AYLA DE NAZARE OLIVEIRA DE SOUSA DIEGO LEONARDO PANTOJA DE SOUSA
A IMPORTNCIA DA DENSITOMETRIA SSEA NO DIAGNSTICO DA OSTEOPOROSE PS-MENOPAUSA.
BELM 2013 1
AYLA DE NAZARE OLIVEIRA DE SOUSA DIEGO LEONARDO PANTOJA DE SOUSA
A IMPORTNCIA DA DENSITOMETRIA SSEA NO DIAGNSTICO DA OSTEOPOROSE PS-MENOPAUSA
Projeto de monografia apresentado s Faculdades Integradas Ipiranga (FAINTIPI), como requisito bsico para aprovao e execuo do Trabalho de Concluso de Curso, na tipologia Monografia. Orientador: Prof. Stanley Soares Xavier
BELM 2013
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AYLA DE NAZARE OLIVEIRA DE SOUSA DIEGO LEONARDO PANTOJA DE SOUSA
A IMPORTNCIA DA DENSITOMETRIA SSEA NO DIAGNSTICO DA OSTEOPOROSE PS- MENOPAUSA
Projeto de monografia apresentado s Faculdades Integradas Ipiranga (FAINTIPI), como requisito bsico para aprovao e execuo do Trabalho de Concluso de Curso, na tipologia Monografia.
Data: _____/_______/________.
Ayla de Nazar Oliveira de Sousa: ________ Diego Leonardo Pantoja de Sousa: ________
AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeo a Deus, o centro e o fundamento de tudo em minha vida, por renovar a cada momento da minha fora e disposio e pelo discernimento concedido ao longo dessa jornada. A minha me Elizabete Oliveira de Sousa e a minha madrinha Socorro Oliveira de Sousa, que mais do que me proporcionaram uma boa infncia e vida acadmica e formou os fundamentos do meu carter. Obrigada por terem sido as minhas referencias de tantas maneiras e est sempre presente na minha vida de uma forma indispensvel. Agradeo tambm ao meu namorado Leandro de Oliveira Trindade, por todo o amor, carinho, pacincia e compreenso, que tem me dedicado. Aos meus familiares, pela companhia constante e to querida, sacrifcio ilimitado em todos os sentidos oraes, palavras, abraos e aconchegos. Aos meus colegas de classe, obrigada por todos os momentos em que fomos estudiosos, brincalhes, atletas, msicos e cmplices. Obrigada pela pacincia, pelo sorriso, pelo abrao, pela mo que sempre se estendia quando eu mais precisava. Est caminhada no seria a mesma sem vocs. Ao meu orientador prof. Stanley Xavier, que acreditou em mim; que ouviu pacientemente as minhas consideraes partilhando comigo as suas ideias, conhecimento e experincia e que sempre me motivou. Obrigada a todos, mesmo no estando citados aqui, que tanto contriburam para a concluso desta etapa.
Ayla de Nazar Oliveira de Sousa
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AGRADECIMENTOS Agradeo primeiramente a Deus, por ter me dado fora e principalmente sade para que eu pudesse vir a concluir a mais uma etapa de minha vida, Aos meus pais Sr. Ivanildo Gomes e a Sra. Maria de Nazar P. de Souza que nunca mediram esforos em momento algum para me ajudarem e sempre estiveram ao meu lado me apoiando e dando incentivos, aos meus irmos, familiares e principalmente a minha namorada Claudia Paiva que sempre estiveram do meu lado nas horas mais difceis me dando fora e me encorajando para eu no desanimar e no desistir, aos meus colegas de classe que durante ao longo do curso sempre me apoiaram e me ajudaram muito. Aos meus professores que se dispuseram a repassar seus conhecimentos e entendimentos profissionais e que muitas vezes foram pacientes conosco para que pudssemos obter um bom aprendizado, aos nossos orientadores Stanley e Guto e aquelas pessoas que contriburam diretamente ou indiretamente para que esse sonho pudesse vir a se tornar realidade.
Diego Leonardo Pantoja de Sousa
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RESUMO
Este estudo descreve o papel da densitometria ssea no apoio ao diagnstico da osteoporose ps-menopausa. Especificamente, levanta referncias a respeito do exame de densitometria ssea de pessoas com osteoporose; fundamenta as principais tcnicas de densitometria ssea e seus parmetros de aplicao no diagnstico precoce da osteoporose; e, discute as controversas a respeito dos melhores parmetros para a execuo do exame. O desenvolvimento da pesquisa se justifica em funo da densitometria ser, na atualidade, o exame de referncia para o diagnstico da osteoporose. Nesse contexto, identifica-se a importncia da densitometria ssea no diagnstico da osteoporose em funo deste poder ser realizado por meio de avaliaes pela DMO (densidade mineral ssea), com significativa utilidade em mulheres que tenham sofrido fratura(s) por fragilidade ssea (sobretudo vertebrais), definindo a densidade mineral ssea "basal", permitindo avaliar a resposta ao futuro tratamento e quantificar o risco de fraturas. Como procedimento metodolgico, foi realizado um estudo do tipo reviso bibliogrfica a partir de estudos primrios sobre as vantagens da densitometria ssea no diagnostico da osteoporose. Nesse sentido, a reviso literria priorizou estudos de acurcia sobre a densitometria ssea no diagnostico da osteoporose, dispostos nas bases de dados biblioteca Bireme (biblioteca virtual em sade) e Scielo e, a partir dos descritores em sade (DeCS) foram selecionados todos os artigos nas lnguas inglesa, espanhola ou portuguesa, independente do ano de publicao. Ao final, conclui que a densitometria ssea representa o padro-ouro entre os mtodos de imagem utilizados para o diagnstico de osteoporose e, com isso, a preveno de fraturas por osteoporose, embora seja importante a ressalva para o custo e a falta de acesso da populao ao exame, dificultando sua utilizao como mtodo de rastreamento populacional para osteoporose, urgindo por esforos que maximizem a utilizao adequada dos densitmetros existentes.
This study describes the role of bone densitometry in supporting the diagnosis of postmenopausal osteoporosis. Specifically, raises references regarding bone densitometry people with osteoporosis; based major bone densitometry techniques and their application parameters in the early diagnosis of osteoporosis, and discusses the controversy regarding the best parameters for the execution of the test. The development of the research is justified by densitometry to be, in actuality, the reference examination for the diagnosis of osteoporosis. In this context, identifies the importance of bone densitometry in the diagnosis of osteoporosis in this function can be accomplished through ratings by BMD, with significant use in women who have suffered fracture (s) due to bone fragility (primarily vertebral), defining mineral density bone "baseline" in order to evaluate the response to future treatment and quantify the risk of fractures. Methodological procedure, a study of the literature review type from primary studies on the benefits of bone densitometry in the diagnosis of osteoporosis. In this sense, the literature review prioritized studies of accuracy on bone densitometry in the diagnosis of osteoporosis, arranged in library databases Bireme (virtual health library) and SciELO and from health descriptors (MeSH) were all selected articles in English, Spanish or Portuguese, regardless of year of publication. The article concludes that bone densitometry is the gold standard among imaging modalities used for the diagnosis of osteoporosis and, therefore, the prevention of osteoporotic fractures, although important caveat to the cost and lack of access of the population examination, hindering its use as a method of population screening for osteoporosis, by urging efforts to maximize the appropriate use of existing densitometers.
