Curso Dr. Huitron para ENR Flwrs

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias
Dr. Huitrn

FIEBRE REUMTICA

Enfermedad INFLAMATORIA como secuela de la infeccin farngea por
ESTREPTOCOCO BETA HEMOLTICO GRUPO A. Tiene un componente
AUTOINMUNE.

No es infecciosa.

rganos blanco:
Corazn
Articulaciones
SNC (Ganglios basales
Piel y Tejido cel subcutneo.

El Diagnstico se hace clnicamente.

PROTEINA M ! Principal componente de virulencia.

ENDOCARDITIS SUB-AGUDA! Estreptococo viridans , Tx Peni-Estrepto.

CRITERIOS DE JONES
Se necesita mnimo 4 criterios para confirmar diagnstico.

Criterios mayores:
Artritis
Corea
Eritema Marginal
Ndulos subcutneos

Ndulos de Aschof ! Presentes en el endocardio.
Soplo de Carey Coombs! Es sistlico localizado en la punta del corazn relacionado
con insuficiencia mitral.

Se presenta en edades de 5 a 15 aos frecuentemente.

Principal factor de riesgo! Hacinamiento.

La tendencia a recidivar disminuye con los aos.
Es comn encontrar mltiples casos dentro de una familia.

Cepas importantes del E.B.H.G.A. : M, 3, 5, 18 ,19, 24

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Orden de frecuencia de afectacin valvular:
Mitral
Aortica
Tricuspidea
Pulmonar.

En la fase temprana ! INSUFICIENCIA MITRAL
En la fase tarda ! ESTENOSIS MITRAL.

CUADRO CLNICO:
Poliartritis migratoria, fiebre, carditis.

Siempre grandes articulaciones.

Nios con arritmias pensar en MIOCARDITIS

La corea es una manifestacin tarda, comienzo gradual, aparece despus de poliartritis,
suele exagerarse con la excitacin, inestabilidad emocional.

2 criterios mayores
Dx. de F.R.
2 criterios menores y 1 mayor

DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE CARDITIS:
1. Aparicin de soplo
2. Cardiomegalia
3. Roce o derrame pericardico
4. S y S de Insuficiencia cardiaca congestiva
5. Soplos mas frecuentes son los relacionado a Insuficiencia mitral o Ins. Artica.

MIOCARDITIS REUMTICA CRNICA
- Insuficiencia cardiaca crnica
- Gran cardiomegalia
- Datos fsicos
- Rx.
- EKG.

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TRATAMIENTO SUPRESOR
Glucocorticoides nicamente en carditis 60 mg prednisona
Artritis: Salicilatos 6-8 gr/da.
Corea : Diazepan /clorpromacina.

Tratamiento de profilaxis o recidivas.
Penicilina Benzatinica 1.2 millones UI i.m. Dosis Unica.
Penicilina procanica 600,000 im x 10 das.

INSUFICIENCIA CARDIACA

INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA
Disea, Ortopnea, Estertores

INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA
Edema, Hepatomegalia, Distencin venosa sistmica

Gasto cardiaco 3.5 litros por minuto (hasta 5 litros por minuto)

Anomala en funcin cardiaca ! disminucin del gasto cardiaco ! disminucin del aporte
a los tejidos.

Es necesario reconocer el origen fisiopatolgico: miocardio, endocardio o pericardio

Pericarditis crnica ! causa mas frecuente Tuberculosis
Tb Adhesiva.- Tx Antifimicos, ventana pericardica.
Insuficiencia cardiaca diastlica.

Miocardiopata dilatada ! alcohol, virales (coksakie, ECO), Chagas (10-15 aos edad)

Ortopnea ! tos al acostarse, se debe al aumento de flujo cardiaco por insuficiencia
cardiaca congestiva
Tx.- Furosemida / diurticos

Tratamiento de eleccin para insuficiencia cardiaca ! IECAs

CLASIFICACIN DE LA NYHA:

CLASE I
Ninguna limitacin de la actividad fsica, la actividad fsica no causa fatiga, disea o
palpitaciones anormales

CLASE II
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Leve limitacin de la actividad fsica. No presentan sntomas en reposos. La
actividad especfica produce fatiga, palpitaciones, disnea o angina de pecho.

CLASE III
Limitacin importante de la actividad fsica. No presentan sntomas en reposo, los
causa una actividad fsica un poco menor que la ordinaria.

CLASE IV
DISEA EN REPOSO. Deben recibir tratamiento de prevencin antiarrtmica.
Anmiodarona.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Estertores alveolares
Edema
Hepatomegalia
Ingurgitacin yugular
Tos
Tx. Furosemide

Disnea y galope
Tx.- Vasodilatadores.

Causas de insuficiencia cardiaca de bajo gasto: IAM, mocardiopata dilatada, pericarditis
fibrinosa, estenosis mitral apretada. En general todo lo que afecte estructuras cardiacas.

