ndrome hepatorrenal: Fisiopatologa y manejo

Hani M. Wadei, *

Martin L. Mai, *

Nasimul Ahsan, *

y Thomas A. Gonwa*

Departamentos de * trasplante y

Medicine, Division of Nephrology e hipertensin, Mayo Clinic College

of Medicine, Jacksonville, Florida
Clin J Am Soc Nephrol 1: 1066 1079, 2006. doi: 10.2215/CJN.01340406


n los finales del siglo XIX, informes de Frerichs (1861) y Flint (1863) observ una asociacin entre
avanzada oligrica, ascitis y enfermedad renal insuficiencia heptica en la ausencia de cambios
histologic renales significativas (1). Casi 100 aos ms tarde, en un seminal artculo de Hecker y
Sherlock (2), la patogenesia del sndrome hepatorrenal (HRS) era desenredarse. Los autores
demostraron la ausencia de importantes cambios histologic renales a pesar de la gravedad de la
insuficiencia renal, haba ligada al deterioro en la funcin renal a la debilitacin de la circulacin sistmica y concluyeron
que el mecanismo subyacente de la insuficiencia renal es la vasodilatacin arterial perifrica. En base a esta hiptesis, los
pacientes fueron tratados con noradrenalina con la mejora dramtica pero de corta duracin en el volumen de orina y sin
un cambio significativo en las concentraciones sricas de creatinina o urea. La naturaleza funcional de HRS fue
confirmada adems por la posibilidad de trasplante de riones de pacientes con HRS y la normalizacin de la funcin
renal despus del trasplante heptico (3,4). Estudios posteriores por Epstein et al.(5) demostr sin lugar a dudas la
vasodilatacin esplcnica y sistmica junto con intensa vasoconstriccin renal es el sello patofisiolgico de HRS. Sin
embargo, a pesar de mejorar la comprensin, el pronstico de HRS segua siendo pobre, y en la dcada de 1970, el
trmino "insuficiencia renal funcional terminal" era sinnimo de HRS (6). Durante las ltimas dos dcadas, ha mejorado
mucho conocimiento de la patogenia y manejo de HRS. El presente artculo ofrece informacin actualizada sobre los
acontecimientos recientes.
Definicin
HRS es una insuficiencia renal funcional reversible que ocurre en pacientes con avanzada cirrosis heptica o aquellos
con insuficiencia heptica fulminante. Se caracteriza por la marcada reduccin en la tasa de filtracin glomerular y flujo
de plasma renal (FPR) en ausencia de otras causas de insuficiencia renal. El sello de HRS es intensa vasoconstriccin
renal con la vasodilatacin arterial perifrica predominante. La funcin tubular se conserva con la ausencia de proteinuria
o cambios histologic en el rin. Se han identificado dos subtipos de HRS: tipo 1 HRS es una insuficiencia renal
rpidamente progresiva que se define por duplicacin de la creatinina srica inicial a un nivel 2,5 mg/dl o por el 50% de
reduccin en el aclaramiento de creatinina a un nivel 20 ml/min en 2 wk.Tipo 2 HRS es renal moderada, estable

falta con una creatinina srica de 1,5 mg/dl. En tipo 1 HRS, con frecuencia un factor precipitante es identificado, mientras
que el tipo 2 HRS surge espontneamente y es el principal mecanismo subyacente de la ascitis refractaria.
Fisiopatologa
HRS es la etapa ms avanzada de los varios atentamente fisiopatolgico que llevar a cabo en pacientes con cirrosis. El
sello de HRS es intensa vasoconstriccin renal que comienza en un momento temprano y progresa con el empeoramiento
de la enfermedad del hgado (7).Los mecanismos subyacentes que estn involucrados en HRS incompleto se entienden
pero pueden incluir tanto mayor vasoconstrictor y vasodilatador disminuida factores actan sobre la circulacin
renal. Tipo 2 HRS es gradualmente progresiva y se presenta en asociacin con la progresin de la cirrosis, mientras que el
tipo 1 es un agudo deterioro en la funcin renal asociada con la vasoconstriccin renal severa e insuficiencia de
mecanismos compensatorios que son responsables del mantenimiento de la perfusin renal (8). Cuatro caminos
interrelacionados han sido implicados en la fisiopatologa de HRS. El posible impacto de cada una de estas vas en la
vasoconstriccin renal y el desarrollo de HRS varan de un paciente a otro. Estas vas incluyen:
1. Vasodilatacin arterial perifrica con circulacin hiperdinmica y vasoconstriccin renal posterior;
2. Estimulacin del sistema nervioso simptico renal (SNS);
3. Disfuncin cardiaca contribuyendo al circulatorio atentamente y la hipoperfusin renal;
4. Accin de diferentes citoquinas y mediadores vasoactivos en la circulacin renal y otras camas vasculares.
Vasodilatacin Arterial perifrica
En el marco de la disfuncin del hgado e hipertensin portal, disminuye el volumen circulante eficaz secundario (1)
aumento en charco de sangre esplcnica como resultado del aumento de la resistencia del flujo de sangre a travs de la
vasodilatacin cirrtica hgado y (2) de la circulacin esplcnica y sistmica resultantes de la produccin creciente
vasodilatador (explicada en la seccin de citoquinas y mediadores vasoactivos). El bajo volumen circulante eficaz
descarga los barorreceptores en alta presin
YO


