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29/10/2014 Factores pronsticos de recurrencia y sobrevida en carcinoma epidermoide de piel

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Folia Dermatolgica Peruana - Vol. 9 N. 3 Setiembre de 1998
Factores pronsticos de recurrencia y sobrevida en carcinoma epidermoide de piel
Dr. Juan Daz Plasencia
1
, Dr. Pihar Rodas Espinoza
2
, Dr. Guillermo Bardales Gamarra
2
1 Mdico Asistente del Servicio de Ciruga Oncolgica del Hospital Beln, Trujillo. Profesor de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Trujillo.
2 Mdicos Serumistas
RESUMEN
Con el objeto de determinar la tasa de recurrencia e identicar los factores pronsticos que
influyen en la sobrevida a 5 aos, revisamos retrospectivamente las historias clnicas de 42
pacientes con carcinoma epidermoide de piel tratados en el Hospital Beln, Trujillo, desde
1980 a 1992. La edad media fue de 72 aosy la proporcin hombre: mujer fue de 1,5:1. El
promedio del tiempo de enfermedad fue de 36 meses y del dimetro tumoral fue de 4,7 cm.
Fue ms frecuente la forma macroscpica ulcerada (61,9%), la localizacin ceflica (66,6%),
el estadio II (45,2%) y las neoplasias bien diferenciadas (73,8%). La frecuencia de
metstasis ganglionar fue de 7.1%. El tratamiento ms utilizado fue la ciruga (n= 22),
seguido por radioterapia (n= 17) y ciruga ms radioterapia (n= 3) con tasas de recurrencia
locoregional a 5 aos de 17%, 18%y 33%, respectivamente y de sobrevida a 5 aos de 86%,
88%, y 100%, respectivamente. En la serie total tasas de recurrencia locoregional y de
sobrevida a 5 aos fueron de 18%y 87%, respectivamente. En el anlisis univariado, fueron
factores pronsticos significativamente relacionados con la sobrevida a 5 aos, el dimetro
tumoral (p<0,001) y el grado de diferenciacin celular (p<0,01). En el anlisis multivariante
de Cox slo el grado de diferenciacin tuvo tendencia a la significancia estadstica (p =
0,0653). Se concluye que el grado de diferenciacin tendra impacto en la sobrevida a largo
plazo en pacientes con carcinoma epidermoide de piel y este parmetro debe tenerse en
consideracin para un tratamiento oportuno y adecuado.
Palabras clave: Carcinoma de piel. Recurrencia. Sobrevida. Factores pronsticos.
Tratamiento.
SUMMARY
With the aim to determine the recurrence rate and to identify some prognostic factors
influencing on the 5year survival rate, we reviewed retrospectivelly the files of 42 patients
with squamous cell carcinoma of the skin treated at Belen Hospital, Trujillo, between 1980
and 1992. Median age was of 72 years and the male: female ratio was 1,5:1. The median
time of disease was of 36 months and the mean tumor size was of 4,7 cm. The cancers most
frequently founded were the ulcerated types (61,9%), lesions located on the head (66,6%),
stages II (45,2%) and well differentiated carcinomas (73,8%). There was regional lymph
node involvement in the 7,1 % of the cases. The modality of treatment most frequently used
was surgery (n=22), followed by radiotherapy (n=17), and surgery plus radiotherapy (n=3)
with 5year loco regional recurrence rates of 17%, 18% and 33%, respectively; and 5-year
survival rates of 86%, 88% and 100%, respectively. In the total series, the 5-year loco-
regional recurrence and survival rates were of 18% and 87%, respectively. Using univariate
analysis, tumor size (p< 0,001) and histologic grade (p < 0,01) were prognostic factors
related with 5-year survival rate. In the Coxs multivariate analysis, only the histologic grade
of the tumor had trend to the statistical significance (p=0.0653). We concluded that the
histologic grade would have impact in the longterm survival inpatients with epidermoid
carcinoma of the skin, and this parameter must take into account for an adequate treatment.
Key words: Squamous cell carcinoma of the skin. Recurrence. Survival. Prognostic factors.
Treatment.
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Folia. Dermatol. (Per) 1998; 9 (3): 11-18
INTRODUCCIN
El carcinoma epidermoide de piel es un tumor maligno de las clulas queratinizantes de la
epidermis
(1)
y constituye el segundo cncer de piel humano en orden de frecuencia despus
del carcinoma basocelular
(1)(2)
. Su aspecto clnico es variable y comienza como una ppula
o placa eritematosa con superficie escamosa o costrosa, pudiendo adquirir la lesin un
carcter nodular o presentar un aspecto vegetante, siendo por lo general el tejido circundante
eritematoso y el borde de la lesin, puede ser amarillo o pardo
(1-6)
. El carcinoma invasor
muestra grados variables de diferenciacin celular
(1)(7)
, y por lo general es de crecimiento
local pero en algunos casos pueden invadir el tejido celular subcutneo, msculo o periostio,
as como los nervios o se puede extender dentro de los vasos sanguneos y linfticos
(6)(7)
.
