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INICIATIVA GLOBAL PARA EL ASMA

ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL ASMA EN


NIOS DE 5 AOS Y MENORES

PREFACIO
Cada ao, la iniciativa global para el asma (GINA) actualiza estas guas para el
tratamiento del asma, la estrategia global para el manejo y la prevencin del
asma, est disponible en el sitio web de GINA. Esta gua proporciona un texto
unificado y un documento fuente para otros documentos GINA y recursos. Cada
captulo contiene, si procede, informacin y asesoramiento para el manejo en
determinados grupos de edad incluyendo a nios de 5 aos y menores, nios
mayores de 5 aos, adolescentes, adultos, y los ancianos. La mayora de
diferencias entre estos grupos de edad se relacionan a la historia natural y a las
comorbilidades, pero tambin hay diferencias importantes en el abordaje del
diagnstico, medidas para la evaluacin de la severidad y monitoreo de control,
respuestas a diferentes clases de medicamentos, tcnicas para comprometerse
con el paciente y su familia para el establecimiento y el mantenimiento del plan
de tratamiento, y los desafos psicosociales presentados en los diferentes
estados de vida.
En Enero del 2008, el comit ejecutivo GINA convino un panel de expertos
pediatras para preparar un marco conceptual para el diagnstico y manejo del
asma en nios de 5 aos y menores. En este informe, la estrategia global para el
manejo y la prevencin del asma en nios de 5 aos y menores, se ha realizado
un esfuerzo para presentar los desafos especiales que deben ser sumados en el
manejo del asma en nios durante los primeros 5 aos de vida, incluyendo las
dificultados con el diagnstico, la eficacia y la seguridad de los medicamentos y
los sistemas de entrega de los medicamentos, y la falta de datos de nuevas
terapias. Las intervenciones en estos temas varan entre las poblaciones en el
mundo basado en condiciones socioeconmicas, diversidad gentica, creencias
culturales, y las diferencias en el acceso de cuidado mdico. Los pacientes en
este grupo de edad a menudo son manejados por pediatras y mdicos generales
quienes han enfrentado una amplia variedad de temas relacionados con
enfermedades de la infancia. Mientras que este informe pone de relieve una serie
de cuestiones especficas para el grupo de menores de 5 aos, se remite al
lector a la estrategia global para la prevencin y el manejo del asma para un ms
completo entendimiento de la patologa del asma, fisiopatologa y medicamentos.

Las recomendaciones en este informe son hechas basadas en la mejor evidencia
actual disponible, y estn dirigidas para servir como punto de referencia inicial
con el reconocimiento de que algunas recomendaciones pueden necesitar ser
modificadas para adaptarse a las caractersticas de la poblacin y a los recursos
sanitarios en los diferentes lugares de prctica clnica.
El panel est a cargo de la responsabilidad de revisar la literatura cientfica
disponible y de evaluar los niveles de evidencia (A, B, C, y D) de acuerdo a la
metodologa usada en los previos documentos GINA (tabla A). Debido a la
relativa escasez de ensayos clnicos aleatorios en nios de 5 aos y menores,
muchas de las recomendaciones son identificadas como evidencia D, opinin de
expertos. Sin embargo, en muchos de estos casos, la opinin de expertos se
basa en datos de ensayos clnicos aleatorios de estudios conducidos en nios
mayores y adultos. El comit ejecutivo GINA es consciente de la tendencia hacia
la aplicacin del grado de tecnologa y est desarrollando un sistema para que
poco a poco haya la transicin a esta metodologa.



Tabla A. Descripcin de los niveles de evidencia
Categora
de
evidencia
Fuentes de evidencia Definicin
A Ensayos controlados
aleatorios (ECAs).
Fuente rica de datos
La evidencia es de las conclusiones de
ECAs bien diseados que proporcionan un
patrn consistente de hallazgos en la
poblacin para quienes la recomendacin
es hecha. La categora A requiere un
sustancial nmero de estudios que
involucran un sustancial nmero de
participantes
B Ensayos controlados
aleatorios (ECAs).
Fuente limitada de
datos
La evidencia son de conclusiones de
estudios de intervencin que incluyen solo
un nmero limitado de pacientes, subgrupo
de anlisis de ECAs, o meta anlisis de
ECAs. En general , la categora B
pertenece cuando algunos ensayos
aleatorios existen, son pequeos en
tamao, fueron llevados a cabo en una
poblacin que difiere de la poblacin

objetivo de las recomendaciones, o los
resultados son algo inconsistentes
C Ensayos no aleatorios
Estudios
observacionales
La evidencia es de los resultados de
ensayos no controlados no aleatorios o de
estudios observacionales
D Evaluacin de una
panel de consenso
Esta categora es usad solo en casos
donde la prestacin de una orientacin se
consider valiosa, pero la literatura clnica
que aborda el tema no era suficiente para
justificar la colocacin en una de las otras
categoras. El panel de consenso se basa
en la experiencia clnica o en el
conocimiento que no cumpla los criterios
mencionados ms arriba

INTRODUCCIN
El asma es la enfermedad crnica ms comn de la infancia y la principal causa
de morbilidad infantil por enfermedad crnica, medida por las ausencias
escolares, visitas a urgencias y hospitalizaciones. El asma generalmente
empieza en la primera infancia, con un desarrollo ms temprano en varones que
en mujeres. La atopa est presente en la mayora de los nios con asma sobre
los 3 aos, y la sensibilizacin alrgeno-especfica es uno de los factores de
riesgo ms importantes para el desarrollo del asma. Sin embargo, ninguna
intervencin hasta ahora ha mostrado prevenir el desarrollo de asma o modificar
el curso natural a largo plazo de la enfermedad (Evidencia A).
El asma se define como un desorden inflamatorio crnico de las vas
respiratorias y est asociado con una hiperreactividad de las vas areas que
conduce a episodios recurrentes de sibilancias, falta de aliento, retracciones
costales, y tos. Sin embargo, en nios de 5 aos y menores, los sntomas
clnicos de asma son variables y no especficos. Adems, ni la limitacin del flujo
areo ni la inflamacin de las vas, las principales caractersticas patolgicas de
la condicin, se pueden evaluar de forma rutinaria en este grupo de edad. Por
esta razn, para ayudar en el diagnstico de asma en nios pequeos, un nico
enfoque descriptivo de los sntomas que incluyen la definicin de varios fenotipos
de sibilancias ha sido recomendado.
Para todos los pacientes con diagnstico confirmado de asma, el objetivo del
tratamiento es lograr el control de las manifestaciones clnicas de la enfermedad,
y mantener este control por periodos prolongados, con las apropiadas
consideraciones de seguridad y del costo del tratamiento que requieren para

alcanzar este objetivo. El control del asma puede ser alcanzado en la mayora de
los nios de 5 aos y menores con el desarrollo de una estrategia de
intervencin farmacolgica en asociacin con el familiar y el mdico. As como en
nios mayores y adultos, la terapia inhalada constituye la piedra angular del
tratamiento del asma en nios de 5 aos y menores.

I. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON EL DESARROLLO DEL
ASMA
Estudios epidemiolgicos han identificado un nmero de factores de riesgo
asociados con el desarrollo del asma, incluyendo (pero no limitados a)
sensibilizacin de Aero alrgenos, dieta materna durante el embarazo y/o
lactancia, contaminantes (particularmente humo ambiental del tabaco),
microbios y sus productos, y factores psicosociales. Sin embargo, evidencia
de medidas de evita miento para prevenir el asma es escaza en muchos
casos.
AEROALERGENOS
La Sensibilizacin atpica a Aero alrgenos comunes, alrgenos inhalantes
especialmente perennes, es un importante factor de riesgo asociado con el
asma. Para algunos nios, cuanto ms temprano en la vida se sensibilicen a
los alrgenos locales mayor es su riesgo de asma ms adelante en la vida,
especialmente cuando la sensibilizacin ocurre en asociacin con frecuente
enfermedad respiratoria del tracto inferior. Algunos tipos de alrgenos son
particularmente importantes en relacin con el asma.
Los caros del polvo. Un anlisis Cochrane cuestion la efectividad de
evitar los caros del polvo para el tratamiento del asma establecido. Por otra
parte, no hay evidencia que las medidas de prevencin de los caros del
polvo previenen el desarrollo del asma.
Alrgenos de las mascotas. La relacin entre la exposicin y la
sensibilizacin a alrgenos de las mascotas no est clara, y hay datos
insuficientes para recomendar el pro o contra, la presencia de mascotas en la
casa a menos que el nio se haya sensibilizado a los especmenes de la
mascota.
Cucarachas. La exposicin al alrgeno cucaracha en las viviendas se asocia
con el desarrollo de sensibilizacin, y la sensibilizacin al alrgeno cucaracha
se asocia con un aumento del riesgo de desarrollo del asma.

