La estadificacin FIGO de adenocarcinoma endometrial: Una

revisin crtica y propuesta

La puesta en escena ptima de los tumores reflejara su biologa y los
patrones de propagacin, permitir el pronstico exacto, y facilitar la toma de
decisiones teraputicas. La ltima revisin de la Federacin Internacional
de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) estadificacin de los tumores uterinos
corpus fue en 1988, y represent la transicin de una clnica a un sistema
de Surgico patolgica. Con 20 aos de experiencia, ahora podemos revisar
la precisin, reproducibilidad, y la utilidad de este sistema. Los patlogos
estn en una posicin nica para estudiar cada una de estas
caractersticas, comentarios sobre su capacidad para aplicar los criterios en
la prctica diaria, y ofrecer sugerencias para mejorar an ms el sistema de
FIGO. Este artculo revisa de manera selectiva algunos de los aspectos
ms problemticos del actual sistema de FIGO, incluyendo las siguientes:
la distincin de los tumores limitados al endometrio de las que son
superficialmente myoinvasive; el mtodo y la utilidad de la clasificacin
histolgica de adenocarcinoma de endometrio; la utilidad y la
reproducibilidad del diagnstico de la invasin del epitelio y del estroma
cervical; la heterogeneidad llamativa dentro y entre la fase III A, B, y C
tumores y sus diferentes significado pronstico. Concluye con
recomendaciones para cambios en una futura revisin de la puesta en
escena de la FIGO de carcinoma de endometrio.
En 1988, la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) hizo cambios
significativos en el sistema de estadificacin para el cncer de cuerpo uterino ( 1 ), en
sustitucin de la clasificacin basada clnicamente 1970 ( 2,3 ) con un sistema de
Surgico patolgica ( Tablas 1 , 2 ). Esto ocurri en parte debido a un cambio en la
dcada anterior en el manejo clnico de carcinoma de endometrio, con la ciruga de
reemplazo de la radioterapia como modalidad teraputica primaria. Este sistema de
estadificacin ms reciente representa una notable mejora, ya que el sistema antiguo
era inexacta y ni altamente predictivo ni altamente reproducible. Dos ejemplos de la
mejora en el pronstico y la precisin de seguimiento. Wolfson et al. ( 4 ) en
comparacin a posteriori el significado pronstico de la estadificacin quirrgica con la
estadificacin clnica.La tasa de supervivencia a 5 aos por estadio clnico fue el
siguiente: Etapa I-87%, estadio II-86%, en estadio III-0%, y en estadio IV-0%.Slo el
5% de las mujeres tenan la enfermedad en estadio III o IV. En contraste, la tasa de
supervivencia a 5 aos por etapa quirrgica demostr mucho mejor la discriminacin,
de la siguiente manera: Etapa I-91%, estadio II-86%, en estadio III-58%, y el estadio IV-
0%.La etapa clnicamente definida fue reasignado a posteriori despus de un examen
de la pieza quirrgica en el 25% de los casos, y el 16% de las mujeres se encontr que
en realidad el estadio III o IV de la enfermedad. Creasman et al. ( 5 ) examin la
exactitud de la designacin de estadio clnico II adenocarcinoma de endometrio
utilizando datos de un protocolo de gran Grupo de Oncologa Ginecolgica (GOG). En
el sistema FIGO de 1970, la enfermedad en estadio II haba sido definido como
propagacin de carcinoma del cuello uterino en base a los resultados de examen de la
pelvis del cuello uterino o curetaje fraccional. De 148 mujeres encontr que tenan
carcinoma de estadio II clnicamente, tal como se define anteriormente, slo 66 en
realidad tenan tumor presente en el cuello uterino en la pieza de histerectoma. Treinta
y una de estas mujeres tambin tenan enfermedad extrauterina clnicamente
oculto. En consecuencia, slo 35 (24%) de los asignados como enfermedad en estadio
clnico II en realidad tenan un carcinoma que se haba extendido al cuello uterino solo.
