Tesis - TB-MDR

UNIVERSIDAD SAN PEDRO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
FACTORES DE RIESGO PARA TUBERCULOSIS
MULTIDROGORESISTENTE EN EL HOSPITAL HERMILIO
BALDIZAN MEDRANO MINSA DURANTE EL 2013
Tesis
Para optar el Ttulo de Mdico Cirujano
Autores
Figueroa Gavino, Deymely
Risco Chvez, Roger Marcelino
Chimbote Per
2013

FACTORES DE RIESGO PARA TUBERCULOSIS
MULTIDROGORESISTENTE EN EL HOSPITAL HERMILIO
BALDIZAN MEDRANO MINSA DURANTE EL 2013

INDICE
DEDICATORIA .............................................................................................................. i
AGRADECIMIENTO..................................................................................................... ii
PRESENTACIN .......................................................................................................... iv
RESUMEN .................................................................................................................... vi
CAPI TULO I : EL PROBLEMA DE I NVESTI GACI ON ............................................ 1
PROBLEMA DE INVESTIGACIN ............................................................................. 1
JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA ........................................................................... 2
ENUNCIADO DEL PROBLEMA ................................................................................... 3
OBJETIVOS ................................................................................................................... 3
CAPI TULO I I : MARCO TERI CO .......................................................................... 4
ANTECEDENTES .......................................................................................................... 4
FUNDAMENTO TERICO ........................................................................................... 9
CAPI TULO I I I : HI PTESI S Y VARI ABLES ......................................................... 13
HIPTESIS .................................................................................................................. 13
VARIABLES ................................................................................................................ 14
CAPI TULO I V: METODOLOGI A .......................................................................... 18
TIPO Y DISEO DE INVESTIGACIN ..................................................................... 18
POBLACIN Y MUESTRA ......................................................................................... 18
TECNICAS E INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIN ............................................ 21
PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE LA INVESTIGACIN .................................... 22
SOFWARE ESTADISTICO UTILIZADO ................................................................... 22
FORMAS EN QUE SE PRESENTAN LOS RESULTADOS ........................................ 22
CAPI TULO V: RESULTADOS ............................................................................... 23
CAPI TULO VI . DI SCUSI ON.................................................................................. 45
CAPI TULO VI I . CONCLUSI ONES ........................................................................ 49
REFERENCI AS BI BLIOGRFI CAS ..................................................................... 51

i

DEDICATORIA

Inserte dedicatoria
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Inserte dedicatoria

Inserte dedicatoria
Inserte dedicatoria
Inserte dedicatoria
Inserte dedicatoria
Inserte dedicatoria

ii

AGRADECIMIENTO

Inserte agradecimiento



iii

iv

PRESENTACIN

Inserte aqu su presentacin

v

vi

RESUMEN
Inserte aqu su resumen

1

CAPITULO I: EL PROBLEMA DE INVESTIGACION
PROBLEMA DE INVESTIGACIN
Un tercio de la poblacin mundial actualmente vive infectada por la Micobacteria
tuberculosa, a nivel mundial cada minuto fallecen alrededor de 4 personas debido a
tuberculosis (TB). Sin embargo actualmente se reportan algunas formas especiales de
tuberculosis que son resistes al grupo de frmacos conocidos como ncleo primario, que
son la rifampicina (R) e isoniacida (H), a esta variedad de TB se ha denominado TB
multidrogo resistente (TB-MDR).
A nivel mundial hubo 650000 casos de TB-MDR en 2010 y en 2008 la OMS estima que
150000 ocurrieron anualmente debido a TB-MDR.
La aparicin de este tipo de TB es una amenaza para las poblaciones con recursos
limitados. En Per, el bajo nivel socioeconmico de la poblacin, la alta prevalencia de
enfermedades infecciosas y el acceso limitado a los servicios de atencin de salud bien
equipados, empeora el efecto de la TB-MDR. Por otra parte los malos resultados del
tratamiento, ms tiempo de tratamiento que es de aproximadamente 2 aos, los mayores
costos de tratamiento, y muchas ms complicaciones hacen de la TB-MDR una
enfermedad ms compleja que la TB. En el 2010 menos del 5% de los pacientes nuevos
y previamente tratados se hicieron descarte para TB-MDR debido a la disponibilidad
limitada para la prueba en la mayora de los pases en desarrollo debido a la poca
proporcin de laboratorios con la capacidad de desarrollar cultivos y/o pruebas rpidas
que permitan detectar algn tipo de resistencia.
Mltiples estudios han sealado que existen condiciones que predisponen a TB-MDR as
se tiene que en nuestro pas la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de
la Tuberculosis (ESN-PCT) consigna a todo paciente que inicia tratamiento
antituberculoso un cuestionario de factores de riesgo, ver anexo 1, entre las variables que

2

este cuestionario consigna se tiene: vivir en zona de riesgo de TB-MDR, haber recibido
tratamiento anterior para TB, no cumplir con DOTS, antecedente de hospitalizacin
previa los ltimos 2 aos, ingesta de medicamentos para enfermedad crnica distinta de
TB, antecedente de prueba de sensibilidad actual o anterior que ndice TB-MDR,
contacto con caso de TB que recibi tratamiento por un ao o ms, contacto con
fallecido por TB, contacto con sujeto que recibi tratamiento para TB por dos o ms
veces, vivir o haber vivido en una comunidad teraputica para consumidores de drogas,
ha estado anteriormente o est actualmente internado en un establecimiento penal, es
trabajador o estudiante del sector salud, recibe tratamiento de antivirales y la historia de
haber recado dentro de los 6 meses despus de haber terminado curado del tratamiento
anterior. A estas condiciones considerados por la ESN-PCT se encuentran otras como: la
falta de adherencia, abandono recurrente, reaccin adversa a frmacos antituberculosos.
El tema resulta relevante por las implicancias para la poblacin principalmente pobre,
pero tambin para el estado y la sociedad, pues su transmisin e incremento producir
mayor sufrimiento, demandar mayores recursos humanos, econmicos, tecnolgicos y
de infraestructura.
JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA
No se encuentra informacin reciente sobre factores de riesgo para TB-MDR en
Hunuco por lo que se establece la primera justificacin de tipo cientfica, el vaco de
conocimiento, con lo cual definitivamente se aportar informacin novedosa sobre el
tema.
La TB es un estigma de atraso para la sociedad que la presenta y la TB-MDR agrava
esta situacin.
La tuberculosis pulmonar es una realidad que no permanece ajena a Hunuco, y la TB-
MDR no es la excepcin y segn datos estadsticas esta va en aumento. Pese que existen
muchos adelantos en la ciencia y tecnologa, se conoce que la medicina no ha

3

permanecido ajena a estas innovaciones, sin embargo poco se ha podido realizar contra
la TB-MDR y el ascenso de esta contina.
La TB-MDR es grave y muchas veces letal entre un 15% a 30% de los que llegan a
padecerla fallecen.
Existe la informacin pertinente para poder ejecutar dicho trabajo de investigacin, por
lo que la ejecucin del presente proyecto se torna viable.
La conclusin de este estudio aporta informacin valiosa acerca del comportamiento de
los factores de riesgo evaluados, permitir afinar la sospecha de multidrogorresistencia y
vigilar ms de cerca a estos sujetos.
ENUNCIADO DEL PROBLEMA
Cules son los factores de riesgo que se asocian a la aparicin de TB-MDR en
pacientes usuarios del ESN-TB del Hospital Hermilio Baldizan Medrano durante el
ao 2013?
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo que se asocian a la aparicin de TB-MDR en pacientes
usuarios del Hospital Hermilio Baldizan Medrano durante el ao 2013.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Determinar la frecuencia de factores de riesgo para TB-MDR.
Determinar la frecuencia de factores de riesgo en los casos y los controles.
Calcular la intensidad de riesgo para TB-MDR.

