METODOLOGA DE LA ATENCIN PRENATAL

Dra. Stalina Santisteban Alba

Profesora Titular. Consultante del ISCM-H.

La atencin prenatal es un conjunto de consultas, acciones de salud y cuidados previos al
parto que deben terminar con un parto feliz y seguro de un recin nacido vivo sano y de
buen peso.

sta ha sufrido modificaciones de acuerdo con los conocimientos actuales y el desarrollo de
nuestro sistema nacional de salud.

La atencin prenatal normal de las gestantes se desarrolla, fundamentalmente, por el
mdico general bsico y el especialista de Medicina General Integral (MGI) y en distintos
momentos de su edad gestacional se interconsulta con el especialista en Gineco-Obstetricia
de su rea de salud. Al trmino, debe asistir a la consulta del hospital Materno Infantil,
Gineco-Obsttrico o General.

Para brindar una Atencin Prenatal de Calidad a las mujeres gestantes es necesario tener
en cuenta su derecho a recibir:

Informacin til y precisa que permita, previa reflexin de su situacin personal, hacer
sus propias elecciones informadas y que facilite a sus parejas participar en las
acciones de salud.
Acceso a la Atencin Prenatal Integral en su Consultorio, as como a las consultas de
Riesgo Reproductivo y Planificacin Familiar en la Atencin Primaria de Salud, adems
de la utilizacin del Hogar Materno y consultas Especializadas en los Hospitales Gineco
Obsttricos, Materno Infantiles o Generales.
Seguridad en la atencin mdica recibida en cada uno de los procederes y la no-
realizacin de los que puedan constituir un riesgo para su salud.
Privacidad que le permita discutir sus necesidades y/o preocupaciones en un ambiente
cmodo y que, al realizarle los exmenes fsicos, se respete su derecho a la privacidad
corporal.
Confidencialidad ante cualquier informacin que proporcione la mujer, acorde a los
valores ticos.
Trato digno, con el derecho a la cortesa, consideracin, atencin y respeto.
Confort, que permite a la mujer y a su pareja sentirse a gusto mientras reciben el servicio
con un tiempo razonable de espera.
Expresar su opinin personal sobre los servicios que reciben, teniendo en cuenta su
grado de satisfaccin.

El personal mdico y paramdico:

Necesita recibir y revisar informacin continuada, que le permita elevar la competencia y el
desempeo para cumplir con los derechos de las gestantes.
Desarrollar investigaciones operacionales que les permita evaluar, monitorear programas y
definir estrategias de intervencin para lograr mayor calidad en la atencin integral de la
gestante.

NIVELES DE ATENCIN

Los cuidados obsttricos prenatales pueden ofrecerse en los 3 niveles de atencin:

Primario:

Se brinda en las reas urbanas y rurales a travs de consultorios del mdico de la familia y
consultas externas de Salud Reproductiva y Planificacin familiar de policlnicos y hospitales
rurales. Se incluyen el ingreso domiciliario de la gestante y en los hogares maternos.

Secundario:

Se brinda en hospitales municipales, intermunicipales y provinciales, ambulatoriamente en
las consultas especializadas o durante el ingreso en las salas de gestantes ante algn
evento desfavorable de la gestacin.
El nivel secundario tambin puede utilizar la atencin que se ofrece en los hogares maternos
previa coordinacin.

Terciario:

Puede brindarse en este nivel atencin prenatal por enfermedades crnicas asociadas
mediante coordinaciones con los institutos de investigacin y continuar la atencin prenatal
con su Gineco-Obstetra del nivel secundario o primario de salud. Los responsables de estas
pacientes son su mdico de familia y enfermera.
En este nivel tambin se podr ingresar las gestantes o purperas complicadas.

ORGANIZACIN DE LA ATENCIN PRENATAL.

