Descrio As Hepatites Virais so doenas provocadas por diferentes agentes etiolgicos, com tropismo primrio pelo fgado, que apresentam caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais distintas. A distribuio das Hepatites Virais universal, sendo que a magnitude varia de regio para regio, de acordo com os diferentes agentes etiolgicos. o !rasil, esta variao tambm ocorre. As Hepatites Virais t"m grande import#ncia para a sa$de p$blica e para o individuo, pelo n$mero de indivduos atingidos e pela possibilidade de complica%es das formas agudas e cr&nicas. Agente Etiolgico 's agentes etiolgicos que causam Hepatites Virais mais relevantes do ponto de vista clnico e epidemiolgico so designados por letras do alfabeto (vrus A, vrus !, vrus ), vrus * e vrus +,. +stes vrus t"m em comum a predileo para infectar os -epatcitos (clulas -epticas,. +ntretanto, divergem quanto .s formas de transmisso e conseq/"ncias clnicas advindas da infeco. 0o designados rotineiramente pelas seguintes siglas1 vrus da -epatite A (HAV,, vrus da -epatite ! (H!V,, vrus da -epatite ) (H)V,, vrus da -epatite * (H*V, e vrus da -epatite + (H+V,. +2istem alguns outros vrus que tambm podem causar -epatite (e21 33V, vrus 4, 0+V5V,. 3odavia, seu impacto clnico e epidemiolgico menor. o momento, a investigao destes vrus est basicamente concentrada em centros de pesquisa. Reser!"trio ' -omem o $nico reservatrio com import#ncia epidemiolgica. 's outros reservatrios apresentam import#ncia como modelos e2perimentais para a pesquisa bsica em Hepatites Virais. ' HAV tem reservatrio tambm em #ri$"t"s, como c-impan6s e sag/is. +2perimentalmente, a marmota, o esquilo e o pato5de5pequim podem ser reservatrios para o H!V7 8 o c-impan6, para o H!V, H)V e H+V. 9elatos recentes de isolamento do H+V em sunos, bovinos, galin-as, ces e roedores levantam a possibilidade de que esta infeco se8a uma 6oonose. Mo%o %e Tr"ns$isso :uanto .s &or$"s %e tr"ns$isso, as Hepatites Virais podem ser classi;cadas em ' gr(#os1 1. Gr(#o %e tr"ns$isso &ec"l)or"l *HAV e HEV+ 3em seu mecanismo de transmisso ligado a condi%es de saneamento bsico, -igiene pessoal, qualidade da gua e dos alimentos. A tr"ns$isso #erc(t,ne" (inoculao acidental, ou #"renter"l (transfuso, dos vrus A e + muito rara, %e!i%o "o c(rto #er-o%o %e !ire$i" dos mesmos. <. Gr(#o *H.V/ HCV/ e HDV+ =ossui diversos mecanismos de transmisso, como o #"renter"l/ se0("l/ co$#"rtil1"$ento %e o23etos cont"$in"%os (agul-as, seringas, l#minas de barbear, escovas de dente, alicates de manicure,, (tens-lios #"r" coloc"o %e #iercing e con&eco %e t"t("gens e o(tros instr($entos (s"%os #"r" (so %e %rog"s in3et4!eis e in"l4!eis. H tambm o risco de transmisso atravs de "ci%entes #er&(rocort"ntes/ #roce%i$entos cir5rgicos e o%ontolgicos e 1e$o%i4lises se$ "s "%e6("%"s nor$"s %e 2iosseg(r"n". Ho8e, aps a triagem obrigatria nos bancos de sangue (desde >?@A para a -epatite ! e >??B para a -epatite ),, a transmisso via transfuso de sangue e -emoderivados relativamente rara. A tr"ns$isso #or !i" se0("l mais comum para o H.V que para o HCV. a 1e#"tite C poder ocorrer a transmisso principalmente e$ #esso" co$ $5lti#los #"rceiros/ coin&ect"%" co$ o HIV/ co$ "lg($" leso genit"l *DST+/ "lt" c"rg" !ir"l %o HCV e %oen" 1e#4tic" "!"n"%". 's vrus das 1e#"tites ./ C e D possuem tambm a !i" %e tr"ns$isso !ertic"l (da me para o beb",. 4eralmente, a transmisso ocorre no momento do parto, sendo a !i" tr"ns#l"cent4ri" inco$($. A tr"ns$isso !ertic"l %o H.V ocorre em @CD a ?CD dos casos de mes co$ re#lic"o !ir"l (H!eAg positivas,7 nos casos de mes se$ re#lic"o !ir"l (H!eAg negativas, a probabilidade varia entre BCD a ECD F o que no "lter" " con%(t" " ser "%ot"%" #"r" " cri"n" (vacinao e imunoglobulina nas primeiras do6e -oras de vida,. a 1e#"tite C, a transmisso vertical 2e$ $enos &re67ente, podendo ocorrer em apro2imadamente GD dos casos. +ntretanto, se " $e &or co) in&ect"%" co$ o HIV/ este #ercent("l so2e para at >@D. A tr"ns$isso !ertic"l no te$ i$#ort,nci" #"r" os !-r(s A e E. Per-o%o %e Inc(2"o Varia de acordo com o agente (:uadro >,. Per-o%o %e Tr"ns$issi2ili%"%e Varia de acordo com o agente (:uadro >,. HEPATITE . F a presena do H!sAg (assim como o H!V5*A,, que determina a condio de portador do H!V (sintomtico ou assintomtico,, indica a e2ist"ncia de risco de transmisso do vrus. =acientes com H!eAg (marcador de replicao viral, reagente t"m maior risco de transmisso do H!V do que pacientes H!eAg no5reagentes. HEPATITE C F a presena do H)V59A, que determina a condio de viremia do H)V, indica o risco de transmisso da -epatite ). Alguns estudos indicam que a carga viral do H)V diretamente proporcional ao risco de transmisso do vrus. +m gestantes co5infectadas pelo H)V e HHV, a c-ance de transmisso vertical maior do que em gestantes infectadas apenas pelo H)V. S(sce#ti2ili%"%e e I$(ni%"%e A susceptibilidade universal. A in&eco con&ere i$(ni%"%e #er$"nente e es#ec-8c" #"r" c"%" ti#o %e !-r(s9 A imunidade conferida pelas vacinas contra a -epatite A e -epatite ! duradoura e espec;ca. 's ;l-os de mes imunes podem apresentar imunidade passiva e transitria durante os primeiros nove meses de vida. Deteco %e I$(ni%"%e A%6(iri%" N"t(r"l$ente P"r" " 1e#"tite A F a imunidade adquirida naturalmente estabelecida pela presena do anti5HAV Hg4 (ou anti5HAV total positivo com anti5HAV HgI negativo,. +ste padro sorolgico indistinguvel da imunidade vacinal. P"r" " 1e#"tite . F a imunidade adquirida naturalmente estabelecida pela presena concomitante do anti5H!s e anti5H!c Hg4 ou total. +ventualmente, o anti5H!c pode ser o $nico indicador da imunidade natural detectvel sorologicamente, pois com o tempo o nvel de anti5H!s pode tornar5se indetectvel. A ocorr"ncia do anti5H!s como marcador isolado de imunidade contra o H!V adquirida naturalmente possvel, embora se8a muito pouco freq/ente. J aconsel-vel considerar a possibilidade de resultado falso5positivo nesta situao e repetir os marcadores para esclarecimento do caso. P"r" " 1e#"tite C F a pessoa infectada pelo vrus ) apresenta sorologia anti5H)V reagente por um perodo inde;nido7 porm, este padro no distingue se -ouve resoluo da infeco e conseq/ente cura ou se a pessoa continua portadora do vrus. Deteco %e I$(ni%"%e Ps)!"cin"l +2istem disponveis, no momento, vacinas contra a -epatite A e contra a -epatite !. P"r" " 1e#"tite A F so susceptveis . infeco pelo HAV pessoas sorologicamente negativas para o anti5HAV Hg4. A vacina contra a -epatite A indu6 . formao do anti5HAV Hg4. P"r" " 1e#"tite . F so susceptveis pessoas com per;l sorolgico H!sAg, anti5H!c e anti5H!s negativos concomitantemente. A vacina contra a -epatite ! tem como imuni6ante o H!sAg (produ6ido por tcnica do *A recombinante, indu6indo, portanto, . formao do anti5H!s, isoladamente. As#ectos Cl-nicos E L"2or"tori"is M"ni&est":es Cl-nic"s Aps entrar em contato com o vrus da -epatite o indivduo pode desenvolver um 6("%ro %e 1e#"tite "g(%", podendo apresentar formas clnicas oligoKassintomtica ou sintomtica. ;or$" oligo<"ssinto$4tic"= As manifesta%es clnicas esto ausentes ou so bastante leves e atpicas, simulando um 6("%ro gri#"l. ;or$" sinto$4tic"= A apresentao tpica, com os sinais e sintomas caractersticos da -epatite como &e2re/ icter-ci" e col5ri". A &"se "g(%" (-epatite aguda, tem seus aspectos clnicos e virolgicos limitados aos primeiros seis meses da infeco e a persist"ncia do vrus aps este perodo caracteri6a a croni;cao da infeco. Apenas os !