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CAPITULO II: MARCO TERICO
ANTECEDENTES
Con el objetivo de determinar los factores asociados a multidrogo resistencia en
pacientes con tuberculosis, se realiz un estudio analtico, retrospectivo y transversal
de casos y controles en 164 pacientes (41 casos y 123 controles). Se recolectaron los
datos directamente de las historias clnicas y de las fichas empleadas por la
Direccin Regional de Salud de Lambayeque. Se realiz el anlisis estadstico a
travs del programa SPSS 13. Se encontr que la irregularidad en el tratamiento es
un factor de riesgo con un OR = 6,86 (IC: 95%, [2,48 18,96]. La presencia de
comorbilidad mostr un OR = 3,07 (IC: 95%, [1,44 6,54], mientras que el contacto
con tuberculosis tuvo un OR = 2,12 (IC: 95% [1,00 4,47] y el desempleo tuvo un
OR = 2,14 (IC: 95% [1,04 4,44]. Finalmente se concluye que la mayor fuerza de
asociacin para multidrogo resistencia fue la irregularidad en el tratamiento, el
desempleo, el contacto con TB y la presencia de comorbilidad (Chen, Iglesias, Ricci,
Herrera, & Pea, 2013).
Se realiz un estudio de casos y controles (26 casos y 78 controles) con la finalidad
de determinar los factores de riesgo en pacientes con tuberculosis pulmonar que
fracasaron al tratamiento antituberculoso totalmente supervisado por el Programa de
Control de Tuberculosis de ocho Centros de Salud de Lima Norte. Se evalu edad,
sexo, baciloscopia, anormalidades radiogrficas, antecedente de contacto de alto
riesgo, intervalo libre de enfermedad, comorbilidad, consumo de alcohol
tabaquismo, tiempo de enfermedad, disnea, fiebre, prdida de peso, sntomas
depresivos y cumplimiento del tratamiento. Se encontr cuatro factores de riesgo
asociados con la condicin de fracaso: edad menor de 32 aos (OR = 14,5, p =
0,008), antecedente de contacto con un paciente con tuberculosis de alto riesgo"
(OR = 22, p < 0,001), disnea persistente (OR = 18, p = 0, 02), y, persistencia de
baciloscopia de esputo positiva al segundo mes de tratamiento (OR = 9, p = 0,02). El

5

estudio lleg a la conclusin que fracaso al tratamiento antituberculoso puede ser
predecible mediante cuatro factores de riesgo que intervinieron independientemente
en la condicin de fracaso al tratamiento: edad < 32 aos, persistencia de disnea,
baciloscopia de esputo positiva al segundo mes de tratamiento en pacientes sin
antecedente de tuberculosis, y el antecedente de contacto de alto riesgo (Meza,
Accnelli, Campos, & Mendoza, 2002).
El escenario del siguiente este estudio retrospectivo fue una unidad especializada
tuberculosis en Madrid, Espaa. El objetivo fue describir los factores de riesgo para
TB-MDR. Las historias clnicas de todos los pacientes ingresados en la unidad se
revisaron retrospectivamente para identificar los factores asociados con la resistencia
a mltiples frmacos. Los pacientes con cultivo positivo para M. tuberculosis y con
las pruebas de susceptibilidad a frmacos disponibles se incluyeron. Las variables
analizadas fueron: edad, sexo, pas de origen, la falta de vivienda, el consumo de
alcohol, uso de drogas intravenosas, la terapia de sustitucin con metadona, contacto
con un paciente con tuberculosis, frotis de esputo positivo, localizacin de la
enfermedad, el tratamiento previo tuberculosis, la infeccin por VIH, antecedente de
internamiento en establecimiento penal, la diabetes mellitus y la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica. Treinta pacientes con TB-MDR y 666 pacientes con
no TB-MDR fueron incluidos a partir de los aos 1997 a 2006. Los nicos factores
asociados a la TB-MDR en el anlisis multivariado fueron el tratamiento
antituberculoso previo (OR: 3,44, IC del 95%: 1,58 a 7,50, p = 0,003), grupo de edad
45-64 aos (OR: 3.24, IC 95%: 1.34- 7,81, p = 0,009) y el abuso de alcohol (OR:
0,12, IC del 95%: 0,03 hasta 0,55, p = 0,003). En este estudio, los pacientes que
haban recibido tratamiento previo para la tuberculosis, que eran de 45 a 64 aos de
edad o que no tenan antecedentes de abuso de alcohol eran ms propensos a tener
TB-MDR (Suarez et al., 2009).
Estonia una pas con una de las tasas ms altas de multidrogo resistencia en todo el
mundo, sin embargo los predictores de la misma an no son claros, por lo que se
realiz un estudio transversal en todo el pas con la finalidad de identificar los

6

factores de riesgo de TB-MDR. Se incluyeron todos los pacientes con cultivo
confirmado para tuberculosis con pruebas clnicas o radiolgicas de la enfermedad
activa detectado entre enero de 2003 diciembre de 2005. El estudio report los
siguientes resultados: Tratamiento antituberculoso previo (odds ratio ajustado [OR]
= 10,54 [IC, 5,97 a 18,62 95%]), la infeccin por el VIH (OR, 3,12 [IC, 1,31 a
7,41]), la falta de vivienda (OR, 2,73 [IC, 1,15-6,48] ), y el abuso de alcohol (OR,
1,98 [IC, 1,08-3,64]) aumenta el riesgo de una amplia resistencia a los
medicamentos. El tratamiento previo (OR, 4,11 [IC, 2,77-6,08]) y la edad de 24 aos
o ms jvenes (OR, 2,57 [IC, 1.9 a 6.6]), de 25 a 44 aos (OR, 2,64 [IC, 1,35-5,16]),
y de 45 a 64 aos (OR, 2,06 [IC, 1,06-3,99]) fueron determinantes de resistencia a
mltiples frmacos. En los pacientes con edad de 24 aos o ms joven, de sexo
femenino (OR, 6,23 [IC, 1,02 a 37,99]) y la luz fuera de Estonia (OR, 82,04 [IC,
3,46 a 1945,47]) aumentaron el riesgo de resistencia a mltiples frmacos (Kliiman
& Altraja, 2009).
A pesar del xito del programa de control de la tuberculosis en Bangladesh, est
aumentando y en especial la resistente a mltiples medicamentos, siendo su tasa del
3,6% en los nuevos casos y el 19% en los casos de retratamiento. En el presente
estudio de casos y controles que se llev a cabo en 2010 se reclutaron 136 casos y
152 controles. Las asociaciones entre la exposicin y las variables de resultado
fueron inicialmente probados por la prueba chi-cuadrado, tambin se evalu un
modelo de regresin logstica binaria. Se encontr: la menor edad (p = 0,008) y,
localidad periurbana (p = 0,002) se asociaron con mltiples medicamentos
resistentes a la tuberculosis, historia del contacto (p <0,001) y la tuberculosis en el
pasado (p <0,001) fueron cuatro y ocho veces, respectivamente, ms probabilidades
de influir a mltiples medicamentos resistentes a la tuberculosis. La regularidad
[Odds ratio 0,05, 95% intervalo de confianza (0,01-0,39)] y siempre la observacin
del tratamiento [Odds ratio 0,25; intervalo de confianza del 95% (0,10 a 0,61)], la
conversin del esputo [Odds ratio 0,02, 95% intervalo de confianza (0,01 a 0.08)]
asociada negativamente con mltiples medicamentos resistentes a la tuberculosis.

