Curso de extensin universitaria | modalidad virtual

MDULO 2
NEUROLINGSTICA INFANTIL

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Comorbilidades conductuales en los trastornos del lenguaje.
Pautas de alarma. Recomendaciones prcticas. Casos clnicos


Lic. Eduardo Iyaca, eduardoiyaca@yahoo.com.ar
Cel: 15 44 11 45 48

En los ltimos aos ha habido una creciente atencin sobre la asociacin entre
trastornos del lenguaje y trastornos psiquitricos. Los estudios disponibles
sugieren que de toda la poblacin infantil que recurre a servicios de salud por
problemas de comunicacin, aproximadamente la mitad exhibe o desarrollar
en el futuro un trastorno conductual, emocional u otro tipo de trastorno
psiquitrico. Recprocamente, cuando el motivo de consulta se origina en un
trastorno conductual, emocional u otro tipo de trastorno psiquitrico se observa
una tasa alta de dificultades de lenguaje, que puede llegar hasta las dos terceras
partes de las muestras, valores muy superiores a los encontrados en poblacin
general.
Es muy comn que al tomar contacto con un nio llegado a la consulta o al
servicio, un profesional de una disciplina detecte indicadores de una dificultad
relativa a otra rea de salud. En el tema que nos ocupa, por ejemplo, que un
psiclogo detecte problemas de lenguaje en un chico que llega por problemas
de conducta, o que un fonoaudilogo detecte problemas de conducta o
emocionales en un chico que llega por dificultades con la comunicacin.
Es conveniente entonces que el fonoaudilogo est al corriente de que los
cuadros que normalmente trata pueden verse como un factor de riesgo para
trastornos de conducta o emocionales, y es deseable que tenga alguna
familiaridad con los indicadores o seales de alarma, y a grandes rasgos, con los
cuadros de asociacin ms tpica con los trastornos de lenguaje.
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Una o ms de las siguientes caractersticas mantenidas por un largo perodo y
con una intensidad que afecta la vida acadmica, social o familiar del chico, son
seales de alerta de un posible trastorno emocional:
Una incapacidad para aprender que no se explica por factores
intelectuales, sensoriales ni de salud
Una incapacidad para construir o mantener relaciones satisfactorias con
pares y maestros
Conductas o sentimientos extraos, exhibidos en circunstancias normales
nimo generalizado de infelicidad o depresin
Tendencia a desarrollar miedos asociados con problemas con la escuela o
con personas
Tendencia a desarrollar sntomas fsicos asociados con problemas con la
escuela o con personas

Con frecuencia se hace una clasificacin en trastornos internalizadores o
trastornos externalizadores. Esta clasificacin no es perfecta pero tiene alguna
utilidad. El sintagma trastorno emocional se suele tomar como equivalente de
trastorno internalizador, en el sentido de que causa sufrimiento al chico que
ostenta el diagnstico, o dicho de otro modo, altera su mundo interno.
Los trastornos externalizadores causan un sufrimiento o alteracin ms visible
en las personas que rodean al chico. Esta categora suele tomarse como
equivalente o al menos superponerse- con la de trastornos de conducta.
A continuacin detallaremos algunas de las formas concretas que pueden
adoptar en un nio las caractersticas puntuadas ms arriba (emocionales o
internalizadores).
Escasa cantidad de contacto visual con sus padres u otras personas, escasas o
ausentes sonrisas; expresiones faciales muy acotadas, o incongruentes con el
contenido que el chico est comunicando; formas extraas de hablar,
movimientos extraos o estereotipados; falta de registro de la presencia de otras
personas; falta de inters en las personas; ansiedad intensa en respuesta a
cambios o transiciones; retraimiento, evitacin social, rechazo angustioso a ir a
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dormir, rechazo angustioso a ir a la escuela, excesiva preocupacin, tristeza
frecuente o duradera; conductas de aferramiento a un adulto, o por el contrario,
ausencia total en un infante de ansiedad frente a la interaccin con un extrao;
pesadillas.
Todas estas se inscribiran como seales de atencin principalmente respecto a
problemas emocionales o internalizadores.
En cuanto a externalizadores o conductuales, de modo general podemos
mencionar como indicios la violacin de las normas de la situacin (ya sea la
casa, la escuela o el consultorio), la vulneracin de los derechos o la propiedad
de los dems, la hiperactividad, la persistente desobediencia, agresin,
comportamientos deliberadamente irritativos para los adultos, berrinches
excesivamente frecuentes o intensos, mentiras, hurtos, crueldad.

A continuacin detallaremos los criterios diagnsticos segn el DSM-IV del
TDAH y de otros trastornos conocidos de modo general como de comportamiento
disruptivo. Todos ellos se engloban en la categora de trastornos
externalizadores.
No es necesario que el profesional de la fonoaudiologa memorice estos
criterios, pero s es conveniente que adquiera alguna familiaridad con ellos de
forma de tomar la presencia de las caractersticas descriptas como una seal de
que vale la pena hacer una pesquisa ms detallada. En el caso de estar
trabajando con los paps u otros adultos a cargo, una primera pesquisa antes de
pedir la intervencin de un profesional especializado puede hacerse
preguntndoles en forma directa -con esta lista de criterios en la mano- si
observaron tal criterio en el chico, por ejemplo: Notaron si Diego ha manifestado
crueldad fsica con personas?