Causas de insuficiencia cardiaca de gasto alto: Anemia severa, hipertiroidismo, enf de
Paget, Embarazo, Hipertiroidismo (aumento metabolismo basal por estimulacin excesiva
de T3)

Enf de Paget ! Def de vitamina B1 Tiamina
Vasodilatacin ! Aumento de frec. cardiaca

En insuficiencia cardiaca congestiva con resistencia a diurticos! Vasodilatadores

Pac con edema pulmonar + IAM + HTA ! nitroglicerina 2 cm en 100 ml de Sol a 10
ml / hr.

Emergencia hipertensiva + IC ! Nitroprusiato (mximo 2 das) , la sobredosis
ocasiona intoxicacin por cianuro o hipotiroidismo.

El gasto cardiaco normal es de 2.5 3.8 l / min / m2SC
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Un IAM en las derivaciones V5 y V6 puede ser causado por IC sistlica por necrosis
ventricular izquierda (pared libre)

Causas de IC de gasto bajo:
IAM, HAS, Miocardiopatas, Pericarditis, Valvulopatas.
Aguas
IAM extenso, ruptura valvular, TEP ! origen corazn derecho
Crnicas
Miocardiopatia dilatada, Enf. Multivalvular.

Causas desencadenantes:
Infeccin, Anemia, Tirotoxicosis, embarazo, arritmias, miocarditis, endocarditis,
excesos fisicos, excesos dietticos, HAS, IAM.

CLASIFICACIN DE IC:
Gasto elevado o bajo
Aguda o Crnica
Derecha o Izquierda
Antergrada o retrgrada
Sistlica o diastlica.

Bronquitis produce fibrosis y trastornos de circulacin y trastornos en corazn derecho.
Ingurgitacin yugular + Hepatomegalia + Edema extremidades inferiores
Dx. Cor Pulmonare (IC derecha).

Presin del Ventrculo izquierdo 8-10 mmHg
Disfuncin ventrculo izq (IAM) ! IC izq ! Problema de vaciamiento en forma
retrgrada ! aumento de presin pulmonar ! congestin pulmonar ! problema de
intercambio gaseoso ! DISNEA

Presin de Ventrculo derecho 6-8 mmHg
Causa mas frecuente de insuficiencia cardiaca derecha ! Insuficiencia
Cardiaca Izquierda

RETRGRADA:
VI daado ! AI ! circulacin pulmonar ! ventrculo derecho ! aurcula derecha
! vena porta (ingurgitacin yugular) ! Hepatomegalia, etc.

ANTEROGRADA:
Trombo embolia pulmonar (de derecha a izquierda)
S1 Q3 T3 , Tetraloga por estenosis pulmonar.
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SISTLICA
IAM Ventrculo izquierdo pared libre

DIASTOLICA
Derrame pericardico
Tamponade Problema en el vaciamiento al ventrculo.

PRECARGA
Postcarga del Ventrculo derecho

POSTCARGA
Es el gasto cardiaco.

Vasodilatadores ! mejoran precarga y postcarga
Diurticos ! mejoran solo la precarga
Tx IC los diurticos mejoran principalmente la PRECARGA

IC leve ! captopril

CAUSAS CLINICAS DE IC DIASTOLICA
Pericarditis constrictiva
Miocardipata restrictiva " depsitos anormales, enf infiltrativas (Hierro, amiloides
Sacroidosis, Wilson, glucgeno)
Hpertensin
Hipertrfia.

Hemocromatosis " aumento de hierro ! diabetes, cirrosis, IC.

Miocardiopata hipertrfica concntrica del ventr izq. ! sncope por gasto bajo ! muerte

CRITERIOS DE FRAMINGHAN

MAYORES MENORES
Disnea paroxstica nocturna Edema
Ingurgitacin yugular Tos nocturna
Estertores Disnea
Cardiomegalia Hepatomegalia
EAP Derrame
Galope Taquicardia ( > 120)
Presin venosa central (>16 cmH20) Capacidad vital reducida
Reflujo hepatoyugular.

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Datos radiolgicos
Cardiomegalia
Redistribucin de flujo vascular pulmonar
Derrame pleural

Alas de mariposa " infiltrado alveolar por transudacin choque de presiones.

Tratamiento:
Control de la IC
Disminuir la carga de trabajo cardiaco (pre y postcarga)
Control de la retencin excesiva de sal y agua
Mejora de la contractilidad miocrdica

Digitalicos" mejoran la postcarga y contractilidad miocrdica
Inotrpico positivo.

Dieta normal entre 3 a 5 gr de Sodio diario
HTA entre 2 a 3 gr / da de sal

Dobutamina " mejora contractilidad

Disminuir gasto cardiaco:
Disminuir actividad fsica ! disminuye renina ! angiotensina II ! disminuye
aldosterona ! no resorcin de Na y H2O (1 a 2 semanas)
Comidas poco copiosas.

Diurticos:
Furosemide y bumetanida son los mas potentes
Paciente estable con edema de extremidades inferiores ! tiacidas.

