Problemas, plan diagnstico y plan teraputico

P1. Insuficiencia respiratoria aguda tipo I

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

I. DEFINICIN

Severa alteracin en el intercambio gaseoso pulmonar debido a anormalidades en
cualquiera de los componentes del sistema respiratorio, que se traduce en hipoxmia
con o sin hipercpnea.

Es la incapacidad del sistema pulmonar de satisfacer las demandas metablicas del
organismo y se evidencia por disminucin de la PaO
2
< 60 mmHg, aumento de la
PaCO
2
> 50 mmHg ambas.

Etiologa:
Las causas de la Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) son mltiples y no es
infrecuente la co-existencia de dos ms causas para el desarrollo de la misma. Segn
el nivel anatmico se tiene las siguientes causas:

Sistema Nervioso Central: accidente cerebro vascular, sobredosis de sedantes,
traumatismo encfalo craneano.
Sistema Nervioso Perifrico: sndrome de Guillan Barre, porfiria.
Placa mioneural: ttanos, miastenia gravis.
Msculos respiratorios: Poliomielitis.
Caja torcica: ciruga de trax, trauma torxico.
Vas Areas :asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), obstruccin
respiratoria alta.
Pulmones: neumona, fibrosis pulmonar, edema agudo.
Arteria Pulmonar: embolia pulmonar aguda.
Fisiopatologa:
Alteraciones en el recambio gaseoso:
La transferencia de oxgeno del alveolo al capilar pulmonar depende de:
Adecuada presin alveolar de oxgeno (PAO2).
Normal difusin de O2 a travs de la membrana alveolo capilar.
Adecuada relacin existente entre ventilacin alveolar y perfusin capilar (VA/QC).

Falla Oxigenatoria (Hipoxmica)
Trastornos de la difusin.
Desequilibrio ventilacin- perfusin (V/Q).
Shunt intrapulmonar.

Falla Ventilatoria (Hipercpnica)
Aumento de la produccin endgena de CO2 sin elevacin de la ventilacin alveolar.
Disminucin de la ventilacin minuto (VE).
Aumento de la ventilacin de espacio muerto (VD), no compensado por un aumento
de la ventilacin minuto.

Fatiga de los msculos respiratorios.
La hipoxemia e hipercpnea producen un incremento notable y sostenido del trabajo
respiratorio para mantener la ventilacin minuto. Esta no puede mantenerse por mucho
tiempo luego del cual se produce fatiga de los msculos respiratorios.

Epidemiologa:
Es una de las causas ms frecuentes de ingreso a los servicios de cuidados intensivos:
30 % a 60 % a nivel nacional.

II. FACTORES DE RIESGO

Neumona severa.
Aspiracin de contenido gstrico.
Sepsis o Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) severa.
Ciruga torcica abdominal alta y/o Ciruga prolongada.
Trauma torcico moderado-severo.
Trauma craneoenceflico y desorden vascular cerebral con Glasgow < 8.
Enfermedad neuromuscular de progresin rpida.
Obesidad.
Enfermedad crnica cardiorrespiratoria.
Mayores de 60 aos.

III. CUADRO CLNICO
Signos y sntomas relacionados con la enfermedad de fondo, adicional a los
relacionados a hipoxemia, hipercpnea y acidosis respiratoria. Ver tabla 01.

Tabla 01.- Manifestaciones clnicas de la IRA
GENERALES CIRCULATORIAS NEUROLGICAS
HIPOXEMIA Cianosis
Disnea
Taqupnea
Uso msculos
accesorios

Taquicardia
Arritmia
Angina pecho
Insuficiencia cardiaca
Hipertensin arterial
Hipotensin arterial
Ansiedad
Convulsiones
Incoordinacin motora
Cambios personalidad
Coma
HIPERCAPNEA Disnea
Taqupnea
Arritmias
Hipotensin
Confusin, sopor,
asterixis
Mioclonas
Convulsiones
Coma
Las manifestaciones clnicas presentes en la IRA dependen de:
El incremento en el trabajo respiratorio.
Las manifestaciones propias de la hipoxemia o hipercapnea.
Las manifestaciones del compromiso pulmonar o multisistmico por la
enfermedad de fondo.
IV. DIAGNSTICO

Se basa en la determinacin del anlisis de gases arteriales mediante la medicin de:
PaO2.
PaCO2.
Ph sanguneo.

Tabla N 02 Clasificacin de Tipos de Insuficiencia Respiratoria

TIPO 1 :
OXIGENATORIA
TIPO 2:
VENTILATORIA
MIXTA
PaO2 menos de 60 mmHg Menos 85 mm Hg menos 60
mmHg
PaCO2 normal o disminuido mayor 50 mmHg en
agudos
mayor 60mm Hg
(EPOC *)
mayor 50 mm
Hg
GRADIENTE
A-a
aumentada Normal aumentada
Ph menor 7.35

Se describen otros tipos de insuficiencia respiratoria que por su importancia clnica y su
mecanismo fisiopatolgico se considera necesario clasificarlos como un tipo separado:

Tipo III o perioperatoria, en el que se asocia un aumento del volumen crtico de cierre
alveolar, como ocurre en el paciente anciano con una disminucin de la capacidad vital
(limitacin de la expansin torcica por obesidad marcada, dolor, leo, ciruga traco-
abdominal mayor, drogas, trastornos electrolticos, etc.).

Tipo IV o asociada a estados de shock o hipoperfusin en los cuales hay una
disminucin de la entrega de oxgeno y disponibilidad de energa a los msculos
respiratorios y un incremento en la extraccin tisular de oxgeno con una marcada
reduccin del PvCO2.

H1. Insuficiencia respiratoria hipoxmica tipo I

Llamada tambin oxigenatoria o hipoxmica
Se define por: Hipoxemia con PaCO2 normal o bajo, gradiente alvolo-arterial de
O2 incrementado (AaPO2 > 20 mmHg)
Entonces deberemos buscar la causa de IR en el parnquima pulmonar o en el lecho
pulmonar.
Constituye el tipo ms habitual de IR.
Insuficiencia respiratoria tipo I y mecanismos del recambio gaseoso anormal
Falla Respiratoria Mecanismos
Tipo I Desequilibrio V/Q
Shunt intrapulmonar
Bloqueo de la difusin
Disminucin del FiO2



















Comentario: nos encontramos ante una paciente
AGA del 19/10/14 en el cual presenta un pCO2: 28.9 mmHg pO2: 58.5 mmHg con valores
disminuidos para ambos gases arteriales por lo cual la insuficiencia respiratoria es tipo I,
dentro de la clnica se encuentra taquipnica con 26 res/min. adems de tener compromiso
de parnquima tpico de la IRA tipo I A la auscultacin pasaje del murmullo vesicular
disminuido en ambos campos pulmonares, roncantes difusos en ambos campos pulmonares,
crepitos y subcrepitos en ambos campos pulmonares a predominio de 2/3 inferiores. Por lo
que la etiologa probablemente se deba a una bronquitis o neumona adquirida en la
comunidad.
Plan diagnstico: en este caso especfico nos seria de mucha ayuda:
Radiografa simple de trax frontal a todos los pacientes con IRA, trax lateral de
acuerdo a clnica o hallazgos.
Espirometra, para descartar EPOC ya que la paciente tiene antecedente de
exposicin durante toda su vida a humo de lea.
Control de su AGA, para ver si el tratamiento usado es el apropiado.
pulsimetra como control.

