RELATO DE CASO

Avaliao e tratamento fisioterpico na doena arterial

obstrutiva perifrica de membro superior:
um estudo de caso
Assessment and physical therapy treatment for peripheral artery
occlusive disease of the upper limb: a case study
Danielle Aparecida Gomes Pereira
1
, Marcelle Xavier Custdio
1
, Joo Paulo Ferreira de Carvalho
1
,
Andr Maurcio Borges de Carvalho
2
, Incio Teixeira da Cunha-Filho
3
Resumo
O objetivo deste artigo apresentar um estudo de caso em que se
prope um protocolo de avaliao e interveno para uma paciente
com claudicao de membro superior. Descrio do caso: mulher de
50 anos com 4 meses de evoluo de quadro de obstruo de artria
braquial esquerda ps-cateterismo. Na avaliao com Doppler
contnuo, observou-se presena de som monofsico em artrias radial
e ulnar. No teste do cicloergmetro, a dor isqumica iniciou aos 2
minutos e 30 segundos e atingiu o ponto mximo aos 9 minutos e 26
segundos. Foi realizado tratamento em cicloergmetro trs vezes por
semana durante 8 semanas. Aps o tratamento, o tempo de teste em
cicloergmetro aumentou: dor inicial aos 5 minutos e 7 segundos e
mxima aos 18 minutos. A paciente relatou desaparecimento da
cianose e melhora na realizao de atividades de vida diria. O
protocolo de avaliao proposto envolvendo medidas objetivas
(cicloergmetro) e subjetivas (questionrio SF-36 traduzido e validado
emportugus) foi bemtolerado, tendo sido capaz de detectar alteraes
no estado funcional da paciente. As alteraes detectadas no tempo
de surgimento de dor inicial e de dor mxima podem ter acontecido
de modo espontneo, mas no se pode descartar que a interveno
possa, potencialmente, ser benfica para indivduos com claudicao
de membros superiores. Os resultados observados neste estudo de caso
avalizam futuros estudos envolvendo maior nmero de participantes.
Palavras-chave: Arteriopatia oclusiva, fisioterapia, membros
superiores.
Abstract
The aim of this paper was to present a case study proposing a
protocol for assessment and rehabilitation of a patient with upper limb
intermittent claudication. Case description: 50-year-old woman with
obstruction of the left brachial artery secondary to catheterization
performed 4 months ago. Monophasic sound was observed during
continuous Doppler ultrasound assessment of both the radial and
ulnar arteries. During the arm crank test, ischemic pain started at 2
minutes and 30 seconds of cranking, while maximal pain was reached
at 9 minutes and 26 seconds. The patient was treated by arm cranking
exercises performed three times a week for 8 weeks. After the treatment,
arm crank time increased: ischemic pain onset was at 5 minutes and 7
seconds and maximal pain was reached at 18 minutes. The patient
reported disappearance of cyanosis and improvement in performance
of daily activities. The assessment protocol comprehended both
subjective (validated Brazilian Portuguese version of SF-36
questionnaire) and objective (arm crank) measurements and was well
tolerated, besides being able to detect changes in the patients functional
capacity. Changes detected at pain onset and at maximal pain may
have occurred spontaneously, but it cannot be ruled out that this
intervention can be potentially beneficial for individuals with upper
limb claudication. The results observed in this case study warrant
further studies involving larger sample size.
Keywords: Arterial occlusive disease, physical therapy, upper limb.
Introduo
A doena arterial obstrutiva perifrica (DAOP)
caracterizada por perfuso inadequada no membro, usu-
almente devido a processo aterosclertico
1
. Os princi-
pais sinais e sintomas so: dor, reduo de temperatura
cutnea, ausncia ou diminuio dos pulsos do mem-
bro acometido, cianose, hipoperfuso, alteraes trfi-
cas e claudicao intermitente, sendo este ltimo o
sintoma mais freqentemente observado nos membros
inferiores
1
. Nos membros superiores, o sintoma claudi-
cante pode ocorrer principalmente quando a atividade
1 . Fisioterapeuta, Centro Universitrio de Belo Horizonte (UNI-BH), Belo Horizonte, MG.