-r(s ./ C e D t>$ #otenci"l #"r" %esen!ol!er &or$"s cr?nic"s %e 1e#"tite. ' potencial para croni;cao varia em funo de alguns fatores ligados aos vrus e outros ligados ao -ospedeiro. *e modo geral, a ta2a de croni;cao do H!V de ED a >CD dos casos em adultos. 3odavia, esta ta2a c-ega a ?CD para menores de > ano e <CD a ECD para crianas de > a E anos. =essoas com qualquer tipo de imunode;ci"ncia tambm t"m maior c-ance de croni;cao aps uma infeco pelo H!V. =ara o vrus ), a ta2a de croni;cao varia entre GCD a ?CD e maior em funo de alguns fatores do -ospedeiro (se2o masculino, imunode;ci"ncias, mais de LC anos,. A ta2a de croni;cao do vrus * varia em funo de aspectos ligados ao tipo de infeco (co5infecoK superinfeco, e de ta2a de croni;cao do H!V. ;"se Ag(%" *He#"tite Ag(%"+ 's vrus -epatotrpicos apresentam uma fase aguda da infeco. o nosso meio, a maioria dos casos de -epatite aguda sintomtica deve5se aos vrus A e ! (na regio orte a co5infeco H!VKH*V tambm importante causa de -epatite aguda sintomtica,. ' vrus ) costuma apresentar uma fase aguda oligoKassintomtica, de modo que responde por apenas pequena parte das -epatites agudas sintomticas. Per-o%o #ro%r?$ico o( #r@)ict@rico F o perodo aps a fase de incubao do agente etiolgico e anterior ao aparecimento da ictercia. 's sinto$"s so ines#ec-8cos como "nore0i"/ n4(se"s/ !?$itos/ %i"rr@i" (ou raramente constipao,, &e2re 2"i0"/ ce&"l@i"/ $"l)est"r/ "steni" e &"%ig"/ "!erso "o #"l"%"r e<o( ol&"to/ $i"lgi"/ &oto&o2i"/ %escon&orto no 1i#oc?n%rio %ireito/ (rtic4ri"/ "rtr"lgi" o( "rtrite e e0"nte$" #"#(l"r o( $"c(lo#"#(l"r. ;"se ict@ric" F com o aparecimento da ictercia, em geral - diminuio dos sintomas prodr&micos. +2iste 1e#"to$eg"li" %oloros", com oc"sion"l es#leno$eg"li". 'corre 1i#er2ilirr(2ine$i" intens" e #rogressi!", com "($ento %" %os"ge$ %e 2ilirr(2in"s tot"is, principalmente . custa da frao direta. A &os&"t"se "lc"lin" e " g"$")gl(t"$il)tr"ns&er"se (443, #er$"nece$ nor$"is o( %iscret"$ente ele!"%"s. H "lter"o %"s "$inotr"ns&er"ses/ #o%en%o !"ri"r %e AB " ABB !eCes o li$ite s(#erior %" nor$"li%"%e. +ste nvel retorna ao normal no pra6o de algumas semanas, porm se persistirem alterados por um perodo superior a seis meses, deve5se considerar a possibilidade de croni;cao da infeco. ;"se %e con!"lescen" F perodo que se segue ao desaparecimento da ictercia, quando retorna progressivamente a sensao de bem5estar. A recuperao completa ocorre aps algumas semanas, mas a fraque6a e o cansao podem persistir por vrios meses. ;"se Cr?nic" *He#"tite Cr?nic"+ )asos nos quais o agente etiolgico permanece no -ospedeiro aps seis meses do incio da infeco. 's vrus A e + no croni;cam, embora o HAV possa produ6ir casos que se arrastam por vrios meses. 's vrus !, ) e * so aqueles que t"m a possibilidade de croni;car. 's indivduos com infeco cr&nica funcionam como reservatrios do respectivo vrus, tendo import#ncia epidemiolgica por serem os principais responsveis pela perpetuao da transmisso. Port"%or "ssinto$4tico F indivduos com infeco cr&nica que no apresentam manifesta%es clnicas, que t"m replicao viral bai2a ou ausente e que no apresentam evid"ncias de altera%es graves . -istologia -eptica. +m tais situa%es, a evoluo tende a ser benigna, sem maiores conseq/"ncias para a sa$de. )ontudo, estes indivduos so capa6es de transmitir -epatite e t"m import#ncia epidemiolgica na perpetuao da endemia. He#"tite cr?nic" F indivduos com infeco cr&nica que apresentam sinais -istolgicos de atividade da doena (inD"$"o/ co$ o( se$ %e#osio %e 82rose, e que do ponto de vista virolgico caracteri6am5se pela presena de marcadores de replicao viral. =odem ou no apresentar sintomas na depend"ncia do grau de dano -eptico (deposio de ;brose, 8 estabelecido. Apresentam maior propenso para uma evoluo desfavorvel, com desenvolvimento de cirrose e suas complica%es. +ventualmente, a infeco cr&nica s diagnosticada quando a pessoa 8 apresenta sinais e sintomas de doena -eptica avanada (cirrose eKou -epatocarcinoma,. He#"tite ;(l$in"nte +ste termo utili6ado para designar a insu;ci"ncia -eptica no curso de uma -epatite aguda. J caracteri6ada por comprometimento agudo da funo -epatocelular, $"ni&est"%o #or %i$in(io %os &"tores %" co"g(l"o e #resen" %e ence&"lo#"ti" 1e#4tic" no #er-o%o %e "t@ E se$"n"s "#s o in-cio %" icter-ci". A mortalidade elevada (LCD e ACD dos casos,. A etiologia da -epatite fulminante varia conforme as regi%es geogr;cas. os pases mediterr#neos, a maioria dos casos (LED, de origem indeterminada e a -epatite A e ! representam >ED e >CD dos casos. +m contraste, a -epatite por paracetamol a principal causa na Hnglaterra. Hepatite aguda ) aparentemente no est associada a casos de -epatite fulminante. A co5 infeco H!VKH*V pode ser uma causa em regi%es end"micas para os dois vrus. a Mndia, uma causa freq/ente de -epatite fulminante entre mul-eres grvidas a -epatite por vrus +. Di"gnstico Di&erenci"l ' per;l epidemiolgico da macrorregio e a sa6onalidade orientam a lista de enfermidades que devem ser consideradas no diagnstico diferencial. o perodo prodr&mico os principais diagnsticos diferenciais so1 $onon(cleose in&eccios" (causada pelo vrus +pstein !arr,, to0o#l"s$ose/ cito$eg"lo!-r(s e o(tr"s !iroses. estas patologias, quando - aumento de aminotransferases, geralmente so abai2o de ECCNH. o perodo ictrico, temos algumas doenas infecciosas como le#tos#irose/ &e2re "$"rel"/ $"l4ri" e/ $"is inco$($/ %eng(e 1e$orr4gic"7 para identi;cao do agente etiolgico e2istem testes diagnsticos espec;cos para cada patologia citada. 