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24 novembre 2010

Ginecologia
Prof. Rondinelli
Sbob di Leila Bakdounes e Maddalena Tiso
Distocie e presentazioni anomale. Gravidanze multiple.
Leila
dr. La le!ione " s#a#a in#eramen#e in#egra#a con le slides
ell$os#e#ricia moderna si #ende a #ra##are insieme le dis#ocie e le %resen#a!ioni anomale& anc'e se
sono due argomen#i com%le#amen#e diversi& infa##i ogni vol#a c'e si %resen#a un$anomalia ris%e##o
al %ar#o fisiologico& si ricorre al %ar#o cesareo( )ues#o %erc'* le manovre c'e erano %revis#e
dall$os#e#ricia #radi!ionale in )ues#i s%esso com%or#avano dei danni a carico del fe#o c'e oggi non
sono %i+ acce##abili.
,l maes#ro del %rof& c'e o%erava nel secondo do%oguerra a -iren!e& diceva c'e in )uel %eriodo la
mor#ali#. ma#erna %er #aglio cesareo era del 1/0 a )uel #em%o il #aglio cesareo non veniva
%ro%os#o %er in#eresse fe#ale . 1##ualmen#e invece il 22&20 dei #agli cesarei " fa##o %er in#eresse
fe#ale ed " un in#erven#o fa##o in ele!ione. La s%iega!ione di )ues#a differen!a " da ricercarsi sia
nel miglioramen#o delle #ecnic'e c'irurgic'e& sia in #u##o ci3 c'e ruo#a in#orno alla sala o%era#oria
4 anes#esia& me#odic'e di co%er#ura an#ibio#ica& cen#ri #rasfusionali e#c.5. ,l taglio cesareo non " un
in#erven#o %uli#o& bens6 si #ra##a di un intervento sporco& %erc'* nel momen#o in cui si va ad incidere
l$u#ero c$" uno s#ravaso in %eri#oneo di sangue& di meconio& di li)uido amnio#ico e si me##e in
con#a##o la cavi#. addominale della donna col mondo es#erno. ,l 22&20 dei #agli cesarei " oggi fa##o
%er in#eresse fe#ale anc'e %erc'* mol#e delle %a#ologie ma#erne c'e un #em%o erano indica!ione al
#aglio cesareo oggi sono for#una#amen#e scom%arsee7. i vizi pelvici sono %ra#icamen#e
scom%arsi %erc'* )uasi non si vedono %i+ le mala##ie c'e %i+ fre)uen#emen#e ne sono alla base8
rachitismo, lussazione congenita dellanca e poliomielite. 9ggi l$unico #i%o di vi!ia#ura %elvica c'e
vediamo " )uella conseguen#e a fra##ura #rauma#ica del bacino& so%ra##u##o in segui#o a inciden#i
s#radali bisogna eseguire un %ar#o cesareo %erc'* il bacino normalmen#e si salda
s%on#aneamen#e e non %ossiamo essere sicuri c'e non rimangano delle s%orgen!e ossee c'e
im%edirebbero il %assaggio del fe#o al momen#o del %ar#o& )ualora avvenisse in modo na#urale.
,l 2/:2;0 dei %ar#i avviene in %resen#a!ione di ver#ice %er cui %er <%resen#a!ioni anomale=
s$in#endono #u##e le al#re %resen#a!ioni c'e& %ur essendo solo il >:/0 dei %ar#i& #u##avia 'anno
%ar#icolare im%or#an!a %er i risc'i e %ericoli c'e ciascuna di esse %u3 com%or#are.
Per <dis#ocia= s$in#ende ogni anomalia del #ravaglio di %ar#o e& a seconda c'e #ale anomalia riguardi
i fenomeni meccanici o dinamici del #ravaglio& si verific'eranno8
dis#ocie meccanic'e
dis#ocie dinamic'e
Le %resen#a!ioni anomale risul#eranno essere8
Presen#a!ioni cefalic'e 4sinci%i#e& fron#e& faccia5 ? 10
Presen#a!ioni %odalic'e 4varie#. com%le#a& varie#. na#ic'e o franca& varie#. %iedi& varie#.
ginocc'ia& varie#. mis#e5 ? 2:>0 4%er il %rof >:405
Presen#a!ioni di s%alla @ 0.1:0.2 0 oggi )uasi scom%arse %erc'* erano le %resen#a!ioni
#i%ic'e delle grandi mul#i%are..
La %resen#a!ione di sinci%i#e o di bregma " una %resen#a!ione cefalica in flessione incom%le#a&
s%esso " una %resen#a!ione ins#abile& des#ina#a a modificarsi in un$al#ra %resen#a!ione cefalica nel
corso del #ravaglio di %ar#o. Se rimane s#abile consen#e il %ar#o %er le vie na#urali s%esso con
ro#a!ione sacrale dell$occi%i#e& con un no#evole allungamen#o del %eriodo es%ulsivo e s%esso la
diagnosi viene %os#a <a %os#eriori= valu#ando il #i%ico #umore da %ar#o.
%u3 consen#ire ancora il %ar#o& c'e di soli#o avviene con dis#ocia
meccanica. Aues#a modifica!ione della #es#a del fe#o " %las#icado%o %oc'i giorni dalla nasci#a
)ues#a <#es#a a #orre= scom%are.
Le %resen#a!ioni cefalic'e deflesse sono8
: Presen#a!ione di fron#e ? incom%le#a o ins#abile
: Presen#a!ione di faccia ? com%le#a o s#abile
Le due %resen#a!ioni incom%le#e& )uindi )uella di sinci%i#e e )uella di fron#e& vengono anc'e
defini#e %resen#a!ioni ins#abili %erc'* duran#e il corso del #ravaglio di %ar#o& so##o l$effe##o delle
con#ra!ioni& %ossono modificarsi in una %resen#a!ione %i+ favorevole.
Auindi& considerando come una fun!ione con#inua le varie %resen#a!ioni cefalic'e& #roveremo ad
un es#remo la %resen#a!ione di ver#ice 4in #o#ale flessione5 e all$al#ro es#remo la %resen#a!ione di
faccia 4in #o#ale deflessione5 nel me!!o s#anno le %resen#a!ioni incom%le#e c'e& duran#e il
#ravaglio& %ossono modificarsi in un senso o nell$al#ro. La dis#in!ione " im%or#an#e %erc'*& ad
esem%io& se c$" la %resen#a!ione di fron#e& il %ar#o na#urale " im%ossibile %er incom%a#ibili#. #ra il
diame#ro occi%i#o:men#oniero fe#ale e il diame#ro della %elvi ma#erna. Se %er3 si modifica in un$al#ra
%resen#a!ione il discorso %u3 cambiareB C$ %erci3 im%or#an#e fare diagnosi il %rima %ossibile ed
es%le#are il %ar#o %er via cesarea.