Hongos. La sensibilizacin a la Alternaria es el mayor factor de riesgo no solo
para el desarrollo de asma en nios, tambin para su severidad. La Alternaria
es generalmente considerada un alrgeno ambiental. Pero las
concentraciones en el aire libre y en el interior pueden ser similares.
DIETA MATERNA DURANTE EL EMBARAZO Y/O LA LACTANCIA
Al presente, hay datos insuficientes que apoyan el efecto protector de
cualquier intervencin diettica durante el embarazo o lactancia en prevenir el
asma o la enfermedad atpica. La lactancia por si misma disminuye el
desarrollo temprano en la infancia de sndromes con sibilancias asociadas
con infecciones respiratorias del tracto superior o inferior. Sin embrago,
aunque se recomienda por beneficios en la salud en general, a una pequea
evidencia que la lactancia previene el desarrollo del asma persistente.
CONTAMINANTES
El tabaquismo materno durante el embarazo y la exposicin el humo de
tabaco del ambiente en etapas tempranas de vida se asocia con un mayor
riesgo de desarrollar enfermedad con sibilancias en la infancia, as como
tambin reduce la funcin pulmonar ms adelante en la vida. Por lo tanto,
cada esfuerzo deber realizarse para evitar la exposicin de los nios al
humo del tabaco.
El uso de combustibles de biomasa ha sido asociado con un riesgo
incrementado de asma, aumento en la severidad del asma, y broncoespasmo
inducido por el ejercicio en nios. Esto representa un problema en muchas
partes del mundo donde los combustibles de biomasa como la madera,
carbn, estircol, y residuos de cultivos son usados como bases diarias para
la cocina y/o calefaccin. La contaminacin del aire ambiente relacionada con
el trfico ha mostrado desencadenar sibilancias en los primeros 3 aos de
vida.

MICROBIOS Y SUS PRODUCTOS
Las sibilancias en la infancia temprana esta predominantemente ligada a las
infecciones virales, especialmente aquellas debidas a rinovirus, virus sincitial
respiratorio (VSR), boca virus, y metapneumovirus (MPV).
El impacto de los productos bacterianos y su relacin con el desarrollo del
asma es un foco de inters en aumento y forma parte de los que se llama
hiptesis de higiene. La exposicin al ambiente de la agricultura en la vida

temprana se ha asociado con un riesgo reducido de asma y de alergias en
nios comparado con aquellos que no han crecido en una granja. En este
sentido, la exposicin la endotoxina lipopolisacrida de los microorganismos
encontrados en el ambiente de la agricultura parece ser un factor protector
potencial particularmente en nios con polimorfismos genticos especficos.
Debido a que la flora intestinal es la mayor fuente de exposicin microbiana
para la mayora de los infantes y nios, el uso de pro biticos para modificar
la composicin de la flora intestinal ha sido propuesto como mtodo para la
explotacin de este efecto protector del asma de los microbios. Mientras que
los pro biticos han mostrado tener algn beneficio en la prevencin de la
dermatitis atpica, ningn impacto en el desarrollo del asma ha sido
demostrado.
Aunque el uso de antibiticos tambin modifica la exposicin de la flora
intestinal, el impacto del uso de antibiticos en la vida temprana en el riesgo
de desarrollo del asma ms adelante es controversial. Basados en datos
disponibles, se recomienda que en particular los antibiticos de amplio
espectro debern ser usados en circunspeccin en este joven grupo de edad,
y solo en indicaciones reconocidas (evidencia D).
FACTORES PSICOSOCIALES
El ambiente social del nio puede jugar un rol en el desarrollo y severidad del
asma. El estrs en la familia o en otros cuidadores primarios durante el primer
ao de vida se asocia con perfil atpico y sibilancias en infantes, y tambin se
asocia a con asma a la edad de 6 a 8 aos. Los problemas maternos en la
vida temprana puede jugar un rol en el desarrollo del asma infantil,
especialmente si estos problemas continan ms all del perodo post parto.
OTROS FACTORES DE RIESGO
Los nios nacidos por cesrea tienen un mayor riesgo de asma que aquellos
nacidos va vaginal, particularmente nios con patrones alrgicos. El uso de
paracetamol (acetaminofn) durante el embarazo y para la fiebre en nios
durante el primer ao de vida ha sido asociado con una aumentada
prevalencia de asma en nios.
RESUMEN
Debido a que las contribuciones de los diferentes factores de riesgo de
desarrollo de asma varan ampliamente en las diferentes sociedades y
hogares, su relativa importancia total puede ser difcil de evaluar. El evitar
algunos factores de riesgo requiere de intervenciones sociales y de salud

pblica. Sin embargo, medidas para evitar otros factores de riesgo pueden
ser implementadas por preocupacin individual de los padres como parte de
sus estrategias personales de prevencin para el asma, y estas incluyen:
Evitar la exposicin a la contaminacin atmosfrica y particularmente al
humo de tabaco.
Evitar el uso innecesario de antibiticos en nios pequeos.
Proporcionar un ambiente de crianza calmado.

II. DIAGNSTICO
Realizar un diagnstico de asma en nios de 5 aos y menores puede ser
difcil debido a sntomas respiratorios episdicos como las sibilancias y la tos
que son tambin comunes en nios que no tienen asma, particularmente en
aquellos menores de 3 aos. Adems, esto no es posible evaluar
rutinariamente tanto la limitacin del flujo areo y la limitacin en este grupo
de edad. Sin embargo, un diagnstico de asma en nios pequeos puede a
menudo ser realizado basado ampliamente en los patrones sintomticos y en
una cuidadosa evaluacin clnica de los antecedentes familiares y hallazgos
fsicos. La presencia de atopa o de sensibilizacin alrgica proporciona un
apoyo predictivo adicional, as como sensibilizacin alrgica temprana
aumenta la probabilidad de que un nio son sibilancias tendr asma.
SNTOMAS
Los sntomas en este grupo de edad pueden indicar un diagnstico de asma
que incluyen sibilancias, tos, dificultad respiratoria (tpicamente manifestada
por patrones de la limitacin de la actividad), sntomas nocturnos/despertares.
Sibilancias.- Las sibilancias, el sntoma ms comn asociado con asma en
nios de 5 aos y menores, se ha definido estrictamente como un sonido
agudo continuo, a veces con calidad musical, emitida del trax durante la
expiracin. Las sibilancias ocurren en algunos patrones diferentes pero las
sibilancias que ocurren de forma recurrente, durante el sueo o se
desencadena con la actividad, risa, o llanto es consistente con diagnstico de
asma.
Las sibilancias pueden ser interpretadas de forma diferente basados en la
observacin individual de estas (ejemplo padre versus el mdico), cuando
esta est siendo informada (ejemplo retrospectivamente versus en tiempo
real), el contexto ambiental en donde este de desarrolla (ejemplo, las
sibilancias pueden tener diferentes patrones de presentacin en reas del
mundo donde los ciclos de vida de los parsitos que involucran al pulmn son

ms prevalentes), y el contexto cultural en donde se desarrolla (ejemplo,
diferentes culturas asignan diferente importancia relativa a ciertos sntomas y
al diagnstico y tratamiento de las enfermedades del tracto respiratorio en
general).
Las infecciones respiratorias virales son los mayores factores responsables
de episodios agudos de sibilancias en nios pequeos, y algunas infecciones
virales (RSV y rinovirus) estn asociadas a sibilancias recurrentes durante la
infancia. Ya que muchos nios pequeos pueden tener sibilancias con
infecciones virales, decidiendo cuando la presencia de sibilancias con
infecciones es de verdad una presentacin clnica inicial o recurrente del
asma de la infancia es difcil
Tos.- La tos debido al asma es recurrente y/o persistente, y esta usualmente
acompaada de algunos episodios de sibilancias y dificultad respiratoria. La
tos nocturna (que ocurre cuando el nio est dormido) o tos que ocurre
durante el ejercicio, la risa, o durante el llanto en ausencia de una aparente
infeccin respiratoria, apoya de forma fehaciente el diagnstico de asma. El
resfriado comn y otras enfermedades respiratorias tambin estn asociadas
con la tos.
Falta de aliento (trminos a menudo usados por los padres que incluyen
dificultad respiratoria, respiracin fuerte, y acortamiento de la
respiracin).- La falta de aliento que ocurre durante el ejercicio y aumenta de
forma recurrente la probabilidad de presentacin debido al asma. En los
infantes y nios, el llanto y la risa son equivalentes al ejercicio.
HISTORIA CLNICA
Para nios de 5 aos o menores con antecedentes de sntomas respiratorios
recurrentes; fuertes antecedentes familiares de asma en los familiares de
primer grado; (especialmente la madre), y/o atopa que se presenta como
dermatitis atpica, alergia alimentaria, y/o rinitis alrgica tambin hacen el
diagnstico del asma ms probable.

