Trauma Abdomina Final

TRAUMATISMO
ABDOMINAL
DOCENTE:
Flor Serrano
ALUMNOS:
GOMEZ MIOPE, Milagros
GONZALES MELGAREJO, Caren
HERNANDEZ GERONIMO, Fany
HORNA NERI, Joel
JIMENEZ VARAS, Alyssa
CURSO:
ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II

TRUJILLO PER
2014

TRAUMATISMO ABDOMINAL

1 ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II

INVESTIGACIONES CIENTFICAS
Ttulo de la investigacin: Correlacin del ndice de trauma abdominal penetrante y los
niveles de presin intra abdominal en los pacientes con trauma abdominal penetrante
por arma de fuego Hospital central Antonio Mara Pineda Enero 2005 Diciembre
2006.

Autor: Mara Gabriela Espinoza

Lugar donde se realiz: Hospital central Antonio Mara Pineda

Ao en que se realiz: Enero 2005 Diciembre 2006

Metodologa:

Tipo de investigacin:
La investigacin es de tipo descriptivo transversal

Poblacin y muestra:
En este trabajo de investigacin la poblacin est formada por pacientes con
trauma abdominal penetrante por arma de fuego, que tenga indicacin
quirrgica de laparotoma exploratoria en el Hospital central Antonio Mara
pineda en un periodo comprendido entre Enero 2005 y Diciembre 2006, siendo
el tipo de muestra no probabilstica intencional.

Criterios de inclusin:
o Paciente con trauma abdominal penetrante por arma con edades
comprendidas entre 15 70 aos de edad.
o Paciente con trauma abdominal penetrante por arma de fuego con
indicacin de laparotoma exploradora:
Hipotensin con evidencia de lesin abdominal
Peritonitis
Hipotensin recidivante a pesar de resucitacin adecuada
Aire extraluminal.

Criterios de exclusin:
Paciente con trauma abdominal penetrante por arma blanca
Paciente con trauma abdominal cerrado
Paciente con lesiones de tracto urinario que este contraindicado la
colocacin de sonda vesical.



Diseo de la investigacin:
En el periodo comprendido entre Enero 2005 Diciembre 2006 se realiz una
investigacin de tipo descriptivo transversal a travs de un muestreo no
probabilstico intencional se seleccion a pacientes con trauma abdominal
penetrante con indicacin quirrgica de laparotoma exploradora en el hospital
central Antonio Mara Pineda, quien posterior a la intervencin se les calculo el
incide de trauma abdominal tomando los datos de la historia clnica, por medio
de la multiplicacin de un factor de riesgo que va del 1 al 5 para cada rgano
intra abdominal por un segundo factor basado en la gravedad de la lesin,
posteriormente se van a sumar todos estos escores obtenindose el resultado
de dicho ndice.
A cada caso se le realizo una medicin inicial de la PIA al llegar a la salda
seguida de mediciones a las 6, 12,24 y 48 horas, periodo suficiente para que se
hagan evidentes las complicaciones abdominales, de existir estas. La tcnica
consisti en la colocacin de una sonda vesical de baln.
Una vez en la vejiga, se realizara el vaciamiento completo de ella. En el extremo
de la sonda se colocara una llave de 3 pasos con 2 vas respectivamente; por
una se pasaran 100 ml de solucin salina hacia la cavidad vesical, y se
mantendr la otra cerrada hasta que esta se llene, despus se cerrara la va de
administracin y se abrir la otra, a travs de la cual se realiza la lectura por el
nivel que la columna liquida alcanzada.

Instrumentos de recoleccin de datos:
El instrumento de recoleccin que se utilizara en esta investigacin estuvo
constituido de tres secciones:
1) Una primera seccin que consta de los datos de identificacin del paciente
que incluye nombres y apellidos, edad, sexo y nmero de historia.
2) La segunda seccin donde se recolectara el valor del ndice de trauma
abdominal calculando con los datos tomados de la nota operatoria de
historia mdica.
3) En la tercera seccin se recolecto los datos relacionados con la presin intra
abdominal tomados respetivamente a la 6h, a las 12 h, a las 24 h y 48 horas
respetivamente.

Conclusiones:
En cuanto a la distribucin de los pacientes segn sexo, predomino el sexo
masculino con un porcentaje de 94.4 % en relacin al sexo femenino 5,56%, la
edad promedio de estos pacientes fue de 22.43 aos con un promedio de rango
de 20 a 29 aos.
Se determinaron los valores promedio de presin intra abdominal en estos
pacientes que fue de 19.37 cm de H2o en la cual se evidencio un aumento
progresivo de las presiones intra abdominal con la progresin del tiempo con un
mayor pico a las 24 horas (9.14 cm de H2O).



Al correlacionar el ndice de trauma abdominal y la presin intra abdominal hubo
relacin estadsticamente significativa ya que en todo momento los coeficientes
de determinacin son menores a 1, aunque los valores no fueron tan cercanos a
1 por tal motivo no siempre puede garantizarse la variacin de la PIA a travs
del valor ATI.
En el momento que se relacionan estos dos parmetros a las 6 horas de trauma
abdominal el coeficiente de determinacin fue 0.5826, en la cual se puede
indicar que en el 58,26 % de los casos la variacin de la presin intra abdominal
se determin de 0.6253, esto implica que en el 62.53% de los casos la variacin
de PIA a las 12 horas puede ser inferida a travs del valor del ATI, teniendo
resultados similares para las 24 y 48 horas.
En cuanto a la distribucin de los pacientes con trauma abdominal por arma de
fuego segn complicaciones el 79.59% no presentaron complicaciones y el
20.41 % si presentaron estas.
En relacin del efecto del ndice de trauma abdominal y la presin intra
abdominal sobre la presencia de complicaciones solo 3 de las 5 variables dieron
estadsticamente significativa los valores de la razn de probabilidad implican un
aumento del riesgo de presentar complicaciones de 1,31 veces por cada
aumento de una unidad de ATI, un aumento de 2.30 veces por cada cm de H2O
de aumento en el valor de PIA a las 6 horas, y por ltimo, un aumento de 3,17
veces por cada cm de H2O de aumento en el valor de PIA a las 12 horas.

Ttulo de la investigacin: Trauma Abdominal penetrante
Autores: Javier Alfonso Pinedo-Onofre, Lorenzo Guevara-Torres, J. Martn Snchez-
Aguilar
Lugar donde se realiz: Academia Mexicana de Ciruga, A.C.

Ao en que se realiz: Noviembre Diciembre 2006.
Metodologa: Material y mtodos: estudio observacional, prospectivo, longitudinal,
descriptivo, realizado en el Hospital Central Ignacio Morones Prieto, San Luis Potos,
Mxico, del 1 de enero al 31 de diciembre de 2005; incluy pacientes con trauma
abdominal penetrante sometidos a laparotoma exploratoria, fueron estudiadas 21
variables y se llev a cabo anlisis estadstico bsico con t de Student, 2 y ANOVA.
Resultados: se operaron 79 pacientes, 93.67 % del sexo masculino; predominaron los
pacientes en la tercera dcada de la vida; numerosas lesiones fueron producidas durante
la noche y por violencia interpersonal; 50.6 % estuvo asociado con el consumo de drogas
y 63.3 % se debi a instrumento punzocortante. Con ms frecuencia las lesiones se
localizaron en cuadrante superior izquierdo, inferior derecho y epigastrio, prevaleciendo
las heridas nicas; en las asociadas estuvieron involucrados el trax y las extremidades;
de las laparotomas, 92.4 % se realiz en forma inmediata y en 60.53 %, teraputica.
Existieron complicaciones en 39.24 %; 15.19 % fue re intervenido y la mortalidad
represent 3.9 %



ANATOMA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL
Las cavidades corporales son espacios dentro del cuerpo que protegen, separan y dan sostn a
los rganos internos. Huesos, msculos, ligamentos y otras estructuras separan a las distintas
cavidades corporales entre s. Dentro de las cavidades tenemos a la cavidad craneana, cavidad
torcica y la cavidad abdominopelviana. Esta ltima se extiende desde el diafragma hasta la
ingle y est rodeada por la pared abdominal y los huesos y msculos de la pelvis. Como su
nombre lo sugiere, la cavidad abdominopelviana esta dividida en dos porciones, pese a que no
hay ninguna pared que los separe. La porcin superior, la cavidad abdominal (de abdomen,
vientre), contienen el estmago, el bazo, el hgado, la vescula, el intestino delgado y la mayor
parte de intestino grueso. La porcin inferior, la cavidad pelviana (de pelvis, vasija, lebrillo),
contienen la vejiga, partes del intestino grueso y los rganos del sistema reproductor. Los
rganos que se encuentran dentro de la cavidad torcica y la abdominopelviana se denominan
vsceras.