Publicado en lnea antes de imprimir. Fecha de publicacin disponible en www.cjasn.org.
Direccin correspondencia: El Dr. Thomas a. Gonwa, clnica Mayo y Fundacin, 4205 Belfort Road, Suite 1100, Jacksonville, FL 32216. Telfono: 904-
296-9075; Fax: 904-296-5499; Correo electrnico: gonwa.thomas@mayo.edu
el cuerpo carotdeo y arco artico con posterior compensatorio
activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), el SNS y nonosmotic liberacin de vasopresina. Esto se
traduce en una circulacin hiperdinmica con aumento del volumen cardiaco (CO), disminucin de la resistencia vascular
sistmica, hipotensin y vasoconstriccin de los vasos renales. Con la progresin de la cirrosis, mayor vasodilatacin
esplcnica ocurre, creando un crculo vicioso que favorece ms la vasodilatacin sistmica y la vasoconstriccin renal
posterior (9). Aunque esta hiptesis proporciona una explicacin racional y simple a los cambios hemodinmicos que se
producen en la cirrosis y HRS, no ha sido probado en estudios en seres humanos.Sin embargo, la resistencia vascular
sistmica marcado reducida a pesar de los niveles elevados de norepinefrina, renina y aldosterona est bien documentada y
es compatible con la vasodilatacin perifrica (10,11). Estudios realizados por Fernndez-Seara y otros (12,13)
demuestran que el grado de la descompensacin heptica se correlaciona directamente con el grado de circulacin
hiperdinmica y correlaciona inversamente con la presin arterial, con los cambios hemodinmicos ms extremos
observados en pacientes con HRS. Finalmente, la mejora en los parmetros hemodinmicos y neurohormonal y
revocacin de HRS con administracin sistmica vasoconstrictor (discutida abajo) proporcionar apoyo adicional a la
funcin de vasodilatacin perifrica en hipoperfusin renal y vasoconstriccin (14 19).Resulta sensato, entonces, a
preguntar por qu la vasoconstriccin renal persiste a pesar de la presencia de la vasodilatacin sistmica. Iwao et al.(13)
demostraron que con la progresin de la enfermedad heptica y antes del desarrollo de HRS, flujo de sangre de la arteria
femoral disminuye, mientras que sigue aumentando el flujo sanguneo mesentrico. Lo importante, FernandezSeara et
al.(12) demostr una correlacin entre el flujo de sangre femoral reducida y el flujo de sangre renal (RBF) en pacientes
con cirrosis descompensada, incluyendo a pacientes con HRS. Correlacin similar se observa tambin entre los cerebral y
las extremidades superiores la sangre fluye y el RBF (20,21). Adems, estudios en modelos animales y seres humanos con
cirrosis consistentemente demuestran que la circulacin esplcnica es el lecho vascular principal responsable de la
vasodilatacin perifrica, especialmente en enfermedad heptica avanzada (12,22 24). Estos resultados sugieren que en
una etapa temprana, el esplcnico y la circulacin perifrica es vasodilated y contribuye a la gnesis de la circulacin
hiperdinmica. Sin embargo, con la progresin de la cirrosis, la circulacin esplcnica se convierte en el lecho vascular
primario responsable del mantenimiento del estado hiperdinmico, con la subsiguiente estimulacin de los mecanismos
compensatorios vasoconstrictor lleva a la vasoconstriccin de extrasplanchnic camas vasculares, incluyendo el rin.
Estimulacin del SNS Renal
El tono nervioso simptico es conocido por ser aumentado en pacientes con cirrosis (25,26). Kostreva et al.(27) observ
aumentar la presin intraheptica por la ligadura de la vena cava en los resultados de los perros anestesiados en aumento
de la actividad simpaticomimtica renal. Este reflejo persiste a pesar de la desnervacin del seno carotdeo, Vagotoma
cervical bilateral y phrenectomy y suprime solamente despus de seccionamiento de los nervios hepticos
anteriores. Estudios adicionales por Levy y Wexler (28) demostraron sodio retrasada la formacin retencin y ascitis en
perros cirrticos despus de denervacin heptica. Del mismo modo, Lang et al.(29) mostr reduccin de GFR y RPF tras
inducir hinchazn del hepatocito usando una infusin de glutamina intramesenteric.Cortar el renal, heptica, o los nervios
raqudeos suprime esta respuesta. Sobre la base de estas observaciones, se sugiere un reflejo hepatorrenal que es activado
por el aumento de la presin sinusoidal heptica o la reduccin en el flujo sanguneo sinusoidal. Un reflejo esplenorrenal
similares tambin se observa en modelos animales con hipertensin portal (30). El apoyo a este concepto en los seres
humanos proviene de los estudios por Jalan et al (31), quien demostr reduccin aguda de RBF en un paciente con cirrosis
despus de la obstruccin de insercin (TIPS) de shunt intraheptico transyugular aguda. En otro estudio, simpatectoma
lumbar aument tasa de filtracin glomerular en cinco pacientes con horas y la tasa de filtracin glomerular 25 ml/min,
pero no en otros tres con GFR 25 ml/min, lo que sugiere que la actividad nerviosa simptica renal contribuye a la
vasoconstriccin renal en un grupo seleccionado de pacientes con HRS (32). Por lo tanto, la evidencia actual carece de un
papel primordial para hepatorrenal o esplenorrenal reflejo en HRS en seres humanos. Sin embargo, el sistema simptico
renal puede desempear un papel contributario en HRS en pacientes seleccionados.
Disfuncin cardiaca
Aumento de pulso y CO son rasgos caractersticos del estado hiperdinmico de enfermedad heptica avanzada. En estas
condiciones, es difcil concebir que el rendimiento del miocardio est deteriorada en pacientes con cirrosis. Este concepto
fue retada por estudios que demuestran la disminucin de la funcin cardiaca en los animales cirrticos (33,34). En los
seres humanos, Bernardi et al.(35) evalu la funcin cardiaca en 22 pacientes sin alcohol con cirrosis y la contractilidad
del miocardio deteriorada demostrada tanto en reposo como en ejercicio correlacionada con el grado de la
cirrosis. Asimismo, la disfuncin diastlica est documentada en pacientes con cirrosis, el grado de los cuales es paralelo
al grado de disfuncin heptica (36,37). Lo importante, estos cambios cardiacos inversa 9 a 12 mo despus del trasplante
Copyright 2006 por la American Society of Nephrology ISSN: 1555-9041/105-1066
heptico, sugiriendo que el hgado enfermo en lugar de la causa de la enfermedad heptica (por ejemplo, alcohol) es
responsable de la disfuncin cardiaca (36). La disfuncin cardiaca puede explicar tambin el nivel de pptido natriurtico
elevada del plasma que se ha observado en algunos pero no todos los pacientes con cirrosis, a pesar de la presin venosa
central reducida (38). En un estudio de 52 pacientes descompensados con cirrosis, nivel de pptido natriurtico
correlacionada con la puntuacin de Child-Pugh y el espesor de la pared ventricular (39). El mecanismo del deterioro de la
funcin cardiaco es complejo y puede incluir (1) neurohumoral hiperactividad lleva al crecimiento del miocardio y fibrosis
con relajacin perturbada; (2) disminuy del miocardio transduction de la seal del receptor adrenrgico; y (3) un efecto
inhibitorio del circulante citoquinas, incluyendo TNF - y el xido ntrico (NO), en la funcin ventricular (37,40,41). En
pacientes alcohlicos, un grado variable de cardiomiopata alcohlica tambin puede ser un factor contribuyente. El papel
de la disfuncin cardiaca en HRS fue estudiado recientemente por Ruiz-del-rbol et al (42), quien demostr reduccin de
CO en el momento del diagnstico de la peritonitis bacteriana espontnea (SBP) sin un cambio en la resistencia vascular
sistmica en los pacientes que tenan cirrosis y desarroll posteriormente HRS. CO disminuy an ms despus de la
resolucin de la infeccin en el grupo HRS pero no en aquellos sin insuficiencia renal (42). El mismo grupo haba
estudiado la hemodinmica sistmica y heptica de 66 pacientes con ascitis cirrosis y tenso y creatinina srica normal en
condiciones basales con mediciones repetidas en 27 pacientes que desarrollaron posteriormente HRS. En condiciones
basales, BP y CO arterial fue significativamente menor considerando que la actividad de la RAAS y SNS fueron
significativamente superiores en el grupo que elabor HRS con mayor reduccin de CO en el inicio de la disfuncin renal
(43). Los resultados de estos dos estudios sugieren que una disminucin de CO identifica un grupo de pacientes que estn
en riesgo por horas e implicar a CO disminuida o su causa en la ocurrencia de HRS. Aunque estos resultados contradicen
un informe anterior que mostr pobre correlacin entre disminucin de CO y la reduccin en RBF, RBF es sabido que se
traslapan entre los pacientes que tienen cirrosis con y sin HRS (44,45). Ciertamente es posible, entonces, que algunos
pacientes con cirrosis a pesar de su alta CO tienen una respuesta cardiaca relativamente deprimida al estrs (por ejemplo,
las infecciones) que contribuye a la hipotensin sistmica e hipoperfusin renal. En ausencia de mayor demanda
metablica, esta disfuncin cardiaca permanece clnicamente silent enmascarada por la reduccin de la poscarga que se
observa en la cirrosis. Experiencia clnica sugiere que la reserva cardiaca puede ser disminuida y puede manifestar
insuficiencia cardiaca aguda en pacientes de otra manera estables despus de consejos o trasplante del hgado (46,47). La
disfuncin cardiaca, junto con su contribucin a HRS, claramente necesita ms estudios para determinar si est implicada
directamente en la patogenesia de HRS o simplemente sirve como marcador de un factor alternativo que est implicado en
el desarrollo de HRS.
Citocinas y mediadores vasoactivos
Porque RBF solapamientos entre los pacientes que tienen cirrosis con y sin HRS, otros factores que intervienen en la
regulacin de la hemodinmica intrarrenal y GFR son operables en HRS (45,48,49). Estos factores incluyen a agentes
vasoactivos que afectan tanto la sistmica y la circulacin renal. Agentes vasoactivos estudiados incluyen NO, TNF-,
endotelina, endotoxina, glucagn y prostaglandinas vasodilatadores intrarrenal. De los agentes sistmicos, NO ha recibido
amplia atencin. NINGUNA produccin se incrementa en la cirrosis como resultado upregulation de NO endotelial
sintasa (eNOS) actividad de creciente tensin de esquileo en la circulacin esplcnica y sistmica, as como la activacin
mediada por endotoxinas eNOS (50,51). Aumento de la actividad NOS inducible tambin ha sido demostrada (52). En
modelos animales, NO es responsable del efecto presor reducido de vasoconstrictores endgenos en la circulacin
esplcnica (53). Adems, la inhibicin de la sntesis corrige anomalas circulatorias y revierte cambios neurohormonal en
ratas cirrticos (54). En los seres humanos, inhibicin de la actividad NOS en 10 pacientes con cirrosis y ascitis
disminucin del flujo sanguneo del antebrazo y aumenta la resistencia vascular (55). Asimismo, inhibicin NOS aguda
aumenta la resistencia vascular sistmica en pacientes con cirrosis descompensada y disminuye la actividad de renina
plasmtica y urinaria prostaglandina E2 excrecin (56). Los pacientes con cirrosis y ascitis no tienen mayor las
concentraciones plasmticas de individuos normales o con cirrosis compensada y suero alto nivel NO se correlaciona con
los niveles de actividad y de la hormona antidiurtica RAAS plasma alta as como la excrecin de sodio urinario bajo
(57,58). La concentracin de NO es superior en plasma venoso portal en plasma venoso perifrico, sugiriendo que
aument la produccin esplcnica de NO (59). Aunque hay entusiasmo por un papel en la vasodilatacin perifrica,
todava hay que una controversia sobre si NO es el factor principal en la gnesis y el mantenimiento de la circulacin
hiperdinmica (60).
, Adems, se espera el efecto vasodilatador de NO contrariar a la vasoconstriccin renal; sin embargo, en horas,
vasoconstriccin renal no progresa a pesar de la elevada niveles. La explicacin de esto no est clara, pero Lluch et al (61)
sugiere que el aumento en el nivel del plasma de dimethylarginine asimtrico, un inhibidor natural eNOS, en la
insuficiencia heptica terminal puede no antagonizar el elevado nivel de y por lo tanto promover la vasoconstriccin renal
en HRS.
En el rin, la vasoconstriccin renal es contrarrestada por el aumento de la produccin de prostaglandinas
vasodilatadores y calicrenas intrarrenal. La excrecin urinaria de prostaglandinas vasodilatadores es mayor en pacientes
con cirrosis y ascitis en comparacin con los individuos normales con la subsiguiente disminucin de la excrecin urinaria
de prostaglandinas en aquellas personas con HRS (62.63). Asimismo, la administracin de inhibidores de la
ciclooxigenasa para pacientes con cirrosis y ascitis precipitados de un sndrome que es indistinguible de HRS, indicando
un papel de las prostaglandinas vasodilatadores para mantener la tasa de filtracin glomerular (64). Adems, estudios
inmunohistoqumicos demuestran reducido ciclooxigenasa coloracin en tejido medular renal de pacientes con HRS,
mientras que la enzima es detectada en los riones de los pacientes con otras causas de insuficiencia renal aguda (ARF)
(65). Factores asociados con la produccin de prostaglandina reducida en HRS son desconocidos, pero intensa
vasoconstriccin renal puede contribuir a la sntesis de prostaglandinas reducida (66). Por el contrario, infusin de
prostaglandina intrarrenal o sistmica en pacientes con HRS no pudo mejorar la funcin renal, sugiriendo que la
produccin de prostaglandina disminuida no es el nico jugador en HRS (67,68). La figura 1 ilustra los mecanismos
patofisiolgicos propuestos que estn involucrados en HRS.

