UN IVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA CIRUGIA I Dr. Oswaldo Romero Romero Trujillo, agosto 2010 Estudio del paciente proctolgico Sntomas Hemorragia Secreciones anorrectales Tumoraciones anales y perianales Trastornos del hbito intestinal Tenesmo Prolapso Incontinencia Prurito Relacin entre el origen y la manifestacin de la hemorragia Lugar de aparicin Origen Enfermedad Ropa interior Perianal Rotura ndulo hemorroidal Prolapso hemorroidal Papel higinico Perianal Canal anal Hemorroides internas Fisura Lesiones drmicas Prurito Sanitario Canal anal Recto inferior Hemorroides internas Proctitis Plipo rectal Carcinoma de recto Sobre las heces Canal anal Recto Hemorroides internas Fisura Plipo rectal Carcinoma de recto Mezcladas con heces Colon sigmoides Carcinoma Diverticulos Malformaciones arteriovenosas Lesiones gastrointestinales alta
Dolor anorrectal Ubicacin Causa probable Perianal Trombosis ndulo-hemorroidal Fisura Condilomas Carcinoma Herpes simple Chancro Anal Abscesos Fisuras Trombosis hemorroidal Ulcera en enfermedad de Crohn Carcinoma Rectal Carcinoma Ulcera solitaria Proctitis Suelo de la pelvis Proctalgia fugax /Sndrome del elevador Extrarrectal Ginecolgico Urolgico Musculoesqueltico Neurolgico Depresin Exploracin Objetivos: Identificar existencia de enfermedad maligna Precisar diagnstico Lograr exploracin indolora y poco traumtica Principios generales Informar Sin prisa ni brusquedad Registrar Posicin del paciente Decbito lateral izquierdo (Sims) Genupectoral Exploracin Exploracin perianal: Inspeccin directa Inspeccin separando las nalgas Inspeccin separando las nalgas y con Valsalva Palpacin de regin perineal Tacto monodigital Tacto bidigital
ENFERMEDAD HEMORROIDAL ANATOMA Los plexos hemorroidales, formados por los cuerpos cavernosos en la submucosa del canal anal, estn constituidas por una rica red vascular de arteriolas y vnulas. Estos plexos estn sustentados por fibras de la musculatura lisa longitudinal de la submucosa que ayudan a mantenerlos en posicin. LNEA DENTADA HEMORROIDES INTERNAS HEMORROIDES EXTERNAS ESFNTER INTERNO HEMORROIDES DISTRIBUIDAS EN 3 PAQUETES PRINCIPALES LATERAL IZQUIERDO ANTERIOR DERECHO POSTERIOR DERECHO ESFNTER EXTERNO ANATOMA La enfermedad hemorroidaria ocurre cuando se produce congestin, dilatacin y aumento de volmen de los cuerpos cavernosos vasculares submucosos. Estos se nutren de sangre arterial de las tres ltimas ramas de la Arteria Rectal Superior, constituyendo en almohadillas en el interior del canal anal. ANATOMA PLEXO HEMORROIDAL SUPERIOR (PLEXO RECTAL SUPERIOR) VASCULARIZACIN HEMORROIDES INTERNAS : RAMAS FINALES DEL PLEXO HEMORROIDAL SUPERIOR HEMORROIDES EXTERNAS: RAMAS FINALES DEL PLEXO HEMORROIDAL MEDIO E INFERIOR
VENA HEMORROIDAL SUPERIOR, MEDIA E INFERIOR PARA HEMORROIDES INTERNAS Y EXTERNAS PLEXO HEMORROIDAL INFERIOR (PLEXO RECTAL INFERIOR) ANATOMA FISIOLOGIA HEMORROIDAL Las hemorroides participan en la continencia fina de gases y lquidos, siendo responsables del cierre distal del ano Estructuras angiocavernosas permiten la regulacin del volumen sanguneo, aumentando o reduciendo su tamao Este proceso es controlado por receptores que detectan la presencia de gas/lquido ETIOPATOGENIA HEMORROIDARIA Factores: Dificultad del vaciamento venoso durante el acto defecatorio, con congestin y dilatacin de los cuerpos cavernosos. Prolapso anormal del paquete hemorroidario, durante la evacuain, por falta de fijacin. Dieta pobre en fibras y poca ingestin de lquidos. Hbitos defecatorios errneos. Predisposicin familiar. Factores desencadenantes o agravantes como la costipacin y la diarrea crnica, embarazo y abuso de laxantes. Ms frecuente en hombres Mujeres embarazadas Receptores de estrgenos Gentico Socioeconmico alto EPIDEMIOLOGA CLASIFICACIN DE LAS HEMORROIDES INTERNAS Est relacionada con su ubicacin en el canal anal y el grado del prolapso. Primer grado: sin prolapso debajo de la lnea pectnea Segundo Grado: se prolapsa debajo de la lnea pectnea, sin embargo se reduce espontneamente. Tercer Grado: se prolapsa durante la evacuacin debido al esfuerzo defecatorio y no se reduce espontneamente. Se puede reducir digitalmente. Cuarto grado: Est prolapsada totalmente de manera permanente, sin posibilidad de ser reducido. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL Estadio