Tx. Vasodilatador
HTA grave: Nitroprusiato, Nitroglicerina
Hidralacina: Puede provocar Sx como LES
Isosorbide: IC + Angor inestable
Prazosin: IC + Hiperplasia prosttica
Efecto inotrpico positivo acta en
bomba NaK antagonizando su efecto
Digoxina (aumenta contractilidad miocrdica)
Unico preparado IV y VO

Retarda conduccin en nodo SA,
Cronotrpico negativo.

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INTOXICACIN DIGITALICA:
Nausea, vmito, el paciente refiere ver halos verdes, diarrea
Tx.-.
Sol. Polarizantes
Sol. Gluc + K + Insulina
Anticuerpos antidigoxina
Dilisis peritoneal

IC + Insuf Renal ! acetildigitoxina (eliminacin heptica)
ACILANIN

UABAINA " accin mas potente y rpida.

DIGOXINA
IV Dosis inicial 0.5 1 mg
Siguiente dosis total < 1.5 mg / 24 hrs 0.25 mg c/2-4 hr hasta 0.5 1.5
Comienzo de accin 10 15 minutos
Efecto Mximo 30 min 4 hrs
Vida media de eliminacin 36 hrs

VO Dosis de ataque (en 24 hrs) 1.0 1.5 mg
Dosis de mantenimiento (24 hrs) 0.125 0.5 mg
Absorcin digestiva 60 85 %
Vida media eliminacin 36 hrs
Va principal de eliminacin Renal
Niveles sricos terpeuticos 0.10 2.0 ng / dl

Se descansa sbados y domingos.

EDEMA PULMONAR AGUDO

Aminas simpaticomimeticas Oxgeno
-Dopamina 1. Furosemide
-Dobutamina 2. Vasodilatador
3. Digoxina (si no es por falla
de bomba)
! TA 4. Dopamina
Mecanismo
Estimula el miocardio
(receptores B1 adrenrgicos)

DOPAMINA
Dopa 1-3 / kg / min (Vasopresor, efecto vasodilatador en lechos esplenicos
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Coronarles y renales, mesentricos)
Beta 3-5 / kg / min
Alfa 5-10 / kg / min

DOBUTAMINA
Inotrpico positivo ( aumenta fuerza de contraccin )
Sulfato de morfina 1.4 mg IV ( 5-10 min) menos retorno venoso, menos ansiedad
Aminofilina Ataque mantenimiento Dilatacin bronquial
Flebotoma 200- 500 ml menos vol intravascular
Dilisis menos volumen intravascular

AMRINONA
Agente inotrpico positivo Dosis impregnacin: 750 mcgs en bolo
No digitlico, ni catecolamnico Dosis 5-10 mcgrs/kg/min
Actividad vasodilatadora
Uso: IC Congestiva

HIPERTENSIN ARTERIAL

Organos blanco:
SNC: EVC
Corazn: IAM, Cardiopata isquemica
Riones: IRC

Vino tinto disminuye LDL en un 30%

< 85 y 89 mmHg normal
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90 y 104 mmHg Hipertensin leve
105 y 114 mmHg hipertensin moderada
>115 hipertensin grave.

En paciente joven " hipertensin secundaria.

Forma secundaria de HTA en mujeres jvenes ! uso de anticonceptivos.

Mayor incidencia en raza negra
En el paciente diabtico 85 mmHg de diastlica se considera anormal.

Cifras sistlicas:
<140 normal
140-150 hipertensin sistlica en el lmite
>160 hipertensin sistlica.

Hipertensin maligna ! 200/140 mmHg + papiledema y exudado
Hipertensin acelerada ! aumento reciente significativa de valores previos hipertensos
asocidados a signos de lesin vascular en fundoscopa pero sin papiledema.
Hipertensin esencial ( idioptica) ! 92-94% de todos los hipertensos entran en esta
clasificacin

Causa ms frecuente de HTA en mujeres en edad reproductiva! Uso de
Anticonceptivos Orales.

HTA SECUNDARIA
1. Renal 5%
Endocrino
Hiperaldosteronismo 0-3 %
Sx. Cushing < 0.1 %
Feocromocitoma < 0.1%
2. Anticonceptivos " aumenta renina ! aumenta angiotensina II !
vasoconstriccin.

Coartacin de la aorta
Segmento superior fornido, extremidades plvicas atrficas.

Sx. Cushing
Mas frecuente medicamentosa, iatrognico (exgeno)
Endgeno (mas frecuente adenoma hipofisiario)
Hipofisiario (1)
Suprarrenal (2) ! aumenta cortisol, aumenta mineralocorticoides,
aumenta corticoides
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Ectpico (3)

Fecocromocitoma
Descarga catecolaminas
Joven con palpitaciones, forma espasmdica, HAS
Tx. Quirrgico
Dx. Ac. Vanililmandelico en orina de 24 hrs.