El abdomen es la mayor cavidad corporal; tiene forma oval y, a diferencia de otras cavidades,
est limitado principalmente por msculos y fascias.
Membranas de las cavidades torcica y abdominal
Una doble membrana serosa, delgada y suave, recubre las vsceras dentro de las cavidades
torcica y abdominal y tambin delinea las paredes del trax y del abdomen. Esta membrana
serosa esta formada por 1) una hoja parietal, que reviste las paredes de las cavidades, y 2) una
hoja visceral, que recubre y se adhiere a las vsceras contenidas en estas. Entre ambas hojas
hay un lquido seroso que disminuye el rozamiento, permitiendo que las vsceras se deslicen un
poco durante los movimientos, por ejemplo cuando los pulmones se expanden y se desinsuflan
durante al respiracin.
El peritoneo es la serosa de la cavidad abdominal. El peritoneo visceral recubre las vsceras
abdominales mientras que el peritoneo parietal se adhiere a la pared abdominal, recubriendo la



superficie inferior del diafragma. Entre ambos se encuentra la cavidad peritoneal. La mayora de
los rganos abdominales se encuentran en la cavidad peritoneal. Algunos se localizan entre el
peritoneo parietal y la pared abdominal posterior (retroperitoneales).
Regiones y cuadrantes de la cavidad abdominal
Para describir la localizacin de los numerosos rganos abdominales de manera ms sencilla,
los anatomistas y los mdicos utilizan dos mtodos para dividir la cavidad abdominal en reas
ms pequeas. El primer mtodo consiste en trazar dos lneas horizontales y dos verticales a la
cavidad, dividindola en nueve regiones abdominopelvianas. La lnea superior, la lnea
subcostal, se traza en el borde inferior de la parrilla costal, a travs de la porcin inferior del
estmago; la lnea horizontal inferior, la lnea intertubercular, se traza justo por encima de las
espinas iliacas anteriores superiores (o anterosuperiores). Las dos lneas verticales, las lneas
medioclaviculares derecha e izquierda, se traza por el punto medio de cada clavcula, un poco
por dentro de los pezones. Estas cuatro lneas dividen a la cavidad abdominopelviana en una
regin central de mayor tamao y dos regiones derecha e izquierda ms pequeas. Los nombres
de estas nueve regiones son el hipocondrio derecho, epigastrio, hipocondrio izquierdo, flanco
derecho, mesogastrio, flanco izquierdo, fosa iliaca derecha, hipogastrio y fosa iliaca izquierda.



El segundo mtodo es ms sencillo y divide a la cavidad abdominiopelviana en cuadrantes. Este
mtodo consiste en trazar una lnea vertical y una horizontal a nivel umbilical o de ombligo. Los
nombres de los cuadrantes abdominopelvianos son cuadrante superior derecho (CSD),
cuadrante superior izquierdo (CSI), cuadrante inferior derecho (CID), y cuadrante inferior
izquierdo (CII). Mientras que el mtodo de las nueve regiones es ms utilizado por los
anatomistas, la divisin por cuadrantes es ms utilizados por los mdicos para describir la
localizacin de un dolor abdominal, una tumoracin u otra anormalidad.



Anatoma externa del abdomen
Abdomen anterior: teniendo en cuenta que el abdomen est
parcialmente cubierto por la parrilla costal, el abdomen
anterior se define como el rea localizada entre una lnea
superior que cruza por las mamilas, los ligamentos inguinales
y la snfisis del pubis como la lnea inferior, y las lneas
axilares anteriores lateralmente.

Flanco: sta es el rea entre las lneas axilares anteriores y
posteriores y desde el cuarto espacio intercostal hasta la cresta
ilaca. El espesor de la musculatura de la pared abdominal a este
nivel, ms que las capas aponeurticas ms delgadas de la pared
anterior, acta como una barrera parcial a las heridas.

Espalda: esta rea est localizada atrs de las lneas axilares
posteriores, desde la punta de la escpula hasta las crestas
ilacas. Al igual que los msculos de la pared abdominal en el
flanco, el espesor de la espalda y los msculos
paravertebrales actan como una barrera parcial a las heridas
penetrantes.

Anatoma interna del abdomen
Cavidad peritoneal: es conveniente dividir a la cavidad peritoneal en una parte superior
y otra inferior. Cubierto por la parte baja de la parrilla costal, el abdomen superior incluye
el diafragma, hgado, bazo, estmago y colon transverso. Debido a que el diafragma en
una espiracin total se eleva hasta el 4 espacio intercostal, las fracturas de costillas
inferiores o heridas penetrantes en la misma rea pueden involucrar estas vsceras
abdominales. El abdomen inferior contiene el intestino delgado y el colon ascendente,
descendente y sigmoides.



Cavidad plvica: rodeada por los huesos plvicos, la cavidad plvica corresponde a la parte
baja del espacio retroperitoneal y contiene el recto, la vejiga, los vasos ilacos, y en la mujer
los genitales internos. El examen para detectar las estructuras plvicas es dificultado por los
huesos adyacentes.

Espacio retroperitoneal: esta rea contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior, la
mayor parte del duodeno, el pncreas, los riones, los urteres, as como segmentos del
colon ascendente y descendente. Las lesiones en las vsceras retroperitoneales son muy
difciles de reconocer porque el rea es de difcil acceso al examen fsico y sus lesiones
no son detectadas por medio del lavado peritoneal diagnstico, y difcilmente valoradas
por la ecografa, adems de ser de difcil exploracin fsica.



TRAUMA ABDOMINAL
1. DEFINICIN:
Es la accin violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los
elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean stos de pared (continente) o de vsceras
(contenido) o de ambos a la vez.
Es una lesin grave en el abdomen, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. Es
una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa. Debido a potenciales injurias
anatmicas y funcionales de las vsceras y tejidos blandos abdominales; es decir, son urgencias
mdicas que si no son tratadas rpida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte.
Por tanto, todo paciente debe ser considerado como un paciente con traumatismo grave, o
potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias.
Un tercio de los pacientes que requieren una exploracin abdominal urgente tienen un examen
fsico inicial anodino, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un comportamiento
impredecible y desestabilizarse en el momento ms inesperado. Es importante conocer el
mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables
2. EPIDEMIOLOGIA
La incidencia del trauma abdominal se ha visto aumentada en las ltimas dcadas como
consecuencia de los accidentes vehiculares y de la violencia que existen en diversos pases.
Los traumatismos abdominales constituyen una importante carga en los servicios de urgencia y
quirrgicos.
Las heridas por arma blanca producen lesiones intraabdominales en el 20-30% de los casos,
mientras que las de arma de fuego las producen en el 80-90% de los casos.





3. ETIOLOGA
Las principales causas de traumatismos abdominales abiertos son las heridas por arma
blanca y arma de fuego cuya frecuencia es creciente.
La principal causa de traumatismos abdominales cerrados son los accidentes de trfico.
Asimismo, los accidentes de trabajo, domsticos, deportivos, etc., siendo estos mucho ms
frecuentes que los abiertos.
Los traumatismos abdominales son la causa ms frecuente de muerte evitable en trauma.
4. FISIOPATOLOGA:

A. TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO

1. Las heridas por arma blanca y las de arma de fuego de baja velocidad (< 600 m/seg)
causan dao al tejido por laceracin o corte. Ceden muy poca energa y el dao se
localiza en la zona perilesional, afectando habitualmente rganos adyacentes entre s,
siguiendo la trayectoria del objeto que penetra.
2. Las heridas por proyectiles de alta velocidad (> 600 m/seg) transfieren gran energa
cintica a las vsceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitacin temporal
y adems causan lesiones adicionales en su desviacin y fragmentacin, por lo que es
impredecible las lesiones esperadas.



B. TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO

Son varios los mecanismos involucrados en el trauma abdominal cerrado.

1. Impacto directo: la trasmisin directa de la energa cintica a los rganos adyacentes a
la pared abdominal, puede provocar lesiones.
2. Desaceleracin: mientras el cuerpo es detenido bruscamente los rganos intra
abdominales animados an por la energa cintica tienden a continuar en movimiento
producindose una sacudida, especialmente acusada a nivel de los puntos de anclaje,
vasos y mesenterio que sufren desgarros parciales o totales.
3. Compresin o aplastamiento: entre dos estructuras rgidas, estas fuerzas deforman
los rganos slidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos. Este es el
mecanismo tpico de lesin del duodeno, en un accidente de automvil con impacto
frontal, donde aquel es comprimido entre el volante y la columna vertebral.

5. MANIFESTACIONES CLNICAS:
En el anlisis adecuado y minucioso de los sntomas y signos en la evolucin de horas,
que pueden ser hasta las 72 en algunos casos, el que va a conducir al diagnstico y
conducta quirrgica adecuados.
Puede suceder la muerte sbita o instantnea en el momento del traumatismo, como
producto de un reflejo vagosimptico que condiciona paro cardiaco, el que de no ser
asistido con reanimacin urgente (2 a 5) deja definitivamente muerto al traumatizado.
Este cuadro dramtico se presenta en los traumatismos violentos que comprometen la
zona del epigastrio o mesogastrio, por encontrarse en el centro neurovegetativo del
abdomen (plexo solar).
Ms frecuente es el shock inicial, que es el colapso neurovegetativo secundario al
trauma que produce prdida de conciencia, hipotensin marcada con bradicardia,
palidez intensa y sudoracin fra; estado de duracin corta, que puede ser desde 1 a
60. Hay recuperacin asistida cuando es posible; de otro modo es espontnea
logrndose superar el trance. Este tipo de shock es de causa neurognica, que no debe
confundirse con el shock hipovolmico o el shock sptico que puede manifestarse en la
evolucin del cuadro.