Grado I (sangrado, molestias, sin prolapso)
Grado II (reduccin espontanea)
Grado III (reduccin manual)
Grado IV (no reducible)
Prolapso y Trombosis Aguda Tratamiento Tratamiento Clnico Infrarrojos / Fotocoagulacin Ligadura con Banda Elstica Esclerosante
Tratamiento Clnico + Ligadura Elstica Ligadura con Banda Elstica Esclerosante
TRATAMIENTO ESCLEROSANTE Indicaciones: Hemorroides de Grados I y II, con sangrado Solucin de fenol al 5% con aceite de almendras, infiltrada en la submucosa prxima a las pilas principales. El objetivo es inducir la fibrosis de la submucosa, dismiuyendo el cuadro varicoso El procedimiento es simple, seguro, y generalmente indoloro Las complicaciones son relacionadas con un incorrecto modo de aplicacin Resultados a largo plazo: Existen pocos estudios documentados LIGADURA ELASTICA Indicaciones: Hemorroides de Grados I, II y algunos casos de Grado III Introducida por Barron (1962) Tcnica para ligadura de las hemorroides internas por medio de un anillo de goma, resultando en una isquemia local, reaccin inflamatria perihemorroidal y consecuente fijacin de la mucosa a la pared muscular del recto. Aplicacin de dos anillos de goma, a la base de la hemorroide. Intervalo de 3 semanas entre cada aplicacin. Tasa de Recurrencia: 33% de recidiva en 5 aos Complicaciones Dolor Sangrado CRIOCIRUGIA La base teraputica de la criociruga es la congelacin del tejido hemorroidal, con nitrgeno liquido FOTOCOAGULACIN Para hemorroides de Grado I y II Nath y colaboradores (1977) Se utiliza un aparato de rayos infrarojos para aplicaciones en mucosa y submucosa, por encima de la hemorroide interna, como una corona en su pice Fixacion del plexo vascular por medio de vrios puntos de necrosis, por coagulacin Rpido y prctico TRATAMIENTO QUIRURGICO TECNICA ABIERTA MILLIGAN-MORGAN Indicaciones: Grados III y IV Milligan-Morgan (1937) - Escuela Inglesa (St. Mark) El procedimento consiste en ligadura y reseccin de las hemorroides situadas a 3, 7 y 11 horas Anestesia General o Regional Infiltracin de sustancia vasoconstrictora (epinefrina) para facilitar la hemostasia Agarre y traccin con pinzas del componente externo y las hemorroides TRATAMIENTO QUIRURGICO TECNICA CERRADA FERGUSON Ferguson (1959) - Escuela Americana Posicin Ginecolgica o en Navaja Sevillana La herida se cierra con puntos de sutura continua Mejor cicatrizacin? Menos dolor? Reduccin del riesgo de estenosis?
La morbilidad postoperatoria es similar
Existe riesgo de dehiscencia PROCEDIMIENTO PPH (Procedimiento para prolapso y hemorroides) Reseccin del prolapso mucoso anal utilizando una engrapadora circular. Tcnica desarrollada en 1993 por el cirujano italiano Dr. Antonio Longo VENTAJAS PRINCIPALES Curacin o mejora significativa de los sintomas previos a la intervencin Tiempo medio de operacin de 8 minutos Solo 1 da de hospitalizacin Poca o casi ninguna molestia postoperatoria Complicaciones post-operatorias menores e infrecuentes; No existen casos de complicaciones graves Rpida recuperacin postoperatria No estenosis No recidivas Buenos resultados estticos KIT PPH01 Engrapadora Circular Hemorroidal de 33mm (HCS33)
Enhebrador de Suturas (ST100)
Dilatador Anal Circular (CAD33)
Anoscopio para la Bolsa de Tabaco (PSA33) El prolapso se extirpa dejando una lnea de grapas 2.5 cm por encima de la lnea dentada La mucosa anal regresa a su posicin anatmica normal No es necesario resecar el componente externo PPH funciona como un lifting PASOS DEL PPH - Con el Kit PPH01 ABSCESO ANORRECTAL Absceso Anorrectal Se origina en una cripta anal que se traumatiza e infecta por canales anales espacio interesfinteriano espacios perirrectales absceso. Perianal (40-45%) Isquiorectal (20-25%) Submucoso o interesfintrico (20-25%) Supraelevador (<5%)
Absceso Anorrectal Zona de tumefaccin con dolor local intenso, constante y progresivo, y signos de inflamacin. De carcter pulstil que se acenta al sentarse, toser, estornudar y defecar. En algunos pacientes se agrega calofro, fiebre y cierto grado de retencin urinaria. Tacto rectal Prominencia dolorosa en el canal anal.
