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Edicin nmero 28 / Ao 2014

ISSN: 2443-4388
Distribucin por suscripcin

Empleo de la prednisona a dosis bajas

En artritis reumatoidea
La cortisona fue sintetizada en 1949 y en ese mismo ao De 1 a 2 aos figuraron 23 pacientes, de 3 a 4 aos 13
quedaron demostrados los potentes efectos antiinflamato- pacientes, de 5 a 6 aos 13 pacientes, de 7 a 8 aos 12
rios que esta hormona ejerce sobre la artritis reumatoidea. pacientes y de 9 a 10 aos 11 pacientes.
Este evento, que amerit el otorgamiento del Premio Nbel Los efectos adversos importantes slo se presentaron
de 1950, es an considerado como el avance ms significati- en 9 de los 72 pacientes (gastroduodenal4 pacientes,
vo habido en la historia de la Reumatologa2.
hipertensin arterial 2, hiperglicemia 2, y cataratas
subcapsular uno). En ninguno de los casos hubo neDurante la dcada de los aos cincuenta y sesenta se pro- cesidad de omitir el medicamento.
dujo un exagerado uso de los esteroides. Por ejemplo, la
dexametasona en presentacin de tabletas de 0,75 mg se En general, la incidencia3 de ulceras gastroduodenal en
prescriba a dosis de 10 a 13 tabletas diarias en casos de la poblacin general es de 1% y en pacientes recibiendo
status asmtico, o de 2 a 4 tabletas en caso de artritis reu- dosis bajas de esteroides este porcentaje se eleva a 2%,
matoidea3. Este uso incontrolado de los preparados, trajo cifra sta muy inferior a la reportada con el uso de ancomo consecuencia gran cantidad de efectos colaterales tiinflamatorios no esteroideos (20 a 30%)6. Slo en caso
que significaron la cada del boom de los esteroides de lcera sangrante omitimos temporalmente prednisohasta el punto tal, que en la dcada de los aos 70 y 80 los na por va oral.
esteroides fueron prcticamente proscritos como terapia
de la artritis reumatoidea.
La hipertensin arterial y la diabetes mellitus controladas no representan una contraindicacin para el uso
En 1983 Harris se refiere al empleo de dosis bajas de pred- de dosis bajas de esteroides6. Tampoco la osteoporosis
nisona en artritis reumatoidea4, pero slo fue en 1989 representa un problema a menos que se trate de un pacuando Wilske y Mealey al proponer la Inversin de la Pi- ciente de alto riesgo7.
rmide Teraputica logran llamar la atencin sobre el uso
precoz de dicho medicamento en la artritis reumatoidea.
La infeccin, el glaucoma, la miopata esteroidea, la psicosis esteroidea, el pseudotumor cerebral, la pancreatitis
Sin embargo, ya en 1970 Goodman y Gilman en la y la osteonecrosis no la hemos observado con estas dosis
cuarta edicin de su libro: Las Bases Farmacolgicas de esteroides8, utilizadas por nosotros.
de la Teraputica exponan de manera muy clara que
la prednisona a dosis de 5 mg era efectiva en la artri- Otros efectos menores como el acn, el hirsutismo, el autis reumatoidea y no posea efectos colaterales indesea- mento de peso, son condiciones fcilmente controlables.
bles. desde entonces y basado en esa premisa, comen- Sin embargo, en algunos pacientes, ciertos sntomas subzamos a emplear sistemticamente en nuestra consulta jetivos como el nerviosismo, el insomnio, la palpitacin,
la prednisona a bajas dosis, en todos los pacientes con el el aumento del apetito, la sensacin de vaco gstrico rediagnstico de artritis reumatoidea.
presentan problemas de difcil solucin que en ocasiones
impiden el tratamiento esteroideo8.
Durante el 4to. Congreso Venezolano de Reumatologa
la Unidad de Reumatologa del Estado Zulia present Se puede concluir que el empleo de dosis bajas de predun trabajo donde se exploraban los efectos indeseables nisona es el tratamiento de eleccin de la artritis reuprovocados por la prednisona en 72 pacientes quienes matoidea. Los efectos colaterales son escasos y aunque
haban recibido 5 mg/da (73,6) 10 mg/da (26,4%) probablemente no modifique el curso de la enfermedad,
por un espacio de tiempo comprendido de 1 a 10 aos. mejora notablemente la calidad de vida

Bibliografa

6. Caldwell J, Furst D.: The efficacy and safety of lowdose corticosteroids for rheumatoid arthritis, Semi1. Hench P, Kendall E, Slocumb C, Polley H. F. : The effect of
nars in Arthritis and Rheumatism. 21 : 1-11, 1991.
a hormone of the adrenal cortex and of pituitary adreno- 7. Journal of Rheumatology, 18 : 339-344, 1991.
corticotropic hormone on rheumatoid arthritis. Proceeding Staff Meeting, Mayo Clinic. 24: 181 - 197, 1949.
8. Garca Mac-Gregor E. Lupus y Yasculitis. Maracaibo,
Ediluz 1992. 151-1 60.
2. Polley, H. : Discovery of anti-inflamatory effets of
cortisone and corticotropic. Landmark Advances in
Rheumatology. Arthritis Foundation 1985, Atlanta.
3. Aviso Comercial de la Casa CIBA. Arthritis and
Rheumatism. 2: 379, 1959.
4. Harris, E. : Lowdose Prednisone in Rheumatoid Arthritis. Journal of Rheumatology. 10: 713-721, 1983.
5. Wilske K, Healey L. : Remodeling the Pyramid a concept whose time has come. The Journal of Rheumatology, 16: 565-567.

Directora: Lic. Eva Godoy

evagodoy@gmail.com
2

Depsito legal:
pp200702DC3285

Autor
Dr. Ernesto Garca Mac-Gregor
Revista Archivos de Reumatologa VOL 6 N 1 /1995
Se publica con autorizacin de la
Sociedad Venezolana de Reumatologa
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Criteriologa aplicada a vasculitis

DEFINICIN DE VASCULITIS

sante es un factor de riesgo para desarrollar sacroilitis

o la Espondilitis Anquilosante representa un conjunto
Son condiciones patolgicas que se caracterizan por infla- de signos y sntomas que se pueden presentar en persomacin y necrosis de las paredes de los vasos sanguneos nas portadoras del HLA-B27. En el primer caso, la Esde diferente calibre. Sus causas y sus mecanismos etiopato- pondilitis es un factor de riesgo, en el segundo caso es
gnicos no han sido an claramente establecidosl.
la consecuencia de tener el antgeno HLA-B27 presente.
Por otro lado, estas asociaciones no necesariamente tiePara qu sirven los criterios y cules son sus problemas cuando nen relacin con el pronstico del paciente o el grado de
se aplican en condiciones diferentes a las originales?
actividad de la enfermedad4.
Los criterios de clasificacin pretenden facilitar la comunicacin entre aquellos investigadores que estudian
la taxonoma de las enfermedades, sin embargo, los
criterios no son suficientemente detallados como para
establecer el estado del arte de la investigacin en una
patologa determinada12. En principio, ellos son desarrollados utilizando tres mtodos fundamentales: 1)
consenso entre expertos; 2) mtodos estadsticos y, 3) la
combinacin de ambos2.
Cualquiera que sea el mtodo empleado, una vez desarrollados los criterios, se cae en la tentacin de utilizarlos
con distintas intenciones, como por ejemplo: diagnstico, pronstico o para definicin de casos en estudios de
poblacin; sin embargo, ninguno de estos usos estaban
implcitos en los objetivos originales que llevaron al desarrollo de los mismos.
En el primer caso, el diagnstico tiene implicaciones
pronsticas y de tratamiento para el paciente. Se debe
considerar que el diagnstico es un medio y no un fin
en s mismo.

Usualmente se plantea la necesidad de ofrecer un diagnstico a todos los pacientes que consultan al sistema de
salud con una queja o conjunto de sntomas.
Subyace a esta necesidad el compromiso de mejorar la
salud del individuo que consulta3. Cuando el paciente
consulta a centros de salud que son de referencia y donde
existen consultas especializadas, en un caso individual,
existe mayor probabilidad de que ste sea diagnosticado correctamente, ya que la prevalencia en esta circunstancia es mayor. Sin embargo, puede ser que el paciente
no rena todos los criterios necesarios para formular el
diagnstico y se le pueda considerar sano o que no padece la enfermedad, cuando stos se aplican de forma estricta con fines diagnsticos. Es en estos casos, cuando
el juicio clnico y la experiencia permiten hacer diagnsticos de enfermedad, aunque no se cumplan los criterios
definidos para ella. Ejemplos de esto son los diagnsticos
de Escleroderma sin Escleroderma, Reiter Incompleto y
CREST Incompleto entre otros.

