Seguridad en Anestesia: Ejemplo a

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Resumen del artculo por : M Jos Garca Snchez Hospital Virgen de las Nieves de Granada

Guy Haller. Improving patient safety in medicine: is the model of anaesthesia care enough? Swiss Med
Wkly. 2013;143:w13770. enlace a texto original.
En diciembre de 1999 se publica el informe del Instituto de Medicina en Estados Unidos,"Errar es
humano" sobre la incidencia de errores en la asistencia sanitaria y sus consecuencias. Esta
publicacin sirve como detonante para que organismos gubernamentales, hospitales y
organizaciones sanitarias pongan en marcha importantes iniciativas para mejorar la seguridad de la
atencin de los pacientes. Pero diez aos ms tarde y a pesar de los esfuerzos, el dao a pacientes
durante la asistencia sanitaria sigue siendo frecuente (18,1%) y no todas las intervenciones de
mejora de la calidad parecen ser efectivas.
La prctica anestsica es una actividad con riesgo inherente y en este contexto, la especialidad, ha
desarrollado una amplia gama de estrategias para minimizar el error humano y el riesgo para los
pacientes. Importantes estudios epidemiolgicos en anestesia demuestran que en esta especialidad
se da un interesante ejemplo de mejora en la seguridad del paciente, y aunque las cifras deben
interpretarse con cautela debido a limitaciones metodolgicas, parece evidente que la mortalidad
relacionada con la anestesia pasa de 1/900 casos a final del siglo XIX hasta 1/249.321 casos en
2005 (Fig.1 y 2).

Figure 1
Historical evolution of improvements in anaesthesia-related
mortality.


Figure 2
Claims for death and brain injuries as a proportion of all claims
recorded.

Estos datos representan una disminucin de 100 veces la tasa de mortalidad anestsica y por este
motivo se cita a menudo como la nica especialidad en la atencin sanitaria que ha alcanzado la
tasa de defecto sigma 6, que se utiliza para describir un proceso libre de defectos 99,99966% (3,4
defectos por milln] y, a menudo se ve como el objetivo a conseguir en cualquier proceso de
fabricacin o en la industria del transporte. Similar tendencia se ha producido en la morbilidad
anestsica.
Expertos en seguridad industrial han aplicado el llamado MODELO JERRQUICO DE
SEGURIDAD destinado a minimizar el riesgo y este modelo se ha aplicado en anestesia, pudiendo
justificar estos resultados.

Figure 3
Safety hierarchy model.
Aunque la introduccin sistemtica de la oximetra de pulso en quirfano ha supuesto un hito para
mejorar la seguridad en anestesia, sta es slo una pequea parte de una amplia estrategia de
Gestin de Riesgos desarrollada por la especialidad. Se ha includo todas las categoras de
herramientas disponibles para reducir al mnimo el error humano y el riesgo para los pacientes a
travs de la aplicacin del modelo jerrquico de seguridad. Con un enfoque de cinco pasos desde la
estrategia ms a la menos efectiva.
El primer y ms eficaz enfoque supone la eliminacin del peligro: Reemplazo de frmacos
peligrosos por otros ms seguros ( halotano por otros menos hepatotxicos), sustituir la anestesia
general por tcnicas neuroaxiales en la prctica obsttrica para limitar el riesgo de broncoaspiracin,
sistemas de bloqueo o no intercambiables en las mquinas de anestesia, que impiden la entrega de
mezclas de gases hipxicas o errores de conexin de gases, jeringas precargadas de frmacos de
alto riesgo.
En segundo lugar se dispone de tecnologa avanzada en seguridad como la oximetra de pulso, la
capnografa o el ndice biespectral.
En tercer lugar existe una amplia gama de sistemas de vigilancia/alarmasincorporados a los
dispositivos de monitorizacin y monitorizacin porttil y etiquetados de color para las jeringas.
En cuarto lugar se dispone de programas de entrenamiento especfico para exponer al
anestesilogo a la gestin de crisis de acontecimientos raros pero potencialmente mortales como la
gestin de la va area difcil.

