GUIAS PARA EL MANEJO AGUDO DE LA GUIAS PARA EL MANEJO AGUDO DE LA

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

SERVICIO DE NEUROLOGIA - HMC
Gabriel A. Centanaro M.D.
Neurlogo Clnico - Intensivista
INTRODUCCION
El manejo de la enfermedad cerebrovascular est pasando por una fase de
importantes cambios en el mbito mundial, en los que la aplicacin de la
moderna tecnologa, el uso de estrategias de tratamiento basadas en la
evidencia y la aplicacin de nuevas y revolucionarias drogas est haciendo
virar notablemente el pronstico y el curso natural de la enfermedad en un
gran porcentaje de casos.
La prevalencia en nuestro medio de la enfermedad cerebrovascular es de casi
el 1 y la incidencia es de ms de 1!! por cada 1!!.!!! habitantes. El
impacto personal y familiar de esta enfermedad es enorme y sus costos son
muy altos.
El moderno manejo de la enfermedad cerebrovascular "E#$% incluye (1)&
1% 'edidas para diagnosticar tempranamente el accidente cerebrovascular
"(#$%
)% Limitar las consecuencias neurolgicas del mismo
*% +revenir y tratar las complicaciones
,% Estrategias para prevenir un nuevo episodio, incluyendo modi-cacin de
factores de riesgo y terapia antiagregante e hipolipemiante "+revencin
secundaria%
.% +romover una efectiva rehabilitacin
Terminologa
El t/rmino enfermedad cerebrovascular "E#$% se re-ere a todo el proceso que
afecta a parte de la vasculatura cerebral y al tejido cerebral que irriga, desde
mucho antes de las manifestaciones clnicas, cuando se inicia el proceso
trombtico o de da0o endotelial, y el t/rmino accidente cerebrovascular "(#$%
se re-ere al ictus o evento neurolgico agudo que afecta en forma s1bita al
tejido cerebral y compromete el estado neurolgico del paciente, causado por
una oclusin s1bita de un vaso de origen trombtico o emblico "isqumico% o
por una hemorragia intraparenquimatosa, subaracnoidea o intraventricular, de
origen aneurismtico, hipertensivo o secundario a un tumor o malformacin
arteriovenosa "hemorrgico%. (lgunos autores, sin embargo, utili2an E#$
indistintamente para indicar ambos procesos patolgicos. En este protocolo los
usaremos en forma distintiva.
EVALUACION Y MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON
SOSPECHA DE ACV
1. Reconocimieno em!rano
3ebido a las grandes repercusiones que tiene el ictus en s "(#$% para la vida y
calidad de vida del paciente, es de vital importancia su reconocimiento
temprano y el inicio inmediato de la terapia encaminada a disminuir el impacto
del mismo (1, 4).
El inicio s1bito de los sntomas neurolgicos es el marcador diagnstico ms
importante en (#$. 4in embargo, apro5imadamente un )! de los pacientes
en quienes inicialmente se sospecha (#$ tienen otra patologa. Las ms
frecuentes incluyen encefalopatas metablicas por hipoglicemia, hiperglicemia
o hiponatremia, hematoma subdural, tumores del sistema nervioso central,
migra0a complicada, estado postictal "parlisis de 6odd%, absceso cerebral,
meningoencefalitis, into5icacin e5gena y sobredosis de drogas psicoactivas.
Las caractersticas clnicas ms frecuentes del (#$, corresponden
generalmente a la aparicin s1bita de cualquiera de los sntomas siguientes&
3ebilidad o torpe2a en un lado del cuerpo
3i-cultad en la visin por uno o ambos ojos
4evera cefalea no usual en el paciente
$/rtigo o inestabilidad
3isartria y alteraciones del lenguaje
(lteraciones de la sensibilidad
La mayora de los pacientes no tienen depresin de la conciencia dentro de las
), horas iniciales. 4i aparece depresin de la conciencia debe sospecharse
hemorragia, hipo5ia, aumento de la presin intracraneana, edema cerebral
"infarto de gran tama0o%, compromiso de tallo cerebral o crisis epil/ptica
relacionada con el (#$. 3ebido a que afasia, compromiso de memoria,
heminatencin y defectos de los campos visuales son importantes signos
locali2antes, estos deben investigarse siempre en el paciente alerta.
Las reas ms frecuentemente afectadas por un evento cerebrovascular son
los hemisferios cerebrales, el tallo y el cerebelo. Los sndromes
correspondientes a estas reas pueden agruparse en tres grandes grupos que
son&
Sndromes del hemisferio cerebral izquierdo
(fasia
3esviacin de la mirada a la i2quierda
7emianopsia homnima derecha
7emiparesia derecha
7emihipoestesia derecha
Sndromes del hemisferio cerebral derecho
(nosognosia e heminatencin i2quierda
'irada desviada a la derecha
7emianopsia homnima i2quierda
7emiparesia i2quierda
7emihipoestesia i2quierda
Sndromes del cerebelo y tallo cerebral
4ignos cru2ados
7emiparesia o cuadriparesia
7emihipoestesia o p/rdida de sensibilidad en los cuatro miembros
(normalidades de los movimientos oculares
3ebilidad orofarngea o disfagia
$/rtigo o tinnitus
8ausea y vmito
7ipo o anormalidades respiratorias
3epresin de la conciencia
(ta5ia troncular, de miembros o de la marcha
Infarto o hemorragia
3ebe reali2arse un e5amen neurolgico rpido pero completo. Este debe incluir
el fondo de ojo y la 9e5in del cuello para descartar signos de hemorragia
intracraneana. Las caractersticas clnicas del infarto "isquemia% pueden ser
id/nticas a las de la hemorragia, sin embargo esta 1ltima puede asociarse ms
tempranamente a signos de hipertensin endocraneana y generalmente en el
infarto puede identi-carse clnicamente un sndrome correspondiente a un
territorio vascular espec-co y en algunos casos, como en el sndrome de
:allemberg "isquemia dorsolateral del bulbo por oclusin de la +.;.#.(.% puede
prcticamente asegurarse una etiologa isqu/mica. +or otro lado, la hemorragia
subaracnoidea se asocia frecuentemente no slo a hipertensin endocraneana
sino tambi/n a signos de irritacin menngea sin d/-cit neurolgico focal. 3e
todos modos las caractersticas clnicas nunca dan certe2a absoluta y por esto
es siempre necesario reali2ar una tomografa cerebral simple de urgencia (1,
4, 64).
Hiertensi!n endocraneana aguda
#efalea severa
3epresin de la conciencia
8ausea y vmito
3iplopia hori2ontal
+apiledema o hemorragias retinianas
Irritaci!n menngea
3olor y rigide2 en cuello
<otofobia
4ignos menngeos
=casionalmente midriasis unilateral asociada incluso a un tercer par
completo "ruptura de aneurisma de (. #omunicante posterior%
". Reanimaci#n $ limiaci#n %el %a&o
En el e5amen inicial debe evaluarse especialmente el >(?#> de la reanimacin,
buscar se0ales de trauma y tratar al paciente de acuerdo a las pautas del
Advanced Cardiac Life Support (ACLS), y el Advanced Trauma Life Support
(ATLS) (1, 3, 4, 22, 38, 54), buscando con esto asegurar la m5ima perfusin
cerebral y una adecuada o5igenacin, con el objeto de limitar la e5tensin del
da0o cerebral. Esta evaluacin y manejo deben reali2arse antes de iniciar otros
estudios diagnsticos como la escanografa, e incluye&
"a a#rea
El manejo de la va a/rea debe ser siempre el primer paso, inspeccionando la
orofaringe para cuerpos e5tra0os y la habilidad del paciente para manejar las
secreciones. Evaluar aqu su estado de conciencia y reali2ar rpidamente las
maniobras necesarias para asegurar una adecuada ventilacin incluyendo la
intubacin orotraqueal si es necesario "en caso de ser requerida, esta debe
efectuarse preferiblemente bajo sedacin y relajacin para evitar el aumento
s1bito de la presin intracraneana%. @na ve2 la va a/rea es segura, deben
efectuarse gases arteriales "o por lo menos medicin de la saturacin de pulso%
para comprobar la adecuada ventilacin y o5igenacin "la saturacin debe ser
de por lo menos A.%.