La teraputica de cada caso depende de la edad, tamao de la lesin, localizacin anatmica,
profundidad de infiltracin, grado de diferenciacin, recurrencia, y la historia de tratamientos
previos del paciente
(6-9)
. Las modalidades teraputicas que mayormente se usan son: La
exresis amplia, electrodesecacin y legrado, criociruga, radioterapia, ciruga microgrfica
de Molis y la quimioterapia local con 5-Fluoracilo
(7)(8)
. El diagnstico precoz y el tratamiento
oportuno de estas lesiones habitualmente llevan a la curacin en una tasa mayor al 95% a
los 5 aos
(7) (10)
. El porcentaje de metstasis oscila entre 3 a 30%
(6)(11)
y los ganglios
linfticos regionales estn afectados en el 85% de los casos metastsicos, y menos
comnmente se comprometen hgado, hueso y pulmones
(6).
Sin embargo a pesar de un
tratamiento agresivo las posibilidades de supervivencia a 5 aos en los casos metastsicos
oscila entre el 14-39%
(11)
. El riesgo de recurrencia local para este tumor tambin tiene un
amplio margen de variabilidad (1-20%), siendo mayor para tumores asociados a inflamacin
crnica, cicatrices, tipos histolgicos indiferenciados y localizacin en extremidades inferiores
(6)
. Entre los diversos factores pronsticos de sobrevida a largo plazo se incluyen: Edad,
tiempo de enfermedad, tamao del tumor, profundidad de infiltracin, grado de
diferenciacin celular, tipo de recurrencia y tipo de tratamiento
(1)(6 )(7) (12)(13).
La importancia de evaluar en una cohorte de pacientes con carcinoma epidermoide de piel
ciertos factores que influyen en la sobrevida a largo plazo, surge del inters en identificar a
aquellos casos con factores objetivos de alto riesgo de desarrollar recidiva o progresin de su
enfermedad neoplsica, para as adoptar en este subgrupo de pacientes una estrategia
multidisciplinaria de tratamiento y un seguimiento ms cercano, por lo que el presente
trabajo pretende evaluar la experiencia con este tipo de neoplasia en 42 pacientes manejados
en el Hospital Beln durante 13 aos consecutivos, con el propsito de identificar algunos
factores independientes y dependientes del tratamiento que influyen en la sobrevida a 5
aos, as como determinar las tasas de recurrencia y sobrevida quinquenal de acuerdo al tipo
de tratamiento.
MATERIAL Y MTODOS
El presente estudio retrospectivo, descriptivo, longitudinal y observacional analiz
informacin de las historias clnicas de pacientes con diagnstico histolgicamente
comprobado de carcinoma epidermoide de piel atendidos en el Hospital Beln de Trujillo,
Per, entre el 11 de Enero de 1980 y el 31 de Diciembre de 1992. Durante el perodo de
estudio se observaron 201 casos de cncer de piel, de los cuales 88 correspondieron a
carcinoma basocelular, 73 a carcinoma epidermoide, 33 presentaron melanoma maligno
cutneo, 6 fueron carcinomas basoescamosos y un caso fue diagnosticado como carcinoma
de clulas de Merkel. De los 73 pacientes con carcinoma epidermoide, fueron excluidos 21
por presentar lesiones multicntricas, 5 por haber sido manejados en otros hospitales, 4 por
estar asociados a carcinoma basocelular de manera sincrnica y uno por presentar
Xeroderma pigmentoso. As la poblacin del presente estudio estuvo constituda por 42 casos
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de carcinoma epidennoide de piel. Los datos fueron obtenidos de los Archivos de Estadstica,
Sala de Operaciones y Patologa de nuestra institucin. De las fichas clnicas se obtuvieron
datos concernientes a: Edad, sexo, tiempo de enfermedad, localizacin del tumor, tamao del
tumor, forma macroscpica, estadio clnico, grado de diferenciacin celular, tipo de
tratamiento, recurrencia y sobrevida.
Para establecer el estadiaje y el grado de diferenciacin celular de los carcinomas
epidermoides de piel se utiliz el sistema TNM, propuesta por la Unin Internacional Contra el
Cncer en 1997
(14)
. Las formas macroscpicas fueron agrupadas de acuerdo a la
clasificacin de Levene et al.
