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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO ERGE

Generalmente se ha catalogado como la GRAN SIMULADOR, es una enfermedad que no solo se


manifiesta por sntomas digestivos, por la parte de regurgitacin y pirosis que son los sntomas
clsicos y tambin otras manifestaciones que son precisamente las manifestaciones extra digestivas
que simulan mil enfermedades incluyendo asma incluso hasta Taquiarritmias como la fibrilacin
auricular como se va a ver ms adelante. La historia desde 1580 Wilkeistein habla de reflujo
gastroesofgico; Ambrosie Par fue uno de los que describi la regurgitacin, en 1894 se hablaba
de estudios experimentales, en 1935 se describi como tal la esofagitis pptica a los sntomas y la
evidencia de que el contenido de cido gstrico generaba un dao a nivel del esfago y a partir de
all se generaban muchos de los sntomas que en la poca se generaban en la gente,
considerndose un problema clnico importante. Ms adelante describieron que la ERGE era una
entidad multifactorial que es lo que generalmente genera los factores de riesgo que llevan a la
ERGE como tal, y tambin se describieron como una de las principales causas de esta es la hernia
hiatal pero NO SIEMPRE HERNIA HIATAL ES IGUAL A REFLUJO.
Ya aqu tambin se hablaba de la presencia del esfago de Barrett, se hablaba ya de que se poda
generar lesiones importantes a nivel del esfago por la acidez gstrica y ms adelante en 1959
Nissen ya es el primero que describe la funduplicatura que es una intervencin quirrgica para
mejorar el reflujo gastroesofgico. Ms adelante se describen las afecciones extra digestivas ya que
el cido que est en el estmago sube hasta la ectofaringe y a la boca y ah bajar fcilmente a los
pulmones y all producir dao. La definicin de ERGE es el conjunto de manifestaciones clnicas y
fsicas consecuencias del contraflujo patolgico de contenido gstrico y no solo gstrico sino
tambin duodenal, hay que tener en cuenta que se puede generar no solo un reflujo de tipo acido
sino tambin alcalino, de pronto a nivel esofgico es menos daino porque el pH del esfago tiende
a ser alcalino pero a nivel extra digestivo ese reflujo alcalino es ms delicado y genera ms dao a
nivel pulmonar.
Desde el ao 2006 se hizo una revisin y Montreal ya habla de que es una condicin que aparece
cuando el reflujo del contenido del estmago produce sntomas molestos o complicaciones, no
solamente son las personas que puedan tener su pirosis porque hay gente que no siente la pirosis ni
la regurgitacin sino que consultan por una tos crnica o ya pueden debutar con una fibrosis
pulmonar ya esto se considerara una complicacin.
De las enfermedades del aparato digestivo esta seguramente es la mas prevalente un 8% de la
poblacin occidental hay sintomatologa de reflujo y esto es muy IMPORTANTE solamente el 27%
acuden al mdico y el resto se auto medican con el tpico y reconocido omeprazol. Para que tengan
en cuenta aqu la enfermedad por reflujo gastroesofgico genera sintomatologa inmediata
diferente a la DM o a la HTA que generan sntomas y menos bienestar cuando la enfermedad est
muy avanzada pero con el reflujo desde los primeros das desde que tienen los sntomas lo
incapacitan y el paciente se siente muy incmodo y tiene menor bienestar. No solamente hay
manifestaciones digestivas sino tambin presentan sntomas a nivel oral. Estas son las grficas de la
prevalencia de regurgitacin y pirosis que son los sntomas principales de reflujo, es mucho mayor
en Norteamerica que en Europa ya que aqu en Suramerica no se tienen datos. El refluo se puede
encontrar en el 50% de los pacientes que tienen un dolor torcico no cardiogenico, a veces llega el
paciente con dolor torcico al servicio de urgencias y se puede equivocar con un evento coronario
agudo manifestandole dolor como opresivo que muy seguramente este reflujo este haciendo un
espasmo esofgico y es una de las manifestaciones que presenta este paciente y de los pacientes
que presentan sntomas respiratorios superiores el 80% de los pacientes pueden tener reflujo
gastroesofagico y en los pacientes con asma hay una relacin y hay que tener en cuenta que todas
estas manifestaciones extra digestivas estn muy relacionadas con el reflujo. Estos son los datos de
incidencia y es solo para que vean que la mayora de los pacientes no consultan al mdico,
desafortunadamente en Colombia no hay datos claros pero se supone pero no se sabe a ciencia
cierta.
Hablemos un poco de fisiopatologa, hay que saber que el reflujo puede ser normal en algunos
pacientes pero son reflujos que tienen ciertas caractersticas que es despus de cada comida, su
duracin es menor a 5 minutos, la pirosis puede durar mximo 10 minutos y generalmente no hay
complicaciones a nivel pulmonar, ni digestivas y muy seguramente la endoscopia va a mostrar un
epitelio esofgico normal y algo importante es que los sntomas del reflujo fisiolgico no se dan por
la noche debido a que el esfnter esofgico inferior tiene una tonicidad adecuada y al no ser
patolgico no debe haber ningn tipo de regurgitacin, como dije al principio la hernia hiatal no es
sinnimo de reflujo pero es uno de los principales factores de riesgo para que exista el reflujo
gastroesofgico pues porque primero que todo tiene una hernia hiatal y el contenido gstrico va a
tener cavidad en el diafragma y a su vez se van a alterar los mecano receptores que estn a nivel del
esfnter esofgico inferior y a su vez el contenido gstrico que est en la hernia. Como ya dije que
tenga una hernia no significa que tenga reflujo.
Estos son los factores de riesgo frecuentes para el reflujo gastroesofgico:
- Aumento de la secrecin gstrica
- Aumento de la acidez gstrica
- Esclerodermia (ya que su afeccin es sistmica a nivel del sistema digestivo vuelve al
esfago rgido perdiendo su peristaltismo)
- Cx previas a nivel de esfago o a nivel de estmago pueden llegar a generar el reflujo
- Embarazo facilita el reflujo por incremento de la presin intrabdominal
Nosotros contamos con barreras anatmicas que evitan el reflujo gastroesofgico:

