HISTORIA CLNICA

MOTIVO DE CONSULTA

FICHA DE IDENTIDAD
NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
NO. DE REGISTRO:
ESTADO CIVIL:
RELIGIN:
DOMICILIO:
TELFONO:

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
FAMILIA DIRECTA: abuelos, padres, hermanos, hijos y cnyuge.
ESTADO ACTUAL DE SALUD.
FECHA DE DEFUNCIN, EDAD Y MOTIVO.
CONVIVENCIA: COMBE.
HISTORIA FAMILIAR DE:
Diabetes Mellitas
Hipertensin Arterial
Dislipidemias
Enfermedad Vascular Cerebral
Cncer
Gota
Discracias sanguneas
Neuropatas
Alergias
Tuberculosis
Asma
Patologa tiroidea
Enfermedades de transmisin sexual

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

INFORMACIN PERSONAL:
Lugar de nacimiento
Lugar de residencia
Estado civil
Escolaridad
Religin
HBITOS:
Dieta: calidad y cantidad, regularidad.
Sueo: regularidad.
Deportes: tipo y regularidad.
Tabaquismo: tipo, nmero y tiempo.
Etilismo: tipo, frecuencia, cantidad y
tiempo.
Viajes: frecuencia, estancia y actividades.
Actividad sexual: nmero de parejas,
frecuencia, homo/hetero
CASA-HABITACIN:
Tipo de construccin.
Materiales de construccin: paredes, pisos.
Nmero de habitaciones.
Ventilacin.
Servicios: agua potable, drenaje, luz
elctrica.
Nmero de personas que cohabitan.
Nmero y tipo de mascotas y/o animales
domsticos.
Promiscuidad y hacinamiento.
OCUPACIN:
Descripcin del trabajo habitual y actual.
Condiciones laborales.
Tiempo.
Exposicin a txicos, fro, calor estrs.
INMUNIZACIONES:
DPT, polio, TBP, hepatitis, influenza,
neumococo.
Fecha.
Complicaciones.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS

ANTECEDENTES MENSTRUALES:
a).- Edad en la menarca.
b).- Fecha de la ltima menstruacin.
c).- Nmero de das y regularidad del perodo.
d).- Carcter del perodo: cantidad, duracin, presencia de cogulos.
e).- Dismenorrea: caractersticas, duracin, frecuencia, medidas paliativas.
f).- Hemorragia intermenstrual: cantidad, duracin, frecuencia, momento en
relacin con ciclo.
g).- Dolor intermenstrual.
h).- Sntomas premenstruales: cefalea, ganancia de peso, edema, hiperestesia
mamaria, cambios en el estado de nimo.

ANTECEDENTES OBSTTRICOS:
a).- Gestaciones.
b).- Paridad.
c).- Abortos.
d).- Cesreas.
e).- Complicaciones del embarazo, aborto o parto.
f).- Fecha de ltima menstruacin.
g).- Fecha de ltima gestacin.
h).- Fecha probable de parto.
i).- Fecha de ltimo aborto.
j).- Fecha de ltima cesrea.
k).- Mtodo de planificacin familiar.

HBITOS DE HIGIENE VAGINAL:

a).- Ducha vaginal: frecuencia, tipo de productos utilizados, motivos.

ANTECEDENTES SEXUALES:
a).- Dificultad, problemas, preocupaciones.
b).- Dispareunia.
c).- Nmero de parejas sexuales.
d).- Actividades de riesgo.
e).- Fecha del ltimo examen ginecolgico.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:
Sarampin.
Parotiditis.
Varicela.
Rubola.
Fiebre reumtica.
Poliomielitis.
ENFERMEDADES DE LA EDAD ADULTA:
Diabetes mellitus.
Hipertensin arterial.
Infarto agudo del miocardio.
Dislipidemias.
Tuberculosis.
Hepatitis.
Neuropatas.
Enfermedad vascular cerebral.
Enfermedades tiroideas.
Cncer.
Infecciones: tifoidea, brucelosis.
Intervenciones quirrgicas: motivo, fecha, evolucin y
complicaciones.
Alergias.
Hemotransfusiones.

EN CADA UNA DE LAS PATOLOGAS SEALADAS, EN CASO DE SER

POSITIVA, SE DEBE DE ESTABLECER:
Fecha de inicio
Evolucin
Complicaciones
Tratamiento recibido.
Tratamiento actual:
Medicamentos:
Nombre.
Dsis
Va de administracin.
Tiempo de evolucin.

PADECIMIENTO ACTUAL
INICIO:
DESDE CUANDO EST USTED ENFERMO?
ANTES DE ESA FECHA ESTABA USTED BIN?
CMO EMPEZ A ESTAR ENFERMO?
SEMIOLOGA DE CADA UNO DE LOS SNTOMAS,
EJEMPLO:
DOLOR:
Sitio
Tipo
Intensidad
Irradiacin
Ritmo y periodicidad
Fenmenos que lo acompaan
Fenmenos que lo exacerban
Fenmenos que lo calman

EVOLUCIN:
Se describe la evolucin de cada uno de los sntomas de
acuerdo a su presentacin en el tiempo y su relacin con los
sntomas asociados.

ESTADO ACTUAL:
Implica el momento en que el paciente est siendo revisado
por el mdico.
EN ESTE MOMENTO, CMO SE SIENTE?
Se pregunta cada uno de los sntomas referidos y se
concluye con:
EN ESTAS
PACIENTE.

