MUERTECEREBRAL

DEFINICIN
Ladefinicindemuerte
1
haevolucionadoalmismotiempoquelastcnicasdesoportevitalylaconcienciatica;
sin embargo es indudable que el principal motor del desarrollo de este concepto es la necesidad de obtener
rganosviablesparatrasplante.
Muerte cerebral es la expresin con la que se designa la prdida de todas las funciones del encfalo. Se
declaracuandolosreflejosdeltroncocerebral,lasrespuestasmotorasylaactividadrespiratoriaestnausentes
enunindividuocomatosonormotrmico,conlesincerebralmasivaeirreversible,quenohayarecibidodrogas
ofrmacosqueacten enelsistemanerviosocentralyqueno tengaotrosfactoresquecontribuyanalcuadro
clnico (cuadro 1).
1,2
Esta definicin permite certificar la muerte aunque se encuentre funcionando la mayor
partedelosrganosdelcuerpo.Sloesposibleestablecerestediagnsticoenelmediohospitalario(unidades
dereanimacinodecuidadosintensivos),yrequiereunprotocoloextremadamenteriguroso,laintervencinde
personal experto y la realizacin de pruebas confirmatorias objetivas y fiables.
3
Adems, para aumentar la
seguridad,sefijaunperiododeobservacincuyaduracindependedelaedaddelpaciente.

ETIOLOGAYFISIOPATOLOGA
Lamuertecerebralimplicasiemprelalesinestructuraldelencfalo,
25
queengranpartedeloscasossueleser
primaria, inicialmente localizada y supratentorial, por ejemplo: hemorragia intracerebral espontnea,
traumatismocerebral,infartocerebral,hemorragiasubaracnoideaytumorescerebrales.Menosdel15%delas
lesiones enceflicas son globales, supratentoriales e infratentoriales, casi siempre secundarias a un paro
cardiaco o respiratorio que provoca anoxia enceflica, y con menor frecuencia debidas a infeccin del sistema
nerviosocentralyedemacelularocasionadoportxicosotrastornoshidroelectrolticos(cuadro1).
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Lafisiopatologaevolutivaquellevaalamuertecerebralescomnatodaslaslesionesestructuralesenceflicas,
yaseansupratentoriales,infratentorialesoglobales,independientementedesuscaractersticasdeinicio(figura
1).

Se produce edema global del parnquima enceflico, con el consiguiente aumento de la presin intracraneal,
queigualaalapresindeperfusinenceflica.Estoocasionaparocirculatoriointracranealyconduceainfarto
enceflicototalyaisquemiaglobaldelencfalo;elestadiofinaleslanecrosisdetodalamasaenceflica.
2,3,7
La
prdida de las funciones del tronco del encfalo sigue casi siempre una secuencia rostrocaudal. Se inicia en el
mesencfaloyfinalizaenelbulbo.Sufaseclnicafinalsueledistinguirseporlacadabruscaysignificativadela
presin arterial sistmica, tanto sistlica como diastlica.
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El paro circulatorio intracraneal completo puede
ocurrir simultneamente o ms tarde, pero nunca antes. El infarto completo del bulbo raqudeo se comporta
funcionalmentecomounaseccincompletadelamdulaespinal,alaalturadelaunincervicomedular.
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Por debajo de la unin cervicomedular, segmento C1, la mdula espinal sigue funcionando, y puede estar
preservado cualquier tipo de reflejo espinal, superficial o profundo, de extremidades, abdominales,
cremasterianoypriapismo.
10
Losreflejosespinalessuelendisiparseenelmomentoenqueacontecelaprdida
de la funcin bulbar, cuando sta se ve precedida de hipotensin arterial sistmica intensa o asistolia
reversible.
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Este episodio se caracteriza por la prdida transitoria de los reflejos espinales y su reaparicin
gradual en sentido ascendente, si se mantiene la adecuada perfusin del cadver y, por tanto, de la mdula
espinal.
Elreflejoespinalquepuedeobservarseconmsfrecuenciaeseldeflexinplantaryeldeflexinretiradadela
pierna o triple retirada, ambos desencadenados por estmulos en la planta del pie ipsilateral; menos comunes
2

