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22/04/13

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Maio de 2013
As peculiaridades da entrevista e da
anamnese psiquitrica
Aula 6
Diagnstico multiaxial e suas
limitaes: a busca de uma clnica
psiquitrica integral


Mdulo 1
Dr. Wang Yuan Pang
Ncleo de Epidemiologia Psiquitrica (LIM-23)
Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clnicas
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Aula
Diagnstico dos transtornos mentais na
prtica clnica
As origens do diagnstico multiaxial
Limites do diagnstico multiaxial
Propostas futuras
Etapas do trabalho clnico
ANAMNESE
Entrevista psiquitrica
Exame psquico / Psicopatologia

DIAGNSTICO
Classificao da doena
Investigao de causas

TERAPUTICA
Psicofrmaco / ECT
Terapia ocupacional
Hospitalizao / Ambulatrio
PROGNSTICO

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Os conceitos de doena
mental e a funo do
diagnstico
St. Catherine de Sienna exorcizando uma mulher possuda.
Girolamo di Benvenuto (incio do sculo XV)
Aula de clnica na Salpetrire.
Brouillet (sculo XIX)
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Freud e o inconsciente
Bertha Pappenheim
O conceito de transtorno mental
Transtorno Mental Clnico
Transtorno mental subclnico
Sintomas & comportamentos
anormais (?)
A abordagem longitudinal de Kraepelin
Distino entre Doena
manaco-depressiva e
Dementia Praecox
Dificuldade de demonstrar
a etiologia dos transtornos
em nvel de causa orgnica
Descrio sintomtica
cuidadosa e evoluo do
curso clnico

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O modelo biaxial de Kurt Schneider
Sintomas
Esquizofrenia
Doena manaco-
depressiva
Delirium
Psicose orgnicas
Reao vivencial
Kurt Schneider. Psicopatologia Clnica, primeira edio,1939
Causas
?
?

Abstinncia, febre
Causa orgnica
definida
Estressores vitais
As origens do diagnstico
multiaxial
A validade do diagnstico
David L. Rosenhan. Be Sane in insane place. Science
1973 179:250-258.
Pseudo-pacientes com queixa de alucinao auditiva
Indivduos sem transtornos mentais so indistinguveis de
pacientes com transtornos mentais

Psiquiatria como Pseudo-cincia
A Antipsiquiatria David Cooper
O Mito da Doena Mental Thomas Szasz
Eu dividido R. D. Laing
Franco Basaglia Reforma Psiquitrica na Itlia

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Projeto U.S.-U.K. (Cooper, 1972)
As diferenas nas prevalncias entre os dois centros foram
originadas na diferena de conceitos
A necessidade de mudana
Robert Spitzer coloca em
dvida a validade e
credibilidade do diagnstico
A consistncia do
diagnstico psiquitrico deve
ser aprimorada
O diagnstico psiquitrico
apresenta imperfeies
difceis de contornar

Classificao dos transtornos mentais
Atualmente h dois sistemas categoriais de
classificao dos transtornos mentais de
grande aceitao:
1. Captulo V da Classificao Internacional de
Doenas (CID-10) produzido pelo World Health
Organization (WHO); e
2. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-IV), produzido pelo American
Psychiatric Association
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Uso da CID
A CID produzida pela
Organizao Mundial de Sade.
Semelhante ao sistema do DSM,
ela descritiva e baseada nos
sintomas relatados pelo paciente
que os profissionais julgam
importantes.
No considera as causas ou os
tratamentos possveis. A verso
atual (CID-10) est sendo
revisada.
Uso do DSM-IV
Os clnicos (psiquiatras, psiclogos,
outros profissionais de sade
mental) usam os resultados de
testes diagnsticos, entrevistas
clnicas e observaes para
construir um perfil de sintomas. Em
seguida, esse perfil de sintomas
comparado com as descries dos
transtornos listados no DSM-IV.
Os transtornos descritos no DSM
so divididos em cinco grupos ou
eixos.