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Criterios para el diagnstico de trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad

A. (1) o (2):
(1) seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo
menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente
en relacin con el nivel de desarrollo:

Desatencin

(a) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en
actividades ldicas
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u
obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o
a incapacidad para comprender instrucciones)
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas
que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o
domsticos)
(g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej.,
juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas)
(h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes
(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias
(2) seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han
persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es
desadaptativa
e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:

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Hiperactividad

(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que
se espera que permanezca sentado
(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado
hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos
subjetivos de inquietud)
(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio
(e) a menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor
(f) a menudo habla en exceso

Impulsividad

(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las
preguntas
(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej.,
se entromete en conversaciones o juegos)
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que
causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms
ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la
actividad social, acadmica o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se
explican
mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de
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nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la
personalidad).

Cdigos basados en el tipo:

F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado
[314.01]: si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses
F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con
predominio
del dficit de atencin [314.00]: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio
A2 durante los ltimos 6 meses
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con
predominio
hiperactivo-impulsivo [314.01]: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio
A1 durante los ltimos 6 meses


Criterios para el diagnstico de F91.8 Trastorno disocial [312.8]

A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los
derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la
edad, manifestndose por la presencia de tres (o ms) de los siguientes criterios
durante los ltimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los ltimos
6 meses:

Agresin a personas y animales

(1) a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
(2) a menudo inicia peleas fsicas
(3) ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas
(p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
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(4) ha manifestado crueldad fsica con personas
(5) ha manifestado crueldad fsica con animales (6) ha robado enfrentndose a
la vctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano
armada) (7) ha forzado a alguien a una actividad sexual

Destruccin de la propiedad

(8) ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos
Graves (9) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas
(distinto de provocar incendios)

Fraudulencia o robo

(10) ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona (11) a
menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto
es, tima a otros) (12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con
la vctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos;
falsificaciones)

Violaciones graves de normas

(13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones
paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad (14) se ha
escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa
de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un
largo perodo de tiempo) (15) suele hacer novillos en la escuela (ratearse),
iniciando esta prctica antes de los 13 aos de edad B. El trastorno disocial
provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o
laboral.
C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno
antisocial de la personalidad.
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Especificar el tipo en funcin de la edad de inicio:
Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las caractersticas criterio
de trastorno disocial antes de los 10 aos de edad
Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier caracterstica criterio de
trastorno disocial antes de los 10 aos de edad

Especificar la gravedad:
Leve: pocos o ningn problema de comportamiento exceden de los requeridos
para establecer el diagnstico y los problemas de comportamiento slo causan
daos mnimos a otros
Moderado: el nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras
personas son intermedios entre leves y graves
Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para
establecer el diagnstico o los problemas de comportamiento causan daos
considerables a otros.

Criterios para el diagnstico de F91.3 Trastorno negativista (oposicionista)
desafiante [313.81]

A. Un patrn de comportamiento negativista (oposicionista), hostil y desafiante
que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los
siguientes comportamientos:
(1) a menudo se encoleriza e incurre en pataletas
(2) a menudo discute con adultos
(3) a menudo desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus demandas
(4) a menudo molesta deliberadamente a otras personas
(5) a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
(6) a menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros
(7) a menudo es colrico y resentido
(8) a menudo es rencoroso o vengativo
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Nota. Considerar que se cumple un criterio slo si el comportamiento se
presenta con ms frecuencia de la observada tpicamente en sujetos de edad y
nivel de desarrollo comparables.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en la
actividad social, acadmica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 aos
o ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

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Asociacin entre trastornos de la comunicacin y trastornos psiquitricos

Aunque hay varios estudios que reflejan la asociacin entre dficit en el
lenguaje y trastornos psiquitricos, no se ha establecido an una relacin causal
entre ambos tipos de fenmeno. Desde luego, una hiptesis es que una
capacidad de comunicacin muy costosa o limitada lleva a una socializacin
restringida y plagada de frustraciones interpersonales, lo que puede facilitar el
desarrollo de una psicopatologa.
Es tambin posible que otros factores de ndole neurobiolgica puedan
predisponer simultneamente a un nio determinado a problemas en el
desarrollo del lenguaje y a otros problemas psiquitricos.
A continuacin se presenta una revisin de estudios que exploran la asociacin
que estamos considerando.