PRUEBAS PARA EL DIAGNSTICO Y EL MONITOREO
Si bien hay pruebas que diagnostican asma con certeza en nios pequeos,
lo siguiente se puede considerar como un complemento til en la toma de una
decisin diagnstica.

Ensayo teraputico: Un ensayo del tratamiento con broncodilatadores de
accin corta y corticoides inhalados por al menos 8 a 12 semanas, puede,
proporcionar alguna orientacin en cuanto a la presencia de asma (evidencia
D). Estas intervenciones debern ser evaluadas en trminos de cmo ellas
afectan el control del asma durante el da y los sntomas nocturnos as como
tambin la frecuencia de las exacerbaciones requieren de incremento de las
dosis de corticoides inhalados o sistmicos. La marcada mejora clnica
durante el tratamiento y el deterioro cuando esta se detiene al diagnstico del
asma. Debido a la variable naturaleza del asma en nios pequeos, un
ensayo teraputico puede necesitar ser repetido ms de una vez con el fin de
tener la certeza del diagnstico.
Pruebas de atopa: La sensibilizacin a alrgenos puede ser evaluada
usando tanto como las pruebas de sensibilidad inmediata en la piel o con
mtodo in vitro que detecta el anticuerpo IgE de antgeno especfico. Las
pruebas cutneas son menos confiables para confirmar atopa en infantes.
Radiografa de trax (rayos x): Si existe duda acerca del diagnstico de
asma en un nio con sibilancias, una radiografa simple de trax puede
ayudar a excluir las anomalas estructurales de las vas respiratorias
(ejemplo, malformaciones congnitas como enfisema lobar, anillo vascular),
infeccin crnica (ejemplo, tuberculosis), u otros diagnsticos.
Las pruebas de funcin pulmonar, provocacin bronquial, y otras pruebas
fisiolgicas no tienen un papel mayor en el diagnstico de asma en nios de 5
aos y menores debido a la inhabilidad de los nios de esta edad de realizar
maniobras espiratorias reproducibles. Estas pruebas solo son posibles en
centros especializados, y son llevadas a cabo principalmente con propsitos
de investigacin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Aunque una variedad de herramientas han sido descritas anteriormente para
ayudar al mdico en la realizacin del diagnstico de asma en nios de 5
aos y menores, este debe enfatizar que el definido diagnstico en este grupo
de nios pequeos es un desafo y tiene importantes consecuencias clnicas.
As, las causas alternativas puede conducir a sntomas respiratorios como
sibilancias, tos, y dificultad respiratoria deben ser considerados y excluidos
antes de que se llegue a un diagnstico de asma. (Tabla 1)
TABLA 1: Diagnstico diferencial de asma en nios de 5 aos y menores
Infecciones
Infecciones recurrentes del tracto respiratorio

Rino-sinusitis crnica
Tuberculosis
Problemas congnitos
Traqueomalacia
Fibrosis qustica
Displasia broncopulmonar
Malformacin congnita causante de estrechamiento de la vas areas
intratorxicas
Sndrome de de discinesia ciliar primaria
Problemas mecnicos
Aspiracin de cuerpo extrao
Reflujo gastroesofgico

El desarrollo muy temprano de los sntomas o neonatales (asociado con
retraso en el desarrollo), sntomas asociados con vmito, o sntomas
pulmonares focales o signos cardiovasculares, sugieren un diagnstico
alternativo e indican la necesidad de ms investigaciones.
FENOTIPOS DE SIBILANCIAS
Las sibilancias recurrentes ocurren en una gran proporcin de nios de 5
aos y menores. Sin embargo, no todas estas sibilancias indican asma.
Algunos fenotipos de desrdenes de sibilancias en este grupo de edad han
sido reconocidos en estudios epidemiolgicos.
Las sibilancia en la infancia temprana ha sido clasificada por un grupo de
trabajo convocado por la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) ya sea como
sibilancias episdicas (sibilancias durante periodos discretos de tiempo, a
menudo en asociacin con evidencia clnica de un resfriado comn, con
ausencia de sibilancias entre los episodios) o desencadenantes de mltiples
sibilancias (las sibilancias que ocurren como exacerbaciones episdicas
como se mencion anteriormente, pero tambin con sntomas que incluyen
tos y sibilancias que ocurren entre estos episodios, durante el sueo o
durante desencadenantes como la actividad, risa o llanto).
Datos de un estudio de cohorte en USA conducido a la descripcin de tres
fenotipos de sibilancias: sibilancias transitorias (los sntomas empiezan y
terminan antes de los 3 aos de edad), sibilancias persistentes (los sntomas
empiezan antes de los 3 aos de edad y continan ms all de los 6 aos), y
sibilancias de desarrollo tardo (lo sntomas empiezan despus de los 3 aos
de edad).

La utilidad clnica de los fenotipos descrito por el grupo de trabajo ERS o
basados en los datos del estudio de cohorte de USA permanece como un
tema de investigacin activa. Los nios con asma pueden tener cualquiera de
estos fenotipos, pero el asma ocurre mucho ms raramente en fenotipos de
sibilancias episdicas y transitorias comparado con otros fenotipos. Un
nmero de otras publicaciones proporcionan ideas alternativas de los
fenotipos de sibilancias y su relacin con los nios de 5 aos y menores con
asma.
Para ayudar en la identificacin temprana, entorno clnico, de los nios de 5
aos y menores quienes tienen sibilancias y estn en un alto riesgo de
desarrollar sntomas persistentes de asma, un nmero de perfiles de riesgo,
han sido evaluados. Una de las evaluaciones predictivas, el ndice predictivo
de asma (IPA), es recomendado para nios con cuatro o ms episodios de
sibilancias en el ao y est basado en informacin obtenida del estudio
respiratorio Tucson (USA). Un estudio mostr que un nio con IPA positivo
tiene de 4 a 10 veces mayor probabilidad de desarrollar asma entre las
edades de 6 a 13 aos, mientras que el 95% de los nios con IPA negativo
permanecen libres de asma (evidencia C). la aplicabilidad y la validacin del
IPA en otros pases y situaciones clnicas est a la espera.
III. MANEJO Y CONTROL FARMACOLGICO
Para todos los pacientes con diagnostico confirmado de asma, el objetivo del
tratamiento es alcanzar el control de las manifestaciones clnicas de la
enfermedad, y mantener este control por perodos prolongados, con una
apropiada consideracin de la seguridad y costo del tratamiento requerido
para alcanzar este objetivo. El control del asma puede ser logrado en la
mayora del nio de 5 aos y menores con una estrategia de intervencin
farmacolgica desarrollado en conjunto con la familia/cuidador y el mdico.
As como en nios mayores y adultos, la terapia inhalada constituye la piedra
angular del tratamiento del asma en nios de 5 aos y menores (evidencia A).
EDUCACIN DEL ASMA
La educacin sobre el asma debe ser proporcionada a los miembros de la
familia y cuidadores de los nios con sibilancias de 5 aos y menores cuando
se sospecha que la sibilancia es causada por el asma (evidencia D). el
paquete educacional debe contener una explicacin bsica acerca del asma y
de los factores que lo influyen, la instruccin acerca de la tcnica correcta de
inhalacin y de la importancia de la adherencia al rgimen de medicamentos
prescrito, y una descripcin de cmo reconocer cuando el control del asma

