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HEPATITES VIRAIS

CARACTERSTICAS CLNICAS E EPIDEMIOLGICAS


Descrio
As Hepatites Virais so doenas provocadas por diferentes agentes
etiolgicos, com tropismo primrio pelo fgado, que apresentam
caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais distintas.
A distribuio das Hepatites Virais universal, sendo que a magnitude varia
de regio para regio, de acordo com os diferentes agentes etiolgicos. o
!rasil, esta variao tambm ocorre.
As Hepatites Virais t"m grande import#ncia para a sa$de p$blica e para o
individuo, pelo n$mero de indivduos atingidos e pela possibilidade de
complica%es das formas agudas e cr&nicas.
Agente Etiolgico
's agentes etiolgicos que causam Hepatites Virais mais relevantes do ponto
de vista clnico e epidemiolgico so designados por letras do alfabeto (vrus
A, vrus !, vrus ), vrus * e vrus +,. +stes vrus t"m em comum a predileo
para infectar os -epatcitos (clulas -epticas,. +ntretanto, divergem quanto
.s formas de transmisso e conseq/"ncias clnicas advindas da infeco. 0o
designados rotineiramente pelas seguintes siglas1 vrus da -epatite A (HAV,,
vrus da -epatite ! (H!V,, vrus da -epatite ) (H)V,, vrus da -epatite *
(H*V, e vrus da -epatite + (H+V,.
+2istem alguns outros vrus que tambm podem causar -epatite (e21 33V,
vrus 4, 0+V5V,. 3odavia, seu impacto clnico e epidemiolgico menor. o
momento, a investigao destes vrus est basicamente concentrada em
centros de pesquisa.
Reser!"trio
' -omem o $nico reservatrio com import#ncia epidemiolgica. 's outros
reservatrios apresentam import#ncia como modelos e2perimentais para a
pesquisa bsica em Hepatites Virais.
' HAV tem reservatrio tambm em #ri$"t"s, como c-impan6s e sag/is.
+2perimentalmente, a marmota, o esquilo e o pato5de5pequim podem ser
reservatrios para o H!V7 8 o c-impan6, para o H!V, H)V e H+V. 9elatos
recentes de isolamento do H+V em sunos, bovinos, galin-as, ces e roedores
levantam a possibilidade de que esta infeco se8a uma 6oonose.
Mo%o %e Tr"ns$isso
:uanto .s &or$"s %e tr"ns$isso, as Hepatites Virais podem ser
classi;cadas em ' gr(#os1
1. Gr(#o %e tr"ns$isso &ec"l)or"l *HAV e HEV+
3em seu mecanismo de transmisso ligado a condi%es de saneamento
bsico, -igiene pessoal, qualidade da gua e dos alimentos. A tr"ns$isso
#erc(t,ne" (inoculao acidental, ou #"renter"l (transfuso, dos vrus A e
+ muito rara, %e!i%o "o c(rto #er-o%o %e !ire$i" dos mesmos.
<. Gr(#o *H.V/ HCV/ e HDV+
=ossui diversos mecanismos de transmisso, como o #"renter"l/ se0("l/
co$#"rtil1"$ento %e o23etos cont"$in"%os (agul-as, seringas, l#minas
de barbear, escovas de dente, alicates de manicure,, (tens-lios #"r"
coloc"o %e #iercing e con&eco %e t"t("gens e o(tros
instr($entos (s"%os #"r" (so %e %rog"s in3et4!eis e in"l4!eis. H
tambm o risco de transmisso atravs de "ci%entes #er&(rocort"ntes/
#roce%i$entos cir5rgicos e o%ontolgicos e 1e$o%i4lises se$ "s
"%e6("%"s nor$"s %e 2iosseg(r"n". Ho8e, aps a triagem obrigatria
nos bancos de sangue (desde >?@A para a -epatite ! e >??B para a -epatite
),, a transmisso via transfuso de sangue e -emoderivados relativamente
rara.
A tr"ns$isso #or !i" se0("l mais comum para o H.V que para o HCV.
a 1e#"tite C poder ocorrer a transmisso principalmente e$ #esso"
co$ $5lti#los #"rceiros/ coin&ect"%" co$ o HIV/ co$ "lg($" leso
genit"l *DST+/ "lt" c"rg" !ir"l %o HCV e %oen" 1e#4tic" "!"n"%".
's vrus das 1e#"tites ./ C e D possuem tambm a !i" %e tr"ns$isso
!ertic"l (da me para o beb",. 4eralmente, a transmisso ocorre no
momento do parto, sendo a !i" tr"ns#l"cent4ri" inco$($.
A tr"ns$isso !ertic"l %o H.V ocorre em @CD a ?CD dos casos de mes
co$ re#lic"o !ir"l (H!eAg positivas,7 nos casos de mes se$
re#lic"o !ir"l (H!eAg negativas, a probabilidade varia entre BCD a ECD F
o que no "lter" " con%(t" " ser "%ot"%" #"r" " cri"n" (vacinao e
imunoglobulina nas primeiras do6e -oras de vida,.
a 1e#"tite C, a transmisso vertical 2e$ $enos &re67ente, podendo
ocorrer em apro2imadamente GD dos casos. +ntretanto, se " $e &or co)
in&ect"%" co$ o HIV/ este #ercent("l so2e para at >@D. A tr"ns$isso
!ertic"l no te$ i$#ort,nci" #"r" os !-r(s A e E.
Per-o%o %e Inc(2"o
Varia de acordo com o agente (:uadro >,.
Per-o%o %e Tr"ns$issi2ili%"%e
Varia de acordo com o agente (:uadro >,.
HEPATITE . F a presena do H!sAg (assim como o H!V5*A,, que determina
a condio de portador do H!V (sintomtico ou assintomtico,, indica a
e2ist"ncia de risco de transmisso do vrus. =acientes com H!eAg (marcador
de replicao viral, reagente t"m maior risco de transmisso do H!V do que
pacientes H!eAg no5reagentes.
HEPATITE C F a presena do H)V59A, que determina a condio de viremia
do H)V, indica o risco de transmisso da -epatite ). Alguns estudos indicam
que a carga viral do H)V diretamente proporcional ao risco de transmisso
do vrus. +m gestantes co5infectadas pelo H)V e HHV, a c-ance de
transmisso vertical maior do que em gestantes infectadas apenas pelo
H)V.
S(sce#ti2ili%"%e e I$(ni%"%e
A susceptibilidade universal. A in&eco con&ere i$(ni%"%e
#er$"nente e es#ec-8c" #"r" c"%" ti#o %e !-r(s9
A imunidade conferida pelas vacinas contra a -epatite A e -epatite !
duradoura e espec;ca. 's ;l-os de mes imunes podem apresentar
imunidade passiva e transitria durante os primeiros nove meses de vida.
Deteco %e I$(ni%"%e A%6(iri%" N"t(r"l$ente
P"r" " 1e#"tite A F a imunidade adquirida naturalmente estabelecida
pela presena do anti5HAV Hg4 (ou anti5HAV total positivo com anti5HAV HgI
negativo,. +ste padro sorolgico indistinguvel da imunidade vacinal.
P"r" " 1e#"tite . F a imunidade adquirida naturalmente estabelecida
pela presena concomitante do anti5H!s e anti5H!c Hg4 ou total.
+ventualmente, o anti5H!c pode ser o $nico indicador da imunidade natural
detectvel sorologicamente, pois com o tempo o nvel de anti5H!s pode
tornar5se indetectvel. A ocorr"ncia do anti5H!s como marcador isolado de
imunidade contra o H!V adquirida naturalmente possvel, embora se8a
muito pouco freq/ente. J aconsel-vel considerar a possibilidade de
resultado falso5positivo nesta situao e repetir os marcadores para
esclarecimento do caso.
P"r" " 1e#"tite C F a pessoa infectada pelo vrus ) apresenta sorologia
anti5H)V reagente por um perodo inde;nido7 porm, este padro no
distingue se -ouve resoluo da infeco e conseq/ente cura ou se a pessoa
continua portadora do vrus.
Deteco %e I$(ni%"%e Ps)!"cin"l
+2istem disponveis, no momento, vacinas contra a -epatite A e contra a
-epatite !.
