Sociedad Argentina de Endodoncia

Seccional de la Asociacin Odontolgica Argentina

Informe sobre Ejercicio Profesional
Introduccin :
El presente informe ha sido desarrollado en respuesta a mltiples inquietudes de
colegas endodoncistas que al igual que otras especialidades odontolgicas, estn
padeciendo la aplicacin de ciertas normas que figuran en los contratos de trabajo de los
sistemas de medicina prepagos y obras sociales, las cuales no se condicen con las
correctas prcticas teraputicas ni con sus consiguientes interpretaciones.
Recientemente se han unido a estas inquietudes indiiduales, las de c!rculos y
asociaciones profesionales de todo el pa!s que esperan encontrar en la "ociedad
#rgentina de Endodoncia, la respuesta adecuada que pueda ayudarlos a reclamar sus
derechos ante las instituciones.
$e esta manera la "#E distribuy entre los especialistas ms destacados,
profesores titulares de las ctedras de endodoncia de las uniersidades estatales y
priadas del pa!s y grupos de estudios reconocidos que trabajan actiamente en
inestigacin, un informe en donde se requer!a la opinin sobre los temas cuestionados,
opinin que deb!a estar refrendada con abundante material bibliogrfico que diera
suficientes eidencias cient!ficas a sus propias conclusiones.
Objetivo:
El objetio de este informe es:
%& #yudar a los colegas endodoncistas a unificar criterios sobre ciertas
prcticas endodnticas que estn siendo inadecuadamente
consideradas por los reglamentos o normas de trabajo de algunos
sistemas de medicina prepagas y'o sus prestatarias odontolgicas u
obras sociales.
(& )nformar a todas estas empresas sobre la correcta interpretacin de la
teraputica endodntica y los alcances y resultados que pueda
esperarse de estas prcticas, adjuntando adems como eidencia, la
bibliograf!a cient!fica que aala nuestra posicin.
*on el desarrollo de este informe la "ociedad #rgentina de Endodoncia +"#E&
est respondiendo a las necesidades tanto de los profesionales como del pblico en
general.
*uando los pacientes reciben un tratamiento odontolgico especiali,ado, como
lo es la endodoncia, necesitan y se merecen una teraputica adecuada y que sta
responda a los estndares de calidad cient!fica que generalmente slo pueden brindar
competentes odontlogos entrenados en ese rea de especiali,acin.
1
El desarrollo de esta rama tan especial de la prctica odontolgica conocida
como endodoncia est definido por requerimientos educacionales y por el intenso
entrenamiento que debe obtener un especialista en esta disciplina.
-a Endodoncia ha sido considerada una de las ocho especialidades dentales
reconocidas por la #merican $ental #ssociation +#$#&, en los Estados .nidos en el
a/o %012 y posteriormente en nuestro pa!s.
-a "ociedad #rgentina de Endodoncia, creada en %032 +seccional de la
#sociacin 4dontolgica #rgentina&, es reconocida como un organismo nacional que
agrupa a los profesionales orientados en esta disciplina con la misin de educar y
entrenar mediante cursos de posgrado lleados a cabo en la sede de *apital 5ederal, as!
como en las distintas proincias que los requieran a tras de sus c!rculos o asociaciones
respectias y tambin en el e6terior del pa!s.
-a "#E distribuye entre sus socios un bolet!n informatio y traducciones de
trabajos cient!ficos e6tranjeros, reali,a adems reuniones cient!ficas durante el a/o con
el objeto de brindar el m6imo de actuali,acin entre sus miembros, as! como
encuentros de inestigacin en donde se e6pone el resultado de los trabajos de
inestigadores argentinos.
En el a/o %07% la "ecretar!a de estado de "alud 8blica le otorg a la "#E la
facultad de dispensar t!tulo de Especialista en Endodoncia, encuadrado en el inciso d&
-ey (2792 +modificatoria de los art!culos (%: y 2%: de la -ey %9.%2(&, rigiendo el
otorgamiento de t!tulo de especialista en el mbito de *apital 5ederal y terrenos
federales.
-a "ociedad #rgentina de Endodoncia cuenta con la e6periencia y la
responsabilidad profesional suficiente como para asistir a la profesin dental y al
pblico en general, mediante el desarrollo de lineamientos concernientes a informar
sobre las prcticas teraputicas ms adecuadas dentro del campo de la Endodoncia, con
el objeto de comprometerse a brindar la m6ima calidad de salud bucal y apoyar los
mejores resultados para el paciente. Esta gu!a tiende a reconocer la importancia de las
conductas profesionales seguidas por los endodoncistas as! como apreciar y tener en
cuenta las preferencias del paciente al reali,ar decisiones sobre su tratamiento.