Consultorios del equipo bsico de Salud:

En estos se realiza la Captacin, Evaluacin, Re-evaluaciones e Interconsultas conforme
establece la cronologa y conducta de la Atencin Prenatal, con un enfoque integral, donde
se involucra a todas las especialidades del Grupo Bsico de Trabajo, de acuerdo a la
individualidad de cada una de las gestantes.
Estas acciones de salud se brindan a todas las gestantes que residen en su territorio o estn
ubicadas transitoriamente en el mismo, con informacin y conocimiento de su mdico de
familia en estos casos.
El ingreso domiciliario o en el Hogar Materno se orientar a las gestantes que requieran del
mismo, teniendo en cuenta su valoracin integral.
Adems de brindarse por el Equipo Bsico de Salud las visitas y consultas en el terreno (ver
ms adelante su metodologa).

Hospital rural

En sus consultas externas ejecuta las mismas acciones que los consultorios del mdico de
la familia y, adems, ingresa a gestantes normales y de bajo riesgo cuando se presume que
el parto ser fisiolgico. Interconsultar cuando lo considere necesario.

Policlnico.

Completa las acciones de los consultorios de la familia,
Se realiza una consulta de Salud Reproductiva y Planificacin familiar para atencin del
Riesgo Reproductivo preconcepcional y obsttrico; su metodologa se explica ms adelante.

Hogar Materno (Ver Tema correspondiente).

Hospital Municipal e Intermunicipal.

Ofrece consultas especializadas para gestantes de riesgo, remitidas de su rea de salud.
Ingresa gestantes normales o con cualquier riesgo cuando presuma que el parto puede ser
distcico o quirrgico. En este ltimo caso, slo si dispone de salones de operaciones y
banco de sangre. La valoracin de la calificacin de la atencin neonatolgica es
fundamental en la decisin del ingreso o del oportuno traslado de la embarazada a un
hospital con mejores condiciones para el recin nacido; sobre todo en la RCIU y el bajo peso
para la edad gestacional.

Hospital Provincial.

Ofrece consultas especializadas para pacientes de riesgo, remitidas de sus reas de salud o
municipios. Ingresa embarazadas con riesgo. Recibe gestantes procedentes de hospitales
municipales y/o intermunicipales cuando el jefe de servicio de stos considera que no tiene
suficientes recursos para su atencin. De acuerdo a su situacin geogrfica tambin
atienden a mujeres que no hayan pasado previamente por otro hospital.
En las provincias donde hay varios hospitales docentes podr establecerse que uno o varios
de ellos brinden asistencia a gestantes con enfermedades especficas para las cuales
posean mejores condiciones de atencin (servicios de referencia).

CARACTERSTICAS DE LA ATENCION PRENATAL.

La atencin prenatal ser precoz, peridica, contina, completa, dispensarizada, integral,
regionalizada, en equipo y con la participacin activa de la comunidad. (Manual de
Diagnstico y Tratamiento en Obstetricia y Perinatologa).
Actualmente la tendencia mundial, y en Cuba, es la planificacin de la gestacin a edades
ms tardas, por lo que es imprescindible realizar una consulta pre-concepcional adecuada
antes de iniciar la bsqueda de una gestacin para detectar enfermedades crnicas sobre
todo cardio-pulmonares que pueden aparecer y complicar el binomio madrehijo(a).

