COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA

ENDOSCOPICA - CPRE

Introduccin
La Colangiopancreatografia Retrograda Endoscpica (CPRE), es una
tcnica mixta, endoscpica y radiolgica, introducida por primera vez por McCune
quienes en 1968, quienes fueron capaces de canular por primera vez y obtener
radiografas de los conductos pancreticos.

Nacida con el objetivo de obtener datos diagnsticos de la patologa biliar y
pancretica por relleno de sus conductos por material de contraste que se inyecta
desde la papila de Vter, la CPRE permite adems realizar un amplio abanico de
prcticas teraputicas que sern utilizadas en enfermedades de vas biliares y
pancreticas.

Indicaciones

Las indicaciones del la CPRE se desglosan en dos vertientes, segn la patologa
sospechosa sea biliar o pancretica. En la prctica esto resulta una separacin
ficticia, puesto que es frecuente que en el estudio de una ictericia, se presente como
causa una enfermedad pancretica, o en casos de pancreatitis recurrente exista en
una enfermedad biliar.

Podemos decir que actualmente la CPRE se indica casi siempre con intensin
teraputica.

Indicaciones Diagnosticas

Ictericia: Obstructiva o Indefinida.
Colestasis Disociada.
Colangitis.
Hemobilia.
Evaluacin preoperatoria de le Va Biliar.
Pancreatitis Aguda:
- Sospecha de Coledocolitiasis.
- Recurrente No Filiada.
- Progresin de le Gravedad
Evaluacin de pancreatitis Crnica.
Ascitis y fistulas pancreticas.
Traumatismos pancreticos.
Pancreatografa.
Sospecha de Cncer de Pncreas.
Sospecha de Parsitos Bilio-Pancreaticos.
Sospecha de Disfuncin del esfnter de Oddi.

Indicaciones Teraputicas

Coledocolitiasis.
- Residual.
- Con vescula in situ.
Estenosis o Disfuncin papilar.
Sepsis Biliar.
Sndrome del Sumidero.
Fistulas biliares
Coledococele
Ampuloma en pacientes seleccionados.
Drenaje Naso biliar
Pseudoquistes pancrticos.
Colocacin de Prtesis Biliares.
Clculos Pancreticos.
Colocacin de Prtesis pancreticas.
Dilatacin de estenosis post-quirrgicas.
Dilatacin de estenosis benignas.
Hemobilia.
Parsitos

Contraindicaciones de la CPRE
Solo la pancreatitis de origen alcohlica se considera una contraindicacin de
CPRE, la sospecha o certeza de perforacin visceral, la obstruccin del tubo
digestivo y la ciruga previa que suponga anastomosis complejas del tracto
digestivo superior.


Complicaciones

Debido a que la visin del duodenoscopio es lateral existen zonas que se pasa
prcticamente a ciegas por o que tericamente existe un mayor riesgo de
perforaciones sobre todo si existen divertculos, hernias paraesofgicas o estenosis
del tubo digestivo.

Complicaciones Genricas Importantes
Perforacin.
Hemorragia
Alteraciones Cardiopulmonares.
Reacciones Medicamentosas
Infecciones.
Complicaciones Especficas Importantes
Reaccin Alergia al Iodo.
Pancreatitis Aguda.
Sepsis Biliar.
Sepsis Pancretica.
Colecistitis.
Impactacin de Canastilla de Dormia.
Complicaciones Genricas Leves.
Dolor Abdominal.
Distensin Abdominal.
Mordeduras.
Roturas Dentales.
Luxaciones de mandbula.
Espasmo Larngeo.
Faringitis.
Afona.




Colangiografa intraoperatoria ( CIO )- Tcnica
Indicaciones


La colangiografa intraoperatoria (CIO) est indicada cuando se
sospecha una litiasis en la VBP.
Es utilizada:
- para determinar la ubicacin, tamao y nmero de los clculos,
- para evaluar la anatoma intra y extraheptica de la va biliar,
variaciones anatmicas y calibre de la VBP.

Incisin del cstico


La colangiografa se realiza a travs de una incisin
hemicircunferencial en la cara anterior del conducto cstico. Esta
cisticotoma se lleva a cabo aproximadamente a 1 cm de la unin
cstico-coledociana, a fin de evitar dificultades en la introduccin del
catter debidas a una vlvula o plicatura del cstico. Debe
identificarse el borde derecho de la VBP.