P"r" " 1e#"tite A F so susceptveis . infeco pelo HAV pessoas
sorologicamente negativas para o anti5HAV Hg4. A vacina contra a -epatite A
indu6 . formao do anti5HAV Hg4.
P"r" " 1e#"tite . F so susceptveis pessoas com per;l sorolgico H!sAg,
anti5H!c e anti5H!s negativos concomitantemente. A vacina contra a -epatite
! tem como imuni6ante o H!sAg (produ6ido por tcnica do *A
recombinante, indu6indo, portanto, . formao do anti5H!s, isoladamente.
As#ectos Cl-nicos E L"2or"tori"is
M"ni&est":es Cl-nic"s
Aps entrar em contato com o vrus da -epatite o indivduo pode desenvolver
um 6("%ro %e 1e#"tite "g(%", podendo apresentar formas clnicas
oligoKassintomtica ou sintomtica.
;or$" oligo<"ssinto$4tic"= As manifesta%es clnicas esto ausentes ou
so bastante leves e atpicas, simulando um 6("%ro gri#"l.
;or$" sinto$4tic"= A apresentao tpica, com os sinais e sintomas
caractersticos da -epatite como &e2re/ icter-ci" e col5ri".
A &"se "g(%" (-epatite aguda, tem seus aspectos clnicos e virolgicos
limitados aos primeiros seis meses da infeco e a persist"ncia do vrus aps
este perodo caracteri6a a croni;cao da infeco. Apenas os !-r(s ./ C e D
t>$ #otenci"l #"r" %esen!ol!er &or$"s cr?nic"s %e 1e#"tite. '
potencial para croni;cao varia em funo de alguns fatores ligados aos
vrus e outros ligados ao -ospedeiro. *e modo geral, a ta2a de croni;cao
do H!V de ED a >CD dos casos em adultos. 3odavia, esta ta2a c-ega a ?CD
para menores de > ano e <CD a ECD para crianas de > a E anos. =essoas
com qualquer tipo de imunode;ci"ncia tambm t"m maior c-ance de
croni;cao aps uma infeco pelo H!V. =ara o vrus ), a ta2a de
croni;cao varia entre GCD a ?CD e maior em funo de alguns fatores do
-ospedeiro (se2o masculino, imunode;ci"ncias, mais de LC anos,. A ta2a de
croni;cao do vrus * varia em funo de aspectos ligados ao tipo de
infeco (co5infecoK superinfeco, e de ta2a de croni;cao do H!V.
;"se Ag(%" *He#"tite Ag(%"+
's vrus -epatotrpicos apresentam uma fase aguda da infeco. o nosso
meio, a maioria dos casos de -epatite aguda sintomtica deve5se aos vrus A
e ! (na regio orte a co5infeco H!VKH*V tambm importante causa de
-epatite aguda sintomtica,. ' vrus ) costuma apresentar uma fase aguda
oligoKassintomtica, de modo que responde por apenas pequena parte das
-epatites agudas sintomticas.
Per-o%o #ro%r?$ico o( #r@)ict@rico F o perodo aps a fase de
incubao do agente etiolgico e anterior ao aparecimento da ictercia. 's
sinto$"s so ines#ec-8cos como "nore0i"/ n4(se"s/ !?$itos/ %i"rr@i"
(ou raramente constipao,, &e2re 2"i0"/ ce&"l@i"/ $"l)est"r/ "steni" e
&"%ig"/ "!erso "o #"l"%"r e<o( ol&"to/ $i"lgi"/ &oto&o2i"/
%escon&orto no 1i#oc?n%rio %ireito/ (rtic4ri"/ "rtr"lgi" o( "rtrite e
e0"nte$" #"#(l"r o( $"c(lo#"#(l"r.
;"se ict@ric" F com o aparecimento da ictercia, em geral - diminuio dos
sintomas prodr&micos. +2iste 1e#"to$eg"li" %oloros", com oc"sion"l
es#leno$eg"li". 'corre 1i#er2ilirr(2ine$i" intens" e #rogressi!",
com "($ento %" %os"ge$ %e 2ilirr(2in"s tot"is, principalmente . custa
da frao direta. A &os&"t"se "lc"lin" e " g"$")gl(t"$il)tr"ns&er"se
(443, #er$"nece$ nor$"is o( %iscret"$ente ele!"%"s. H "lter"o
%"s "$inotr"ns&er"ses/ #o%en%o !"ri"r %e AB " ABB !eCes o li$ite
s(#erior %" nor$"li%"%e. +ste nvel retorna ao normal no pra6o de
algumas semanas, porm se persistirem alterados por um perodo superior a
seis meses, deve5se considerar a possibilidade de croni;cao da infeco.
;"se %e con!"lescen" F perodo que se segue ao desaparecimento da
ictercia, quando retorna progressivamente a sensao de bem5estar. A
recuperao completa ocorre aps algumas semanas, mas a fraque6a e o
cansao podem persistir por vrios meses.
;"se Cr?nic" *He#"tite Cr?nic"+
)asos nos quais o agente etiolgico permanece no -ospedeiro aps seis
meses do incio da infeco. 's vrus A e + no croni;cam, embora o HAV
possa produ6ir casos que se arrastam por vrios meses. 's vrus !, ) e * so
aqueles que t"m a possibilidade de croni;car. 's indivduos com infeco
cr&nica funcionam como reservatrios do respectivo vrus, tendo import#ncia
epidemiolgica por serem os principais responsveis pela perpetuao da
transmisso.
Port"%or "ssinto$4tico F indivduos com infeco cr&nica que no
apresentam manifesta%es clnicas, que t"m replicao viral bai2a ou
ausente e que no apresentam evid"ncias de altera%es graves . -istologia
-eptica. +m tais situa%es, a evoluo tende a ser benigna, sem maiores
conseq/"ncias para a sa$de. )ontudo, estes indivduos so capa6es de
transmitir -epatite e t"m import#ncia epidemiolgica na perpetuao da
endemia.
He#"tite cr?nic" F indivduos com infeco cr&nica que apresentam sinais
-istolgicos de atividade da doena (inD"$"o/ co$ o( se$ %e#osio
%e 82rose, e que do ponto de vista virolgico caracteri6am5se pela presena
de marcadores de replicao viral. =odem ou no apresentar sintomas na
depend"ncia do grau de dano -eptico (deposio de ;brose, 8
estabelecido. Apresentam maior propenso para uma evoluo desfavorvel,
com desenvolvimento de cirrose e suas complica%es. +ventualmente, a
infeco cr&nica s diagnosticada quando a pessoa 8 apresenta sinais e
sintomas de doena -eptica avanada (cirrose eKou -epatocarcinoma,.
He#"tite ;(l$in"nte
+ste termo utili6ado para designar a insu;ci"ncia -eptica no curso de uma
-epatite aguda. J caracteri6ada por comprometimento agudo da funo
-epatocelular, $"ni&est"%o #or %i$in(io %os &"tores %" co"g(l"o
e #resen" %e ence&"lo#"ti" 1e#4tic" no #er-o%o %e "t@ E se$"n"s
"#s o in-cio %" icter-ci". A mortalidade elevada (LCD e ACD dos casos,.
A etiologia da -epatite fulminante varia conforme as regi%es geogr;cas. os
pases mediterr#neos, a maioria dos casos (LED, de origem indeterminada
e a -epatite A e ! representam >ED e >CD dos casos. +m contraste, a
-epatite por paracetamol a principal causa na Hnglaterra. Hepatite aguda )
aparentemente no est associada a casos de -epatite fulminante. A co5
infeco H!VKH*V pode ser uma causa em regi%es end"micas para os dois
vrus. a Mndia, uma causa freq/ente de -epatite fulminante entre mul-eres
grvidas a -epatite por vrus +.