2 . Mdico angiologista, UNI-BH, Belo Horizonte, MG.
3 . PhD. Fisioterapeuta, UNI-BH, Belo Horizonte, MG.
Apresentado sob a forma de pster no Congresso de Angiologia e Cirurgia Vascular, em Juiz de Fora (MG), em junho de 2004.
Artigo submetido em 26.07.07, aceito em 14.01.08.
J Vasc Bras. 2008;7(1):72-75.
Copyright 2008 by Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular
72
realizada com os braos em elevao
2-4
. A DAOP nos
membros superiores tem menor incidncia e est mais
freqentemente associada a iatrogenia decorrente de
cateterismo
2,3
.
Dentre as formas de tratamento para DAOP tm-se
interveno cirrgica, terapia medicamentosa e pro-
grama de reabilitao fisioterpica como alternativas
para a reduo dos sintomas claudicantes, melhora da
capacidade funcional, preveno da progresso da oclu-
so vascular e das complicaes cardiovasculares
5
.
Entretanto, no existem protocolos especficos para a
avaliao funcional de claudicao de membros supe-
riores, nem mesmo protocolo especfico para a reabili-
tao de tais pacientes, devido, provavelmente, baixa
incidncia/prevalncia da claudicao de membro supe-
rior. Apesar da presena da claudicao e da limitao
funcional observadas nessa condio, os protocolos de
avaliao e tratamento ainda no so sistematizados. O
objetivo deste artigo , portanto, apresentar um estudo
de caso em que se prope um protocolo de avaliao e
interveno de uma paciente com claudicao de mem-
bro superior.
Descrio do caso
Mulher de 51 anos, portadora de DAOP no membro
superior esquerdo, secundria a obstruo da artria
braquial aps cateterismo. A paciente apresentava 4
meses de evoluo do quadro desde a realizao do cate-
terismo, com piora progressiva de sintomas, culmi-
nando no afastamento do trabalho devido ao sintoma
claudicante que lhe impunha restries funcionais.
As queixas incluam dor limitante para a realizao
de tarefas do lar (classificada como estgio II na classi-
ficao de Fontaine adaptada para membros superio-
res: aparecimento de dor isqumica durante esforos
fsicos
4
), parestesia e perda de fora no membro supe-
rior esquerdo. Apaciente era hipertensa, controlada por
terapia medicamentosa, e tinha antecedentes de distr-
bio de coagulao. Os medicamentos Diovan

(80 mg)
qd, Angipress

(25 mg) qd e cido acetilsaliclico (500

mg) qd estavam em uso.
No exame fsico, observou-se membro superior
esquerdo ciantico, baixa temperatura cutnea e ausn-
cia de pulso radial palpao. Na avaliao ultra-
sonogrfica (Doppler contnuo), observou-se presena
de fluxo monofsico em artrias radial e ulnar.
Testes utilizados
- Teste em cicloergmetro de membros superiores
(CEMS). Teste de esforo progressivo iniciado com
carga de 15 Watts, comincrementos de 5 Watts a cada
3 minutos at atingir 12 minutos, e de 10 Watts a par-
tir de 12 minutos at o alcance de dor isqumica
mxima. Foram registrados o tempo de incio da dor
e o tempo durante o qual a paciente foi capaz de man-
ter a atividade. Aps o teste, foi registrado o tempo
necessrio para cessar a dor no membro superior
esquerdo, denominado tempo de recuperao
6
.
- Avaliao da qualidade de vida. Foi utilizado o ques-
tionrio SF-36, em sua verso traduzida para portu-
gus e validada por Ciconelli et al.