Precoz: : Porque la captacin ha de producirse antes de las 14 semanas de embarazo.
Peridica: Porque la gestante es atendida por el equipo de salud con la periodicidad
que es establecida en esta metodologa. Se ofrecern 8 controles para gestantes
normales en la atencin primaria.
Continua: Porque el mdico y su equipo atienden a las gestantes asignadas a lo largo
de todo el embarazo, incluyendo los lugares donde la paciente realiza sus actividades en
la comunidad. En ocasiones es el mismo mdico el que realiza el parto.
Completa: Porque se cumple el esquema de atencin establecido con la calidad
requerida para cada una de las consultas. Cada gestante recibir no menos de 8
consultas durante su atencin.
Dispensarizada: Porque se registran todas las gestantes y se controlan
sistemticamente, con atencin especial a los grupos de riesgo. Con el subsistema del
Mdico de Familia este grupo pasa a ser parte del II grupo de dispensarizacin puesto
que aqu se dispensara el 100% de la poblacin.
Integral: Porque considera unidos los aspectos preventivos, los curativos, los
biolgicos, psicolgicos y sociales, as como las condiciones del ambiente que est en
interaccin con la gestante.
Regionalizada: Porque sta es base para establecer la interrelacin de los distintos
niveles de atencin y lograr la mxima utilizacin de los recursos y materiales
disponibles. Se basa en el principio de la atencin escalonada.
En equipo: Porque en la atencin interviene el equipo primario horizontal integrado por
el mdico, la enfermera y los equipos verticales integrados por especialistas del grupo
bsico de trabajo, trabajadores sociales y sanitarios, psiclogos, especialistas
pertenecientes al nivel primario y al que puede adicionarse otro personal especializado
en cualquier nivel de atencin donde an no est cubierto por el Mdico de Familia. Se
mantendr la atencin de la gestante agrupada por sectores.
Con la participacin de la comunidad: Porque la participacin de los Consejos de salud
garantiza la vinculacin entre el equipo de salud y la comunidad; stos pueden
verificar el cumplimiento de las tareas y lograr la participacin de sus miembros en la
solucin de los problemas, individuales y colectivos, que intervienen en el proceso salud-
enfermedad.

CRONOLOGIA Y CONDUCTA EN LA ATENCIN PRENATAL DURANTE LA GESTACIN
NORMAL.

Cada gestante normal recibir un mnimo de 10 controles prenatales por el Mdico de
Familia del Grupo Bsico de Salud y de stas 4 son Interconsultas con el especialista de
Ginecologa y Obstetricia del Grupo Bsico de Trabajo (G.B.T.).

No. CONSULTAS Edad Gestacional
1 Captacin del embarazo Antes de las 12 semanas
2 Evaluacin Antes de los 15 das de la captacin
3 Consulta prenatal A las 18 semanas
4 Consulta prenatal Alrededor de las 22 semanas
5 Re - evaluacin Alrededor de las 26 semanas
6 Consulta prenatal Alrededor de las 30 semanas
7 Interconsulta Alrededor de las 32 semanas
8 Consulta prenatal Alrededor de las 36 semanas
9 Consulta prenatal Alrededor de las 38 semanas
10 Interconsulta al trmino Alrededor de las 40 semanas

En la Interconsulta en su rea de salud, antes de las 40 semanas, deber ser remitida para
su seguimiento a la consulta de gestantes a trmino que se brinda en los Hospitales de
Ginecologa y Obstetricia o Generales Provinciales y, en caso de normalidad de la evolucin
clnica obsttrica y ultrasonogrfica, podr ser seguida en sta hasta las 41.3 semanas de
embarazo y, a partir de esta fecha, quedar ingresada en el Hospital.

La gestante tambin recibir las consultas en el terreno lo cual complementar las acciones
de salud de la Atencin Prenatal Integral.

METODOLOGA DE LAS CONSULTAS.

Primera consulta. Captacin.

La realizar el mdico de familia. Se proceder como sigue:

1. Anamnesis general y obsttrica precisando: antecedente de sus ciclos menstruales,
fecha de la ltima menstruacin, tipo de partos previos, pesos de los recin nacidos y en
caso de abortos edad gestacional de los abortos espontneos. Adems de incluir los
aspectos socioeconmicos y especificar si se trata de una paciente de riesgo
reproductivo.
2. Examen fsico completo; con nfasis en el examen cardiovascular y respiratorio.
3. Examen obsttrico que incluye examen con espculo, realizacin del test de
Papanicolau, si no se ha realizado previamente, tacto vaginal y examen de las mamas.
4. Valoracin del I.M.C.
5. Toma de la tensin arterial con tcnica adecuada.
6. Indicar exmenes de laboratorio para la consulta de evaluacin. Determinar grupo y
factor Rh, exmenes serolgicos (VDRL, HIV I y II) a la pareja, cituria, hemograma
completo, glicemia, electroforesis de Hb y examen parasitolgico de heces fecales.
7. En mujeres mayores de 35 aos se realizar electrocardiograma, acido rico,
lipidograma e interconsulta con el especialista de Medicina General Integral o Medicina
Interna.
8. Valoracin en la consulta de Gentica antes de las 12 semanas de gestacin para
determinar factores de riesgo gentico y marcadores tempranos.
9. Remisin al Estomatlogo.
10. Interconsulta con el psiclogo, segn necesidad individual de cada gestante.
11. Charla educativa sobre nutricin y valoracin por Nutrilogos en la mujer de baja talla e
IMC < 19,5 Kg/m
2
SC y en las sobrepeso u obesas.
12. Citacin para consulta de Evaluacin dentro de los 15 das siguientes para valoracin
por el especialista de Obstetricia o el especialista de Medicina General Integral del GBT.