-a "ociedad #rgentina de Endodoncia como representante de sus asociados,
acepta la responsabilidad de publicar y difundir este informe.
-a prctica de la endodoncia tiene parmetros que son sumamente dinmicos,
requiriendo un desarrollo continuo y constantes reisiones como respuesta a los aances
de las ciencias bsicas y cl!nicas. 8or lo tanto, tambin requiere de quin audite su
prctica, una actuali,acin permanente para poder estar al tanto de los ltimos
conceptos y tcnicas.

Endodoncia. (Definicin)
Es una rama de la odontolog!a que se ocupa de la morfolog!a, fisiolog!a y
patolog!a de la pulpa dental y de los tejidos periapicales. "u estudio y prctica
acompa/a a las ciencias cl!nicas bsicas incluyendo la biolog!a de la pulpa dental, la
etiolog!a, diagnstico, preencin y tratamiento de las enfermedades y lesiones de la
misma y las complicaciones periapicales asociadas.
2
#s! definida, el objetio de la endodoncia incluye, pero no limita, el diagnstico
diferencial y tratamiento del dolor oral de origen pulpar y'o periodontal; tratamientos
de la pulpa ital tales como, protecciones pulpares o pulpectom!as parciales;
tratamientos de conductos y biopulpectom!as totales, tratamientos no quirrgicos del
sistema de conductos radiculares con o sin patolog!a periapical de origen pulpar y la
obturacin de ese sistema de conductos; cirug!a selectia con eliminacin de tejidos
patolgicos que resulten de alteraciones pulpares; reimplante intencional y reimplante
de pie,as dentarias aulsionadas; eliminacin quirrgica de estructuras dentarias tales
como: apicectom!as, hemisecciones y amputaciones radiculares; implantes
endodnticos; blanqueamiento dentario en decoloracin de dentina y esmalte;
retratamientos de dientes preiamente tratados con endodoncia y tratamientos en
relacin con restauraciones que inolucren pernos y'o refuer,os que tengan relacin con
el conducto radicular.
El especialista en endodoncia es responsable por los aances de los
conocimientos endodnticos a tras de la inestigacin, la transmisin de la
informacin en relacin a los ltimos y ms recientes procedimientos biolgicos
aceptables, en combinacin con materiales y mtodos, adems tambin es responsable
de la educacin pblica como para inculcar la importancia de la endodoncia en
mantener la denticin en estado de funcin fisiolgica, con el objeto de facilitar el
mantenimiento de la salud oral y sistmica.
Normas ue se cuestionan:
A) Se reconocern tratamientos solamente una vez por pieza y por paciente. Si se
repitiere por otro profesional, el importe correspondiente ser debitado al primer
odontlogo que efectu la prestacin. Debern remitirse radiografas previa y
posterior.
) Se e!ige la visualizacin de la aislacin absoluta "radiografa previa) y de la
preparacin del conducto radicular "radiografa posterior). #l material radiopaco
deber llegar $asta el lmite cemento dentinario, apro!imadamente a % mm., salvo
&ustificacin e!presa en contrario.
') Se considera como contraindicacin, toda obturacin del o de los conductos
radiculares que e!cedan el lmite cemento dentinario u ocupen la zona periapical a
distancia del tratamiento efectuado, y se trate de material no reabsorbible por los
te&idos periapicales.
D) (omificacin, biopulpectoma parcial y proteccin pulpar directa) no se
reconocer otro tratamiento de endodoncia $asta un a*o despu+s de efectuada
algunas de estas prcticas. Si dic$o tratamiento es realizado por otro profesional,
se debitar el cdigo respectivo " de las prcticas que surgen de la clasificacin del
presente punto), al profesional que la $aya realizado. Se e!igen radiografas pre y
post operatorias.
An!lisis de las normas" t#cnicas $ modalidades de trabajo:
A) Se reconocern tratamientos solamente una vez por pieza y por paciente. Si se
repitiere por otro profesional, el importe correspondiente ser debitado al primer
%
B) odontlogo que efectu la prestacin. Debern remitirse radiografas previa y
posterior.