Muescas debajo de espacios intercostales ! Sx Roesler ! por erosin por pulsacin
excesiva de arteria intercostal.
Signo de 3 invertido
Soplo sistlico (escpula)
Dx. Cateterismo cardiaco Tx. Quirrgico

Rin ! cel yuxtaglomerulares ! renina

Efectos indeseables de IECA " Tos y rash cutneo

Losartan accin en angiotensina II

Hiperinsulinismo:
Produce retencin de Na renal y Aumento de actividad simptica, hipertrofia
msculo liso por lo que aumenta resistencia vascular, modifica el transporte de iones de
calcio aumentndolo.

Factores de mal pronstico:
Mujer, raza negra, joven, presin diastlica persistente >115 mmHg, trabaquismo,
diabetes, hipercolesterolemia, obesidad y alcohol.

HTA no tratada 10-20 aos de vida
Causas: incremento de aterosclerosis
HTA leve no tratada 7 10 aos lesin a rgano blanco.

Organos blanco:
Corazn" Cardiomegalia, EKG isquemia y sobre carga ventricular, IAM, ICCV
Ojo " Exudados y hemorragia
Renales " Alteracin de la funcin renal
SNC " EVC

RETINOPATA HIPERTENSIVA
Clase 1 ! Rectificacin de vasos sanguneos
Clase 2 ! Hilos de plata + rectificacin
Clase 3 ! Rectificacin + hilos de plata + hemorragias en flama
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Clase 4 ! Papiledema y hemorragias en flama.

Exmenes de control:

BH ! anemia colesterol y triglicridos
QS ! urea y creatinina
Glucosa

Diabtico + Proteinuria + 85 mmHg diastlica = IECAs

Diurticos ! osteopenia ! osteoporosis
! aumentan colesterol
! precipitaciones de gota

Tx de eleccin HTA de dx reciente : diurticos ! tiacidas
Frmaco HTA + DM + Proteinuria : IECA
Frmaco antihipertensivo con angina de pecho ! B-bloqueadores
Frmaco HTA + nerviosismo ! b-bloqueadores

Esquema de tratamiento

1. Diurticos .- Dosis baja ! dosis media ! dosis tope
2. b-Bloqueadores .- IECA ! Ca Antagonistas
3. Combinados.

Efecto indeseable de Clonidina ! sedacin
Que efecto indeseable presenta hidralazina ! Lupus Light
Embarazadas con eclampsia ! Clonidina
Embarazadas con HTA ! metildopa
Efecto indeseable de Metildopa ! hepatitis o Icter. Hemoltica.
Hipertensos + HBP ! Prazosin " se da por la noche para evitar sincope
Contraindicacion de b-bloqueadores
DM1
Asmtico
EPOC
IC 1 2
Insuficiencia vascular perifrica.
Efectos indeseables de Nifedipina sublingual ! muerte sbita
Efecto indeseable Nitroprusiato ! Intoxicacin por tiocianatos ! Vit B12
HTA + dao organo blanco = Nitroglicerina

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TRATAMIENTO
El objetivo es disminuir el riesgo cardiovascular.

Grupos de Riesgo:

A. PA normal alta (130-139/85-89) Etapa I, II, III. No enfermedad cardiovascular
clnica ni factor de riesgo asociado.
IA. Modificar estilo de vida (hasta 1 ao) 140-159/90-99. Si no se logra, dar
tratamiento.
2-3. Tratamiento farmacolgico inmediato.

B. No dao a rgano blanco pero si factor de riesgo diferente a Diabetes Mellitus.
DM.! Tratamiento farmacolgico inmediato.

C. Dao a rgano blanco.

Cifras deseables 140/90
D.M 130/85
Proteinuria severa 125/75

Proteinuria severa > 3.5 gr de proteinas en orina de 24 hrs en adulto de 1.7 m2 de superficie
corporal.

MEDIDAS GENERALES MEDICAMENTOS
Disminuir ingesta de sal Diurticos
Aumentar actividad fsica B-Bloqueadores
Disminuir de peso Vasodilatadores
No tabaco IECAs
Disminuir ingesta de alcohol Calcio antagonistas
Disminuir consumo de caf. Inhibidores simpticos
Bloqueadores de receptores
de Angiotensina II
DIURTICOS
Tiazidas, Clortalidona, Espirinolactona

Mecanismo
Disminuyen volumen intravascular por excrecin de Na+ y H2O
Disminuyen respuesta vasocontrictora de la adrenalina por la deplecin de Na
+ intravascular.

Dosis
Hidroclorotiacida 12.5 a 50 mgr
Clorotiazida 150 a 250 mgr
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Espirinolactona 25-50 mg da.

B-BLOQUEADROES
Propranolol, nadolol, metropolol.
Efecto: Disminuyen la Frecuencia cardiaca, disminuyen contractilidad, disminuyen gasto
cardiaco.

Usos: Actividad simptica exagerada, Sx hipercintico renino dependientes.
Asociados con: Diurticos, IECAs, Ca antagonistas, vasodilatadores.

Propranolo! para HAS reactiva y para pacientes tiroideos (hipertiroidismo)
Inhibe la sntesis de T4 a T3 perifricamente.