Figura 1. Mecanismos de fisiopatolgico del sndrome hepatorrenal (HRS). VD renal, vasodilatadores renales; VC renal,
renales vasoconstrictores; SNS, sistema nervioso comprensivo.
Factores desencadenantes
En tipo 1 HRS., se identifica un evento precipitante de 70 a 100% de los pacientes con HRS, y ms de un evento puede
ocurrir en un solo paciente (14,69 71). Factores desencadenantes identificables incluyen infecciones bacterianas,
paracentesis de gran volumen sin infusin de albmina, sangrado gastrointestinal y la hepatitis alcohlica aguda. De las
infecciones bacterianas, se establece una relacin clara cronolgica y patognica para SBP: 20 a 30% de los pacientes con
SBP desarrollar HRS a pesar de un tratamiento apropiado y la resolucin de la infeccin (72,73). Del mismo modo,
paracentesis de gran volumen sin expansin de albmina precipita tipo 1 HRS en 15% de los casos y el 25% de los
pacientes que presentan con hepatitis alcohlica aguda eventualmente desarrollar HRS (74,75). Aunque ARF despus de
hemorragia gastrointestinal ocurre ms frecuentemente en pacientes con cirrosis en comparacin con aquellos sin
enfermedad heptica con similar cantidad de sangrado (8 contra 1%; P 0.05), ARF se desarrolla casi exclusivamente en
pacientes con shock hipovolmico, fabricacin de necrosis tubular aguda (NTA) una diagnosis ms plausible
(76). Deplecin de volumen intravascular por uso de diurtico entusiasta ha sido considerada como un factor
desencadenante para HRS; Sin embargo, se carecen de pruebas que apoyen esta
(77).
Cmo puede causar un factor precipitante HRS? Navasa et al.(66) sugiere que la insuficiencia renal en SBP es debido
a la agravacin cytokine-inducida de la disfuncin circulatoria con el estmulo adicional de la RAAS y SNS y la
vasoconstriccin renal empeora.Exacerbacin de la hipoperfusin renal y provocacin de isquemia renal crean un crculo
vicioso del intrarenal que favorece ms liberacin vasoconstrictor renal y deteriora la sntesis vasodilatador renal
(78,79). Este crculo vicioso eventualmente progresarn a HRS incluso si se ha corregido el evento precipitante
subyacente. Otra posible explicacin es que el deterioro de la funcin renal es secundaria al deterioro de la funcin
cardiaca como consecuencia tampoco el desarrollo de la cardiomiopata sptico o empeoramiento de una miocardiopata
cirrtica latente. Figura 2 describe el papel de factores en la induccin de HRS precipitantes. En el tipo 2 HRS y en
algunos pacientes con tipo 1 HRS, no puede identificar ningn factor precipitante. El mecanismo de la insuficiencia renal
en estos casos es confuso, pero parece estar relacionado con el empeoramiento de la enfermedad del higado con la
subsiguiente falta de mecanismos compensatorios que tienen como objetivo mantener la perfusin renal adecuada.
Incidencia y factores de prediccin
Gines et al. (74) estima la probabilidad de 1 ao de HRS en pacientes con cirrosis en 18% y la probabilidad de 5 aos
en 39%. Aunque este estudio fue publicado antes de estandarizacin de los criterios de diagnstico para HRS por el Club
Internacional de ascitis (IAC), estudios ms recientes confirman que HRS an constituye un riesgo significativo para la
insuficiencia renal en pacientes con cirrosis. Un estudio multicntrico, estudio retrospectivo de 423 pacientes con cirrosis
y ARF demostr que la causa ms comn del ARF es ATN (35%) o insuficiencia prerrenal (32%). Tipos 1 y 2 HRS son la
causa de la ARF en 20 y 6,6% de los casos, respectivamente (19). Asimismo, en el estudio realizado por Wong et al.(80),
ATN y HRS fueron las causas ms comunes de ARF en 102 pacientes que tenan

