura de conductos biliar y pancretico. sta puede estar fenestrada permitiendo el
paso de lquido dando como resultado la presentacin de manifestaciones en forma tarda.
Puede presentarse pncreas anular como una anomala relacionada. La mayor parte de
atresias duodenales son postam-pollares o estn en la ampolla de Vater.
La atresia y estenosis del yeyuno e leon aparecen con similar frecuencia en lugares distales.
Clasificacin:
TIPO I:
Diafragma
TIPO II:
Atresia con segmento cilndrico acordonado entre los extremos ciegos de Intestino.
TIPO III:
a) Extremos ciegos separados por defecto mesentrico en V.
b) Atresia con defecto mesentrico en el cual el leon distal recibe sangre nicamente de una
sola arteria ileoclica; la zona distal del intestino rodea al vaso, lo cual se asemeja a la tira de
cscara de manzana o adorno de rbol de navidad.
TIPO IV:
Atresias intestinales mltiples.
Anomalas Coexistentes:
Los pequeos con atresia duodenal presentan defectos relacionados; con mayor frecuencia, en
cerca del 33%, se encuentra trisoma 21 y en 20% cardiopata congnita, presentan adems
mal rotacin intestinal y el sndrome de Vacterl (defecto vertebral, anal, cardiaco, traqueal,
esofgico, renal y de extremidades).
Ante la atresia yeyunoileal y clica las anormalidades coexistentes se presentan en menos del
15% de los pacientes.
Debe tenerse en cuenta la posibilidad de ileomeconial en lactantes con este tipo de atresia que
muestren signos de peritonitis meconial, vlvulo prenatal y microcolon.
Diagnstico:
Previo al uso del ultrasonido el Polihidramnios Materno se constitua en indicio importante de
atresia intestinal proximal.
Al momento se realiza el diagnstico ultrasonogrfico durante el 2 trimestre del embarazo al
encontrarse una imagen de doble burbuja en continuidad; asimismo puede apreciarse
incremento de la actividad peristltica gstrica, la obstruccin intestinal ms distal es

sospechada al observarse mltiples asas dilatadas.

Se debe tener en cuenta la posibilidad de obstruccin intestinal si el residuo gstrico es mayor
de 25 cc o est teido de bilis.
Ante obstrucciones duodenal y yeyunal el vmito bilioso se presenta en forma precoz y tarda
ante atresias distales.
Podemos hallar un abdomen plano ante atresia proximal as como distensin abdominal en
atresias distales.
La falta de evacuacin de meconio sugiere obstruccin intestinal.
Puede apreciarse ictericia con mayor frecuencia en nios portadores de obstruccin proximal.
Es necesario solicitar radiografas abdominales de pie, decbito y en proyecciones laterales.
El signo de la doble burbuja (dos estructruras con aire y nivel lquido) nos indican obstruccin
duodenal.
La atresia yeyunoproximal es sugerida por algunos niveles hidroareos y ausencia de gas en la
porcin inferior del abdomen.
Cuando la obstruccin es ms distal se aprecian mltiples asas dilatadas de intestinos delgado
y grueso.
Ante una situacin dudosa sobre la naturaleza de una obstruccin, puede ser til un trnsito
intestinal para buscar malformacin o vlvulo.
En caso de obstruccin distal un enema de Bario puede ser necesario.
Tratamiento:
Estos pacientes requieren atencin expedita, centrndose la misma en:
a)
b)
c)
d)
e)

Vigilancia de la Termorregulacin.
Acceso endovenoso, manteniendo la homeostasis hidroelec-troltica.
Descompresin nasogstrica.
Realizacin de estudios hematolgicos y radiolgicos.
Administracin de antibiticos.

Las membranas duodenales requieren extirpacin lateral teniendo en cuenta su ntima relacin
con los conductos biliares y pancreticos.
Para atresia duodenal se recomienda la duodenoyeyu-nostoma o duodenostoma.
Las atresias yeyunoiliales sin comunicacin se encuentran de manera primaria resecando la
parte proximal del intestino delgado.
En atresias complejas, cuando hay duda sobre la viabilidad de la zona distal del intestino o
existe peritonitis, se debe exteriorizar la parte proximal del intestino.
Las atresias colnicas generalmente se exteriorizan como estomas y luego se reparan en
forma definitiva.
El cuidado postoperatorio se centra en descompresin gstrica, nutricin parenteral total,
antibioticoterapia con apoyo de cuidados intensivos neonatales.

6.

HERNIA DIAFRAGMTICA CONGNITA

Historia:
Fue descrita inicialmente por Lazarus Riverius siendo publicadas sus observaciones en 1679 en
el Sepulchzetum de Bonetus.
En 1769, Morgagni dio a conocer el defecto congnito en la parte anterior del diafragma.
Bochdalek, en1848, describi la hernia originada por un defecto dorsal del diafragma
sugiriendo que el intestino era desplazado a travs de este tringulo lumbocostal por la
posicin invertida del feto.
Ave, en 1902, efectu la primera intervencin exitosa y en 1946 Gross la efecta en un
neonato menor de 24 horas.
Desde ese momento se han hecho muchos esfuerzos para la sobrevida en neonatos
sintomticos (Lmina 52:2).
Anatoma:
En el recin nacido el diafragma tiene forma de cpula. Se encuentra formado por cuatro
componentes fibromusculares y tres hiatos.
El primer componente (Tendn Central) tiene sus fibras orientadas en forma anteroposterior,
stas se interdigitan en la parte anterior con la porcin esternal y en la parte posterior se
insertan en la columna vertebral.
El segundo componente (Esternal) consta de dos haces musculares que unen al xifoides con el
tendn central.
El tercer componente (Costal) nace a ambos lados de los ltimos seis cartlagos costales
insertndose lateral y anteriormente en el tendn central.
El ltimo componente (Lumbar) tiene su origen en las primeras tres vrtebras lumbares,
definiendo los pilares derecho e izquierdo, incluyendo los primeros hiatos diafragmticos
permanentes: el artico y el esofgico.
El tendn central contiene el hiato de la vena cava.
La hernia de Morgagni se produce a travs del espacio de Larrey que se encuentra entre las
porciones esternal y costal del diafragma, contiene tejido aereolar laxo y la arteria epigstrica
superior.
La hernia de Bochdaleck (Hernia diafragmtica Posterola-teral) se origina a nivel del trgono
vertebrocostal (Unin de las porciones costal y lumbar del diafragma).
Embriologa:
Durante la embriognesis el diafragma presenta cuatro componentes: el ventral que nace
entre la tercera a quinta semana de gestacin del septum transversum, el que se origina de
una placa del Mesodermo del pliegue ceflico que crece en direccin dorsal, envuelve al
esfago, la vena cava inferior y la aorta y luego se une con el mesenterio del intestino anterior
formando las porciones medial y posterior del diafragma hacia la octava semana de desarrollo
embrionario.

