UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NCLEO BOLVAR
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
Dr. Francisco Battistini Casalta




EMERGENCIAS EN ORL





Monitor:
Dr. Paulino Rodriguez
Bachilleres:
Br. Rodrguez G. Jonathan Jos
CI. 19.079.165
Br. Rivas Josimar


CIUDAD BOLIVAR, OCTUBRE DE 2014

Introduccin

Muy complejo es el origen etimolgico de la palabra otorrinolaringologa pues est
formada por varias partes claramente delimitadas, partes todas ellas que provienen del
griego. En concreto podemos determinar que se ha conformado aquella a partir de la unin
de los siguientes vocablos: Otos, que significa odo, Rinos, que se puede traducir como
nariz, Laryngos, que equivale a garganta, Logos, que puede definirse como palabra,
Sufijo -ia, que se traduce como cualidad, Otorrinolaringologa. As, a partir de la suma de
todos estos componentes podemos determinar finalmente que el trmino que estamos
analizando sera la ciencia que se encarga de estudiar las enfermedades que tienen que ver
con el odo, la nariz y la garganta.
Se conoce como otorrinolaringologa a la rama de la medicina que se centra en el
tratamiento y anlisis de las enfermedades que pueden afectar y/o desarrollarse en la zona
del odo, la nariz y la laringe. Los orgenes de esta disciplina se remontan al ao2.500 a.C.,
aunque como especialidad mdica recin se populariz y reconoci en el siglo XIX.
Cuentan los expertos en esta rea que, de acuerdo a ciertos documentos, los egipcios
y los indios ya tenan experiencia en intervenciones llevadas a cabo con el propsito de
reconstruir narices y orejas. Poco a poco, la ciencia fue avanzando hasta el desarrollo de
aparatos complejos que permiten el cuidado de estas partes de nuestro cuerpo.
El bartono espaol Manuel Vicente Garca (1805-1906) fue quien invent el
laringoscopio, un dispositivo clave en el impulso de la otorrinolaringologa. Su inters por
la laringe, en realidad, no era mdico, sino que buscaba analizar la tcnica del canto. Fue el
mdico alemn Johann Czermak (1828-1873) quien perfeccion la creacin de Garca.
De la misma forma, podemos subrayar el papel ejercido en la otorrinolaringologa
por Maurice H. Cottle, que fue el cirujano nasal ms importante del siglo XX, o por
Chevalier Jackson que no slo llev a cabo la invencin del broncoscopio sino que adems
est considerado como uno de los padres de la llamada laringologa americana.
Resulta interesante mencionar que la otorrinolaringologa tiene mltiples
subespecialidades. Una de ellas es la foniatra, que estudia las variaciones en la articulacin
y conformacin del lenguaje. La audiologa (analiza los trastornos de la audicin, como la
sordera y la hipoacusia), la rinologa (dedicada a las afecciones nasales, incluyendo los
procesos alrgicos), la otoneurologa (las patologas vinculadas a los procesos vertiginosos)
y la laringologa (las afecciones de la laringe que alteran la voz) son otras de estas
subespecialidad.
Es necesario que el mdico general aprenda, entienda y domine los aspectos bsicos
sobre la otorrinolaringologa, para as saber reaccionar y poder manejar de la mejor manera
y dar una atencin inmediata, para posterior resolucin y atencin por parte de los
especialistas en el rea.
Epistaxis

Se denomina epistaxis a todo fenmeno hemorrgico originado en las fosas nasales.
Presenta una prevalencia en torno al 10-12%, siendo un proceso bastante frecuente por la
gran vascularizacin de la zona. En cuanto a la distribucin por edad, presenta dos picos de
mayor frecuencia de aparicin, entre los 15 y 25aos y un segundo pico a los 45 y 65 aos.

Generalmente la epistaxis se trata de un proceso benigno, de fcil curacin; pero a
veces se trata de procesos ms graves ya sea por la intensidad del sangrado o la recidiva del
mismo, que pueden empeorar el riesgo vital del paciente y que requerir un tratamiento ms
agresivo del proceso. Toda epistaxis, incluso las banales, requieren de modo diferido un
estudio clnico completo, de laboratorio y endoscpico para intentar establecer la causa de
la misma por si se trata de un proceso del cual la epistaxis fuera un signo de alarma.

La zona hemorrgica por excelencia es el rea o locus de Kiesselbach en el tabique
nasal, debido a que la mucosa nasal en esta localizacin es ms delgada, unida directamente
al cartlago subyacente, siendo poca elstica esta zona y est sometida a ms sobrecargas.

Clasificacin:
o De acuerdo a la ubicacin anatmica tenemos:

Epistaxis Anterior: Corresponde al 90% de todas las epistaxis, generalmente por
compromiso del plexo de Kiesselbach; la mayora son de leve a moderada cuanta y son
ms frecuentes en nios y jvenes, fciles de solucionar
1
.
Epistaxis posterior: Aqu la arteria esfenopalatina es la principal responsable, la sangre
proviene de la parte posterior de las fosas nasales siendo difcil visualizar el sitio de la
hemorragia, generalmente es de moderada a gran cuanta, es poco frecuente (10%), la
mayora de las veces se presenta en pacientes adultos y es de ms difcil solucin.

La divisin topogrfica de las epistaxis tiene inters desde diferentes puntos de
vista. Desde el punto de vista epidemiolgico, establece que las anteriores suelen ser las
ms frecuentes y propias de personas jvenes, desde el punto de vista etiolgico ya que
determinados cuadros se localizan caractersticamente en determinadas posiciones as en el
plipo sangrante del tabique suele tener una localizacin antero inferior en el mismo; tienen
inters clnico ya que la clnica en una y otra localizacin puede ser diferente, as en las
posteriores existe un sangrado por la pared posterior de la orofaringe; inters pronstico ya
que las anteriores suelen tener un mejor pronstico y finalmente inters teraputico ya que
la coercin de la hemorragia es ms fcil por su mayor accesibilidad en las anteriores que si
tienen localizacin superior o posterior.

Etiologa
La determinacin de la etiologa de las epistaxis puede suponer una gran dificultad.
Puede tratarse de un proceso banal o ser la expresin de una enfermedad de mayor
trascendencia escondida, es por ello que ante toda epistaxis debe hacerse un estudio
completo y cuidadoso clnico, endoscpico y radiolgico.

Los factores que pueden determinar una epistaxis podemos agruparlos en dos
grupos principalmente: factores de tipo local y factores de tipo general.

Factores Locales:
A. Idioptica o Constitucional:
Se trata de una hemorragia de escasa cuanta. Tambin se le conoce como epistaxis esencial
benigna. Es la forma ms frecuente de epistaxis, suele aparecer en gente joven de modo
espontneo o por manipulacin digital de modo interspectivo del vestbulo, exposicin al
sol, etc. A veces aparece en ancianos favorecida por un rea ateromatosa vascular
subyacente.

B. Traumtica:
Puede aparecer el sangrado de modo simultneo a la produccin del trauma o de modo
diferido. Puede deberse a un mnimo traumatismo o a un trauma ms importante.

C. Etiologa Tumoral:
Tanto la patologa tumoral benigna como la maligna de las fosas nasales pueden ser el
origen de una epistaxis de mayor o menor cuanta, debido a la gran riqueza vascular de la
zona y a las sobreinfecciones asociadas. Otras veces puede ser indicativo de la recidiva de
un tumor ya tratado, o ser la consecuencia de ese tratamiento como puede ser la
radionecrosis, un proceso infeccioso, etc.

Dentro de los tumores benignos que pueden ser el origen de una epistaxis tenemos
el angiofibroma del tabique o plipo sangrante del tabique y el fibroma nasofarngeo. Este
ltimo tumor es caracterstico del adolescente, con una rica vascularizacin que obstruye la
cavidad nasal a nivel de la coana.

D. Causas Infecciosas e Inflamatorias:
El mecanismo por el que pueden determinar la epistaxis viene dado por el aumento de la
vascularizacin local que produce la infeccin, junto con la alteracin de la capa mucosa
protectora permitiendo el sobre crecimiento de cepas virulentas, dando as lugar a gran
sequedad de la zona junto con la formacin de costras y hemorragias.