(15)
DEFINICIONES OPERACIONALES
LCERA DE MAJORLIN. Es el carcinoma epidermoide de piel desarrollado en lceras crnicas,
cicatrices y otros procesos inflamatorios crnicos
(13)
.
ESCISIN SIMPLE. Implica la extirpacin de tejido a menos de 0.5 cm. de los mrgenes de la
lesin o los bordes de seccin estn infiltrados por neoplasia tal como lo informa el patlogo
(16)
.
ESCISIN AMPLIA. Tcnica operatoria donde se extirpa tejido a un nivel mayor o igual a 0.5
cm. de distancia a partir de los mrgenes de los bordes macroscpicos de la lesin y los
bordes de seccin quirrgica estn libres de neoplasia
(16)
.
RECURRENCIA. Crecimiento del tumor maligno de las clulas queratinizantes de la epidermis,
histolgicamente comprobado, luego del tratamiento primario recibido, y que puede ocurrir
tanto a nivel local, regional o a distancia.
SEGUIMIENTO
El estado del seguimiento fue obtenido y determinado de los pacientes, familiares de los
pacientes, mdicos de la localidad, historias clnicas hospitalarias, por telfono, y del
Registro de Defunciones del Concejo Provincial de Trujillo y fueron realizados por el autor
para averiguar si los pacientes estaban vivos o fallecieron con o sin enfermedad neoplsica.
La informacin del seguimiento fue procesada hasta el 31 de Diciembre de 1997 (perodo de
seguimiento mnimo de 5 aos y mximo de 18 aos).
Al momento del corte del estudio, de los 42 pacientes con carcinoma epidermoide de piel, 8
estaban vivos sin enfermedad (VSE), 2 estaban vivos con enfermedad (VCE), 7 haban
fallecido con enfermedad neoplsica (MCE), 23 haban fallecido sin enfermedad neoplsica
(MSE) y dos fueron perdidos de vista durante el seguimiento (PV). Los pacientes fallecidos de
enfermedades intercurrentes y los perdidos de vista en el seguimiento fueron considerados
como censurados a partir del momento del deceso y al momento de su ltimo control
registrado en la historia clnica, respectivamente.
ANLISIS ESTADSTICO
Los resultados son expresados en frecuencias, medias y desviaciones estndar y se
presentan en cuadros de simple y doble entrada y figuras. Para establecer diferencias entre
las tasas de recurrencia a 5 aos segn tipo de tratamiento se utiliz el test de chi-cuadrado.
Las tasas de sobrevida fueron calculadas usando el mtodo actuarial de Kaplan-Meier. El
anlisis univariado comparando las tasas de sobrevida entre los subgrupos de pacientes fue
realizado usando el test de Log-rank de significancia estadstica. Los factores pronsticos
independientes fueron identificados por el mtodo de azares proporcionales de Cox (anlisis
multivariado). Se consider un nivel de significancia menor de 0,05. Todos los anlisis fueron
realizados utilizando el paquete estadstico SPSS versin 6,1.
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RESULTADOS
POBLACIN DE PACIENTES: En el presente estudio hubo 25 varones y 17 mujeres con una
proporcin M:F de 1,5: 1 y la edad media fue de 72 18 aos (lmites, 21 a 94 aos). El
grupo etreo mayormente afectado estuvo entre los 80 y 89 aos de edad (21,4%) (Tabla
1). Adems en nuestro estudio, 30 casos (71,4%) se dedicaban a oficios con exposicin solar,
12 pacientes (28,6%) trabajaban en oficios sin exposicin solar y 5 (11,9%) desarrollaron
lceras de Majorlin.
TABLA 1
CARCINOMA EPIDERMOIDE DE
PIEL SEGN EDAD Y SEXO
SEXO
EDAD EN AOS MASCULINO FEMENINO TOTAL
20 a 29
30 a 39
40 a 49
50 a 59
60 a 69
70 a 79
80 a 89
> 90
0
1
1
2
5
4
9
3
1
1
1
1
2
3
6
2
1
2
2
3
7
7
15
5
TOTAL 25 17 42
PARMETROS CLNICOPATOLGICOS: En esta serie el tiempo medio de enfermedad fue
de 36 meses (lmites, 1 a 180 meses). La localizacin ms frecuente fue cabeza (28 casos,
66,6%), seguida por extremidades (12 casos, 28,6%) y tronco (2 casos, 4,8%). Las lesiones
tuvieron un dimetro tumoral medio de 4.7 4.2 cm (lmites, 0,5 a 17 cm). Hubo metstasis
a ganglios linfticos regionales en 3 casos (7,1%) y ningn paciente desarroll metstasis a
distancia. Con respecto al estadio clnico, el estadio II (19 casos, 45,2%) fue el ms
frecuente, seguido por el estadio III (12 casos, 28,6%) y estadio I (11 casos, 26,2%). La
forma macroscpica ms frecuente de acuerdo a la Clasificacin de Levene fue la ulcerada:
26 casos (61,9%), seguida por la nodular: 7 casos (16,7%), vegetante: 6 casos (14,3 %), y
placa sobreelevada: 3 casos (7,1 %). En cuanto al grado de diferenciacin celular, la
variedad bien diferenciada fue la ms frecuente (G1: 31 casos, 73,8%), seguida por la
variedad moderadamente diferenciada (G2: 10 casos, 23,8%) e indiferenciada (G4: un caso,
2,4%).
