Generalmente se ha catalogado como la GRAN SIMULADOR, es una enfermedad que no solo se
manifiesta por sntomas digestivos, por la parte de regurgitacin y pirosis que son los sntomas clsicos y tambin otras manifestaciones que son precisamente las manifestaciones extra digestivas que simulan mil enfermedades incluyendo asma incluso hasta Taquiarritmias como la fibrilacin auricular como se va a ver ms adelante. La historia desde 1580 Wilkeistein habla de reflujo gastroesofgico; Ambrosie Par fue uno de los que describi la regurgitacin, en 1894 se hablaba de estudios experimentales, en 1935 se describi como tal la esofagitis pptica a los sntomas y la evidencia de que el contenido de cido gstrico generaba un dao a nivel del esfago y a partir de all se generaban muchos de los sntomas que en la poca se generaban en la gente, considerndose un problema clnico importante. Ms adelante describieron que la ERGE era una entidad multifactorial que es lo que generalmente genera los factores de riesgo que llevan a la ERGE como tal, y tambin se describieron como una de las principales causas de esta es la hernia hiatal pero NO SIEMPRE HERNIA HIATAL ES IGUAL A REFLUJO. Ya aqu tambin se hablaba de la presencia del esfago de Barrett, se hablaba ya de que se poda generar lesiones importantes a nivel del esfago por la acidez gstrica y ms adelante en 1959 Nissen ya es el primero que describe la funduplicatura que es una intervencin quirrgica para mejorar el reflujo gastroesofgico. Ms adelante se describen las afecciones extra digestivas ya que el cido que est en el estmago sube hasta la ectofaringe y a la boca y ah bajar fcilmente a los pulmones y all producir dao. La definicin de ERGE es el conjunto de manifestaciones clnicas y fsicas consecuencias del contraflujo patolgico de contenido gstrico y no solo gstrico sino tambin duodenal, hay que tener en cuenta que se puede generar no solo un reflujo de tipo acido sino tambin alcalino, de pronto a nivel esofgico es menos daino porque el pH del esfago tiende a ser alcalino pero a nivel extra digestivo ese reflujo alcalino es ms delicado y genera ms dao a nivel pulmonar. Desde el ao 2006 se hizo una revisin y Montreal ya habla de que es una condicin que aparece cuando el reflujo del contenido del estmago produce sntomas molestos o complicaciones, no solamente son las personas que puedan tener su pirosis porque hay gente que no siente la pirosis ni la regurgitacin sino que consultan por una tos crnica o ya pueden debutar con una fibrosis pulmonar ya esto se considerara una complicacin. De las enfermedades del aparato digestivo esta seguramente es la mas prevalente un 8% de la poblacin occidental hay sintomatologa de reflujo y esto es muy IMPORTANTE solamente el 27% acuden al mdico y el resto se auto medican con el tpico y reconocido omeprazol. Para que tengan en cuenta aqu la enfermedad por reflujo gastroesofgico genera sintomatologa inmediata diferente a la DM o a la HTA que generan sntomas y menos bienestar cuando la enfermedad est muy avanzada pero con el reflujo desde los primeros das desde que tienen los sntomas lo incapacitan y el paciente se siente muy incmodo y tiene menor bienestar. No solamente hay manifestaciones digestivas sino tambin presentan sntomas a nivel oral. Estas son las grficas de la prevalencia de regurgitacin y pirosis que son los sntomas principales de reflujo, es mucho mayor en Norteamerica que en Europa ya que aqu en Suramerica no se tienen datos. El refluo se puede encontrar en el 50% de los pacientes que tienen un dolor torcico no cardiogenico, a veces llega el paciente con dolor torcico al servicio de urgencias y se puede equivocar con un evento coronario agudo manifestandole dolor como opresivo que muy seguramente este reflujo este haciendo un espasmo esofgico y es una de las manifestaciones que presenta este paciente y de los pacientes