La transicin de la estadificacin clnica a quirurgicopatolgico estadificacin de los
tumores del cuerpo uterino por lo tanto representa un avance significativo en el
pronstico y la determinacin de la necesidad de terapia adicional. El uso de un
sistema de Surgico patolgica tambin proporciona una oportunidad y una obligacin
para los patlogos para convertirse en integrante de la evaluacin y perfeccionamiento
ulterior del sistema de puesta en escena, ya que es slo con el examen minucioso de
los tejidos derivados quirrgicamente que es posible la asignacin precisa de la etapa
. Es el propsito de este trabajo para revisar de manera selectiva algunos de los
aspectos menos reproducibles y ms difciles o contenciosos del sistema de
clasificacin actual, y ofrecer algunas sugerencias para su consideracin cuando la
puesta en escena es la prxima fase de revisin.
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ETAPA I (tumores limitados al cuerpo uterino)
Aunque no suele ser difcil de determinar cuando un tumor est confinado al cuerpo
uterino (etapa I), la etapa se subdivide en los que se limitan al endometrio (estadio IA),
los que invaden el centro de la mitad del miometrio ( estadio IB), y aquellos que
invaden el exterior de la mitad del miometrio pero no se extiende a la serosa uterina
(1C etapa). En contraste con los tejidos tales como el colon, donde una muscularis
mucosa separa claramente la mucosa de la submucosa, la interfaz del endometrio y
miometrio es a menudo imprecisa e irregular. Interdigitaciones irregulares y, a menudo
sinuosas del endometrio con el miometrio son la regla y no la excepcin ( Fig. 1 ).Esta
complejidad arquitectnica se ve agravado por el hecho de que invasoras
adenocarcinomas de endometrio bien diferenciadas a menudo no muestran glndulas
incompletos, la permeabilidad de clulas individuales, o una respuesta del husped
desmoplsico. Las glndulas neoplsicas de tumores en realidad limitan a menudo el
endometrio ms de plazo y reemplazar el estroma endometrial en estos
interdigitaciones ( Figs. 2A, B ), y por lo tanto la evaluacin de la invasin miometrial
superficial es problemtico ( 6 ). Los informes anecdticos sugieren que la mayora de
los patlogos prefieren a sobrestimar en lugar de subestimar la profundidad de la
invasin; por lo que la invasin superficial se diagnostica en exceso, probablemente
con frecuencia. Esta impresin se ve apoyada por la observacin de que los ms
recientes datos de la FIGO indica los datos de supervivencia a 5 aos casi idnticos
para las mujeres con estadio IA (91%) y estadio IB (90%) tumores ( 7 ).
La distincin de interior-exterior de la invasin media-media invasin suele ser sencillo,
y tanto la probabilidad de recurrencia y la probabilidad de muerte por tumor aumentan
notablemente para las mujeres con tumores profundamente invasores. Sin embargo,
hay 3 situaciones en las que la determinacin de la invasin mxima puede ser
difcil. En la primera situacin, invasin linftica puede ser reconocido ms fcilmente y
prominente en el miometrio profundo al frente invasivo del carcinoma. Los canales
linfticos que contienen masas de clulas neoplsicas se pueden encontrar en el
exterior de la mitad del miometrio mientras que el resto de la neoplasia se limita a la del
centro de la media del tero. En estos casos, creo que es ms adecuado para clasificar
el tumor como un tumor (interior-media myoinvasive) en estadio IB y simplemente
observar la presencia de invasin linftica, lo que representa un factor de mal
pronstico independiente. En el segundo caso, por un tumor altamente exoftico, la
ubicacin de la interfaz del miometrio del endometrio puede ser oscurecida por la
presencia de fibras musculares lisas que se extienden hacia arriba en el
endometrio. No se han propuesto normas para la determinacin de la profundidad de la
invasin en esta situacin, pero Ali et al ( 6 ) han ofrecido algunas sugerencias tiles.En
tales casos, he estimado arbitrariamente la profundidad de la invasin basado en el
espesor del miometrio en una porcin del fondo de ojo no afectado por la neoplasia. En
la tercera situacin, carcinoma se encontr limita a focos de adenomiosis en el
miometrio profundo.Varios estudios han demostrado que esto no debe ser considerado
como una forma de myoinvasion profundo, como el resultado de estas mujeres no es