Posteriormente se desarrollan los bordes laterales diafrag-mticos a partir de componentes

musculares de la pared corporal.
Los conductos pleuroperitoneales se cierran al final con la fusin de las porciones
membranosas de los componentes anteriormente mencionados.
Estos pliegues membranosos son reforzados con las fibras musculares del tercero, cuarto y
quinto miotomas cervicales, completndose el cierre del diafragma a la novena semana de
gestacin.
Este cierre ocurre ms tarde del lado izquierdo que del derecho, se cree por este motivo y por
la proteccin que brinda el hgado al lado derecho. Es motivo por el cual el defecto se presenta
con frecuencia mayor al lado izquierdo.
El intestino medio empieza a crecer rpidamente cerca de la quinta semana extendindose
hacia el cordn umbilical.
A las 10 semanas regresa al abdomen sufriendo rotacin en sentido contrario a las manecillas
del reloj.
Si el intestino se desplaza hacia el trax antes de que pueda fijarse el ciego al cuadrante
inferior derecho hay mal rotacin o fijacin del intestino medio.
El intestino delgado, colon, estmago, bazo, riones e hgado pueden herniarse al trax a
travs del defecto.
Los pulmones se encuentran en desarrollo glandular al momento de la herniacin intestinal, lo
que origina hipoplasia de las estructuras pulmonares.
La ramificacin arterial y bronquial primitiva finalizan a las 16 semanas de gestacin, de modo
que la hernizacin del intestino a periodos variables de crecimiento pulmonar ocasiona
diferentes grados de hipoplasia.
Incidencia:
Su frecuencia vara de 1 por cada 2000 a 1 por cada 5000 nacimientos. No existe predominio
sexual, racial o geogrfico.
Se observa hidramnios en 20% de los embarazos que originan nios con esta patologa.
La formacin ms frecuente de hernia diafragmtica congnita es la posterolateral (85 a 95%
de los casos) de stos el 80% es del lado izquierdo, 15% del derecho y 5% bilateral. Las
hernias de Morgagni son infrecuentes y representan del 1 a 6% de todos los defectos
diafragmticos congnitos. Son ms frecuentes del lado derecho (90%).
Anomalas Relacionadas:
La incidencia de anomalas importantes con la exclusin de la hipoplasia pulmonar y
malrotacin intestinal vara de 47 a 57%.
Las necropsias de hernias diafragmticas congnitas revelan en 95% defectos asociados como
anancefalia, mielomelingocele, hidrocefalia, encefalocele, defectos del tabique ventricular,
anillos vasculares, coartaciones as como trisoma 13 y 18.
En la Amniocentesis realizada a madres cuyos productos presentaron hipoplasia pulmonar y

hernia diafragmtica congnita se ha encontrado concentracin bajas de Lecitina y

esfingomielina, lo que ha motivado que ante este hallazgo se sugiera efectuar una ecografa
para descartar hernia diafragmtica.
Fisiopatologa:
En el feto menos del 10% del gasto cardiaco pasa por los pulmones y la presin arterial
pulmonar es igual a la sistmica.
La sangre oxigenada que proviene de la placenta retorna al corazn derecho por la vena
umbilical y se desva a travs del agujero oval y el conducto arterioso hacia la aorta evitndose
su paso por los pulmones.
El intercambio gaseoso es manejado adecuadamente por la placenta por lo tanto cualquier
defecto pulmonar no se hara evidente sino hasta el nacimiento.
Al ocurrir sto los pulmones se expanden y la resistencia vascular pulmonar disminuye
aumentando el flujo sanguneo pulmonar.
El incremento de la tensin de oxgeno alveolar y arterial ocasiona la liberacin de sustancias
vasoactivas, las cuales disminuyen an ms el tono vascular estimulando el cierre del agujero
de Botal y del conducto arterioso.
La supervivencia de los portadores de hernia diafragmtica congnita depende del rea de
superficie tanto de los alveolos como del lecho arterial en el momento del nacimiento. Como
resultado de la hernia el crecimiento bronquial se detiene y se observa nmero disminuido de
gemaciones.
El nmero de alveolos por bronquiolos es apropiado pero el total est disminuido hasta
alrededor de seis millones respecto a los veinte millones normales.
Se ha propuesto que la vscera herniada produce compresin y distorsin mediastinal,
originando disminucin del flujo sanguneo a travs del conducto arterioso.
El aumento en el flujo a travs del lecho vascular pulmonar produce hipertrofia muscular de las
arterias pulmonares y un incremento de la sensibilidad a la hipoxia hipercarbia y acidosis
postnatales, lo que ocaciona el sndrome de circulacin fetal persistente. En ste la alta
resistencia vascular pulmonar da lugar a la disminucin de sangre de derecha a izquierda a
travs del conducto arterioso y el agujero de Botal as como cortocircuitos intra-pulmonares.
La hipoxia y la acidosis resultantes originan un circuito vicioso en el cual mayores aumentos en
la resistencia vascular pulmonar desencadenan ms desviacin sangunea e hipoxia.
Presentacin Clnica y Diagnstico:
Cuando existe polihidramnios sospechar esta patologa. El ultrasonido prenatal tiene una
exactitud del 88 a 94% en detec-tarla, si ste es dudoso la amnigrafa permite confirmar el
diagnstico. En los recin nacidos con hernia diafragmtica izquierda la trada caracterstica
est formada por:

Cianosis,
Disnea,
Dextrocardia.

El examen clnico muestra:

Disminucin del murmullo vesicular,

Ruidos intestinales en el trax,
Atenuacin de los ruidos cardiacos,
Abdomen escafoide.

Una radiografa torcica mostrar:

Desviacin del Mediastino,

Asas intestinales en el trax,
Ausencia relativa de gas en el abdomen.

El uso de una sonda nasogstrica es til al mostrar su posicin, las hernias de Bochdalek del
lado derecho en oportunidades no ocasionan molestias debido a que el hgado ocluye el
defecto.
Cerca del 5% de todos los casos de hernia diafragmtica congnita se presentan despus del
perodo neonatal.
Las molestias gastrointestinales como vmito y dolor abdominal y los problemas respiratorios
como tos y dolor torcico son causa de que el paciente reciba atencin mdica. Las hernias de
Morgagni se manifiestan tardamente por sintomatologa respiratoria.
Diagnstico Diferencial:
El enfisema lobar congnito se distingue por la distribucin uniforme de aire en el lbulo
afectado. La eventracin se observa a menudo en recin nacidos con traumatismo en el parto.
El diafragma se eleva hasta el cuarto o quinto espacio intercostal, puede tener signos y
sntomas similares a los de una hernia posterolateral, se diagnostica en la radiografa de trax
o mediante la fluoroscopa (movimiento paradjico).
La imagen radiogrfica de la malformacin adenomatoide qustica del pulmn incluye mltiples
espacios qusticos llenos de lquido y aire, sin embargo el diafragma ipsilateral se identifica con
mayor facilidad y por lo general tiene aspecto aplanado o incluso cncavo.
Tratamiento:
Preparacion Preoperatoria:

Colocacin de sonda nasogstrica 10 Fr. con aspiracin continua.

