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s
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m
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Carcinoma ductal in situ (CDIS) uma proliferao de clulas epiteliais malignas confnadas
dentro da membrana basal dos ductos mamrios. Houve um aumento expressivo do
diagnstico do CDIS nas duas ltimas dcadas devido aos programas de rastreamento
de cncer de mama. Conseqentemente, a abordagem de pacientes com estas leses
assume grande importncia na prtica clnica diria. A apresentao mais comum do CDIS
na mamografa so as microcalcifcaes. Apesar dos avanos tecnolgicos o agulhamento
mamrio guiado por mamografa continua sendo o mtodo padro para obteno de material
para o estudo histopatolgico das alteraes mamogrfcas suspeitas. As opes teraputicas
para o CDIS incluem mastectomia, exciso local combinada ou no com radioterapia.
Abordagem axilar no necessria no tratamento do CDIS puro sendo indicado em casos
selecionados como no caso de micro-invaso ou em leses extensas quando h indicao
de mastectomia. Nestes casos a pesquisa do linfonodo sentinela pode ser uma excelente
alternativa. Nos casos de cirurgia conservadora deve-se ter sempre a preocupao de obter
margens cirrgicas livres, sendo este o fator mais importante no controle local da doena.
Apesar dos estudos mostrarem que o tamoxifeno reduz eventos invasivos e no invasivos,
bilateralmente existem alguns efeitos adversos que devem ser discutidos com o paciente.
Tendo em vista que o CDIS constitui um grupo heterogneo de leses e no uma nica
entidade e que as pacientes tm diferentes necessidades, utilizar um nico enfoque para
todos os CDIS e para todas as pacientes no adequado. Por isto a seleo do tratamento
para as pacientes com CDIS deve ser individualizada. A tomada de decises teraputicas
deve ser compartilhada entre todos os mdicos especialistas envolvidos, levando-se em
conta as particularidades de cada paciente e sua doena.
Mrcio de Almeida Salles
1
Marco Antonio Rodrigues Freire Matias
1
Paula Cristina Martins Soares
1
Lcio Mrcio Perri de Resende
1
Helenice Gobb
2
Palavras-chave
Mama
Carcinoma ductal in situ
Tratamento
Keywords
Breast
Ductal carcinoma in situ
Treatment
Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais Maternidade Odete Valadares e Departamento de Anatomia Patolgica
e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da UFMG
1
Setor de Mastologia da Maternidade Odete Valadares Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais
2
Professora-adjunta-doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
Current approach of ductal carcinoma in situ of the breast
Abordagem atual do
carcinoma ductal in situ da mama
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c
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Ductal carcinoma in situ (DCIS) is a clonal proliferation of malignant cells within the lumens
of the mammary duct without invading the basement membrane. With the introduction
of widespread screening mamography the diagnosis of DCIS has dramatically risen in the
last two decades. Thus, the management of patients with these lesions has won great
importance in clinical practice. Microcalcifcation is the most common mamographic
presentation of DCIS. Despite all technological advances the hook wire localization placed
under mammography is still the gold standard method to obtain material for histopathological
study. The options for surgical treatment include simple mastectomy or breast-conserving
surgery with radiotherapy. Axillary node dissection is not indicated but the sentinel axillary
lymph node evaluation should be considered in those patients undergoing mastectomy. In
breast-conserving surgery there should be the worry to remove DCIS with clear margins,
once it is the most important fact in local control of disease. Adjuvant hormonal therapy
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Abordagem atual do carcinoma ductal in situ da mama
with tamoxifen can be considered to reduce recurrence of
DCIS and invasive lesions. Because of DCIS heterogeneous
clinical features, treatment and management of patients must
be individualized. Patients and clinicians can use available
data on likely benefts and potential side efects of therapy
to make well-informed treatment decisions.
Introduo
Com o grande aumento na incidncia do CDIS da mama a
partir dos programas de rastreamento mamogrfco tornou-se
imperativo uma melhor compreenso desta patologia. Apesar
desta forma pr-invasiva de cncer de mama no representar uma
ameaa real para a vida as opes teraputicas podem incluir
mastectomia, cirurgia com preservao da mama, radioterapia
ou uso de tamoxifeno. As atuais modalidades teraputicas
podem estar sendo por demais agressivas, pois muitos casos
de CDIS podem no recidivar nem evoluir para cncer invasivo.
At atingirmos maior capacidade de identifcar pacientes com
baixo risco de progresso da doena, improvvel que a atual
conduta teraputica seja modifcada.