Estudios basados en la comunidad y en centros de rehabilitacin lingstica
Uno de los estudios ms grandes acerca de la psicopatologa en nios con
trastornos de la comunicacin fue llevado adelante por Cantwell y Baker entre
1977 y 1992. Se examinaron 600 nios con trastornos de la comunicacin cuyas
edades iban desde los 19 meses hasta los 15 aos. El 69 % de la muestra era de
gnero masculino. Se emplearon pruebas estandarizadas para categorizar
dficits de habla y de lenguaje, y los criterios diagnsticos del DSM III. Los
investigadores encontraron que la mitad de los sujetos con trastornos de la
comunicacin merecan al menos un diagnstico de trastorno psiquitrico, de
acuerdo a la siguiente distribucin: 19% TDAH, 7% trastorno oposicionista y/o
trastorno de conducta, 20% trastornos emocionales, incluyendo un 4% con
trastorno afectivo o del estado de nimo. Menos del 2% de los nios tenan un
diagnstico de trastorno generalizado del desarrollo, y un 6% cumplan con
criterios de retraso mental. La mayor parte de estos valores son entre dos y
cinco veces ms grandes en esta muestra que en la poblacin general.
La asociacin result mucho ms fuerte en los casos de trastorno del lenguaje,
con o sin trastorno del habla, que en los que slo haba trastorno del habla.
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Adems, los problemas conductuales ms severos, as como los problemas del
desarrollo, eran ms comunes en el grupo de nios con trastorno del lenguaje.
En este estudio los trastornos del habla tendieron a asociarse ms a trastornos
emocionales que a trastornos conductuales.
Otro estudio basado en la comunidad, hecho a partir de una muestra de
poblacin general de 1655 nios de 5 aos de edad por Beitchman, publicado en
1990, encontr que un 19% presentaba problemas de habla y/o lenguaje. De
estos, el 49% presentaba algn trastorno psiquitrico. Este valor es
prcticamente idntico al encontrado por Cantwell y Baker, y tambin
Beitchman encontr que los trastornos conductuales, con el TDAH a la cabeza,
eran los ms prevalentes, con una porcin conjunta del 30%. La severidad de los
problemas conductuales creca con la severidad del retraso en el lenguaje.
Haba un 13% de trastornos emocionales en el grupo con problemas de habla
y/o lenguaje, versus slo un 2% en el resto de la muestra.
Los resultados de estos estudios apoyan la hiptesis de que los nios con
trastornos del lenguaje estn particularmente en riesgo de padecer trastornos
psiquitricos.
La hiptesis es apoyada adems por varios estudios de seguimiento de los
nios con trastornos lenguaje. Lerner, Inui y Trupin publicaron en 1985 el
seguimiento durante ms de una dcada de un grupo de nios inicialmente
evaluados en edad preescolar. Encontraron que el retraso del habla y/o del
lenguaje a los 5 aos fue un predictor fuerte
de enfermedad psiquitrica en el seguimiento.
En un estudio de seguimiento de un subgrupo grande de sus sujetos, Baker y
Cantwell encontraron un incremento significativo de los trastornos
psiquitricos de 4 a 5 aos despus de su evaluacin inicial. Muchos sujetos
fueron diagnosticados con trastornos de comportamiento disruptivo, en una
cantidad que aument de un 26 por ciento inicial al 45 por ciento el
seguimiento. El TDAH se produjo con la mayor frecuencia (38 %). Adems, 18
por ciento de los sujetos tambin tena algn tipo de trastorno emocional (4 por
ciento tena un trastorno del estado de nimo y 14 por ciento, un trastorno de
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ansiedad). La aparicin de un trastorno psiquitrico en nios inicialmente sanos
se asoci con la presencia de un trastorno del lenguaje en la evaluacin inicial.