3emos tambm outras causas de -epatite como 1e#"tite "lcolic"/ 1e#"tite $e%ic"$entos"/ 1e#"tite "(to)i$(ne/ 1e#"tites re"cion"is o( tr"nsin&eccios"s *"co$#"n1"$ in&ec:es ger"is/ co$o se#se+/ icter-ci"s 1e$ol-tic"s *co$o "ne$i" &"lci&or$e+ e colest"se e0tr")1e#4tic" #or o2str(o $ec,nic" %"s !i"s 2ili"res *t($ores/ c4lc(lo %e !i"s 2ili"res/ "%eno$eg"li"s "2%o$in"is+9 Di"gnstico L"2or"tori"l E0"$es Ines#ec-8cos A$inotr"ns&er"ses (transaminases F a aspartato aminotransferase (A03K34', e a alanino aminotransferase (AO3K34=, so marcadores de agresso -epatocelular,. as &or$"s "g(%"s, c-egam a atingir, -abitualmente, valores "t@ 'F " ABB !eCes "ci$" %o nor$"l, embora alguns pacientes apresentem nveis bem mais bai2os, principalmente na -epatite ). +m geral, essas en6imas comeam a elevar5se uma semana antes do incio da ictercia e normali6am5se em cerca de tr"s a seis semanas de curso clnico da doena. as &or$"s cr?nic"s, na maioria das ve6es no (ltr"#"ss"$ AF !eCes o !"lor nor$"l e, por ve6es, em indivduos assintomticos, o $nico e2ame laboratorial sugestivo de doena -eptica. .ilirr(2in"s F elevam5se aps o aumento das aminotransferases e, nas &or$"s "g(%"s, podem alcanar !"lores 'B " 'F !eCes "ci$" %o nor$"l. Apesar de -aver aumento tanto da frao no5con8ugada (indireta, quanto da con8ugada (direta,, esta $ltima apresenta5se predominante. a urina pode ser detectada precocemente, antes mesmo do surgimento da ictercia. Prote-n"s s@ric"s F normalmente, no se "lter"$ n"s &or$"s "g(%"s. as 1e#"tites cr?nic"s e cirrose/ " "l2($in" "#resent" %i$in(io "cent("%" e #rogressi!". ;os&"t"se "lc"lin" F pouco se altera nas -epatites por vrus, e2ceto nas formas colestticas, quando se apresenta em nveis elevados. *evido . presena normalmente aumentada da frao osteoblstica dessa en6ima durante o perodo de crescimento, esse aspecto deve ser considerado no acompan-amento de crianas e adolescentes. G"$")gl(t"$iltr"ns&er"se *GGT+ F a en6ima mais relacionada aos fen&menos colestticos, se8am intra eKou e2tra5-epticos. +m geral, - aumento nos nveis da 443 em ictercias obstrutivas, -epatopatias alcolicas, -epatites t2ico5medicamentosas, tumores -epticos. 'corre elevao discreta nas Hepatites Virais, e2ceto nas formas colestticas. Ati!i%"%e %e #rotro$2in" F nas formas agudas benignas esta prova sofre pouca alterao, e2ceto nos quadros de -epatite fulminante. os casos de 1e#"tite cr?nic", o alargamento do tempo de protrombina indica a deteriorao da funo -eptica e em associao com alguns outros fatores clnicos e laboratoriais (encefalopatia, ascite, aumento de bilirrubina, queda da albumina, comp%e a classi;cao de )-ild (um importante e prtico meio de avaliar o grau de deteriorao da funo -eptica, alm de um marcador prognstico,. Al&"&eto#rote-n" G no tem valor clnico na avaliao das -epatites agudas. A presena de valores elevados, ou progressivamente crescentes, em pacientes portadores de -epatite cr&nica, em geral indica o desenvolvimento de carcinoma -epatocelular, sendo por isto utili6ada no screening deste tumor do fgado em pacientes cirrticos ('bs1 pacientes com -epatite cr&nica pelo H!V podem desenvolver carcinoma -epatocelular mesmo sem a presena de cirrose -eptica,. He$ogr"$" F a leucopenia -abitual nas formas agudas, entretanto muitos casos cursam sem alterao no leucograma. A presena de leucocitose sugere intensa necrose -epatocelular ou a associao com outras patologias. o ocorrem altera%es signi;cativas na srie vermel-a. A plaquetopenia pode ocorrer na infeco cr&nica pelo H)V. Pro!"s Es#ec-8c"s M"rc"%ores sorolgicos F em caso de -epatite aguda deve5se avaliar a fai2a etria do paciente, a -istria pregressa de Hepatites Virais ou ictercia e a presena de fatores de risco, como o uso de drogas in8etveis, prtica se2ual no segura, contato com pacientes portadores de -epatite. +stas informa%es au2iliaro na investigao. )ontudo, deve5se lembrar que no possvel determinar a etiologia de uma -epatite aguda apenas com base em dados clnicos e epidemiolgicos (e2ceto em surtos de -epatite aguda pelo vrus A, que ten-am vnculo epidemiolgico com um caso con;rmado laboratorialmente,. 9espeitando5se as ressalvas 8 feitas, recomenda5se em caso de suspeita de -epatite aguda a pesquisa inicial dos marcadores sorolgicos1 anti5HAV HgI, H!sAg , anti5H!c (total, e anti5H)VP (caso -a8a 8usti;cativa com base na -istria clnica,. A necessidade da pesquisa de marcadores adicionais poderia ser orientada pelos resultados iniciais. Qa6 parte das boas prticas do laboratrio manter acondicionados os espcimes 8 e2aminados por, pelo menos, duas semanas aps a emisso do laudo, tempo necessrio para elucidar eventuais d$vidas ou complementar algum e2ame referente . amostra. He#"tite A Anti)HAV IgM G a presena deste marcador compatvel com infeco recente pelo HAV, con;rmando o diagnstico de -epatite aguda A. +ste marcador surge precocemente na fase aguda da doena, comea a declinar aps a segunda semana e desaparece aps B meses. Anti)HAV IgG F os anticorpos desta classe no permitem identi;car se a infeco aguda ou trata5se de infeco pregressa. +ste marcador est presente na fase de convalescena e persiste inde;nidamente. J um importante marcador epidemiolgico por demonstrar a circulao do vrus em determinada populao. He#"tite . 0o marcadores de triagem para a -epatite !1 H!sAg e anti5H!c. H.sAg *"nt-geno %e s(#er&-cie %o H.V+ F primeiramente denominado como antgeno Austrlia. J o primeiro marcador a surgir aps a infeco pelo H!V, em torno de BC a LE dias, podendo permanecer detectvel por at ><C dias. +st presente nas infec%es agudas e cr&nicas. Anti)H.c *"nticor#os IgG contr" o "nt-geno %o n5cleo %o H.V+ F um marcador que indica contato prvio com o vrus. =ermanece detectvel por toda a vida nos indivduos que tiveram a infeco (mesmo naqueles que no croni;caram, ou se8a, eliminaram o vrus,. 9epresenta importante marcador para estudos epidemiolgicos. Anti)H.c IgM *"nticor#os %" cl"sse IgM contr" o "nt-geno %o n5cleo %o H.V+ F um marcador de infeco recente, portanto con;rma o diagnstico de -epatite ! aguda. =ode persistir por at G meses aps o incio da infeco. Anti)H.s *"nticor#os contr" o "nt-geno %e s(#er&-cie %o H.V+ F indica imunidade contra o H!V. J detectado geralmente entre > a >C semanas aps o desaparecimento do H!sAg e indica bom prognstico. J encontrado isoladamente em pacientes vacinados. H.eAg *"nt-geno HeI %o H.V+ F indicativo de replicao viral e, portanto, de alta infectividade. +st presente na fase aguda, surge aps o aparecimento do H!sAg e pode permanecer por at >C semanas. a -epatite cr&nica pelo H!V, a presena do H!eAg indica replicao viral e atividade da doena (maior probabilidade de evoluo para cirrose,. Anti)H.e *"nticor#o contr" o "nt-geno HeI %o H.V+ F marcador de bom prognstico na -epatite aguda pelo H!V. A soroconverso H!eAg para anti5 H!e indica alta probabilidade de resoluo da infeco nos casos agudos (ou se8a, provavelmente o indivduo no vai se tornar um portador cr&nico do vrus,. a -epatite cr&nica pelo H!V a presena do anti5H!e, de modo geral, indica aus"ncia de replicao do vrus, ou se8a, menor atividade da doena e, com isso, menor c-ance de desenvolvimento de cirrose. He#"tite C Anti5H)V (anticorpos contra o vrus H)V, F o marcador de triagem para a -epatite ). Hndica contato prvio com o vrus, mas no de;ne se a infeco aguda, cr&nica ou se 8 foi curada. ' diagnstico de infeco aguda s pode ser feito com a viragem sorolgica documentada, isto , paciente inicialmente