Estrategias de Gestin de Riesgo en Anestesia
Y por ltimo se aplican sistemas de proteccin personal directa al paciente: cierre de los prpados,
bloqueo de la mordida para evitar lesiones en la lengua o del tubo endotraqueal y proteccin contra
complicaciones tales como las lceras por presin o lesiones nerviosas.
A pesar del gran avance que se ha logrado en Seguridad del Pacientes, todava hay importantes
limitaciones:
La directrices o polticas de Seguridad son cuestionadas por los profesionales y rara vez aceptadas,
la aplicacin de las medidas depende en gran medida de la difusin pasiva, y muchos estudios han
demostrado que esto es a menudo un mal sistema de animar a los cambios dentro del las
organizaciones. Las directrices a veces son difciles de aplicar en la prctica clnica compleja, no
todos los mdicos estn convencidos y diferentes cuestiones organizativas relacionadas con el
trabajo en equipo o problemas de comunicacin han demostrado ser uno de los principales factores
que contribuyen a resultados adversos en los sistemas de salud.
Por tanto, y aunque el empleo de herramientas integradas en este modelo jerrquico de prevencin
de accidentes puede tener un claro impacto de mejora, son necesarios ms esfuerzos para favorecer
el trabajo en equipo y la comunicacin entre los profesionales de la salud. En este sentido
programas de entrenamiento en Gestin de Recursos de la Tripulacin (CRM) y Simulacin se han
aplicado con xito en la aviacin comercial y tambin han demostrado mejorar la seguridad del
paciente cuando se implementan en las organizaciones sanitarias. Actan favoreciendo el desarrollo
de comportamientos compartidos, y el uso de los recursos de equipo en lugar de los recursos
individuales. Esto se logra a travs de la enseanza formal en los factores humanos, el liderazgo, la
gestin del estrs y de la comunicacin. Los programas de simulacin han demostrado mejorar el
trabajo en equipo y la comunicacin. Mejorar la seguridad del paciente debe ser un proceso de
etapas consecutivas: la primera aplicacin de un modelo jerrquico de seguridad, seguido por la
mejora en el trabajo en equipo y la comunicacin.
Riesgo Anestsico. Mortalidad En Anestesiologa
REV. COL. ANEST. 1996; 24: 3: 231-237 TRABAJO DE INVESTIGACION
Alberto Enrique Urzola Delgado*

RESUMEN
Hemos decidido realizar un estudio acerca de la mortalidad anestsica ya que, a pesar de ser tema
de inters para el anestesilogo, es raramente publicado por la preocupacin en el riesgo de su
mal uso.
Estos estudios se basan en datos obtenidos a partir de fichas tcnicas de casos fatales en una
poblacin representada por el nmero total de anestesias practicadas en un cierto perodo
determinado, en un hospital, una regin o un conjunto de pases.
Se hizo una revisin bibliogrfica consultando varios autores; se us el mtodo de relatorios y
anlisis de incidentes crticos.
La media de estos estudios mostr. 1.37 muertes/10.000 actos anestsicos
Esto indica una incidencia de una o dos muertes asociadas.

SUMMARY
We have decided to realize a study about anesthetic mortality due to the fact that although it being
a theme for the anesthesiologists, it is rarely published due to avoid the risk of printing misleading
information.
These studies are based in facts obtained from technical chips of fatal cases in a population
represented by the total number of anesthesias practiced in a certain period of time, in a hospital, a
region or a group of countries.
We make a bibliographic research, consulting various authors, using a report method and analysis
of critical incidents. The average of these studies showed 1.37 deaths/ 10.000 anesthesias
provided.