E. Otras causas como son los Factores Ambientales (permanencia largo tiempo a
grandes alturas, baja presin atmosfrica, desecacin del ambiente por aire acondicionado),
Cuerpos Extraos intranasales y/o rinolitos, Rinitis Seca anterior, etc.

o Factores Generales:
A. Enfermedades Infecciosas:
Diferentes enfermedades infecciosas pueden dar lugar a lo largo de su evolucin a
epistaxis como son la gripe, la fiebre tifoidea, enfermedades eruptivas o neumonas tpicas.

B. Enfermedades Hemorrgicas:
La hemostasia es un sofisticado mecanismo que el organismo pone en funcionamiento ante
las hemorragias, este proceso consta de varios pasos:

o Hemostasia Primaria:

Se trata de la respuesta inicial del organismo ante la rotura del vaso como
consecuencia de la accin del propio vaso y de las plaquetas. Consta de varios pasos como
son la vasoconstriccin, la adhesin plaquetaria y la agregacin plaquetaria. La alteracin
en cualquiera de estos pasos puede determinar la epistaxis.

Alteraciones vasculares: Escorbuto, Enfermedad de Mller- Barlow, etc.

Trombocitopenias donde existe un dficit en el nmero de plaquetas, ya sea por una
produccin deficitaria de las mismas (Aplasia Medular, Anemia Sideroblstica, Sndrome
TAR, etc.), por una disminucin de la supervivencia de las mismas, por destruccin
excesiva de las mismas (como en la Prpura pos transfusional) o por hper consumo
plaquetario (como en PTT, hemangioma cavernoso, etc.), o por disminucin del nmero de
plaquetas determinado por un secuestro de las mismas (como en el hper esplenismo).

Trombocitopatas donde se prolonga el tiempo de hemostasia por un mal
funcionamiento plaquetario: Enfermedad de Von Willebrant, Tromboastenia de Glazmann,
etc.

o Hemostasia Secundaria o Coagulacin propiamente dicha:

Su finalidad es la formacin de un coagulo estable de fibrina, constando de dos vas
la va intrnseca y la extrnseca. Algunas enfermedades que pueden producir una alteracin
de esta hemostasia son las Hemofilias, Hipoprotombinemias, Dficit de factores V y VII,
Fibrinogenemias, Fibrinogenopenias y Fibrinlisis (las fibrinlisis crnicas suelen aparecer
asociadas a Leucemias, hepatopatas crnicas graves y carcinomas diseminados).

C. Procesos Hormonales:
Situaciones como la menstruacin (llamndose en esta situacin epistaxis
vicariantes o cataminiales), la pubertad o el embarazo pueden desarrollar epistaxis debido a
un aumento de la vascularizacin de la mucosa de las fosas nasales. Otro proceso endocrino
que puede desencadenarla es el Feocromocitoma.

D. Enfermedades Vasculares y Circulatorias:
En este grupo podemos incluir a la arteriosclerosis, estenosis mitral, coartacin
artica, insuficiencia cardaca congnita y a la hipertensin arterial. Esta ltima suele
aparecer en pacientes de mediana o avanzada edad, con tendencia a la recidiva, siendo
hemorragias a menudo pulstiles. Otra patologa que puede determinar vasculopata, y por
lo tanto epistaxis es la Diabetes Mellitus.

E. Trastornos Vasomotores Rinosinusales:
Los procesos como la alergia, el sndrome de hiperreactividad nasal u otro tipo de
respuesta vasomotora nasosinusal pueden desencadenar este cuadro.

F. Sndrome de Osler- Rendu:
Tambin llamado Telangiectasia Hemorrgica Hereditaria. Esta enfermedad
presenta hemorragias de repeticin recidivante, poco intensas y a menudo multiloculares,
suelen estar localizadas en la porcin anterior y posterior del tabique.

G. Nefropatas y Hepatopatas.

H. Frmacos - Txicos Sistmicos:
AINES, Cloranfenicol, Carbenicilina, y antiagregantes, Fsforo, Mercurio, Cromo. Los
factores etiopatognicos ms frecuentes podran resumirse en los siguientes:
AAS+ HTA+ Resfriado comn + Anticoagulantes.

Conducta

Ante una epistaxis los pasos fundamentales a seguir son los siguientes:
1) Anamnesis.
2) Localizacin del punto sangrante y de la posible causa.
3) Medir la tensin arterial del paciente y control del estado hemodinmico del mismo.
4) Anlisis de sangre incluyendo hemograma y estudio de la coagulacin.
5) Radiografa de crneo, de fosas y senos paranasales si est indicado.
6) Descartar causas generales de sangrado.

o Anamnesis:
A travs de sta deben aclararse las circunstancias de aparicin, volumen, etiologa
del sangrado y establecer el diagnstico diferencial con otros sangrados no originados en
las fosas nasales.

o Localizacin del punto sangrante:
La exploracin debe iniciarse con una rinoscopia anterior, para ello previamente
debemos limpiar la fosa de cogulos pidiendo al paciente que se suene, retirndolos con
pinzas o aspirando las fosas nasales. El paciente debe mantener la mitad del cuerpo erguido
y ligeramente inclinado hacia delante para que la sangre no caiga hacia la orofaringe y la
degluta, sino hacia delante y caiga en la batea. Se aspirar la sangre de adelante hacia atrs
manteniendo un buen control visual de la fosa nasal.

Habitualmente el sangrado se localiza en la porcin anterior del tabique, aunque a
veces en ancianos, hipertensos, diabticos, etc.; el sangrado suele proceder de la arteria
esfenopalatina o sus ramas siendo ste ms abundante y de difcil localizacin.

Puede ser til, si no existen contraindicaciones, la colocacin de un algodn
impregnado en un anestsico tpico con adrenalina al 1/1000, de este modo logramos un
efecto vasoconstrictor y analgsico.

La realizacin de una rinoscopia posterior prcticamente es imposible y su utilidad
en el diagnostico topogrfico del sangrado es nulo. Puede realizarse una faringoscopia para
valorar si existe cada de sangre o hay algn cogulo en cavum.

o Medir la Tensin Arterial y el estado hemodinmico del paciente:

Podemos tener dos cuadros clnicos segn la abundancia del sangrado y las
consecuencias de la hemorragia: epistaxis leve y epistaxis grave.

La epistaxis leve o benigna se caracteriza por la expulsin de sangre roja de modo
brusco, unilateralmente. Suele ceder espontneamente o con una leve compresin de la
zona. El estado general del paciente es satisfactorio.

La epistaxis grave puede serlo por dos motivos: por su abundancia o por su recidiva.
El estado general del paciente suele estar deteriorado, con palidez cutneo-mucosa, pulso
dbil y rpido y una tensin arterial ms baja de lo habitual.

o Determinacin de hemograma y coagulacin:

Si el sangrado es abundante, la determinacin de la hemoglobina inmediatamente
tras el sangrado nicamente tiene como utilidad servir de patrn comparativo, ya que la
hemodilucin an no ha tenido lugar.

Diagnstico Diferencial
Debe hacerse con procesos hemorrgicos no localizados originariamente en fosas
nasales, sino que se exteriorizan a travs de las mismas como por ejemplo hemorragias
digestivas altas, hemorragias pulmonares, varices esofgicas sangrantes, entre otros.

El diagnstico es ms complejo en un paciente en decbito supino que si est en
bipedestacin, ya que puede deglutir la sangre y exteriorizarse sta secundariamente a
travs de una melena o hematemesis. El diagnstico de una hemorragia digestiva alta con
salida de sangre va nasal es fcil cuando tras el examen ORL se descarta patologa de fosas
nasales.

Tipos de Taponamiento

El tratamiento de la epistaxis presenta dos fases:
- Inmediata: tratamiento del signo.
- Mediata: bsqueda y tratamiento de la causa.

En lo inmediato, existen diferentes alternativas para cohibir la hemorragia,
dependiendo de si se trata de una epistaxis anterior o posterior.
As tenemos:
o Epistaxis Anterior:
- Manejo de presin digital.
- Cauterizacin.
- Taponamiento anterior.
o Epistaxis Posterior:
- Taponamiento anterior.
- Taponamiento posterior:
- Gasa y algodn.
- Sonda Foley.

o Otros:
- Ligaduras arteriales
- Embolizacin.
- Endoscopia - cauterizacin.
- Dermoseptoplastia.
- Catter- baln.

En el caso de las hemorragias nasales anteriores la mayora de ellas proviene de
capilares y pequeos vasos en la regin del plexo de Kiesselbach, por lo que, muchas veces
basta con realizar una presin digital o bidigital en esta regin comprimiendo el ala nasal
durante 3 a 5 minutos y descomprimiendo en forma lenta, con lo que cede la hemorragia.