Uma boa compreenso da determinao dos riscos fun-
damental no planejamento teraputico do CDIS, e os mdicos
so encorajados a discutir com seus pacientes as tomadas de
deciso. Os pacientes traro aos seus mdicos questes como:
A minha mama precisa ser retirada? Se a minha mama no
for retirada, preciso de radioterapia? Devero meus linfonodos
ser retirados? Qual o meu prognstico se a minha mama
for preservada ou retirada? Existe alguma coisa que eu possa
fazer para prevenir a recorrncia do cncer? O conhecimento
sobre o CDIS ainda est em evoluo e muitas questes ainda
precisam ser esclarecidas.
Conceito
O carcinoma in situ (CIS) da mama defnido como uma
proliferao epitelial atpica com crescimento limitado pela
membrana basal do epitlio ductal ou lobular, ou seja, sem
evidncia de invaso do estroma. No entanto, pode evoluir
para estgio de carcinoma invasor, tendo como local de origem
a unidade ductolobular terminal (Ellis et al., 1998).
Os carcinomas in situ so genericamente divididos em
ductais e lobulares. Os termos carcinoma ductal in situ (CDIS)
e carcinoma lobular in situ (CLIS) foram inicialmente usados
para signifcar origens anatmicas distintas, um em ductos e
outro em lbulos. Atualmente, o termo ductal refere-se a
padres especfcos de proliferao celular anormal, associados
proeminente envolvimento de ductos verdadeiros e alto
risco de recorrncia local sem tratamento adequado.
O CDIS essencialmente um diagnstico de excluso,
incluindo em sua extensa variao morfolgica qualquer
CIS de padro no lobular. O CDIS compreende um grupo
heterogneo de proliferaes neoplsicas no invasoras
com diferentes morfologias e risco subseqente de recor-
rncia e transformao invasiva (Page & Anderson, 1987;
Ellis et al., 1998). Embora o CDIS tenha um potencial
para evoluir para um carcinoma mamrio invasor, ainda
no esta claro com que freqncia isto ocorre. O CDIS na
classificao TNM definido como (TisNoMo) Estagio O
(Stuart et al., 2005).
Epidemiologia
No passado, o diagnstico de CDIS era raro, sendo res-
ponsvel por apenas 2% de 10 mil casos de cncer tratados
em 1980. Entre 1973 e 1992, as taxas de incidncia do CDIS
aumentaram em 587%, enquanto a incidncia de carcinoma
invasivo aumentou em 34,3%. Esse aumento foi praticamente
restrito a mulheres com mais de 40 anos, e acredita-se que
ele tenha sido causado pelo uso crescente da mamografa
em programas de triagem ou rastreamento. Isso levou
especulao de que a mamografa de rastreamento pudesse
detectar CDIS biologicamente indolentes, cuja probabilidade
de se tornarem clinicamente evidentes pequena. Atualmente
estas leses compreendem 15 a 25% de todos os cnceres
detectados em programas de rastreamento. Em algumas
sries de cnceres no palpados detectados em programas
de screening o CDIS representa at 45% de todos os cnceres
detectados por mamografa (Ernster et al., 1996).
Histria natural
A maioria dos CDIS tratados no passado, para os quais
existem longos perodos de seguimento, eram leses detecta-
das clinicamente e tratadas com mastectomia, diferente das
leses atuais que na sua maioria so subclnicas e abordadas
com cirurgia conservadora. Sendo a maior preocupao o
risco de progresso para o carcinoma invasivo e conseqente
metastatizao (Ceilley et al., 2004).
A progresso do CDIS para carcinoma invasivo ainda pouco
entendida. Alteraes genticas semelhantes s observadas
nos carcinomas invasivos j ocorrem nas leses pr-invasivas.
Mutaes da p53 so mais freqentes nos CDIS de alto grau
do que em alguns carcinomas invasivos bem diferenciados,
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Abordagem atual do carcinoma ductal in situ da mama
sugerindo que nem todas as leses de CDIS venham a pro-
gredir para doena invasiva. Do mesmo modo, a expresso e
amplifcao do c-erbB-2 ocorrem de forma mais expressiva no
CDIS de alto grau tipo comedo. A presena de micro-invaso
comumente vista em reas residuais de CDIS adjacentes a
tumores invasivos. Esses dados sugerem que nem todos os
tumores invasivos se originaram a partir de CDIS, e que alguns
CDIS podem permanecer in situ por longos perodos. Assim
como h heterogeneidade de padres morfolgicos, tambm h
diferente expresso de marcadores moleculares no CDIS (Ellis,
1998; Gobbi et al., 2000).