TRATAMIENTO: El tratamiento ms frecuentemente utilizado fue la ciruga sola (n = 22,
52,4%), seguido por radioterapia (n=17, 40,5%) y ciruga ms radioterapia adyuvante
(n=3, 7,1 %). De los 22 casos que recibieron ciruga como modalidad primaria de
tratamiento, a 18 casos se les realiz escisin amplia, y a 4 casos amputacin. Los pacientes
que recibieron radioterapia tanto primaria como adyuvante tuvieron una dosis promedio de
5,050 rads.
RECURRENCIA: En la presente serie de 42 pacientes con carcinoma epidermoide de piel,
nueve desarrollaron recurrencia local y uno present recurrencia ganglionar regional a los 5
aos. De los 10 pacientes (23,8%) que presentaron recurrencia locoregional a 5 aos, en 6
pacientes (14,3%), sta se present despus de ciruga como tratamiento primario, 3 casos
(7,1%) luego del uso de radioterapia y un paciente (2,4%) despus del empleo de ciruga
ms radioterapia adyuvante. La tasa de recurrencia a los 5 aos despus de ciruga (n=22),
radioterapia (n= 17) y ciruga ms radioterapia (n= 3) fue de 17%, 18% y 33%,
respectivamente (p = N.S.).
SOBREVIDA: Las tasas de sobrevida a 5 aos en pacientes con carcimona epidermoide de
piel, luego del tratamiento quirrgico primario (n = 22), radioterapia sola (n = 17) y ciruga
ms radioterapia (n=3) fueron de 86%, 88% y 100% respectivamente (p = N.S.) (Fig 1). La
sobrevida actuarial a 5 aos en la serie total fue de 87% (Fig 2).
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ANLISIS UNIVARIADO: Las Tablas 2, 3 y 4 resumen los factores clinicopatolgicos, tipos
de tratamiento y tasas de recurrencia y sobrevida que pertenecieron a los 42 pacientes con
carcinoma epidermoide de piel. En el anlisis univariado, usando el test de logrank, slo las
siguientes variables estuvieron significativamente relacionadas con la sobrevida quinquenal:
Dimetro (p < 0,001) y grado de diferenciacin tumoral (p < 0,01). As, aquellos casos con
dimetros tumorales menores de 2 cm. y bien diferenciados (G1), presentaron mejor
sobrevida a 5 aos que aquellos con dimetros tumorales mayores de 2 cm. y con lesiones
G2 a G4 en la histologa. Otras variables analizadas como edad, sexo, tiempo de enfermedad,
localizacin, tumor primario, estado ganglionar regional, estadio clnico (UICC), forma
macroscpica y tipo de tratamiento no fueron estadsticamente significativas.
TABLA 2
ANALISIS COMPARATIVO DE LAS VARIABLES CLINICAS EN
CARCINOMA EPIDERMOIDE DE PIEL
PARAMETROS No. PTS (%) SOBREVIDA
VALOR P
A 5 AOS

EDAD, AOS
< 50
< = 50
5 (11.9)
37 (88.1)
80
88
N.S
SEXO
Masculino
Femenino
25 (59.5)
17 (40.5)
83
93
N.S
T. ENFERM., meses
> 6
entre 6 a 12
< 12
10 (23.8)
12 (28.6)
20 (47.6)
80
91
89
N.S
LOCALIZACION
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Cabeza
Extremidades
Tronco
28 (66.6)
12 (28.6)
20 (47.76)
82
83
100
N.S
DIAMETRO TUMORAL, cm
< de 2
> = de 2
10 (23.8)
32 (76.2)
100
82
< 0.001
TUMOR PRIMARIO
T1
T2
T3
T4
11(26.2)
13 (31.0)
7 (16.6)
11 (26.2)
100
72
100
82
N.S
ESTADO GANGLIONAR REGIONAL (N)
N0
N1
39 (92.9)
2 (7.1)
86
100
N.S
ESTADIO CLINICO (UICC)
Estadio I
Estadio II
Estadio III
11 (26.2)
19 (45.2)
12 (28.6)
100
82
83
N.S
ANLISIS MULTIVARIADO: Usando el anlisis de regresin de Cox, el grado de diferenciacin
celular fue el nico factor que present tendencia a la significancia estadstica (p=0,0653).