est en deterioro y los medicamentos que se debe administrar cuando esto
sucede. Ensayos aleatorios controlados en nios mayores y adultos han
demostrado que el uso del plan de manejo del asma escrito solo con una
cuidadosa explicacin verbal del rgimen de tratamiento puede proveer un
control de asma. Para nios de 5 aos y menores que no se pueden realizar
de forma confiable mediciones de la funcin pulmonar, los planes del manejo
del asma basado en los niveles de los sntomas respiratorios han mostrado
ser igual de efectivos que los planes basados en el auto monitoreo de la
funcin pulmonar (evidencia B). Lo crucial de un exitoso programa de
educacin del asma es la asociacin mdico-paciente con un profesional de
alto nivel con respecto a los objetivos del tratamiento para el nio, as como
un seguimiento intensivo. (Evidencia D).
CONTROL DEL ASMA
Para todos los pacientes con diagnostico confirmado de asma, el objetivo del
tratamiento es alcanzar el control de las manifestaciones clnicas de la
enfermedad, y mantener este control por perodos prolongados, con una
apropiada consideracin de la seguridad y costo del tratamiento requerido
para alcanzar este objetivo.
La relevancia de distinguir entre el control actual (evaluado por el control y la
eliminacin de las caractersticas clnicas del asma en las semanas recientes
o meses) de un futuro riesgo (la probabilidad de un futuro empeoramiento,
exacerbaciones, desarrollo pulmonar alterado), y la relacin entre estos dos
conceptos, no han sido estudiados cuidadosamente en nios pequeos. Sin
embargo, la combinacin del aumento de la tos durante el da, sibilancias
durante el da, y el uso de agonistas beta 2 durante la noche han encontrado
ser fuertes predictores de una exacerbacin en nios de 5 aos y menores
(predice cerca del 70% de las exacerbaciones, con una tasa baja de falsos
positivos del 14%). En contrate, ningn sntoma individual fue predictivo de
una inminente exacerbacin del asma. Este hallazgo apoya indirectamente la
importancia de un buen control diario del asma y el uso de resultados
compuestos en la evaluacin del control del asma en este grupo de edad.
Aunque las exacerbaciones pueden ocurrir en nios despus de meses de un
aparente control clnico, el riesgo es mayor en pacientes cuyo control actual
es pobre. Por otra parte, el futuro riesgo de lesin causado por dosis
excesivas de medicamentos, o un tratamiento inapropiado como el uso
prolongado de altas dosis de corticoides inhalados o sistmicos, deber ser
evitado asegurando que ese tratamiento es apropiado y reducir al nivel ms
bajo que mantiene el satisfactorio control clnico actual.

El definir el satisfactorio control clnico actual en nios de 5 aos y menores
es problemtico, debido a que el personal de salud es casi exclusivamente
dependiente de los informes de los miembros de la familia y cuidadores del
nio que podran no ser conscientes tanto de la presencia de los sntomas de
asma, o del hecho de que ellos representan el asma no controlado. Ms an,
con el diagnostico de asma, las pruebas de funcin pulmonar no son
confiables como un medio de monitoreo en nios de esta edad. Ninguna
medida objetiva para evaluar el control clnico ha sido validada para nios
menores de 4 aos (Una de estas medidas ha sido desarrollado para los
nios 4-11 aos). Sin embargo, un esquema de trabajo basado en la actual
opinin de expertos presenta caractersticas de asma controlado,
parcialmente controlado, y no controlado en nios de 5 aos y menores
basado en los sntomas reconocidos por los miembros de la
familia/cuidadores y la necesidad de alivio del nio/ tratamiento de rescate
(Tabla 2) (evidencia D).
FARMACOTERAPIA
La terapia inhalada constituye la piedra angular del tratamiento del asma en
nios de 5 aos y menores. Una estrategia general para la seleccin de
inhaladores en nios es proporcionada en la tabla 3. Un inhalador presurizado
con dosis medidas (MDI), con una vlvula espaciadora (con o sin mscara
facial, dependiendo de la edad del nio) es el sistema de entrega preferido
(evidencia A). La recomendacin se basa en estudios realizados con
agonistas beta 2.
Los espaciadores vienen en diferentes diseos y, debido a que la dosis
recibida puede variar considerablemente de un dispositivo a otro, el
dispositivo espaciador que tiene eficacia documentada en nios pequeos es
recomendado. Los nebulizadores, el nico sistema alternativo de entrega
viable en nios, debern ser reservados para la minora de nios que no han
sido enseados del uso eficaz del dispositivo espaciador.
Tabla 2. Niveles del control del asma en nios de 5 aos y menores*
Caracterstica Controlado (todo
lo que sigue)
Parcialmente
controlado
(cualquier medida
presente en una
semana)
No controlada (3 o
ms caractersticas
del asma
parcialmente
controlado en una
semana)
Sntomas diurnos:
sibilancias, tos,
Ninguno
(menos de
Ms de
dos/semanas
Ms de dos/semanas
(tpicamente los

dificultad respiratoria dos/semanas,
generalmente por
perodos cortos con
duracin de minutos
y rpidamente se
alivia con el uso de
broncodilatadores
de accin rpida)
(tpicamente por
perodos cortos con
duracin de minutos
y rpidamente se
alivia con el uso de
broncodilatadores
de accin rpida)
ltimos minutos u
horas o repeticin,
pero parcialmente o
plenamente aliviado
con broncodilatadores
de accin rpida)
Limitacin de las
actividades
Ninguno
(el nio es
plenamente activo y
corre son limitacin
o sntomas)
Cualquiera
(puede tener tos,
sibilancias, o
dificultad para
respirar durante el
ejercicio, juego
vigoroso, o risa)
Cualquiera
(puede tener tos,
sibilancias, o dificultad
para respirar durante
el ejercicio, juego
vigoroso, o risa)
Sntomas
nocturnos/despertares
Ninguno
(incluyendo no tos
nocturna durante el
sueo)
Cualquiera
(tpicamente tos
durante el sueo o
despertares con tos,
sibilancias, y/o
dificultad
respiratoria)
Cualquiera
(tpicamente tos
durante el sueo o
despertares con tos,
sibilancias, y/o
dificultad respiratoria)
Necesidad de
alivio/tratamiento de
rescate
2 das/semana 2 das/semana 2 das/semana
*Cualquier exacerbacin deber ser revisado rpidamente el tratamiento de
mantenimiento para asegurar de que este es adecuado. Aunque los pacientes
con control clnico actual son menos probables de experimentar
exacerbaciones, ello siguen estando en riesgo durante las infecciones virales
del tracto respiratorio superior y pueden seguir teniendo una o ms
exacerbaciones por ao.
Tabla 3. La seleccin de un dispositivo de inhalacin para nios con
asma
Grupo de edad Dispositivo preferido Dispositivo alternativo
Menores de 4 aos Inhalador presurizado de
dosis medida ms
espaciador con
mascarilla facial
Nebulizador con
mascarilla
4-5 aos Inhalador presurizado de
dosis medida ms
espaciador con boquilla
Inhalador presurizado de
dosis medida ms
espaciador con
mascarilla o nebulizador
con boquilla o mascarilla
facial


Ensayos controlados en nios de 5 aos y menores son ms bien limitados,
las poblaciones de los pacientes no tienen a menudo buena caracterizacin
con respecto al fenotipo (incluyendo sibilancias en nios quienes podran o no
tener asma), y diferentes estudios han usado diferentes resultados y
definiciones de exacerbaciones. Sin embargo, basados en la literatura que
est disponible, extrapolaciones de estudios en nios mayores y adultos, y la
opinin de expertos, las siguientes secciones proporcionan de
recomendaciones para medicamentos controladores (administrados
diariamente a largo plazo para conservar al asma bajo control) y las
medicaciones de alivio (para su uso en base de necesidad) para el
tratamiento farmacolgico del asma en nios de 5 aos y menores.