que presentan sntomas respiratorios superiores el 80% de los pacientes pueden tener reflujo gastroesofagico y en los pacientes con asma hay una relacin y hay que tener en cuenta que todas estas manifestaciones extra digestivas estn muy relacionadas con el reflujo. Estos son los datos de incidencia y es solo para que vean que la mayora de los pacientes no consultan al mdico, desafortunadamente en Colombia no hay datos claros pero se supone pero no se sabe a ciencia cierta. Hablemos un poco de fisiopatologa, hay que saber que el reflujo puede ser normal en algunos pacientes pero son reflujos que tienen ciertas caractersticas que es despus de cada comida, su duracin es menor a 5 minutos, la pirosis puede durar mximo 10 minutos y generalmente no hay complicaciones a nivel pulmonar, ni digestivas y muy seguramente la endoscopia va a mostrar un epitelio esofgico normal y algo importante es que los sntomas del reflujo fisiolgico no se dan por la noche debido a que el esfnter esofgico inferior tiene una tonicidad adecuada y al no ser patolgico no debe haber ningn tipo de regurgitacin, como dije al principio la hernia hiatal no es sinnimo de reflujo pero es uno de los principales factores de riesgo para que exista el reflujo gastroesofgico pues porque primero que todo tiene una hernia hiatal y el contenido gstrico va a tener cavidad en el diafragma y a su vez se van a alterar los mecano receptores que estn a nivel del esfnter esofgico inferior y a su vez el contenido gstrico que est en la hernia. Como ya dije que tenga una hernia no significa que tenga reflujo. Estos son los factores de riesgo frecuentes para el reflujo gastroesofgico: - Aumento de la secrecin gstrica - Aumento de la acidez gstrica - Esclerodermia (ya que su afeccin es sistmica a nivel del sistema digestivo vuelve al esfago rgido perdiendo su peristaltismo) - Cx previas a nivel de esfago o a nivel de estmago pueden llegar a generar el reflujo - Embarazo facilita el reflujo por incremento de la presin intrabdominal Nosotros contamos con barreras anatmicas que evitan el reflujo gastroesofgico:
Aclaramiento de volumen: que lo que hace es rodear todo ese contenido gstrico que tiene que bajar a el esfago Aclaramiento residual: peristaltismo que hace que el esfago incide en que ese contenido gstrico se devuelva y a su vez nosotros contamos con barreras fisiolgicas que son 3: PREEPITELIALES, EPITELIALES Y POSEPITELIALES BARRERA ANATMICA ANTIREFLUJO: El diafragma: es uno de los principales msculos que impide que se contine el esfago EEI (ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR) La funcin de el es mantener una conduccin constante evitar que se devuelva el contenido gstrico Ligamento freno- esofgico: permite que el EEI se mantenga cerrado
BARRERA ESOFAGICA que se llama BARRERA DE DEFENSA PREEPITELIAL
El PH que existe en la mucosa del esfago, la defensa epitelial que son todas las clulas del esfago que aumenta la alcalinidad del esfago para evitar que ese acido gstrico no lo destruya que permite la circulacin de los vasos sanguneos lo que hace es eliminar todo los hidrogeniones para evitar que exista mayor acidez entre la mucosa esofgica Finalmente nosotros tenemos una balanza los factores que nos defienden y los factores agresivos: como la hernia hiatal y la acidez gstrica. Si tenemos balanza entre estos dos factores no vamos a tener sntomas de reflujo, si perdemos esa balanza y se inclina por factores agresivos se dao el esfago y vamos a tener sntomas y manifestaciones. Los factores que nos defienden pues afortunadamente hay una porcin del esfago que es intraabdominal alcanza por estar debajo del diafragma 3 a 5 cm entonces nos defiende que se devuelva todo ese contenido gstrico. Compite con el EEI, LOS FACTORES EPITELIALES, PERISTALTIS DEL ESOFAGO Y LA SALIVACION todo esto nos va a defender que el reflujo no dae el esfago.
