3.

INTRODUCCION
La enfermera como disciplina profesional surge como resultado de la evolucin
dentro de la sociedad.
Por ello ha necesitado elaborar su propio cuerpo de conocimientos cientficos, para
definir sus actividades y desarrollar su investigacin, para perfeccionar la prctica,
para definir las actividades de enfermera, su razn de ser y como gua para la
docencia y la investigacin.
Para el profesional de enfermera es importante la aplicacin de metodologas de
trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permiten identificar y
satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afectan al nio
en su contexto, familia y comunidad.
El proceso de atencin de enfermera (PAE) permite valorar, por medio de la
recopilacin de datos apostados por el paciente diagnosticar, planificar, ejecutar y
evaluar todas las aplicaciones propuestas, para mejorar la necesidad del mismo.
El presente trabajo se llevo a cabo, aplicando el proceso del cuidado de enfermera
a un escolar de 7 aos de edad que ingreso a la Unidad de Fundacardin, ubicada en el
Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo ubicado en la Ciudad de Caracas con el Dx
Mdico de: Comunicacin Interauricular (CIA).
4. CASO CLINICO
OBJETIVO GENERAL
Aplicar proceso de atencin de Enfermera en paciente escolar de 7 aos de edad
ubicado en Fundacardin del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo, ubicado en la
Avenida Principal de San Martn Caracas, con Diagnostico Medico de Comunicacin
Interauricular (CIV).
2

OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Valorar al paciente por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y
tcnicas de recoleccin de datos.
2. Formular el diagnostico de enfermera de acuerdo a los problemas de salud
detectados.
3. Describir los problemas jerarquizndolos.
4. Planificar las acciones de Enfermera que contribuyan a solucionar o a
disminuir los problemas de salud detectados.
5. Ejecutar y evaluar las acciones de Enfermera planificada.

5. MARCO TEORICO
PATOLOGIA (ENFERMEDAD ACTUAL)
Andrea Mara Carrero Martnez, paciente escolar femenina de 7 aos de edad con
patologa de Comunicacin Interauricular (CIA).
PATOLOGIAS
Comunicacin Interauricular (CIA)
Es una abertura en el tabique auricular, que es la pared que divide las dos
cavidades superiores del corazn, conocida como aurculas derechas e izquierda. La
CIA es un defecto cardiaco congnito (de nacimiento).
La comunicacin interventricular (CIV) es habitualmente congnita y se produce
por un defecto del tabique interventricular, el cual permite que durante la sstole pase
sangre desde un ventrculo a otro, generalmente desde el ventrculo izquierdo al
ventrculo derecho. La CIV puede localizarse en cualquiera de las porciones del
tabique interventricular: el tabique membranoso, el tabique de entrada, el tabique
3

trabeculado y el tabique de salida o infundibular. La CIV perimembranosa se localiza
cerca del borde superior derecho de la vlvula tricspide; la CIV del septo de entrada
se localiza debajo de la valva septal tricspide; la CIV conoseptal se localiza por
encima de la unin entre la valva septal tricspide y el msculo papilar del cono; la
CIV subpulmonar se localiza en el tracto de salida del ventrculo derecho o
infundbulo por debajo de la vlvula pulmonar; la CIV muscular se localiza en
cualquier parte del septo trabeculado.
Las CIV ms frecuentes son las perimembranosas y las musculares. Las CIV del
septo de entrada suelen formar parte de los defectos del canal AV. La incidencia de la
CIV puede ser de hasta de 7 por cada 1000 recin nacidos vivos, aunque en muchos
casos se trata de defectos pequeos que se cierran en el primer ao de vida. La CIV
puede ser una anomala aislada o acompaarse de otras malformaciones
cardiovasculares, como ocurre en la tetraloga de Fallot, transposicin de las grandes
arterias, ventrculo de doble salida, ductus arterioso persistente y coartacin artica.
En un 5% de los casos de CIV, se desarrolla posteriormente insuficiencia artica, la
cual se suele encontrar a partir de los 5 aos de edad; esta anomala puede ser debida
a un defecto congnito o a una herniacin de una valva artica a travs del defecto, lo
cual ocurre ms frecuentemente con la valva derecha o con la no coronariana y en la
CIV subpulmonar.
Manifestaciones
Dado que la mayora de las CIV son pequeas o de tamao moderado y el
cortocircuito izquierda-derecha no es severo, los neonatos y lactantes suelen estar
asintomticos y la anomala es descubierta al estudiar el soplo sistlico. Cuando la
CIV es algo mayor puede producir sntomas ligeros en nios menores de 1 ao, como
disnea y taquipnea. Sin embargo, en las CIV amplias los sntomas aparecen
precozmente con frecuencia, incluso a los pocos das del nacimiento. En estos casos
los nios presentan disnea, taquipnea, hepatomegalia y retraso del crecimiento. A
pesar de que las CIV no suelen dar sntomas en el neonato y lactante, es la cardiopata
4