Cuando se pretenden usar los criterios de clasificacin, para

la definicin de casos en una investigacin epidemiolgica
y no se conocen sus caractersticas de reproductibilidad y
precisin, su sensibilidad se ve afectada por la prevalencia
de la enfermedad o enfermedades en la poblacin general
y el costo de algunas pruebas necesarias para completar los
criterios, hacen su uso prohibitivo al tratar de emplearlos en
una muestra amplia de poblacin.2-3
Cmo se desarrollaron los criterios de vasculitis en 1990?1-5.
1. Participaron 48 Centros de Reumatologa distribuidos en Canad, Mxico y los Estados Unidos.
2. Se incluyeron para el anlisis solamente aquellos casos con diagnstico de vasculitis (N= 1877).
3. Se recogieron 500 variables en cada paciente.
4. Se procedi a establecer los criterios utilizando dos
formas de aproximacin metodolgica.
A.- Tradicional: Una vez completado el consenso entre
los miembros del comit para el desarrollo de los criterios de clasificacin, se elabor una lista de todas las variables que a juicio de ste eran las ms importantes para
establecer el diagnstico, es decir, se elabor una larga
lista de variables.
Esta permiti hacer a su vez una lista corta a partir de
una segunda revisin y consenso entre los expertos, en la
cual se incluyeron aquellas variables ms frecuentemente
encontradas en el grupo de enfermos y las consideradas
como ms caractersticas de la enfermedad de acuerdo al
panel de expertos, aunque su frecuencia fuera baja. Esta
ltima, se utiliz para clasificar a un grupo de pacientes
como enfermos ya que eran portadores de la vasculitis
para la cual se haban elaborado los criterios y diferenciarla as de los no enfermos (aquellos con otras vasculitis diferentes a la que era objeto del estudio, se consideraron como no enfermos).
Completada esta fase, se calcul la sensibilidad y la especificidad de los criterios desarrollados. Esta metodologa
explica el porque la alta sensibilidad y especificidad de
estos criterios, ya que se estudiaron y desarrollaron en
una poblacin con alta prevalencia de la enfermedad.

En ocasiones se confunde el criterio de clasificacin con

parte de la historia natural del proceso o con un factor B. - rbol de particin recursiva: Se encuentra la variable
de riesgo, como por ejemplo: la Espondilitis Anquilo- que mejor divide al grupo de los enfermos del de los
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no enfermos con la vasculitis objeto de estudio, luego

se trata con la prxima de estas variables que luzca ms
adecuada, y as sucesivamente, hasta completar la clasificacin del grupo de pacientes.
Sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razn de
probabilidades (razn de verosimilitud)6.
Se entiende por sensibilidad la correcta identificacin de
los enfermos con un test positivo (verdaderos positivos). La especificidad es la correcta clasificacin de los
no enfermos porque dicho test es negativo en ellos (verdaderos negativos).
La razn de probabilidades o de verosimilitud positiva
expresa cuantas veces mas a 1 tiene el paciente de tener
la enfermedad cuando el test es positivo. Por ejemplo: si
la razn de verosimilitud positiva es de 4,0 para el test X,
quiere decir que la persona que lo tenga positivo, tiene 4
veces ms de posibilidades estar verdaderamente enfermo que no estarlo.

Sensibilidad: a/(a + e)
Especificidad : d/(b + d )
Razn de verosimilitud positiva: (a/a+e)

del nodo, se multiplica el nmero de la ltima columna por el

valor de la rama inmediatamente precedente y se suman los
productos de las ramas que convergen en el nodo y as sucesivamente en sentido de derecha a izquierda9.
Tabla 1
CRITERIOS DERIVADOS DE LA FORMA
TRADICIONAL
SENSIBILIDAD
82,2
ESPECIFICIDAD
86,6
RAZON DE
PROBABILIDADES
POSITIVA

6,1

Tabla 2
SUBSETS
RAZON DE
PROBABILIDADES
POSITIVA

1. Neuropata y prdida de 6,5 Kg.

Arteriografa y biopsia negativa

2,2

Criterios de clasificacin derivados de la forma tradicional

y subsets identificados con el rbol de particin recursiva.

2. Biopsia de arteria positiva y neuropata. Arteriografa negativa

3,6

En la Tabla 1, se muestra la sensibilidad y especificidad

de los criterios derivados de la forma tradicional en la
poliarteritis nodosa y su valor predictivo.

3. Arteriografa positiva y sexo

masculino con enzimas hepticas
normales

2,6

En la Tabla 2, se muestran los distintos subsets identificados con el rbol de particin recursiva y su razn
de probabilidades (verosimilitud) cuando cada uno de
estos requisitos son positivos.

4. Arteriografa positiva con enzimas hepticas anormales

1,1

(b/b+d)

Por ejemplo: Si partimos de un paciente masculino, con

El rbol de decisin para demostrar el uso de los criterios vasculitis que ha perdido aproximadamente 6,5 Kg de
en la correcta clasificacin del paciente.
peso, durante el ltimo mes y adems se queja de dolor
testicular, debido a la sospecha clnica de una poliarteritis
Si construimos un rbol de decisin con la sensibilidad nodosa se le practica una arteriografa abdominal. Si el
y especificidad para cada nodo del rbol de particin re- resultado de la arteriografa es negativo, pero el examen
cursiva, obtendramos algo parecido al que se muestra en fsico u otra prueba sugiere la presencia de neuropata
la Figura 1. Para efectos de la ilustracin slo se muestra y la biopsia de nervio resulta positiva, la posibilidad de
el segmento o rama del rbol que correspondera a los tener una poliarteritis nodosa sera igual a 0,5122 (final
resultados de la arteriografa.
de la rama que corresponde a este caso). La rama sera
la que comienza en 0,59 (T-); 0,30 (D); (0,33) (T+ para
En esta rama del rbol, se utilizaron adems, los datos neuropata); 0,72 (D); 0,52 (T+ para biopsia); 0,98 (D).
derivados del trabajo de Albert et al (7-8), donde se consi- La probabilidad del nodo, es decir, de la primera divideran los valores correspondientes a la biopsia de nervio sin del rbol, sera igual a 0,01. Esto quiere decir, que si
cuando haba sntomas. La utilidad de la biopsia neural aplicamos el rbol antes de hacer la biopsia de nervio, en
cuando no haba sntomas era menor a la obtenida cuan- este paciente, las probabilidades seran muy bajas para
do la misma se practicaba en sujetos sintomticos.
el diagnstico, por lo tanto lo ms probable es que no se
hubiese procedido a realizar dicha biopsia.
En este modelo esquematizado como se dijo en la figura 1,
la D corresponde a la presencia de enfermedad de acuerdo Cmo se obtuvo este valor y cul es la utilidad del misa la sensibilidad/especificidad en el nodo y la D la ausencia mo? Se multiplic el 0,5122 que corresponde al nmede enfermedad, T+ y T- corresponden a la presencia o no de ro final de la rama que representa el caso anteriormente
cambios bien en la arteriografa, o en la biopsia de nervio o ejemplificado, por 0,98 que corresponde a la posibilidad
la presencia o no de neuropata. Para obtener la probabilidad de ser diagnosticado con la biopsia de nervio positiva.
4

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N 28, Ao 2014

Esto da un valor de 0,50 que representa la probabilidad

lege of Rheumatology 1990 Criteria for Classification
de este primer nodo. Este valor se multiplica a su vez por
of Polyarteritis Nodos a. Introduction. Arthritis and
0,52 que viene siendo el valor de T+ del examen fsico
Rheumatism 1990, 33(8): 1089-1093.
para neuropata y as sucesivamente hasta llegar al punto
de donde partimos para crear el rbol, y cuyo valor como 9. Weinstein M. Fieberg H, Elstein A, Frazier H, Neuya comentamos era de slo 0,01.
hauser D, Neutra R, McNeil B. Clinical Decision
Analysis. W. B. Saunders, Philadelphia, 1980. Quito,
Podemos resumir lo antes dicho de la siguiente manera:
27 de Mayo de 1995
si tenemos un paciente masculino con una vasculitis pero
con arteriografa abdominal negativa la posibilidad de que
se trate de una poliarteritis nodosa es de slo 0,01, pero en
caso de que tenga neuropata y adems con biopsia neural
positiva, esta posibilidad aumenta a 0,5122.
Finalmente, es importante recordar que los criterios son
para uso temporal y para facilitar la discusin, estudiar la
etiologa, tratamiento y pronstico de estas enfermedades2. La tcnica de anlisis de decisin ayuda al clnico a
tomar decisiones conociendo de antemano lo que puede
ocurrir una vez tomada (resultados previsibles). Son guas
tiles y que se modifican al cambiar los objetivos que se
perseguan originalmente al desarrollarlos
Referencias
1. Hunder G, Arend W, B loch D, Calabrese L, Fauci A,
Fries J, Leavitt R, Lie J, Lightfoot R, Masi A, McShane
D, Michel B, Mills J, Stevens M, Wallace S, Zvaifler
N. The American College of Rheumatology 1990,
Criteria for Classification of Vasculitis. Introduction.
Arthritis and Rheumatism 1990, 33 (8): 1065-1067.
2. Katz J, Liang M. Classification Criteria Revisited. Arthritis and Rheumatism 1991, 34 (10): 1229-1230.
3. Sackett D. Controversy in the Detection o f Disease.
The Lancet 1975, JI: 357-359.
4. Edwards J, Snaith M. Different Criteria for Different
Purposes. J. Rheumat. 1988, 15 (4): 537-538.
5. Bloch D, Michel B, Hunder G, McShane D, Arend W,
Calabrese L, Edworthy S, Fauci A, Fries J, Leavitt R,
Lie J, Lightfoot R, Masi A, Mills J, Stevens M, Wallace
S, Zvaifler N. The American College of Rheumatology 1990, Criteria for Classification of Yasculitis. Patients and Methods. Arthritis and Rheumatism 1990,
33(8): 1068-1073.
6. Griner P, Panzer R, Greenland P. Clinical and The
Laboratory: Logical Strategies for Common Medical
Problems. Year Book Medical Publishers, Inc. : Chicago, 1986.
7. Albert D, Rimon D, Silverstein M. The Diagnosis of
Polyarteritis Nodosa. I. A Literature-Bassed Decision
Analysis Approach. Arthritis and Rheumatism 1988,
31(9): 1117-1127.
8. Lightfoot R, Michel B, B loch D, Hunder G, Zvaifle N,
McShane D, Arend W, Calabrese L, Leavitt R, Masi
A, Mills J, Stevens M, Wallace S. The American Col6