Otros factores como edad (p=0.6676), sexo (p= 0.1859), tiempo de enfermedad (p=0.9479),
localizacin (p=0.3247), dimetro tumoral (p=0.2214), tumor primario (p= 0.1602), estado
ganglionar regional (p= 0.9894), estadio clnico (p= 0.1435), forma macroscpica (p=0.4764)
y tipo de tratamiento (p=0.8155), no estuvieron significativamente relacionados con la
sobrevida 5 aos (Tabla 5).
TABLA 3
FACTORES PATOLOGICOS Y SOBREVIDA
EN CARCINOMA EDIDERMOIDE DE PIEL
PARAMETROS
No pts (%)
SOBREVIDA
a 5
aos(%)
VALOR
P
FORMA MACROSCOPICA
Ulcerado
Nodular
Vegetante
Placa
sobre-
elevada
26 (61.9)
7 (16.6)
6 (14.3)
3 (7.1)
79
100
100
100
N.S
GRADO DE DIFERENCIACION
G1
G2 G4
31 (73.8)
11 (26.2)
91
81
< 0.01
*Segn Levene et al. (15) N.S., denota p>0.05
TABLA 4
TIPOS DE TRATAMIENTO, RECURRENCIA Y SOBREVIDA EN
CARCINOMA EPIDERMOIDE
TIPO DE
TRATAMIENTO
N PTS
RECURRENCIA
EN AOS (%)
1a 3a 5a
VALOR P
SOBREVIDA
EN AOS
(%)
1a 3a 5a
VALOR
P
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Ciruga
Radioterapia
Ciruga +
Radioterapia
22 (52.4)
17 (40.5)
3 (7.1)
17 17 17
6 18 18
33 33 33
N.S
90 86 86
88 88 88
100 100 100
N.S.
TOTAL 42(100.0) 13 18 18 100 87 87
*N.S denota p>0.05
TABLA 5
ANALISIS MULTIVARIADO DE LOS PARAMETROS
EVALUADOS EN RELACION CON LA SOBREVIDA
QUINQUENAL
FACTOR VALOR p
Edad
Sexo
T. de enfermedad
Localizacin
Dimetro Tumoral
Tumor (T)
Ganglios regionales (N)
Estadio Clnico
Forma Macroscpica
Grado de Diferenciacin
Tipo de Tratamiento
0.6676
0.1859
0.9479
0.3247
0.2214
0.1602
0.9894
0.1435
0.4764
0.0653
0.8155
* 0.05 <p <1
DISCUSIN
En el presente estudio los factores clnicopatolgicos y teraputicos que se
relacionaron significativamente con la sobrevida en el anlisis univariante fueron el
dimetro tumoral y el grado de diferenciacin celular; sin embargo, en el anlisis
multivariante, cuando se tuvo en cuenta todos los factores evaluados, slo se encontr
que el grado de diferenciacin fue el nico factor que present tendencia a la
significancia estadstica (p =0.0653). Las otras variables analizadas no fueron
estadsticamente significativas. Debido a que en el anlisis univariante se analizan
posibles factores pronsticos de manera dicotmica o policotmica, y no se toma en
cuenta la naturaleza multivariada del carcinoma epidermoide de piel, las conclusiones
resultantes de simples tabulaciones cruzadas y del anlisis estadstico por chicuadrado
deberan ser analizadas con cautela (17).
En nuestra revisin se encontr que la frecuencia del carcinoma epidermoide de piel
aument lenta y progresivamente hasta la octava dcada de vida, para luego
presentar bruscamente un pico mximo en la novena dcada, hallazgo similar al de
otros estudios (12)(13). Segn Torres (12) esto estara relacionado con los efectos
retardados y acumulativos de la radiacin ultravioleta sobre la piel, lo cual condiciona
la aparicin de estas lesiones luego de un perodo de latencia de muchos aos. Algunos
autores (1)(7) (15) refieren menor sobrevida global para aquellos pacientes con una
edad mayor o igual a 50 aos, en comparacin con los menores de 50 aos, hallazgos
que difieren con nuestro estudio, donde hubo mejor sobrevida en este primer grupo de
pacientes, sin embargo esta diferencia no alcanz significancia estadstica tanto en el
anlisis univariado como en el multivariado.