Di"gnstico Di&erenci"l
' per;l epidemiolgico da macrorregio e a sa6onalidade orientam a lista de
enfermidades que devem ser consideradas no diagnstico diferencial. o
perodo prodr&mico os principais diagnsticos diferenciais so1
$onon(cleose in&eccios" (causada pelo vrus +pstein !arr,,
to0o#l"s$ose/ cito$eg"lo!-r(s e o(tr"s !iroses. estas patologias,
quando - aumento de aminotransferases, geralmente so abai2o de ECCNH.
o perodo ictrico, temos algumas doenas infecciosas como le#tos#irose/
&e2re "$"rel"/ $"l4ri" e/ $"is inco$($/ %eng(e 1e$orr4gic"7 para
identi;cao do agente etiolgico e2istem testes diagnsticos espec;cos
para cada patologia citada. 3emos tambm outras causas de -epatite como
1e#"tite "lcolic"/ 1e#"tite $e%ic"$entos"/ 1e#"tite "(to)i$(ne/
1e#"tites re"cion"is o( tr"nsin&eccios"s *"co$#"n1"$ in&ec:es
ger"is/ co$o se#se+/ icter-ci"s 1e$ol-tic"s *co$o "ne$i" &"lci&or$e+
e colest"se e0tr")1e#4tic" #or o2str(o $ec,nic" %"s !i"s 2ili"res
*t($ores/ c4lc(lo %e !i"s 2ili"res/ "%eno$eg"li"s "2%o$in"is+9
Di"gnstico L"2or"tori"l
E0"$es Ines#ec-8cos
A$inotr"ns&er"ses (transaminases F a aspartato aminotransferase
(A03K34', e a alanino aminotransferase (AO3K34=, so marcadores de
agresso -epatocelular,. as &or$"s "g(%"s, c-egam a atingir,
-abitualmente, valores "t@ 'F " ABB !eCes "ci$" %o nor$"l, embora
alguns pacientes apresentem nveis bem mais bai2os, principalmente na
-epatite ). +m geral, essas en6imas comeam a elevar5se uma semana antes
do incio da ictercia e normali6am5se em cerca de tr"s a seis semanas de
curso clnico da doena. as &or$"s cr?nic"s, na maioria das ve6es no
(ltr"#"ss"$ AF !eCes o !"lor nor$"l e, por ve6es, em indivduos
assintomticos, o $nico e2ame laboratorial sugestivo de doena -eptica.
.ilirr(2in"s F elevam5se aps o aumento das aminotransferases e, nas
&or$"s "g(%"s, podem alcanar !"lores 'B " 'F !eCes "ci$" %o
nor$"l. Apesar de -aver aumento tanto da frao no5con8ugada (indireta,
quanto da con8ugada (direta,, esta $ltima apresenta5se predominante. a
urina pode ser detectada precocemente, antes mesmo do surgimento da
ictercia.
Prote-n"s s@ric"s F normalmente, no se "lter"$ n"s &or$"s "g(%"s.
as 1e#"tites cr?nic"s e cirrose/ " "l2($in" "#resent" %i$in(io
"cent("%" e #rogressi!".
;os&"t"se "lc"lin" F pouco se altera nas -epatites por vrus, e2ceto nas
formas colestticas, quando se apresenta em nveis elevados. *evido .
presena normalmente aumentada da frao osteoblstica dessa en6ima
durante o perodo de crescimento, esse aspecto deve ser considerado no
acompan-amento de crianas e adolescentes.
G"$")gl(t"$iltr"ns&er"se *GGT+ F a en6ima mais relacionada aos
fen&menos colestticos, se8am intra eKou e2tra5-epticos. +m geral, -
aumento nos nveis da 443 em ictercias obstrutivas, -epatopatias alcolicas,
-epatites t2ico5medicamentosas, tumores -epticos. 'corre elevao
discreta nas Hepatites Virais, e2ceto nas formas colestticas.
Ati!i%"%e %e #rotro$2in" F nas formas agudas benignas esta prova sofre
pouca alterao, e2ceto nos quadros de -epatite fulminante. os casos de
1e#"tite cr?nic", o alargamento do tempo de protrombina indica a
deteriorao da funo -eptica e em associao com alguns outros fatores
clnicos e laboratoriais (encefalopatia, ascite, aumento de bilirrubina, queda
da albumina, comp%e a classi;cao de )-ild (um importante e prtico meio
de avaliar o grau de deteriorao da funo -eptica, alm de um marcador
prognstico,.
Al&"&eto#rote-n" G no tem valor clnico na avaliao das -epatites agudas.
A presena de valores elevados, ou progressivamente crescentes, em
pacientes portadores de -epatite cr&nica, em geral indica o desenvolvimento
de carcinoma -epatocelular, sendo por isto utili6ada no screening deste
tumor do fgado em pacientes cirrticos ('bs1 pacientes com -epatite cr&nica
pelo H!V podem desenvolver carcinoma -epatocelular mesmo sem a
presena de cirrose -eptica,.
He$ogr"$" F a leucopenia -abitual nas formas agudas, entretanto muitos
casos cursam sem alterao no leucograma. A presena de leucocitose
sugere intensa necrose -epatocelular ou a associao com outras patologias.
o ocorrem altera%es signi;cativas na srie vermel-a. A plaquetopenia
pode ocorrer na infeco cr&nica pelo H)V.
Pro!"s Es#ec-8c"s
M"rc"%ores sorolgicos F em caso de -epatite aguda deve5se avaliar a
fai2a etria do paciente, a -istria pregressa de Hepatites Virais ou ictercia e
a presena de fatores de risco, como o uso de drogas in8etveis, prtica
se2ual no segura, contato com pacientes portadores de -epatite. +stas
informa%es au2iliaro na investigao. )ontudo, deve5se lembrar que no
possvel determinar a etiologia de uma -epatite aguda apenas com base em
dados clnicos e epidemiolgicos (e2ceto em surtos de -epatite aguda pelo
vrus A, que ten-am vnculo epidemiolgico com um caso con;rmado
laboratorialmente,. 9espeitando5se as ressalvas 8 feitas, recomenda5se em
caso de suspeita de -epatite aguda a pesquisa inicial dos marcadores
sorolgicos1 anti5HAV HgI, H!sAg , anti5H!c (total, e anti5H)VP (caso -a8a
8usti;cativa com base na -istria clnica,. A necessidade da pesquisa de
marcadores adicionais poderia ser orientada pelos resultados iniciais. Qa6
parte das boas prticas do laboratrio manter acondicionados os espcimes
8 e2aminados por, pelo menos, duas semanas aps a emisso do laudo,
tempo necessrio para elucidar eventuais d$vidas ou complementar algum
e2ame referente . amostra.
He#"tite A
Anti)HAV IgM G a presena deste marcador compatvel com infeco
recente pelo HAV, con;rmando o diagnstico de -epatite aguda A. +ste
marcador surge precocemente na fase aguda da doena, comea a declinar
aps a segunda semana e desaparece aps B meses.
Anti)HAV IgG F os anticorpos desta classe no permitem identi;car se a
infeco aguda ou trata5se de infeco pregressa. +ste marcador est
presente na fase de convalescena e persiste inde;nidamente. J um
importante marcador epidemiolgico por demonstrar a circulao do vrus em
determinada populao.
He#"tite .
0o marcadores de triagem para a -epatite !1 H!sAg e anti5H!c.
H.sAg *"nt-geno %e s(#er&-cie %o H.V+ F primeiramente denominado
como antgeno Austrlia. J o primeiro marcador a surgir aps a infeco pelo
H!V, em torno de BC a LE dias, podendo permanecer detectvel por at ><C
dias. +st presente nas infec%es agudas e cr&nicas.
Anti)H.c *"nticor#os IgG contr" o "nt-geno %o n5cleo %o H.V+ F um
marcador que indica contato prvio com o vrus. =ermanece detectvel por
toda a vida nos indivduos que tiveram a infeco (mesmo naqueles que no
croni;caram, ou se8a, eliminaram o vrus,. 9epresenta importante marcador
para estudos epidemiolgicos.
Anti)H.c IgM *"nticor#os %" cl"sse IgM contr" o "nt-geno %o n5cleo
%o H.V+ F um marcador de infeco recente, portanto con;rma o
diagnstico de -epatite ! aguda. =ode persistir por at G meses aps o incio
da infeco.