peor que en aquellos en los que el tumor est ausente de la adenomiosis
El grado histolgico (grados 1, 2, y 3)
Escenario I carcinomas endometriales se subdividen por el grado histolgico, lo que
refleja la importancia pronstica de la diferenciacin del tumor, sobre todo en la
enfermedad en estadio temprano. Aunque la asignacin de grado histolgico no es
particularmente problemtico en la actualidad, esto refleja en gran medida la aclaracin
significativa con respecto a la clasificacin histolgica proporcionada por los patlogos
durante las ltimas 2 dcadas. En la dcada de 1980, el Comit patologa de la GOG
define arbitrariamente un sistema de clasificacin basado arquitectnicamente para los
adenocarcinomas del endometrio, utilizando el porcentaje de la superficie en la que hay
disposicin glandular de la neoplasia ( 10 ). Los tumores de grado I son aquellos en los
que menos del 5% de la neoplasia est dispuesto como un slido crecimiento; grado 2
tumores son aquellos en los que 5% a 50% de la neoplasia est dispuesto en lminas
slidas; y tumores de grado 3 son aquellos en los que ms del 50% de las neoplasias
formar masas slidas. Los focos de diferenciacin escamosa no estn incluidos en la
evaluacin. Este sistema fue encontrado ms tarde discriminar eficazmente la
probabilidad de supervivencia de las mujeres con clnicamente en estadios I y II
endometrioide adenocarcinomas de endometrio, con supervivencias a los 5 aos del
93% para las mujeres con tumores de grado 1, 85% para los tumores de grado 2, y
69% para el grado 3 tumores ( 11 ).Curiosamente, se encontr ms tarde til no slo en
la estratificacin de la supervivencia general para las mujeres con enfermedad en
estadio I quirrgico, con tasas de supervivencia a 5 aos del 92%, 88% y 75%,
respectivamente, pero tambin para aquellos con metstasis (estadio III ) de la
enfermedad, con tasas del 70%, 63%, y el 40%.
FIGO adopt este esquema general para el sistema 1988, pero aade las 3
condiciones de que: 1) atipia nuclear notable, inapropiada para el grado arquitectnico,
eleva el grado de un tumor de grado 1 o grado 2 en 1; 2) en la serosa, de clulas claras
y el carcinoma de clulas escamosas, clasificacin nuclear tiene prioridad; y 3) los
adenocarcinomas con diferenciacin escamosa se clasifican de acuerdo con el grado
nuclear del componente glandular ( 1 ). Atipia nuclear notable no se defini con
precisin. La primera y la tercera de estas salvedades se abordaron posteriormente en
los estudios realizados por el Gobierno de Gujarat. De 715 mujeres con
adenocarcinomas endometrioides, con o sin diferenciacin escamosa, Zaino et al. ( 12 )
encontraron que la mejora era pronstico justificado slo para aquellos tumores en los
que la mayora de la neoplasia se componen de clulas con grandes ncleos
pleomrficos, cromatina gruesa y nuclolos grandes irregular ( Fig. 3 ). Un menor grado
de atipia nuclear o grave pero slo atipia nuclear focal no se asoci con una
probabilidad de supervivencia disminuido significativamente. Con respecto a
endometrioide adenocarcinomas con diferenciacin escamosa, la diferenciacin
arquitectnica de la porcin de la glndula de formacin de los tumores proporcionadas
mejor informacin pronstica que el grado nuclear del componente glandular o
escamosa ( 12 ). Aunque la clasificacin es importante en el pronstico para el
adenocarcinoma endometrioide y sus subtipos, no se ha encontrado para ser til para,
de clulas claras serosa, o carcinomas escamosos puros. Los tumores de estos tipos
de clulas se asocian con un comportamiento agresivo que no parece estar
influenciada por las caractersticas arquitectnicas o nucleares que se han estudiado
hasta la fecha. En consecuencia, por convencin, los carcinomas de clulas serosas y
claras del endometrio se consideran de grado 3.

Se han propuesto varios sistemas de clasificacin alternativos pronstico tiles durante
la ltima dcada, ya sea basado en un 2 piso o una divisin de 3 niveles de acuerdo al
grado de arquitectura, grado nuclear, o una combinacin de ambos ( 13-16 ). Todos los
sistemas de visualizacin de moderada a buena reproducibilidad en las investigaciones
limitadas. No est claro si alguno de los sistemas alternativos mejorara
significativamente la reproducibilidad, facilidad, o utilidad pronstica del mtodo actual.