Estudios hospitalarios

Los estudios con poblacin hospitalizada tambin apoyan la asociacin entre
trastornos psiquitricos y trastornos del habla y lenguaje. Por ejemplo,
Grinnell (1983) estudi a 80 adolescentes y preadolescentes en un hospital
psiquitrico. De este grupo, 80 por ciento tenan patologa del lenguaje,
incluyendo problemas de lenguaje receptivo y expresivo combinado, as como
problemas receptivos o expresivos puros.
En otro trabajo, Gualtieri (1983) encontr que 24 de los 26 nios hospitalizados
por trastornos psiquitricos tenan problemas de comunicacin.
Los problemas de la comunicacin identificados en nios con diagnstico
psiquitrico previo pueden ir desde lo sutil y difcil de identificar a las
deficiencias ms notables en una, varias o todas las reas de la comunicacin.
Los dficits de lenguaje tienden a generar ms disfuncionalidad que los dficits
en el habla.
La gravedad del dficit de lenguaje en los nios se ha correlacionado con la
gravedad y disfuncionalidad del trastorno psiquitrico padecido por esos
mismos nios. Por lo tanto, puede postularse que los nios con una
discapacidad de lenguaje ms severa y generalizada corren el riesgo de un
trastorno psiquitrico ms grave y generalizado
Los estudios realizados por Baltaxe tambin sealan la mayor incidencia de
trastornos de la comunicacin en nios y adolescentes con trastornos
psiquitricos que en nios y adolescentes de la poblacin general. Tambin se
repite el hallazgo de la mayor asociacin con trastornos de lenguaje que con
trastornos del habla.
Baltaxe examin 400 nios y adolescentes (60% varones, 40% mujeres) entre las
edades de 2 y 22 aos ingresados al servicios psiquitricos para atencin aguda.
De esta muestra, el 67 por ciento tena una discapacidad de comunicacin.
Significativamente ms hombres que mujeres se vieron afectados (75 por ciento
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de los varones en comparacin con 57 por ciento de las mujeres).
Los diagnsticos psiquitricos abarcaron una amplia gama de trastornos:
retraso mental, trastorno generalizado del desarrollo, trastornos de
comportamiento (incluyendo TDAH), trastornos emocionales, problemas entre
padres e hijos, trastornos de personalidad, esquizofrenia y psicosis, y trastornos
del estado de nimo. La probabilidad de la presencia de un trastorno de la
comunicacin vari con el tipo de trastorno psiquitrico. Como era de esperar,
el 99 por ciento de los nios con trastornos del desarrollo tenan deterioro de la
comunicacin, junto con el 66 por ciento de los nios con trastornos de
comportamiento disruptivo y el 63 por ciento de los nios con trastornos
emocionales. Los trastornos de lenguaje tambin se produjeron a una tasa del 63
por ciento entre los nios con problemas de relacin padre-hijo u otros
problemas familiares.
La tasa fue del 59 por ciento entre los nios con trastornos de la personalidad,
habiendo resultado ms relevantes las categoras de trastornos de personalidad
esquizoide, lmite y obsesivo compulsivo. Adems, el 58 por ciento de los nios
y adolescentes diagnosticados con esquizofrenia o psicosis tenan comunicacin
desordenada, as como el 40 por ciento de los jvenes diagnosticados con
trastornos del estado de nimo, como la depresin.
El tipo de trastorno de la comunicacin se examin mediante pruebas formales
y medidas estandarizadas. De los nios en esta muestra que ostentaban
trastornos de comunicacin, el 87 por ciento tenan problemas de lenguaje con o
sin problemas adicionales del habla, mientras que slo el 13 por ciento tena
problemas de habla puros. Ms de un tercio del grupo con trastornos del
lenguaje se vea afectado globalmente en
todas las reas de lenguaje receptivo y expresivo (vocabulario receptivo y
expresivo,
gramtica y lenguaje abstracto, as como el procesamiento auditivo del
lenguaje).
En el 11 por ciento se identific un trastorno del lenguaje expresivo sin
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alteracin en el receptivo, mientras que slo en el 4 por ciento se identific lo
contrario.
Las reas del lenguaje ms comnmente identificadas como afectadas fueron el
procesamiento auditivo del lenguaje y lenguaje abstracto.
Entre los nios y adolescentes con trastornos del habla aparecan problemas de
articulacin (51%) y en menor medida de fluidez, voz y prosodia.

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Recomendaciones relativas a la intervencin

Cuando un nio tiene simultneamente un trastorno de la comunicacin y un
trastorno psiquitrico, ambos trastornos requieren su intervencin especfica. Es
de esperar que el intercambio de informacin y la cooperacin entre los
distintos profesionales beneficien al nio, tanto respecto a la identificacin
diagnstica como al tratamiento.
Este intercambio requiere que cada uno de los profesionales involucrados (por
ejemplo, fonoaudilogo, psiclogo y neurlogo) tenga al menos un
conocimiento rudimentario de los alcances de las otras disciplinas, sus objetivos
y sus herramientas.
La experiencia muestra que el tipo de diagnstico y tratamiento que recibe un
nio depende en gran medida del camino de la derivacin, es decir de qu
servicio de salud tom contacto primero con el caso, terapia de lenguaje,
psicologa, psiquiatra o neurologa. Los profesionales debemos estar atentos a
este sesgo y no dejar de lado una eventual derivacin para una evaluacin en
otra rea si detectamos indicios que vuelvan pertinente dicha evaluacin, ya sea
que esos indicios surjan de la observacin directa, de la anamnesis o de otros
reportes.
Ignorar el cuadro psicopatolgico o el trastorno de comunicacin puede tener
consecuencias negativas de largo alcance, como ser impacto en las relaciones
interpersonales, en los logros escolares, en la autorregulacin conductual y
emocional del chico y en su autoestima.
Dada la posibilidad de que los dos trastornos estn interactuando entre s, la
ausencia de tratamiento probablemente contribuir a la persistencia y
empeoramiento de uno o ambos.
Una intervencin ms temprana puede favorecer un mejor funcionamiento del
nio en su entorno, as como el desarrollo de habilidades y capacidades.
Los complementos a la terapia de lenguaje y a los ajustes escolares requeridos
pueden abarcar psicoterapia con el nio, entrenamiento a padres y medicacin,
no necesariamente a lo largo de toda la terapia de lenguaje. Por ejemplo, un
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entrenamiento a padres para el manejo de conductas problemticas del nio
usualmente dura pocos meses.
A continuacin veremos con ms detalles algunos de los conceptos psicolgicos
ms importantes para el mejoramiento de las comorbilidades conductuales
(cuadros externalizadores).
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Anlisis de la conducta y fundamentos para una intervencin

Qu son y qu consecuencias tienen las conductas inadecuadas?