Figura 2. Papel de precipitar un factor en HRS.
cirrosis, en la terapia de reemplazo renal (TRR) y se espera para el trasplante heptico; 48% de quienes tuvieron HRS.
La deteccin temprana de la vasoconstriccin renal por ultrasonido Doppler predice el futuro desarrollo de HRS en
pacientes con cirrosis. En un estudio prospectivo realizado por Platt et al.(7), los pacientes con cirrosis y elevados ndices
de resistivos renales y la funcin renal normal tienen un 55% de probabilidad de desarrollar insuficiencia renal posterior
en comparacin con el 6% con los ndices normales. HRS se convierte en el 26% de los pacientes con elevados ndices de
resistentes en comparacin con el 1% de aquellos con ndices normales (P 0.001) (7). Factores que reflejan atentamente
hemodinmico grave y marcaron activacin neurohormonal tambin predicen HRS. El ms fcilmente identificados son
hiponatremia por dilucin, bajo contenido de sodio urinario, osmolalidad del plasma reducido y baja presin arterial. En el
anlisis multivariante, se identificaron tres predictores independientes de la ocurrencia de HRS: hiponatremia, actividad de
renina plasmtica alta y ausencia de hepatomegalia (74).
Diagnstico
El diagnstico de HRS es uno de exclusin y debe hacerse sobre la base de los criterios esbozados por el IAC (81)
(resumido en la tabla 1). Slo los criterios principales son necesarios para hacer el diagnstico, con el objetivo primero de
documentar una reducida tasa de filtracin glomerular (40 ml/min) y segundo para excluir otras causas de insuficiencia
renal. La funcin renal debe ser reevaluado despus de retiro del diurtico y despus del reemplazo de volumen. Cada
intento se realizar para excluir una infeccin bacteriana concurrente.Es importante mencionar que los pacientes con
cirrosis y ARF errneamente podran ser etiquetados como teniendo HRS. Watt et al.(69) mostr que slo el 59% de ARF
que fue diagnosticado como HRS cumplen los criterios para el diagnstico de IAC.
Tabla 1. Criterios de diagnstico de HRS
un


Principales criterios
b

Baja tasa de filtracin glomerular, segn lo indicado por suero 1,5 mg/dl o 24 h creatinina creatinina 40
ml/min
Ausencia de shock, infeccin bacteriana en curso, prdidas de fluidos y actual tratamiento con frmacos
nefrotxicos
No hay una mejora sostenida en la funcin renal (disminucin de la creatinina del suero a 1,5 mg/dl) o
aumento del aclaramiento de creatinina a 40 ml/min despus de retiro diurtico y expansin del volumen
plasmtico con 1,5 L de un expansor de plasma
Proteinuria de 500 mg/d y ninguna evidencia ultrasonogrfica de la uropata obstructiva o parenquimatosa
enfermedad renal
Criterios adicionales
El volumen de orina 500 ml/d
Orina sodio 10 mEq/L
Osmolalidad de la orina superior a la osmolalidad del plasma
Glbulos rojos orina 50/alta potencia campo suero sodio concentracin 130 mEq/L

un
HRS, sndrome hepatorrenal.
b
Slo criterios principales son necesarios para el diagnstico de HRS.
Diferenciacin entre horas y otras causas de ARF en enfermedad del higado, especialmente ATN, es generalmente
difcil. Los pacientes con azotemia prerrenal y HRS son sodio vido, con una concentracin de 20 mEq/L de orina sodio y
excrecin fraccional de sodio 1%.En contraste, sodio de la orina es elevada en ATN. Sin embargo, una minora de
pacientes con HRS puede tener valores de sodio de alta orina, especialmente si previamente fueron tratados con
diurticos (77,81). Por el contrario, el sodio de la orina puede ser baja temprano en el curso de ATN o despus agentes de
contraste radiolgico. Por estas razones, los ndices urinarios no son necesarios para el diagnstico. Diferenciacin entre
estas dos causas de ARF en base de sedimento de la orina puede ser confundida por la presencia de moldes granulares
asociado con hiperbilirrubinemia en pacientes con azotemia prerrenal y HRS. La presencia de proteinuria o hematuria o
ultrasonogrfica evidencia de enfermedad renal parenquimatosa apunta hacia otras causas de insuficiencia renal. La tabla
2 se enumeran las causas potenciales de ARF en pacientes con cirrosis.
Pronstico
No se trata de tipo 1 HRS lleva un pronstico sombro: la mortalidad es tan alta como 80% en 2 semanas, y slo el 10%
de los pacientes sobreviven 3 mo (74,81). El pronstico es particularmente deficiente en pacientes con factores
precipitantes aparentes. Por el contrario, los pacientes con tipo 2 HRS tienen una mucho mejor mediana de la
supervivencia, aproximadamente 6 meses (77). El segundo factor determinante de la supervivencia es la severidad de la
enfermedad heptica; los pacientes con Child-Pugh clase C enfermedad tienen un peor resultado en comparacin con
aquellos que padecen enfermedad de clase B (77). Un reciente estudio evalu el valor pronstico del modelo de
puntuacin de enfermedad heptica (MELD) fase final, el sistema que actualmente se utiliza para la asignacin del hgado,
sobre el resultado de HRS (82). Puntuacin MELD fue un predictor independiente de la muerte de HRS
Tabla 2. Causa de insuficiencia renal aguda en pacientes con cirrosis