7

Gnero y nivel socioeconmico no mostraron ninguna influencia. Curso de
tratamiento y conversin del esputo fueron los mejores predictores. Al igual que
otros pases en desarrollo, la adecuacin del tratamiento es la variable de exposicin
ms importante. Fortalecimiento de las actividades de control puede contribuir a
prevenir el desarrollo de resistencia en tuberculosis pacientes (Flora et al., 2013).
Con la finalidad de estudiar el perfil socio demogrfico, el medio ambiente de
vivienda, de salud; se realiz un estudio transversal en 81 pacientes con TB-MDR de
la ciudad de Ahmedabad-India de julio de 2007 hasta julio de 2008, la informacin
se recogi mediante entrevista. Se encontr que ms del 75% eran varones y la
mayora estaban en el grupo de edad de 16 a 45 aos, el mximo nivel alcanzado fue
el bsico, todos habitan condiciones de hacinamiento y mala ventilacin, el 1,2% (1
paciente) fue reactivo en el VIH para el estudio. El estudio concluye que la mayor
parte de los casos de TB-MDR vivan en malas condiciones ambientales, tenan
historia previa de TB y no cumplen con el rgimen de tratamiento. Motivacin de los
profesionales del sector privado para el aumento de las remisiones, el uso de
incentivos y facilitadores, mejorando el seguimiento de contactos y aumentar el
conocimiento sobre las prcticas y medidas para prevenir la propagacin son
necesarios para un control eficaz de eliminacin de esputo tuberculosis (Bhatt, Vyas,
& Trivedil, 2012).
Se realiz un estudio de casos y controles en 2011 en la provincia de Zhejiang-
China, con la finalidad de determinar los factores de riesgo asociados a TB-MDR. Se
identificaron 98 casos y 83 controles. El anlisis multivariante mostr que una
duracin del primer tratamiento de ms de 8 meses (OR = 2,18, IC 95% [1,05 a
4,52]), ms de tres episodios previos de tratamiento anti TB (OR = 5.57, IC 95% [
2,38 a 13,00]), los efectos adversos de los medicamentos anti TB (OR = 3.63, IC
95% [1,79 a 7,36]), y ms de tres focos de tuberculosis en los pulmones (OR = 2.17,
IC 95% [1,08 a 4,37]) se asociaron con TB-MDR (S. Chen et al., 2013).

8

Se realiz un estudio multicntrico para identificar los factores de riesgo para la
resistencia a los medicamentos de primera lnea contra tuberculosis en tres centros
de salud en Calabar-Nigeria. De 100 pacientes con tuberculosis se evaluaron
variables como edad, sexo, peso, altura, ocupacin, diagnstico previo de TB y el
tratamiento, el tabaquismo, el alcoholismo y el abuso de sustancias. 42 de los 100
participantes evaluados resultaron ser resistentes a por lo menos un medicamento. en
4 personas se observ multi resistencia. No se encontraron diferencias
estadsticamente significativas con respecto a tres variables: la edad, el abandono del
tratamiento antituberculoso y la presencia de lesiones cavitarias en la radiografa de
trax. Las variables sexo, dependencia del alcohol, el tabaquismo y el
encarcelamiento previo no se asociaron significativamente con la resistencia a los
medicamentos contra la tuberculosis. Cuatro variables fueron significativas tras el
anlisis multivariante con los siguientes odds ratio ajustado: el abandono del
tratamiento de la tuberculosis (9,34), lesiones cavitarias en la radiografa de trax
(5.88), la edad (6,25) y el sexo masculino con un OR =3,25 (Otu, Umoh, Habib, &
Ansa, 2013).
Abebe et al (2012), realizaron un estudio transversal en Etiopa entre 2010 y 2011 en
136 pacientes la resistencia a al menos un frmaco se identific en un 18,4%; la
mayor resistencia de prevalencia a cualquier frmaco fue identificado contra
isoniazida con un 13,2%, seguido de estreptomicina con un 8,1%. No hubo
diferencias estadsticamente significativas en la proporcin de cualquier resistencia
por sexo, edad, condicin de VIH ni de la historia de ser encarcelado. Se observ
que la resistencia a la estreptomicina se asoci con la infeccin por el VIH con un
OR = 15,63 y un IC 95%: de 1,31 a 187. Se observ la TB-MDR en dos pacientes
que representaban un 1,5% (Abebe et al., 2012).

9

FUNDAMENTO TERICO
Aspectos histricos de la tuberculosis. La TB es una enfermedad conocida desde
tiempos inmemoriales. Su aparicin en el hombre data del neoltico, cuando se
empez a vivir en grupos sociales. La peleopatologa ha permitido encontrar las
huellas ms antiguas de la TB a partir del estudio de restos humanos, no se han
encontrado lesiones tuberculosas en restos procedentes del paleoltico. Paul Bartels,
en 1907, describi el primer caso a partir de varias vrtebras dorsales encontradas en
un cementerio cerca de Heidelberg y pertenecientes a un adulto joven que vivi
hacia el 5000 a.C. se apreciaba la destruccin parcial de los cuerpos de las vrtebras
4 y 5, as como deformidad ciftica angular. El cuadro es el caracterstico del mal de
Pott (Cervellera & Uriach, 1992).
En pocas antiguas, incluso hasta el siglo XX y a principios del siglo XXI,
constituye un verdadero azote para la humanidad, afectando especialmente a las
grandes aglomeraciones industriales con una altsima morbilidad y mortalidad
(Capote & Delahanty, 2010).
Pero el conocimiento de la naturaleza de la tuberculosis es bastante reciente, en
1865, Villemin demostr su contagiosidad, y en 1882 Robert Koch descubri el
agente productor. Este mismo autor fabric la primera tuberculina a partir de
extractos bacilares (Ledermann, 2003).
En 1889, Brehmer inaugur el primer sanatorio antituberculoso, en 1890, Forlanini
ide la colapsoterapia, que significa producir un neumoperitoneo y colapso del
nervio frnico. Brauer introdujo la toracoplastia como formas teraputicas
quirrgicas. Entre 1908 y 1921, Calmette y Guerin elaboraron la vacuna
antituberculosa activa llamada Biliado de Calmette Guerin (Lugones, Ramrez,
Pichs, & Miyar, 2007).
Definicin

10

La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa crnica provocada por el
Mycobacterium tuberculosis tambin llamado bacilo de Koch en honor a su
descubridor, esta enfermedad puede afectar a cualquier rgano, sin embargo
generalmente afecta a los pulmones.
El Mycobacterium tuberculosis es un bacilo largo, recto, algo incurvado y de
extremos redondeados que se tie por la Fucsina bsica de Ziehl y no se decolora
con el lavado con cido ntrico y alcohol, se conoce como el mtodo de Ziehl
Nielsen. Es un bacilo aerobio y crece mejor en contacto con el aire y pertenece al
grupo mycobacteriaceas. Otros bacilos de esta familia son: Mycobacterium Leprae o
bacilo de Hansen; el Mycobacterium avium o bacilo de Strauss, y el Mycobacterium
bovis o bacilo de Smith.
Epidemiologia
La incidencia de la tuberculosis ha sido irregular a lo largo de la historia. En la
antigedad, ha habido pocas con relativa baja incidencia y otras en que ha llegado a
constituir un autntico azote, produciendo autnticas epidemias con una altsima
mortalidad. A partir de la mitad del siglo XX, su incidencia ha decado drsticamente
y la mortalidad ha bajado hasta el 2/100.000 habitantes / ao en los pases
desarrollados. A pesar de ello, se calcula que existen unos 15 millones de personas
tuberculosas. En los ltimos aos, en ciertas poblaciones de riesgo (VIH y
drogadiccin) ha habido un recrudecimiento espectacular de la incidencia de esta
enfermedad.
La tuberculosis es una enfermedad contagiosa. La infeccin se adquiere
habitualmente por va aergena por inhalacin de partculas contaminadas,
especialmente mediante las gotitas de Flgge que son proyectadas al toser. Por tanto,
el contagio se realiza de persona a persona y por inhalacin de polvo desecado del
esputo tuberculoso, y es ms frecuente en ambientes mal ventilados y en personas
que conviven con pacientes tuberculosos. El reservorio lo constituyen las personas
enfermas, a veces sintomticas, pero muchas veces asintomticas o apenas