Introduccin
Es causa de preocupacin de todas las personas que ejercen un arte, un oficio o una
profesin, tratar de detectar sus fallas, para mejorar el desempeo profesional. Entonces,
esto es comn entre los mdicos: nosotros lo vemos todos los das en las reuniones de
los diferentes grupos y especialidades de la medicina, pero es particularmente importante
en anestesiologa, dado que sa especialidad tiene caractersticas peculiares que la
diferencian de las dems. en ella se requiere de la atencin permanente del profesional
que est a cargo del paciente. Se sabe que el mnimo error, tolerable en otra
especialidad, en anestesiologa fcilmente se puede convertir en una catstrofe.
Es por ello por lo que se insiste tanto en la preparacin y actualizacin del anestesilogo
para que se garantice su idoneidad, como tambin se exige la adecuada dotacin y
mantenimiento de las mquinas de anestesia, equipos de monitores y otros elementos de
trabajo.
La primera muerte anestsica fue descrita en un notable tratado (1858) escrito por Jorge
Snow1 (el cloroformo y otros anestsicos). Segn A. S. Keats, pocos investigadores como
Snow, encontraron tantos detalles o realizaron experimentos especficos en un esfuerzo
por evaluar si las muertes eran debidas a la anestesia o no.
Como lo dijo Keats2, los riesgos de la anestesia nunca podrn ser considerados
independientes de una segunda intervencin; a pesar de sto, la mortalidad y morbilidad
puede ser atribuida, en forma directa, a la anestesia. Hasta cierto punto nos tornamos
vctimas de los consejos de los anestesilogos eminentes como Sir Robert Macintosh3,
que en su libro Muertes despus de anestsicos (1948), convenci a muchos, de que las
drogas y prcticas anestsicas, eran seguras y raramente ocurrira una muerte sin
atribuirle el error a alguien. La idea de que el riesgo anestsico deba ser cero si fuera
posible eliminar los errores y descuidos hizo que Ruth4 (1945) estableciera comisiones
de estudios sobre anestesia para establecer censuras, descubrir causas exactas de
infortunio anestsico y de ese modo, lograr que los anestesilogos desarrollaran nuevos
mtodos para garantizar que tales fallas nunca ms ocurriran. Ningn anestesilogo
razonable puede creer que las muertes y lesiones son ocasionalmente debidas a errores,
lapsus o fallas prevenibles. Por lo tanto, la posible bondad de esas condiciones para evitar
futuras recidivas, est sujeta a dudas. Muchas tcnicas actualmente aceptadas podran
ser consideradas como constituyendo impericia 20 aos atrs.
Deducir que el riesgo anestsico puede y debe ser cero porque existe poco o ningn
beneficio teraputico de la anestesia perse es ilusorio. Algunos educadores sustentan que
los anestesilogos, en entrenamiento, se atemorizan por el concepto de que todos los
sucesos indeseables son debidos a errores evitables; sto provocar una vigilancia
ptima. Sin embargo, creemos que la verdad, incluyendo la admisin de la ignorancia
cuando existe, sea un mejor instrumento de educacin.
Para los anestesilogos principiantes que lean stas lneas, el mensaje es que sin
embargo, la falta de vigilancia es un juzgamiento a priori, la verdad es que se producen
muertes anestsicas a pesar de los cuidados anestsicos perioperatorios
especializados.
Uno de los puntos fundamentales en la metodologa de los estudios epidemiolgicos es
encuadrar los casos de muerte asociada a la anestesia, en una de las siguientes
categoras:
1. Muertes totalmente debidas a la anestesia.
2. Muertes en que la anestesia tiene alguna contribucin para la fatalidad.
3. Muertes absolutamente no relacionadas con la anestesia.