Autora
Dra. Nancy Gonzlez Maldonado
Revista Archivos de Reumatologa VOL 6 N 1 /1995
Se publica con autorizacin de la
Sociedad Venezolana de Reumatologa
venreuma@gmail.com
N 28, Ao 2014

Sndrome de Burnout
El ejercicio de la medicina es una actividad demandante,
eso es bien sabido por todos aquellos que han dedicado
su vida al estudio y desarrollo de la profesin, una labor
tanto cientfica como humanstica que lleva al uso de las
capacidades intelectuales y fsicas a extremos, pocas veces comprendido, en aras de dar el mejor servicio posible
a los pacientes. Esto no lleva a plantearnos una interrogante: qu sucede con la salud de los cuidadores?, quin
cuida de ellos cundo se enferman?. Desde mediados de
la dcada de los 70, estas inquietudes fueron el punto de
partida de las investigaciones que buscaban respuestas a
estas interrogantes.
El sndrome de agotamiento profesional o burnout, significa estar o sentirse quemado, agotado, sobrecargado,
exhausto. Este sndrome presenta, tres componentes
esenciales: el agotamiento emocional, la despersonalizacin y la falta de realizacin profesional.1 Suele afectar a
personas con gran intervencin social, profesionales que
ayudan a los dems2, como mdicos, enfermeros, trabajadores sociales, psiclogos, odontlogos, profesores,
entre otros.3 4 Esta afeccin es un factor que influye en la
disminucin de la calidad de atencin a los pacientes y la
falta de compromiso en la prctica mdica.5

de enfrentar problemas legales son factores que acentan

los rasgos de agotamiento personal, despersonalizacin
y cinismo.14
Signos de alarma.15
Existen varios tipos de manifestaciones que podemos
considerar como signos de alarma o en ocasiones como
parte ya del cuadro clnico en s:
Negacin: la persona afectada es la ltima en aceptar que
tiene el problema.
Aislamiento: es frecuente que la persona afectada se retire de la familia, colegas y amigos.
Ansiedad: es la sensacin persistente que tiene el mdico
de que algo malo va a suceder.
Miedo o temor: una sensacin poderosa de temor de
acudir al trabajo.

Depresin: este es uno de los problemas cada vez ms

comunes en mdicos y estudiantes de medicina; es uno
Es importante destacar que desde su descubrimiento en de los ms frecuentes en este sndrome y por supuesto
los aos 70 diferentes autores han dirigido sus esfuerzos uno de los sntomas ms peligrosos ya que puede llevar
a determinar las caractersticas de esta patologa en el al suicidio.16, 17
gremio mdico. De gran notoriedad es la Dra. Christina
Maslach en colaboracin con A. Pines, S. E. Jackson y W. Ira: Sus manifestaciones incluyen perder la calma y el
B. Schaufeli6, cuyas investigaciones fueron de gran ayuda control, manifestando un enojo exagerado en relacin a
a diferentes profesionales e investigadores que tomaron la causa que es motivo del disgusto al tratar con compaestas proposiciones y las desarrollaron en trabajos prc- eros, resto del personal o con los pacientes.
ticos en departamentos y areas clnicas para determinar
la presencia del sndrome.
Fuga o anulacin: el mdico llega tarde o muestra un
desinters en el trabajo.
En lo siguiente mencionamos su frecuencia7.
Adicciones: se inicia o aumenta el empleo de sustancias,
En lo que respecta al personal de enfermera las diversas que pueden ser prohibidas o no.
publicaciones existentes muestran una prevalencia del
30.5 al 39% y el gnero ms afectado es el masculino.8, Cambios de personalidad: hay una incapacidad para
9, 10
En lo que respecta al personal mdico los internos y confiar en el individuo.
residentes se ven afectados entre el 76 y el 85%; es severo
en el 52%. Los mdicos generales se ven afectados en el Culpabilidad y autoinmulacin: sienten que lo que desa48%, los mdicos familiares el 59.7%, los cirujanos gene- rrollan es prcticamente un castigo o bien tienen un sentirales en el 32% y los anestesilogos en el 44%.11,12 El pro- miento exagerado de ser indispensables en el trabajo.
blema se ha encontrado tambin en cirujanos dentistas,
aunque la prevalencia no es reportada. Para algunos au- Cargas excesivas de trabajo: el aceptar varios turnos o
tores todos los mdicos en algn momento de su carrera pasar mucho tiempo en el hospital para comprobar que
presentan sintomatologa de este sndrome.13
todo est bien es otra manifestacin de auto negacin.
Se destaca que durante la revisin bibliogrfica de este
trabajo se ve que la afectacin de esta patologa es muy
similar entre gneros y adems se observan similitudes
en la frecuencia entre el personal de salud tanto de entidades pblicas como privadas. Otro elemento que resalta es que el entorno fsico laboral y las posibilidades
N 28, Ao 2014

Comportamiento riesgoso: comportamiento no caracterstico de la persona, el cual puede ir desde simplemente embarazoso, inapropiado e impulsivo; hasta peligroso
en diversos mbitos de la vida, incluyendo el sexual con
conductas de riesgo.
7

Sensacin de estar desbordado y con desilusin: Se 7. Creo que estoy trabajando demasiado.
percibe la sensacin de no poder seguir trabajando con 8. Trabajar directamente con personas me produce estrs.
el mismo ritmo ni entusiasmo que al principio, tiene sen- 9. Me siento acabado, como si no pudiese dar ms.
sacin de fatiga crnica.
Abandono de s mismo: Se presenta un cambio en la pulDESPERSONALIZACIN
critud, higiene y arreglo personal. Hay cambios en el hbito alimenticio con prdida o ganancia de peso exagerada. 1. Creo que trato a los pacientes de una manera impersonal, aptica.
Prdida de la memoria y desorganizacin: Existe dificultad para concentrarse y aprender. No se pueden re- 2. Me he vuelto ms insensible con la gente desde que
cordar eventos importantes familiares y laborales. Puede ejerzo esta profesin.
haber trastornos del sueo.18
3. Me preocupa el hecho de que este trabajo me endurezPara el diagnstico definitivo
ca emocionalmente.
Se puede realizar el diagnstico de esta enfermedad en 4. Siento que me preocupa poco lo que le ocurre a mis pacientes.
base a tres pilares fundamentales19:
5. Yo siento que las otras personas que trabajan conmigo
1.- Agotamiento emocional: sensacin de restriccin y depresin. me acusan por algunos de sus problemas.
2.- Despersonalizacin: el trato a los pacientes y otras
personas es como objetos.

REALIZACIN PERSONAL

3.- Baja realizacin personal: sensacin de descenso productivo.

1. Comprendo fcilmente como se sienten los dems.

2. Trato muy eficazmente los problemas de los pacientes.
El cuadro clnico puede seguir la siguiente secuencia20:
3. Creo que influyo positivamente con mi trabajo en la
vida de las personas.
Etapa 1. Se percibe desequilibrio entre demandas la- 4. Me siento muy activo.
borales y recursos materiales y humanos de forma que 5. Puedo crear fcilmente una atmsfera relajada con
los primeros exceden a los segundos, lo que provoca una mis pacientes.
situacin de estrs agudo.
6. Me siento estimulado despus de trabajar con mis pacientes.
7. He conseguido muchas cosas tiles en mi profesin.
Etapa 2. El individuo realiza un sobre-esfuerzo para 8. En mi trabajo trato los problemas emocionales con
adaptarse a las demandas. Pero esto slo funciona transi- mucha calma.
toriamente (hasta aqu el cuadro es reversible).
0 = nunca
Etapa 3. Aparece el sndrome de burnout con los com- 1 = pocas veces al ao
ponentes descritos.
2 = Una vez al mes
3 = pocas veces al mes o menos
Etapa 4. El individuo deteriorado psicofsicamente se 4 = Una vez a la semana
convierte en un peligro, en vez de ser una ayuda, para los 5 = Pocas veces a la semana
destinatarios de los servicios.
6 = todos los das
Para efectos cientficos se propuso una encuesta (Maslach burnout inventory, 1986, MBI). Que ha tenido diversas aplicaciones y modificaciones. Esta encuesta nos
ayuda a determinar el grado de afectacin en cada uno
de los tres elementos.21
INSTRUMENTO DE DESGASTE PROFESIONAL DE
MASLACH CANSANCIO EMOCIONAL

Componente
Desgaste emocional
Despersonalizacin
Realizacin personal

Bajo
16
6
39

Moderado
17-26
7-12
32-38

Alto
27
13
31

Tratamiento

Durante el ejercicio de la medicina y carreras similares,

el profesional debe buscar el mayor estado de equilibrio
1. Me siento emocionalmente agotado por mi trabajo.
emocional y personal: tener una vida que comprenda
2. Me siento cansado al final de la jornada de trabajo.
sano esparcimiento y actividades que fomenten el cre3. Me siento fatigado cuando me levanto por la maana y cimiento personal. Solicitar ayuda de otros profesionatengo que ir a trabajar.
les o colegas no es una debilidad, es un acto preventivo,
4. Trabajar todo el da con mucha gente es un esfuerzo, ms que una accin opcional es un deber. En una carrera
es tensionante.
donde los deberes parecieran ser ms que los derechos se
5. Me siento quemado (desgastado), cansado por mi trabajo. debe fomentar una vida sana partiendo desde las aulas de
6. Me siento frustrado o aburrido de mi trabajo.
clase; esta obligacin no es solamente para los pacientes
8