O CDIS considerado uma leso precursora do carcinoma
invasivo da mama. Existe 30 a 50% de risco do CDIS no tra-
tado progredir para o carcinoma invasor da mama ipsilateral,
10 a 20 anos aps o diagnstico inicial. O risco cumulativo
do cncer de mama contralateral baixo, menos de 1% ao
ano (Cornifeld et al., 2004).
Quando h invaso oculta ou ndulo axilar envolvido, o
tumor considerado um carcinoma invasivo. Invaso oculta
poder estar presente em at 20% dos casos de CDIS, vistos
principalmente em leses sintomticas, extensas ( maiores que
5 cm ) e de alto grau (Ceilley et al., 2004).
Aspecto clnico e mamogrco
A histria e o exame fsico so os passos iniciais na avaliao
do paciente com CDIS. Na era pr-mamografa os pacientes com
CDIS se apresentavam com massas palpveis, derrame mamilar
ou doena de Paget do mamilo. Freqentemente as leses palpa-
das eram grandes e em at 25% dos casos estavam associadas
doena invasiva. Metstases axilares eram observadas em
at 10% destes pacientes. Atualmente, com o uso da mamo-
grafa de rastreamento, houve reduo signifcativa das leses
sintomticas, mudando a estratgia da abordagem teraputica
(Sakorafas & Farley, 2003).
Microcalcifes esto associadas com malignidade em
at 35% dos casos. As microcalcifcaes do CDIS podem
ser focais ou difusas com tamanho e forma variada, sendo
sua morfologia melhor reconhecida com a tcnica de magni-
fcao. A mudana do padro da apresentao das microcal-
cifcaes no seguimento mamogrfco pode ser uma razo
para realizao de bipsia, estando este achado associado
malignidade em aproximadamente 20% dos casos. Dos casos
de CDIS detectados por mamografa, aproximadamente 75%
manifestam-se apenas como microcalcifcaes, 10% como
anormalidades das partes moles e 15% como combinaes
dessas alteraes.
As microcalcifcaes so de vrios tipos: lineares, rami-
fcadas, granulares ou heterogneas. As microcalcifcaes
se depositam em detritos intraluminais das clulas tumorais
necrticas. As anormalidades das partes moles ocorrem
como massas bem circunscritas, distoro arquitetural ou
densidades assimtricas. Esses achados mamogrfcos cor-
respondem, do ponto de vista histopatolgico, tanto ao
do prprio tumor quanto da fbrose periductal induzida pelo
tumor (Stomper & Connolly, 1992).
A mamografa dever ser usada para avaliar o tamanho
da leso, parmetro fundamental na abordagem cirrgica do
CDIS. Holland & Hendriks, 1994, relataram que a maioria
das leses do tipo comedo (88%) apresenta calcifcaes
que podem ser visualizadas na mamografa. Cinqenta por
cento das leses do tipo no-comedo que compuseram
sua estatstica no apresentavam calcifcaes ao exame
mamogrfco, o que tornou mais difcil o diagnstico,
assim como o acompanhamento dos casos tratados de
forma conservadora.
Quando esse tipo de leso apresenta calcifcaes, estas
tendem a ser fnamente granulares. A mamografa padronizada
em duas incidncias subestima a extenso do CDIS em at 2 cm,
especialmente nas leses de baixo grau, em cerca de metade
das pacientes (Holland & Hendriks, 1994).
Sakorafas & Farley, 2003, relataram que importante a
realizao da mamografa bilateral para avaliao da mama
contra-lateral, tendo em vista que o CDIS pode estar presente
nas duas mamas em at 10 a 20% das mulheres.
Aspectos antomo-patolgicos
O aspecto macroscpico do CDIS extremamente
variado, ocorrendo como leses no visveis macros-
copia ou podendo ser suspeitado pelo encontro de um
ou mltiplos ductos dilatados, deixando sair material
necrtico amarelado sua compresso, semelhana
de um comedo. Por isso, reas pardacentas confluentes
observadas macroscopia devem ser selecionadas para
exame microscpico. O CDIS pode formar ndulo ou massa
tumoral endurecida, palpvel, variando at vrios cent-
metros em seu maior dimetro e bem delimitada, sendo
constitudo por mltiplos ductos confluentes.
A confirmao do diagnstico do CDIS deve ser sem-
pre histolgica. No h ainda critrios citolgicos que
permitam diferenciar um tumor in situ de um invasor no
exame citolgico obtido por puno aspirativa ou descarga
papilar (Souza & Alvarenga, 1999). O exame histolgico,
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Abordagem atual do carcinoma ductal in situ da mama
preferencialmente, ser realizado com incluso do material
em parafina, e no pelo exame de congelao. Desta forma,
o patologista obtm cortes de melhor qualidade, podendo
assim incluir maior volume de material necessrio para
um diagnstico correto. Alm disso, leses papilferas
podem estar associadas atipia ou CDIS e sempre indicam
a necessidade de exame histolgico convencional. A
bipsia excisional, se possvel em uma nica pea, dever
ser radiografada. Isso propicia uma melhor avaliao de
todo o tumor, suas margens e o aspecto morfolgico,
condicionando uma melhor definio do planejamento
teraputico (Ellis et al., 1998).