FACTORES AGRESIVOS
Esfnter tiene una relajacin transitoria despus de que uno come que se empieza a relajar y devolver el contenido gstrico
PH si es muy acido o muy bsico daa el epitelio del esfago La duracin de episodios de reflujo son mas de 10 minutos de reflujo y sntomas y si tenemos alguna alteracin como estenosis pilrica que retarda el vaciamiento gstrico me va a empeorar tambin el reflujo Las enzimas pancreticas y la bilis me pueden daar el esfago pero me hacen menos dao que el HCL que produce el estomago Entonces si tenemos mas factores agresivos mas fcil vamos a generar un reflujo patolgico que da incompetencia a la barrera antireflujo y vamos a tener una obstruccin importante que va arrancar con sntomas de esofagitis terminando en esofagitis y por ultimo un esfago de barret que termina en CA gstrico Dentro de la fisiopatologa de mas manifestaciones extradigestivas hay un fenmeno llamado: FENOMENO DE REFLEJO: ese contenido gstrico sube hacia el esfago por inervacin simptica y parasimptica del esfago puede dar un estimulo reflejo a nivel pulmonar a nivel larngeo y desencadenar un broncoespasmo o una antiarritmia FACTORES DE RIESGO Edad ( nios sobre todo los lactantes por que tienen un EEI no maduro y con el tiempo mejoran los sx) Sexo ( varones) Raza ( no influye mucho) Embarazo Obesidad (uno de los principales factores de riesgo para el reflujo por el aumento de IMC ) Alimentos (embutidos, chocolate, hoja de menta, cebolla y dulces) Aumentar el contenido de fibra Hay que educar al paciente si esta con aumento de peso hay que decirle que empiece con actividad fsica no tan excesiva por que empeora el reflujo y cambiar los habitos alimenticios. Evitar cigarrillo Alcohol ( No es un factor importante) Medicamentos: calcioantagonistas no dihidropiridinicos corticoesteroides teofilina por que actua sobre la musculatura del diafragma, anticolinrgico AINES: lo que realmente empeora es la enfermedad acido pptica que desencadena una ulcera pero no empeora el reflujo Infeccin por Helicobacter pylori: papel doble, se va a ubicar en el estomago y si hay gastritis atrfica no hay acido en el estmago, no es un factor de riesgo para reflujo pero si se debe tratar para prevenir el CA gstrico
Factores genticos: mayor prevalencia un familiar que tenga reflujo Enfermedad por reflujo: es una condicin que aparecen sntomas molestos o complicaciones secundarias al reflujo del contenido gstrico. Dos tipos de sndromes: Sndromes esofgicos Sndromes Extra esofgicos
SNDROMES ESOFGICOS: Pueden ser sintomticos y el paciente puede manifestar pirosis, regurgitacin y puede que no tenga ningn sntoma y aparezca con lesiones que se ven en la endoscopia de esfago empieza en grado A hasta adenocarcinoma y las manifestaciones extradigestivas. Entre las manifestaciones EXTRADIGESTIVAS hay diferentes sndromes: Sndrome de tos por reflujo Sndrome de laringitis por reflujo Sndrome de asma por reflujo Sndrome de erosin dental por reflujo: personas jvenes con halitosis severa y dao a nivel dental Pacientes con alteraciones severas sobre todo jvenes (pacientes entre 25 30 aos) con severos daos a nivel del esmalte dental probablemente el paciente cursa con un reflujo severo y no consulta; otras manifestaciones extra digestivas como la fibrosis pulmonar idioptica y otitis media recurrente que hara parte de los sndromes de otorrinolaringologa.
La presentacin de la pirosis puede ser o puede darse hasta en un 89% y la regurgitacin hasta en un 95%. Pirosis est definida como un disconfort retroesternal generalmente de tipo urente y regurgitacin se define como la sensacin de contenido lquido o alimento a nivel de la boca o hipofaringe.
Dentro de la clasificacin endoscpica del reflujo hablamos de la clasificacin de los ngeles, la cual es una clasificacin que se refiere nicamente a la esofaringe y va hasta una lesin pre maligna que es el esfago de Barret o sea NO la incluye, solamente muestra los grados de esofagitis hasta el grado ms severo grado D de ah en adelante pasa a los cambios metaplasicos que es el esfago de Barret y generalmente aparecen las lesiones malignas que pueden ser por estenosis o por presencia de un adenocarcinoma de esfago o una ulceracin del esfago.