La %resen#a!ione di fron#e " una %resen#a!ione cefalica in %ar!iale deflessione e %er#an#o "
ri#enu#a una %resen#a!ione ins#abile c'e %u3 modificarsi in un$al#ra %resen#a!ione cefalica nel
corso del #ravaglio. Se ci3 non accade& in genere il %ar#o %er le vie na#urali non " %ossibile %erc'*
viene ad oscillare nello scavo il diame#ro massimo della #es#a fe#ale 4occi%i#o:men#oniero ?1>&/
cm.5 incom%a#ibile con )ualsiasi diame#ro %elvico ma#erno.
,n %resen#a!ione di fron#e l$unica %ossibile evolu!ione del %ar#o vaginale " il cosidde##o movimen#o
del <morso del %ube= c'e sos#i#uisce al diame#ro occi%i#o:men#oniero 4incom%a#ibile5 un diame#ro
%i+ favorevole 4so##onaso:occi%i#ale ? 12 cm5 c'e in %resen!a di una %elvi %ar#icolarmen#e am%ia
eDo di un fe#o %iccolo 4e7. fe#i non a #ermine5 consen#e la %rogressione della #es#a fe#ale nello
scavo %elvico. il diame#ro %assa cos6 da 1>&/ a 12 cm e& gra!ie a )ues#o 1&/ cm in meno&
%erme##e alla #es#a del fe#o di #ransi#are a##raverso i diame#ri obli)ui della %elvi ma#erna.
C$ E M9F,MCT9 SEL AE1LC 9 S, PE9$
G9T1RCBB in caso di %resen#a!ione di fron#e si ricorre al %ar#o cesareoB
Se il %ar#o avviene in modo na#urale& il meccanismo del %ar#o sar. o%%os#o a )uello della
%resen#a!ione di ver#ice e il disim%egno della #es#a avviene con un$aumen#a#a dis#ensione dei
#essu#i %erineali ma#erni& %er cui " consigliabile eseguire un$e%isio#omia 4ndr. consis#e nellHincisione
c'irurgica 4tomia5 del %erineo& la#eralmen#e alla vagina& a##ua#a %er allargare il canale del %ar#o 4la vagina5& in
modo da ridurre le lacera!ioni& e la %ossibile incon#inen!a fecale e urinaria dovu#e al %ar#o5 %reven#iva
anc'e nelle %a!ien#i %luri%are %oi si avr. un #umore da %ar#o in corris%onden!a dell$osso
fron#ale del fe#o ed " in )uel momen#o c'e si far. diagnosi.
La %resen#a!ione di faccia " una %resen#a!ione cefalica s#abile in )uan#o la deflessione "
com%le#a& il diame#ro cefalico c'e s$im%egna " il fron#o:men#oniero 4I cm5 am%iamen#e
com%a#ibile con )ualsiasi diame#ro di bacino ma#erno. Gon#rariamen#e a )uan#o scri##o nei libri& nel
caso della %resen#a!ione di faccia& le %resen#a!ioni %i+ fre)uen#i non sono an#eriori& ma %os#eriori
il men#o viene a confron#arsi con le due sincondrosi sacro:iliac'e del bacino ma#erno.
Perc'* una %resen#a!ione s%on#anea %ossa avere un$evolu!ione s%on#anea 4e %u3 esi#are in un
%ar#o addiri##ura %i+ veloce di )uello della %resen#a!ione di ver#ice5& " necessario c'e il men#o ruo#i
an#eriormen#e. ,n %resen#a!ione di faccia il #em%o <cri#ico= del meccanismo del %ar#o " il #em%o
della <ro#a!ione in#erna=& in )uan#o& %erc'* il %ar#o %roceda& " indis%ensabile c'e il men#o ruo#i
an#eriormen#e %or#andosi so##o la sinfisi %ubica& al#rimen#i verrebbe ad oscillare nello scavo un
diame#ro com%osi#o 4s#erno:sinci%i#ale ?1;:1I cm.5 assolu#amen#e incom%a#ibile con )ualsiasi
diame#ro %elvico un #em%o )ues#e condi!ioni venivano risol#e con l$uso di un forci%e %ar#icolare&
il forci%e di Jielleland& %er correggere la ro#a!ione del fe#o e consen#ire il %ar#o %er vie na#urali( oggi
l$es%le#amen#o del %ar#o avviene %er via cesarea.
el caso di una ro#a!ione an#eriore del men#o il disim%egno della #es#a avviene sen!a alcuna
difficol#. con un movimen#o di flessione& esa##amen#e l$o%%os#o di )uan#o avviene in %resen#a!ione
di ver#ice.
,l #i%ico #umore da %ar#o dei na#i in %resen#a!ione di faccia. 9l#re alla no#evole #umefa!ione del
vol#o con ecc'imosi e deforma!ione dei lineamen#i& nei %rimi giorni di vi#a %ersis#e in genere anc'e
l$a##eggiamen#o di deflessione della #es#a
=sembrer. c'e il bambino sia usci#o da un incon#ro con
TKson=. En #em%o& )uando non esis#evano le ecografie& en#rava in diagnosi differen!iale con le
%resen#a!ioni di %odice( la discrimina!ione avveniva solamen#e sulla base della %al%a!ione
manuale e )ualcuno aveva %ro%os#o come dis#in!ione di inserire un di#o fino al raggiungimen#o di
una s#ru##ura sfin#eriale se riflesso di su!ione ? bocca& se no riflesso di su!ione ? ano.
La %resen#a!ione di s%alle " una si#ua!ione obli)ua o #rasversa& a##ualmen#e rara& ovviamen#e non
%erme##e il %ar#o %er via na#urale( un #em%o #i%ica delle grandi mul#i%are. L$indice di %resen#a!ione
" l$acromion& ma la %rogressione della %ar#e %resen#a#a " im%ossibile
Talvol#a la %resen#a!ione di s%alle %u3 essere scambia#a %er una %resen#a!ione %odalica varie#.
na#ic'e( la %osi!ione del globo cefalico nei )uadran#i addominali su%eriori o in una fossa iliaca
c'iariranno la diagnosi differen!iale. Men#re un #em%o la dis#in!ione era im%or#an#e %erc'* la
%resen#a!ione %odalica %o#eva %roseguire il %ar#o %er via na#urale e la %resen#a!ione di s%alla no&
oggi %er #u##e e due si ricorre al %ar#o cesareo.
