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Diretrizes assistenciais





ROTURA
PREMATURA DE
MEMBRANAS


























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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS



Jordana Parente Paiva

Francisco Edson de Lucena Feitosa



definida como a perda de lquido amnitico, oriunda da rotura prematura das
membranas ovulares (RPM), antes de iniciado o trabalho de parto.
Complica at 5% de todas as gestaes, sendo responsvel por 45% dos partos
prematuros e 20% da mortalidade perinatal.
As trs causas de morte neonatal associada com RPM so a prematuridade, sepse e
hipoplasia pulmonar.


DAGNSTCO

estabelecido pela histria clnica materna associada a um exame especular.


1) Anamnese:

- Histria de perda sbita de lquido amnitico (LA) inicialmente e depois de forma
intermitente.
- Fazer diagnstico diferencial com perda de urina, descarga vaginal e muco cervical.



2) Exame fsico:

- Palpao abdominal : maior facilidade de palpar partes fetais.

- nspeo vulvar : LA escoando pela rima vulvar.

- Especular: evidncia de LA fluindo pelo orifcio externo da crvix ou no canal vaginal.
ATENO: MESMO QUE SEJA VSTO LQUDO NA RMA VULVAR, O EXAME
ESPECULAR OBRGATRO PARA EXCLUR PROLAPSO DE CORDO OU DE
MEMBROS.
- Toque: no deve ser realizado, a menos que a paciente esteja em trabalho de parto ou
para avaliao do colo caso esteja indicada induo.


3) Testes complementares:

- Avaliao do pH do contedo vaginal fenol vermelho, papel de nitrazina.

* pH 6 - sugestivo de LA na vagina.

* Papel de nitrazina - papel indicador que em contato com LA torna-se azul.

- Teste do Azul de Nilo Teste de Kittrich
* Soluo de sulfato de azul de Nilo a 0,1% + material colhido - pesquisa de elementos
fetais (clulas orangifilas, escamas fetais, plos, lipdios extracelulares).



!"#$%&'$ +
- Teste de anneta: secreo colhida + aquecimento da lmina se colorao
amarronzada exclui-se presena de LA, caso permanea incolor sugere amniorrexe.
- Cristalizao: exame fresco do material coletado e avaliao microscpica com
evidncia de formao de arborescncias ou aspecto de samambaia.
- Ultrassonografia: avaliar reduo de LA, estimar G.

- Mtodos invasivos: nos casos de histria clnica sugestiva e todos os outros testes
negativos. Atravs de amniocentese, com injeo intra-amnitica de SF 0.9% com
corante (VTAMNA B) e avaliao de tampo vaginal atravs de visualizao do corante.
- Outros testes: avaliao de -fetoprotena, diamino-oxidase ou fibronectina no contedo
vaginal. So exames de alta especificidade e sensibilidade, porm de pouca utilidade
clnica.


CONDUTA

nternao hospitalar ao diagnstico.

Fatores determinantes na resoluo da gestao:

- dade gestacional

- nfeco intra-uterina

- Vitalidade fetal

- Trabalho de parto ativo


G < 24 SEMANAS

- Conduta expectante: pode ser realizada na ausncia de viabilidade fetal imediata e
infeco intracavitria.
* Acompanhamento ambulatorial semanal

* Suporte psicolgico orientao do casal quanto aos riscos e benefcios da conduta
expectante ou ativa.
* Avaliar morbidade da gestante, principalmente no que se relaciona s manifestaes
de infeco.
- Conduta ativa: resoluo da gestao se trabalho de parto ou presena de infeco.


G 24 A 36 SEMANAS

PROPEDUTCA NA CONDUTA EXPECTANTE (se vitalidade fetal preservada ou
ausncia de corioamnionite)
1) Exame obsttrico:

- Avaliar tnus uterino, altura uterina, cor e odor do LA, sinais de corioamnionite (febre, LA
de odor ftido, aumento da sensibilidade uterina, taquicardia, leucocitose, taquicardia
fetal).

!"#$%&'$ ,
- Avaliar vitalidade fetal:

*Orientar mobilograma dirio

*Monitorizao da frequncia cardaca fetal diariamente e cardiotocografia 2x /semana.

*Avaliao ultrassonogrfica: estimar idade gestacional, crescimento fetal, quantificar
lquido amnitico, excluir anomalias, PBF. Repetir a cada 15 dias.
- Toque vaginal: realizado somente se a paciente estiver em trabalho de parto franco ou

h inteno de resoluo da gestao. Avaliar as condies cervicais de induo,
apresentao fetal e outras alteraes relacionadas ao mecanismo do parto. EST
ASSOCADO A REDUO DO PERODO DE LATNCA.


2) Exames laboratoriais: rastrear infeco

* Leucograma: realizar 2x/semana valor > 15.000/mm
3
, aumento da taxa de leuccitos
de 50% em 2 exames, desvio esquerda ou presena de granulaes txicas grosseiras
nos leuccitos indicador de infeco. Confirmar com outros mtodos.
* Urinocultura no internamento previamente ao incio da ATB.



CORTCDE

- Reduz os riscos de sndrome do desconforto respiratrio do recm-nascido, hemorragia
intraventricular e enterocolite necrotizante; alm de no aumentar o risco de infeco
materna ou neonatal.
- dade gestacional: 24 a 34 semanas.

- Pode ser a dexametasona (6mg 12/12h) ou betametasona (12mg 24/24h), sendo repetido
por 24h.


