29/10/2014 Cncer colorectal: Estudio sobre 365 casos

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/gastro/vol_16n3/cancer.htm 1/7
Revista de Gastroenterologa del Per - Volumen 16, N3 1996

CNCER COLORECTAL: ESTUDIO SOBRE 365 CASOS

*Alvaro Celestino, *Teresa Castillo, **Oscar Frisancho,*** Carlos Contardo, ***Hernn Espejo, ***Carmen
Tomioka, ***Jess Navarrete

RESUMEN
Reportamos un estudio clnico-endoscpico sobre cncer colorectal en 365 pacientes de ambos
sexos, que se distribuyeron entre 26 y 95 aos de edad, a los que se les hizo el diagnstico
mediante colonoscopia, en el perodo de 1974 a 1992. Los resultados mostraron que 61,92%
fueron hombres y 38,08% mujeres; en 92,60% la lesin ocurri a partir de la cuarta dcada
de edad; 13,42% tuvieron historia personal de enfermedad maligna, tales como cncer
colorectal, cncer de tero, mama, y prstata; 13,97% refirieron antecedentes personales
benignos como adenoma colorectal, y colecistectoma de 15 aos de antigedad. Los sntomas
y signos ms importantes fueron el dolor abdominal, la alteracin del hbito intestinal, y la
hemorragia, acompaados de sndrome general de grado variado, pero con caractersticas
clnicas que hicieron sospechar la localizacin de la lesin en el recto-colon. En el 62,57% de
los casos hubo hemoglobina de 10,0 g% o menos, y en 85,23%, el test de sangre oculta en
heces fue positivo. En 199 pacientes el simple enema de bario fue positivo slo en 66,33%, en
tanto que en este grupo la colonoscopia diagnostic la lesin en 96,49% de los casos durante
la primera instrumentacin, identificando otras neoplasias no detectadas por el enema de
bario. La colonoscopia fue excelente para el diagnstico de la lesin primaria en 98,08% de
los casos, en la primera instrumentacin, incluyendo la identificacin de lesiones sncronas. La
localizacin de los cnceres fue: 57,63% en colon izquierdo (49,47% en recto y sigmoide),
34,21 % en colon derecho, y 8,16% en colon transverso. La patologa demostr que 95.23%
fueron adenocarcinomas, 1,06% carcinoma mucoide, 1,06% carcinoma epidermoide, y 2,65%
fueron linfomas. En 32,05% de casos, hubieron lesin sncronas, de las cuales en 3,01% hubo
otro cncer; y en 14,79% hubieron 112 plipos, de los cuales 62,50% fueron adenomas,
6,25% adenomas con adenocarcinoma no invasivo o invasivo, y 31,25 plipos hiperplsicos.
Como resultado de este estudio, enfatizamos el valor de la deteccin y del diagnstico
temprano, para disminuir la mortalidad por cncer colorectal.
PALABRAS CLAVES: Neoplasias, Cncer colorectal, Colonoscopia, Endoscopa Gastrointestinal.
SUMMARY
We report a clinic-endoscopical study about 365 patients, both of sex, between 26-95 years
old, with colonoscopic diagnosis of colorectal cancer. Results showed that 61,92% were men
and 38,08% women; in 92,60% the disease ocurred over 40 years old. 13,42% had malignant
personal history -colorectal cancer, uterus and breast cancer, and others-; 13,97% had bening
personal history-colorectal adenoma, cholecystectomy, and others-; Abdomina pain, change in
intestinal habits, and bleeding were the moist frequent symptoms, with differencesdepending
of thetumors localization inthecolon or rectum. 62,57% of patients had anemia under 10g% of
hernoglobin; in 85,23% the fecal occult blood test was positive. On 199 patients, the simple
barium enema diagnosed the tumor in 66,33% only; but in the same group, colonoscopy
diagnosed the cancer in 96,49% at first examination. In all patients, colonoscopywas
excellentfor diagnosis of the principal lesion, and for the identfication of synchronous
neoplasia. On 365 patients, colonoscopy diagnosed the cancer in 98,08% at first examination.
The localization of tumors was: 57,63% in left colon (49,47% in rectum and sigmoid colon);
34,21% in the right colon; and 8,16% in transverse. Pathology showed that adenocarcinoma
was the most frequent tumor 95,23%; 1,06% mucoid carcinoma; 1,06% epidermoid
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carcinoma; and 2,65% lymphorna. In 32,05% of cases there were synchronous lesions; 3,01%
had othercancer, and 54 patients had 112 polyps (62,50% adenomatous polyp, 6,25%
adenoma with non invasive or invasive adenocarcinoma, and 31,25% hiperplastic polyp.