N 28, Ao 2014

sino tambin de nosotros mismos y de los colegas, por 18. Malasch and Pines (1977) the burn out sndrome in
ejercer un servicio tan importante para la sociedad como
the day care setting child care quartely.
es la atencin antes, durante y al final de la enfermedad 19. Malasch and Jackson (1984) patterns of burnout among
national sample of public contact workers. Journal of
health and human resources administration.
Bibliografa
20. Malasch and Jackson inventory manual research
(MBI) edition Palo alto, university of California,
1. Olivar C, Gonzlez S, Martnez MM. Factores relaConsulting psychologist press.
cionados con la satisfaccin laboral y el desgaste pro- 21. Palmer Y, Gomez-Vera A, Cabrera Pivaral C, Prince
fesional en los mdicos de atencin primaria de AsVelez R, Searcy R. Salud Mental 2005;28(1):82-9.
turias. Aten Primaria 1999; 24: 352-359
22. Javier Miravalles Gabinete Psicolgico - San Juan de
2. Caballero MA, Bermejo F, Nieto R, Caballero F. Prela Cruz 11, 2 Izq, Zaragoza 976 567 028 /www.javiervalencia y factores asociados al Burnout en un rea
miravalles.es
de salud. Aten Primaria 2001; 27: 313- 317
3. Daz Romero RM, Lartigue Becerra T, Acosta Velasco
ME. sindrome de burnout. Desgaste emocional en cirujanos dentistas. Rev Asoc Den Mex 2001;LVIII (2):63-7.
4. Fortoul van der Goes T, Varela Daz M. La motivacin en la enseanza de la medicina. Rev Fac Med
UNAM 1999; 42 (3):100-3.
5. Palmer Morales LY, Gmez Vera A, Cabrera Pivaral
C, Prince Velez R, Searcy Bernal R. Prevalencia del
sndrome de agotamiento profesional en mdicos
anestesilogos de la ciudad de Mexicali. Gac Med
Mex 2005;141(3):181-3
6. Axayacalt y cols. Sndrome de burnout, Arch Neurocien (Mex) Vol 11, No. 4: 305-309, 2006
7. Albaladejo R, Villanueva R, Ortega P, Astasio P, Calle
ME, Domnguez V. Sndrome de burnout en el personal de enfermera de un hospital de Madrid. Rev Esp
Salud Pblica 2004; 78(4): 505-16.
8. Atance JC. Aspectos epidemiologicos del sndrome
de burnout en personal sanitario. Rev Esp Salud Pblica 1997;71:294-303
9. Pera G, Serra-Prat M. Prevalencia del sndrome del
quemado y estudio de los factores asociados en los
trabajadores de un hospital comarcal. Gac Sanit 2002;
16(6): 480-6.
10. Guevara CA. Henao DP, Herrera JA sndrome de desgaste profesional en mdicos internos y residentes.
Colombia Mdica 2004; 35(4):173-8.
11. Palmer Y, Gomez-Vera A, Cabrera Pivaral C, Prince
Velez R, Searcy R. Salud Mental 2005;28(1):82-9.
12. Hernndez C. y Cols. Articulo Original El sndrome
de desgaste profesional Burnout en mdicos mexicanos. Departamento de medicina familiar, facultad de
medicina familiar. UNAM
13. Rocha Luna JM. Sndrome de Burn out. El mdico
de urgencias incansable? Rev Mex Med Urgencias
2002;1 (2):48-56.
14. Rocha Luna JM. Sndrome de Burn out. El mdico
de urgencias incansable?. Rev Mex Med Urgencias
2002;1 (2):48-56.
15. Rosenthal JM, Okie S. White Coat, mood indigo-depression in medical school. N Engl J Med 2005; 353(11):1085-8.
16. AJ Ramirez y cols. Burnout and psychiatric disorder
among cancer clinicians British journal of cancer
1995 Stockton press.
Autor
17. Javier Miravalles Gabinete Psicolgico - San Juan
Dr. Luis Guillermo Jimnez
de la Cruz 11, 2 Izq, Zaragoza 976 567 028 /www.
javiermiravalles.es Bibliografa recomendada de
gautama2500@gmail.com
C.Malasch.
N 28, Ao 2014

Ver la luz ayuda

a paciente con parkinsonismo a caminar
Comenz con un dolor de cabeza en el 2007. Esto fue
seguido de debilidad en su lado izquierdo, una leve
confusin en su discurso y temblores. Los mdicos
pensaron que Wayne Puckett, entonces de 42 aos y padre
de 5 hijos, haba sufrido un accidente cerebro vascular.
Pero a lo largo de los siguientes dos aos, los dolores de cabeza
continuaron. El nuevo diagnstico fue migraa complicada.
Pero los temblores empeoraron y Puckett, anteriormente
un hombre activo, comenz a tener problemas para
caminar. Los mdicos locales no saban que estaba
pasando. Nuestro mdico de familia dijo que era mejor ir a
la Clnica Mayo, recuerda Puckett, quien vive en la afueras
de Orlando, Florida. Puckett, un trabajador del Servicio
Postal de Estados Unidos, ya no pudo seguir trabajando.
Estaba ansioso por respuestas. A principios del 2010, el
Dr. Jay Van Gerpen, M.D., neurlogo y especialista de
desrdenes del movimiento en la Clnica Mayo de Florida,
diagnostic a Puckett con una forma de parkinsonismo.

Sabemos desde hace tiempo que la indicacin visual puede

ayudar a aliviar la reduccin y cese de la marcha, dice el
Dr. Van Gerpen. En el parkinsonismo, la informacin para
iniciar el movimiento no se transmite normalmente.
Hay un atasco, dice el especialista. A travs de la
visualizacin de algo en este caso, una lnea de luz se
hace un by pass a la ruta congestionada y esencialmente
se recorre un camino alternativo.
Puckett admite que estaba escptico. Pens: Cmo una
pequea luz iba a ayudar. Vine a la Clnica Mayo para
que me dieran una linterna?.
Pero ahora, dice que el Mobilaser ha significado un
cambio de vida. Puedo funcionar con mayor normalidad
e ir a lugares. Es fascinante como funciona.

Su seora agrega: Podemos salir y disfrutar nuestros

alrededores. El Dr. Van Gerpen primero comenz a
Parkinsonismo es la etiqueta para un amplio espectro de trabajar con un colega ingeniero para desarrollar un
desrdenes del movimiento que incluye la enfermedad equipo similar en el 2002. Basado en los resultados
de Parkinson. Los sntomas ms comunes son temblores positivos de un estudio piloto, la Clnica mayo
y bradykinesia, el trmino mdico para la lentitud del recientemente comenz una investigacin a gran escala
movimiento. El Dr. Van Gerpen dice que los pacientes pueden para ver los efectos a largo plazo del Mobilaser.
tener dificultad con los movimientos automticos usuales,
tales como, balanceo de un brazo o dar una zancada normal. Cualquier individuo con parkinsonismo eventualmente
desarrollar dificultades para caminar, por lo que el
Puckett tena ambos. Poner un pie frente al otro era cada Mobilaser tiene el potencial para ayudar a todos los
vez ms difcil. La severidad de su bradykinesia llev pacientes con parkinsonismo, dice el doctor Van Gerpen.
a la congelacin del movimiento (FOG), la inhabilidad
temporaria para iniciar el movimiento. Caminbamos Usando este equipo y teniendo un largo de pasos ms
mucho, bamos al parque, al mall, simplemente normal, los pacientes pueden superar el congelamiento
compartamos tiempo juntos, dice su esposa, Margarita. del movimiento (FOG) y caminar con mayor
Pero para l dar un par de pasos le tomaba una gran naturalidad, agrega
cantidad de energa.
El Dr. Van Gerpen ofreci un posible tratamiento un
nuevo equipo que l ayud a disear para que caminar
fuera ms fcil. Le facilit a Puckett un prototipo de
Mobilaser. Se adjunta a una caminadora o un bastn y
transmite un rayo de luz generado por lser que sirve
como una indicacin visual para los pacientes con
dificultad para caminar, particularmente FOG.

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Informacin
Clnica Mayo
Jacksonville, Florida, USA
intl.mcj@mayo.edu

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Indicacin de no-tratamiento
para personas sin diagnstico de trastorno mental
Resumen: Los profesionales que nos dedicamos a la salud mental estamos siendo protagonistas en las ltimas
dcadas de un incremento incesante de demandas en
relacin a avatares de la vida cotidiana cuya respuesta
sanitaria es dudosa y cuyo manejo hasta hoy en da es
controvertido entre los distintos profesionales. A partir de un estudio previo, proponemos la indicacin de
no-tratamiento para estos casos como una intervencin
de minimalismo teraputico con el objetivo de no propugnar una psiquiatrizacin / psicologizacin de la vida
cotidiana pero tambin como modo de que las personas
que acuden por malestar no se vean rechazadas y expulsadas del sistema sanitario.

cin ms adecuada en estos casos que nos ayude a encontrar otra salida que no sea la psiquiatrizacin/psicologizacin de la vida cotidiana?(6-8).
La propuesta que nosotros pusimos en prctica en nuestro estudio y que consideramos ms acertada sera la indicacin de no-tratamiento, pero eso s, en un encuentro
terapeuta-paciente que implique en s un acto psicoteraputico y que permita realizar una devolucin del paciente a su contexto sin sentirse rechazado ni juzgado
por el sistema sanitario (minimalismo teraputico)(3).

