DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS:

EL DIAGNOSTICO INDIRECTO

Introduccin
El organismo dispone de un sistema de defensa inespecfico que le permite defenderse de los patgenos
externos en ausencia de un contacto previo con ellos (en ausencia de reconocimiento), y de un sistema de defensa
especfico, ms desarrollado y sofisticado, que le permite defenderse con eficacia frente a los microorganismos y que
exige para su desarrollo de un reconocimiento previo del agente. Este segundo mecanismo de defensa puede
adquirirse por contacto con el agente o sus antgenos a travs de una infeccin, por inoculacin voluntaria
(vacunacin) o por administracin de anticuerpos preformados en otro organismo (anticuerpos maternos
transferidos a travs de la placenta o por administracin de sueros hiperinmunes). Esta respuesta es especfica y con
capacidad de distinguir entre lo propio y extrao; en las ocasiones en las que existe conflicto en este reconocimiento
aparece la enfermedad autoinmune. La respuesta es ms o menos persistente y capaz, adems, de dejar recuerdo de
este su primer contacto con el antgeno (memoria inmunolgica) que le permitir reaccionar de forma ms eficaz y
violenta en las exposiciones posteriores al mismo antgeno.
El hecho de que el organismo disponga de una respuesta inmune especfica no solo capacitar para defenderse
de esos agentes sino que nos permitir conocer en muchos casos la presencia de una enfermedad infecciosa; esta es
la base del diagnstico microbiolgico indirecto. La denominacin de indirecto se refiere a que el diagnstico no se
hace por aislamiento e identificacin del microorganismo causante de la infeccin, sino a travs de la respuesta del
husped, es decir, de forma indirecta.

Bases del diagnstico indirecto
Para comprender mejor las bases del diagnstico indirecto conviene recordar las bases fundamentales de la
respuesta inmune: Distincin entre propio y extrao, especificidad y memoria. Mientras que la primera hace
mencin a que el sistema inmune no debiera responder en condiciones normales frente a sus propias sustancias, las
otras dos propiedades son de la mayor importancia para comprender el diagnstico indirecto.
La especificidad es la propiedad que permite al sistema inmune responder frente al agente externo que la
provoc y que esa respuesta no afecte a otros antgenos, incluso a aquellos que pudiesen tener un parecido
molecular (reaccin cruzada). Cuanto ms especfica y a fin sea esa respuesta ms efectiva ser su unin al agente
provocador. La persistencia de esos anticuerpos varia en el tiempo y ello depende de muchos factores: Estmulo
inicial, reinfecciones subclnicas repetidas etc.; por ello encontrar anticuerpos frente a un determinado antgeno nos
har suponer de forma indirecta que el organismo tiene o ha tenido contacto con l o con antgenos de su
procedencia.
La memoria inmunolgica permite que el sistema inmune recuerde haber tenido contacto previo con un
antgeno y responda frente a l de forma anamnsica. Esta respuesta ser ms rpida y violenta, unindose al
organismo una gran concentracin de anticuerpos en muy poco tiempo. Esta propiedad es la base fundamental de la
eficacia de las vacunas.
La memoria inmunolgica supone, sin embargo, un serio inconveniente a la hora de utilizar la respuesta inmune
para el diagnstico indirecto de una infeccin. En efecto, el mantenimiento de una cierta concentracin de
anticuerpos durante largo tiempo nos dificulta, con algunas tcnicas, conocer si esos anticuerpos especficos que
encontramos en el suero del enfermo han sido provocados por una infeccin actual y/o reciente, o son restos
persistentes de una infeccin antigua y curada. Actualmente se disponen de mecanismos para poder discriminar
entre estas dos tipos de situaciones, como veremos a continuacin.

La respuesta inmune y el diagnstico serolgico
Cuando un individuo se pone en contacto con un antgeno por primera vez ocurren los siguientes fenmenos que se
relacionan con el diagnstico serolgico.
1. Aparicin precoz de anticuerpo especfico de clase IgM. La concentracin de este anticuerpo no es muy
alta y su persistencia es generalmente corta. Su deteccin se identifica habitualmente con infeccin aguda, aunque
en algunas infecciones se correlaciona no solo con la fase temprana de la enfermedad sino tambin con la actividad
de la misma en estados crnicos (Hepatitis B, delta). Este marcador no es siempre detectable en la fase aguda de la
infeccin.
2. Aparicin algo ms tarda de anticuerpo especfico de clase IgG. La concentracin de este anticuerpo va
creciendo hasta alcanzar, en 3-6 semanas, una meseta que muy lentamente desciende. Su persistencia suele ser muy
prolongada, mucho mas all de la curacin del enfermo y en ocasiones es detectable durante toda la vida. Este
hecho de mantenerse positiva despus de la curacin limita su interpretacin cuando se detecta aisladamente. Estos
dos datos relativos a la respuesta inmune nos permiten un uso ms apropiado para el diagnstico. Efectivamente, la
deteccin de IgM especfica a unas concentraciones determinadas y dada la brevedad de su duracin nos faculta
para realizar un probable diagnstico de la infeccin aguda. Por otra parte, la observacin de un incremento en la
concentracin de IgG especfica en dos muestras separadas en el tiempo - una en fase aguda y otra convaleciente
(habitualmente dos semanas) - nos indica la presencia de un estmulo antignico en ese momento, o lo que es lo
mismo, la existencia de una infeccin aguda. Este incremento en la concentracin de anticuerpos especficos cuando
comparamos dos muestras de suero en un paciente recibe el nombre de seroconversin, y para buscarla, el estudio
se realizar&aacte; con dos muestras de suero del mismo enfermo con objeto de comprobar el aumento de la
concentracin de anticuerpos.