Medicamentos de control
Corticoides inhalados
Eficacia: As como en nios mayores, algunos estudios placebo-controlados
de corticoides inhalados en nios de 5 aos y menores con asma ha
encontrado efectos clnicos estadsticamente significativos en una variedad
de resultados, incluyendo aumento de la funcin pulmonar y un nmero de
das libres de sntomas, y reduccin de los sntomas, necesidad de
medicacin adicional, la carga de cuidador, uso de corticoides sistmicos, y
exacerbaciones (evidencia A). Sin embrago, la relacin dosis-respuesta ha
sido menos estudiada. La respuesta clnica puede diferir dependiendo del
dispositivo especfico usado para la entrega y de la habilidad del nio para
uso de forma correcta. Con el uso correcto de un dispositivo espaciador, el
doble de los resultados recomienda el uso de una dosis inicial baja de
corticoides con beneficios cercanos al mximo como normal, el tratamiento a
largo plazo en la mayora de los pacientes (Tabla 4). El uso de corticoides
inhalados por ms de 2 aos no ha sido documentado que induzca remisin
del asma; lo sntomas casi siempre regresan cuando el tratamiento es
suspendido (evidencia B).
Seguridad: La mayora de los estudios que evalan los efectos sistmicos de
los corticoides inhalados se han llevado a cabo en nios mayores de 5 aos
de edad. Sin embargo, los datos disponibles en nios de 5 aos y menores
sugieren que, como en nios mayores, las dosis clnicamente efectivas de los
corticoides inhalados son seguras y los potenciales riesgos estn bien
balanceados por los beneficios clnicos. Generalmente, las dosis bajas de

corticoides inhalados (tabla 4) no han sido asociados con algn serio efecto
adverso clnico sistmico en los ensayos clnicos y son considerados seguros
(evidencia A). Sin embrago, las altas dosis han sido asociados con
detectables efectos sistmicos tanto en el crecimiento y en el eje hipotlamo-
hipofisario-suprarrenal. Estos efectos son similares a los reportados en los
estudios de nios mayores, los cuales no encuentra evidencia del impacto
clnico en el uso prolongado. Los efectos adversos locales, como la ronquera
y la candidiasis, son raros en nios de 5 aos y menores.
Modificadores de leucotrienos
Eficacia: Los modificadores de los leucotrienos reducen los sntomas
inducidos por el asma viral en nios de edades entre 2-5 aos con
antecedentes de asma intermitente mediante la reduccin del nmero de
protocolo definidos por las exacerbaciones, pero no reduce la frecuencia de
las hospitalizaciones, uso de prednisolona, duracin de las exacerbaciones, o
das sin sntomas de asma. Por otra parte, no hay efecto sobre las sibilancias
post bronquiolitis o la tos que se observa tras la hospitalizacin con
bronquiolitis por RSV. En un estudio de tres meses de nios con sibilancias
persistentes, el montelukast redujo los sntomas y el uso de agonistas beta 2
de rescate en aproximadamente 6%. El porcentaje de pacientes que
experimentan un ataque de asma no se redujo de forma significativa, pero la
necesidad de un curso de prednisolona se redujo significativamente de un
38% a un 19% de los pacientes. El montelukast ha mostrado tambin reducir
la hiperreactividad de la va area a metacolina o hiperventilacin con aire fro
y seco. Un ensayo aleatorio placebo-controlado de la adicin de montelukast
a la terapia usual de asma a 42 nios de entre 2 a 5 aos encontr que este
tratamiento reduce el nmero de das con empeoramiento de los sntomas del
asma en nios pero no en nias, el nmero de das con sntomas en los dos
grupos fue de 7.8 y de 3.5% respectivamente. En resumen, los modificadores
de leucotrienos mejoran en algo los resultados del asma en nios pequeos
(evidencia A). Sin embrago, el papel de los modificadores de los leucotrienos
con terapia adicional en nios de 5 aos y menores cuyo asma no es
controlado con corticoides inhalados no ha sido especialmente evaluado.
Seguridad: No se ha demostrado ninguna preocupacin del uso de los
modificadores de leucotrienos en nios pequeos.


Teofilina

Aunque algunos estudios en nios de 5 aos y menores sugieren beneficio
clnico del uso regular de teofilina, los efectos son pequeos y la mayora no
significativos. La eficacia de la teofilina es menor que la dosis ms baja de
corticoides inhalados, y los efectos adversos son ms comunes (evidencia D).
Agonistas beta 2 de accin prolongada
Los agonistas beta 2 de accin prolongada (LABAs) son broncodilatadores,
pero como terapia de largo plazo para el asma estos solo son prescritos en
combinacin con corticoides inhalados y son considerados por lo tanto
medicamentos para el control. El efecto de los agonistas beta 2 inhalados de
accin prolongada o combinacin (LABA/corticoides) de productos no ha sido
adecuadamente estudiado en nios de 5 aos y menores. Formoterol y
salmeterol han mostrado tener efectos broncodilatadores y broncoprotectores
de larga duracin en este grupo de edad. Sin embrago, no hay ensayos
aleatorios placebo-controlado publicados en este grupo de edad en la adicin
de agentes adrenrgicos beta 2 inhalados de accin prolongada a los
corticoides inhalados. Por lo tanto, los agonistas beta 2 inhalados de accin
prolongada no pueden ser recomendados en este grupo de edad (evidencia
D).
Cromolin y nedocromil sdico
Una revisin Cochrane concluy que no haba ningn efecto beneficioso de la
terapia con cromolin en nios preescolares y el nedocromil no ha sido
estudiado en nios preescolares. Por lo tanto, las cromonas no pueden
recomendarse en este grupo de edad (evidencia A).
Corticoides orales y sistmicos
Debido a los efectos adversos asociados con el uso prolongado, los
corticoides orales en nios pequeos con asma debern restringirse al
tratamiento de las exacerbaciones agudas graves, ya sea inducida por virus o
de otra manera (evidencia D).
Inmunoterapia
No se ha realizado ningn estudio de inmunoterapia para el asma en este
grupo de edad. Por lo tanto, la inmunoterapia no es recomendada para el
tratamiento o profilaxis del asma en nios de 5 aos y menores (evidencia D).
Comparacin entre los medicamentos de control

En nios mayores y adultos, el tratamiento regular con corticoides inhalados
ha sido bien documentado ser clnicamente ms efectivo que otros
tratamientos para el control del asma. Por otra parte, ellos atenan la
disminucin en la funcin pulmonar observada en asociacin con
exacerbaciones severas. Algunos estudios comparativos se han conducido en
nios de 5 aos y menores. Sin embargo, dos estudios de alrededor de 1000
nios en este grupo de edad confirmo la superioridad de los corticoides
inhalados sobre las cromonas para casi todos los puntos finales de la
evaluacin de control del asma (evidencia A).
Dos estudios adicionales compararon los corticoides inhalados con los
modificadores de leucotrienos. Un estudio abierto, aleatorio de un ao
compar el montelukast con budesonida nebulizada en 400 nios; las
mediciones totales favorecieron a la budesonida. En un segundo estudio,
ciego, placebo-controlado de 63 nios, solo el tratamiento con propionato de
fluticasona mejor significativamente los sntomas sobre el placebo, mientras
que el montelukast no lo hizo, y el propionato de fluticasona tambin mejora
la funcin pulmonar despus de tres meses.

Medicamentos de alivio
Los agonistas beta 2 inhalados de accin corta son los broncodilatadores ms
efectivos disponibles y por lo tanto es el tratamiento de alivio preferido para el
asma en nios de 5 aos y menores. Un MDI con espaciador es, en la
mayora de los casos una va de entrega efectiva para la terapia de alivio
(evidencia A). Cuando la entrega no es ptima debido a la falta de
cooperacin o distress, o cuando el nio es hipxico, la terapia con
nebulizador es tambin una opcin. La terapia oral no es recomendada
debido a su lento desarrollo de accin y su tendencia a producir ms efectos
adversos.
No hay evidencia que el ipratropio inhalado tiene un rol importante en el
manejo diario del asma en nios de 5 aos y menores (evidencia A).
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento del asma, para alcanzar y mantener el control de la
enfermedad, puede ser logrado en la mayora de los nios de 5 aos y
menores con estrategias de intervencin farmacolgica desarrolladas en
conjunto de la familia/cuidador y el mdico. Aunque las herramientas
validadas para la evaluacin del control de asma no han sido desarrolladas

para nios pequeos, se recomienda que tanto el deterioro actual (sntomas
diurnos y nocturnos, deterioro del nivel de actividad, necesidad de
medicamentos de rescate) y el futuro riesgo (probabilidad de una
exacerbacin aguda en el futuro) sea evaluada y controlada (tabla 2)
(evidencia B).
Quien deber ser tratado
El tratamiento regular de control es normalmente recomendado para nios de
5 aos y menores cuya frecuencia y severidad de los sntomas del asma sin
tratamiento indica que su asma no es controlado (tabla 2).
Seleccin de la terapia inicial
Se recomienda una dosis baja inicial de corticoides inhalados como
preferencia de tratamiento inicial para el control del asma en nios de 5 aos
y menores (tabla 4) (evidencia A).
Tabla 4: Dosis bajas diarias* de corticoides inhalados para nios de 5
aos y menores
Droga Dosis baja diaria (ug)
Dipropionato de beclometasona 100
Budesonida MDI+espaciador
Nebulizador de budesonida
200
500
Ciclesonida NS
Propionato de fluticasona 100
Furoato de mometasona NS
Triamcinolona acetonida NS
*Una dosis diaria baja se define como la dosis que no debe asociarse con
efectos adversos clnicos en ensayos incluyendo medidas de seguridad.
NS= No estudiado en este grupo de edad
Este tratamiento inicial debe ser administrado por al menos tres meses para
establecer si es efectivo en alcanzar el control. Si al final de este perodo la
dosis baja de corticoides inhalados no ejerce control de los sntomas, y si el
nio est usando la tcnica ptima y es adherente a la terapia, doblar la dosis
inicial de corticoides dado en la tabla 4 puede ser la mejor opcin (evidencia
C). La adicin de un modificador de leucotrieno a la dosis baja de corticoides
inhalados puede ser considerado, aunque esto no ha sido estudiado en este
grupo de edad (evidencia D).
Cuando el control no se alcanza: cuando duplicamos la dosis inicial de
corticoides inhalados que fall en alcanzar y mantener el control del asma, la