1. INTRODUO ............................................................................................................... 8 2. OBJETIVOS .................................................................................................................. 11 2.1 OBJETIVO GERAL ...................................................................................................... 11 2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ........................................................................................ 11 3. JUSTIFICATIVA .......................................................................................................... 12 4. METODOLOGIA .......................................................................................................... 13 5. REVISO TEORICA ................................................................................................... 14 5.1 CONSIDERAES SOBRE A OSTEOPOROSE PS-MENOPAUSA .................... 14 5.1.1 CLASSIFICAO ................................................................................................... 15 5.1.2 FATORES DE RISCO ............................................................................................. 15 5.1.3 DIAGNOSTICO ....................................................................................................... 16 5.1.4 TRATAMENTO ....................................................................................................... 18 5.2 A DENSITOMETRIA COMO EXAME DE REFERNCIA PARA O DIAGNOSTICO DA OSTEOPOROSE .............................................................................. 22 6. RESULTADO E DISCURSO .................................................................................... 27 7. CONCLUSO ................................................................................................................ 31 8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................................ 33
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1 INTRODUO
A interrupo das menstruaes resulta em mltiplos significados para a mulher, gerando simultaneamente sensao de alvio e apreenso. O fim das restries, constrangimentos, desconforto e de preocupaes, principalmente, com a fertilidade, se contrapem com receio consciente ou inconsciente de perda da feminilidade, do valor social e da sade. Registra-se o temor de doenas como infarto e osteoporose, medo de no ser mais desejada pelo parceiro sexual, medos estes associados a vrios sintomas fsicos, todos decorrentes da reduo da produo de estrognios. Mulheres no climatrio e menopausa sofrem o declnio da produo de hormnios sexuais, em especial do estrognio, importante componente causal da osteoporose. Estudos de Dallaneziet al. (2011) ressaltam que as doenas crnicas, as quais incidem particularmente em idosos, podem repercutir negativamente sobre a qualidade de vida. Depresso/ansiedade, acidente vascular enceflico e osteoporose predispem aos piores resultados. Carvalho, Kulak e Borba (2012) definem osteoporose como um distrbio esqueltico caracterizado por diminuio da massa e deteriorao da micro arquitetura ssea, que leva piora da qualidade do osso e, por conseqncia, ocasiona aumento do risco de fraturas por fragilidade. Segundo os autores, a osteoporose na ps-menopausa caracterizada por perda progressiva da massa ssea, que se inicia na menopausa em funo da deficincia de estrgeno, o que ocasiona maior reabsoro ssea. Dallanezi et al. (2011) relata que a osteoporose se constitui no segundo maior problema de assistncia sanitria do mundo, seguida apenas pelas enfermidades cardiovasculares, segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), alm de se constituir em um problema clnico e social de relevncia, com srias conseqncias para a sade dos indivduos. Freqentemente, como bem coloca Dallanezi et al. (2011), os pacientes apresentam limitaes para exercer normalmente suas atividades profissionais, sociais e de lazer, e apresentam uma afeco emocional importante. De acordo com os autores, tais fatores podem repercutir negativamente sobre a qualidade de vida, a qual considerada inferior em pacientes com osteoporose quando comparada populao geral, em funo, principalmente, s fraturas decorrentes da baixa massa ssea, com diminuio da capacidade funcional. O nmero e a severidade das fraturas podem determinar o grau de comprometimento da qualidade de vida, 9
alm do fato de que os recursos humanos e financeiros utilizados no tratamento da osteoporose so significativos, gerado desequilbrio neste tipo de qualidade no apenas nos pacientes, como tambm de seus familiares. As principais manifestaes clnicas da osteoporose so as fraturas, sendo as mais freqentes as de vrtebras, fmur e antebrao (AACE, 2006). Estas tm grande importncia na sociedade brasileira, considerando o seu envelhecimento progressivo com graves conseqncias fsicas, financeiras e psicossociais, afetando o indivduo, a famlia e a comunidade, atingindo homens e mulheres com predominncia no sexo feminino com deficincia estrognica e indivduos idosos. Estudos de Szejnfeld et al. (2007) nos do conta de que vrias estratgias tm sido propostas com o propsito de reduzir o impacto da osteoporose e incluem mecanismos para otimizar o diagnstico e o tratamento da doena. Estratgias de conscientizao populacional a respeito da doena e suas implicaes parecem ser promissoras. Outro enfoque importante a conscientizao dos profissionais de sade que lidam com indivduos potencialmente em risco. Estudando o diagnstico e tratamento da osteoporose, Souza (2010) ressalta que muitas fraturas poderiam ser evitadas pelo diagnstico da OP antes da primeira fratura e, ento, muitas incapacidades temporrias e definitivas poderiam ser evitadas, muitas vidas poderiam ser salvas. O autor coloca, com propriedade, que o conhecimento dos fatores de risco para osteoporose desperto a suspeita e a densitometria ssea ajuda no diagnstico. De acordo com Souza (2010), o tratamento deve ter por base a fisiopatologia da doena. A presena de osteopenia no homem sugere a investigao de causa secundria. Na ausncia desta, indica-se o seguimento anual atravs da avaliao de densitometria, no se preconizando nenhum tratamento farmacolgico. A densitometria hoje o exame de referncia para o diagnstico da osteoporose. realizada por tcnica de DEXA - absorciometria por Rx com dupla energia - e fornece valores reprodutveis em stios importantes de fraturas associadas osteoporose. Sampaio Netto, Coutinho e Souza (2007) trazem evidncia que a densitometria ssea realizada por raios-X de dupla-energia considerada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), desde 1994, como padro ouro para o diagnstico de osteoporose e, desde ento, o nmero de densitometrias tem crescido consideravelmente. Objetivando investigar o conhecimento de profissionais mdicos brasileiros a respeito da osteoporose, estratgias de preveno e tratamento e o acesso informao em osteoporose 10
Szejnfeld et al. (2007) ressaltaram na concluso de seu estudo que 82% da amostra trabalhada com estes profissionais utilizavam a densitometria ssea para o diagnstico de osteoporose. De acordo com os autores, provavelmente, o maior nmero de densitometrias solicitadas no meio se deva ao fato de que esse exame, alm de muito difundido, reembolsado pela maior parte dos planos de sade, havendo, inclusive, alguns aparelhos disponveis na rede pblica. H tambm um grande interesse dos fabricantes de aparelhos e da indstria farmacutica em disseminar essa tcnica. No mesmo estudo, os profissionais com mais de 10 anos de formao pediram mais frequentemente a densitometria ssea que seus colegas com menor tempo de graduao. Esse dado refora os achados de que os mdicos com mais de 10 anos de formao tm maior exposio a pacientes com osteoporose e, portanto, maior conhecimento. Sampaio Netto, Coutinho e Souza (2007) ressaltam que a International Society for Clinical Densitometry (ISCD), em publicao oficial de 2005, recomenda o uso do T-score e dos padres da OMS apenas para mulheres aps a menopausa e para homens com idade igual ou superior a 50 anos. Em mulheres antes da menopausa e homens com menos de 50 anos, recomenda a utilizao do Z-score, com a seguinte classificao: a) abaixo do estimado para a faixa etria: Z-score 2,00; b) dentro do estimado para a faixa etria: Z-score > 2,00. Ainda alertam ampla divulgao da classificao entre os mdicos que realizam e os que solicitam os exames, para a correta interpretao, explicao e orientao ao paciente. Considerando que a incidncia da osteoporose vem aumentando no mundo devido, em parte, ao envelhecimento da populao, uma vez que as taxas de osteoporose, bem como as de fratura de fmur, ajustadas por idade, tambm vm crescendo nas ultimas dcadas, possivelmente em razo do sedentarismo, este estudo prima por traar um vis analtico da importncia do exame de densitometria ssea no apoio ao diagnstico da osteoporose ps- menopausa.
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2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Descrever o papel da densitometria ssea no apoio ao diagnstico da osteoporose ps- menopausa.