Necesidad del diagnstico indirecto
Existen situaciones en las que el diagnstico indirecto se hace indispensable. Estas son: 1) Los cultivos, en
ocasiones, pueden ser negativos si las muestras se obtienen despus del tratamiento o porque el virus no es
cultivable. 2) El aislamiento del patgeno puede ser imposible si la muestra se tom tarde cuando el agente ya no se
elimina. 3) En algunas fases subagudas de la enfermedad los microorganismos son difcilmente recuperables. 4) La
interpretacin de un aislamiento puede ser conflictiva cuando existe el estado de portador sano que puede
eliminarlo durante bastante tiempo despus de la fase aguda. 5) En casos atpicos o asintomticos y 6) En los
aislamientos mixtos en los que es difcil predecir cul es el agente etiolgico causal.

Utilidad de los estudios serolgicos
Los estudios serolgicos pueden emplearse fundamentalmente para:
1.- Estudios de diagnstico
Aunque el diagnstico directo tiene muchas ventajas, existen situaciones en las cuales ste no es posible o es muy
caro. En general se trata de infecciones vricas de aislamiento difcil o no vricas pero de patgeno difcilmente
cultivable o no cultivable. En estos casos, el diagnstico indirecto puede darnos a conocer la etiologa de la infeccin.
2.- Estudios epidemiolgicos
La demostracin del estado inmunitario de una poblacin con respecto a uno o varios patgenos puede hacerse
fcilmente mediante este tipo de diagnstico. El estudio retrospectivo de los anticuerpos presentes nos indicar la
prevalencia de este microorganismo/s en dicha poblacin y dependiendo de su distribucin etaria la conveniencia o
no de establecer campaas de vacunacin.

Eleccin de una prueba serolgica. Sensibilidad, especificidad
La incorporacin de una tcnica nueva a un laboratorio clnico debe de estar precedida de estudios de evaluacin.
Una prueba serolgica se evala, fundamentalmente, por los parmetros de sensibilidad, especificidad y valor
predictivo. Del conocimiento de estos tres valores intrnsecos de la misma se deducir su aplicacin o no en
determinadas circunstancias y como deber interpretarse su resultado ya sea positivo o negativo.
La medida de la sensibilidad se realiza probando la prueba en pacientes que sabemos que estn en la
situacin que queremos diagnosticar. Cuantos ms resultados positivos produzca en este grupo de enfermos ms
sensibilidad tendr la prueba y menos resultados falsos negativos (FN) obtendremos; definimos pues la sensibilidad
como el porcentaje de verdaderos positivos (VP) que son detectados en individuos con esa enfermedad y esa
tcnica. En serologa es difcil tener pruebas con el 100% de sensibilidad y casi todas producen algn resultado
negativo falso.
La especificidad se mide, por el contrario, realizando la prueba en colectivos de personas que no padecen la
enfermedad que queremos diagnosticar con ella. La especificidad por tanto se define como el porcentaje de
verdaderos negativos que sern detectados en pacientes sanos con esa prueba. Las pruebas apropiadas producen,
en este colectivo, gran cantidad de resultados negativos y muy escasos falsos positivos (FP). Existen muchas pruebas
serolgicas con especificidades casi del 100%. Estos dos parmetros son propiedades intrnsecas del test y no varan
nunca con relacin a la poblacin estudiada.