tcnica de inhalacin del nio y el cumplimiento con el rgimen de medicacin
deber ser evaluado cuidadosamente y monitoreado, y estos son problemas
comunes en este grupo de edad. Adems, el control de factores ambientales
deber ser evaluado y dirigido apropiadamente, y el diagnstico de asma
reconsiderado.
Tabla 5. Enfoque basado en el manejo del control del asma en nios de 5
aos y menores
Educacin del asma
Control ambiental
Si es necesario agonistas beta 2 de accin rpida
Controlado segn sea
necesario con los
agonistas beta 2 de
accin rpida
Parcialmente controlado
segn sea necesario con
los agonistas beta 2 de
accin rpida
No controlado o
parcialmente controlado
con dosis bajas de
corticoides inhalados*

Opciones de control
Continuar si es
necesario agonistas beta
2 de accin rpida
Dosis bajas de
corticoides inhalados
Duplicar la dosis baja de
corticoides inhalados
Modificador de
leucotrienos
Dosis bajas de
corticoides inhalados
ms modificador de
leucotrienos
*los corticoides orales debern ser usados solo para el tratamiento de
exacerbaciones agudas graves del asma
Los cuadros sombreados representan las opciones preferidas de tratamiento
El mejor tratamiento para nios cuyo asma no es controlado duplicando la
dosis inicial de los corticoides inhalados no ha sido bien establecido. Las
opciones a considerar son aumentar a un ms la dosis de corticoides
inhalados (quizs combinados con la dosis ms frecuente), o sumar un
modificador de leucotrienos, teofilina, o una dosis baja de corticoides orales
por algunas semanas hasta que el control del asma en el nio mejore
(evidencia D). La necesidad de este tratamiento adicional deber ser
reevaluado a cada visita y mantenido por un corto periodo de tiempo a lo
posible. Adems, el objetivo del tratamiento o el nivel del control que es
factible para cada nio debern ser considerados y discutidos con la
familia/cuidadores, debido a que el compromiso podra ser necesario para
aceptar un nivel de sntomas persistentes para evitar las dosis excesivas y
perjudiciales de los glucocorticosteroides o teofilina orales e inhalados.

Duracin ajustes del tratamiento: los sntomas del asma remiten en una
proporcin sustancial en nios de 5 aos y menores, y las marcadas
variaciones estacionales se observan en sntomas crnicos y en riesgo de
exacerbaciones. Para los nios con sntomas estacionales, si la terapia diaria
de control a largo plazo es suspendida despus de la temporada un plan de
accin escrito detallando los signos especficos de empeoramiento del asma,
y las intervenciones teraputicas que debern ser iniciadas
subsecuentemente, debern ser revisadas con los cuidadores. Se
recomienda que la necesidad del tratamiento continuado para el asma en
nios menores de 5 aos deber ser evaluada regularmente (ejemplo, cada 3
a 6 meses) (evidencia D). Una visita de control deber agendarse a las 3 a 6
semanas despus de la suspensin del tratamiento para comprobar si la
remisin de los sntomas persiste y no hay necesidad para reinstituir la
terapia.
Enfoque al nio con episodios intermitentes de sibilancias: Las
sibilancias episdicas intermitentes de cualquier severidad pueden
representar asma no reconocido ni controlado, un episodio aislado de
sibilancias inducidas por virus, o un episodio de asma estacional o alrgeno-
inducido. El tratamiento inicial es idntico en cualquier caso: una dosis de
agonistas beta 2 inhalados de accin rpida cada 4 a 6 horas cuando sea
necesario por un da o ms hasta que los sntomas desaparezcan (evidencia
A). Sin embargo, la incertidumbre sugiere la adicin de otras drogas,
especialmente cuando la naturaleza del episodio no es clara.
Si una historia detallada sugiere el diagnostico de asma, y los episodios de
sibilancias son frecuentes (ejemplo, 3 en la temporada), el tratamiento regular
de control deber ser iniciado (evidencia D). El tratamiento de control regular
puede estar indicado en nios con episodios menos frecuentes, pero ms
severos de sibilancias inducidas por virus (evidencia D).
Cuando el diagnostico est en duda, y cuando la terapia con agonistas beta
inhalados de rpida accin necesita ser repetida ms frecuentemente cada 6
a 8 semanas, un ensayo diagnstico de la terapia de control regular deber
ser considerada para confirmar si los sntomas son debidos al asma
(evidencia D).
El tratamiento de episodios intermitentes de sibilancias que ocurren en nios
donde el diagnstico del asma no puede ser confirmado, o no es probable, es
controversial. La adicin a corto plazo del medicamento de control-corticoide
inhalado, modificador de leucotrienos, o corticoides orales no ha demostrado
efectos en los sntomas de sibilancias o en la progresin del asma. Sin

embrago, en un estudio que trata los episodios de sibilancias con 1,500ug de
propionato de fluticasona diariamente por 10 das reduce la necesidad de
corticoides orales por episodio (18% en no tratados vs 8% en los tratados).
Por lo tanto, aunque estos tratamientos son ampliamente practicados,
basados en la actual evidencia, su uso continuado no debe recomendarse
(evidencia D).
EXACERBACIONES AGUDAS
El manejo de las exacerbaciones agudas del asma en nios de 5 aos y
menores incluyen un plan de accin que permita a los miembros de la familia
y a los cuidadores reconocer un ataque de asma y el tratamiento inicial,
reconocer un episodio severo, identificar cando se necesita un tratamiento
urgente de hospitalizacin, y proporcionar recomendaciones especficas para
el seguimiento (evidencia D).
Definicin: Una exacerbacin aguda del asma en nios de 5 aos y menores
se define como un deterioro agudo o subagudo en el control de los sntomas
que es suficiente como para causar distress o riesgo de la salud que necesite
de una visita mdica o que requiera de tratamiento con corticoides sistmicos.
Los sntomas de aparicin temprana de una exacerbacin aguda pueden
incluir cualquiera de las siguientes:
Un aumento en la sibilancias y acortamiento de la respiracin
Un aumento de la tos, especialmente tos nocturna
Letargia o reducida tolerancia al ejercicio
Deterioro en las actividades diarias, incluyendo la alimentacin
Una pobre respuesta al medicacin de alivio
Los sntomas respiratorios superiores frecuentemente preceden el desarrollo
de una exacerbacin del asma, indicando el importante papel de las
infecciones virales del tracto respiratorio superior en precipitar las
exacerbaciones en muchos, aunque no en todos, los nios asmticos.
Plan de accin en casa para la familia/cuidadores: un plan de accin para
el asma deber ser considerado para el uso de la familia/cuidadores de nios
de 5 aos y menores (evidencia D). Desarrollado mediante la colaboracin
entre el educador de asma, el mdico, y la familia, los planes de accin han
mostrado ser de valor en nios mayores, aunque estos no han sido estudiados
lo suficiente en este joven grupo de edad. Un plan de accin de asma deber
tener los detalles que permitir a los cuidadores de los nios reconocer
tempranamente las exacerbaciones, y conocer cuales intervenciones se
requieren, incluyendo cuando deber ser buscada atencin mdica. El plan de