Aclaramiento de volumen: que lo que hace es rodear todo ese contenido gstrico que tiene
que bajar a el esfago
Aclaramiento residual: peristaltismo que hace que el esfago incide en que ese contenido
gstrico se devuelva y a su vez nosotros contamos con barreras fisiolgicas que son 3:
PREEPITELIALES, EPITELIALES Y POSEPITELIALES
BARRERA ANATMICA ANTIREFLUJO:
El diafragma: es uno de los principales msculos que impide que se contine el esfago
EEI (ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR) La funcin de el es mantener una conduccin
constante evitar que se devuelva el contenido gstrico
Ligamento freno- esofgico: permite que el EEI se mantenga cerrado

BARRERA ESOFAGICA que se llama BARRERA DE DEFENSA PREEPITELIAL

El PH que existe en la mucosa del esfago, la defensa epitelial que son todas las clulas del esfago
que aumenta la alcalinidad del esfago para evitar que ese acido gstrico no lo destruya que
permite la circulacin de los vasos sanguneos lo que hace es eliminar todo los hidrogeniones para
evitar que exista mayor acidez entre la mucosa esofgica
Finalmente nosotros tenemos una balanza los factores que nos defienden y los factores agresivos:
como la hernia hiatal y la acidez gstrica. Si tenemos balanza entre estos dos factores no vamos a
tener sntomas de reflujo, si perdemos esa balanza y se inclina por factores agresivos se dao el
esfago y vamos a tener sntomas y manifestaciones.
Los factores que nos defienden pues afortunadamente hay una porcin del esfago que es
intraabdominal alcanza por estar debajo del diafragma 3 a 5 cm entonces nos defiende que se
devuelva todo ese contenido gstrico. Compite con el EEI, LOS FACTORES EPITELIALES, PERISTALTIS
DEL ESOFAGO Y LA SALIVACION todo esto nos va a defender que el reflujo no dae el esfago.