Valor predictivo
La utilidad de una prueba es la resultante de los valores predictivos (VP), positivo (VPP) o negativo (VPN),
obtenidos al emplearla sobre una poblacin general en la que existen individuos sanos e infectados por el agente
frente al que queremos investigar los anticuerpos. Conocer estos valores es muy importante ya que ellos sern los
que nos indiquen la conveniencia de emplearlo para confirmar una enfermedad o para descartarla. El VPP de una
prueba es el porcentaje de resultados verdaderamente positivos (VP) obtenidos con ella cuando la aplicamos a una
poblacin general. Igualmente el VPN es el porcentaje de pruebas verdaderamente negativas (VN) aplicadas a la
misma poblacin. VPP y VPN se calculan mediante las siguientes relaciones:
VPP = (VP/(VP+FP))x100 y VPN=(VN/(VN+FN))x100
El VPP y VPN se encuentran enormemente influidos por la prevalencia de la patologa que queramos estudiar
de tal manera que en ocasiones y tendr un mayor valor predictivo el resultado negativo que el positivo. (Una
prueba de rosa de bengala negativa, con cualquier prevalencia, descarta casi con seguridad la infeccin por Brucella
mientras que un resultado positivo no asegura de la enfermedad y menos en una zona endmica con elevada
prevalencia). As pues el empleo de una prueba de sensibilidad alta en una poblacin determinada nos asegura que
casi todos los pacientes con anticuerpos especficos, se clasificarn como positivos pero no nos asegura que todos
ellos sean VP; su VPP est influido por la prevalencia. En la tabla 1 se exponen los VPP y VPN de una prueba
serolgica con una sensibilidad y especificidad del 98 % en relacin con la prevalencia de la enfermedad por 100.000
habitantes. En estas condiciones slo con prevalencias superiores a un 10 % obtenemos VPP significativos.
Esto supone que el resultado de una misma prueba serolgica pueda tener diferente valor predictivo: Si
empleamos una prueba para rastreo del virus de hepatitis B con una sensibilidad y especificidad del 99% en un
banco de sangre (prevalencia en donantes de 0,8 %) el VPP ser de 47 %. Esa misma prueba empleada en una
poblacin de pacientes con sntomas compatibles de enfermedad (Laboratorio de microbiologa, con prevalencias de
10%) presenta un VPP de 91%. El empleo de tcnicas con elevada especificidad nos garantizar que las muestras
positivas lo son de verdad pero no que todas las negativas lo sean. Al igual que en el caso anterior el VPP y VPN se
ven muy influidos por la prevalencia.

Valores predictivos positivo y negativo de una prueba con 98 % de sensibilidad y 98 % de especificidad segn la
prevalencia
Prevalencia por 100.000 VPP VPN
1.000 33 % 100 %
3.000 60 % 100 %
10.000 84 % 100 %
20.000 92 % 99 %
30.000 95 % 99%

Tcnicas rpidas y automatizacin
El laboratorio de serologa, encuadrado en el Servicio de Microbiologa Clnica, es el encargado de realizar el
diagnstico indirecto a travs de una tecnologa que ha evolucionado en el estudio y diagnstico de las
enfermedades infecciosas muy rpidamente; la aparicin de los anticuerpos monoclonales fue el eje sobre el que
este cambio comenz a producirse. La produccin controlada de anticuerpos ms especficos y de mayor afinidad
hizo posible, por una parte la mejora de las tcnicas ya existentes (IFI, Latex, Hemaglutinacin etc.) y por otra la
aparicin de microtcnicas, (RIA, ELISA, etc.), que utilizan pequeos volmenes de muestra para su realizacin. La
unidad de volumen pas de ser el mililitro (ml) al microlitro (µl), La disminucin de los tamaos de todos los
utensilios de trabajo del laboratorio, ( pipetas, baos, aparicin de placas de microtcnica, etc.) ha precipitado
igualmente un cambio radical en las formas de trabajar en los mismos de tal manera que las tcnicas de realizacin
manual han sido sustituidas, en su mayora, por aparatos automticos que permiten en primer lugar el manejo de
gran cantidad de muestras y en segundo lugar la realizacin simultnea de gran nmero de pruebas y tcnicas
quedando los procedimientos manuales relegados para realizar o pruebas individualizadas muy rpidas o aquellas de
las que existe poca demanda.
Desde siempre el inconveniente ms importante que ha tenido el diagnstico indirecto ha sido su falta de
rapidez. Al tiempo que tarda el organismo en formar los anticuerpos se le sumaba la tediosidad en tiempo de la
realizacin tcnica. La llegada de la biologa molecular ha puesto a nuestra disposicin la posibilidad de producir
antgenos nativos lo que ha permitido una gran expansin del catlogo de pruebas diagnsticas disponibles en los
ltimos aos y por otro se ha mejorado mucho las pruebas permitiendo acortar sustancialmente los tiempos de
realizacin de las mismas. En la actualidad es muy rara la metodologa que no pueda realizarse a lo largo de unas
pocas horas o incluso minutos y todas ellas con una calidad excelente. Todas pueden por tanto considerarse como
tcnicas cortas y aunque es muy difcil de precisar en cunto disminuye el coste de la enfermedad la celeridad y el
significado diagnstico de un resultado serolgico, s es cierto que en muchas ocasiones elimina la prctica de otras
exploraciones complementarias y la aplicacin ms dirigida de los tratamientos. Esto hace del mismo un mtodo
nada despreciable, y a veces nico, a la hora de plantearse en clnica el diagnstico etiolgico de algunas
enfermedades infecciosas.
Los laboratorios actuales orientan las tcnicas manuales a la realizacin de pruebas con poca demanda y por
tanto no rentables para la automatizacin o aquellas que son de muy corta realizacin. Entre estas encontramos las
comnmente conocidas como pruebas de Ltex, aglutinacin en tubo o porta, inmunofluorescencia y algunas
pruebas enzimticas con soporte de micropartculas en las que el resultado de la reaccin adopta formas
significativas cuando la reaccin es positiva.En general estas pruebas tienen una sensibilidad excelente cuando las
comparamos con las de referencia lo que ha permitido incorporarlas a las pequeas unidades de Diagnstico Rpido
de los Servicios de Microbiologa. Las pruebas que pueden automatizarse se realizan mediante mquinas robots. El
ideal de estas mquinas es el evitar cualquier trabajo manual, ganar en seguridad y disminuir la penosidad en el
trabajo. La seguridad se obtiene al evitar en lo posible los errores humanos ya que por lo general estas mquinas
identifican las muestras mediante cdigos de barras, la diluyen si es necesario, la dispensan y realizan la incubacin y
lectura con interpretacin de los resultados si han sido programadas por el facultativo. Pueden trabajar con un
nmero ilimitado de sueros si el diseo es de carga continua. La mayora de ellas estn programadas para realizar
simultneamente diferentes determinaciones a una sola muestra. Esta capacidad multiparamtrica capacita a los
laboratorios para la realizacin diaria de una gran cantidad de determinaciones en corto intervalo de tiempo, con el
inconveniente de que en muchos casos las pruebas no pueden personalizarse.

