El vnculo, las intervenciones tcnicas y el cambio teraputico

en terapia pscioanaltica
Publicado en la revista n020
Autor: Jimnez, Juan Pablo
La psicoterapia es un tipo particularmente complejo de relacin de ayuda.
Quien consulta, lo hace aquejado por algn s!ntoma o problema que supone
tiene alguna causacin psicolgica. "l que el paciente sea capa# de mostrar su
dolor ps!quico, y que el terapeuta sea capa# de acogerlo emp$ticamente, y
desde all! empe#ar su labor de ayuda psicolgica, ha sido desde siempre el
punto de partida de toda psicoterapia. La relacin e%istente entre intervencin
terap&utica y v!nculo 'ue establecida por (reud en )*)+ cuando, respondiendo
a la pregunta de en qu& momento intervenir, escribi, -.unca antes de haberse
establecido en el paciente una trans'erencia utili#able, un rapport en toda regla
con nosotros. El primer fn del tratamiento es siempre ligar al paciente a la cura
y a la persona del mdico. Para ello no hay ms que dejarle tiempo. Si le
demostramos un serio inters, apartamos cuidadosamente las primeras
resistencias y evitamos ciertas torpe#as posibles, el paciente establece
enseguida, espont$neamente, tal enlace/ 0(reud )*)+, 1., vol 2. p.)34)526
&n'asis m!o7. 8 regln seguido, (reud insiste en que el terapeuta debe evitar
cualquier actitud que no sea de simpat!a y de cari9oso inter&s hacia su
paciente. .ueve d&cadas despu&s, esa a'irmacin sigue siendo v$lida, qui#$s
mucho m$s de lo que el mismo (reud pensaba en ese momento. :a pasado
mucha agua bajo el puente y la naturale#a del v!nculo y de las intervenciones
e'icaces del terapeuta han ido revelando una 'ascinante complejidad.
Por otro lado, un tema de larga data en la preocupacin de los psicoanalistas
es e%aminar qu& 'ormas de intervencin pueden resultar m$s apropiadas para
producir el cambio terap&utico, dadas determinadas condiciones del paciente y
de la relacin que &ste establece con su analista. Por cierto, &ste es ;o debiera
ser;, tambi&n un inter&s central en trabajo cotidiano de cualquier terapeuta
sensato 'rente a la variedad de sus pacientes singulares. La diversidad terica
y pr$ctica, y la actual permeabilidad a los halla#gos interdisciplinarios en
neurociencias, en investigacin en proceso y resultados en psicoterapia y en
relacin temprana madre5beb&, han liberado al psicoan$lisis de cargas
ideolgicas de modo tal, que este tema cobra gran legitimidad. "stamos
dejando atr$s la &poca en que desde la autoridad institucional y la 'ormacin
psicoanal!tica o'icial se promov!a una t&cnica est$ndar, cuyo objetivo parec!a
estar m$s al servicio de la de'ensa de una identidad gremial 'rente a la
irrupcin de la multiplicidad de escuelas y corrientes ;dentro y m$s all$ del
psicoan$lisis;, que del desarrollo de una mejor atencin de nuestros pacientes.
La t&cnica est$ndar 'ue reduciendo cada ve# m$s las indicaciones para el
psicoan$lisis y todo el es'uer#o se hac!a en buscar pacientes adecuados para
el m&todo, pues una t&cnica as! ideali#ada e%ige una actitud selectiva respecto
de la indicacin, donde es el paciente quien se debe ajustar al m&todo y no al
rev&s. Las t&cnicas modi'icadas, en cambio, permiten un conjunto adaptativo
de indicaciones, donde el tratamiento es el que se adapta a las caracter!sticas
de cada paciente 0<hom= > ?=chele )*@*7. Por cierto, tal postura entra en
con'licto con una de'inicin uni'orme de t&cnica psicoanal!tica. "sta prolongada
discusin acerca de lo qu& es propia y espec!'icamente psicoanal!tico, sin
embargo, se ha vuelto a mi entender est&ril y muy aburrida. (eli#mente corren
nuevos vientos en la comunidad psicoanal!tica, y estoy en total acuerdo con
Aabbard > Besten 0200+ p.@236 &n'asis en el original7 quienes recientemente
han sugerido que debi&ramos -di'erir la cuestin de si acaso estas t&cnicas son
anal!ticas y 'ocali#arnos m$s bien en si acaso ellas son teraputicas. Ci la
respuesta a esta cuestin es a'irmativa ;continan;, la pregunta que sigue es
cmo intregarlas en la pr$ctica psicoanal!tica y psicoterap&utica de la manera
que m$s ayude al paciente/. Para estos autores, una teor!a moderna de la
accin terap&utica debe describir tanto lo que cambia 0los objetivos del
tratamiento7 como las estrategias que son probablemente tiles para promover
tales cambios 0t&cnicas7. :emos llegado a un punto en que las teor!as de
mecanismo nico de accin terap&utica ;no importando cu$n complejas ellas
sean;, han probado ser poco tiles en este sentido, a causa de la variedad de
metas de cambio y de la variedad de m&todos e'icaces para lograr el cambio
en la direccin de tales metas.
"l desa'!o 'rente al cual estamos, entonces, es uno de integracin. La tarea
actual de la investigacin cl!nica, terica y emp!rica, es pues integrar de
manera coherente el abanico de di'erentes posibilidades terap&uticas.
Donsecuentemente, en este art!culo me basar& no slo en la teor!a cl!nica
psicoanal!tica sino tambi&n en los resultados de investigacin emp!rica en
psicoterapia y psicoan$lisis.

"l modelo gen&rico de psicoterapia
En $rea de investigacin en psicoterapia de particular relevancia para la
pr$ctica cl!nica es aquella de los estudios de proceso5resultado. Friginalmente,
durante los a9os cincuenta y sesenta, cuando el campo de investigacin
psicoterap&utico era muy joven, los investigadores t!picamente distingu!an
entre los estudios de resultado y los de proceso. Los primeros intentaban
evaluar la e'icacia de los tratamientos. 8lgunos pacientes eran asignados para
-tratamiento normal/, mientras a otros se los dejaba para comparacin o grupo
control sobre una base aleatoria, sin tratar de especi'icar o de evaluar que
ocurr!a en psicoterapia. Por otro lado, muchos estudios 'ocali#aban en el
proceso m$s que en el resultado del tratamiento. 8lgunos de estos estudios de
proceso buscaban documentar la presencia y operacin de algunas t&cnicas
terap&uticas 'avoritas 0por ejemplo, interpretacin para los psicoanalistas,
empat!a para los rogerianos7. Ftros investigadores simplemente buscaban
describir lo que -realmente/ pasaba en las sesiones de terapia. Ge estos
ltimos estudios se 'ue di'erenciando la investigacin de la relacin proceso5
resultado, que e%amina la relacin entre la e'icacia del tratamiento y aspectos
especficos del proceso terap&utico, buscando responder a la pregunta, Qu
es lo efectivamente teraputico en el proceso teraputico? .aturalmente, la
identi'icacin de los 'actores curativos tiene una incidencia directa en el
per'eccionamiento de la t&cnica psicoterap&utica.
La investigacin proceso5resultado es una de las $reas de m$s r$pido
crecimiento en investigacin de psicoterapia. "n una revisin completa, aunque
no la m$s reciente, FrlinsHy, AraIe y ParHs 0)**J7 tabularon un total de 2.+J+
halla#gos independientes de proceso5resultado publicados en ingl&s y alem$n
entre )*K0 y )**2. "n relacin con la revisin anterior 0)*@37 el nmero de
halla#gos se hab!a doblado en L4 a9osM .o es de e%tra9ar que hasta los
mismos investigadores ;para qu& hablar de los cl!nicos;, no parecen tener
conciencia de la magnitud e implicancias de los nuevos logros en conocimiento
para el desarrollo de nuestro campo, tanto en lo terico como en lo cl!nico.
Para trans'ormar esta masa de halla#gos en un cuerpo coherente de
conocimientos se requer!a de un modelo terico de terapia que se adaptara
tanto a las necesidades del investigador como a las del cl!nico, y que pudiera
organi#ar las muchas y di'erentes variables que han sido estudiadas en un
conjunto abarcativo manejable de categor!as conceptuales. 8s! surgi el
modelo genrico de psicoterapia, desarrollado por FrlinsHy y :oIard 0)*@3,
)*@4a, )**J7. La tabla siguiente resume los elementos del proceso
psicoterap&utico que tienen incidencia en los resultados,

ASPECTOS DE P!OCESO TE!AP"#T$CO E% E &'ODEO (E%"!$CO&
)O!$%S*+ ,--./
). "L 8CP"D<F (FNO8L, DF.<N8<F <"N8PPE<QDF
Ge'inicin de la situacin terap&utica y de los roles rec!procos de paciente y terapeuta 0y otras
RtercerasR partes contractuales7. "stipulacin de los arreglos para el tratamiento, incluyendo la
colectividad terap&utica 0terapia individual, de pareja, de grupo, de 'amilia, etc.7 horarios,
honorarios, duracin, etc. (requisitos contractuales). .egociacin de un consenso de trabajo en
torno a las metas, e%pectativas e implementacin de roles rec!procos a lo largo de las 'ases del
tratamiento (implementacin contractual).
2. "L 8CP"D<F <PD.QDF, FP"N8DQF."C <"N8PPE<QD8C
8plicacin de la destre#a pro'esional para,
0)7 :acer surgir las quejas subjetivas del paciente y los patrones caracter!sticos de pensar,
sentir y actuar del paciente (presentacin del paciente). 027 "ntender &stos en t&rminos del
modelo de tratamiento, por ejemplo, haciendo una evaluacin diagnstica o una 'ormulacin en
un momento dado del caso (constructo del terapeuta). 0+7 Celeccionar una estrategia de
intervencin y t&cnicas apropiadas, guiado por el modelo de tratamiento (intervencin del
terapeuta) 0J7 "stimular la participacin del paciente en estos es'uer#os (cooperacin del
paciente).
+. "L 8CP"D<F Q.<"NP"NCF.8L, "L 2S.DELF <"N8PPE<QDF
Dompromiso interpersonal o alian#a entre paciente y terapeuta, que re'leja las sendas
contribuciones a la calidad y atms'era global del proceso di$dico emergente, y caracteri#ado
por niveles variables de relacin de trabajo terap&utico (investidura personal de rol).