sonelreflejoderespuestaextensoraplantar,osignodeBabinski,yelreflejodeflexinondulantedelosdedos
delpie.
En las extremidades superiores, un reflejo tpico de muerte enceflica es el de extensinpronacin del brazo
ipsilateralenrespuestaaestmulossuperficialesdepresinonociceptivossobrelaaxilaolaporcinanteriordel
brazo,quegeneralmenteapareceapartirdelasseishorasdelamuerteenceflica,einclusoentre12y72horas
despus.
11
Suele haber reflejos simpticos. El incremento de la presin arterial sistmica puede producirse
mediante: la flexin pasiva del cuello, el aumento de la presin de la vejiga, la incisin del peritoneo, o
simplementepresionandoelabdomen.
Eldiagnsticodemuertecasisiempreesclnico,noinstrumental.Lamayorpartedelasveceseldiagnsticode
muerte cerebral puede realizarse exclusivamente mediante exploracin neurolgica. Antes de comenzar el
protocolo clnico diagnstico, es obligatorio conocer la causa de la lesin enceflica y excluir la existencia de
determinados factores que por s solos podran explicar la arreactividad neurolgica completa, como: los
hemodinmicos, los metablicos, los farmacolgicos, los txicos y las enfermedades neurolgicas primarias,
comolossndromesdeenclaustramiento,GuillainBarryFisher.
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Factoresreversiblesquepuedensimularmuerteenceflica
Esimportanterealizarundiagnsticorpidodemuertecerebralpordoscausas:
1) permite retirar el tratamiento y todas las medidas de soporte, incluida la ventilacin mecnica, evitando la
utilidadteraputica,laansiedaddelafamiliayelconsumoderecursosinnecesariosy
2)eldiagnsticooportunoevitaelmantenimientoprolongadoyoptimizaelmanejodeldonantemultiorgnico.
En la prctica clnica la mayor dificultad diagnstica viene dada por la utilizacin de frmacos sedantes,
fundamentalmentebarbitricos,queendosiselevadasinvalidanlaexploracinneurolgicaylosresultadosdel
electroencefalograma.Enestoscasoslalegislacinvigenteylasguasdeprcticaclnicaobliganausarmtodos
diagnsticosauxiliares.Esimprescindiblehacerunainvestigacinexhaustivayexcluirlosfactoresquepotencien
el dficit neurolgico reversible, como: hipotensin, hipotermia, alteraciones metablicas graves y frmacos o
txicosdepresoresdelsistemanerviosocentral.
El estado de choque hemodinmico o la hipotermia grave pueden provocar, per se, arreactividad neurolgica
completaconcarcterpotencialmentereversible,sisecorrigen.Unapresinarterialsistlicainferiora80mmHg
o una temperatura corporal central menor a 32C puede semejar un cuadro clnico de muerte enceflica, o
aadir o potenciar un cuadro de dficit neurolgico ocasionado por una lesin enceflica conocida. La hi
poglucemia, la hiponatremia y la acidosis intensas, as como las alteraciones metablicas ocasionadas por la
3

insuficiencia renal y heptica pueden dar lugar, per se, a arreactividad neurolgica completa, y pueden tener
carcterreversiblecompleto.
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Enlaunidaddecuidadosintensivoseshabitualelusodefrmacosdepresoresdelsistemanerviosocentral,por
lo general en dosis elevadas. En pacientes con lesiones enceflicas graves, en especial con traumatismo
craneoceflico,escomnlaadministracindebarbitricosendosisdepresorasconelpropsitodedisminuirla
presin intracraneal del paciente. Tambin es frecuente la utilizacin de otros frmacos sedantes: opiceos,
benzodiacepinas y relajantes musculares.
15,16
Cuando un paciente es hospitalizado, y antes de que transcurran
12 horas, deben valorarse y cuantificarse los frmacos y txicos depresores del sistema nervioso central o
bloqueadores del sistema neuromuscular que pudieran habrsele administrado con fines teraputicos, ya sea
por parte del equipo mdico, o con carcter voluntario como en el caso de las sobredosis por intento de
suicidiooaccidental.