Interpretacin de los resultados
La expresin del resultado serolgico puede ser de diferente forma dependiendo del fin para el que va a ser
utilizado. Si es epidemiolgico bastar, casi siempre, una expresin cualitativa indicando si existen o no anticuerpos.

Mtodos cuantitativos: Concepto de "ttulo de un suero": En muchas ocasiones interesa conocer no slo si el
paciente tiene o no anticuerpos frente a un/unos patgenos determinados sino qu concentracin o tasa de
ellos tiene. Esto es til ya que para muchas infecciones es posible correlacionar la concentracin con la situacin
clnica o decidir si aquella ha sido una respuesta eficiente como resultado de una vacunacin.
Para ello, realizamos diluciones seriadas del suero que irn sucesivamente disminuyendo la concentracin de
anticuerpos; el ttulo del suero ser la ltima dilucin del suero que da una reaccin positiva. Segn esto, un
suero con un ttulo 1/32 tendr menos anticuerpos que un suero con un ttulo 1/256.
Se dice que un ttulo es significativo cuando estadsticamente esa concentracin, o una superior, se asocia con el
estado de enfermedad.
Este mtodo de expresin del resultado serolgico ha sido empleado durante muchos aos y es el mtodo ms
inteligible ya que la cifra se correlaciona rpidamente con su significado. Existe adems mucha experiencia
clnica acumulada y definidos bastantes ttulos significativos para muchas infecciones. En nuestra opinin, y
siempre que se pueda, los resultados de una prueba serolgica deben ser expresados as ya que es,
probablemente, la valoracin mejor interpretada en la clnica.

An hoy se realizan pruebas cuantitativas cuyo sistema de medida es el ttulo del suero. En general todas son
tcnicas que se emplean en el diagnstico desde hace mucho tiempo y que tienen ya una solvencia clnica ms
que comprobada (fijacin de complemento, aglutinacin en tubo y porta, inmunofluorescencia, etc.). En otras
ocasiones el resultado se expresa en funcin de una curva que se construye cada vez y que tiene unos valores
conocidos por nosotros. Los resultados de cada muestra son obtenidos por comparacin con los valores de la
curva.

Unidades e ndices
La aparicin de tcnicas con la ventaja de su muy alta sensibilidad (ELISA, RIA), ha introducido algn problema en
la expresin y cuantificacin del resultado y, por tanto, en su interpretacin. La medida del resultado se realiza
mediante Unidades Internacionales o Unidades Arbitrarias. Estos unidades se calculan comparando el valor
obtenido con la muestra problema con la de un patrn o muestra calibradora realizadas simultneamente. Por
definicin el suero calibrador marca el lmite entre los valores positivos, clnicamente significativos, y los
resultados negativos de tal manera que los valores superiores al calibrador se consideran positivas y las
inferiores al mismo negativas.
Este sistema es criticable por varias razones: en primer lugar slo existen definidas en la O.M.S. la unidad
internacional de anticuerpos IgG para Toxoplasma y Rubeola. En segundo lugar, la muestra calibradora se define
de forma estadstica en el pas fabricante de la prueba y los valores predeterminados pueden no ajustarse bien
en la poblacin que va a estudiarse; esto supone en algunas ocasiones un reajuste de la calibracin que no
siempre es posible. En tercer lugar, el valor de la muestra calibradora tiene un valor diferente dependiendo del
fabricante. Estas variables hacen difcil el cambio de metodologas ya que introducen factores de confusin para
el clnico al cambiar los valores significativos.
Para obviar este problema se ha propuesto expresar los resultados en forma de Indice. Se define este como la
relacin entre el valor de la muestra problema y el del calibrador. De esta forma toda muestra con ndice
superior a 1 ser clasificada como positiva y si inferior como negativa. La ventaja de este mtodo, una vez
ajustado el calibrador, es que el valor significativo siempre ser el superior a la unidad y tanto mas positivo
cuanto ms elevado sea. La utilizacin del ndice como forma de expresin unificara los resultados haciendo
comparables las diferentes marcas entre s.
Sea cual sea el mtodo seleccionado por el laboratorio para la expresin de los resultados nunca deberemos
perder el concepto de que el diagnstico indirecto de certeza se basa en la demostracin de la seroconversin
mediante el estudio de dos muestras seriadas (obtencin de un aumento entre las dos muestras de al menos
cuatro veces el ttulo de anticuerpos o un cociente entre 1,4 y 2 si se trata de unidades o ndices). Otro mtodo
que avala la infeccin aguda es la demostracin de IgM especfica siempre que estdemostrada la ausencia de
persistencia de este marcador y la carencia de reacciones cruzadas.
Como norma general los anticuerpos de clase IgM se miden actualmente mediante tcnicas de E.L.I.S.A. o
tcnicas de alguna manera relacionadas con la Inmunofluorescencia. Los anticuerpos de clase IgG se miden
mediante E.L.I.S.A e igualmente por inmunofluorescencia. Cuando se trata de medir anticuerpos totales en
general se realiza mediante tcnicas de aglutinacin (en porta, tubo o placas de microtitulacin) o mediante la
Fijacin del Complemento