Bases del tratamiento:
A. Mantener va area adecuada
Ya sea remover secreciones, broncodilatar, intubacin orotraqueal, si es necesario.
B. Correccin de la oxigenacin aportando oxgeno en la forma ms apropiada, recordando
la diferencia entre alteracin aguda y crnica.
C. Correccin de la acidosis respiratoria, debiendo corregir la enfermedad de base, pues
no tiene indicacin de aporte de bicarbonato.
D. Mantenimiento del gasto cardiaco y del correcto aporte a los tejidos, asegurando
volemia
y hemoglobina adecuadas.
E. Tratamiento del proceso patolgico subyacente
F. Evitar las complicaciones y la iatrognica

Plan teraputico:
Metas teraputicas

Se deben considerar las siguientes metas:

Frecuencia respiratoria 35 por minuto.
Hemoglobina 10 gr/dl.
PaO2 > 60 torr.
PaO2 50 60 torr en pacientes respiratorios crnicos.
FiO2 50%.
FiO2 inicial 30% en pacientes con hipercapnea crnica.
SpO2 de 92 a 95%.
SaO2 de 84 a 86% en pacientes respiratorios crnicos.
PaCO2 < 42 torr.
PaCO2 < 60 torr en pacientes crnicos con pH de 7.32 7.35.

Oxigenoterapia

El objetivo central de la terapia con oxgeno es aliviar la hipoxemia severa. El otro
efecto benfico es la reduccin del trabajo respiratorio y miocrdico.

En el caso de IRA Tipo I u oxigenatoria se administra O2 suplementario a fin de
mantener una PaO2 en 60 - 65 torr con una SaO2 90% a nivel del mar.

A los pacientes con IRA Tipo I, debe brindarse suplemento de oxgeno con sistemas de
alto flujo como una mscara tipo Venturi con un FiO2 entre 0.25 y 0.50. Si es necesario
un FiO2 mayor emplear mscaras con reservorio y considerar el inicio de ventilacin
mecnica ya que niveles de FiO2 mayores de 70% por ms de 24 horas producen
toxicidad pulmonar.

En el EPOC con IRA se administra oxgeno controlado a fin de lograr un PaO2 de 50 -
55 torr y una SaO2 de 85 a 90%, mediante el uso de mascarillas de oxgeno tipo
venturi.












P2. Desequilibrio cido Base (acidosis metablica - alcalosis respiratoria)
El equilibrio cido-base requiere la integracin de tres sistemas orgnicos, el hgado, los
pulmones y el rin. En resumen, el hgado metaboliza las protenas produciendo iones
hidrgeno ( H+ ), el pulmn elimina el dixido de carbono ( CO
2
), y el rin generando
nuevo bicarbonato ( H
2
CO
3
). Por ende los trastornos del equilibrio cido base son aquellos
que afectan el balance cido-base normal y que causa como consecuencia una desviacin
del pH sanguneo. Existen varios niveles de severidad, algunos de los cuales puede resultar
en la muerte del sujeto.
Acidosis metablica con anin gap normal.
Las causas se enumeran en el descenso de bicarbonato plasmtico es
reemplazado por un aumento del nivel de cloro plasmtico para mantener la
electroneutralidad.
normal el mecanismo primario es el
descenso de la concentracin plasmtica de HCO3- que se acompaa de una elevacin
proporcional del Cl- plasmtico. Puede deberse a causas extrarenales ( prdidas
gastrointestinales) o renales.














ACIDOSIS METABLICA (ACM)
En ella se produce un descenso de la concentracin de HCO3- de forma primaria. En la
ACM no compensada, gasomtricamente se observa descenso srico del pH y del HCO3-
con un valor de PCO2 dentro de lmites normales, no obstante dado que la respuesta
compensadora del pulmn sucede en escasos minutos el patrn gasomtrico ms
frecuentemente encontrado es reduccin del pH, HCO3- y PCO2 sangunea.
4.1 Etiologa.
La ACM puede estar producida por una mayor produccin o aporte exgeno de cidos no
voltiles, por una disminucin de su excrecin renal o por una prdida excesiva
gastrointestinal o renal de HCO3-
Causas de acidosis metablica



Plan Terapeutico:
El tratamiento con bicarbonato es menos restrictivo que en las ACM con anin gap
aumentado.
Se utiliza slo si pH < 20 y con el objetivo de subirlo hasta esa cifra.
En ocasiones con el tratamiento etiolgico basta para corregir la acidosis
totalmente, pudiendo ser perjudicial el uso del bicarbonato al poder
desencadenar una alcalosis metablica.
Al calcular el bicarbonato a administrar multiplicar el dficit de bicarbonato por
0,5 del peso corporal en Kg y de ello administrar solamente la mitad en 24 h,
volvindolo entonces a calcular de nuevo y corregir parcialmente , evitando la
correccin total rpida debido a que la hiperventilacin secundaria a la acidosis
puede persistir unas horas despus de la correccin de la misma produciendo una
alcalosis respiratoria.












ALCALOSIS RESPIRATORIA (ALR)
La alcalosis respiratoria es un trastorno clnico provocado por disminucin de la
concentracin de iones H+ y caracterizado por pH arterial elevado, PC02 baja y reduccin
variable en el HCO3 plasmtico como consecuencia de mltiples factores etiolgicos.
Etiologa.
Si la ventilacin alveolar se incrementa ms all de los lmites requeridos para
expeler la carga diaria de CO2, descender la PCO2 y aumentar el pH sistmico.
Al disminuir la PCO2 disminuyen el H2CO3 y el HCO3-, lo que constituye la
respuesta compensadora. Esta compensacin metablica est mediada por la
excrecin renal de HCO3-, mecanismo que no inicia su funcionamiento hasta 6 h
despus de iniciado el trastorno.
Los principales estmulos a la ventilacin, ya sean metablicos o respiratorios son:
la hipoxemia y la acidosis. Son una excepcin a este comportamiento aquellos
padecimientos donde la hipoxemia es el resultado de hipo ventilacin alveolar y est
asociada con hipercapnia (enfermedad intersticial pulmonar y habitar a grandes
altitudes).

Algunos de los factores responsables de estas fallas respiratoria seran :
Polipnea sin lesin orgnica: histeria, transparto, hiperventilacin artificial (manual
o mecnica), hiperventilacin por ejercicio, aire enrarecido de 02.
Polipnea originada por lesin orgnica o de otro tipo : traumatismos
craneoenceflicos, edema cerebral, encefalitis, aumento del volumen espiratorio
(AVE) de tipo transitorio, trombo embolismo graso, peritonitis, fases iniciales de la
insuficiencia pulmonar progresiva (IPP) .

Cuadro clnico
Manifestaciones de disfuncin cerebral (dificultad para hablar, parestesias motoras
quo pueden ser permanente por disminucin de Ia circulacin cerebral).
Tetania, convulsiones (en especial si hay antecedentes epilpticos), hormigueo de
los dedos, espasmo carpo-podlico.
Arritmias cardiacas, taquipnea, etctera.


Cuadro hemogasomtrico

venoso menor de 45 mmHg
sminuido, segn la compensacin metablica
existente. En caso de alcalosis mixta estara elevado.
sminuido, segn la compensacin metablica
existente. En case de alcalosis mixta estara elevado.
en 02, o si la causa inicial de
hiperventilacin es hipoxemia inicial.