2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
Levantar referncias a respeito do exame de densitometria ssea de pessoas com osteoporose; Fundamentar as principais tcnicas de densitometria ssea e seus parmetros de aplicao no diagnstico precoce da osteoporose; Discutir controversas a respeito dos melhores parmetros para a execuo do exame
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3 JUSTIFICATIVA
Buscando normatizar as Unidades de Sade passveis de riscos ocupacionais, o Ministrio da Sade (2008), define a rea de ateno a Imagenologia ou Diagnstico por Imagem que composta pelas unidades de Radiologia, Hemodinmica, Tomografia Computadorizada, Ultrassonografia, Ressonncia Magntica, Medicina Nuclear e Desitometria ssea. Diagnosticada atravs da densitometria ssea, a osteoporose , atualmente, considerada, nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento, um dos problemas de sade mais comuns e mais srios da populao idosa, especialmente a do sexo feminino. De acordo com Silva (2003), caracteriza-se pela baixa densidade ssea e pela degenerao da micro arquitetura ssea, que aumentam a fragilidade ssea e o risco de fratura. reconhecida clinicamente pela ocorrncia de fraturas no traumticas, especialmente da coluna lombar (fraturas vertebrais) e do antebrao, e ainda pela ocorrncia de fratura de fmur aps queda da prpria altura. A perda mais acentuada de massa ssea que ocorre nas mulheres a partir da Peri menopausa associada insuficincia de estrognio, condio da menopausa. A densitometria hoje o exame de referncia para o diagnstico da osteoporose. Na ressalva de Zanette et al. (2003), com o advento de novas tecnologias em imagem diagnstica, surge a necessidade de uma equipe multiprofissional qualificada em relao aos procedimentos operacionais e de emergncia relacionados ao seu trabalho, de suas responsabilidades na proteo dos usurios e de si mesmos. Diante desta premissa bsica, desenvolver um estudo que identifique a importncia da densitometria ssea no diagnstico da osteoporose em funo deste poder ser realizado por meio de avaliaes pela DMO, com significativa utilidade em mulheres que tenham sofrido fratura(s) por fragilidade ssea (sobretudo vertebrais), definindo a densidade mineral ssea "basal", permitindo avaliar a resposta ao futuro tratamento e quantificar o risco de fraturas. Para mulheres sem histria de fraturas por fragilidade, as definies propostas pela OMS de osteopenia e osteoporose representam nveis de massa ssea associados ao elevado risco de fraturas. Pela importncia do estudo, seus resultados podem contribuir para o ensino- aprendizagem de estudantes da rea e das equipes multiprofissionais das unidades de radiologia e de todos profissionais de sade que devero possuir os conhecimentos especficos destes aspectos, como requisito bsico para atuar no setor. 13
4 METODOLOGIA
4.1 TIPO DE ESTUDO Foi realizado um estudo do tipo reviso bibliogrfica a partir de estudos primrios sobre as vantagens da densitometria ssea no diagnostico da osteoporose
4.2 TIPOS DE ESTUDOS PRIMRIOS INCLUDOS Estudos de acurcia sobre a densitometria ssea no diagnostico da osteoporose.
4.3 FONTES DE ESTUDOS Foi realizada a busca dos estudos nas bases de dados biblioteca Bireme (biblioteca virtual em sade) e Scielo. Com a palavras chave: Osteoporose
4.4 ESTRATGIAS DE BUSCAS PARA AS BASES DE DADOS ELETRNICAS A partir dos descritores em sade (DeCS). Sero selecionados todos os artigos nas lnguas inglesa, espanhola ou portuguesa, independente do ano de publicao.
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5 FUNDAMENTAO TERICA
5.1 CONSIDERAES SOBRE A OSTEOPOROSE PS-MENOPAUSA
Estudos de Gali (2001) caracterizam a osteoporose como uma doena sistmica progressiva caracterizada por diminuio da massa ssea e deteriorao da micro- arquitetura, levando fragilidade do osso e aumentando o risco de fraturas. O autor traa um vis elucidativo evidenciando que, fisiologicamente, o osso continuamente depositado por osteoblastos e absorvido nos locais onde os osteoclastos esto ativos e, normalmente, a no ser nos ossos em crescimento, h equilbrio entre deposio e absoro ssea; na osteoporose existe desproporo entre atividade osteoblstica e osteoclstica, com predomnio da ltima. Karam, Meyer e Souza (1999), a osteoporose uma doena caracterizada por baixa massa ssea e deteriorao da micro-arquitetura do tecido sseo, levando a fragilidade esqueltica e conseqente aumento do risco de fraturas. Para Sampaio, Bezerra e Gomes (2011), a osteoporose uma doena silenciosa, o que implica reconhecer os fatores de risco inerentes a cada mulher para se determinar estratgias de melhoria da qualidade de vida. De acordo com Gali (2001), o esqueleto acumula osso at a faixa dos 30 anos, sendo a massa ssea maior no homem do que na mulher e, a partir da, perde 0,3 % ao ano e, na mulher a perda maior nos 10 primeiros anos ps-menopausa, podendo chegar a 3% ao ano, e maior na mulher sedentria. Os dados da Organizao Mundial de Sade relatam que 1/3 das mulheres brancas acima dos 65 anos so portadoras de osteoporose 21; estima-se que cerca de 50% das mulheres com mais de 75 anos venham a sofrer alguma fratura osteoportica. Apesar da osteoporose ser menos comum no homem do que na mulher, estimado que entre 1/5 a 1/3 das fraturas do quadril ocorram em homens e que um homem branco de 60 anos tem 25 % de chance de ter uma fratura osteoportica (GALI, 2001). Sampaio, Bezerra e Gomes (2011) ressaltam que as osteoporoses ps-menopusica e a senil so formas primrias de osteoporose consideradas evolucionais. De acordo com os estudos dos autores, na menopausa, a cada ano perdido de 1% a 3% do osso cortical e acima de 5% do osso trabcular. O adelgaamento das trabculas pode levar incapacidade parcial ou permanente, diminuindo a independncia fsica e social dos pacientes acometidos por osteoporose. Trata-se de uma doena tratvel e capaz de ser prevenida, embora a fratura possa levar incapacidade permanente. Portanto, a preveno e a deteco precoce da osteoporose devem 15
ser objetivos da abordagem clnica do climatrio. Para Leite (1999), a osteoporose ps menopausa a forma mais freqente de osteoporose. Como a evoluo da osteoporose silenciosa, importante a sua preveno. A reposio hormonal a indicao mais fisiolgica para preveno e tratamento.
5.1.1 Classificao
Em seus estudos Gali (2001) classifica a osteoporose como primria (idioptica) ou secundria. A forma primria classificada em tipo I e tipo II. De acordo com o autor, no tipo I, tambm conhecida por tipo ps-menopausa, existe rpida perda ssea e ocorre na mulher recentemente menopausada, atingindo, predominantemente, o osso trabcular e associada a fraturas das vrtebras e do rdio distal. A do tipo II, ou senil, relacionada ao envelhecimento e aparece por deficincia crnica de clcio, aumento da atividade do paratormnio e diminuio da formao ssea. De acordo com Gali (2001), a osteoporose secundria decorrente de processos inflamatrios, como a artrite reumatide; alteraes endcrinas, como hipertireoidismo e desordens adrenais; mieloma mltiplo; por desuso; por uso de drogas como heparina, lcool, vitamina A e corticides, os quais inibem a absoro intestinal do clcio e aumentam sua eliminao urinria, diminuem a formao osteoblstica e aumentam a reabsoro osteoclstica.