ella %resen#a!ione di s%alla si %ossono verificare varie si#ua!ioni8
: So##o la s%in#a delle con#ra!ioni si %u3 verificare un cer#o grado d$im%egno e si %arla allora
di <Presen#a!ione di s%alle #rascura#a=
: Talvol#a vi %u3 essere la %rociden!a di un ar#o& c'e %u3 essere usa#o come indice di risali#a
duran#e la esecu!ione di un rivolgimen#o in %resen#a!ione %odalica 4%er modificare )ues#a
%resen#a!ione sfavorevole in una meno sfavorevole c'e " )uella %odalica %er via
vaginale si s%ingeva verso l$al#o il fe#o e con la mano a%%oggia#a sull$addome ma#erno si
facili#ava il movimen#o( %er avere una s#ima del grado di rivolgimen#o& si a##accava al fe#o
un laccio e )ues#o doveva via via scom%arire..al momen#o della sua scom%arsa si %o#eva
afferrare il fe#o %er una gamba e si %rocedeva col %ar#o %odalico. 9ggi non si fa %i+. 5
: ,l dorso fe#ale %u3 essere %osi!iona#o %os#eriormen#e e la %rociden!a dell$ar#o su%eriore
%u3 avvenire in senso ven#rale
Le %rociden!e degli ar#i su%eriori in %resen#a!ione di s%alle non devono essere confuse con le
%rociden!e di una mano in %resen#a!ione cefalica& c'e %u3 essere rido##a dall$o%era#ore& facendo
scivolare la mano %rolassa#a al di so%ra della #es#a fe#ale& )uindi facili#ando l$im%egno della #es#a e
consen#endo la %rosecu!ione del #ravaglio di %ar#o. ,L BR1GG,9 9 F1 1SS9LET1MCTC
T,R1T9 , B1SS9BBB
ella %resen#a!ione di s%alla " %ossibile una %resen#a!ione %er via na#urale in %resen!a di un fe#o
%remor#o " %ossibile l$es%ulsione in <du%lica#o cor%ore=& even#uali#. c'e si %u3 verificarsi gra!ie
ad una %ar#icolare flessibili#. della colonna ver#ebrale fe#ale 4il fe#o %remor#o " %rivo di #ono
muscolare5& %ossibile solo in un fe#o mor#o.
9gni vol#a c'e nello scavo %elvico si confron#a un diame#ro incom%a#ibile 4S%ro%or!ione cefalo:
%elvica& Presen#a!ione di fron#e& Presen#a!ione di faccia con ro#a!ione sacrale del men#o&
Presen#a!ioni di s%alle5 il con#inuo incremen#o delle con#ra!ioni u#erine nel #en#a#ivo di <vincere
l$os#acolo meccanico= %or#er. ad un$accen#ua!ione e risali#a del cercine di con#ra!ione Lc'e divide i
due segmen#i u#erini su%eriore e inferioreM 4Gercine di Bandl5& diven#er. sem%re %i+ so##ile& fino alla
%ossibile ro##ura d$u#ero e <%ar#o in addome= del fe#o in genere mor#o le con#ra!ioni u#erine
'anno un effe##o diverso sul segmen#o u#erino su%eriore e su )uello inferiore8 is%essimen#o a
livello su%eriore e dis#ensione& asso##igliamen#o e dila#a!ione %rogressiva a livello inferiore. C$
sem%re accom%agna#o da una for#e dolen!ia addominale c'e non %u3 %assare misconosciu#a.
Niverso " invece il meccanismo di ro##ura d$u#ero %er deiscen!a di una %regressa cica#rice
classico esem%io del #aglio cesareo %regresso in cui si #en#a il %ar#o %er via na#urale 4in )ues#o
caso la sin#oma#ologia " meno im%or#an#e5. Perc'* ogni individuo 'a le %ro%rie cara##eris#ic'e di
cica#ri!!a!ione& )uindi non %osso %revederlo. Lun #em%o si diceva c'e bisogna %ar#orire %er via
na#urale %erc'* cos6 si diven#a mamme& ma di cer#o non si diven#a mamme in sala %ar#o.. se la
donna si so##o%one ad in#erven#o c'irurgico %er far nascere meglio suo figlio& gi. cos6 dimos#ra il
suo essere mamma& in %i+ viene fa##o in anes#esia %eriferica& )uindi non si %erde il con#a##o. on
esis#e un numero massimo di %ar#i cesarei a cui ci si %u3 so##o%orre&)uindi& diversamen#e da
)uan#o si diceva un #em%o& non " un in#erven#o invalidan#e& anc'e se normalmen#e si consiglia di
non su%erare i > cesarei 4la moglie di T'omas JennedK 'a %ar#ori#o 11 vol#e con #aglio cesareo5.
Auando ci si accusa di fare #ro%%i cesarei ci si riferisce a )uelli c'e vengono fa##i %er #ocofobia
4%aura del %ar#o5& %aura dell$os#e#rica e#c.( in %i+ " cambia#a la %o%ola!ione delle %ar#orien#i& si "
al!a#a di mol#o l$e#. media e sa%%iamo c'e i #essu#i di una cin)uan#enne non sono )uelli di una
ven#enne le ul#ime s#a#is#ic'e affermano c'e i #agli cesarei in ele!ione sono il me#odo %i+ sicuro
di %ar#orire sia %er la madre c'e %er il fe#o. M
Gravidanza gemellare
, gemelli 'anno sem%re susci#a#o un grande in#eresseB Glassicamen#e fino a )ualc'e decennio fa
l$inciden!a delle gravidan!e gemellari sembrava ris%ondere alla cosidde##a <legge di Fei#= 4leggi
Fai#5 c'e %revedeva8
una gravidan!a bigemina ogni I0 gravidan!e
una gravidan!a #rigemina ogni I0
2
gravidan!e 4cio" 1DO.400 gravidan!e5
una gravidan!a )uadrigemina ogni I0
>
gravidan!e 4cio" 1D/12.000 gravidan!e5
una gravidan!a )uin#igemina ogni I0
4
gravidan!e 4cio" 1D40.2O0.000 gravidan!e5
e c'e s#abiliva c'e nelle gravidan!e bigemine 1D> erano mono!igo#ic'e e 2D> bi!igo#ic'e 4so##olineo
c'e si s#a %arlando di gravidan!e e non di %ar#i5. ,l numero massimo finora regis#ra#o di fe#i
so%ravvissu#i " di O. Aues#a regola " s#a#a s#ravol#a nelle ul#ime due decadi so%ra##u##o dall$avven#o
della PM1 le mono!igo#ic'e sono rimas#e %i+ o meno uguali& ma sono aumen#a#e le gravidan!e
mul#i!igo#ic'e. 4#an#o c'e )ualcuno 'a %ro%os#o di non c'iamarle %i+ gravidan!e gemellari& ma
mul#ife#ali. ei %rimi anni delle #era%ie della s#erili#. di co%%ia si erano verifica#i dei <successi= con
I:2:10:11 fe#i& c'e %er3 %oi non giungevano al #ermine oggi la legge sulla PM1 'a s#abili#o c'e il
numero massimo di embrioni c'e si %ossono #rasferire in u#ero " di TRC5 Ls#ando alla biologia& la
fre)uen!a di gravidan!e gemellari " inversamen#e %ro%or!ionale alla s#a!!a dell$esem%lare
femmina di una de#ermina#a s%ecie e a seconda del %eso alla nasci#a del fe#o di )uella s%ecie la
s%ecie uomo " la s%ecie cu#:off8 le s%ecie di s#a!!a inferiore 'anno sem%re gravidan!e
%lurigemellari& men#re le s%ecie di ra!!a su%eriore no. Ccce!ioni8 %anda& orsi& leoni& #igri..c'e
'anno %ar#i gemellari %erc'* i fe#i sono %iccoli..il fe#o di un %anda %esa O00grammiM
S, NCFC G9S,NCR1RC L1 GR1F,N1P1 GCMCLL1RC , E1 N91 G9MC E1
GR1F,N1P1 P9TCP,1LMCTC P1T9L9G,G1.
