DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA FORMACADIVI 014f-02 Fecha solicitud: 17/03/2014 Fecha de Impresin: 17/03/2014 N SOLICITUD: 22327331 CDIGO DE SEGURIDAD: 111e7975d9262eaa59706f3e3317b94d DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE MENDOZA DURANT GERARDO JOS CDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL CIUDAD ESTADO V-19425478 SOLTERO(A) VALENCIA CARABOBO N TELFONO MONTO SOLICITADO (USD) CORREO ELECTRNICO 0412-4399081 / 0424-4287548 300 g_mendoza_d@hotmail.com OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO PROVINCIAL DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente. El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control. ____________________ Firma del solicitante ____________________ Firma autorizada y sello PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR CDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N DE TELFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO ____________________ CORREO ELECTRNICO FECHA REC. HORA REC. Fecha: ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO MEDIANTE OPERACIONES DE COMERCIO ELECTRNICO CON PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. NOMBRE O RAZN SOCIAL: GERARDO JOS MENDOZA DURANT R.I.F. / C.I: SOLICITUD N: V-19425478 22327331 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA" (FORMACADIVI 014F-02) CDULA DE IDENTIDAD REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF) OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la Repblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximo autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar. Se remiten la cantidad de: _____________ (____) Folios _________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal _________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario FORMACADIVI 358-04 Fecha: ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO MEDIANTE OPERACIONES DE COMERCIO ELECTRNICO CON PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. NOMBRE O RAZN SOCIAL: GERARDO JOS MENDOZA DURANT R.I.F. / C.I: SOLICITUD N: V-19425478 22327331 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA" (FORMACADIVI 014F-02) CDULA DE IDENTIDAD REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF) OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la Repblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximo autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar. Se remiten la cantidad de: _____________ (____) Folios _________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal _________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario FORMACADIVI 358-04