En nuestra revisin se encontr una mayor frecuencia de carcinoma epidermoide de
piel en el sexo masculino con respecto al femenino (relacin M:F, 1.5:1), evento que
concuerda con la mayora de autores (5)(7)(1821) y este predominio se debera en
gran medida a que los varones trabajan mayormente en ocupaciones al aire libre (22).
En nuestro trabajo se evidenci que el sexo femenino tuvo mejor sobrevida quinquenal
frente al sexo masculino, aunque sin alcanzar diferencia estadsticamente
significativa, y este hallazgo se puede interpretar por la mayor frecuencia en los
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varones respecto a las mujeres de tumores que invadieron estructuras extradrmicas
profundas (82% contra 18%), de metstasis en los ganglios linfticos regionales
(100% contra 0%) y de formas ulceradas (73% contra 27%), factores que la mayora
de autores (7)(18)(21)(23) sealan como de mal pronstico.
En la presente investigacin encontramos predominio de lesiones que tuvieron un
tiempo de enfermedad mayor de 12 meses, hallazgo similar al de algunos autores (10)
(13). Asimismo, observamos que los casos con tiempo de enfermedad menor de 6
meses tuvieron menor sobrevida quinquenal (80%) en relacin con los pacientes que
presentaron lesiones de ms de 6 meses de evolucin (90%) y esto se explicara por la
mayor frecuencia en el primer grupo de lesiones mayores de 2 cm de dimetro mayor
(60%) sin embargo, esta diferencia no fue estadsticamente significativa, hecho que
contrasta con otros autores (7)(8)(24)(25), quienes refieren que la prolongacin del
tiempo de evolucin y del diagnstico son de mal pronstico.
En la presente serie las regiones cutneas expuestas al sol fueron las localizaciones
ms frecuentes en desarrollar carcinoma epidermoide de piel, especialmente a nivel
ceflico y en extremidades, hallazgos que concuerdan con la mayora de autores (2)
(5)(7)(13)(21). En nuestro estudio la localizacin no estuvo estadsticamente
relacionada con la sobrevida quinquenal, lo cual contrasta con algunos autores (6)(18)
quienes refieren un mal pronstico para aquellos casos con lesiones localizadas sobre
todo en extremidades inferiores. Adicionalmente, Rosenblatt (26) en su serie de 91
casos refiere una mejor tasa de sobrevida para aquellos con lesiones del tronco, lo cual
concuerda con nuestro estudio.
En nuestra experiencia observamos que la mayora de lesiones fueron mayores o
iguales a 2 cm de dimetro mayor, hallazgos que coinciden con los referidos por
Magnin (5). Diversos autores (17)(18)(20)(21) refieren tasas de sobrevida a 5 aos
que oscilan entre 95 a 97% en aquellos tumores con tamao tumoral menor de 2 cm y
bien diferenciados, pero disminuye a 43% en aquellos casos complicados con
neoplasias mayores de 2 cm, pobremente diferenciadas y metastsicas (6)(7)(18)
(26). En el presente estudio, el dimetro tumoral estuvo relacionado
significativamente con la sobrevida en el anlisis univariado mas no en el multivariado,
aprecindose mejor sobrevida a 5 aos en aquellos casos cuyo dimetro tumoral fue
menor de 2 cm en relacin con aquellos que tuvieron lesiones con dimetro mayor o
igual a 2 cm, hallazgos que concuerdan con la mayora de autores (69)(2628); que
refieren mal pronstico no slo en aquellos con tumores mayores de 2 cm sino tambin
con ms de 4 mm de grosor, quienes presentan mayores tasas de recurrencia o
eventualmente metstasis.
Fitzpatrick (22) seala, en su estudio de 144 pacientes con carcinoma epidermoide de
piel, no haber encontrado un solo caso de metstasis a distancia, al momento de la
admisin hospitalaria, tendencia que tambin observamos en nuestra cohorte de
pacientes. La mayora de autores (6)(7)(18)(29)(30) mencionan como signos de mal
pronstico a la presencia de metstasis regional o a distancia. En nuestro trabajo
ninguno de los tres casos con metstasis ganglionar regional falleci, con enfermedad
neoplsica, haciendo notar que en este grupo dos tuvieron lesiones bien diferenciadas
en la histologa y los tres presentaron lesiones mayores de 2 cm.
De acuerdo a la clasificacin propuesta por la UICC (14), en nuestro estudio se observ
con mayor frecuencia el estadio II. Adems hubo una mejor sobrevida a 5 aos en el
estadio I en relacin a los dems estadios clnicos, pero sin alcanzar significancia
estadstica tanto en el anlisis univariado como en el multivariado y esto se explicara
por la baja frecuencia de metstasis ganglionar regional y la nula presentacin de
metstasis a distancia observadas en nuestra serie. El impacto de estos factores, que
combinados al tumor primario (T) clasifican a los pacientes en estados, se apreciara
en estudios con mayor nmero de casos y no en una serie seleccionada como la
nuestra que slo evalu aquellos pacientes con lesiones nicas y excluy las
multicntricas de mayor agresividad local y regional.