4i el paciente presenta compromiso de la conciencia al ingreso debe
sospecharse hipertensin endocraneana aguda y posible hernia cerebral
"generalmente subfalcial o transtentorial%. La escala de BlasgoC, dise0ada
especialmente para trauma, ha probado tambi/n ser de utilidad en la
evaluacin de pacientes con (#$. @n puntaje menor de AD1. est asociado
frecuentemente a hipertensin endocraneana y a ms pobre pronstico. En
estos pacientes debe considerarse adems del manejo inicial de la va a/rea
con intubacin orotraqueal bajo sedacin y relajacin, la necesidad de
ventilacin mecnica y el ingreso a @#;, incluso antes de efectuar la
escanografa cerebral y otros estudios. Es por lo tanto muy importante reali2ar
aqu una cuidadosa evaluacin del estado previo del paciente, las
complicaciones asociadas, el estado neurolgico actual y el bene-cio de una
terapia intensiva agresiva.
Circulaci!n
La evaluacin de la circulacin incluye tensin arterial media "6('%, frecuencia
cardiaca, y pulso en todas las e5tremidades "la diseccin artica puede
presentarse como un evento neurolgico%. 3ebe tomarse un EEB y colocar
monitoreo cardiaco si hay arritmias o cambios que sugieran isquemia
miocrdica. La lesin cerebral aguda se asocia a descarga de catecolaminas la
cual puede producir inversin de la onda 6 "esta se observa en un 1. a )! de
los pacientes con (#$%, insu-ciencia cardiaca congestiva, edema pulmonar y
a1n infarto miocrdico. El tratamiento de las arritmias y la isquemia miocrdica
deben instituirse rpidamente y antes de llevar el paciente a escanografa.
El rango donde se sabe que la tensin arterial media despu/s de (#$ asegura
una adecuada perfusin cerebral en el rea isqu/mica es de A! a 11! mmhg
para un sujeto sin hipertensin arterial sist/mica crnica "en aquellos con
hipertensin arterial sist/mica crnica el rango es ms alto, dependiendo de la
severidad y la cronicidad de la hipertensin% (11).
La tensin arterial debe tomarse cada 1. minutos y la hipotensin debe
evitarse y tratarse agresivamente buscando mantener la 6(' idealmente por
encima de 1!! mmhg o apro5imadamente un 1! a )! por encima de la 6('
usual del paciente "tener en cuenta que en hipertensos crnicos la curva de
autorregulacin esta desviada a la derecha, de modo que en estos pacientes
niveles >normales> de tensin arterial pueden constituir realmente
hipotensin%. +ara corregir la hipotensin pueden utili2arse cristaloides,
coloides y vasopresores en la medida de lo necesario "el antiguo concepto de
que una relativa deshidratacin era 1til en pacientes con patologa neurolgica
ha sido completamente abatido y olvidado%. En cambio, la hipertensin es
com1n despu/s de un (#$. Fecuerde que la simple elevacin de la cabe2a a *!
o ,.G por encima de la cama puede disminuir la hipertensin arterial por
disminucin de la presin intracraneana. En general, en las primeras ,H horas
se aconseja no tratar agresivamente la hipertensin (11, 12, 20, 49) si la
tensin arterial diastlica es menor de 1)! mmhg "ver ms adelante maneo
de la hipertensi!n arterial) y es de vital importancia mantener el gasto cardiaco
y la volemia en niveles ptimos.
4i e5iste sospecha de hipovolemia importante, esta debe corregirse
rpidamente usando slo solucin salina normal y evitando soluciones
de5trosadas. (unque generalmente un cat/ter perif/rico de mediano calibre es
su-ciente, debe evaluarse aqu el bene-cio de colocar un cat/ter central para
medir presin venosa en aurcula derecha "s e5iste posibilidad de tromblisis
deben evitarse punciones en venas pro5imales de mediano y gran calibre, es
preferible colocar cat/ter central por va perif/rica% (1, 4, 22, 38, 54).
$%squeda de traumas
La b1squeda de las se0ales de trauma est encaminada principalmente a
descartar trauma cervical y craneano. 3eben buscarse equimosis y reali2arse
otoscopia buscando hemotmpano. 4i e5iste sospecha de una fractura de
columna cervical, debe inmovili2arse /sta (1, 3).
&emeratura
3espu/s de hipo5ia o isquemia, la lesin producida al 48# es dependiente de la
temperatura. 4e sabe que la -ebre aumenta el da0o neurolgico. El
tratamiento de esta debe ser agresivo con medidas generales de enfriamiento
y medicaciones antipir/ticas. (lgunos estudios e5perimentales han reportado
que la disminucin de la temperatura puede disminuir el tratamiento del infarto
(52).
'stado metab!lico
3ebido a que el tejido cerebral despu/s de hipo5ia o isquemia es mucho ms
vulnerable a alteraciones metablicas e hidroelectrolticas, deben mantenerse
estos parmetros dentro de lmites estrictamente normales. Es fundamental
impedir la hiperglicemia "evitar usar soluciones de5trosadas%, por cuanto esta
estimula la gliclisis anaerobia y la produccin de lactatoI debe corregirse
rpidamente la acidosis y mantener el +7 arterial en lmites normales, as
como los niveles s/ricos de electrolitos y de la osmolaridad s/rica (1, 4).
Alicaci!n de una escala
El uso de escalas es de gran ayuda para de-nir conductas terap/uticas y
tambi/n pueden tener valor pronstico. La escala de BlasgoC "(ne5o .%,
dise0ada especialmente para trauma, ha probado tambi/n ser de utilidad en la
evaluacin de pacientes con (#$ (1, 4). Es 1til tambi/n utili2ar adems la
escala para evaluacin de la e5tensin del infarto cerebral del ;nstituto
8acional de 4alud "8;7% de los Estados @nidos, la cual es fcil de aplicar y
adems es necesaria para la seleccin de candidatos a tromblisis. 4i e5iste la
posibilidad de tromblisis con F6+( debe llenarse esta escala rpidamente y
determinarse enseguida si el paciente cumple con los prerequisitos para
tromblisis "(ne5o )%, con el -n de agili2ar los pasos siguientes y as poder
aplicar el F6+( en el tiempo indicado (43).
La escala de evaluacin de infarto cerebral del 8;7 ("#$SS) fue dise0ada slo
para (#$ isqu/mico pero puede ser 1til en todos los casos de (#$. El rango va
de ! "normal% a ,) "coma%. Los puntajes mayores de )! son ms vulnerables a
transformacin hemorrgica y estn asociados a ms pobre pronstico. 4u
utilidad para ayudar a determinar los posibles candidatos a F6+( ha sido
probada. 4e transcribe la escala en espa0ol de acuerdo a la (cademia
(mericana de 8eurologa "(ne5o 1%.