En otros casos, en que existen pequeos vasos sangrantes que se lograron visualizar
o en hemorragias en napa, se puede recurrir a la cauterizacin qumica con nitrato de plata.
- Provocar una trombosis intravascular.
- Se debe cauterizar lo justo, es decir, la menor rea posible.
- Bajo buena iluminacin, se coloca algodn con dimecana al 4% y un vasoconstrictor por
5 minutos.
- Se retira el algodn y se cauteriza con nitrato de plata formando una costra que se
desprende espontneamente alrededor de 5 a 7 das.
- Dejar un taponamiento suave por 12-24 horas.

o Taponamiento Anterior:

Se indica principalmente en:
- Hemorragia persistente, en que la epistaxis no cede a maniobras ms sencillas como lo es
la presin digital.
- Cuando los vasos no ceden a la cauterizacin qumica.

Para la realizacin de un taponamiento anterior debe considerarse algunos aspectos
importantes, tales como:

- Recordar que la fosa nasal mide 5-8 cm en sentido anteroposterior y 5 cm de alto, y su eje
anteroposterior es horizontal y no paralelo al dorso nasal.
- Aplicar siempre un anestsico tpico y vasoconstrictor previo al taponamiento creando as
una cavidad ms amplia y fcil de taponar.
- Colocar algodones con ungento antibitico de 1 cm por 5-8 cm empezando por el piso de
la fosa nasal.
- Introducir tapones con suavidad bajo visin directa a mayor o menor presin segn el
caso.
- Mantener el taponamiento 2-5 das segn evaluacin.
- Dejar antibiticos sistmicos (Amoxicilina).

Materiales para realizar un Taponamiento Anterior:

- Elementos de proteccin.
- Espculo nasal.
- Pinza bayoneta.
- Baja lengua (metlico).
- Mechas o lauchas de algodn.
- Dimecana al 4%, Oximetozalina, Nafazolina.
- Ungento antibitico.
- Equipo aspiracin.
- Fuente de luz.
-
Por ltimo, como procedimiento para inhibir hemorragias nasales y al alcance de todos los
profesionales mdicos que realizan urgencias tenemos el taponamiento posterior.

o Taponamiento Posterior:

Puede realizarse de 2 maneras: el clsico, con gasa y algodn; y el de sonda Foley,
para este ltimo se necesita una sonda Foley N 14 o 16, previa limpieza de la fosa nasal y
anestsico tpico, se introduce sta por la fosa nasal sangrante hasta que llegue a la
rinofaringe, all se infla con 8-12cc y se tracciona hasta enclavarlo en la coana. Se completa
con un taponamiento anterior con algodones o gasas con ungento antibitico.
Posteriormente se fija la sonda con tela adhesiva, o se realiza un nudo con la misma sonda
previa proteccin de la columela y las narinas con gasa.


Indicaciones Post-Taponamiento Posterior:

- Hospitalizar al paciente: reposo, control de signos vitales.
- Mantener va venosa.
- Posicin semisentado.
- Rgimen blando y papillas.
- Uso de antibiticos (Amoxicilina, es una alternativa).
- Sedacin y analgsicos.
- Manejo de patologas agregadas (Hipertensin arterial, Alteraciones renales, heptica,
etc.).
- Transfusin de sangre: Hematocrito < 20%.

En forma optativa tambin se puede utilizar en taponamientos el subgalato de
bismuto, que es un polvo que se usa como pasta adherido a los algodones o gasa del
taponamiento, y tiene propiedades de antisptico y favorece la coagulacin.

Tambin puede usarse el Merocel, que es un elemento tipo gelfoam que se
introduce en la fosa nasal y al inyectarle suero con antibitico aumenta su volumen
adaptndose a la cavidad nasal y tambin favorece la coagulacin. El taponamiento
posterior puede mantenerse de 5-10 das segn la causa que lo produjo. Al retirarlo se
recomienda desinflar el globo de la sonda aspirando el suero o agua colocado y mantenerlo
12 a 24 horas en observacin, si no vuelve a presentar hemorragia se retira el taponamiento.

Desde el punto de vista del especialista existen otros procedimientos como
tratamientos que son alternativas a los ya descritos y en casos de persistencia o recurrencia
de la hemorragia.

Aqu tenemos:
-

Ligaduras arteriales (esfenopalatina, maxilar interna, cartida externa y etmoidales)

- Embolizacin.
- Electrocauterizacin endoscpica.
- Infiltracin del agujero esfenopalatino
.

- Septoplasta.
- Dermoseptoplastia.

Complicaciones
Algunas de las complicaciones de la epistaxis son de origen iatrognico. Durante la
prctica de una cauterizacin puede producirse la perforacin del tabique nasal, lo cual
requiere tratamiento quirrgico. Existe tambin el peligro de que el taponamiento nasal
dirija la sangre hacia la Trompa de Eustaquio, con la siguiente aparicin de dolor y posible
infeccin. Otras complicaciones durante el taponamiento nasal son la rinitis aguda, la
dificultad respiratoria, necrosis del tabique y alas nasales, intoxicacin por lidocana y
tetracana, entre otras. Otras de las complicaciones tienen que ver con el desequilibrio
hemodinmico que puede observarse en sangrados masivos y que pueden resultar en
anemia aguda, hipotensin, shock hipovolmico y muerte.


Cuerpos extraos en fosas nasales

Tipos:
La naturaleza de los objetos puede ser muy variada: objetos inanimados (inertes o
no inertes), animados, sustancias vegetales, etc. Se denomina Rinolito al cuerpo extrao en
el adulto compuesto por depsito de calcio y magnesio alrededor de trozo de gasa o
algodn.

Ubicacin:
Los cuerpos extraos se pueden alojar en cualquier rea dentro de las fosas nasales,
pueden ser nicos o mltiples y uni o bilaterales, aunque son ms frecuentes en la fosa
nasal derecha (predominio de poblacin diestra).
Se suelen encontrar en la hendidura olfatoria o en la regin anterior (meato inferior, entre
cornete medio y tabique, cornete medio y techo nasal). En ocasiones extraordinarias,
pueden penetrar por va posterior, como consecuencia de regurgitaciones, vmitos y tos.


Clnica:
Los cuerpos extraos inertes pueden permanecer en las fosas nasales de forma
asintomtica, pero en los dems casos la aparicin de sntomas depende del tiempo que
haya pasado desde su introduccin. Puede aparecer:
- Obstruccin nasal o estornudos: en casos de cuerpos extraos muy grandes.
- Dolor: en cuerpos extraos animados que son mal tolerados desde el primer momento.
- Rinorrea unilateral o bilateral mucopurulenta o serosanguinolenta, ftida y resistente al
tratamiento convencional.
- Cacosmia, halitosis, epistaxis.
Si se deja evolucionar puede llegar a complicarse pudiendo llegar a sinusitis e incluso
meningitis.

Diagnostico:
1. Anamnesis.
2. Rinoscopia anterior con luz frontal, previa instalacin de un vasoconstrictor y
anestesia local para visualizar el cuerpo extrao en la fosa nasal. En algunos casos el
estudio debe completarse con Rx.
3. Radiografa: si existe secrecin mucosa abundante, puede haber veladura del seno
maxilar y llevar a un diagnstico errneo de sinusitis. Es muy til en el diagnstico de
presencia de rinolito.
4. Remitir a ORL para nasofibroscopia, estudio radiolgico: en caso de dudas
diagnsticas o si se sita en regin posterior.
Hay que hacer diagnstico diferencial con plipos, desviacin septal, tumores, rinitis y
atresia de coanas, osteomielitis y les terciaria.

Manejo:
Evitar siempre que el objeto se desplace hacia las vas respiratorias inferiores. No
realizar lavados en un primer momento.
1. Sonarse de forma vigorosa.
2. Extraccin con instrumental nasal:
Si el cuerpo extrao no es expulsado al sonarse la nariz voluntariamente, la
extraccin se realiza con instrumental nasal: instrumentos con extremo redondeado o un
clip desenrollado por un extremo que permita arrastrar el material desde atrs hacia delante
o bien con pinzas pico-pato. Est contraindicada la utilizacin de otro tipo de pinzas por
riesgo a introducir an ms el cuerpo extrao.