Prerrenal causa deplecin de volumen intravascular y prdida de fluido gastrointestinal hipotensin
(succin nasogstrica) o agrupacin de trauma de fluido (pancreatitis, enfermedad intestinal), ciruga,
quemaduras
Disminucin del volumen intravascular efectivo insuficiencia cardaca u otras causas de
sndrome nefrtico Insuficiencia miocrdica, infeccin causada por
peritonitis bacteriana espontnea
Tipos HRS 1 y 2
Anafilaxia
Agentes anestsicos
Arteria renal u oclusin de la vena renal por trombosis; atheroembolism
Necrosis tubular causas intrnsecas
isqumica (como consecuencia de eventos mencionados prerrenal) txica como resultado de
medicamentos, solventes orgnicos (tetracloruro de carbono, etileno glicol), metales pesados (mercurio,
cisplatino), pigmentos hemo
(rabdomilisis), la cadena ligera de mieloma
Nefritis intersticial relacionada con drogas, infeccin, cncer o sarcoidosis
Postrenal causa obstruccin del tracto urinario superior: obstruccin Ureteral de uno o ambos riones menor
obstruccin del tracto urinario: obstruccin de la vejiga-salida

con la mediana de la supervivencia de los pacientes con una puntuacin MELD de 20 o ms siendo slo 1 mes en
comparacin con 8 meses en aquellas personas con una fusin puntuacin de 20 (P 0.001). Es interesante que los
pacientes con tipo 1 HRS tena un pronstico muy pobre (mo supervivencia mediana 1), que fue casi independiente de la
puntuacin MELD (82).
Tratamiento
Medidas generales
Los pacientes con tipo 1 HRS generalmente requieren hospitalizacin, mientras que aquellos con el tipo 2 HRS pueden
ser tratados de forma ambulatoria. En pacientes hospitalizados, acceso venoso central es til para evaluar el estado del
volumen intravascular y gua de infusin de albmina y fluido. Diurticos deben ser detenidos, y ascitis tensas pueden
gestionarse con la paracentesis. Si se puede quitar con 5 L de lquido asctico, luego albmina parece ser superior a otros
expansores del plasma en la prevencin de la disfuncin circulatoria tras paracentesis (83,84). Debe hacerse todo lo
posible para excluir otras causas de ARF y en busca de factores, especialmente SBP precipitantes. Debera prestarse
atencin especial a la nutricin porque estos pacientes generalmente estn desnutridos; Sin embargo, una dieta alta en
protenas puede precipitar la encefalopata heptica y agravar las anormalidades metablicas. Una dieta baja en sal debe
reforzarse en todos los casos, as como restriccin de agua libre en los que desarrollar hiponatremia (85). Una vez que el
paciente est estable, evaluacin realista del pronstico general y condicin mdica concurrente del paciente determinar
los planes de manejo futuro. Dado el sombro pronstico de pacientes con tipo 1 HRS, terapia agresiva generalmente est
indicado slo para los pacientes que estn esperando un trasplante de hgado o sometidos a evaluacin para determinar la
candidatura para el trasplante. Existen cuatro importantes intervenciones teraputicas para el paciente con HRS:
tratamiento farmacolgico, consejos, RRT y trasplante del hgado.
Tratamiento farmacolgico
La meta de la terapia farmacolgica es revertir la insuficiencia renal y prolongar la supervivencia hasta que los
candidatos se someten a trasplante heptico. Agentes farmacolgicos pueden agruparse en dos categoras: los
vasodilatadores renales y vasoconstrictores sistmicos.
Renales vasodilatadores. Porque la causa inmediata de HRS es la vasoconstriccin renal, que era sensible a la
hiptesis de que los cambios en la hemodinmica renal podran revertirse mediante vasodilatadores renales directos
(dopamina, fenoldopam y prostaglandinas) o por antagonizar el efecto endgeno de vasoconstrictores renales (saralasina,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de endotelina). Por desgracia, ninguno de los
estudios que utilizan los vasodilatadores renales mostr mejora en la perfusin renal o tasa de filtracin
glomerular. Relevantes entre estos estn los estudios por Bernardo et al (86) y Bennett et al.(87), quien demostr que la
dopamina en dosis bajas infundido por hasta 24 h mejorado flujo sanguneo cortical y aspecto angiogrfico de vasculatura
renal cortical sin mejora en el flujo de GFR u orina. Posteriores estudios que utilizan la dopamina en dosis bajas
constantemente demostraron la misma respuesta tanto en ascitis refractaria HRS (88,89). Los intentos de utilizar dopamina
en combinacin con vasoconstrictores confiri una mejor tasa de xito, pero esto podra atribuirse a la terapia
vasoconstrictor (90,91). Del mismo modo, la prostaglandina oral-E1 anlogo misoprostol o infusin de prostaglandina
intravenosa no indujo cambios significativos en la tasa de filtracin glomerular o sodio excrecin (92,93). Mejora en la
funcin renal se produjo en un informe pero podra explicarse por la expansin de volumen (94). El antagonista de la
endotelina-A BQ-123 demostraron una mejora renal dependiente de la dosis en tres pacientes tratados, pero todava hay
controversia sobre el papel de la endotelina bloqueadores en HRS porque estudios posteriores demostraron un efecto
vasodilatador paradjica de endotelina en los pacientes con cirrosis (95,96). Debido a los efectos adversos y la falta de
beneficio, el uso de vasodilatadores renales en HRS en gran medida ha sido abandonado.
Vasoconstrictores sistmicos. Vasoconstrictores sistmicos son los agentes farmacolgicos ms prometedores en el
tratamiento de HRS. Se basan en la suposicin de que interrumpir la vasodilatacin esplcnica posteriormente para aliviar
la intensa vasoconstriccin renal.Vasoconstrictores estudiados incluyen vasopresina anlogos (ornipressin y terlipresina),
anlogo de la somatostatina (octreotide) y los - agonistas adrenrgicos (midodrina y noradrenalina).
Anlogos de la vasopresina han marcado efecto vasoconstrictor por su accin sobre los receptores V1 que estn
presentes en los msculos lisos de la pared arterial. Se utilizan ampliamente para el tratamiento de la hemorragia aguda
por vrices en pacientes con cirrosis e hipertensin portal. Ornipressin infusin combinada con la expansin de volumen o
dopamina en dosis bajas se asoci con una mejora notable en la funcin renal y un aumento en la excrecin de FPR, tasa
de filtracin glomerular y sodio en casi la mitad de los pacientes tratados (90,97,98). A pesar de su eficacia, ornipressin
uso en gran medida ha sido abandonada debido a efectos adversos significativos isqumicos que se desarrollan en casi un
30% de los pacientes tratados
(97).
La terlipresina es el anlogo de la vasopresina actualmente ms estudiados. La administracin de albmina y
terlipresina se asocia con una mejora significativa en la tasa de filtracin glomerular, aumento en la presin arterial, junto
a la normalizacin de los niveles neurohumoral y reduccin de la creatinina srica en 42 a 77% de los casos (14 19). A
pesar de la falta de un grupo de control en todos los estudios publicados, la supervivencia es constantemente mejorada en
comparacin con casos histricos, sin embargo, la mediana de supervivencia an se reduce en 25 a 40 d. no respondedores