DIAGNSTICO
El diagnstico de muerte cerebral exige una certeza absoluta, por lo cual debe seguirse un protocolo siste
mtico,estrictoyriguroso.
Lostrespilaresdiagnsticosson:
a)conocerlacausadelalesinenceflica,
b)descartarlostrastornosquepudieransimularlamuerteenceflica(condicioneshemodinmicas,metablicas,
farmacolgicasytxicasactualesorelativamenterecientes)y
c)efectuarunaexploracinneurolgicareglada.
6,10,12,17

Conocerlacausaestructural
El conocimiento de la lesin estructural es el requisito sine qua non para iniciar el protocolo diagnstico de la
muerte. La lesin enceflica se objetiva mediante tcnicas de neuroimagen. La ms usada es la tomografa
computarizada,quepuederevelarherniacinenceflica,infeccionesdelsistemanerviosocentraleintoxicacio
nes.Entodasellas,lalesinpredominanteeseledema.Enlaanoxiaenceflicaenetapasavanzadassuelenser
caractersticas las mltiples imgenes hipodensas de forma redondeada y tamaos diferentes, as como el
edema.
Condicioneshemodinmicas,metablicas,farmacolgicasytxicas
Enlaexploracinneurolgicadelamuerte,elsujetodebeestarencondicionesadecuadasdepresinarterialy
temperatura; es decir, la presin arterial sistmica debe ser igual o superior a 80 mmHg y la temperatura
corporalde32C.
4

La hipotensin y la hipotermia son epifenmenos habituales de la muerte enceflica y constituyen dos signos
adicionalesdesta.Antesdeiniciarlaexploracinneurolgicadiagnsticadebesuspenderselaadministracin
de cualquier frmaco depresor del sistema nervioso central o, en todo caso, dejar que transcurra el tiempo
necesario para que se metabolice, en funcin del tipo y de la dosis administrada. La cuantificacin srica del
frmaco puede ser de gran utilidad. Tambin, antes de iniciar la exploracin diagnstica de muerte, hay que
corroborarlaausenciadehiponatremia,hipoglucemiayalteracionesmetablicasgravesdebidasainsuficiencia
renaloheptica.

CRITERIOSNEUROLGICOSDEMUERTECEREBRAL
Laexploracinneurolgicaparadiagnosticarlamuerteincluyetresfasesdeverificacin:delaausenciaabsoluta
de la conciencia, de la ausencia de respuestas motoras y de la ausencia de reflejos del tronco del encfalo,
inclusodeapnea.
6

Ausenciaabsolutadeconciencia
El paciente carece de conciencia; no responde a estmulo alguno. Se explora sistemticamente la ausencia de
respuestaaestmuloslumnicos,acsticosydolorososestandarizados:presinenellechoungueal,articulacin
temporomandibularyescotadurasupraorbitaria.
1,2,6,1619

1) Coma arreactivo: no hay ningn tipo de movimientos ante estmulos aplicados por encima del agujero
occipital(EscaladeComadeGlasgowdetrespuntos).Puedehabermovimientosespinalesreflejos.
2)Pacienteenasistenciarespiratoriamecnica.
3)Causa:conocida,estructural,irreparable.Lesinestructuralcomprobadaporelmdico(enurgencias,unidad
decuidadosintensivos,recuperacinposanestsica)mediantetomografaaxialcomputarizadadecrneoovista
directamenteporelneurocirujanodurantelaintervencinquirrgica.
4)EstabilidadhemodinmicaconPASde90mmHg,intercambiogaseosoconPaO2de100mmHg,temperatura
centralde32C,estadometablicoconglucosade80,sodiode160a120mEq/L,cidobaseconpHde7.6y7.2.
Estaestabilidadpuedeserespontneaoinducidapordrogasvasoactivas.
5) Ausencia de sustancias paralizantes o depresoras del sistema nervioso que puedan provocar coma o
contribuiralcuadroclnico.Sisesospechaoexisteintoxicacinporfrmacososustanciasdepresoras,nopuede
realizarseelexamenclnicodeltroncocerebral,enespeciallapruebadeapnea,hastaquesecompruebequela
depresin farmacolgica no modifica la respuesta por lesin estructural. El tiempo de espera vara de acuerdo
con la vida media de los frmacos o sustancias coexistentes y las condiciones biolgicas del paciente. En estos
casos, solamente una prueba auxiliar que corrobore la ausencia de flujo cerebral permitir evitar la espera y
realizareldiagnsticodemuertecerebral.
5

Sielcomacumpleconlascaractersticasmencionadas,seprocedealaevaluacinclnicadeltroncocerebral.La
demostracin de ausencia total de la funcin del tronco cerebral (inexistencia de reflejos y apnea) completa el
diagnsticodemuertecerebral;enestoscasosnoesnecesarioefectuarningnexamenconfirmatorio.
1,6,10,12,18,19

