ANAMNESIS: Paciente varn de 58 aos ingresa a emergencia del Hospital por
presentar hace 6 horas melena en 2 ocasiones y hace una hora hematemesis franca de aproximadamente 4 tazas en forma abrupta con sudoracin y prdida del conocimiento post sangrado. Esposa refiere que estuvo tomando licor durante 2 das seguidos, adems nota que desde hace aproximadamente dos meses un aumento del volumen abdominal atribuyndolo a gordura. Durante la emergencia se le proporciona auxilio inmediato con restitucin de funciones vitales, intubacin y endoscopia de emergencia, transfusin de sangre y antibiticos. ANTECEDENTES PERSONALES: Niega enfermedades. Refiere antecedente de un familiar cercano fallecido por cncer de hgado. Ingiere licor desde hace aproximadamente 30 aos todos los das 3 a 4 botellas grandes de cerveza y ltimamente cambi a pisco y caazo. EXAMEN FISICO: Paciente intubado, en estado de coma superficial, moviliza extremidades a estmulo doloroso. escleras con leve tinte ictrico, se aprecia telangiectasias en trax y extremidades Funciones vitales: PA: 130/70 FC: 98xm, FR: 26xm, febril. Cardiolgico: Ruidos Cardiacos rtmicos, no soplos Pulmones Murmullo vesicular disminuido en base izquierda con presencia de crepitantes en dicha zona, resto de examen normal Abdomen: Distendido, se aprecia circulacin venosa superficial periumbilical prominente y disminucin del vello pubiano. Ruidos hidroareos presentes, blando, depresible, no doloroso, no visceromegalia, a la percusin presenta matidez de concavidad superior con signo de la oleada positivo. EXAMENES AUXILIARES: Hb-7.5, Hto-21%, Leucocitos-18000 con frmula leucocitaria con desviacin izquierda. VSG-25 mm/hr,. Glucosa-95, Urea-45, creatinina-2.1, Bilirrubina total-2.4, Directa en 1.2 e Indirecta en 1.2, Fosfatasa alcalina-180, ALT-158, AST-261, Protenas totales-5.2, Albmina-2.1, Globulina-3.1, tiempo de protrombina-23/12 PLACA DE TRAX : Infiltrado inflamatorio basal izquierdo ECOGRAFIA: Presencia de lquido libre en cavidad abdominal en gran cantidad, hgado pequeo con nodulaciones en su interior, bazo levemente aumentado de tamao, vas biliares intra y extrahepticas de calibre normal ENDOSCOPIA ALTA: En esfago se aprecian 4 cordones varicosos de gran volumen, tortuosos y azulados con signos de color rojo, uno de ellos con sangrado activo a chorro por lo que se aplica monoetanolamina intrahemorrgica cohibiendo el sangrado.
CUESTIONARIO
1. Cul es el sistema venoso Portal?, distribucin anatmica vascular
El sistema venosos porta es aqul que se encarga especficamente de recoger la sangre del aparato digestivo abdominal para conducirla hacia el hgado. La sangre procedente del aparato digestivo es una sangre rica en los principios inmediatos absorbidos en la digestin. Estos han de ser conducidos al hgado para su almacenamiento. Pero la sangre que llega al hgado, una vez libre de principios inmediatos, ha de volver a la circulacin general. El sistema venoso porta se forma al unirse la vena mesentrica superior, por un lado, con la vena mesentrica inferior y la vena esplnica, que previamente se unen. As en la porcin superior de la cavidad abdominal y en la proximidad del pncreas, se forma la vena porta, una vena de gran calibre pero de corto recorrido, que lleva la sangre hacia el hgado. Tras dejar los productos metablicos en ste, la sangre es devuelta a la circulacin general. Para ello en el hgado se originan las venas hepticas o supra hepticas, a travs de las cuales la sangre llega finalmente a la vena cava inferior, para reintegrase a la circulacin general.
2. Por qu se produce hipertensin portal?, valores normales de la presin venosa portal
Es un sndrome vascular hemodinmico comn, definido como un incremento patolgico en la presin venosa portal, en la que el gradiente de presin entre la VP y la VCI ( presin de perfusin portal del hgado PPG) est por encima de valores normales 1-5MMHG o 125 MMH2O. Considerndose clnicamente significativa cuando el valor del gradiente supera los 10 mmHg, valor a partir del cual se desarrollan las complicaciones de la Hipertensin portal (HTP).