TOCLSE

- A toclise profiltica em mulheres com rotura prematura de membranas sem atividade
uterina, no recomendada.
- No entanto, em casos selecionados: necessidade de transferncia materna para centros
com UT neonatal ou por tempo necessrio para se deixar o corticide ou antibitico agirem,
ela indicada por no mximo 48 horas, utilizando-se o mesmo esquema usado para inibio
de trabalho de parto prematuro.


ANTBOTCOTERAPA

Relacionada com reduo:

- nfeco materna ps-parto.

- Nmero de nascimentos, aps RPM, em 48h a 7 dias.



!"#$%&'$ -
- nfeco neonatal e cultura sangunea positiva.

- Nmero de neonatos que requerem suplementao de O
2
at 28 dias ou mais.

- Uso do surfactante no perodo neonatal.

- Nmero de neonatos com diagnstico ultrassonogrfico prvio de anormalidades
cerebrais.
Esquema ESTEARATO DE ERTOMCNA OU AMPCLNA 500MG VO DE 6/6H POR 7

DAS OU AT O PARTO, SE ESTE ACONTECER ANTES DE 7 DAS.


ANTBOTCOPROFLAXA PARA ESTREPTOCOCO DO GRUPO B

- ndicada quando iniciado o trabalho de parto ou decidido por resoluo da gestao.

- Outras indicaes: febre intraparto, trabalho de parto prematuro, histria de neonato
anterior com sepse, amniorrexe h mais de 18h, cultura de urina positiva para estrepto
do grupo B.
- Objetivo: Prevenir precocemente infeco por Streptococcus -hemolyticus do grupo B.

- 1
a
OPO NO SERVO CEFAZOLNA 2g EV, SEGUDO POR 1g EV 8/8H AT O
PARTO.
- Outras opes:

* Penicilina G 5 milhes EV, seguido por 2,5 milhes de 4/4h (antibitico de escolha na
maioria dos estudos).
* Ampicilina 2g EV, seguido por 1g EV 4/4 h

* Clindamicina 900mg EV 8/8h se alergia penicilina.

Para prevenir ou diminuir a incidncia de infeco puerperal (endometrite) e/ou
infeco de ferida operatria, utiliza-se a Cefazolina na dose de 2g EV, sendo repetido uma
dose subseqente se TP>8h.


RESOLUO DA GESTAO

- Via de parto: indicao obsttrica.

- ndividualizar idade gestacional.


G 36 semanas


Na gestao com durao superior a 36 semanas, a maturidade pulmonar est
preservada em mais de 90% dos fetos, e a manuteno da gravidez acarreta mais riscos
materno-fetais relacionados a infeces, que benefcios perinatais, estando indicada a
resoluo da gestao.





!"#$%&'$ .
- Aguardar TP espontneo por 12 a 24h, pois em 80% dos casos o parto se desencadeia
espontaneamente nesse perodo de tempo.
- Resoluo da gestao:

* nduo misoprostol ou ocitocina (Ver captulo de induo do parto). Nas gestantes
cujo LA<50mm realizar CTG de esforo antes de iniciar a induo.
* Parto abdominal Nas contra-indicaes para induo

- Restringir nmero de toques durante acompanhamento do trabalho de parto (mximo de

4).

- Antibioticoprofilaxia (ver indicaes acima)



COROAMNONTE

- Resulta de disseminao hematognica ou infeco ascendente.

- ncidncia mais comum nos casos de ruptura precoce de membranas ovulares, cerca de

15 a 25%. J nos casos de RPM prolongada, ou seja, com perodo maior que 24h, a
incidncia de 3 a 15%.
- Principais patgenos: bacterides, E.coli, estreptococos anaerbios, estreptococos do
grupo B.
- Fatores de risco: baixo nvel scio-econmico, nuliparidade, parto prolongado, RPMO,
exames vaginais mltiplos, reinfeco pre-existente do trato genital inferior.
- Diagnstico: clinicamente manifesta-se por febre, taquicardia materna e fetal,
sensibilidade uterina aumentada, LA de odor ftido ou purulento. A confirmao
laboratorial est indicada em gestaes pre-termo atravs da amniocentese para
pesquisa de glicose, Gram, cultura, bacterioscopia, nterleucina-6, estearase leuccitria;
pode-se tambm solicitar leucograma e hemocutura maternos.
- ndicao absoluta de interrupo da gestao. Se possvel, via vaginal.

- Esquemas antibiticos :

* Ampicilina 2g EV 6/6h + Gentamicina 1,5mg/Kg 8/8h ou em dose nica diria. Se parto
vaginal, manter este esquema at que a paciente se mantenha afebril ou assintomtica por
48h, no sendo necessria a manuteno de esquema ambulatorial por via oral. Caso haja

indicao de parto abdominal indica-se adicionar droga contra anaerbios como

Metronidazol 500mg 6/6h ou Clindamicina 900 mg 8/8h, aps clampeamento do cordo.
* Particularidades: paciente com infeco estafiloccica requer terapia EV por perodo
prolongado e subsequentemente curso de terapia oral.









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Algoritmo de conduta na amniorrexe prematura



Amniorrexe prematura




Anamnese

Exame fsico

Testes complementares




Confirmado




G<24sem 24G< 36 sem G 36 sem G 37 sem




Conduta Conduta Conduta ativa Conduta ativa
conservadora conservadora mediata imediata






Acompanhamento nternamento G confirmada G confirmada
ambulatorial Curva de pulso Aguardar 24h Profilaxia
Suporte psicolgico e temperatura Profilaxia antibitica antibitica
Rastrear infeco Leucograma 2x/sem
Corticide

Antibitico

Vitalidade fetal Resoluo da
Parto se corioamnionite, gestao
DPP, SFA,
TP avanado ou

nduo Parto
Com 36 semanas Abdominal
se estvel







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