7
. O SF-36 um
instrumento genrico de avaliao de qualidade de
vida, multidimensional, composto por 36 itens que
avaliamoito domnios: capacidade funcional, aspecto
fsico, dor, estado geral de sade, vitalidade, aspectos
social e emocional e sade mental. Apresenta uma
pontuao de 0 a 100, sendo 0 o pior estado geral de
sade e 100 o melhor
7
.
Neste estudo de caso, foram cumpridos os termos
da Resoluo 196, de 10 de outubro de 1996, do Conse-
lho Nacional de Sade. Todos os testes foram aplicados
antes e aps a interveno com consentimento livre e
esclarecido da paciente. A interveno fisioteraputica
teve uma freqncia de trs vezes por semana e
estendeu-se por 8 semanas, consistindo de programa
ambulatorial com alongamento de musculatura da cin-
tura escapular, bceps braquial e flexores dos punhos, e
condicionamento em CEMS at atingir dor mxima. O
treinamento foi iniciado com 15 Watts, evoluindo gra-
dativamente para 35 Watts. A paciente deveria comple-
tar 20 minutos de treinamento na bicicleta
independentemente dos perodos em que precisava des-
cansar. Tambm foi realizado programa domiciliar, em
que a paciente deveria insistir emsuas atividades de vida
diria at que a dor mxima fosse alcanada. S ento a
paciente deveria interromper a atividade, permitindo que
o sintoma fosse aliviado. To logo a dor permitisse, a
atividade deveria ser retomada.
Resultados
No foram observadas diferenas entre as variveis
hemodinmicas obtidas com o CEMS nos testes pr e
Fisioterapia na claudicao de membros superiores - Pereira DA et al. J Vasc Bras 2008, Vol. 7, N 1 73
ps-tratamento. Entretanto, a carga final aumentou de
30 Watts para 50 Watts, perfazendo umaumento de 66%.
No houve diferena relevante entre o tempo de recupe-
rao ao final do teste antes e aps o tratamento. O
tempo para surgimento da dor inicial aumentou em
105%, enquanto o tempo para surgimento da dor
mxima aumentou em 81% (Tabela 1). A avaliao da
qualidade de vida apresentou ndices que indicam
melhora, sobretudo em relao aos aspectos social e
emocional do SF-36, que atingiram 100% (Tabela 2).
Discusso
O presente estudo teve por objetivo apresentar um
protocolo de avaliao e tratamento de claudicao de
membro superior. Tanto o processo de avaliao quanto
o tratamento proposto demonstraram ser exeqveis e
bem tolerados pela paciente. O protocolo de avaliao
foi capaz de detectar mudanas funcionais e na quali-
dade de vida no perodo em que a paciente esteve em
tratamento.
No foram observadas alteraes substanciais nas
variveis hemodinmicas, j que o uso do betabloquea-
dor leva a resposta atenuada tanto de freqncia quanto
de presso arterial. A proporo de melhora observada
com o teste CEMS foi clinicamente relevante. Isso tal-
vez se explique pela especificidade da tarefa realizada,
ou seja, pela semelhana entre a maneira como foi rea-
lizado o condicionamento no tratamento e a forma como
o teste foi realizado.
A paciente tambm relatou abolio de dor durante
atividades de vida diria. Entretanto, essa alterao na
percepo no foi detectada totalmente pelo SF-36, j
que o escore pra o item dor alcanou 62%, e no 100%.
Tabela 1 - Valores obtidos no teste em cicloergmetro de membros superiores
Pr-tratamento Ps-tratamento
FC inicial (bpm) 68 69
FC final (bpm) 79 79
PA inicial (mmHg) 110/80 100/80
PA final (mmHg) 130/80 120/80
Incio da dor (s) 150 307
Dor mxima (s) 566 1080
Tempo recuperao (s) 167 161
Carga (Watts) 30 50
FC = freqncia cardaca; PA = presso arterial.