congnita que ms frecuentemente produce insuficiencia cardiaca en nios de ms de
2 semanas de vida. Es frecuente que la insuficiencia cardiaca sea precipitada por
algn factor coadyuvante, como una infeccin, fiebre o anemia. A veces la madre
consulta porque el nio no acepta la alimentacin con normalidad, se fatiga durante
las tomas o presenta un retraso en el crecimiento. Otras veces, principalmente en
nios mayores, la primera manifestacin es una arritmia, hemoptisis o endocarditis
infecciosa.
En los nios mayores de 1 ao que se han mantenido asintomticos, lo habitual es
que tengan una CIV pequea y slo muestran el soplo sistlico. Con menos
frecuencia, la CIV es mayor y desarrollan insuficiencia cardiaca a estas edades,
refiriendo entonces disnea de esfuerzo y fatiga muscular. Una vez pasado el primer
ao de edad, lo habitual es que el nio llegue a la edad adulta sin mostrar sntomas.
Igualmente, los adultos que se han mantenido asintomticos durante toda la infancia
es poco frecuente que desarrollen sntomas, ya que suelen presentar CIV pequeas.
Slo en raros casos, los adultos inician manifestaciones de insuficiencia cardiaca
causados por una CIV. Ms raro todava es que desarrollen un complejo de
Eisenmenger, refiriendo entonces disnea, mareos y, a veces, sncope, encontrndose
en la exploracin fsica cianosis y acropaquias, y poliglobulia en el hemograma.
Signos y Sntomas
1. El nio se cansa con mucha facilidad cuando juega.
2. Fatiga.
3. Sudoracin.
4. Respiracin rpida.
5. Dificultad para respirar.
6. Crecimiento deficiente.
7. Infecciones Respiratoria Frecuentes.
Tratamiento
5

Todos los pacientes con CIV deben recibir profilaxis de endocarditis bacteriana
cuando est indicado. Los pacientes con defectos pequeos suelen permanecer
asintomticos toda su vida y no requieren otro tipo de tratamiento. Los pacientes con
defectos mayores que desarrollan insuficiencia cardiaca, deben recibir tratamiento
con diurticos y digoxina. Dada la dificultad de la reparacin quirrgica de la CIV en
neonatos y lactantes pequeos, y los riesgos de la ciruga a estas edades, se
recomienda intentar el control de los sntomas con los frmacos y retrasar la
intervencin. Cuando el nio llegue a los 6 meses de edad, si la insuficiencia cardiaca
persiste o hay un importante retraso en el crecimiento, debe valorarse la ciruga.
Tambin debe hacerse en los nios asintomticos y con buen desarrollo, pero que
presentan una CIV grande con hipertensin pulmonar. En estos casos, si el
cateterismo demuestra una presin pulmonar superior al 50% de la sistmica, est
indicada la ciruga.
En los nios mayores de 1 ao y en los adultos, la intervencin est indicada si el
Qp/Qs es de 2:1 o mayor, aunque la presin pulmonar sea normal. La ciruga en nios
menores de 6 meses de edad slo debe hacerse si persisten sntomas importantes de
insuficiencia cardiaca a pesar del tratamiento farmacolgico. La ciruga en nios
menores de 3 meses tiene una mortalidad de hasta el 20%, por lo que slo debe
indicarse en caso de extrema necesidad. Algunos autores realizan un banding del
tronco pulmonar en estos nios y dejan la correccin definitiva para cuando sean
mayores. El banding estenosa la arteria pulmonar, con lo que diminuye el
cortocircuito izquierda-derecha y el nio suele mejorar; sin embargo, tiene el
inconveniente de que puede ser insuficiente o excesivo, y de que suele dejar estenosis
pulmonar residual incluso aunque se libere en la ciruga correctora.
La intervencin consiste en la oclusin de la CIV con un parche de pericardio o de
material protsico, llegando hasta el defecto a travs de la aurcula derecha y vlvula
tricspide, aunque ocasionalmente se hace por va transartica, transpulmonar o
transventricular. En los ltimos aos se ha venido utilizando con cierto xito el cierre
de la CIV con una membrana o paraguas colocado con un catter a travs de una
6