anti5H)V negativo que converte, tornando5se anti5H)V positivo e H)V59A positivo, detectado por tcnica de biologia molecular. A infeco cr&nica deve ser con;rmada pela pesquisa de H)V59A. H)V59A (9A do H)V, F o primeiro marcador a aparecer entre uma a duas semanas aps a infeco. J utili6ado para con;rmar a infeco em casos cr&nicos, monitorar a resposta ao tratamento e con;rmar resultados sorolgicos indeterminados, em especial em pacientes imunossuprimidos. He#"tite D ' marcador sorolgico mais usado o anti5H*V (total,. ' vrus *elta um vrus defectivo (incompleto, que no consegue, por si s, reprodu6ir seu prprio antgeno de superfcie, o qual seria indispensvel para e2ercer sua ao patog"nica e se replicar nas clulas -epticas. *esta forma, necessita da presena do vrus !, -avendo duas possibilidades para a ocorr"ncia da infeco pelo H*V1 R 0uperinfeco F infeco pelo vrus delta em um portador cr&nico do H!V7 R )o5infeco F infeco simult#nea pelo H!V e *elta em indivduo susceptvel. He#"tite E A -epatite aguda + sorologicamente caracteri6ada por eventual converso sorolgica para anti5H+V ou deteco de anti5H+V HgI. *eteco de portador do H!V e H)V em doadores de sangue e -emodialisados F os marcadores reali6ados em banco de sangue devem ser repetidos pois, apesar de utili6ar o mesmo mtodo dos e2ames para o diagnstico clnico, o cut oS empregado mais bai2o, com o ob8etivo de aumentar a sensibilidade, o que proporciona a possibilidade de testes falso5 positivos. +sta estratgia visa garantir a segurana do receptor, pois ob8etiva evitar que bolsas de sangue provenientes de doadores positivos para os vrus ! eKou ), mas que ten-am bai2os ttulos de seus marcadores sorolgicos, se8am utili6adas. )ontudo, propicia o aparecimento de um n$mero maior de resultados falso5positivos. 3orna5se necessrio, por outro lado, que os indivduos com resultados inicialmente positivos ten-am investigao clnica e sorolgica para de;nio de seu verdadeiro estado (positivo ou negativo,. Hndicao de provas diagnsticas para indivduos sem sintomatologia F alm das circunst#ncias citadas, diversas outras levam . necessidade de solicitar sorologia para marcadores de infeco pelos vrus das -epatites, dentre as quais destacam5se1 monitoramento de pacientes -emoflicos e demais usurios cr&nicos de -emoderivados7 e2ames de pro;ssionais vtimas de acidente com material biolgico7 e2ames pr5natais (-epatite !,7 e2ame de populao e2posta e de contatos de casos e e2ames de doadores e receptores de rgos. Tr"t"$ento He#"tite Ag(%" o e2iste tratamento espec;co para as formas agudas. 0e necessrio, apenas tratamento sintomtico para nuseas, v&mitos e prurido. )omo norma geral, recomenda5se repouso relativo at a normali6ao das aminotransferases. *ieta pobre em gordura e rica em carboidratos de uso popular, porm seu maior benefcio ser mais agradvel ao paladar ao paciente anortico. *e forma prtica, deve ser recomendado que o prprio paciente de;na sua dieta de acordo com seu apetite e aceitao alimentar. A $nica restrio est relacionada . ingesto de lcool, que deve ser suspensa por no mnimo seis meses. Iedicamentos no devem ser administrados sem a recomendao mdica para que no agravem o dano -eptico. As drogas consideradas T-epatoprotetorasU, associadas ou no a comple2os vitamnicos, no t"m nen-um valor terap"utico. He#"tite Cr?nic" J necessria a reali6ao de bipsia -eptica para avaliar a indicao de tratamento espec;co. A bipsia por agul-a a preferida, pois permite a retirada de fragmentos de reas distantes da cpsula de 4lisson (as reas subcapsulares mostram muitas altera%es inespec;cas,. Alm disso, a bipsia transcut#nea mais segura, dispensa anestesia geral e redu6 o custo do procedimento. ' procedimento deve ser reali6ado com agul-as descartveis apropriadas. ' e2ame antomo5patolgico avalia o grau de atividade necro5inVamatria e de ;brose do tecido -eptico. As formas cr&nicas da -epatite ! e ) t"m diretri6es clnico5terap"uticas de;nidas por meio de portarias do Iinistrio da 0a$de. *evido . alta comple2idade do tratamento, acompan-amento e mane8o dos efeitos colaterais, deve ser reali6ado em servios especiali6ados (mdia ou alta comple2idade do 0N0,. ' tratamento da -epatite ! cr&nica est indicado nas seguintes situa%es1 R H!sAg (W, por mais de seis meses7 R H!eAg (W, ou H!V5*A X BC mil cpiasKml (fase de replicao,7 R AO3K34= X duas ve6es o limite superior da normalidade7 R bipsia -eptica com atividade inVamatria moderada a intensa (X A<, eKou ;brose moderada a intensa (X Q>,, segundo critrio da 0ociedade !rasileira de =atologiaKIetavir. R aus"ncia de contra5indicao ao tratamento. ' tratamento da -epatite ) cr&nica est indicado nas seguintes situa%es1 R anti5H)V (W, e H)V59A (W,7 R AO3K 34= X >,E ve6 o limite superior da normalidade7 R bipsia -eptica com atividade inVamatria moderada a intensa (X A<, eKou ;brose moderada a intensa (X Q>,, segundo critrio da 0ociedade !rasileira de =atologiaKIetavir7 R aus"ncia de contra5indicao ao tratamento. Aps a indicao do tratamento, dever ser feito e2ame de genotipagem para de;nir o tipo de tratamento (interferon convencional ou peguilado, e durao (G ou >< meses,. ' tratamento da -epatite delta comple2o, com resultados insatisfatrios na maioria das ve6es, e deve ser reali6ado por servios de refer"ncia (alta comple2idade do 0N0,. Prognstico He#"tite A F geralmente aps B meses o paciente 8 est recuperado. Apesar de no -aver forma cr&nica da doena, - a possibilidade de formas prolongadas e recorrentes, com manuteno das aminotransferases em nveis elevados por vrios meses. A forma fulminante, apesar de rara (menos que >D dos casos,, apresenta prognstico ruim. ' quadro clnico mais intenso . medida que aumenta a idade do paciente. He#"tite . F a -epatite aguda ! normalmente tem bom prognstico1 o indivduo resolve a infeco e ;ca livre dos vrus em cerca de ?CD a ?ED dos casos. As e2ce%es ocorrem nos casos de -epatite fulminante (Y>D dos casos,, -epatite ! na criana (?CD de c-ance de croni;cao em menores de > ano e <CD a ECD para aquelas que se infectaram entre > e E anos de idade, e pacientes com algum tipo de imunode;ci"ncia. +ntre os pacientes que no se livram do vrus e tornam5se portadores cr&nicos, o prognstico est ligado . presena de replicao do vrus (e2pressa pela presena do H!e5Ag eKou H!V5*A X BC mil cpiasKml,. A presena destes marcadores determina maior deposio de ;brose no fgado, o que pode resultar na formao de cirrose -eptica. He#"tite C G a croni;cao ocorre em GCD a ?CD dos casos, dos quais, em mdia, um quarto a um tero evolui para formas -istolgicas graves num perodo de <C anos. +ste quadro cr&nico pode ter evoluo para cirrose e -epatocarcinoma, fa6endo com que o H)V se8a, -o8e em dia, responsvel pela maioria dos transplantes -epticos no ocidente. ' uso concomitante de bebida alcolica, em pacientes portadores do H)V, determina maior propenso para desenvolver cirrose -eptica. He#"tite D F na superinfeco o ndice de cronicidade signi;cativamente maior (ACD, se comparado ao que ocorre na co5infeco (BD,. a co5infeco pode -aver uma ta2a maior de casos de -epatite fulminante. Z a superinfeco determina, muitas ve6es, uma evoluo mais rpida para cirrose. He#"tite E F no - relato de evoluo para a cronicidade ou viremia persistente. +m gestantes, porm, a -epatite mais grave e pode apresentar formas fulminantes. A ta2a de mortalidade em gestantes pode c-egar a <ED, especialmente no terceiro trimestre, podendo ocorrer em qualquer perodo da gestao. 