Colocacin de cnula Endotraqueal ya que la oxigenacin con mascarilla est
contraindicada puesto que se llenara el intestino con aire.
Uso de sonda vesical.
Catter en la arteria radial derecha.
Catter en una vena central.
Aportacin de soluciones intravenosas Isotnicas.
Antibiticos.

Se ha encontrado que los pacientes afectados de hernia posterolateral requieren aportes

incrementados de lquidos al parecer por secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica
durante las primeras 24 horas de vida.
La acidosis se tratar mediante hiperventilacin, bicarbonato de sodio o trometamina.
Se requieren concentraciones elevadas de oxgeno, frecuencias respiratorias rpidas y
volmenes corrientes bajos para mantener presiones relativamente disminuidas y as evitar el
neumotrax contralateral.

El volumen corriente del 60% del normal es seguro. Las presiones inspiratorias mximas no
deben de exceder los 30 mmHg.
Se colocar un monitor de oxgeno transcutneo en la parte superior del hemitrax derecho
para registrar la PaO2 preductal, un catter en la arteria umbilical con un sensor de PaO2 de
saturacin de oxgeno registrar la PaO2.
En la literatura existen varios estudios sobre factores pre-dictivos de la mortalidad de estos
pacientes.
Si antes de la intervencin quirrgica se corrige el pH a ms de 7,2% la PaCO2 a menos de 50
mmde Hg y el PaO2 a ms de 100 mmHg el pronstico es excelente.
Cuando no es posible elevar el pH a ms de 7,0 y la PaO2 a ms de 80 mm y disminuir la
PaCO2 hay casi siempre mortalidad.
Existe buena sobrevida si la diferencia de oxgeno alveolo-arterioso es menor de 500 mmHg.
La mayor parte del tratamiento preoperatorio se dirige a evitar la hipertensin pulmonar o
tratar de corregirla.
Se han utilizado para este fin el Nitroprusiato, la Nitroglicerina, la Acetilcolina, PGE1 PGD2 y la
Tolazolina, el problema de que todos estos frmacos es que a menudo disminuyen la
resistencia sistmica.
Estudios recientes sugieren que el xido Ntrico inhalado puede ser til en la hipertesin
pulmonar. al relajar el msculo liso pulmonar cuando se administra por va endotraqueal.
Deben evitarse los vasopresores, la dopamina (dosis no renales) y la noradrenalina aumentan
el gasto cardiaco y la resistencia perifrica en una situacin en que es alta la resistencia
vascular pulmonar.
Intervencin Quirrgica:
Datos recientes sugieren que la estabilizacin preoperatoria prolongada y la reparacin tarda
seran lo deseado para un tratamiento satisfactorio.
La correccin de la hernia no incrementa el rea de superficie para el intercambio gaseoso en
los pulmones con hipoplasia. Si hubo suficiente intercambio de gases al nacer es sugerente
que los fallecimientos al final del perodo de Luna de Miel dependan del grado de hipertensin
y de cortocircuitos intrapulmonares.
Por tal motivo el tratamiento para la vasculatura pulmonar inmadura disminuira la resistencia
pulmonar permitiendo la mejora de la supervivencia.
Se prefiere una va de acceso transabdominal izquierda por medio de una incisin subcostal o
transversal.
Este acceso tiene mltiples ventajas: se reduce fcilmente el intestino, se repara el defecto
bajo visin directa, pueden corregirse anomalas concomitantes y puede adaptarse la pared
abdominal para acomodar las asas intestinales. Las hernias del lado derecho pueden repararse
con un abordaje torcico a travs del sptimo espacio intercostal si la hernia slo comprende el
lado derecho.
Una vez reducida la hernia es conveniente revisar el pulmn y la pared torcica para descartar
la presencia de saco (10-20%), que en caso de encontrarse deber ser extirpado.

Asimismo se inspeccionar el mediastino buscando la presencia de segmentos pulmonares

extralobares que en ocasiones se observan en esta lesin. La mayor parte de los defectos
pueden cerrarse en forma directa con una sutura con material no reabsorbible. Si falta la
mayor parte del diafragma, o hay demasiada tensin sobre el diafragma, para efectuar la
reparacin puede utilizarse una malla protsica para reconstruir el diafragma. Si la presin
intraabdominal se encuentra alta luego de regresar la vsceras al abdomen es posible utilizar
una Malla de Silastic entre los bordes de la aponeurosis, otros recomiendan sta ltima abierta
y cerrar slo la piel.
Se coloca una sonda torcica aunque esto no se practica en forma sistmica en todos los
centros.
7.

DEFECTOS CONGNITOS DE LA PARED ABDOMINAL

Los defectos congnitos de la pared abdominal anterior se encuentran dentro de las anomalas
del desarrollo, en que ms frecuentemente debe actuar el Cirujano Pediatra; distintos autores
han descrito incidencias de 1: 2641 partos (Ravitch) a 1: 2170 partos (Toulukian). En nuestro
medio se estima en algo menor 1: 3500 partos.
En la ltima dcada los adelantos en el diagnstico intrauterino de la malformacin, la
anestesia peditrica, los cuidados intensivos neonatales y la tcnica quirrgica, con el uso de
las mallas protsicas de Silastic y Marlex, han mejorado notablemente su pronstico, el cual es
por s sombro, dado la alta incidencia de malformaciones asociadas a este defecto, que llega
casi a un 70% de los casos y que habitualmente comandan el pronstico por lo grave, en
especial las cardiacas.
En la presente exposicin analizaremos estos defectos, estableceremos sus similitudes y
diferencias y analizaremos nuestra experiencia personal en 30 casos observados desde 1978 a
la fecha.
Definiciones:
Los principales defectos de la pared abdominal corresponden a los onfaloceles y las
gastrosquisis.
Onfalocele: Es definido como la herniacin de las vsceras abdominales en la base del
cordn umbilical por un defecto del anillo umbilical y de los segmentos mediales de los
pliegues embrinicos de la pared abdominal lateral. Se cree que ocurre en la tercera semana
de vida intrauterina, cuando el intestino medio se alarga y se aloja en el saco vitelino fuera del
celoma embrionario. Este hecho se denomina Celosoma Media. El tamao del defecto puede
variar de 3 a 14 cm. Hay un saco formado por una capa externa de amnios separado en
ocasiones por gelatina de Wharton. El cordn umbilical se inserta en el saco, que puede
contener el intestino grueso y delgado, estmago e hgado. La cavidad abdominal es pequea
y frecuentemente se acompaa de otras malformaciones graves. Adems se observan
onfaloceles pequeos de 2 o 3 cm, que tal vez slo correspondan a hernias simples del cordn
umbilical y que slo contienen intestino delgado, se piensa que estos defectos pequeos
ocurren alrededor de la octava a dcima semana de vida fetal y se deben a la falta de cierre
del anillo umbilical.
Los onfaloceles se asocian a veces a distintos sndromes malformativos, siendo los ms
frecuentes (Lmina 55:2):
Pentaloga de Cantrell: (Defecto en el pliegue embrinico ceflico) el cual contiene
onfalocele de la lnea media alta, hernia diafragmtica anterior, hendidura esternal, ectopa
cordis y defectos intracardiacos.