Efectos colaterales:
Bradicardia, bloqueo AV, Hipotensin , asistolia.

Contraindicados en :
Diabticos Tipo I, Asma bronquial, insuficiencia cardiaca. EPOC.

Secuencia:
Bbloqueadores ! Diurtico ! IECAs ! Ca antagonista ! Vasodilatadores

CARVELIDOL ! B bloqueadroes con efecto vasodilatador.

VASODILATADORES:
Arteriolares: poseen efecto adrenrgicos secundarios.

1. Hidralazina (Lupus like) + B bloqueador
2. Minoxidl (promueve la retencin Na + H2O) Se debe de dar con diurtico + B
bloqueador
3. Diazoxido : Crisis hipertensivas.

ALFA-BLOQUEADORES
No poseen efectos adrenrgicos.

1. Prazocin: Fenmeno de Tolerancia. No en HAS crnica

CALCIO ANTAGONISTAS:
Verapamilo, ditlizem, nifedipina, amlodipina, felodipina, nicardipina.

Mecanismo
Inhiben el trasporte de Ca+ inico a travs de la membrana celular.
Efecto especial
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Verapamilo y diltiazem! Cronotropismo miocrdico, no causan secrecin
adrenrgica. Usar con cautela con B bloqueadores.

Efectos indeseables
Dihidropridinas! Nifedipina, nicardipina, amnlodipina, felodipina! Sx
hipercintico, cefalea edema, cada sbita de la presin.

IECAs.

Efecto:
Disminuyen accin vasoconstrictora de angiotensina
Disminuyen la resorcin de Na+ y Agua (renal)
Disminuyn la degradacin de bradiquinina. Aumenta bradiquinina.
Aumentan la PGI2 y PGE2
Asociaciones
Diurticos, B bloqueadores, vasodilatadores
Efecto colateral
TOS por aumento de bradiquinina en plasama
Hiperklemia.

El Losartan se utiliza cuando hay intolerancia a los IECAs, es un bloqueador de receptores
de angiotensina II

Tratamiento farmacolgico antihipertensivo en pacientes con transtornos
concomitantes. Indicaciones forzosas salvo contraindicacin.

INDICACIN FARMACOTERAPIA
DM tipo 1 con proteinuria Inhibidor de la ECA

Insuficiencia cardiaca IECA , diurticos.

Hipertensin sistlica aislada (pacientes aosos) Diurticos principalmente
Bloqueadores de canales
de calcio de accin prolon
gada.

IAM B-bloqueadores
IAM + IC IECA

Angina B-bloqueadroes, bloq de
Canales de calcio de accin
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prolongada.

Taquicardia y fibrilacin auriculares b-bloqueadores, BCCAP.

HTA inducida por ciclosporina BCC

DM 1 y 2 con proteinuria IECAs y BCC.

Dislipidemia Bloqueadores alfa

Temblor esencial b-bloqueadores no cardioselec
tivos.

IC Carvelidol, bloqueadores de
receptores de angiotensina II
b bloqueadores a dosis baja.

Hipertiroidismo B-bloqueadores

Migraa B- bloqueadores.

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ANGINA DE PECHO

ANGINA ESTABLE:
Dficit del aporte sanguneo relacionado con aumento de requerimientos metablicos del
corazn al realizar un esfuerzo. CEDE CON REPOSO EN <30 MIN. Irradia a codos,
muecas, espalda. Cede con vasodilatadores coronarios.

Exp. Fsica al momento
Cuarto ruido
Apex palpable
Soplos cardiacos (afectacin del msculo papilar)
Reaccin adrenrgica.
Bajo gasto (astenia, adinamia, sncope)

Dx.
Dolor, EKG [Cambios Onda T y ST (infradesnivel: lesin subendocardica), Nunca
Onda Q]., Prueba de esfuerzo, Arteriografa coronaria.

Tx.
Evitar o controlar: Tabaquismo, obesidad, dislipidemia, DM, HTA, ejercicio.
Medicamentos:
B-bloqueadores, Nitritos (aumentan flujo coronario/Ataque angor agudo), ASA
160-325 mgr/da.
Ticlodipina: Inhibe la agregacin plaquetaria.
Angioplasta transluminal percutnea para reacanalizar arteria coronaria.

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ANGOR INESTABLE:
Insuficiencia coronaria aguda y grave que no llega a producir infarto. TROMBOSIS
INTRAARTERIAL.
De mayor duracin (EKG y enzimas normales)
Dolor en reposo
Generalmente por la noche
Es progresiva
NO SE ALIVIA CON NITROGLICERINA.

Tx. Unidad Coronaria, Reposo absoluto, anticoagulacin total, ASA, Nitroglicerina I.v.
250cc + 50 cc a 5-10 ml/hr., B-bloqueadores, arteriografa coronaria.

Control con TPT 1 " a 2 veces mas que el testigo.