accin en casa tambin deber proporcionar detalles (incluyendo los nmeros
telefnicos) de servicios disponibles de emergencias consultorio mdico,
sala de emergencias y hospitales, servicios de ambulancia, y, en su caso,
farmacias de emergencia. El tratamiento puede ser iniciado en casa con
agonistas beta 2 inhalados de accin rpida y corticoides orales, pero las
instrucciones especficas en su uso deben ser proporcionadas en el plan de
accin.
Manejo inicial en casa: Agonistas beta 2 inhalados de accin rpida va
mscara o dispositivo espaciador y observacin. El tratamiento deber ser
iniciado con dos pufs (200ug de salbutamol o su equivalente) de agonistas
beta 2 inhalados de rpida accin, administrando un puf a la vez va mscara
o dispositivo espaciador (evidencia D). el nios deber ser observado por la
familia/cuidadores y mantenido en un ambiente relajante y tranquilizador por
una hora o ms. La atencin mdica deber buscarse el mismo da si el
broncodilatador inhalado es requerido para el alivio de los sntomas ms de
cada tres horas o por ms de 24 horas.
Necesidad de atencin mdica urgente: La atencin mdica inmediata
deber ser buscada cuando:
En nios menores de un ao que requieran agonistas beta 2 inhalados
de accin rpida de forma repetida durante el curso de las horas
Si el nio esta con distress agudo
Si los sntomas no se resuelven pronto con el broncodilatador inhalado
Si el periodo de alivio despus del dosis de agonistas beta 2 inhalados
es progresivamente corta
Inicio de corticoides orales por la familia/cuidador. Aunque se practica en
algunas partes del mundo, la evidencia que apoya el inicio del tratamiento con
corticoides orales por la familia/cuidadores en el manejo de las
exacerbaciones del asma en el hogar en nios es dbil, y deber ser
considerada solo cuando el mdico este confiado que ellos sean usados
adecuadamente (evidencia D).
Evaluacin de la severidad
Las caractersticas que indican que una exacerbacin es severa se
proporcionan en la tabla 6 y la presencia de cualquiera de estas
caractersticas es una indicacin de la necesidad de tratamiento urgente
(evidencia A). La agitacin, somnolencia y la confusin son caractersticas de
hipoxia cerebral. La presentacin de saturacin percutnea de oxgeno de
92% o menos (antes del oxgeno o el tratamiento broncodilatador) se asocia

con mayor morbilidad y mayor probabilidad de necesidad de hospitalizacin.
Otras caractersticas clnicas de ataque severo que requiere de tratamiento
inmediato son la inhabilidad de habla en oraciones o frases, taquicardia (200
latidos por minuto o ms para los nios de 0-3 aos, y 180 latidos por minuto o
ms para nios de 4-5 aos), cianosis central, y pecho silencioso a la
auscultacin (indicador de mnima ventilacin insuficiente para producir
sibilancias).
Indicaciones para la hospitalizacin
Las indicaciones para la hospitalizacin de los nios de 5 aos y menores
estn presentes en la tabla 7. Los nios con caractersticas de una
exacerbacin severa que falla a la resolucin en 1 a 2 horas a pesar de la
dosificacin repetida con agonistas beta 2 inhalados de accin rpida con o
sin la adicin de corticoides orales, deber ser referido a observacin y
tratamiento adicional en el hospital (evidencia D). otras indicaciones son el
paro respiratorio o paro inminente, falta de supervisin en la casa o salas, y
recurrencia de los signos de severidad dentro de las 48 horas de la
exacerbacin inicial (particularmente si el tratamiento con corticoides
sistmicos ha sido administrado). En conjunto, la temprana atencin mdica
deber ser buscada en nios menores de 2 aos de edad que estn en riesgo
de deshidratacin y aumento de la fatiga respiratoria.



Tabla 6. Manejo inicial del asma agudo en nios de 5 aos y menores
Sntomas Leve Severo
Conciencia alterada No Agitado confuso o
somnoliento
Oximetra a la
presentacin
b
(SatO2)
94% 90%
Conversaciones en
c
Oraciones Palabras
FC 100 latidos por
minuto
200 latidos por minuto
(0-3 aos)
180 latidos por minuto
(4-5 aos)
Cianosis central Ausente Probablemente presente
Intensidad de la sibilancias variable Puede estar silencioso
a Cualquiera de estas caractersticas indica exacerbacin severa de asma

b La oximetra realizada antes del tratamiento con oxgeno o broncodilatador
c La capacidad de desarrollo normal del nio debe tenerse en cuenta
Tabla 7. Indicaciones para referencia inmediata al hospital
Cualquiera de las siguientes:
No hay respuesta a 3 de las administraciones de los agonistas beta 2
inhalados de accin corta dentro de 1-2 horas
Taquipnea a pesar de 3 administraciones de agonistas beta 2 inhalados
de accin corta (FR normal 60 respiraciones por minuto en nios de 0-2
meses; 50 en nios 2-12 meses, 40 en nios de 1-5 aos)
El nio no puede hablar o beber o tiene falta de aire
Cianosis
Retracciones subcostales
La saturacin de oxgeno al aire ambiente es 92%
El ambiente social que perjudica la entrega del tratamiento agudo; los
cuidadores no son capaces de manejar el asma agudo en casa

Tratamiento de emergencia y farmacoterapia
Tratamiento de la hipoxemia: La presencia de hipoxemia deber ser tratada de
urgencia con administracin de oxgeno por mscara facial, para alcanzar y
mantener la saturacin percutnea de oxgeno arriba de 94% (evidencia A). una
mscara facial del 24% es usualmente adecuada con un equipo de flujo de
oxgeno de acuerdo a las instrucciones del fabricante (usualmente 4L por
minuto). Para evitar la hipoxemia durante los cambios en el tratamiento, los nios
que estn en distress agudo debern ser tratados inmediatamente con oxgeno y
un broncodilatador de accin corta (2.5mg de salbutamol o su equivalente diluido
en 3ml de solucin salina normal estril) administrada por un nebulizador
manejado con oxgeno (si est disponible). Este tratamiento no debe demorar, y
puede ser administrado antes de que la evaluacin sea completada.
Terapia broncodilatadora: La dosis inicial del broncodilatador de accin rpida
puede ser administrado por un nebulizador impulsado por oxgeno (como se
describe arriba), o si la hipoxemia est ausente (o si un nebulizador impulsado
por oxgeno no est disponible) ya sea por un nebulizador impulsado por aire o
un MDI presurizado con espaciador o mascarilla o boquilla. Para la mayora de
los nios, el MDI ms el espaciador se ve favorecido ya que es ms eficiente que
el nebulizador (evidencia A) para la administracin del broncodilatador. La dosis
inicial es de 2 inhalaciones de salbutamol (100ug por inhalacin) o su
equivalente. Una dosis de 2.5 mg de solucin de salbutamol se recomienda

cuando se usa un nebulizador. La frecuencia de la dosis depende en la
respuesta observada por encima de 1 a 4 horas (a continuacin).
Corticoides inhalados o modificadores de los leucotrienos: Los nios que
han sido prescritos en la terapia de mantenimiento con corticoides inhalados,
modificadores de leucotrienos, o ambos debern continuar tomando la dosis
prescrita durante y despus de la exacerbacin (evidencia D).
Evaluacin de la respuesta al tratamiento
Los nios con exacerbaciones severas debern ser observados por al menos 1
hora despus del inicio del tratamiento, en el que se puede planificar el tiempo de
tratamiento.
Si los sntomas persisten, 2 inhalaciones ms de salbutamol puede
administrase 20 minutos despus de la primera dosis y repetir a intervalos
de 20 minutos por una hora. La falla de respuesta a esto a la 1 hora, o
antes si el nio se deteriora, deber ser ingresado de urgencia al hospital
y administrase un curso corto de corticoides orales (evidencia D).
Si los sntomas mejoran a la una hora, pero recurren dentro de 3 a 4
horas, dosis ms frecuentes de broncodilatadores debern administrarse
(2 o 3 inhalaciones cada hora), y corticoides orales debern ser
administrados. El nio deber ser observado por la familia o el cuidador y
puede necesitar permanecer en la sala de emergencia o tener acceso
inmediato a cuidados de emergencia. Los nios que fallan la respuesta de
10 inhalaciones de agonistas beta 2 de accin rpida debern ser
referidos al hospital (evidencia D).
Si los sntomas se resuelven rpidamente y no recurren por 1 o 2 horas,
no se requerir de ningn tratamiento adicional. La dosis de un
broncodilatador puede repetirse cada 3 a 4 horas (un total de 10
inhalaciones en 24 horas) y, si los sntomas persisten ms all de 1 da,
otros tratamientos que incluyen corticoides orales o inhalados son
indicados (evidencia D).
Tratamiento adicional
La adicin de un curso corto de corticoides orales o modificadores de
leucotrienos es de dudoso valor. Aunque algunas intervenciones han mostrado
resultados de beneficios estadsticamente significativos en algunos estudios, su
beneficio clnico, particularmente en las etapas finales de hospitalizacin y
resultados a largo plazo, han sido inconsistentes. La excepcin a estos patrones
es un estudio de 1,500ug de propionato de fluticasona diario, el cual redujo la
necesidad de corticoides orales de un 18% a 8% de los sujetos (evidencia D).