puncin percutnea. Este mtodo tiene el inconveniente de que no puede usarse en las
CIV prximas a estructuras importantes, como la vlvula artica o el nodo AV; por
este motivo, su principal indicacin son las CIV musculares. Los resultados tardos
son satisfactorios en la gran mayora de los casos; algunos pacientes, incluso,
mantienen una calidad de vida y situacin hemodinmica similar a la de una persona
normal. La complicacin post-quirrgica ms frecuente es el bloqueo AV, que puede
llegar a requerir la implantacin de un marcapasos definitivo en algunos casos.
En algunos pacientes puede quedar un discreto defecto residual a travs de la
sutura del parche, pero esto no suele producir inconvenientes y slo en raros casos es
necesaria la reintervencin. Ocasionalmente, los pacientes pueden desarrollar
insuficiencia cardiaca a la larga, debido a depresin residual de la contractilidad del
ventrculo izquierdo. Algunos presentan un gasto cardiaco normal en reposo, pero que
no aumenta con el ejercicio. Ciertos pacientes pueden mostrar hipertensin pulmonar
a pesar de un correcto cierre del defecto; esta hipertensin pulmonar puede ser
secundaria a una enfermedad vascular pulmonar residual o a disfuncin del ventrculo
izquierdo. Estas alteraciones son ms frecuentes en los casos ms evolucionados y no
se suelen observar cuando la ciruga se hace entre los 6 meses y el primer ao de
vida. En los pacientes con resistencias vasculares pulmonares muy elevadas,
principalmente cuando el cortocircuito es derecha-izquierda, la ciruga est
contraindicada y la nica medida a aplicar es el tratamiento de mantenimiento.

6. HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA
1. DATOS DE IDENTIFICACIN:
Apellidos y Nombres: Carreo Martnez, Andrea Mara
Edad: 7 aos
Sexo: Femenino
7

Estado Civil: Soltera
C.I.: No posee
Lugar y Fecha de Nacimiento: Caracas, 16/Agosto/2001
Ciudadana: Venezolana
Religin: Catlica
Grado de Instruccin: Primer Grado
Profesin u Oficio: Estudiante
Direccin: Catia la Mar, Residencias Marapa Moraima, Torre B, Piso 14,
Apartamento 141. Estado Vargas.
Idioma: espaol

2. DATOS RELACIONADOS AL INGRESO:

Fecha de Ingreso: 12/5/2009
Servicio: Fundacardin (Cardiologa)
N de Cama: 407 A
Motivo de Ingreso: Comunicacin Interauricular (CIA) Bradicardia
Diagnostico Mdico: CIA

7. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente Andrea Mara Carreo, escolar de 7 aos de edad, con patologa de
Comunicacin interauricular, presenta alteracin del patrn funcional descanso y
sueo.
Se evidencia cicatriz post-operatoria en el trax.
Pulso: 85 X`.
Respiracin: 35X`.
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Temperatura: 37C.
Presin Arterial: 100/50 mmhg
Apariencia General: luce en regulares condiciones generales, afebril, hidratada,
hemodinmicamente estable, eupneico, ubicada en los 3 planos con venoclisis
permeable en miembro superior derecho.
Exmenes de Laboratorio:
- Hematologa completa.
- Glicemia
- Urea y Creatinina
- PT y PTT
- Protena C Reactiva
- Protenas totales y fraccionada
- Orina
- Heces
Complementos y RX:
- Electrocardiograma (ECG o EKG)
- Ecocardiograma
- Rx de torax

8. DATOS SUBJETIVOS
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE VALORACIN


a. Patrn Percepcin de Salud Manejo de Salud

9

El familiar del paciente (madre) refiere que la escolar mantiene buen
estado de salud, antecedente mayo 2008 auscult, soplo cardiaco lo cual se
realizo cateterismo fallido. Hermano de 19 aos con soplo cardiaco.

b. Patrn Nutricional Metablico

La escolar A. C. no presenta problemas para la alimentacin, ya que la
misma puede ingerir con sus propias manos los alimentos y bebidas que se le
estn facilitando en el Centro Hospitalario. No presenta ningn tipo de
incapacidad alimentaria.

c. Patrn Eliminacin

La escolar A. C. no presenta limitaciones en el momento de querer evacuar
u orinar. Lo realiza con la misma frecuencia que lo haca antes de ingresar al
Centro Hospitalario.

d. Patrn Actividad Ejercicio

La escolar se encuentra en el Centro de Salud desde el 12/5/09, presenta
movimiento un poco reducido, no presento problemas sensoriales. En el trax
se evidencia la herida quirrgica, producto de la operacin de CIA.