11

sintomticas. Se calcula que cada persona tuberculosa contagia a 2-3 personas al
ao, pudiendo llegar hasta 10. Un paciente tuberculoso, si evoluciona hacia la
curacin, suele permanecer contagioso unos 2 aos; si no se cura es contagioso
durante toda la vida. Con tratamiento, la tuberculosis se cura actualmente y deja de
ser contagiosa aproximadamente en unas 4-6 semanas (el 100% a los 3 meses de
tratamiento). La infeccin pulmonar adquirida por ingesta de leche contaminada por
Mycobacterium tuberculosis bovis es muy rara en la actualidad y no alcanza el 1%.
Pero no todas las personas infectadas desarrollan la enfermedad. El riesgo de
desarrollar la enfermedad por parte de una persona infectada viene dado por las
condiciones higinico-ambientales, por la estrechez y persistencia del contacto
(cantidad de bacilos inhalados), por la edad (ms frecuente en edades tempranas y
avanzadas), y por la existencia de enfermedades de bases que puedan deprimir la
inmunidad. Son enfermedades de riesgo: diabetes mellitus, uremia, enfermedades
infecciosas crnicas, sarampin, etilismo, gastrectoma, SIDA, drogadiccin y
tratamientos con corticoides o inmunosupresores.
Tuberculina
Es una prueba cutnea para medir el estado de alergia a la tuberculosis. La primera
tuberculina fue obtenida por el propio Koch a partir de filtrados de cultivos de BK en
glicerol. Despus, Seibert obtuvo el llamado PPD (derivado proteico purificado) en
cido tricloroactico, y despus el PPD-S en sulfato de magnesio. Se trata de un
polvo blanco, soluble en agua, con un PM de 10.000-20.000debida y formado por
poliscridos y cidos nucleicos procedentes del BK. Actualmente, se usan 2 UT de
PPD-S con 0,1 ml en intradermorreaccin de Mantoux, cuya lectura debe realizarse a
las 48 72 horas, midiendo el halo de induracin: > 10 mm de dimetro es positiva
(especfica de infeccin tuberculosa); entre 5-9 mm, es una reaccin intermedia
(posible infeccin tuberculosa, vacunacin u otras micobacterias), y < a 5 mm es
negativa (no infeccin).
Tuberculosis multidrogo resistente

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La tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR) es un tipo de tuberculosis que es
resistente a por lo menos los medicamentos antituberculosos de primera lnea
rifampicina e isoniacida. Esta infeccin se produce ya sea cuando una persona est
infectada con una cepa resistente o cuando el tratamiento inadecuado conduce a la
seleccin de medicamentos de la cepa resistente.
Cuando un sujeto que no tiene antecedente de tratamiento de primera lnea y
desarrolla TB-MDR, se denomina resistencia primaria. Cuando el tratamiento
insuficiente conduce a la seleccin de cepas resistentes de forma adquirida, la
resistencia se denomina secundaria.
La aparicin de TB-MDR es principalmente atribuible a un error humano, aunque
los factores genticos tambin se cree que contribuyen en cierta medida.
Factores de riesgo
A nivel mundial se mencionan diversos factores de riesgo para desarrollar TB-MDR,
como el fracaso a un tratamiento previo para tuberculosis, contacto con caso ndice
con TB-MDR, ser trabajador o estudiante de salud, est en prisin, hospitalizacin
en una institucin donde se ha detectado un brote de TB-MDR.

El principal factor relacionado con el paciente que predice la aparicin de la TB-
MDR es la falta de adherencia al tratamiento. Los medicamentos de primera lnea
utilizados contra la TB en el Per son rifampicina, etambutol, isoniacida y
pirazinamida. En otros pases el esquema 2 ha sido culpado por el aumento del
riesgo de desarrollar TB-MDR, a pesar del hecho de que los pacientes ya han sido
expuestos a la mayor parte de las drogas.

13

CAPITULO III: HIPTESIS Y VARIABLES
HIPTESIS
Luego de haber planteado el presente problema de investigacin y haber revisado el
fundamento terico pertinente sobre TB-MDR, haber buscado la respuesta a mi
problema planteado en los antecedentes y sometido a investigacin bibliogrfica
cada uno de los factores de riesgo propuestos, es posible afirmar que al trmino del
procesamiento de mi informacin y el anlisis estadsticos de los datos pueda yo
afirmar que:
Existen condiciones como: vivir en zona de riesgo de TB-MDR, haber recibido
tratamiento previo para TB, tomar con frecuencia los medicamentos del programa
fuera del establecimiento de salud, la falta de adherencia al tratamiento, haber estado
hospitalizado los ltimos 2 aos en medicina o neumologa, la presencia de
comorbilidades, la ingesta de medicamentos como isoniacida, ketoconazol y/o sulfas
por varios meses, haber recibido retratamiento para TB-MDR, antecedente de TB-
MDR, contacto con TB-MDR, contacto de fallecido por tuberculosis, contacto con
sujeto que recibi tratamiento para tuberculosis ms de dos veces, vivi o vive en
comunidad teraputica para consumidores de drogas, ha estado o est actualmente
internado en un establecimiento penal, ser trabajador o estudiante del sector salud,
recibir tratamiento antirretroviral y el haber recado dentro de los 6 primeros meses
despus de haber terminado curado del tratamiento anterior son factores de riesgo
para TB-MDR.
Hiptesis estadsticas:
Hiptesis nula (Ho): Los factores de riesgo propuestos no tienen relacin con la
aparicin de TB-MDR (OR 1, IC 95% Indeterminado.
Hiptesis alternativa (H1): Los factores de riesgo propuestos estn asociados a la
aparicin de TB-MDR (OR > 1, IC 95% Confiable.

14

VARIABLES
Variables Definicin Operacional
Unidad de
Medida
Fuente
Edad
Edad registrada en la
historia clnica al momento
del diagnstico
Aos
Historia
clnica
Sexo
Caracterstica fenotpica de
gnero, registrada en la
historia clnica
Masculino
Femenino
Historia
clnica
Peso
Peso registrado en la
historia clnica en la ltima
consulta
Kilogramos
Historia
clnica
Talla
Talla registrada en la
historia clnica
Metros
Historia
clnica
Retraso en el
diagnstico
Tiempo transcurrido en das
desde el inicio de sntomas
(registrado en la historia
clnica o tomado de
encuesta) y el momento del
diagnstico de TB
Das
Historia
clnica y/o
encuesta
Tipo de lesin
radiolgica
Tipo de lesin o lesiones
que se encuentran presentes
al observar la placa de
rayos X del paciente
tomada al inicio de
tratamiento al esquema I
1. Infiltrado
alveolar
2. Lesin
cavitaria
3. Derrame
pleural
4. Tuberculosis
miliar
5. Otros
Rayos X
Dos o ms campos
pulmonares
comprometidos
El nmero de campos
pulmonares que se
encuentran comprometidos
al observar la placa de
rayos X del paciente
tomada al paciente al inicio
de tratamiento al esquema I
1. Dos Campos
2. Un Campo
3. Ninguno
Rayos X
Vive en zona de
elevado riesgo de
TB-MDR
Direccin con reporte de
visita domiciliaria que
confirma el domicilio, y lo
ubica en zona de elevado
riesgo de TB-MDR
1. vive en zona
de riesgo
2. Vive en zona
de bajo o
nulo riesgo
Historia
clnica

15

Unidad de
Medida
Fuente
Tratamiento anterior
para TB
Es el antecedente de haber
recibido tratamiento
anterior para TB, reportado
en la historia clnica,
especificando lugar donde
recibi tratamiento, fecha
de inicio, fecha de trmino
y condicin al alta
1. Recibi
tratamiento
2. No recibi
tratamiento
Historia
clnica
No cumple con
DOTS
Antecedente registrado en
el cuestionario de factores
de riesgo, sealando si
tomo el medicamento en su
casa, trabajo y porque no lo
tomo en el establecimiento
1. Si
2. No
Historia
Clnica
Falta de adherencia al
tratamiento
El hecho de registrar en la
historia clnica faltas a la
toma del medicamento por
un perodo mayor o igual a
30 das
1. Falta
adherencia
2. No abandono
Historia
clnica
Hospitalizacin
previa los ltimos 2
aos
la historia clnica de haber
estado hospitalizado los
ltimos 2 aos, sealando el
hospital, el servicio, el
motivo de la hospitalizacin
y el tiempo del mismo
1. Si
2. No
Historia
clnica
Presencia de
comorbilidades
Registro en la historia
clnica de comorbilidades,
reportadas con diagnstico
correcto, sealando el
tiempo del diagnstico y
lugar donde se hicieron
1. Si
2. No
Historia
clnica