FACTORES AGRESIVOS

Esfnter tiene una relajacin transitoria despus de que uno come que se empieza a relajar y
devolver el contenido gstrico

PH si es muy acido o muy bsico daa el epitelio del esfago
La duracin de episodios de reflujo son mas de 10 minutos de reflujo y sntomas y si tenemos alguna
alteracin como estenosis pilrica que retarda el vaciamiento gstrico me va a empeorar tambin el
reflujo
Las enzimas pancreticas y la bilis me pueden daar el esfago pero me hacen menos dao que el
HCL que produce el estomago
Entonces si tenemos mas factores agresivos mas fcil vamos a generar un reflujo patolgico que da
incompetencia a la barrera antireflujo y vamos a tener una obstruccin importante que va arrancar
con sntomas de esofagitis terminando en esofagitis y por ultimo un esfago de barret que termina
en CA gstrico
Dentro de la fisiopatologa de mas manifestaciones extradigestivas hay un fenmeno llamado:
FENOMENO DE REFLEJO: ese contenido gstrico sube hacia el esfago por inervacin simptica y
parasimptica del esfago puede dar un estimulo reflejo a nivel pulmonar a nivel larngeo y
desencadenar un broncoespasmo o una antiarritmia
FACTORES DE RIESGO
Edad ( nios sobre todo los lactantes por que tienen un EEI no maduro y con el tiempo
mejoran los sx)
Sexo ( varones)
Raza ( no influye mucho)
Embarazo
Obesidad (uno de los principales factores de riesgo para el reflujo por el aumento de IMC )
Alimentos (embutidos, chocolate, hoja de menta, cebolla y dulces)
Aumentar el contenido de fibra
Hay que educar al paciente si esta con aumento de peso hay que decirle que empiece con actividad
fsica no tan excesiva por que empeora el reflujo y cambiar los habitos alimenticios.
Evitar cigarrillo
Alcohol ( No es un factor importante)
Medicamentos:
calcioantagonistas no dihidropiridinicos
corticoesteroides
teofilina por que actua sobre la musculatura del diafragma,
anticolinrgico
AINES: lo que realmente empeora es la enfermedad acido pptica que desencadena
una ulcera pero no empeora el reflujo
Infeccin por Helicobacter pylori: papel doble, se va a ubicar en el estomago y si hay
gastritis atrfica no hay acido en el estmago, no es un factor de riesgo para reflujo pero si
se debe tratar para prevenir el CA gstrico

Factores genticos: mayor prevalencia un familiar que tenga reflujo
Enfermedad por reflujo: es una condicin que aparecen sntomas molestos o complicaciones
secundarias al reflujo del contenido gstrico.
Dos tipos de sndromes:
Sndromes esofgicos
Sndromes Extra esofgicos

SNDROMES ESOFGICOS:
Pueden ser sintomticos y el paciente puede manifestar pirosis, regurgitacin y puede que no tenga
ningn sntoma y aparezca con lesiones que se ven en la endoscopia de esfago empieza en grado
A hasta adenocarcinoma y las manifestaciones extradigestivas.
Entre las manifestaciones EXTRADIGESTIVAS hay diferentes sndromes:
Sndrome de tos por reflujo
Sndrome de laringitis por reflujo
Sndrome de asma por reflujo
Sndrome de erosin dental por reflujo: personas jvenes con halitosis severa y dao a nivel
dental
Pacientes con alteraciones severas sobre todo jvenes (pacientes entre 25 30 aos) con severos
daos a nivel del esmalte dental probablemente el paciente cursa con un reflujo severo y no
consulta; otras manifestaciones extra digestivas como la fibrosis pulmonar idioptica y otitis media
recurrente que hara parte de los sndromes de otorrinolaringologa.

La presentacin de la pirosis puede ser o puede darse hasta en un 89% y la regurgitacin hasta en un
95%. Pirosis est definida como un disconfort retroesternal generalmente de tipo urente y
regurgitacin se define como la sensacin de contenido lquido o alimento a nivel de la boca o
hipofaringe.

Dentro de la clasificacin endoscpica del reflujo hablamos de la clasificacin de los ngeles, la cual
es una clasificacin que se refiere nicamente a la esofaringe y va hasta una lesin pre maligna que
es el esfago de Barret o sea NO la incluye, solamente muestra los grados de esofagitis hasta el
grado ms severo grado D de ah en adelante pasa a los cambios metaplasicos que es el esfago
de Barret y generalmente aparecen las lesiones malignas que pueden ser por estenosis o por
presencia de un adenocarcinoma de esfago o una ulceracin del esfago.