Segunda Consulta. Evaluacin.

1. La Evaluacin ser realizada por el especialista de Obstetricia de su G.B.T. en el
consultorio, conjuntamente con el mdico de la familia en los 15 das despus de la
captacin.
2. Se re-analizarn: la anamnesis, el examen fsico general y el especialista realizar
un tacto bimanual mensurador de la pelvis y del crvix.
3. El especialista prestar atencin a la existencia de cambios locales o de exudados
que sugieran una infeccin cervical, en cuyo caso realizar tratamiento sindrmico,
de acuerdo a las caractersticas de la exudacin.
4. En algunos casos y en medios con laboratorio de Microbiologa desarrollada se
realizar exudado vaginal con cultivo y, de ser posible, pesquisaje de Micoplasmas.
5. Evaluacin de los resultados de los complementarios realizados.
6. Indicar antianmicos por va oral as como brindar orientaciones higieno - dietticas.
7. Indicar la feto protena para que sea realizada entre las 15 a 17 semanas.
8. Indicar el antgeno de superficie para la hepatitis B y la electroforesis de hemoglobina
si no se ha realizado. Adems se indicar una cituria para la prxima consulta.
9. Quedar la paciente clasificada como gestante normal o con riesgo. Este ltimo se
identificar y se plantear su pronstico, estableciendo estrategias para el mismo.
10. Si la gestante es Rh negativo, se indicar Grupo y Rh al esposo.

Tercera Consulta. (Entre 18 y 20 semanas)

1. Interrogatorio bsico y examen fsico general que incluye peso, tensin arterial,
presencia de edemas, coloracin de piel y mucosas, entre otros.
2. Altura uterina.
3. Indicar ultrasonido del programa para que se lo realice en la semana 22.
4. Continuar tratamiento antianmico oral.
5. Indicar cituria.

Cuarta consulta (Alrededor de 22 a 24 semanas).

1. Se realizar el examen fsico general y obsttrico.
2. Se analizar, comentar y transcribir la ultrasonografa del programa por el mdico de
familia.
3. Debe precisarse los sntomas referidos por la paciente y valorar su carcter fisiolgico o
patolgico.
4. Indicar cituria, hemoglobina y hematcrito.
5. Aumentar dosis de antianmicos orales profilcticos.
6. Indicar la vacunacin o reactivacin del toxoide tetnico, de ser necesaria.

Quinta consulta (A las 26 semanas. Re - evaluacin)