5.2.2 Fatores de Risco
Os riscos que influenciam a manifestao da osteoporose podem ser relativos pessoa (individuais) ou do ambiente que ela vive (ambientais). De acordo com os estudos de Gali (2001), so considerados fatores de risco individuais a histria de casos de osteoporose na famlia, mulher branca, presena de escoliose, indivduos magros, tipo constitucional pequeno e aparecimento prematuro de cabelos brancos. Gali (2001) tambm ressalta os fatores ambientais o lcool e o cigarro (inibidores da multiplicao dos osteoblastos); cafena (aumenta excreo de clcio); inatividade, m nutrio, dieta rica em fibras, protenas e sdio (diminuem a absoro de clcio); nuliparidade; amenorria por exerccios; menopausa precoce e endocrinopatias. Lanzillotti et al (2003) examinam os fatores de risco associados ao desenvolvimento de osteoporose primria em mulheres na ps-menopausa com osteopenia. Setenta e seis pacientes entre 46 e 85 anos foram selecionadas; 56,6% apresentaram diagnstico de 16
osteopenia e 43,4%, de osteoporose, de acordo com o critrio da Organizao Mundial da Sade. Nos estudos desenvolvidos por Lanzillotti et al (2003), os fatores de risco foram: ausncia de terapia de reposio hormonal, no-exposio ao sol, consumo de bebidas alcolicas na juventude, consumo atual inadequado de clcio, ausncia de atividade fsica atual, histria familiar de osteoporose, ausncia de atividade fsica na juventude, tabagismo e consumo atual de bebidas alcolicas. Sampaio, Bezerra e Gomes (2011) desenvolvem estudo multicntrico do European Vertebral Osteoporosis Study Group (EVOS) para pesquisa dos fatores de risco para osteoporose, avaliando os dados demogrficos e antropomtricos, histria familiar de fratura de fmur aps os 50 anos de idade, histria reprodutiva e menstrual, uso de medicaes contendo clcio, ingesto de alimentos ricos em clcio, antecedentes pessoais, impacto da doena sobre a sade geral do indivduo (determinao do estado funcional), atividade fsica, tabagismo e alcoolismo. Frazo e Naveira (2006) colocam, bem a contento, que as estimativas disponveis tm mostrado que reduo da massa ssea em nveis considerados de osteoporose ocorre freqente e largamente, e causa severa deficincia e sofrimento. Segundo os autores, investimentos em pesquisas voltadas para a reduo dos custos do tratamento so imprescindveis. Nesse sentido, admitindo a existncia de mtodos efetivos para o seu manejo e que o tratamento aceitvel, pode-se inferir que seu enfrentamento requer a interveno da Sade Coletiva. Ainda Frazo e Naveira (2006) ressaltam, com propriedade, que a identificao de fatores influentes no aparecimento desse distrbio, entre os quais idade, sexo, origem tnica, componentes genticos, metablicos e comportamentais, e a existncia de tcnicas de diagnstico, permitem apontar grupos de alto risco, nos quais aes especficas podem conduzidas, e promover estratgias preventivas mais amplas que permitam a reduo do incremento ou mesmo o controle dessa patologia.
5.1.3 Diagnstico
Relata Gali (2001) que, tal como em outras patologias, o diagnstico da osteoporose feito pela histria clnica, exame fsico e exames subsidirios. Segundo o autor, geralmente a osteoporose pouco sintomtica e, s vezes, s se manifesta por uma fratura. A dor dorso- lombar queixa comum; o espasmo muscular a principal causa dos sintomas, que tambm podem ser por micro-fraturas; em muitos casos, conseqente a uma fratura por compresso. 17
Para Souza (2010), por sua natureza multifatorial, seu carter sindrmico e suas baixas manifestaes clnicas, a osteoporose difcil de diagnosticar. No raro, a patologia diagnosticada pelos ortopedistas pela sua conseqncia mais deletria, a fratura osteoportica. Gali (2001) alerta que na histria deve ser inquirida a idade da menopausa, presena de fator familiar, hbitos alimentares, atividade fsica, uso de caf, cigarro ou lcool e, no exame fsico, possvel verificar deformidade da coluna, sendo necessrio incluir dados de peso e altura, para acompanhamento. De acordo com Silveira et al (1997), uma histria completa da paciente obrigatria no incio da investigao. Nesse sentido, os autores deixam claro que a osteoporose deve ser detectada em fase incipiente, o que se consegue atravs da densitometria ssea, exame que dever ser feito periodicamente aps a menopausa. Classicamente o diagnstico de osteoporose determinado quando ocorre uma fratura por trauma de baixa intensidade ou quando a bipsia ssea conclusiva, muito embora o diagnstico nesta fase seja tardio, perdendo-se, assim, a oportunidade de prevenir a doena, o que deve ser feito atravs da identificao dos fatores de risco e das alteraes sseas precursoras. Os exames subsidirios utilizados so os laboratoriais e de imagem; os primeiros geralmente so normais na osteoporose primria. Rotineiramente, so solicitados hemograma, VHS, eletroforese de protenas, provas de funo renal, dosagens de clcio e fsforo, fosfatase alcalina e calciria de 24 horas. O nvel de clcio endgeno excretado diretamente relacionado ao aparecimento da osteoporose. Sempre que necessrio, tambm so solicitados os marcadores de formao e de reabsoro ssea. So considerados marcadores de formao a fosfatase alcalina ssea, a osteocalcina e o pr-colgeno tipo I C-Terminal Peptdeo (PICP) (GALI, 2001). A fosfatase alcalina aumenta na formao ssea. O valor da fosfatase alcalina total inclui fosfatases produzidas nos rins, fgado, intestino e ossos; portanto, mais fiel dosagem da fostatase alcalina ssea. A osteocalcina (BGP ou BoneGlaProtein) d idia da atividade osteoblstica; o pr-colgeno tipo I C-Terminal Peptdeo (PICP) a forma mais comum do colgeno presente nos ossos, apesar de existir em outros tecidos (GALI, 2001). So considerados marcadores de reabsoro ssea a hidroxiprolina, piridinolina, desoxipiridinolina e o Ntx. A hidroxiprolina um produto da degradao do colgeno; como a maior fonte deste o osso, a hidroxiprolina indica, de certo modo, a reabsoro ssea. Entretanto influenciada pela dieta alimentar. A piridinolina e desoxipiridinolina so dosadas na urina; como esto presentes nas ligaes do colgeno, so indicadoras do catabolismo 18
sseo. No tm influncia da dieta. O Ntx, tambm dosado na urina, resduo de telopeptdeos originados da ruptura do colgeno tipo I (GALI, 2001). Segundo Gali (2001) existem, ainda, exames especiais como a dosagem da 25 OH vitamina D e da 1,25 di OH vitamina D. No diagnstico por imagens, so utilizadas as radiografias e a densitometria ssea. O exame radiogrfico pode mostrar diminuio da densidade ssea, porm pode existir variao de at 30 %. Alm do mais, as radiografias no do quantificao da perda ssea. Ao raio-X, possvel encontrar colapso vertebral ou acunhamento, compresso bicncava dos discos, ndulos de Schrmol e afinamento das corticais.