-os tratamientos endodnticos pueden fracasar a pesar de una e6celente prctica
endodntica, por mltiples ra,ones, muchas son inherentes a la actitud y conducta del
paciente, otras a las condiciones e6istentes en la pie,a dentaria a tratar y otras a factores
posteriores al tratamiento y ninguna de estas ra,ones puede tener que er con el
endodoncista ni con su tcnica.
8or lo tanto, los tratamientos de conductos con estas particularidades no deben ser
debitados a quien los efectu, alegando <garant!as=, cuando por alguna de estas causas
es necesario reali,ar un retratamiento, ya que todos estos factores estn ms all de las
posibilidades de control del especialista.
#lgunos ejemplos:
a& 5iltraciones coronarias por no reempla,ar las obturaciones proisorias
oportunamente +el paciente no uele a la consulta con quien debe restaurarle la
pie,a dentaria&. 8reparaciones para perno que no reciben el perno a tiempo y se
contaminan. 8ernos que no ocupan la totalidad de la preparacin +espacio de aire&.
8rocesos inflamatorios laterales o conductos laterales que quedan incluidos en la
preparacin para perno y por lo tanto no sellados hermticamente.
b& 5isuras coronarias y'o radiculares parciales o totales.
c& 5racturas longitudinales o transersales.
d& Enfermedad periodontal.
e& -esiones refractarias +sin causas aparentes&.
f& #lteraciones anatmicas que no permitan una correcta preparacin biomecnica, Ej.:
curaturas acentuadas, dilaceraciones apicales, calcificaciones de tercio apical,
bifurcaciones no detectadas o imposibles de instrumentar, ndulos y agujas clcicas,
reabsorciones dentinarias internas, conductos total o parcialmente calcificados, etc.
g& 8acientes con compromisos mdicos sistmicos.
h& 8acientes que por cuestiones econmicas opten por reali,arse una e6traccin de la
pie,a dentaria que estaba preisto reconstruir.
#dems de todo lo e6puesto, estad!sticamente los tratamientos endodnticos
reali,ados en pie,as dentarias con pulpas itales +biopulpectom!as totales&, tienen un
6ito apro6imado del 0>?. *uando presentan un diagnstico de necrosis o gangrena
pulpar +tratamientos de conductos&, el 6ito se reduce al 7>? y en los retratamientos
endodnticos el 6ito disminuye a un 1>?.
8or lo tanto, el especialista en endodoncia jams podr!a dar garant!as permanentes
de los tratamientos que reali,a ya que es responsable por los procedimientos empleados,
pero nunca por los resultados teraputicos que se obtengan.
#s! tambin lo contempla la -ey de Ejercicio 8rofesional @ A!tulo ))) de los
4dontlogos @ *ap!tulo ) @ Beneralidades : #rt!culo 2> : Cueda prohibido a los
profesionales que ejer,an la odontolog!a: D E.D #nunciar o prometer la conseracin de
la salud.
&
'eferencias bibliogr!ficas:
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Beneralidades.
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(3& *hailertanitIul 8., "aunders K 8, GacNen,ie $. )oronal lea.age in teet/ root-
filled 1it/ gutta-(erc/a and t1o different sealers after long-term storage
Endod $ent Araumat.%009; %2:7(.
(1& *hailertanitIul 8., "aunders K 8, GacNen,ie $. )oronal lea.age of obturated
root anals after long term storage using a (ol$microbial mar.er F Endodon
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microlea.age in obturated root canals: An in vitro Stud$. F Endodon %00%;
9:2(E.
!) Se e"ige la visualizacin de la aislacin absoluta #radiografa previa) y de la
preparacin del conducto radicular #radiografa posterior). $l material radiopaco
deber llegar %asta el lmite cemento dentinario, apro"imadamente a & mm., salvo
'ustificacin e"presa en contrario.
-a aislacin absoluta del campo operatorio no deber!a ser un elemento de
auditor!a odontolgica, ya que al igual que todos los pasos de un tratamiento
endodntico son patrimonio y arte del especialista que lo reali,a.
Osto ser!a comparable con prcticas quirrgicas mdicas en donde un cirujano deber!a
demostrar mediante radiograf!as que reali, el aislamiento de su campo operatorio y
e6igirle que se ean en ellas, las pin,as de campo que sostienen la compresa en torno de
la incisin.