 Sndrome de la lnea media baja: El defecto es del pliegue embrinico caudal y se

acompaa de Extrofia vesical o de cloaca, ano imperforado, atresia de colon, fisura vesicointestinal, anomalas de vrtebras sacras y meningomielocele.
Sndrome de Beckwith-Weidemann: incluye el gigantismo, macroglosia, onfalocele o
hernia umbilical, hiperplasia de las clulas de los islotes pancreticos.

Sndrome de Trisoma: que puede ser trisoma 13/15 16/18x.

Sndrome de Cantrell:
1.2.3.4.5.-

Onfalocele de la lnea media alta,

Hernia diafragmtica Anterior,
Hendidura Esternal,
Ectopa Cordis,
Defectos intracardiacos.

Sndrome de Widemann-Deckwith:
1.2.3.4.-

Gigantismo,
Macroglosia,
Onfalocele o hernia umbilical,
Hiperplasia de la Clula de los islotes pancreticos.

Sndrome de Trisoma:
1.2.-

Trisoma 13-15,
Trisoma 16-18.

Sndrome de la Lnea Media Baja:

1.2.3.4.5.6.-

Extrofia cloacal o vesical,

Ano imperforado,
Atresia de Colon,
Fisura Vesico intestinal,
Anomalas de vrtebras sacras,
Meningomieloceles.

Gastroquisis: Es un transtorno que se caracteriza por la evisceracin prenatal del

intestino a travs de un defecto de la pared abdominal, relativamente pequeo, localizado a un
lado (derecho habitualmente) de un cordn umbilical ntegro. No hay saco y el intestino est
grueso, enredado y cubierto por un exudado inflamatorio, lo que es causado por la irritacin
qumica intrauterina del lquido amnitico (pH: 7,0) (Lmina 55-3).
La cavidad abdominal es pequea y es raro que presente malformaciones concomitantes. El
intestino no est rotado al igual que el onfalocele y carece de fijacin secundaria a la pared
abdominal dorsal.
En los ltimos aos se ha visto en todo el mundo un aumento marcado de las Gastrosquisis,
con disminucin de los Onfaloceles, nuestro pas tampoco ha escapado a este hecho, an sin
explicacin; en Chile ha sido notorio, hasta antes de 1980 a la fecha, lo que tambin sealan
otros hospitales de Santiago; en la literatura mundial desde 1970 aumenta fuertemente la
incidencia de Gastrosquisis, llegando en algunas series a ser casi tan frecuentes como los
Onfaloceles.

FACTOR

ONFALOCELE

GASTROSQUISIS

Localizacin

Anillo umbilical

Lateral al cordn

Tamao Defecto

20-10 cm.

(4 cm)

Cordn Umbilical

Se inserta en saco

Insercin Normal

Saco

Existe (anmios y

No hay

pequeo

peritoneo)
Aspecto Intes.

Normal

Enredado, acortado,
exudado

Rotacin
Defectuosa

Cavidad Abdominal

Pequea

Pequea

50-70%

Raras

S. Beckwith

No

Anomalas
concomitantes
Sndromes
Coexistentes

S. Cloaca
C. Cantrell

Abdomen Agudo en el nio

Dr. Sergio Ziga Rocha
Definicin
La expresin abdomen agudo en pediatra, implica el concepto de una emergencia
mdica de origen abdominal. Corresponde a un diagnstico provisorio, "de trabajo", que
se utiliza para enfrentar una enfermedad caracterizada por dolor abdominal de etiologa
desconocida y de instalacin brusca que, dejada a su espontnea evolucin sin
tratamiento, podra conducir a la muerte del nio. As, obliga a una observacin clnica
directa del pequeo paciente -en lo posible hospitalizado- y a efectuar los estudios de
laboratorio necesarios que contribuyan a establecer un diagnstico etiolgico definitivo,
del cual derivar el tratamiento correcto.
El nio con un proceso abdominal agudo presenta problemas que no se observan en los
adultos y, an ms, la causa de estos, varan de acuerdo a su edad. En los primeros das
de la vida, las anomalas digestivas congnitas (presentes en aproximadamente 1 de cada
5000 recin nacidos) constituyen la causa ms importante de abdomen agudo. A mayor
edad, son ms frecuentes los problemas adquiridos. Ahora bien, tanto cuadros
congnitos como adquiridos son difciles de diagnosticar, sobretodo en lactantes y nios
muy pequeos, debido fundamentalmente, a la dificultad de obtener la informacin
clnica adecuada.
Causas frecuentes de dolor abdominal en lactantes
Dolor de origen no quirrgico:

Virosis
Neumonia-pleuroneumonia
Otitis
Gastro-enteritis
Infeccin urinaria

Dolor por enfermedades de tratamiento quirrgico:

Hernia inguinal atascada

Invaginacin intestinal
Obstruccin intestinal
Malrotacin intestinal
Divertculo de Meckel complicado.
Causas frecuentes de dolor abdominal en prescolares y escolares
Dolor reflejo:

Amigdalitis aguda
Virosis
Neumonia-pleuroneumonia
Dolor de origen abdominal:

Gastroenteritis aguda
Apendicitis aguda
Adenitis mesentrica
Infeccin tracto urinario
Parasitosis
Constipacin
Ruptura de un folculo de Graaf
Anexitis y patologas tracto genital femenino
Colecistitis
Hepatitis
Pancreatitis
Diverticulitis
Litiasis urinaria
Sindrome hemoltico urmico
Dolor de origen traumtico.

Diagnstico
Historia clnica

Habitualmente son los padres la nica fuente de informacin en la enfermedad infantil.