3ambm - refer"ncias de abortos e mortes intra5uterinas. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS As Hepatites Virais so um importante problema de sa$de p$blica, apresentando distribuio universal e magnitude que varia de regio para regio. A -epatite A apresenta alta preval"ncia nos pases com precrias condi%es sanitrias e socioecon&micas. =ara o !rasil, a 'rgani6ao =an5Americana da 0a$de ('pas, estima que ocorram >BC casos novosKano por >CC mil -abitantes e que mais de ?CD da populao maior de <C anos ten-a tido e2posio ao vrus. +ntretanto, em regi%es que apresentam mel-ores condi%es de saneamento, estudos t"m demonstrado um ac$mulo de susceptveis em adultos 8ovens acima desta idade. +m relao ao H!V, alguns estudos do ;nal da dcada de AC e incio de ?C sugeriram uma tend"ncia crescente do H!V em direo .s regi%es 0ulKorte, descrevendo tr"s padr%es de distribuio da -epatite !1 alta endemicidade presente na regio ama6&nica, alguns locais do +sprito 0anto e oeste de 0anta )atarina7 endemicidade intermediria, nas regi%es ordeste, )entro5 'este e 0udeste e bai2a endemicidade, na regio 0ul do pas. o entanto, este padro vem se modi;cando com a poltica de vacinao contra o H!V iniciada sob a forma de campan-a em >?A?, no estado do Ama6onas, e de rotina a partir de >??>, em uma seq/"ncia de incluso crescente de estados e fai2as etrias maiores em funo da endemicidade local. Assim, trabal-os mais recentes mostram que na regio de Obrea, estado do Ama6onas, a ta2a de portadores do H!V passou de >E,BD, em >?AA, para B,@D, em >??A. a regio de Hpi2una, no mesmo estado, esta queda foi de >A para @D. o estado do Acre, estudo de base populacional em >< de seus <L municpios apresentou ta2a de H!sAg de B,LD. 'utros trabal-os tambm classi;cam a regio orte como de bai2a ou moderada endemicidade, permanecendo com alta endemicidade a regio sudeste do =ar. a regio 0ul, a regio oeste de 0anta )atarina apresenta preval"ncia moderada e o oeste do =aran, alta endemicidade. A regio 0udeste como um todo apresenta bai2a endemicidade, com e2ceo do sul do +sprito 0anto e do nordeste de Iinas 4erais, onde ainda so encontradas altas preval"ncias. A regio )entro5'este de bai2a endemicidade, com e2ceo do norte do Iato54rosso, com preval"ncia moderada. ' ordeste como um todo est em situao de bai2a endemicidade. :uanto . -epatite ), ainda no e2istem estudos capa6es de estabelecer sua real preval"ncia no pas. )om base em dados da rede de -emocentros de pr5doadores de sangue, em <CC<, a distribuio variou entre as regi%es brasileiras1 C,G<D no orte7 C,EED no ordeste7 C,<AD no )entro5'este7 C,LBD no 0udeste e C,LGD no 0ul. Nm dos poucos estudos de base populacional reali6ado na regio 0udeste revelou >,L<D de portadores de anti5H)V na cidade de 0o =aulo. A -epatite delta concentra5se na Ama6&nia 'cidental, que apresenta uma das maiores incid"ncias deste agente no mundo. o Acre, a preval"ncia de antidelta foi de >,BD (Viana, <CCB,. as regi%es 0udeste, ordeste e na Ama6&nia 'riental a infeco est ausente. +m relao ao H+V, apesar de o pas apresentar condi%es sanitrias de;cientes em muitas regi%es, ainda no foi descrita nen-uma epidemia pelo H+V. Alguns casos isolados t"m sido noti;cados, demonstrando que - circulao deste vrus. VIGILJNCIA EPIDEMIOLGICA 'b8etivos O23eti!o Ger"l )ontrolar as Hepatites Virais no !rasil. O23eti!os Es#ec-8cos R )on-ecer o comportamento epidemiolgico das Hepatites Virais quanto ao agente etiolgico, pessoa, tempo e lugar. R Hdenti;car os principais fatores de risco para as Hepatites Virais. R Ampliar estratgias de imuni6ao contra as Hepatites Virais. R *etectar, prevenir e controlar os surtos de Hepatites Virais oportunamente. R 9edu6ir a preval"ncia de infeco das Hepatites Virais. R Avaliar o impacto das medidas de controle. De8nio %e C"so 0uspeito 0uspeita clnicaKbioqumica K Sinto$4tico ict@rico [ Hndivduo que desenvolveu ictercia subitamente (recente ou no,, com ou sem sintomas como febre, mal5estar, nuseas, v&mitos, mialgia, col$ria e -ipocolia fecal. [ Hndivduo que desenvolveu ictercia subitamente e evoluiu para bito, sem outro diagnstico etiolgico con;rmado. K Sinto$4tico "nict@rico [ Hndivduo sem ictercia, que apresente um ou mais sintomas como febre, mal5estar, nuseas, v&mitos, mialgia e na investigao laboratorial apresente valor aumentado das aminotransferases. K Assinto$4tico [ Hndivduo e2posto a uma fonte de infeco bem documentada (na -emodilise, em acidente ocupacional com e2posio percut#nea ou de mucosas, por transfuso de sangue ou -emoderivados, procedimentos cir$rgicosKodontolgicosKcolocao de TpiercingUKtatuagem com material contaminado, por uso de drogas endovenosas com compartil-amento de seringa ou agul-a,. [ )omunicante de caso con;rmado de -epatite, independente da forma clnica e evolutiva do caso ndice. [ Hndivduo com alterao de aminotransferases no soro igual ou superior a tr"s ve6es o valor m2imo normal destas en6imas, segundo o mtodo utili6ado. S(s#eito co$ $"rc"%or sorolgico re"gente R *oador de sangue [ Hndivduo assintomtico doador de sangue, com um ou mais marcadores reagentes para -epatite. A,!, ), * ou +. R Hndivduo assintomtico com marcador reagente para -epatite viral A, !, ), * ou +. C"so Con8r$"%o He#"tite A R Hndivduo que preenc-e as condi%es de caso suspeito, no qual detecta5 se o anticorpo da classe HgI contra o vrus A (anti HAVFHgI, no soro. R Hndivduo que preenc-e as condi%es de caso suspeito e apresente vnculo epidemiolgico com caso con;rmado de -epatite A. He#"tite . Hndivduo que preenc-e as condi%es de suspeito e que apresente os marcadores sorolgicos reagentes a seguir listados eKou e2ame de biologia molecular positivos para -epatite !1 R H!sAg reagente7 R H!eAg reagente7 R Anti5H!c HgI reagente7 R *A do H!V positivo7 R *A polimerase do H!V positiva7 R \bito em que se detecte antgenos ou *A do vrus ! em tecido. He#"tite C R Hndivduo que preenc-e as condi%es de suspeito, no qual detecta5se anti5H)V reagente e =)9 positivo para o H)V. R \bito em que se detecte antgeno ou 9A do vrus ) em tecido, quando no for possvel a coleta de soro. He#"tite D R *eteco de anticorpos contra o vrus * em indivduo portador cr&nico do vrus da -epatite !. He#"tite E R *eteco de anticorpos da classe HgI (anti5H+V HgI, contra o vrus da -epatite +, em pacientes no5reagentes a marcadores de -epatites A e ! agudas. Desc"rt"%o R )aso suspeito com diagnstico laboratorial negativo (desde que amostras se8am coletadas e transportadas oportuna e adequadamente,7 R )aso suspeito com diagnstico con;rmado de outra doena7 R )aso noti;cado como -epatite viral que no cumpre os critrios de caso suspeito7 R Hndivduos com marcadores sorolgicos de infeco passada, porm curados no momento da investigao1 -epatite A F anti5HAV Hg4 reagente isoladamente -epatite ! F anti5H!c (total, reagente W Anti5H!s reagentes -epatite ) F anti5H)V reagente W 9A5H)V no detectvel +mbora indivduos com marcador sorolgico indicando cura no momento da investigao se8am descartados no sistema de noti;cao, os comunicantes dos mesmos devem ser investigados pois podem ter sido contaminados durante o curso da doena no passado. C"sos Inconcl(sos 0o aqueles que atendem aos critrios de suspeito, dos quais no foram coletadas eKou transportadas amostras oportunas ou adequadas ou no foi possvel a reali6ao dos testes para os marcadores sorolgicos espec;cos. Noti8c"o J doena includa na lista de noti;cao compulsria e, portanto, todos os casos suspeitos de Hepatites Virais devem ser noti;cados na ;c-a do 0inan e encamin-ados ao nvel -ierarquicamente superior ou ao rgo responsvel pela vigil#ncia epidemiolgica municipal, regional, estadual ou federal. As principais fontes noti;cadoras so a comunidade, servios de assist"ncia mdica, -emocentros e bancos de sangue, clnicas de -emodilise, laboratrios, escolas, crec-es e outras institui%es. Alm disso, casos podem ser capturados no 0HI, 0HAK0HH e nos sistemas de informao das vigil#ncias sanitria e ambiental. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS Assist>nci" M@%ic" "o P"ciente ' atendimento pode ser feito em nvel ambulatorial, sendo indicados para internao, de prefer"ncia em unidade de refer"ncia, apenas casos graves ou com -epatite cr&nica descompensada. L("li%"%e %" Assist>nci" Veri;car se os pacientes esto sendo orientados convenientemente, de acordo com a via de transmisso e gravidade da doena. Proteo In%i!i%("l e Coleti!" +m situa%es de surtos de -epatite A ou +, que so de transmisso fecal5oral, logo no primeiro caso dar alerta para os familiares e a comunidade, visando cuidados com a gua de consumo, manipulao de alimentos e vetores mec#nicos. +m situa%es em que se veri;que, desde o incio, aglomerado de casos de pacientes atendidos em unidade de -emodilise ou outra circunst#ncia parecida, contatar a vigil#ncia sanitria para inspecionar os locais suspeitos. Con8r$"o Di"gnstic" Veri;car se o mdico assistente solicitou e2ames espec;cos e inespec;cos (aminotransferases,7 caso necessrio, orientar de acordo o Ane2o >, adiante apresentado. In!estig"o Hmediatamente aps a noti;cao de casos de Hepatites Virais deve5se iniciar a investigao epidemiolgica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas em tempo oportuno. ' instrumento de coleta de dados, a ;c-a epidemiolgica do 0inan, contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. 3odos seus campos devem ser criteriosamente preenc-idos, mesmo quando a informao for negativa. 'utros itens podem ser includos no campo Tobserva%esU, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao. ROTEIRO DA INVESTIGAMNO EPIDEMIOLGICA Hdenti;cao do =aciente =reenc-er todos os campos da ;c-a de investigao epidemiolgica relativos aos dados gerais, noti;cao individual e dados de resid"ncia. Colet" %e D"%os Cl-nicos e E#i%e$iolgicos Antece%entes E#i%e$iolgicos G C"so I$#ort"%o R a investigao da -epatite * deve5se registrar no campo de observa%es da ;c-a de investigao se o paciente 8 esteve, principalmente, na regio ama6&nica. R a investigao da -epatite + deve5se investigar se o paciente esteve no e2terior no perodo de dois meses antecedentes ao incio dos sintomas. [ =ara con;rmar a suspeita diagnstica F acompan-ar os resultados dos e2ames laboratoriais, visando fortalecer ou descartar a suspeita diagnstica. [ =ara identi;cao e de;nio da e2tenso da rea de transmisso das -epatites de transmisso oral5fecal F iniciar buscando -istria de contatos, comunicantes e outros casos suspeitos eKou con;rmados de -epatite, levantando -ipteses sobre como ocorreu a transmisso. [ 0urtos de -epatites de transmisso pessoa a pessoa ou fecal5oral F investigar se os pacientes se e2puseram a possveis fontes de contaminao, particularmente de gua de uso comum, refei%es coletivas, uso de gua de fonte no -abitual por grupo de indivduos, etc. Qa6er busca ativa de casos na comunidade eKou no grupo de participantes do evento coletivo, quando for o caso. Veri;car deslocamentos visando estabelecer qual o provvel local de aquisio da infeco. Alertar aos demais contatos eKou seus responsveis sobre a possibilidade de aparecimento de novos casos nas pr2imas semanas, recomendando5se o pronto acompan-amento clnico destes e a imediata (quando possvel, tomada de decis%es referentes .s medidas de preveno e controle. R =ara investigao de casos de -epatite de transmisso parenteralKse2ual F investigar uso de sangue, -emocomponentes e -emoderivados principalmente se ocorreu antes de >??B7 uso de drogas in8etveis, -bito de compartil-ar seringas, etc. as situa%es em que se suspeite de contaminao coletiva, em unidades de -emodilise, servios odontolgicos, ambientes ambulatoriais e -ospitalares que no esto adotando medidas de biossegurana, ou fornecedores de sangue ou -emocomponentes, avaliar a aplicao de medidas imediatas 8unto aos rgos de vigil#ncia sanitria. R )oleta e remessa de material para e2ame F veri;car eKou orientar os procedimentos de coleta e transporte de amostras para reali6ao dos testes laboratoriais espec;cos, de acordo com as normas do Ane2o >. An4lise %os D"%os A avaliao dos dados necessria para compreender a situao epidemiolgica e orientar as medidas de controle e deve ser reali6ada sistematicamente pela equipe de vigil#ncia epidemiolgica. )onsiste em descrever os casos segundo as caractersticas de pessoa (se2o, idade, etc.,, lugar (local de resid"ncia, local de e2posio, etc., e tempo (data do incio dos sintomas, data da e2posio, etc.,. Encerr"$ento %e C"sos As ;c-as epidemiolgicas de cada caso devem ser analisadas visando de;nir qual o critrio utili6ado para o diagnstico (clnico5laboratorial, clnico5 epidemiolgico, laboratorial,, forma clnica, classi;cao etiolgica e provvel fonte ou mecanismo de infeco. :uando a e2posio estiver relacionada a procedimentos de sa$de, tais como transfuso de sangue, tratamento dentrio, cir$rgico, etc., agregar as informa%es avaliadas pela vigil#ncia sanitria. INSTROMENTOS DISPONVEIS PARA O CONTROLE E$ Rel"o P ;onte %e In&eco ]gua para consumo -umano F a disponibilidade de gua potvel, em quantidade su;ciente nos domiclios, a medida mais e;ca6 para o controle das doenas de veiculao -drica, como as -epatites por vrus tipo A e +. os lugares onde no e2iste sistema p$blico de abastecimento de gua potvel, deve5se procurar, inicialmente, solu%es alternativas 8unto . comunidade para o uso e acondicionamento da gua em depsitos limpos e tampados. *eve5se orientar a populao quanto . utili6ao de produtos . base de cloro, fervura da gua e -igiene domiciliar, tais como a limpe6a e desinfeco da cai2a d^gua, em intervalos de G meses ou de acordo com a necessidade. 