O CDIS uma leso heterognea sob o ponto de vista
histolgico e pode constituir um espectro de leses. O
diagnstico, em algumas situaes, pode ser difcil para o
patologista, principalmente quando h necessidade de diag-
nstico diferencial entre hiperplasia ductal atpica (HDA) e o
CDIS de baixo grau, ou quando se pesquisa a possibilidade
de micro-invaso (Ellis et al., 1998).
Tem sido muito discutida a maneira de classifcar o CDIS
para melhor compreenso da fsiopatologia e abordagem
teraputica. A classifcao do CDIS deve refetir sua biolo-
gia, estabelecendo-se um sistema de graduao que defna
sua evoluo clnica: probabilidade de recorrncia, evoluo
para carcinoma invasor, risco de mastectomia subseqente
e mortalidade relacionada ao cncer mamrio (Page & An-
derson, 1987; Consensus Conference, 1997).
O mtodo tradicional de classifcao do CDIS era baseado
nas caractersticas arquiteturais ou padro de crescimento
e reconhecia essencialmente cinco tipos: comedo, cribri-
forme, micropapilar, papilar e slido. Essa classifcao era
perfeitamente aceita quando todos os casos de CDIS eram
tratados da mesma forma, com mastectomia, independente
da aparncia histolgica (Ellis et al., 1998).
A categoria comedo relacionada a pior prognstico.
composta por clulas grandes com acentuada atipia nuclear,
necrose extensa e freqentemente associada a microcalcifca-
es. O padro arquitetural cribriforme o mais comumente
encontrado no CDIS de baixo grau. As clulas, em geral, tm
tamanho e formato uniformes com ncleo de localizao
central e ocasionalmente pode estar associado necrose; o
grau nuclear pode variar de alto a baixo grau.
O CDIS papilar um tipo arquitetural associado a grau
nuclear moderado ou baixo, constitudo por populao uni-
forme de clulas em torno de eixos conjuntivo-vasculares que
formam prolongamentos papilares para dentro dos ductos. A
forma micropapilar no exibe o eixo conjuntivo-vascular e na
forma pura tem grande tendncia multicentricidade.
O CDIS de padro slido se caracteriza por obliterao
completa da luz ductal, pela proliferao celular cujo grau
nuclear pode variar de baixo at alto grau. Existem ainda alguns
tipos raros, como o apcrino, o endcrino e o hipersecretor
de comportamento biolgico ainda pouco defnido (Page &
Anderson, 1987; Ellis et al., 1998).
H vrias propostas de graduao histolgica do CDIS.
Scott et al., 1997, propuseram um sistema, reconhecendo
trs categorias: alto, intermedirio e baixo grau (Tabela 1).
Embora a categorizao de leses proliferativas ma-
mrias tenha trazido valiosa informao com relao ao
risco de cncer subseqente, a habilidade dos patolo-
gistas em classificar as leses tem sido menos avaliada.
Em estudo recente de Salles et al., 2005, foi avaliada a
variao interobservador no diagnstico histopatolgico
do CDIS, e observaram-se baixos ndices de concordncia
interobservador no diagnstico e graduao histolgica do
CDIS. Os resultados mostraram a dificuldade na utilizao
dos critrios diagnsticos mais empregados na literatura
na interpretao destas leses e a necessidade de treina-
mento especfico dos patologistas no especialistas no
diagnstico destas leses.
Uma reunio de consenso (Consensus Conference on the
Classifcation of Ductal Carcinoma in situ, 1997) sugeriu que
o laudo antomo-patolgico do CDIS deva sempre incluir:
grau nuclear, presena e extenso de necrose, polaridade
celular, padro arquitetural, margens (menor distncia entre
a margem cirrgica e o foco de CDIS, e, se envolvida, dizer
se focal ou difusamente), tamanho e distribuio do CDIS,
microcalcifcaes associadas ao CDIS e fora das reas de
CDIS e correlao dos achados mamogrfcos com radiografa
do espcime cirrgico.
Os fatores antomo-patolgicos mais importantes no
controle local e indicadores de prognstico do CDIS so:
extenso da leso, margens cirrgicas livres e grau histolgico
(Goldhirsch et al., 2005).