Perfiles serolgicos
En la prctica diaria el diagnstico indirecto se ha decantado, en los ltimos aos, por el estudio de las muestras
mediante perfiles serolgicos. La lgica de estas agrupaciones, similar a lo que realiza en el diagnstico directo,
descansa en que generalmente el problema clnico requiere investigar varios patgenos como posibles agentes
etiolgicos, como responsables de la patologa del paciente. Las alternativas son pues explorarlos uno a uno o
simultneamente. Obviamente la primera frmula es ms lenta y, probablemente, ms econmica. La segunda es lo
contrario y probablemente ms eficaz desde el punto de vista clnico. En ocasiones el perfil se divide en dos o tres
niveles que se ejecutan progresivamente segn los resultados obtenidos en el nivel anterior. Este mtodo de perfiles
no es nuevo, pero en la actualidad la disponibilidad comercial de muchos antgenos y la automatizacin ha
impulsado su utilizacin y a nosotros nos parece un sistema bueno y eficaz para el diagnstico dada la excelente
relacin entre coste, eficacia y tiempo de respuesta diagnstica. Esta filosofa de trabajo supone una organizacin
especial del laboratorio de tal suerte que la mayora de las tcnicas se realicen con una frecuencia mayor a la
requerida si se buscan patgenos de manera independiente.

Utilizacin clnica de los perfiles serolgicos
Dependiendo de la clase de anticuerpos que ponga en evidencia la tcnica empleada (IgG, IgM o ambos) ser
necesario, como ya se cit en otra parte, el estudio de una o dos muestras de suero realizadas, en este ltimo
supuesto, simultneamente. En el caso de deteccin de IgM una muestra extrada en la fase aguda ser
suficiente. En el supuesto de que midan IgG o ambas clases es mandatorio el estudio seriado.

Algunos ejemplos de la utilidad de los Perfiles Serolgicos

Perfil respiratorio: Este perfil est orientado al estudio de procesos respiratorios que fundamentalmente muestran
patrones radiolgicos poco compatibles con neumonas localizadas o lobares (bacterianas). Las ms frecuentes son
las producidas por los agentes en el contemplados y quizs por los de las neumonas atpicas (Mycoplasma, Coxiella,
Chlamydia y Legionella).
Todos los antgenos investigados son laboriosos de diagnosticar mediante el mtodo directo. La tcnica que ms se
adeca al estudio simultneo de otros patgenos es la fijacin del complemento y ttulos superiores a 1/32-1/64 con
una primera muestra y con clnica compatible son indicativos, en nuestro medio, de infeccin aguda o por
Mycoplasma spp, Coxiella o Chlamydia. La fijacin de complemento para investigar infecciones por Legionella spp.
produce ttulos bajos (1/8, 1/16) y siempre que se obtengan estos resultados la muestra deber ser estudiada por
otros mtodos complementarios.
En el caso de infeccin aguda por paramixovirus y empleando en la reaccin antgeno de grupo (nucleoprotena viral)
los ttulos altos de anticuerpos (>1/128) pueden ser ndice de infeccin. Puede existir reaccin cruzada entre los virus
de la parainfluenza. Aunque la infeccin por Virus Respiratorio Sincitial puede diagnosticarse de otras maneras ms
eficaces el serodiagnstico es satisfactorio en adultos y jvenes sintomticos. En pacientes sin sntomas y nios
menores de 4 meses la tasa de seroconversiones es muy pequea (20%).
Las infecciones por Adenovirus tienen mal diagnstico serolgico ya que la frecuencia de las infecciones repetidas y
la existencia de infeccin crnica/persistente/latente producen altos ttulos de anticuerpos residuales. La primo-
infeccin aguda puede o no acompaarse de seroconversin por lo que el diagnstico serolgico por la tcnica de
fijacin del complemento no es la mejor. Igualmente un resultado negativo no descarta la infeccin.
Para el diagnstico de la infeccin aguda por Coxiella burnetti mediante fijacin de complemento se emplea
fundamentalmente antgeno en fase II. El 70% de los enfermos produce anticuerpos frente a este antgeno a las dos
semanas del cuadro agudo incrementndose al 90% y 100% a las 3 4 semanas. En los pacientes con infeccin
crnica se detectan anticuerpos frente a fase II y fase I. Tambin se ha ensayado, para el diagnstico de infeccin
crnica, la presencia de anticuerpos de la clase IgA frente a Fase I.
Mediante la fijacin de complemento, utilizando antgeno de grupo obtenido en saco vitelino, puede diagnosticarse
la infeccin por clamidias del grupo psitacosis y linfogranuloma pero no el grupo trachomatis. Con otros antgenos
solubles extrados de pared celular este ltimo grupo puede ser diagnosticado.
Si los resultados obtenidos con este perfil mediante fijacin de complemento no son significativos es mandatorio el
estudio de dos muestras seriadas para objetivar la seroconversin a alguno de los antgenos estudiados. Existen
otras tcnicas para el diagnstico de estos patgenos y en la actualidad comienzan a aparecer en el mercado
pruebas ELISA para la determinacin de IgM con lo que el diagnstico de la infeccin en la fase aguda, cuando estas
pruebas sean adecuadamente validadas, pronto ser una realidad.
En el caso de Mycoplasma algunos autores han demostrado que la respuesta de IgM es menos frecuente en las
personas adultas (20% en mayores de 20 aos frente al 78% en menores de 20 aos) quizs debido a que los
episodios clnicos no se corresponden con primoinfecciones sino a reinfecciones. Las aglutininas al fro no son un
mtodo que hoy se emplee como forma de diagnstico.