CLASIFICACI N DE LS A NGELES: Grado A: presencia de una o ms erosiones en la mucosa del esfago menores a 5 mm y que no involucran los epitelios. Grado B: presencia de una o ms erosiones en la mucosa del esfago mayores a 5 mm y que no involucran los dos epitelios. Grado C: presencia de una o ms erosiones en la mucosa del esfago que involucran ms de dos epitelios pero comprometen menos del 75% de la circunferencia del esfago. Grado D: (LA MS GRAVE) presencia de una o ms erosiones en la mucosa del esfago, se involucran dos o ms epitelios y compromete ms del 75% de la circunferencia del esfago.
Qu ocurre cuando el epitelio esofgico se sigue exponiendo a esta acidez? Finalmente va a haber una erosin de la mucosa, esta mucosa va a cambiar o va a haber una metaplasia y este epitelio del esfago generalmente termina en un epitelio cilndrico y por ultimo vamos a tener el esfago de Barret y que muy probablemente en un futuro se va a convertir en una neoplasia. es bsicamente el seguimiento que se le debe hacer al esfago de Barret; si no hay presencia de displasia se debe realizar una endoscopia cada 2 aos, si hay displasia leve la endoscopia puede ser cada 6 a 12 meses, si hay una displasia grave (sin lesin microscpica) tocara repetir la biopsia y el tratamiento es al menos por 3 meses con IBP y si es posible considerar el manejo quirrgico. Si hay la presencia de una lesin macroscpica con elevacin del epitelio probablemente se vaya a reseccin.
Rpidamente cada uno de los sndromes anteriormente mencionados:
Sndrome de dolor torcico no Cardiognico Angina microvascular Sndrome coronario X Dolores musculoesquelticos Problemas pulmonares Problemas a nivel biliar
El esfago genera una causa importante de este dolor torcico a travs de los desrdenes espsticos (espasmo a nivel del esfago con dolor similar al de la angina) y mejora curiosamente con el uso de nitratos si el paciente se encuentra infartado y le damos un nitrato y mejora el espasmo esofgico, al paciente se le quita el dolor y muy seguramente estamos frente a un dolor torcico de tipo cardiognico; obviamente se debe estudiar al paciente pero seguramente va a salir negativo el cateterismo cardiaco y se atribuye probablemente a una esofagitis o por reflujo de contenido gstrico que sube al esfago y por la misma acidez genera un dolor relacionado adems por la inervacin del esfago y genera unos sntomas muy similares a un dolor torcico cardiognico. Dentro del dolor torcico cardiognico la esofagitis como tal puede ser la causa en un 21%; la inervacin a nivel esofgica est muy relacionada con la inervacin a nivel cardiaco y ese dolor que est generando el esfago lo puede uno atribuir que es un dolor muy similar al dolor cardiaco porque cuando hay un dolor cardiaco la inervacin es muy similar. As, si duele el corazn de una manera, el esfago puede dolor de la misma forma. De esta forma es muy difcil diferenciar el dolor torcico cardiaco del dolor torcico esofgico.
En relacin al dolor torcico no cardiognico en el mundo que es atribuido al reflujo, en Australia puede llegar a ser hasta el 33% de las causas de dolor torcico que no tienen nada que ver con el corazn. Teniendo en cuenta que de estos dolores torcico no cardiognicos estos se van a cateterismo cardiaco y pueden llegar hasta un 30% de los trastornos con cateterismo normal y en EEUU puede llegar a subir a 200.000 cateterismos al ao que son causas de dolor torcico no cardiognico y son esos pacientes que consultan frecuentemente a los servicios de urgencias por un dolor torcico teniendo su cateterismo normal y se debe explicar un posible dolor originado a nivel esofgico.