Authors emphasize the value of the detection and early diagnosis to decrese the colorectal
cancer mortality.
KEY WORDS: Neoplasia, Colorectal cancer, Colonoscopy, Gastrointestinal Endoscopy.
INTRODUCCIN
La incidencia del cncer colorectal es variable en el mundo. Se encuentran tasas muy altas en
Canad, Estados Unidos de Amrica, incluyen de sus poblaciones negras y asiticas, y en la
poblacin blanca de Nueva Zelandia; tasas altas en Europa Occidental; algo altas o medianas
se registran en Asia y Europa del Este y del Sur, e incidencias bajas o muy bajas en Africa
negra, Sahara del Sur, poblacin no juda de Israel, en la mayor parte de Amrica del Sur, y
en Espaa. Estas diferencias nacionales en la incidencia se correlacionan con las diferencias
en el status econmico de los pases y sugieren una gran influencia ambiental en el desarrollo
de la enfermedad, puesto que grupos migrantes de reas de bajo riesgo, han incrementado su
incidencia de cncer colorectal, cuando se han trasladado a zonas de alto riesgo, porque
adoptaron el estilo de vida de su nuevo pas, como se ha observado en poblaciones negras
de Africa, japoneses, chinos y polacos que migraron de su lugar de origen hacia los Estados
Unidos de Amrica
1-4
.
En el Per, segn ltimos datos referidos a Lima Metropolitana, que alberga una poblacin de
6'434,323 habitantes -casi 30% de la poblacin total del pas-, datos obtenidos de los registros
de cncer colorectal de todas las instituciones de salud de la capital, sobre los casos ocurridos
durante los aos 1990-1991, el cncer colorectal ocupa el 62 y 72 lugar en sexo masculino y
femenino respectivamente; en el primer caso, despus de cncer de estmago, prstata,
pulmn, piel y linfomas. y en el segundo caso, despus de cncer de crvix, mama,
estmago, piel, linfomas y pulmn. El Instituto Peruano de Seguridad Social fue una de las
instituciones que contribuy con el mayor nmero de casos para este registro metropolitano
5
.
EL Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins-IPSS, es la institucin ms grande dentro del
sistema de salud peruano, de donde ya fue reportado un estudio clnico sobre cncer
colorectal ocurrido en el perodo 1959-1977
6
, que incluy un trabajo inicial sobre 60 casos
7
. En
nuestro hospital el cncer de colon y recto es el segundo tumor maligno del tubo digestivo.
En los pacientes con sospecha diagnstica de cncer colorectal, la colonoscopia es el mtodo
de eleccin para encontrarla lesin principal, as como para verificar la posible presencia de
lesiones sncronas; ste mtodo endoscpico tambin puede ser utilizado para la deteccin de
una posible neoplasia de colon en los grupos de riesgo para cncer de intestino grueso
8,12
.
Este trabajo es un estudio clnico y endoscpico de pacientes que tuvieron el diagnstico de
cncer colorectal mediante el uso de la colonoscopia, en el perodo de 1974-1992, en el
Servicio de Gastroenterologa del Hospital Edgardo Rebagliati Martins-IPSS.
MTODO
Pacientes: El diagnstico se hizo en 365 pacientes ambos sexos, entre los 26 y 95 aos de
edad.
Procedimientos: Se registraron los datos de las historias clnicas de cada uno de los pacientes,
as como los resultados de laboratorio y radiolgicos ya realizados antes de la colonoscopia.
La colonoscopia diagnstica y la biopsia, se prctico siguiendo las pautas ya establecidas para
la preparacin intestinal, la premedicacin, y para el procedimiento tcnico; en todos los
pacientes la meta del estudio fue explorar hasta el ciego, con excepcin de aquellos en que
las estenosis o razones tcnicas lo impidieron; en estos casos, instrumentacin se repiti en
una segunda sesin. Las indicaciones para la colonoscopia fueron: Presuncin clnica,
diagnstico o sospecha a la radiologa de colon, presuncin clnica a pesar de estudios
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radiolgicos normal de colon; pacientes con cncer rectal, para bsqueda de lesiones
sncronas, y para seguimiento de pacientes operados por cncer de colon y recto.
El diagnstico histopatolgico se hizo del estudio de las biopsias obtenidas durante la
colonoscopia y/o de la pieza quirrgica.
RESULTADOS
Se expresa en las Tablas I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, y XII; y en las Fig. N
1,2,3,4,5,6,7 y 8.
Ver imgenes