L$inciden!a delle gravidanze monozigotiche " rimas#a abbas#an!a invaria#a nel #em%o ed ammon#a
a circa 1D2/0 gravidan!e& risul#ando indi%enden#e dalla ra!!a& familiari#.& e#. e %ari#.. L$inciden!a
delle gravidanze multizigotiche invece " no#evolmen#e aumen#a#a ed " dire##amen#e di%enden#e da
fa##ori ra!!iali& eredi#ari& e#. ma#erna& %ari#. e so%ra##u##o da #era%ie %er la s#erili#..
Mar#in e Goll. 420025 'anno calcola#o c'e nelle ul#ime due decadi il numero delle gravidan!e
bigemine " aumen#a#o del ;;0& men#re )uello delle gravidan!e mul#igemine " aumen#a#o del
4/20. 1##ualmen#e Q >0 dei na#i negli E.S.1. %roviene da una gravidan!a mul#i fe#aleim%a##o
sociale no#evole %erc'* s%esso )ues#i fe#i vanno incon#ro& o dire##amen#e o %er scel#a del curan#e&
a %ar#o %rema#uro& con conseguen#i minori %robabili#. di so%ravviven!a e aumen#a#o risc'io di
se)uele invalidan#i 4e7 di #i%o neurologico5& F.L.B.R.& na#i mor#i& mor#i neona#ali& mor#i %erina#ali..
Le gravidan!e gemellari %ossono essere8
mono!igo#ic'e o monocoriali o gemelli iden#ici& derivan#i da un$unica ovocellula feconda#a
c'e si suddivide successivamen#e in due o %i+ s#ru##ure simili& ciascuna con %o#en!iali
ca%aci#. di svilu%%o e con lo s#esso %a#rimonio cromosomico4%ossono scambiarsi gli
organi sen!a alcun %roblema di rige##o( unica differen!a %ossono essere le im%ron#e digi#ali&
ma non sem%re5in rarissimi casi il sesso dei due gemelli %u3 essere diverso 4uno 4O&ST
e l$al#ro 4/&S0 s. di Turner& %er %erdi#a di uno dei due cromosomi sessuali5
di!igo#ic'e o bicoriali o gemelli fra#elli& derivan#i da due ovocellule dis#in#e& ognuna
feconda#a da un diverso s%erma#o!oo con la forma!ione di due diversi individui ognuno con
il %ro%rio %a#rimonio cromosomico. Generalmen#e derivano dallo s#esso geni#ore& ma %u3
anc'e non essere cos6B Lsecondo una recen#e s#a#is#ica il 100 non " figlio del %ro%rio
%adre=ma#er cer#a es# %a#er num)uam=M
Le gravidan!e mul#ife#ali %ossono essere sia mono!igo#ic'e c'e mul#i!igo#ic'e( in genere
sono mul#i!igo#ic'e.
elle mono!igo#ic'e& a seconda di )uando avviene la du%lica!ione dell$ovocellula gi. feconda#a& si
%u3 avere una gravidan!a monozigotica bicoriale biamniotica4ognuno dei due avr. una %ro%ria
%lacen#a5& monozigotica monocoriale biamniotica& monozigotica monocoriale monoamniotica fino
al caso es#remo dei gemelli siamesi.
bicoriali& biamnio#ic'e8 se la suddivisione si verifica nelle %rime ;2 ore successive alla
feconda!ione a livello di morula4ossia %rima ancora dell$im%ian#o in cavi#. u#erina5(
monocoriali& biamnio#ic'e8 se la suddivisione avviene #ra il 4U e l$IU giorno do%o la
feconda!ione )uando il c'orion si " gi. forma#o ma l$amnios ancora no(
monocoriali& monoamnio#ic'e8 se la suddivisione avviene do%o I gg4l$uovo si " gia
im%ian#a#o5 dalla feconda!ione )uando si " gi. forma#o sia il c'orion c'e l$amnios(
siamesi o disgiun#i8 se la suddivisione avviene ancora %i+ #ardivamen#e allorc'" si " gi.
forma#o anc'e il disco embrionario 4il disco embrionario si forma normalmen#e due giorni
do%o l$im%ian#o5.
S#udiando le gravidan!e gemellari %ossiamo s#udiare anc'e due fenomeni %ar#icolari8 la
SEPCR-CT1P,9C e la SEPCR-CG9N1P,9C.
Per su%erfe#a!ione si in#ende una gravidan!a gemellare in cui avvengono due dis#in#e feconda!ioni
in due cicli ovarici diversi4non " mai s#a#a dimos#ra#a nella s%ecie umana %erc'* l$ini!io della
gravidan!a blocca la successiva ovula!ione nella nos#ra s%ecie5.
Per su%erfeconda!ione si in#ende una gravidan!a gemellare in cui avvengono due dis#in#e
feconda!ioni nello s#esso ciclo ovarico ma con due dis#in#e ovocellule 4la feconda!ione %u3 anc'e
avvenire in giorni diversi5.
Maddalena
La diffusione dell$ecografia sin dalle %rimissime fasi 'a consen#i#o di me##ere in luce anc'e alcune
delle sindromi c'e un #em%o non si conoscevano #ra cui la %i+ im%or#an#e consis#e nella %resen!a
del <vanishing twin=& cio" del <gemello c'e scom%are=& fenomeno mol#o %i+ fre)uen#e di )uello
c'e si verificava un #em%o 421:O>0 delle gravidan!e gemellari s%on#anee& )uindi una %ercen#uale
abbas#an!a eleva#a5. ,n )ues#i casi ini!ialmen#e la gravidan!a " gemellare& ma do%o un %o$ di
#em%o ci si accorge c'e " rimas#o solo un gemello e l$al#ro non c$" %i+( ci3 non vuol dire c'e %er
for!a deve essere s#a#o es%ulso 4magari da una minaccia d$abor#o5& ma c'e %u3 esserci s#a#a
un$in#erru!ione della gravidan!a. 1l momen#o del %ar#o il <vanis'ing #Vin= viene es%ulso a fianco
delle membrane assieme agli annessi fe#ali& a vol#e in un sacc'e##o con#enen#e l$embrione.
1l#re im%or#an#i considera!ioni sono emerse gra!ie all$affinamen#o della #ecnica ecografica8
Le gravidan!e mono!igo#ic'e sono maggiormen#e es%os#e all$abor#o ris%e##o alle
mul#i!igo#ic'e.
Talvol#a l$abor#o %u3 riguardare un solo gemello men#re l$al#ro %rosegue nel suo svilu%%o.
elle gravidan!e mono!igo#ic'e si " vis#o c'e8
le bicoriali vanno meglio delle monocoriali
le biamnio#ic'e vanno meglio delle monocoriali [? Credo volesse dire monoamniotiche]
le migliori dal %un#o di vis#a %rognos#ico sono )uelle monocoriali e monoamnio#ic'e& in cui
s%esso #u##avia& %er una %ar#icolare si#ua!ione&si %u3 andare incon#ro ad una mor#e di
en#rambi i gemelli in#orno alla 22:2>ma se##imana di ges#a!ione.