CARACTERSTICAS CLNICAS: Imita mucho a la angina de pecho El dolor puede ser opresivo pero a la vez puede tener una manifestacin urente. Irradiacin a espalda, mandbula, cuello y brazo. Empeora despus de las comidas y en posicin decbito. Dura mucho ms que el dolor torcico cardiognico. Se resuelve con anticidos. TOS POR REFLUJO: Los pacientes llegan a consultar que tienen una tos crnica, Representa el 5-41% de las consultas El 75% de los pacientes nunca han manifestado pirosis ni regurgitacin, la tos es la principal sintomatologa. La tos persiste por ms de 8 semanas. Algo importante es que el paciente no tiene que ser fumador, son pacientes que terminan en una fibrosis pulmonar y nunca fumaron un cigarrillo ni fueron expuestos al humo de lea. Radiografa de trax normal. No estn recibiendo IECAS. ASMA: Lo ms importante respecto a la relacin de reflujo y asma es que entre los pacientes asmticos el 80% puede presentar reflujo gastroesofgico. El reflujo exacerba las crisis asmticas. Pasa lo mismo que sucede con la inervacin cardiaca, en este caso el mismo reflujo puede llegar a generar estmulo a nivel pulmonar y desencadenar broncoespasmo. Se ha dicho que la IL8 es uno de los mediadores que genera esta reaccin. La eosinofilia se presenta tanto en el asma como en la ERGE. Los esteroides pueden llegar a empeorar el reflujo gastroesofgico. FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA: Pacientes que nunca fumaron, ni tuvieron exposicin al humo de lea. Sobreproduccin de las clulas del mesnquima, Aumenta el colgeno a nivel pulmonar por la acidez gstrica que llega a los alveolos o a los bronquios, finalmente se forman los focos fibroticos. A nivel pulmonar es grave si el reflujo es cido, no acido o alcalino. SINTOMAS OTORRINOLARINGOLOGICOS (reflujo laringofaringeo) Es mucho ms frecuente en mujeres. Todo ese contenido farngeo se est devolviendo a la laringe dando lugar a sntomas como Tos e incluso otitis. Se puede manifestar de muchsimas formas: hay pacientes que desencadenan laringoespasmos espontaneo (al paciente a cada rato se le va la voz) posiblemente tengan un reflujo y esta sea una manifestacin clnica que puede causar apneas, dolores de garganta crnicos, la disfagia, la otalgia, el globus farngeo (sensacin de taco en la garganta). El dao dental tambin se produce de manera importante por lo tanto debemos poner cuidado a Pacientes jvenes que tengan lesiones a nivel oral, dental y a pacientes con disfona. Hay gente que tienen una laringoscopia normal pero estn muy sintomticos precisamente puede deberse al efecto reflejo generando dao a nivel de la motilidad de las cuerdas. El Goteo nasal posterior puede ser secundario a la ERGE aunque debemos descartar primero un proceso alrgico. En cuanto a las complicaciones otorrinolaringolgica termina en un reflujo tan severo que se produce un cambio del epitelio de la laringe generando cncer larngeo. TRASTORNOS DEL SUEO: Estas alteraciones del sueo a futuro pueden llegar a desencadenar otras enfermedades como fibromialgias. DIAGNSTICO: Debemos tener en cuenta que muchas veces la historia clnica nos da todo. Primero debemos realizar el ensayo teraputico, usted sospecha que su paciente presenta RGE, manifestaciones extradigestivas del reflujo entonces ustedes llegan y le dan inhibidores de la bomba de protones. La endoscopia nos lleva a indagar sobre lesiones a nivel esofgico directas. Su especificidad supera el 90% pero una sensibilidad muy baja. NOS PERMITE DESCARTAR LESIONES ESOFAGICAS SEVERAS. Cuando el paciente presenta sntomas tpicos no solo utilizamos la endoscopia para confirmar que es un reflujo si no para darnos cuenta de cualquier complicacin. La PH METRIA bsicamente se realiza para poder hacer el diagnstico de reflujo si la prueba teraputica no respondi. Especificidad alta y su sensibilidad es ms alta a comparacin de la endoscopia. INDICACIN: Pacientes que no responden al manejo con IBP, la endoscopia es normal pero el paciente sigue sintomtico. TODA PH- METRIA DEBE SER PRECEDIDA POR UNA ENDOSCOPIA. IMPEDANCIOMETRIA: nos sirve en aquellos casos donde los sntomas no mejoraron con lo IBP, la endoscopia normal, la PH-METRIA no reporta cambios entonces la impedanciometria lo que nos hace es mirar en que momento ese contenido del esfago se convierte en contenido lquido. Entonces cuando hay un bolo lquido a nivel del esfago va a cambiar la impedancia de ese contenido y nos va a marcar que probablemente est existiendo un reflujo.