DISCUSIN
Durante las dos ltimas dcadas ha sido un avance extraordinario en la investigacin sobre
carcter colorectal, sea para aclarar su etiologa, como para encontrar los mejores mtodos
de diagnstico temprano, as como para escoger la terapia ms adecuada, y para disear
esquemas de seguimiento y de vigilancia para los grupos de riesgo; todo orientado a mejor el
pronstico y disminuir la morbimortalidad debida a este tumor maligno.
En este estudio sobre 365 pacientes a quienes se les diagnostic cncer colateral, dentro de
un total 2,770 enfermos a los que se les prctico colonoscopia
9
. De ellos tambin obtuvimos
datos clnicos que consideramos que son un recuerdo de mucho valor tanto para la deteccin
como para el diagnstico de la lesin en sus estados iniciales.
En esta serie, 226 pacientes 61,92%- fueron de sexo masculino 139 de sexo femenino, una
relacin aproximada de 2/1. Por dcadas de edad, la incidencia se increment sensiblemente
a partir de la cuarta dcada, pero no especialmente a partir de la quinta, similar a lo
informado por el Registro de Cncer para Lima Metropolitana durante el bienio 1990-1991
5
. El
92,6% de cnceres colorectales ocurrieron en pacientes mayores de 40 aos de edad; por lo
tanto en nuestro medio, el grupo de riesgo en la poblacin general debe considerarse a partir
de dicha edad, como tambin lo han reportado otros autores
10-12
. Tabla 1.
En el anlisis de los datos clnicos, hemos encontrado que 13,42% de pacientes que tuvieron
un antecedente personal de enfermedad maligna, como cncer colorectal, cncer de tero y
mama y cncer de prstata, entre las ms frecuentes; 13,97% de los pacientes, refirieron
antecedentes personales benignos, como el adenoma colorectal y la colecistectoma de ms
de 15 aos antes del diagnstico del tumor maligno de colon. (Tabla II). As mismo, el 24,93%
refiri antecedentes familiares de enfermedad neoplsica, donde el adenoma colorectal, el
cncer de colon y el cncer de tero y de mama, ocuparon los primeros lugares (Tabla III). Al
respecto cabe mencionar que los sujetos con cncer de colon y recto, tiene la chance
incrementada de tener otro cncer simultneamente en el colon (cncer sincrnico), o de
desarrollar posteriormente (cncer metcrono). As mismo, la gran mayora de estas lesiones
proceden de un adenoma preexistentes, y el riesgo aumenta con el incremento del tamao de
este plipo as como con el nmero mayor de los mismos en el colon. La historia familiar
adquiere importancia desde que el riesgo se incrementa en los pacientes cosanguneos o de
primer grado de los pacientes con neoplasia colorectal
10,11,13-16
. Por otro lado, ha sido
postulado que un grupo de riesgo podra estar integrando por aquellos colectomizados de ms
de 10 aos de antigedad, desde que en estos pacientes hay una incrementada oferta de