J. "L 8CP"D<F Q.<N8P"NCF.8L, N"L8DQT. DF.CQAF OQCOF.
"%periencia de s! mismo en interaccin con el otro, de paciente y terapeuta, en cuanto
participantes a trav&s de sus respectivos roles (relacin del paciente consigo mismo, y del
terapeuta consigo mismo), junto a la vivencia !ntima de cada participante, en t&rminos de
autoconciencia, autoestima, autocontrol, etc., que se mani'iesta cl!nicamente en grados
variables de apertura y resistencia.
K. "L 8CP"D<F DLS.QDF, QOP8D<FC G".<NF G" L8 C"CQT.
"'ectos positivos y negativos de las interacciones terap&uticas en los participantes dentro de la
sesin, especialmente los impactos en el paciente, tales como logros de insight y
autoconocimiento, catarsis emocional, elevacin de la moral, etc. (realizaciones o logros
teraputicos del paciente) e impactos concurrentes en el terapeuta, tales como sentimiento de
e'icacia personal e intimidad emocional (logros o ganancias del terapeuta).
3. "L 8CP"D<F <"OPFN8L, PNFD"CF C"DE".DQ8L
Cecuencias de interaccin que se despliegan en el tiempo dentro de las
sesiones (desarrollo de la sesin) y eventos que caracteri#an episodios
globales de tratamiento (curso teraputico o proceso)
#n concepto amplia0o 0e tcnica psicoteraputica
Ge entre las mltiples variables de proceso estudiadas en su relacin con los
resultados, tales como la t&cnica empleada, la personalidad y estilo de
terapeuta, el encuadre, etc., las variables que han demostrado a'ectar m$s los
resultados son las que dependen del paciente. "n esto no son tanto las
variables psicopatolgicas aisladas sino, b$sicamente, la capacidad del
paciente, m$s all$ de su psicopatolog!a, condiciones demogr$'icas u otras
consideraciones conte%tuales, de establecer con su terapeuta una buena
pareja de trabajo, una buena alian#a terap&utica. "ste descubrimiento apoya la
concepcin di$dica de la terapia, segn la cual todos los 'enmenos
emergentes en la relacin terap&utica dependen de ambos participantes. "n
este sentido,
la buena intervencin teraputica puede definirse como aquella entregada por un
terapeuta diestro, es decir, aquel que sabe integrar conocimientos tcnicos y
empata, a un paciente dispuesto a recibirla
La consideracin de los resultados de la investigacin en psicoterapia, nos ha
llevado a ampliar el concepto de t&cnica m$s all$ de las intervenciones t&cnicas
espec!'icas 0aclaracin, interpretacin, etc.7. "l modelo gen&rico de'ine seis
campos de variables que tienen incidencia en los resultados. Por supuesto, an
cuando tengan un peso di'erente, son slo aspectos de un mismo proceso.
<radicionalmente, el concepto de t&cnica terap&utica se reduc!a slo a las
intervenciones espec!'icas. Cin embargo, creemos que en una concepcin
amplia de los 'actores curativos, la t&cnica debe ser rede'inida,
Tcnica psicoteraputica es el conjunto de reglas que permiten la maximizacin de
los factores curativos y la minimizacin de los iatrognicos.
<ratemos de entender esto m$s en detalle. Que el aporte del paciente sea
esencial en el resultado signi'ica, por ejemplo, que es necesario que el paciente
entienda muy bien qu& es lo que se espera de &l durante el tratamiento y qu&
es lo que &l puede esperar de su terapeuta. Cigni'ica que, no importando la
actividad del terapeuta, &ste debe respetar el ritmo del paciente y considerar
con mucho tacto sus resistencias6 antes de interpretar el con'licto debe evaluar
la disposicin del paciente a recibir tal interpretacin. Los terapeutas estamos
habitualmente muy conscientes de la asimetr!a de la relacin terap&utica, en el
sentido de que es el paciente quien viene a pedir ayuda y nosotros quienes la
damos. Cin embargo, los resultados de investigacin muestran que si el
paciente no nos ayuda, es decir, no colabora con nosotros, en vano nos
es'or#aremos. .os muestran que los pacientes tambi&n seleccionan a sus
terapeutas y que hay algunos que saben sacar lo mejor de nosotros mismos,
incluso m$s all$ de nuestros errores.

a concepci1n mon20ica 0e las intervenciones 0el terapeuta
"n el campo de las terapias psicoanal!ticas, es cl$sica la divisin hecha por
(reud 0)*J0a7 entre los modos de accin de las psicoterapias, per via di porre,
y del psicoan$lisis, per via di levare. Cin entrar a la discusin acerca de las
similitudes y di'erencias entre psicoterapia y psicoan$lisis, es posible a'irmar
que ambas v!as atribuyen al terapeuta toda la actividad relevante en el trabajo
del cambio. "n e'ecto, "tchegoyen 0)*@3, p.24Ks.7 de'ine como material todo lo
que surge del paciente, agregando que el -analista opera sobre ese material
con sus instrumentos/. 8 su ve#, divide los instrumentos en aquellos destinados
a in'luir sobre el paciente y aquello destinados a recabar in'ormacin. 8un
cuando entre l!neas este autor reconoce cierta actividad al paciente, el marco
terico en el que se mueve es uno que se 'igura a un paciente m$s bien pasivo
que es in'luido, modi'icado, etc., por un terapeuta que, ya sea dando apoyo o
interpretando, promover$ los cambios buscados. 8s!, los distintos instrumentos
del terapeuta, apoyo, sugestin, abreaccin, manipulacin, esclarecimiento,
interpretacin, etc., son de'inidos desde el terapeuta y nunca considerando al
paciente. Domo m$%imo, &ste se limita a reaccionar 'rente al terapeuta. Por
ejemplo, apoyo se de'ine como la -accin psicoterap&utica que trata de dar al
paciente estabilidad o seguridad, algo as! como un respaldo o un bastn/
0"tchegoyen, p.2447. La limitacin de esta de'inicin queda clara algo m$s
abajo, cuando "tchegoyen plantea que -si, en cambio, entendemos por apoyo
una actitud de simpat!a, de cordialidad y de receptividad 'rente al paciente,
desde luego este apoyo es un elemento ineludible en toda psicoterapia/. "n
todo caso, durante mucho tiempo, psicoterapia se entendi como la terapia
b$sicamente centrada en el apoyo y psicoan$lisis como la 'orma de terapia
centrada en la interpretacin. (rente a un paciente concreto, la regla t&cnica
que se deduce de esta concepcin que atribuye al apoyo una in'erior calidad,
es la siguiente, -C& tan e%presivo como puedas y da tanto apoyo como tengas
que dar/ 0Ballerstein )*@3, p.3@@7.
Ftro aspecto relevante de la concepcin mon$dica es su ausencia de
pensamiento estrat&gico, consecuencia de las caracter!sticas orgnicas del
modelo de proceso terap&utico subyacente. Por cierto, nadie llega a a'irmar
que el terapeuta no in'luye en el proceso pero se tiende a destacar mucho m$s
la autonom!a del proceso 'rente a las intervenciones del terapeuta. Ge este
modo, se piensa que el terapeuta -introduce un proceso..., puede supervisarlo,
promoverlo, quitarle obst$culos del camino, y tambi&n viciarlo en buena
medida. Pero, en l!neas generales, ese proceso, una ve# iniciado, sigue su
propio camino y no admite que se le prescriban ni su direccin ni la secuencia
de los puntos que acometer$/ 0(reud )*)+c, 8morrortu, p.)+27. "sta no es una
concepcin bipersonal 01alint7 o psicosocial de proceso, sino m$s bien una
org$nica. "l proceso se desarrolla como lo hace una planta. Ge ah! que no sea
necesario 'ijarse metas, porque &stas son inmanentes al proceso 0como en
cualquier crecimiento org$nico76 tampoco se necesita pensar estrat&gicamente,
porque, precisamente, el proceso -sigue su propio camino/, bastar$ con aplicar
la regla que 1ion sugiere para la comprensin del inconsciente en la sesin
anal!tica, esto es, entrar a ella -sin memoria y sin deseo/. Ge este modo, en la
concepcin cl$sica todo lo relevante sucede entre la actividad del terapeuta y
un proceso terap&utico 'ijado inherentemente, emancipado de la actividad del
paciente. Por decirlo as!, pareciera que al paciente slo se le atribuye la
capacidad de resistir el desarrollo del proceso.
Ciempre en esta concepcin mon$dica, donde las operaciones terap&uticas se
de'inen desde el terapeuta y no desde la d!ada, Oenninger 0cit. Por Aabbard
)**J, pp.*4ss.7 ordena siete categor!as de intervenciones del terapeuta a lo
largo de un continuo que va desde la m$s e%presiva hasta la m$s apoyadora.
Interpretacin
Confrontacin Clarificacin Estimulacin a
elaborar
Validacin
emptica
Consejo y
alabanza
Afirmacin

"%presivo
8poyador

Oientras m$s e%presiva sea una psicoterapia, m$s cercana al psicoan$lisis,
mientras m$s importante el apoyo, m$s cerca de una psicoterapia.
Ftro problema relacionado se re'iere al asunto de la estabilidad de los cambios
en psicoterapia y psicoan$lisis. Negularmente se ha hecho una distincin entre
-cambio estructural/ y -cambio conductual/. La teor!a psicoanal!tica del cambio
supone que la interpretacin y resolucin de los con'lictos intraps!quicos
inconscientes produce una variedad de cambios estructurales pro'undos 0que
ser!an los cambios -reales/7 tanto en el yo como en las dem$s instancias
ps!quicas. Por otro lado, los cambios conductuales, o cambios en los patrones
de conducta mani'iestos, son considerados slo como maniobras de ajuste
de'ensivas y supuestamente representan aquellos cambios producidos por
t&cnicas no interpretativas 0b$sicamente t&cnicas de apoyo7. "n esta dicotom!a,
se asume que slo el cambio estructural, o real, ;segn es producido a trav&s
de la resolucin de con'lictos, se9alada por el correspondiente insight;, puede
garanti#ar estabilidad, durabilidad y capacidad para manejar 'uturas vicisitudes
vitales. Ge este modo, el cambio producido por t&cnicas e%presivas se supone
-mejor/. Ballerstein 0)*@37 cuestiona 'uertemente el intento de ligar el tipo de
cambio alcan#ado con el modo de intervencin por el cual &ste es producido
0mientras m$s e%presivo, mejor7. La verdad es que la de'inicin de cambio
estructural es enga9osa. Napaport 0)*307 plante que la nica manera de
de'inir estructura es en base a la estabilidad. Cegn esto, las estructuras
ps!quicas son procesos de baja velocidad de cambio y el cambio estructural es
el cambio que permanece estable a lo largo del tiempo. Cin embargo, uno de
los resultados sorprendentes del proyecto Oenninger 'ue que los cambios
obtenidos por medios no e%presivos 'ueron tan estables y duraderos, y tan
capaces de capacitar a los pacientes para en'rentar 'uturas vicisitudes, como
los cambios logrados a trav&s de la interpretacin y el insight. Cin duda, este
halla#go pone en evidencia que la teor!a psicoanal!tica del cambio presenta
muchos vac!os y e%plica por qu& en psicoan$lisis la discusin acerca de los
'actores curativos parece no tener 'in. "n todo caso, este hecho o'rece una
base 'irme a una terapia de objetivos limitados que en ningn caso pretende
una elaboracin interpretativa e%haustiva de los con'lictos inconscientes.