16

Unidad de
Medida
Fuente
Ingesta de
medicamentos
El antecedente registrado en
la historia clnica de la
ingesta de medicamentos,
registrando el nombre del
medicamento, la fecha que
inicio su ingesta y por
cuanto tiempo
1. Si
2. No
Historia
clnica
Recibi tratamiento
para TB-MDR
El antecedente registrado en
recibido tratamiento
anterior para TB-MDR,
registrando la fecha que
inicio su ingesta, tiempo de
duracin y condicin al alta
1. Si
2. No
Historia
clnica
Prueba de
sensibilidad actual o
antigua que indica
TB-MDR
El reporte en fsico en la
historia clnica de una
prueba de sensibilidad
actual o antigua que indica
la infeccin por TB-MDR
1. Si
2. No
Historia
clnica
Contacto con TB con
tratamiento mayor a
1 ao
la historia clnica de
contacto con paciente que
recibi tratamiento para TB,
sealando la afinidad con la
persona, el lugar y la fecha
donde recibi tratamiento
1. Si
2. No
Historia
clnica
Contacto con
fallecido por TB
contacto con fallecido por
TB, sealando lugar y fecha
donde recibi tratamiento
1. Si 2. No
Historia
clnica

17

Unidad de
Medida
Fuente
Contacto con sujeto
que recibi
tratamiento
antituberculoso 2 o
ms veces
contacto con paciente que
recibi tratamiento para TB
dos o ms, sealando la
afinidad con la persona, el
lugar y la fecha donde
recibi tratamiento
1. Si
2. No
Historia
clnica
Ha vivido o vive en
comunidad
teraputica para
consumidores de
drogas
vivido o vivir en
comunidad teraputica para
consumidores de drogas
1. Si
2. No
Historia
clnica
Ha estado o est
internado en un
establecimiento penal
estado o estar internado en
un establecimiento penal,
sealando el tiempo del
mismo
1. Si
2. No
Historia
clnica
Trabajador o
estudiante del sector
salud
Antecedente de ser
trabajador o estudiante del
sector salud
1. Si
2. No
Historia
clnica
Recibe TARGA
recibido o estar recibiendo
TARGA
1. Si
2. No
Historia
clnica
Recada en los 6
primeros meses al
alta
Historia de recada en los
primeros 6 meses al alta,
contrastados estos datos con
la historia clnica
1. Si
2. No
Historia
clnica

18

CAPITULO IV: METODOLOGIA
TIPO Y DISEO DE INVESTIGACIN
La investigacin se clasifica en relacin a los siguientes criterios:
Por la manipulacin de la variable independiente, el estudio es observacional.
Por el diseo de la toma de muestra, el estudio es transversal.
Por el nivel de anlisis es correlacional (analtico).
La investigacin sigue un diseo epidemiolgico de tipo casos y controles.
POBLACIN Y MUESTRA
Poblacin
La poblacin est definida por el total de pacientes que tienen el diagnstico de TB
pulmonar, sean casos nuevos o prevalentes que fueron atendidos en el hospital
Hermilio Baldizan Medrano MINSA de Hunuco durante el 2013. La poblacin
debe ser definida tanto para los casos como para los controles. En relacin a los
casos son aquellos sujetos que presentaron el diagnstico de TB-MDR y los
controles aquellos que no llegaron a presentar la condicin de multidrogo
resistencia.
Muestra
Tambin se define tanto para casos como para controles, presenta las mismas
caractersticas que la poblacin segn corresponda, excepto la limitacin de su
tamao, y esta se define en relacin a un algoritmo que se ve a continuacin.
Tamao de muestra

19

Con la finalidad de calcular el tamao ptimo de muestra para realizar un adecuado
diseo inferencial se utiliza la siguiente frmula para los estudios de casos y
controles (cita).

(

Dnde:
El tamao de muestra est dado por n.
Z
1-
, es el valor de 1,96 que corresponde al valor Z para una distribucin bilateral
con un 95%.
Z
, es el valor de 0,84 y corresponde a una potencia estadstica del 80%, que es usual
utilizar en los estudios de ciencias de la salud.
P, es una proporcin ponderada entre p
1
y p
2
, y est definida por el siguiente
algoritmo:

El valor de p
1
corresponde a la proporcin de casos que estn expuestos al factor de
riesgo y debe ser obtenido de antecedentes.
El valor de p
2
corresponde a la proporcin de controles que estuvieron expuestos al
factor de riesgo y debe ser obtenido de los antecedentes. Una observacin importante
de aclarar aqu es la de afirmar que la suma de p
1
y p
2
no debe ser necesariamente 1,
es ms si el valor llegara a ser 1, esto sera solo una coincidencia.
El valor de r, corresponde al nmero de controles que se asigna a cada caso, la
mayora de estudios asignan a r un valor 1, lo recomendable es asignarle 2 3.

20

Si se observa con detalle la frmula que permite calcular el tamao de muestra lo
hace solo para un factor de riesgo a la vez, y de acuerdo a los antecedentes revisados
en caso coexisten muchos factores de riesgo, por lo tanto se realiza el clculo del
tamao de muestra para cada uno de los factores de riesgo que sern sometidos a
anlisis y se asumir como tamao ptimo a la mayor muestra encontrada.
Lista de Factores de riesgo Valor proporcin Tamao de muestra
Retraso en el diagnstico 0.52 84 (21 y 63)
Tipo de lesin radiolgica 0.23 No definido
> 2 campos pulmonares alterados 0.21 60 (15 y 45)
Vive en zona de riesgo 0.54 44 (11 y 33)
Tratamiento anterior de TB 0.74 88 (22 y 66)
No cumple con DOTS. 0.23 64 (16 y 48)
Falta de adherencia 0.38 68 (17 y 51)
Hospitalizacin ltimos 2 aos 0.12 88 (22 y 66)
Presencia de comorbilidades 0.68 88 (22 y 66)
Ingesta de medicamentos 0.02 42 (13 y 39)
Recibi tratamiento de TB-MDR 0.29 28 (7 y 21)
Sensibilidad que indica TB-MDR 0.65 No definido
Contacto TB tratamiento > 1 ao 0.25 76 (19 y 57)
Contacto fallecido por TB 0.68 64 (16 y 48)
Contacto tratamiento TB 2 veces 0.35 48 (12 y 36)
Contacto TB-MDR 0.30 68 (17 y 51)
Vive centro rehabilitacin 0.13 76 (19 y 57)
Internado en penal 0.08 18 (6 y 12)
Trabajador o estudiante salud 0.04 32 (8 y 24)
Recibe TARGA (antiretrovirales) 0.08 40 (10 y 30)
Recado dentro de los 6 meses 0.69 64 (16 y 48)

21

Los tamaos de muestra fueron calculados usando un redondeo por exceso al entero
inmediato superior.
Como se pone en evidencia el tamao de muestra mayor es 88 e implica a los casos
como a los controles, con la finalidad de disminuir el sesgo del presente estudio se
asigna a r un valor de 3, significa que por cada caso existen tres controles, en nmero
de casos es el entero por exceso de
, reemplazando datos se
obtiene

siendo el nmero de controles igual a
.
Resumiendo el tamao de la muestra queda en 22 casos y 66 controles.
Criterios de inclusin:
Adultos mayores de 20 aos, con diagnstico de TB-MDR (casos) y sin
diagnstico de multidrogorresistencia (controles), atendidos en el Hospital
Hermilio Baldizan Medrano MINSA durante el 2013.
Datos completos y legibles en la historia clnica.
Criterios de exclusin:
Edad adulta extrema (mayores a Q
3
+ 1,5*RI).
TECNICAS E INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIN
La tcnica de investigacin es documentada, consiste en la revisin de las historias
clnicas, tanto de los casos como de los controles, y posteriormente se busca
informacin sobre la presencia o ausencia de los factores de riesgo, esta informacin
recolectada mediante el anexo 1, una vez recolectada esta informacin ser colocada
en una base de datos creada con el SPSS versin 20, el cual procesar la
informacin.