ETAPA II (carcinomas que se extiendan dentro del cuello uterino)
Las mujeres con adenocarcinoma de endometrio que se propagan en el cuello uterino
tienen una probabilidad reducida de supervivencia en comparacin con las mujeres
cuyos tumores estn confinados al cuerpo uterino, con el resultado de la FIGO 2003
que indica un 75% a los 5 aos la supervivencia global en comparacin con alrededor
del 88% para los tumores en estadio I ( 7 ). Sin embargo, los tumores que se propagan
en el cuello uterino con ms frecuencia presentan otras caractersticas de mal
pronstico, como los de alto grado, invasin del exterior la mitad del miometrio, y la
invasin linftica, de hacer los tumores confinados al corpus ( 17 ). En un estudio de
170 mujeres con carcinoma en estadio II, el 58% tenan exterior-media myoinvasion
(frente al 44% para el estadio I), 42% tenan capilar / compromiso del espacio linftico,
y el 72% eran de grado 2 o 3 (frente al 60% para el estadio I [ 18 ]). No est claro si la
participacin del cuello uterino es el pronstico significativa despus del ajuste para
otros factores de riesgo alto, pero el efecto de la propagacin de cuello uterino en el
aislamiento parece ser un factor dbil, si est presente.
Carcinomas en estadio II se dividen en estadio IIA ( Fig. 4A ), que son aquellos tumores
en los que el carcinoma se limita a las glndulas endocervicales y estadio IIB, que son
aquellos tumores en los que el carcinoma implica el estroma cervical ( Fig. 4B ). FIGO
no ha proporcionado las directrices relativas a la definicin o identificacin histolgica
de carcinoma confinado a las glndulas, y diferentes autores han considerado para
representar slo la participacin de la superficie epitelial, la superficie y la participacin
de la glndula subyacente, o la propagacin de la mucosa (aunque no existe una
mucosa en el cuello del tero) ( 8,19-22 ). Algunas de estas definiciones implican ya
sea una extensin Pagetoide de clulas neoplsicas dentro de la membrana basal del
epitelio de un tumor primario contiguos, o la implantacin y sustitucin de epitelio
denudado de un legrado. En la prctica, para los tumores de grado 1 endometriales, a
menudo es difcil determinar si las glndulas neoplsicas en el cuello uterino
representan glndulas preexistentes o de nueva formacin, en particular como una
respuesta del husped desmoplsico menudo est ausente en los tumores de bajo
grado.Por el contrario, los tumores de alto grado tienen masas slidas de neoplasia que
infiltran el estroma y, a menudo provocan una respuesta desmoplsico. La mayora de
los tumores clasificados como estadio IIA son de grado 1. En consecuencia, no es de
extraar que varios estudios han arrojado datos contradictorios con tasas de
supervivencia y recurrencia en mujeres con estadio IIB enfermedad sea peor o no
diferentes de los de las mujeres con enfermedad en estadio IIA ( 5, 8,19-25 ). En la
mayora de los estudios, la enfermedad en estadio IIA se asocia con el mismo
pronstico que los tumores en estadio I. En resumen, ni la importancia pronstica ni la
reproducibilidad del diagnstico de la fase II (y subetapas IIA y IIB), los tumores se ha
evaluado rigurosamente, pero la reproducibilidad parece ser pobre y pronstico
importancia dbil.

Figura 4
Herramientas de Imagen
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ETAPA IIIA (tumor invade la serosa UTERINO, ANEXOS, O POSITIVO PERITONEAL
CITOLOGA)
Etapa IIIA es extraordinariamente heterognea, ya que incluye los tumores que no han
demostrado propagacin ms all del tero, aquellos tumores que estn presentes
como clulas aisladas en el lquido peritoneal, pero pueden no ser capaces de
implantacin, y los tumores con metstasis definitiva a otros rganos plvicos.