Fonte: plenamulher.com.br
5.1.4 Tratamento
De acordo com Gali (2001), a principal forma de tratamento da osteoporose a preveno, sendo elementos crticos o pico de massa ssea e a preveno da reabsoro ps- menopausa. O pico de massa ssea dependente do aporte calrico, da ingesto de clcio e vitamina D, da funo menstrual normal e da atividade fsica; a maioria dos agentes teraputicos atuam na reabsoro ssea, como anti-reabsortivos. O consumo de clcio aumenta com a atividade fsica e tambm maior na gravidez e lactao. De acordo com Gali (2001), as necessidades dirias variam de acordo com a faixa etria: no adolescente cerca de 1200 mg/dia; no adulto, 800 mg/dia; na Peri-menopausa, 1000 mg/dia; na ps-menopausa, 1500 mg/dia; na gravidez aumenta para cerca de 1500 mg/dia e, na lactao, aumenta para 1500 a 2000 mg/dia. 19
O clcio participa do cristal de hidroxiapatita (Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 ) que d resistncia mecnica ao osso. Estudos de Souza (2010) nos do conta de que na composio do tecido sseo este cristal corresponde a 65%. Tambm atua na coagulao sangunea, na regulao metablica por meio das metaloenzimas (alfa-amilase, fosfolipases, etc), na secreo de hormnios e de neurotransmissores e na aderncia celular. Por sua presena na molcula de troponina, que regula a contratilidade da actina e miosina, o clcio participa da contrao muscular, inclusive do corao, e a importncia desta ao que faz com que, biologicamente, a calcemia permanea o mais constante possvel. As maiores fontes so o leite e os laticnios. Tambm so muito ricos: a sardinha, o feijo e os vegetais de folhas escuras. No entanto, como bem coloca Souza (2010), nem sempre a ingesto de alimentos ricos em clcio redunda na absoro deste pelo intestino, j que esta depende de o clcio estar sob a forma de sais absorvveis. Assim, a presena de cido oxlico, vitamina C, fitatos (presentes na verdura cozida), certas fibras, protenas e at mesmo lactose, podem formar compostos insolveis ou no absorvveis. Souza (2010) ressalta, ainda, que outra fonte de clcio o exoesqueleto de moluscos, de onde se extrai o carbonato de clcio, solvel e absorvvel em PH cido. Por esta caracterstica qumica, o carbonato de clcio pouco absorvvel em pessoas idosas (devido hipocloridria) e pacientes que tomam anticidos etc. Segundo o autor, nestas situaes e nos casos de nefrolitase, utilizado o citrato de clcio, mais absorvvel e acidificante da urina. O fosfato tribsico de clcio usado nos casos de idosos com baixa ingesto de fsforo (raros), institucionalizados e com dificuldades de se alimentar. A vitamina D sintetizada na pele pela ao dos raios solares ultravioleta e sofre transformaes no fgado e rins para tornar-se ativa. De acordo com Gali (2001), favorece a formao ssea e facilita a absoro intestinal do clcio. Nos indivduos deficientes dessa vitamina, a suplementao aumenta a massa ssea e diminui o risco de fraturas; nesses casos recomendada suplementao de 400 a 800 UI/dia 8. Os efeitos colaterais que podem ocorrer da suplementao com vitamina D so hipercalcemia e hipercalciria. As colocaes de Souza (2010, p. 12) so dignas de ressalva:
A vitamina D um "quase hormnio". Atua na absoro intestinal do clcio alimentar e na reabsoro tubular renal do clcio urinrio. Reduz os nveis de PTH e estimula a osteognese pelos osteoblastos. Tem ao antibitica na rvore respiratria. Atua na modulao do equilbrio no SNC. Facilita o aumento da fora muscular principalmente na sarcopenia. Estimula a diferenciao e inibe a proliferao celular atuando ento como protetor contra cncer de mama, prstata e intestino. Sua necessidade aumenta com a idade. produzida naturalmente por ao dos raios UVB do Sol sobre o 7-dihidrocolesterol circulante sob a pele 20
irradiada, transformando-o no colicalciferol. Este, que j tem hidroxila em sua molcula, recebe outra hidroxila no carbono 25, ao passar pelo fgado, formando o calcidiol ou 25-hidrocolicalciferol. A terceira hidroxila fixada ao carbono 1 pela hidroxilase, no rim, formando o calcitriol ou 1,25-dihidrocolicalciferol. O colicalciferol ou vitamina D3 existe no fgado de peixes de guas frias, em ovos e em leites enriquecidos. Existe pouco no leite humano. Seu ismero, o ergosterol, ou vitamina D2, existe nos vegetais. As vitaminas D3, D2 e o calcidiol so inativos. O calcidiol a forma de depsito. O calcitriol e seu metabolito alfacalcidol so as formas ativas na absoro do clcio da luz do intestino e na reabsoro tubular renal do clcio urinrio. Eles tm vida muito curta e por isso no so dosados. O calcidiol dosvel e deve permanecer entre 32 a 100ng/mL de soro(13). Solicitar ao laboratrio como "25-OH-Vitamina D" srica. Para manter este nvel o ideal a ingesto de 800 a 1.200UI de vitamina D3 por dia.
Souza (2010) destaca a existncia de vrias formulaes no comrcio. Assim, quando associada ao clcio, em geral h 200UI/comprimido. Alm disso, existem outras preparaes que associam o colicalciferol com o palmitato de retinol (vitamina A) e o alfatocoferol (vitamina E). Por exemplo, o Ad-til tem 250UI de Vitamina D e 1.250UI de vitamina A por gota (40gotas/ml). Usa-se 40gotas por dia para repor a concentrao ideal no soro (por cerca de trs meses) e 40gotas por semana para a manuteno (SOUZA, 2010). A associao de clcio e vitamina D eficiente na diminuio da incidncia de fraturas (GALI, 2001). Os estudos de Gali (2001) sugerem: administrao de estrgenos bloqueia a perda acelerada de osso medular que se verifica nos primeiros anos aps a menopausa. Podem diminuir a incidncia de fraturas da coluna em at 50% e do quadril, em menor escala. A reposio hormonal est indicada no incio da menopausa e depois, quando a mulher est prxima aos 70 anos, quando o risco de cncer mamrio diminui e os efeitos no esquelticos do tratamento so marcantes. So contra-indicados quando existe grande tendncia familiar de cncer de mama ou histria pessoal de tromboflebite ou acidente vascular cerebral (GALI, 2001). Os Moduladores Seletivos dos Receptores de estrgeno (SERMs) produzem agonismo estrognico em alvos desejados, como ossos e fgado e antagonismo (ou agonismo mnimo) nas mamas e tero. As drogas mais utilizadas so o tamoxifeno e o raloxifeno. O tamoxifeno apresenta cerca de 70% da ao do estrgeno, em termos do aumento da massa ssea. Um estudo multicntrico com 7705 mulheres ps-menopausa mostrou que o raloxifeno pode diminuir a incidncia de fraturas da coluna, mas no diminui a incidncia de fraturas de quadril (GALI, 2001). A calcitonina um hormnio produzido pelas clulas C (parafoliculares) da tireoide. Sua fisiologia exata controversa; sua capacidade de modular os nveis sricos de clcio e fsforo significante. Como teraputica, utilizada com maior freqncia a calcitonina de 21
