UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN

Filial -Tarma
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Formacin Profesional de Enfermera
Encuesta para diagnostico Situacional del Adulto Mayor.
DATOS GENERALES:
1. Apellidos de la familia:
2. Barrio:
3. Direccin/referencia:
4. Zona (rural o urbano):

I. DATOS SOCIO DEMOGRAFICOS DE LA FAMILIA:
N NOMBRE Y APELIIDO Parentesco
Edad y
sexo
G de
instr.
ocupacin








II. DATOS SOCIO-DEMOGRAFICOS DE LA POBLACION ADULTO
MAYOR:
2.1. Estado civil del adulto Mayor que vive en su hogar
a) Soltero
b) Casado
c) Conviviente
d) Divorciado
e) viudo
2.2. Material de construccin de la vivienda y del hogar
a) rustico
b) noble
Fecha: / /
Cdigo: 00
c) esteras
d) tapia
2.3. Servicios con el que dispone su vivienda
a) Agua, luz y desage
b) Solo 2 servicios
c) Solo un servicio o ninguno
2.4. Tiene alguna ocupacin
a) Si b ) no
III. SITUACION DE SALUD DE LA POBLACION ADULTA MAYOR:
3.1. En caso de enfermedad a donde acude:
a) Hospital
b) Clnica
c) Farmacia
d) Persona no profesional de salud
3.2. Cules son las causas que lo conducen a ir o llevarlo a la consulta
mdica?
a) Enfermedades osteoarticulares
b) Enfermedades respiratorias
c) Enfermedades digestivas
d) Patologa de los sentidos (ojos, odo)
e) Enfermedades cardiovasculares.
3.3. Usted est siguiendo algn tratamiento farmacolgico.
a) Si
b) no
3.4. Cuntas horas duerme el adulto mayor en su hogar?
a) Menos de 4 horas
b) De 4 a 5 horas
c) De 5 a 6 horas
d) Ms de 6 horas
3.5. tiene problemas de insomnio?
a) Si
b) No
3.6. Usted ha recibido todas sus vacunas.
a) Si b) no.
3.7. El adulto mayor que vive en su hogar tiene problemas para
movilizarse?
a) Si b)No
3.8. el adulto mayor que vive en su hogar, tiene problemas con la
eliminacin urinaria o digestiva?
a) Si
b) No
3.9 Con que seguro de salud cuenta?
a) SIS
b) ESSALUD
c) Ninguno.
IV. ACTIVIDAD ECONOMICA DE LOS ADULTOS MAYORES:
4.1. El adulto mayor realiza alguna actividad laboral?
a) Si
b) No
4.2. Si la respuesta es positiva Cual es el motivo principal?
a) Sostener gastos personales y de la casa
b) Porque quiere distraerse y sentirse til
c) Le obligan
4.3. Cuntas horas al da trabaja?
a) De 2 a 4 horas
b) De 5 a 7 horas
c) 8 a 10 horas
d) 11 a mas horas
V. HIGIENE DEL ADULTO MAYOR
5.1. La higiene del adulto mayor es:
a) Independiente
b) dependiente
5.2. Cuntas veces realiza su higiene bucal el adulto mayor?
a) Ninguna
b) 1
c) 2
d) 3
5.3. Con que frecuencia se lava las manos?
a) 1 vez al da
b) 3 veces al da
c) Ms de 3 veces al da.
VI. SANEAMIENTO
6.1. En qu lugar elimina la basura?
a) Carro recolector
b) Campo abierto
c) Calle.
d) quema
6.2. Al cocinar sus alimentos utiliza:
a) Gas
b) Lea
c) kerosene
6.3. En qu lugar realiza sus deposiciones
a) Bao
b) Letrina
c) Campo abierto
VII. TIPO DE ALIMENTACON DEL ADULTO MAYOR
7.1. Qu tipo de alimentos consume frecuentemente?
a) Menestras
b) Frituras
c) Verduras
d) Lcteos
e) Carnes
VIII. HABITOS DEL ADULTO MAYOR
8.1. El adulto mayor dedica su tiempo libre a:
a) Cultivar las plantas
b) Ver televisin
c) Dormir
d) Estar con la familia
e) Otros.
IX. ACTIVIDADES DOMESTICAS QUE REALIZA EL ADULTO MAYOR
9.1. Qu actividades domesticas realiza el adulto mayor?
a) Ayuda en la cocina
b) Cuida los nios
c) Cuida el jardn
d) Otros
X. RECREACION DEL ADULTO MAYOR
10.1. el adulto mayor que vive en su hogar participa de alguna actividad
recreativa?
a) Si
b) No
10.2. En caso de ser afirmativa Qu actividad realiza?
a) Deportes
b) Leer
c) Conversar o pasear
d) Otros
XI. PARTICIPACION EN ACTIVIDADES SOCIALES DEL ADULTO MAYOR
11.1. El adulto mayor de su hogar participa en alguna actividad social
de su vecindario?
a) Si
b) No
11.2. RELACIONES SOCIALES
a) Mantiene relaciones sociales con la comunidad
b) Relacin social solo con la familia y vecinos.
c) Relacin socia solo con la familia.
d) No sale del domicilio pero recibe visita de familia.
e) No sale del domicilio y no recibe visitas.