cidos biliares secundarios al colon derecho; pero esta asociacin clnica es controversial
17-19
.
Adems de los mencionados, en la literatura mdica estn reportados otros grupos de riesgo
pero son muy raros en nuestro medio
10,12
; si bien se debe tener muy presentes, los grupos de
riesgo que nos concierne, por frecuencia, se relacionan con la edad, el antecedente personal y
familiar de adenoma y cncer colorectal, as como aquellas pacientes que han tenido cncer
de tero y de mama.
La mayora de nuestros pacientes tuvieron un tiempo de enfermedad de ms de 5 meses de
duracin; el 45,61% se distribuy entre los 7 y 36 meses; por supuesto se refiere a pacientes
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con sntomas y signos evidentes, continuos e intensos, o a la presencia de un cuadro como la
obstruccin que requiri tratamiento urgente en la emergencia del hospital; si bien este
parmetro no est considerado como un factor que afecte el pronstico, es obvio que ste es
mejor si la lesin se detecta en asintomticos, o si se diagnstica en sus inicios, cuando los
sntomas an son leves y de alivio espontneo, y a los que no se les da la debida
importancia
20-23,37
. (Tabla IV).
En la Figura N1 y en la Tabla V, encontramos los datos relacionados con el cuadro clnico
presentado por las pacientes. En todos son comunes el dolor abdominal, la alteracin del
hbito intestinal y el sndrome general (astenia, disminucin del apetito y del peso corporal)
pero, ciertas caractersticas segn la localizacin del tumor. Por ej., el dolor abdominal es
ms frecuente en el colon derecho, fosa ilaca derecha, donde a veces se constata sensibilidad
de incrementar, y con frecuencia masa palpable; cuando el tumor est en esta localizacin,
los pacientes se suelen presentar solo con sntomas y signos de anemia crnica, como el
32.0% de esta serie, o con melena como una de sus manifestaciones clnicas; y hay quienes
se presentan con cuadros de "apendicitis". En cambio el tumor en el colon izquierdo es
progresivamente obstructiva y, a la diarrea y/o constipacin, se aade el meteorismo
persistente secuencialmente con dolor, que alivian con los flatos y la defecacin, hasta que
finalmente se produce el sndrome de obstruccin intestinal. La rectorragia, la eliminacin del
moco, de moco sanguinolento, el sndrome disentrico y la disminucin del calibre fecal, son
caractersticas del cncer de localizacin rectal.
TABLA I
CNCER COLORECTAL EDAD Y SEXO
(n=365p)
EDAD
MASCULINO FEMENINO
N. %
N. (%) N. (%)
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80->
3
14
24
47
64
62
12
(1.33)
(6.19)
(10.62)
(20.80)
(28.32)
(27.43)
(5.31)
2
8
19
30
39
26
15
(1.44)
(5.75)
(13.67)
(21.58)
(28.06)
(18.71)
(10.79)
5
22
43
77
103
88
27
01.37
06.03
11.78
21.09
28.22
24.11
07.40
TOTAL
%
226
61.92