En general no va a ser el profesional el que determine qu conducta es
adecuada o inadecuada, sino que nos vamos a basar en el contexto,
principalmente en los valores y creencias de la familia o institucin que nos
consulta. La excepcin es cuando la conducta problemtica se da en el
consultorio e impide o entorpece el desarrollo de la sesin o atenta contra la
integridad de bienes o personas. En este caso s ser el profesional por ejemplo
la fonoaudiloga- quien decida qu conducta es inadecuada o inaceptable en su
mbito.
Hechas estas aclaraciones, s podemos relevar algunas caractersticas en comn
de las conductas inadecuadas, a saber que entorpecen la dinmica familiar o de
la situacin, hacen sufrir al nio y/o lo perjudican, hacen sufrir o perjudican a
los dems. Muchas veces se manifiestan como berrinches u otras muestras de
inflexibilidad.
Las conductas inadecuadas se pueden dar en el contexto de una patologa. Las
ms frecuentes que llegan al consultorio por problemas de conducta son TDAH
(trastorno por dficit de atencin e hiperactividad), TOD (trastorno
oposicionista desafiante), TEL (trastorno especfico del lenguaje), TGD
(trastorno generalizado del desarrollo), TC (trastorno de conducta), trastorno
bipolar e hipoacusia.
Tambin se pueden dar sin que sea pertinente una etiqueta diagnstica, como
producto de una interrelacin deficiente entre el nio, los padres y el ambiente

Estrategias para el manejo de conductas inadecuadas
n Conducta opuesta positiva
n Refuerzo positivo
n Prctica reforzada
n Moldeamiento
n Extincin
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Conducta opuesta positiva
Para cada conducta inadecuada definir la conducta opuesta positiva o una o
ms conductas alternativa deseables o tolerables. Por ejemplo, frente a la
conducta inadecuada definida como se cuelga de la cortina del consultorio,
una conducta opuesta positiva podra definirse como se sienta en su silla de
trabajo, pero a veces es recomendable partir de conductas alternativas que
estn lejos del ideal pero que son ms tolerables que la conducta problema, o
que representan para ese chico una mejora respecto a la conducta problema que
se est tratando de disminuir. Por ejemplo en nuestro caso podra partirse de
deambula por el consultorio o se acuesta en el piso sin colgarse de la cortina,
o en una etapa ms avanzada se apoya de pie en el escritorio de trabajo
atendiendo a la profesional.
El objetivo de definir las conductas alternativas deseables es detectarlas cuando
ocurren espontneamente, para poder reforzarlas (ver siguiente punto). A
mediano plazo prcticamente en todos los casos se tendr ms margen de xito
con la estrategia de detectar una conducta positiva y hacer algo inmediatamente
para que esa conducta ocurra ms a menudo o por ms tiempo que con la
estrategia de detectar la conducta inapropiada y hacer algo en el momento para
que esa conducta ocurra menos a menudo o por menos tiempo.
Es importante prestar atencin a las aproximaciones de la conducta apropiada
buscada en lugar de slo detectar la conducta ideal.

Refuerzo positivo
Es un evento que aparece inmediatamente despus de una conducta (o de su
inicio) y que favorece que esa conducta vuelva a producirse. Otra forma de
definirlo alude al aumento de un parmetro cuantitativo de la conducta que el
refuerzo positivo produce, por ejemplo la frecuencia, la duracin o la
intensidad de la conducta.
Esos eventos (tambin llamados reforzadores), en el caso de que se est
trabajando deliberadamente en modificar una conducta, van a ser producidos
por los adultos a cargo de la situacin: padres, maestros, profesionales, etc. Los
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reforzadores pueden ser de distintas clases. A continuacin mencionamos
algunas posibilidades. La clasificacin es imperfecta, se ver que hay
reforzadores que pueden ser incluidos en ms de una categora.

Sociales
El reforzador es una interaccin social, por ejemplo la atencin del adulto, un
elogio, una caricia, un choque los cinco.

De actividad
El reforzador es una actividad, por ejemplo andar en triciclo, jugar con un
camin, jugar con el celular.

Privilegios
Por ejemplo ser el ayudante del maestro, poder elegir qu va a comer la familia
esa noche, elegir si baarse ltimo o primero, contar un chiste al resto de la
clase.

Ingeribles
Cosas para comer o beber, como una galletita, dos papas fritas, un vaso de jugo,
un helado.

De posesin
El efecto reforzante se produce por el slo hecho de permitrsele tener
determinado objeto aunque no se haga nada con l, como un trozo de hilo, un
collar, una gorra del equipo de ftbol favorito.

Tangibles
Figuritas, un libro para colorear, unas zapatillas, una mueca.