Si el objeto se halla en el vestbulo nasal puede intentarse su extraccin,
asegurndose que el paciente este relajado y sujetado, se utilizara un especulo nasal, una luz
directa y una pinza apropiada. Un vasoconstrictor nasal ayudara a la disminucin del
edema. Se puede anestesiar la zona con unas gotas de cocana al 2,5% o de lidocana al 4%.
Si no se consigue la extraccin de manera rpida se debe consultar con un
otorrinolaringlogo.

Los cuerpos extraos higroscpicos, como las legumbres, pueden resbalar con las
secreciones nasales y ser muy difciles de extraer. En todo caso, el cuerpo extrao nunca
debe ser irrigado o empujado hacia la nasofaringe, por el peligro de aspiracin.
3. Una vez extrado ha de comprobarse que no queden restos y prescribir lavados
nasales.
4. En caso de sospecha de lesin, administrar antibiticos: amoxicilina/clavulnico
500mg/8h o Cefuroxima 250mg/12h durante 7 das.

Criterios de derivacin a urgencias de ORL:
1. Imposibilidad de extraccin del cuerpo extrao de las fosas nasales.
2. Existencia de antecedentes de neoformaciones, atresia de coanas.
3. Epistaxis importante.


Cuerpos extraos en conducto auditivo externo
Para el especialista no tiene importancia el hecho que un cuerpo extrao del
conducto haya sido introducido accidental o intencionalmente, s que le interesa saber:
1) Si el cuerpo extrao existe realmente.
2) Si es inerte o animado.
3) Su situacin y tamao.
4) Su forma y consistencia.
5) Si es libre o enclavado; lesionando la membrana, el conducto, o ambos a la vez.
6) En fin, las condiciones del enfermo permiten o exigen su extraccin inmediata, por las
vas naturales o requiriendo ampliacin por medios quirrgicos.
Cuerpos extraos endgenos:
1. Cerolito
2. Conclusiones o cogulos sanguneos
3. Tapn epidrmico
Cuerpos extraos exgenos:
1. Animados
2. Inertes
Clnica:
A). Los sntomas habituales y leves: Producidos por cuerpos extraos que no han daado
sensiblemente al conducto o membrana, aun cuando exiga pleno contacto con uno y otra,
pudiendo ocasionar lo siguiente:
a) Hipoacusia: Sntoma las ms de las veces inconsciente para el enfermo por la
suplencia del odo opuesto y por haber ordinariamente un medio de reflectividad de
vibraciones, como ocurre en el hogar, oficinas y lugares pblicos.
b) Acucia: Es impresionante sntoma en el tema que nos ocupa debida
principalmente a cerosis y poliposis en el adulto y a la presencia de cuerpos
exgenos en el nio, quien da poca o ninguna importancia a su sordera hasta que es
descubierto ocasionalmente.
c) Zumbidos: Cuyo mecanismo es de todos bien conocido, siendo la cerosis y los
cuerpos variables en volumen los habituales.
d) Dolor: Fuera de heridas de la membrana y conducto, es con cierta frecuencia
desesperante, y cuyos principales agentes son los cuerpos animados como lo es la
garrapata, que agarra de la membrana, una plataforma de baile.
e) El prurito: Se presenta por irritacin leve del conducto las ms de las veces,
ocasionado por algas marinas o yerbajes que emplean algunos para "mitigar" su
odontalgia u otalgia, ocasionan con mucha frecuencia eczema del conducto.
f) Sialorrea: Sntoma poco frecuente, quiz porque es revelado tan slo por los
enfermos observadores, o bien porque no suponen la existencia de una relacin de
causa a efecto, lo que parece ms probable.
B). Los grandes sntomas:
a) Los vmitos: Que pueden llegar a ser incontenibles, desencadenados
naturalmente por irritacin de los nervios del conducto y caja (X par, Jacobson, gran
simptico, facial).
b) Los vrtigos, cuyo mecanismo es bien conocido.
c) Los estados convulsivos, propios de los nios.
d) Las crisis epilpticas, ya mencionadas ms arriba.
e) Las parlisis extensas
f) Otro que puede decirse es el de las atrofias musculares.
Naturalmente que en esta relacin de semiologa no estn incluidas las
manifestaciones propias de los casos complicados, pero, pensando tan solo en las
posibilidades de dao que pueden ocasionar una manipulacin sin control otoscpico y sin
tener nociones anatmicas ni de sentido comn, se tiene toda la gama del drama de
destruccin de los elementos notables a saber: membrana, laberinto, VII par, meninges y
aun lesiones vasculares directos, que hacen del cuerpo extrao una bomba, sin que sea
motivo, de preocupacin su casquillo, empero llena nuestra atencin el tratar de remediar
los estragos por ella ocasionados, quedando el mdico frecuentemente con carcter de
simple espectador ante la imposibilidad de hacer algo por un condenado a muerte.
Conducta
Antes de proceder a la extraccin del cuerpo extrao se deber tener en cuenta los
siguientes antecedentes personales: perforacin timpnica, ciruga otolgica previa y
otorrea. Si el paciente presenta cualquiera de ellos, se derivar al otorrinolaringlogo
(ORL) por el riesgo de complicaciones.
1. Extraccin mediante lavado tico: instilacin de agua templada o solucin salina
con una jeringuilla grande, dirigiendo el chorro contra la pared posterior del
conducto, nunca contra el tmpano. El lavado est contraindicado en la extraccin de
semillas (porque pueden hincharse), cuando el cuerpo extrao ocluye totalmente el
conducto y ante la presencia de perforacin timpnica.
2. Extraccin mediante un instrumento curvado y de punta roma pasndolo por
detrs del objeto arrastrndolo hacia nosotros.
3. No se debe utilizar pinzas debido al riesgo de que el cuerpo extrao se introduzca
ms y pueda perforar la membrana timpnica. Las pinzas pico-pato s pueden
utilizarse.
4. Los cuerpos animados hay que anestesiarlos o matarlos antes de su extraccin
para evitar picaduras en el CAE. Esto se realiza instilando aceite a temperatura
corporal o anestesia tpica, como lidocana al 2% durante unos minutos, y luego
extrayndolos mediante lavado, aspiracin suave o pinzas pico-pato. Si nos
encontramos en un lugar donde no haya anestesia, se puede intentar ahogar al
insecto realizando primero un lavado con agua oxigenada y utilizando despus las
pinzas. Este mtodo podra ser bastante doloroso si el insecto comienza a revolotear
y se golpea contra la membrana timpnica.
5. Las pilas empleadas en las prtesis auditivas pueden producir importantes
lesiones por su accin corrosiva. Hay que extraerlas cuanto antes mediante las
pinzas pico-pato. No se debe utilizar lavado.
6. El algodn se extrae con facilidad con pinzas pico-pato.
7. Los tapones suelen ser muy difciles de extraer, sobre todo si son de silicona; con
el calor se ablandan y se quedan pegados al conducto. Se intentar extraerlos con
lavado y si se movilizan podrn utilizarse las pinzas pico-pato.
8. Si por error se realiza el lavado tico en un odo perforado o si tras la extraccin
aparece dolor, se pautar antibioterapia tpica.
Despus de la extraccin del cuerpo extrao es muy importante asegurarse de
haberlo retirado por completo para evitar la formacin de granuloma e inspeccionar
cuidadosamente el CAE para descartar erosiones o lesiones timpnicas debidas a la
manipulacin. Las pequeas erosiones curan espontneamente y si son mayores se
prescribirn gotas antibiticas.
Derivacin al especialista
Se derivarn aquellos pacientes que presenten antecedentes personales de ciruga o
perforacin previa, otorrea, otorragia, edema del CAE, colaboracin escasa y ante la
imposibilidad de extraccin
Complicaciones
Las complicaciones de los cuerpos extraos por intentos de extraccin, ameritan las
ms de las veces intervencin de urgencia en atencin a los reflejos que se desencadenan y
al peligro no ya de la prdida del rgano de la audicin, s que de la vida misma. No en
pocas ocasiones se tiene que luchar contra el abatimiento producido por estas
complicaciones, para convencer al enfermo y familiares la necesidad de intervenir
prontamente. Es de tal importancia este hecho, que vale la pena inculcar al vulgo como
parte de su cultura mdica, la prohibicin estricta de no intervencin, de modo absoluto,
siendo el especialista el nico capacitado para atender al enfermo.