Anti)H.s *"nticor#os contr" o "nt-geno %e s(#er&-cie %o H.V+ F indica
imunidade contra o H!V. J detectado geralmente entre > a >C semanas aps
o desaparecimento do H!sAg e indica bom prognstico. J encontrado
isoladamente em pacientes vacinados.
H.eAg *"nt-geno HeI %o H.V+ F indicativo de replicao viral e,
portanto, de alta infectividade. +st presente na fase aguda, surge aps o
aparecimento do H!sAg e pode permanecer por at >C semanas. a -epatite
cr&nica pelo H!V, a presena do H!eAg indica replicao viral e atividade da
doena (maior probabilidade de evoluo para cirrose,.
Anti)H.e *"nticor#o contr" o "nt-geno HeI %o H.V+ F marcador de bom
prognstico na -epatite aguda pelo H!V. A soroconverso H!eAg para anti5
H!e indica alta probabilidade de resoluo da infeco nos casos agudos (ou
se8a, provavelmente o indivduo no vai se tornar um portador cr&nico do
vrus,. a -epatite cr&nica pelo H!V a presena do anti5H!e, de modo geral,
indica aus"ncia de replicao do vrus, ou se8a, menor atividade da doena e,
com isso, menor c-ance de desenvolvimento de cirrose.
He#"tite C
Anti5H)V (anticorpos contra o vrus H)V, F o marcador de triagem para a
-epatite ). Hndica contato prvio com o vrus, mas no de;ne se a infeco
aguda, cr&nica ou se 8 foi curada.
' diagnstico de infeco aguda s pode ser feito com a viragem sorolgica
documentada, isto , paciente inicialmente anti5H)V negativo que converte,
tornando5se anti5H)V positivo e H)V59A positivo, detectado por tcnica de
biologia molecular. A infeco cr&nica deve ser con;rmada pela pesquisa de
H)V59A.
H)V59A (9A do H)V, F o primeiro marcador a aparecer entre uma a duas
semanas aps a infeco. J utili6ado para con;rmar a infeco em casos
cr&nicos, monitorar a resposta ao tratamento e con;rmar resultados
sorolgicos indeterminados, em especial em pacientes imunossuprimidos.
He#"tite D
' marcador sorolgico mais usado o anti5H*V (total,.
' vrus *elta um vrus defectivo (incompleto, que no consegue, por si s,
reprodu6ir seu prprio antgeno de superfcie, o qual seria indispensvel para
e2ercer sua ao patog"nica e se replicar nas clulas -epticas. *esta forma,
necessita da presena do vrus !, -avendo duas possibilidades para a
ocorr"ncia da infeco pelo H*V1
R 0uperinfeco F infeco pelo vrus delta em um portador cr&nico do
H!V7
R )o5infeco F infeco simult#nea pelo H!V e *elta em indivduo
susceptvel.
He#"tite E
A -epatite aguda + sorologicamente caracteri6ada por eventual converso
sorolgica para anti5H+V ou deteco de anti5H+V HgI.
*eteco de portador do H!V e H)V em doadores de sangue e
-emodialisados F os marcadores reali6ados em banco de sangue devem ser
repetidos pois, apesar de utili6ar o mesmo mtodo dos e2ames para o
diagnstico clnico, o cut oS empregado mais bai2o, com o ob8etivo de
aumentar a sensibilidade, o que proporciona a possibilidade de testes falso5
positivos. +sta estratgia visa garantir a segurana do receptor, pois ob8etiva
evitar que bolsas de sangue provenientes de doadores positivos para os vrus
! eKou ), mas que ten-am bai2os ttulos de seus marcadores sorolgicos,
se8am utili6adas. )ontudo, propicia o aparecimento de um n$mero maior de
resultados falso5positivos. 3orna5se necessrio, por outro lado, que os
indivduos com resultados inicialmente positivos ten-am investigao clnica
e sorolgica para de;nio de seu verdadeiro estado (positivo ou negativo,.
Hndicao de provas diagnsticas para indivduos sem sintomatologia F alm
das circunst#ncias citadas, diversas outras levam . necessidade de solicitar
sorologia para marcadores de infeco pelos vrus das -epatites, dentre as
quais destacam5se1 monitoramento de pacientes -emoflicos e demais
usurios cr&nicos de -emoderivados7 e2ames de pro;ssionais vtimas de
acidente com material biolgico7 e2ames pr5natais (-epatite !,7 e2ame de
populao e2posta e de contatos de casos e e2ames de doadores e
receptores de rgos.
Tr"t"$ento
He#"tite Ag(%"
o e2iste tratamento espec;co para as formas agudas. 0e necessrio,
apenas tratamento sintomtico para nuseas, v&mitos e prurido. )omo
norma geral, recomenda5se repouso relativo at a normali6ao das
aminotransferases. *ieta pobre em gordura e rica em carboidratos de uso
popular, porm seu maior benefcio ser mais agradvel ao paladar ao
paciente anortico. *e forma prtica, deve ser recomendado que o prprio
paciente de;na sua dieta de acordo com seu apetite e aceitao alimentar. A
$nica restrio est relacionada . ingesto de lcool, que deve ser suspensa
por no mnimo seis meses. Iedicamentos no devem ser administrados sem
a recomendao mdica para que no agravem o dano -eptico. As drogas
consideradas T-epatoprotetorasU, associadas ou no a comple2os
vitamnicos, no t"m nen-um valor terap"utico.
He#"tite Cr?nic"
J necessria a reali6ao de bipsia -eptica para avaliar a indicao de
tratamento espec;co. A bipsia por agul-a a preferida, pois permite a
retirada de fragmentos de reas distantes da cpsula de 4lisson (as reas
subcapsulares mostram muitas altera%es inespec;cas,. Alm disso, a
bipsia transcut#nea mais segura, dispensa anestesia geral e redu6 o custo
do procedimento. ' procedimento deve ser reali6ado com agul-as
descartveis apropriadas. ' e2ame antomo5patolgico avalia o grau de
atividade necro5inVamatria e de ;brose do tecido -eptico.
As formas cr&nicas da -epatite ! e ) t"m diretri6es clnico5terap"uticas
de;nidas por meio de portarias do Iinistrio da 0a$de. *evido . alta
comple2idade do tratamento, acompan-amento e mane8o dos efeitos
colaterais, deve ser reali6ado em servios especiali6ados (mdia ou alta
comple2idade do 0N0,.
' tratamento da -epatite ! cr&nica est indicado nas seguintes situa%es1
R H!sAg (W, por mais de seis meses7
R H!eAg (W, ou H!V5*A X BC mil cpiasKml (fase de replicao,7
R AO3K34= X duas ve6es o limite superior da normalidade7
R bipsia -eptica com atividade inVamatria moderada a intensa (X A<,
eKou ;brose moderada a intensa (X Q>,, segundo critrio da 0ociedade
!rasileira de =atologiaKIetavir.
R aus"ncia de contra5indicao ao tratamento.
' tratamento da -epatite ) cr&nica est indicado nas seguintes situa%es1
R anti5H)V (W, e H)V59A (W,7
R AO3K 34= X >,E ve6 o limite superior da normalidade7
R bipsia -eptica com atividade inVamatria moderada a intensa (X A<,
eKou ;brose moderada a intensa (X Q>,, segundo critrio da 0ociedade
!rasileira de =atologiaKIetavir7
R aus"ncia de contra5indicao ao tratamento.
Aps a indicao do tratamento, dever ser feito e2ame de genotipagem
para de;nir o tipo de tratamento (interferon convencional ou peguilado, e
durao (G ou >< meses,.
' tratamento da -epatite delta comple2o, com resultados insatisfatrios na
maioria das ve6es, e deve ser reali6ado por servios de refer"ncia (alta
comple2idade do 0N0,.
Prognstico
He#"tite A F geralmente aps B meses o paciente 8 est recuperado.
Apesar de no -aver forma cr&nica da doena, - a possibilidade de formas
prolongadas e recorrentes, com manuteno das aminotransferases em
nveis elevados por vrios meses. A forma fulminante, apesar de rara (menos
que >D dos casos,, apresenta prognstico ruim. ' quadro clnico mais
intenso . medida que aumenta a idade do paciente.