,l <gemello fan#asma= o <evanescen#e= %u3 dare dei %roblemi anc'e nell$ambi#o della diagnos#ica
%rena#ale %erc'* %er esem%io si %u3 avere un #asso di 1-P %iu##os#o al#o nel siero ma#erno #an#o
da far su%%orre la %ossibili#. c'e ci %ossa essere un dife##o di c'iusura del #ubo neurale( #u##avia
)ues#o innal!amen#o dei livelli di 1-P " dovu#o %ro%rio al fa##o c'e vi sono due %lacen#e. 9%%ure&
nel caso in cui si facesse una villo cen#esi& ci %o#rebbe essere un errore diagnos#ico %erc'* magari
si va ad effe##uare il %relievo sulla %lacen#a del vanis'ing #Vin W si va a fare la ma%%a
cromosomica del gemello c'e non c$" %i+B Aues#i %roblemi oggi sono s#a#i su%era#i gra!ie al fa##o
c'e la me#odica ecografica " cos6 sofis#ica#a da consen#ire subi#o la diagnosi di <corionici#.=.
Gi sono differen!e ra!!iali %er )uan#o concerne l$inciden!a di gravidan!e gemellari( )ues#e
differen!e riguardano )uasi esclusivamen#e le gravidan!e di!igo#ic'e 4con gemelli non iden#ici5&
%erc'* in real#. )uello c'e si eredi#a non " il fa##o di avere dei gemelli ma la ca%aci#. di avere due
ovula!ioni nello s#esso ciclo. L$eredi#arie#. delle gravidan!e gemellari riguarda so%ra##u##o il la#o
ma#ernogenico W nell$in#erroga#orio di )ues#e %a!ien#i duran#e l$anamnesi si c'ieder. se ci sono
casi di gemelli in famiglia8 se la %a!ien#e riferisce di avere un mari#o gemello& c'iaramen#e
l$informa!ione " del #u##o inu#ile( l$im%or#an#e " sa%ere se la madre della %a!ien#e 'a avu#o gemelli
o se #u##e le donne del ramo familiare ma#erno 'anno avu#o gemelli o%%ure no.
La ca%aci#. di avere due ovula!ioni nello s#esso ciclo %u3 anc'e manifes#arsi in maniera non
cos#an#e& ma sol#an#o duran#e una fase della vi#a della donna. En #em%o& )uando le donne
avevano #an#i figli& in genere i %rimi 2:> erano figli singoli( a )ues#i seguiva una co%%ia di gemelli
4)uasi sem%re di!igo#i& masc'io e femmina5 e )uindi al#ri 2:> figli singoli W la ca%aci#. di avere due
ovula!ioni nel medesimo ciclo riguardava sol#an#o una fase della vi#a fer#ile della donna. 9ggi con i
dosaggi endocrinologici %ossiamo dire c'e )ues#a fase di maggiore %redis%osi!ione alla du%lice
ovula!ione va dai >/ ai >; anni della donna& %eriodo nel )uale si misurano livelli di -SX aumen#a#i
ris%e##o a )uelli regis#ra#i nel res#o della vi#a fer#ile.
La ra!!a %i+ sogge##a a %ar#i gemellari " )uella nigeriana 4discorso c'e ci riguarda in )uan#o i
nos#ri re%ar#i di os#e#ricia s#anno diven#ando sem%re %i+ mul#ira!!iali5.
1lcune mala##ie c'e si ri#enevano essere ra!!iali& si sono dimos#ra#e in real#. s#re##amen#e lega#e a
fa##ori ambien#ali 4es8 i #umori gas#rici sono %i+ fre)uen#i nei gia%%onesi( #u##avia& nei gia%%onesi
immigra#i negli ES1 dalla seconda genera!ione in %oi si regis#rano inciden!e del #u##o simili a
)uelle degli americani W con#a l$es%osi!ione ambien#aleB5. Aues#o discorso non " valido %er la
gemellari#.& c'e si " invece dimos#ra#a lega#a a fa##ori ra!!iali.
Se andiamo a vedere l$inciden!a della mola vescicolare 4#rasforma!ione %o#en!ialmen#e maligna
del corion5 e del corioe%i#elioma 4#rasforma!ione sicuramen#e maligna del corion5& no#iamo una
s%ecifica %redis%osi!ione ra!!iale8 sono mol#o %i+ fre)uen#i nelle donne di ra!!a gialla 4in
%ar#icolare nelle fili%%ine5& rare 4forse mai descri##e5 nelle donne di ra!!a negra.
La familiari#. delle gravidan!e gemellari riguarda solo le gravidan!e bi!igo#ic'e ma non )uelle
mono!igo#ic'e& c'e res#ano occasionali.
G$" #u##a una le##era#ura sulla gravidan!e gemellari... En #em%o& se una nobildonna %ar#oriva due
gemelli& veniva considera#o erede )uello c'e nasceva %er secondo in ordine di #em%o( )ues#i
veniva ri#enu#o infa##i %rimogeni#o in )uan#o si conce%iva l$u#ero come un sacco e %er#an#o il
%rimogeni#o era colui c'e era colloca#o nel fondo del sacco 4in %ra#ica& ci era s#a#o messo %rimaB5.
9ggi& %er la nos#ra legge& il %rimogeni#o " il gemello c'e nasce %er %rimo %erc'* l$individuo
ac)uisisce #u##i i diri##i giuridici solo do%o aver res%ira#o e il fe#o non 'a diri##i W da noi un fe#o non
%u3 eredi#are 4negli ES1 s65. Auando nasce un bambino mor#o& i medici legali devono fare la
cosidde##a <prova docimasica= LB8 il Prof. %arla di <%rova docisoma#ica=M %er a%%urare se il fe#o
'a res%ira#o o%%ure no W se non 'a res%ira#o& anc'e se la gravidan!a " a #ermine& si %arla di
<aborto procurato= 4non esis#e il fe#icidio5( se 'a res%ira#o& si %arla di <infanticidio= 4forma di
omicidio aggrava#o5.
Per )uan#o riguarda il sesso fe#ale& ancora una vol#a abbiamo una dimos#ra!ione c'e il sesso for#e
sono le donne. elle gravidan!e singole l$inciden!a di fe#i masc'i " del /1&O0( )ues#$inciden!a va
%rogressivamen#e diminuendo man mano c'e aumen#a il numero di fe#i e addiri##ura nelle
gravidan!e monocoriali:monoamnio#ic'e la s#ragrande maggioran!a 4;/05 sono femmine.
, casi di fe#i non disgiun#i 4fe#i siamesi5 )uasi sem%re riguardano femmine. Tu##avia il %rimo caso di
siamesi 'a vis#o %ro#agonis#i due masc'i 4G'ang ed Cng Bunker5 c'e vissero fino a O> anni e c'e
avevano in comune sol#an#o un %e!!o di cu#e addominale. G$" #u##a una le##era#ura c'e li riguarda8
uno era alcoli!!a#o e l$al#ro as#emio& s%osarono due donne diverse %ur rimanendo uni#i e )uando il
%rimo mor6 il secondo ca%6 c'e do%o %oc'e ore sarebbe mor#o anc'e lui.