El dolor es un sntoma capital en la evolucin del abdomen con traumatismo. La
semiologa del dolor debe ser analizado en todos sus aspectos durante un tiempo de 24
horas iniciales. La localizacin, el tipo, forma de inicio, la irradiacin, relacin con los
movimientos de la respiracin intensidad, variaciones en el tiempo, etc. Es un sntoma
de los ms importantes para el diagnstico, de ah la necesidad de su estudio
exhaustivo.
Vmitos: Pueden existir vmitos en forma precoz, de tipo mucoso o de alimentos y que
son de naturaleza refleja, condicionados por el miedo o el pnico. Por el contrario, los
vmitos tardos (4 a 6 horas), son por irritacin peritoneal, por infeccin o secreciones
libres en la cavidad. Pueden ser hemticos, por desgarros en la pared del estmago o
por hematobilia, secundarias a lesin de hgado o vas biliares.
6. CLASIFICACIN:
A. TRAUMA CERRADO (CONTUSIN)
Se define como la contusin en la pared abdominal que origina compresin y/o lesin por
aplastamiento a las vsceras abdominales.
Representan el 80-90% de los casos, siendo la causa ms frecuente los accidentes de trfico
(68%).
La piel no presenta prdida de solucin de continuidad, por lo que las lesiones son producidas
principalmente por tres mecanismos:
Aumento de la presin abdominal:
Produce lesiones por estallido. Es el mecanismo tpico del cinturn de seguridad.
Compresin:
Se producen lesiones por aplastamiento.
Desaceleracin:
La desaceleracin brusca puede producir desgarros en los vasos, mesenterio y en los distintos
puntos de anclaje de los rganos abdominales.
En las lesiones por desaceleracin se presentan desgarro y ruptura de los elementos mviles
(vsceras) y elementos fijos (ligamentos) de la cavidad abdominal, respectivamente.



Las condiciones ms frecuentemente relacionadas con trauma abdominal cerrado son:
Accidentes de trnsito (automvil, moto, bicicleta, atropellamiento de peatones)
Cada de alturas
Asaltos con armas contundentes
Explosiones
Los rganos ms frecuentemente lesionados son:
Bazo (40% 55%)
Hgado (35 % - 45%)
Intestino delgado (5% - 10%)
Adicionalmente, existe un 15% de incidencia de hematoma retroperitoneal

B. TRAUMA ABIERTO
Se define como la solucin de continuidad del peritoneo existiendo contacto entre la cavidad
peritoneal y el medio externo.
Las causas ms comunes son las heridas por arma blanca, objetos cortocontundente, proyectil
de arma de fuego y esquirlas de granada de fragmentacin.



Las heridas por arma blanca y por proyectil de arma de fuego de baja velocidad causan dao
por laceracin o corte.
Las vsceras ms afectadas por arma blanca son:
Hgado (40%)
Intestino delgado (30 %)
Diafragma (20%)
Colon (15%)
Las heridas por proyectil de arma de fuego de alta velocidad
causan dao por desviacin, fragmentacin y efecto
cavitacional.
Las vsceras ms involucradas en heridas por proyectil de
arma de fuego son:
Intestino delgado (50 %)
Colon (40%)
Hgado (30%)
Estructuras vasculares abdominales (25%)

7. PRINCIPALES TRAUMATISMOS DE LOS RGANOS ABDOMINALES:
ESTOMAGO
Definicin: Las lesiones del estmago por traumatismos contusos son raras, quiz por la
relativa falta de fijacin de este rgano y su posicin protegida; no ocurre lo mismo con las
penetrantes por heridas de arma de fuego, las cuales son frecuentes.
Las lesiones gstricas son producidas con mayor
frecuencia por heridas penetrantes. Por su ubicacin
estas heridas pueden corresponder al trax inferior o al
abdomen. Las lesiones por armas blancas presentan
localizacin en abdomen anterior o trax inferior, mientas
que las que se producen por proyectiles de arma de
fuego pueden tener su orificio de ingreso en zonas
alejadas de la ubicacin del estmago.
Es ms difcil que los traumatismos contusos generen
lesin gstricas los casos publicados son pocos y la
incidencia mayor se encuentra en nios. Esta escasa frecuencia se relaciona con la alta
resistencia de la pared gstrica, por lo que la lesin gstrica por trauma contuso se asocia con
una gran fuerza traumtica e importantes lesiones asociadas.



El mecanismo de produccin es un aumento brusco de la presin intragstrica con estmago
lleno, producto del impacto directo sobre la regin epigstrica o la comprensin gstrica sobre la
columna vertebral. Por este mecanismo, el estmago presenta en mayor medida desgarros
sobre la cara anterior y la curvatura mayor.
El cuadro clnico de la lesin gstrica se relaciona con la cantidad de lquido gstrico derramado
en la cavidad peritoneal y el grado de contaminacin. El resultado es una peritonitis qumica que
se desarrolla en forma gradual a una peritonitis bacteriana.
Diagnstico: Una lesin gstrica puede sospechar por el trayecto del objeto penetrante y,
ocasionalmente, se supone tambin por la presencia de lquido sanguinolento en el aspirado con
sonda de Levin. Por lo general las lesiones de la pared anterior del estmago se observan con
facilidad en una celiotoma.
El diagnostico de las lesiones gstricas por traumatismos penetrantes se establece por lo
general durante la laparotoma. En los traumatismo contusos el diagnostico puede ser dificultoso
por la mayor asociacin de lesiones ya mencionadas.
Radiologa: Podr mostrar la presencia de neumoperitoneo en la radiografa de trax realizada
durante la atencin inicial, aunque este signo posee escasa sensibilidad y especificidad, su
presencia es indicadora de laparotoma.
Ecografa: Podr aportar la presencia de lquido intraabdominal.
Endoscopia: tambin es un mtodo complementario aunque menos utilizado.
Laparoscopia: Es un mtodo quirrgico de evaluacin abdominal.
Laparotoma: Es la forma ms frecuente de diagnstico de lesin gstrica. Es tambin el mayor
de los errores el olvido de una lesin gstrica no advertida durante la exploracin laparotmica.
Por ello. Al igual que en la abdominal, la exploracin gstrica deber ser metdica.
Tratamiento:
Las lesiones gstricas se reparan colocando primero
una sutura continua en punto de ojal con material 2-
0 a travs de todas las capas de la pared. Esta
sutura hemosttica es muy importante para controlar
las hemorragias extensas que pueden ocurrir en la
red submucosa, rica de vasos sanguneos, del
estmago. Una vez que se cierra esta capa interna,
se hace una hilera externa de inversin con puntos
tipo Lembet o Hasteld, con material no absorbible.
La hilera externa de puntos proporciona una
aproximacin adecuada de la pared del estmago, sella con facilidad y evita escapes. Esas
suturas en la capa externa no deben ser de espesor total, como la primera hilera de puntos, sino
a travs de las capas seromuscular y submucosa del estmago. Las heridas del estmago no se
drenan hacia el exterior, ya que no es probable que haya escapes. Es muy importante irrigar la



cavidad abdominal, con especial atencin en los espacios subheptico y subfrnico y en la
transcavidad de los epiplones, de manera que se eliminen todas las partculas de alimento y jugo
gastrico que se escaparan hacia esas reas.
Despus de intervenir una herida gstrica, se conserva aspiracin con sonda nasogstrica
durante varios dias hasta que se reanude el peristaltismo activo y pase el peligro de dilatacin
gstrica postoperatoria. Es necesario observar el aspirado gastrico para vigilar si hay hemorragia
excesiva, lo que puede ocurrir si la lnea de sutura hemosttica es inadecuada. Si la hemorragia
es rpida o persistente se explora nuevamente de inmediato para controlar el punto de
hemorragia gstrica. Despus de que se reanuda el peristaltismo, se suspende la aspiracin
gstrica y al inicio se administran lquidos claros, los cuales se incrementan con rapidez hasta
una dieta normal.
Complicaciones:
La morbimortalidad de estos pacientes est marcada por las lesiones asociadas y su estado
fisiolgico: sin embargo, las lesiones gstricas poseen su propia morbilidad. Si bien el lquido
gastrico no posee desarrollo bacteriano, la presencia de alimentos genera su contaminacin.
Estos restos alimenticios, el lquido derramado en el abdomen y el tiempo transcurrido desde el
trauma hasta el quirfano podrn ser cusas a tener en cuenta en el desarrollo de abscesos
intraabdominales, para lo que se deben extremar los cuidados en la limpieza abdominal. La
dehiscencia de la sutura gstrica en general se relaciona con procesos infecciosos o necrosis del
halo de contusin no resecado. La hemorragia gstrica posoperatoria es una complicacin en la
que la causa puede relacionarse con una hemostasia inapropiada de la herida o un proceso
sptico en desarrollo. La fistula y el empiema son otras de las complicaciones propias de la
lesin gstrica. La primera en relacin con una dehiscencia de la sutura o con lesin mnima
inadvertida y la segunda con la contaminacin de la cavidad pleural.
DUODENO
Definicin: Las lesiones de duodeno e intestino delgado constituyen casi una cuarta parte de los
traumatismos contusos y penetrantes del abdomen. La mortalidad por heridas duodenales ha
disminuido de manera constante y es directamente
proporcional al nmero de gravedad de lesiones
concurrentes, as como al tiempo trascurrido entre la
produccin de la herida y el tratamiento.
Diagnstico: Las lesiones duodenales en los traumatismos
cerrados, se basa de manera especfica en la capacidad de
sospecha clnica, en relacin con el mecanismo productor. Se
sostuvo que, como es un rgano retroperitoneal, su expresin
clnica es de un dolor abdominal vago, poco expresivo, que
se proyecta al dorso o a la regin del flanco. Tambin se
describi que ese dolor puede referirse al cuello o a los
testculos. Ms all del tipo de dolor, el mejor diagnstico es la sospecha clnica.