Tratamiento
Por lo general el grado de alcalemia producido por esta afeccin no es peligroso,
pero cuando el pH est por encima de 7,60, la PaCO2 por debajo de 20 mmHg, o
existen arritmias o manifestaciones graves de hipocapnia del sistema nervioso, se
debe comenzar el tratamiento especfico.
Procurar que el paciente retenga C02.
Respirar en una bolsa de papel o nylon (se coloca al paciente un cartucho de nylon
que cubra su cabeza lo ms hermticamente posible y se le suministra oxgeno,
previa abertura de pequeos agujeros que impidan la sobre distensin excesiva del
cartucho, esto provoca un aumento del espacio muerto, disminuye la ventilacin
alveolar y aumenta la PaCO2). Existen dispositivos tales como la "cmara ceflica"
y las mscaras de re-respiracin, que sustituyen el cartucho mencionado.
La administracin de CO2 no est indicada, pues perpeta la hiperventilacin, al
igual que puede ocurrir con los dispositivos anteriormente sealados.
Utilizacin de ansiolticos, apoyo emocional y cuando la alcalosis respiratoria sea
marcada, puede valorarse la utilizacin de pequeas cantidades de morfina.
Administrar 02, si la hiperventilacin es por hipoxia.
Cuando exista compromiso de la irrigacin cerebral se aconseja: relajacin y
sedacin para aplicar soporte ventilatorio, controlado a bajas frecuencias.
Cuando existan manifestaciones clnicas graves o el cuadro se acompae de
hipoxemia severa, se debe ventilar el paciente con modalidad controlada, volumen
corriente (tidal) de 3 a 6 ml/Kg. de peso y frecuencia respiratoria de 10 a 12/min.
Se utilizar la FiO2 (fraccin inspiratoria de oxgeno) necesaria para corregir la
hipoxemia y se controlarn los resultados por medio de Hemogasometrias.
Si por alguna razn no son convenientes los bajos volmenes corrientes (volet
costal) o no se soluciona el disturbio en 3 h con las medidas mencionadas, se puede
aumentar el espacio muerto mecnico colocando una manguera de 8 a 10 cm. de
largo y de 1 o 2 cm. de dimetro entre el tubo endotraqueal y la "Y" del ventilador.
Corregir la hipoxemia.
Tratamiento de la causa de base.
Se realizan controles hemogasomtricos seriados cada 30 min. y de no obtener
resultados satisfactorios en 2 o 3 h, se debe intubar y ventilar al enfermo.
Comentario: los problemas acido base mayomente podemos asociarlos a otro
problema como los respiratorios o infecciosos como es el caso dentro del cual se
explicara la fisiologa.


P3. Infeccin de vas respiratorias bajas
H1. Bronquitis aguda
Definicin: se caracteriza por la infeccin del rbol bronquial, que da lugar a un edema de
la pared del bronquio y al aumento de la produccin de moco. Su diagnstico es
esencialmente clnico y el sntoma principal es la tos, con o sin expectoracin. Otros
sntomas son la rinorrea o el dolor de garganta. Entre los pacientes ambulatorios que tienen
tos reciente, el diagnstico ms frecuente es el de bronquitis aguda (70 por ciento), seguido
del de asma (6 por ciento), y finalmente del de neumona (5 por ciento). Hay muchos
pacientes a los que esta entidad les produce hiperreactividad bronquial y si se les realiza
una espirometra en las 2-3 semanas siguientes, los resultados son anormales y pueden ser
diagnosticados errneamente de asma.
Etiologa: la mayora de los casos de bronquitis aguda no complicada, un 90 por ciento
aproximadamente, no son de causa bacteriana. Los virus son la causa ms frecuente, tanto
los que producen patologa en vas altas como los que producen sntomas en las vas bajas.
Estos son los virus Influenzae A y B, Parainfluenzae 3, Virus respiratorio sincitial,
coronavirus.
Tambin hay que tener en cuenta otras causas no infecciosas, como la exposicin a humos.
Las bacterias que se encuentran ms frecuentemente son: Mycoplasma pneumoniae,
Bordetella pertussis y Chlamydia pneumoniae que suponen el 10 por ciento de los casos de
bronquitis aguda no complicada. En los casos en que existe una enfermedad pulmonar
subyacente, las bacterias implicadas en los casos de bronquitis aguda en estos pacientes
son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catharralis.










Diagnstico: es esencialmente clnico, siendo el cultivo de esputo de poca utilidad dado el
alto porcentaje de infeccin vrica en estos procesos, as como la frecuente contaminacin
por la flora normal respiratoria. Tampoco la tincin de Gram est indicada pues no detecta
ni Mycoplasma ni Bordetella ni Chlamydia.
La radiografa de trax tiene como objetivo la exclusin de neumona como causa de los
sntomas. Sin embargo, estudios basados en la evidencia concluyen que la ausencia de
anomalas en los signos vitales (frecuencia cardiaca > 100 lpm, frecuencia respiratoria > 24
respiraciones por minuto o temperatura > 38C) y en la auscultacin pulmonar (ausencia de
consolidacin focal o asimetra en la auscultacin) reducen mucho la posibilidad de
neumona, por lo que no estara indicada la realizacin de radiografas de trax de forma
rutinaria.
Tratamiento: no est indicado el uso rutinario de antibiticos en la bronquitis aguda no
complicada porque estudios recientes no demuestran que acorten la duracin del proceso, ni
disminuyan la limitacin ni produzcan menor prdida de das de trabajo. Slo las bronquitis
de etiologa bacteriana podran beneficiarse de los macrlidos, pero eso si pudieran
distinguirse clnicamente las bronquitis virales de las bacterianas.
La nica indicacin de tratamiento antibitico es la bronquitis aguda no complicada
producida por Bordetella pertussis, y aquellas en las que existe un cuadro grave donde se
podran utilizar los macrlidos
Podra plantearse el uso de antivricos ya que la incidencia de infeccin por Influenzae es
muy elevada. Pero para ello el diagnstico debera realizarse muy precozmente ya que para
que los antivirales sean eficaces deben administrarse en las primeras 48 horas tras el
comienzo de los sntomas.
El tratamiento sintomtico es lo nico que se recomienda. Pueden utilizarse los
antitrmicos, los descongestionantes y los antitusgenos y si hubiera broncoespasmo los
broncodilatadores.

P4. Dolor de senos paranasales.

H1. Sinusitis:
Definicin: los senos son cavidades seas, llenas de aire, que se encuentran dentro de la
cara y el crneo. Una infeccin de senos, llamada tambin rinosinusitis o sinusitis, es una
inflamacin de los tejidos blandos que recubren los senos.
Hay dos tipos de sinusitis: infeccin de senos de corta duracin o aguda, que puede
producirse despus de un resfriado o debido a contaminantes en el ambiente; y una
infeccin de senos de larga duracin o crnica, que dura ms de 12 semanas.