Ausenciadelreflejodeltroncoenceflico
Todoslosreflejosdeltroncotienenqueestarabolidos,incluidalarespiracinespontnea.Seexploranenforma
secuencial, en sentido rostrocaudal y bilateralmente los reflejos del tronco y del centro respiratorio. No debe
haber movimientos espontneos de las pupilas ni de los globosoculares. Las pupilas pueden ser intermedias o
midriticas.
Reflejos de tronco. La estimulacin se lleva a cabo con un foco de luz. En condiciones normales, las pupilas se
contraen. En la muerte cerebral, las pupilas pueden ser redondas, ovales o discricas y de tamao medio o
midriticas (de 4 a 9 mm), ya que las conexiones entre el msculo dilatador y las vas simpticas cervicales
permanecenintactasynoreaccionanalaluz;tampocodebehaberrespuestaconsensual.
Reflejofotomotor.Puedealterarseacausadetraumatismosoculares,operacionesquirrgicasyadministracin
deagentesanticolinrgicostipotropicamidayatropinaintravenosa;porestarazn,estereflejoseexplorar
siempre antes de realizar el test de atropina. Debe recordarse que la semivida de una dosis de atropina
administradaporvaintravenosaesde4horas,aunqueparaquetengaefectossobrelapupiladebeninyectarse
al menos 12 mg. En los casos en que la atropina se administrara previamente por va tpica en los ojos, los
efectosmidriticosyciclopljicospuedendurarvariosdas(excepcionalmentehastadossemanas).Tambinse
ha de tener en cuenta la posibilidad de lesiones anteriores del III par craneal y anomalas o ciruga previas del
iris.
26
Algunosautoreshanmencionadoquedespusdelaingestindealtasdosisdedopaminayadrenalina,las
pupilas se observan fijas y dilatadas; as, pues, en un paciente tratado con catecolaminas en dosis elevadas, la
midriasis arreactiva puede ser de causa farmacolgica y no un signo de herniacin uncal. Los bloqueadores
neuromuscularesnoalteraneltamaopupilar.
Reflejo corneal. Se estimula la crnea con una gasa o torunda de algodn. En condiciones normales se aprecia
contraccinpalpebraleinclusolagrimeo;peroenlamuertecerebralnoexisteningntipoderespuesta.
Reflejo oculoceflico. Se denomina tambin reflejo propioceptivo de torsin ceflica o fenmeno de ojos de
mueca.Semantienenabiertoslosojosdelpacienteysegirarpidamentelacabezaensentidohorizontal;en
condicionesnormalesseobservaunadesviacinocularconjugadaopuestaalladodelmovimiento,antesdeque
los ojos vuelvan a su posicin de reposo. Tambin puede explorarse provocando movimientos de la cabeza en
sentido vertical; cuando se flexiona el cuello, los ojos se desvan hacia arriba. En la muerte cerebral, la mirada
permanececentradayfija;nohayningntipodemovimientoocular.
6

Reflejo oculovestibular. Inicialmente se debe hacer una exploracin otoscpica para comprobar que no existen
taponesdecerumenniperforacintimpnica.Seelevalacabeza30delaposicinhorizontal,demaneraqueel
conducto semicircular lateral se encuentre vertical y la estimulacin pueda provocar una respuesta mxima. A
travsdeunasonda,seinyectan50ccdesuerofroenelconductoauditivoexterno.Encondicionesnormalesse
apreciaunnistagmoconelcomponentelentohaciaelodoirrigadoyelcomponenterpidoalejadodeste.El
nistagmo es regular, rtmico y dura menos de dos o tres minutos, con una ligera desviacin del ojo fuera de la
lneamedia.Convieneesperarcincominutosantesdeexaminarelreflejoenelladocontrario,parapermitirque
el sistema oculovestibular se estabilice. En la situacin de ME, los ojos permanecen completamente fijos
despus de esperar un minuto. Este reflejo puede inhibirse por el efecto de sustancias y frmacos con efecto
sedante vestibular, entre los que se incluyen alcohol, fenitona, lidocana, benzodiacepinas, barbitricos,
baclofn, frmacos con efecto anticolinrgico, los antibiticos aminoglucsidos y algunos antineoplsicos
(cisplatino, vimblastina y vincristina), entre otro. Tambin pueden desaparecer en caso de fracturas de la base
delcrneo.
26
Reflejo nauseoso. Mediante una sonda se estimula el velo del paladar blando, la vula y la orofaringe; en
condicionesnormalesseproducennuseas,enlamuertecerebralnohayningunarespuesta.
Reflejotusgeno.Seintroduceunasondaatravsdeltuboendotraquealparaprovocarelreflejodelatos,pero
enlamuertecerebralnoocurreningnmovimiento.
Prueba (test) de atropina. Explora la actividad del dcimo par craneal (neumogstrico o vago) y de sus ncleos
troncoenceflicos(ncleosvgales).Elfenmenoderesistenciaalefectoparasimpaticolticodelaatropinaseha
considerado un criterio ms para el diagnstico de muerte cerebral. Se mide la frecuencia cardiaca antes y
despusdelainyeccin de0.04mg/kgdesulfatodeatropinaintravenosa.Enlamuertecerebral,lafrecuencia
cardiaca no debe superar 10% de las cifras basales. Hay que procurar no inyectar la atropina por la misma va
venosadondeseadministrendrogasvasoactivas,comoladopamina,quepudieranproducirtaquicardiayalterar
losresultados.
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Laatropinaprovocadilatacinpupilar,porloquehayquellevaracaboestetestdespusdela
exploracindelreflejofotomotor.Elincrementobruscodelafrecuenciacardiacaenpacientesconhipertensin
endocraneal severa que an no estn en muerte cerebral puede elevar de manera peligrosa la presin
intracraneal,poresoserecomiendaevaluarantestodoslosreflejostroncoenceflicos.