Es fcil encaminar el anlisis de los datos dentro de sta metodologa. Hay estudios
epidemiolgicos, principalmente los ms antiguos que no seguan stas directrices,
ocurriendo una tasa de mortalidad diferente e la media de otros estudios, por ejemplo,
Beecher y Todd5 en 1954 analizaron 599.584 anestesias administradas en 5 aos;
encontraron 224 casos de muerte asociadas a la anestesia y a la ciruga, con una tasa de
3.7/10.000; en el otro extremo, Olsson y Hallen6 en 1988 analizaron 250.542 anestesias
donde slo hubo 9 casos de muerte definitivamente causadas por la anestesia, lo que
result en una tasa de 0.36/10.000
Hay estudios sobre mortalidad dirigidos a reas especficas; en 1961 se analizaron 18.737
anestesias espinales por Dripss y cols7: encontraron tasas de mortalidad de 6.4/10.000 y
en 1986 Olsson y cols8en 34.740 anestesias espinales; hallaron una tasa de mortalidad
muy menor 1.4/10.000. Por qu ser que hay diferencias tan grandes en el manejo de
tcnicas, entre un lugar y otro? (USA y Suecia); ser que en 25 aos se aprendi ms
sobre fisiologa y complicaciones del bloqueo espinal a punto de reducir en casi 5 veces
esa tasa? Esto ltimo parece ms probable.
En otra rea, la anestesia ambulatoria: diversos estudios han mostrado tasas de
mortalidad muy inferiores a los que ocurren en pacientes hospitalizados variando entre
0.0016 y 0.15/10.000 actos anestsicos. Ciertamente el tipo de procedimiento (cirugas
menores) y el tipo de pacientes (sanos, normales) contribuyen para que estos bajos
ndices ocurran.
La incidencia de casos fatales en cirugas de emergencia es 5 veces mayor que las
cirugas electivas, por la misma patologa y el estado agudo en que puede llegar el
ciruga; sin embargo, sta diferencia se anula cuando se comparan los estados fsicos
(ASA).
El objetivo del trabajo es el de explicar los patrones por los cuales aparecen los lapsos o
errores para as comprender los mecanismos de estos y dar las medidas preventivas del
caso.
Se hizo una revisin bibliogrfica, consultando varios autores; entre los ms importantes
se encuentran: Cooper y cols9,10,11 que desarrollaron y usaron un mtodo de relatorios y
anlisis de incidentes crticos el cual fue primeramente descrito por Flanagan12 en 1954,
un incidente crtico fue definido por Cooper9 as:
Es un error humano o una falla de los equipos, que si no se detecta y corrige a tiempo,
puede ocasionar morbimortalidad, variando desde la permanencia aumentada en el
hospital (o en la sala de recuperacin o UCI), hasta la muerte.
Estos relatorios fueron obtenidos de anestesilogos voluntarios en Boston, USA. El
relatorio de 1984 incluye 616 casos.
Despus, entrevistadores entrenados, no mdicos, constataron con los anestesilogos
voluntarios que fueron capaces de obtener 234 relatorios ms, de incidentes crticos, de
los mismos anestesilogos. En una tercera ronda de relatorios sumaron 239 incidentes.
Adems de los 1.089 casos citados, ellos obtuvieron 798 Ocurrencias que se colocaron
prximas a ser incidentes crticos:
- Los errores tcnicos. En que la accin realmente ejecutada, no fue la pretendida,
originndose stos de deficiencia tcnica como de precarios factores humanos.
- Los errores de juzgamiento en los cuales la accin ejecutada fue una mala decisin,
originada de lapsos en el entrenamiento o por causa de poca habilidad para tomar
decisiones.
- Falla de monitores y vigilancia (definida como falla de reconocimiento o accin sobre
datos visibles) que exigen una respuesta oportuna.
Otra rea estudiada10,11 fue la de determinar si la prctica comn de intercambios entre
el personal de la anestesia es benfica o perjudicial en el proceso de intervenciones
prolongadas.

