RIESGO OBSTTRICO-PERINATAL

CONCEPTOS

El objetivo del cuidado de la embarazada es minimizar el riesgo de morbilidad y mortalidad
materno y fetal que el proceso gestacional lleva implcito.

Riesgo es la probabilidad de sufrir dao. La nocin cualitativa inicial, es decir, la ausencia o
presencia de riesgo, ha avanzado hacia otra cuantitativa: riesgo bajo y riesgo alto.

Gestante de alto riesgo es aquella en que la madre, el feto o el recin nacido estn o estarn
expuestos a mayores peligros para la vida que en un embarazo normal.

El riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o dao a la
salud. El enfoque de riesgo se basa en la medicin de esa probabilidad.

Factor de riesgo es toda caracterstica o circunstancia observable en una persona, asociada
con una probabilidad incrementada de experimentar un dao a su salud. La importancia mayor
de los factores de riesgo consiste en que son observables o identificables antes de la ocurrencia
del hecho que predicen.

Se habla de utilizacin del enfoque de riesgo con fines preventivos cuando es conocida la
probabilidad y se trata de una enfermedad, un accidente o la muerte evitables o reducibles si se
emprenden acciones antes de que ocurran.

El grado de asociacin se determina mediante el llamado riesgo relativo, que expresa el
nmero de veces en que el dao aparece en las personas que presentan el factor, cuando
se compara con su aparicin en las personas que no presentan el factor de riesgo. Representa
el riesgo individual.

La frecuencia del factor de riesgo en la comunidad sirve de base para la determinacin del
riesgo atribuible. El riesgo atribuible expresa el riesgo dentro de la comunidad. Su
conocimiento es muy importante para los responsables de salud del rea, municipio o
provincia cuando deben reducir la relevancia de factores de riesgo en la poblacin.

La relacin de un factor de riesgo determinado con un dao concreto puede ser de tres tipos:

1. Relacin causal. El factor de riesgo desencadena el proceso morboso. Ej.: la placenta previa
origina la muerte fetal por anoxia; la rubeola durante el primer trimestre del embarazo causa
malformaciones congnitas.
2. Relacin favorecedora. En ella existe una franca relacin entre el factor de riesgo y la
evolucin del proceso (pero no es la causa directa). Ej.: la gran multiparidad favorece la
situacin transversa y sta el prolapso del cordn umbilical.
3. Relacin predictiva o asociativa. Se expresa en sentido estadstico, pero no se conoce la
naturaleza de esa relacin. Ej.: la mujer que ha perdido ya un feto o un recin nacido corre ms
peligro de perder su prximo hijo.
No todos los factores de riesgo son causales. Los hechos que preceden a otros hechos no
necesariamente los causan.
En realidad, la mayora de los factores de riesgo tienen una relacin favorecedora, de manera
que entre el factor de riesgo y el resultado final (dao) debe aparecer un resultado intermedio
sin el cual no se llegara a producir el dao. La deteccin precoz y/o la prevencin de este
resultado intermedio es el objetivo de la consulta pre natal de las pacientes con factores de
riesgo.

El diseo del ejercicio de diagnstico de salud en cada consultorio toma en cuenta una
gestante que, en el momento de la captacin, no tiene seguimiento continuo pre-concepcional o
pre-gravdico.

Factores de Riesgo Resultado intermedio Muerte perinatal
Edad Pre-eclampsia. Bajo peso Malformaciones
Paridad Placenta previa Isoinmunizacin
Antecedentes obsttricos Abruptio placentae Anoxia
Baja talla Causas mecnicas Infeccin
Bajo peso Restriccin del crecimiento
intra-uterino
Trauma
Desnutricin Rotura prematura de
membranas
Enfermedad de
membrana hialina
Aumento de peso Parto pre-trmino Hemorragia pulmonar
Hbitos txicos Hemorragia
intraventricular
Estado marital
Enfermedad materna
Placenta previa

La identificacin temprana de estos embarazos de riesgo permite racionalizar los recursos y
prestar la atencin en el nivel de complejidad que requiere el grado de riesgo. En ningn
momento debe significar una disminucin de la atencin de las pacientes de bajo riesgo.

La prioridad a la atencin de determinados riesgos, se hace en funcin de la magnitud de
stos, as como la vulnerabilidad real, en lo que a modificaciones de ste se refiere;
puede ser antes de comenzar una gestacin por haber sido planificada por la pareja o la mujer
o a iniciarse en la captacin, mediando una negociacin con la pareja o concretamente con la
mujer.