Causas: las causas de la sinusitis pueden clasificarse de la manera siguiente:
Causas anatmicas: tales como un tabique desviado o cornetes agrandados en la nariz
motivadas por el estilo de vida: incluyen el embarazo, el trabajo con nios y fumar causas
inflamatorias e infecciosas: relacionadas con infecciones bacterianas, virales y fngicas, as
como alergias y plipos, trastornos del desarrollo: como la fibrosis qustica, tumores en la
nariz y los senos: pueden bloquear vas de drenaje crticas

Sntomas: la congestin de senos, la secrecin y la presin con dolor facial o dolores de
cabeza pueden significar que tiene un resfriado. No obstante si la secrecin de la nariz es
amarilla o amarillenta es posible que tenga una infeccin de senos.

Factores de riesgo
Los siguientes factores pueden aumentar el riesgo de una infeccin de senos:
Al nadar en agua contaminada, los senos se exponen a las bacterias
El contacto frecuente con nios pequeos lo expone a un nmero mayor de resfriados o
infecciones bacterianas
Fumar o el humo del tabaco de otros espesa el tejido de la nariz, retarda el flujo de moco y
permite que las bacterias crezcan



Diagnstico: el mdico le preguntar por sus sntomas y su historial mdico. Es posible
que le palpe reas de la cara para averiguar si alguna abertura de los senos est blanda. A
veces tambin resulta til una tomografa.
Si los sntomas no desaparecen con el tratamiento que le proporcione su mdico de
cabecera, es posible que le enven a un mdico llamado otorrinolaringlogo. Este
especialista en nariz, garganta y odo usar un endoscopio nasal para inspeccionar el
interior de la nariz y ver si hay algn bloqueo. Un endoscopio es un instrumento muy
delgado con una luz en el extremo, como un telescopio diminuto.
Tratamiento: La sinusitis aguda puede tener los mismos sntomas que un constipado y, en
muchos casos, se pasa sola. El mdico puede sugerirle que tome un descongestionante
comn para aliviar sus sntomas.















Comentario: en una paciente que no ha tenido ningn proceso traumtico a nivel de senos
paranasales y manifiesta dolor y que tiene signos evidentes inflamatorios, la primera opcin
nos lleva a pensar en una sinusitis, un diagnstico diferencial sera una rinitis pero esta
enfermedad est asociado a personas que han tenido signos de atopia en alguna etapa de su
vida por lo que descartamos esta opcin y nos quedamos con sinusitis.
P5. Leucocituria y bacteriuria
Leucocituria: Hallazgo en la orina de leucocitos en cuanta superior a 5 por campo o 5.000
leucocitos por minuto. Pueden penetrar en la orina a travs de cualquier parte del tracto
urinario o de la nefrona. La presencia de cilindros leucocitarios implica inflamacin
nefronal (p. ej., pielonefritis, nefropata lpica o rechazo de un injerto renal).
Cuando se asocia a una bacteriuria implica padecer infeccin del rin o del tracto urinario.
En la mayora de los casos se debe a una infeccin aguda o crnica del tracto urinario
(cistitis, uretritis, prostatitis, pielonefritis), si bien es un hallazgo inespecfico.
La presencia de eosinfilos en orina en cuanta superior al 5% puede sugerir una nefritis
tubulointersticial por drogas o por hipersensibilidad. Algunos autores identifican la
leucocituria con piuria.
Bacteriuria significa etimolgicamente bacterias en la orina. Puede hablarse de bacteriuria
significativa cuando el nmero de bacterias es superior a 100.000 por ml. de orina, carga
bacteriana superior a la justificable por mera contaminacin de la uretra anterior, por lo que
debe sospecharse infeccin. La bacteriuria asintomtica hace referencia a la bacteriuria
significativa en dos urocultivos consecutivos en un paciente sinsntomas.
En general, la bacteriuria asintomtica no necesita ser tratada, ya que no causa dao. Sin
embargo, hay grupos que tienen riesgo de desarrollar infeccin renal si no reciben
tratamiento, entre ellos los diabticos, personas mayores, embarazadas, trasplantados de
rin, etc.
H1. Bacteriuria asintomtica
No existe evidencia de que la bacteriuria asintomtica, en las mujeres sanas no gestantes,
deba ser tratada. Habitualmente, se autolimita, aunque en ocasiones precede a una cistitis,
el tratamiento preventivo slo erradica, definitivamente, la bacteriuria en menos de un 20%
y, por ello, se considera que el tratamiento aportar escaso beneficio. Una excepcin es la
bacteriuria asintomtica durante el embarazo, en que siempre est indicado el tratamiento
antibitico. En los adultos con alteraciones del tracto urinario se valorar cada caso, pero,
en general no deben tratarse. Con frecuencia, el tratamiento es ineficaz y aumenta las
resistencias bacterianas. La excepcin son los pacientes con un riesgo elevado como
pacientes inmunodeprimidos (trasplante renal durante los primeros seis meses) o
leucopnicos y en pacientes que precisan una exploracin endoscpica o manipulacin de
una sonda vesical. En los nios est indicado en presencia de reflujo vesicoureteral.
Comentario: la leucocitaria es signo de infeccin si bien podra estar presente por el
proceso infeccioso respiratorio que presenta la paciente pero en este caso respaldara la
barteriuria de la paciente que tiene cultivo gram (-); sin embargo an se requieren pruebas
como una ecografa para ver si hay un problema de litiasis urinaria o algon defecto
obstrucivo.

P6 Hematuria
La hematuria es la emisin de orina mezclada con sangre. No es exactamente una patologa
pero es un signo de gran ayuda para el diagnstico.
No debe confundrsela con el escurrimiento de sangre a travs de la uretra, lo que se
denomina uretrorragia o hemouretrorragia.
En varones y mujeres, los tumores de la vejiga y en menor frecuencia del rin, as como las
infecciones del tracto del urinario, son la mayora de causas de hematuria. En los varones
priman las patologas prostticas.
La prevalencia de la hematuria est entre el 0,18 y el 16% de la poblacin general, aunque
en adultos puede alcanzar el 33%. Su deteccin debe llevar a descartar la existencia de un
proceso patolgico renal o de las vas urinarias.
Clasificacin:
Segn el color de la orina
Hematuria macroscpica: la orina se observa de color rojiza. Tambin denominada
hematuria "franca" o "gruesa".
Hematuria microscpica: el color de la orina es normal (amarilla), visibles solo
por uroanlisis o por un microscopio ptico.
Segn el pigmento que tia la orina
Hematuria verdadera: producida por los glbulos rojos.
Hematuria falsa: algunos medicamentos, alimentos, pigmentos biliares o hemticos pueden
colorear de rojo la orina, sin que haya lesin del aparato urinario. Por ejemplo:
la porfirinas en la porfiria; o la hemoglobina (solo el pigmento rojo, no los glbulos rojos).
Segn el momento de la miccin en que se presente
Hematuria inicial: Cuando solamente la primera parte de la orina emitida est coloreada.
Comn en las lesiones de la uretra posterior y la prstata. La orina es de color rojo al
comienzo de la miccin y despus se aclara. La causa de la hemorragia suele estar en el
marco distal del esfnter vesical, es decir, desde el cuello de la vejiga hasta la salida uretral,
incluyendo la vagina, la vulva, el pene o el prepucio.
Hematuria terminal: Cuando la parte final de la miccin est coloreada. Las enfermedades
de la vejiga pueden sangrar de esta manera.
Hematuria total: Cuando las lesiones vesicales sangran profusamente y el sangrado es de
principio a fin de la miccin. La orina es de color rojo durante toda la miccin; por lo
general, es la causa ms frecuente de hematuria macroscpica y la causa de la hemorragia
suele ser por encima del cuello de la vejiga, bien la vejiga misma, los urteres o el rin.
Exploraciones
HISTORIA CLINICA: Anamnesis, descartar trauma, contusiones, deportista.
EXAMEN FSICO: PA, masas renales, tacto rectal buscando hiperplasia prosttica, puo-
percusin, clico nefrtico, IVU. ANTECEDENTES: Tumores, litiasis, instrumentacin
urolgica, biopsia. ANTECEDENTES FAMILIARES: Enfermedad poliqustica renal,
sordera familiar.