DISCUSION
En el cuadro I estn registradas las tasas de mortalidad encontradas en varios estudios
epidemiolgicos, en orden cronolgico de publicacin. Todos ellos computaron millares de
actos, con las ms diversas tcnicas anestsicas. Con excepcin de los estudios de
Beecher y Todd5 donde fue destacada la mortalidad asociada al binomino anestesia-
ciruga; todos los otros fueron dirigidos, por lo menos nominalmente, a la mortalidad
asociada a la anestesia. La media de estos estudios mostr 1,37 muertes/10.000
anestsics. Esto indica una incidencia de una o dos muertes asociadas a la anestesia en
cada 10.000 anestsics administradas.
CUADRO I
Tasas de mortalidad asociadas a la anestesia en diversos estudios.
Autores Ao N de muertes/10.000
Beecher & Todd 1954 3,7
Hingson & cols. 1956 1,7
Clifton & Hotten 1963 0,7
Boolander 1975 1,9
Harrison 1978 2,2
Hovi-Viander 1980 2,0
Turnbull & cols. 1980 2,0
Lunn y Mushin 1982 1,0
Keenan & Boyan 1985 0,10
Tiret & cols. 1986 0,75
Olsson & Hallen 1988 0,36
Los nmeros del cuadro I muestran tambin que se observ una tendencia a la
disminucin de la tasa de mortalidad, pero ello no llega a cero. En otras palabras, por ms
que se evolucionen los mtodos de monitoreo, se perfeccionen los equipos y mejore la
formacin de especialistas anestesilogos, parece haber un riesgo inherente al acto
anestsico que impide la anulacin de la tasa de mortalidad.
En el cuadro II, se presentan ejemplos de ocurrencias levantadas en los 58 casos fatales
totalmente atribuidos a la anestesia en el estudio de Lunn y Mushin13 uno de los ms
completos en el tema. Se debe anotar que una de ellas (hipertermia maligna) puede huir
al control del anestesilogo, sin que necesariamente sea asociado al error humano.
CUADRO II
Ocurrencias levantadas en 58 casos fatales atribuidos totalmente a la anestesia (Lunn &
Mushin, 1982)13
Ocurrencias Frecuencia
Aspiracin de vmito 11
Fallas en la conduccin de anestesias espinales 11
Hipotensin accidental 10
Ausencia de preoxigenacin en pacientes donde haba indicacin absoluta
Sobredosis en la medicacin
6
Intubacin esofgica 3
Hipoventilacin 3
Hiperma maligna 3
Recurarizacin 2
ipotensin inducida 2
Obstruccin respiratoria (S.R.P.A) 2
Sobrecarga de lquido 2
Embolia area 2
Falla del desfribilador 1
Falla del ventilador 1
En ste estudio publicado en 1982 Lunn y Mushin13 analizaron en el Reino Unido 365
casos de muertes concluyendo que en el 15,9% de ellos la anestesia fue totalmente
responsable; en el restante 46,3% la anestesia pudo haber contribuido en algo, y en el
37,8% no hubo ninguna relacin.
En otro estudio, en Francia, Tiret y cols14 encontraron que de casi 200.000 anestesias,
hubo 67 muertes, donde 15 de ellas (22,3%) fueron totalmente atribuidas a la anestesia.
En Suecia, Olsson y Hallen6 en 1988 registraron 60 muertes, de las cuales 9 (15%)
fueron por causas totalmente debidas a la anestesia.
Entre otras, la Hipoxia es sin duda, la causa ms comn imputable a la anestesia y como
ella ocurre por deficiencia o inadecuada concentracin inspirada de oxgeno, puede ser
atribuida casi siempre aerror humano.
El error humano conlleva a dos variantes; la vigilancia deficiente (no detectar
desconexiones de oxgeno o detencin de un ventilador); y errores de juzgamiento (no
reconocer una intubacin esofgica).
En segundo lugar encontramos errores en la conduccin de una anestesia raqudea o
peridural.
En el cuadro III se presenta el mismo estudio de Lunn y Mushin13, 169 casos de los 365
fatales, los cuales, aunque no fueron del todo, debido a la anestesia, si contribuy sta en
algn grado a la mortalidad. Algunos de estos asuntos aparecen tambin en otros
estudios de fatalidad asociados a la anestesia.
CUADRO III
Ocurrencias ms comunes en 169 casos fatales donde la anestesia pudo
haber tenido una contribucin (Lunn & Mushin, 1982)13
Ocurrencias Frecuencia
Inexperiencia del anestesilogo para el caso 16
Ausencia de sala de recuperacin post anestsica 11
Sobredosis de drogas 9
Sobrecarga de lquidos 6
Ausencia de monitores de EK 6
Ausencia de UCI 5
Ausencia de monitor de la PVC 5
Deshidratacin 5
Transfusin de sangre insuficiente 4
Vigilancia inadecuada del anestesilogo 4
Cuidados post operatorios deficientes 3
En 1970 Utting y cols15 analizaron 348 casos de muerte o lesin cerebral irreversible,
ocurridos en un perodo de 8 aos en el Reino Unido, Australia y Canad. Detectaron
fallas en los cuidados postoperatorios en 9,5%; sobredodis de drogas, 5,2%; vigilancia
inadecuada, 1,4% y fallas en la correccin de desequilibrios preoperatorios en 1,4%.
Resalta de estos estudios la importancia de la sala de recuperacin post anestsica
(SRPA). No puede ignorarse que en 21 de los 33 casos de muerte, ocurri obstruccin de
vas areas, obviamente de malos cuidados en este perodo. Los problemas de la SRPA
redundan en catstrofe, muchas veces por la ausencia de personal entrenado capaz de
reconocer precozmente las complicaciones.
Para minimizar el problema se debe adoptar los siguientes parmetros:
transferir los datos del paciente operado a la SRPA.
instruir al personal paramdico.
visitar peridicamente al paciente en su lecho de enfermo.
De parte del hospital, ste debe proveer un rea fsica adecuada, monitores de funcin
circulatoria y respiratoria, equipamientos y personal paramdico diferenciado. Esta
responsabilidad del hospital para con el paciente internado en la SRPA puede tener
implicaciones legales y est consignada en pareceres de juristas de renombre
internacional.
En el cuadro IV se presenta un estudio de Olsson y Hallen6, con 51 casos de los 60
fatales, donde la anestesia no tuvo ninguna contribucin, habindose considerado como
inevitables o causados por el acto quirrgico y sus complicaciones quirrgicas.
CUADRO IV
Casos de muerte en 51 casos fatales absolutamente no relacionados a la anestesia (Olsson
y Hallen, 1988)6
Causas Frecuencia
- Muertes inevitables:

