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Trabajo Grupal: Estudio del Caso Piper Alpha

Curso: INI Investigacin e Informes de Incidentes.


Profesor: Ing. Hctor Dueas Zuloaga.
Integrantes:
Crdenas de la Cruz, Giannina
Lpez Cabrera, Denisse
Mora Flix, Andrea
Ordoez Bustinza, Cinthya
Vargas Escobar, Alex
Zamudio Aliaga, Zarella

1. Prdida

Prdidas Humanas: 167 trabajadores fallecidos.
Prdidas de Infraestructura: Destruccin completa de la plataforma.
Prdida Ambiental: Dao ambiental.
Prdidas Econmicas: Se dej de percibir dinero por paralizacin de
produccin de petrleo.
Prdida de Prestigio: Costos por indemnizacin y daos.

2. Accidente

Explosin por fuga de Gas Licuado de Petrleo (GLP).

3. Causas Inmediatas

A continuacin se describen las causas inmediatas que se presentaron y
originaron el accidente


Actos sub estndares
Omisin de Advertir: Cuando decidieron el
cambio de la bomba, no verificaron que la
vlvula de seguridad haba sido retirada.
Continuaron insistiendo en dar arranque a la
bomba.
Omisin de Asegurar: Los trabajadores
encargados del mantenimiento no ajustaron
adecuadamente los pernos para sellar el orificio
dejado al retirar la vlvula de seguridad.
Omisin de Advertir: Los buzos colocaron una
cubierta de goma sobre las rejillas, no
advirtiendo que era material inflamable,
provocando la acumulacin de petrleo
incandescente que calent una tubera de gas a
alta presin.
Condiciones sub
estndares
Ausencia de vlvula de seguridad
Equipo Defectuoso: Falla de la bomba de
condensacin que estaba operando.
Inadecuadas barreras: Los muros contra
incendio no resistieron la explosin


4. Causas Bsicas

A continuacin se describen las causas bsicas que se presentaron y originaron el
accidente

Factores personales
Falta de conocimiento: Los buzos
desconocan que el material de la cubierta
de goma era inflamable.
Errores de juicio.
Tratar de ahorrar tiempo o esfuerzo y/o
evitar incomodidades: Los trabajadores no
utilizaron llaves para asegurar los pernos del
disco metlico que bloqueaba el espacio
dejado por la vlvula de seguridad retirada.


Factores de trabajo
Liderazgo y Supervisin Inadecuada: Falta
de comunicacin y supervisin (trabajador no
saban que la bomba no contaba con la
vlvula de seguridad).
Mantenimiento inadecuado de la bomba.
Ingeniera Inadecuada: Diseo inadecuado
de la infraestructura (los muros solo soportan
altas temperaturas ms no explosivos.
Estndares Inadecuados de Trabajo: El
sistema de permisos de trabajo no era el
ms eficaz. Se desconoca de que la vlvula
de seguridad haba sido retirada.



5. Necesidades de Accin de Control

Mejora en los Controles de Ingeniera, considerando aspectos de seguridad
en la concepcin y diseo de plataformas.
Sistema de Permisos de trabajo debe ser modificado de manera que sea
capaz de demostrar trazabilidad con las actividades que se viene
desarrollando.
El sistema de respuesta a emergencia definido no responde a los peligros y
riesgos que se presentaron en el evento.


6. Conclusiones


El diseo de estructuras del Piper Alpha no consider un escenario como el
que se present en ese momento.
La eficacia del Sistema de Respuesta a Emergencia no fue la adecuada, ya
que ste estableca como rea segura un ambiente cerrado, el cual sirvi
de trampa de los trabajadores cuando el fuego obstaculiz la salida.
No se cont con un Sistema de Gestin de Seguridad apropiado para la
operacin, debido a que la documentacin no se encontraba
interrelacionada.
Se produjo la prdida del 70% de la poblacin laboral de la plataforma, as
como daos materiales excesivamente altos.
El principal problema fue que la mayora del personal que tena autoridad
para ordenar la evacuacin haba muerto con la primera explosin que
destruy la sala de control donde estaban. Esto fue consecuencia clara y
directa del diseo y reforma de la plataforma, incluyendo la ausencia de
paredes antiexplosin.
La zona puede permanecer afectada varios aos y perjudicar la fauna y
flora marina y sus relaciones con las dems especies alterando el
ecosistema.


7. Recomendaciones

El diseo de plataformas petroleras deben de considerar el peor escenario
posible.
Disear un Plan de Respuesta a Emergencia que garantice la menor
perdida posible. Para ello, se debera de considerar los siguientes
aspectos: Capacitaciones en Respuestas a Emergencias, Programas de
Simulacro y continuidad de negocio, definir rea y rutas de rescate y
evacuacin que sean seguras para los trabajadores, definir los comits de
crisis y de emergencias. Todo esto soportado con una apropiada
Identificacin de Peligros y Evaluacin de Riesgos.
Se debe de implementar un Sistema de Gestin de Seguridad en donde se
puedan manejar la documentacin y que todo el personal tenga
conocimiento al respecto.
Se debe mejorar el procedimiento de permisos de trabajo, de manera tal se
sepa los trabajos que se vienen realizando, incluso aquellos que han
quedado paralizado. Asimismo, sensibilizar a los trabajadores sobre la
importancia del sistema de permisos de trabajos en plataformas petroleras.
Controles estrictos de las plataformas petroleras. (mantenimiento,
adquisicin de equipos, estados de los equipos)
El proceso debe asegurar que los operadores puedan ofrecer las
capacidades indicadas en sus planes de respuesta, incluyendo la
contencin. Este proceso debe incluir a instituciones tutelares.