Valores normales de la presin portal
La vena porta transporta aproximadamente 1.500ml/min de sangre desde el intestino delgado y grueso, el estmago y el bazo hacia el hgado a una presin de 5 a 10mmHg. En condiciones normales la presin portal oscila entre 4 y 10 mmHg, en tanto que la presin en la vena cava inferior vara entre 0.5 y 4mmHg.
3. Clasificacin de la hipertensin portal: pre, intra y post heptica, mencione ejemplos La medida de la presin portal es el procedimiento clave para su diagnstico. Puede obtenerse mediante la medicin directa de la presin portal o, ms frecuentemente, mediante la cateterizacin de las venas suprahepticas. Con ello, podemos medir el gradiente de presin venosa heptica (GPVH), definido como la diferencia entre la presin supraheptica enclavada (PSHE) y la presin supraheptica libre (PSHL). La determinacin del GPVH permite establecer el nivel anatmico de la obstruccin al flujo portal [6] (Tabla 1). Tabla 1. Clasificacin de la hipertensin portal en funcin del gradiente de presin venosa heptica (GPVH)
Tipo de la hipertensin portal Presin portal PSHE PSHL GPVH
Preheptica Aumentada Normal Normal Normal Intraheptica presinusoidal Aumentada Normal Normal Normal Intraheptica sinusoidal (presin portal equivalente a PSHE) Aumentada Aumentada Normal Aumentada Intraheptica postsinusoidal Aumentada Aumentada Normal Aumentada Postheptica Aumentada Aumentada Aumentada Normal 3.1 Hipertensin portal preheptica La obstruccin se produce en el eje esplenoportal previo al hgado. Las causas ms frecuentes son la trombosis esplcnica o portal, secundaria a ditesis trombtica, o la compresin extrnseca tumoral. La funcin heptica suele ser normal y no es frecuente ni la esplenomegalia ni el hiperesplenismo. En el estudio hemodinmico, el gradiente de presin venoso heptico es normal, al igual que las presiones venosa supraheptica enclavada y libre. 3.2. Hipertensin portal heptica presinusoidal La obstruccin se produce a nivel del espacio porta, siendo el GPVH normal o aumentado en algunas ocasiones en la hipertensin portal idioptica. Las causas ms frecuentes son la esquistosomiasis (causa ms frecuente de este tipo de hipertensin en los pases en vas de desarrollo), esclerosis hepatoportal, fibrosis heptica congnita, sarcoidosis y menos frecuentemente, cirrosis biliar primaria en sus estadios iniciales. 3.3. Hipertensin portal heptica sinusoidal Las causas ms frecuentes son la cirrosis heptica (en el 90% de los casos), hepatitis aguda alcohlica e intoxicacin por vitamina A. Se produce por capilarizacin de los sinusoides y por compresin por los ndulos de regeneracin, detectndose aumento del GPVH en el estudio hemodinmico. 3.4. Hipertensin portal heptica postsinusoidal La obstruccin se produce en la vena centrolobulillar por alteraciones intravasculares como en la enfermedad veno-oclusiva o la esclerosis hialina centrolobulillar (alcohlica) o por compresin como en la transformacin nodular parcial, estando el GPVH tambin aumentado. 3.5. Hipertensin portal postheptica Se produce por alteraciones en el drenaje venoso procedente del hgado comprendido entre las venas suprahepticas y la cava inferior. En el estudio hemodinmico, el gradiente de presin venosa heptica es normal pero con la presin venosa libre y enclavada elevadas. Aunque el caso tpico es el sndrome de Budd-Chiari (trombosis de las venas suprahepticas), la causa ms frecuente es la insuficiencia cardiaca congestiva. Otras menos frecuentes son las membranas, tumores y trombosis de la cava y la pericarditis constrictiva.
LINKOGRAFA http://intensivos.uninet.edu/23/2301.html http://books.google.com.pe/books?id=bEhzFXos8CwC&pg=PA2&dq=presi%C3%B3n+ portal&hl=es&sa=X&ei=MExSVLfyHMGagwSorIGABA&ved=0CBoQ6AEwAA#v=onepa ge&q=presi%C3%B3n%20portal&f=false : Hipertensin portal clnica y experimental http://books.google.com.pe/books?id=m9- RRP8Qc4gC&pg=PA145&dq=sistema+venoso+portal&hl=es&sa=X&ei=u1JSVMz6IoG ZgwS3rICYBw&ved=0CCMQ6AEwAQ#v=onepage&q=sistema%20venoso%20portal&f =false : Anatoma humana general by Juan Jimnez-Castellanos Ballesteros,Carlos Javier Catalina Herrera,Amparo Carmona Bono