'. E()%io( !araclnico( iniciale(
Los estudios iniciales en el paciente con (#$ se requieren para establecer que
es este la causa de los sntomas del paciente, para diferenciar isquemia de
hemorragia, para determinar si el paciente llena todos los criterios para la
administracin de F6+( y para determinar la causa ms probable del (#$. Los
estudios que no llenen estos requerimientos prioritarios no deben efectuarse
en forma urgente ya que pueden interferir con la adecuada atencin inicial del
paciente y comprometer su vida o aumentar la morbilidad (1, 4).
'studios hematol!gicos
El cuadro hemtico completo con plaquetas, la glicemia, el +6 y el +66 deben
obtenerse en forma inmediata. 3ebe ordenarse sin embargo una qumica
completa al tomar la muestra, incluyendo electrlitos y nitrogenados, aunque
no tenemos que esperar estos resultados para tomar las decisiones urgentes
del manejo inicial.
()imetra
Es su-ciente la o5imetra de pulso en la evaluacin inicial. 4i hay desaturacin
o compromiso clnico de la ventilacin pueden ser de ayuda unos gases
arteriales. Estos generalmente slo se efect1an si es necesario, ya que deben
evitarse punciones arteriales si el paciente va a ser sometido "o fue sometido
en las ), horas previas% a tromblisis.
'lectrocardiograma
3ebe obtenerse un EEB de urgencia de 1) derivaciones para diagnosticar
arritmias e isquemia miocrdica, los cuales frecuentemente concurren con el
(#$. Estos pueden causar (#$ o ser el resultado de este.
'scanografa cerebral simle
Este es el estudio de emergencia ms importante. 3ebe disponerse las ),
horas del da y poder efectuarse inmediatamente. 8o debe utili2arse contraste
pues este inter-ere con la visuali2acin de la sangre, adems de que consume
un tiempo vital (13, 64).
*unci!n +umbar
4i la sospecha es una hemorragia subaracnoidea y la escanografa es normal,
es necesario reali2ar una puncin lumbar. (pro5imadamente un .J1! de los
pacientes con hemorragia subaracnoidea tienen escanografa normal.
,adiografas simles
4i se sospecha trauma, es necesario reali2ar una radiografa de columna
cervical y entre tanto la columna cervical debe ser inmovili2ada. 3ebe
reali2arse tambi/n en todos los casos una radiografa de tra5 para la
evaluacin rutinaria cardiopulmonar y descartar posible edema pulmonar.
(tros e)-menes
=tros paraclnicos rutinarios, no urgentes, son el parcial de orina "para evaluar
hematuria%, velocidad de sedimentacin globular, serologa, en2imas hepticas,
per-l lipdico y en2imas cardiacas. 6ambi/n habrn de considerarse aqu un
ecocardiograma si e5iste sospecha de cardioembolia y un estudio
ultrasonogr-co o ecoJdoppler carotdeo si hay sospecha de embolia arterioJ
arterial.
*. Mane+o m,%ico ine(!ec-ico
3e acuerdo a lo revisado anteriormente, el manejo m/dico general que se debe
reali2ar en todos los casos de (#$ "ya sea isqu/mico o hemorrgico incluyendo
74(% incluye&
(?#& 'antener va a/rea y evaluar respiracin, determinar la
necesidad de ;=6 y ventilacin mecnica.
(?#& =btener signos vitales, monitori2ar 6(' y tratar agresivamente
la hipotensin o hipovolemia.
#abecera a *!G J +osicin neutra
8ada va oral
=5geno por cnula nasal a * lts por minuto "a menos que la clnica o
la o5imetra de pulso indiquen otra cosa%
#olocar un cat/ter endovenoso por va perif/rica e iniciar solucin
salina normal ;$ "1!! a 1.! ccDh%
Feali2ar glucometra y correccin de hipoglicemia
+roteccin gstrica "es preferible utili2ar ranitidina ;$, .! mg cDH hs%.
(nticoagulacin pro-lctica "+uede utili2arse heparina a .!!! @;
subcutneas cD1) hs o eno5aparina ,! mg subcutneosDda%.
Escala de BlasgoC
Estabili2ar cuello si hay sospecha de trauma
=btener una muestra de sangre para cuadro hemtico, +6, +66 y
qumica sangunea
=btener EEB y continuar monitoreo electrocardiogr-co si hay signos
de arritmia o isquemia
=btener peso
Feali2ar 7istoria #lnica "sntomas, antecedentes, medicamentos,
sntomas sugestivos de ;(' o hemorragia%
Feali2ar 6(# cerebral simple
Feali2ar radiografas de columna cervical y tra5
=rdenar la reali2acin de otros e5menes complementarios
.. Mane+o m,%ico e(!ec-ico
3e aqu en adelante los pasos a seguir dependern de la informacin
suministrada por el 6(#&
Si el &AC muestra hemorragia intracerebral.
3eterminar la causa posible
4olicitar +anangiografa cerebral si se sospecha malformacin
arteriovenosa o tumor
4olicitar valoracin urgente por 8eurologa o 8eurociruga "4i es
hemorragia hipertensiva gangliobasal el tratamiento quir1rgico es muy
controvertido% (8, 32, 45)
4olicitar valoracin urgente por @#; si el BlasgoC es de HD1. o menor o si
hay desviacin de la lnea media mayor de . mm o disminucin de las
cisternas perimesenceflicas
Si el &AC muestra hemorragia subaracnoidea.
Escala de 7unt y 7ess "(ne5o *%
Escala de <isher "(ne5o ,%
;niciar 8imodipina ;$ * ccDh y aumentar hasta .JH ccDh lentamente
monitori2ando 6(' (5, 6, 41, 42)
;niciar fenitona ;$ "1). mg cDH hs% (3)
4olicitar urgente +anangiografa cerebral y valoracin urgente por
8eurociruga, ya que se ha demostrado que la ciruga preco2 se asocia a
un mejor pronstico (29, 3, 54)
4olicitar valoracin urgente por @#; si el 7unt y 7ess es de dos o mayor
o si el <isher es de dos o mayor
Si el &AC muestra infarto cerebral.
$eri-car criterios para tromblisis
Escala 8;7 para infarto cerebral
4olicitar valoracin urgente por 8eurologa
4olicitar valoracin urgente por @#; si el BlasgoC es de HD1. o menor o si
hay desviacin de la lnea media mayor de . mm o disminucin de las
cisternas perimesenceflicas (48)
;niciar antiagregacin y medidas iniciales de prevencin "(4(,
+ravastatina% (1, 19, 30, 5)
4olicitar e5menes para determinar posible etiologa "considerar
ecocardiograma y ecoJdoppler carotdeo%
;niciar estudio de factores de riesgo y considerar otras medidas de
prevencin (1, 4, 9, 22, 38, 55)
Si el &AC es normal.
#onsiderar otra causa de los sntomas "#risis epil/ptica, migra0a o
hipoglicemia
Escala 8;7 para infarto cerebral
4olicitar valoracin urgente por 8eurologa
4olicitar valoracin urgente por @#; si el BlasgoC es de HD1. o menor
4i los sntomas y e5menes de laboratorio son consistentes con infarto
cerebral y el paciente llena todos los criterios de inclusin y no tiene
criterios de e5clusin para la administracin de F6+(, iniciar la
administracin de /ste y proveer del manejo m/dico de soporte
correspondiente "$er (ne5os 1 y )%.
4i el paciente no llena todos los criterios de inclusin o presenta alguno
de los criterios de e5clusin iniciar las medidas de soporte m/dico
correspondientes "$er ane5o )%.
4i el paciente est comatoso o tiene signos sugestivos de hemorragia
subaracnoidea, efectuar puncin lumbar y e5amen del lquido
cefalorraqudeo.
