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Al Dirigente Scolastico

Liceo Linguistico
Liceo Musicale
Praia a Mare
Oggetto: domanda di messa a disposizione per supplenze di docente per la.s. _______________
_ l _ sottoscritt_ ______________________________________________________________
nat_ a ________________________________ Prov. _____ il ___/___/_____ e residente
a _______________________________ in via ____________________________________;
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dic!iarazioni non veritiere di "ormazione o uso di
atti "alsi ric!iamate dallart. #$ del D.P.%. &'/(&/&))) n.**+ cos, come modi"icato e integrato
dallart. (+ della Legge ($/(/&))- n.-;
dic!iara
_ di essere cittadino/a italiano/a;
_ di godere dei diritti civili e politici;
_ di essere nella seguente posizione agli e""etti e adempimenti degli o..lig!i militari:
_____________________________________________________________________________;
_ di possedere il seguente titolo di studio: ________________________________________
__________________________________________ conseguito il ______________________
presso ______________________________________________________________________;
indicare nel caso "osse necessario gli esami superati nel corso di laurea __________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________;
_ di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti c!e
riguardano lapplicazione di misure di prevenzione di decisioni civili e di provvedimenti
amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della normativa vigente;
_ di non essere sottoposto a procedimenti penali;
_ di essere disponi.ile a stipulare un contratto a tempo determinato presso codesta istituzione
scolastica per linsegnamento ovvero gli insegnamenti di
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
SERVIZIO
A/ DO01231 D4 %5OLO 6/ DO01231 2O2 D4 %5OLO
di aver prestato i seguenti servizi:
A.s. 77/77. dal 77 al 77. presso 7777777777777777777..
777777777777777777777777777777777777
777777777777777777777777777777777777
A.s. 77/77. dal 77 al 77. presso 7777777777777777777..
777777777777777777777777777777777777
777777777777777777777777777777777777
A.s. 77/77. dal 77 al 77. presso 7777777777777777777..
777777777777777777777777777777777777
777777777777777777777777777777777777
A.s. 77/77. dal 77 al 77. presso 7777777777777777777..
777777777777777777777777777777777777
777777777777777777777777777777777777
A.s. 77/77. dal 77 al 77. presso 7777777777777777777..
7777777777777777777777777777777777777
77777777.7777777777777777777777777777
0/ 343OL4 8121%AL4
di aver conseguito le seguenti promozioni per merito distinto:
9
7777777777777777777777777777777777777
7777777777777..7777777777777777777777
di aver conseguito i seguenti diplomi di specializzazione in corsi post:laurea
7777777777777777777777777777777777777
777777777777777777777777777777.777777.
di aver conseguito i seguenti diplomi universitari oltre al titolo di studio attualmente
necessario per l;accesso al ruolo di appartenenza :
7777777777777777777777777777777777777
7777777777777777777777777777777777..77
di aver conseguito i seguenti corsi di per"ezionamento e/o master di durata non in"eriore ad
un anno :
7777777777777777777777777777777777777
7777777777777777777777..77777777777777
di aver conseguito i seguenti diplomi di laurea oltre al titolo di studio attualmente necessario
per l;accesso al ruolo di appartenenza :
777777777777777777777777777777777777..
di aver conseguito il dottorato di ricerca presso 7777777777777 in data
777777777777.. in 77777777777777.. ;
di aver partecipato agli 1sami di Stato conclusivi dei corsi di studio di istruzione secondaria
superiore di cui alla legge ()/(&/<# n. *&+ e al D.P.%. &-.#.(<<' n.-&- in =ualit> di
presidente di commissione o di componente esterno o di componente interno
A.s. / presso 7777777777777777777..777777..
A.s. / presso 7777777777777777777..777777..
A.s. / presso 7777777777777777777..777777..