Comparaes
Ambos os sistemas listam categorias de
transtornos que constituem tipos distintos
e h um esforo para tentar unificar os
seus cdigos nas revises mais recentes
Embora a CID-10 e o DSM-IV sejam
grosseiramente comparveis, h
diferenas significativas
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As origens de diagnstico multiaxial
Classificaes europeias do sculo XX
Sucia (sndrome vs. causa)
Essen-Moller & Wohlfahrt (1947)
Dinamarca (1952)
Professor Leme-Lopes

Classificao prototpica (ideal)
Sintomtica e polittica
Aterica, sem etiologia definida
Eixos multidimensionais
Origens do diagnstico multiaxial do DSM
Dennis Cantwell (1964), psiquiatra infantil
Sndrome clnica psiquitrica
Nvel intelectual
Transtornos de desenvolvimento
Fatores biolgicos
Fatores psicossociais
Robert Spitzer (1976), lder do DSM-III
Transtornos de personalidade
Conferncia para Melhoria da Classificao Psiquitrica e
Terminologia, St. Louis, EUA (Junho de 1976)
Viso geral do sistema multiaxial
Abordagem compreensiva biopsicossocial da avaliao
Critrios de importncia clnica: informaes de mxima
utilidade clnica que todo o clnico deve saber sobre o seu
paciente, independente de tratamento e contexto
Avaliao diagnstica oficial
Eixo I: sndrome clnica
Eixo II: transtornos de personalidade e desenvolvimento
Eixo III: doenas mdicas e condies fsicas
Contexto clnico especial e de pesquisa
Eixo IV: intensidade de estressores psicossociais
Eixo V: melhor nvel de funcionamento adaptativo (no ltimo
ano)

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Eixo I:
transtornos
clnicos
Eixo II: transtornos
de personalidade e
retardo
Eixo III:
condio
mdica geral
Eixo IV: problemas
psicossociais e
ambientais
Eixo V: avaliao
global do
funcionamento
Viso geral do sistema multiaxial
Abordagem compreensiva biopsicossocial da avaliao
Critrios de importncia clnica: informaes de mxima
utilidade clnica que todo o clnico deve saber sobre o seu
paciente, independente de tratamento e contexto
Avaliao diagnstica oficial
Eixo I: Sndrome clnica
Eixo II: Transtornos de personalidade e desenvolvimento
Eixo III: Doenas mdicas e condies fsicas
Contexto clnico especial e de pesquisa
Eixo IV: intensidade de estressores psicossociais
Eixo V: melhor nvel de funcionamento adaptativo (no ltimo ano)

Eixo I e Eixo II
Muitas vezes, quando os sintomas do Eixo I
(psicopatologia) so floridos e exuberantes, os
sintomas do Eixo II so negligenciados.
Transtornos de personalidade podem coexistir com,
predispor a, ou resultar de transtornos psiquitricos
do Eixo I. PATOPLASTIA
Pode influenciar na apresentao, curso, manejo e
resposta ao tratamento dos transtornos do Eixo I.
Por exemplo: um paciente com transtorno de
personalidade borderline (limtrofe) pode tambm
ser portador de transtorno afetivo.
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Crticas da diviso Eixos I e II
Robert Kendell
Eixo II: deveria incluir os quadros de retardo
mental, para indicar incapacidades estveis
e ao longo da vida.
Eixo I: inclui quadros progressivos ou
potencialmente reversiveis.