/. Mane+o %e la 0i!eren(i#n arerial
La hipertensin arterial sist/mica es un factor de riesgo muy importante en el
desarrollo de una E#$ isqu/mica o hemorrgica y tambi/n contribuye a la
ruptura aneurismtica en la 74(. +or otro lado, todos los pacientes quienes
presentan (#$ hemorrgico o isqu/mico cursan con hipertensin arterial
importante en la etapa aguda o con una mayor elevacin de la tensin arterial
en aquellos hipertensos crnicos.
6odava es controvertido como debe tratarse esta elevacin aguda de la
tensin arterial en la fase inicial del (#$, sin embargo, hay algunos puntos
claros (11, 12, 20)&
4e sabe que en individuos con hipertensin arterial crnica, los rangos de
autorregulacin se encuentran por encima de los valores normales.
La severa hipertensin, sobre todo si es aguda o muy por encima de los
valores que vena manejando el paciente, puede causar edema vasog/nico,
lesin vascular y hemorragias.
+or otro lado, la disminucin de la 6(' "tensin arterial media% y
consecuentemente de la ++# "presin de perfusin cerebral& ++#K6('J+;#%,
sobre todo en individuos con un (#$ en la fase aguda, en los que hay un
incremento de la +;# "presin intracraneana% con una mayor p/rdida de la
autorregulacin, puede llevar a isquemia cerebral global, incremento del
rea infartada, o nuevas lesiones isqu/micas. +or lo tanto, se considera que
una hipertensin leve a moderada en la fase aguda del (#$ no debe recibir
tratamiento.
En pacientes con hemorragia intracerebral o 74( por ruptura aneurismtica,
no se ha demostrado disminucin del riesgo de resangrado con el manejo
de la hipertensin arterial en la fase aguda (3, 65). Es ms, en 74( es
frecuente la aparicin de vasoespasmo a1n en la fase aguda, el cual si se
ha demostrado que incrementa con la hipoperfusin o hipotensin. La
hipertensin arterial aguda en 74( se pre-ere manejar con 8imodipina, L!
mg $= cada , horas, la cual se ha demostrado que adems disminuye la
incidencia de vasoespasmo (5, 6, 41, 42, 65). (dems, en estos pacientes
debe mantenerse la normovolemia, normotensin y normodilucin a toda
costa, y para esto es necesario la colocacin de un cat/ter central para
evaluar la presin venosa en aurcula derecha y si el riesgo de vasoespasmo
es alto, deben llevarse a terapia hipervol/mica J hipertensiva con
hemodilucin "terapia triple 7% para disminuir el riesgo de vasoespasmo J
isquemia (40, 54), la cual debe reali2arse en una unidad de cuidados
intensivos y preferiblemente con monitoreo hemodinmico con cat/ter de
arteria pulmonar "4Can Ban2% (3).
( pesar de que una moderada hipertensin en la fase aguda es aceptada y
qui2 deseable, e5isten unos lmites por encima de los cuales debemos
iniciar terapia antihipertensiva aun en la fase aguda.
Fecientes estudios con +E6 "tomografa por emisin de positrones% han
demostrado que disminuir la hipertensin de la fase aguda en menos de un
)!, por lo general no causa isquemia cerebral (49, 65).
En (#$ hemorrgico se recomienda que si la "6(3% tensin arterial
diastlica es mayor de 1)! mmhg, o si la 6(4 "tensin arterial sistlica% es
mayor de 1H! mmhg, debe iniciarse un tratamiento antihipertensivo rpido
y e-ca2 para disminuir la 6(' en un 1. a )! (20).
En (#$ isqu/mico estos lmites son ligeramente ms altos, y se recomienda
el manejo agresivo de la hipertensin slo cuando la 6(3 es mayor de 1,!
mmhg o la 6(4 es mayor de ))! mmhg (1, 4, 11, 12). En casos de
hipertensin con valores ms bajos se recomienda el uso de agentes orales,
preferiblemente inhibidores de la E#(, betabloqueadores orales o clonidina.
E5cepcin a esta regla son los pacientes que fueron llevados a tromblisis
intravenosa con F6+( en quienes la terapia debe iniciarse con lmites ms
bajos por el riesgo de resangrado "6(3 mayor de 1!. mmhg o 6(4 mayor
de 1H. mmhg% (60).
La droga de eleccin para el manejo agresivo de la hipertensin tanto en
(#$ hemorrgico como isqu/mico son los betabloqueadores de uso
intravenoso de muy corta vida media y fcilmente titulables como el
labetalol o el esmolol. Estos no deben usarse en aquellos pacientes quienes
presentan concomitantemente asma, insu-ciencia cardiaca congestiva o
bloqueo de la conduccin. Los vasodilatadores "nitroprusiato de sodio,
nitroglicerina, nifedipina% no son recomendados como primera eleccin
debido a su efecto vasodilatador a nivel cerebral con el consecuente
aumento de la +;# y disminucin de la ++# y por su muy agresivo efecto
sobre la tensin arterial, ocasionando generalmente una cada rpida de la
tensin y superior a un )!. 4in embargo, en los casos que no responden a
betabloqueadores intravenosos o cuando no e5iste disponibilidad de estos,
se debe usar nitroprusiato de sodio con rigurosa atencin al descenso de la
tensin, el cual debe ser gradual y nunca mayor a un )!. 6ambi/n puede
usarse enalapril intravenoso si este est disponible (1, 4, 11, 12).
1. Tera!ia -armacol#gica inicial en ACV i(2),mico
Los datos que apoyan cualquier tipo de intervencin durante la fase aguda del
ictus son escasos porque no se dispone de estudios bien dise0ados y que sean
lo su-cientemente amplios.
Antiagregaci!n
Los antiagregantes son efectivos para disminuir el riesgo de nuevo (#$
isqu/mico en alrededor del )M. 7ay su-cientes estudios aleatorios y placebo J
controlados "nivel de evidencia (% que han demostrado que el uso de aspirina
desde las primeras ,H horas de ocurrido el (#$ isqu/mico reduce la
recurrencia de este y la mortalidad (30, 5). Este uso es seguro y produce un
neto bene-cio. +or lo tanto una ve2 se ha descartado la presencia de
hemorragia debe iniciarse antiagregacin con aspirina. La aspirina es la droga
ms recomendada y econmica. La dosis ideal parece ser ).! a *). mg "*! a
1*!! mg son aceptables%. =tros agentes antiagregantes como ticlopidina y
clopidogrel han demostrado un moderado mejor bene-cio que la aspirina ")!
ms efectivos% (10, 44) en prevencin secundaria "es decir, despu/s de
ocurrido el primer evento isqu/mico% siendo el clopidogrel ms recomendado
por ser mejor tolerado y ms seguro que la ticlopidina (44). 4e ha sugerido que
la combinacin de (4(J#lopidogrel o de (4(J6iclopidina tendra un efecto
aditivo al unir la antiagregacin plaquetaria dependiente de ciclo5igenasa con
la antiagregacin plaquetaria dependiente de (3+ por inhibicin de la
fosfodiesterasa plaquetaria, pero varios estudios han demostrado que el efecto
al unir estos dos frmacos es ms que aditivo a nivel de la antiagregacin
plaquetaria por lo que se recomienda esta combinacin cuando el uso de uno
de /stos frmacos en forma aislada no sea su-ciente (46).
Los antiagregantes no in9uyen en la severidad de un nuevo (#$ "solo
aumentan el tiempo libre de recurrencia%, pero sigue siendo la medida m/dica
primaria ms importante para prevenir el (#$ entre los pacientes de alto
riesgo (30).
Anticoagulaci!n
8o se ha demostrado bene-cio de la anticoagulacin con heparina en (#$ en
curso "deterioro progresivo en horas% ni en isquemia cerebral transitoria
repetitiva o (#$ establecido (23, 24, 28, 39, 4).