La diagnos#ica ecografica nella gemellari#. " im%or#an#e %erc'* )uan#o %i+ %recoce " l$ecografia&
#an#o %i+ facile sar. riuscire a ca%ire )uan#e gravidan!e sono in corso e a s#abilire la corionici#. 4se
ci sono una o %i+ %lacen#e5. Gi sono dei segni %ar#icolari c'e l$ecografis#a deve ricercare 4come il
segno del <#Vin %eak=8 es#ensione del ma#eriale villoso coriale all$in#erno della radice della
membrana bicoriale Lil Prof. nomina solamen#e )ues#o segno& sen!a c'iarire meglio cos$"M5. Solo
%i+ #ardivamen#e 4nel secondo #rimes#re di gravidan!a5 si %u3 s#abilire invece se una gravidan!a "
mono: o biamnio#ica %erc'* all$ini!io non si vede il se##o in#eramnio#ico 4%erc'* @2mm5. Aues#e
diagnosi sono im%or#an#i %erc'* consen#ono di im%os#are il managemen# %er #u##a gravidan!a 4le
%ossibili com%lican!e saranno diverse5.
1llorc'* il volume dell$u#ero risul#a %i+ svilu%%a#o ris%e##o all$amenorrea 4donna c'e riferisce ri#ardo
mes#ruale di I se##imane5& bisogna fare la d.d. delle seguen#i %ossibili#.8
Gravidan!a mul#ife#ale
Globo vescicale 4vescica i%erdis#esa5
Crra#a da#a!ione della gravidan!a 4a vol#e nelle %rimissime fasi della gravidan!a vi %ossono
essere delle %erdi#e simil:mes#ruali5
Polidramnios
Mola vescicolare
Miomi u#erini
Presen!a di una massa annessiale
Macrosomia fe#ale 4)ues#a si vede sol#an#o nel >U #rimes#re di gravidan!a5.
,n #u##i )ues#i casi oggi l$ecografia ci viene in aiu#o& sem%lificando no#evolmen#e la d.d.. 1nc'e
%rima dell$en#ra#a in vigore del decre#o Bindi& si discu#eva mol#o sull$u#ili#. dell$ecografia nel %rimo
#rimes#re 4%revis#a a%%un#o dal decre#o come %res#a!ione a carico del SS5( in real#. essa si rivela
u#ile in #u##i i casi so%raelenca#i.
Per una legge generale della biologia c'e riguarda #u##i i mammiferi& #u##e le %ossibili %a#ologie
ma#erne sono %i+ accen#ua#e in %resen!a di una gravidan!a gemellare( ci3 " facilmen#e
com%rensibile in )uan#o vi sono due %lacen#e W viene %rodo##o il do%%io degli ormoni& il do%%io
degli ormoni deve essere me#aboli!!a#o& c$" un do%%io fabbisogno da garan#ire %er i fe#iY W " %i+
fre)uen#e l$abor#o& il %ar#o %rema#uro& l$i%er#ensione gravidica& il diabe#e ges#a!ionaleY " %i+
fre)uen#e #u##a la %a#ologia os#e#ricaB Per )ues#o la gravidan!a gemellare deve essere considera#a
%o#en!ialmen#e %a#ologica& fin dall$ini!io.
Per )uan#o riguarda le com%lican!e delle gravidan!e mul#ife#ali8
L$abor#o s%on#aneo " > vol#e %i+ fre)uen#e
L$abor#o s%on#aneo " %i+ fre)uen#e 41ID15 nelle gravidan!e gemellari mono!igo#ic'e ris%e##o
alle bi!igo#ic'e
Le malforma!ioni congeni#e sono %i+ fre)uen#i so%ra##u##o nelle mono!igo#ic'e
Si 'a una maggiore inciden!a di ,.E.G.R. 4ri#ardi di cresci#a in#rau#erini5( in real#. )ues#o
discorso " com%lesso in )uan#o bisogna considerare c'e le curve di cresci#a %er i gemelli
sono diverse da )uelle dei fe#i singoli Lvedi ol#reM
Si 'a una maggiore inciden!a di sindromi i%er#ensive ges#a!ionali 41/0 vs. O05 e )uindi
maggiore inciden!a della %reeclam%sia 4c'e " a%%un#o la com%lican!a %i+ grave
dell$i%er#ensione ges#a!ionale5
Le curve di accrescimen#o ecografico dei gemelli %er un
%eriodo seguono )uelle delle gravidan!e singole& ma a
%ar#ire dalla >4ma se##imana si %osi!ionano regolarmen#e
al di so##o del 10mo %ercen#ile W %er i gemelli
bisognerebbe cos#ruire delle curve a%%osi#e. ,n real#. nella
medicina moderna )ues#o discorso " s#a#o su%era#o
%erc'* a >4:>/ se##imane " buona norma indurre ed
es%le#are i %ar#i gemellari %er evi#are risc'i. Si %referisce
%er#an#o basarsi su un cri#erio com%ara#ivo #ra i due
gemelli.
Si " vis#o c'e allorc'* #ra i %esi s#ima#i dei due gemelli si riscon#ra una differen!a di %eso Q 2/0
4B8 " una %ercen#uale al#aB5 si 'a8
una %i+ eleva#a mor#ali#. %erina#ale
una maggiore inciden!a di emorragie in#raven#ricolari
una maggiore inciden!a di %ervie#. del do##o di Bo#allo
Aues#e differen!e sono %ressoc'* esclusive delle gravidan!e monocoriali %erc'* in )ues#e si
%resen#a fre)uen#emen#e la TTTS 4TVin #o TVin Transfusion SKndrome8 sindrome da #rasfusione
fe#o:fe#ale& una sor#a di si#ua!ione %arassi#aria c'e viene a crearsi in u#ero5.
La gravidan!a gemellare s%esso conduce a un %ar#o %rema#uro8 l$inciden!a del %ar#o a #ermine "
anda#a %rogressivamen#e diminuendo in )ues#a decade. Solo il 220 dei casi arriva ad un$e#.
ges#a!ionale c'e %u3 essere considera#a <a #ermine=( )ues#i s%esso sono casi di gravidan!e non
segui#e in modo idoneo& #rascura#e. ,n gran %ar#e l$aumen#o del %ar#o %rema#uro& nelle gravidan!e
gemellari& " di origine ia#rogena& cio" indo##a dall$e)ui%e c'e moni#ora la gravidan!a. La %rassi "
)ues#a da )uando si " no#a#a una no#evole ridu!ione della mor#ali#. e morbili#. neona#ale al
com%imen#o della >4Z se##imana di ges#a!ione.