e. Patrn Sueo Descanso

La escolar A. C. refiere tener problemas para dormir, ya que no est
acostumbrada a estar en otro sitio que no sea su casa. Manifiesta sentir dolor
en la cicatriz post quirrgica.
f. Patrn Cognitivo Perceptual

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La escolar A. C. est ubicada en tiempo, persona y espacio. Tiene
conocimientos de su intervencin quirrgica y la enfermedad que presentaba.

g. Patrn Auto Percepcin Auto Concepto

La escolar A.C. se encuentra consciente y orientada, no presenta problemas
visuales, tiene respuesta al reflejo de la luz. No tiene problemas para or y
escribir perfectamente.

h. Patrn Rol Relaciones

La escolar A. C. presenta estado de humor alterado por no poder irse a su
casa. Se observa estado de ansiedad ya que quiere estar con sus hermanos y
dems familiares en su hogar.

i. Patrn Sexualidad Reproduccin

No explorado.


j. Patrn de Adaptacin Tolerancia al Estrs

Durante la observacin de la paciente A. C. presenta estado de tristeza por
el hecho de no estar en su casa junto a sus familiares. Manifestando querer
salir del servicio para ir a clases.

k. Patrn Valores Creencias

La escolar A. C. debido a su estado de salud, siente una devocin por Dios
y por el Dr. Jos Gregorio Hernndez.
11



9. DATOS OBJETIVOS

INSPECCIN GENERAL

Signos Vitales
Temperatura: 37C.
Pulso: 85 X`.
Respiracin: 35X`.
Presin Arterial: 100/50 mmhg
Peso: 26.500 grs.
Talla: 98 mts.
Ha perdido peso ltimamente: No
Higiene / Cuidado Personal: Cepillado de dientes, bao diario, lavado de cabello.
Exmenes de Laboratorio: Hematologa completa, Glicemia, Urea y Creatinina, PT
y PTT, Protena C Reactiva, Protenas totales y fraccionada, Tipiaje, Orina, Heces.
Otros: Electrocardiograma (ECG o EKG), Ecocardiograma (eco), Rx de trax

EVALUACIN CFALO-CAUDAL
Cabeza: Normocfalo, sin tumoraciones.
12

Cuero Cabelludo: con higiene conservada.
Cara: Simetra, sin lesiones.
Ojos: Simtricos, reactivas a la luz.
Nariz: Sin secreciones, no presentan lesiones.
Boca: Higiene conservada, masticacin y deglucin normales.
Cuello: Movilidad normal, sin lesiones.
Trax: Con movimientos respiratorios, refiere dolor. Se evidencia cicatriz
producto de la intervencin quirrgica..
Abdomen: No doloroso, sin lesiones.
Miembros superiores e Inferiores: pulsos perifricos presentes, higiene
conservada, movilidad.
Examen Neurolgico: consciente y orientado en tiempo, espacio y persona.



11. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (SOAPEE)

13



Direccin Regional de la Salud del Estado Miranda
Direccin de Atencin Mdica
Coordinadora Regional de Enfermera.


HOJA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA SEGUN SOAPIE.


Nombres Y Apellidos del usuario: _ Andrea Mara Carreo ___________________
N de la Carpeta Familiar: _____0045____ N de Historia Integral: _0046_____
Fecha: _____12/05/09_______Hora:___8am_______Edad: __7 aos _

- Clnica de enfermera de Bajo Riesgo
- Control de enfermera por programas
- Visita Domiciliaria

Apellido y Nombre de las Enfermera (o):

Matricula de M. S. D. S ____________



Dx Mdico: Comunicacin interauricular
Dx de Enfermera:
1. Dficit del patrn emocional, relacionado en la cicatriz postquirrgica
manifestado con dolor.
2. Dficit del patrn emocional manifestado con ansiedad relacionado con la
estada hospitalaria.
14

3. Dficit del patrn descanso y sueo manifestado con insomnio, relacionado
con ambiente hospitalario.

S
- Ansiedad. No duerme bien en la noche.
- Esta decada. No tiene apetito.
- Le duele mucho la cicatriz Le duele la cabeza.
O
- Presin arterial: 100/50 mmhg - Temperatura: 37C.
- Frecuencia respiratoria:35x - Frecuencia cardiaca: 85x
- Peso: 26.500 grs. - Talla: 98 mts.
A
P
- Valorar el nivel de ansiedad del usuario.
- Proporcionar seguridad, bienestar y orientar al paciente sobre su estada en el
hospital.
- Brindar apoyo emocional.
- Vigilancia de esquema de plaquetas.
- Administracin de antipirticos.
I Patologa de Comunicacin Interauricular (CIA)
E
La paciente normalizo su dficit en el patrn de descanso en un 90% en el
tiempo previsto. Logrando as bajar la ansiedad en que permaneca.