CLASIFICACI N DE LS A NGELES:
Grado A: presencia de una o ms erosiones en la mucosa del esfago menores a 5 mm y que no
involucran los epitelios.
Grado B: presencia de una o ms erosiones en la mucosa del esfago mayores a 5 mm y que no
involucran los dos epitelios.
Grado C: presencia de una o ms erosiones en la mucosa del esfago que involucran ms de dos
epitelios pero comprometen menos del 75% de la circunferencia del esfago.
Grado D: (LA MS GRAVE) presencia de una o ms erosiones en la mucosa del esfago, se
involucran dos o ms epitelios y compromete ms del 75% de la circunferencia del esfago.











Qu ocurre cuando el epitelio esofgico se sigue exponiendo a esta acidez?
Finalmente va a haber una erosin de la mucosa, esta mucosa va a cambiar o va a haber una
metaplasia y este epitelio del esfago generalmente termina en un epitelio cilndrico y por ultimo
vamos a tener el esfago de Barret y que muy probablemente en un futuro se va a convertir en una
neoplasia. es bsicamente el seguimiento que se le debe hacer al esfago de Barret; si no hay
presencia de displasia se debe realizar una endoscopia cada 2 aos, si hay displasia leve la
endoscopia puede ser cada 6 a 12 meses, si hay una displasia grave (sin lesin microscpica) tocara
repetir la biopsia y el tratamiento es al menos por 3 meses con IBP y si es posible considerar el
manejo quirrgico. Si hay la presencia de una lesin macroscpica con elevacin del epitelio
probablemente se vaya a reseccin.

Rpidamente cada uno de los sndromes anteriormente mencionados:

Sndrome de dolor torcico no Cardiognico
Angina microvascular
Sndrome coronario X
Dolores musculoesquelticos
Problemas pulmonares
Problemas a nivel biliar

El esfago genera una causa importante de este dolor torcico a travs de los desrdenes
espsticos (espasmo a nivel del esfago con dolor similar al de la angina) y mejora curiosamente
con el uso de nitratos si el paciente se encuentra infartado y le damos un nitrato y mejora el
espasmo esofgico, al paciente se le quita el dolor y muy seguramente estamos frente a un dolor
torcico de tipo cardiognico; obviamente se debe estudiar al paciente pero seguramente va a salir
negativo el cateterismo cardiaco y se atribuye probablemente a una esofagitis o por reflujo de
contenido gstrico que sube al esfago y por la misma acidez genera un dolor relacionado adems
por la inervacin del esfago y genera unos sntomas muy similares a un dolor torcico
cardiognico.
Dentro del dolor torcico cardiognico la esofagitis como tal puede ser la causa en un 21%; la
inervacin a nivel esofgica est muy relacionada con la inervacin a nivel cardiaco y ese dolor que
est generando el esfago lo puede uno atribuir que es un dolor muy similar al dolor cardiaco
porque cuando hay un dolor cardiaco la inervacin es muy similar. As, si duele el corazn de una
manera, el esfago puede dolor de la misma forma. De esta forma es muy difcil diferenciar el dolor
torcico cardiaco del dolor torcico esofgico.

En relacin al dolor torcico no cardiognico en el mundo que es atribuido al reflujo, en Australia
puede llegar a ser hasta el 33% de las causas de dolor torcico que no tienen nada que ver con el
corazn.
Teniendo en cuenta que de estos dolores torcico no cardiognicos estos se van a cateterismo
cardiaco y pueden llegar hasta un 30% de los trastornos con cateterismo normal y en EEUU puede
llegar a subir a 200.000 cateterismos al ao que son causas de dolor torcico no cardiognico y son
esos pacientes que consultan frecuentemente a los servicios de urgencias por un dolor torcico
teniendo su cateterismo normal y se debe explicar un posible dolor originado a nivel esofgico.