La elevacin de la amilasa srica en un traumatismo del hemiabdomen superior es un parmetro
considerado de sospecha de lesin duodenal. En la actualidad se estima que debe buscarse una
ruptura duodenal cuando la amilasa esta elevada. Sin embargo, est de por si no es indicacin
de laparotoma exploradora; as como tampoco una amilasa srica normal excluye una lesin
duodenal. Si bien los signos radiogrficos de ruptura duodenal se evidencian en un 33% de los
casos, en una radiografa directa puede hallarse: aire retroperitoneal, aire intraperitoneal y aire
en la va biliar.
La TC del abdomen con contraste oral e intravenoso, tiene una alta capacidad de deteccin para
las lesiones retroperitoneales y puede detectar: aire retroperitoneal, sangre o bilis y material de
contraste extravasado de un duodeno lesionado.
La laparotoma exploradora, mantiene un lugar en la evaluacin diagnostica final.
En los traumatismos penetrantes el diagnostico suele establecerse durante la laparotoma
exploradora. Es fundamental sospechar la posibilidad de lesin (bilis, sangre en el
retroperitoneo) y explorar en toda la extensin.
Tratamiento: Es netamente quirrgico. Dentro de los cuidados postoperatorios, despus de
rapara lesiones duodenales, la descomprensin con sonda nasogstrica o de gastrotoma suele
continuarse hasta que se recupera la funcin intestinal. Si se forma una fistula, la
descomprensin gastroduodenal se contina por tiempo prolongado y se inicia drenaje por
gravedad en el sitio que drena para aspiracin activa continua del trayecto fistuloso. Esto se lleva
a cabo para prevenir la diseminacin del lquido duodenal a travs de la cavidad abdominal,
ayudar a calcular las prdidas de lquidos y electrolitos por la fstula y restituirlas.
Complicaciones: Fistula duodenal. Se debe prevenir la fistulacin duodenal despus de un
tratamiento del duodeno.
INTESTINO DELGADO
Definicin: Las lesiones penetrantes del ID suelen presentar mejor pronstico que los
traumatismo cerrados, esto se debe a la pronta exploracin de las heridas producidas por armas
de fuego y arma blanca. Las primeras lesionan por velocidad y la masa del proyectil, y se debe
tener en cuenta la cavitacin temporal y el efecto de onda expansiva que producen daos en
sitios remotos al trayecto de la herida (necrosis y perforacin). Las lesiones por arma blanca en
general son menos severas y con frecuencia no
hay compromiso intestinal debido a la gran
movilidad que presenta este rgano.
A la comprensin brusca de las vsceras
intraabdominales contra la columna vertebral
logra incrementar la presin intraluminal, que si
supera valores crticos produce estallido visceral.
Este es el mecanismo lesional principal en
victimas de colisiones vehiculares mayores,
choques frontales o golpes directos. El



estiramiento y la fraccin de los puntos de fijacin del intestino (ligamento de Treitz, vlvula
ileocecal), por desaceleracin es otro presunto mecanismo de lesin, que produce desgarros
serosos y de todo el espesor de la pared visceral.
Los traumatismo localizados con contusin de pequeas porciones del ID, hematomas en el
espesor de la pared, o compromiso directo sobre la vasculatura explicaran las perforaciones que
siguen a una necrosis localizada o delimitada, en un paciente que puede presentar signos
clnicos vario dias despus del accidente.
Las manifestaciones clnicas son variables, desde una molestia abdominal leve hasta un cuadro
peritoneal franco, segn el tipo de traumatismo, su magnitud y el tiempo de evolucin. Es
frecuente la aparicin retardada de dolor abdominal y en casos extremos se presenta shock. Los
cuadros obstructivos, con dolores clicos o vmitos, secundarios a un hematoma mural, tambin
son poco frecuentes y pueden manifestarse semanas o meses luego del incidente. La
enterorragia es un hallazgo raro. El examen fsico es irrelevante en un 45% de los pacientes que
presentan trauma cerrado, si se torna en cuenta que muchos se encuentran bajo la influencia del
alcohol o presentan un TEC asociado.
Diagnstico:
Laparotoma.
Radiografa de trax y una simple de abdomen.
Lavado peritoneal diagnstico.
Ecografa abdominal, en busca de lquido libre.
Tomografa computarizada. Puede identificarse aire libre, hematomas mesentricos,
aumento del grosor de la pared intestinal, liquido libre no adyacente a un rganos olido.
Laparoscopia.
Tratamiento: Las prioridades de la laparotoma an son el control del sangrado y la
contaminacin. Luego del acceso a la cavidad d preferencia por una incisin por la lnea media,
el manejo tcnico incluye: desbridamiento amplio de tejidos desvitalizados, control de la
continuidad y la funcin intestinal.
Complicaciones: Las bridas y las adherencias postoperatorias son frecuentes, ya que en el
mecanismo fisiopatolgico de su formacin tiene gran importancia el grado de contaminacin de
la cavidad abdominal en el momento de la ciruga. Por lo general se presentan como
complicaciones tardas y pueden ser la causa de futuras internaciones o re intervenciones. Hay
algunas complicaciones tardas poco frecuentes, como invaginacin intestinal, estenosis y
hernias internas.



COLON
Definicin: Las lesiones agudas de colon y recto
pueden dividirse en heridas penetrantes y las que
resultan de traumatismos contusos. Los actos de
violencia son una fuente importante de lesiones de
colon y por lo general ocasionan heridas penetrantes
por pistolas o navajas o, en casos raros, traumatismo
contuso del abdomen. Tambin pueden hacer
perforaciones de colon por cuerpo extraos que pasan
a travs del tubo digestivo hacia el colon. Es posible
que durante operaciones difciles se penetre
inadvertidamente en colon; esto resulta en especial
cierto en intervenciones plvicas por afecciones neoplsicas o inflamatorias graves. Las cadas
sobre objetos puntiagudos pueden lesionar, asimismo los accidentes automovilsticos y otras
formas de traumatismo contuso cusan lesiones agudas de colon.
Diagnstico: En problemas de traumatismos abdominales se requiere una conducta diagnostica
sistemtica, pero quiz se necesiten exmenes especficos para delinear una lesin. Estos
cobran especial significacin en los casos en que la posible perforacin se debe a mala manejo
instrumental.
En el examen de estos pacientes deben tener un lugar importante la exploracin rectal y la
sigmoidoscopia. Es necesario utilizar estudios radiolgicos diagnosticos del abdomen para
determinar si hay perforacin con escape de aire hacia la cavidad abdominal libre. En estos
casos son tiles las placas anteroposterior y en decbito lateral.
Tratamiento: En pacientes con lesiones agudas de colon se aplican los principios teraputicos
del traumatismo abdominal. Es importante reducir tanto como sea posible el tiempo desde la
lesin hasta la intervencin quirrgica definitiva e iniciar de inmediato la restitucin agresiva de
lquido y sangre. Los pacientes con traumatismo abdominal penetrante o sospecha de lesin de
colon deben recibir antes de la operacin antibiticos de amplio espectro que incluya grmenes
aerobios y anaerobios. La exploracin de las vsceras del abdomen debe ser amplia y completa.
Es necesario controlar tan rpido como sea posible cualquier hemorragia y esforzarse por reducir
de inmediato la contaminacin peritoneal por alguna herida penetrante de una vscera
abdominal. En el cuidado especfico de la herida de colon no deben olvidarse las diferencias
anatmicas entre el intestino grueso intraperitoneal y extraperitoneal. En particular es necesario
considerar el tipo de herida, su localizacin, el grado de destruccin tisular, la presencia de
lesiones concurrentes y el tiempo que transcurre dese que se produce la herida hasta la atencin
definitiva.
Complicaciones: Las complicaciones ms comunes son las infecciones parietales o de cavidad
(abscesos interasas o subfrnicos). Le siguen en incidencia las fstulas anastomticas, que son
ms frecuentes cuando se someten a reseccin y anastomosis que cuando se hace un cierre
simple; aun as el porcentaje es muy bajo en reparaciones primarias. Otras complicaciones



observadas con frecuencia son infecciones respiratorias y urinarias, hemorragias posoperatorias
y sepsis.

HGADO
Definicin: El hgado es uno de los rganos
afectados con mayor frecuencia en los
traumatismos abdominales, tanto penetrantes como
contusos. Su lesin grave es uno de los factores
responsables de la mortalidad pre hospitalaria. El
traumatismo heptico causa el 16% de las muertes
por accidentes y provoca entre el 3 y el 12% de los
ingresos en centros de trauma. El lbulo derecho
es el que se compromete con mayor asiduidad.
Debe sospecharse lesin heptica en todo paciente
sometido a mecanismos de desaceleracin brusca (colisiones vehiculares o ciadas de altura) o
en los que presenten fracturas costales bajas del lado derecho, o lesiones penetrantes en trax
bajo. Los signos y sntomas ms frecuentes son secundarios a hipovolemia.

Diagnstico:
Radiologa simple: Es de valor en las heridas penetrantes por arma de fuego para localizacin
del proyectil. En la modalidad cerrada solo aporta signos indirectos (presencia de fracturas
costales inferiores derechas) tras los que se debe sospechar la posible lesin heptica.
Lavado peritoneal diagnstico: Tiene una alta sensibilidad (98%) para la deteccin de
hemoperitoneo de origen heptico. Puede mostrar la presencia de bilis libre en cavidad que
certifica el compromiso del rbol biliar. Los falsos negativos pueden corresponderse con lesiones
de vena cava inferior, venas suprahepticas o hematomas y lesiones de la BARE, reas que
pueden no producir derrame intraperitoneal.
Ecografa: Posibilita la confirmacin etiolgica e incluso cuantifica la lesin. Esto ltimo depende
de la experiencia en imgenes y en trauma del operador. Adquiere un papel fundamental si se
implementan protocolos no operatorios, para seguimiento y control evolutivo. Por lo general debe
esperarse la ocupacin del espacio de Morrison, el subfrnico derecho o el fondo de saco de
Douglas, o todos, como los primeros sitios a coleccionar el hemoperitoneo.
Tomografa computarizada: Existen cuatro tipos de lesiones bsicas reconocidas por TC:
1. Las laceraciones son lesiones lineales o en ramas hipodensas superficiales (menos de
3cm de profundidad desde la superficie) o profundas (ms de 3cm).
2. Los hematomas pueden ser nicos o variados con un centro de alta densidad rodeado
por un rea de baja densidad.