O grau do CDIS parece ser o fator prognstico mais
importante, embora separ-lo da dimenso da leso e das
margens cirrgicas seja difcil. O grau nuclear e necrose,
Histologia Grau Nuclear Necrose Grau do CDIS
Comedo Alto Extensiva Alto
Intermedirio Intermedirio Focal ou ausente Intermedirio
No-comedo Baixo Ausente Baixo
Tabela 1 - Classicao do CDIS de Scott et al., 1997.
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Abordagem atual do carcinoma ductal in situ da mama
juntos, defnem um subgrupo de CDIS com maior risco de
recorrncia local e transformao invasiva. O grau nuclear
independente do padro arquitetural, alto grau nuclear pode
estar presente em qualquer padro arquitetural. Entretanto,
leses com padres histolgicos uniformes so acompanhadas
de baixo grau nuclear (Page & Anderson, 1987). Classifca-
es baseadas no grau nuclear e necrose podem identifcar
a maioria das pacientes (85% dos casos) de CDIS com risco
para recorrncia local e transformao invasiva aps exciso
(Scott et al., 1997).
A importncia de se obter margens cirrgicas livres no
controle local da doena enfatizado como um dos fatores mais
relevantes. Silverstein et al., 1999, em estudo retrospectivo,
com acompanhamento mdio de 70 meses, estratifcaram as
pacientes com CDIS de acordo com as margens ressecadas
(< 1 mm, 1 a 9 mm, 10 mm).
Esses autores constataram que, mesmo no grupo irradiado,
a taxa de recidiva aumentava de 4% nos casos com margens
10 mm, para 29% nos casos com margens < 1 mm. Nas
pacientes com as margens 10 mm, o acrscimo de radiote-
rapia no aprimorava de maneira signifcativa o controle local.
Apesar deste estudo no ser randomizado sem dvida uma
referncia na abordagem do CDIS tendo em vista os critrios
de seleo das pacientes, o diagnostico feito pelo mesmo pa-
tologista, tratamento e seguimento realizados pelos mesmos
cirurgies e oncologistas (Stuart et al., 2005).
A determinao precisa do tamanho do CDIS desafadora
devido ao padro de crescimento do tumor na ramifcao da
rvore ductal. A pea cirrgica deve ser recortada de forma
paralela e seqencial para determinar a extenso precisa da
leso. Deve ser relatada a dimenso da leso em uma de-
terminada lmina nos casos de leses menores e registrar
a quantidade de blocos/ lminas que mostram a doena
(Burstein et al., 2004).
Holland & Hendricks, 1994, enfatizaram a importncia da
boa correlao radiolgica/histolgica no CDIS. O carcinoma de
alto grau est, geralmente, associado com microcalcifcaes
lineares, ramifcadas e bizarras. O CDIS de baixo grau est as-
sociado com mltiplos focos de microcalcifcaes fnamente
granulares. O carcinoma moderadamente diferenciado tem
aspecto mamogrfco mais variado e menos caracterstico. O
CDIS tipo comedo apresenta microcalcifcaes radiolgicas que
correspondem melhor ao tamanho real da leso. Ao contrrio, no
CDIS do tipo no comedo, as microcalcifcaes no delimitam
bem a neoplasia.
Faverly et al., 1994, efetuaram anlise tridimensional do
padro do crescimento do CDIS e confrmaram seu padro
de distribuio segmentar, geralmente multifocal e num
mesmo quadrante, mas no multicntrica. Esses autores
demonstraram uma diferena no padro de crescimento dos
diversos grupos. O CDIS de alto grau cresce quase sempre
de maneira contnua dentro da rvore ductal, enquanto o
carcinoma de baixo grau tem uma distribuio multifocal em
um mesmo setor mamrio. O CDIS moderadamente diferen-
ciado pode apresentar qualquer um desses dois padres de
crescimento. Estes padres se correlacionam com a variedade
de apresentao mamogrfca.
Mtodos diagnsticos
A maioria dos casos de CDIS so leses no palpveis,
detectadas por mamografa e, por isto, os procedimentos
cirrgicos devem ser orientados por imagem, determinando
a abordagem adequada da leso. A orientao pela imagem
facilita a completa exciso da leso suspeita e ao mesmo
tempo evita a retirada excessiva de parnquima mamrio
normal. Na maioria dos centros especializados, as bipsias
mamrias excisionais de leses no palpveis so orienta-
das por agulhamento mamrio guiado por mamografa (fo
metlico). Este tambm o mtodo escolhido na maioria
dos servios que no dispem de tcnicas menos invasivas
(bipsia de fragmento) ou quando esta no a mais apropria-
da. Quando a leso mamria tiver expresso ao ultra-som,
a localizao da leso poder ser realizada sob orientao
ecogrfca (Sakorafas & Farley, 2003).