En endodoncia e6isten actualmente mltiples maneras de aislar una pie,a
dentaria en forma absoluta y muchas eces el clamp metlico se coloca a distancia del
diente, no isuali,ndose el metal en la R6 por estar fuera del radio de e6posicin.
E6isten y se utili,an clamps de plstico de gran resistencia que son radiolcidos,
justamente para que su imagen no interfiera con los reparos anatmicos que se desean
obserar.
Aambin e6isten bandas de goma +rubber Medge& de diferentes calibres que al
estirarlas y for,ar el punto de contacto entre pie,as dentarias, mantienen en posicin a la
goma dique, al igual que los hilos dentales y las cu/as de madera que ayudan a
complementar la aislacin y son radiolcidos.
"e puede incluir tambin, como mtodo para pegar la goma en torno al diente, el
cianoacrilato que adems de sostener la goma dique asegura un sellado hermtico al
paso de la salia.
Aodos estos mtodos se pueden utili,ar solos o como complemento de una
aislacin con clamp metlico. Aodos ellos son radiolcidos. Jo se justifica que el
profesional actuante ,deba- e6hibir un clamp metlico en la R6. para cumplir con una
norma de auditor!a.
?
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%09E (13:%2.
PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
D) Se considera como contraindicacin, toda obturacin del o de los conductos
radiculares que e"cedan el lmite cemento dentinario u ocupen la zona periapical
a distancia del tratamiento efectuado, y se trate de material no reabsorbible por
los te'idos periapicales.
-a obturacin endodntica tiene por finalidad el relleno tridimensional del sistema
de conductos radiculares.
El concepto de tridimensionalidad hace pensar en los tres planos del espacio, a pesar
de reconocer que la imagen radiogrfica que sire de control es bidimensional.
$iferentes publicaciones destacan la obtencin de resultados posoperatorios
inmediatos y a distancia, en la medida en que la instrumentacin y la obturacin no
B
sobrepasen la constriccin apical, situada apro6imadamente a % mm del foramen
apical, coincidiendo con muchos autores quienes sostienen que el l!mite apical de la
instrumentacin y de la obturacin, debe locali,arse a niel de la constriccin apical.
"in embargo, el aspecto cl!nico ms frustrante es que no se puede dar una distancia
e6acta desde el pice radiogrfico ya que esta ar!a ampliamente de una ra!, a otra y
an entre las diferentes paredes de un mismo conducto.
En consecuencia, resulta muy dif!cil determinar esta distancia como indicacin
precisa para la terminacin de la instrumentacin y obturacin.
Bran cantidad de autores, identificaron la posicin promedio de la constriccin del
pice radiogrfico en >,70 mm dentro del foramen apical con un rango de >,>9 a
(,10mm.
#natmicamente, la distancia desde el foramen hasta la constriccin apical depende
de diferentes factores tales como mayor depsito de cemento estimulado por la edad o la
reabsorcin radicular, como resultado de trauma, moimientos ortodncicos y de la
patolog!a perirradicular y periodontal.
En las pie,as dentarias con pulpas mortificadas y lesin perirradicular por ejemplo,
se producen reabsorciones a niel de la constriccin apical que hacen dif!cil la
obturacin del conducto radicular sin que se produ,ca la sobreobturacin accidental del
sellador.
Guchas eces con la intencin de eitar sobreobturaciones se implementan tcnicas
o procedimientos que terminan en obturaciones deficientes que no alcan,an el l!mite
apical adecuado o que carecen de sellado tridimensional, faoreciendo que las bacterias
encuentren el espacio apropiado para desarrollarse y producir una lesin perirradicular o
mantener una lesin pree6istente.
"childer, +a/os %019, %091& ten!a como objetio limpiar y obturar el pice junto con
las ramificaciones apicales y conductos laterales que pudieran e6istir, admitiendo que
para ello, deber!a instrumentarse e6cediendo el l!mite del conducto radicular dentro del
ligamento periodontal.
-a anatom!a quirrgica del tercio apical radicular, es sumamente irregular y
compleja, presentando conductos laterales, accesorios, secundarios, recurrentes, deltas
apicales, foraminas, etc. En la dcada de los a/os 7> y hasta el presente, se han
desarrollado mltiples tcnicas de obturacin de los conductos radiculares utili,ando
gutapercha termoplasti,ada: .ltrafil +Lygenic, #Iron, ."#&; 4btura )) +4btura *orp.,
5enton, ."#&; Butta *ondensor +$entsplyDGaillefer, Hallaigues, "ui,a&; .ltrasonido;
Aouch Qn Leat +#nalityc Aechnology&, Aermafil +$entsplyDGaillefer&; Gicro "eal
+Aycom, )rine, ."#&; "istem H +#nalytic Aechnology, Redmond, ."#&; etc., las que
otorgan a la gutapercha un mayor ablandamiento y corrimiento, permitiendo ocupar
adecuadamente estos espacios.