Para entender mejor la relacin entre t&cnica y cambio terap&utico es necesario
introducir aqu! algunas distinciones. Ciguiendo a Aold'ried 0)*@07, cuando se
quiere anali#ar el rol de la t&cnica de tratamiento, hay que distinguir tres niveles
de abstraccin. "stos son el nivel de las intervenciones terap&uticas 0t&cnicas
en sentido estricto7, el de las estrategias terap&uticas y el de los en'oques u
orientaciones tericas. Dada uno de estos niveles plantea preguntas
particulares a la teor!a y a la investigacin. 8 menudo, la discusin sobre la
especi'icidad de la t&cnica se ve oscurecida por la 'alta de distincin entre
estos niveles. 8s! por ejemplo, en el nivel m$s alto de abstraccin, el de los
en'oques u orientaciones tericas, la pregunta que debe responder la
investigacin en resultados es, por ejemplo, si el psicoan$lisis en cuanto 'orma
de terapia es o no m$s e'ectivo que las distintas 'ormas de psicoterapias
psicoanal!ticas y, por supuesto, si las terapias psicoanal!ticas son tanto o m$s
e'ectivas que las terapias de otras orientaciones y, en el caso de que as! 'uera,
si la mayor e'ectividad es uni'orme para cualquier tipo de pacientes. "sta es
una cuestin candente en la actualidad y se asocia a aquella de si e%isten
intervenciones espec!'icas para trastornos o desrdenes psicopatolgicos
espec!'icos. "sta pregunta tiene complejas relaciones con la sociolog!a y la
econom!a de la psicoterapia pues de su respuesta depende la posibilidad de
e%istencia de -tratamientos con apoyo emp!rico/ y de una -psicoterapia basada
en la evidencia/. La repuesta que demos en este punto, entonces, tiene
consecuencias que a'ectan la posibilidad de 'inanciamiento de las terapias
psicoanal!ticas por las compa9!as de seguro y, por cierto, tambi&n a'ecta la
relacin del psicoan$lisis con la medicina y la psiquiatr!a. Pero, en este nivel de
abstraccin hay otra pregunta m$s interesante ;que se re'iere a investigacin
en proceso terap&utico;, cual es, de si acaso un psicoterapeuta que conduce
una terapia psicoanal!tica ;naturalmente guiado por la teor!a psicoanal!tica;,
slo reali#a intervenciones prescritas por la teor!a psicoanal!tica del tratamiento
o, sin advertirlo, tambi&n aplica t&cnicas que no pertenecen e%pl!citamente al
arsenal terap&utico propiamente psicoanal!tico. Pste es un punto cr!tico muy
relevante para nuestra discusin, pues introduce un elemento sorpresivo en la
discusin sobre la especi'icidad de las intervenciones psicoanal!ticas y tiene
consecuencias dram$ticas para el a'$n de los psicoanalistas de di'erenciarse
de los terapeutas de otras orientaciones.

$ntervenciones espec3icas versus 3actores comunes en psicoterapia
"n este sentido, 8blon > Uones 0)**@7 han mostrado que, an en psicoterapias
manuali#adas, es posible detectar elementos -prestados/ de otras
orientaciones terap&uticas y que estas t&cnicas comunes pueden incluso ser
los ingredientes activos responsables de promover el cambio positivo en el
paciente. Por ejemplo, estos autores han demostrado que los tratamientos
psicodin$micos breves incluyen conjuntos diversos de intervenciones, donde
los terapeutas, adem$s de aplicar estrategias consideradas como de
naturale#a psicodin$mica, en medida signi'icativa tambi&n aplican
intervenciones t&cnicas que habitualmente se asocian con el en'oque cognitivo
conductual 0por ejemplo, e%aminar -pensamientos 'alsos/ o creencias
irracionales7. "n otras palabras, e%istir!a una sobre posicin signi'icativa en la
manera como terapeutas de distintas orientaciones conducen los tratamientos,
entre modelos tericos que se asume corresponden a estrategias de
intervencin di'erentes. Donsistentemente con estos resultados, otros autores
0Aold'ried et al. )**@7 han encontrado una e%tensa sobre posicin entre
terapias psicodin$micas interpersonales y terapias cognitivo conductuales,
cuando stas fueron realizadas por terapeutas epertos. "n una muestra bien
estudiada de tratamientos, Uones > Pullos 0)**+7 determinaron que los
terapeutas cognitivo conductuales usan ocasionalmente estrategias
psicodin$micas y que 'ueron precisamente estas t&cnicas las responsables de
la promocin del cambio en el paciente. "n este estudio, el uso de t&cnicas no
prescritas por la terapia cognitivo conductual, que probablemente escap a la
deteccin de las escalas de adherencia, mostr tener una correlacin
signi'icativa con el cambio en el paciente. "n todo caso, hubo importantes
di'erencias entre ambos en'oques. La terapia cognitivo conductual promov!a el
control de los a'ectos negativos a trav&s del uso del intelecto y la racionalidad
en combinacin con una vigorosa estimulacin, apoyo y reaseguro por parte de
los terapeutas. "n las psicoterapias psicodin$micas, el &n'asis estuvo puesto
en la evocacin de a'ectos, en traer a la conciencia sentimientos inquietantes y
en integrar di'icultades actuales dentro de la e%periencia de vida previa, usando
la relacin terapeuta paciente como agente de cambio.
"n un estudio m$s reciente, 8blon > Uones 020027 aplicaron su m&todo de
investigacin a sesiones transcritas de terapia interpersonal y cognitivo
conductual pertenecientes al !rograma "ola#orativo de $nvestigacin del
%ratamiento de la &epresin del .QO:. <erapeutas e%pertos desarrollaron
prototipos de reg!menes ideales de tratamiento para la psicoterapia
interpersonal breve y para la terapia cognitivo conductual, usando el
!syc'ot'erapy !rocess Q()et, instrumento dise9ado para proveer un lenguaje
est$ndar que permita describir di'erentes procesos terap&uticos. Arupos de
jueces independientes y ciegos determinaron que tanto las sesiones de
psicoterapia interpersonal como las cognitivo conductuales adher!an m$s
'uertemente al prototipo ideal de &stas ltimas. 8dem$s, en ambos tipos de
tratamiento la adherencia al prototipo de terapia cognitivo conductual arrojaba
correlaciones positivas m$s 'uertes con las mediciones de resultados. Los
autores concluyen que los nom#res de marca en psicoterapia pueden ser
enga*osos y que la premisa b$sica de los ensayos controlados al a#ar, esto es,
que las intervenciones comparadas representan realmente tratamientos
separados y distintos, no 'ue satis'echa en el Programa de Investigacin
Colaborativo del Tratamiento de la Depresin del NIMH.
"s ilustrativo revisar brevemente una investigacin de e'ectividad 0un ensayo cl!nico abierto7 en
2) pacientes con diagnstico de desorden de p$nico tratados con terapia psicoanal!tica
manuali#ada 0?lein, Oilrod et al. 200+7. Ce estudiaron las correlaciones proceso5resultado,
mostr$ndose que la 'ocali#acin temprana en la trans'erencia tuvo e'ectos negativos, al rev&s
de la 'ocali#acin tard!a, que se correlacion con el &%ito. "l resultado m$s interesante para
nuestro tema, sin embargo, 'ue que las variables especficas de proceso, -(ocali#acin del
terapeuta en la din$mica del p$nico/ y -"%ploracin del paciente/, no mostraron correlacin con
el resultado. Don todo, m$s interesante an 'ue el hecho de que @ de los 2) pacientes que
simult$neamente cumpl!an los requisitos para depresin mayor, se mejoraron igualmente, a
pesar de que el manual no prescrib!a la elaboracin e%pl!cita de las din$micas que la teor!a
psicoanal!tica supone propias para la depresin. Para e%plicar este resultado, los autores
piensan que hay notables $reas de sobre posicin psicodin$mica, -Nevisando los tratamientos
psicodin$micos v!deo5grabados, se hi#o evidente que las intervenciones que ayudaban a los
pacientes a reconocer su agresin con'lictiva parec!an aliviar su ansiedad y culpa inconsciente.
Duando la vergVen#a por la ansiedad era mitigada a trav&s de mejor!as en la 'uncin
autnoma, la auto devaluacin que gatilla respuestas depresivas tend!a a mejorar. Duando los
pacientes entendieron su tendencia a la evitacin de situaciones competitivas y de
independencia, percibidas como peligrosas y agresivas, y comen#aron a tolerar estas 'antas!as
y acciones, se alivi secundariamente la culpa y la devaluacin narcisista/ 0Nudden, 1usch et
al. 200+7
Los halla#gos anteriores pueden ser una de las ra#ones que e%pliquen la
llamada -paradoja de la equivalencia/ 0Ctiles, "lliot et al. )*@J7, segn la cual
no se ha podido demostrar superioridad entre los distintos en'oques
psicoterap&uticos. Ftra ra#n que se ha esgrimido es el e'ecto de los llamados
'actores comunes. "n la revisin m$s reciente de este tema, Bampold 0200)7
concluye que no m$s de @W de la varian#a de los resultados en psicoterapia se
e%plica por 'actores espec!'icos 0t&cnica -psicoanal!tica/, -cognitivo5conductual/,
etc.7, que el 40W de la varian#a es debida a e'ectos generales, con un 22W de
varian#a ine%plicada 0que probablemente se deba a di'erencias entre los
pacientes7. 8s!, surgen la disposicin del paciente y la persona del terapeuta
como potentes 'actores curativos comunes a toda 'orma de psicoterapia.