Cuerpos extraos farngeos
La faringe se encuentra localizada en una encrucijada areo digestiva, entre la base
de crneo y la sexta vrtebra cervical (C6), y se divide en tres zonas: superior o
rino/nasofaringe o cavum, media u orofaringe (amgdalas palatinas y lingual) e inferior o
hipofaringe (senos piriformes). Las espinas de pescado, huesos pequeos, cscaras de pipa
o palos de organo, son los cuerpos extraos encontrados con mayor frecuencia a nivel
oro e hipofarngeo. La actuacin en Atencin Primaria debe ser inmediata, para evitar la
migracin del cuerpo extrao, el edema o la abscesificacin de la zona enclavada, pero los
intentos de remocin debe centrarse en las amgdalas palatinas y en la lingual, tambin
denominada base de lengua.

Clnica
La sintomatologa principal es el dolor farngeo que se acenta con la deglucin
(odinofagia), y cuyo inicio se relaciona con la ingesta de un alimento (pescado, pollo, pipas,
etc). En los nios pequeos la ingestin puede ser accidental, y se sospechar por la
presencia de sialorrea, o por la negacin y/o el llanto al intentar ingerir alimentos.

Metodologa de actuacin
En primer lugar, se preguntar por el tipo de alimento ingerido, si se trata de pescado, el
tipo y el tamao de la espina, el tiempo que ha transcurrido desde la ingesta, y la relacin o
no de las molestias con la ingesta.



Material mnimo necesario que precisa el pediatra en estos casos.



Fotforo, luz externa (linterna, o lmpara de pie).
Depresor lingual metlico en escuadra.
Pinza de bayoneta o pinza de odo (pico-pato).
Tcnica de extraccin
Se debe sentar al nio en la posicin descrita previamente para la exploracin nasal,
y sin tragar saliva, que se seale, por fuera, donde nota el cuerpo extrao. Si puede localizar
la molestia a punta de dedo, y nota un pinchazo en la zona, que aumenta con la
deglucin, la sospecha de cuerpo extrao es alta; por el contrario, si las molestias son
difusas, la sospecha disminuye. En general, en los nios no amigdalectomizados, el cuerpo
extrao se aloja en las criptas de las amgdalas, que suelen ser hipertrficas a esta edad, y
refieren la molestia a nivel submaxilar. Por el contrario, cuando han sido sometidos a
amigdalectoma, el cuerpo extrao suele enclavarse en la amgdala lingual, y refieren una
molestia a nivel submentoniano. Las molestias cervicales centrales, que se exacerban con el
craqueo larngeo (movimiento de deslizamiento lateral de la laringe sobre la columna
vertebral), orientan a que el cuerpo extrao se encuentra en la hipofaringe (senos
piriformes).

A continuacin, se realiza la exploracin utilizando la luz frontal (fotforo),
sosteniendo en la mano derecha el depresor lingual y en la izquierda la pinza de bayoneta o
de odo; en caso de no disponer de fotforo, un ayudante proyectar una luz externa o se
emplear una lmpara de pie para poder actuar con ambas manos. Se le pedir al nio que
abra la boca voluntariamente, y se intentar visualizar la cavidad oral y la orofaringe; si la
visin es dificultosa y se precisa emplear el depresor lingual, solo se deprimir inicialmente
por delante de la V lingual, para evitar el reflejo nauseoso, pero si se precisa ver la base
lingual, se introducir algo ms de lo recomendado, basculando su extremo haca abajo.



Si el cuerpo extrao no se visualiza, se palpar con el dedo ndice la amgdala
palatina y la lingual para intentar detectar el resalte que produce el material extrao y
ubicarlo con precisin.

Si a pesar de todas estas maniobras no se ve el cuerpo extrao y existe una alta sospecha de
su presencia, deber ser derivado al otorrinolaringlogo para realizar una laringoscopia
indirecta con espejillo, y proceder a su extraccin con pinzas con curvatura acentuada
(Mixter) o nasofibroscopia con canal de trabajo.

Si el cuerpo extrao se visualiza y es accesible a una pinza de bayoneta o de odo, se
realizar la extraccin del mismo; en caso de existir un gran reflejo nauseoso, se puede
aplicar Lidocaina tpica en la zona, para mitigar la nusea y facilitar la extraccin.

Instrucciones tras la extraccin

Si el enclavamiento del cuerpo extrao es reciente y no se observa inflamacin de la zona
no se precisa de tratamiento alguno, pero si lleva enclavado ms de 24 horas y existen
signos sugestivos de infeccin, se pautar tratamiento antibitico para prevenir
complicaciones (abscesos retro y parafarngeos).

Abscesos profundos de cuello
Las infecciones del espacio profundo del cuello provienen ms comnmente de un
foco sptico de los dientes mandibulares, amgdalas, glndulas partidas, linfonodos
cervicales profundos, odo medio o de los senos paranasales. Con el amplio uso de
antibiticos y la inmunosupresin profunda en algunos pacientes, las manifestaciones
clsicas de estas infecciones, tales como fiebre elevada, toxicidad sistmica, y signos
locales de eritema, edema y fluctuacin pueden estar ausentes. Sin embargo, debido a que
estas infecciones usualmente tienen un inicio rpido y pueden progresar a complicaciones
fatales, es necesario familiarizarse con ellas.
Consideraciones anatmicas
Los msculos, vasos y estructuras viscerales del cuello estn envueltos por la fascia
cervical, la cual tiene un componente superficial y otro profundo. La fascia cervical
superficial consiste en los tejidos subcutneos del cuello que lo envuelven completamente y
se continan de forma anterior con el platisma.
La fascia cervical profunda tiene tres capas: superficial, media y profunda, las
cuales constituyen compartimentos cilndricos que se extienden longitudinalmente de la
base del crneo al mediastino. La capa superficial de la fascia cervical profunda envuelve
todas las partes profundas del cuello, inician en la lnea de la nuca y se extienden
anteriormente, se divide para envolver los msculos trapecio y esternocleidomastoideo, as
como a las glndulas submaxilares y partidas, esfago, laringe, trquea, tiroides y
paratiroides. La fascia profunda o pre vertebral nace en el ligamento de la nuca y envuelve
la columna vertebral y msculos de la espalda. Las tres capas de la fascia cervical profunda
contribuyen a la envoltura carotidea, que forma un compartimento neurovascular que
envuelve la arteria cartida, la vena yugular interna y el nervio vago.