Centrorespiratorio
Pruebadeapnea
Sevaloralarespuestadelcentrorespiratorioaunestmulosupramximo:hipercapniamayora60mmHg.
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Las contraindicaciones para efectuar la prueba son: EPOC, insuficiencia respiratoria aguda, inestabilidad
hemodinmica,trmicaymetablica,oadministracindefrmacosdepresoresdelsistemanerviosocentral.
Es aconsejable que el individuo mantenga una volemia apropiada, que est normotrmico, con temperaturas
prximasalos36C,yquesutensinarterialsistlicaseaigualosuperiora90mmHg.Antesdelarealizacinde
la prueba hay que oxigenar al paciente con O2 al 100% durante 15 minutos, y modificar adecuadamente los
parmetros del respirador para corregir la hiperventilacin. Esto permitir obtener un valor de PaCO2 igual o
superiora40mmHg,loqueabreviarlapruebayevitarlaapneaposhiperventilacin.Lospasosaseguirenel
testdeapneasonlossiguientes:
1.Serealizaunagasometraarterial(despusdehaberhiperoxigenadoalpacienteydecorregirlaPaCO2)para
comprobarlosvalorespreviosycalculareltiempoquetienequeestardesconectadodelrespirador.
2. Se desconecta al sujeto del respirador y se introduce por un tubo endotraqueal un catter conectado a una
fuentedeoxgenoatreslitrosporminuto,conelfindeoxigenarpordifusin.Ensituacionesdenormotermia,y
partiendodeunaPaCO2de40mmHgpreapnea,eltiempodedesconexindebeserde8a10minutos.
3. Durante el tiempo que permanezca desconectado de la ventilacin mecnica, se observar el trax y el
abdomen delsujetoparacorroborarquenoexistaningnmovimientorespiratorio.Secontrolarlasaturacin
de oxgeno mediante oximetra de pulso continua, y se vigilar en el monitor la tensin arterial y el ritmo
cardiaco. El tiempo de desconexin del respirador puede variar y estar en funcin de los valores previos de
PaCO2 y de la temperatura del paciente. Al no haber movimientos respiratorios no se produce, por tanto, la
ventilacin,yseelevanlascifrasdePaCO2aproximadamente2a3mmHgporcadaminutodedesconexin.
4. Se hace una gasometra arterial al trmino del lapso programado de desconexin del respirador, y se
reconecta la ventilacin mecnica. Al final de la prueba, la PaCO2 debe ser superior a 5060 mmHg, cifra
suficienteparaestimularelcentrorespiratorio.LoscriteriosinglesesrecomiendanvaloresdePaCO2mayoresde
50 mmHg, mientras que los elaborados por la Comisin Presidencial y la Academia Americana de Neurologa
fijancifrasde60mmHg.
La prueba se suspender si se produce hipotensin (PAS <90 mmHg) o arritmias las ms frecuentes son las
extrasstolesylataquicardiaventriculares,osielpulsioxmetromuestraunadesaturacinpordebajodel90%;
enestoscasos,seprocurarealizarunagasometraarterialysevuelveaconectaralpacientealrespirador.
En pacientes respiratorios crnicos, retenedores de CO2, se necesita alcanzar valores mayores de CO2 para
estimularelcentrorespiratorio,loqueestarenfuncindeloslineamientospreviosconlosquesemanejabaal
enfermo;enestoscasosnohayrecomendacionesconcretaspararealizarlapruebadeapnea.
19,21