Entre el 3% y el 30% de las mujeres con estadio clnico I o carcinoma endometrial II se
encontr que las clulas tumorales, ya sea en lquido asctico o en la citologa de
lavado plvico, pero slo alrededor del 5% al 10% de las mujeres sin metstasis
extrauterinas identificados patolgicamente tener positivo citologa peritoneal ( 26-
35 ).Numerosos estudios han producido resultados contradictorios en cuanto a la
importancia de la citologa del lquido peritoneal positiva como un factor de riesgo para
la recurrencia del tumor o la supervivencia en mujeres con estadio clnico I o II de
carcinoma. En aproximadamente la mitad de los informes, se asocia con un aumento
de las tasas de recurrencia y disminucin de la supervivencia ( 28,32-34,36-40 ), pero
en la otra mitad, no se detect diferencia ( 28-32,34,35,39, 41-43 ). Positivo citologa
del lquido peritoneal se asocia con frecuencia con otros factores de alto riesgo como
de alto grado histolgico, invasin profunda del miometrio, y la enfermedad
extrauterina. El informaron supervivencia a 5 aos para las mujeres con citologa
positiva, pero sin metstasis extrauterinas vara de aproximadamente 80% a 90%,
mientras que la tasa de recurrencia es de aproximadamente 30%. En una revisin un
poco anticuado pero excelente de 17 estudios y ms de 3.800 pacientes por Milosevic y
sus colegas en 1992 ( 33 ), identificaron cinco estudios en los que se haban llevado a
cabo el anlisis multivariado que incluy grado y profundidad de la invasin en los
modelos. En los 3 estudios ms grandes, una citologa maligna se asoci con una
disminucin significativa, independiente en la supervivencia o aumento en la tasa de
recurrencia, pero su efecto fue menos importante que el grado histolgico. En los dos
estudios ms pequeos, no se encontr tal efecto. La recurrencia en este grupo de
pacientes se suelen difundirse como carcinomatosis intraperitoneal. En
aproximadamente el 5% de las muestras de citologa de lquido peritoneal, clulas
atpicas estn presentes que pueden representar cualquiera de las clulas mesoteliales
reactivas o adenocarcinoma de bajo grado. En la ausencia de manchas de
inmunohistoqumica que son absolutamente especfico y sensible, es probable que este
grupo que es indefinida para el cncer de estadio IIIA no se puede reducir ms.
Las mujeres cuyos tumores se han extendido a los anexos tienen una disminucin de la
supervivencia en comparacin con aquellas mujeres sin afectacin anexial. Una vez
ms, la mayora de estas mujeres tambin tienen otras caractersticas adversas como
de alto grado, invasin linftica, invasin profunda del miometrio, y otros sitios de la
enfermedad extrauterina. Connell et al. ( 44 ) reportaron una supervivencia libre de
enfermedad a los 5 aos del 37% para aquellos con extensin anexial, pero era 71%
para los que no tienen otra implicacin extrauterina. Esta ltima cifra es cerca de la
supervivencia libre de enfermedad del 79% promedio tomado de una revisin de la
literatura para la participacin de los anejos de aislamiento ( 44 ).Estos datos deben
considerarse con cautela, ya que casi el 5% de las mujeres con adenocarcinoma de
endometrio se encontr que tena un carcinoma en el ovario, y muchos de estos
pacientes se cree que tienen tumores primarios independientes, para los que el
pronstico es excelente ( 45 ). Hasta mejores formas se emplean habitualmente para
distinguir tumores primarios sincrnicos de metstasis, el impacto de las metstasis de
ovario o trompas aislados permanecer oscura.
El tercer subgrupo de estadio IIIA consiste en mujeres cuyos tumores se han extendido
a travs del miometrio hasta la serosa uterina. Se encuentra en aproximadamente el
7% de las mujeres tratadas con ciruga primaria, de los cuales la mitad se haba
extendido extrauterina, y en general conlleva un mal pronstico, con una supervivencia
libre de enfermedad a 5 aos de aproximadamente el 30% en un estudio ( 46 ). Como
un hallazgo aislado en ausencia de metstasis conocida (un evento relativamente raro),
la supervivencia aument, pero todava era pobre en el 41% a los 5 aos ( 46 ).Mariani
y colaboradores ( 47 ) encontraron una mejor tasa de supervivencia a 5 aos, pero el
83% de los tumores se repitieron en sitios extra-abdominal en ese perodo de tiempo.