Traumas mltiples 10
Rotura de aneurisma artico 8
Trauma cerebral 6
Hemorragia intracraneana 4
Embolismo pulmonar masivo 2
- Complicaciones a la ciruga

Sangrado inesperado 5
Peritonitis post colecistectoma 1
Perforacin cardaca 1
- Parada cardaca post inyeccin de contraste 1
- Insuflacin de gas para laparoscopa 1
En el estudio de Lunn y Mushin13 ya descrito 137 de los 365 casos fatales (37,8%) nada
tuvieron que ver con la anestesia, siendo algunos inevitables y otros por complicaciones
quirrgicas.
En el estudio de Utting y cols15 de 119 casos fatales no relacionados con anestesia,
aparece el trmino desconocida con una frecuencia de 30,2%. Esto es importante
porque aparece en muchos estudios epidemiolgicos cuando no hay una causa final
conocida de catstrofe.
Por temor a las consecuencias legales, no se publican las evaluaciones francas y
honestas de culpa, asociadas con una duda bien fundamentada. Este anonimato no
permite tener en Colobia22 un estudio complejo y por tanto nos limitamos a seguir los
viejos mtodos anestsicos de riesgo1,3 o se siguen los estudios de
Cardiff13,14,16,17,18 probablemente, nuestros patrones modernos.
Cooper y cols9, nos dieron un conocimiento renovado de la necesidad de estudios de
vigilancia y proyectos, de mejores equipos, en un esfuerzo por disminuir la frecuencia de
errores humanos.
La capacidad para regular y/o analizar nuestro desempeo es en verdad primitiva,
comparado por ejemplo con el necesario para la industria area. Evidentemente existe un
riesgo para la anestesia19. Los errores y lapsos responden por algunos, o tal vez una
gran mayora de los obitos anestsicos. Con todo, existe una toxicidad inherente a los
medicamentos y tcnicas que usamos, que probablemente siempre existir; esto es, no
todos los obitos anestsicos precisan ser debidos a un error o lapso.
Es adecuado concluir que para cada 10.000 anestesias, uno a tres pacientes fallecern
primariamente a consecuencia de la administracin de la anestesia y que un elevado
porcentaje (mayor del 505) de esas muertes sern evitables a la luz de los conocimientos
actualmente disponibles.
Para los que afirman4 que como la anestesia no es teraputica, no se debe tolerar nada,
a menos de que el riesgo sea cero; refutamos esto, porque aunque la anestesia no sea
teraputica, ella debe ser benfica para cumplir su funcin.
El concepto de riesgo versus beneficio es aplicable a la anestesia.
No estamos diciendo que los riesgos anestsicos entre uno a tres por 10.000 anestsicos
sea un mnimo irreducible; estamos sugiriendo que esa proporcin de riesgo-beneficio sea
en verdad excelente, comparada con la medicina en general.
Reiteramos que el riesgo anestsico no es linealmente dependiente de la gravedad de la
enfermedad ni de lo complejo de la intervencin quirrgica, sin embargo el concepto de
que ningn paciente debe fallecer o ser lesionado por la anestesia deba ser erradicado y
si debemos evaluar crticamente nuestros desempeos individuales.