8mbos 'actores se unen en el establecimiento de la alian#a terap&utica que
aparece entonces como el 'actor central y gen&rico de cambio. 1latt > Chahar
0200J7, reanali#ando los resultados del proyecto Oenninger, que no pudo
distinguir los resultados entre psicoan$lisis y psicoterapia psicoanal!tica, y los
del Programa de Qnvestigacin Dolaborativo del <ratamiento de la Gepresin
del .QO:, que tampoco pudo demostrar di'erencias en la e'icacia de las
terapias cognitivo5conductuales y las interpersonales, han mostrado que la
di'erencia est$ en el tipo de pacientes. Neinterpretando los protocolos de
sesiones y los estudios psicom&tricos, 1latt 0)**J7 distingue entre pacientes
anacl!ticos e intoyectivos, re'iri&ndolos a dos dimensiones psicopatolgicas
generales que atraviesan las categor!as diagnsticas del GCO. Ge acuerdo con
los estudios de 1latt > Chahar, los paciente anacl!ticos se bene'ician con
terapias centradas en la relacin y pueden 'avorecerse con psicoterapias de
menor duracin. "n cambio, los pacientes con predominio introyectivo
responden mejor a terapias interpretativas prolongadas y de mayor 'recuencia
de sesiones semanales. Domo mecanismo de cambio, los autores postulan que
la psicoterapia es m$s e'ectiva con pacientes anacl!ticos ;l$biles y
emocionalmente sobrepasados;, porque provee un conte%to de apoyo y
contencin que se traduce en una menor actividad asociativa durante el
tratamiento. "l psicoan$lisis, en contraste, ser!a m$s e'ectivo en reducir las
tendencias maladaptativas interpersonales y en 'acilitar las adaptativas, en
especial en pacientes introyectivos ;distantes, aislados y m$s de'endidos;,
porque las e%ploraciones e interpretaciones los tocan y comprometen m$s
pro'undamente, lo cual resulta en una actividad asociativa aumentada durante
el tratamiento.

a concepci1n 0i20ica 0e la tcnica 0e tratamiento
La concepcin di$dica parte asumiendo que la psicoterapia es una relacin
entre dos personas6 una relacin especial entre dos personas, un tipo de
relacin de ayuda. Ena persona, el paciente, aquejada por un dolor ps!quico,
se acerca otro, el terapeuta e%perto, a pedir alivio. Ce establece as! una
relacin asim&trica constituida precisamente por la naturale#a de la peticin.
Cin embargo, tanto se ha insistido en la asimetr!a de la relacin que lo m$s
evidente ;que se trata de una relacin entre dos personas;, ha pasado a
segundo plano. "sto constituye el aspecto simtrico de la relacin
psicoterap&utica. Cin esto ltimo, no ser!a posible relacin alguna.
"l modelo gen&rico destaca cuatro aspectos del v!nculo terap&utico, donde
interactan aspectos sim&tricos y asim&tricos. La investidura personal y la
coordinacin interactiva de los participantes, en sus roles de paciente y
terapeuta, determina la calidad de la relacin de trabajo, y las cualidades del
contacto comunicativo y del afecto mutuo, que re'lejan el rapport interpersonal.
La investidura personal de rol incluye variables tales como el compromiso del
paciente, su motivacin, el compromiso 0o 'alta de compromiso7 del terapeuta
con su rol, y la credibilidad del terapeuta versus su inseguridad, apreciada &sta
desde el punto de vista del paciente. Gesde la perspectiva del terapeuta
X)Y
, el
compromiso del paciente con el tratamiento ha demostrado ser un buen
indicador de &%ito. <ambi&n el compromiso del terapeuta, apreciado por el
paciente, se asocia consistentemente con el &%ito del tratamiento, mientras que
el desapego o 'alta de compromiso del terapeuta tiende a predecir resultados
pobres.
La coordinacin interactiva entre paciente y terapeuta se re'iere a un aspecto
interpersonal importante. Ena concepcin que pone demasiado &n'asis en la
asimetr!a puede conducir '$cilmente a una relacin entre un terapeuta directivo
y un paciente dependiente, o 0como 'ormacin reactiva7 a su inversa, a una
entre un terapeuta permisivo y un paciente controlador. La investigacin ha
mostrado que, tanto desde la perspectiva de proceso del paciente como desde
la del terapeuta, los mejores resultados se dan en un tratamiento en que el
paciente particip colaborativamente, mientras que los peores resultados se
dan cuando se desarrollan apegos dependientes u oposicionistas con el
terapeuta. Ge manera similar, desde la perspectiva de los pacientes, un
terapeuta democr$tico, es decir, colaborativo y no directivo o permisivo, es un
buen predictor de &%ito.
"l contacto comunicativo, incluye variables tales como la e%presividad
0entendida como capacidad de comunicacin e'ica#7 del paciente, la empat!a
del terapeuta y los procesos rec!procos de e%presividad del terapeuta y
empat!a del paciente. "stos tambi&n son aspectos sim&tricos o, si se quiere, de
doble asimetr!a. La importancia de la e%presividad del paciente para el &%ito
terap&utico es evidente desde todas las perspectivas de proceso. La calidad de
la empat!a del terapeuta y de la sinton!a a'ectiva rec!proca son variables que el
paciente aprecia mejor que el terapeuta. "stos halla#gos pueden interpretarse
en el sentido de que las parejas de paciente y terapeuta que no est$n bien
sintoni#adas entre ellas y que, en ve# de eso, tienden a hablar -sobre/ el
paciente o -sobre su pasado/, tendr$n malos resultados.
(inalmente, las actitudes emocionales que paciente y terapeuta evocan en el
otro determinan la calidad relacional del afecto mutuo. La evidencia muestra
que cuando la terapia se mueve hacia un resultado 'avorable, los sentimientos
son positivos y rec!procos6 se tiende a desarrollar un 'uerte sentimiento de
a'irmacin mutua, aunque de manera m$s di'erencial en el paciente que en el
terapeuta, desde el momento que &ste ltimo est$ m$s inclinado, por la
naturale#a de su compromiso cl!nico, hacia una actitud activamente amistosa.
"n otras palabras, los sentimientos del paciente tienden a ser m$s
discriminativos con respecto del resultado. "n cualquier perspectiva de
proceso, la actitud a'irmativa del paciente 'rente a su terapeuta 'ue un predictor
consistente de resultado 'avorable. 8l contrario, las actitudes negativas del
paciente se asocian con 'racasos.
FrlinsHy 0)**J, p.))37 se pregunta acerca las implicancias para la pr$ctica y
para la supervisin en terapia psicoanal!tica de estos halla#gos, concluyendo
que ser!a un serio error interpretarlos meramente como trans'erencias positivas
o negativas o pensar que se trata slo de -curas trans'erenciales/ ;esto es,
entendiendo que estos 'enmenos, m$s que la situacin terap&utica actual,
re'lejan slo el apego emocional temprano del paciente. "n el modelo centrado
en la pulsin, la trans'erencia es entendida como un modo de e%periencia
solipsista y con'lictivo que, si no es resuelto por la interpretacin, tender$ al
impasse o al 'racaso terap&utico. Para FrlinsHy, en cambio, la investigacin da
apoyo emp!rico al concepto Iinnicottiano de -holding environment/ como una
manera m$s adecuada para entender el modo como el v!nculo terap&utico
contribuye al &%ito terap&utico. Ci los pacientes e%perimentan el v!nculo
terap&utico como un entorno que ampara y que o'rece seguridad y apoyo para
un comportamiento e%ploratorio independiente, se 'ortalecer$ su habilidad para
suspender reacciones de'ensivas y mejorar$ la capacidad para aprender
maneras m$s adaptativas de en'rentar situaciones previamente amena#antes.
La impresin de que en esto est$ involucrada la realidad actual y no slo la
'antas!a regresiva, se ve re'or#ada por los halla#gos concernientes a la
importancia del rapport emp$tico y de la sinton!a comunicativa. Los halla#gos
sobre la importancia de una relacin de colaboracin tambi&n implican que los
aspectos adultos de paciente y terapeuta deben involucrarse como partners en
la alian#a terap&utica. "videntemente, esta alian#a puede verse amena#ada
por un desapego e%cesivo, bajo la consigna de -neutralidad anal!tica/. Gel
mismo modo, la alian#a puede verse subvertida si la dependencia del paciente
es activamente estimulada en la creencia de que &sta es necesaria para la
puesta en marcha de un -proceso anal!tico/. Para FrlinsHy, basta la condicin
neurtica del paciente para asegurar que las 'antas!as regresivas y los
con'lictos trans'erenciales emerger$n espont$neamente en el curso del
tratamiento. Duando esto suceda, la resolucin e%itosa del con'licto depender$
en gran medida de la preservacin de la alian#a terap&utica y del apoyo que el
terapeuta d& al 'uncionamiento adulto del paciente.
Gurante el ltimo tiempo he hecho la e%periencia de supervisar casos de
an$lisis, guiado por las categor!as de proceso que o'rece el modelo gen&rico.
:ay distintas tradiciones en los estilos de supervisin anal!ticas. Personalmente
sigo las recomendaciones del psicoanalista hngaro5sueco, Qmre C#ecsZdy
0)**07, basadas en investigaciones emp!ricas. Ce trata de crear en la relacin
con el supervisando una situacin de aprendiza+e mutativo, en la que &ste
aprenda a reconocer el sistema de interaccin que establece con su paciente.
"n este marco, sugiero a los supervisandos revisar el estado del v!nculo
terap&utico antes de empe#ar a intentar dilucidar, por ejemplo, las
caracter!sticas de la 'antas!a trans'erencial inconsciente actuante en la sesin
e%aminada. En ejemplo puede aclarar mejor lo que quiero decir,
Ce trata de un candidato avan#ado en su 'ormacin anal!tica que supervisa su
segundo caso control. Cu paciente, un joven de 2) a9os, estudia derecho y
consulta por ideacin obsesiva 0temores irracionales a tener sida7, angustia
di'usa, timide#, di'icultades en el contacto interpersonal y miedos
homose%uales. "l inicio del an$lisis 'ue di'!cil, con un 'uerte despliegue de
de'ensas obsesivas, envueltas en una situacin de -no tocarse/, que 'ue
r$pidamente caracteri#ada como -estar dentro de un tubo/. Las asociaciones
giraban casi e%clusivamente en torno a los s!ntomas obsesivos y no hab!a
re'erencia a otras situaciones o a'ectos en relacin con terceros o con el
analista. Por su parte, el analista sent!a que sus interpretaciones iban a quebrar
al paciente y notaba que la e%cesiva cautela de su parte aumentaba la
ansiedad del paciente.