Contextualizacin del problema

Palabras clave: Cdigos Z. Indicacin de no-tratamiento.
Minimalismo teraputico. Elementos psicoterapeuticos.
En la sociedad de las ltimas dcadas, existen un conjunto de factores constitutivos (socioeconmicos, polticos,
culturales, asistenciales) que ha propiciado una psicoloIntroduccin
gizacin/psiquiatrizacin de la vida cotidiana. En lneas
generales, deberamos considerar, entre otros, el auge del
En las ltimas dcadas, los profesionales que trabajan neoliberalismo, el paso del capitalismo de produccin al
en los servicios de salud pblicos, tanto en A.P. como en de consumo, el cambio de la oferta en el mercado sanitaS.M., estamos asistiendo a un incesante incremento de rio que no slo asiste a la enfermedad sino tambin a la
estas demandas que no se corresponden con los trastor- salud, el individualismo con la prdida de referentes, el
nos o enfermedades mentales clsicos y cuya respuesta pensamiento salubrista, la desestigmatizacin psiquitrisanitaria es dudosa. Sobre un estudio previo realizado ca y el acercamiento de la salud mental a la poblacin, el
(1-4), casi una cuarta parte de los usuarios que acudie- desarrollo de la ciencia positivista y empirista, la interron por malestares psquicos al centro de salud mental vencin de los medios de comunicacin y el uso cosmno presentaban una patologa mental diagnosticable; son tico de los psicofrmacos(8).
aquellas demandas que tienen que ver con un amplio
conjunto de sentimientos desagradables relacionados Todos estos factores han contribuido a la creacin de
con avatares de la vida cotidiana (problemas de pareja, un individuo posmoderno renuente a los conflictos y a
divorcios, problemas laborales, problemas econmicos, la espera, exigente del bienestar a corto plazo, que reclasoledad) pero que se corresponden con una respuesta ma satisfacciones sin esperar nada a cambio, con intoemocional adaptativa, legtima y proporcionada, autoli- lerancia a la frustracin, al esfuerzo y al displacer, con
mitada y, por tanto, no patolgica. En nuestro trabajo, la necesidad de sostener una euforia perpetua y la resishemos seguido la nomenclatura de las clasificaciones tencia a adoptar una posicin adulta con un victimismo
nosogrficas actuales DSM-IV y CIE-10 que las deno- irresponsable. Un individuo instalado en una sociedad,
minan cdigos Z en un captulo aparte a los trastornos que imponiendo la felicidad, proclamando como derementales. En versiones anteriores de estas clasificaciones cho bsico el tenerlo todo sin renunciar a nada, negan(DSM-IIIR y CIE-9) se denominaban cdigos V(5).
do lo inevitable de las frustraciones, exigiendo lo posible y lo imposible, se exige de inmediato el remedio
La pregunta clave que nos hacemos es: hay que tratar en contra la angustia masiva de la falta.
un centro de salud mental a estas personas que presentan
un malestar psquico en relacin a acontecimientos vita- Desde el punto de vista mdico, la definicin de salud de
les estresantes de la vida cotidiana? Est claro que no po- la OMS abri la versin ms radical y completa del pendemos frenar ni hacer caso omiso a esta demanda actual samiento salubrista: la que postula la eliminacin no slo
en nuestros centros, podramos pensar que no hay nada de la enfermedad sino tambin del sufrimiento tanto fsique hacer y que hay que atender estas demandas; pero, co como moral y la consecucin para la humanidad de un
tambin hay que determinar los lmites de nuestras pres- estado de bienestar fsico, psquico y social; adems de
taciones, hasta dnde podemos emplear de una manera la generalizacin de la conciencia del derecho del homcongruente los recursos sanitarios, sociales y comunita- bre a la salud: el goce del mximo grado de salud que se
rios de que disponemos.
pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de
todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideoY para ello hay que preguntarse: qu podemos hacer los loga poltica o condicin econmica y social. De ah,
profesionales ante estas demandas? Cul es la interven- cualquier sentimiento de malestar, por legtimo que sea,
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puede ser considerado como un sntoma de enfermedad. cional adaptativa, legtima y proporcionada, y por tanto,
Es ms, promete la erradicacin primero del sufrimiento no patolgica.
y luego el derecho a la felicidad como posibilidad por la
va del perfeccionamiento cientfico-tcnico.
El sufrimiento y el dolor son inherentes a la condicin humana, sin embargo, no son experimentados como natuLa enfermedad se ha introducido en la vida cotidiana rales y adaptativos, parecen entendidos por la poblacin
como la gran fantasa que explica y justifica cualquier como evitables y se recodifican como patolgicos y suprimalestar social e individual; se hace acreedora de etique- mibles por un profesional. Por eso, la mayor parte de las
tas diagnsticas, alivia el sentimiento de fracaso, genera personas con este malestar no acude a los centros de salud
derechos, aporta beneficios, conlleva un significado per- mental a ser evaluados sino a ser tratados. Ellos equiparan
sonal o permite acceder a una nueva identidad y facilita su malestar a una depresin, ansiedad o estrs y lo que
la incorporacin a un entorno de relaciones interperso- reclaman es un remedio para dejar de sentirse mal.
nales. El enfermar se convierte en un modo de escapar
del infortunio cotidiano.
Hay una creencia megalomanaca segn la cual en estos
centros hay respuesta para todos los males y las expectatiPero en la conversin del malestar en enfermedad men- vas de hallar soluciones a dichos problemas cada vez son
tal no influye nicamente el pensamiento salubrista mayores. Estas expectativas con respecto a la atencin a
propuesto por la OMS; las personas tienen sntomas la salud mental, no es slo conseguir el bienestar de sus
descontextualizados que han de ser agrupados, recibir usuarios, tiene que potenciar sus capacidades para conun cdigo y una etiqueta diagnstica y, por tanto, una seguir el mejor rendimiento en todas las esferas, suminisindicacin de tratamiento.
trar un plusvala de armona y belleza y la satisfaccin de
los requerimientos emocionales del paciente (1, 3).
El modelo de enfermedad mental vigente en el mundo
actual que respalda la comunidad cientfica dentro del Los motivos por los cuales estas personas acuden a salud
modelo biomdico y del reduccionismo organicista, y mental son mltiples: problemas de pareja, separaciones,
que est influenciado por la industria farmacutica, tra- divorcios, dificultades de manejo con los hijos, dificulduce las emociones y comportamientos a alteraciones de tades laborales, situacin de paro, duelos, enfermedades
la neurotransmisin que pueden ser modificadas por los somticas, estrs, soledad... Las demandas que traen a
psicofrmacos. Se crean nuevas enfermedades que tienen consultas son variadas: parejas y familias que se les enun tratamiento psicofarmaclogico especfico y que se see cmo tienen que comportarse con sus hijos, cmo
incluyen en las clasificaciones nosolgicas como nuevas educarles, cmo entender a su pareja, como mejorar la
categoras diagnsticas.
vida relacional de la familia... quieren que les devolvamos
que son vctimas de mecanismos biolgicos, demandan
Clasificaciones y tratamientos fragmentados y fragmen- potenciar su capacidad interpersonal y poder desarrollar
tarios con una indiferencia importante hacia lo relacio- sus relaciones, superar las inhibiciones, satisfacer los renal y lo psicolgico. Se parte siempre desde la perspectiva querimientos emocionales, obtener una gratificacin inbiologicista, y posteriormente se acomoda lo psico y lo mediata, precisan un gua que le apoye y aconseje en las
social. Aspectos clave como el deseo de colocarse en el mltiples elecciones de su trayectoria vital.
rol de enfermo, el beneficio secundario, la enfermedad
como identidad, el significado de la queja, los conflictos
relacionales e intrapsquicos son generalmente olvidados Posibilidades de actuacin
desde esta perspectiva biologicista. Y dicho pensamiento sobre las demandas y sus consecuencias
positivista es lo que est determinando la demanda y la
actuacin de los profesionales: todos los problemas pue- Las preguntas claves que hay que plantearse son: qu
den tener soluciones tcnicas o racionales, los psiquiatras podemos hacer los profesionales de la salud mental ante
y los psiclogos son expertos en herramientas que pue- semejante panorama asistencial? y tenemos verdaderaden curar los sufrimientos causados por los avatares de la mente respuestas tcnicas para dichos malestares? Ya que,
vida cotidiana(9-17).
si consideramos que estas personas merecen tratamiento,
significa que hay que asumir 2 premisas: que tienen una
disfuncin biolgica y que tenemos una respuesta tcniEl cambio de la demanda en salud mental
ca sanitaria adecuada a su problema.
Adems de los enfermos mentales clsicos que se han El clnico actual, ante esta demanda demoledora, hasta
atendido habitualmente, cada vez nos llegan ms deman- hoy en da ha adoptado 2 posturas:
das de la poblacin en relacin a la sociedad en la que
estamos instalados. Una proporcin relativa de estas de- Una actitud negadora del sufrimiento, de enfado e
mandas tienen que ver con el malestar producido por
indignacin ante la incomprensin hacia estas persolos avatares de la vida cotidiana y que estara definido
nas, de sorpresa e incredulidad ante las expectativas
como el amplio conjunto de sentimientos desagradables
tan altas que depositan ante nosotros para que les ayu(tristeza, angustia, rabia, impotencia, fracaso, soledad,
demos a resolver su problema. Con espada en mano,
hostilidad...) que aparecen en el contexto de un acontecise resiste a gestionar como problemas ntimos estos
miento o situacin vital estresante como respuesta emoasuntos, a luchar para evitar psiquiatrizar la vida, a
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responsabilizar a los usuarios de sus cosas e intentar