En teora la heparina puede limitar la progresin de la trombosis y disminuir el
riesgo de recurrencia del embolismo, mejorando as la morbilidad y la
supervivencia. +or otro lado, tambi/n puede convertir infartos isqu/micos en
hemorrgicos o infartos con mnima hemorragia en grandes hematomas (15,
16, 53).
8o hay consenso acerca de las indicaciones de la heparina en (#$, ni acerca
de cual sera el ptimo nivel de anticoagulacin, prolongacin del +66
requerida, uso o no de bolo inicial o duracin de la terapia y no hay evidencia
de que el uso de anticoagulacin con heparina mejore el pronstico del
paciente, sin embargo se acepta el uso de /sta en cardioembolia con fuente
demostrada por ecocardiograma en aquellos casos de infartos de peque0o a
mediano tama0o, inicindola generalmente despu/s de M) horas. El riesgo de
transformacin hemorrgica debe sopesarse cuidadosamente con el bene-cio
de una anticoagulacin plena (1).
La heparina est contraindicada en las siguientes ), horas a la administracin
de F6+( (43). La administracin de heparina pro-lctica o de heparina de bajo
peso molecular si es recomendada para prevenir la trombosis venosa profunda
en pacientes inmviles. Las heparinas de bajo peso "eno5aparina, fra5iparina%
molecular han demostrado mayor e-cacia y seguridad que la heparina en estos
casos (33, 35, 62).
Hioliemiantes
4e ha demostrado que la reduccin de colesterol con la terapia hipolipemiante,
disminuye la incidencia de eventos cerebrovasculares en los pacientes tratados
(51). El mecanismo mediante el cual se efect1a esta NneuroproteccinO tiene
que ver con la reduccin de la embolia arterioJarterial, la disminucin de la
progresin de la enfermedad arteriosclertica carotdea, la estabili2acin de la
placa arteriosclertica vulnerable y la mejora del 9ujo sanguneo cerebral (,
19, 50, 51). (s mismo, el inicio de un hipolipemiante en forma temprana
despu/s de (#$ isqu/mico se ha asociado con una disminucin en la incidencia
de recurrencia de un nuevo evento, de la morbilidad a largo pla2o y la muerte
por enfermedad vascular mayor "(#$ o ;('% (, 19, 21, 51). En este sentido
los hipolipemiantes que han mostrado los mejores resultados son las estatinas
y dentro de este grupo la pravastatina (, 19, 51). En diferentes estudios
reali2ados, esta ultima ha demostrado adems un efecto antio5idante, notable
disminucin del proceso in9amatorio a nivel de la placa arteriosclertica,
inhibicin de la deposicin plaquetaria y mejora del proceso de -brinolsis. En
sntesis, la pravastatina estabili2a la placa arteriosclertica carotdea y reduce
su propensin a la ruptura, lo cual es un factor muy importante en la
prevencin de enfermedad cerebrovascular isqu/mica, y adems disminuye el
tama0o del ateroma artico lo cual es un importante factor de riesgo para E#$
emblica. +or lo tanto, el inicio temprano de +ravastatina a )! mgDda por va
oral, despu/s de un (#$ isqu/mico, es recomendado como una terapia
adyuvante muy 1til en la prevencin de un nuevo evento (19, 51).
&romb!lisis Intra/enosa
El F6+( intravenoso ha sido aprobado por la <3( para el tratamiento agudo del
(#$ isqu/mico, en un intento de restaurar de forma rpida el 9ujo sanguneo
en la 2ona de isquemia, en pacientes seleccionados en las primeras * horas del
evento (2, 18, 25, 26, 2, 34, 36, 43, 56, 58, 59, 60, 63). En nuestro pas
las limitaciones para su uso han sido esencialmente econmicas. (ne5o el
protocolo aprobado por la <3( para 6romblisis intravenosa "(ne5o )%.
Calcioantagonistas
La nimodipina, un antagonista de los canales de calcio que atraviesa la barrera
hematoenceflica, se ha usado para aumentar el 9ujo sanguneo cerebral y
como neuroprotector. La evidencia de su utilidad en 74( ha sido demostrada
(5, 6, 41, 42), sobre todo en la prevencin del vasoespasmo, pero en (#$
isqu/mico o hemorrgico no hay su-ciente evidencia para recomendar su uso
rutinario (42, 61).
Antieil#ticos
8o hay evidencia de que el uso pro-lctico de antiepil/pticos sea de utilidad en
la prevencin de crisis o de epilepsia postraumtica despu/s de un (#$,
e5cepto para hemorragia subaracnoidea, en la que se ha demostrado utilidad
en la prevencin de crisis tempranas pero no de epilepsia postraumtica. En
este caso debe utili2arse fenitona a 1). mg ;$ cDHhs. 6ambi/n en este sentido,
sin embargo, se utili2a muy frecuentemente la fenitona en la prevencin de
crisis tempranas despu/s de (#$ hemorrgico con componente cortical o
subcortical frontal o temporal por considerarse estos fuertemente
epileptog/nicos. En cualquier caso, ya sea (#$ isqu/mico o hemorrgico, si se
presentan crisis epil/pticas tempranas "durante las dos primeras semanas%
debe iniciarse rpidamente la fenitona ;$ y si hay recurrencia o estatus, utili2ar
la dosis de carga de )! mgDPg. ;$ (1, 4).
ANEXO 1
ESCALA DE IN3ARTO CERE4RAL DEL INSTITUTO
NACIONAL DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS
5NIHSS6
1. Estado de conciencia
a% ! (lerta
b% 1 4omnoliento
c% ) Estuporoso
d% * #oma "con o sin
decorticacin o
descerebracin%
2. Orientacin
a% ! ?ien orientado en las * esferas
b% 1 =rientado parcialmente
c% ) 6otalmente desorientado
o no responde
3. Obediencia a rdenes sencillas
a% ! (bre y cierra los ojos al
ordenrsele
b% 1 =bedece parcialmente
c% ) 8o obedece rdenes
4. Mirada conjugada
a% ! 8ormal
b% 1 +aresia o parlisis parcial de la
mirada conjugada
c% ) 3esviacin for2ada de la
mirada conjugada
. Ca!"os visuales
a% ! 8ormal
b% 1 7emianopsia parcial
c% ) 7emianopsia completa
d% * 7emianopsia bilateral
completa "ceguera
cortical%
#. $aresia %acial
a% ! (usente
b% 1 +aresia leve
c% ) +aresia severa o parlisis total
&. 'uer(a M)*
a% ! 8ormal ".D.%
b% 1 +aresia leve ",D.%
c% ) +aresia moderada "*D.%
d% * +aresia severa ")D.%
e% , +aresia muy severa "1D.%
f% A +arlisis "!D.% o no
evaluable "amputacin,
sinartrosis%
+. 'uer(a M)I
a% ! 8ormal ".D.%
b% 1 +aresia leve ",D.%
c% ) +aresia moderada "*D.%
d% * +aresia severa ")D.%
e% , +aresia muy severa "1D.%
f% A +arlisis "!D.% o no
evaluable "amputacin,
sinartrosis%
,. 'uer(a MI*
a% ! 8ormal ".D.%
b% 1 +aresia leve ",D.%
c% ) +aresia moderada "*D.%
d% * +aresia severa ")D.%
e% , +aresia muy severa "1D.%
f% A +arlisis "!D.% o no evaluable "amputacin, sinartrosis%
1-. 'uer(a MII
a% ! 8ormal ".D.%
b% 1 +aresia leve ",D.%
c% ) +aresia moderada "*D.%
d% * +aresia severa ")D.%
e% , +aresia muy severa "1D.%
f% A +arlisis "!D.% o no evaluable "amputacin, sinartrosis%
11. .ta/ia
a% ! 4in ata5ia
b% 1 +resente en un miembro
c% ) +resente en dos miembros
12. )ensibilidad
a% ! 8ormal
b% 1 7ipoestesia leve a moderada
c% ) 7ipoestesia severa o anestesia
13. 0enguaje
a% ! 8ormal
b% 1 (fasia leve a moderada
c% ) (fasia severa
d% * 'utista o con ausencia de lenguaje oral
14. *isartria
a% ! (rticulacin normal
b% 1 3isartria leve a moderada
c% ) 3isartria severa, habla incomprensible
d% A ;ntubado o no evaluable
1. .tencin
a% ! 8ormal
b% 1 ;natencin a uno o dos estmulos simultneos
c% ) 7emiJinatencin severa
(A!"#$%&' A%&("!) *+ N",#*-*.), P#&%/$%" C*!!$//""0 S/#*1" ($2"&2"
!&'&."!"'/ /**-23 N&/$*'&- I'2/$/,/"2 *+ 4"&-/5 S/#*1" S%&-"
67NI4SS7)
ANEXO 2
7ROTOCOLO 7ARA EL USO DE RT7A EN LA 7R8CTICA
CL9NICA
*rerequisitos.