Pruebadeapneamodificada
8

Silasituacinclnicanopermitedesconectaralpaciente,unaopcinviableeslahipoventilacincontrolada,que
se logra reduciendo la frecuencia respiratoria a cuatro respiraciones por minuto, sin alterar el resto de los
parmetros del ventilador. Se puede as mantener la presin positiva en la va area y minimizar el riesgo de
hipoxemia,mientrasseevalanlosmovimientosrespiratorios;sistosnosepercibenunavezquelaPaCO2es
de60mmHg,aproximadamente,sedesconectaalpacienteduranteunminuto.Sialtrminodelapruebasiguen
sin manifestarse los movimientos, se considerar positiva para el diagnstico de muerte enceflica; en caso
contrario,sernegativaparaeldiagnsticodemuertecerebral.
18,19,21

En los pacientes sometidos a respiracin asistida, es relativamente frecuente el uso previo de midazolam,
propofolobarbitricos.Elmidazolamtieneunasemividaquenosuperalas4horas.Ladelpropofolesdeunas8
horas. Ambos se eliminan transcurrido ese tiempo, una vez que dejan de administrarse. En el caso de los
barbitricos se deben determinar los niveles plasmticos hasta que sean indetectables, aunque en algunos
centrosseadmitelaaparicindenivelespordebajooinclusodentrodelintervaloteraputico;sedebeteneren
cuenta que en los neonatos pretrmino, estos niveles considerados teraputicos son suficientes para producir
unadepresinneurolgicagrave.Tambinhayqueconsiderarquelahipotermiareducelaactividaddealgunas
enzimashepticas,loquepuedeprolongarlasemividadedistintosfrmacos,deformaimportanteenelcasode
los mrficos. Siempre que se considere necesario se realizarn anlisis de deteccin de frmacos y se podrn
utilizarantagonistascomoelflumacenilolanaloxona.
26

PERIODODEOBSERVACIN
Enlaencefalopataanoxicoisqumica,elperiododeobservacinserde24horas.Enelrestodelassituaciones
clnicas el lapso ser, por consenso, de 90 minutos. Si al repetirse el examen el resultado coincide con el
primero,sediagnosticamuertecerebral,ylahoradelfallecimientoesladelaprimerapruebadeapneapositiva,
aunquesloseestableceluegoderealizadalasegunda.
Puede prescindirse del periodo de observacin, o acortarse, si el diagnstico de muerte cerebral se confirma
mediantepruebasinstrumentalesirrefutables.
15,19

TCNICASCONFIRMATORIAS
Lastcnicasconfirmatoriasdelamuerteenceflicasontcnicasartificialesqueevalandeterminadosaspectos
de la funcin del sistema nervioso central o de la circulacin arterial intracraneal. Aportan datos adicionales o
indicativos. Como su nombre destaca, son confirmatorias; este concepto implica la realizacin previa y sin
excepcindelprotocolodeexaminacinneurolgicadelpaciente.
21

Sepuedenclasificarendosgrupos:
9

a)lasqueevalanlaactividadelctricadelsistemanervioso,comoelEEGylospotencialesevocados,y
b) las que evalan la circulacin arterial craneal, como la arteriografa de los cuatro vasos enceflicos, verte
brales y cartidas internas, la gammagrafa enceflica hexametilpropilenoaminooxima (HMPAO) y el doppler
transcraneal(DTC):

Pruebasconfirmatoriasquevaloranlafuncinneuronal
Electroencefalograma. Se realiza en condiciones de hipotermia e hipotensin severas, y en ausencia total de
sedantes o hipnticos. El silencio elctrico se define como la falta de actividad elctrica de origen cerebral
superiora2microvoltios.Eltrazadonodebedurarmsde30minutos;loselectrodossecolocanenlasregiones
frontales, temporales, occipitales y parietales, con una separacin no mayor de 10 cm, mientras se estimula de
manera dolorosa al paciente. Si no se registran movimientos, se concluye que hay silencio elctrico cerebral,
tambinllamadotrazadonulooelectroencefalogramaplano.
18,21