22

PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE LA INVESTIGACIN
TCNICAS ESTADISTICAS QUE SE UTILIZAN
Se utilizaran tres tcnicas estadsticas, anlisis univariado de frecuencias cuyos
resultados se presentaran en cuadros y/o grficos de barras. Tambin se utilizar el
anlisis bivariado tipo tablas de contingencia de 2x2, la prueba de independencia de
variables con chi-cuadrado, el clculo del coeficiente phi () nos permite evaluar el
grado de asociacin entre dos variables en tablas de 2x2, el anlisis de riesgo
mediante el clculo del odds ratio y su intervalo de confianza al 95%. Y se realizara
un anlisis multivariado, mediante la regresin logstica binaria.
SOFWARE ESTADISTICO UTILIZADO
Para las tcnicas estadsticas sealadas en el tem anterior se utilizar el programa
estadstico SPSS.20.
FORMAS EN QUE SE PRESENTAN LOS RESULTADOS
Los resultados se presentaran como ltimos anexos, las salidas originales del SPSS
versin 20

23

CAPITULO V: RESULTADOS
Se realiz el estudio en 22 casos y 66 controles, se encontr los siguientes resultados:
Edad. Se realiz la prueba t para comparacin de medias entre los caos y controles, ver
la tabla 1.
Tabla 1. Comparacin de medias para la edad segn grupo (casos y controles)

Casos (TB-MDR) Controles
n 22 66
Media aritmtica 35.0952 36.7879
Intervalo de confianza 95% 27.3157 to 42.8748 32.4272 to 41.1486
Varianza 292.0905 314.6620
Desviacin estndar 17.0907 17.7387
Error estndar de la media 3.7295 2.1835
Prueba t para las medias p = 0,889

La prueba de hiptesis muestra que no existen diferencias entre las edades del grupo de
casos y controles.

24

Figura 1. Anlisis Boxplot para la edad segn casos y controles (0 = control, 1 = caso).
El anlisis boxplot evidencia que no existe diferencia importante en la distribucin de
los valores para la edad en ambos grupos, la edad no influye para que sea un caso o
control.

25

Sexo. Se realiz una comparacin de proporciones de sexo en relacin a TB-MDR y
controles, el anlisis se evidencia en la tabla 2.
Tabla 2. Comparacin de proporciones sobre sexo en relacin a TB-MDR.
Casos Controles p valor
Sexo
Masculino 8/22 (36,36%) 30/66 (45,45%)
0,09
Femenino 14/22(63,64%) 36/66 (54,55%)

La comparacin de proporciones muestra que no existen diferencias relacionadas al sexo
entre los casos y controles.

26

ndice de masa corporal. Se realiz un anlisis ROC con la finalidad de evaluar su
capacidad predictiva y obtener un punto de corte, para posteriormente realizar el anlisis
de riesgo en tabla de 2x2.

Figura 1. Anlisis ROC de IMC como predictor de TB-MDR
Medcalc reporta que el rea bajo la curva es de 0,84.
El rea bajo la curva ROC califica al IMC como un buen predictor de TB-MDR.
El punto de corte es de 20,55 kg/m
2
, la sensibilidad para este punto de corte es de
86,4% y la especificidad es de 72,3%.
Luego se realiza una tabla de 2x2 tomando como punto de corte lo sealado por la curva
ROC, esto se evidencia en la tabla 3.

IMC
0 20 40 60 80 100
0
20
40
60
80
100
100-Specificity
S
e
n
s
i
t
i
v
i
t
y
Sensitivity: 86.4
Specificity: 72.3
Criterion : 20.5457

27

Tabla 3. IMC menor o igual a 20,55 kg/m
2
como factor de riesgo para TB-MDR

Casos y no casos (controles)
Total
Con complicaciones Sin complicaciones
IMC 20,55 kg/m
2

19 18
37
86.36% 27.27%
IMC > 20,55 kg/m
2

3 48
50
13.64% 72.73%
Total 22 66 87
Chi cuadrado = 23.64; p = 0; OR = 16.88; IC (4.45 a 64.03); *Prueba exacta de Fisher (Unilat = 0,00, Bilat. = 0,00)

El anlisis bivariado indica que el tener un IMC a 25 kg/m
2
es un factor de riesgo para
TB-MDR.
*Se realiza la prueba exacta de Fisher porque un 25% de las frecuencias observadas es
menor que 5.

28

Tener ms de 1 campo pulmonar comprometido. Se llev a cabo un anlisis ROC
para evaluar la capacidad predictiva de tener: 0 campos pulmonares comprometidos, 1
campo pulmonar comprometido y 2 campos pulmonares comprometidos, los resultados
se muestran en la figura 1.

Figura 1. El anlisis ROC muestra que tener ms de 1 campo pulmonar comprometido es
un factor de riesgo para TB-MDR.
A continuacin se elabora una tabla de 2x2 para realizar el anlisis bivariado de tener 2
campos pulmonares comprometidos con riesgo para TB-MDR.

N_Campos_comprometidos
0 20 40 60 80 100
0
20
40
60
80
100
100-Specificity
S
e
n
s
i
t
i
v
i
t
y
Sensitivity: 72.7
Specificity: 84.6
Criterion : >1

29

Tabla 4. Tener 2 campos pulmonares comprometidos como factor de riesgo para TB-
MDR

Total
TB-MDR Controles
2 campos pulmonares
comprometidos
16 9
25
72.73% 13.64%
1 o ningn campo
comprometido
6 57
63
27.27% 86.36%
Total 22 66 88
Chi cuadrado = 28.3276; p = 0; OR = 16.89; IC (5.229 a 54.5486)

La tabla muestra que tener 2 campos pulmonares comprometidos, es ms que un factor
de riesgo, puede ser una condicin causal.

30

Tabla 5. Vivir en zona de riesgo como factor de riesgo para TB-MDR.

Total
TB-MDR Controles
Vive en zona de alto riesgo
12 16
28
54.55% 24.24%
No vive en zona de alto riesgo
10 50
60
45.45% 75.76%
Total 22 66 88
Chi cuadrado = 6.9841; p = 0.0082; OR = 3.75; IC (1.3651 a 10.3017)

El vivir en zona de riesgo, es un factor de riesgo para TB-MDR.

31

Tabla 6. Recibi tratamiento previo como factor de riesgo

Total
TB-MDR Controles
Recibi tratamiento previo
16 16
32
72.73% 24.24%
No recibi tratamiento previo
6 50
56
27.27% 75.76%
Total 22 66 88

El anlisis bivariado muestra que existe gran relacin entre haber recibido tratamiento
antituberculoso previo y la TB-MDR.

32

Tabla 7. No cumple con DOTS como factor de riesgo para TB-MDR.

Total
TB-MDR Controles
No cumple con DOTS
7 7
14
31.82% 10.61%
Cumple con DOTS
15 59
74
68.18% 89.39%
Total 22 66 88

No cumple con DOTS es un factor de riesgo para TB-MDR.

33

Tabla 8. No adherencia al tratamiento como factor de riesgo para TB-MDR.

Total
TB-MDR Controles
No adherencia al
tratamiento
11 9
20
50.00% 13.64%
Si adherencia al
tratamiento
11 57
68
50.00% 86.36%
Total 22 66 88

La no adherencia al tratamiento es un factor de riesgo para TB-MDR.