1. 3iagnstico clnico claro
). 'enos de dos horas de inicio de los sntomas neurolgicos.
*. +osibilidad de administrase en las * primeras horas despu/s de
iniciados los sntomas "ventana terap/utica%.
,. 6(# 8ormal
.. Edad mayor a 1H a0os
L. +untaje menor de )) en la Escala de ;nfarto #erebral del 8;7
M. (utori2acin e5plcita del paciente o familiares
H. +osibilidad de manejo en @#;
Contraindicaciones.
A. @so de anticoagulantes orales o prolongacin del 6+ Q 1. seg.
";8FQ1 .M%
1!.@so de heparina en las ,H horas previas o prolongacin del 6+6.
11.Fecuento de plaquetas menor a 1!!.!!!Dmm
*
1).E#$ o 6#E severo en los * meses previos
1*.#iruga mayor en los 1, das previos
1,.6(3 Q 11! mmhg o 6(4 Q 1H. mmhg antes de iniciar la tromblisis
1..4ignos neurolgicos de rpida resolucin o d/-cit neurolgico mnimo
1L.7emorragia intracraneana previa o signos clnicos concurrentes
sugestivos de 74(
1M.+uncin arterial en un sitio no susceptible de compresin mecnica
en la semana previa
1H.+uncin lumbar en la semana previa
1A.'ujeres gestantes o lactantes
)!.Blicemia menor a .! mgDdl o mayor a ,!! mgDdl
)1.#risis epil/pticas al inicio del evento cerebrovascular o despu/s
)).4angrado urinario o gastrointestinal en los )1 das previos
)*.;nfarto agudo de miocardio reciente o sntomas concurrentes
sugestivos de infarto de miocardio.
),.#arencia de facilidades para controlar las complicaciones
hemorrgicas
*recauciones durante y desu#s de tromb!lisis.
)..#ontrol estrecho de 6(
)L.8o colocar cat/teres centrales ni 48B en las primeras ), horas
)M.8o colocar sondas vesicales en los primeros *! minutos
)H.8o usar antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes en las
primeras ), horas
)A.4i hay sangrado a partir de punciones venosas o arteriales, controlar
el sangrado mediante compresin mecnica cuando sea posible.
*osis1 -., !g23g. - m5imo A! mg ;$. 1! bolo inicial, A! restante en L!
minutos.
&ratamiento de las comlicaciones agudas.
E("!& %"#"8#&-
a% Evitar el uso de soluciones endovenosas hiposmolares
b% Elevacin de la cabecera *! grados
c% #orregir la hipo5ia, hipercapnia y -ebre
d% 'anitol
e% 4edacin R Felajacin
f% 7iperventilacin
g% #oma barbit1rico
h% 'onitoreo invasivo
i% $entriculostoma si hay hidrocefalia
j% Lobectoma o hemicraniectoma
C#$2$2 "9$-:9/$%&2
P% 3ifenilhidantona y #arbamacepina
l% 'anejo del Estado epil/ptico
;#&'2+*#!&%$<' 5"!*##=.$%&
m% 4olicitar de inmediato cuadro hemtico, 6+, 6+6 y -bringeno
n% FeservarDsolicitar productos sanguneos "reservar al menos , unidades
de glbulos rojos empaquetados, , a L unidades de crioprecipitados o
plasma fresco congelado y 1 unidad de plaquetas%
o% 4uspender infusin de F6+(
p% 4olicitar 6(# cerebral de urgencia y valoracin por 8eurociruga
q% El drenaje de hematomas debe ser reali2ado despu/s de corregir el
estado -brinoltico.
(>,&-$/) S/&'(&#(2 S,8%*!!$//"" *+ /5" A!"#$%&' A%&("!) *+
N",#*-*.)0 P#&%/$%" A(?$2*#)@ ;5#*!8*-)/$% ;5"#&9) +*# A%,/"
I2%5"!$% S/#*1"@ N",#*-*.) 19963408356839)
ANEXO 3
ESCALA DE HUNT : HESS
I (sintomtico o con cefalalgia leve
II #efalalgia moderada o intensa, rigide2 nucal, con d/-cit de pares
craneanos o si ellos
III #onfusin, 4omnolencia o sntomas focales leves
I4 Estupor, sntomas focales severos "hemiparesia%, o ambos
4 #oma, descerebracin, o ambos
ANEXO 4
ESCALA DE 3ISHER
"basada en el aspecto inicial de la escanografa cerebral y la cantidad de
sangre subaracnoidea%
I (usencia de hemorragia en la escanografa cerebral
II +resencia de sangrado subaracnoideo pero con capas de sangrado
menores de 1 mm de espesor y ausencia de hematomas
III +resencia de hematoma subaracnoideo o de capas de sangrado
subaracnoideo mayores de 1 mm de espesor
I4 +resencia de sangrado intraventricular o intracerebral
(C,$(&(* I'/"'2$?* N",#*-*.$%*, C-A'$%&2 N",#*-<.$%&2 ("
N*#/"&!"#$%&, ?*-,!"' 3, 1995)
ANEXO 5
ESCALA DE GLASGO;
A*',&0,A (C0+A,
Espontnea % &'"T(S
(l llamado ) &'"T(S
(l estmulo * &'"T(S
8inguna + &'"T(
,'S*0'S&A "',$A+
=rientado y conversa , &'"T(S
3esorientado y conversa % &'"T(S
+alabras inapropiadas ) &'"T(S
4onidos incomprensibles * &'"T(S
8inguna + &'"T(
,'S*0'S&A M(&(,A
=bedece rdenes - &'"T(S
Locali2a dolor , &'"T(S
<le5iona % &'"T(S
3ecortica ) &'"T(S
3escerebra * &'"T(S
8inguna + &'"T(
REFERENCIAS
1. (dams 7+, ?rott 6B, #roCell F' et al. Buidelines for the 'anagement of
+atients Cith (cute ;schemic 4troPe. ( 4tatement for healthcare
professionals from a special Criting group of the 4troPe #ouncil. (merican
7eart (ssociation. 4troPe 1AA,I).&1A!1J1A1,.
). (dams 7+, ?rott 6B, <urlan (S, Bome2 #F, et al. Buidelines for thrombolytic
therapy for acute stroPe& a supplement to the guidelines for the
managment of patients Cith acute ischemic stroPe. #irculation.