'utra importante medida preventiva, depende da e2ist"ncia de um sistema destinado ao escoamento e depsito de de8etos de origem -umana, que pode ser por meio de fossas spticas adequadamente construdas e locali6adas, ou de enterramento, conforme as instru%es contidas no Ianual de 0aneamento da Qundao acional de 0a$de. J fundamental que se faa, concomitantemente, um trabal-o educativo na comunidade, no sentido de valori6ar o saneamento e o consumo de gua de boa qualidade, para a preveno de doenas de veiculao -drica. Alimentos F o cuidado no preparo dos alimentos com boas prticas de -igiene essencial, adotando5se medidas como lavagem rigorosa das mos antes do preparo de alimentos e antes de comer, alm da desinfeco de ob8etos, bancada e c-o. =ara a ingesto de alimentos crus, como -ortalias e frutas, deve5se fa6er a saniti6ao prvia. =ode5se utili6ar a imerso em soluo de -ipoclorito de sdio a C,C<D (<CC ppm, por >E minutos. Alimentos como frutos do mar, carne, aves e pei2es devem ser submetidos ao co6imento adequado. =ro;ssionais da rea da sa$de F ao manipular pacientes infectados, durante e2ame clnico, procedimentos invasivos, e2ames diversos de lquidos e secre%es corporais, obedecer .s normas universais de biossegurana1 lavar as mos aps e2ame de cada paciente7 estar vacinado contra o vrus da -epatite !7 usar luvas de lte2, culos de proteo e avental descartvel durante procedimentos em que -a8a contato com secre%es e lquidos corporais de pacientes infectados7 no caso de cirurgi%es (mdicos e odontlogos,, no reali6ar procedimentos cir$rgicos quando tiverem soluo de continuidade nas mos, desinfectarKesterili6ar, aps uso em pacientes, todo instrumental e mquinas utili6adas. IanicuresKpedicures e podlogos F devem utili6ar alicates esterili6ados (o ideal que cada cliente ten-a seu prprio material,. 'utros instrumentos, como palitos, devem ser descartveis. =ortadores F em -epatites com transmisso parenteral, se2ual, vertical e percut#nea (! ) e *,, os pacientes devem ser orientados em relao ao no compartil-amento de ob8etos de uso pessoal como l#mina de barbear, escova de dente, alicates de un-a. *eve5se utili6ar Tcamisin-aU nas rela%es se2uais e no compartil-ar utenslios e materiais para colocao de piercing e tatuagem. =essoas com passado de -epatite viral no so candidatos para doao de sangue. )omunicantes F em -epatites com transmisso fecal5oral (A e +, pode ser necessrio o isolamentoKafastamento do paciente de suas atividades normais (principalmente se forem crianas que freq/entam crec-es, pr5escolas ou escola, durante as primeiras duas semanas da doena, e no mais que um m"s aps incio da ictercia. +sta situao deve ser reavaliada e prolongada em surtos em institui%es que abriguem crianas sem o controle es;ncteriano (uso de fraldas,, onde a e2posio entrica maior. estes casos de -epatite tambm se fa6 necessria a disposio adequada de fe6es, urina e sangue, com os devidos cuidados de desinfeco e m2ima -igiene. 's parceiros se2uais e comunicantes domiciliares susceptveis devem ser investigados, atravs de marcadores sorolgicos para o vrus da -epatite !, ) ou * de acordo com o caso ndice, e vacinados contra a -epatite !, se indicado. Hniciar imediatamente o esquema de vacinao contra a -epatite ! nos no vacinados ou completar esquema dos que no completaram (no aguardar o resultado dos marcadores sorolgicos,. Hndica5se utili6ar preservativo de lte2 (camisin-a, nas rela%es se2uais. Nsurio de drogas in8etveis e inalveis F pelo risco de transmisso de -epatites e outras doenas, recomendvel no compartil-ar agul-as, seringas, canudos e cac-imbos para uso de drogas, alm de reali6ar vacinao contra a -epatite ! e usar preservativos nas rela%es se2uais. Qil-os de mes H!sAg positivas F recomendvel a administrao em locais diferentes de imunoglobulina contra o H!V e vacina contra a -epatite (nas primeiras >< -oras de vida,. A segunda e terceira doses da vacina devem seguir o calendrio vacinal normal, isto , aos trinta dias e aos seis meses de idade, respectivamente. Aleitamento materno F o H!sAg pode ser encontrado no leite materno de mes H!sAg positivas7 no entanto, a amamentao no tra6 riscos adicionais para os seus recm5nascidos, desde que ten-am recebido a primeira dose da vacina e imunoglobulina nas primeiras >< -oras de vida. a -epatite ), embora o H)V ten-a sido encontrado no colostro e no leite maduro, no - evid"ncias conclusivas at o momento de que o aleitamento acrescente risco . transmisso do H)V, e2ceto na ocorr"ncia de ;ssuras e sangramentos nos mamilos. I$(niC"o V"cin"o contr" o !-r(s %" 1e#"tite A +st disponvel nos )entros de 9efer"ncia para Hmunobiolgicos +speciais ()rie,, estando indicada apenas para pessoas com -epatopatias cr&nicas susceptveis para a -epatite A, receptores de transplantes alog"nico ou autlogos, aps transplante de medula ssea, candidatos a receber transplantes autlogos de medula ssea, antes da coleta, e doadores de transplante alog"nico de medula ssea a patologias que indicam esplectomia. A vacina s deve ser utili6ada por maiores de um ano, conforme o laboratrio produtor. A vacina da -epatite A clinicamente bem tolerada e altamente imunog"nica. )erca de BC dias aps a primeira dose, mais de ?ED dos adultos desenvolvem anticorpos anti5HAV. ' ttulo mnimo necessrio para a preveno de >CNHKml de anti5HAV, considerado como soroprotetor. A vacina contra a -epatite A contra5indicada na ocorr"ncia de -ipersensibilidade imediata (reao ana;ltica, aps o recebimento de qualquer dose anterior ou de -istria de -ipersensibilidade aos componentes da vacina. V"cin"o contr" o !