HALLASGOS
- Simple: slo sangre y orina ( ej. postraumtica)
- Compuesta : orina y sangre ms otros componentes.
a) Hematuria + proteinuria (3+ o mayor a 300 mg/dl) + cilindros eritrocitarios=
enfermedad glomerular.
b) hematuria + leucocituria + dolor lumbar o hipogstrico = infeccin,
pielonefritis traumatismo.
c) hematuria + clico renal = lito, cogulo tumor.
d) hematuria + disuria = infeccin irritacin.
e) hematuria + tenesmo vesical = clculo, cogulo, trigonitis, uretritis y/
prostatitis.
f) falsa hematuria: Hemoglobinuria (anemia de clulas falciformes, sndrome urmico
hemoltico etc) Mioglobinuria (ejercicio intenso,
fiebre). Colorantes : alimentos,
medicinas
g) Hematuria + Proteinuria masiva: Sx Nefrtico o Nefropata Diabtica
h) Hematuria + Bacteriuria: Infeccin sobreagregada.
i) Hematuria + Piuria + Grmenes: TBC urinaria o Inflamacin prostatoseminal.
j) Hematuria + masas en los flancos: Neoplasma renal o Hidronefrosis.
k) Hematuria + Lumbalgia aguda o crnica: Litiasis, IVU menos comnmente a embolismo
renal.
l) Hematuria + Edemas + Hipertensin: Nefritis ICC.






H1. Patologa qustica renal
Se caracteriza por la presencia de mltiples quistes en ambos riones. La enfermedad
tambin puede daar al hgado, pncreas y raramente al corazn y el cerebro. incidencia de 1
de cada 400-1000 recin nacidos vivos. Se da desde edades peditricas.
Clnica. No es comn, la hemorragia renal es causada por la ruptura de un quiste. Esto
sucede especialmente en individuos con rin poliqustico y el sangrado en estos casos
puede ser muy abundante, en este caso, es una hematuria microscpica.
H2.Urolitiasis:
Litiasis urinaria es una masa slida compuestas de pequeos cristales y localizada en
el aparato urinario (riones, urter, vejiga urinaria o uretra). Se pueden presentar uno o ms
clculos al mismo tiempo alojados en el rin o en el urter. Son acumulaciones similares a
piedras que se forman a partir de sales minerales. Son de una variedad de componentes,
pero Los ms comunes contienen calcio en combinacin con oxalato y/o fosfato.
Epidemiologa:
1 de cada 10 personas desarrollar clculos urinarios alguna vez en su vida
Sexo: Por lo general, los clculos se desarrollan en hombres, quienes son de 2 a 3
veces ms propensos que las mujeres a desarrollar este problema.
Edad: La mayora de los clculos ocurren en hombres de entre 40 y 60 aos.
Estilo de vida: Los factores incluyen sedentarismo, hacer una dieta rica en protenas
animales; y no beber suficiente agua.
Infeccin crnica de las vas urinarias.
Los sntomas de clculos urinarios generalmente aparecen sbitamente. Estos incluyen:
Fuerte dolor de espalda. Nuseas y vmito ocasional. Imposibilidad de estar parado,
sentado o acostado cmodo. Sensacin de ardor intenso durante la miccin o sangre en la
orina.
Otros sntomas pueden aparecer debido a una infeccin producida por el clculo. Estos
incluyen: Escalofros y fiebre. Orina turbia y de olor ftido. Miccin sumamente dolorosa.
Si el clculo se encuentra en la pelvis renal no suele dar sntomas, aunque sea muy
grande, pero la friccin con la pared plvica a menudo da lugar a pequeas prdidas de
sangre, demostrado por microhematuria o, ms raramente, con episodios de dolor clico sin
macrohematuria. Si el clculo ha comprometido a uno de los urteres, normalmente le
acompaa el tpico dolor del clico renal

H3. Traumatismos Urolgicos: caerse, en especial sobre la espalda y el costado, puede
lesionar el rin y producir sangrado
*Pensar en traumatismo si:


La hematuria es el signo estrella de toda afeccin traumtica urolgica.
La intensidad de la hematuria no est en relacin con la intensidad del traumatismo.
La ausencia de hematuria no excluye una afectacin renal.
El estudio urolgico debe ser exhaustivo ante todo traumatismo abdominal o plvico que
provoque hematuria

H4. Glomerulonefritis
Es un proceso inflamatorio que afecta de forma principal a los glomrulos, aunque aveces
afecta a la vasculatura renal, el intersticio y el epitelio tubular. Puede cursar con lesiones en
cualquiera de los tres componentes principales de los glomrulos: membrana basal,
mesangio o endotelio capilar

Las principales glomerulonefritis que cursan con hematuria son:
Glomerulonefritis postestreptoccica: es la ms comn en la edad peditrica y se desarrolla
como complicacin del imptigo y faringitis estreptoccica. Ntese que el paciente ya no
tiene la infeccin cuando se desarrolla esta enfermedad
Glomerulonefritis IgA (Enfermedad de Berger): la forma ms comn de glomerulonefritis
en el mundo. La nefropata por IgA primaria se caracteriza por un depsito
delanticuerpo IgA en el glomrulo. Tpicamente la enfermedad se presenta con hematuria en
adultos y puede evolucionar a una insuficiencia renal crnica.
Glomerulonefritis membranoproliferativa: causada por el depsito de complejos inmunes en
el glomrulo, activando, como consecuencia, el sistema del complemento y causando dao
en el glomrulo. La membrana basal glomerular se reconstruye sobre los depsitos inmunes,
lo que le da una caracterstica peculiar bajo el microscopio.
Los signos y sntomas pueden incluir:






La fatiga por anemia o insuficiencia renal.
Los glbulos rojos de los riones pueden unirse entre s y formar cilindros de sangre, lo que
suele ser patognomnico de la hematuria glomerular y, por tanto, de la glomerulonefritis. El
diagnstico se basa en el interrogatorio que detecta las caractersticas del sangrado,
la ecografa renal, que logra excluir otras causas, las caractersticas de los glbulos rojos en
el momento del examen microscpico del sedimento urinario. Un anlisis ms profundo
puede requerir debiopsia renal.
La presencia de macrohematuria glomerular es un sntoma que debe considerarse
cuidadosamente, ya que por su probable asociacin con la activacin de una
glomerulonefritis puede conducir a insuficiencia renal aguda y otros sntomas graves.
H5. Itu
La infeccin del tracto urinario (ITU) comprende un amplio espectro clnico que va desde la
bacteriuria asintomtica hasta la pielonefritis aguda complicada con sepsis.
Tradicionalmente, ella se clasifica en infeccin urinaria baja, alta y bacteriuria asintomtica
siempre debe descartarse en estudio inicial, se presenta como hematuria microscpica e
infrecuentemente como hematuria macroscpica.
Clasificacin: alta o baja aguda o crnica, complicada o no, sintomtica o no,