1AALIA,&11LMJ11M,.
*. (dvanced 6rauma Life 4upport, +rogram for +hysicians, .th Edition, 1AA*,
(merican #ollege of 4urgeons, 4ubcommittee on (dvanced 6rauma Life
4upport, 1st ;mpression, #hicago, ;L 1AA*, #hap )&,MJ.)
,. (lbers B, 3iringer ', <esPe 4, Eoroshet2 :, :echsler L. ?asic principles of
modern management for acute stroPe. .)th (nnual 'eeting (merican
(cademy of 8eurology, 4an 3iego, )!!!.
.. (llen B, (hn 7, +re2iosi 6 et al. #erebral arterial spasm& a controlled trial of
nimodipine in patients Cith subarachnoid hemorrhage 8 Engl S 'ed 1AH*&
*!H& L1AJL),.
L. (merican 8imodipine 4tudy Broup. #linical trial of nimodipine in acute
ischemic stroPe. 4troPe. 1AA)I)*&*JH.
M. (vellone B, 3i Barbo $, #ordova F, Faneli B, 3e 4imone F, ?ompiani B.
#hanges induced by pravastatin treatment on hemostatic and -brinolytic
patterns in patients Cith type ;;? hyperlipoproteinemia. Curr Ther .es Clin
/0p 1AA,I..&1**.J1*,,.
H. ?atjer 77, Feisch S4, +la2ier LS, et al. <ailure of surgery to improve outcome
in hypertensive putaminal hemorrhage& a prospective randomi2ed trial.
(rch 8eurol. 1AA!I,M&11!*J11!L.
A. ?iller S, 4troPe therapy& update on carotid endarterectomy. .)th (nnual
'eeting (merican (cademy of 8eurology, 4an 3iego, )!!!.
1!. ?oussavy SJ+, 6halamus #& 4agnard L, ?arret (, 4aPariassen E, ?oneu ?,
#adroy T& ( 3oubleJblind randomi2ed comparison of combined ticlopidiine
and aspirin therapy vs ticlopidine or aspirin alone on e5perimental arterial
thrombogenesis in man. (bstract ,!,. from the M! th 4cienti-c 4essions of
the (7(& #irculation 1AAHI 4upplement ;& ;JM)).
11. ?ritton ', #arlssson (. $ery high blood pressure in acute stroPe. S ;ntern
'ed 1AA!I ))H& 1,AJ1.).
1). ?rodericP S, ?rott 6, ?arsan :, et al. ?lood pressure during the -rst minutes
of focal cerebral ischemia. (nn Emerg 'ed 1AA*I ))& 1,*HJ1,,*
1*. ?ryan F8, Levy L', :hitloC :3, et al. 3iagnosis of acute cerebral
infarction& #omparison of #6 and 'F imaging. (m S 8euroradiol.
1AA1I1)&L11JL)!.
1,. #astel S+, Eissel +. 4pontaneous intracerebral and infratentorial
hemorrhage. ;n& Toumans S, ed. 8eurological 4urgery. *rd ed. +hiladelphia,
+a& :? 4aunders #o.I 1AA!I1HA!J1A1M.
1.. #erebral Embolism 4tudy Broup. ;mmediate anticoagulation of embolic
stroPe& brain hemorrhage and management options. 4troPe. 1AH,I1.&MMAJ
MHA.
1L. #erebral Embolism 4tudy Broup& cardiogenic stroPe, early anticoagulation,
and brain hemorrhage. (rch ;ntern 'ed. 1AHMI1,M&L*LJL*A.
1M. #hamorro (, $ila 8, 4ai2 (, (lday ', 6olosa E. Early anticoagulation after
large cerebral embolic infarction& a safety study. 8eurology. 1AA.I,.&HL1J
HL..
1H. #larP :', for the (6L(86;4 4troPe 4tudy ;nvestigators. 6he (6L(86;4 rtJ+(
"(lteplase% (cute 4troPe 6rial& <inal results UabstractV. ),th (merican 7eart
(ssociation ;nternational #onference on 4troPe and #erebral #irculation,
8ashville, 68, <ebruary 1AAA.
1A. #risby '. #ommunity risP factors& pravastatin treatment decreases lipid
content, in9ammation and cell death in human carotid plaques. (merican
7eart (ssociation& ),th ;nternational #onference on 4troPe and #erebral
#irculation, <ebruary ,JL, 1AAA, 8ashville, 68.
)!. 3andapani ?E. 4u2uPi 4. Eelley FE. FeyesJ;glesias T. 3uncan F#. Felation
betCeen blood pressure and outcome in intracerebral hemorrhage 4troPe
1AA.I )L"1%&)1J),.
)1. 3elanty 8, $aughan #S. $ascular eWects of statins in stroPe. Stro1e
1AAM,)H&)*1.J)*)!.
)). 3iringer '8. #ritical care management of ischemic stroPe. .)th (nnual
'eeting (merican (cademy of 8eurology, 4an 3iego, )!!!.
)*. 3uPe FS, ?loch F<, (le5ander BB, 6urpie '?, 6rebilcocP F, ?ayer 8.
;ntravenous heparin for the prevention of stroPe progression in acute
partial stable stroPe& a randomi2ed controlled trial. (nn ;ntern 'ed.
1AHLI1!.&H).JH)H.
),. Estol #S, +essin '4. (nticoagulation& is there still a role in atherothrombotic
stroPeX 4troPe. 1AA!I)1&H)!JH),.
).. <ranPel 'F. 4troPe therapy& thrombolysis for acute ischemic stroPe. .)th
(nnual 'eeting (merican (cademy of 8eurology, 4an 3iego, )!!!.
)L. 7acPe :, Easte ', <ieschi #, et al. ;ntravenous thrombolysis Cith
recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroPe.
6he European #ooperative (cute 4troPe 4tudy "E#(44%. S('(.
1AA.I)M,&1!1MJ1!)..
)M. 7acPe :, Easte ', <ieschi #, et al. Fandomi2ed doubleJblind placeboJ
controlled trial of thrombolytic therapy Cith intravenous alteplase in acute
ischemic stroPe "E#(44 ;;%. Lancet 1AAHI*.)&1),.J1).1.
)H. 7aley E# Sr, Eassell 8<, 6orner S#. <ailure of heparin to prevent progression
in progressing ischemic infarction. 4troPe. 1AHHI1A&1!J1,.
)A. 7aley E# Sr, Eassell 8<, 6orner S#. 6he ;nternational #ooperative 4tudy on
the 6iming of (neurysm 4urgery. 4troPe. 1AA)I)*&)!.J)1,.
*!. 7elgason #'. (ntiJplatelet therapu for the neC millennium. .)th (nnual
'eeting (merican (cademy of 8eurology, 4an 3iego, )!!!.
*1. Sonas 4. (nticoagulant therapy in cerebrovascular disease& revieC and
metaJanalysis. 4troPe. 1AHHI1A&1!,*J1!,H.
*). Ease #4, 'ohr S+. Beneral features of intracerebral hemorrhage. ;n& ?arnett
7S', 4tein ?', 'ohr S+, Tatsu <', eds. 4troPe& +athophysiology, 3iagnosis,
and 'anagement. 8eC TorP, 8T& #hurchill LivingstoneI 1AHL&,AMJ.)*.
**. Eay F, :ong E( 4ing, Tu TuP Ling, et al. LoCJmolecular Ceight heparin for
the treatment of acute ischemic stroPe. 8 Engl S 'ed. 1AA.I***&1.HHJ1.A*.