La forma clnica predominante fue la ulcerada seguida por la variedad nodular,
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hallazgos concordantes con algunos autores (5)(30). Asimismo, se encontr una
menor sobrevida quinquenal para la forma macroscpica ulcerada en comparacin con
las dems formas clnicas, diferencia que no tuvo sin embargo significancia estadstica.
Algunos autores (1) (7)(30)(31) sealan a la forma macroscpica ulcerada como
factor de mal pronstico por su mayor riesgo a metastizar e invadir el tejido
subyacente, por su relacin con lceras de Majorlin y por su aparicin en algunos casos
de etapas tardas. En nuestra experiencia los cinco casos relacionados con lcera de
Majorlin presentaron invasin a estructuras extradrmicas profundas, tres de ellos
necesitaron amputaciones mayores, uno ciruga ms radioterapia y otro radioterapia
primaria por lo avanzado de su enfermedad, falleciendo uno de los casos sometido a
amputacin de enfermedad neoplsica progresiva a los ocho meses postciruga.
Magnin (5) refiere un predominio del grado histolgico moderadamente diferenciado
(35.32%), evento que difiere con nuestro trabajo en el que hubo una mayor frecuencia
de lesiones bien diferenciadas (73.8%). La mayora de autores (6)(7)(18)(21)(22)
atribuye al grado bien diferenciado como factor de buen pronstico por su crecimiento
lento, baja agresividad y menor propensin al desarrollo de metstasis y recurrencia.
Lo anterior concuerda con nuestro trabajo, en el que se encontr que los casos con
lesiones bien diferenciadas tuvieron mejor sobrevida quinquenal que el resto de
lesiones (G2 a G4), diferencia que alcanz significancia estadstica en el anlisis
univariado y que tuvo tendencia a la significancia en el anlisis multivariado.
Cada modalidad teraputica utilizada en el cncer de piel est relacionada con la
etiologa, evolucin, tamao tumoral, localizacin, grado de malignidad, estado
general, importancia esttica, metstasis regional o a distancia, tipo de recurrencia,
tratamiento anterior, as como de la capacidad y experiencia del cirujano. Algunos
autores (8)(9)(21) refieren que el tratamiento inicial del carcinoma epidermoide de
piel debe ser la ciruga para efecto diagnstico y teraputico. De todos los mtodos de
tratamiento disponibles, la ciruga microgrfica de Molis es la de eleccin, aunque este
mtodo es complicado y requiere entrenamiento especial, tiene las tasas ms altas de
curacin (94% a 99%), porque la neoplasia se delinea microscpicamente hasta que
se remueve por completo, y se indica sobre todo en aquellos tumores recurrentes, mal
definidos, tratados anteriormente, invasivos, con dimetro mayor de 2 cm y en
regiones donde se desea preservar la mayor cantidad posible de tejido (7)(9)(18)(21).
Acorde con otros estudios (10)(25) en nuestra revisin la ciruga primaria fue el
tratamiento ms empleado. Murph (7) seala que slo los carcinomas epidermoides de
piel que penetran en la dermis reticular y en el subcutis son capaces de recidivar.
Algunos autores (9)(18) adems refieren que aquellos tumores mayores de 1 cm, con
un grosor mayor de 4 mm, con extirpacin incompleta y se presentan en extremidades
inferiores, tienen mayor riesgo de recurrir. Nosotros encontramos que los pacientes
tratados con ciruga primaria tuvieron una tasa de recurrencia a 5 aos de 17%,
porcentaje que se encuentra dentro del rango de 1.2 a 23.4%, sealado por otros
investigadores (1)(1)(18)(28). Es necesario mencionar que de los 4 casos que
recibieron amputacin como tratamiento primario, uno con lcera de Majorlin present
recurrencia local y falleci por enfermedad neoplsica progresiva. Algunos (2)(21)(12)
(33) sealan que la tasa de curacin o sobrevida depende mayormente de la etapa de
la enfermedad, dimetro tumoral, grado de diferenciacin y tipo de tratamiento
empleado. North (21) refiere en su serie de 40 pacientes con carcinoma epidermoide
de piel avanzado sometidos a ciruga amplia, una tasa de sobrevida quinquenal de
43%. Friedman (18) encuentra en su estudio de 91 casos con esta neoplasia no
complicada (menos de 2 cm de dimetro), una tasa de sobrevida a 5 aos de 91 % con
extirpacin quirrgica. En nuestro estudio se encontr despus del tratamiento
quirrgico una sobrevida quinquenal de 86%, tasa prxima a la mencionada por el
ltimo autor; y sta fue de 75% en aquellos pacientes con lesiones que recibieron
amputacin (n=4).