"l monitoreo del v!nculo de acuerdo con las categor!as del modelo gen&rico,
nos llev r$pidamente a detectar problemas en el $rea de la coordinacin
interactiva. "l paciente se re'ugiaba en un tipo de pasividad controladora y el
terapeuta se ve!a envuelto en una actitud que permit!a este control. La
sugerencia de interpretar directamente esta situacin, condujo en un primer
momento al -quiebre del tubo/, que se mani'est concretamente en el paciente
a trav&s de un ataque de p$nico durante un 'in de semana. "l trabajo
interpretativo en esta $rea permiti a la d!ada paciente analista salir
progresivamente del -tubo/, con lo cual el material se hi#o m$s emocional,
primero en re'erencia con relaciones e%ternas 0su 'amilia y su novia7,
posteriormente con el analista mismo.
Gespu&s de un per!odo en que se consolid el equipo de trabajo, en el
monitoreo de acuerdo con el modelo empe#aron a tener importancia otros
aspectos de la relacin. Por ejemplo, hubo largos per!odos en que el problema
m$s importante lo encontr$bamos en el $rea de la resonancia emp$tica
0contacto comunicativo7. "l analista se sent!a aislado de su paciente, el
material no le hac!a sentido. Parec!a que el -tubo/ se hab!a trasladado a la
contratrans'erencia del analista. Precisamente, la re'le%in sobre esta
0contra7resistencia, que llev a descubrir ciertas 'antas!as
contratrans'erenciales, permiti que el proceso siguiera adelante. O$s
adelante, el analista not la aparicin de sentimientos positivos en relacin con
su paciente, lo que, de acuerdo con el modelo, 'ue entendido como un
indicador 'avorable de proceso anal!tico. "n 'in, slo quiero ilustrar el uso de las
categor!as del modelo gen&rico para monitorear desde un punto de vista
formal, el estado, sesin a sesin, del v!nculo terap&utico. Las categor!as de
este modelo orientan en la pronta deteccin del problema para as! poder
superarlo a trav&s de intervenciones adecuadas.
Gesde el punto de vista de una concepcin estrat&gica de la terapia, es
altamente relevante no perder de vista las caracter!sticas de un v!nculo
terap&utico e%itoso, pues la promocin de tales cualidades del v!nculo pasan
as! a convertirse en heur!sticas, es decir, en principios t&cnicos y objetivos
estrat&gicos que codeterminan intervenciones de acuerdo con las reglas del
buen arte terapetico.
Lo anterior arroja nueva lu# a la controversia entre el valor relativo del insight y
de la e%periencia emocional, casi tan antigua como el psicoan$lisis. Pensamos
que se trata de dos dimensiones inseparables de la t&cnica. Don LuborsHy
0)*@J7, es posible rede'inir el apoyo como todos aquellos aspectos del
tratamiento y de la relacin con el terapeuta que el paciente los vivencia como
de ayuda para &l. Ge acuerdo con esta de'inicin, el apoyo es una dimensin
inseparable de la actividad del terapeuta. Ci es el paciente quien de'ine lo que
es apoyo, entonces &ste puede estar dado por muchas cosas, por la estructura
del tratamiento, por la sensacin de trabajo en comn, por las trans'erencias
positivas no chocantes o, incluso, por una buena interpretacin que produ#ca
en el paciente la sensacin de haber sido comprendido. Ge este modo, el
apoyo e%iste en cualquier 'orma de psicoterapia, tambi&n en el psicoan$lisis y
no es m$s que otra e%presin de la importancia del v!nculo interpersonal como
'actor curativo gen&rico o inespec!'ico. La revalori#acin del apoyo en el
psicoan$lisis contempor$neo no ha venido slo desde la cl!nica, por ejemplo, el
ambiente 'acilitador de Binnicott o el reconocimiento emp$tico de ?ohut
X2Y
, sino
tambi&n de la investigacin emp!rica. Los resultados del proyecto Oenninger
0Ballerstein )*@37 de investigacin en psicoan$lisis y psicoterapia, obligan a
asignarle al apoyo un valor mucho mayor que el que le atribuye la teor!a
psicoanal!tica cl$sica de la curacin. "n el proyecto Oenninger, los cambios
producidos por las terapias de insight y aquellos producidos por las terapias de
apoyo tendieron a converger, y no a diverger, como habr!a sido de esperar de
acuerdo con la teor!a psicoanal!tica del cambio terap&utico.
X+Y

La buena intervencin teraputica apunta simultneamente a ambos aspectos del
trabajo teraputico! a los aspectos especficos "estratgicos y focales#
y a los inespecficos "promocin de la alianza#
Lo cierto es que hay un enorme cmulo de evidencias emp!ricas y un creciente
consenso cl!nico de que la calidad del v!nculo terap&utico es un poderoso
'actor predictivo del resultado del tratamiento. .aturalmente queda abierta la
cuestin ;que debiera ser resuelta por m$s investigacin; de si acaso la
alian#a terap&utica es en s misma el componente curativo de la terapia o de si
m$s bien la relacin crea el conte%to interpersonal necesario para que otros
elementos terap&uticos acten 0:orvath 200K7. "n todo caso, la idea es que las
resistencias y contrarresistencias, provenientes de la interaccin de
trans'erencia y contratrans'erencia, subvierten permanentemente el -mejor
v!nculo posible/ entre analista y paciente.
Elteriores investigaciones emp!ricas psicoanal!ticas muestran resultados
compatibles con lo anterior. Los halla#gos del estudio de resultados de
psicoan$lisis y psicoterapia de "stocolmo 0Candell y cols. 200)7, han mostrado
que -una parte signi'icativa de las di'erencias en los resultados entre pacientes
en psicoan$lisis y psicoterapia pudo ser e%plicada por la adopcin, por parte de
un gran nmero de terapeutas, de actitudes psicoanal!ticas ortodo%as que
parecieron ser contraproducentes en la pr$ctica de la psicoterapia, no as! en
del psicoan$lisis/ 0p.*2)7 Cin duda, esto no quiere decir que la neutralidad
como recurso, o el insight como objetivo, sean inadecuados. "l punto cr!tico
parece ser que la perspectiva psicoanal!tica cl$sica, bajo el prete%to de la regla
de abstinencia, parece no dar mucho valor a la calide#, al relacionarse
intensamente y hacer que el paciente sienta que uno se ocupa de &l. "sto no
parece importar tanto en el encuadre psicoanal!tico cl$sico, pero si importa en
la psicoterapia.
Ge lo anterior podemos concluir que no tiene sentido discutir sobre la
e'ectividad de la t&cnica psicoanal!tica de manera abstracta, por ejemplo, si el
psicoan$lisis o la psicoterapia, o si tal en'oque terap&utico es o no superior a tal
otro. Con la convergencia entre un tipo de paciente dispuesto a trabajar
psicoterap&uticamente y un analista con determinadas caracter!sticas
personales y pro'esionales, capa# de salir al encuentro de este paciente en
particular, lo que da ra#n del resultado, es decir, puede e%plicar el &%ito o el
'racaso del tratamiento. Los halla#gos del estudio de 1oston de resultados en
psicoan$lisis 0?antroIit# )**K7 con'irman que no son las caracter!sticas
personales de paciente y analista las importantes, sino el matc' entre ellas.
-Oientras que pueden haber ciertas caracter!sticas particulares de pacientes y
analistas que parecen consituirlos desde la partida como buenas o malas
parejas, son el aspecto din$mico de sus interacciones, sus resonancias y
disonancias y su capacidad conjunta ;o limitacin;, para e%pandir los [puntos
ciegos\ o acercar las di'erencias que desarrollan en el curso del trabajo
anal!tico, las que probablemente son cruciales para el resultado/ 0p.+237.
<odo nos habla de una t&cnica adaptativa como la nica realmente posible. 8 la
lu# de estos resultados cabe pensar si la t&cnica est$ndar no ha sido m$s que
una ilusin, algo que nunca e%isti en la pr$ctica real, al menos, en la pr$ctica
de los analistas sensatos que pueden e%hibir un porcentaje ra#onable de &%ito
terap&utico.
Pero, la investigacin emp!rica en proceso psicoterap&utico ha dado un paso
m$s all$, para concentrarse en los microprocesos de intercambio entre
paciente y terapeuta. "l estudio de los procesos de intercambio a'ectivo entre
paciente y terapeuta muestra que el encuentro emp$tico toma 'orma de modo
no verbal, a trav&s del contacto visual, de las posiciones del cuerpo y del ajuste
en el tono de la vo#. Giversos estudios en condiciones psicopatolgicas
singulares y situaciones terap&uticas variadas han mostrado que la conducta
'acial, especialmente la conducta 'acial a'ectiva de paciente y terapeuta, en sus
aspectos interactivos, son indicadores del v!nculo a'ectivo y predictores
signi'icativos de resultado terap&utico. 0?rause )**0, )**@6 1enecHe, ?rause, >
Oerten, 200)6 1enecHe, Peham > 1=nninger5:uber, 200K7. 1enecHe y ?rause
0en prensa7 sugieren que los procesos generales de trabajo terap&utico
productivo deben ser modi'icados dependiendo del trastorno espec!'ico y de la
o'erta de relacin que, correspondientemente, el paciente trae al tratamiento.
"stos estudios abren una promisoria veta de desarrollo de t&cnicas
adaptativas, desde el momento en que, segn estos psicoanalistas e
investigadores de habla alemana, la interaccin terap&utica se puede modi'icar
dependiendo del trastorno espec!'ico y de la correspondiente o'erta relacional
del paciente.