Existen tres espacios entre los planos de la fascia cervical profunda, que son de gran
importancia clnica:
1. Espacio submandibular: Se encuentra entre los tringulos submentoniano y
submandibular, entre la mucosa del piso de la boca y la capa superficial de la fascia
cervical profunda. Se divide por el msculo milohioideo en:
Espacio sublingual: contiene la glndula sublingual, nervio hipogloso, parte de la
glndula submandibular y tejido conectivo laxo.
Espacio submilohioideo: contiene las glndulas salivales submandibulares y
linfonodos. Las dos divisiones se comunican posteriormente alrededor del msculo
milohiodeo.
2. Espacio parafarngeo: Tambin conocido como espacio farngeo lateral o
faringeomaxilar, este espacio se localiza en la cara lateral del cuello y tiene forma de cono
invertido, con base en el crneo y pice en el hueso hioides. Est inmerso en el msculo
constrictor de la faringe, y medialmente contiguo a la fascia pre-traqueal del compartimento
visceral, y lateralmente con la fascia superficial (que envuelve la glndula partida), el
msculo pterigoideo interno y la mandbula. Se subdivide en:
Compartimento anterior (pre estiloideo o muscular): No contiene estructuras vitales,
slo grasa, linfonodos, tejido conectivo y msculo. Este compartimento es el que se
encuentra ms cercanamente relacionado con la fosa amigdalina y el msculo
pteriogoideo interno.
Compartimento posterior (retroestiloideo o neurovascular): Contiene los pares
craneales IX a XII, la envoltura carotidea y su contenido, y el tronco simptico
cervical. La envoltura cartida, que se encuentra en la cara posterior del espacio
parafarngeo, perfora el cono en su pice para entrar al mediastino.
Las infecciones del espacio parafarngeo pueden ser consecuencia de faringitis, amigdalitis,
parotiditis, otitis o mastoiditis, as como infecciones odontognicas especialmente si el
espacio masticador est involucrado.
3. Espacio retro farngeo y pre vertebral: Esta delimitado anteriormente por los msculos
constrictores del cuello y posteriormente por la capa superficial de la fascia cervical
profunda. Se sita detrs de la hipofarnge y el esfago, se comunica con el espacio
parafarngeo lateralmente donde se encuentra la envoltura cartida. Este espacio incluye a
su vez:
Espacio peligroso: Se encuentra posterior al espacio retro farngeo, se extiende de
la base del crneo y desciende libremente a travs de todo el mediastino posterior a
nivel del diafragma (T1 a T2) donde las dos fascias se unen. Este espacio provee la
ruta anatmica ms importante para la diseminacin de una infeccin entre el cuello
y el trax.
Espacio pre vertebral: Esta rodeado por la fascia pre-vertebral, se extiende desde la
base del crneo hasta el cccix, permitiendo a los organismos propagarse tan bajo
como la vaina del msculo psoas.
Etiologa
Las infecciones del espacio de la fascia cervical profunda son tpicamente
polimicrobianas y representan la flora normal residente de las superficies mucosas
contiguas, de donde se origin la infeccin. Debido a las relaciones anatmicas cercanas, la
flora residente de la cavidad oral, tracto respiratorio superior, ciertas partes de los odos y
ojos comparten muchos organismos comunes.
Los grmenes anaerobios generalmente sobrepasan a los aerobios en todos los sitios
en un factor de 10:1. Tantas como 50 a 100 especies bacterianas pueden estar presentes en
la superficie mucosa oral o nasofarngea, la infeccin de los espacios profundos del cuello
tpicamente, incluye solo 5 o 6 tipos de bacterias.
Por tanto, la mayora de los abscesos que se originan en los dientes son debidos a
anaerobios orales, incluyendo Fusobacterium nucleatum, especies pigmentadas de
Prevotella tales como Prevotella melaninogenica, Veillonella y especies de
Peptostreptococcus.
Las especies de Actinomyces son abundantes en la placa dental, y tales organismos
estn frecuentemente presentes en las infecciones odontognicas del espacio de la fascia
cervical. Las especies predominantes son Actinomyces israelli y menos comnmente
Arachnia propionica, Actinomyces naeslundii, A. viscosus y A. odontolyticus.
Actinobacillus actinomycetemcomitans, un cocobacilo Gram negativo capnoflico, se
asocia comnmente con Actinomyces.
A diferencia de aquellas de origen dental, las infecciones provenientes de la faringe,
frecuentemente contienen anaerobios orales y estreptococos facultativos, particularmente
Streptococcus pyogenes.
Mientras que los grmenes anaerobios estn involucrados en la mayora de las
infecciones del espacio profundo del cuello, una pequea, pero significante proporcin de
casos, tambin contienen otros patgenos. Las infecciones que involucran estos organismos
adicionales, tales como Staphylococcus aureus y bacilos Gram negativos facultativos,
incluyendo Pseudomona aeruginosa, son comunes en pacientes inmunocomprometidos.

Clasificacin
Estas entidades se conocen desde la poca de la medicina griega y romana y durante
muchos siglos, antes la era antibitica, se trataban solo con medios quirrgicos.
Existen publicadas mltiples clasificaciones de los abscesos de cuello; una de ellas
se enfoca a la situacin anatmica y es til en el momento de decidir la intervencin sobre
el paciente:
1) Superficiales: Afectan el tejido celular subcutneo, son auto limitados, no ofrecen
problemas para el diagnstico o tratamiento, no sobrepasan la aponeurosis superficial.
2) Profundos:
Suprahioideo
Submentoniano
Submaxilar
Parotideo
Periamigdalino
Retrofarngeo
Infrahioideo
Tirohioideo (del conducto tirogloso)
Laterofarngeo (Faringomaxilar)
Circunscrito
Laringotraqueal
De la vaina del msculo esternocleidomastoideo
Sub-aponeurtico y de la vaina carotidea
Difuso
Absceso profundo difuso
Celulitis cervical difusa

Las infecciones profundas de cuello comparten algunas caractersticas clnicas
tpicas. Los pacientes con abscesos periamigdalinos, parotdeos, parafarngeos y
submandibulares generalmente presentan malestar o dolor farngeo y trismus (incapacidad
para abrir la boca), este sntoma indica presin o infeccin de los msculos de la
masticacin (masetero y pterigoideo) o afeccin de la rama motora del nervio trigmino.
La disfagia y odinofagia, son secundarias a inflamacin alrededor de las
articulaciones cricoaritenoideas. La disfona o afona, son hallazgos tardos en las
infecciones de cuello y pueden indicar afeccin del nervio vago; la paresia unilateral de la
lengua indica afeccin del nervio hipogloso. El estridor y la disnea, pueden ser
manifestaciones de presin local o extensin de la infeccin hacia el mediastino.
Los hallazgos a la exploracin fsica incluyen edema de la cara y cuello, eritema y
descarga oral purulenta en los pacientes con abscesos periamigdalino, parotideo,
parafarngeo o submandibular. Puede existir acumulacin de saliva en la boca y asimetra
de la orofaringe. Usualmente se encuentra linfadenopata. Debido al grosor de la capa
superficial de la fascia cervical profunda y sus planos msculofaciales, no es fcil de
apreciar una masa fluctuante en las infecciones profundas de cuello. La palpacin de la
cavidad oral con guante, cuando es posible, puede ayudar a identificar la masa o fluctuacin
focal. Los signos caractersticos de un absceso profundo son una sensacin pastosa o
punzante en la palpacin firme profunda.
Absceso Periamigdalino
Se localiza entre la cpsula amigdalina y el msculo constrictor superior. Es la
infeccin ms frecuente de los espacios profundos del cuello. Se considera como el origen
de la infeccin un grupo de glndulas salivales que se encuentran en el espacio supra
amigdalino y vierten su contenido de saliva a la porcin media de la amgdala. El
diagnstico se realiza con la inspeccin farngea, puncin y el recuento leucocitario, menos
frecuente hay que recurrir a la ultrasonografa intraoral o tomografa computarizada.
En ms del 33% de los casos se asla flora mixta aerobia y anaerobia. El germen
aerobio ms frecuente es el Streptococcus beta hemoltico del grupo A seguido de
Haemophylus influenzae y Staphylococcus aureus. De los anaerobios encabeza la lista el
Fusobacterium, Bacteroides y Veilonella. El tratamiento tiene cuatro vertientes puede ir
desde el tratamiento enrgico parenteral, la puncin y aspiracin, la incisin ms drenaje
(va oral) y la amigdalectoma en el momento. La amigdalectoma diferida, en fro, casi
siempre se realiza en el segundo episodio de absceso.
Absceso retrofarngeo
Es ms frecuente durante la infancia, en menores de cinco aos, como complicacin
de una infeccin nasofarngea, cuerpos extraos, traumatismos de la faringe o adenitis
supurada. En el adulto est relacionado con traumatismo quirrgico o cuerpo extrao.
Los pacientes pueden presentar tortcolis, estridor inspiratorio, sialorrea, voz nasal,
odinofagia. El estudio ms utilizado es la radiografa cervical lateral realizada en
inspiracin. Es diagnstica siempre que el ensanchamiento sea superior a 2 veces los
cuerpos vertebrales de C2 o C3, cuando exista obliteracin de la columna area, presencia
de gas o rectificacin de la lordosis cervical.
Se drena por va oral en posicin de Trendelemburg. Como se mencion
previamente, esta localizacin entre el rea retro nasal y pre vertebral conocido tambin
como espacio peligroso, comunica directamente con el mediastino, de ah la importancia
de su correcto manejo.
Absceso faringoamigdalino
Este espacio es afectado en el 30% de los abscesos profundos de cuello. Cuando la
infeccin se localiza en el espacio parafarngeo tambin llamado faringomaxilar o
laterofarngeo en la zona pre-estiloidea aparece un desplazamiento de toda la pared farngea
rechazando la amgdala hacia abajo y adentro y con la presencia de un marcado trismus por
irritacin del msculo pterigoideo interno.
Este espacio contiene tejido adiposo, a la arteria maxilar interna y los nervios,
lingual, dentario inferior y aurculo temporal. Se diagnostica por puncin y aspiracin. La
afectacin del espacio retroestiloideo produce inflamacin de la pared lateral de la faringe
con o sin inflamacin del pilar posterior, rechazo de la amgdala hacia delante y adentro,
hay totcolis, disfagia y a veces trismus. De ser necesaria la ciruga se realiza por va
cervical, se contraindica la va oral.
Absceso submandibular
Su aparicin est relacionada con alguna infeccin dental en la regin apical.
Cuando la coleccin de pus est por encima del msculo milohioideo se le llama absceso
sublingual, y ste a su vez, puede evolucionar al submandibular. Se drena por va oral y/o
vertical.
Una forma especial por su extrema gravedad es la angina de Ludwig. Se trata de una
celulitis gangrenosa del piso de la boca, que se puede extender rpido por la regin y a otras
reas, incluyendo mediastino. Aumenta considerablemente de grosor la lengua y los
msculos suprahioideos, se desplaza la lengua hacia atrs y arriba, y no suele haber
fluctuacin. Potencialmente puede progresar a la vaina carotdea. En la fase inicial el
tratamiento es antibitico, en etapas avanzadas hay que realizar traqueotoma ms
cervicotoma.
Diagnstico por imagen
El adecuado manejo de los abscesos de cuello dependen altamente de la localizacin
y la profundidad de involucro del cuello, y el diagnstico por imagen es esencial en casi
todos los casos.
simples
Pueden ser tiles en algunos casos. La radiografa de trax es til en la bsqueda de
complicaciones como mediastinitis, neumona y derrame pleural. Sin embargo, la TAC es
superior para evaluar celulitis o absceso en el mediastino.
Las radiografas laterales de cuello se han usado en caso de abscesos retrofarngeo y
parafarngeo. Se ha encontrado que tienen una sensibilidad del 83%, en comparacin al
100% de sensibilidad de la TAC, y no se recomienda su uso en nios. Las radiografas
dentales son tiles en identificar fuentes odontognicas de infeccin.