Tabela 2 - Valores obtidos no questionrio SF-36
Itens Pr-tratamento (%) Ps-tratamento (%)
Capacidade funcional 65 95
Aspecto fsico 0 75
Dor 22 62
Estado geral de sade 67 82
Vitalidade - 95
Aspecto social 37,5 100
Aspecto emocional 0 100
Sade mental - 96
74 J Vasc Bras 2008, Vol. 7, N 1 Fisioterapia na claudicao de membros superiores - Pereira DA et al.
Isso sugere que a compreenso do SF-36 pode no ser
satisfatria para a avaliao do paciente com doena
arterial oclusiva, ainda que o teste tenha sido validado
para a populao brasileira
7
.
Tem sido sugerido que a isquemia de membro supe-
rior causada por ocluso arterial aguda decorrente de
iatrogenia, como a observada neste estudo, pode apre-
sentar melhora clnica espontnea e compensao do
quadro isqumico. Entretanto, o que se observou nesta
paciente foi umprogressivo agravamento do seu quadro
clnico e funcional no perodo decorrido de 4 meses
desde a instalao da obstruo at seu encaminha-
mento para tratamento fisioteraputico. A paciente
esteve impedida de executar suas tarefas usuais devido
ao sintoma isqumico e, desta forma, semelhana do
tratamento utilizado para sintoma isqumico de mem-
bros inferiores decorrente de obstruo aterosclertica,
foi proposta uma interveno atravs de atividade fsica
programada.
A paciente foi submetida a um regime de exerccio
fsico supervisionado, com intensidade tal que o limiar
de dor claudicante fosse atingido. Ainterveno foi man-
tida por um perodo de 8 semanas, com uma freqncia
de trs vezes por semana. Alm disso, a paciente foi ins-
truda a executar as tarefas de vida diria, a despeito do
surgimento do sintoma. No caso de surgimento do sin-
toma claudicante durante as atividades no lar, a paciente
foi instruda a interromp-las at que a dor aliviasse, reto-
mando ento sua execuo. Esse procedimento seme-
lhante ao que proposto durante o exerccio
supervisionado. Dessa forma, ainda que seja mais fre-
qente que a melhora no status clnico e funcional dos
pacientes com leso iatrognica do leito arterial ocorra
de modo espontneo, no se deve descartar completa-
mente a possibilidade de a forma de interveno pro-
posta ter contribudo para o arrefecimento dos sintomas
e para a melhora na capacidade funcional. Contudo,
necessrio que futuros estudos, incluindo grupo con-
trole e maior nmero de participantes, sejam realizados
para determinar a eficcia da interveno proposta, uma
vez que o protocolo proposto demonstra sensibilidade
para mudanas funcionais, sejam elas espontneas ou
no.
Concluso
Oprotocolo de avaliao proposto, envolvendo medi-
das objetivas (cicloergmetro) e subjetivas (SF-36), foi
bem tolerado, tendo sido capaz de detectar alteraes
no estado funcional da paciente. possvel que as alte-
raes detectadas pelo protocolo proposto tenhamocor-
rido espontaneamente. No entanto, no devemos
descartar que a interveno possa, potencialmente, con-
tribuir para a mitigao de sintomas e a restaurao da
capacidade funcional. Os resultados observados neste
estudo de caso avalizam futuros estudos envolvendo
maior nmero de participantes.
Referncias
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Lastria S, Yoshida WB, Rollo HA, editors. Doenas vascu-
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MR. Traduo para a lngua portuguesa e validao do ques-
tionrio genrico de avaliao de qualidade de vida SF-36
(Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol. 1999;39:143-50.
Correspondncia:
Danielle Aparecida Gomes Pereira
Rua Joo Gualberto Filho, 1260/604, Bairro Sagrada
Famlia
CEP 31035-570 - Belo Horizonte, MG
Tel.: (31) 3309.9137, (31) 9103.7415
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