Debemos arrancar con la prueba teraputica (arrancamos con un IBP), si no mejora pedimos la endoscopia si no se encuentra nada y sigue sintomtico lo remitimos para que lo vea el internista o el gastroenterlogo.
TRATAMIENTO Arrancar con toda, si el paciente llego muy maluco entonces arrancamos con IBP. La estrategia ms adecuada es dependiendo el paciente como se sienta, si est muy sintomtico voy con toda. Recomendaciones: modificaciones en el estilo de vida Anti-H2 (en un fenmeno de recada llamado Breackthrougth que se presenta principalmente en los pacientes que tienen reflujo en las noches, se administran acompaados de un IBP), PROCINETICOS (no han demostrado que mejoren los sntomas del reflujo aunque tericamente aumentan el peristaltismo) IBP: En la fase aguda se utiliza la dosis estndar ms o menos unos 40 mg de omeprazol al dia y de mantenimiento mantener los 20 mg hasta nueva orden.
IBP: Medicamentos fundamentales en la ERGE. Dosis Estndar: OMEPRAZOL: 20 mg, LANSOPRAZOL: 30 mg, PANTOPRAZOL: 40 mg, RABEPRAZOL: 20 mg; ESOMEPRAZOL: 40 mg. Se administra en ayunas. Todo son buenos. Tener en cuenta que el ESOMEPRAZOL tiende a dejar el PH gstrico ms alto por ms tiempo. ANTI-H2: Dosis Estndar: CIMETIDINA, 300 mg cada 6 h; RANITIDINA, 150 mg cada 12 h; FAMOTIDINA, 20 mg cada 12 h; NIZATIDINA, 150 mg cada 12 h. Recordar que para hacer una PH-METRIA hay que tener una ENDOSCOPIA previa. Si se presentan sntomas sospechosos de ERGE es necesario hacer un ensayo teraputico con dosis dobles, de 8 a 24 semanas podemos dar el ENSAYO TERAPUTICO, si vemos que no hay mejora a las 24 semanas acudimos a hacer la ENDOSCOPIA si no hay remisin despus de la endoscopia pensamos en la PH-METRIA y ya sta PH-METRIA nos muestra si es un reflujo o no, si no hay reflujo podramos pasar a la impedanciometria pero esto es ms funcin del gastroenterlogo; si es un reflujo mirar si el paciente esta sintomtico si hay mejora con el IBP nos vamos hasta las 24 semanas y de all vemos si hay mejora entonces uno retira el medicamento y si vuelve y recae toca volverlo a reiniciar. Tener en cuenta que una de las fallas del tratamiento se debe a que el paciente no se toma los medicamentos. Los medicamento que afectan la contraccin y relajacin del esfnter esofgico como el BACLOFENO que se utiliza en mayor medida en los nios, en adultos no hay evidencia de su uso. Es un medicamento que se utiliza para la espasticidad en pacientes que tienen secuelas de ACV pero lo importante es que disminuyen el nmero de relajaciones transitorias (factor de riesgo para RGE) TRATAMIENTO ENDOSCOPICO: Es el paso a seguir despus de que el tratamiento farmacolgico no mejora al paciente.
TRATAMIENTO QUIRRGICO: Si el paciente no mejoro con el manejo mdico que le planteamos. La tcnica quirrgica ms ampliamente aceptada es la FUNDUPLICATURA. La Funduplicatura consiste en reforzar la funcin del cardias, arropando la parte superior del estmago (fundus) alrededor de la porcin inferior del esfago. Se realiza por laparoscopia. INDICACIONES: Fracaso en la medicacin, recidivas frecuentes, intolerancia a tratamiento farmacolgico, pacientes jvenes. En caso de manifestaciones extradigestivas se puede realizar siempre y cuando el paciente no presente dao de las cuerdas vocales, fibrosis pulmonar o una hernia hiatal.