A bipsia mamria guiada por agulhamento mamogr-
fco ou ecogrfco poder ser realizada sob anestesia local e
sedao. Deve-se tomar cuidado com o deslocamento do fo
metlico durante a preparao do paciente, principalmente
em mamas liposubstitudas e em leses superfciais. A in-
ciso dever ser sufciente para permitir a retirada da leso
em uma nica pea, evitando-se a fragmentao da mesma.
Deve-se ter ateno em retirar a leso com margens livres,
quase sempre difcil, tendo em vista que o CDIS geralmente
no palpado nem visvel (Burstein et al., 2004).
A inciso cirrgica deve ser realizada preferencialmente
sobre a leso evitando-se extensas disseces e facilitando
a exrese da leso suspeita. A hemostasia deve ser criteriosa
evitando-se hematomas e conseqentes reas de fbroses
que podero prejudicar a avaliao clnica e mamogrfca no
ps-operatrio, com isto os drenos geralmente so desne-
cessrios (Morrow et al., 2002).
Clips metlicos devem ser colocados na cavidade
cirrgica para facilitar a radioterapia ps-operatria. O
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Abordagem atual do carcinoma ductal in situ da mama
espcime cirrgico dever ser enviado ao patologista com
orientaes anatmicas marcadas pelo cirurgio com fos
cirrgicos em trs pontos (cranial-caudal, anterior-posterior
e medial-lateral) especifcados na requisio do exame.
A radiografa da pea cirrgica dever ser realizada para
confrmar a completa exrese da leso e orientar o estudo
antomo-patolgico. Magnifcao e compresso aumentam
a resoluo da mamografa. A ausncia de anormalidade
mamogrfca na pea cirrgica indica que a leso no foi
retirada (Morrow et al., 2002).
A bipsia de fragmento (core biopsy) e a mamotomia
so alternativas em alguns casos de leses suspeitas no
palpadas vistas mamografa. Ela poder reduzir o nmero
de procedimentos cirrgicos e os custos, tendo-se em mente
que em 10 a 20% dos casos com diagnstico de CDIS h
componente invasivo detectvel aps retirada de toda a leso
(Burstein et al., 2004).
Tratamento
Mastectomia
O conhecimento do CDIS aumentou muito nas ltimas
duas dcadas, mas ainda no h um consenso sobre a tera-
putica mais adequada. At a dcada de 80, a maioria dos
cnceres mamrios, inclusive o CDIS, era tratado atravs da
mastectomia. Esse procedimento continua sendo a interveno
padronizada, com a qual devem ser comparados os resultados
de todas as outras terapias, porm constitui a forma mais
agressiva das opes de tratamento. Este procedimento
resulta em quase 100% de cura, as taxas de recidiva aps
mastectomia fcam entre zero e 2% em acompanhamento
em longo prazo (Silverstein et al., 1995).
A mastectomia continua sendo o procedimento de es-
colha para um grupo especfco de pacientes com CDIS. As
indicaes incluem:
leses extensas (> 4 cm) ou mesmo leses menores onde
o resultado esttico ruim devido a proporcionalidade entre
tamanho da leso e da mama, levando-se em conta que nas
cirurgias conservadoras as margens cirrgicas devam ser con-
sideradas ( 1 cm);
doena multicntrica ( 2 leses) distando mais de 3-4 cm;
nos casos de microcalcifcaes extensas;
margens cirrgicas persistente positivas mesmo aps duas ou
mais tentativas de exciso;
quando a irradiao for contra indicada:
gravidez contra indicao absoluta para irradiao devido
ao efeito teratognico, sendo possvel no terceiro trimestre
1
2
3
4
5
A
de gravidez, quando o tratamento radioterpico poder
ser realizado aps o parto;
histria prvia de irradiao na regio do trax como nos
pacientes com linfoma;
doenas do colgeno, pois estes pacientes toleram pouco
a irradiao principalmente nos casos de esclerodermia e
lpus eritematoso; na artrite reumatide pode ser realizado
(Schwartz et al., 1999; Morrow et al., 2002; Burstein et
al., 2004).
Os avanos nas tcnicas de reconstruo da mama fzeram
com que muitas mulheres pudessem ser submetidas mastec-
tomia com menos seqelas. O avano mais signifcativo nos
ltimos anos foi a introduo da mastectomia com preservao
da pele, na qual o tecido mamrio excisado atravs de uma
inciso periareolar (Silverstein et al., 1995).