La mayora de autores (79)(21)(22) sealan que la radioterapia est generalmente
indicada para aquellos casos donde la ciruga es ms dificultosa, cuando la recurrencia
aparece despus de un enfoque quirrgico primario o no hay invasin de hueso y
cartlago, en pacientes ancianos y en aquellos casos donde los mrgenes quirrgicos
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libres de neoplasia son difciles de obtener. En nuestra serie se encontr que la
radioterapia fue el segundo tipo de tratamiento ms empleado (40.5%), frecuencia
similar a la sealada por Friedman (42.6%) (18). Adems es necesario mencionar que
la gran mayora de pacientes (76%) tratados con radioterapia fueron mayores de 60
aos de edad, en los cuales est frecuentemente indicada esta modalidad teraputica
por el mayor riesgo quirrgico en este grupo de pacientes (7)(8)(21). Asimismo,
observamos que los casos tratados con radioterapia primaria tuvieron una tasa de
recurrencia quinquenal de 18%, hallazgo que concuerda con otros investigadores (6)
(18)(22), quienes sealan tasas que oscilan entre 4. 1 % a 31 %. Bland (21) refiere
una tasa de sobrevida de 91% para aquellos con neoplasias menores de un centmetro
tratadas con radioterapia y para aquellos con lesiones entre uno a cinco centmetros
de dimetro el porcentaje cae a 76%. Friedman (18) seala adems en su serie de 18
pacientes tratados con radioterapia, en su mayora con lesiones menores de 2 cm una
tasa de curacin quinquenal del 100%. En nuestro estudio a pesar que los pacientes
que recibieron radioterapia tuvieron un dimetro tumoral medio de 4.2 cm se encontr
una sobrevida a 5 aos de 88%, lo cual est dentro del rango sealado por los
anteriores investigadores.
La ciruga ms radioterapia adyuvante est indicada en la mayora de las lesiones de
alto grado de malignidad y en aquellos pacientes en los cuales no se puede determinar
con certeza la extirpacin total del tumor (6)(29). En nuestro estudio se encontr que
la ciruga ms radioterapia adyuvante fue la modalidad teraputica menos
frecuentemente empleada (7.1 %) y estuvo indicada en 3 pacientes con lesiones
ulceradas cuyo dimetro tumoral medio fue de 4.3 cm; y uno de ellos adems present
metstasis ganglionar regional y otro que estuvo asociado a lcera de Majorlin y
posteriormente present recurrencia, tuvo invasin de estructuras extradrmicas
profundas. Adems se evidenci que ninguno de estos 3 pacientes falleci con
carcinoma epidermoide de piel y esto se explicara porque ningn caso present
grados de diferenciacin agresivos ni metstasis a distancia, factores que son
considerados como de mal pronstico por la mayora de autores (6) (9) (18) (31) (34).
Algunos (6)(7)(8)(18)(27) sealan cifras de recurrencia locoregional global a 5 aos
que varan entre 1 a 20%, rango en el que se incluye nuestra tasa de 18%. La tasa
global de curacin a 5 aos en los pacientes con carcinoma epidermoide de piel est en
alrededor del 70% y el pronstico empeora cuando hay presencia de ganglios
metastsicos (11). En aquellos casos metastsicos a pesar de recibir tratamiento
combinado, las posibilidades de supervivencia quinquenal varan de 14 a 39% (6) (13).
En nuestro estudio encontramos una sobrevida global a 5 aos de 87%, destacando
que el 76.2% de las lesiones tuvo un dimetro tumoral mayor de 2 cm, 26.2% invadi
estructuras extradrmicas profundas y 23.8% present recidiva locoregional. A pesar
de estos factores la tasa de sobrevida a 5 aos obtenida en nuestra serie se encuentra
dentro de las sealadas por otros autores (Tabla 6)
TABLA 6
RECURRENCIA Y SOBREVIDA A 5 AOS EN PACIENTE CON
CARCINOMA EPIDERMOIDE DE PIEL
AUTOR AO No pts
RECURENCIA 5
AOS (%)
SOBREVIDA
5 AOS (%)
Immerman (27
Bland (21)
Swetter (11)
Gonzles (6)
Murph (7)
Presente Serie
93
95
95
96
96
98
86
-
101
-
86
42
19.8
28
30
-
20
18
97
95
-
14-39
95
87
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