devolverles a sus redes tradicionales. Con esta postura lo nico que se entiende es que el deber mdico es
dar el alta a estas demandas devolvindoles el mensaje explcito que no les ocurre nada. Probablemente
esta actitud rgida e intransigente por parte del terapeuta aumentara ms el malestar del sujeto que no se
sentira comprendido, entendera que no queremos
ayudarle o no merece nuestra atencin, y le llevara
a buscar soluciones por otras vas alternativas hasta
la desaparicin de su malestar o el reconocimiento
de su enfermedad. Existe un peligro consecuente con
esta actitud que es el de humillar al sujeto, desvalorizarlo, fomentar inadvertidamente sus resistencias y
minar sus posibilidades de cambio.

resto de pacientes con enfermedades mentales, as

como una mala distribucin de los recursos econmicos y asistenciales de los que los profesionales actuamos como gestores.

No podemos creer ingenuamente que nuestras intervenciones, por mnimas que sean y siempre guiadas por
nuestra buena voluntad y el deseo de ayudar, van a ser
inocuas. Nuestra capacidad teraputica como profesionales de salud mental resulta bastante limitada y, antes
de intervenir, debemos reconsiderar con actitud crtica
los beneficios que podemos proporcionar y los daos
que podemos infligir. Y, para ello, tenemos que evitar someternos a tener una solucin para todo e inmediata y
trabajar nuestra tolerancia (y la del paciente) a la incertidumbre. Esto significa reconsiderar la frmula de espe Pero, quizs lo ms frecuente, es que al mdico le rar y ver antes de prescribir y reivindicar la indicacin
cuesta decir que no le pasa nada, que su dolor est de no tratamiento que evite efectos negativos de interjustificado y que l no tiene un remedio para ofrecer- venciones innecesarias o excesivas(19).
le. Y, por otro lado, como ya hemos dicho, el sujeto no
admite en muchas ocasiones marcharse con las manos vacas, sin que se le reconozca su malestar como Reconsideracin sobre el abordaje
enfermedad. Por tanto, la posicin ms cmoda que de las personas con malestar
adoptan muchos de los profesionales sera sancionar
como enfermedad mental a ese malestar, poner una Indudablemente, y muy a nuestro pesar, la demanda exisetiqueta diagnstica y expender un psicofrmaco. te y no podemos ignorarla, y ante esta evidencia, lo ms
Pero est claro que este acto no est exento de sus sensato sera pensar cul es el manejo ms correcto para
consecuencias:
estos casos con las mnimas consecuencias negativas tan- La traduccin de una queja en un diagnstico psi- to para el usuario como para los profesionales de la salud
quitrico desposee al usuario del control de su vida, mental. Hasta el da de hoy, no existe ningn estudio sole desrresponsabiliza de sus conductas y emociones bre la eficacia de tratar los malestares de la vida cotidiana
que pasan a ser gestionadas por los expertos y tiende y tampoco sobre el modo ms eficaz y efectivo de manea reducir la capacidad del individuo para afrontar sus jarlos. S existe algn estudio en el que se ha descrito que
problemas; consecuentemente, colocamos al indivi- una sola cita en los centros de salud mental puede ser
duo como un espectador pasivo y enfermo ante los suficiente y positivamente valorada por el paciente y por
avatares de la vida.
el mdico de cabecera.
- Si indicamos tratamiento al malestar afirmamos
que todas las desgracias tienen una solucin tcnica y pueden cesar con tal de que las vivamos con la
psique y el tratamiento adecuados. Supone enmarcar
en lo psicolgico y en lo ntimo-privado asuntos y
dilemas de origen tico y de mbito pblico. Significa
crear expectativas de felicidad y bienestar mediante
el consumo de psicofrmacos y psicoterapia.

Puesto que las 2 posturas anteriormente descritas no

han conseguido resolver el problema de una manera satisfactoria, cabra pensar en otra alternativa que ayude a
este tipo de personas a encontrar otra salida, facilitarle
la convivencia con el conflicto y el manejo del mismo y
reivindicar el sufrimiento acompaante como legtimo.
La intervencin en salud mental sera fundamentalmente
una labor de contencin, que no significa ignorar el sufrimiento, ni trivializarlo; ni tampoco magnificarlo ni dar- Aceptar estas demandas supone respaldar el debili- le el estatuto de enfermedad para el que corresponde un
tamiento de las redes tradicionales de contencin, la psicofrmaco. Y eso podra realizarse en una nica entremercantilizancin de los afectos y la sofisticacin de vista de evaluacin, a lo sumo 2-3, que, al mismo tiempo,
las relaciones desde lo psicolgico.
suponga un encuentro psicoteraputico en el que, ms
all de la comunicacin de una etiqueta diagnstica, se
- Es ms fcil cambiar los propios deseos que el or- debera establecer una alianza teraputica de confianza,
den del mundo. En este sentido, indicar tratamiento aceptacin y colaboracin entre terapeuta y paciente.
supone propugnar un adaptacionismo personal frente a las situaciones sociales injustas y contribuye a Una buena alianza ser el sostn relacional de cualquier
bloquear cualquier posibilidad de un planteamiento opcin teraputica que se considere indicada. Y se estacolectivo para luchar contra ellas.
blece a travs de una relacin recproca y bidireccional
en la que el terapeuta est incluido y, si todo va bien, la
- Y no olvidemos que sancionar como enfermedad alianza queda silente en la relacin, acta sin sentir. En la
a este tipo de quejas conllevar una saturacin de la investigacin psicoteraputica, uno de los hallazgos ms
oferta asistencial en los centros de salud mental y el predominantes consiste en que la calidad de la alianza
peligro consecuente de disminuir las prestaciones al es el predictor ms consistente del xito del tratamiento;
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ahora bien, muchas veces se observan dificultades en la

formacin de los profesionales, ya no solo terica, sino
tambin por factores personales y emocionales complejos, y por la dificultad de transmitir aspectos intuitivos y
creativos necesarios para la destreza teraputica(20).

medicamento, por lo que ser teraputicamente conveniente una adecuada relacin terapeuta-paciente(23). El
mdico empieza a tratar al enfermo -dice E. von Deycleu- en el momento de darle la mano.