Ce revisa el tratamiento psicoterap&utico psicoanal!tico de 20 pacientes con trastorno de p$nico
01enecHe > ?rause, en prensa7. Ge acuerdo con la conducta 'acial a'ectiva, los resultados
divergieron en dos clusters. En tipo de pacientes mostr una alta actividad total en la conducta
'acial, con predominio de e%presiones de alegr!a pero con a'ectos negativos simult$neos y
conductas relacionales v!vidas pero manipuladoras. Ci el terapeuta respond!a a la o'erta
relacional con sonrisa 'recuente, el pronstico era malo. "n cambio, la abstinencia del
terapeuta 'rente a esta o'erta mejor el pronstico. "l segundo tipo de pacientes panicosos
mostr una reducida actividad 'acial, con e%cepcin de alegr!a, triste#a y desprecio, donde la
sobriedad e%presiva parec!a indicar un d&'icit relacional. "n este cluster, la 'recuencia de
sonrisa en el terapeuta se correlacion con un buen pronstico. Parece ser que con el tipo Q, la
sonrisa del terapeuta sirve la 'uncin de dar apoyo y evitar el con'licto. Don el tipo QQ, en cambio,
la sonrisa ser!a un prerrequisito para establecer una relacin. "n ambos grupos, los terapeutas
e%itosos se comportaron de una manera contraria a los intentos del paciente de implementar un
patrn de relacin determinado. Ce asume que la conducta del terapeuta posibilit a los
pacientes hacer una nueva e%periencia relacional de modo que los patrones de relacin
patog&nicos y los con'lictos y a'ectos subyacentes pudieron ser elaborados
Por cierto, la posibilidad de una modi'icacin espec!'ica de la t&cnica de
tratamiento de acuerdo con las caracter!sticas de cada paciente individual,
depender$ de la capacidad del analista de adaptar sus propias caracter!sticas
personales 0empat!a7 y pro'esionales 0estilo terap&utico7 de manera de salir al
encuentro de manera terap&uticamente adecuada a la o'erta relacional que el
paciente trae a terapia. "sta parece ser una pregunta emp!rica que debe ser
respondida para cada d!ada terap&utica singular. Cin embargo, una educacin
psicoanal!tica pluralista, que con'ronte cr!ticamente el conocimiento cl!nico con
la diversidad terica en psicoan$lisis y con los halla#gos en ciencias
neurocognitivas, en investigacin en proceso y resultados en psicoterapia y
psicoan$lisis y en relacin temprana madre5beb&, debiera 'omentar la
'ormacin de una disposicin y una actitud terap&utica 'le%ible.
"l grupo de estudios del proceso de cambio de 1oston 0Ctern y cols. )**@6
Ctern 200J7, ha propuesto un modelo de cambio en terapia psicoanal!tica que
incluye conocimientos modernos de ciencias cognitivas. Partiendo de
investigaciones sobre la interaccin madre beb& y en sistemas din$micos no
lineales y su relacin con teor!as de la mente, los autores sostienen que el
e'ecto terap&utico del v!nculo est$ en los procesos intersubjetivos e interactivos
que dan lugar a lo que llaman conocimiento relacional implcito. "ste es un
campo no simblico, di'erente del conocimiento declarativo, e%pl!cito,
consciente o preconsciente, que se representa simblicamente en un modo
verbal o imaginario. :istricamente, la interpretacin se centr en la din$mica
intraps!quica representada en el nivel simblico, m$s que en las reglas
impl!citas que gobiernan las propias transacciones con los otros, situacin que
ha ido cambiando ltimamente. Ge acuerdo con el modelo, en la relacin
anal!tica se dan momentos de encuentro intersubjetivo entre paciente y
terapeuta capaces de crear organi#aciones nuevas en esa relacin y as! de
reorgani#ar el conocimiento impl!cito del paciente sobre la manera como se
relaciona con los dem$s. "ste conocimiento no es consciente, est$ inscrito en
la memoria procesal de largo pla#o e incluye los modelos de apego. Los
distintos momentos de interaccin entre paciente y terapeuta toman 'orma en
un proceso secuencial dirigido por el intercambio verbal que puede incluir
variadas intervenciones. "l locus mutativo en la terapia se produce, sin
embargo, cuando el movimiento de negociacin intersubjetivo conduce a
momentos de encuentro en los que se comparte el entendimiento de la relacin
impl!cita mutua y con ello se produce una reconte%tuali#acin del conocimiento
relacional impl!cito del paciente. "n estos momentos se produce entre paciente
y analista un reconocimiento rec!proco de lo que est$ en la mente del otro en lo
que concierne a la naturale#a actual y al estado de la relacin mutua. "l
reconocimiento mutuo lleva a paciente y analista a un dominio que trasciende
la relacin -pro'esional/, sin derogarla y, al hacerlo, los libera parcialmente de
las tonalidades de la relacin trans'erencia5contratrans'erencia. "l
conocimiento compartido puede ser ulteriormente validado conscientemente.
Cin embargo, puede tambi&n permanecer impl!cito. "sto ilumina lo que los
cl!nicos sabemos desde hace mucho tiempo, vale decir, que hay tratamientos
en los cuales el nivel de autoconocimiento logrado no e%plica la magnitud de
los cambios alcan#ados por el paciente.

'emoria, vnculo y cambio teraputico
Los estudios del grupo de 1oston son compatibles con las concepciones
actuales en ciencias neurocognitivas sobre el 'uncionamiento de la memoria.
"stos estudios est$n siendo incorporados en la teor!a psicoanal!tica del cambio
terap&utico otorgando valide# al modelo basado en la relacin 0(onagy )***,
Leu#inger51ohleber 20027. (onagy lo plantea de manera radical, -8nalistas y
pacientes asumen 'recuentemente que el recordar eventos pasados ha
causado el cambio. ]o creo que el retorno de tales recuerdos es un
epi'enmeno, una consecuencia inevitable de la e%ploracin de los modelos
mentales de relacin. Qncluso si se asume que el evento recordado es uno de
aquellos que establecieron una manera patgena de e%perimentarse uno
mismo con otro, la signi'icacin de su recuperacin es la misma, provee una
e%plicacin psicopatog&nica, pero es terap&uticamente inerte. La accin
terap&utica reside en la elaboracin consciente de modelos de relacin
preconscientes, principalmente a trav&s de la atencin del analista a la
trans'erencia./ 0(onagy )*** p.2)@7
"n todo caso, estos conocimientos sobre el 'uncionamiento de la memoria no
son del todo nuevos en psicoan$lisis. Oatte 1lanco 0)*@@, p. )325)3J7 hace
notar que ya Oelanie ?lein se ocup de este problema con esta nota al pie de
p$gina de ,nvidia y -ratitud 0)*K4 p. K7, -<odo esto es sentido por el in'ante de
maneras mucho m$s primitivas que lo que puede e%presar el lenguaje. Duando
estas emociones y 'antas!as preverbales son revividas en la situacin
trans'erencial, aparecen como -recuerdos en sentimientos/ (memories in
feelings) ... y son reconstruidos y puestos en palabras con la ayuda del
analista. Ge la misma manera, se deben usar palabras cuando estamos
reconstruyendo y describiendo otros 'enmenos pertenecientes a las etapas
tempranas del desarrollo. Ge hecho, no podemos traducir el lenguaje del
inconsciente en la conciencia sin pedir prestadas palabras desde nuestro
$mbito consciente/. Don el siguiente comentario, Oatte 1lanco 0)*@@7 coloca
este recordar a'ectivo en un conte%to relacional, -:e llegado a ver que la
e%presin de estos -recuerdos en sentimientos/ es 'undamental en el
tratamiento de algunos casos. Cin ellos, estos pacientes no pueden ser
curados. 8lgunos de los pacientes a los que me re'iero ten!an ciertos recuerdos
de sus 0reiteradas7 situaciones traum$ticas, otros no. .o se obtuvo un aumento
de los recuerdos de los episodios. "n cambio, los sentimientos se descargaron
repetida y abundantemente durante un largo tiempo. Ciento que esta e%presin
repetida de los muy variados sentimientos conectados con episodios y las
personas involucradas en ellos, ahora dirigidos a un analista b$sicamente
respetuoso y tolerante que trata de entender el signi'icado de la e%presin
emocional y de sus cone%iones con los detalles de las e%periencias tempranas
y de las relaciones actuales, es el 'actor curativo real./ 0p.)3+s6 cursiva en el
original7
Las investigaciones sobre los procesos de memoria sugieren que las
e%periencias que contribuyen a ciertos modelos de relaciones de objeto ocurren
demasiado temprano para ser recordadas, en el sentido de la vivencia
consciente de recobrar una e%periencia pasada en el presente. "sto no
signi'ica, sin embargo, que la e%periencia temprana no sea 'ormativa, lo que
sucede es que &sta es retenida en regiones del cerebro que est$n separadas
de aquellas donde los recuerdos autobiogr$'icos son codi'icados y
almacenados y desde donde pueden ser recuperados. La memoria no es un
mecanismo nico, sino que compromete di'erentes sistemas. "%iste un sistema
de memoria declarativa o e%pl!cita que participa en la recuperacin consciente
de in'ormacin del pasado y un sistema procesal o impl!cito, cuya in'ormacin
puede ser recuperada sin pasar por la e%periencia del recordar. La memoria
declarativa contiene recuerdos e in'ormacin sobre eventos. La memoria
procesal, en cambio, es vac!a de contenidos, participa en la adquisicin de
secuencias de acciones, en el -como/ de la conducta 0por ejemplo, cmo andar
en bicicleta o cmo -estar con los otros/7.
8 los modelos de relacin almacenadas en la memoria procesal, que se
entienden mejor en el marco de la interaccin -corporali#ada/ de un organismo
con su entorno, no les cal#a el concepto de -representacin/. Lo que al
observador psicoanal!tico aparece como una estructura de signi'icado no es el
resultado de una representacin interna, sino un emergente de un nmero de
procesos di'erentes en la interaccin con el mundo real 0Dohen > 2arela 20006
Leu#inger51ohleber > P'ei'er 20026 Ctern 200J7. "l concepto de representacin
'ija el conocimiento a un mundo e%terno que est$ dado de antemano. Cin
embargo, nuestra actividad en la vida cotidiana revela que este en'oque es
demasiado incompleto. "l conocimiento viviente consiste en gran medida en
plantear las cuestiones relevantes que van surgiendo en cada momento de
nuestra vida. "stas cuestiones no son prede'inidas, sino -enactuadas/,
emergen desde un tras'ondo y lo relevante es aquello que nuestro sentido
comn ju#ga como tal, siempre dentro de un conte%to 02arela )**07. "n esta
emergencia se juega m$s bien la memoria procesal y no la declarativa. La
memoria impl!cita de una e%periencia de uno mismo con otro es lo que Candler
> Uo''e 0)*3*7 llamaron el $mbito no e%periencial, -intr!nsecamente
incognoscible, salvo en la medida en que se mani'ieste a trav&s de la creacin
u ocurrencia de un evento 'enom&nico en el $mbito de la e%periencia subjetiva/
0p.@27. "l $mbito no e%periencial llega a ser e%pl!cito y cognoscible slo cuando
es enactuado o cuando es rei'icado en una 'antas!a inconsciente. Para (onagy
0)***7, la distincin entre enaccin y e%periencia inconsciente es crucial,
puesto que la reaccin emocional 0consciente o inconsciente7 a un recuerdo
impl!cito aparecer$ slo cuando &ste ha entrado en el $mbito e%periencial, esto
es, slo en la medida en que se mani'ieste en la trans'erencia. Leu#inger5
1ohleber lo e%plica as!, -La percepcin 0inconsciente7 de ciertos estados y
procesos sensorio5motores Xen el pacienteY gatillan reacciones sensorio5
motores y 'antas!as 0inconscientes7 del analista en la situacin anal!tica y
'inalmente le permite re'le%ionar sobre estas reacciones contratrans'erenciales/
02002, p 2K7
<odo lo anterior nos lleva a la conclusin que las e%periencias tempranas no
son directamente accesibles a la interpretacin, es decir, no est$n
almacenadas como representaciones de objetos ausentes en la memoria
e%pl!cita, sino que son enactuadas en la relacin con el analista, esto es,
emergen en el conte%to de la interaccin corporal con el analista, es decir, en
su presencia
XJY
. O$s an, la modi'icacin de tales modelos de apego
patolgicos de -estar5con5otro/ puede producirse aun sin que lleguen a pasar
por la conciencia del paciente.