*,. ECiatoPoCsPi 6B, Libman F?, <ranPel 'F, et al. EWects of tissue
plasminogen activator for acute ischemic stroPe at one year. " /ngl 2 3ed
1AAAI*,!&1MH1JM.
*.. Lensing (:, +rins '7, 3avidson ?L, 7irsh S. 6reatment of deep venous
thrombosis Cith loCJmolecularJCeight heparins& a metaJanalysis. (rch
;ntern 'ed. 1AA.I1..&L!1JL!M.
*L. 'arler SF, 6illey ?#, Lu ', ?rott 6, Lyden , ?rodericP S, Brotta S, Levine 4,
<ranPel ', 7oroCit2 4, ECiatPosPi 6 for the 8;834 rtJ+( 4troPe 4tudy Broup.
Earlier treatment associated Cith better outcome in the 8;834 6+( 4troPe
4tudy. 4troPe 1AAAI*!&),,.
*M. 'ayberg ', ?atjer 7, 3acey F et al. (7( 'edicalD4cienti-c 4tatementJ
Buidelines for management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage& (
statement for healthcare professionals from a special Criting group of the
4troPe #ouncil, (merican 7eart (ssociation. #irculation 1AA,I A!".% ).A)J
)L!.
*H. 'c3oCell <7, ?rott 6B, Boldstein ' et al&4troPe the -rst 4i5 7ours. S. 4troPe
#erebrovasc 3;4 1AA* I *&1**J1,,.
*A. 'iller $6, 7art FB. 7eparin anticoagulation in acute brain ischemia. 4troPe.
1AHHI1A&,!*J,!L.
,!. =rigitano 6#, :ascher 6', Feichman =7, (nderson 3E. 4ustained
increased cerebral blood 9oC Cith prophylactic hypertensive hemodilution
">tripleJ7> therapy% after subarachnoid hemorrhage. 8eurosurgery.
1AA!I)M&M)AJM,!.
,1. +etruP E#, :est ', 'ohr B, et al. (& nimodipine treatment in poorJgrade
aneurysm patients& results of a multicenter doubleJblind placeboJcontrolled
trial. S 8eurosurg. 1AHHILH&.!.J.1M.
,). +icPard S3, 'urray B3, ;llingCorth F, et al. EWect of oral nimodipine on
cerebral infarction and outcome after subarachnoid haemorrhage& ?ritish
aneurysm nimodipine trial. ?rit 'ed S. 1AHAI)AH&L*LJL,).
,*. Yuality 4tandards 4ubcommittee of the (merican (cademy of 8eurology&
+ractice (dvisory. 6hrombolytic 6herapy for (cute ;schemic 4troPe.
8eurology 1AALI,M&H*.JH*A.
,,. Yuinn 'S, <it2gerald 3S& 6iclopidine and #lopidogrel. #irculation 1AAAI 1!!&
1LLMJ1LM).
,.. Yureshi (;. 'anagement of intracerebral hemorrhage. .)th (nnual 'eeting
(merican (cademy of 8eurology, 4an 3iego, )!!!.
,L. Fajiv S, ?ergman B, 4avino 4, 3eutisch E, 4haPnovich (, +ariPh ', 4anborn
6(& EWectiveness of aspirin and clopidogrel combination therapy in
coronary stenting. (m S #ardiol 1AAAI H,& M)LJM)H.
,M. Famire2JLassepas ', Yuinones 'F, 8ino 77. 6reatment of acute ischemic
stroPe open trial Cith continuous intravenous heparini2ation. (rch 8eurol.
1AHLI,)&*HLJ*A!.
,H. Fopper (7, 4hafran ?. ?rain edema after stroPe. #linical syndrome and
intracranial pressure. (rch 8eurol. 1AH,I,1&)LJ)A.
,A. Fordorf B, #ramer 4, E-rd S, 4chCamm L, ?uonanno <, Eoroshet2 :.
+harmacological elevation of blood pressure in acute stroPe& #linical eWects
and safety. 4troPe 1AAM )H& )1**J)1*H.
.!. Fosenson F4. ?iological basis for statin therapy in stroPe prevention. Curr
(pin "eurol 1AAA "in press%.
.1. Fosenson F4. $ulnerable atherosclerotic plaque pathophysiology and
prevention. .)th (nnual 'eeting (merican (cademy of 8eurology, 4an
3iego, )!!!.
.).4chCab 4, 4chCar2 4, 4prainger ', Eeller E, ?ertram ', 7acPe :.
'oderate hypothermia in the treatment of patients Cith severe
middle cerebral artery infarction. 4troPe 1AAHI)A&),L1J),LL
.*. 4hields F: Sr, Laureno F, Lachman 6, $ictor '. (nticoagulantJrelated
hemorrhage in acute cerebral embolism. 4troPe. 1AH,I1.&,)LJ,*M.
.,. 4olomon F(, <inP 'E, Lennihan L. Early aneurysm surgery and prophylactic
hypervolemic hypertensive therapy for the treatment of aneurysmal
subarachnoid hemorrhage. 8eurosurgery. 1AHHI)*&LAAJM!,.
... 4ung BT, Ling B. Emergency and critical care management of acute
ischemic stroPe and head trauma. .)th (nnual 'eeting (merican (cademy
of 8eurology, 4an 3iego, )!!!.
.L. 6anne 3, ?ates $E, $erro +, et al. ;nitial clinical e5perience Cith ;$ tJ+( for
acute ischemic stroPe& ( multiJcenter survey. "eurolog4 1AAA, $ol
.*")%&,),JM.
.M. 6he ;nternational 4troPe 6rial #ollaborative Broup. 6he ;nternational 4troPe
6rial ";46%& ( randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or
neither among 1A,,*. patients Cith acute ischemic stroPe. Lancet 1AAMI
*,A&1.LAJ1.H1.
.H. 6he 8ational ;nstitute of 8eurological 3isorders and 4troPe rtJ+( 4troPe
4tudy Broup& 6issue +lasminogen (ctivator for (cute ;schemic 4troPe. 8eC
England Sournal of 'edicine 1AA.I***&1.H1J1.HM.
.A. 6he 8;834 rtJ+( 4troPe 4tudy Broup "1AAM%. Benerali2ed eZcacy of tJ+( for
acute stroPe& 4ubgoup analysis of the 8;834 tJ+( stroPe trial. 4troPe.
1AAMI)H&)11AJ)1).
L!. 6he 8;834 rtJ+( 4troPe 4tudy Broup "1AAM%. ;ntracerebral hemorrhage after
intravenous tJ+( therapy for ischemic stroPe. 4troPe. 1AAMI)H&)1!AJ)11H.
L1. 6rust 4tudy Broup. Fandomi2ed, doubleJblind, placeboJcontrolled trial of
nimodipine in acute stroPe. Lancet. 1AA!I**L&1)!.J1)!A.
L). :arPentin 6E, Levine '8, 7irsh S, et al. 7eparinJinduced thrombocytopenia
in patients treated Cith loCJmolecularJCeight heparin or unfractionated
heparin. 8 Engl S 'ed. 1AA.I**)&1**!J1**..
L*. :echsler LF and Sungreis #(. ;ntraJarterial thrombolysis for carotid
circulation ischemia. Critical Care Clinics, $ol 1., 8o. ,, =ctober, 1AAA, pgs
M!1JM1H.
L,. :eingarten E. #omputed tomography of cerebral infarction. 8euroimaging
#lin 8 (m. 1AA)I)&,!AJ,1A.
L.. :idjicPs E<, $ermeulen ', 'urray B3, 7ijdra (, $an Bijn S. 6he eWects of
treating hypertension folloCing aneurysmal subarachnoid hemorrhage. #lin
8eurol 8eurosurg 1AA!& A)& 111J11M