Se considera que existe ITU , desde el punto de vista microbiolgico , cuando se detectan
microorganismos patgenos en la orina , uretra , vejiga , rin o prstata .
Las ITU se pueden dividir en dos categoras anatmicas :
a- ITU de las vas inferiores : uretritis , cistitis , prostatitis
b- ITU de las vas superiores : pielonefritis aguda , absceso renal , absceso perinfrico

Microorganismo ITU comunidad ITU complicada
E. coli 75% 40-50%
Proteus 10%
Klebsiella pneumoniae 6-8% 10 -14%
Enterococus faecalis 3-4% 4 -7%
Pseudomonas 9 12%
Serratia 3 5%
Otros 1 5% 1 3%

a- ITU tracto inferior : los sntomas son el resultado de bacterias que producen irritacin de
la mucosa uretral y vesical que causa miccin frecuente y dolorosa de pequeas cantidades
de orina turbia . Pueden referir tambin pesadez o dolor suprapbico . en ocasiones la
orina es francamente sanguinolenta o con tinte hemtico al final de la miccin. No suele
haber fiebre en la ITU inferior .
b- ITU tracto superior : fiebre , a veces con escalofros , dolor en el flanco, y con
frecuencia los sntomas de la ITU inferior ( polaquiuria , disuria , miccin imperiosa )
Establecida la infeccin, el husped monta una respuesta inflamatoria, con la llegada de
macrfagos y polimorfonucleares que fagocitan las bacterias. Esta respuesta es responsable
de los sntomas de la cistitis. Un 30% de las mujeres presenta sntomas sugerentes de cistitis
en algn momento de su vida. Los sntomas son disuria, poliaquiuria, urgencia e
incontinencia urinaria; se encuentra hematuria macroscpica hasta en un 30% de los casos.
La infeccin urinaria se acompaa de dolor o ardor durante la miccin y de urgencia para
iniciar la miccin. La cistitis ocurre ms frecuentemente en mujeres que en hombres y en
mujeres puede ser relacionada a actividad sexual.
Pielonefritis: La pielonefritis o infeccin urinaria alta es una enfermedad de las vas
urinarias que ha alcanzado la pelvis renal. Normalmente, los microorganismos ascienden
desde la vejiga hasta el parnquima renal.
Cictitis: La cistitis es la inflamacin aguda o crnica de la vejiga urinaria, con infeccin o
sin ella. Etimolgicamente, como todos los trminos mdicos acabados en "-itis", hace
referencia a la inflamacin de un rgano, en este caso la vejiga.Aumento en la frecuencia
de las micciones (polaquiuria). Se experimenta una necesidad constante de ir al bao incluso
durante la noche (nicturia, apremiante en ocasiones).
Dolor intenso en la regin suprapbica (sobre la vejiga).
Disuria (ardor y dificultad, complicada con dolor, al orinar e incluso despus).
Fiebre (por encima de los 38 C).
Tambin puede presentar orina turbia acompaada o no de piuria (aumento de
los leucocitos en la orina) o hematuria (presencia de hemates en la orina). Suele ir
acompaada tambin por mal olor.
En los nios menores de cinco aos es frecuente que los sntomas adopten formas ms
imprecisas como debilidad general, irritabilidad, falta de apetito o vmitos.
En personas mayores, los sntomas pueden complicarse con debilidad, confusin, fiebre o
cadas.
H6. Tuberculosis renal
El bacilo de Koch alcanza el rin por va hematgena (tuberculosis metastsica)
generalmente unos 10 o 12 aos antes de la presentacin clnica de la enfermedad renal.
Primero se produce una pequea lesin caseosa cortical o crtico-medular con destruccin
de tejido renal y aparicin de bacilos en la orina (baciluria). Este microfoco generalmente
cura, los bacilos persisten en la zona central caseosa especialmente en los focos medulares.
La tuberculosis renal constituye 27% de las formas extrapulmonares. La tuberculosis renal
es ms frecuente en poblacin masculina con una relacin 2:1 y suele permanecer por un
largo tiempo sin sntomas.
Los sntomas y signos son de intensidad y duracin variables. La presentacin comn es un
cuadro sugestivo de infeccin de vas urinarias con sntomas irritativos (disuria, urgencia,
polaquiuria, hematuria, dolor suprapbico o dolor en fosas renales que simula un clico
renal o pielonefritis). La sospecha clnica surge ante la falta de respuesta al tratamiento
antibitico y la presencia de piria estril (sin bacterias en orina ni crecimiento en cultivos).
Los sntomas constitucionales (fiebre, prdida de peso y diaforesis nocturna) son raros y
hematuria macroscpica; esta ltima se presenta nicamente en 10% de los casos y la
microscpica en 50% de los casos.
H8. Esquistosomiasis: es una enfermedad parasitariaproducida por
gusanos platelmintos la clase trematodos del gnero Schistosoma. No hay ningn caso
reportado
El signo cl La mayora de las infecciones son asintomticas, pero no todas: la fiebre de
Katayama por esquistosomiasis aguda incluye dolor
abdominal, tos, diarrea, eosinofilia, fiebre, fatiga y hepatoesplenomegalia.
Ocasionalmente se producen lesiones del sistema nervioso central por el depsito de huevos
de esquistosoma en el cerebro (S.japonicum) o en la mdula espinal
(S.mansoni y S.haeatobium, llevando a la mielitis e incluso a la paraplejaflcida).
La infeccin continuada puede causar reacciones granulomatosas y fibrosis en los rganos
afectados:
Plipos clicos y diarrea sanguinolenta (sobre todo por S.mansoni).
Hipertensin portal, hematemesis y esplenomegalia (S.mansoni, S.japonicum).
Cistitis y uretritis con hematuria e incluso cncer de vejiga (S.haematobium).
Hipertensin pulmonar (sobre todo S.mansoni y S.japonicum).
Glomerulonefritis.
Csico de la esquistosomiasis urogenital es la hematuria (sangre en la orina). En los casos
avanzados son frecuentes la fibrosis de la vejiga y los urteres, as como las lesiones renales.
El cncer de la vejiga es otra posible complicacin tarda. Las mujeres con esquistosomiasis
urogenital pueden presentar lesiones genitales, hemorragias vaginales, dispareunia (dolor
durante las relaciones sexuales) y ndulos vulvares. En el hombre puede ocasionar
trastornos de la vescula seminal, la prstata y otros rganos. La enfermedad tambin pueden
tener otras consecuencias tardas irreversibles, tales como la infertilidad.
H9.Neoplasia
Neoplasia es el trmino que se utiliza en medicina para designar una masa anormal
de tejido. Se produce porque las clulas que lo constituyen se multiplican a un ritmo
superior al normal. Las neoplasias pueden ser benignas cuando se extienden solo localmente
y malignas cuando se comportan de forma agresiva, comprimen los tejidos prximos y se
diseminan a distancia.
El cncer en cualquier parte del aparato urinario puede manifestarse con hematuria, cabe
mencionar que el tabaquismo es un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de
cncer en vejiga, urteres y riones.
La forma de presentacin es la hematuria macroscpica la cual es visible en la orina. Tiene
un 20-40% de correlacin con cncer urolgico. Es por sta razn que SIEMPRE debe
estudiarse y buscar la lesin. Se encuentra 12% cncer de vejiga; 10% cncer renal; 10%
cncer de prstata Generalmente se presenta en forma sbita, puede presentase como
retencin urinaria aguda por cogulos. La triada clsica (en un 16%): hematuria, dolor
lumbar y masa abdominal
H10. Patologas prostticas: Entre las patologas ms frecuentes estn
La Hiperplasia benigna de prstata: consiste en un crecimiento no maligno (no cancergeno)
en el tamao de la prstata. Este aumento del tamao de la glndula prosttica es producido
por un aumento relativo de los estrgenos (hormonas femeninas) sobre la testosterona
(hormona masculina), que aparece en los hombres con la edad
El carcinoma: El carcinoma de prstata es un tumor que predomina en hombres de edad
avanzada: la mediana de edad en el momento del diagnstico es de 72 aos
Hematuria inicial y poco abundante en pacientes de edad avanzada.
Se acompaa de clnica de dificultad miccional
Puede presentarse como una hematuria total y con cogulos sobre todo si se asocia a
infeccin urinaria y/o litiasis vesical.
Esta hematuria suele deberse a la congestin vascular de la prstata con dilatacin de las
venas del cuello vesical
H11. La hipercalciuria:
Es una anormalidad metablica hereditaria caracterizada por una excesiva excrecin urinaria
de calcio con niveles normales de calcio en sangre.
1
La excrecin urinaria de calcio declina
con la edad de la lactancia a la adolescencia, despus aumenta entre la tercera y sexta dcada
de la vida y desciende nuevamente despus de los 55-60 aos en ambos sexos.
Clnica: La hipercalciuria idioptica puede tener manifestaciones clnicas muy variadas,
tales como episodios de hematuria macroscpica recurrente o microscpica persistente,
disfuncin urinaria, dolor abdominal o en el flanco, litiasis renal, infeccin del tracto
urinario, leucocituria no infecciosa y disminucin de la densidad sea. Es la causa ms
frecuente de litiasis renal clcica. Tambin puede estar asociada a enfermedad renal crnica.
generalmente en nios.
H12. Hematuria por frmacos
Frmacos que pueden producir hematuria
Antibiticos: ampicilina, penicilina, cefalosporinas,anfotericina
Anticoagulantes, aspirina/AINE, fenilbutazona, colchicina
Inmunosupresores: ciclofosfamida
Frmacos del SNC: clorpromazina, fenobarbital
Otros: alopurinol, clorotiacida, tetracloruro de carbono
Otros medicamentos son capaces de causar una coloracin que simula la
hematuria, por
ejemplo: antineoplsicos, antimalricos, deferoxamina, fenolftalena,
la levodopa y la metildopa, nitrofurantona, fenitona, rifampicina y
el sulfametoxazol.
H13. Hematuria por ejercicio
Ocasionalmente se reporta la presencia de microhematuria despus de hacer ejercicio y es
totalmente benigna.Las causas no son totalmente conocidas, pero las posibilidades incluyen
la falta de suficientes lquidos, trauma en la vejiga o la ruptura de glbulos rojos que ocurren
si participas en el ejercicio aerbico sostenido.
En algunos casos, como cuando se produce despus de correr o montar en bicicleta, nadar.
Es importante para confirmar con un anlisis de orina de que el color rojo de la orina se debe
a la excrecin de glbulos rojos y no a una hemoglobinuria debida a lesiones musculares o la
falta de enzimas musculares. La sangre en la orina solamente como resultado del ejercicio
debe desaparecer dentro de las 48 a 72 horas.