Este estudio es ms preciso que la TAC en diferenciar un absceso drenable de
celulitis. Tiene las ventajas de ser porttil, ms econmico, de fcil accesos en la mayora
de las instituciones y se evita la exposicin a la radiacin. Sin embargo, el ultrasonido es
difcil de interpretar, depende de la habilidad del operador, puede no visualizar lesiones
ms profundas, y no provee la informacin anatmica necesaria para planear el abordaje
quirrgico de una infeccin profunda de cuello. Por tanto, el ultrasonido debe utilizarse
como complemento a la TAC o RM, en casos donde la presencia de un absceso profundo
de cuello no es claro y para guiar la aspiracin diagnstica y teraputica, por aguja o
catter, de colecciones lquidas uniloculadas, cuando no hay evidencia de compromiso de la
va area inminente.

Este estudio ayuda para la caracterizacin de la naturaleza de una lesin profunda de
cuello, identificando los espacios involucrados, y ayudando en el reconocimiento temprano
de las complicaciones. Es especialmente importante en la planeacin del abordaje
quirrgico y es el estndar actual de cuidado en el manejo cuando se sospecha de una
infeccin profunda de cuello.
As mismo, la TAC puede identificar complicaciones de obstruccin de la va area,
antes de que se presenten clnicamente. El edema de cuello que se extiende al hueco
supraesternal, puede indicar afeccin del mediastino, y la TAC debe incluir el trax en tales
casos. La TAC en serie puede ser til en la monitorizacin de pacientes que tienen
mediastinitis.
Cuando se combina con una exploracin fsica cuidadosa, la TAC ha reportado una
precisin del 89% en diferenciar un absceso drenable de celulitis. La TAC sola tiene una
precisin entre 63 a 95% en hacer esta distincin. Se ha sugerido, que una hipodensidad
discreta, mayor de 2 mL en volumen en la TAC es ms predictiva de un absceso profundo
de cuello que la presencia de una lesin de reforzamiento en anillo.

La RM provee mejor definicin de tejidos blandos que la TAC. As mismo, la RM
evita la exposicin a la radiacin, la interferencia del material de curacin dental, y la
exposicin al material de contraste de la TAC, que es ms alergnico. La angio-resonancia
es especialmente til en evaluar complicaciones vasculares, tales como trombosis de la
vena yugular interna y ruptura o aneurisma de la arteria cartida. Desafortunadamente, las
desventajas de la resonancia incluyen su costo y que requiere un mayor tiempo de
realizacin que la TAC, que puede necesitar sedacin y aumentar la probabilidad de
compromiso de la va area.
Manejo de la va area
La obstruccin aguda de la va area es una de las complicaciones ms frecuentes y
letales de las infecciones profundas de cuello. Se encuentra ms frecuentemente en casos
con afeccin de mltiples espacios, angina de Ludwig o abscesos retrofarngeos,
parafarngeos o del espacio anterior visceral. La traqueostoma bajo anestesia local ha
demostrado ser segura y efectiva, y es considerada por algunos como el estndar de cuidado
para manejar el compromiso de la va area en estos pacientes. Otros mtodos de manejo de
la va area incluyen la intubacin endotraqueal, intubacin nasotraqueal por fibra ptica y
la cricotirotoma.
El monitoreo cuidadoso de la va area es la primera prioridad en el tratamiento de
un paciente con infeccin profunda de cuello, y ste debe mantenerse por al menos 48 horas
despus de la intervencin quirrgica, debido al potencial de aumento del edema en el
periodo posoperatorio. Las indicaciones para un manejo agresivo de la va area incluyen
signos de insuficiencia respiratoria (disnea, estridor, retracciones) u obstruccin de la va
area manifiesta en la exploracin fsica o por imagen (edema severo de la faringe,
desplazamiento de la lengua, edema de la va area, o compresin de la va area por un
absceso). En casos avanzados de infeccin profunda de cuello, el colocar al paciente en
posicin supina puede precipitar una obstruccin completa de la va area, lo cual es
importante considerar cuando se seda a un paciente para la realizacin de una RM sin
asegurar primero su va area.
La intubacin endotraqueal puede intentarse antes de la traqueotoma en la mayora
de los pacientes con infeccin profunda de cuello. Sin embargo, usualmente es difcil
realizarla debido a la anatoma distorsionada de la va area, inmovilidad de los tejidos
blandos, o trismus que limita el acceso a la boca. Las ventajas de la intubacin son el
control rpido de la va area y el evitar los riesgos asociados a un procedimiento
quirrgico. Las desventajas incluyen la dificultad en la presencia de edema de la va area,
una va area menos segura, mayor necesidad de sedacin y apoyo mecnico ventilatorio, y
el potencial de estenosis laringotraqueal. Al compararlos con la traqueostoma, los
pacientes intubados han mostrado tener mayores estancias hospitalarias, permanecer ms
tiempo en la UCI, mayor mortalidad por prdida de la va area, y representar ms del 60%
de los gastos hospitalarios.
La intubacin nasotraqueal por fibra ptica, es especialmente til en pacientes que
tienen trismus severo pero cuyas vas areas no tienen otro compromiso. Este
procedimiento puede dificultarse por la presencia de edema, secreciones copiosas, poca
experiencia, o inadecuada aplicacin de anestesia local.
La traqueostoma bajo anestesia local est indicada para obstruccin severa de la va
area cuando la presencia de trismus o edema masivo de tejidos blandos impide la
intubacin endotraqueal o despus de varios intentos fallidos de intubacin. Deben usarse
incisiones separadas para la traqueostoma y para los procedimientos de drenaje del cuello
anterior para evitar diseminacin infecciosa al mediastino. Debe evitarse, de ser posible, la
realizacin de traqueostoma cuando el espacio pre traqueal o anterior visceral est afectado
por la infeccin. Las ventajas de la traqueostoma incluyen aseguramiento de la va area,
menor necesidad de sedacin y egreso ms temprano de la UCI. Las desventajas de la
traqueostoma incluyen riesgos quirrgicos tales como el sangrado y neumotrax, y el
potencial de causar estenosis traqueal. Otros riesgos reportados de traqueostoma en
pacientes con infecciones de cuello incluyen mediastinitis, aspiracin pulmonar de pus,
prdida de va area, ruptura de la arteria innominada, y muerte.
Tratamiento emprico antibitico
Todos los pacientes con infeccin profunda de cuello deben recibir terapia
antibitica emprica inicial hasta que los resultados de los cultivos estn disponibles. La
terapia emprica debe ser efectiva contra las bacterias aerobias y anaerobias que
comnmente estn involucradas, y, una vez disponible, los resultados de los cultivos y
sensibilidad pueden permitir ajustar a una terapia antibitica adecuada.
Ya sea la combinacin de penicilina con un inhibidor de la beta-lactamasa (tal como
amoxicilina o ticarcilina con cido clavulnico) o un antibitico beta-lactamasa resistente
(como cefoxitina, cefuroxima, imipenem o meropenem) en combinacin con un frmaco
altamente efectivo contra la mayora de los anaerobios (como clindamicina o
metronidazol), se recomienda para una cobertura emprica ptima. La vancomicina debe
considerarse como terapia emprica en pacientes con abuso de drogas intravenosas por el
riesgo de infeccin por S aureus meticilino-resistente y en pacientes que presentan
neutropenia severa o disfuncin inmune.
La adicin de gentamicina para una cobertura efectiva contra gram negativos, en
especial Klebsiella pneumoniae, el cual es resistente a clindamicina, est altamente
recomendada en pacientes diabticos; sin embargo, la funcin renal debe monitorizarse
estrechamente. La terapia antibitica parenteral debe continuarse hasta que el paciente
permanezca afebril por al menos 48 horas, seguida de terapia oral usando amoxicilina con
cido clavulnico, clindamicina, ciprofloxacino, trimetroprim-sulfametoxazol o
metronidazol.
Manejo mdico conservador
El drenaje quirrgico es el abordaje clsico a cualquier infeccin profunda de cuello
con sospecha de formacin de absceso; sin embargo, en algunos casos seleccionados, un
absceso profundo de cuello no complicado o celulitis puede ser tratada de forma efectiva
con antibiticos y monitoreo estrecho, sin drenaje quirrgico. El tratamiento mdico
simultneo para comorbilidades asociadas, tales como diabetes, puede mejorar el estado
inmunolgico de un paciente con infeccin profunda de cuello.
Existen estudios que demuestran que el manejo conservador no aumenta la
mortalidad o la estancia intrahospitalaria; el uso de esteroides junto con tratamiento
antibitico puede reducir la necesidad de ciruga ya que disminuye el edema, inflamacin y
la progresin de celulitis a un absceso. Sin embargo, el manejo conservador puede no ser
apropiado para diabticos que han mostrado falta de respuesta al tratamiento. La aspiracin
de un absceso para cultivo y sensibilidades se recomienda para pacientes
inmunocomprometidos y cualquiera en riesgo de infeccin con un patgeno atpico inusual.
Manejo quirrgico
La ciruga continua siendo la base del tratamiento para casos ms complicados o
severos de infeccin profunda de cuello. Las indicaciones incluyen:





litus
horas del inicio de antibiticos
parenterales.
-vertebral, anterior
visceral o carotideo o que involucren ms de dos espacios.
El drenaje quirrgico puede realizarse de diversas formas, incluyendo una incisin
simple intra o extra oral con drenaje para abscesos superficiales, o un abordaje cervical
externo ms extenso para infecciones ms profundas y complicadas. Los abscesos pequeos
y uniloculares pueden responder bien a la aspiracin con aguja guiada por imagen, mientras
que los abscesos ms grandes y multiloculares usualmente requieren incisin y drenaje.
Independientemente del abordaje, debe obtenerse un espcimen quirrgico (ya sea
pus aspirada o tejido desbridado) y enviarse para tincin de gram y cultivos tan pronto
como se entre a la cavidad del absceso. Es importante la adecuada reposicin de lquidos
antes de la ciruga, ya que estos pacientes frecuentemente se presentan deshidratados.
La mediastinitis resulta de una diseminacin hacia abajo de una infeccin que
involucra los espacios que incluyen la longitud del cuello o el espacio visceral anterior. Los
organismos causales varan, dependiendo del origen de la infeccin, la mayora de los casos
son polimicrobianos e incluyen aerobios y anaerobios. Los pacientes afectados refieren
frecuentemente dolor torcico o disnea, y la radiografa de trax o la TAC puede demostrar
ensanchamiento del mediastino o neumomediastino. El drenaje transtorcico es necesario
cuando la infeccin se disemina por debajo de la carina. En un estudio la tasa de mortalidad
para los pacientes que tenan mediastinitis fue de 40%.
El sndrome de Lemierre, o tromboflebitis purulenta de la vena yugular interna,
resulta de la diseminacin de la infeccin al espacio carotideo. Los hallazgos
patognomnicos incluyen edema e hiperestesia en el ngulo de la mandbula y sobre el
msculo esternocleidomastoideo, junto con signos de sepsis (picos febriles, escalofros) y
evidencia de embolismo pulmonar. Esta complicacin puede detectarse utilizando
ultrasonido de alta resolucin, TAC o RM. El tratamiento incluye terapia antibitica
prolongada dirigida por cultivo y sensibilidad, y se recomienda la anticoagulacin por 3
meses cuando existe progresin del trombo o mbolos spticos. Los casos que no
responden requieren ligadura y reseccin quirrgica de la vena yugular interna. Los agentes
fibrinolticos pueden usarse hasta 4 das despus del inicio, pero tienen un riesgo mayor de
hemorragia que la anticoagulacin. Otra opcin para pacientes que no toleran la anterior a
largo plazo es la colocacin de stent endovascular y filtros de la vena cava superior.
El aneurisma o ruptura de la arteria cartida puede presentarse como una masa
pulstil cervical y frecuentemente cursa con cuatro signos cardinales:
1. Hemorragias centinelas recurrentes de la faringe u odo
2. Curso clnico de 7 a 14 das
3. Hematoma de los tejidos cervicales circundantes
4. Colapso hemodinmico
El reconocimiento temprano y la ciruga para lograr el control proximal de la arteria
cartida comn son esencial, debido a que una ligadura ms distal puede ser imposible. Los
procedimientos radiolgicos intervencionistas tales como el stent endovascular o la
oclusin de vasos son una opcin en casos menos urgentes.
La fascitis cervical necrotizante es una infeccin fulminante que se disemina a
travs de los planos de la fascia y causa necrosis del tejido conectivo. Los patgenos
involucrados son usualmente polimicrobianos y odontognicos, e incluyen S pyogenes,
Clostridium perfringens, y aerobios y anaerobios mixtos. El estafilococo dorado meticilino-
resistente ha sido reconocido recientemente como una causa importante y puede necesitar
tratamiento con vancomicina de forma emprica. Los pacientes con fascitis necrotizante se
presentan enfermos de forma aguda, con fiebres altas, y la necrosis de la piel puede ser
blanda, edematosa y eritematosa, con transicin indistinta a la piel normal. La crepitacin
de los tejidos blandos debida a la infeccin por organismos productores de gas, puede estar
presente, y en casos ms avanzados, la piel est plida, con anestesia, oscura, con mpulas
y descamacin. La TAC puede mostrar celulitis difusa con infiltracin a la piel y tejidos
subcutneos, y miositis, lquido compartimental y acumulacin de gas. El tratamiento de
esta complicacin debe ser en la UCI e incluye antibiticos parenterales junto con
desbridacin quirrgica temprana y frecuente de cualquier tejido desvitalizado.
La herida debe dejarse abierta y cubierta con gasas con antibitico hasta que la
infeccin ceda. El oxgeno hiperbrico es til como un tratamiento adyuvante en pacientes
hemodinamicamente estables. La fascitis necrotizante se acompaa frecuentemente de
mediastinitis y sepsis, que aumentan el riesgo de mortalidad.
La neumona por aspiracin, los abscesos pulmonares, empiema e incluso la asfixia
pueden ser consecuencia de rupturas de abscesos hacia la laringe o trquea con la
aspiracin subsecuente del drenaje purulento. El sndrome de Horner y las parlisis de los
pares craneales IX y XII resultan de infecciones que invaden el espacio carotideo. La
osteomielitis puede afectar la mandbula o cuerpos vertebrales cervicales, y puede provocar
subluxacin vertebral. La sepsis frecuentemente es una causa directa de mortalidad en estos
pacientes. Otras complicaciones potenciales incluyen meningitis, absceso intracraneal y
coagulacin intravascular diseminada.
En un estudio publicado en el 2005 en un hospital de concentracin de la ciudad de
Mxico, las complicaciones observadas en orden de frecuencia fueron las siguientes:
1. Mediastinitis: 84.61%
2. Neumona: 76.92%
3. Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA): 61.53%
4. Choque sptico: 46.15%
5. Derrame pleural: 38.46%
6. Insuficiencia renal aguda: 7.69%
7. Tromboembolia pulmonar: 7.69 %
8. Desequilibrio hidroelectroltico: 7.69 %
9. Lesin de vasos del cuello post-curacin: 7.69%
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