15

12. PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
PROBLEMAS Y JERARQUIZACION

PROBLEMA NECESIDAD
DOLOR Disminuir Dolor Fsico
ANSIEDAD Disminuir Ansiedad Psicolgico
INSOMNIO Disminuir Insomnio Fsico


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13. FUNDAMENTOS TEORICOS DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
Teora de Virginia Henderson con el Caso Clnico
En esta teora Henderson considera que la enfermera debe dirigir el cuidado tanto
en el individuo sano como enfermo, en donde el objetivo principal de sus cuidados de
enfermera es lograr que la persona consiga la independencia, ayudando a satisfacer
sus necesidades bsicas. Estas necesidades bsicas son las mismas para todos los
seres humanos y existen interdependientemente de la situacin en que se encuentre el
individuo.
Segn Henderson, la persona es un todo complejo formado por 14 necesidades
bsicas, este modelo se baso en los escritos del psiclogo Thordike. Estas necesidades
son:
1. Respirar normalmente.
2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar los desechos corporales.
4. Moverse y mantener una buena postura.
5. Dormir y descansar.
6. Vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los lmites normales.
8. Mantener el cuerpo limpio.
9. Prevencin de los peligros corporales.
10. Comunicarse con los dems.
11. Vivir de acuerdo a sus creencias y valores.
12. Trabajar de forma que le proporcione sensacin de realizacin.
13. Jugar o participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y
salud normales.
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El concepto de necesidad, segn Henderson, no es el de carencia sino el de
requisito. Siguiendo su teora, los individuos necesitan fuerza, voluntad y
conocimiento (causa de la independencia) para realizar las actividades. Por tanto, los
obstculos o limitaciones personales del entorno, que impiden a la persona satisfacer
sus propias necesidades bsicas se clasifican en:
a. Falta de Fuerza: capacidad u habilidad fsica e intelectual de la persona para
llevar a cabo las acciones pertinentes a la situacin (poder hacer).
b. Falta de Conocimiento: referidos a aspectos de la propia salud, y sobre
recursos propios y del entorno (saber qu hacer y cmo hacerlo).
c. Falta de Voluntad: deseo, inters y motivacin para iniciar las acciones y
mantenerlas (querer hacerlas). Y por tanto la funcin de la enfermera es la de:
- Sustituta (reemplazar lo que hace falta al paciente, etc.).
- Ayudante (cuidado clnico).
- Compaera (fomenta una relacin teraputica).
Henderson destaca la importancia de utilizar un plan de cuidados enfermeros por
escrito. En resumen, los cuidados enfermeros se centran en la ayuda a las personas
enfermas o sanas en la ejecucin de las actividades relacionadas con la satisfaccin de
sus necesidades, para alcanzar la independencia.
Cuidados de Enfermera al Nio Hospitalizado
1. Reacciones del nio ante la hospitalizacin, segn las etapas del desarrollo.
2. Estrategias asistenciales
- Preparacin del nio ante la hospitalizacin.
- Ingreso a la unidad.
- Orientar a la familia y al nio en la unidad.
- Valorar al nio y a la familia.
- Utilizacin del juego y la creatividad.
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15. RECOMENDACIONES

Valorar el nivel de ansiedad del usuario.
Proporcionar seguridad, bienestar y orientar al paciente sobre su estada en
el hospital.
Brindar apoyo emocional.
Proporcionar un ambiente de higiene y confort al paciente.
Ayudarle a identificar las situaciones que le aumenten tensin.
Administracin de analgsicos
Se orienta al usuario sobre el origen del dolor.
Vigilar si el paciente presenta alguna reaccin adversa a loa analgsicos.

16. CONCLUSION
Luego de la satisfactoria culminacin de este estudio de caso clnico, podemos
concluir que en las etapas de dficit de salud de las personas, el Proceso del Cuidado
de Enfermera constituye una herramienta bsica y primordial en la labor cotidiana
del personal de Enfermera, debido por medio de este trabajo, el profesional
interacta con el paciente y su familiar para conseguir los datos necesarios para la
formulacin de diagnostico de Enfermera que dan a conocer las necesidades que
deben satisfacerse en el usuario.

17. BIBLIOGRAFIA
Nueva Enciclopedia Autodidctica. Biologa, Anatoma, Botnica. Tomo VI.
Madrid Espaa. Edicin 1999. Editorial Lexus.
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Consultor Estudiantil Rezza. Barcelona Espaa. Edicion 2000. Editorial
Berenguer C. A.
www.wikipedia/comunicacion-auricular.org