CONCLUSIONES
Los estudios epidemiolgicos nos permiten concluir que:
1. La anestesia tiene riesgos.
2. Son posibles las ocurrencias de accidentes en anestesia y no siempre ellas son
resultado de errores del anestesilogo.
3. A pesar de todo, la tasa de mortalidad asociada a la anestesia es extremadamente
baja: uno a dos casos/10.000.
4. Esta tasa de mortalidad es an ms baja en los procedimientos ambulatorios.
5. Por el contrario, ella se eleva significativamente en aquellas instituciones con gran
nmero de atenciones de emergencia.
6. Por grande que sea el grado de evolucin de la anestesia en determinada rea o
institucin, la tasa de mortalidad (muertes totalmente debidas a la anestesia)
nunca llegar a cero. Esto configura el riesgo inherente al acto anestsico, aunque
sea extremadamente pequeo.
7. Los tipos de eventos que provocan las muertes no se han alterado mucho a travs
de los aos, sin embargo, se constata una tendencia a la disminucin de la tasa
global de mortalidad en los estudios ms recientes.
8. En las muertes que son totalmente debidas a la anestesia, la hipoxia y las fallas en
la conduccin de anestesias espinales, continan siendo las causas ms
comunes.
9. Un nmero significativo de muertes ocurren en el perodo de recuperacin post
anestsica, casi siempre por falta de una adecuada sala de recuperacin post
anestsica, configurando la responsabilidad del propio hospital para con la
seguridad de los pacientes internados.
10. Las muertes debidas totalmente a la anestesia, constituyen la menor incidencia en
la mayora de los estudios epidemiolgicos. La mayor incidencia corre por cuenta
de las muertes absolutamente no relacionadas con la anestesia o para los cuales
la anestesia puede tener alguna contribucin.
A pesar de estos hechos, se ha afirmado que los acontecimientos que llevan a la muerte
anestsica son raros, evitables y cuando ocurren se constituyen en errores. Esta postura
lleva al anestesilogo a una respuesta de incredulidad, confusa e inadecuada cuando se
enfrente a una situacin similar.
La aceptacin de la posibilidad de accidentes, fuera de la connotacin apriorstica de
culpa, permite una respuesta inmediata y adecuada por ejemplo: Resucitacin
cardiopulmonar que tal vez corrija la situacin.
Este, en mi entender, es el primer y ms importante paso en la estrategia preventiva, en lo
que respecta a la mortalidad anestsica. El Anestesilogo debe aceptar el riesgo y la
posibilidad de accidentes, preparndose para manejarlos correctamente.
Segn Cooper & cols9, la muerte es el resultado final en apenas 4% de los accidentes
potencialmente fatales; pudindose inferir que la incidencia de estos es de 1 para cada
400 anestesias.
Considerando todos los incidentes y complicaciones, potencialmente fatales o causantes
de lesin, Cooper & Gervitz11 admiten su ocurrencia en hasta 1 de cada 10 anestesias.
Jung & Ce20 estudiando 1945 anestesias, determin una incidencia global de 6.1% para
cualquier tipo de incidente o complicacin.
Esta elevada incidencia de incidentes y complicaciones (morbilidad) cuando se compara
con la reducida mortalidad anestsica demuestra claramente que el punto crtico por
considerar es la capacidad del anestesilogo en criticarlo y corregirlo, impidiendo su
propagacin dentro del sistema en que surgen y su interaccin con los dems.
Buch & cols24 citan como principales factores responsables de la mortalidad asociada a
la anestesia, los siguientes:
1. Falla en aplicar los conocimientos
2. Mal patrn de prctica
3. Falla organizacional
4. Falla de experiencia
5. Falla de los equipos
El montaje de estrategias preventivas en relacin con los accidentes en anestesia,
requiere una postura mental identificada con el reconocimiento de los riesgos y el deseo
de aumentar los conocimientos, las habilidades y los recursos disponibles para darle
seguridad a los s.
Para terminar, nada mejor que exprese ese riesgo que siempre tenemos que afrontar
nosotros los anestesilogos que la clebre frase del Dr. Arhtur Keats2 cuando dice que:
Para cada beneficio existe un riesgo, la nica manera para garantizar inmunidad es no
hacer nada.