Cirurgia conservadora
A cirurgia conservadora indicada nos casos de CDIS
menores que 4 cm de dimetro, sem evidncia de leso
multicntrica ou calcifcaes suspeitas difusas, sendo que
a leso deve ser ressecada com 1 cm de margem cirrgica e
um resultado esttico aceitvel (Schwartz et al., 1999).
A exciso ampla para pacientes com CDIS apro-
priada quando a doena tem extenso limitada. Deve-se
dar muita ateno ao estado das margens, apesar de a
tomada de deciso intra-operatria ser difcil. Na maioria
dos casos, a rea do CDIS no pode ser diferenciada pelo
cirurgio do tecido circundante normal. A percentagem
de novas excises devido a margens comprometidas, ou
com menos de 1 mm de segurana, pode alcanar at 55%
dos pacientes. Esse nmero pode ser ainda mais alto nos
centros de encaminhamento tercirio para cncer de mama,
onde a inspeo das margens tende a ser mais cuidadosa
(Silverstein et al., 1995).
O uso generalizado e bem sucedido do tratamento com
preservao da mama para o cncer invasivo concentrou
os esforos tambm na identifcao das mulheres com
CDIS que poderiam ser tratadas corretamente com exciso
ampla, em vez de se recorrer mastectomia (Silverstein et
al., 1995). Foram feitas tentativas de classifcar as pacientes
com CDIS em categorias prognsticas, como feito para o
cncer invasivo.
Silverstein, 2003, atualizou o conhecido ndice progns-
tico de Van Nuys (IPVN), talvez o mais referido entre esses
sistemas de classifcao. O IPVN atribui s pacientes um
escore global levando em conta quatro fatores: o tamanho do
CDIS, a medida da menor margem livre, o grau de diferenciao
das clulas tumorais e a idade do paciente. Nesse sistema,
B
C
25 FEMINA | Janeiro 2007 | vol 35 | n 1
Abordagem atual do carcinoma ductal in situ da mama
atribuem-se valores de um a trs a cada uma das variveis,
gerando um escore de quatro a doze. As pacientes com um
escore IPVN baixo (quatro a seis) podem ser tratadas com
exciso ampla, pois as taxas de recidiva no so infuenciadas
signifcadamente com a radioterapia.
A utilizao da irradiao adjuvante, associada exciso
ampla sugerida para tumores com escore intermedirio
(sete a nove), para as quais as taxas de recidiva local em
longo prazo podem ser reduzidas com o acrscimo de ra-
dioterapia. Um escore IPVN alto (dez a doze) pode justifcar
a realizao de mastectomia, por causa das taxas excessi-
vas de recidiva local, com e sem irradiao observadas no
tratamento com preservao da mama nesse grupo. Esse
sistema de classifcao permite a formulao de um plano
teraputico levando em conta quatro fatores prognsticos
(Silverstein, 2003).
Abordagem axilar
Os dados atuais indicam que a incidncia de metstases
nos linfonodos axilares no CDIS de at 1%, sugerindo
eliminar a necessidade de disseco axilar nessas pacientes.
Para os casos em que h massa associada e existem dvidas
sobre invaso microscpica, a disseco axilar desempenha
algum papel. No entanto, esses casos representam uma
frao muito pequena dos casos de CDIS (Silverstein, 1995).
Muitas mulheres ainda tm sido submetidas disseco
axilar quando so tratadas para CDIS, apesar desse nmero
ter diminudo durante a ltima dcada.
A realizao de bipsia do linfonodo sentinela tem
sido proposta para o tratamento do CDIS para minimizar
as complicaes do esvaziamento axilar completo. O re-
lato de metstase de CDIS puro muito raro. Se o tumor
foi completamente excisado e afastada a possibilidade de
micro-invaso atravs de estudo histolgico detalhado
no existe benefcio de se fazer a abordagem axilar. J
nas pacientes submetidas mastectomia est indicada
a pesquisa do linfonodo sentinela (Morrow et al., 2002;
Burstein et al., 2004).
Radioterapia
O papel da radioterapia no tratamento do CDIS continua
em evoluo. Muitos estudos j demonstraram de maneira
conclusiva uma reduo de aproximadamente 50% na reci-
diva local com acrscimo da radioterapia exciso cirrgica.
Os resultados mais conclusivos foram proporcionados pelo
protocolo NSABP B-17, um estudo prospectivo que distri-
buiu aleatoriamente 818 pacientes para cirurgia apenas, ou
cirurgia seguida de radioterapia. Aps acompanhamento
mdio de 90 meses, mostrou-se uma reduo na incidn-
cia de tumores invasivos ipsilaterais de 13,4 para 8,2%
(Fisher et al., 1993). Esse estudo foi criticado por sugerir
que todas as pacientes com CDIS, independentemente
das caractersticas clnicas ou histopatolgicas, devam ser
submetidas radioterapia, sem considerar recomendaes
seletivas baseadas na anlise de subgrupos. O NASBP B-17
tambm recebeu crticas por incluir apenas leses de pe-
quenas dimenses.