139
38.08

365
100.00
100.00

TABLA II
CNCER COLORECTAL ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES N. %
MALIGNOS 49 13.42
CNCER COLORECTAL
CNCER UTERINO
CNCER DE MAMA
CNCER DE PRSTATA
CNCER DE VEJIGA
CNCER GSTRICO
CNCER DE PIEL
25
8
8
5
1
1
1

6.85
2.19
2.19
1.36
0.27
0.27
0.27

BENIGNOS 51 13.97
ADENOMA COLORECTAL
ADENOMA DE PRSTATA
LEIOMINA UTERINO
FIBROMA UTERINO
CISTOADENOMA DE OVARIO
ADENOMA GSTRICO
POLIPO DE VEJIGA
MASTOPATA FIBROQUSTICA
ADENOMA DE TIROIDES
COLECISTECTOMA
COLITIS ULCERATIVA INESPECFICA
11
7
4
3
2
2
1
1
1
18
1

3.01
1.90
1.09
0.82
0.54
0.54
0.27
0.27
0.27
4.93
0.27

TOTAL 100 27.39
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TABLA III
CNCER COLORECTAL ANTECEDENTES FAMILIARES
ENFERMEDAD NEOPLSICA
ANTECEDENTES N. %
ADENOMA COLORECTAL
CNCER COLORECTAL
CNCER DE UTERO
CNCER DE MAMA
CNCER GASTRICO
CNCER DE HIGADO
CNCER DE LARINGE
CNCER DE PULMN
LEUCEMIA
LINFOMA
CNCER DE PEROTIDA
CNCER DE TIROIDES
CNCER SEO
18
26
16
10
9
2
2
2
2
1
1
1
1
4.93
7.12
4.38
2.73
2.46
0.54
0.54
0.54
0.54
0.27
0.27
0.27
0.27
TOTAL 91 24.93

TABLA IV
CNCER COLORECTAL TIEMPO DE ENFERMEDAD
n=(353 p.)
TIEMPO N. %
Menos de 1
1-2
3-4
5-6
7-12
13-24
25-36
6
43
61
82
121
32
8
01.70
12.18
17.28
23.23
34.28
09.06
02.27
TOTAL- 353 100.00

TABLA V
CNCER COLORECTAL HEMOGLOBINA
n=(358 p.)
gramos % N. %
Menos de 5
5-8
9-10
11-12
13-15
10
96
118
95
39
02.79
26.82
32.96
25.54
10.89
TOTAL 358 100.00
Todos ya tienen un grado de anemia, objetivada en el examen fsico con el hallazgo de palidez
de piel y mucosas: as., el 62,57% de nuestros pacientes tuvieron valores de 10,0 g% o
menos de hemoglobina, y 26,54% entre 11 a 12 g%. La gran mayora de estos pacientes
fueron portadores de lesiones avanzadas, tanto que, por su cuadro clnico, se sospech incluso
la localizacin de la lesin. Por lo que este estudio debe estimular a detectar la enfermedad
en asintomticos, buscndola en los grupos de riesgo mencionados. nos debe inducir a
tomar la debida nota de aquellos sntomas, incluso acompaado de dolor, que alivian con los
flatos o la defecacin, antes de merecer la indicacin familiar, o de recibir alguna medicacin
sintomtica para su alivio, mejor deben ser investigados con los mtodos de diagnstico
pertinentes; en esta misma va, nos debe merecer la mayor atencin aquella rectorragia
espordica, o la eliminacin de mucus, los que deben ser investigados con un estudio
proctolgico, antes de recibir cualquier tratamiento, por ms que la semiologa de la prdida
sangunea nos haga sospechar que estamos ante un cuadro hemorroidal simplemente
inflamatorio.
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FIG. N. 1. Sntomas y signos por 365 pacientes con
cncer coloteral