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Generalizados
Son reforzadores que el chico puede acumular y canjear por otros reforzadores,
tpicamente en el marco de programas denominados economa de fichas. Pueden
ser fichas en un frasco, caritas felices, estrellitas, puntos anotados en una libreta,
dibujos autoadhesivos.
Para a armar una economa de fichas se debe hacer una lista de reforzadores
que se van a usar con el nio, y a cada uno asignarle un valor en puntos, de
acuerdo a su costo en dinero y en organizacin. En paralelo se elige una
conducta por la cual el chico se va a ganar puntos (las fichas) y se establece el
criterio de cuntos puntos se va a ganar por cunta ejecucin de conducta. Se le
comunica al nio en qu consiste el sistema y se lo invita a que piense qu
reforzador le gustara aadir a la lista. Cuando el sistema se pone en marcha el
chico decide en cada momento qu quiere hacer con sus fichas, si canjearlas por
un reforzador de poco valor o acumularlas en pos de un reforzador de mayor
valor.
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Un ejemplo de lista reforzadores es el siguiente:
Una figurita = 1pto.
10 minutos ms de TV = 2 ptos.
Un chupetn = 2 ptos.
Un juguetito de la bolsa = 3ptos.
Elegir una comida para la familia = 4 ptos.
Elegir algo en el kiosco = 4 ptos.
Ir a la plaza con el pap = 6 ptos.
Pintar con tmperas = 6 ptos.
Alquilar una pelcula que elija = 8 ptos.
Invitar a un amiguito a dormir = 8 ptos.
Ir al cine = 10 ptos.
La conducta y el criterio se pueden definir por ejemplo as:
1 punto por cada hora que pasa sin pegarle al hermanito
2 puntos por dejar la computadora y comenzar a baarse antes de las 19 horas
1 punto por cada veinte minutos que trabaja cumpliendo las consignas en el consultorio
de la fonoaudiloga. En este ltimo caso la fonoaudiloga puede hacer una lista de
reforzadores para administrar en el propio consultorio, o bien en acuerdo con los paps y
el nio simplemente marcar en una simple grilla si trabaj bien o no a lo largo de los
distintos perodos de veinte minutos, y con esa informacin los paps administran los
reforzadores en la casa.
No se recomienda ni estila tener demasiadas conductas a la vez bajo una economa de
fichas. Un mximo de tres puede estar bien, y una sola puede ser lo mejor en muchos
casos.

Prctica reforzada
Cuando la conducta que se quiere fomentar se da naturalmente con tan poca
frecuencia que no permite una tasa de reforzamiento lo suficientemente alta
para ser efectiva, se pueden hacer prcticas reforzadas. Esto consiste en un
simulacro de la conducta, con el conocimiento del nio, simulacro que ser
seguido de un reforzador verdadero no simulado-.
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Retomando un ejemplo anterior, en un momento en que el chico no est en la
computadora ni tiene que baarse, con espritu ldico se lo sienta frente a la
computadora apagada o prendida segn sea el nivel de habilidad del chico
para desprenderse de la computadora- y se practica darle la directiva de que
vaya a baarse. El chico se levanta y se dirije al bao -o a su habitacin si all es
donde comienza normalmente la rutina del bao- haciendo de cuenta que se va
a baar. El adulto lo elogia con entusiasmo por haber dejado la computadora a
la primera vez que se le dijo y haber marchado a baarse. No hace falta que se
bae en ese momento, es slo una simulacin. Si se est trabajando esa
conducta con economa de fichas tambin se gana un punto por haber
participado de la simulacin. Por ello se llama prctica reforzada, es una
prctica de la conducta, y se refuerza.

Moldeamiento

Consiste en el desarrollo de una conducta por aproximaciones sucesivas. Se
puede moldear algn aspecto cualitativo de la conducta tema que no veremos
en esta clase- o algn aspecto cuantitativo de la misma. Para esto se fracciona el
criterio de la conducta ideal en cantidades ms cercanas al promedio actual del
nio, para aumentar la posibilidad de otorgar refuerzo, con la idea de que a
partir de esos pasos se pueda aproximar gradualmente a la conducta final
deseada
Algunos parmetros cuantitativos que se suelen trabajar con moldeamiento son
la frecuencia, la duracin, la intensidad y la latencia de una conducta.
El moldeamiento se puede intentar para aumentar o para disminuir un
parmetro, segn sea deseable para una conducta determinada en un nio en
particular.
En todos los casos, el reforzador a emplear puede ser el reforzador natural que
normalmente obtendra el chico en esa situacin, un reforzador extra no
estructurado (por ejemplo un choque los cinco) o un punto para la economa
de fichas. Daremos algunos ejemplos.
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Aumentar intensidad: el volumen de voz en un nio que resulta inaudible.
Cuando mencionamos al reforzador natural que obtendra el nio en esa
situacin nos referimos en este caso a la atencin del adulto o el cumplimiento
del pedido del nio. Fraccionar el criterio de la conducta ideal en cantidades
ms cercanas al promedio actual del nio, para aumentar la posibilidad de
otorgar refuerzo sera por ejemplo como sigue. Se establecen cinco categoras de
intensidad de la voz: nula (el nio no habla, por ejemplo tiene mutismo
selectivo), inaudible, muy baja, baja, normal. Supongamos que el nivel promedio o
ms frecuente actual del nio sea inaudible pero que hay suficientes veces en
que habla con voz muy baja. En lugar de tratar de que hable directamente con
voz normal, se lo reforzar por hablar en voz muy baja, por ejemplo dndole el
vaso de gaseosa o el libro para colorear que solicita (reforzadores naturales que
el chico obtendra en esa situacin). Si habla en forma inaudible no se le presta
atencin, o bien se le presta atencin pero no se cumple su pedido. Luego de
varias ocasiones en que se pudo reforzar al chico por hablar en voz muy baja, de
modo tal que esta se convirti en la forma ms frecuente de hablar, se empieza
a no dar el reforzador por esta intensidad. Lo ms probable es que el chico
inmediatamente empiece a repetir su pedido, y que en alguna de esas
repeticiones su volumen de voz aumente a bajo. Cuando se detecta esto se lo
refuerza inmediatamente. As durante varias ocasiones hasta que bajo se
convierte en el nivel ms frecuente. Luego se intenta lo mismo para pasar de
bajo a normal.
Este ejemplo y todos los otros- no excluye otras consideraciones ni otras
intervenciones. En este caso podra haber un factor de ansiedad elevado que
merezca una intervencin especfica.