Posicin de la mesa de operaciones


Se corrige la posicin de Trendelenburg invertido y rotacin
izquierda de la mesa de operaciones, imprimindole ahora una
ligera rotacin derecha para desplazar la VBP hacia delante.

Colangiografa - Introduccin del cateter


El catter de colangiografa se introduce dentro de la cisticotoma a
travs de un introductor rgido, ya sea en forma percutnea o bien a
travs del trocar subcostal derecho. Se lo introduce de 1 a 3 cm
dentro del cstico y se lo fija con un clip o un clamp.

Colangiografa - Control de fugas


Se inyecta azul de metileno diluido a travs del catter para
asegurarse de que no existen fugas de lquido.

Colangiografa - Las tres etapas


La colangiografa debe realizarse en tres etapas:
1. Se inyectan escasos milmetros de contraste diluido en la va
biliar bajo control radioscpico. Una colangiografa esttica puede
detectar clculos en la VBP.
2. La inyeccin de contraste contina hasta obtener una
colangiografa completa, confirmndolo con una segunda
radiografa. La posicin de Trendelenburg puede facilitar la
opacificacin de la va biliar intraheptica.
3. El pasaje del contraste al duodeno a baja presin debe
confirmarse con una tercera radiografa.

Colangiografia - Remocin del cateter


El catter de colangiografa se retira y el cstico se cierra con un
clip.

Resultados


Se sospecha la presencia de clculos en la VBP cuando la
radiografa muestra:
- defectos radiolcidos;
- una imagen en medialuna que bloquea el contraste;
- dilatacin de la va biliar;
- ausencia de pasaje del material de contraste hacia el duodeno.
La decisin de realizar una exploracin transcstica de la VBP o una
coledocotoma, estar basada en el anlisis de la ubicacin del
clculo y en la morfologa de los conductos biliares









Criterios diagnstico para colangitis aguda: Gua Tokio
A. Contexto clnico y manifestaciones clnicas
1. Historia de enfermedad biliar
2. Fiebre y/o escalofros
3. Ictericia
4. Dolor abdominal (cuadrante superior derecho o regin superior)

B. Datos de laboratorio
5. Evidencia de respuesta inflamatoria
a

6. Anomalas en las pruebas de funcin heptica
b


C. Hallazgos por Imgenes
7. Dilatacin biliar, o evidencia de una etiologa (estenosis, litiasis, prtesis o stent, etc)


Diagnstico de sospecha: dos o ms items en A


Diagnstico definitivo:
(1) Trada de Charcot (2 + 3 + 4)
(2) Dos o ms items en A + ambos items en B y el item C

a
recuento de glbulos blancos anormal, aumento del nivel de protena C reactiva
(PCR) en suero, y otros cambios que indican la inflamacin
b
Incremento de niveles sricos de FAL, r-GTP (GGT), GOT y GPT



Criterios para la evaluacin de la severidad de colangitis aguda: Gua Tokio

Severidad de la colangitis aguda
Criterio
Leve (grado
I)
Moderada (grado
II)
Severo (grado
III)
Comienzo de la disfuncin
orgnica
No No Si
Respuesta al tratmiento mdico
inicial
a

Si No No

a
Consistente en tratamiento de soporte general y antibiticos


Definiciones de los criterios de evaluacin de severidad para colangitis aguda

Leve (grado I)
Colangitis aguda "Leve (grado I)" se define como colangitis aguda que responde al
tratamiento
a
mdico inicial

Moderada (grado II)
Colangitis aguda "Moderada (grado II)" se define como colangitis aguda que no
responde al tratamiento
a
mdico inicial y no se acompaa de disfuncin orgnica

Severa (grado III)
Colangitis aguda "Severa (grado III)" se define como colangitis aguda que se asocia
con la aparicin de disfuncin de al menos uno de los siguientes rganos/sistemas:
1. Sistema cardiovascular: Hipotensin que requiere dopamina >/= 5 ug/kg por minuto,
o cualquier dosis de dobutamina
2. Sistema nervioso: Alteracin de la consciencia
3. Sistema respiratorio: relacin PaO2/FiO2 <300
4. Renal: creatinina srica > 2,0 mg/dl
5. Hgado: TP-RIN > 1,5
6. Sistema hematolgico: plaquetas <100 000 /ul

Nota: Pacientes comprometidos, por ejemplo, ancianos (> 75 aos) y pacientes con
comorbilidades mdicas, deben ser estrechamente monitoreados
a
Cuidados de soporte general y antibiticos