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ETAPA IIIB (tumor propagado a la vagina)
Aunque las recurrencias vaginales de adenocarcinomas endometriales son
relativamente comunes, menos del 1% de los pacientes presentan metstasis vaginal
en ausencia de diseminacin a los ganglios linfticos o sitios distantes ( 48 ). Ms
especficamente, slo alrededor del 2% al 3% de las mujeres con tumores en estadio III
son en estadio IIIB. Estos tumores son biolgicamente agresivo, con una reportado
supervivencia a 5 aos de alrededor del 25% y una supervivencia media de slo 1 a 2
aos. A medida que los pacientes no suelen tener la diseminacin contigua de cuerpo
uterino para el cuello del tero a la vagina, es probable que el tumor refleja una
metstasis linftica. Los sitios de enfermedad recurrente en este grupo de pacientes
son muy variables, e incluyen la pelvis, los ganglios linfticos, el abdomen y los sitios
distantes.
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Estadio IIIC (TUMOR metstasis plvica o paraarticos ganglios linfticos)
Alrededor del 10% de las mujeres con estadio clnico I y carcinoma de endometrio II se
encuentra en el momento de la puesta en escena-Surgico patolgica tener metstasis
en la pelvis y / o ganglios linfticos paraarticos ( 49-51 ). Despus de la
linfadenectoma, la radioterapia es a menudo dirigida a la pelvis y las regiones
nodales.La probabilidad de diseminacin ganglionar est fuertemente relacionada con
factores de riesgo, incluyendo el tipo celular, el grado histolgico, la profundidad de la
invasin del miometrio, y la invasin linftica ( 17 ). Hay un patrn relativamente
predecible de propagacin de carcinoma endometrial a los nodos regionales, con los
ganglios plvicos involucrados primero, seguido por el ascenso a la cadena-
artica. Alrededor de un tercio a la mitad de las mujeres que tienen la enfermedad en
los ganglios plvicos tambin se han extendido a los ganglios linfticos paraarticos
( 17,49,50 ). Incluso esta subfase es bastante heterognea. Mariani y colaboradores
( 52 ) revisaron 51 pacientes con enfermedad en estadio IIIC. A pesar de los ltimos 5
aos la supervivencia libre de recurrencia fue del 68% para las mujeres que tenan
ganglios linfticos como el nico sitio de la enfermedad extrauterina, que se redujo a
25% para aquellos cuyos tumores tambin involucrado serosa uterina, anexos, vagina,
o citologa peritoneal ( 52 ). Las recadas en el primer grupo se limitaron en gran
medida a las reas de los ganglios que soportan; mientras que, la mayor parte de este
ltimo grupo tuvo recurrencias en otras reas. Diferencias similares pero an ms
dramticos en la supervivencia entre los dos grupos (93% frente a 39%) se encontraron
por McMeekin et al. ( 53 ), quien tambin seal que la profundidad de la invasin en el
tero se mantuvo significativo en un anlisis multivariado de la supervivencia. Las
mujeres con enfermedad metastsica en los ganglios linfticos paraarticos tienen un
pronstico mucho peor que aquellos con propagacin slo a los ganglios linfticos de la
pelvis, con supervivencia a 5 aos de aproximadamente 30% a 40% versus 70% a 80%
( 50,51, 54 ).Adems la estratificacin del riesgo se encuentra de acuerdo con la
presencia de enfermedad ganglionar residual, dividido como oculto, resecado
macroscpico, y macroscpica residual ( 49 ).
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COMENTARIOS GENERALES Y ALGUNAS NOTAS SOBRE LA TERAPIA
Como uno revisa la voluminosa literatura, es evidente que el pronstico de
adenocarcinoma endometrial est relacionada con una amplia variedad de
caractersticas, incluyendo los intrnseca al tumor (tales como tipo de clula y grado),
los relacionados con su crecimiento en el tero (incluyendo el profundidad de la
invasin del miometrio y la invasin linftica), y las relacionadas con la propagacin
extrauterina. Como se seal anteriormente, algunas de las caractersticas del tumor
en el tero todava afectan al pronstico de las mujeres con tumor metastsico, y
ninguna caracterstica nica parece representar un factor pronstico abrumadoramente
dominante. Por lo tanto, el pronstico, y las decisiones teraputicas a veces, para un
paciente individual a menudo se basa en una constelacin de caractersticas, en lugar
de simplemente la identificacin del sitio ms avanzada de propagacin. Este conjunto
de observaciones complica la creacin de un sistema de estadificacin ptima.