Y cules son esos elementos psicoteraputicos con los

La calidad de la relacin teraputica siempre se ha con- que vamos a contar en dichas intervencin?
siderado como un agente curativo bsico en la tradicin
experiencial. Los contemporneos han adoptado explci- 1. El LUGAR donde se realiza esta intervencin tiene
tamente el concepto de alianza, han hallado que a medipeculiaridades a considerar. En la consulta de Sada que integran una postura emptica con intervenciones
lud Mental la narrativa del paciente puede estar ms
ms directivas, el concepto de alianza se hace particularconsolidada ya que en Atencin Primaria le han
mente ms til. El componente del vnculo de la alianza
respaldado de alguna manera con la derivacin y el
consiste en la calidad afectiva de la relacin entre pacienpaciente viene predispuesto con su discurso. Pero, a
te y terapeuta en la que la actitud del terapeuta debe ser
su vez, puede servirle al terapeuta en salud mental
de disposicin de ayudar y comprender el universo del
para desafiar (reconducir, resignificar) esa misenfermo en todas sus variables, teniendo en cuenta que
ma narrativa ya que, para el paciente, el profesional
el malestar tambin se ve afectado por circunstancias facuenta con ms informacin, ms experiencia y ms
miliares y sociales para cristalizar con expresin nica en
formacin presumiblemente que el mdico de cabeaquella persona; el malestar es siempre de la persona, de
cera. Este encuentro terapeuta experto-sujeto que
aquella persona. Y para poder adoptar esta actitud tampide ayuda ya es, en muchas ocasiones, tranquilizabin es bsico el humanismo, uno de los pilares bsicos
dor(6). No olvidemos la importancia del ENCUADRE
en toda relacin teraputica y, a su vez, una verdadera
como instrumento teraputico; pero, en estos casos,
herramienta de trabajo. Hay que tener presente de modo
no el encuadre en el sentido de una estructura rgiprctico y real que el objeto de la actuacin mdica es un
da de referencia para el paciente, sino el encuadre en
ser humano, aquella persona nica e irrepetible. El teratrmino de sostn y presencia que aportan seguridad
peuta debe reconocer el camino entre la persona y el sigy confianza al individuo (el trmino empleado por
nificado que el malestar tiene para ella ya que el malestar
Winnicott(25) era el de holding), como sinnimo de
(20-22)
es para dicha persona una manera de estar en la vida
.
confiabilidad y afectividad adecuadas. De este modo,
posibilitamos la confianza del paciente en el mtodo,
en el profesional y en la devolucin que le realizamos
Propuesta para un minimalismo teraputico
sobre su malestar.
La indicacin de no-tratamiento, que es una interven- 2. ESCUCHA: Ya, a mitad del siglo XX, Gregorio Macin frecuente en el da a da de los profesionales de saran adverta del peligro de usar herramientas tclud mental, sujeta a mltiples variables de ndole clnica,
nicas sin escuchar con atencin al enfermo ni inteasistencial, personal del terapeuta y del paciente y del
resarse por l. Cuando el mdico se sienta y escucha,
mismo encuentro intersubjetivo y particular entre el prole est comunicando una actitud humanista. Hay
fesional y el paciente. Una intervencin que adems conque buscar de un modo diferente, con mirada difetiene elementos psicoteraputicos que podemos analizar.
rente. Es necesario escuchar con disposicin de acoIndicar no-tratamiento certifica, de alguna manera, la sagimiento, con entusiasmo e inters, concentracin y
lud mental del sujeto. Es llamativo que una intervencin
tiempo. Hoy en da, estamos perdiendo el gusto por
tan frecuente, con tanta relevancia clnica y que tcnicasentarnos y or narrativas de vida(22). Escuchar con
mente precisa el manejo de habilidades psicoterapeticas
atencin es una verdadera herramienta de trabajo
haya sido tan poco estudiada y dignificada(6).
y una habilidad que el mdico tiene que aprender
para conocer y entender al enfermo como persona
El considerar la indicacin de no-tratamiento como una
y, consecuentemente, para curar, aliviar, tranquiliintervencin psicoteraputica le permite al profesional
zar, calmar de manera competente(21); hay que valover al paciente como alguien que necesita ayuda y no
rar tambin el estado emocional del paciente para el
como un usuario equivocado, lo que permitir al pacienque la mayora de las veces no estamos entrenados.
te sentirse comprendido en su sufrimiento y no expulsaLa actitud general de escucha del terapeuta facilita
do del sistema sanitario.
o dificulta la narracin del paciente y su participacin en la conversacin. Tal actitud se traduce en
El mero hecho de hacer una entrevista encaminada a deunas manifestaciones como la postura, los gestos,
terminar si una persona precisa o no tratamiento ya conlos movimientos, la mirada, el tono/volumen/ritmo
lleva una intervencin con elementos psicoteraputicos
de la voz, la indumentaria, etc.(24) Y en esa actitud de
que debemos considerar de una manera consciente para
escucha activa, es importante lo que transmitimos:
valorar y dignificar dicha intervencin. Es ms, no olviel entusiasmo, la cercana, el inters por el otro. Y
demos que la tarea diagnstica del terapeuta comienza
todo ello nos puede ayudar a comprender y aliviar a
ya cuando se encuentra por primera vez con el paciente
los que buscan alivio de sus sufrimientos cotidianos.
y que el tratamiento comienza antes de que formalmente
Algo sencillo pero cada vez ms escaso.
se haya instituido; el terapeuta, por s mismo, ya es un
14

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3. Habitualmente, en las primeras entrevistas de evaluamismo proceso de exploracin, debemos hacer uso
cin, la tcnica ms empleada es la EXPLORACIN.
de l en estos casos. De hecho la falta de un apoyo
El instrumento principal en salud mental para la exadecuado es uno de los impedimentos ms comunes
ploracin es, obviamente, la conversacin en la que la
para llevar a cabo una evaluacin eficaz. La manera
intervencin del terapeuta tome la forma de pregunen que se ofrezca y el hecho de que el terapeuta lo
ta interrogando, indicando y orientando, animando a
haga de forma ms o menos explcita es probable que
proseguir en el relato, incluso con el silencio(24). Pero,
sea distinto en cada caso.
en gran medida, la exploracin es tambin intervencin: indagar ms en la experiencia del individuo con 6. El terapeuta debe colocarse implcitamente como
el fin de aumentar su comprensin de s mismo. WatLEGITIMADOR de las experiencias, sentimientos,
chel(26) entiende por el arte de explorar la habilidad
emociones y conductas del individuo ofreciendo una
para analizar aspectos de experiencia y motivacin del
imagen de s como alguien capaz de percibir la comsujeto, aspectos de su sentido de s mismo y de otros,
plejidad y de evaluarla en trminos comprensivos y
y hacerlo de una manera que sea mnimamente crtica
benvolos. Hay que generalizar y dar informacin
para la autoestima del paciente con cautela y respeto,
sobre el problema y su naturaleza con el objetivo de
como una invitacin a la reflexin. Adems, el mero
tranquilizar. Es importante resaltar que el problema
hecho de preguntar en la exploracin tiene efectos
existe y la legitimidad e importancia correspondiente
estructurantes en la relacin teraputica que permite
desde el punto de vista subjetivo. Y tambin hay que
igualar posiciones de los 2 participantes y transmitir
hacer una personalizacin del problema mediante su
un respeto por los matices singulares de la experiencontextualizacin insistiendo en la validacin del sucia del individuo. Y no slo eso, el preguntar tambin
frimiento como algo real pero tambin como algo no
conlleva metacomunicaciones, tambin pueden contepatolgico (6, 24). Curiosamente, lo que uno observa
ner connotaciones exculpatorias o acusadoras, ayuda
en la inmensa mayora de estas personas no es que
a entender y clarificar la demanda, detectar necesidatengan unos deseos o sentimientos graves. Por el condes y/o expectativas, ayuda al cuestionamiento de la
trario, suelen ser deseos muy comunes pero que estn
relacin causa-efecto, permite la bsqueda de detalles
codificados como vergonzosos, prohibidos o peligroinadvertidos o acontecimientos extraordinarios y el
sos. Al paciente no slo hay que hablarle de sus deseos,
establecimiento de nuevas perspectivas.
sino de la codificacin que realiza de ellos, porque el
objetivo teraputico es que se puedan desprender de
4. Nuestro esfuerzo por ayudar a la persona para que
esos significados negativos y aceptar sus sentimientos.
cambie se basa en la comprensin de aquello que va
Con estos elementos teraputicos, en esa entrevista de
mal. El trmino de empata se refiere a la capacidad
evaluacin, vamos a poder acompasarnos con el pade ponerse en el lugar del otro y darse cuenta de cuciente y poder construir conjuntamente una versin
les son sus sentimientos y cmo es su experiencia de
inicial del problema, para posteriormente desequiliesa situacin(27). Debemos hacer uso de la EMPATA
brar y violentar su discurso con la introduccin de
como agente teraputico para ver el mundo a travs
nuevos significados que justifiquen a su vez la indide sus ojos y comprender y valorar sus perspectivas, y
cacin de no-tratamiento. Y los elementos psicoterapor tanto, dar as una respuesta adecuada. Es imporputicos que utilizaremos para esta segunda fase setante entender el sentido y la validez por el que la dern la explicacin y la resignificacin/reformulacin.
manda a salud mental es vivida para esa persona como
necesaria, del mismo modo se debe respetar la forma 7. Es importante explicar a estos individuos el signifique tiene ese individuo de organizar e interpretar su
cado de su experiencia. Una EXPLICACIN con un
experiencia. Y una clave para tratar de comprender
dilogo sencillo y franco abarca aspectos de la expecmo ve el sujeto el mundo ahora y, al mismo tiempo,
riencia que trascienden en el aqu y el ahora y capayudarle a verlo de otro modo, consiste en empatizar
ta la experiencia del paciente en su totalidad; dicha
simultneamente con su deseo de cambio y transmiexplicacin debe ser una intervencin emptica que
tirle la fuente de su malestar como algo transicional
se deriva de datos prximos de la experiencia, debe
o temporal. La respuesta emptica (capacidad del teincluir mensajes de reconocimientos, aseguramiento,
rapeuta de hacer ver al paciente que ha entendido su
reflejo, sostn y atencin, y nos va a permitir que el
experiencia) es una de las habilidades ms importantes
paciente se sienta identificado, comprendido y conen psicoterapia y, por ello, debe ser entrenada. No oltextualizado. Eso s, dicha explicacin tambin debe
videmos adems la importancia de la forma en que el
incluir una confrontacin, de caractersticas no puterapeuta comunica su experiencia emptica pues su
nitivas, que sirva al sujeto a aceptar otras realidades,
estilo puede resultar crtico a la hora de que el paciente
con unas perspectivas flexibles y limitadas, agrandar
se sienta comprendido; es necesaria una actitud de imlos lmites de su tolerancia y conocerse y conocer el
plicacin y sinceridad que transmitan al paciente que
mundo desde la perspectiva de los otros.
es entendido, aceptado y respetado, y as el cambio se
produce con ms facilidad.
8. La estrategia teraputica que resulta nuclear y especfica en la indicacin de no-tratamiento es la resignifi5. El APOYO es el elemento clave en toda psicoterapia.
cacin de la demanda. Esto supone que el sujeto logre
Y en esta propuesta de minimalismo teraputico no
un cambio de perspectiva en torno a la narrativa que
va a ser menos. Si el apoyo es una parte esencial del
trae con el objetivo de que no se vea a s mismo como
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un enfermo necesitado de tratamiento, si no como