L$inciden!a dei %ar#i %rema#uri aumen#a con l$aumen#are del numero dei gemelli W nei #rigemini "
mol#o %i+ al#a c'e nei bigemini. Men#re nelle gravidan!e singole solo il 100 dei %ar#i viene
es%le#a#o %rima della >Oma se##imana& la %ercen#uale sale al /00 %er i bigemini e addiri##ura al
200 %er i #rigemini.
Girca l$10 delle gravidan!e gemellari mono!igo#ic'e sono anc'e monoamnio#ic'e( )ues#o %u3
com%or#are un aumen#o dei risc'i8 vi " un$eleva#a inciden!a di mor#i in#rau#erine& s%esso %recoci& e
#ra )uelle ancora in evolu!ione a 20 s.g&. circa il 100 va incon#ro a mor#e in#rau#erina nel %roseguo
della gravidan!a. Nifficilmen#e una gravidan!a monocoriale e monoamnio#ica su%era le 22:2>
se##imane. Tu##avia& " bene sa%ere subi#o se una gravidan!a %resen#a )ues#a si#ua!ione %erc'*
oggi in )ues#i casi non " %i+ consen#i#o su%erare le >2 s.g. %erc'* nelle ul#ime se##imane %u3
verificarsi una %a#ologia #i%ica& ossia l$incrocio #ra i due cordoni ombelicali 4essendoci un$unica
cavi#. amnio#ica& con il movimen#o dei fe#i ad un cer#o %un#o si %ossono a##orcigliare i due cordoni
ombelicali& de#erminando mor#e di un gemello e danni cerebrali all$al#ro5.
Fi sono %i+ varie#. di gemelli siamesi& a seconda della %ar#e congiun#a8
1n#eriore 4toracopago5
Pos#eriore 4pigopago5
Gefalico 4craniopago5
Gaudale 4ischiopago5
,l #i%o %i+ diffuso " il #oraco%ago. Aues#i casi oggi %ossono essere riconosciu#i ecograficamen#e. 1
segui#o del %ar#o bisogna a##uare uno s#udio mul#idisci%linare %rolunga#o %er %oi %rogrammare il
#i%o di in#erven#o %i+ idoneo al caso in )ues#ione. 9ggi si #ende a se%arare i siamesi& anc'e se
s%esso ci3 com%or#a il sacrificio di uno dei due.
elle gravidan!e gemellari monocoriali vi %u3 essere un differen#e svilu%%o dei due gemelli& c'e
%ure 'anno lo s#esso %a#rimonio cromosomico 4e )uindi sono idealmen#e uguali5( )ues#o %u3
di%endere da due evenien!e8
La %lacen#a non " e)uamen#e dis#ribui#a #ra i due 4uno 'a una %lacen#a %iccola& l$al#ro
grande5( una vol#a )ues#i casi venivano in#er%re#a#i come %ossibili esem%i di su%erfe#a!ione
Tra i due fe#i sussis#e la TTTS8 %ur essendo i due fe#i e)uamen#e alimen#a#i dalla %lacen#a&
in real#. %oi %er la %resen!a di anas#omosi di vario #i%o 4veno:venoso& ar#ero:venoso&
ar#ero:ar#erioso5 #ra i due circoli& viene a crearsi una si#ua!ione di %arassi#ismo fe#o:fe#ale in
cui c$" un fe#o %arassi#a#o e uno %arassi#an#e W uno %om%a nel circolo dell$al#ro. Per il fe#o
%arassi#a#o sono maggiori i risc'i in#rau#erini 4ri#ardo di cresci#a& dis#urbi di i%ossiaY5( do%o
la nasci#a " invece il fe#o %arassi#an#e a correre i risc'i maggiori 4scom%enso
cardiocircola#orio& i##ero neona#ale di maggiore en#i#.Y5. ,l %roblema %i+ grave si 'a )uando
il fe#o %arassi#a#o 4il %i+ %iccolo5 va incon#ro alla mor#e in u#ero W grave com%romissione
del gemello %arassi#an#e %erc'* nella fase %reagonica il collasso circola#orio del fe#o c'e
s#a morendo fa s6 c'e a livello %lacen#are si inver#a la circola!ione W se)ues#ro di sangue
verso il fe#o c'e s#a morendo nel #en#a#ivo di correggere lo scom%enso. S%esso non si
riesce ad in#ervenire %er #em%o e )uindi accade c'e alla mor#e del fe#o %arassi#a#o succeda
)uella del fe#o %arassi#an#e. Se )ues#o succede in e%oca ges#a!ionale %recoce 420:22ma
se##imana di ges#a!ione5 W %rognosi infaus#a. Se %i+ #ardivamen#e W si %u3 4si deve5
in#ervenire %rima c'e la si#ua!ione si scom%ensi.
,n conclusione& bisogna moni#orare l$1-, L1mnio#ic -luid ,nde7M e le flussime#rie dei due fe#i
ed es#rarre )ues#i ul#imi )uando si arriva ad un$e#. ges#a!ionale sufficien#emen#e garan#i#a.
Le anas#omosi vascolari nei gemelli mono!igo#i monocoriali sono abbas#an!a fre)uen#i8
1nas#omosi ar#ero:ar#eriose si riscon#rano nel ;/0 dei casi
1nas#omosi veno:venose ed ar#ero:venose si riscon#rano nel /00 dei casi
Auelle c'e %ossono de#erminare %i+ inciden#i sono ovviamen#e le ar#ero:venose& in cui l$ar#eria di
un fe#o va a %om%are nella vena dell$al#ro.
La gravi#. della TTTS " dire##amen#e %ro%or!ionale alla %recoci#. di )uando com%are 4" #an#o %i+
grave )uan#o %i+ " %recoce l$e%oca di com%arsa5. [ s#a#a descri##a anc'e una TTTS acutissima
c'e %u3 verificarsi in #ravaglio di %ar#o 4i fe#i duran#e la gravidan!a sembrano crescere in modo
armonico& la si#ua!ione si scom%ensa e si manifes#a im%rovvisamen#e5 c'e %u3 com%or#are la
mor#e di un fe#o e la nasci#a dell$al#ro& il )uale s%esso manifes#er. se)uele neurologic'e 4%erc'*
for#emen#e anemico5. Per dimos#rare l$avvenu#a TTTS in #ravaglio di %ar#o bas#a c'e #ra i due fe#i
venga riscon#ra#a una differen!a Q/0 del #asso di Xb.
,n e%oc'e ges#a!ionali %recoci a %rognosi %erina#ale infaus#a sono ri#enu#i gius#ifica#i trattamenti
eroici= 4? #ra##amen#i c'e si effe##uano )uando la %rognosi " cos6 infaus#a c'e si #en#ano #era%ie
con scarse %ossibili#. di successo %erc'* %ra#icamen#e non c$" al#ro da fare5 come
lablazione con il Laser delle anastomosi vascolari8 se%ara!ione dei due circoli
la settostomia: ro##ura del se##o in#eramnio#ico
l$amnioriduzione8 in real#. la ridu!ioneDdiminu!ione del li)uido amnio#ico non " la causa
ma l$effe##o del %arassi#ismo e )ues#o #ra##amen#o 'a in#rinsecamen#e una scarsa u#ili#.
il feticidio selettivo8 me#odica ado##a#a so%ra##u##o %er le mul#ife#ali#. cos%icue in genere
conseguen#i ad una s#imola!ione ia#rogena dell$ovula!ione W ;:I gemelli W si so%%rimono
uno o %i+ gemelli.