Esta prueba slo estudia la actividad bioelctrica de la corteza cerebral en la convexidad de los hemisferios
cerebrales, pero no de la corteza de la base ni de la profundidad de los hemisferios ni, por supuesto, del
troncoencfalo;portanto,laasociacinelectroencefalogramaplanoigualamuerteenceflica,muydifundida
enlasociedadeinclusoentrepersonalmdicoinexpertoenlamateria,esungraveerror.Laprincipallimitacin
deestatcnicaesquesuresultadoesinfluidoporfrmacosdepresoresdelsistemanerviosocentral,motivopor
el cual no puede usarse en sujetos a quienes se administr este tipo de tratamiento o que estn en coma
barbitricocomomedidaparacontrolarsupresinintracraneal.
1,2,18,21

10

Potenciales evocados. Los potenciales evocados son la respuesta del sistema nervioso central a un estmulo
externo. La estimulacin de diversas vas sensitivas provoca o evoca una seal elctrica cortical de muy
pequeo voltaje. Para registrar los potenciales evocados se utilizan tcnicas de procesamiento computarizado
de promedios que permiten sustraerlos del resto de la actividad elctrica; para conseguir esto, es necesario
inducir cientos de estmulos que se visualizan en un osciloscopio de rayos catdicos y se registran
posteriormente en papel. Segn el estmulo sensorial provocado, pueden obtenerse potenciales evocados
visuales, auditivos troncoenceflicos y somatosensoriales. Para el diagnstico de muerte cerebral se prefieren
los somatosensoriales del nervio mediano; en esta situacin slo persisten las ondas generadas en el plexo
braquial y la mdula espinal, y desaparecen las originadas intracranealmente. Entre las ventajas de los
potencialesevocadoshayquedestacarqueesunatcnicanoinvasoraquepuederealizarseapiedecama,lo
que facilita apreciar su evolucin clnica. Salvo casos muy excepcionales, los potenciales evocados no son
abolidosporfrmacosdepresoresdelsistemanerviosocentral.
23

Pruebasqueevalanelflujosanguneocerebral
Doppler transcraneal. Es una tcnica ultrasnica no invasora que mide la velocidad y la direccin de la sangre
localenlaporcinproximaldelasgrandesarteriasintracraneales.Nocalculaelflujosanguneocerebralglobal
ni regional, sino la velocidad del flujo sanguneo de las arterias intracraneales. Cuando un paciente con lesin
intracraneal tiene un aumento incontrolado de la PIC y una reduccin paralela de la presin de perfusin
cerebral, se produce progresivamente un cese del flujo sanguneo cerebral, o paro circulatorio cerebral, que
provoca la muerte enceflica. Para diagnosticar el paro circulatorio cerebral en la muerte enceflica, se
recomienda realizar dos exploraciones doppler con un intervalo de separacin mnimo de 30 minutos, con
equipoadecuadoypersonalcapacitado.Elcriteriodiagnsticodeparoenlacirculacincerebraltieneunrango
desensibilidadde70.5a100%yespecificidadde97.4a100%.Eldopplertranscranealdelaarteriabasilaryla
cerebralmediaparadeterminarmuertecerebralmuestraunaconsistenciasignificativa.
Arteriografa cerebral. La arteriografa cerebral de los cuatro vasos es el patrn de referencia para evaluar el
flujo sanguneo cerebral y de la fosa posterior, pero tiene la desventaja de que es necesario trasladar al
enfermo; adems, se usa contraste intravenoso, el cual puede ocasionar dao renal. En individuos con muerte
cerebralhayobstruccindelflujoenlaarteriacartidainternaylasarteriasvertebralesdebidoalincrementode
lapresinintracraneal.
Angiografaportomografacomputarizada.ElangioTc,conosinestudiodeperfusincerebral,esunatcnica
rpida, mnimamente invasora, fcil de realizar, con disponibilidad de 24 horas, y que confirma la ausencia de
11

circulacin intracraneal. Es especialmente adecuada para pacientes que requieren pruebas instrumentales de
flujo,yaqueensusresultadosnointerfierenalteracionesmetablicasofarmacolgicas.
21,24

Gammagrafa cerebral con Tc99 (SPECT). En muchos pases se recomiendan las pruebas de flujo sanguneo
cerebral cuando la evaluacin clnica y el electroencefalograma no son confiables. El gammagrama con Tc99
SPECT provee una imagen multiplanar de la perfusin del tejido cerebral. Puede servir como patrn de
referencia en la confirmacin de la muerte cerebral por cuatro razones: a) no es invasora, b) muestra una
imagenclaradelcrneovacodeperfusin,c)revelalaperfusintisular,queeselncleodelaevaluacindela
viabilidad cerebral y d) define de manera adecuada la muerte cerebral, que muestra la ausencia de perfusin
cerebralpordebajodelforamen,ypuederepetirsesincausardaoenpacientessinmuertecerebral.