He#"tite . F a -epatite aguda ! normalmente tem bom prognstico1 o
indivduo resolve a infeco e ;ca livre dos vrus em cerca de ?CD a ?ED dos
casos. As e2ce%es ocorrem nos casos de -epatite fulminante (Y>D dos
casos,, -epatite ! na criana (?CD de c-ance de croni;cao em menores de
> ano e <CD a ECD para aquelas que se infectaram entre > e E anos de
idade, e pacientes com algum tipo de imunode;ci"ncia.
+ntre os pacientes que no se livram do vrus e tornam5se portadores
cr&nicos, o prognstico est ligado . presena de replicao do vrus
(e2pressa pela presena do H!e5Ag eKou H!V5*A X BC mil cpiasKml,. A
presena destes marcadores determina maior deposio de ;brose no fgado,
o que pode resultar na formao de cirrose -eptica.
He#"tite C G a croni;cao ocorre em GCD a ?CD dos casos, dos quais, em
mdia, um quarto a um tero evolui para formas -istolgicas graves num
perodo de <C anos. +ste quadro cr&nico pode ter evoluo para cirrose e
-epatocarcinoma, fa6endo com que o H)V se8a, -o8e em dia, responsvel
pela maioria dos transplantes -epticos no ocidente. ' uso concomitante de
bebida alcolica, em pacientes portadores do H)V, determina maior
propenso para desenvolver cirrose -eptica.
He#"tite D F na superinfeco o ndice de cronicidade signi;cativamente
maior (ACD, se comparado ao que ocorre na co5infeco (BD,. a co5infeco
pode -aver uma ta2a maior de casos de -epatite fulminante. Z a
superinfeco determina, muitas ve6es, uma evoluo mais rpida para
cirrose.
He#"tite E F no - relato de evoluo para a cronicidade ou viremia
persistente. +m gestantes, porm, a -epatite mais grave e pode apresentar
formas fulminantes. A ta2a de mortalidade em gestantes pode c-egar a <ED,
especialmente no terceiro trimestre, podendo ocorrer em qualquer perodo da
gestao. 3ambm - refer"ncias de abortos e mortes intra5uterinas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
As Hepatites Virais so um importante problema de sa$de p$blica,
apresentando distribuio universal e magnitude que varia de regio para
regio.
A -epatite A apresenta alta preval"ncia nos pases com precrias condi%es
sanitrias e socioecon&micas. =ara o !rasil, a 'rgani6ao =an5Americana da
0a$de ('pas, estima que ocorram >BC casos novosKano por >CC mil
-abitantes e que mais de ?CD da populao maior de <C anos ten-a tido
e2posio ao vrus. +ntretanto, em regi%es que apresentam mel-ores
condi%es de saneamento, estudos t"m demonstrado um ac$mulo de
susceptveis em adultos 8ovens acima desta idade.
+m relao ao H!V, alguns estudos do ;nal da dcada de AC e incio de ?C
sugeriram uma tend"ncia crescente do H!V em direo .s regi%es 0ulKorte,
descrevendo tr"s padr%es de distribuio da -epatite !1 alta endemicidade
presente na regio ama6&nica, alguns locais do +sprito 0anto e oeste de
0anta )atarina7 endemicidade intermediria, nas regi%es ordeste, )entro5
'este e 0udeste e bai2a endemicidade, na regio 0ul do pas.
o entanto, este padro vem se modi;cando com a poltica de vacinao
contra o H!V iniciada sob a forma de campan-a em >?A?, no estado do
Ama6onas, e de rotina a partir de >??>, em uma seq/"ncia de incluso
crescente de estados e fai2as etrias maiores em funo da endemicidade
local. Assim, trabal-os mais recentes mostram que na regio de Obrea,
estado do Ama6onas, a ta2a de portadores do H!V passou de >E,BD, em
>?AA, para B,@D, em >??A. a regio de Hpi2una, no mesmo estado, esta
queda foi de >A para @D. o estado do Acre, estudo de base populacional em
>< de seus <L municpios apresentou ta2a de H!sAg de B,LD. 'utros
trabal-os tambm classi;cam a regio orte como de bai2a ou moderada
endemicidade, permanecendo com alta endemicidade a regio sudeste do
=ar.
a regio 0ul, a regio oeste de 0anta )atarina apresenta preval"ncia
moderada e o oeste do =aran, alta endemicidade.
A regio 0udeste como um todo apresenta bai2a endemicidade, com e2ceo
do sul do +sprito 0anto e do nordeste de Iinas 4erais, onde ainda so
encontradas altas preval"ncias. A regio )entro5'este de bai2a
endemicidade, com e2ceo do norte do Iato54rosso, com preval"ncia
moderada. ' ordeste como um todo est em situao de bai2a
endemicidade.
:uanto . -epatite ), ainda no e2istem estudos capa6es de estabelecer sua
real preval"ncia no pas. )om base em dados da rede de -emocentros de
pr5doadores de sangue, em <CC<, a distribuio variou entre as regi%es
brasileiras1 C,G<D no orte7 C,EED no ordeste7 C,<AD no )entro5'este7
C,LBD no 0udeste e C,LGD no 0ul. Nm dos poucos estudos de base
populacional reali6ado na regio 0udeste revelou >,L<D de portadores de
anti5H)V na cidade de 0o =aulo.
A -epatite delta concentra5se na Ama6&nia 'cidental, que apresenta uma das
maiores incid"ncias deste agente no mundo. o Acre, a preval"ncia de
antidelta foi de >,BD (Viana, <CCB,. as regi%es 0udeste, ordeste e na
Ama6&nia 'riental a infeco est ausente.
+m relao ao H+V, apesar de o pas apresentar condi%es sanitrias
de;cientes em muitas regi%es, ainda no foi descrita nen-uma epidemia pelo
H+V. Alguns casos isolados t"m sido noti;cados, demonstrando que -
circulao deste vrus.
VIGILJNCIA EPIDEMIOLGICA
'b8etivos
O23eti!o Ger"l
)ontrolar as Hepatites Virais no !rasil.
O23eti!os Es#ec-8cos
R )on-ecer o comportamento epidemiolgico das Hepatites Virais quanto
ao agente etiolgico, pessoa, tempo e lugar.
R Hdenti;car os principais fatores de risco para as Hepatites Virais.
R Ampliar estratgias de imuni6ao contra as Hepatites Virais.
R *etectar, prevenir e controlar os surtos de Hepatites Virais
oportunamente.
R 9edu6ir a preval"ncia de infeco das Hepatites Virais.
R Avaliar o impacto das medidas de controle.
De8nio %e C"so
0uspeito
0uspeita clnicaKbioqumica
K Sinto$4tico ict@rico
[ Hndivduo que desenvolveu ictercia subitamente (recente ou no,, com
ou sem sintomas como febre, mal5estar, nuseas, v&mitos, mialgia, col$ria e
-ipocolia fecal.
[ Hndivduo que desenvolveu ictercia subitamente e evoluiu para bito,
sem outro diagnstico etiolgico con;rmado.
K Sinto$4tico "nict@rico
[ Hndivduo sem ictercia, que apresente um ou mais sintomas como febre,
mal5estar, nuseas, v&mitos, mialgia e na investigao laboratorial apresente
valor aumentado das aminotransferases.
K Assinto$4tico
[ Hndivduo e2posto a uma fonte de infeco bem documentada (na
-emodilise, em acidente ocupacional com e2posio percut#nea ou de
mucosas, por transfuso de sangue ou -emoderivados, procedimentos
cir$rgicosKodontolgicosKcolocao de TpiercingUKtatuagem com material
contaminado, por uso de drogas endovenosas com compartil-amento de
seringa ou agul-a,.
[ )omunicante de caso con;rmado de -epatite, independente da forma
clnica e evolutiva do caso ndice.
[ Hndivduo com alterao de aminotransferases no soro igual ou superior a
tr"s ve6es o valor m2imo normal destas en6imas, segundo o mtodo
utili6ado.
S(s#eito co$ $"rc"%or sorolgico re"gente
R *oador de sangue
[ Hndivduo assintomtico doador de sangue, com um ou mais marcadores
reagentes para -epatite. A,!, ), * ou +.