G'iaramen#e )ues#i #ra##amen#i sono da des#inarsi solo a casi mol#o %recoci di TTTS e %ossono
essere effe##ua#i solo in cen#ri s%eciali!!a#i 4ne bas#a uno %er il nord ,#alia e uno %er il cen#ro:sud5(
sono me#odic'e abbas#an!a %ericolose e %ossono com%or#are grossi risc'i a carico del fe#o di cui
devono essere informa#i i geni#ori.
La mor#e di un gemello con la normale %rosecu!ione della gravidan!a si verifica nel O&20 delle
gravidan!e gemellari( in #ali casi il risc'io di morire del gemello so%ravvissu#o " O vol#e %i+
fre)uen#e. Auando la mor#e di un gemello si verifica mol#o %recocemen#e 4Fanis'ing TVin5 in
genere " ben so%%or#a#a dall$al#ro gemello. elle gravidan!e monocoriali con TTTS& bisognerebbe
riuscire ad individuare la fase %reagonica del gemello sofferen#e ed in#ervenire in )uel momen#o
4allo s#a#o a##uale& ci3 " difficilissimo5.
La diagnosi deve essere il %i+ %recoce %ossibile %er consen#ire un managemen# diverso a seconda
del #i%o di gravidan!a gemellare e deve com%or#are una serie di valu#a!ioni e di %re%ara!ioni
%ar#icolari. 9ggi si #ende a fare un #aglio cesareo a >4:>/ se##imane ma " im%or#an#e c'e )ues#a
o%era!ione venga effe##ua#a in un re%ar#o affianca#o da una #era%ia in#ensiva neona#ale& in cui sia
dis%onibile un$e)ui%e %er ogni gemello.
el managemen# della gravidan!a gemellare bisogner. anc'e
fornire un maggior a%%or#o nu#ri!ionale ris%e##o ad una gravidan!a singola 4\>00 kcalDdie&
\O0:100 mg -eDdie& \1mg acido folicoDdie5
%revenire le com%lican!e i%er#ensive
seguire in modo seria#o la cresci#a dei due fe#i& con#rollando le differen!e #ra )ues#i
%revedere il %ar#o %rema#uro 41O mgDdie di cor#icos#eroidi5
Le com%lican!e i%er#ensive sono 2:4 vol#e %i+ fre)uen#i c'e nelle gravidan!e singole& e sono #an#o
maggiori al crescere del numero dei gemelli.
[ im%or#an#e seguire gli indici di benessere fetale& in %ar#icolare l$!" Lvalu#a!ione della )uan#i#.
di li)uido amnio#icoM e la flussimetria. Tu##avia anc'e )ues#i risul#ano meno affidabili nelle
gravidan!e gemellari ris%e##o a )uan#o lo sono nelle gravidan!e singole.
Per %revenire il %ar#o %rema#uro8
Ri%oso a le##o con os%edali!!a!ione %recoce 4risul#a#i non significa#ivi5
Tera%ia #ocoli#ica %reven#iva 4nessun risul#a#o& ma maggior risc'io di edema %olmonare
ma#erno W negli ES1 " s#a#a ri#ira#a dal commercio dalla s#essa di##a %rodu##rice5
1GS L#era%ia con cor#icos#eroidiM 4s#esse indica!ioni delle gravidan!e singole& %robabile
necessi#. di dosaggi maggiori %er l$aumen#a#a dilui!ione dovu#a alla maggiore i%ervolemia
ma#erna5
Gerc'iaggio cervicale %reven#ivo 4risul#a#i non significa#ivi5.
Per valu#are il risc'io di %ar#o %rema#uro si %u3 ricorrere a8
#ervicometria ecografica8 si misura la cervice u#erina e si valu#a il funnelling 4dila#a!ione
dell$orifi!io u#erino in#erno5. on c$" concordan!a degli ecografis#i nell$es%rimere un cu#:off.
Tes# della fibronectina fetale& con %relievo sul muco cervicale 4significa#ivo ma
rela#ivamen#e cos#oso.. se limi#a#o alle gravidan!e gemellari %u3 ancora essere a%%lica#o&
al#rimen#i 'a un ra%%or#o cos#o:beneficio non gius#ificabile5.
Sono s#a#i segnala#i casi di gravidan!e gemellari in cui i %ar#i sono avvenu#i a dis#an!e significa#ive
l$uno dall$al#ro 4fino a 42 giorniBB5.
S%esso i %ar#i gemellari sono sogge##i a modali#. di %ar#o a#i%ic'e8
$arto prematuro
Distocie dinamiche
$resentazioni anomale
$rolassi di funicolo
Distacco intempestivo di placenta
%morragie post&partum.
Raccomanda!ioni %er il %ar#o gemellare8
Presen!a di una *)ui%e os#e#rica es%er#a
Moni#oraggio con#inuo di #u##i gemelli
Pron#a dis%onibili#. di emo#rasfusioni
Pron#o accesso ad una via venosa
Pron#a dis%onibili#. di un Ccografo %er s#abilire la %resen#a!ione dei fe#i residui do%o la
nasci#a del %rimo
Pron#a dis%onibili#. di almeno un 1nes#esis#a
Presen!a di %ersonale sufficien#e %er la rianima!ione neona#ale dei vari gemelli 4due
%ersone 7 ogni fe#o5
Sala Par#o corre##amen#e a##re!!a#a %er garan#ire una %ron#a corre!ione di )ualsiasi
com%lican!a ma#erna ed una valida rianima!ione di ogni gemello.
Possibili combina!ioni nelle %resen#a!ioni dei due gemelli8
Cn#rambe cefalic'e 42 0
Gefalica ] %odalica 2; 0
Gefalica:#rasversa 1I 0
Cn#rambe %odalic'e / 0
1l#re %resen#a!ioni I 0
1##ualmen#e si discu#e mol#o sulla %ossibili#. di un even#uale %ar#o na#urale in caso di
%resen#a!ione cefalica di en#rambi i fe#i 4B8 " %ossibile farlo& ma in mol#i casi do%o l$es%ulsione
del %rimo fe#o la %resen#a!ione del secondo cambiaY insomma " meglio comun)ue il cesareo da
subi#o %er evi#are di doverlo fare do%oB5( #u##i gli al#ri casi& invece& cos#i#uiscono ine)uivocabilmen#e
un$indica!ione al #aglio cesareo.
el 122I l$1.G.9.G. 'a s#abili#o c'e nelle gravidan!e gemellari il #aglio cesareo " il #i%o di %ar#o di
scel#a )uando il %rimo fe#o non " in %resen#a!ione cefalica.
elle gravidan!e mul#ife#ali 4Q 2 fe#i5 il #aglio cesareo ele##ivo " la scel#a della maggioran!a degli
11.