3. La fragmentacin puede producirse por avulsin, no aumenta la densidad con el
contraste, ya que no tiene irrigacin y es factible la presencia de gas por necrosis
isqumica.
4. Las hemorragias peri portales hipodensas, pueden aparecer hasta en el 62% de los
pacientes con trauma heptico y parecen deberse a distensin de los vasos linfticos por
comprensin de los hematomas.
Tratamiento: En las heridas por arma de fuego, la indicacin de laparotoma surge de la
confirmacin del trayecto intraperitoneal del proyectil, mientras que las lesiones por arma blanca
en hipocondrio derecho con pacientes hemodinmicamente estables se pueden manejar en
forma selectiva, al igual que en los traumatismos cerrados.
Los traumatismos hepticos cerrados, con lesiones asociadas o sin ellas e inestabilidad
hemodinmica deben recibir exploracin quirrgica sin demora.
Complicaciones: Las complicaciones ms frecuentes relacionadas con el traumatismo heptico
son: hipertermia severa con ms de 39C, ambas durante los tres primeros dias del
postoperatorio, coagulopatas, abscesos intraabdominales, fistulas biliares, hemorragias tardas,
hipoglucemias, encefalopata, estenosis biliares, necrosis heptica, tromboembolia, etc.

VESCULA BILIAR

La lesin de la vescula biliar en los traumatismos abdominales es un hecho poco frecuente y es
excepcional que se presente como lesin nica. Su diagnstico preoperatorio es poco habitual y
puede pasar desapercibida incluso en la laparotoma exploradora.
El traumatismo de de vescula biliar representa del 3 al 5% de los traumas abdominales mientras
que el de las vas biliares, el 0.5%.



El 89% de estos traumas son penetrantes mientras que el 11% son cerrados.

Clasificacin:
Las lesiones traumticas de la vescula biliar se clasifican:
a) Contusin:
Hematoma intramural
b) Perforacin
Ruptura de la vescula biliar.
c) Avulsin
Parcial: parcialmente separada del lecho.
Completa: totalmente separada del lecho.
Total: vescula biliar libre en el abdomen.
Cuyo grado mximo sera la colecistectoma traumtica.
Penn reconoce un cuarto tipo, la colecistitis traumtica, y otros autores la peritonitis biliar sin
perforacin. La contusin vesicular en su evolucin podra dar lugar a la necrosis de la pared y a
la perforacin, entre 2 das y 3 semanas despus del traumatismo.
Etiologa: El mecanismo de produccin de la lesin vesicular puede ser un traumatismo directo
sobre el hipocondrio o fuerzas de aceleracin-deceleracin bruscas, siendo la causa ms comn
en la actualidad los accidentes de trfico.
Factores predisponentes:
Ingesta de alcohol
El estado de ayuno, por aumentar la produccin de bilis y el tono del esfnter de Oddi.
Cuadro clnico:
La presentacin clnica puede ser inmediata (abdomen agudo, shock) o retardada (ms de 24 h
tras el traumatismo), con nuseas, vmitos, ictericia, dolor abdominal, fiebre, coluria y acolia.
Mtodos diagnsticos: Son tiles exploraciones como la ecografa, la TC, la CPRE
(Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) o la gammagrafa. La ecografa y la TC ponen
de manifiesto la presencia de lquido libre peritoneal. La TC, adems, puede demostrar imgenes
de la pared vesicular.



Tratamiento: El tratamiento de eleccin es la colecistectoma. Se han propuesto otros, como la
colecistorrafia, en perforaciones puntiformes sobre vescula sana, o colecistostoma en pacientes
con otras lesiones asociadas severas que desaconsejen la realizacin de colecistectoma.

PNCREAS

Las lesiones traumticas del pncreas son infrecuentes y representan aproximadamente el 4%
de las lesiones abdominales, pero conllevan una tasa de morbimortlidad significativa.
Casi el 70% ocurre por lesiones penetrantes y el 30% por lesiones. Con frecuencia se acompaa
de otras lesiones.
La localizacin retroperitoneal del pncreas juega un papel importante en su proteccin y explica
la baja incidencia de lesiones
Causas: Los traumatismos penetrantes son la causa ms frecuente de la lesin pancretica. Las
lesiones penetrantes incluyen:
Heridas por arma blanca
Proyectiles de arma de fuego.
La mayora de las lesiones por traumatismo cerrado son el resultado de:
Colisiones vehiculares
Agresiones interpersonales.
El mecanismo de lesin, en trminos generales, depende del medio en el que se produzca:
las lesiones penetrantes son ms frecuentes en las reas urbanas, mientras que en las reas
rurales predominan los traumatismos cerrados.
Al ser el pncreas un rgano retroperitoneal que descansa directamente sobre la columna
vertebral rgida y al estar fijo en esa localizacin, es propenso a sufrir lesiones ante un
traumatismo cerrado.



Diagnstico: El diagnstico de una lesin pancretica requiere un alto grado de sospecha. El
cirujano de trauma debe tener siempre en cuenta que un retraso en el diagnstico o en el
tratamiento de este tipo de lesiones se acompaa de un aumento significativo de la
morbimortalidad.
Debe obtenerse informacin de la situacin hemodinmica del paciente en el lugar del accidente.
La presentacin clnica de las lesiones pancreticas puede variar desde la estabilidad
hemodinmica hasta una situacin de choque. Debido a la localizacin retroperitoneal de este
rgano, la deteccin precoz de la lesin pancretica basada nicamente en los datos clnicos
puede ser complicada, ya que la irritacin peritoneal suele ocurrir tardamente y hacerse evidente
slo cuando la sangre, la bilis o las enzimas pancreticas se extravasan a la cavidad abdominal.
AMILASA SERICA:
Los valores de la amilasa srica han sido considerados como una herramienta til para medir la
obstruccin del conducto pancretico; as, cuanto ms proximal es la misma, mayores sern sus
niveles.
Bradley, en una revisin de la literatura que incluy ms de 400 casos de traumatismo
pancretico cerrado, encontr que la amilasa srica estaba elevada en el 82% de los casos.
Es por ello que se recomienda la medicin de los niveles de amilasa y lipasa srica cada seis
horas. Sin embargo, pueden hallarse valores normales de amilasa srica en cerca de 40% de los
pacientes con traumatismo pancretico. Incluso en pacientes con ruptura total del sistema de los
conductos pancreticos, es posible que la amilasa srica no se eleve sino hasta 24 a 48 horas
tras la lesin, lo cual imita el uso de esta determinacin. Diversos autores concluyeron que las
determinaciones de amilasa no son sensibles ni especficas para la lesin pancretica durante
las primeras 24 horas.
LA ULTRASONOGRAFA
Se ha impuesto como una herramienta diagnstica de gran utilidad para los cirujanos y los
informes recientes demuestran fiabilidad en la deteccin de lquido intrabdominal, as como la
facilidad de su obtencin y la posibilidad de poder repetir las exploraciones. Sin embargo, no
existen grandes series en la literatura que sustenten la precisin de esta tcnica en la deteccin
de la lesin pancretica aguda.
LA TOMOGRAFA COMPUTADORIZADA (TC)
Es el mtodo de eleccin para el diagnstico de la lesin pancretica aguda, ya que permite una
mejor visualizacin de los rganos retroperitoneales. El engrosamiento de la Fascia renal
anterior, el edema peripancretico, el agrandamiento difuso de la glndula, la observacin directa
de la fractura, el hematoma pancretico o la presencia de lquido separando la vena esplnica o
el cuerpo pancretico, son signos radiolgicos sugestivos de dao pancretico.



Con la llegada de la TC helicoidal mejorar la exactitud diagnstica de la TC, con la subsiguiente
reduccin de los falsos positivos y negativos.
Debido a que la principal causa de morbimortalidad pancretica se asocia con la presencia de la
lesin del conducto pancretico principal, la evaluacin de la integridad del mismo es de vital
inters en el manejo inicial de estos enfermos.
Complicaciones: Despus de identificar la lesin pancretica, se debe definir su extensin. Los
factores de riesgo que aumentan la tasa de mortalidad de estos pacientes, incluyen la presencia
de lesin duodenal y biliar asociadas, el mecanismo de la lesin, su tamao y localizacin, la
existencia de gran destruccin tisular que la acompaa, y el intervalo de tiempo transcurrido
entre la lesin y su reaparicin.
Escala de lesin de rganos:
Es recomendable utilizar la escala de lesiones de rganos de la American Association for the
Surgery of Trauma para la clasificacin de las lesiones pancreticas.
Las lesiones grados I y II se presentan con una frecuencia de 60 y 20%,
respectivamente.
Las lesiones grado III representan el 15%,
Las lesiones grado IV son poco frecuentes, con slo 5%.
El cirujano debe manejar un amplio arsenal de procedimientos quirrgicos para tratar cualquier
lesin traumtica.