H14. Hematuria post-Sondaje vesical
es un procedimiento invasivo frecuente en los ingresos hospitalarios, Es la causa ms
frecuente de infeccin urinaria nosocomial y prolonga la estancia en el hospital entre 2 y 10
das. Entre el 30 y el 45% de las infecciones nosocomiales tienen su origen en un foco
urinario y, de estas, un 80% estn asociadas al sondaje vesical, puesto que aunque se realice
correctamente y con tcnica estril, favorece la entrada de grmenes en el tracto urinario.
Las complicaciones del uso de una sonda abarcan:
Alergia o sensibilidad al ltex
Clculos vesicales
Infecciones de la sangre (septicemia)
Sangre en la orina (hematuria)
Dao renal (por lo regular slo con el uso de sondas permanentes por mucho tiempo)
Lesin uretral
Infecciones renales o de las vas urinarias
Premisas en el tratamiento de una hematuria
1. Reposicin de sangre y electrolitos. Las hematurias que llevan a una descompensacin
hemodinmica son las causadas por un traumatismo renal severo, o una neoplasia infiltrante
de la vejiga, de la va urinaria superior o un carcinoma renal avanzado. Estas medidas deben
acompaarse de acciones tendientes a interrumpir la fuente del sangrado (ciruga oncolgica
ablativa, embolizacin del rgano sangrante u oclusin de la arteria nutricia a un tumor
inextirpable mediante embolizacin o alcoholizacin).

2. Asegurar la permeabilidad uretral. Colocar un catter uretral autofijable (sonda Foley)
de un calibre adecuado para evitar que se ocluya con los cogulos (20F a 22F) de
consistencia adecuada de sus paredes y con va adicional para instilar soluciones acuosas
estriles para una irrigacin vesical contnua (sondas de tres vas de tipo hematricas)

3. Evacuar los cogulos de la vejiga. Realizar lavajes iperidicos (mediante jeringas de
gran capacidad y poder de succin tipo Boneau o Toomey) o lavajes intermitentes mediante
la colocacin de una sonda de res vas como se cita en el punto precedente. Se puede irrigar
suero helado para detener una hemorragia vesical en curso (sangre y cogulos rojos) o suero
tibio para disolver cogulos previamente formados (cogulos negruzcos). Un sangrado
intermitente por un cncer extendido de vejiga puede detenerse empleando la accin
astringente y coagulante de una solucin de nitrato de plata al uno por mil dejndola
permanecer en contacto con el tumor durante 30 minutos para luego evacuarla y proceder al
lavado intermitente.

4. Calmar el dolor de una vejiga distendida por el bloqueo con cogulos. Mediante la
combinacin de analgsicos y parasimpaticolticos (cloruro de trospio, oxibutinina o
tolterodina)

5. Quimioprofilaxis con antispticos urinarios. Previos a las maniobras de cateterismo y
lavado vesical con el empleo de quinolonas o el antibitico indicado en un urocultivo y
antibioticograma previo, si lo hubiere.
Comentario: dentro de todas las hiptesis algunas se descartan por ser problemas
peditricos otros por ser patologas masculinas y otros por la incompatibilidad en los datos
como por ejemplo el hecho que la paciente no estuvo tomando ningn medicamento que
pudiese ocasionar hematuria por ello y por ser compatible con los otros problemas de
leucocituria y bacteriuria nos quedamos con la hiptesis de ITU asintomtica.

P7. Sindrome confusional
Es un sndrome clnico caracterizado por disturbios de la atencin, memoria, orientacin,
percepcin, actividad psicomotora y sueo que tiene como caracterstica relevante ser de
comienzo agudo y tener un curso diario fluctuante. No se requiere de la reversibilidad de
los sntomas para el diagnstico.
Su epidemiologa es del 30-40% de los ancianos hospitalizados.