Disminuir intensidad: Por ejemplo, un nio que abraza tan fuerte que resulta
doloroso o inapropiado. El reforzador natural sera responder a su abrazo, lo
que se hara en la medida en que el nio disminuya un poco la intensidad de su
abrazo respecto a su promedio actual.
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Aumentar la duracin: por ejemplo del tiempo de estudio, del tiempo de trabajo
en la sesin, del tiempo que permanece sentado en la cena.

Disminuir la duracin: del tiempo que tarda en baarse, de los berrinches

Aumentar la frecuencia: de los saludos, de decir gracias, de ayudar en la casa

Disminuir la frecuencia: de los eructos en clase, de los golpes al hermano, de los
episodios de enuresis

Aumentar la latencia: (latencia es el tiempo que media entre el estmulo que da
lugar o debera dar lugar a cierta conducta y el inicio de dicha conducta). El
tiempo que va desde que siente que el hermano menor lo empieza a fastidiar
hasta que l le grita para ahuyentarlo.

Disminuir la latencia: el tiempo que va desde que entra en el consultorio hasta
que se sienta en su silla de trabajo.


Extincin
Es la disminucin o desaparicin de una conducta cuando deja de aparecer el
reforzador que la mantena. En el caso de considerar aplicar un procedimiento
de extincin de una conducta inapropiada deben verificarse varias
circunstancias. Si alguna no se cumple, es mejor no intentar extincin porque
puede resultar en un empeoramiento de la situacin.
Debe poder identificarse qu reforzador est manteniendo la conducta
inapropiada. Debe poder controlarse ese reforzador. Debe poder soportarse un
aumento inicial de la conducta inapropiada, en frecuencia e intensidad, quiz
incluso acompaada de algn desborde emocional. Debe poder suministrarse al
chico una va alternativa para que consiga el mismo reforzador o uno
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equivalente con el mismo esfuerzo o menos que el que le requera conseguir el
reforzador a travs de la conducta inapropiada.
Un ejemplo puede ser el caso de un chico de 5 aos que pega o amaga con
pegar a su terapeuta, caso en el que se tiene la hiptesis de que la cara de
escndalo o reproche del terapeuta es el reforzador que mantiene la conducta
de pegar. Si el terapeuta considera que puede controlar su expresin cuando
recibe un golpe del nio, de modo de no mostrar escndalo, ni reproche, ni
descontento, ni establecer contacto visual o dilogo referido a esa conducta, y
adems puede soportar un aumento inicial de la frecuencia e intensidad de los
golpes o de sus amagues, y adems puede ofrecerle al nio caras de mucha
expresividad pueden ser de asombro, no necesariamente de escndalo o
reproche- a consecuencia de otras conductas, si se cumple todo esto es factible
intentar un procedimiento de extincin. Si no, no. El aumento inicial de la
conducta se puede considerar una corroboracin de que el reforzador estuvo
bien identificado, puesto que el nio insiste con la conducta que su experiencia
le ense que es coronada con el reforzador. En el caso de que ms de un
reforzador est manteniendo la conducta, hay que analizar si se los puede
controlar a todos, si no, est contraindicado el procedimiento de extincin.