BAZO

Aunque el bazo no es un rgano vital, tiene funciones importantes que generalmente se dividen
en dos categoras principales:
Las relacionadas con los elementos celulares en la sangre circulante
Las de naturaleza inmunolgica.
El bazo ocupa el primer lugar en frecuencia de lesin en los traumatismos cerrados y el quinto
lugar en los traumatismos penetrantes del abdomen, precedido por el hgado, intestino delgado,
estmago y colon.
El traumatismo quirrgico del bazo ocurre principalmente durante la operacin sobre las vsceras
adyacentes. El bazo ha sido lesionado aproximadamente en el 2% de los pacientes cuyas
intervenciones abarcaron vsceras en el hipocondrio izquierdo, siendo la gastrectoma subtotal y
la reparacin abdominal de una hernia diafragmtica ocupan los primeros lugares en la lista de
intervenciones asociadas a un traumatismo esplnico.
Etiologa:
Trauma contuso
Trauma penetrante (afecta tambin de forma importante intestino delgado y colon)
Lesin iatrognica (durante cirugas de urgencia, colonoscopias).
Diagnstico:
TAC
Es un excelente mtodo diagnstico con una sensibilidad cercana al 92% para detectar sangrado
intraperitoneal, y con una alta especificidad de lesin. La gran ventaja es que permite la
evaluacin simultnea de varias vsceras, puede identificar lugar de la lesin y cuantificarla.



Es de gran utilidad para realizar los tratamientos conservadores no operatorios y operatorios del
bazo, SIN COMPROMISO HEMODINAMICO.
ECOGRAFA ABDOMINAL:
Posee una sensibilidad del 90% y un 100% de especificidad para la deteccin del
hemoperitoneo. Es de fcil realizacin, rpida, econmica y repetible. No requiere preparacin
del paciente y puede efectuarse conjuntamente con la resucitacin en sala de reanimacin.
Es utilizable como mtodo de seguimiento en los protocolos no operatorios, o an dentro de
otras reas como ser cuidados intensivos. Brinda informacin sobre otros rganos y regiones
(hematomas o rupturas hepticas, pancreticas, renales o retroperitoneales, hemotrax, etc).
Tratamiento:
ESPLENECTOMA: Ha sido el tratamiento de eleccin para los traumatismos de bazo.
Desde que King en el ao 1952 puntualizaron su riesgo por las infecciones que
comprometan la vida de estos operados y basada en numerosas observaciones de la
denominada infeccin siderante postesplenectoma , naci el inters por la tcnica de
ciruga esplnica conservadora.
ESPLENORRAFIA : Todas aquellas tcnicas quirrgicas tendientes a conseguir la
hemostsis de una superficie esplnica sangrante, sin ningn tipo de reseccin Estas
tcnicas consisten en la aplicacin, muchas veces combinadas, de agentes
hemostticos tpicos o de superficie, sutura directa del rgano y empleo de hilos de
sutura aislados o en combinacin con material autlogo o protsico que sin sutura
directa logra una compresin hemosttica de la zona sangrante.
Es la solucin quirrgica ms simple. La sutura se realiza involucrando la cpsula y realiza
hemostsis por compresin, siendo fundamental para lograr el xito de la misma no generar una
tensin excesiva sobre la cpsula y el parnquima que puede agravar an ms la lesin.
VENA PORTA
La lesin de la vena porta debe ser reparada, de ser posible, con sutura primaria no absorbible.
Se requiere practicar maniobra de Kocher (rotacin del duodeno y de la cabeza del pncreas
medialmente), lo cual permite pinzar la vena porta y la vena mesentrica superior. Sin embargo,
en las fases agudas esto puede generar isquemia mesentrica por hipertensin, congestin y
finalmente trombosis.
HEMATOMA RETROPERITONEAL:
Anatoma del retroperitoneo: Es el espacio que hay entre la cavidad peritoneal y la pared
posterior del cuerpo.
El diafragma sirve como lmite superior, y los msculos elevadores de la pelvis delimitan el lmite
inferior. El lmite anterior est formado por la pared posterior del peritoneo parietal y por espacios
que hay entre las capas de los mesenterios del intestino delgado y grueso. El lmite posterior



est formado por la columna vertebral, el psoas y el musculo cuadrado lumbar, y las porciones
tendinosas de los msculos abdominales transversales.
Definicin: El hematoma retroperitoneal espontneo (HRE) es una enfermedad rara, que se
define como el hematoma del retroperitoneo o del mesenterio que ocurre sin historia reciente de
trauma, tratamiento anticoagulante o enfermedad vascular.
Se ha dividido en:
1. Hematoma Retroperitoneal traumtico
2. Hematoma Retroperitoneal atraumatico (Sindrome de Wunderlich)

Clasificacin retroperitoneal:
1. ZONA I Hematomas retroperitoneales centrales y mediales.
2. ZONA II Hematomas retroperitoneales en el flanco.
3. ZONA III Hematomas retroperitoneales plvicos.
1) Hematoma Retroperitoneal traumtico:
La causa ms comn de hemorragia retroperitoneal es una fractura plvica,
(60% de todos los hematomas retroperitoneales traumticos).
El diagnstico es muy difcil despus de traumatismo contuso, no penetrante,
del abdomen y debe sospecharse en todo paciente que presenta signos y
sntomas de choque hemorrgico postraumatismo sin una fuente obvia de
hemorragia.
Las hemorragias en el espacio retroperitoneal pueden ser masivas y exceder de
2000 ml de sangre.



Manifestaciones clnicas:
Dolor abdominal y en la espalda. El dolor en el abdomen suele ser vago y
generalizado y en ocasiones se localiza sobre el hematoma.
Hipersensibilidad local o generalizada y en aproximadamente 40% ocurre choque.
En ocasiones es posible palpar una masa sensible a travs del abdomen o en los
flancos y, en algunos casos, una exploracin rectal revelar una masa pastosa
adelante o atrs del recto.
Matidez a la percusin en los flancos o el abdomen que no vara cuando se cambia
de posicin al paciente.
En otros casos, despus de algunas horas se observa coloracin en los flancos por
hemorragia retroperitoneal (signo de Grey Turner) o Signo de Cullen que es la
equimosis periumbilical que indicador de hemorragia retroperitoneal.
La disminucin progresiva de la hemoglobina y el hematocrito es una alteracin
constante y en 80% de los pacientes hay hematuria.
Si se sospecha un hematoma plvico grande, debe tenerse especial cuidado
cuando se realiza el lavajo, a fin de que no se penetre en l accidentalmente ya que
podra causar una hemorragia importante y difcil de controlar. En estos casos se
sugiere un lavado abierto supraumbilical.

Diagnostico:
Las radiografas pueden ser tiles. Casi dos tercios de los pacientes con hematoma
peritoneal han tenido fracturas de la pelvis.
Otros datos radiolgicos: oscurecimiento de la sombra del psoas, masa abdominal e
leo paraltico se observa tambin desplazamiento de sombras de gas intestinal y
vrtebras fracturadas.
En ocasiones, la arteriografa puede ayudar a establecer el diagnstico de lesin
retroperitoneal.



Se ha comprobado que la TC abdomino-plvica es la prueba diagnstica de
eleccin, aunque tambin la ecografa es muy utilizada.
Tambin se ha efectuado la laparotoma exploratoria que a la vez sirve como
teraputico.
Sin embargo, en pacientes cuyo estado se deteriora, la exploracin debe realizarse
de inmediato sin obtener dichos estudios a fin de intentar controlar con rapidez una
hemorragia progresiva. Muchos hematomas retroperitoneales por fracturas plvicas
se taponarn si mismos en un tiempo corto y el paciente permanecer estable. La
vestimenta neumatica antichoque, los fijadores externos y, ocasionalmente, una
arteriografia con embolizacin controlarn una hemorragia plvica o permitirn
ganar tiempo tanto se proporciona el cuidado definitivo.
Diagnstico diferencial
Dentro de los diagnsticos diferenciales del HRE estn:
Los tumores y las masas qusticas del retroperitoneo.
Los tumores retroperitoneales son poco frecuentes, representan entre 0,3% y 0,8%
de todas las neoplasias.
Entre los tumores, el liposarcoma es el tumor maligno retroperitoneal ms
frecuente.
Otros tumores a considerar son el fibrohistiocitoma, los schwannomas y los
paragangliomas.
Las lesiones qusticas del retroperitoneo pueden ser neoplsicas o no neoplsicas.
Las neoplsicas incluyen una variedad amplia de lesiones donde estn el
linfangioma qustico, el cistoadenoma mucinoso y el teratoma qustico entre otras.
Las no neoplsicas incluyen al pseudoquiste de pncreas, el linfocele y el urinoma.
Aunque los hallazgos clnicos e imagenolgicos pueden ser a veces similares entre
estas lesiones, algunas caractersticas de la TC, como la localizacin, el tamao, la
forma, las caractersticas de la pared, la presencia de tabiques o calcificaciones y el
compromiso de las estructuras adyacentes pueden sugerir en algunas ocasiones el
diagnstico especfico.
2) Hematoma Retroperitoneal atraumatico
Se denomina sndrome de Wnderlich a la hemorragia retroperitoneal atraumtica.
Se trata de una entidad clnica muy inusual cuya etiologa es mltiple (1,3-5%), pero los
tumores renales suponen ms del 50% de los casos, en primer lugar el carcinoma de rin
seguido de los angiomiolipomas.
El hematoma retroperitoneal atraumatica ms comn resulta de la rotura de aneurismas
articos abdominales y en la mayora de los otros casos, por tumores renales,
especialmente carcinoma de clulas renales y el angiolipoma.
El tratamiento es similar al de cualquier hematoma retroperitoneal. Ante la sospecha de
neoplasia renal como causa del cuadro, se imponen la exploracin quirrgica y
nefrectoma una vez estabilizado hemodinmicamente el paciente