tendan a tener cirrosis ms grave (puntuacin de Child-Pugh 13) y marcado supervivencia reducida (14). Los beneficios
de la terlipresina parecen extenderse a tipo 2 HRS con ligeramente mejor tasa de respuesta y la supervivencia ms larga
que en tipo 1 (15,17). Isqumicos efectos adversos son menos comunes, con la terlipresina con un promedio de entre 10 y
25%; Sin embargo, la mayora de los estudios excluidos a pacientes con antecedentes de eventos isqumicos. Hay una tasa
de recurrencia de 50% de horas, pero en todos los casos, HRS se revirti con la reintroduccin de la terapia. La pregunta
sigue siendo si la expansin de volumen, en lugar de terlipresina, es el mediador de la mejora. De hecho, un estudio
reciente inform mejora en la supervivencia y revocacin de HRS en 11 (55%) de 20 pacientes que fueron tratados con
diurticos (71) y albmina intravenosa. Adems, la duracin ptima del tratamiento no est clara. Todos los estudios
utilizaron la terlipresina hasta que la creatinina srica disminuy a 1,5 mg/dl o por un mximo de 15 das. Si extiende la
terapia ms all de esta duracin preestablecida agregar cualquier beneficio se desconoce. Finalmente, la ventaja de la
supervivencia de la terlipresina es corta vivi, y 80% de los pacientes que no reciben un trasplante sucumbir a su
enfermedad heptica dentro de 3 meses de terapia. Sin embargo, la infusin de albmina y terlipresina es una buena
alternativa para aquellos que esperan trasplante especialmente porque del pretransplantation normalizacin de la funcin
renal en pacientes con HRS con anlogos de la vasopresina confiere resultados del posttransplantation similares a aquellos
que reciben un trasplante con funcin renal normal (99).
Una desventaja del terlipressin es su indisponibilidad en muchos pases, incluido Estados Unidos. En estos pases,
vasopresina, no su anlogo, a menudo es usado (100). Octreotide, un inhibidor de glucagn y otros pptidos
vasodilatadores liberacin y - agonistas adrenrgicos como midodrina y norepinefrina tambin son alternativas
razonables. Octreotide con infusin de albmina demostr para ser ineficaz para el tratamiento de HRS, considerando que
la monoterapia oral con midodrina ligeramente mejorado la hemodinmica sistmica pero no pudo mejorar la funcin
renal en ocho pacientes con el tipo 2 HRS (101.102). Sin embargo, cuando ambos agentes fueron dados en combinacin
con la infusin de albmina, se observ una mejora significativa en la funcin renal y la supervivencia en cinco pacientes
con tipo 1 HRS (103). Todava no est claro anlogos de vasopresina o terapia combinada con octreotide y midodrina sea
ms eficaz en la reversin de HRS. Kiser et al.(100) en comparacin con la vasopresina y la terapia de octreotide en 43
pacientes con tipo 1 HRS. Los pacientes que fueron tratados con vasopresina tuvieron una tasa significativamente mayor
de recuperacin HRS y mejor la supervivencia y tenan ms probabilidades de recibir un trasplante de hgado
(100). Finalmente, la administracin de norepinefrina intravenosa en asociacin con albmina y furosemida dio lugar a la
revocacin de HRS en 10 (83%) de 12 pacientes con tipo 1 se observaron en slo dos HRS y episodios isqumicos
(104). Es interesante que dos de los respondedores a noradrenalina haban fallado previamente la terlipresina
terapia. Regresin de la insuficiencia renal se asoci con mejora en la supervivencia de los pacientes, y cuatro de los
respondedores no requieren mo de 6 a 18 aos del trasplante del hgado despus de la recuperacin de la funcin
renal. Aunque norepinefrina uso parece ser paradjica, porque su nivel ya es elevado en pacientes con HRS, los resultados
son alentadores y merecen ms confirmacin en estudios prospectivos.
CONSEJOS
La asociacin entre la reduccin de la presin portal que es inducida por la insercin de consejos y cambios
beneficiosos en neurohumoral factores y la funcin renal en pacientes con cirrosis y ascitis refractaria, un precursor de
HRS, est bien documentada (105-109). El mecanismo por el cuales consejos ejerce este efecto todava es especulativa,
pero podra ser el resultado de la reduccin de la presin portal, supresin de un reflejo putativos hepatorrenal, mejora del
volumen circulante, o el mejoramiento de la funcin cardiaca (27.110). En un elegante estudio de Guevara et al.(111)
investig prospectivamente los bioqumicos, hemodinmica y neurohumoral cambios despus de la insercin de consejos
en siete pacientes con tipo 1 HRS. Un mes despus de consejos, funcin renal mejor en seis pacientes (86%), con una
reduccin significativa en la creatinina srica y el aumento en el volumen de orina. Estos cambios clnicos en paralelo el
mejoramiento en la hemodinmica renal con un aumento significativo en la tasa de filtracin glomerular y RBF. Por otra
parte, los niveles plasmticos de mediadores vasoconstrictores diferentes se redujeron significativamente. Supervivencia
de los pacientes oscil entre 10 y d 570, con 30-d supervivencia alcanzada en cinco pacientes (71%) (111). Otro estudio
prospectivo, no aleatorizado evalu el efecto de puntas sobre el resultado a largo plazo de 31 pacientes que tenan tipo 1 y
tipo 2 HRS y no eran candidatos para trasplante de hgado (112). Despus de consejos, el 3-, 6, 12 y 18-mo supervivencia
fue de 81, 71, 48 y 35%, respectivamente. Lo importante es la supervivencia en 10 semanas de pacientes que tenan tipo 1
HRS y fueron tratados con puntas fue de 53%, una mejora significativa en comparacin con los casos histricos y mejor
que el reportado despus de la infusin de albmina y terlipresina (15,74). Un hallazgo novedoso fue la posibilidad de
suspender la dilisis en cuatro de los siete pacientes de dilisis dependiente despus de la insercin de consejos. Adems,
el trasplante del hgado fue realizada en dos pacientes 7 mo y 2 aos despus consejos, cuando la dolencia que
imposibilit el trasplante ha disminuido. Aunque los resultados de estos estudios son alentadores y compatibles con un
efecto beneficioso de consejos sobre la revocacin de HRS y mejora en la supervivencia de los pacientes, todava hay
observaciones sin respuesta. Primero, los clnicos, bioqumicos, y parmetros neurohumoral, aunque mejorado, an no se
normalizan despus de consejos, sugiriendo que consejos no correcto de los mecanismos subyacentes de HRS. En
segundo lugar, la mxima recuperacin renal se retrasa a 3:58 semanas despus de la insercin de consejos, y la capacidad
renal para excretar sodio sigue deteriorada. La causa de este retraso y la incapacidad para normalizar la excrecin de sal
no son claros. En tercer lugar, los pacientes con cirrosis avanzada estn en encefalopata heptica sufridos riesgo de
empeoramiento del hgado y no son candidatos para consejos. En cuarto lugar, consejos tiene el potencial para empeorar la
circulacin hiperdinmica existentes o precipitar una insuficiencia cardiaca aguda subyacente; por lo tanto, especial
atencin a la condicin cardiaca es necesaria (107). Sin embargo, existe un grupo de pacientes que tienen HRS y para