Etiologa de delirium


Diagnstico
El Confusion Assessment Method (CAM) es un instrumento confiable, fcilmente aplicable
que permite reconocer el delirium con una sensibilidad entre el 94 y 100 % y una
especificidad entre el 94 y 100 %.











Criterios diagnsticos
a) Inicio agudo y curso fluctuante
b) Desatencin
c) Pensamiento desorganizado
d) Nivel de conciencia alterado
DELIRIUM: presencia de a y b + 3 4
2. Identificacin de las causas
- El delirium es multifactorial.
- Demencia - Drogas
- Electrolitos
- patologas implicadas: Lungs, liver, Heart, kidney, brain.
- Infeccin
- Unfamiliar environment
- Metabolic
3. Antecedentes
a) Demencia. Trauma.
b) Episodios previos de delirium
c) Listado de medicamentos, inicio y suspensin.
d) Siempre descartar infeccin
4. Examen fsico


5. Estudios complementarios (criterio clinico): hemograma, funcin renal, ionograma,
Glucosa, calcio, gases arteriales. Puncin lumbar ante sospecha de infeccion sin foco ECG,
Rx torax.
TAC cerebral: el delirium es una manifestacin infrecuente de un evento neurolgico
primario. e justifica cuando existe foco neurolgico, historia de trauma o delirium sin
causa.
EEG: en el delirium muestra un enlentecimiento difuso del trazado principalmente ritmo
alfa. Ayudara a diferenciar delirium de desorden convulsivo oculto o desorden psiquitrico
funcional.
Comentario: nuestra paciente cumple con los criterios diagnsticos para este sindrome
Paciente orientada en persona pero no en espacio ni tiempo y tambin con los factores de
riesgo, el ms resaltante la edad de 90 aos.
H1. Sindrome confusional post- infeccioso
H2. Sindrome confusional debido a desequilibrio - cido base

Tratamiento
Conjuntamente con el tratamiento de las causas desencadenantes del delirium deben
implementarse medidas de control de sntomas.
Medidas no farmacolgicas
- Ambiente:
- Habitacin con ventanas
- Adecuadamente iluminada y tranquila.
- Las medicaciones no deben interrumpir el sueo
- Orientacin: uso de relojes, calendarios, lentes, audfonos.
- Familiaridad: colocar objetos familiares al alcance visual, requerir a la
familia que acompae al paciente .
- Comunicacin: las instrucciones deben ser claras, lentas, simples y
repetidas.
- Utilizar el contacto cara a cara.
- Llamar reiteradamente al paciente por su nombre.
- Presentarse en cada oportunidad Yo soy su mdico el Doctor.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Reservado para pacientes con agitacin severa que causan dificultad para terapias medicas
escenciales o de seguridad para s y para terceros . Haloperidol 0.5-1.0 mg IM o IV ( IV
accin ms corta) Repetir dosis cada 30 minutos hasta conseguir la sedacin
Mantener en las 24 hs. el 50 % de la dosis total en dosis divididas. Suspender en los dias
siguientes. En el delirium por deprivacin de benzodiacepinas la indicacin es el Lorazepan
en dosis inicial de 1-2 mg IM.

P10. Placas color marrn caf, difusas de predominio en la frente, la mayora de ellas
de un dimetro de 3mm.
H1. Queratosis seborreica: la queratosis seborreica son lesiones epidrmicas benignas
muy frecuentes, que suelen afectar a individuos mayores de 30 aos, y su nmero aumenta
con la edad. Se manifiestan en cualquier topografa, excepto en las mucosas, las palmas y
las plantas. Son polimorfas (maculares, papulares, en placas o polipoides), escamosas, de
mltiples colores (amarillento, marrn, marrn-negruzco, gris, negro) y de tamao variable
y evolucionan a lo largo de meses o aos.1-8 Aunque su patogenia es desconocida, las
queratosis seborreicas no se han asociado con malignidad en s misma; se consideran
lesiones banales que constituyen un problema esttico, que ocasionalmente origina
sntomas leves, como prurito o irritacin. No obstante, pueden manifestarse en formas tan
variadas que el diagnstico diferencial con melanoma y otras lesiones pigmentadas se
vuelve difcil; tambin pueden aparecer en forma simultnea,
en colisin, con otro tumor.

Causas: se desconoce la causa directa de la queratosis seborreica.
Los factores de riesgo incluyen:

Edad: ms de 40 aos

Parientes cercanos que padecen la condicin


Signos:

Puede estar localizada en cualquier parte del cuerpo, pero usualmente aparece en el
pecho, torso, rostro, hombros o en la espalda.

Tpicamente son amarillas, canela, cafs o negras.

Es abultada

Puede tener un textura dura o como de verruga

Puede tener una apariencia pastosa, como si tuviera suciedad o arcilla atorada en la piel

Usualmente tiene una forma redonda u ovalada.

Pueden ser uno o ms crecimientos

Puede dar comezn

Puede irritarse con la ropa o las joyas y puede sangrar si se pica o restriega
Diagnstico
Algunos tipos de queratosis seborreica parecen oscuros. Es posible que sea difcil
diferenciarlos de crecimientos pigmentados que tienden a volverse cancerosos. Es
importante que un mdico lo revise y se asegure de que se trata de queratosis seborreica.
Por lo general, los mdicos pueden realizar un diagnstico preciso a partir de una
evaluacin de la piel. En casos inciertos, se puede realizar una biopsia para asegurarse.
Tratamiento: las queratosis seborreicas no requieren tratamiento y en la mayora de los
pacientes el elevado nmero de lesiones lo hace imposible. Si provocan molestias por
irritacin, roce o problemas estticos importantes, pueden ser eliminados por crioterapia,
electrocoagulacin, laserterapia o extirpacin.

H2. Lentigo Solar:
Es un mancha en la piel asociada al envejecimiento y la exposicin a la radiacin
ultravioleta del sol. Coloquialmente se la denomina "mancha heptica" o "mancha solar" o
"mancha de la edad". Estas manchas no estn asociadas a problemas del hgado.

Etiologa

La causa principal es la exposicin al sol de la piel humana no protegida, tanto por
quemaduras solares ocasionales, como por exposicin crnica. Tambin pueden originarse
despus de tratamientos con PUVA (psoraleno + radiacin ultravioleta).

Anatoma patolgica: en el examen histopatolgico se aprecia una elongacin irregular de
los mamelones interpapilares, que estn formados por clulas basaloides muy pigmentadas
entremezcladas con melanocitos que pueden estar aumentados en nmero.

Cuadro clnico: aparecen mltiples manchas en la piel menores de un centmetro de
dimetro que varan en color, desde marrn claro a rojo o incluso negro, y se localizan en
las reas ms expuestas al sol, particularmente las manos, la cara, los hombros, los brazos y
la frente, incluso la cabeza si est calva.
A partir de los 40 aos de edad, la piel disminuye su capacidad de regeneracin y
recuperacin a la exposicin al sol, y los lentigos solares son muy comunes en este rango
de edades, particularmente en aquellos que pasan tiempo expuestos a los rayos del sol.
Implica un cierto riesgo de desarrollar un melanoma.

Tratamiento: los lentigos solares no precisan de tratamiento; pero si es conveniente evitar
la exposicin solar innecesaria y protegerse con cremas con factor de proteccin solar 50 o
ms. Cuando estas manchas se consideran estticamente desagradables se pueden eliminar
mediante crioterapia o tratamiento con lser.