Abscesos Perianal 40-45% Superficial Masa palapable dolorosa cercana al margen anal Ms fcil de diagnosticar Compromiso sistmico muy raro. Abscesos Isquiorectal 20-25% Fuera de los musculos del esfinter Profundo Sobre la lnea dentada Pueden tener fiebre y leucocitosis Abscesos Interesfintrico 20-25% En el espacio entre ambos esfnteres. Progresa a ceflico, puede ser una masa en el recto. Dolor es de ubicacin ms alta. No se ve, se logra tocar al TR.
Abscesos Supralevator < 5% Fiebre 20% son postparto, de ubicacin posterior al recto, dolor coccigeo.
Herradura Largo y comunicante, se forma en cualquiera de los espacios (menos perianal) Difcil diagnstico.
Absceso Anorrectal Tratamiento Es siempre una urgencia. Vaciamiento y drenaje precoz (en cuanto se hace el diagnstico). Incisiones amplias, en cruz con reseccin de la piel, que permitan un buen drenaje y desbridamiento digital de la cavidad del absceso. Antibiticos en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato.
FISTULA ANORRECTAL Definicin Es la comunicacin anormal entre el anorrecto con la piel, o los tejidos u rganos adyacentes, como complicacin de un absceso de esa regin. FISTULA ANORRECTAL Clasificacin Por los elementos que la integran: Fstula completa o simple: Fstula incompleta (Ciega o sinus): Fstula compleja: Fstula complicada: Por su relacin con el esfnter: Interesfinteriana. Transesfinteriana. Supraesfinteriana. Extraesfinteriana.
FISTULA ANORRECTAL Diagnstico Antecedente de absceso previo Sntomas: Supuracin perianal, prurito, ardor al defecar, dolor, sangrado. Inspeccin: orificio externo. Palpacin: Trayecto fistuloso. Tacto rectal: induracin en el orificio primario.
FISTULA ANORRECTAL Exmenes de diagnstico: Fistulografa Endoscopa: descartar una enfermedad asociada. Deben descartarse las fstulas perianales de otro origen (Enteritis regional, colitis ulcerativa y otras). FISTULA ANORRECTAL Fistulectoma: Exresis de todo el trayecto fistuloso. Reseccin del orificio primario, incluyendo las criptas vecinas inflamadas No lesionar el mecanismo esfinteriano del ano. Dejar la herida abierta, para que cicatrice por segunda intencin. FISTULA ANORRECTAL 4.2. Fistulotoma: Destechamiento del trayecto fistuloso. Eliminacin de los orificios primarios y segundarios. La cicatrizacin se realizar por segunda intencin, sobre el lecho de la fstula que se deja. FISURA ANAL Fisura anal Definicin: Solucin de continuidad en el anodermo, distal a la lnea Pectnea, hasta el margen anal.
Etiologa: Mayora son idiopticas. Otras etiologas: Trauma (paso deposiciones duras o diarrea severa) Infecciones Aumento de la presin del esfnter anal.
Fisura Anal Ubicacin: Lnea media, que es el punto estructural ms dbil (90% posteriores, 10% anteriores) Fisuras laterales Crohn, tuberculosis, cncer, sfilis, prurito anal crnico, linfogranuloma venreo, SIDA, etc. Incidencia: Igual en ambos sexos, Mujeresanterior Mayor incidencia a los 30-50 aos.
Fisura Anal Sntomas: Gran dolor al defecar. Dolor no es proporcional al tamao de la fisura. Dolor persiste despus de la defecacin. Puede acompaarse de sangrado escaso.
Fisura Anal
Evaluacin Difcil visualizacin por dolor. Tono del esfnter anal muy aumentado. Idealmente observar con anoscopio. Utilizar lidocaina en gel para examinar. Retraccin lateral alrededor del ano para observarla. En ocasiones presencia de plicoma anal. Tacto rectal y endoscopa restringidos por dolor. Fisura Anal Tratamiento mdico: Calor local hmedo Analgsicos Ablandador de heces Supositorios / cremas de corticoides + anestsicos. Cremas de nitroglicerina (disminuye el tono esfnter interno). Botox (toxina botulnica ) inyectada en esfinter interno (denervacin quimica x 3 meses) Si a los 10 das no hay una respuesta adecuada o en fisuras crnicas ciruga.
Esfinterotoma lateral Seccin del esfnter interno en porcin distal.