R Hndivduo assintomtico com marcador reagente para -epatite viral A, !,
), * ou +.
C"so Con8r$"%o
He#"tite A
R Hndivduo que preenc-e as condi%es de caso suspeito, no qual detecta5
se o anticorpo da classe HgI contra o vrus A (anti HAVFHgI, no soro.
R Hndivduo que preenc-e as condi%es de caso suspeito e apresente
vnculo epidemiolgico com caso con;rmado de -epatite A.
He#"tite .
Hndivduo que preenc-e as condi%es de suspeito e que apresente os
marcadores sorolgicos reagentes a seguir listados eKou e2ame de biologia
molecular positivos para -epatite !1
R H!sAg reagente7
R H!eAg reagente7
R Anti5H!c HgI reagente7
R *A do H!V positivo7
R *A polimerase do H!V positiva7
R \bito em que se detecte antgenos ou *A do vrus ! em tecido.
He#"tite C
R Hndivduo que preenc-e as condi%es de suspeito, no qual detecta5se
anti5H)V reagente e =)9 positivo para o H)V.
R \bito em que se detecte antgeno ou 9A do vrus ) em tecido, quando
no for possvel a coleta de soro.
He#"tite D
R *eteco de anticorpos contra o vrus * em indivduo portador cr&nico
do vrus da -epatite !.
He#"tite E
R *eteco de anticorpos da classe HgI (anti5H+V HgI, contra o vrus da
-epatite +, em pacientes no5reagentes a marcadores de -epatites A e !
agudas.
Desc"rt"%o
R )aso suspeito com diagnstico laboratorial negativo (desde que
amostras se8am coletadas e transportadas oportuna e adequadamente,7
R )aso suspeito com diagnstico con;rmado de outra doena7
R )aso noti;cado como -epatite viral que no cumpre os critrios de caso
suspeito7
R Hndivduos com marcadores sorolgicos de infeco passada, porm
curados no momento da investigao1
-epatite A F anti5HAV Hg4 reagente isoladamente
-epatite ! F anti5H!c (total, reagente W Anti5H!s reagentes
-epatite ) F anti5H)V reagente W 9A5H)V no detectvel
+mbora indivduos com marcador sorolgico indicando cura no momento da
investigao se8am descartados no sistema de noti;cao, os comunicantes
dos mesmos devem ser investigados pois podem ter sido contaminados
durante o curso da doena no passado.
C"sos Inconcl(sos
0o aqueles que atendem aos critrios de suspeito, dos quais no foram
coletadas eKou transportadas amostras oportunas ou adequadas ou no foi
possvel a reali6ao dos testes para os marcadores sorolgicos espec;cos.
Noti8c"o
J doena includa na lista de noti;cao compulsria e, portanto, todos os
casos suspeitos de Hepatites Virais devem ser noti;cados na ;c-a do 0inan e
encamin-ados ao nvel -ierarquicamente superior ou ao rgo responsvel
pela vigil#ncia epidemiolgica municipal, regional, estadual ou federal.
As principais fontes noti;cadoras so a comunidade, servios de assist"ncia
mdica, -emocentros e bancos de sangue, clnicas de -emodilise,
laboratrios, escolas, crec-es e outras institui%es. Alm disso, casos podem
ser capturados no 0HI, 0HAK0HH e nos sistemas de informao das vigil#ncias
sanitria e ambiental.
PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS
Assist>nci" M@%ic" "o P"ciente
' atendimento pode ser feito em nvel ambulatorial, sendo indicados para
internao, de prefer"ncia em unidade de refer"ncia, apenas casos graves ou
com -epatite cr&nica descompensada.
L("li%"%e %" Assist>nci"
Veri;car se os pacientes esto sendo orientados convenientemente, de
acordo com a via de transmisso e gravidade da doena.
Proteo In%i!i%("l e Coleti!"
+m situa%es de surtos de -epatite A ou +, que so de transmisso fecal5oral,
logo no primeiro caso dar alerta para os familiares e a comunidade, visando
cuidados com a gua de consumo, manipulao de alimentos e vetores
mec#nicos.
+m situa%es em que se veri;que, desde o incio, aglomerado de casos de
pacientes atendidos em unidade de -emodilise ou outra circunst#ncia
parecida, contatar a vigil#ncia sanitria para inspecionar os locais suspeitos.
Con8r$"o Di"gnstic"
Veri;car se o mdico assistente solicitou e2ames espec;cos e inespec;cos
(aminotransferases,7 caso necessrio, orientar de acordo o Ane2o >, adiante
apresentado.
In!estig"o
Hmediatamente aps a noti;cao de casos de Hepatites Virais deve5se iniciar
a investigao epidemiolgica para permitir que as medidas de controle
possam ser adotadas em tempo oportuno. ' instrumento de coleta de dados,
a ;c-a epidemiolgica do 0inan, contm os elementos essenciais a serem
coletados em uma investigao de rotina. 3odos seus campos devem ser
criteriosamente preenc-idos, mesmo quando a informao for negativa.
'utros itens podem ser includos no campo Tobserva%esU, conforme as
necessidades e peculiaridades de cada situao.
ROTEIRO DA INVESTIGAMNO EPIDEMIOLGICA
Hdenti;cao do =aciente
=reenc-er todos os campos da ;c-a de investigao epidemiolgica relativos
aos dados gerais, noti;cao individual e dados de resid"ncia.
Colet" %e D"%os Cl-nicos e E#i%e$iolgicos
Antece%entes E#i%e$iolgicos G C"so I$#ort"%o
R a investigao da -epatite * deve5se registrar no campo de
observa%es da ;c-a de investigao se o paciente 8 esteve, principalmente,
na regio ama6&nica.
R a investigao da -epatite + deve5se investigar se o paciente esteve
no e2terior no perodo de dois meses antecedentes ao incio dos sintomas.
[ =ara con;rmar a suspeita diagnstica F acompan-ar os resultados dos
e2ames laboratoriais, visando fortalecer ou descartar a suspeita diagnstica.
[ =ara identi;cao e de;nio da e2tenso da rea de transmisso das
-epatites de transmisso oral5fecal F iniciar buscando -istria de contatos,
comunicantes e outros casos suspeitos eKou con;rmados de -epatite,
levantando -ipteses sobre como ocorreu a transmisso.
[ 0urtos de -epatites de transmisso pessoa a pessoa ou fecal5oral F
investigar se os pacientes se e2puseram a possveis fontes de contaminao,
particularmente de gua de uso comum, refei%es coletivas, uso de gua de
fonte no -abitual por grupo de indivduos, etc. Qa6er busca ativa de casos na
comunidade eKou no grupo de participantes do evento coletivo, quando for o
caso.
Veri;car deslocamentos visando estabelecer qual o provvel local de
aquisio da infeco. Alertar aos demais contatos eKou seus responsveis
sobre a possibilidade de aparecimento de novos casos nas pr2imas
semanas, recomendando5se o pronto acompan-amento clnico destes e a
imediata (quando possvel, tomada de decis%es referentes .s medidas de
preveno e controle.
R =ara investigao de casos de -epatite de transmisso parenteralKse2ual
F investigar uso de sangue, -emocomponentes e -emoderivados
principalmente se ocorreu antes de >??B7 uso de drogas in8etveis, -bito de
compartil-ar seringas, etc. as situa%es em que se suspeite de
contaminao coletiva, em unidades de -emodilise, servios odontolgicos,
ambientes ambulatoriais e -ospitalares que no esto adotando medidas de
biossegurana, ou fornecedores de sangue ou -emocomponentes, avaliar a
aplicao de medidas imediatas 8unto aos rgos de vigil#ncia sanitria.
R )oleta e remessa de material para e2ame F veri;car eKou orientar os
procedimentos de coleta e transporte de amostras para reali6ao dos testes
laboratoriais espec;cos, de acordo com as normas do Ane2o >.
An4lise %os D"%os
A avaliao dos dados necessria para compreender a situao
epidemiolgica e orientar as medidas de controle e deve ser reali6ada
sistematicamente pela equipe de vigil#ncia epidemiolgica. )onsiste em
descrever os casos segundo as caractersticas de pessoa (se2o, idade, etc.,,
lugar (local de resid"ncia, local de e2posio, etc., e tempo (data do incio
dos sintomas, data da e2posio, etc.,.