CONDICIONES

ES

ESTUDIADO

EL

SINTOMAS GENERALES

ASTENIA
ADINAMIA
ANOREXIA
PRDIDA DE PESO

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Se inicia por el aparato o sistema relacionado directamente con el padecimiento
actual.
Se contina con el aparato relacionado anatmica o fisiolgicamente con el aparato o
sistema afectado por el padecimiento actual.
Se debe seguir un orden al interrogar cada aparato o sistema, se inicia por boca, por
ejemplo, se sigue por faringe, esfago, estmago etc. Termina en ano.

PIEL Y FANERAS:
Salpullido y erupciones, prurito, cambios en la pigmentacin o textura de la piel,
sudoracin excesiva, crecimiento anmalo o cada de pelo, uas, presencia de
tumoraciones.

CABEZA Y CUELLO
OJOS: agudeza visual, visin borrosa, diplopa, fotofobia, dolor, presencia de
tumoraciones, secreciones anormales.
ODOS: prdida de la audicin, salida de secrecin a travs del conducto auditivo
Externo, tinnitus, vrtigo.
NARZ: olfato, obstruccin, epistaxis, descarga posterior, dolor de senos
paranasales.
BOCA Y GARGANTA: disfona, odinofagia, sangrado y/o dolor de encas,
ulceraciones, alitosis, alteraciones del gusto, odontalgias, cada de piezas dentales,
molestias en lengua.

APARATO DIGESTIVO: apetito, digestin, intolerancia a alimentos, disfagia,

nuseas, vmitos, hematemesis, pirosis, dolor, hbito intestinal, estreimiento,
diarrea, cambios en el color o contenido de las heces, restos de comida, sangre,
flatulencia, hemorroides, ictericia.

APARATO CARDIOVASCULAR: dolor o angina de pecho, palpitaciones, disnea y

su relacin con el esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de
miembros inferiores, claudicacin a la deambulacin, acfenos, fosfenos, mareos,
sncope, vahdos.

APARATO RESPIRTORIO: dolor torcico, disnea, cianosis, tos, expectoracin,

caractersticas de la misma: color, cantidad, sabor, olor; hemoptisis, hemoptoicos,
sibilancias.

APARATO GENITOURINARIO: nictmero: 2x2x24, disuria, urgencia urinaria,

tenesmo, poliuria, polaquiuria, nicturia, hematuria, goteo terminal, prdida de la
fuerza en la emisin de la orina, pujo para iniciar la miccin, suspensin sbita de la
misma, secreciones anormales, dolor suprapbico, dolor y lesiones en genitales.

SISTEMA ENDCRINO: aumento del tamao del tiroides, dolor en la regin

tiroidea, intolerancia al fro o calor,, cambios inesperados en el peso, poliuria,
polidipsia, polifagia, cambios en la vellosidad facial o corporal, aumento de la talla
de guantes, zapatos.

SISTEMA MUSCULOESQUELTICO: dolor, inflamacin y rigidez articular,

limitacin de movimientos, deformidades seas, mialgias.

SISTEMA NERVIOSO: sncopes, convulsiones, hipotonas, atonas, parlisis,

anomalas sensoriales o de coordinacin muscular, temblores, prdida de memoria,
frecuencia, localizacin o gravedad inusitada de cefalea. Depresin, alteraciones en el
estado de humor, tensin estrs, pensamientos de suicidio, irritabilidad, alteraciones
en el sueo, prdida de la realidad, alucinaciones visuales, auditivas.

EXPLORACIN FSICA

SIGNOS VITALES
TA

FC

FR

ANTROPOMETRA
PESO REAL

PESO IDEAL

PESO HABITUAL

TALLA

HABITUS EXTERNO O INSPECCIN GENERAL

SEXO:

masculino / femenino

EDAD APARENTE:

igual / mayor / menor

INTEGRIDAD:

ntegro / no ntegro a expensas de.

CONFORMACIN:

bien / mal conformado a expensas de

CONSTITUCIN:

media / obesa / delgado / caquctico

POSICIN:

decbito dorsal / lateral / ventral / otras

ACTITUD:

forzada / libremente escogida

FACIES:

no caracterstica / caracterstica de

MOVIMIENTOS:

anormales caracterizados por

EDO. DE CONSCIENCIA:consciente, coma, somnoliento, estuporoso

ORIENTACIN:

persona / tiempo / espacio

COOPERACIN:

coopera para su estudio / no coopera

EXPLORACIN FSICA

Se inicia por el aparato o sistema afectado.

Seguir siempre un orden.
La exploracin armada siempre es al final.
Siempre explicar al paciente lo que se va a realizar.
Debe realizarse siempre con la presencia de una enfermera o asistente.
Si es un paciente menor de edad es conveniente que est presente alguno
de los padres o tutor.

INSPECCIN
Forma
Volumen
Estado de la superficie
Movimientos
PALPACIN
PERCUSIN
AUSCULTACIN

EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE REALIZADOS

TRATA MIENTO RECIBIDO

DIAGNSTICOS

ANATOMPOTOPOGRFICO
SINDROMTICO
NOSOLGICO
DIFERENCIAL
ETIOLGICO
ANATOMOPATOLGICO

Francisco Javier Valadez Botello

Profesor Titular
Divisin de Ciencias de la Salud
Universidad de Monterrey
Otoo 2007