ANGINA DE PRINZMETAL (Espasmo coronario)
Anormalidad de insuficiencia coronaria aguda. Caractersticas clnicas y EKG
especfica.
Aparece en fumadores
Dolor aparece en reposo (tipo coronario)
Intensidad variable
Duracin variable.

EKG
Elevacin del ST (lesin sub-epicardica) en el momento del dolor
No tiene relacin con el esfuerzo
Enzimas Normales.

Tx.
Nifedipina y Nicardipina

Prueba con Ergonovina: Desencadena un espasmo coronario.

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INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Dolor en trax anterior sbito y prolongado > 30 min asociado a hipotensin, choque,
arritmias o insuficiencia cardiaca
Rara vez indoloro, enmascarado como si fuera ICCV, sncope, EVC o choque
inexplicable
EKG supra o infradesnivel de ST, ondas Q, inversin simtrica de ondas T.
Elevacin de enzimas CPK-MB, fraccin DHL-1

IAM indoloro: Diabticos y Senectud.

Isquemia prolongada precipitada por un trombo coronario oclusivo en el sitio de una
estenosis atero-esclertica pre-existente.

Angina inestable ! vasoespasmo prolongado
Sndrome X ! Vasoespasmo
Angina Prinzmetal ! mujeres, ergotamina ! vasoespasmo arteria coronaria derecha

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SCA ! angina estable + IAM
Cocaina ! vasoespasmo ! isquemia ! IAM

CLASIFICACION
Transmurales : ST evolucin onda Q subepicardico
No transmurales: dolor, elevacin enzimatica y cambios en el segmento ST
Otra: Infarto con onda Q e infarto sin onda Q

FACTORES DE RIESGO:
Tabaquismo, DM, HTA, hipercolesterolemia

DX DIFERENCIAL:
Costocondritis .- el dolor aumenta al moverse de lado
TEP
Pericarditis.- Al agacharse disminuye el dolor, frote pericardico, supradesnivel en
todas las derivaciones
Diseccin aguda de la aorta
Esofagitis
Pancreatitis (dislipidemias)

DATOS CLINICOS:
Dolor precordial: en reposo, no lo alivia la nitroglicerina
Sntomas asociados: diaforesis, debilidad, aprensin, disnea, ortopnea y sncope.
Infarto indoloro: 25% se descubren en el EKG usual. DM y edad avanzada y sexo
femenino los mas afectados por este tipo de infarto.
Muerte sbita por arritmias: 20% mueren antes de llegar al hospital por Fibrilacin
ventricular.

De qu mueren los pacientes con IAM en su casa ! Fibrilacin ventricular
De qu mueren los pacientes con IAM en el hospital ! Insuficiencia Cardiaca

SIGNOS:
Generales:
Bradicardia /taquicardia, arritmias, hiper o hipotensin, disnea, febricula
Trax: Estertores
Corazn: Distensin venosa yugular, RsCs suaves, galope ventricular, frote
pericardico.

Arritmias no letales en IAM ! Contracciones ventriculares primitivas
Sx Dressler:
Pericarditis por infarto
Tx. Aspirina o indometacina.

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LABORATORIO:
Aumento de VSG
Leucocitosis

EKG:
Ondas Q (despus de 20 hrs) > 0.4
Desaparicin de ondas R
Supra o infradesnivel ST
T invertidas

ENZIMAS SERICAS
1. Mioglobina 30 min ! desciende muy rpido
2. CPK Mb 3-4 ! max pico 6 hrs 24 hrs descienden
3. Troponina T e I 4 hrs a 3 4 das

CPK MB isoenzima especfica de tej miocrdico
CPK 10% o mas de la MB

CPK MB y troponina T se vuelven a tomar en 4 hrs.

TCNICAS DE IMAGEN
Gammagrafa con t99 ( 2-5 das )
Imgenes de perfusion miocrdica con talio (primeras horas)
Ventriculografa isotpica con hemates marcados t99
Ecografa bidimensional.

LABORATORIO:
Leucocitosis 10-20,000
CPK-MB 4-6 hrs /12-24 hrs / 48-72 hrs
DHL-1 ! 5 a 6 das

EKG
Onda T : hiperaguda invertida
Segmento ST: supra-infradesnivel
Onda Q: patolgica

LOCALIZACIONES:
Anterior V2-V4 (Descendente anterior izquierda) Son los que mas producen
mbolos intracavitarios.
Anteroseptal V1 V4 (DAI)
Anterolateral V1 a V6, DI y AVL (DAI)
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Inferior DII, DIII, AVF (Arteria circunfleja derecha)
(Diafragmtico.
Lateral DI, AVL, V5 V6 (Circunfleja)
Posterior R alta en V1 a V3
Ventricular derecho V4 derecha (A. Circun. Derecha).