Perfil para el estudio de las Hepatitis Virales: Las hepatitis producidas por los virus A, B, C, Delta, y E se diagnostican
casi exclusivamente mediante tcnicas serolgicas aunque en el caso de algunas de ellas pueda realizarse la
deteccin de la partcula viral, sus antgenos o su DNA o RNA. Estas determinaciones, se denominan marcadores
serolgicos y de su estudio podemos extraer datos sobre la presencia o no de infeccin por alguno de ellos, la
situacin biolgica del virus en relacin con el husped y probablemente el pronstico de la enfermedad.
Para la hepatitis B el marcador por excelencia es el conocido como anticuerpo frente a la nucleocpside viral (anti-
HBc). En nuestra experiencia, y dadas las caractersticas biolgicas de este anticuerpo y de su cintica, su ausencia
descarta que el proceso heptico sea debido a una hepatitis B y por tanto no es necesario el estudio de ningn
marcador suplementario. En el caso de que su deteccin sea positiva deberemos realizar estudios suplementarios
para la determinacin de antgenos virales (Ag-HBs, Ag-HBe, DNA) para poder fijar el estado replicador del virus e
infeccioso del paciente. La curacin y proteccin se asegura por la aparicin de anticuerpos frente al antgeno de
envoltura (anti-HBs) siempre que su concentracin supere las 10-25 UI/mL. En el caso de la vacunacin ste ser el
nico marcador positivo ya que el paciente no padeci la enfermedad y por tanto su anti-HBc ser negativo. Tras la
vacunacin, una vez que se han conseguido anticuerpos por encima de la tasa de proteccin parece que no es
necesaria una nueva revacunacin. Los estudios sobre la inmunidad celular en estos pacientes as lo demuestran
presentando un gran estmulo clonal ante una nueva exposicin.
La investigacin del virus delta, en nuestro medio, casi deber quedar restringida a los pacientes con antecedentes
de adiccin a drogas por va parenteral (ADVP) siendo excepcional la co-infeccin o superinfeccin en otro tipo de
enfermos.
El diagnstico de la Hepatitis por virus C resulta ms problemtico debido fundamentalmente a las bajas tasas de
viremia que este virus produce y al retraso en la produccin de anticuerpos. Existen una serie de protocolos o
algoritmos diagnsticos sobre los que no existe un consenso generalizado. Por un lado tenemos la posibilidad de
detectar conjuntamente anticuerpos frente a diferentes protenas virales (estructurales y no estructurales) mediante
la tcnica de ELISA Dado que los antgenos empleados en la prueba son en general de origen recombinante o
sinttico existe la posibilidad de obtener resultados falsamente positivos por lo que la positividad de una prueba
para anticuerpos deber ser confirmada de alguna otra forma. En general esto se realiza estudiando por separado la
respuesta inmune a cada una de las protenas o antgenos virales (RIBA, INNOLIA, MATRIX, etc.), para que la
reactividad sea debida a alguno de ellos. La presencia de anticuerpos frente a este virus no presupone ni proteccin
ni curacin de la enfermedad. Curiosamente pueden coexistir anticuerpos circulantes para el virus y sus antgenos.
Para la demostracin de la presencia del virus se recurre a la deteccin de su ARN mediante tcnica de amplificacin
gentica. Recientemente se ha postulado la importancia que para el tratamiento tiene el conocer el tipo de virus
infectante y la carga viral, de tal forma que midiendo estos parmetros a lo largo del tratamiento podremos evaluar
la evolucin de la enfermedad heptica. El virus E se diagnostica igualmente mediante la deteccin de anticuerpos
frente al mismo.