Da compilare a cura dellinteressato Anni Punti
4 ? A2@4A243A D4 S1%B4@4O:
34PO D4 S1%B4@4O
A/ per ogni anno di servizio prestato
777777777777777777777..CPunti $/
6/ Anzianit> derivante da decorrenza giuridica della nomina nel ruolo di
appartenenza anteriore alla decorrenza economica non coperto da e""ettivo servizio
o da servizio di ruolo precedentemente prestato negli i. di i. s. di 4grado Cpunti -/
0/ per il servizio di ruolo prestato
7777777777777777777777777CPunti -/
PUNTEGGIO TOTALE SERVIZIO
444 ? 343OL4 8121%AL4:
TIPO DI TITOLO
6/ per il superamento di un pu..lico concorso ordinario per esami e titoli al
momento della presentazione della domanda
7777777777777777777777777...CPunti (&/
6(/ 5lteriori concorsi pu..lici per laccesso al ruolo di appartenenza o a livelli pari
o superiori
0/ per ogni diploma di specializzazione conseguito in corsi post:laurea previsti dagli
statuti ovvero dal D.P.%. 2. ($&/'& ovvero dalla legge n. -*(/<) Cartt * $ '/ ovvero
dal decreto n. +)</<< attivati dalle universit> statali o li.ere ovvero da istituti
universitari statali o pareggiati ovvero in corsi attivati da amministrazioni e/o istituti
pu..lici purc!D i titoli siano riconosciuti e=uipollenti dai competenti organismi
universitari ivi compresi gli istituti di educazione "isica statali o pareggiati nell
am.ito delle scienze dell educazione e/o nell am.ito delle discipline attualmente
insegnate dal docente
: per ogni diploma CE valuta.ile un solo diploma per lo stesso o per gli stessi anni
accademici o di corso/7777..777777777777...CPunti +/
D/ per ogni diploma universitario Claurea di primo livello o .reve o diploma 4stituto
Superiore di 1ducazione Fisica C4S1F/ conseguito oltre al titolo di studio attualmente
necessario per l accesso al ruolo di appartenenza7777777..CPunti -/
1/ per ogni corso di per"ezionamento di durata non in"eriore ad un anno previsto
dagli statuti ovvero dal DP% n.($&/'& ovvero dalla legge n. -*(/<) Cartt. *$'/
ovvero dal decreto n. +)</<< nonc!D per ogni master di (G o di &G livello attivati
dalle universit> statali o li.ere ovvero da istituti universitari statali o pareggiati
C((.is/ ivi compresi gli istituti di educazione "isica statali o pareggiati nell am.ito
delle scienze dell educazione e/o nell am.ito delle discipline attualmente insegnate
dal docente
: per ogni corso CE valuta.ile un solo corso per lo stesso o gli stessi anni accademici/
777CPunti (/
F/ per ogni diploma di laurea con corso di durata almeno =uadriennale Civi compreso
il diploma di laurea in scienze motorie/ per ogni diploma di laurea magistrale
Cspecialistica/ di accademia di .elle arti di conservatorio di musica conseguito oltre
al titolo di studio attualmente necessario per l accesso al ruolo di appartenenza
777777777777777777777 ..CPunti +/
8/ per il conseguimento del titolo di dottorato di ricerca7777777777.......
CPunti +/ Csi valuta un solo titolo/
4/ per ogni partecipazione ai nuovi esami di stato conclusivi dei corsi di studio di
istruzione secondaria superiore di cui alla legge ()/(&/<# nG *&+ e al D.P.%.
&-.#.(<<' n. -&- "ino all anno scolastico &)))/&))( in =ualit> di presidente di
commissione o di componente esterno o di componente interno compresa l attivit>
svolta dal docente di sostegno all alunno !andicappato c!e sostiene l
esame7777777777777777777.........77777.CPunti (/
PUNTEGGIO TOTALE TITOLI
TOTALE PUNTI !SERVIZIO"TITOLI
Si allegano i seguenti documenti:
0erti"icato di Laurea con esami Co..ligatorio/
777777777777.
Data 7/7/7.. F4%MA
recapito:
via 0ap localit>
tel. cell
e:mail
.

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