"l descubrimiento del llamado -conocimiento relacional impl!cito/, agrega otra
vuelta al giro relacional en psicoan$lisis, esta ve# un giro hacia lo que
podr!amos llamar el $mbito e%periencial de la relacin terap&utica. "ste giro es
e%plicado as! por Ganiel Ctern, -"n las terapias por la palabra, el trabajo de
interpretar, de signi'icar y de construir narrativas puede ser visto casi como un
veh!culo inespec!'ico y conveniente por medio del cual paciente y terapeuta
[hacen algo juntos\. "s el hacer5juntos lo que enriquece la e%periencia y
produce el cambio en los modelos de estar5con5otros a trav&s de los procesos
impl!citos XrelacionalesY/ 0Ctern 200J, p.2246 &n'asis m!o7. Ci bien el trabajo
interpretativo puede producir cambios, &stos slo se logran si el hacer5juntos
impl!cito, y el conocimiento relacional impl!cito modi'icado, enmarca y sella el
'lujo del entendimiento e%pl!cito. "l giro e%periencial al que aludo surge de los
estudios de los estudios de los microprocesos de regulacin y autorregulacin
en la d!ada madre beb& y su aplicacin a la interaccin en la relacin
terap&utica, donde 'uncionan igualmente 01eebe > Lachmann 20027. Por su
parte, las investigaciones sobre los procesos de aprendi#aje en general y en la
situacin terap&utica, han mostrado la relevancia de una atms'era de contacto
emocional entre terapeuta y paciente. <ales investigaciones sugieren la visin
de una terapeuta espont$nea, comprometida y, sobre todo, atenta
emocionalmente a los sutiles movimientos a'ectivos y a los detalles de la
conducta no verbal de su paciente y, 'inalmente, capa# de interpretar a trav&s
de met$'oras ricas en colorido a'ectivo 0Levin 200+, Oodell 200+, Ctern 200J7.

a concepci1n estrat4ica 0e la tcnica
"ntre el nivel de los en'oques u orientaciones del analista y sus intervenciones
t&cnicas particulares, e%iste un nivel intermedio, el de las estrategias cl!nicas,
que 'uncionan como heur!sticas que gu!an impl!citamente los es'uer#os del
terapeuta durante la terapia. "n este nivel, las intervenciones del terapeuta se
de'inen tanto por sus metas espec!'icas como por los medios o m&todos a
trav&s de los cuales se persigue lograr tales metas. Las metas en cuestin no
son los objetivos ltimos del tratamiento, tales como la remisin de un
desorden depresivo o la resolucin de un con'licto marital serio. O$s bien, ellas
comprenden estrategias para desarrollar estados y habilidades psicolgicas
que pueden inducir cambios o pueden ayudar a los pacientes a producir los
cambios deseados en ellos mismos y en sus situaciones de vida. 8mbVhl y
AraIe 0)*@@7 han distinguido cuatro heur!sticas procesales, a saber, 0)7 el
'ortalecimiento de la alian#a, 027 la promocin de la abstraccin re'le%iva, 0+7 la
pro'undi#acin de los procesos emocionales y 0J7 el mejoramiento de las
habilidades de resolucin de con'lictos. Necientemente, (onagy > <arget
0200+7 han propuesto la promocin de la -a'ectividad mentali#ada/ como una
estrategia b$sica en terapia psicoanal!tica con pacientes graves.
<!picamente, un objetivo heur!stico 0estrat&gico7 determinado puede ser
alcan#ado por uno o por una combinacin de diversas t&cnicas6 por ejemplo, la
abstraccin re'le%iva puede concebiblemente ser alcan#ada a trav&s de
interpretacin, e%ploracin o con'rontacin e%periencial. Ena t&cnica espec!'ica
tambi&n puede ser usada para lograr varios objetivos heur!sticos6 por ejemplo,
interpretacin para promover abstraccin re'le%iva, pro'undi#acin de procesos
emocionales o 'ortalecimiento de la alian#a terap&utica. "l logro de las metas
impl!citas en las diversas heur!sticas terap&uticas durante la terapia puede,
hipot&ticamente, ser el resultado de una serie de impactos intrasesin en el
paciente. Por ejemplo, una alian#a 'ortalecida deber!a apoyar la moral del
paciente, la abstraccin re'le%iva deber!a e%pandir el insight del paciente, la
mejor!a de las habilidades para resolver con'lictos deber!a promover un sentido
de autoe'icacia, etc.
Los halla#gos de investigacin concernientes a estrategias de cambio y
heur!sticas, indican que &stas se asocian con mayor consistencia a resultados
positivos postsesin 0micro5outcome7 que a resultados a largo pla#o 0macro5
outcome7. Ge las cuatro heur!sticas distinguidas por 8mbVhl y AraIe, slo la
meta de promocin de la relacin teraputica con el paciente se liga
directamente con el resultado global. "sta heur!stica incluye los objetivos de
ayudar al paciente a sentirse m$s con'ortable en la terapia, a desarrollar
con'ian#a en su terapeuta y a sentirse m$s positivamente consigo mismo. La
competencia del terapeuta en esta heur!stica tambi&n se asocia
signi'icativamente con el resultado, sugiriendo que el e'ecto de la heur!stica en
el resultado probablemente est$ mediado por la capacidad del terapeuta de
elevar la calidad del v!nculo terap&utico. Las otras tres heur!sicas no est$n
directamente relacionadas con el resultado, pero los es'uer#os del terapeuta
por promover la abstraccin re'le%iva, promover los procesos emocionales y
aumentar la competencia en sus pacientes, se asocian positivamente con el
resultado, .nicamente si los pacientes muestran una receptividad especfica a
tal tipo de impacto.
La promocin del vnculo interpersonal se asocia directamente al resultado global
de la terapia, lo que convierte a esta $eurstica en factor curativo independiente
Las t&cnicas particulares empleados por los terapeutas pueden ser entonces
concebidos como intervenciones t$cticas reali#adas para implementar objetivos
estrat&gicos. Pstas var!an de acuerdo al modelo de tratamiento seguido, a las
propias habilidades t&cnicas y pre'erencias del terapeuta y o+al, con las
necesidades y capacidades del paciente.
a concepci1n 3ocal 0e la tcnica
"l concepto de 'oco puede rastrearse hasta los trabajos tempranos de (reud.
"n !sicoterapia de la 'isteria 0)@*K7, planteaba que el material ps!quico se
presenta en una triple estrati'icacin. "n el primero se encuentra un ndulo
compuesto por los recuerdos, que se agrupan tem$ticamente. "n la segunda
estrati'icacin, estos temas se hallan conc&ntricamente estrati'icados en
derredor de un ndulo patgeno, de acuerdo con la resistencia que oponen a
emerger en la conciencia. La tercera clase de estrati'icacin, que es la
esencial, la ordenacin de los temas se hace de acuerdo con los hilos lgicos
que llegan hasta el ndulo. "sta ordenacin tiene un caracter din$mico. Para
(reud -el enlace lgico constituir!a un sistema de l!neas convergentes y
presentar!a focos en los que ir!an a reunirse dos o m$s hilos, que a partir de
ellos continuar!an unidos, desembocando en el ndulo varios hilos
independientes unos de otros o unidos por caminos laterales. Nesulta as! el
hecho singular que cada s!ntoma aparece con 'recuencia mltiplemente
determinado o sobredeterminado/ 01.. vol.Q pp.)K@s.7.
Cin embargo, 'ue <homas (rench quien bas la concepcin de la 'uncin
sint&tica del ]o en la idea de 'oco, desarrollando, junto a 8le%ander en )*J3, el
modelo de conflicto nuclear. Ftros conceptos establecidos y relacionados son
los siguientes, conflicto nuclear neurtico 0Ballerstein y Nobbins7, disposicin
para la transferencia 0NacHer7, pro#lema capital 0Oann y Aoldmann7 y tema de
conflicto central de relacin 0LuborsHy7. (ueron 1alint y sus colaboradores
0)*427 quienes introdujeron el t&rmino para designar un tipo de psicoterapia
limitada en el tiempo y en el contenido.
"l concepto psicoanal!tico de 'oco apunta a dos signi'icaciones cl!nicas. Por un
lado, hablamos de focalizar en el sentido de las inevitables limitaciones en la
asimilacin y el procesamiento de la in'ormacin por parte del terapeuta,
suponiendo un sesgo en la disposicin receptiva del terapeuta que le prescribe
y lo ordena. Por otro lado, hablamos de 'oco como de una cualidad hipot&tica
propia del material que el paciente presenta, cualidad que se halla en relacin
sistem$tica con el concepto de trans'erencia. "n este sentido, 'oco es el
denominador comn tem$tico de un material dado, vinculado cl!nicamente al
concepto de transferencia predominante. 8s!, el con'licto 'ocal es la
trans'erencia al analista que se da en cada caso 0Gahlbender y cols. )**K7.