CARACTERSTICAS CLNICAS:
Imita mucho a la angina de pecho
El dolor puede ser opresivo pero a la vez puede tener una manifestacin urente.
Irradiacin a espalda, mandbula, cuello y brazo.
Empeora despus de las comidas y en posicin decbito.
Dura mucho ms que el dolor torcico cardiognico.
Se resuelve con anticidos.
TOS POR REFLUJO:
Los pacientes llegan a consultar que tienen una tos crnica,
Representa el 5-41% de las consultas
El 75% de los pacientes nunca han manifestado pirosis ni regurgitacin, la tos es la principal
sintomatologa.
La tos persiste por ms de 8 semanas.
Algo importante es que el paciente no tiene que ser fumador, son pacientes que terminan en una
fibrosis pulmonar y nunca fumaron un cigarrillo ni fueron expuestos al humo de lea.
Radiografa de trax normal.
No estn recibiendo IECAS.
ASMA:
Lo ms importante respecto a la relacin de reflujo y asma es que entre los pacientes asmticos el
80% puede presentar reflujo gastroesofgico.
El reflujo exacerba las crisis asmticas.
Pasa lo mismo que sucede con la inervacin cardiaca, en este caso el mismo reflujo puede llegar a
generar estmulo a nivel pulmonar y desencadenar broncoespasmo. Se ha dicho que la IL8 es uno de
los mediadores que genera esta reaccin.
La eosinofilia se presenta tanto en el asma como en la ERGE.
Los esteroides pueden llegar a empeorar el reflujo gastroesofgico.
FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA:
Pacientes que nunca fumaron, ni tuvieron exposicin al humo de lea.
Sobreproduccin de las clulas del mesnquima, Aumenta el colgeno a nivel pulmonar por la acidez
gstrica que llega a los alveolos o a los bronquios, finalmente se forman los focos fibroticos.
A nivel pulmonar es grave si el reflujo es cido, no acido o alcalino.
SINTOMAS OTORRINOLARINGOLOGICOS (reflujo laringofaringeo)
Es mucho ms frecuente en mujeres.
Todo ese contenido farngeo se est devolviendo a la laringe dando lugar a sntomas como Tos e
incluso otitis.
Se puede manifestar de muchsimas formas: hay pacientes que desencadenan laringoespasmos
espontaneo (al paciente a cada rato se le va la voz) posiblemente tengan un reflujo y esta sea una
manifestacin clnica que puede causar apneas, dolores de garganta crnicos, la disfagia, la otalgia,
el globus farngeo (sensacin de taco en la garganta).
El dao dental tambin se produce de manera importante por lo tanto debemos poner cuidado a
Pacientes jvenes que tengan lesiones a nivel oral, dental y a pacientes con disfona. Hay gente que
tienen una laringoscopia normal pero estn muy sintomticos precisamente puede deberse al efecto
reflejo generando dao a nivel de la motilidad de las cuerdas.
El Goteo nasal posterior puede ser secundario a la ERGE aunque debemos descartar primero un
proceso alrgico.
En cuanto a las complicaciones otorrinolaringolgica termina en un reflujo tan severo que se produce
un cambio del epitelio de la laringe generando cncer larngeo.
TRASTORNOS DEL SUEO:
Estas alteraciones del sueo a futuro pueden llegar a desencadenar otras enfermedades como
fibromialgias.
DIAGNSTICO:
Debemos tener en cuenta que muchas veces la historia clnica nos da todo.
Primero debemos realizar el ensayo teraputico, usted sospecha que su paciente presenta RGE,
manifestaciones extradigestivas del reflujo entonces ustedes llegan y le dan inhibidores de la bomba
de protones.
La endoscopia nos lleva a indagar sobre lesiones a nivel esofgico directas. Su especificidad supera el
90% pero una sensibilidad muy baja. NOS PERMITE DESCARTAR LESIONES ESOFAGICAS SEVERAS.
Cuando el paciente presenta sntomas tpicos no solo utilizamos la endoscopia para confirmar que es
un reflujo si no para darnos cuenta de cualquier complicacin.
La PH METRIA bsicamente se realiza para poder hacer el diagnstico de reflujo si la prueba
teraputica no respondi. Especificidad alta y su sensibilidad es ms alta a comparacin de la
endoscopia.
INDICACIN: Pacientes que no responden al manejo con IBP, la endoscopia es normal pero el
paciente sigue sintomtico.
TODA PH- METRIA DEBE SER PRECEDIDA POR UNA ENDOSCOPIA.
IMPEDANCIOMETRIA: nos sirve en aquellos casos donde los sntomas no mejoraron con lo IBP, la
endoscopia normal, la PH-METRIA no reporta cambios entonces la impedanciometria lo que nos hace
es mirar en que momento ese contenido del esfago se convierte en contenido lquido. Entonces
cuando hay un bolo lquido a nivel del esfago va a cambiar la impedancia de ese contenido y nos va
a marcar que probablemente est existiendo un reflujo.