alguien sano que est en una situacin problemtica
que le produce un sufrimiento pero que es legtimo y
adaptativo y, por tanto, no requiere tratamiento. Fernndez Liria y col. (24,28), afirman que un encuentro es teraputico cuando en su curso se produce una
transformacin en los relatos dominantes del paciente, una nueva versin del problema, que permite incluir nuevas experiencias, significados e interacciones, y ello no se realiza a travs de la interpretacin,
sino del comentario. El terapeuta se halla ante una
historia que reinterpretar, lo cual conlleva co-crear
con la otra persona un significado, o mejor, abrir un
abanico de significados nuevos construyendo relatos
alternativos que puedan ser reconocidos como propios y permita acceso a una nueva solucin. Es lo que
denominamos REFORMULACIN o RECALIFICACIN o RESIGNIFICACIN. Los problemas con
los que vienen las personas a consulta se derivan, en
gran medida, de la forma en que interpretan y dan
significado a los acontecimientos de su vida. Igualmente, mucho de lo que contribuye a la resolucin
de estas dificultades implica ayudarles a construir
nuevos significados, encontrar otras formas de dar
sentido a sus experiencias y, como resultado, nuevas posibilidades para una conducta ms adaptada.
Tambin pueden utilizarse para ayudar a encaminar
al paciente hacia la accin, hacia el cambio movilizando recursos personales y sociales e, incluso, a una
actitud contemplativa en aquellos casos que no precisan de una intervencin inmediata o depende del
entorno(29). E igualmente podramos aplicarlo a las
personas que acuden a consulta con malestar; segn
Watchel(26), el hecho mismo de que la gente crea que
la verdad sobre ellos es desagradable es lo que est en
la base de sus dificultades, en particular en la forma
en que organiza, categoriza y da significado emocional a esa verdad. El terapeuta debe ayudar a afrontar
verdades que son incmodas y que han sido negadas
o evitadas por esa razn, y el trabajo del terapeuta es
transmitir al paciente una forma nueva de comprenderse a s mismo que le capacite para experimentar el
cambio. Hay que ver qu versiones de la verdad son
menos dolorosas, ms tiles, ms fcilmente aceptables para el paciente, con mayor eficacia transformativa. El cambio slo puede ocurrir en el contexto de la
aceptacin de la realidad tal como es, y la aceptacin
fundamentalmente est vinculada a la posibilidad de
cambio (Linehan y Wagner).

logizar la vida cotidiana ni producir una saturacin de

los recursos asistenciales. Pero, a su vez, esta intervencin de no-tratamiento debe suponer el establecimiento
de una relacin de intercambio terapeuta-paciente como
un pacto entre 2 personas conscientes de sus lmites y con
un respecto mutuo con el objetivo de intentar encontrar
juntos la mejor solucin posible. Esta forma de encarar
el malestar es, en apariencia tan simple y tan sofisticada
en lo profundo, por cuanto supone hacer posible un encuentro humano y contiene muchos elementos teraputicos que deben ser entrenados, todos ellos encaminados a
que el individuo no asuma su rol de enfermo y no busque
una respuesta tcnica sanitaria a su malestar.
Como dice Pascal Bruckner(9), un acto de pensar la historia del sujeto cuya subjetividad ha de ser entendida ms
all de los sntomas y que precisa de otro que haga posible la significacin de su malestar. Un acto clnico ntimo,
de apariencia simple, pero de enorme complejidad subyacente, un planteamiento potenciador de los propios
recursos y posibilidades del paciente para desarrollar la
salud e impedir la enfermedad. Este planteamiento potenciador basado en la filosofa esencial propuesta por
Mies van der Rohe (menos es ms) sera la base de una
propuesta para la compresin y atencin del malestar en
la posmodernidad
Bibliografa
1. Ortiz Lobo A. Consultas sin patologa en un centro
de salud mental. Tesis doctoral. Universidad Autnoma de Madrid. Facultad de Medicina. Departamento
de Psiquiatra. 2004.
2. Ortiz Lobo A., Garca Moratalla B., Lozano Serrano
C. Las consultas sin patologa en salud mental. En
Trastornos mentales comunes: manual de orientacin. Coordinado por Ander Retolaza. AEN Estudios/41. 2009. Pg.: 97-108.
3. Garca Moratalla B. Anlisis prospectivo de las consultas sin diagnstico de trastorno mental en un
centro de salud mental. Tesis doctoral. Universidad
Autnoma de Madrid. Facultad de Medicina. Departamento de Psiquiatra. 2008.

4. Ortiz Lobo A., Garca Moratalla B., Lozano Serrano

C., de la Mata Ruiz I., Rodrguez Salvans F. Conditions that do not reach the threshold for mental diCon la resignificacin de la narrativa que trae el paciente
sorder in spanish psychiatric outpatients: prevalence,
a la consulta, vamos a poder finalmente cerrar la entretreatment and management. International Journal
vista comunicndole el alta, la utilidad de ese encuentro,
of Social Psychiatry. April 29, 2010; doi: 10.1177/
informarle de los pasos a dar si empeora y despedirnos.
00200764010368616.
5. Ortiz Lobo A. Los profesionales de la salud mental
y el tratamiento del malestar. topos, 2008, 7: 2634. (www.atopos.es/ pdf-7/ los-profesionales-de-saDado que la demanda por malestar asociado a los avatalud-mental.pdf).
res de la vida cotidiana cada vez es mayor en las consultas
de salud mental, es necesario replantearnos el manejo de 6. Ortiz Lobo A., Murcia Garca L. La indicacin de
estos pacientes con el objetivo de no psiquiatrizar/psicono-tratamiento: aspectos psicoteraputicos. En TrasConclusin

16

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tornos mentales comunes: manual de orientacin. 23. Pedro Lan Entralgo. El mdico y el enfermo. TriacasCoordinado por Ander Retolaza. AEN estudios/41.
tella. 2003.
2009. Pg.: 179-194.
24. Fernndez Liria A., Rodrguez Vega B.: La prctica
7. Baca E. Los lmites de la psiquiatra: entre la demanda
de la psicoterapia. La construccin de narrativas tede curacin y la bsqueda de la felicidad. En Hechos
raputicas. Desclee de Brouwer. 2001.
y Valores en psiquiatra, 2003. Fundacin Archivos
de Neurobiologa. Ed. Triacastela. Pg.: 529-564.
25. Nemirovsky C.: Encuadre, salud e interpretacin. Reflexiones alrededor de conceptos de D.W. Winnicot.
8. Ortiz Lobo A., de la Mata Ruiz I. Ya es primavera en
Psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica en intersalud mental. Sobre la demanda en tiempos de mernet: aperturas en psicoterapia psicoanaltica. 2003.
cado. topos, 2004, 2 (1): 15-22. (www.atopos.es pdfwww.aperturas.org
3/yaesprimavera.pdf).
26. Watchel P.: La comunicacin teraputica. Principios
9. Bruckner P.: La euforia perpeta. Sobre el deber de
y prctica eficaz. Ed. Desclee de Brouwer. 2010.
ser feliz. Ensayo Tusquets. 2001.
27. De Celis Sierra, M.: Reconsideracin del concepto de
10. Marina J.A.: El problema de los valores en psiquiaempata. Nuevas direcciones en psicoterapia. Psicoantra. Archivos de Psiquiatra 1999; Supl 3: 55-67.
lisis y psicoterapia psicoanaltica en internet: aperturas
en psicoterapia psicoanaltica. www.aperturas.org
11. Bauman Zygmunt. Vida lquida. Paids y sociedad, 2006.
28. Fernndez Liria A., Hernndez Monsalve M., Rodr12. Lyon D. Postmodernidad. Alianza Editorial. 2000.
guez Vega B.: Psicoterapias en el sector pblico: un
marco para la integracin. A.E.N. Estudios/19. 1997.
13. Lipovetsky G. La era del vaco. Ed. Anagrama. 3 edicin. 2005.
29. Zapater Torras F., Vila Rigat R. Habilidades para no
medicalizar. FMC. 2008; 15(10): 672-7.
14. Ramos Garca J. Medicalizacin del malestar. Alegato
por una aproximacin compleja para un minimalismo
teraputico. Rev Asoc Esp Neurop. 2004, 91:99-113.
15. Sennett R. La corrosin del carcter. Ed. Anagrama.
5 edicin. 2001.
16. Soria J. La salud como valor en psiquiatra. En Hechos
y Valores en psiquiatra, 2003. Fundacin Archivos
de Neurobiologa. Ed. Triacastela. Pg.: 97-115.
17. Verd V. El estilo del mundo. Ed. Anagrama. 3 edicin. 2003.
18. Safran Jeremy D. La alianza teraputica. Una gua
para el tratamiento relacional. Ed. Desclee de
Brouwer. 2005.
19. Ortiz Lobo, A. Iatrogenia y prevencin cuaternaria
en los trastornos mentales menores. En Trastornos
mentales comunes: manual de orientacin. Coordinado por A. Retolaza. AEN estudios/41. 2009.
Pg.: 313- 323.
20. Gonzlez Blasco P. De los principios cientficos para
la accin: el idealismo prctico de la medicina de familia. Atencin Primaria, 2004; 34(6): 313-7.
21. Gonzlez Blasco P., Janaudis M.A., Rozenfeld Levites
M. Un nuevo humanismo mdico: la armona de los
cuidados. Atencin primaria. 2006; 38 (4): 225-9.
22. Gonzlez Blasco, de Benedetto M.A., Ramrez Villaseor I. El arte de curar: el mdico como placebo.
Atencin Primaria. 2008; 40 (2): 93-5.
N 28, Ao 2014

Autora
Beatriz Garca Moratalla
Norte de salud mental, 2012, vol. X, n 43
Se publica con autorizacin de su director
Dr. Iaki Markez
imarkez@euskalnet.net
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