34

Tabla 9. Hospitalizacin previa como factor de riesgo para TB-MDR

Total
TB-MDR Controles
Con hospitalizacin previa
8 18
26
36.36% 27.27%
Sin hospitalizacin previa
14 48
62
63.64% 72.73%
Total 22 66 88

La hospitalizacin previa no est asociada con el diagnstico de TB-MDR.

35

Tabla 10. Presencia de comorbilidades como factor de riesgo para TB-MDR

Total
TB-MDR Controles
Con comorbilidades
14 30
44
63.64% 45.45%
Sin comorbilidades
8 36
44
36.36% 54.55%
Total 22 66 88

La presencia de comorbilidades no un factor de riesgo para TB-MDR.

36

Tabla 11. Medicacin previa como factor de riesgo para TB-MDR.

Total
TB-MDR Controles
Medicacin previa
5 22
27
22.73% 33.33%
Sin medicacin previa
17 44
61
77.27% 66.67%
Total 22 66 88

La medicacin previa no es un factor de riesgo para TB-MDR. El medicamento utilizado
fue el ciprofloxacino en los 5 casos que afirmaron consumir medicamentos.

37

Tabla 12. Combe mayor de un ao como factor de riesgo para TB-MDR.

Total
TB-MDR Controles
Combe > 01 ao
12 12
24
54.55% 18.18%
No combe > de un ao
10 54
64
45.45% 81.82%
Total 22 66 88
Chi cuadrado = 11; p = 0.0009; OR = 5.4; IC (1.8959 a 15.3804)

Combe > 01 ao es un factor de riesgo para TB-MDR.

38

Tabla 13. Combe fallecido como factor de riesgo para TB-MDR

Total
TB-MDR Controles
Combe fallecido
12 18
30
54.55% 27.69%
No combe fallecido
10 47
57
45.45% 72.31%
Total 22 65 87

Combe fallecido es un factor de riesgo para TB-MDR

39

Tabla 14.

Total
TB-MDR Controles
Combe tratamiento > 2 veces
13 8
21
59.09% 12.12%
Sin combe tto > 2 veces
9 58
67
40.91% 87.88%
Total 22 66 88

Combe con tratamiento ms de 2 veces es un factor de riesgo.

40

Tabla 15. Antecedente de vivir en una comuna para drogadictos.

Total
TB-MDR Controles
Antecedente de vivir en una
comuna para drogadictos
6 5
11
27.27% 7.58%
No antecedente de vivir en
comuna para drogadictos
16 61
77
72.73% 92.42%
Total 22 66 88

El antecedente de vivir en una comuna para drogadictos es un factor de riesgo para TB-
MDR

41

Tabla 16. Antecedente de vivir en una comuna penitenciaria como factor de riesgo para
TB-MDR

Total
TB-MDR Controles
Antecedente de vivir en una
comunidad penitenciaria
2 2
4
9.09% 3.03%
No antecedente de vivir en
comunidad penitenciaria
20 64
84
90.91% 96.97%
Total 22 66 88
Chi cuadrado = 1.3968; p = 0.2373; OR = 3.2; IC (0.4231 a 24.2021); *Fisher (Unilateral = 0,22; Bilateral = 0,26)

El antecedente de vivir en una comunidad penitenciaria, no es un factor de riesgo para
TB-MDR.

42

Tabla 17. Ocupacin afn al sector salud como factor de riesgo para TB-MDR

Total
TB-MDR Controles
Ocupacin afn al sector salud
1 2
3
4.55% 3.03%
Ocupacin no afn al sector salud
21 64
85
95.45% 96.97%
Total 22 66 88

Tener una ocupacin afn al sector salud no es un factor de riesgo para TB-MDR. El
nico caso con TB-MDR fue de un profesional de enfermera tcnica.

43

Tabla 18. Recibe Targa como factor de riesgo para TB-MDR.

Total
TB-MDR Controles
Recibe Targa
2 5
7
9.09% 7.58%
No recibe Targa
20 61
81
90.91% 92.42%
Total 22 66 88

Recibe targa no es un factor de riesgo para TB-MDR.

44

Tabla 19. Recada en los 6 primeros meses como factor de riesgo para TB-MDR.

Total
TB-MDR Controles
Con recada los 6 primeros meses
16 22
38
72.73% 33.33%
Sin recada los 6 primeros meses
6 44
50
27.27% 66.67%
Total 22 66 88

El antecedente de recada durante los 6 primeros meses de haber iniciado el tratamiento,
es un factor de riesgo para TB-MDR.

45

CAPITULO VI. DISCUSION
Se encontr que durante el 2013 se atendieron un total de 418 pacientes en el
Hospital Hermilio Baldizan Medrano, entre los que se report un total de 32 casos
de TB-MDR, presentando una prevalencia de 7,66%.
No se encontraron diferencias para las edades entre los casos y controles, lo mismo
ocurri cuando se compar las proporciones de sexo.
El anlisis ROC report que el IMC es un buen predictor de TB-MDR, con un rea
bajo la curva ROC de 0,84, para un punto de corte 20,55 kg/m
2
presentando una la
sensibilidad para este punto de corte es de 86,4% y la especificidad es de 72,3%.
Estos resultados concuerdan con los reportados con Herrera & Ticona (2007),
quienes reportan un odds ratio de 2,6 de la desnutricin asociada a TB-MDR y
tambin la asocian con una mayor mortalidad. Tineo et al (2008) reporta en
pacientes con TB ms VIH a la desnutricin con una odds ratio de 2,76 en relacin a
multidrogorresistencia. Sin embargo nuestros hallazgos sealaron an una
asociacin mayor, al aplicar el anlisis bivariado al punto de corte sealado por la
curva ROC, se encontr una odds ratio de 16,88. Es importante sealar que este
punto de corte no corresponde a la definicin de desnutricin, sino al punto de corte
sealado por la curva ROC, mientras que en los estudios anteriores utilizaron como
punto de corte a la definicin de desnutricin en relacin a un IMC < 18 kg/m
2
.
El anlisis ROC para nmero de campos comprometidos resulto ser un buen
predictor con un punto de corte para > 1 campo comprometido, la odds ratio
calculada para este punto de corte fue de 16,89. Meza & Accinelli (2002) reportan
que a mayor extensin de la lesin pulmonar, luego de en su estudio dividir los
campos pulmonares en 6, reportan riesgo de fracaso al esquema I, totalmente
supervisado y riesgo de multidrorresistencia.

46

Vivir en una zona de alto riesgo de multidrogorresistencia, se reportan dos zonas
bolsones de TB y la mayor prevalencia de MDR en esas zonas, al realizar el anlisis
bivariado se encontr una odds ratio de 3,75, Ticona (2009) en su estudio Se
agot el enfoque biomdico? plantea que la TB y TB-MDR estn ms relacionadas
con zonas de poblacin humana llamada bolsones, ms que con caractersticas
biolgicas del paciente, concluyendo que los bolsones son un gran factor de riesgo
para TB y TB-MDR.
El antecedente de haber recibido tratamiento previo se encontr como factor de
riesgo para TB-MDR con una odds ratio de 8,33. Resultados revisados concuerdan
con los nuestros Meza et al (2002) encuentra diferencias en un estudio de factores
de riesgo para TB-MDR entre haber recibido tratamiento previo de 0,008. Turett et
al (1995) llega a resultados similares, otro estudio que respalda nuestros resultados
es el de Kristy (1991) quien concluye que el tratamiento previo para tuberculosis,
entre otros es un factor de riesgo para TB-MDR, este riesgo se incrementa varias
veces cuando ese primer tratamiento es un fracaso.
El antecedente de no cumplir con el DOTS y la no adherencia al tratamiento, se
encontrn valores de un odds ratio de 3,93 y 6,33 respectivamente. Estos resultados
concuerdan con lo reportado por la bibliografa. As tenemos el estudio de Chen et
al (2013), quien reporta que el tratamiento irregular y el DOTS tambin irregular
son factores de riesgo para MDR con una odds ratio de 6,86. Resultados similares
son reportados por Ros et al (2002) y Zarate et al (2005).
El antecedente de hospitalizacin previa no se asoci con el diagnstico de MDR,
sin embargo la bibliografa reporta asociacin, as Amado et al (2008) encuentra una
odds ratio de 12,73 de la hospitalizacin previa en relacin a MDR. Tamayo (2013)
reporta que en pacientes diabticos el antecedente de hospitalizacin previa fue un
factor de riesgo para MDR. Es importante sealar que estos estudios fueron
realizados en la costa peruana, regin donde la MDR presenta una mayor
prevalencia e incidencia y los casos fueron sometidos a mayor aleatoriedad, en