quienes la insercin consejos podra prolongar la supervivencia ya sea suficiente para recibir un trasplante de hgado o, si
ellos no son candidatos, a dilisis.
Terapia de la combinacin
Como se mencion anteriormente, terapia vasoconstrictor e insercin de consejos para mejoran pero no normalizar la
funcin renal, neurohumoral y cambios hemodinmicos en HRS. La explicacin para esta falta de normalizacin no es
clara pero posiblemente es el resultado de cualquiera de la existencia de un componente de la insuficiencia renal que no
circulatorios relacionados con la disfuncin o la persistencia de reducido volumen de sangre circulante eficaz a pesar de
cualquiera de estas terapias. Un reciente estudio prospectivo de Wong et al.(70) apoya la segunda hiptesis. Catorce
pacientes con cirrosis y tipo 1 HRS fueron tratados con midodrine oral y octreotide intravenosa con infusin de albmina,
seguida por la insercin de extremidades en pacientes seleccionados con funcin heptica conservada. El hallazgo
emocionante fue el mejoramiento persistente en la creatinina srica, RPF, tasa de filtracin glomerular y natriuresis
despus de la insercin de consejos. Similarmente, los niveles de renina y aldosterona del plasma fueron
significativamente reducida 1 mo despus de consejos. Los cinco pacientes que recibieron terapia combinan buscaban
vivo 6 a 30 mo consejos, con solamente un paciente que requiere trasplante heptico 13 mo despus. Por el contrario, los
pacientes que respondieron a los vasoconstrictores y no recibieron consejos haba muerto (tres pacientes) o requieren un
trasplante de hgado (dos pacientes). Teniendo en cuenta el pequeo nmero de pacientes y que aquellos con cirrosis
avanzada inherentemente no eran candidatos para consejos, este estudio sugiere que terapia combinada puede impedir la
necesidad futura del trasplante del hgado y mejorar la supervivencia en comparacin con el tratamiento con
vasoconstrictor solo. Asimismo, se observ un efecto beneficioso de la terapia de la combinacin en 11 pacientes que
tenan tipo 2 HRS y fueron tratados con terlipressin secuencial e insercin de consejos (17). Estos resultados son muy
alentadores y requieren evaluacin prospectiva futura.
RRT
Iniciacin de RRT es controversial en pacientes no tratados que tienen tipo 1 HRS y son no candidatos para trasplante
de hgado debido a la funesta posibilidad de supervivencia y las altas tasas de morbilidad y mortalidad asociadas a RRT
(113.114). Sin embargo, la mortalidad es an mayor en el paciente que tiene HRS y no reciben RRT. En un estudio
retrospectivo por Keller et al.(115), siete (44%) de 16 pacientes que tenan HRS y recibieron RRT sobrevivido en
comparacin con slo uno (10%) de 10 que no recibieron RRT. Sin embargo, la supervivencia prolongada de los pacientes
se incurre a costa de mayor morbilidad y estancia hospitalaria, con 33% de los das ganado gastado en el hospital
(116). Por lo tanto, la decisin de iniciar RRT en estos pacientes debe ser individualizada.
Para aquellos que esperan un hgado trasplante y no responda a los vasoconstrictores o consejos o sobrecarga de
volumen desarrollado, acidosis metablica intratable o hiperpotasemia, RRT puede ser una opcin razonable como puente
al trasplante, sin embargo, la eficacia, seguridad, y mejor modalidad de RRT en horas no se ha estudiado
adecuadamente. Davenport et al.(117-119) y Detry et al.(120) demostr que continua RRT (CRRT) es mejor tolerada que
Intermitente hemodialisis (HD) en pacientes con insuficiencia heptica segn lo evidenciado por la mejor estabilidad
cardiovascular, correccin gradual de hiponatremia y menos fluctuaciones en la presin intracraneal. Adems, el TRRC
tiene la ventaja potencial de la eliminacin de las citoquinas inflamatorias, incluyendo TNF - e IL-6, ambos de los cuales
han sido implicados en el desarrollo de HRS y la exacerbacin de la lesin heptica (66,75,121 123). A pesar de estos
presuntos ventajas, en un estudio prospectivo por Witzke et al (124), CRRT no confieren un beneficio de supervivencia en
30 pacientes que tenan horas y se espera para el trasplante heptico. Pacientes fueron sometidos a CRRT cuando ellos
fueron ventilados mecnicamente o HD cuando no estaban. Ocho pacientes (53%) que fueron tratados con HD
sobrevivieron durante 30 das, mientras que ninguno de los pacientes CRRT sobrevivi por la misma duracin. 1 ao, slo
tres estaban an vivos; Todos recibieron o hgado (dos pacientes) o combinan del trasplante de hgado/rin (LKT; un
paciente), y ninguno requiri del posttransplantation HD. El autor concluye que CRRT en pacientes que tienen HRS y
estn en ventilacin mecnica es intil (124). En contraste con esta experiencia, el grupo de Baylor en Dallas inform
sobre su experiencia en pacientes que experimentaron RRT antes del trasplante del hgado (125). Desde 1985 hasta 1995,
10 pacientes recibieron RRT preoperatoria (todos HD) y su supervivencia 1 ao despus de que el trasplante fue
89,5%. De 1996 a 1999, un total de 19 pacientes tambin recibieron RRT preoperatorio: uno HD y TRRC 18; la
supervivencia de los pacientes 1 ao en este grupo fue menor, en el 73,6%, posiblemente reflejando el carcter ms grave
de su enfermedad. Otro estudio reciente de 102 pacientes que tenan cirrosis y ARF, 48% de ellos con HRS y estaban a la
espera de un trasplante de hgado y recibir RRT demostr aumento de la mortalidad por quienes se mantuvieron en TRRC
en comparacin con HD (78 versus 50%; P 0.02) (80). Sin embargo, aquellos que recibieron CRRT tuvieron mayor
severidad de la enfermedad y BP menor que aquellos que recibieron HD. Los autores concluyeron que RRT todava es
justificable en HRS como la alta tasa de mortalidad es comparable a la del mismo modo enfermos que tengan ARF sin
cirrosis (80). Aunque la mejor modalidad de RRT en horas no est bien definida, los pacientes que tienen HRS y reciban
RRT pueden tratarse con HD o CRRT antes del trasplante con resultados similares.
Adsorbente molecular recirculante sistema (Marte) es una tcnica de dilisis sin clulas, modificada que es capaz de
eliminar las sustancias enlazado a albmina y soluble en agua mediante el uso de una combinacin de albmina
enriquecida del dializado y TRRC (126). La ventaja del uso de Marte en HRS se basa en la suposicin de que eliminar
toxinas enlazado a albmina (por ejemplo, los cidos biliares), que tienen un efecto perjudicial sobre los hepatocitos y
otros rganos, incluyendo el rin, estabilizar la funcin heptica y mejorar otros daos de rganos (127.128). Por otra
parte, Marte tiene la capacidad de eliminar ambas citoquinas soluble en agua (TNF - e IL-6) y albmina-limite agentes
vasoactivos (por ejemplo, NO), los cuales han sido implicados en la patogenia de HRS (60.129). En un estudio
prospectivo, aleatorizado y controlado Mitzner et al.(126) demostr que Marte mejora parmetros clnicos y bioqumicos,
as como la supervivencia en ocho pacientes que tenan tipo 1 HRS y no eran candidatos para la insercin de consejos en