En cuanto a la causa de esta enfermedad, ella permanece an incierta.
No obstante, se ha encontrado que existen varios factores asociados, como la
hipertensin arterial, la arteriosclerosis, las malformaciones arteriales y las ditesis
hemorrgicas.
Manifestaciones clnicas:
La sintomatologa del sndrome es variable y depende de la intensidad y situacin de la
hemorragia.
Hay una forma de presentacin aguda:
inicio brusco con dolor lumbar
rpida formacin de una tumoracin lumbar palpable y
signos de shock hipovolmico constituyendo la trada de Lenk
Y otra forma insidiosa y progresiva cuando la hemorragia es lenta o de escasa cantidad
donde los sntomas aparecen atenuados.
En la gran mayora de casos el dolor lancinante es el sntoma principal, de aparicin
brusca y en ocasiones irradiado a la zona inguinal ipsilateral
Diagnostico: La ecografa y el TAC son las tcnicas de eleccin en estos tumores, siendo
sta ltima la fundamental porque es capaz de detectar el angiomiolipoma por su
caracterstico coeficiente de atenuacin bajo, dependiendo del porcentaje de grasa que
tenga el tumor aunque puede verse alterado por la existencia de hemorragia intratumoral o
la asociacin con el carcinoma.
El tratamiento del angiomiolipoma depender de la forma de presentacin clnica, el
tamao y la bilateralidad del tumor y dada su naturaleza benigna se intentar una ciruga
conservadora.
En tumores asintomticos controles peridicos cada seis o doce meses. En los tumores
sintomticos se intentar una embolizacin selectiva o nefrectoma parcial.
Tratamiento en general:
Como principal nocin:
Se indica la ciruga de urgencia si el paciente muestra signos de una importante prdida
de sangre o una complicacin secundaria, tal como una obstruccin o una isquemia
intestinal.
Si los hematomas retroperitoneales son pequeos, estables y oligosintomticos, podran
no requerir ciruga y evolucionar espontneamente. Cuando se realiza ciruga, el
procedimiento incluye la diseccin y evacuacin del hematoma y la bsqueda de un punto
sangrante.



Cuando resulta posible la ubicacin de una lesin responsable de la hemorragia, el caso
ya no es por definicin un HRE y, por ejemplo, en la eventualidad de sangrado renal
habitualmente conlleva a una nefrectoma.
Riones: las lesiones penetrantes se deben a una herida de bala, una herida penetrante o
impaccin. La arteriografa preoperatoria es til para definir rotura vascular y puede ser
teraputica cuando se realiza embolizacin.
Casi todos los pacientes con traumatismos renales se exploran debido a la alta frecuencia
de lesiones intrabdominales asociadas,
Tratamiento: Las lesiones por arma de fuego requieren nefrectomas parciales por la
imposibilidad de controlar la hemorragia y definir con exactitud el alcance de la lesin.
Una maniobra quirrgica decisiva es el control proximal del pedculo renal, antes de abrir
la fascia de Gerota. Si la lesin afecta al hilio renal, se intentar la reparacin de una
lesin renal nica, es mnima la funcin renal que se puede conservar. Toda lesin del
sistema colector debe ser sujeta desbridamiento y a sutura hermtica.
Ureteres: las lesiones suelen deberse a traumatismos penetrantes. Las fstulas y la
formacin de estenosis son las secuelas inevitables de las lesiones no detectadas.
Tratamiento: Los principios de la reparacin son:
o Desbridamiento adecuado
o Reparacin sin tensin
o Anastomosis en esptula
o Cierre hermtico
o Ferulizacin del urter y vejiga.
Las lesiones del tercio superior y medio se tratan mediante ureteroureterostoma primaria.
Las del tercio distal del urter se tratan con ureteroneocistostoma.
Vejiga: rgano que con mayor frecuencia sufre dao en caso de fractura de pelvis. Sufre
contusin, penetracin o rotura en planos intraperitoneales o extraperitoneales. Los
cistogramas con TAC son tiles para valorar lesiones sutiles.
Tratamiento: Perforaciones aisladas de la vejiga extraperitoneal se tratan mediante sonda
de Foley durante 10 das si no se planea intervencin quirrgica.
Si la rotura es extraperitoneal y se desbrida y se cierra en dos planos.
La rotura en plano intraperitoneal ocurre en pared posterior de vejiga, se reparan creando
los bordes de las heridas, de modo que se despegue el peritoneo del desgarro y sea
posible el cierre por planos.
El sondeo de los orificios ureterales protege al urter durante el cierre de la vejiga.



VENA CAVA INFERIOR
Cada vez se observa con ms frecuencia lesiones de la vena cava inferior relacionadas con
heridas penetrantes del abdomen. Se ha sealado que 1 de las 50 lesiones por arma de fuego y
de 1 a 300 heridas punzo cortantes del abdomen, afectaran la vena cava. Son lesiones
importantes; un tercio de los pacientes muere antes de llegar al hospital y hasta la mitad de los
restantes morir en la hospitalizacin.
Diagnstico: En todos los casos de heridas penetrantes del abdomen y la parte inferior del trax
deben sospecharse lesiones de la vena inferior. Debido a las variedades de la trayectoria de los
proyectiles, las heridas de pequeo calibre de aspecto inocuo pueden producir un dao
importante en estructuras retroperitoneales, sin lesionar rganos intra abdominales. Los
pacientes que han sufrido heridas punzo cortantes en la espalda o la parte inferior del trax
tambin pueden tener lesiones no sospechadas de la cava.
El hemoperitoneo, el hemotorax, la tincin sangunea subcutnea por hemorragia retroperitoneal
y pruebas de obstruccin distal de la vena cava pueden ser tiles para el diagnstico.
Tratamiento: Gran parte de las lesiones vasculares mayores intraabdominales afectan la vena
cava. Para las eventuales lesiones de la vena cava o renal, despus de la incisin xifopubiana
puede abrirse el espacio parietoclico derecho por medio de una incisin en el peritoneo, que
contornea la flexura heptica del colon y luego avanza hacia abajo por el peritoneo lateral del
colon derecho. Entonces contina por el peritoneo inferior hasta el ciego y sigue la raz del
mesenterio hacia arriba, incluyendo el peritoneo que recubre las tercera y cuarta porciones del
duodeno; as, el ciego, colon derecho y pncreas pueden rotarse hacia la lnea media, lo cual
permite una amplia exposicin de toda la vena cava inferior, desde la confluencia de las venas
ilacas hasta el hgado.
La lesin de la vena cava inferior, con baja presin, aparece invariablemente taponada de forma
espontnea y puede permanecer as aun despus de la movilizacin del colon. La vena cava
debe inspeccionarse con mucho cuidado para poder detectar cualquier lesin penetrante. Su
exploracin ha de realizarse con suma cautela, de manera que las frgiles venas lumbares no
resulten daadas. Si el sitio de la lesin se identifica, la hemorragia puede controlarse mediante
presin con la yema del dedo y repararse con rapidez por medio de una sutura continua con
monofilamento 5 x 0.
La vena cava puede quedar estenosada en un grado considerable, sin afectar significativamente
su flujo. En alguna ocasin, con el paciente estable, si nos preocupa el grado de estrechamiento
de su luz, podemos utilizar un parche de vena, de peritoneo o de PTFE para mantener su calibre
original; sin embargo, ms que malgastar tiempo intentando reparar una lesin de la vena cava
infrarrenal en un paciente inestable o con lesiones mltiples importantes, esta vena puede ser
ligada generalmente con relativa impunidad. En la mayora de los pacientes aparecern venas
colaterales adecuadas y no se producirn secuelas de insuficiencia venosa.
Entre otros mtodos para controlar la vena cava figura el uso de torniquetes de Rumel y pinzas
anilladas con torundas o compresas, situadas por encima y debajo del sitio de la lesin, las que



tambin pueden utilizarse con efectividad para ocluir el flujo de una o ambas venas renales, cuya
solucin quirrgica suele ser compleja. En algunas circunstancias puede lograrse un control ms
efectivo si se insertan catteres de baln de Foley, tanto proximal como distalmente en la cava, a
travs del sitio de la lesin e inflndolos en sus porciones sanas, lo cual detendr el
sangramiento y facilitar la reparacin.
Una vez que la lesin est claramente definida, nada impide realizar la rafia. La vena cava puede
movilizarse en una corta distancia y, si fuera necesario, ligar o dividir una o ms venas lumbares;
aunque tambin es posible atraparlas con una pinza vascular. De igual manera puede elevarse
suavemente en las mandbulas de una pinza vascular de oclusin parcial como la de Satinsky y
entonces suturarse de forma primaria.
Si la lesin afect las paredes anterior y posterior de la vena cava, la herida posterior puede
abordarse alargando la anterior y suturndola desde el interior de la propia vena. La venotoma
anterior se repara a continuacin. Ocasionalmente, ligando y seccionando varias venas lumbares
para liberar y movilizar una porcin de la vena cava, sta puede rotarse entre pinzas vasculares
para exponer y reparar una lesin lateral o posterior.
Las lesiones de la vena cava inferior, en su curso por detrs del hgado, donde recibe las
gruesas venas suprahepticas para inmediatamente atravesar el diafragma y desembocar en la
cara inferior de la aurcula derecha, son particularmente graves, no slo por su casi
inaccesibilidad, sino por la presencia de mltiples estructuras vitales involucradas.
Sin embargo, en los casos de aplastamiento del hipocondrio derecho y en las heridas por balas o
armas blancas de esta difcil zona, slo puede salvarse al lesionado con el diagnstico clnico
inmediato; la llegada al saln de operaciones, al instante y sin demoras, de medios de
diagnstico, as como mediante el uso de artificios y equipos quirrgicos como los shunts cava-
aurcula, la bomba vena cava-aurcula, el aislamiento vascular heptico,
30
el empleo de equipos
de autotransfusin, reutilizando la sangre del propio lesionado, lavada y reingresada (cell saver
device),

la moderada hipotermia cerebral, el pinzamiento de la aorta abdominal, e incluso, en
casos excepcionales, la ligadura.
Complicaciones: En pacientes con herida asiladas de la vena cava inferior suele ser eficaz una
reparacin y se presenta pocas complicaciones. En estos enfermos se ha encontrado trombosis
venosa iliofemoral y embolo pulmonar; tambin se observa pancreatitis y puede haber
hemorragia retro peritoneal recurrente.