Outro estudo randomizado sobre o tratamento do CDIS
confirmou os achados do estudo NASBP B-17 (Julien et al.,
2000). Este trabalho envolveu mais de 1.000 mulheres que
apresentaram CDIS clnica ou mamograficamente medindo
at 5 cm. As leses mamogrficas representavam 71% dos
casos includos neste estudo. Aps completa exciso da
leso as pacientes eram randomizadas para receberem
ou no radioterapia. Aps seguimento de 4,25 anos,
9% das pacientes tratadas com radioterapia recidivaram
localmente comparado com 16% das pacientes tratadas
com exciso apenas.
Atualmente, o aspecto mais controverso no tratamento
conservador do CDIS se a radioterapia deve ser associada
em todos os casos. Questiona-se o valor da radioterapia nas
pacientes em que aparentemente todo o CDIS foi excisado
com margens cirrgicas livres 1 cm, nos tumores de baixo
grau histolgico, de pequenas dimenses e pacientes com
mais de 60 anos, considerados fatores de bom prognstico.
A tendncia que os tratamentos sejam cada vez menos
agressivos, dando segurana s pacientes atravs dos conhe-
cimentos cientfcos adquiridos, selecionando a teraputica
mais adequada para cada caso (Silverstein et al., 1999;
Goldhirsch et al., 2005).
Tamoxifeno
Muitos investigadores tm avaliado a expresso do
receptor de estrognio e progesterona no CDIS. A deteco
do receptor de estrognio tem sido documentada em 30
a 60% dos casos de CDIS; mais encontrada nas leses de
baixo grau, tipo no comedo e que no expressam c-erbB-2.
Estes achados sugerem que a atividade do receptor hormo-
nal no cncer de mama invasivo provavelmente deriva da
atividade na leso precursora e que o antiestrognio poder
ser um tratamento efetivo em alguns pacientes (Burstein
et al., 2004). A funo do tamoxifeno na abordagem do
CDIS foi avaliada no estudo NSABP B-24. Este estudo
randomizado analisou pacientes submetidas cirurgia
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conservadora e radioterapia com e sem tamoxifeno. No
foram consideradas as margens cirrgicas e nem a presena
de microcalcificaes suspeitas residuais. Aps um tempo
mdio de seguimento de 74 meses, houve 30% de reduo
no risco de recorrncia na mama ipsilateral (Fisher et al.,
1999). No entanto, ainda no est totalmente definida
a indicao do uso rotineiro do tamoxifeno em pacientes
com CDIS.
Seguimento ps-tratamento
A maioria das recorrncias locais ocorre nos primeiros
cinco anos ps-tratamento, por isto neste perodo reco-
menda-se avaliao clinica semestral e mamogrfca anual
sendo importante inicialmente um exame no ps-operatrio
para confrmar retirada completa das microcalcifcaes e
uma mamografa com seis meses para servir de base para o
seguimento radiolgico (Morrow et al., 2002).
Consideraes nais
O CDIS representa um grupo heterogneo de leses com varivel
potencial de malignidade.
O CDIS freqentemente extensivo, mas raramente multicn-
trico, com reduzido risco de doena contra-lateral comparado
ao carcinoma invasivo.
A exciso completa da leso com margens cirrgicas > 1 cm minimiza
o risco de recorrncias e progresso para o carcinoma invasivo.
A avaliao detalhada da mamografa e um minucioso estudo
antomo-patolgico com a correlao da mamografa do esp-
cime so essenciais para uma abordagem adequada.
A radioterapia ps-operatria reduz o risco de recidiva local nas
cirurgias conservadoras, mas o benefcio do uso sistemtico
ainda est sendo avaliado.
A disseco axilar no indicada no CDIS; nas pacientes
submetidas mastectomia a pesquisa do linfonodo sentinela
parece ser adequada.
Discusso detalhada sobre os riscos e benefcios das vrias op-
es teraputicas deve ser feita com cada paciente, permitindo
a escolha do melhor tratamento.

Leituras suplementares
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Abordagem atual do carcinoma ductal in situ da mama
B
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l
o

H
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z
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M
G
1
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a

1
9

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25.
32 Congresso Mineiro
de GO EMGO 2007
Local: Expominas
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Tel.: 55(31)3222-6599 Fax: 55(31)3222-6599
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