salmo, na forma de spray nasal. Pode ser antignica e produzir resistncia, se usada por tempo prolongado. Sua principal ao inibir a reabsoro osteoclstica; a ao analgsica significativa (GALI, 2001). J os Bisfosfonatos apresentam quimiotactismo pela superfcie do osso, diminuem a reabsoro e podem aumentar a formao ssea. Atualmente, os mais frequentemente utilizados no tratamento da osteoporose so os alendronatos. Num estudo ao acaso, a administrao de 10 mg de alendronato/dia por um ano produziu aumento de 5% da massa ssea dos corpos vertebrais e de 2,3% , no colo femoral, alm de proporcionar uma reduo de 47% na incidncia de fraturas no vertebrais. Podem causar esofagite em at 30% dos casos, portanto, preciso tomar as precaues da administrao (GALI, 2001). Os bisfosfonatos utilizveis na teraputica da osteoporose diferenciam-se pela capacidade de adsoro ao cristal da hidroxiapatita e potncia com que inibem a funo dos osteoclastos. Os bisfosfonatos registrados no Brasil para o tratamento da osteoporose so: o alendronato de sdio, o pamidronato de sdio, o risedronato de sdio, o ibandronato de sdio e o cido zoledrnico. Se considerarmos a potncia antirreabsortiva comparando ao etidronato, teremos o alendronato como 1.000 vezes, o risedronato como 5.000 vezes, e o ibandronato e o cido zoledrnico como 10.000 vezes. Quanto capacidade de adsoro, a constante de afinidade de adsoro do etidronato 1,2; do risedronato 2,2; do ibandronato 2,3; do ibandronato 2,9; e do cido zoledrnico 3,4 (SOUZA, 2010). O pamidronato, administrado por via intravenosa, usado para tratamento da ostelise secundria tumores. O tratamento com residronato em mulheres ps-menopausa, mostrou reduo de fraturas da coluna em 41% e de at 39%, em outros stios. A Ipriflavona inibe a reabsoro ssea e possivelmente possa atuar na formao. O Fluoreto de sdio aumenta a mineralizao do osso trabecular. A vitamina D potencializa sua ao nos osteoblastos (GALI, 2001). Em relao atividade fsica, importante destacar que a massa ssea relacionada ao da musculatura sobre o osso, portanto exerccios gravitacionais so mais efetivos. De acordo com Karan, Meyer e Souza (1999), a prtica regular de exerccios, principalmente, com a presena de impacto sobre o esqueleto, tem mostrado atravs de vrios estudos estimular a formao e retardar a perda de massa ssea, alm de reduzir a incidncia de quedas e fraturas associadas. Segundo os autores, a tendncia no Brasil, como no resto mundo, que se utilize cada vez mais o exerccio fsico na preveno da osteoporose e, se o exerccio for praticado na 2 dcada de vida, parece aumentar o pico de massa ssea e ser mais efetivo na preveno. 22
Segundo Gali (2001), um programa ideal de atividade fsica deve ter exerccios aerbios de baixo impacto, exerccios de fortalecimento muscular e para melhora da propriocepo, a fim de diminuir a incidncia de quedas. Os exerccios aerbios de baixo impacto, como caminhadas, estimulam a formao osteoblstica e previnem a reabsoro; exerccios com pesos leves aumentam a massa muscular e a fora dos msculos esquelticos. A diminuio da fora do quadrceps um risco para ocorrncia de fraturas do quadril (GALI, 2001). J Souza (2010) traz evidncia que a atividade fsica representa o mais barato meio de preveno e coadjuvante do tratamento. Segundo o autor, os exerccios com peso e os exerccios de velocidade so os mais eficazes para o ganho de massa ssea. Alm disso, o ganho de massa muscular e a melhoria da velocidade de resposta motora neuromuscular diminuem as quedas e o risco de fraturas nos pacientes. O efeito piezo eltrico da atividade fsica, ou a ao do clio primrio, estimulam os ostecitos, via osteoblastos, a promoverem a formao de osso novo. Comparando idosos que praticam atividade fsica com idosos sedentrios, h menores incidncias de fraturas do quadril nos ativos (SOUZA, 2010). Considerando um panorama geral, Souza (2010) traz evidncia que o tratamento deve ter por base a fisiopatologia da doena. Desse modo, na preveno ou no tratamento da osteoporose, necessrio diminuir a atividade do osteoclasto ou aumentar a atividade do osteoblasto, ou os dois. Para o autor, o tratamento ideal aquele que diminui a incidncia de fraturas por melhorar a geometria do osso e sua microarquitetura. O tecido sseo recm- formado deve ter boa qualidade celular e de matriz, mineralizao normal com boa proporo entre osso mineralizado (resistente mecanicamente) e no mineralizado (flexvel) e sem acmulo de danos. O tratamento ideal deve ter taxa de remodelao positiva e efeito teraputico rpido e duradouro e este efeito deve ser facilmente detectvel.
5.2 A DESINTOMETRIA COMO EXAME DE REFERNCIA PARA O DIAGNSTICO DA OSTEOPOROSE
A densitometria ssea utilizada para estudo seriado, para determinar a extenso da perda e para verificar a eficcia da preveno ou tratamento. De acordo com Gali (2001), existem diferentes tipos de equipamentos para a densitometria: os chamados centrais avaliam a massa ssea do quadril, coluna e corpo todo; os perifricos avaliam a massa ssea nos dedos, punhos, patela, tbia e calcneo. 23
Segundo Gali (2001), pode ser efetuada por aparelhos de fton nico, duplo fton (2 picos de energia), dupla energia de raio-X (DXA), por tomografia quantitativa e por ultra- som, sendo a DXA a mais utilizada. A densitometria o melhor preditor de fraturas; no importa o stio avaliado, quanto maior a osteoporose maior o risco de fratura do quadril. Netto, Coutinho e Souza (2007) ressaltam que na interpretao da densitometria ssea (Tabela 1), o resultado pode ser expresso em valor de densidade mineral ssea, desvio-padro em relao ao adulto jovem (T-score), porcentagem da densidade mineral ssea para adulto jovem (%T), desvio-padro em relao a pessoas da mesma faixa etria (Z-score), porcentagem da densidade mineral ssea para pessoas da mesma faixa etria (%Z).
Netto, Coutinho e Souza (2007) evidenciam que no ano de 1994, a Organizao Mundial de Sade (OMS) definiu os critrios atualmente utilizados nos laudos de densitometria ssea em todo o mundo, baseados no desvio-padro em relao ao adulto jovem. Os critrios so os seguintes: a) normal: desvio-padro de at 1,00; b) osteopenia: desvio-padro compreendido entre 1,00 at 2,50; e, c) osteoporose: desvio-padro menor ou igual a 2,50. Netto, Coutinho e Souza (2007) tambm ressaltam que a International Society for Clinical Densitometry (ISCD), em publicao oficial de 2005, recomenda o uso do T-score e dos padres da OMS apenas para mulheres aps a menopausa e para homens com idade igual ou superior a 50 anos. Em mulheres antes da menopausa e homens com menos de 50 anos, recomenda a utilizao do Z-score, com a seguinte classificao: a) "abaixo do estimado para a faixa etria": Z-score < 2,00; e, b) "dentro do estimado para a faixa etria": Z-score > 2,00. Souza (2010) bem enftico quando coloca que o desenvolvimento do densitmetro veio ajudar no diagnstico, embora o autor tambm levante alguns questionamentos: Quando 24
realizar uma densitometria? Quando repetir a avaliao? E novamente necessrio avaliar os fatores de risco para a osteoporose. Em seus estudos, Souza (2010) distribui os fatores de risco para osteoporose e seu valor, relativamente aos demais, conforme publicada em vrias fontes de informao. A coluna "Valor 1" a base para os clculos. Assim, o gnero feminino tem quatro vezes mais chance de ter OP em relao ao masculino, a etnia amarela tem duas vezes mais que a branca (8/4 = 2) e esta quatro vezes mais que a negra (4/1 = 4). A considerao de vrios fatores leva solicitao de uma avaliao densitomtrica. Somar a "pontuao" no traz resultado prtico. Por exemplo, na coluna da direita a existncia de qualquer dos fatores exige a realizao de densitometria ssea. A experincia clnica, nesta e em qualquer outra patologia, leva o mdico a desconfiar da existncia da patologia e a procurar o diagnstico. No caso da OP, a desconfiana surge da existncia dos fatores de risco (Tabela 2).