-r(s %" 1e#"tite . A vacina disponvel constituda de antgenos de superfcie do vrus !, obtidos por processo de *A5recombinante, e;ca6, segura, e confere imunidade em cerca de ?CD dos adultos e ?ED das crianas e adolescentes. A imunogenicidade redu6ida em neonatos prematuros, indivduos com mais de LC anos, imunocomprometidos, obesos, fumantes, etilistas, pacientes em programas de -emodilise ou portadores de cardiopatia, cirrose -eptica ou doena pulmonar cr&nica. A vacina administrada em tr"s doses, com os seguintes intervalos C, > e G meses, por via muscular, no m$sculo deltide em adultos e na regio anterolateral da co2a em menores de < anos. A revacinao feita em caso de fal-a da imuni6ao (ttulos protetores Y de >CNHKml,, que acontece em ED a >CD dos casos. ' =rograma acional de Hmuni6a%es normati6a a vacinao universal dos recm5nascidos e adolescentes (populao menor que <C anos, e tambm grupos populacionais mais vulnerveis, tais como pro;ssionais de sa$de, bombeiros, policiais militares, civis e rodovirios envolvidos em atividade de resgate, carcereiros de delegacias e penitencirias, usurios de drogas in8etveis e inalveis, pessoas em regime carcerrio, pacientes psiquitricos, -omens que fa6em se2o com -omens, pro;ssionais do se2o, popula%es indgenas (todas as fai2as etrias,, comunicantes domiciliares de portadores de H!sAg positivos, pacientes em -emodilise, politransfundidos, talass"micos, portadores de anemia falciforme, portadores de neoplasias, portadores de HHV (sintomticos e assintomticos,, portadores de -epatite ) e coletadores de li2o -ospitalar e domiciliar. =ara pacientes imunocomprometidos, com insu;ci"ncia -eptica (fa6endo -emodilise, ou transplantados o volume de cada dose deve ser dobrado. o - contra5indicao . sua administrao na gestao e nem trabal-os demonstrando danos ao feto de mul-eres vacinadas na gestao. A vacinao no contra5indica o aleitamento materno, pois a vacina no contm partculas infecciosas do H!V. I$(noglo2(lin" H($"n" Anti)1e#"tite . A imunoglobulina -umana anti5-epatite tipo ! (H4HAH!, indicada para pessoas no vacinadas aps e2posio ao vrus da -epatite !. >. Nso associado de imunoglobulina -iperimune est indicado se o paciente5 fonte tiver alto risco para infeco pelo H!V, como usurios de drogas in8etveis, pacientes em programas de dilise, contatos domiciliares e se2uais de portadores de H!sAg positivo, -omens que fa6em se2o com -omens, -eterosse2uais com vrios parceiros e rela%es se2uais desprotegidas, -istria prvia de doenas se2ualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogr;cas de alta endemicidade para -epatite !, pacientes provenientes de pris%es e de institui%es de atendimento a pacientes com de;ci"ncia mental. <. H4HAH! (<2, _ < doses de imunoglobulina -iperimune para -epatite ! com intervalo de > m"s entre as doses. +sta opo deve ser indicada para aqueles que 8 ;6eram < sries de B doses da vacina mas no apresentaram resposta . vacina ou apresentem alergia grave . mesma. 'bs.1 na impossibilidade de saber o resultado do teste de imediato, iniciar a pro;la2ia como se o paciente apresentasse resposta vacinal inadequada. A:es %e E%(c"o e$ S"5%e J importante ressaltar que, alm das medidas de controle espec;cas, fa65se necessrio o esclarecimento da comunidade quanto .s formas de transmisso, tratamento e preveno das Hepatites Virais. ' descon-ecimento, eventualmente, pode tambm levar . adoo de atitudes e2tremas e inadequadas, como queima de casas e ob8etos de uso pessoal, nos locais onde ocorreram casos de -epatites. *eve5se lembrar que o uso de bebida alcolica e outras drogas pode tornar as pessoas mais vulnerveis em relao aos cuidados . sua sa$de. ' trabal-o preventivoKeducativo que foca o uso de preservativos em rela%es se2uais, o no compartil-amento de instrumentos para o consumo de drogas, etc. deve ser intenso. A+`' > F ormas para =rocedimentos Oaboratoriais )oleta de Amostras )lnicas (Iarcadores Virais, ' sangue (para a separao do soro ou plasma, dever ser coletado assepticamente em tubo de coleta . vcuo (preferencialmente com gel separador, ou com o au2lio de seringas descartveis7 neste $ltimo caso, vertendo o conte$do para um tubo seco e estril para aguardar a coagulao. +m caso de utili6ao de plasma, o sangue dever ser coletado com A)* ou +*3A. unca usar -eparina como anticoagulante. 's tubos contendo o sangue devero ser centrifugados a <.ECC rpm por >C minutos, . temperatura ambiente. ' soro ou plasma deve ser acondicionado em tubo de polipropileno, esterili6ado e -ermeticamente fec-ado, devidamente identi;cado. o rtulo, colocar o nome completo, n$mero de registro laboratorial e data de coleta. A tampa deve ser vedada e ;2ada com ;lme de para;na ou esparadrapo. =ode ser acondicionado entre <a) e Aa) por @<-. =ara perodos maiores, conservar entre 5<Ca) e 5@Ca). =ara transporte, o material deve ser embalado dentro de saco plstico transparente bem vedado (por um n ou por elstico,, que por sua ve6 ser colocado em um isopor ou cai2a trmica contendo gelo reciclvel ou gelo seco (a quantidade de gelo dever corresponder a, no mnimo, >KB do volume da embalagem,. Nsar, preferencialmente, gelo seco. 0e no for possvel, utili6ar gelo embalado em sacos plsticos bem vedados. unca congelar sangue total e no coloc5lo em contato direto com o gelo. )oleta para =rocedimentos de !iologia Iolecular (H!V5*A e H)V59A, ' sangue (para a separao do soro ou plasma, dever ser coletado assepticamente em tubo de coleta . vcuo (preferencialmente com gel separador, ou com au2lio de seringas descartveis7 neste $ltimo caso, vertendo o conte$do para um tubo seco e estril para aguardar a coagulao. )aso se pretenda separar o plasma, este pode ser coletado com A)* ou +*3A. unca usar -eparina como anticoagulante. 's tubos contendo o sangue devero ser centrifugados a <.ECC rpm por >C minutos, . temperatura ambiente. A amostra dever ser centrifugada e separada nas duas primeiras -oras aps a coleta. A amostra deve ser acondicionada em frasco novo e esterili6ado (fec-ar -ermeticamente e vedar a tampa com ;lme de para;na ou esparadrapo,. o rtulo, colocar identi;cao completa e data de coleta. )onservar as amostras entre 5<Ca) e 5@Ca). +vitar congelamentos e descongelamentos sucessivos. =ara transporte, os frascos devem ser acondicionados em recipientes vedados (por e2emplo, dentro de um saco plstico bem vedado por um n ou elstico, e colocados dentro de cai2a de isopor apropriada. Nsar, preferencialmente, gelo seco. )oleta de Iaterial de ecropsia ou de Viscerotomia (Hepatites Qulminates, )oletar, preferencialmente, nas primeiras seis -oras aps o bito (este pra6o pode c-egar at >< -oras, porm o risco de autlise maior nesta circunst#ncia,. Hdenti;car e datar adequadamente os recipientes. J indispensvel o nome do paciente, a data da coleta, a identi;cao do rgoKtecido. )aso, alm do fgado, outros rgos se8am coletados, devem ser acondicionados em frascos individuali6ados. Acondicionar os fragmentos em formol (preferencialmente tamponado, a >CD (utili6ar soluo salina para diluir o formol,. Ianter a proporo apro2imada de >1>C entre os fragmentos e o volume de formol. )erti;car5se de que o frasco est bem vedado. Ianter a amostra sempre em temperatura ambiente. +m outro recipiente, rigorosamente estril, acondicionar fragmentos para serem congelados em nitrog"nio lquido (preferencialmente abai2o de 5<Ca), caso no este8a disponvel colocar em congelador de geladeira,. o colocar ;2ador ou outro conservante 8unto a essa amostra.