Perfil serolgico para Virus de la inmunodeficiencia adquirida: Para el diagnstico de esta infeccin se emplea en
primer lugar una prueba de ELISA para la deteccin de anticuerpos. Estas pruebas se fabrican con dos diseos: unas
son indirectas y otras competitivas. Las primeras son altamente sensibles y son las empleadas rutinariamente en los
bancos de sangre y en los laboratorios de diagnstico y las segundas, menos sensibles pero muy especficas, pueden
emplearse para confirmar los resultados positivos obtenidos con las primeras. Toda muestra con reactividad para
estas pruebas deber confirmarse con otra muestra de suero solicitada al paciente y si es igualmente reactiva
mediante la realizacin de una prueba de confirmacin tipo Western Blot o Innolia.
Una vez que el paciente ha sido diagnosticado la serologa, durante el seguimiento clnico del paciente, se reducir a
la determinacin de antgeno p24 y a los anticuerpos frente a ella (anti-p24). No existen otros marcadores tiles para
este fin. Existe la creencia que hay muchas reacciones negativas para anticuerpos y que puede tratarse de pacientes
en fase de seroconversin (fase de ventana). En nuestra experiencia los resultados obtenidos con las pruebas de
ELISA tienen un valor predictivo muy elevado lo que hace injustificada la bsqueda de antgeno en todos los
enfermos seronegativos aunque stos tengan factores de riesgo. Pensamos que nicamente en pacientes
seronegativos, con factores de riesgo y sntomas clnicos compatibles con la primo-infeccin la investigacin del
antgeno p24 puede estar justificada y obtener algn rendimiento. En los casos de accidentes con instrumentos o
lquidos contaminados con estos virus creemos que la sero-negatividad repetida a lo largo de 6-12 meses descarta la
infeccin. En este momento podemos plantearnos la necesidad de investigar antgeno p24 en sangre de donante de
rganos.

Perfil para gestantes e infecciones congnitas: El objetivo de este perfil no es otro que el de prevenir infecciones
congnitas y como tal debe de emplearse. No se persigue con este clivaje el diagnstico de enfermedades en la
embarazada, sino la prevencin de enfermedades en el feto. Existe actualmente una polmica muy intensa acerca de
si este estudio se debe de realizar durante el embarazo o, de forma universal, en todas las mujeres en edad de
gestar. Nuestra opinin, basada en aos de experiencia, nos inclina a pensar que la realizacin de estas pruebas
durante la gestacin, especialmente el estudio de los anticuerpos frente a Toxoplasma gondii, produce muchos
problemas de interpretacin que pueden conducir a tomar la decisin de interrumpir el embarazo. La peculiar
biologa de la infeccin por este protozoo, su ciclo en el hombre y la escasez de sntomas clnicos que en la mayora
de los casos manifiesta, induce a confusin cuando se nos muestran sobre la mesa resultados serolgicos
compatibles, tericamente, con una infeccin aguda. No es este el lugar de discusin sobre la forma de interpretar
los resultados serolgicos de cada uno de los patgenos investigados con este estudio y nicamente diremos que la
deteccin de IgM especfica frente a Toxoplasma puede prolongarse durante aos despus de una primo-infeccin.
La investigacin de anticuerpos frente a Citomegalovirus no est recomendada en los documentos que existen
publicados sobre el particular.
La aparicin del virus de la hepatitis C, su posible transmisin al feto y, sobre todo, la eliminacin del virus por la
leche materna, ha introducido otro asunto de discusin sobre la conveniencia de realizar este estudio al final del
embarazo con objeto de aconsejar o no la lactancia materna. La situacin actual del conocimiento en esta cuestin
est an confusa aunque parece que la transmisin vertical de este virus es de escaso rendimiento.
Con respecto al embarazo y VIH la opinin general, y dada la confidencialidad a la que estos estudios estn
sometidos, se cree aconsejable ofertar a la embarazada su determinacin. Y nunca realizar la prueba sin el
consentimiento expreso de la paciente.
Para el diagnstico serolgico de la infeccin congnita se deber tener presente la peculiaridad de su respuesta
inmune segn se comenta a continuacin.