As, su capacidad de observacin y grado de angustia puede adicionar o sustraer datos
clnicos tiles al mdico del servicio de urgencia, para lograr una orientacin diagnstica
adecuada. Hoy da, esto se complica an ms, ya que, muchas veces ambos progenitores
trabajan fuera del hogar, quedando el pequeo al cuidado de otras personas, cuyo aporte
informativo es precario. El pediatra debe estar atento a estas situaciones Ahora, cuando
el pequeo tiene edad suficiente como para relatar "su historia" se puede obtener una
relacin de sntomas bastante segura. As, en esos nios, es necesario descender a su
nivel de desarrollo en cuanto a lenguaje y mentalidad. El sincero afecto hacia el pequeo
y la paciencia, son en ocasiones, ms tiles al mdico que un gran caudal de
conocimientos prcticos o un muy bien equipado laboratorio.
El sntoma cardinal y ms frecuente a toda edad lo constituye el dolor. En los lactantes y
nios menores hay que indagar de la madre, signos indirectos de este dolor, que
permitan orientacin, como lo son el llanto, la posicin que el nio adopta y los
antecedentes previos. En nios mayores ya es posible precisar ubicacin, el punto de
mayor intensidad, si el dolor es continuo o clico y el tiempo transcurrido desde el
comienzo. Un dato de gran valor lo constituye el antecedente de uso de analgsicos o
anti-espasmdicos, procedimiento bastante habitual en nuestro medio.
El sntoma que sigue en frecuencia es el vmito. Debe averiguarse sobre sus
caractersticas: si es alimentario, bilioso, de retencin o hemtico. Un vmito bilioso en
un recin nacido es un signo ominoso y orientar con cierta seguridad hacia una
obstruccin intestinal. Son importantes tambin, la frecuencia, especialmente la
tendencia a la progresin y el momento de presentacin, si son post-prandiales precoces
o tardos, o relacionados con algn evento o situacin. El vmito que se va haciendo
continuo, persistente, bilioso, obedece probable-mente a una causa orgnica. As mismo,
el vmito que precede al dolor abdominal, suele no corresponder a una patologa
quirrgica.
Signos como la alteracin de las deposiciones, la hemorragia (ya sea como
hematemesis, melena o rectorragia), el meteorismo, la disminucin de la excursin
abdominal en los lactantes, la alteracin de los ruidos intestinales, y los signos y
sntomas generales tales como fiebre, taquicardia, compromiso progresivo del estado
general, la lengua saburral y la halitosis, la deshidratacin, y los cambios de coloracin
de la piel e hidratacin de las mucosas, deben ser evaluadas y considerados en el
contexto de los diagnsticos diferenciales.
Examen fsico
En un pequeo con dolor abdominal es fundamental un acucioso examen fsico. Este, en
ocasiones, es muy difcil de lograr. El nio puede ser aprensivo con los doctores, ms
an, con dolor. A la mayor parte de los pequeos les atemoriza el color blanco de los
delantales de la enfermera o los mdicos. Es necesario entonces, establecer una relacin

de mutua confianza. Si el nio se siente temeroso o amenazado por un examen doloroso,

disminuye la probabilidad de obtener informacin confiable. Muchos nios pequeos
pueden ser examinados mejor en el regazo de su madre que en una camilla. Las manos
heladas y movimientos bruscos al examinar, siempre deben evitarse. Cuando el nio se
relaja o cuando se logra desviar su atencin, el examen es ms sencillo. Sin embargo, a
pesar de mltiples esfuerzos, encontraremos nios en los que un examen abdominal ser
extremadamente dificultoso. En algunas oportunidades, al permitir que el nio duerma,
se logra diferenciar temor y resistencia muscular voluntaria de una verdadera
sensibilidad abdominal.
A la palpacin los hallazgos relevantes pueden ser:

Resistencia muscular
Presencia o no del dolor
Masa palpable
Signos de irritacin peritoneal (signo del rebote o de Blumberg).

A la auscultacin, el funcionamiento intestinal manifestado en timbre, tono e intensidad

de los ruidos intestinales constituye un elemento de utilidad para el diagnstico.
La inspeccin puede revelar distensin abdominal en algunas oportunidades,
peristaltismo visible, en otras. En las nias es importante la observacin genital externa,
para evidenciar algn tipo de secrecin.
Al ser un procedimiento bastante incmodo para el nio, el tacto rectal debera ser lo
ltimo de efectuar en el examen fsico. Dems est, insistir en la suavidad y gentileza
con que se debe proceder, como tambin en la utilidad de este procedimiento en el
diagnstico de la apendicitis aguda de ubicacin intra-plvica. Ahora, en los casos en
que el diagnstico est absolutamente claro y la decisin quirrgica ya tomada, se puede
evitar su ejecucin.
El examen abdominal en recin nacidos y lactantes pequeos constituye un captulo
aparte. En ocasiones es tan engaoso que se puede estar en presencia de una peritonitis
difusa sin encontrarse una sensibilidad importante. En estos nios, otros signos de
enfermedad, algunos muy sutiles, como lo son la palidez, el decaimiento, el letargo, la
hipotermia, un llene capilar lento, el enrojecimiento o edema de la pared abdominal,
deben ser observados y es aqu donde la experiencia y el criterio clnico apoyados por el
laboratorio son primordiales.
Estudios de apoyo diagnstico
Radiologa

La radiologa del abdomen simple puede mostrar niveles hidroareos o signos de

parlisis intestinal, con asas intestinales dilatadas en los cuadros oclusivos,
calcificaciones en la fosa ilaca derecha, que pueden corresponder a apendicolitos o
fecalitos calcificados (factibles de hallar en un 20 a 30% de los casos de apendicitis);
rechazo de vsceras como signo indirecto de masas patolgicas, aire libre
subdiafragmtico en las perforaciones de vsceras huecas, lquido entre las asas
intestinales, alteraciones de la pared intestinal como el aire intramural observado en la
neumatosis de la enterocolitis necrotizante; alteraciones de la pared abdominal sobretodo
en los flancos o de las lneas pre-peritoneales, cuyo borramiento indica la existencia de
algn proceso peritoneal difuso. Lo mismo ocurre con el borramiento del contorno del
msculo psoas. La escoliosis producto de la posicin antilgica es otro signo de
importancia en los cuadros dolorosos abdominales.
En el estudio radiolgico del abdomen agudo infantil en algunas ocasiones es til incluir
una placa de trax a fin de descartar procesos pulmonares o pleuropulmonares, como la
neumonia, que pueden ser causa de intenso dolor abdominal.
Los estudios con medio de contraste deben ser efectuados slo en casos bien precisos y
con gran precaucin (en ocasiones puede presentarse una oclusin intestinal completa en
un cuadro sub-oclusivo o producirse una extravasacin del medio de contraste a la
cavidad peritoneal en caso de una perforacin intestinal). En el estudio de la
invaginacin intestinal, el enema con bario o aire puede ser diagnstico y teraputico, a
la vez.
Ultrasonido
El ultrasonido es de alto rendimiento para determinar colecciones lquidas y precisar
lesiones, sobretodo por trauma, en vsceras macizas, como hgado o rin. En algunos
lugares se est convirtiendo en el mtodo de imgenes preferido en el estudio de la
apendicitis aguda, por su sensibilidad y especifidad, cercanas a un 90 %. La
demostracin de un apndice no compresible, lleno de lquido y que mida 6 mm. o ms,
es considerado diagnstico. Lo problemtico es que an, es un examen operadordependiente.
Laboratorio clinco
Es preciso practicar los exmenes de rutina rpidamente:

Clasificacin de grupo sanguneo y Rh.

Hemograma y VHS.
Electrolitos plasmticos.
Glicemia.
Uremia.
Amilasemia, Amilasuria.