DIAGNSTICODELAMUERTEENCEFLICAENLOSNIOSMENORESDE2AOS
LoscriterioshastaahoraexpuestossonlosqueseexigenparaeldiagnsticodeMEenlosadultosyenlosnios
mayores de 2 aos. En nios menores de esta edad son algo diferentes. En los nios de entre 1 y 2 aos slo
cambiaelperododeobservacinentrelaprimeraylasegundaexploracin,quehadeserde12horasenlugar
de6;encasodeencefalopataanxica,esteperododeobservacinesde24horas,aligualqueenlosadultos.
Losperodosdeobservacinpuedenreducirsesisedisponedeunapruebacomplementariaadicional.
EntrelosdosmesesyelaodevidasedebenhacerdosexploracionesclnicasydosEEGseparadosalmenos24
horas.LasegundaexploracinyelEEGpuedenomitirsesisedetectaausenciadeFlujoSanguneoCerebral(FSC)
mediante una prueba complementaria adecuada. En los neonatos, especialmente en los pretrmino nacidos
antes de la semana 32 de gestacin, pueden no haberse desarrollado, o ser de aparicin irregular, algunos
reflejosdeltronco.Adems,laexploracindebeincluirelexamendelosreflejosdesuccinydebsqueda.Enel
caso de los neonatos pretrmino, la actual legislacin establece que, aunque no existen recomendaciones
internacionalmente aceptadas, deben realizarse dos exploraciones clnicas y dos EEG separados al menos 48
horas,aunqueesteperodopuedereducirsesielprimerexamenyelEEGsecomplementanconunapruebade
FSCquedemuestreausenciadelmismo.Enlosrecinnacidosatrminoyenloslactantesdehasta2mesesse
exige realizar dos exploraciones que incluyan tambin los reflejos de succin y de bsqueda y dos EEG
separados al menos 48 horas. Al igual que en el caso anterior, este perodo de observacin puede tambin
reducirsesiserealizaunapruebadiagnsticaquemuestreausenciadeFSC.
Una circunstancia que debemos considerar en los recin nacidos es que durante la primera semana de vida
puede darse ausencia de actividad elctrica con presencia de flujo sanguneo, lo que se atribuye a una
distensibilidadnotablementemayordelcrneoduranteesteperodo,quepuedeimpedirelbloqueocirculatorio
debidoalaumentodelaPIC.Porstasyotrasconsideraciones,sontemascontrovertidoseldiagnsticodeMEy
12

la utilizacin de los rganos en los neonatos pretrmino, durante la primera semana de vida y en los nios
anenceflicos.
26

CONSIDERACIONESLEGISLATIVASDELAMUERTECEREBRALENMXICO
LaLeyGeneraldeSalud,publicadael7defebrerode1984,queentrenvigorel1dejuliode1984,dedicasu
ttulodecimocuartoaladonacin,trasplantesyprdidadelavida.Especficamente,losartculos343y344del
captuloIVserefierenalaprdidadelavida.
Artculo344delaLeyGeneraldeSaludenMxico
Lamuertecerebralsedefinecomolaausenciatotaleirreversibledetodaslasfuncionescerebrales.
Sepuedeconsiderarmuertecerebralcuandoexistenlossiguientessignos:
I.Prdidapermanenteeirreversibledeconcienciayderespuestaaestmulossensoriales.
II.Ausenciadeautomatismorespiratorio.
III. Evidencia de dao irreversible del tallo cerebral, manifestado por la arreflexia pupilar y ausencia de
movimientosocularesenpruebasvestibularesyderespuestaaestmulosnociceptivos.
Enlalegislacinmexicanasehadeterminadoquelamuertecerebralesirreversibleyquepuedeconsiderarseel
findelavida.
De acuerdo con los criterios del artculo 344, no hay diferencia entre el estado vegetativo persistente y la
muerte cerebral. El personal de salud debe involucrarse en la creacin de una normatividad y lenguaje comn
sobremuertecerebral,mientrasquelaleydebeadecuarsealosavancestecnolgicosyhumansticos.
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