47

nuestra situacin la poblacin de casos fue de 32 y la muestra de 22, entre los cuales
(de los 32 8 presentaron criterios de exclusin) por lo que la aleatoriedad en el
grupo de casos no fue ptima.
La presencia de comorbilidades presento odds ratio de riesgo 2,1 sin embargo el
lmite inferior de su intervalo de confianza fue menor a 1, lo que convierte a ese
odds ratio en no confiable. La literatura consultada lo presenta como factor de
riesgo, Bonilla (2008) encuentra asociacin entre las comorbilidades y la MDR
destacando sobre todo el VIH/SIDA, Meza et al (200) reporta que las
comorbilidades son un factor de riesgo para el fracaso al esquema 1, Crispn et al
(2012) reporta que las comorbilidades son un factor de riesgo para DMR. Es
importante sealar que el promedio de edad encontrado en el presente estudio fue de
alrededor de 35 aos en ambos grupo, situacin diferente a aquellos estudios que
encuentran asociacin entre la comorbilidades, ellos encuentran una edad mayor con
significancia estadstica en el grupo de los casos en relacin a sus controles.
El uso de medicacin previa no se asoci con la MDR en el presente estudio. La
mayora de estudios consultados relacionan con el hecho de tratamientos previo, en
nuestro casos no se registraron los datos de esa forma, sino antibiticos y
quimioterpicos para tratamientos diferentes de la tuberculosis.
El antecedente de combe > 01 ao presento relacin de riesgo para TB-MDR, este
hallazgo se encuentra respaldado por la bibliografa consultada, as Pantoja & Roa
(2012) en un estudio en Bogot relacionan entre otros factores al combe mayor de
un ao con multidrogorresistencia. Otrosky & Rangel (2000) en un estudio
realizado en trabajadores de salud encuentra que combe positivo mayor de 1 ao es
un factor de riesgo para tuberculosis y para TB-MDR.
En relacin al contacto con fallecido por tuberculosis nuestro estudio encuentra que
es un factor de riesgo para TB-MDR, estos datos se encuentran respaldados por la
bibliografa. Mesa & Accnelli (2002) reportan que contacto con fallecido se
presenta en un 54% de los pacientes que fracasan al esquema 1, y lo asocian con la

48

multidrogorresistencia. Moreiras & Pazos (1995) encuentra que el contacto con
paciente fallecido por tuberculosis, sobre todo en el nexo intradomiciliario tiene
comportamiento de riesgo para multidrogorresistencia.
El contacto con sujeto que recibe tratamiento por ms de 2 veces tambin fue
reportado en el presente estudio como factor de riesgo para TB-MDR, la
bibliografa consultada respalda nuestros resultados. As Laniado (2000) en un
estudio en baja california realiza un estudio donde concluye que el DOTS no es
suficiente para controlar la tuberculosis y propone que ms de un tratamiento
recibido es un factor de riesgo para multidrogorresistencia. lvarez (2000) reporta
que recibir esquema 1 en dos oportunidades es factor de riesgo para fracaso al
esquema 1 y tambin para multidrogorresistencia.
Los antecedentes de vivir en comuna para drogadictos se report en el presente
estudio como factor de riesgo para TB-MDR, estos resultados concuerdan con los
resultados reportado por la bibliografa, as Meza y Accnelli (2002) reportan que el
2,3% de pacientes con TB-MDR tienen el antecedentes de haber estado en una
comuna para drogadictos vs el 0,32% entre los que fueron dados de alta como
curados al esquema 1.
No hubo evidencia suficiente para determinar conclusiones en relacin al
antecedente de vivir en una comunidad penitenciaria, aunque los antecedentes
revisados lo relacionan con la TB y TB-MDR.
En relacin con el antecedente de ocupacin afn al sector salud como factor de
riesgo nuestros resultados no son concluyentes debido a que solo 1 sujeto con estas
caractersticas presento TB-MDR.

49

CAPITULO VII. CONCLUSIONES
Las conclusiones del presente estudio son:
El ndice de masa corporal menor o igual de 20,55 kg/m
2
es un factor de riesgo para
TB-MDR.
Tener ms de 1 campo pulmonar comprometido es un factor de riesgo para TB-
MDR.
Vivir en zona de alto riesgo es un factor de riesgo para TB-MDR.
Recibir tratamiento previo para TB es un factor de riesgo para TB-MDR.
No cumplir con DOTS es un factor de riesgo para TB-MDR.
La no adherencia al tratamiento es un factor de riesgo para TB-MDR.
El combe mayor de 1 ao es un factor de riesgo para TB-MDR.
Contacto por fallecido por TB es un factor de riesgo para TB-MDR.
Contacto con sujeto que recibi tratamiento antituberculoso por 2 veces o ms es un
factor de riesgo para TB-MDR.
El antecedente de haber vivido o vivir en una comuna para drogadictos es un factor
de riesgo para TB-MDR.
Tener una ocupacin afn al sector salud es un factor de riesgo para TB-MDR.

50

RECOMENDACIONES
Las recomendaciones del presente estudio son:
Divulgar el presente estudio en los trabajadores de salud del Hospital Hermilio
Baldizan Medrano de Hunuco, de forma especial entre los trabajadores de la
estrategia sanitaria de lucha contra la tuberculosis.
Tener especial cuidado en razn a prevenir la TB-MDR especialmente en aquellos
pacientes que presenten las siguientes condiciones: Vivir en zona de alto riesgo es un
factor de riesgo, que hayan recibido tratamiento previo para TB, combe positivo
mayor de 01 ao, historia de contacto de fallecido por TB, contacto con sujeto que
recibi tratamiento antituberculoso por 2 veces o ms, el antecedente de haber vivido
o vivir en una comuna para drogadictos. Tambin se recomienda tener especial
cuidado con los trabajadores del sector salud que presentan el diagnstico de
tuberculosis y poner especial cuidado en cumplir con el DOTS, mejorar la
adherencia de los pacientes,

51

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Anexos

52

ANEXO 1
PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE SINDROME METABLICO EN PACIENTES
ADULTOS ATENDIDOS EN UN HOSPITAL GENERAL MINSA DE NUEVO CHIMBOTE
DURANTE 2013
(Instrumento de recoleccin de datos)
Datos de Identificacin del paciente
Nmero de historia clnica. Procedencia..
Sexo Raza Edad.. Peso Talla
Datos que registran si es un caso o control
( ) Caso (con diagnstico de sndrome metablico)
( ) Control (sin diagnstico de sndrome metablico)
Registro de los factores de riesgo
No Factor de riesgo Si No Observaciones
1 Tabaquismo
2 Alcoholismo
Nmero de vasos de licor que bebe
por da:
Cerveza
Vino.
Otro ( )
3 Estrs
4 Sobrepeso y obesidad
5 Sedentarismo
6 Resistencia a la insulina y diabetes
7 Cardiopata isqumica
8 Hipertensin arterial
Tres ltimos registros de PA en la
historia clnica
( ) ( ) ( )
9 Dieta
10 Envejecimiento Edad en aos ( )
11 Antecedentes familiares
12 Origen tnico

Indgena
Mestizo
Blanco
Negro
Asitico
13 Cambios hormonales
Especificar:

53

ANEXO 2
Solicitud dirigida al Director del Hospital Regional Eleazar Guzmn Barrn de Nuevo Chimbote

Tesis - TB-MDR

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