Debemos arrancar con la prueba teraputica (arrancamos con un IBP), si no mejora pedimos la
endoscopia si no se encuentra nada y sigue sintomtico lo remitimos para que lo vea el internista o el
gastroenterlogo.

TRATAMIENTO
Arrancar con toda, si el paciente llego muy maluco entonces arrancamos con IBP.
La estrategia ms adecuada es dependiendo el paciente como se sienta, si est muy sintomtico voy
con toda.
Recomendaciones: modificaciones en el estilo de vida
Anti-H2 (en un fenmeno de recada llamado Breackthrougth que se presenta principalmente en
los pacientes que tienen reflujo en las noches, se administran acompaados de un IBP),
PROCINETICOS (no han demostrado que mejoren los sntomas del reflujo aunque tericamente
aumentan el peristaltismo)
IBP: En la fase aguda se utiliza la dosis estndar ms o menos unos 40 mg de omeprazol al dia y de
mantenimiento mantener los 20 mg hasta nueva orden.

IBP:
Medicamentos fundamentales en la ERGE.
Dosis Estndar: OMEPRAZOL: 20 mg, LANSOPRAZOL: 30 mg, PANTOPRAZOL: 40 mg, RABEPRAZOL:
20 mg; ESOMEPRAZOL: 40 mg. Se administra en ayunas.
Todo son buenos. Tener en cuenta que el ESOMEPRAZOL tiende a dejar el PH gstrico ms alto por
ms tiempo.
ANTI-H2:
Dosis Estndar: CIMETIDINA, 300 mg cada 6 h; RANITIDINA, 150 mg cada 12 h; FAMOTIDINA, 20 mg
cada 12 h; NIZATIDINA, 150 mg cada 12 h.
Recordar que para hacer una PH-METRIA hay que tener una ENDOSCOPIA previa.
Si se presentan sntomas sospechosos de ERGE es necesario hacer un ensayo teraputico con dosis
dobles, de 8 a 24 semanas podemos dar el ENSAYO TERAPUTICO, si vemos que no hay mejora a
las 24 semanas acudimos a hacer la ENDOSCOPIA si no hay remisin despus de la endoscopia
pensamos en la PH-METRIA y ya sta PH-METRIA nos muestra si es un reflujo o no, si no hay reflujo
podramos pasar a la impedanciometria pero esto es ms funcin del gastroenterlogo; si es un
reflujo mirar si el paciente esta sintomtico si hay mejora con el IBP nos vamos hasta las 24 semanas
y de all vemos si hay mejora entonces uno retira el medicamento y si vuelve y recae toca volverlo a
reiniciar.
Tener en cuenta que una de las fallas del tratamiento se debe a que el paciente no se toma los
medicamentos.
Los medicamento que afectan la contraccin y relajacin del esfnter esofgico como el BACLOFENO
que se utiliza en mayor medida en los nios, en adultos no hay evidencia de su uso. Es un
medicamento que se utiliza para la espasticidad en pacientes que tienen secuelas de ACV pero lo
importante es que disminuyen el nmero de relajaciones transitorias (factor de riesgo para RGE)
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO:
Es el paso a seguir despus de que el tratamiento farmacolgico no mejora al paciente.

TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Si el paciente no mejoro con el manejo mdico que le planteamos.
La tcnica quirrgica ms ampliamente aceptada es la FUNDUPLICATURA.
La Funduplicatura consiste en reforzar la funcin del cardias, arropando la parte superior del
estmago (fundus) alrededor de la porcin inferior del esfago. Se realiza por laparoscopia.
INDICACIONES: Fracaso en la medicacin, recidivas frecuentes, intolerancia a tratamiento
farmacolgico, pacientes jvenes.
En caso de manifestaciones extradigestivas se puede realizar siempre y cuando el paciente no
presente dao de las cuerdas vocales, fibrosis pulmonar o una hernia hiatal.