#l mismo tiempo, estas tcnicas, traen aparejado mayor posibilidad de producir
sobreobturaciones, si se comparan con tcnicas conencionales como la condensacin
lateral.
El sobrepaso de material de obturacin ms all del l!mite del conducto radicular, es
muchas eces una consecuencia de una celosa obturacin ms que un accidente
operatorio.
6
Es importante diferenciar entre sobreobturacin y sobre e6tensin. En ambas hay
e6traasacin del material de obturacin a la ,ona perirradicular, pero en la
sobreobturacin el conducto se encuentra tridimensionalmente obturado y en la sobre
e6tensin la obturacin apical es pobre en tridimensionalidad, permitiendo el pasaje de
e6udados y bacterias del conducto a la ,ona perirradicular y iceersa.
-as sobreobturaciones con selladores endodnticos, que con frecuencia son lentamente
reabsorbibles, representan un trabajo e6tra para los tejidos que retarda la reparacin ad
integrum, sin embargo difcilmente la impida.
#lgunos autores consideran que en una obturacin radiogrficamente
satisfactoria, una peque/a sobreobturacin con sellador ser!a una garant!a para el
sellado apical.
*uando se reali,a una obturacin endodntica, es necesario lograr un bloqueo
tridimensionalmente aceptable, an corriendo el riego de producir una peque/a sobreD
obturacin.
-a obturacin tridimensional garanti,ar el 6ito logrado por una correcta
preparacin quirrgica.
"i bien es factible presumir una adecuada obturacin endodntica a tras de
una radiograf!a, la "ociedad #rgentina de Endodoncia +"#E& considera que no es un
parmetro suficientemente preciso y concluyente para asegurar el 6ito o fracaso del
tratamiento.
.na e, ms se destaca que e6isten factores inherentes al paciente, al
tratamiento endodntico y al profesional actuante, que condicionan la eolucin de un
tratamiento y que no pueden ser reflejados en una radiograf!a.
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EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
$) (omificacin, biopulpectoma parcial y proteccin pulpar directa) no se
reconocer otro tratamiento de endodoncia %asta un a*o despu+s de efectuada
algunas de estas prcticas. Si dic%o tratamiento es realizado por otro profesional,
se debitar el cdigo respectivo # de las prcticas que surgen de la clasificacin
del presente punto), al profesional que la %aya realizado. Se e"igen radiografas
pre y post operatorias.
*on respecto a las prcticas conseradoras, cuyo objetio es preserar la
italidad pulpar en pie,as dentarias permanentes jenes, la "#E considera que el
profesional actuante deber implementar el tratamiento indicado de acuerdo a su criterio
cl!nico y eolucin del caso.
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Jo debe e6istir ninguna restriccin y'o limitacin en las prcticas requeridas,
con el objeto de no condicionar al profesional e inducirlo a un tratamiento ms radical
+biopulpectom!a total&, desirtuando de este modo la posibilidad de una endodoncia
preentia.
En el tratamiento de dientes permanentes jenes con mortificacin pulpar,
donde se requiere pico formacin o ape6ificacin, muchos sistemas reconocen slo (
2 reposiciones de hidr6ido de calcio o pasta alcalina, durante todo el tratamiento. En
realidad los controles radiogrficos deben hacerse cada tres meses +promedio& y se debe
reponer el material tantas eces como sea necesario, mientras ste se reabsorba dentro
del lumen del conducto radicular, hasta lograr el cierre apical completo. El cierre de un
diente con foramen incompletamente calcificado, puede ocurrir entre 1 y (E meses.
8or lo tanto, no deber!a e6istir l!mite preestablecido de sesiones ya que stas
ar!an en cada caso por mltiples ra,ones. #dems, cada sesin de reposicin de
hidr6ido de calcio o pasta alcalina, deber!a considerarse como un nueo tratamiento
endodntico, debido a que requiere de todos los pasos operatorios que llea un
tratamiento conencional.
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