Encerr"$ento %e C"sos
As ;c-as epidemiolgicas de cada caso devem ser analisadas visando de;nir
qual o critrio utili6ado para o diagnstico (clnico5laboratorial, clnico5
epidemiolgico, laboratorial,, forma clnica, classi;cao etiolgica e provvel
fonte ou mecanismo de infeco. :uando a e2posio estiver relacionada a
procedimentos de sa$de, tais como transfuso de sangue, tratamento
dentrio, cir$rgico, etc., agregar as informa%es avaliadas pela vigil#ncia
sanitria.
INSTROMENTOS DISPONVEIS PARA O CONTROLE
E$ Rel"o P ;onte %e In&eco
]gua para consumo -umano F a disponibilidade de gua potvel, em
quantidade su;ciente nos domiclios, a medida mais e;ca6 para o controle
das doenas de veiculao -drica, como as -epatites por vrus tipo A e +.
os lugares onde no e2iste sistema p$blico de abastecimento de gua
potvel, deve5se procurar, inicialmente, solu%es alternativas 8unto .
comunidade para o uso e acondicionamento da gua em depsitos limpos e
tampados. *eve5se orientar a populao quanto . utili6ao de produtos .
base de cloro, fervura da gua e -igiene domiciliar, tais como a limpe6a e
desinfeco da cai2a d^gua, em intervalos de G meses ou de acordo com a
necessidade. 'utra importante medida preventiva, depende da e2ist"ncia de
um sistema destinado ao escoamento e depsito de de8etos de origem
-umana, que pode ser por meio de fossas spticas adequadamente
construdas e locali6adas, ou de enterramento, conforme as instru%es
contidas no Ianual de 0aneamento da Qundao acional de 0a$de. J
fundamental que se faa, concomitantemente, um trabal-o educativo na
comunidade, no sentido de valori6ar o saneamento e o consumo de gua de
boa qualidade, para a preveno de doenas de veiculao -drica.
Alimentos F o cuidado no preparo dos alimentos com boas prticas de -igiene
essencial, adotando5se medidas como lavagem rigorosa das mos antes do
preparo de alimentos e antes de comer, alm da desinfeco de ob8etos,
bancada e c-o. =ara a ingesto de alimentos crus, como -ortalias e frutas,
deve5se fa6er a saniti6ao prvia. =ode5se utili6ar a imerso em soluo de
-ipoclorito de sdio a C,C<D (<CC ppm, por >E minutos. Alimentos como
frutos do mar, carne, aves e pei2es devem ser submetidos ao co6imento
adequado.
=ro;ssionais da rea da sa$de F ao manipular pacientes infectados, durante
e2ame clnico, procedimentos invasivos, e2ames diversos de lquidos e
secre%es corporais, obedecer .s normas universais de biossegurana1 lavar
as mos aps e2ame de cada paciente7 estar vacinado contra o vrus da
-epatite !7 usar luvas de lte2, culos de proteo e avental descartvel
durante procedimentos em que -a8a contato com secre%es e lquidos
corporais de pacientes infectados7 no caso de cirurgi%es (mdicos e
odontlogos,, no reali6ar procedimentos cir$rgicos quando tiverem soluo
de continuidade nas mos, desinfectarKesterili6ar, aps uso em pacientes,
todo instrumental e mquinas utili6adas.
IanicuresKpedicures e podlogos F devem utili6ar alicates esterili6ados (o
ideal que cada cliente ten-a seu prprio material,. 'utros instrumentos,
como palitos, devem ser descartveis.
=ortadores F em -epatites com transmisso parenteral, se2ual, vertical e
percut#nea (! ) e *,, os pacientes devem ser orientados em relao ao no
compartil-amento de ob8etos de uso pessoal como l#mina de barbear, escova
de dente, alicates de un-a. *eve5se utili6ar Tcamisin-aU nas rela%es se2uais
e no compartil-ar utenslios e materiais para colocao de piercing e
tatuagem. =essoas com passado de -epatite viral no so candidatos para
doao de sangue.
)omunicantes F em -epatites com transmisso fecal5oral (A e +, pode ser
necessrio o isolamentoKafastamento do paciente de suas atividades normais
(principalmente se forem crianas que freq/entam crec-es, pr5escolas ou
escola, durante as primeiras duas semanas da doena, e no mais que um
m"s aps incio da ictercia. +sta situao deve ser reavaliada e prolongada
em surtos em institui%es que abriguem crianas sem o controle
es;ncteriano (uso de fraldas,, onde a e2posio entrica maior. estes
casos de -epatite tambm se fa6 necessria a disposio adequada de fe6es,
urina e sangue, com os devidos cuidados de desinfeco e m2ima -igiene.
's parceiros se2uais e comunicantes domiciliares susceptveis devem ser
investigados, atravs de marcadores sorolgicos para o vrus da -epatite !, )
ou * de acordo com o caso ndice, e vacinados contra a -epatite !, se
indicado. Hniciar imediatamente o esquema de vacinao contra a -epatite !
nos no vacinados ou completar esquema dos que no completaram (no
aguardar o resultado dos marcadores sorolgicos,. Hndica5se utili6ar
preservativo de lte2 (camisin-a, nas rela%es se2uais.
Nsurio de drogas in8etveis e inalveis F pelo risco de transmisso de
-epatites e outras doenas, recomendvel no compartil-ar agul-as,
seringas, canudos e cac-imbos para uso de drogas, alm de reali6ar
vacinao contra a -epatite ! e usar preservativos nas rela%es se2uais.
Qil-os de mes H!sAg positivas F recomendvel a administrao em locais
diferentes de imunoglobulina contra o H!V e vacina contra a -epatite (nas
primeiras >< -oras de vida,. A segunda e terceira doses da vacina devem
seguir o calendrio vacinal normal, isto , aos trinta dias e aos seis meses de
idade, respectivamente.
Aleitamento materno F o H!sAg pode ser encontrado no leite materno de
mes H!sAg positivas7 no entanto, a amamentao no tra6 riscos adicionais
para os seus recm5nascidos, desde que ten-am recebido a primeira dose da
vacina e imunoglobulina nas primeiras >< -oras de vida. a -epatite ),
embora o H)V ten-a sido encontrado no colostro e no leite maduro, no -
evid"ncias conclusivas at o momento de que o aleitamento acrescente risco
. transmisso do H)V, e2ceto na ocorr"ncia de ;ssuras e sangramentos nos
mamilos.
I$(niC"o
V"cin"o contr" o !-r(s %" 1e#"tite A
+st disponvel nos )entros de 9efer"ncia para Hmunobiolgicos +speciais
()rie,, estando indicada apenas para pessoas com -epatopatias cr&nicas
susceptveis para a -epatite A, receptores de transplantes alog"nico ou
autlogos, aps transplante de medula ssea, candidatos a receber
transplantes autlogos de medula ssea, antes da coleta, e doadores de
transplante alog"nico de medula ssea a patologias que indicam
esplectomia. A vacina s deve ser utili6ada por maiores de um ano, conforme
o laboratrio produtor.
A vacina da -epatite A clinicamente bem tolerada e altamente
imunog"nica. )erca de BC dias aps a primeira dose, mais de ?ED dos
adultos desenvolvem anticorpos anti5HAV. ' ttulo mnimo necessrio para a
preveno de >CNHKml de anti5HAV, considerado como soroprotetor.
A vacina contra a -epatite A contra5indicada na ocorr"ncia de
-ipersensibilidade imediata (reao ana;ltica, aps o recebimento de
qualquer dose anterior ou de -istria de -ipersensibilidade aos componentes
da vacina.
V"cin"o contr" o !-r(s %" 1e#"tite .
A vacina disponvel constituda de antgenos de superfcie do vrus !,
obtidos por processo de *A5recombinante, e;ca6, segura, e confere
imunidade em cerca de ?CD dos adultos e ?ED das crianas e adolescentes.