Tabela 2 Valor relativo dos fatores de risco para osteoporose Coeficiente Valor 1 2 Vezes 4 Vezes 8 Vezes Absoluto Gnero Masculino --- Feminino --- --- Etnia Negra Parda Branca Amarela --- Idade 20 50 60 70 80 IMC >30 27 a 30 24 a 27 20 a 24 --- Idade Menopausa >52 48 a 52 44 a 48 At 44 --- FxOP Previa --- --- QQ FxOP Vrtebra Fmur FxOP Pais Outras Vrtebra Fmur --- Habitos Tabaco lcool Caf --- --- Atv. Fisica Diria Frequente Ocasional Sedentria --- ISDA --- --- Anticonvulsivo --- Corticide Fonte: Souza (2010)
O densitmetro um aparelho gerador de duplo feixe de raios-X que atravessa uma regio do corpo do paciente. Um colimador colhe a radiao emitida, avaliando a quantidade de clcio pela rea medida. Um computador analisa os resultados obtidos e os compara com um banco de dados de pessoas da mesma etnia, peso, altura e idades de 20 at 100 anos (SOUZA, 2010). 25
Os resultados so apresentados em gramas/cm2 e comparados mdia das pessoas de 20 anos de idade (T score), que representa o valor do pico da massa ssea. Tambm so comparados aos valores mdios da DMO das pessoas de mesma idade (Z score). So calculadas as porcentagens relativas e os desvios padres (DPs) das mdias. Os resultados so considerados, conforme consenso da OMS, como Normal, quando a densitometria mostra at -1 desvio padro no T score; Osteopenia, de -1 a -2,5 DPs e Osteoporose de -2,5 DPs para mais (SOUZA, 2010). H ainda a denominao de Osteoporose estabelecida quando, alm do DP < -2,5, o paciente apresenta uma fratura osteoportica. Hoje se considera como portador de osteoporose qualquer paciente que tenha tido uma FxOP. O Z score com valores iguais ou menores que -2 sugestivo de uma possvel osteoporose secundria (SOUZA, 2010). No relato de Souza (2010), como qualquer exame subsidirio, a densitometria deve ser realizada quando h indcios suficientes da possibilidade do paciente ser portador da patologia. Ressalta o autor que a desconfiana despertada pela existncia de fatores de risco para osteoporose e, na inexistncia destes fatores, a regra realizar uma primeira avaliao densitomtrica em todas as pessoas de mais de 65 anos de idade, e em todas as mulheres de 50 anos que tiveram menopausa precoce. O exame deve ser repetido de um a trs anos, dependendo de critrio clnico, ou para controle de tratamento. Silva (2003) apresenta, de forma sucinta, os fatores considerados e as metodologias de sntese empregadas (revises sistemticas/metanlises, anlise de deciso e anlise custo- efetividade) em uma avaliao tecnolgica (parcial) e a lgica subjacente sua elaborao e utilizao no campo da sade pblica. O exemplo utilizado pela autora focaliza o problema osteoporose na ps-menopausa, analisando a oportunidade da incorporao, no momento atual, da densitometria ssea e de tecnologias antiosteoporose no Brasil, ou seja, considerando, inclusive, a diferena (e a incerteza) nos valores dos fatores/parmetros no pas com relao aos de pases desenvolvidos, o que pode modificar as estimativas e implicaes da incorporao da tecnologia e as concluses da avaliao tecnolgica, e limita a transferncia de ATS entre pases e regies. A autora ressalta, no entanto, que tais parmetros e comparaes, embora freqentemente utilizados em pases desenvolvidos, precisam ser vistos com cautela, levando em conta a metodologia para o clculo dos diferentes parmetros, a alternativa-base utilizada por cada parmetro e, ainda, se possvel, o custo-oportunidade das alternativas examinadas 26
diante de alternativas de setores como o da educao, e lembrando que tais parmetros so pouco generalizveis de regio para regio. Meirelles (1999) compara a preciso, acurcia, durao, segurana (dose de radiao), indicaes, sensibilidade e especificidade dos diversos mtodos de imagem descritos, com destaque para a radiografia simples, a densitometria ssea e a ultra-sonometria ssea. O autor imprime uma discusso das vantagens e desvantagens da densitometria ssea em comparao ultra-sonometria ssea, ponderando que, apesar do recente grande desenvolvimento daultra- sonometria ssea, a densitometria ssea pela tcnica de raios-X de dupla energia (DEXA), continua sendo considerada a tcnica padro-ouro no diagnstico e seguimento da osteoporose. O estudo de Meirelles (1999) infere pela necessidade de tcnicas de imagem com medidas tridimensionais de volume, ao invs das atuais medidas bidimensionais de rea, de padronizao nacional ou regional de um banco de dados de referncia composto por indivduos controles normais brasileiros e por fim, de padronizao mundial da tecnologia e conseqentes medidas empregadas pelos diferentes fabricantes de equipamentos de densitometria e ultra-sonometria ssea. 27
6 RESULTADOS E DISCUSSO Foram selecionados 12 artigos que relatavam o papel da densitometria ssea no diagnstico da osteoporose. Entre eles esto: Meirelles (1999), Silva (2003), Sousa (2010), Zanette et al (2003), Tallo e Sousa (2013), Pinto Neto et al (2002), CREMESP (2004), Pinheiro (2008) Segundo o Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (2004), a Densitometria ssea por DEXA Dual x-rayabsorptiometry, hoje o exame de referncia para o diagnstico de osteoporose (padro ouro). Este procedimento permite: estabelecer o diagnstico da osteoporose; determinar o risco de fraturas (para cada 1 Desvio Padro (DP) de diminuio, o risco relativo (RR) de fraturas aumenta de 1.5 a 2.5 vezes); auxiliar na identificao de candidatos para interveno teraputica; avaliar as mudanas na massa ssea com o tempo em pacientes tratados ou na evoluo natural de doenas; e, aumentar a aceitao e a aderncia aos diferentes tratamentos. De acordo com Silva (2003), os mtodos para medir a densidade ssea dependem da absoro de radiao pelo esqueleto, provendo medidas quantitativas da massa ssea (g/cm2, g/cm3). Segundo a autora, sua acurcia medida em termos do coeficiente de variao (CV) entre o peso das cinzas sseas e o peso do contedo mineral sseo (osso intacto) registrado pelo densitmetro. Segundo Tallo e Sousa (2013), O densitmetro um aparelho gerador de duplo feixe de raios-X que atravessa uma regio do corpo do paciente. Um colimador colhe a radiao emitida, avaliando a quantidade de clcio pela rea medida. Um computador analisa os resultados obtidos e os compara com um banco de dados de pessoas da mesma etnia, peso, altura e idades de 20 at 100 anos. Os resultados so apresentados em gramas/cm2 e comparados mdia das pessoas de 20 anos de idade (T score), que representa o valor do pico da massa ssea. Tambm so comparados aos valores mdios da DMO das pessoas de mesma idade (Z score). So calculadas as porcentagens relativas e os desvios padres (DPs) das mdias. Os resultados so considerados, conforme consenso da OMS, como Normal, quando a densitometria mostra at -1 desvio padro no T score; Osteopenia, de -1 a -2,5 DPs e Osteoporose de -2,5 DPs para mais. H ainda a denominao de Osteoporose estabelecida quando, alm do DP < -2,5, o paciente apresenta uma fratura osteoportica. Hoje se considera 28
como portador de OP qualquer paciente que tenha tido uma FxOP. O Z score com valores iguais ou menores que -2 sugestivo de uma possvel OP secundria. Alm da acurcia na medida da densidade ssea, ou seja, acurcia diagnstica, tem-se a acurcia prognostica, aquela que mede a capacidade de prognosticar (sensibilidade, especificidade e valores preditivos), a partir da densidade ssea (classificada como normal, osteopenia ou osteoporose), num momento determinado, se uma mulher ter ou no fraturas osteoporticas no futuro. Para Souza (2010), o melhor mtodo de avaliao ainda a densitometria, considerando que resultados em prazo menor do que um ano so inconclusivos, por isso a primeira avaliao deve ser aps um ano de tratamento, exceto na osteoporose induzida por glicocorticoides (que deve ser a cada seis meses). Quando a densitometria anual mostrar um ganho de massa ssea maior do que 2%, esta avaliao pode ser bianual. De acordo com o autor, a microtomografia computadorizada quantitativa vertebral (mTCQV) fornece uma imagem do trabeculado sseo, donde se pode inferir a eficcia do tratamento. Para Pinto Neto et al (2002), o exame de densitometria ssea reflete a situao momentnea do paciente, sendo uma medida esttica, no indicando ganho ou perda de massa ssea. De acordo com os autores, exames comparativos permitem inferir sobre a evoluo da doena ou eficcia teraputica e, para definir o intervalo necessrio entre exames comparativos, devem ser levados em considerao a idade dos pacientes, o sexo, a doena de base e a preciso da tecnologia empregada, do stio escolhido e do erro de preciso do servio. As medidas de DMO destacadas por Pinto Neto et al (2001, p. 346) devem ser realizadas nas seguintes situaes: todas as mulheres de 65 anos ou mais; mulheres em deficincia estrognica com menos de 45 anos; mulheres na peri e ps-menopausa (com um fator de risco maior ou dois menores); mulheres com amenorria secundria prolongada (por mais de um ano); todos os indivduos que tenham sofrido fratura por trauma mnimo ou atraumtica; indivduos com evidncias radiogrficas de osteopenia ou fraturas vertebrais; homens com 70 anos ou mais; indivduos que apresentem perda de estatura (maior que 2,5 cm) ou hipercifose torcica; indivduos em uso de corticides por trs meses ou mais (doses maiores que 5 mg de prednisona); mulheres com ndice de massa corporal baixo (menor que 19 kg/m2); portadores de doenas ou uso de medicaes associadas perda de massa ssea; para monitoramento de mudanas de massa ssea decorrente da evoluo da doena e dos diferentes tratamentos disponveis.