1. Ser realizada por el especialista de Ginecologa y Obstetricia del G.B.T. conjuntamente
con el mdico de familia en el consultorio.
2. Se analizarn, comentarn y transcribirn los resultados de los complementarios
3. Toma de la tensin arterial.
4. Re-evaluar la curva de tensin arterial.
5. Re-evaluar la curva de peso de acuerdo con la valoracin ponderal de la captacin.
6. Evaluar el crecimiento de la altura uterina.
7. Descartar la impactacin temprana del polo ceflico (grado de encajamiento de la
cabeza)
8. Valorar auscultacin del foco fetal, si es posible; comprobar movimientos fetales.
9. Si fuera necesario por la historia clnica de la paciente o por los sntomas referidos, se
realizar examen con espculo para apreciar las caractersticas cervicales, descartar las
infecciones vulvo - vaginales y cervicales y se valorar por tacto vaginal o
ultrasonografa transvaginal las posibles modificaciones del crvix que hagan sospechar
una amenaza de parto pre-trmino.
10. Explicar a todas las pacientes los signos de alarma de parto pre-trmino para que ante
cualquier sntoma acudan precozmente al Cuerpo de Guardia de la Maternidad. Explicar
cmo observar, en su hogar, el patrn contrctil.
11. Valorar ingreso en el Hogar Materno, si hay riesgo de prematuridad, sobre todo en las
reas rurales.
12. Indicar el chequeo completo del tercer trimestre para ver sus resultados en la prxima
consulta (hemoglobina, hematcrito, serologa, H.I.V., orina y glicemia o PTG a las
pacientes con riesgo de diabetes gestacional)
13. Mantener igual tratamiento de antianmicos orales.

Sexta Consulta. (Alrededor de las 30 semanas)

1. Valorar los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior y
comentarlos.
2. Interrogatorio bsico y examen fsico general que incluye peso, toma de la tensin
arterial y buscar presencia de edemas.
3. Valorar la TAM.
4. Examen obsttrico.
5. Se valorar con espculo, si fuera necesario por sntomas y signos referidos o
constatados.
6. Precisar el comportamiento del patrn contrctil en esta etapa.
7. Explicar mtodo de conteo de movimientos fetales.
8. Desarrollar actividades del Programa de Maternidad y Paternidad Responsable.
9. Indicar el curso de Psicoprofilaxis a la pareja y promocin de la Lactancia Materna.
10. Indicar anlisis de orina.
11. Continuar tratamiento con antianmicos orales.

Sptima consulta. (Alrededor de las 34 semanas. (interconsulta).

1. Se realizar con el especialista de Ginecologa y Obstetricia en presencia de su mdico
de familia en el Policlnico.
2. Valorar los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior.
3. Interrogatorio bsico y examen fsico general que incluye peso y bsqueda de edemas.
4. Toma de la tensin arterial.
5. Examen obsttrico.
6. Indicar anlisis de orina y hemograma para realizar prximos a las 36 semanas.
7. Desarrollar actividades del Programa de Maternidad y Paternidad Consciente,
8. Instruir sobre prdromos y sntomas de parto, sobre los cuidados del puerperio y la
lactancia materna.
9. Continuar el tratamiento con antianmicos orales.
10. Dar licencia de maternidad a gestantes trabajadoras.

Octava consulta (Alrededor de las 36 semanas)

1. Se realizar con su mdico de la familia a no ser que aparezca algn sntoma de alarma
de parto pretrmino.
2. El resto de la atencin ser igual que en la anterior.
3. Bsqueda de signos y sntomas de enfermedad hipertensiva del embarazo e infeccin
urogenital.
4. Instruir sobre Prdromos y sntomas de parto as como sobre los cuidados del puerperio
y la lactancia materna.

Novena consulta (Alrededor de las 38 semanas)

1. Se realizar con su mdico de la familia a no ser que aparezca algn sntoma de alarma
de parto pretrmino.
2. El resto de la atencin ser igual que en la anterior.
3. Se indicarn para prxima consulta hemoglobina, hematcrito y examen de orina.
4. Remitir a la consulta de trmino del Hospital para las 40 semanas.

Dcima consulta (Alrededor de las 40 semanas. Consulta hospitalaria de gestantes a
trmino).

1. Se realizar por el especialista de Ginecologa y Obstetricia designado.
2. Valorar toda la evolucin clnica obsttrica e integral reflejada en el carn obsttrico y los
resultados de los complementarios.
3. Interrogatorio bsico y examen fsico que incluye toma de tensin arterial, peso,
bsqueda de edemas y cualquier otra alteracin general que refiera la paciente.
4. Examen obsttrico (igual a los anteriores). Precisar la correspondencia entre la
amenorrea, el U.S. del programa y la edad gestacional clnica.
5. Indagar y orientar sobre prdromos del parto.
6. Indicar pruebas de bienestar fetal de forma ambulatoria para ser vistas en el mismo da.
7. Orientar sobre cuidados del recin nacido y cuidados del puerperio.