A imunogenicidade redu6ida em neonatos prematuros, indivduos com mais
de LC anos, imunocomprometidos, obesos, fumantes, etilistas, pacientes em
programas de -emodilise ou portadores de cardiopatia, cirrose -eptica ou
doena pulmonar cr&nica. A vacina administrada em tr"s doses, com os
seguintes intervalos C, > e G meses, por via muscular, no m$sculo deltide
em adultos e na regio anterolateral da co2a em menores de < anos. A
revacinao feita em caso de fal-a da imuni6ao (ttulos protetores Y de
>CNHKml,, que acontece em ED a >CD dos casos.
' =rograma acional de Hmuni6a%es normati6a a vacinao universal dos
recm5nascidos e adolescentes (populao menor que <C anos, e tambm
grupos populacionais mais vulnerveis, tais como pro;ssionais de sa$de,
bombeiros, policiais militares, civis e rodovirios envolvidos em atividade de
resgate, carcereiros de delegacias e penitencirias, usurios de drogas
in8etveis e inalveis, pessoas em regime carcerrio, pacientes psiquitricos,
-omens que fa6em se2o com -omens, pro;ssionais do se2o, popula%es
indgenas (todas as fai2as etrias,, comunicantes domiciliares de portadores
de H!sAg positivos, pacientes em -emodilise, politransfundidos,
talass"micos, portadores de anemia falciforme, portadores de neoplasias,
portadores de HHV (sintomticos e assintomticos,, portadores de -epatite )
e coletadores de li2o -ospitalar e domiciliar. =ara pacientes
imunocomprometidos, com insu;ci"ncia -eptica (fa6endo -emodilise, ou
transplantados o volume de cada dose deve ser dobrado.
o - contra5indicao . sua administrao na gestao e nem trabal-os
demonstrando danos ao feto de mul-eres vacinadas na gestao. A
vacinao no contra5indica o aleitamento materno, pois a vacina no
contm partculas infecciosas do H!V.
I$(noglo2(lin" H($"n" Anti)1e#"tite .
A imunoglobulina -umana anti5-epatite tipo ! (H4HAH!, indicada para
pessoas no vacinadas aps e2posio ao vrus da -epatite !.
>. Nso associado de imunoglobulina -iperimune est indicado se o paciente5
fonte tiver alto risco para infeco pelo H!V, como usurios de drogas
in8etveis, pacientes em programas de dilise, contatos domiciliares e
se2uais de portadores de H!sAg positivo, -omens que fa6em se2o com
-omens, -eterosse2uais com vrios parceiros e rela%es se2uais
desprotegidas, -istria prvia de doenas se2ualmente transmissveis,
pacientes provenientes de reas geogr;cas de alta endemicidade para
-epatite !, pacientes provenientes de pris%es e de institui%es de
atendimento a pacientes com de;ci"ncia mental.
<. H4HAH! (<2, _ < doses de imunoglobulina -iperimune para -epatite ! com
intervalo de > m"s entre as doses. +sta opo deve ser indicada para aqueles
que 8 ;6eram < sries de B doses da vacina mas no apresentaram resposta
. vacina ou apresentem alergia grave . mesma.
'bs.1 na impossibilidade de saber o resultado do teste de imediato, iniciar a
pro;la2ia como se o paciente apresentasse resposta vacinal inadequada.
A:es %e E%(c"o e$ S"5%e
J importante ressaltar que, alm das medidas de controle espec;cas, fa65se
necessrio o esclarecimento da comunidade quanto .s formas de
transmisso, tratamento e preveno das Hepatites Virais.
' descon-ecimento, eventualmente, pode tambm levar . adoo de
atitudes e2tremas e inadequadas, como queima de casas e ob8etos de uso
pessoal, nos locais onde ocorreram casos de -epatites.
*eve5se lembrar que o uso de bebida alcolica e outras drogas pode tornar
as pessoas mais vulnerveis em relao aos cuidados . sua sa$de. '
trabal-o preventivoKeducativo que foca o uso de preservativos em rela%es
se2uais, o no compartil-amento de instrumentos para o consumo de drogas,
etc. deve ser intenso.
A+`' > F ormas para =rocedimentos Oaboratoriais
)oleta de Amostras )lnicas (Iarcadores Virais,
' sangue (para a separao do soro ou plasma, dever ser coletado
assepticamente em tubo de coleta . vcuo (preferencialmente com gel
separador, ou com o au2lio de seringas descartveis7 neste $ltimo caso,
vertendo o conte$do para um tubo seco e estril para aguardar a coagulao.
+m caso de utili6ao de plasma, o sangue dever ser coletado com A)* ou
+*3A. unca usar -eparina como anticoagulante.
's tubos contendo o sangue devero ser centrifugados a <.ECC rpm por >C
minutos, . temperatura ambiente.
' soro ou plasma deve ser acondicionado em tubo de polipropileno,
esterili6ado e -ermeticamente fec-ado, devidamente identi;cado. o rtulo,
colocar o nome completo, n$mero de registro laboratorial e data de coleta.
A tampa deve ser vedada e ;2ada com ;lme de para;na ou esparadrapo.
=ode ser acondicionado entre <a) e Aa) por @<-. =ara perodos maiores,
conservar entre 5<Ca) e 5@Ca).
=ara transporte, o material deve ser embalado dentro de saco plstico
transparente bem vedado (por um n ou por elstico,, que por sua ve6 ser
colocado em um isopor ou cai2a trmica contendo gelo reciclvel ou gelo
seco (a quantidade de gelo dever corresponder a, no mnimo, >KB do volume
da embalagem,. Nsar, preferencialmente, gelo seco. 0e no for possvel,
utili6ar gelo embalado em sacos plsticos bem vedados.
unca congelar sangue total e no coloc5lo em contato direto com o gelo.
)oleta para =rocedimentos de !iologia Iolecular (H!V5*A e H)V59A,
' sangue (para a separao do soro ou plasma, dever ser coletado
assepticamente em tubo de coleta . vcuo (preferencialmente com gel
separador, ou com au2lio de seringas descartveis7 neste $ltimo caso,
vertendo o conte$do para um tubo seco e estril para aguardar a coagulao.
)aso se pretenda separar o plasma, este pode ser coletado com A)* ou
+*3A. unca usar -eparina como anticoagulante. 's tubos contendo o
sangue devero ser centrifugados a <.ECC rpm por >C minutos, .
temperatura ambiente. A amostra dever ser centrifugada e separada nas
duas primeiras -oras aps a coleta.
A amostra deve ser acondicionada em frasco novo e esterili6ado (fec-ar
-ermeticamente e vedar a tampa com ;lme de para;na ou esparadrapo,. o
rtulo, colocar identi;cao completa e data de coleta. )onservar as
amostras entre 5<Ca) e 5@Ca).
+vitar congelamentos e descongelamentos sucessivos.
=ara transporte, os frascos devem ser acondicionados em recipientes
vedados (por e2emplo, dentro de um saco plstico bem vedado por um n ou
elstico, e colocados dentro de cai2a de isopor apropriada. Nsar,
preferencialmente, gelo seco.
)oleta de Iaterial de ecropsia ou de Viscerotomia (Hepatites Qulminates,
)oletar, preferencialmente, nas primeiras seis -oras aps o bito (este pra6o
pode c-egar at >< -oras, porm o risco de autlise maior nesta
circunst#ncia,.
Hdenti;car e datar adequadamente os recipientes. J indispensvel o nome do
paciente, a data da coleta, a identi;cao do rgoKtecido. )aso, alm do
fgado, outros rgos se8am coletados, devem ser acondicionados em frascos
individuali6ados.
Acondicionar os fragmentos em formol (preferencialmente tamponado, a >CD
(utili6ar soluo salina para diluir o formol,. Ianter a proporo apro2imada
de >1>C entre os fragmentos e o volume de formol. )erti;car5se de que o
frasco est bem vedado. Ianter a amostra sempre em temperatura
ambiente.
+m outro recipiente, rigorosamente estril, acondicionar fragmentos para
serem congelados em nitrog"nio lquido (preferencialmente abai2o de 5<Ca),
caso no este8a disponvel colocar em congelador de geladeira,.
o colocar ;2ador ou outro conservante 8unto a essa amostra.

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