RGANOS FEMENINOS DE LA REPRODUCCIN:
Estos rganos rara vez se lesionan despus de un traumatismo continuo o penetrante del
abdomen. Excepto por una agresin sexual, es extremadamente infrecuente una lesin del
aparato reproductor femenino en pacientes no embarazadas. La rotura del tero en gestacin
por un traumatismo contuso no es comn, pero a veces ocurre. En el traumatismo contuso la



principal amenaza para el feto es el desprendimiento prematuro de la placenta, que si es
completo le causara la muerte.
La valoracin diagnostica de una paciente embarazada que sufre una lesin traumtica, debe
llevarse a cabo considerando cuidadosamente su exposicin a la radiacin. Es posible
condensar muchos procedimientos para obtener el mximo de informacin con una exposicin
mnima.
Las embarazadas que sufren traumatismo penetrante se tratan del mismo modo que las no
embarazadas. Quizs se difcil aplicar un lavado durante el segundo y tercer trimestre en heridas
punzocortantes, pero quienes sufren heridas por arma de fuego deben explorarse formalmente
en el quirfano.
Tratamiento:
Los signos y sntomas de rotura de un tero en gestacin son los de una hemorragia
intraperitoneal sbita y masiva. Aunado a estos, hay dolor, hipersensibilidad abdominal
generalizada, distensin el abdomen, leo y ausencia de ruidos cardiacos y movimientos fetales.
Si la paciente llega viva al hospital, se inicia de inmediato la restitucin del volumen sanguneo y
del lquido extracelular a travs de varios catteres intravenosos de dimetro grande colocados
de preferencia en los miembros superiores.
Las heridas del tero y los anexos se reparan mediante suturas con catgut crmico en forma de
8 sin drenaje en la mayora de los pacientes, aunque en algunos casos est indicada una
histerectoma, como una lesin del segmento uterino bajo y de los vasos uterinos mayores por
proyectiles de alta velocidad. En estas situaciones es preferible realizar una histerectoma que
intentar una reparacin con sutura ya que puede causar estenosis del conducto cervical con el
consiguiente hematmetra y distocia.
Despus de una lesin del tero en gestacin, la frecuencia de prdida fetal es muy alta, se han
publicado casos en que se repar una lesin penetrante del tero durante el embarazo con un
parto normal subsecuente.



8. CUIDADOS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN:

I NIVEL DE
ATENCIN

III NIVEL DE
ATENCIN

II NIVEL DE
ATENCIN
PROMONCIN Y
PREVENCIN DE LA SALUD:
Educar a la poblacin sobre el
peligro o las consecuencias de los
accidentes de trnsito.
Informar a los nios y padres de
familia sobre educacin vial.
DX PRECOZ Y TRATAMIENTO
OPORTUNO:
Evaluacin primaria segn el ABC
del trauma (va area, ventilacin,
estado circulatorio).
Control de hemostasia por
compresin de la herida.
RECUPERACIN Y
REHABILITACIN:
Proporcionar reposo absoluto.
Involucrar a la familia en el
cuidado del paciente.



CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL

DIAGNSTICO INTERVENCIONES
Riesgo de infeccin r/c
herida punzocortante,
herida abierta.
Controlar los signos vitales y anotar las anomalas.
Controlar diariamente las zonas potenciales de
infeccin.
Revisar, oler y revisar los apsitos de la herida en
bsqueda de signos de infeccin: enrojecimiento,
hinchazn, sensibilidad, drenaje purulento y
reportarlo si aparecen.
Brindar educacin sobre cuidados en casa a los
familiares.
Deterioro del intercambio
gaseoso r/c trauma
abdominal e/p cianosis,
disnea, taquicardia.
Monitorizacin de los signos vitales
Oxigenoterapia
Monitorizacin respiratoria
Asegurarse de la permeabilidad de las vas
respiratorias de la persona, adems de que el
oxgeno fluya correctamente.
Manejo de electrolitos.
Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo
respiratorio.
Colocar al paciente en posicin semi-Fowler.



Dficit de volumen de
lquidos r/c prdida de
sangre s/c trauma severo
e/p piel plida y fra e
hidratacin parenteral.
Control de hemorragias
Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
(DAV).
Valorar la piel en busca de signos de
deshidratacin: mala turgencia cutnea, sequedad
de piel y mucosas y palidez.
Regulacin hemodinmica
Manejo del shock: volumen
Manejo de lquidos / electrolitos
Monitorizacin neurolgica
Instalacin de vas venosas perifricas de
preferencia de grueso calibre.
Administrar soluciones parenterales.
Realizar control estricto de la entrada y salida de
lquidos del paciente (balance hdrico).
Instalacin de sonda vesical para control estricto
de diuresis.



Disminucin del gasto
cardaco r/c prdida del
volumen circulante,
taponamiento cardaco
e/p taquicardia,
hipotensin.
Control de hemorragias
Flebotoma: va canalizada
Flebotoma: muestra de sangre arterial y venosa
Regulacin hemodinmica
Manejo de la disrritmia Administracin de
medicacin
Deterioro de la
integridad cutnea r/c
perforacin de la
cavidad peritoneal e/p
herida cortante y
contusa en el abdomen.

Fomentar un aporte nutricional adecuado,
especialmente de alimentos ricos en protenas y altos
en vitaminas y minerales.
Limpieza de la herida con SF, por arrastre y con
lavado abundante.
Controlar las caractersticas de la herida, incluyendo
los drenajes, color, tamao y dolor.
Cobertura asptica de la herida.
Cobertura hmeda con paos estriles y suero
fisiolgico de contenido abdominal expuesto (asas
intestinales, peritoneo). Nunca reintroducir el
contenido.



Dolor agudo abdominal
r/c lesin traumtica
e/p quejas del paciente
y fascies de dolor.
Valoracin y registro del dolor, si puede ser con
cuantificacin del mismo, a travs de las escalas
disponibles, para su posterior evaluacin.
Administrar analgsicos segn rdenes mdicas en
los inicios del dolor.
Mantener contacto con la familia para que
intervengan en el perodo de recuperacin.

Deterioro de la movilidad
fsica r/c malestar fsico y
dolor abdominal e/p
dificultad para girarse en
cama, limitaciones en la
amplitud de sus
movimientos.
Evaluar el grado de movilidad.
Realizar cambios de posicin segn tolerancia en
relacin con la gravedad.
Evitar movimientos bruscos en la cama.
Alentar los ejercicios activos y pasivos de
amplitud de movimientos de articulaciones no
inmovilizadas.



Ansiedad r/c sensacin de
muerte y dificultad
respiratoria e/p
inquietud del paciente.
Disminucin de la ansiedad: Explicar todos los
procedimientos.
Escucha activa, Apoyo Emocional
Aumentar el afrontamiento
Potenciacin de la seguridad.
Valorar el impacto del trauma en el paciente y
reducir la ansiedad, explicando los
procedimientos si el estado del paciente lo
permite.
Planificar el tiempo para estar con el paciente y
escuchar atentamente las preocupaciones de
ste.
Provocar la expresin del paciente de sus miedos
y ansiedad, que identifique y priorice sus
problemas.



BIBLIOGRAFA
Morales Carlos , Isaza Lus, Ciruga Trauma 1ed. Medelln: Editorial Universidad de
Antioquia; 2004; 31: 387 400.

Patio Jos Flix, Guas Para El Manejo de Urgencias. Colombia: Ministerio de
Seguridad Social y Salud; 22: 246 254.

Quintero Laureano, Trauma 4ta ed. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008; 233 254.

Trauma Abdominal. En: Programa Avanzado De Apoyo Vital En Trauma. ATLS. Comit
De Trauma Del Colegio Americano de Cirujanos 7ma ed. Chicago; 5: 137 156.

Schawartz, Shires, Spenecer (1995). Principios de Cirugia. 6ta edicin. Editorial
Interamericana McGraw Hill.

Sociedad Argentina de Medicina y Cirugia del Trauma. (2002). Trauma Prioridades.
Editorial. Medica Panamericana S.A. Buenos Aires Aregentina. Disponible en:
http://books.google.com.pe/books?id=6YktPRBWs0QC&printsec=frontcover#v=onepage
&q&f=false

http://bibmed.ucla.edu.ve/DB/bmucla/edocs/textocompleto/TWO700DV4E86c2007.pdf

file:///E:/Downloads/0deec522f79d37c21a000000.pdf

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