RX Trax:
Datos de ICCongestiva

ECOCARDIOGRAMA
Funcin Ventrculo izquierdo

CENTELLOGRAMA
Imagen de mancha caliente (Tec 99)

TRATAMIENTO:
Tromboltico
El mejor factor activador tisular plasminogeno
Estreptoquinasa: 1500000 en 250 de sol gluc en 4 hrs disminuye mort 40%
Antitrombotico las primeras 3 hrs
Iniciar dentro de las primeras 3 hrs . Disminuye mortalidad a menos del 50%
Activador tisular de plasminogeno
Estreptoquinasa
Urocinasa
Continuar inmediatamente con AAS

Contraindicaciones:
EVC, diastasis hemorragica, hipertensin >190/110, embarazo, hemofilia, ciruga
reciente de cabeza o raquis

Contraindicaciones relativas;
Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria, retinopata, hasta 60 aos.

Medida de orden lgico en IAM ! Oxgeno (sirve 4 hrs), monitoreo, reposo, dieta,
deambulacin.

Analgesia! Nitroglicerina sublingual, opiaceos iv (morfina/meperidina)

Profilaxis antiarrtmica
Lidocaina (1-2 mg/min)

Bloq. Beta-adrenrgicos
22
Dr. Huitrn
Aumenta la mejora de la supervivencia
Reduce la frecuencia de falla ventricular.
Reducen el dolor isqumico.

Bloq. De los conductos de clcio
(CUANDO EL IAM CURSA CON ICC)
NO SON DE UTILIDAD

Anticoagulacin:
Profilaxis Heparina 5,000 U sc c/12 hrs
AAS 325 mg/da.

Sx. Dressler > Es una pericarditis post IAM y se presenta 2 semanas despus del IAM
Tx. Aspirina.

INDICE DE KILLIP KIMBAL
I.- Sin signos de congestin pulmonar o venosa.
II.- Insufciencia cardiaca con estertores a nivel pulmonar basales. S3, Taquipnea, IC
derecha.
III.- Edema Agudo pulmonar + Insuficiencia cardiaca grave
IV.- Shock con TA sistlica <90 mmHg, confusin mental, oliguria, vasoconstriccin
perifrica.

CARDIOMIOPATAS

23
Dr. Huitrn

CARDIOMIOPATA DILATADA.
Crecimiento cardiaco progresivo
Remodelacin miocrdica (Pared Delgada)
(Insuficiencia cardiaca congestiva sistlica)

Causas:
Abuso del alcohol, viral, embarazo, deficiencia de selenio, fsforo, calcio,
enfermedad tiroidea, cocana

Fraccin de eyeccin
< 30%

EKG:
Taquicardia, arritmias ventriculares, fibrilacin auricular.

Complicacin: Trombos murales.

Tx.- DIGITAL
DIURTICOS
NITRATOS
ANTICOAGULACIN

INR : 2.5 y 3.5

CARDIOMIOPATA HIPERTROFICA

Hipertrofia ventricular izquierda
Tpicamente no dilatada
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DIASTLICA

ECO:
Asimetra hipertrfica CONCNTRICA
Fraccin de Eyeccin > 60%

C. Clnico:
ICC + Sncope / FA MAL PRONSTICO
EKG:
Onda Q septal (V3, V4)
TX,
Verapamilo y Diltiazem ( disminuyen el endurecimiento)
B-bloqueadores (angor/sincope)
Amiodarona (Arritmias)
24
Dr. Huitrn
EVITAR NIFEDIPINA

CARDIOMIOPATA RESTRICTIVA
Pared rgida del ventrculo e impide el llenado
ICC DIASTLICA
Fraccin de eyeccin 25-50%

Causas:
Fibrosis endomiocrdica
Hemocromatosis
Sarcoidosis
Amiloidosis
Tx
De difcil respuesta
Diurticos
Dx.
BIOPSIA

TRIADA DE LA HEMOCROMATOSIS:
DIABETES
CIRROSIS

ENFERMEDAD DE POMPE
Deficiencia de Alfa 1-4 glucosidasa
Depsito de glucgeno

Sinnimo : GLUCOGENOSIS TIPO II
Aspecto cretinoide, lengua grande, cardiomegalia.
Hipertrofia ventricular izquierda

MIOCARDITIS VIRAL
Agente Fisiopatologa Clnica Histopatologa Rx
Cocsakie Autoinmune ICCV Necrosis/edema Cardiomegalia
Polio Citotoxicidad intersticial y
Sarampin prdida de la
Parotiditis estriacin
Rabia
VIH

PERICARDITIS

CLASIFICACIN
25
Dr. Huitrn

Clnica:
Aguda
Subaguda
Crnica
Etiolgica
Infecciosa
No infecciosa.
Relacionada a autoinmunidad
Secundaria a lesin cardiaca.
Aguda (< 6 semanas)
Fibrinosa
Con derrame o sanguinolenta
Subaguda (6 semanas a 6 meses)
Constrictiva
Con derrame constrictiva.
Crnica (> 6 meses)
Constrictiva
Con derrame
Adhesiva (no constrictiva)

Pericarditis Aguda mas frecuentemente es viral
Pericarditis Crnica mas frecuente Tuberculosa
No infecciosa .- Urmica.