En la discusin anterior, me he centrado en cuestiones de pronstico.Voy a seguir con
una serie de generalizaciones breves y provocativas acerca de las limitaciones actuales
o controversias respecto a la terapia. Aunque el 70% y el 80% de las mujeres con
adenocarcinoma de endometrio se curan con ciruga sola, la enfermedad ms all del
tero sigue siendo una fuente de gran frustracin, y sistemas de estadificacin debe
abordar las diferencias entre la enfermedad ganglionar, diseminacin plvica
localizada, carcinomatosis peritoneal, y extra-abdominal metstasis. Los pacientes con
alto riesgo, los cnceres localizados tratados con radiacin adyuvante a la pelvis o el
abdomen tienen menores tasas de recurrencia plvica, pero corren el mismo riesgo de
fracaso despus distantes y parecen no tener ningn beneficio de
supervivencia. Radioterapia abdominal entera es inferior a la quimioterapia para el
tratamiento de las mujeres con citorreduccin mxima adenocarcinoma endometrial
avanzado. Varios estudios han sugerido que la linfadenectoma, en s mismo, puede
resultar en una mejor supervivencia para las mujeres con metstasis a los ganglios
linfticos plvicos y paraarticos. Terapia de radiacin dirigida puede ser eficaz para el
tratamiento de recurrencias vaginales localizadas, pero tampoco hormonal ni la
quimioterapia proporciona ms de corto plazo y respuestas incompletas en la mayora
de las mujeres con enfermedad distante o diseminada. En resumen, la terapia para el
adenocarcinoma endometrial avanzado o recurrente sigue siendo subptima, con una
supervivencia media mide en meses a unos pocos aos, para la mayora de las
situaciones. Otros avances en los resultados del tratamiento es poco probable que el
resultado de las formas convencionales de hormonal, radiacin, o quimioterapia.
UN RESUMEN DE LOS PROBLEMAS Y SUGERENCIAS PARA refinamiento en el
sistema de estadificacin de la FIGO
1) Etapa IA (tumores confinados en el endometrio) no puede distinguirse de forma
fiable en estadio IB (tumores que invaden el miometrio superficial) microscpicamente
en muchos casos;
2) Etapa IIA y IIB estn mal definidos y patolgicamente pueden no diferir el pronstico;
3) Etapa II probablemente no es un factor pronstico independiente estadsticamente
significativa de la supervivencia;
4) La enfermedad en estadio III es muy heterogneo;
5) por s sola Etapa IIIA es heterognea; aislado citologa peritoneal positiva por s sola
es poco frecuente y probablemente significativo, pero con efecto de supervivencia
pequea (85% de supervivencia a 5 aos); aislado propagacin anexial es ms
importante (70% de supervivencia a 5 aos); participacin serosa uterina lleva a un
pronstico pobre (30% de supervivencia a 5 aos);
6) Etapa IIIB (metstasis vaginal) es muy rara y tiene un pronstico similar al de los
tumores en estadio IV (25% de supervivencia a 5 aos);
7) Estadio IIIC es heterognea, y los pacientes que tienen diseminacin ganglionar sin
otra propagacin extrauterina tienen un pronstico significativamente mejor (70% -90%
de supervivencia a 5 aos) que aquellos con enfermedad extraganglionar tanto nodal y
otros (25% -40% 5- supervivencia al ao);
8) Entre las mujeres con enfermedad en estadio IIIC, el pronstico para las personas
con metstasis en los ganglios de la pelvis es significativamente mejor (70% -80% de
supervivencia a 5 aos) que para aquellos con ganglios paraarticos positivos (30% -
40% de supervivencia a 5 aos );
9) Entre las mujeres con enfermedad en estadio IIIC, las tasas de supervivencia varan
en funcin de si los nodos son groseramente o microscpicamente positivo (segn lo
evaluado por el cirujano), y si la enfermedad puede resecarse completamente.
Dados los problemas descritos en la reproducibilidad, precisin y valor predictivo
seal anteriormente, y para provocar un nuevo debate, me permito sugerir que se
considere la posibilidad de un sistema de clasificacin, como se muestra en la Tabla 3 .
Si vamos a realizar ms mejoras en el tratamiento y el pronstico, es hora de que los
patlogos, onclogos ginecolgicos, onclogos radioterapeutas y onclogos mdicos a
participar en esta conversacin juntos. Espero con inters el debate que puede seguir.
Palabras complicadas de entender:
Estadificacin: En medicina, la estadificacin es la clasificacin de la extensin y
gravedad de una enfermedad cancerosa.