Consideraciones sobre el diagnstico indirecto de la infeccin congnita: La respuesta inmune en el feto es algo
diferente a la del adulto. Durante el primer trimestre de gestacin el feto no es inmunocompetente estando
imposibilitado para sintetizar sus propios anticuerpos. Durante este perodo la placenta, an muy inmadura,
nicamente permite el paso de un 5-10% de la concentracin de anticuerpos de clase IgG que la madre posea en ese
momento. La IgM nunca atraviesa la placenta. Estas circunstancias ponen al feto en una situacin de indefensin
frente a la llegada de cualquier agente infeccioso que sea capaz de atravesar la placenta. Durante este perodo, las
infecciones maternas por agentes con capacidad de cruzar la placenta e infectar tejidos fetales, suelen producir
lesiones en el mismo que en ocasiones son incompatibles con la vida.
Durante el segundo trimestre el sistema inmune del feto madura y ste se hace inmunocompetente. Igualmente la
placenta, ms madura, permite el paso de mayores cantidades de inmunoglobulinas de la clase IgG desde la madre
por lo que el feto, en el caso de una infeccin transplacentaria, estar protegido por una doble dotacin de
anticuerpos especficos: los fabricados por l, ya sean de clase IgM o IgG y los transplacentarios procedentes de la
madre (siempre de clase IgG); esta situacin se mantiene hasta el nacimiento. A partir de este instante los
anticuerpos del recin nacido (RN) que sean de origen materno se irn aclarando a razn de un 50% por mes, de tal
forma que, en un perodo de tiempo comprendido entre los 6 y los 12 meses, los nicos anticuerpos especficos
presentes en l son los de produccin propia.
Conocer esta dinmica es muy importante para hacer el diagnstico indirecto en el RN. En efecto, la presencia de
anticuerpos IgM especficos en la sangre del cordn frente a un agente infeccioso es sinnimo de infeccin aguda
congnita por el mismo, mientras que su ausencia podra descartarla. La presencia de slo IgG especfica, por s sola,
no garantiza el diagnstico de infeccin aguda ya que podra tratarse de anticuerpos cedidos por la madre. Nunca
una sola determinacin de anticuerpos de clase IgG puede asegurar la existencia de infeccin fetal.
Los anticuerpos IgM, que como se dijo no atraviesan nunca la barrera placentaria, no siempre se detectan en el
suero del recin nacido como respuesta a una primo-infeccin. Varias son las razones para ello. En primer lugar
puede ocurrir que exista un retraso en la maduracin del sistema inmune fetal en el momento de la infeccin del
feto. Como segunda causa est la presencia de anticuerpos de la clase IgG, transferidos por la madre que envuelven
al patgeno y lo ocultan al sistema inmune del feto. Esta circunstancia complica el manejo de los resultados
serolgicos obtenidos en el RN para diagnstico de la infeccin, siendo necesario en muchos casos de infeccin con
IgM negativa el seguimiento del nio a lo largo del tiempo, generalmente un ao.
Para concluir diremos que los criterios diagnsticos de infeccin transplacentaria en un RN son, en primer lugar la
presencia de IgM especfica en la sangre del cordn o en los das siguientes al nacimiento y, en segundo lugar, la
persistencia o no aclaramiento de los anticuerpos IgG a lo largo de los 6-12 meses siguientes a esa fecha. Como es
lgico esa espera de 6-12 meses para establecer el diagnstico no es deseable por lo que recientemente se han
descrito procedimientos para extraer sangre del cordn intraterino (funculocentesis o cordocentesis) con la que
podemos realizar las determinaciones serolgicas pertinentes y poder establecer as, de una manera precoz, el
diagnstico de la infeccin congnita.

Medida de anticuerpos en Lquido Cefalorraqudeo (LCR)
Para poder asegurar mediante el diagnstico indirecto que existe una infeccin del sistema nervioso central es
condicin indispensable que el LCR cumpla la condicin de estar libre de mezcla con sangre y poder demostrar que
existe produccin intratecal de anticuerpos. Siempre existe un pequeo paso de anticuerpos desde la sangre al LCR,
pero la concentracin de anticuerpos que difunden a LCR es tan escasa que normalmente son indetectables
mediante la mayora de las tcnicas. En el caso de inflamacin de la barrera hematoenceflica la transferencia puede
estar aumentada, haciendo detectables algunas pequeas cantidades de anticuerpos especficos lo que hace en
ocasiones difcil la interpretacin de este hallazgo. Para poder asegurar la produccin local de anticuerpos la
titulacin de los mismos se debera realizar simultneamente en suero y L.C.R obtenido simultneamente y
comparando la relacin entre la concentracin de anticuerpos especficos e IgG total en sangre con la misma
relacin obtenida en LCR Si la relacin es superior en este ltimo suponemos que existe produccin intratecal de
anticuerpos. En ocasiones las concentraciones de anticuerpos en LCR son tan significativas que no es necesario este
proceder (panencefalitis esclerosante por sarampin).

Consideraciones finales
Existen muchas maneras de combinar determinaciones serolgicas que pueden ser realizadas simultneamente para
la bsqueda de patgenos en sndromes clnicos, perfil para agentes neurotropos, sndrome mononuclesico, perfil
exantemtico, para pericarditis etc, etc., y cada laboratorio podr utilizar los que ms demanda y rendimiento
tengan.


http://coli.usal.es/web/abydl/biblioteca/bibelectro.alu/documentos/protocolos3/diagmicro/Serologia.html