PCR.
Sedimento urinario.

La elevacin del hematocrito significa hemo-concentracin e hipovolemia, que son

observables en las peritonitis, pancreatitis, obstrucciones intestinales.
La mayor parte de los abdmenes agudos de tratamiento quirrgico cursan con
leucocitosis y neutrofilia. Su ausencia en etapas iniciales no excluye el diagnstico.
Puede observarse leucopenia en sepsis grave por grmenes Gram (-).Es el caso de una
peritonitis difusa de varios das de evolucin.
La glicemia adems de aumentar en la diabetes, lo hace en cuadros spticos y en
pancreatitis. La presencia de diabetes agrava el pronstico del abdomen agudo
quirrgico.
Interrogantes que se plantean frente a un cuadro de abdomen agudo
a.

Determinar el rgano afectado.

b. Calificar el proceso patolgico.
c. Determinar las medidas a tomar.

En relacin al proceso patolgico, este se puede clasificar en:

Infeccin o inflamacin. Ej. Apendicitis. Peritonitis bacteriana

Obstruccin de vscera hueca. Ej. Hernia atascada. Atresia de intestino. Bridas
congnitas o secundarias a ciruga previa.
Necrosis tisular y perforacin. Ej. Enterocolitis necrotizante.
Hemorragia. Ej. Ruptura traumtica de hgado o bazo.
Oclusin de vasos o alteracin de su pared. Ej. Vlvulo intestinal
Medidas a tomar

El dolor persistente, una masa palpable y la hemorragia son quizs los elementos ms
importantes en la observacin del nio con diagnstico de abdomen agudo. Ante su
permanencia y en la imposibilidad de descartar un cuadro quirrgico debe efectuarse una
laparotoma exploradora o laparoscopa diagnstica. La rapidez con que se debe ejecutar
esta, obviamente variar segn la etiologa planteada y las condiciones generales del
nio.
Hay cuadros que exigen una intervencin inmediata, no admitiendo espera. Ej.
la hemorragia masiva por un traumatismo heptico o esplnico o el compromiso de la
vitalidad intestinal en una hernia estrangulada o en un vlvulo intestinal.

Existen otras enfermedades que pueden operarse con una preparacin previa. Esto
permite, entonces, un estudio de laboratorio ms completo y una mejor estabilizacin del
nio (vaciamiento de cavidades, correccin de la volemia y de alteraciones
hidroelectrolticas): Ej. apendicitis aguda, obstruccin intestinal, estenosis hipertrfica
del ploro. Sin embargo el tiempo transcurrido previo a la intervencin incide en el
aumento de la morbilidad como ocurre en la apendicitis aguda.
Apendicitis aguda en el nio
La apendicitis aguda es un buen ejemplo de los puntos mencionados anteriormente.
Es la causa ms frecuente de abdomen agudo en los nios y su diagnstico es
fundamentalmente clnico. Alcanza su mayor incidencia entre los 6 y 12 aos. En los
menores de 3 aos, la perforacin usualmente ha ocurrido al momento del diagnstico.
La incidencia a esa edad, sin embargo, no va ms all del 2% y la historia clsica del
dolor periumbilical, que luego se localiza en el cuadrante inferior derecho raramente est
presente en ese grupo etario. Lo habitual en esos nios, es que signos tan inespecficos,
como dolor abdominal, vmitos y fiebre sean atribuidos a un cuadro de gastroenteritis
aguda; adems el examen del abdomen es dificultoso, porque el pequeo est muy
irritable y la mayor parte de las veces no es posible detectar la sensibilidad en el
cuadrante inferior derecho. En esos casos, es indudable la ventaja de la observacin con
evaluacin quirrgica cada 4 a 6 horas.
En nios preescolares y escolares, la incidencia de la perforacin (diagnstico tardo)
vara entre un 30% a un 60%. Padres que consultan a destiempo, una historia muy
atpica, la falta de colaboracin del pequeo paciente, o un mdico que mal interpreta los
sntomas y signos o pierde informacin por efectuar un examen fsico incompleto, son
factores que contribuyen indudablemente a un diagnstico tardo.
Caractersticas de la apendicitis aguda infantil
La apendicitis, a cualquier edad, es una enfermedad dinmica y progresiva. Si el
apndice no se extirpa oportunamente, se complica con perforacin, peritonitis local,
luego generalizada, septicemia y eventualmente, muerte.
En el nio, todos estos fenmenos ocurren con mayor velocidad que en al adulto, por
tanto, la perforacin se produce tambin ms rpido. As, la peritonitis difusa o
generalizada es ms frecuente porque el organismo infantil no ha tenido la posibilidad de
localizar el proceso inflamatorio. Esto es lo habitual de observar en los nios menores de
2 aos, en los que su epipln mayor es corto, delgado y desprovisto de grasa para
proteger y aislar el apndice inflamado.
Cuando el ciego y el apndice son largos o estn malrotados o rotados incompletamente,
hacen que la enfermedad sea ms atpica con relacin a sus manifestaciones clnicas por

la localizacin anatmica inhabitual del apndice. En la figura 1, se muestran las

distintas ubicaciones anatmicas, con su frecuencia, que puede presentar el apndice.
Dems est insistir, entonces, en la importancia que tiene, entonces, el tacto rectal en el
examen fsico del nio con dolor abdominal.

Fig. 1

La perforacin es la complicacin ms grave de la apendicitis. No se sabe en que

momento se produce. Generalmente es aceptado, que ocurre entre 24 y 48 horas del
inicio de los sntomas. Sin embargo se ha demostrado que aproximadamente un 13% de
los casos puede perforarse antes de las 24 horas. Algunos indicadores que se deben tener
en cuenta para sospechar la perforacin son: edad del nio, tiempo de evolucin,
temperatura, pulso, presencia o no de leucocitosis, signos de irritacin peritoneal y el
tacto rectal. Todos estos deben ser valorados correctamente por el mdico que evala al
paciente por primera vez.
Cuando se plantea el diagnstico de apendicitis aguda y por ende la ciruga, se ha
demostrado que este planteamiento es correcto en aproximadamente un 80% de los
casos. Existe entonces, un 20% de intervenciones quirrgicas negativas en la ciruga
apendicular.
Este alto nmero se justifica plenamente por la posibilidad de la perforacin del
apndice, la que tiene un alto costo psquico, fsico, material, familiar y social por su
morbilidad y eventual mortalidad en los nios.