Se priorizan para este plan de accin:

Mujeres menores de 20 aos
Mujeres mayores de 30 aos
Diabticas
Hipertensas. (
Desnutridas.
Infecciones urinarias silentes y conocidas.
Cardipatas y asmticas.
Riesgo de tromboembolismo.
Otras concebidas en el diagnstico de salud local como prioridad en base a la
estratificacin local del riesgo. (Cada territorio tiene sus particularidades, en lo
que a riesgo se refiere, como son los antecedentes obsttricos desfavorables, los
de hijos con bajo peso, mortinatos y otros).
NUEVO ENFOQUE METODOLOGICO PARA LA ATENCIN AL RIESGO OBSTETRICO
PERINATAL, QUE INCLUYE CAMBIOS EN LOS PROCESOS Y PRIORIZA A:

Jvenes y adolescentes: aumentan en 20 % los nacimientos.
Desnutridas y anmicas: presente en ms del 30% de las gestantes.
Diabticas: elevado riesgo perinatal , e incremento de la diabetes gestacional asociada a la
edad materna superior a los 30 aos.
Mujeres mayores de 30 aos: ms de 55% de todos los embarazos esperados hasta
despus del 2012.
Hipertensas: aumentan en la mayor de 30 aos y en las adolescentes.
Sepsis urinaria silentes y conocidas: frecuencia elevada en gestantes mayores de 30
aos.
Cardipatas: el riesgo se eleva en las gestantes mayores de 30 aos.
Riesgos de trombo-embolismo: mayor posibilidad de que ocurra este evento en las
gestantes mayores de 30 aos).
Otros riesgos relevantes resultantes del ejercicio de la estratificacin local.

Diagnstico

El diagnstico de alto o bajo riesgo puede comenzar antes de la gestacin y se sigue
haciendo hasta despus del parto, incluso previene complicaciones en el puerperio.

En muchas gestantes la atencin al riesgo y su modificacin viene desde su clasificacin en la
consulta de atencin pre-concepcional, con el mismo equipo de salud, lnea de desarrollo que
se pretende generalizar como atencin de calidad para el mediano y alto riesgo obsttrico.

Las consultas ulteriores, en el caso del grupo de alto riesgo, deben incluir todo lo necesario
para mejorar el ambiente materno y fetal y realizar un control cuidadoso del bienestar de
ambos.

Luego del examen inicial y la clasificacin de los factores de riesgo, las consultas posteriores
servirn, entre otros objetivos, para controlar la aparicin de los factores de riesgo que no
fueron evidentes en la primera consulta o que, por su carcter, son de aparicin ms tarda
durante el embarazo.

Mientras dura el embarazo se est haciendo el diagnstico de riesgo. As pues, contina la
deteccin de ste o su complementacin diagnstica durante toda la gestacin, el trabajo de
parto y el parto e, inclusive, durante el puerperio.

Deteccin del alto riesgo durante las consultas pre-natales.

GUIA para la clasificacin del riesgo en las consultas pre-natales y en los principales momentos
de la atencin obsttrica y para la reclasificacin en gestantes con riesgo pre-concepcional.

Bajo riesgo

1. Dficit nutricional III y IV
2. Antecedente de muerte perinatal
3. Incompetencia stmico-cervical
4. Parto pre-trmino y/o bajo peso previos.
5. Parto previo con isoinmunizacin
6. Antecedentes de Pre-eclampsia-eclampsia
7. Antecedentes de desprendimiento prematuro de la placenta
8. Cesrea anterior u operacin uterina

Alto riesgo

1. Tumor de ovario
2. Hipertensin arterial
3. Enfermedad renal
4. Diabetes mellitus
5. Cardiopata
6. Procesos malignos
7. Anemia por hemates falciformes
8. Neumopatas
9. Enfermedad del tiroides
10. Hepatopatas
11. Epilepsia

CONDICIONES A VIGILAR EN EL CONSULTORIO

1. Edad < de 18 35 aos
2. Paridad > 3
3. Intervalo nter-gensico < 1 ao
4. Dficit socio cultural
5. Dficit nutricional II
6. Hbitos txicos
7. Aborto habitual y abortos voluntarios a repeticin
8. Recin nacido anterior con ms de 4 200 gramos de peso
9. Citologa vaginal anormal
10. Malformacin anterior o trastornos genticos
11. Retraso mental
12. Estatura < 150 cm.
13. Presin arterial de 120/80 en la primera mitad del embarazo
14. Retinopata (corresponde habitualmente a diabetes o hipertensin)
15. Trastornos circulatorios perifricos
16. Infecciones crvico-vaginales

EVALUACIN DURANTE EL EMBARAZO
Cada visita pre-natal es una oportunidad para descubrir una anomala que puede originar
dificultad para la madre, el producto o ambos y constituir un factor de riesgo.