Consulta hospitalaria de gestantes a trmino (41 semanas).

1. Se realizar por el especialista de Ginecologa y Obstetricia designado.
2. Valorar toda la evolucin clnica obsttrica e integral reflejada en el carn obsttrico y los
resultados de los complementarios.
3. Interrogatorio bsico y examen fsico que incluye toma de tensin arterial, peso,
bsqueda de edemas y cualquier otra alteracin general que refiera la paciente.
4. Examen obsttrico (igual a los anteriores). Precisar la correspondencia entre la
amenorrea, el U.S. del programa y la edad gestacional clnica.
5. Indagar y orientar sobre prdromos del parto.
6. Orientar sobre cuidados del recin nacido y cuidados del puerperio.
7. Indicar pruebas de bienestar fetal de forma ambulatoria para ser vistas en el mismo da.
8. Valorar con especulo o tacto vaginal de acuerdo con sus sntomas la posibilidad del
inicio de trabajo de parto.
9. Valorar la necesidad o no del ingreso en el hospital o citar para valoracin ambulatoria
en los das siguientes, hasta las 41.3-41.5 semanas en que debe ingresar para valorar
momento de induccin.

CONSULTAS Y VISITAS EN EL TERRENO.

Durante la atencin prenatal las gestantes tambin recibirn consultas y visitas en el Hogar
para la valoracin integral de las mismas.

Las evaluaciones en el terreno se realizarn, como mnimo con una frecuencia mensual.
Son muy importantes aquellas que se realizarn despus de la captacin, entre las 14 y 20
semanas y entre las 26 y 30 semanas de edad gestacional.

En la primera visita realizada por el equipo del G.B.T. se valorar:

Confeccin de la historia psico - social y ambiental.
Estructura y organizacin de la familia
Funcionamiento familiar y de la pareja
Crisis por las que transitan
Identificar si hay algn tipo de violencia
Dispensarizacin de la familia
Desarrollar estrategias de intervencin para lograr cambios en el modo y estilo de vida
que permitan favorecer la Salud Reproductiva de la gestante y obtener un recin nacido
vivo y sano
Precisar el rol de la maternidad y paternidad consciente y responsable

Entre las 14 y 20 semanas se realizarn visitas de terreno par lograr distintos propsitos:

Influir en los aspectos nutricionales.
Diagnosticar el riesgo de infeccin vaginal.
Precisar el riesgo de aborto.
Precisar la importancia de que las pruebas de alta tecnologa se realicen en el momento
oportuno de su gestacin.

En las visitas realizadas entre las 26 y 34 semanas se har nfasis:

En el riesgo de bajo peso al nacer
Riesgo de infecciones genito - urinarias.
Riesgo de enfermedad hipertensiva del embarazo.
En la evaluacin nutricional
En el Programa de Maternidad y Paternidad Consciente.
En el curso de Psicoprofilaxis.

Y a partir de las 32 semanas se insistir en:

Conteo de movimientos fetales como prueba de bienestar fetal.
Lactancia Materna.
Cuidados higieno - dietticos del puerperio
Antianmicos orales post parto.
Planificacin familiar en el perodo ntergensico.


DEBEMOS RECORDAR LA EXISTENCIA DE TRES CURVAS QUE VIGILAR EN LA
ATENCION PRENATAL NORMAL:
CURVA DE PESO,
DE ALTURA UTERINA Y
LA CURVA DE TENSIN ARTERIAL




CUANDO ESTAS TRES CURVAS SE DESVIAN DE LAS CIFRAS ESTNDAR
PARA UNA EDAD GESTACIONAL BIEN PRECISADA
SOBRE TODO POR LA FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIN EN UNA MUJER
EUMENORREICA
SE DEBE INTERCONSULTAR AL ESPECIALISTA DE OBSTETRICIA