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EN RESUMEN

La conducta es modificable
Un programa de modificacin de conducta puede considerar al menos
estas cinco estrategias
n Conducta opuesta positiva
n Refuerzo positivo
n Prctica reforzada
n Moldeamiento
n Extincin


Casos clnicos
Caso 1. Tadeo, 7 aos y seis meses, segundo grado de educacin comn. En la
evaluacin neurolingstica hecha por la fonoaudiloga se estableci que hubo
aparicin tarda del lenguaje, Tadeo dijo las primeras palabras alrededor de los
2 aos 6 meses. An persistan problemas de tipo articulatorio. De la
observacin por parte de la profesional y la administracin de las pruebas CELF
4, CEG e ITP A R surgi que Tadeo presentaba fallos estructurales en la
construccin del lenguaje oral que alteraban la capacidad comprensiva y la
expresiva desde el punto de vista narrativo. El cuadro lingstico corresponda
a un probable Trastorno Especfico del Lenguaje de tipo lxico gramatical.
Se inici el tratamiento neurolingstico correspondiente y en paralelo a partir
del reporte de los padres respecto a conductas desafiantes se les sugiri que
consultaran a un psiclogo especialista en conducta.
En dicha consulta se relev que Tadeo padeca desde hacas unos aos enuresis
nocturna secundaria, habindose descartado causas orgnicas. Se estim un
promedio de un episodio cada dos noches.
Como conductas inapropiadas los padres indicaron que cuando le decimos
que haga algo se lo tenemos que decir 10 veces, hasta que los nimos se
caldean. Cuando le daban directivas en tono normal, por ejemplo respecto a
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hacer la tarea de la escuela, baarse o cambiarse, Tadeo no pareca registrarlas.
Se haban descartado problemas de audicin.
Se acord hacer un entrenamiento a padres para el manejo de estos problemas.
No se indic tratamiento psicolgico directo para el nio.
A los padres se les ense a detectar y elogiar las conductas opuestas positivas.
Se puli la forma de dar las directivas, incluyendo la estrategia de anticiparle
cordialmente a Tadeo un par de veces qu es lo que se iba a esperar de l o qu
se le iba a pedir en los momentos menos fciles del da. Se planific un manejo
conductual de la enuresis, con la inclusin del dispositivo conocido como
alarma para enuresis o pipi-stop. Se ense a los paps a armar una economa
de fichas y decidieron con este sistema intentar fomentar la conducta diaria de
juntar los juguetes (en Tadeo y en su hermanito) y de leer durante diez minutos
cuatro veces a la semana.
El programa para la recogida de juguetes se mostr eficaz desde el inicio. La
enuresis empez a mejorar luego de unos das cuando se superaron algunos
desajustes con el dispositivo.
El programa de lectura no funcion. Repasando el concepto de moldeamiento
con los padres se decidi modificar el criterio y darle un punto cada 6 minutos
de lectura.
A partir de esto el programa mejor un poco.
En el medio de la intervencin Tadeo logr su promocin a 3 grado y los
encuentros con los paps se suspendieron por vacaciones de verano. Al
retomarlos surgi que la enuresis haba pasado por una fase de empeoramiento
por inconsistencia en el mantenimiento del programa y los padres ya haban
logrado restablecer la consistencia y los logros.
Se hizo un repaso de estrategias posibles para que los paps pudieran usar con
nuevas conductas problemticas que surgieran en el futuro, con Tadeo o con su
hermanito, y se planificaron tres sesiones espaciadas de seguimiento.
En total fueron 15 sesiones del psiclogo con los padres. Tadeo mientras tanto
tena sus sesiones de tratamiento neurolingstico, que continuaron segn la
planificacin de la fonoaudiloga.
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Caso 2. Joaqun, 7 aos, cursando por segunda vez 1 en una escuela comn, y
en contraturno yendo a una escuela complementaria para nios con trastorno
del lenguaje. Se le detect epilepsia, con convulsiones en sus primeros aos, sin
necesidad actual de medicacin.
El diagnstico de fonoaudiologa era Trastorno Especfico del Lenguaje de tipo
fonolgico lxico sintctico, con afectacin tanto del lenguaje como del
aprendizaje y la sociabilidad. Anteriormente haba recibido el diagnstico de
TGD pero no se sostuvo. El tratamiento neurolingstico estaba en curso.
La sugerencia de consulta al psiclogo se dio por conductas de hiperactividad,
impulsividad y desafo. Haba habido conductas de autoagresin pero no
ltimamente. S continuaban los berrinches. Se pidi a los paps que registraran
por una semana la cantidad de berrinches y de conductas de desafo
perturbadoras y aparecieron 14 episodios en ese lapso. Se acord hacer un
entrenamiento a padres para el manejo de las conductas problemticas.
El entrenamiento consisti en la enseanza y prctica de las estrategias
descriptas en la seccin anterior. Se obtuvieron mejoras significativas en las
conductas de berrinches, desafos, colaboracin en la casa y durante las salidas
a la calle junto a la mam y el hermanito, momentos en que los Joaqun peleaba
con su hermano menor o echaba a correr en lugar de caminar junto a su madre.
Durante el transcurso de la intervencin el psiclogo se comunic con la escuela
comn y realiz una visita al establecimiento para interiorizarse de la situacin
all y dar unas sugerencias para el mejoramiento de la conducta de Joaqun y de
su aprovechamiento de las clases.
La intervencin llev doce encuentros con uno o ambos padres, ms dos
sesiones de seguimiento espaciado en las que se constataron la estabilidad de
las mejoras. Todo ese tiempo y despus de ese tiempo, Joaqun continu con su
tratamiento neurolingstico.