Estudos de Silva (2003) revelam que os mtodos para a medio da densidade ssea dependem da absoro de radiao pelo esqueleto, provendo medidas quantitativas da massa ssea (g/cm 2 , g/cm 3 ). De acordo com a autora, sua acurcia medida em termos do 29
coeficiente de variao (CV) entre o peso das cinzas sseas e o peso do contedo mineral sseo (osso intacto) registrado pelo densitmetro. Para Meirelles (1999), a validade e credibilidade da densitometria encontram-se diretamente relacionadas s suas taxas de sensibilidade e especificidade diagnostica, padronizao nacional ou regional de um banco de dados de referncia composto por indivduos controles normais brasileiros e padronizao mundial da tecnologia e das medidas empregadas pelos diferentes fabricantes de equipamentos. Zanette et al (2003), estudando a avaliao do diagnstico densitomtrico de osteoporose/osteopenia conforme o stio sseo, ressaltam que, com vistas a padronizar e estabelecer critrios diagnsticos precoces, a Organizao Mundial de Sade (OMS), props que o diagnstico presuntivo da osteoporose fosse realizado atravs da medida da densidade mineral ssea (DMO). Segundo os autores, a DMO no o nico fator envolvido na etiologia das fraturas associadas osteoporose), entretanto, a DMO apresenta um dos melhores ndices preditivos disponveis atualmente. Corroborando com as colocaes supramencionadas, Netto, Coutinho e Souza (2010) destacam que, no ano de 1994, a normatizao da OMS foi relevante para a unificao dos laudos de densitometria, uma vez se tratava de uma tcnica em fase de surgimento em que, naquela poca, vrios mdicos utilizavam conceitos diferentes na interpretao do exame. Essa unificao foi importante na difuso desse mtodo diagnstico, pois permitiu grandes avanos no conhecimento da osteoporose, Para analisar a incorporao/difuso da tecnologia de densitometria ssea (DMO) no Brasil, que entrou na tabela do SUS ao final de 1999, Silva (2003) destaca a necessidade de atentar para o fato de que o performance do equipamento pode ser alterado, sobretudo pelo software utilizado. De acordo com Pinheiro (2008), em mulheres na ps-menopausa e homens acima de 50 anos de idade se utilizam os critrios de diagnstico propostos pela Organizao Mundial da Sade (OMS), nos quais T-Score at menos 1 desvio padro, inclusive, considerado dentro da normalidade entre menos 1 e menos 2,5 desvios padro osteopenia e acima de menos 2,5 desvios padro, inclusive, osteoporose. Segundo o autor, o gradiente de risco de fratura aumenta de duas a trs vezes para cada reduo de um desvio padro em qualquer um dos stios esquelticos avaliados (coluna, fmur ou antebrao). Pinheiro (2008) destaca, ainda, que em mulheres amenorreicas e homens com menos de 50 anos o Z-Score deve ser utilizado. Valores abaixo de menos dois desvios padro so 30
considerados como baixa densidade ssea para a idade, exceto se houver fatores de risco para osteoporose. Alm disso, o Z-Score abaixo de menos dois desvios padro pode ser usado para inferir sobre causas secundrias de osteoporose. As principais limitaes do mtodo, de acordo com Pinheiro (2008) so a presena de artefatos como processos degenerativos, sobretudo na coluna, e fraturas, que podem aumentar artificialmente a real densidade ssea. Em geral, o exame deve ser repetido em 12% a 24 meses aps a interveno proposta. Segundo Silva (2003), o uso, nos programas dos densitmetros, de padres derivados de populaes caucasianas (jovens) em populaes no caucasianas tem baixa validade diagnstica, visto que isso pode modificar significativamente o percentual de mulheres consideradas osteopnicas/osteoporticas, e tem tambm baixa validade preditiva, na medida em que a densidade ssea , conforme j referido, somente um dos fatores de risco para fratura ssea e que os outros fatores de risco (relacionados estrutura ssea ou no) incidem diferencialmente em outras regies, culturas e etnias.
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7 CONCLUSO
Levantou a literatura especfica acerca do exame de densitometria ssea, fundamentando suas principais tcnicas e discutindo os melhores parmetros de aplicao no diagnstico precoce da osteoporose. Chega-se inferncia de que a densitometria ssea no diagnstico da osteoporose se caracteriza como de extrema relevncia, em funo de se caracterizar em um exame passvel de ser realizado atravs de avaliaes pela DMO, com significativa utilidade em mulheres que tenham sofrido fratura(s) por fragilidade ssea (sobretudo vertebrais), definindo a densidade mineral ssea "basal", permitindo avaliar a resposta ao futuro tratamento e quantificar o risco de fraturas. O estudo identifica a osteoporose como uma doena caracterizada por baixa massa ssea e deteriorao da microarquitetura do tecido sseo, levando a fragilidade esqueltica e conseqente aumento do risco de fraturas e identifica como fatores de risco Os riscos que influenciam a manifestao da osteoporose, com base em estudos diversos, podendo se relacionar pessoa (individual) ou ao ambiente no qual ela vive (ambiental), ou seja, histria de casos de osteoporose na famlia, mulher branca, presena de escoliose, indivduos magros, tipo constitucional pequeno e aparecimento prematuro de cabelos brancos, como riscos individuais. Dentre os ambientais, so destacados o lcool e o cigarro (inibidores da multiplicao dos osteoblastos); cafena (aumenta excreo de clcio); inatividade, m nutrio, dieta rica em fibras, protenas e sdio (diminuem a absoro de clcio); nuliparidade; amenorria por exerccios; menopausa precoce e endocrinopatias. O diagnstico da osteoporose feito pela histria clnica, exame fsico e exames subsidirios, no incio da investigao, em fase incipiente, atravs da densitometria ssea, a qual o paciente dever se submeter periodicamente aps a menopausa. Desse modo, esta pesquisa evidencia que a principal forma de tratamento da osteoporose a preveno, sendo elementos crticos o pico de massa ssea e a preveno da reabsoro ps-menopausa. O pico de massa ssea dependente do aporte calrico, da ingesto de clcio e vitamina D, da funo menstrual normal e da atividade fsica. Ao final deste estudo, afirma-se que o exame de densitometria ssea utilizada para estudo seriado, com vistas a determinao da extenso da perda e para verificao da eficcia da preveno ou tratamento. considerada o melhor preditor de fraturas e na interpretao, o resultado pode ser expresso em valor de densidade mineral ssea, desvio-padro em relao 32
ao adulto jovem (T-score), porcentagem da densidade mineral ssea para adulto jovem (%T), desvio-padro em relao a pessoas da mesma faixa etria (Z-score), porcentagem da densidade mineral ssea para pessoas da mesma faixa etria (%Z).
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