Consequncia: melhora na confiabilidade do
diagnstico com esta importante distino
Eixo III: as condies mdicas
Este eixo permite ao clnico indicar qualquer
condio fsica relevante para compreender
ou tratar o paciente.
R. Kendell: evitar fazer associaes etiollogicas,
provadas ou suspeitas (assumidas ou implicadas)
M. Roth: dificuldade do curso temporal dos
eventos
Eixo III
Primeiro ataque de angina pectoris 18 meses
antes em um paciente de 50 anos, sem
transtornos de personalidade, com sintomas
ansioso-depressivos
Primeiro ataque de angina pectoris 18 meses
antes em um paciente de 50 anos,
hipocondraco, preocupado com a forma fsica
e com sintomas depressivos graves





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Eixo III
Importncia para interconsulta psiquitrica
Dissipar o preconceito (psicognica vs. doena fsica)
Raciocnio clnico sobre outras condies fsicas sobre um transtorno
mental
Relevncia das condies fsicas no tratamento e manejo?
Exemplo: paciente com cistite crnica e transtorno de pnico.
Relao causal ou coincidncia?
Evite estabelecer relao de etiologia
Registre se informado pelo paciente (sic) ou diagnosticado por um colega
especialista
Exemplo de codificao do Eixo III
Eixo I
296.32 Depresso maior, recorrente, sem melancolia
316.00 Fatores psicolgicos afetando condio fsica

Eixo II
V71.09 Sem diagnstico

Eixo III
556.00 Retocolite ulcerativa
Exemplo de codificao do Eixo III
Eixo I
296.32 Depresso maior, recorrente, sem melancolia
316.00 * Fatores psicolgicos afetando condio fsica

Eixo II
V71.09 Sem diagnstico

Eixo III
556.00 Retocolite ulcerativa
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Eixo IV: Estressores psicossociais
Estressor psicossocial que contribui para
desenvolver ou exacerbar o transtorno atual
Indivduo mdio sob circunstncias similares e
ambiente sociocultural
Vulnerabilidade idiossincrtica



Eixo IV: Estressores psicossociais
Crticas:
Reao individual ao estresse
Noo da cronicidade do estressor
Sugere formulao etiolgica psicodinmica de cada
indivduo
Pode ter pouca aplicabilidade para o tratamento do
transtorno mental atual (antecedentes de morte, perda,
separao passada)

Eixo V: Funcionamento global
Validade prognstica
Retorno ao melhor nvel de funcionamento
pr-mrbido aps um episdio de doena
Crtica:
Limite arbitrrio de ltimo ano
A questo da cronicidade do transtorno
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Estudos empricos
Melhoria na confiabilidade
Coeficiente kappa para transtornos do Eixo I > 0,60
Correlao teste-reteste 0,6-0,8
Utilidade clnica
2/3 dos clnicos julgaram til a abordagem multiaxial
Metade usa os 3 primeiros eixos e 1/4 os 5 eixos
Validade concorrente com taxa de hospitalizao
Correlao com 45% das internaes com Eixo V
Validade preditiva (desconhecida)

Avano ou retrocesso?
Perspectivas de abordagem psiquitrica
McHugh & Slavney, The Perspectives of Psychiatry, 1983
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Limitaes
Funcionamento do sistema familiar
Aspectos culturais, imigrao
Aspectos psicodinmicos e mecanismos de defesa
Aspectos psicossexuais (disfunes sexuais e parafilias)
Aspectos religiosos e espirituais
Resposta ao tratamento (biolgico ou psicoterapia)

Quantas dimenses so suficientes?
Diagnstico dimensional do DSM-5
Evidncias de etiologia de transtornos mentais
Quando podemos ter uma classificao baseada na
causa?
Futuras direes
DSM-5 e diagnstico personalizado
Abordagem dimensional dos sintomas
Comorbidade dos transtornos mentais
Curso ao longo da vida
Etiologia dos transtornos mentais

Novos transtornos?
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Williams JB. The multiaxial system of DSM-III: Where did it
come from and where should it go? I. Its origins and critiques.
Archives of General Psychiatry. 1985; 42(2):175-80.

Williams JB. (1985). The multiaxial system of DSM-III: Where
did it come from and where should it go? II. Empirical studies,
innovations, and recommendations. Archives of General
Psychiatry; 42(2):181-6.

Maj M & Gaebel W. Psychiatric diagnosis and classification.
John Wiley & Sons. 2002.

McHugh PR, Slavney PR. The perspectives of psychiatry.
JHUP. 2011.




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