Comentario final
Por su frecuencia en todas las edades peditricas y tambin por la diversidad de procesos
que lo pueden causar, elabdomen agudo plantea problemas que los pediatras y cirujanos

de nios deben enfrentar casi a diario. Las dificultades en el diagnstico se deben,

sobretodo a las particularidades fsicas y psquicas de los pequeos pacientes.
Orientacin diagnstica
Anamnesis
Ante un paciente que presenta abdomen agudo lo primero que se debe realizar es una correcta
3,5
anamnesis .
Dadas las caractersticas de nio, ser el pediatra neonatlogo quien en la poca neonatalnos aporte la
informacin que precisamos: prematuridad, sufrimiento fetal, bajo peso, sepsis, vmitos, ausencia de
trnsito intestinal, etc.
Actualmente, disponemos adems del diagnstico prenatal que, con la ecografa simple, la ecografa en
tres dimensiones y, ltimamente, la resonancia magntica, permite disponer de un diagnstico correcto, o
al menos orientativo, antes del parto. Esta circunstancia facilita adems la coordinacin entre el obstetra y
el cirujano peditrico; as, se puede programar el parto de forma que se intervenga en las mejores
condiciones al recin nacido.
Posteriormente, en el lactante y el nio en edad preescolar, la madre informar acerca de la
sintomatologa.
Ms tarde, el escolar y el adolescente participarn en la informacin requerida.
Los aspectos fundamentales en la anamnesis son:
1. Valoracin de dolor y sus caractersticas: localizacin, irradiacin, si es de tipo clico o fijo, tiempo de
evolucin.
2. Presencia de fiebre.
3. Vmitos y sus caractersticas.
4. Ritmo intestinal.
5. En nias ser de inters conocer la fecha de la menarquia y de la ltima regla.
6. Antecedentes patolgicos de inters (alergias, intervenciones previas) y de toma de medicamentos.
Exploracin
En la mayora de los casos, una correcta anamnesis junto con la exploracin clnica nos proporcionar un
diagnstico, o al menos una orientacin diagnstica, que podr ser confirmada mediante la realizacin de
pruebas complementarias.
2,3,6

Por ello, la exploracin fsica del nio debe ser completa : otorrinolaringolgica, auscultacin
cardiopulmonar y abdominal, exploracin de orificios herniarios y genitales.
La exploracin comenzar con la inspeccin general del paciente: aspecto general, coloracin, lesiones en
la piel, posturas antilgicas, signos de deshidratacin, cicatrices previas. Posteriormente procederemos a
la palpacin abdominal determinando los puntos dolorosos y la presencia o ausencia de defensa
muscular. La auscultacin abdominal y la percusin nos aportarn tambin datos semiolgicos que
ayudarn al diagnstico.

No hay que olvidar la exploracin de los orificios herniarios, la exploracin genital y la realizacin del tacto
rectal. Hay que recordar que las hernias incarceradas y la torsin testicular pueden producir un sndrome
de AG. El tacto rectal es de gran valor en los procesos inflamatorios intraabdominales y la enfermedad
ginecolgica.
Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias a solicitar en el contexto de un abdomen agudo sern de 2 tipos: de
laboratorio y de imagen. En ambos casos emplearemos unas de rutina y otras especficas, con el fin de
7
orientar determinados diagnsticos .
En la tabla 3 se indican de manera genrica las pruebas de rutina y especficas que consideramos de
inters en el abdomen agudo del nio.

Lgicamente, tambin la edad del nio condicionar el tipo de pruebas a solicitar. De tal manera que
pruebas consideradas especficas en una poca seran de rutina en otras. Por ejemplo, un recin nacido
ingresado en unidad de cuidados intensivos y que presenta alteracin en su evolucin, exigir de manera
rutinaria cultivos de distintos orgenes, determinacin de sangre en heces, etc.
La frmula leucocitaria y la determinacin de la protena C reactiva (PCR) nos orientarn hacia la
presencia de un cuadro infeccioso. La cada del hematocrito y la hemoglobina, hacia la presencia de
hemorragia intraabdominal en un traumatismo abdominal. En estos casos ser preciso solicitar adems
transaminasas hepticas, amilasa pancretica y sedimento de orina (posibilidad de traumatismo de la va
urinaria).
Con respecto a las pruebas radiolgicas, la radiografa simple de abdomen es la exploracin inicial en el
estudio del AG. No obstante, en nuestro centro en la actualidad existe la tendencia a disminuir la solicitud
de radiografas de abdomen en favor de las ecografas, fundamentalmente ante la sospecha de procesos
apendiculares y de origen ginecolgico. El motivo es intentar disminuir la radiacin en una tcnica que en
8
lneas generales aporta igual o menores resultados que la ecografa de abdomen . La ecografa para el
diagnstico de la invaginacin intestinal, as como su reduccin mediante un enema de agua, ha
demostrado asimismo una gran utilidad teraputica, ya que disminuye la irradiacin importante que
9,10
produce el neumoenema con control radiolgico .
Obviamente, ante la sospecha de determinados cuadros (obstructivos, perforacin), la radiografa de
abdomen sigue siendo la prueba complementaria de eleccin.
Es importante resaltar la gran frecuencia de perforaciones intestinales en neonatos en los que la
radiografa no reflejar la presencia de neumoperitoneo, por lo que nos basaremos en un diagnstico de
sospecha apoyados por otros datos clnicos y analticos.
Diagnstico y diagnstico diferencial
Una vez realizadas la anamnesis y la exploracin, y sobre la base de las exploraciones complementarias,
estableceremos un diagnstico.
En ocasiones la indicacin quirrgica estar clara y se proceder a la laparotoma o laparoscopia urgente.
En otros casos, se mantendr al paciente en observacin, se lo revaluar (nueva exploracin) y se
11
repetirn las pruebas complementarias necesarias, hasta que nos permitan llegar al diagnstico correcto .

Otras veces, ser necesario realizar una laparotoma o laparoscopia exploradora. Esta eventualidad se
dar en casos en los que no haya un diagnstico etiolgico claro pero s la evidencia de que existe un
proceso abdominal agudo urgente.
El diagnstico diferencial se nos plantear unas veces entre distintas patologas quirrgicas, y en otros
casos, con enfermedades mdicas que cursan clnicamente como un AG. La tabla 4 muestra los
diagnsticos diferenciales entre la patologa quirrgica y la mdica a distintas edades y la tabla 5, las
causas no quirrgicas de AG agrupadas por sistemas o aparatos.