Ante la sospecha clnica de cncer colorectal se deben indicar los exmenes de diagnstico
que deben incluir: 1. la investigacin seriada de sangre oculta en heces. 2.
proctosigmoidoscopia rgida/sigmoidoscopia flexible. 3. radiografa de colon con doble
contraste y/o colonoscopia, y biopsia.
En nuestra serie, el test de sangre oculta en heces fue positivo en 85,23% de los casos (Tabla
VI). Al respecto cabe mencionar que las pruebas de la bencidina, ortotoluidina y del guayaco,
miden la actividad de la peroxidasa mas no la de la pseudo peroxidasa de la hemoglobina, lo
que permite un porcentaje importante de falsos positivos, sea porque hay alimentos que
contienen actividad de peroxidasa, o porque la sangre procede de lesiones benignas como
divertculos y hemorroides. Se ha reportado que con el test del guayaco, la deteccin de
cnceres es tan variable como de 65% a 90%, incluyendo lesiones tipo Dukes A y B
12
. Debido
a los numerosos falsos positivos, estos tests han sido reemplazados por otros ms sensibles
como el Hemoccult, Hemoccult II y ltimamente, por pruebas inmunoqumicas
12,23-26
.
TABLA VI
CNCER COLORECTAL SANGRE OCULTA EN HECES
n=(149 p.)
RESULTADO N. %
POSITIVO
NEGATIVO
127
22
85,23
14,77
TOTAL 149 100.00

TABLA VII
CNCER COLORECTAL DIAGNSTICO
RADIOGRAFA DE COLON
n=(199 p.)
DIAGNSTICO N. %
CNCER
SOSPECHA de CA.
ESTENOSIS
DIVERTICULOSIS
DIVERTICULOSIS vs. CA
POLIPOS MLTIPLES
E. de CROHN vs. TBC
NORMAL
132
21
15
9
5
1
1
15
66.33
10.55
07.54
04.52
02.52
00.50
000.50
07.54
TOTAL 199 100.00
COLONOSCOPA
(n=199 p.)
DIAGNSTICO N. %
CNCER
CNCER+POLIPO
DOBLE CNCER
ESTENOSIS
INSUFICIENTE
158
31
3
5
2
79.40
15.58
01.51
02.51
01.00
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TOTAL 199 100.00

En 199 pacientes se hizo, radiografa de colon, la gran mayora mediante el mtodo de la
replecin con el enema de bario; por ello, slo en 66,33% hubo diagnstico de cncer y en
10,55% se sospech la lesin maligna. (Tabla VII). En estos 199 pacientes, la colonoscopia
diagnostic la lesin en 96,49% durante la primera instrumentacin y detect lesiones
sncronas que no haban sido diagnosticadas por el enema de bario. (Fig. N.2, 3, 5). Es
sabido que con el simple enema de bario pueden pasar desapercibidas un gran nmero de
neoplasias; con este mtodo quedaron sin diagnstico 25% a 33% de cnceres y hasta 57%
de plipos, como ha sido reportado; por lo que el examen radiolgico para el colon debe ser
con el mtodo del doble contraste, o elegir mejor la colonoscopia
27,28
. Aunque la radiografa
con doble contraste es mejor que el enema simple de bario, de todos modos se debe
completar el estudio con colonoscopia, pues con ste mtodo hay 12% ms de chance para
detectar lesiones diminutas
10
. La radiografa de colon con doble contraste permite una buena
imagen del tumor, con todas sus caractersticas, a diferencia del enema de bario (Fig. N.
4,6,7).
En la Tabla VIII se muestran los diagnsticos porcolonoscopia en los 365 pacientes, tanto de la
lesin principal como de las lesiones sncronas. Se puede apreciar que en 98,08% se encontr
el tumor en el primer examen, lo que reitera el alto rendimiento de este procedimiento para
el diagnstico de cncer colorectal, as como para la localizacin de cnceres y adenomas
sncronas; tambin ha sido reportado el alto rendimiento de la colonoscopia en aquellos
grupos con sangre oculta positiva, as como su valor protector contra la mortalidad por cncer
colorectal, cuando adopta la modalidad teraputica en la extirpacin de los adenomas
colorectales
8,27-28a
.

TABLA VIII
CNCER COLORECTALIAGNSTICO COLONOSCOPA
n=(365 p.)
DIAGNSTICO N. %
CNCER
DOBLE CNCER
TRIPLE CNCER
CUADRUPLE CNCER
CNCER+POLIPO(S)
CNCER+POLIPO(S)+DIVERT.
CNCER+DIVERTICULOSIS
LINFOMA
ESTENOSIS