"n el taller de terapia 'ocal de Oalan se desarroll una 'orma de comprender el
'oco de acuerdo con criterios interactivos procesales. "l paciente o'rece
material, consciente e inconsciente, a trav&s de cmo se comunica y cmo se
comporta, y el terapeuta selecciona ese material a trav&s de su actividad
interpretativa. 1alint habla de atencin selectiva y de la no atencin, o la
ino#servancia, selectiva. "n la terapia de objetivos limitados el 'oco din$mico
representa una heur!stica. "l 'oco ayuda al terapeuta a generar, reconocer y
organi#ar las in'ormaciones de relevancia terap&utica. "ste paso activo y
e%pl!cito hacia el descubrimiento contrasta con el modelo m$s pasivo,
claramente e%ploratorio y abierto que se recomienda en el psicoan$lisis. "l 'oco
constituye una especie de mapa, que no debe con'undirse con el territorio.
Los esquemas conceptuales del terapeuta inciden de modo selectivo y
estructurador sobre el material del paciente.
%l foco se entiende como un centro de gravedad temtico construido de modo
interaccional, el cual resulta de las ofertas del paciente y de la capacidad del
terapeuta para comprenderlas dentro de un modelo dinmico
Ge este modo, en di$logo con el paciente, el 'oco se construye buscando
isomor'ismos tem$ticos 0estructura 'ormal del contenido7 entre las siguientes
seis dimensiones ,
1. La configuracin significativa del sntoma que lleva a consultar.
2. La estructura de personalidad como escena interpersonal congelada.
3. La configuracin significativa de la situacin actual de vida y de la situacin
desencadenante del sntoma que lleva a consultar.
. La configuracin de los eventos biogrficos significativos.
!. Las ansiedades y tareas de la etapa actual de vida del paciente, seg&n la
doctrina del ciclo vital.
". La interaccin transferencia'contratransferencia en la situacin de
entrevista.
Los isomor'ismos hallados en estas 3 dimensiones describir$n un campo
problem$tico central del paciente, campo en el que se trabajar$ en el sentido
de la variacin de un tema b$sico. 8 partir de all!, el 'oco aportar$ l!neas
orientadoras para el diagnstico, la indicacin y la 'ijacin de objetivos de la
terapia. Los objetivos est$n en una relacin din$mica con el 'oco, de modo tal
que la elaboracin 'ocal del con'licto central conduce al logro de los objetivos
de la terapia.
La 'ormulacin del 'oco permite niveles que van desde lo 'enomenolgico5
descriptivo hasta t&rminos metapsicolgicos altamente abstractos. Cin
embargo, argumentos cl!nicos y de resultados de investigacin emp!rica
abogan por una conceptuali#acin de una manera tal que tambi&n el paciente
pueda vivenciarlo como una actividad comn entre &l y su terapeuta. "n
general, la 'ormulacin del 'oco consta de dos partes. Primero, la denominacin
y descripcin del problema principal del paciente y, segundo, una hiptesis
psicodin$mica sobre los motivos ocultos inconscientes de &ste.
Gistintos autores proponen di'erentes maneras de 'ormular el 'oco. .osotros
pre'erimos una que se mantenga a nivel coloquial y que e%prese muy
claramente los t&rminos del con'licto din$mico inconsciente usando como
modelo algn esquema de relacin de objeto. Esamos bastante el modelo de
LuborsHy 0DDN< method6 )*@J77 que describe el acto ps!quico en tres
momentos circulares, ). "l deseo o demanda, 2. la respuesta de los otros a ese
deseo o demanda y +. La reaccin del s! mismo a la respuesta de los otros. Por
ejemplo, -Geseo comprometerme y establecer relaciones de intimidad, sin
embargo, temo hacerlo porque si lo hago los dem$s me recha#an 0esto es,
quedo a merced de la voluntad del otro de dejarme o recha#arme7. Para evitar
que eso suceda, yo recha#o y dejo a los otros, antes de que ellos lo hagan.
Domo resultado, me quedo igual solo, y siento que los dem$s me recha#an, lo
que con'irma mi e%pectativa inicial. "l recha#o me deprime y 'rustra mi deseo y
necesidad de intimidad/. "ste 'oco podr!a corresponder con un joven en la
segunda mitad de los veinte, con una historia de abandonos en su in'ancia, con
rasgos narcisistas de personalidad, que consulta por un estado depresivo
despu&s de haber sido dejado por su novia. Puede haber tenido problemas de
eyaculacin preco#, etc. "s un joven que tiene miedo a las relaciones de
dependencia y se re'ugia en una pseudo autonom!a. Gesde luego, con un
paciente as! el establecimiento de una relacin de ayuda ser$ problem$tica,
pues la naturale#a de la relacin toca inmediatamente al con'licto 'ocal.

!e4las 0e la escuc5a y 3ormulaci1n 0e las intervenciones
LuborsHy 0)*@J7 ha desarrollado reglas t&cnicas para guiar la escucha durante
la sesin y para 'ormular interpretaciones adecuadas. <res son los principios
que rigen los procesos de in'erencia 0escucha y comprensin7,
,6 Atender a las redundancias6 !ecomien0a poner atenci1n a los
0i3erentes conte7tos en 8ue aparece el sntoma o 3en1meno en
estu0io6 a comparaci1n 0e los 0i3erentes conte7tos ir2 con3i4uran0o
el con3licto central subyacente6
96 Atender a la contiguidad temporal. Se basa en la asunci1n 0e 8ue 0os
pensamientos 8ue se si4uen tienen al4:n tipo 0e ne7o causal6
;6 Atender a los cambios en los estados de la mente6 Se basa en la i0ea
0e 8ue un sistema psicol14ico se 5ace m2s visible y comprensible
0urante sus cambios 8ue a lo lar4o 0e esta0os 0e e8uilibrio6
"n general, mientras m$s corto el tiempo pactado para una psicoterapia, m$s
importante es la consistencia en las interpretaciones 'ocales. Cin embargo,
siendo el 'oco una estructura compleja, generalmente no es posible
interpretarlo en 'orma completa de una sola ve#. "l 'oco debe ser interpretado
de a poco, 'ragmentariamente. "stas son las reglas,
(. )omienza por los aspectos del foco que el paciente pueda manejar ms
fcilmente (locus minor resistentiae).
*. %scoge interpretaciones que envuelvan el deseo y la respuesta de los otros.
+. %lige interpretaciones con componentes focales que contengan el sntoma. ,e
esta manera el paciente se formar una idea del contexto de aparicin del
sntoma.
-. )oncentra las interpretaciones en los componentes negativos, como lo
recomienda .reud "(/(*#.
0. %scoge un estilo de interpretacin que ayude a fortalecer la alianza y que no
provoque resistencias. %vita un estilo crtico, $umillante o confrontacional.
1. 2i es necesario, pide al paciente que elabore ciertas narrativas de manera de
tener una idea ms completa de ellas. 3ue describa ms algunos eventos o
experiencias

Comentario 3inal
Pienso que la in'ormacin que he rese9ado, que surge del conocimiento cl!nico
con'rontado con los halla#gos de investigacin emp!rica en proceso y
resultados en psicoterapia y psicoan$lisis, apoya 'uertemente la concepcin de
una t&cnica adaptativa. Por su parte, los halla#gos recientes en neurociencias
enriquecen enormemente una visin estrat&gica de la terapia, como la
desarrollada por 1leichmar 0)**4, 200K7, quien propone una concepcin
modular para el psicoan$lisis, guiado por la idea que la mente est$ constituida
por la articulacin de mdulos o sistemas que obedecen a di'erentes
regulaciones, que evolucionan en paralelo, asincrnicamente, que en sus
relaciones complejas imprimen y su'ren trans'ormaciones, y que requieren,
para su modi'icacin, de mltiples modalidades de intervencin. "stamos de
acuerdo con 1leichmar en que es posible desarrollar una t&cnica activa, 'ocal y
'le%ible en sus mltiples 'ormas de intervencin y que, junto al papel
'undamental de hacer consciente lo inconsciente, en'atice la importancia de la
memoria procesal, de la reestructuracin cognitiva, del cambio en la accin y la
e%posicin a nuevas e%periencias.

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X)Y
Dualquier variable de proceso o de resultado en psicoterapia puede ser evaluada desde
distintas perspectivas. "l terapeuta tiene su punto de vista, el paciente el suyo, terceras
personas el propio. Gesde luego, hay algunas variables que son m$s propias de una
perspectiva que de otra6 por ejemplo, la satis'accin con los resultados, naturalmente parece
ser prerrogativa propia del paciente 0-el cliente tiene la ultima palabra/7. 8s!, la investigacin en
psicoterapia es una suerte de mosaico de perspectivas. ] esto es lo primero que resalta al
intentar investigar la psicoterapia con metodolog!as emp!ricas, debemos preguntar a todos los
participantes, no hay perspectivas privilegiadas a priori. "n cambio, la metodolog!a cl!nica
tradicional, inadvertidamente privilegia la opinin del terapeuta y tiende a ignorar la del
paciente.
X2Y
8nna Frnstein 0)*@37, analista Hohutiana, plantea que las interpretaciones empticas son
las intervenciones terap&uticas ptimas para toda clase de psicopatolog!as, incluyendo la
psicoterapia de apoyo para pacientes severamente perturbados. Las interpretaciones
emp$ticas tienen tres aspectos, aceptacin del paciente como &ste es, comprensin de su
situacin y o'recimiento de e%plicaciones para ayudarlo a ganar insight sobre los or!genes de
sus di'icultades. "n este sentido, Frnstein combina una intervencin predominantemente
apoyadora 0validacin emp$tica7 con una intervencin altamente e%presiva 0interpretacin7. La
esencia de este en'oque de psicolog!a del s! mismo es trasmitir al paciente que ciertas
emociones o actitudes con connotaciones negativas ;tales como odio, envidia o voracidad; se
originan en e%periencias tempranas de vida, completamente comprensibles, marcadas por
privacin parental, negligencia o 'allas de empat!a 0cit. por Aabbard )**J7.
X+Y
8 la lu# de estos halla#gos se deber!a mati#ar la met$'ora de (reud del -cobre de la
sugestin/ y -el oro puro del psicoan$lisis/, agregando que el oro puro slo e%iste en los
museos. La verdad es que todos los objetos de oro e'ectivamente usados contienen diversas
proporciones de cobre, pues esta aleacin ha demostrado ser m$s dura y resistente al uso y al
paso del tiempo. "l problema t&cnico radica, precisamente, en los procedimientos para producir
la mejor aleacin, es decir, aquella que destaca de mejor manera las cualidades deseables de
ambos metales
XJY
"ste es el caso del -complejo de la madre muerta/ 0Areen )*@+7, cuya naturale#a procesal
ha sido discutido por Ctern 0)**47 y Leu#inger51ohleber 020027.