En la actualidad, la presencia de nias inmigrantes con culturas distintas hace que con mayor frecuencia
tengamos que tener presente el embarazo como entidad a descartar.
Enfoque diagnstico y teraputico en las distintas edades
Ya que tratar individualmente las distintas entidades que provocan un AG en el nio excede la intencin de
esta obra, intentaremos simplificar el enfoque ante un proceso de este tipo en relacin con la edad.
Recin nacido
Las perforaciones intestinales secundarias o no a ECN predominan como cuadros consndrome irritativoinfeccioso. Debido al aumento de bebs prematuros con bajo peso y a la mejora de los cuidados crticos
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neonatales, los cuadros de ECN se observan con mayores frecuencia y gravedad
.
Analtica y clnicamente se comportarn como un cuadro de sepsis: alteracin de la frmula leucocitaria,
aumento de la PCR y, en procesos avanzados, fallo multiorgnico.
La intervencin quirrgica debe ser urgente. Normalmente se realizar una ostoma (ileostoma,
colostoma) y se intentar preservar la mayor cantidad de intestino posible.
Las atresias intestinales son el paradigma de las entidades que cursan como sndrome obstructivo y son la
causa ms frecuente de AG en el recin nacido. En estos casos es imprescindible una intervencin
urgente. No obstante, si su diagnstico es temprano, permitir retrasar la intervencin para estudiar mejor
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al paciente antes de la ciruga . sta consiste en la anastomosis de los cabos proximal y distal; en
ocasiones es necesario realizar un modelado con el fin de adecuar la diferencia de calibres de aqullos.
El sndrome ginecolgico ms frecuente son los quistes foliculares debido al paso de hormonas de la
madre al feto. Si son menores de 5 cm y no estn complicados (se muestran como quistes simples en la

ultrasonografa), lo recomendable es el control ecogrfico. Si son mayores de ese tamao (riesgo de

torsin) o estn complicados, precisan ciruga.
Las lesiones traumticas abdominales intraparto son excepcionales.
Lactante
La causa ms frecuente de AG es la invaginacin intestinal. Se presenta como sndrome obstructivo. El
tratamiento, como se coment previamente, se basa en el neumoenema con control radiolgico, o enema
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de agua y control ecogrfico . Si el cuadro est muy evolucionado (riesgo de perforacin) o las tcnicas
previas no han sido efectivas, se proceder a la reduccin mediante laparotoma.
Las apendicitis agudas a esta edad, si bien son raras, suelen tener un diagnstico tardo; en el momento
del diagnstico la perforacin apendicular y peritonitis son casi constantes.
Preescolar
A esta edad la apendicitis es la causa ms frecuente de AG quirrgico.
Escolar y adolescente
La apendicitis contina siendo la causa ms frecuente.
En la actualidad, en el tratamiento del AG quirrgico tiene gran importancia la ciruga laparoscpica, ya
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que permite realizar intervenciones en el perodo neonatal y en gran diversidad de patologas
.
A continuacin se describen dos entidades que por su importancia consideramos ms importantes:
la apendicitis aguda, por ser la causa ms frecuente de AG quirrgico en el adolescente, y
los traumatismos abdominales con lesin de una vscera slida y hemoperitoneo. Los accidentes son la
causa ms frecuente de mortalidad en individuos con edades comprendidas entre 1 y 18 aos. La causa
de esta mortalidad es el traumatismo craneoenceflico, y detrs de ste se sitan los traumatismos
abdominales.
Apendicitis aguda
Se inicia con dolor abdominal en el epigastrio que, con el paso de las horas, se desplaza a la fosa ilaca
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derecha (FID). Se asocia a prdida de apetito y vmitos, e inicialmente puede aparecer febrcula .
A la exploracin se presenta con dolor abdominal bien localizado en FID y defensa muscular. Los signos
de irritacin peritoneal pueden no estar presentes al inicio del cuadro, y se hacen cada vez ms evidentes
hasta llegar a la defensa muscular generalizada en caso de perforacin y peritonitis.
El laboratorio proporciona una ayuda bastante limitada, aunque lo tpico es encontrar leucocitosis,
desviacin izquierda y aumento de la PCR. En ocasiones, en casos de localizacin plvica del apndice,
observaremos alteraciones en el sedimento urinario: leucocituria y hematuria microscpica.
En el diagnstico por la imagen, la radiografa simple de abdomen nos dar signos indirectos (nivel
hidroareo en FID, escoliosis antilgica, borramiento del msculo psoas derecho) y en raras ocasiones la
presencia de fecalito en la luz apendicular.
La ecografa abdominal es de gran ayuda en manos experimentadas ya que, aunque existan falsos
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negativos y positivos, permite apreciar procesos inflamatorios apendiculares mnimos . Es de gran ayuda
cuando al cuadro de apendicitis se encuentra avanzado con perforacin y el paciente presenta un plastrn
apendicular y peritonitis focal o generalizada.

El diagnstico diferencial se plantear fundamentalmente por su frecuencia con cuadros respiratorios de

vas altas con adenitis mesentrica, neumona, retencin fecal, infeccin urinaria y gastroenteritis aguda;
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en nias, habr que descartar siempre patologa anexial .
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El tratamiento ser obviamente quirrgico: se realizar apendicectoma (por laparotoma o laparoscopia) .

Consideramos muy importante la administracin previa a la intervencin de antibiticos de amplio
espectro, ya que con ello se consigue disminuir la incidencia de complicaciones infecciosas posteriores.
Traumatismo abdominal
El traumatismo abdominal puede presentarse en el contexto de un paciente politraumatizado o como
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lesin aislada . En cualquier caso debe considerarse como una lesin grave, por lo que la actitud
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diagnstica y teraputica debe estar protocolizada
.
Luego de una inspeccin cuidadosa del abdomen para buscar posibles hematomas, erosiones, distensin
o heridas, se proceder a la palpacin. Podemos encontrar dolor y contractura muscular localizados en el
sitio de la contusin o la presencia de defensa generalizada que indican la existencia de hemoperitoneo.
En caso de sospecha de lesin de una vscera intraabdominal, procederemos a seguir el siguiente
protocolo:
1. Ingreso en unidad de cuidados intensivos.
2. Accesos venosos y control hemodinmico.
3. Reposicin de fluidos: Ringer.
4. Dieta absoluta y sonda nasogstrica.
5. Antibioticoterapia de amplio espectro.
6. Analtica seriada: hemograma, hemostasia, amilasemia, lipasas, funcin heptica.
7. Exploraciones complementarias: radiografa, ecografa y tomografa computarizada (TC).
8. Transfusin sangunea, si precisa.
El diagnstico de las lesiones presentes vendr dado, fundamentalmente, por la ecografa y la TC. La
primera es rpida, sencilla, inocua y muy exacta. La TC permite una valoracin funcional de los rganos y
de las estructuras vasculares, y es fundamental en el caso de lesiones hepticas, esplnicas y renales.
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Ambas son tambin muy tiles en el seguimiento y control de las lesiones
.
La puncin-lavado abdominal no se utiliza de forma habitual en pacientes peditricos, sobre todo debido a
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los buenos resultados ofrecidos por la ecografa y la TC
.
Lesiones esplnicas
El bazo es el rgano intraabdominal que ms frecuentemente se ve afectado en los traumatismos
abdominales. Nuestra actitud ser conservar la vscera, ya que la esplenectoma conlleva importantes
alteraciones inmunolgicas. De forma general, indicaremos tratamiento quirrgico cuando la hemorragia
sea masiva de inicio o precisemos transfusin superior a 40 ml/kg. En este caso intentaremos conservar
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parte del bazo y evitar la esplenectoma completa
.
Lesiones hepticas

Aunque se lesiona con menor frecuencia que el bazo, una lesin heptica puede producir hemorragias
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severas. La tendencia general es la misma que en los traumatismos esplnicos .