Corticoides inhalados: Para nios sin corticoides previos inhalados, una dosis
inicial de corticoides inhalados el doble de la dosis diaria baja indicada en la tabla
4 puede ser administrada y continuada por algunas semanas o meses (evidencia
D). Para aquellos con corticoides inhalados, la duplicacin de la dosis no ha
documentado ser efectiva en nios mayores y no hay evidencia que apoye este
enfoque en nios de 5 aos y menores (evidencia D).
Corticoides orales: Si son usados, los corticoides orales (jarabe o tabletas) son
preferidas que la administracin (intramuscular o intravenosa) sistmica, pero
son ms efectivas cuando se administra tempranamente en la exacerbacin. Una
dosis equivalente de prednisolona 1-2mg/kg/da, con un mximo de 20mg en
nios menores de 2 aos de edad y 30mg para nios de 2-5 aos, se
recomienda (evidencia D). Un ciclo de 3-5 das es suficiente en la mayora de los
nios y puede ser suspendido abruptamente (evidencia D).
La tabla 8 proporciona un resumen del manejo del asma agudo severo en nios
de 5aos y menores.
Seguimiento de las exacerbaciones
Los nios que han tenido una exacerbacin reciente del asma estn en riesgo de
ms episodios y requieren seguimiento para asegurar la recuperacin completa,
para establecer la causa de la exacerbacin, y, cuando sea necesario, establecer
un apropiado tratamiento de mantenimiento (evidencia D). Antes del alta del
departamento de emergencia o de la hospitalizacin, los familiares/cuidadores
debern recibir lo siguiente (todo es evidencia D):
Instruccin en el reconocimiento de los signos de recurrencia y
empeoramiento del asma. Los factores que precipitan la exacerbacin
debern ser identificados e implementar estrategias para evitar en el
futuro estos factores
Un plan escrito de accin individualizado que incluya detalles de servicios
accesibles de emergencia
Suministrar de un broncodilatador y, donde es aplicable, el resto del curso
de corticoides inhalados u orales o los modificadores de leucotrienos
Una revisin cuidadosa de la tcnica de inhalacin
Orientacin sobre el tratamiento:
o El broncodilatador deber ser usado segn las bases necesarias,
pero el requerimiento diario deber sr registrado para asegurar si
este est disminuyendo los niveles de pre-exacerbacin en el
tiempo

o Corticoides inhalados iniciales y continuados (por el primer mes
despus del alta, 3 veces dosis baja inicial, luego ajustar la dosis si
es necesario)
Una cita de seguimiento dentro de una semana y otra dentro de 1-2
meses dependiendo del contexto clnico, social, y prctico de las
exacerbaciones.
Antes del alta, la condicin del paciente deber ser estable, ejemplo, fuera de
la cama y con disponibilidad para comer y beber sin problema.
Tabla 8. Manejo inicial del asma agudo severo en nios de 5 aos y
menores
Terapia Dosis y administracin
Oxgeno suplementario Administracin por mscara de 24% (el equipo
de flujo con las indicaciones del fabricante,
usualmente 4L/minuto)
Mantener la saturacin de oxgeno por encima
de 94%
Agonistas beta 2 de accin
corta
2 pufs de salbutamol por espaciador o 2.5mg de
salbutamol con nebulizador cada 20 minutos en
las primeras horas
a

Ipratropio 2 pufs cada 20 minutos solo por la primera hora
Corticoides sistmicos Prednisolona oral (1-2mg/kg diarios por ms de
5 das) o metilprednisolona intravenosa (1mg/kg
cada 6 horas en el da 1: cada 12 horas en el
da dos; luego diariamente)
Aminofilinas
b
Considerar UCI: dosis inicial de carga 6-
10mg/kg de masa magra
Mantenimiento inicial: 0.9 mg/kg/hora
Ajuste de acuerdo a los niveles plasmticos de
teofilina
Agonistas beta 2 orales No
Agonistas beta 2 de accin
prolongada
No
a Si la inhalacin no es posible un bolo intravenoso de 5ug/kg administrado
sobre los 5 minutos, seguido de una infusin continua de 5ug/kg/hora
b Dosis de carga no debe ser administrada a pacientes que ya estn
recibiendo teofilina
RESUMEN: MENSAJ ES CLAVE
1. El objetivo del tratamiento del asma, es alcanzar y mantener el control de
la enfermedad, puede lograrse en la mayora de los nios de 5 aos y

menores con una estrategia de intervencin farmacolgica desarrolladas
en conjunto con la familia/cuidador y el mdico.
2. El tabaquismo materno durante el embarazo y la exposicin al humo del
tabaco en la vida temprana est asociado con mayor riesgo de desarrollar
sibilancias en la infancia, as como tambin una reducida funcin
pulmonar en la vida tarda. Por lo tanto, cada esfuerzo deber realizarse
para evitar la exposicin de los nios al humo del tabaco.
3. Hacer un diagnstico de asma en nios de 5 aos y menores puede ser
difcil debido a sntomas respiratorios episdicos como sibilancias y tos
tambin son comunes en nios que no tienen asma, particularmente en
aquellos menores de 3 aos.
4. Un diagnstico de asma en nios pequeos pueden a menudo puede
realizarse basado en la variedad de los patrones de los sntomas y en la
cuidadosa valoracin clnica de los antecedentes y de los hallazgos
fsicos. La presencia de atopa o de sensibilizacin alrgica proporciona
soporte adictivo adicional, debido a que la sensibilizacin alrgica
temprana aumenta la probabilidad de que la sibilancias en los nios sean
por asma.
5. La educacin del asma deber proporcionarse a los miembros de la
familia y los cuidadores de los nios con sibilancias de 5 aos y menores
cuando se sospecha de que sibilancias sean causadas por asma.
6. Para todos los pacientes con diagnostico confirmado de asma, el objetivo
del tratamiento para alcanzar el control de las manifestaciones de la
enfermedad y mantener este control por periodos prolongados, con
apropiadas preocupaciones acerca de la seguridad y el costo del
tratamiento requerido para lograr este objetivo.
7. El uso prolongado de altas dosis de corticoides inhalados o sistmicos
debern evitarse asegurando que el tratamiento es apropiado y reduce al
ms bajo nivel que mantiene satisfactoriamente el control clnico actual.
8. Un inhalador presurizado de dosis medida (MDI), con una vlvula
espaciadora (con o sin mascarilla facial, dependiendo de la edad del nio)
es el sistema de administracin preferido.
9. Algunos estudios placebo-controlados de corticoides inhalados en nios
de 5 aos y menores con asma encontraron efectos satisfactorios clnicos
estadsticamente significativos en una variedad de resultados, incluyendo
un aumento en la funcin pulmonar y nmero de das libres de sntomas, y
reduccin de los sntomas, necesidad de medicamentos adicionales, la
carga del cuidador, uso de corticoides sistmicos, y exacerbaciones.
10. Debido a los efectos adversos asociados con el uso prolongado de
corticoides orales en nios pequeos con asma deber restringirse al

tratamiento de las exacerbaciones agudas severas, ya se inducidas por
virus o por otras causas.
11. Los agonistas beta 2 inhalados de accin rpida son los broncodilatadores
ms efectivos disponibles y por lo tanto preferidos como tratamiento de
alivio para el asma en nios de 5 aos y menores.
12. Una dosis baja de corticoides inhalados se recomienda como tratamiento
inicial de preferencia para el control de asma en nios de 5 aos y
menores.
13. Si una dosis baja de corticoides inhalados no controla los sntomas, y el
nio est usando la tcnica ptima y es adherente a la terapia, duplicar la
dosis inicial de los corticoides inhalados puede ser la mejor opcin.
14. Cuando duplicamos la dosis inicial de los corticoides inhalados y esto falla
en lograr y mantener el control del asma, la tcnica de inhalacin del nio
y el cumplimiento con el rgimen de medicamentos deber ser evaluado
cuidadosamente y monitoreado, debido a que estos son problemas
comunes en este grupo de edad.
15. La necesidad de tratamiento continuo de asma en nios menores de 5
aos deber evaluarse regularmente (ejemplo, cada 3 a 6 meses).