comparacin con un grupo de pacientes que fueron tratados con la expansin de volumen y TRRC igualado. La
supervivencia fue mejor en el grupo de Marte, con una supervivencia media de 25 d comparado con 4,6 d en el grupo
control. A pesar de la mejora en la supervivencia, la supervivencia general segua siendo baja, con 7-d supervivencia de
supervivencia 37% y el 30-d de 25%. En otro estudio incontrolado, ocho pacientes con tipo 1 HRS y hepatitis alcohlica
fueron tratados con Marte y demostr la mejora en el volumen de orina, es decir arterial BP, grado de encefalopata y
puntuacin de Child-Pugh (130). Cinco pacientes sobrevivieron 12 mo, con solamente un paciente que requiere un
transplante de hgado 18 mo despus de la terapia. En ambos estudios, los pacientes recibieron tratamientos de Marte
cinco o seis, y terapia de Marte fue bien tolerada. Aunque prometedor, los resultados de Marte requieren ms evaluacin
debe considerarse como un puente al trasplante. Hasta entonces, Marte no debe utilizarse en el tratamiento de HRS fuera
de ensayos clnicos.
Trasplante heptico
Trasplante del hgado sigue siendo el mejor tratamiento para los candidatos idneos con HRS porque ofrece una cura
para el hgado enfermo tanto la disfuncin renal. De hecho, con posterioridad a trasplante heptico, excrecin renal de
sodio y anormalidades hemodinmicas normalizan dentro de 1 mes y renales resistivos ndices disminuyen a valores
normales durante el primer ao del posttransplantation (131.132). Supervivencia de los pacientes con el tipo 2 HRS es lo
suficientemente prolongado para que puedan recibir un trasplante de hgado; Sin embargo, la aplicabilidad clnica de
trasplante en pacientes con tipo 1 HRS est limitado por su esperanza de supervivencia acortada y largos tiempos de
espera. En la actualidad, la asignacin del hgado en los Estados Unidos se basa en la puntuacin MELD. En el estudio de
Alessandria et al.(82), pacientes con HRS parecan ser perjudicados por este sistema porque tenan peor supervivencia en
comparacin con el hgado emparejado candidatos sin HRS para cualquier puntuacin MELD dado del trasplante. Esto
pone de relieve la necesidad de asignar hgados diferentemente a los pacientes con HRS para darles prioridad para el
trasplante.
La funcin renal antes del trasplante del hgado es un predictor independiente de tanto a corto como a largo plazo del
posttransplantation supervivencia del paciente y del injerto (133). Gonwa et al.(134.135) estudi el efecto de HRS en los
resultados del posttransplantation.Aunque la supervivencia 2-yr del paciente y del injerto fue similar en aquellas personas
con o sin HRS, el paciente de 5 aos actuarial y las tasas de supervivencia del injerto fueron disminuidas en aquellas
personas con HRS. Despus del trasplante, los pacientes con HRS eran ms enfermos y requiere ms hospitalizaciones,
estancias prolongadas en la unidad de cuidados intensivos y ms tratamientos de dilisis. Es interesante que el tratamiento
del pretransplantation de HRS con anlogos de la vasopresina confiere una supervivencia 3-yr ligeramente mejor que
aquellos sin HRS (100 frente a 83%)
(99). sin embargo, un perodo de seguimiento ms largo todava es necesario determinar si del pretransplantation
tratamiento de HRS en realidad tendr un impacto sobre los resultados del posttransplantation.
Despus del trasplante, la insuficiencia renal todava persiste en 6 semanas y es ms pronunciada que aquellos que
carecen del pretransplantation HRS (135). La tasa de recuperacin de la funcin renal completa del posttransplantation
informada es variable. En el estudio de Gonwa et al.(135), el 7% de los pacientes con HRS desarroll en ltima instancia
ESRD en comparacin con el 2% en aquellas personas sin HRS. Con el tratamiento con anlogos del pretransplantation
vasopresina, la incidencia de insuficiencia renal en 6 meses fue similar en pacientes con HRS para aquellos con funcin
renal normal en trasplante (22 frente a 30%; P 0.7) (82). A pesar de estas tasas de recuperacin alentadora, un estudio
reciente estima la revocacin del posttransplantation de HRS para ser solamente el 58% (136). Predictores de recuperacin
renal incluyen receptores ms jvenes, hepatopata y bilirrubina baja del posttransplantation. La edad del donante tambin
afect la recuperacin renal, sugiriendo que los hgados marginales no deben utilizarse en pacientes con HRS. Es
interesante que la duracin de la dilisis antes del trasplante del hgado no tuvo un impacto en las posibilidades de
recuperacin renal. La tasa de recuperacin bajo en el presente estudio pone de relieve la dificultad de evaluar la
necesidad de LKT combinado y diagnosticar HRS con razonable precisin y ATN podra complicar HRS y hacer menos
probable recuperacin renal (137). Aunque United Network para rgano compartir datos parecen favorecer LKT para
pacientes con HRS (5 aos supervivencia paciente de LKT es 62,2% comparado con 50.4% de los pacientes con creatinina
srica 2 mg/dl y recibir el trasplante heptico; P 0.0001), solo centro resultados sugeridas lo contrario, indicando que con
distintas estrategias de manejo, se puede lograr un resultado similar de trasplante con el trasplante de hgado nico
(138). Sin embargo, LKT todava no es justificable en pacientes con HRS debido a sus posibilidades razonables de
recuperacin renal y el creciente nmero de pacientes que se colocan en la lista de espera para trasplante de rin
(138.139). LKT puede estar justificado en aquellos con duracin prolongada de pretransplantation RRT, antecedentes de
insuficiencia renal previa o resultados de la biopsia compatibles con enfermedad renal crnica (139.140). La introduccin
de la fusin ha aumentado tanto el nmero de pacientes del hgado que reciben un trasplante con creatinina srica elevada
y el nmero de LKT ser realizado (139.141). Esta tendencia debe ser seguido cuidadosamente.
Conclusiones y futuras direcciones
Durante el siglo pasado, se ha realizado importantes avances en la patognesis y tratamiento de HRS. Ms importante
an, el pronstico ha mejorado desde un terminal uno a uno con una probabilidad razonable de recuperacin con varias
opciones teraputicas. Sin embargo an hay preguntas sin respuesta, relacionadas principalmente con la modalidad de
mejor de la terapia y la previsibilidad de la necesidad de LKT frente a un trasplante de hgado slo. Hasta ahora, no ha
sido claro cmo vasoconstrictores comparan con consejos y Marte, vasoconstrictor que es preferible utilizar, y si hay un
efecto beneficioso independiente de albmina en el tratamiento de HRS. La tasa de recuperacin de la funcin renal
despus del trasplante heptico todava es variable entre los centros, que refleja las dificultades de diagnstico HRS y
probablemente la infrautilizacin de las biopsias renales. Profundamente se requieren estudios para comparar el impacto
de diversas modalidades teraputicas del pretransplantation sobre los resultados despus del trasplante heptico y an se
esperan.