Proposiciones
La mayor o menor capacidad de evitar accidentes fatales depende directamente del
montaje de estrategias preventivas; proponemos las siguientes:
Educacin
Un sistema eficiente de enseanza, capaz de formar anestesilogos con los
conocimientos terico-prcticos necesarios que les permitan reconocer y tratar las
anormalidades en el pre-trans y post- anestsico, es indispensable para reducir la
morbilidad y mortalidad anestsica.
Debe revisarse el contenido de la enseanza donde sea ms importante saber relacionar
todo sobre una bradicardia que dedicar amplios espacios a la polucin ambiental por
anestsicos inhalatorios.
La constante introduccin de nuevas drogas, equipos y monitores, los nuevos
conocimientos sobre mecanismos de accin, interaccin y toxicidad de las drogas en uso,
indican la necesidad de un programa propio de educacin continuada.
El uso de simuladores puede ser de gran auxilio para desarrollar habilidades y debera ser
estimulado su uso.
Seleccin De Tcnicas Y Equipos
Debe tenerse en consideracin que cualquier aumento en la complejidad de estos, tornar
el sistema en uso ms vulnerable a incidentes.
Cada droga anestsica debe ser seleccionada por sus efectos especficos y usada en la
menor dosis que produzca el efecto deseado.
Las macrodosis de morfinomimticos, usadas con la finalidad de obtener hipnosis,
conducen a una alta incidencia de depresin respiratoria post anestsica sin garanta de
la pretendida hipnosis. El uso de relajantes musculares obliga al uso de ventilacin
controlada, originando posibilidad de incidentes crticos. Por qu utilizarlos en
procedimientos donde no son necesarios?
Todo y cualquier equipo deber ser sometido a tests de funcionamiento antes del inicio de
la anestesia y a revisiones peridicas que eliminen posibles fallas.
Vigilancia
Considerando inevitable la ocurrencia de incidentes, fallas y complicaciones, la seguridad
del paciente es el reconocer inmediato cuando algo est errado. Esto es identificado con
la vigilancia, definida como la capacidad de mantener la atencin durante todo el
procedimiento. Para esto se requiere la presencia en la sala de operaciones del
anestesilogo para proporcionar los cuidados que requiera el paciente.
Recomendacin constante de todas las sociedades de anestesiologa en el mundo; este
punto constituye el nmero uno para monitorizar la prctica de la anestesia.
Monitorizacin
Definir los patrones mnimos de monitorizacin es difcil, pero existe consenso general de
que durante toda la anestesia debe ser valorado la oxigenacin, ventilacin, circulacin y
temperatura; ahora, el cmo hacer sto, es objeto de debates no resueltos del todo.
Oxigenacin. Debe ser conocido la fraccin inspirada de oxgeno, debe haber
buena iluminacin en la sala para verificar el color del paciente.
Ventilacin. Debe vigilarse la expansin torxica, observar la bolsa respiratoria,
auscultar los ruidos respiratorios y cuando se usa la ventilacin mecnica, debe
haber alarma de desconexin.
Circulacin. La presin arterial y frecuencia cardaca deben determinarse cada 5
minutos, peridicamente palpar el pulso y auscultar el corazn. Es recomendable
electrocardioscopio de rutina; y en cirugas de gran porte, se debe usar presin
arterial directa.
Protocolos
Debe tenerse un mapa mental definido para prevenir y orientar las acciones en todas las
situaciones de riesgo para el paciente. Entre otros, protocolos para reanimacin
cardiopulmonar y de manejo de hipertermia maligna.

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