Bajo riesgo

1. Infecciones virales
2. Ganancia de peso inadecuada
3. Tabaquismo y alcoholismo
4. tero grande con relacin a la edad
gestacional
5. Anemia (Hb < 110 g/L)

Alto riesgo

1. Trastornos hipertensivos del embarazo
2. Infeccin urinaria
3. Enfermedad hemoltica perinatal
4. Diabetes mellitus pre-gestacional y gestacional
5. Gestorragias
6. Polihidramnios u oligoamnios
7. Enfermedad tromboemblica
8. Embarazo mltiple
9. Rotura prematura de las membranas ovulares
10. Infeccin ovular o genital
11. Discordancia AU/EG con signo de menos
12. Gestacin de 41 semanas o ms
13. Problemas quirrgicos agudos
14. Resultados patolgicos de las Pruebas de Bienestar Fetal.

NIVELES DE ATENCIN SEGN RIESGO EN EL PARTO

Los trastornos que se sealan a continuacin aumentan el riesgo en el trabajo de parto. Debe
establecerse los niveles de atencin siguientes:

Nivel I (sin riesgo)

1. Gestacin de 37 a 42 semanas
2. Progresin normal del parto
3. Edad > 16 aos
4. Presentacin ceflica
5. Lquido amnitico claro

Nivel II

1. Enfermedad hipertensiva de la gestacin sin signos de agravamiento
2. Enfermedad materna compensada
3. Macrosoma fetal
4. Edad gestacional 42 semanas, lquido claro
5. Embarazo pre trmino, entre 32 y 35 semanas
6. Primigrvida de 16 aos
7. Edad gestacional dudosa, lquido claro
8. Meconio fluido

Nivel III

1. Dos o ms condiciones del nivel II
2. Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal
3. Meconio con alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal
4. Trabajo de parto prolongado
5. Fiebre intraparto
6. Pretrmino < de 32 semanas
7. Presentacin pelviana
8. Restriccin del crecimiento intrauterino
9. Enfermedad materna asociada al embarazo, descompensada
10. Gestorragias
11. Trastornos hipertensivos del embarazo con signos de agravamiento
12. bito fetal
13. Induccin o conduccin del parto
14. Prueba de trabajo de parto

El nivel I ser atendido por mdicos residentes de primer ao, internos o enfermeras
obsttricas, el nivel II por residentes de segundo y tercer ao y el nivel III por especialistas o
por quien designe el Jefe del Grupo Bsico de Trabajo.

RIESGO MATERNO EN EL PARTO

GENERALMENTE EST RELACIONADO CON LA ANALGESIA Y LA ANESTESIA.

1. Perfusin placentaria insuficiente por hipotensin debida a anestesia regional
2. Sndrome de hipotensin supina
3. Choque por hipovolemia o descompensacin cardiaca
4. Sobre-dosificacin de anestesia general, ventilacin u oxigenacin pulmonar inadecuada.
5. Administracin de medicamentos que afectan de forma adversa al feto o al recin nacido
6. Traumatismos: por parto podlico, instrumentado y distocia de hombros
7. Intervalo prolongado entre el diagnstico de estado fetal intranquilizante y la cesrea ( 30
minutos), si no fuese posible la reanimacin uterina.

RIESGO MATERNO DESPUS DEL PARTO

PREVENIR las complicaciones siguientes:

1. Hemorragias
2. Inversin uterina
3. Infeccin puerperal
4. Convulsiones

FACTORES DE RIESGO NEO-NATAL INMEDIATO

1. ndice de Apgar < 7
2. Peso al nacer < 2 500 g 4 200 g.
3. Anomalas congnitas importantes, incluyendo arteria umbilical nica.
4. Palidez (anemia o choque)
5. Hipotermia
6. Escalofros
7. Infeccin fetal manifestada por hepatomegalia, ictericia y petequias
8. Ditesis hemorrgica fetal (petequias o equmosis)
9. Hipoglucemia ( < 3,6 mmol/L ); A menudo hay temblores, apnea, cianosis y convulsiones.
10. Sndrome de insuficiencia respiratoria (taquipnea, retraccin intercostal, jadeo, gruido).
11. Caractersticas dismrficas
12. Atencin interdisciplinaria continua y conjunta con el equipo de Obstetricia, en pacientes con
enfermedades asociadas al embarazo, cuyo objetivo es brindar atencin especial a
gestantes con cualquier enfermedad crnica asociada, incluyendo la desnutricin materna.

CONSULTAS ESPECIALIZADAS PARA GESTANTES DE RIESGO OBSTTRICO
ELEVADO EN EL NIVEL PRIMARIO Y / O SECUNDARIO DE ATENCIN.

Hipertensin arterial en el embarazo
Factor Rh negativo sensibilizado
Diabetes o endocrinopatas en el
embarazo
Nutricin
Restriccin del Crecimiento Intrauterino
Cardiopatas
Hemoglobinopatas