Dolor en pericarditis:
Suele ser intenso, es un sntoma constante, puede estar ausente en la
tuberculosa. A menudo tipo pleurtico, puede aliviarse al inclinarse hacia delante. Es
retroesternal y precordial izquierdo.

Claves Diagnsticas:
Dolor, roce pericardico, alteraciones en EKG, derrame pericardico,
taponamiento cardiaco.

EKG: Supradesnivel en derivaciones no relacionadas, Enzimas cardiacas normales,
descenso P-R. Alternancia elctrica (QRS de diferentes tamaos) Presentacin de Ondas Q

Roce Pericardico:
Es de alto tono, sugiere un rascado, debe auscultarse sobre el borde esternal
izquierdo, es independiente de la frecuencia respiratoria, es constante.

Derrame pericardico:
26
Dr. Huitrn
Asociado a dolor, alteracin del EKG, aumento de la silueta cardiaca.
Importancia: Taponamiento cardiaco.
Tonos cardiacos dbiles.
Puede hacer desaparecer el roce pericardico.
El pulso apical puede desvanecerse.
Rx de Torax: EN CANTIMPLORA
Derrames Pericardicos crnicos:
TB
Fiebre, caquexia, aumento de silueta cardiaca, Rx torax con TB pulmonar,
cultivos y frotis, biopsia.
OTRAS :
Mixedema, Enfermedad pericardica por colesterol, neoplasias, LES, A.R.,
micosis.

ENDOCARDITIS:

ENDOCARDITIS MARNTICA:
Metstasis de un CA hacia las vlvulas. Mas frecuente el CA de cabeza de
pncreas.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA:
El sitio afectado comnmente es una vlvula cardiaca y la lesin es una
vegetacin.

Causas: Bacterias, virus, parsitos, hongos, chlamidyas, rickettsias.

ENDOCARDITIS SUBAGUDA:
Estreptococo Viridans

ENDOCARDITIS EN PACIENTES CON VLVULA:
Staph. Epidermidis.

MIXOMA:
CA mas frecuente de las aurculas.

ENDOCARDITIS DE LIBMAN-SACKS
Pacientes con LES.

Signos clnicos:
Soplo cardiaco, hemorragia sub-ungueales, petequias, manchas de ROTH,
NDULOS DE OSLER, Lesiones de Jane Way, dedos hipocrticos, esplenomegalia.

Estudios de Laboratorio:
27
Dr. Huitrn
BH: Leucocitosis 18 a 22,000
EGO: Proteinuria, por depsito de complejos inmunes.
HEMOCULTIVO: Tres hemos dentro de las primeras 24 hrs.
Factor AR: Es solo 1 criterio Dx.
V:D.R.L.
ECOCARDIOGRAMA.

Tx.
Debe ser durante 1 mes
Antimicrobiano depende del germen causante.

Bacilos Gram (-): Cefalosporinas de 3 grn + Aminoglucsido.
Bacilos Gram (+) (-) Anaerobios y Pseudomona.: Otros B-lactmicos
(Imipenem, carbapenem)

Staph Aureus Meticilino Resistente: VANCOMICINA (causa sndrome de cuello
rojo)

ENDOCARDITIS SUBAGUDA: Penicilina G Sodica + Estreptomicina

28
Dr. Huitrn

ELECTROCARDIOGRAFA

Onda QS = Infarto

Localizaciones de infartos segn onda QS:

V1-V4 cara anteroseptal
V2-V3-V4 cara anterior (es muy comn )
V5-V6 cara lateral de ventrculo izquierdo
DII-DIII-AVR cara diafragmtica o inferior

La fraccin de eyeccin normal del corazn es de 70 a 75%

El valor normal de QRS es 0.10 segundos. Entre 0.10 y 0.12 = Hemibloqueo

QRS > 0.12 seg en v1-v2 = Bloqueo de rama derecha (se ve ensanchado como letra
M)

QRS > 0.12 seg en v5-v6 = Bloqueo de rama izquierda.

Onda P en forma de m en V1 = Hipertrofia auricular izquierda

Indice de Sockolof = Tomar la R mas alta en V5-V-6 y restar la S mas profunda en V1-V2
para verificar hipertrofia ventricular izquierda.

Segmento ST en infra o supra desnivel en V5-V6 = lesin en pared de ventrculo izquierdo
29
Dr. Huitrn
V1-V4 = lesin anteroseptal.

Valores normales en duracin :

P = < 0.10 seg ( 2 y medio cuadritos )
PR = 0.12 0.20 seg ( 3 4 cuadritos )
QRS = 0.05 0.10 seg ( 1 a 2 " cuadritos )
T = 0.10 0.12 seg ( 2 " a 3 cuadritos )
QT = 0.34 - 0.42 seg (8 " cuadritos a 10 " )
Q patolgica = 0.04 seg . > 25% de la onda R

HIPERTROFIAS

AD = P > 2.5 mm de altura en DII
Onda P difsica

Onda P en AD clsico en EPOC Insuficiencia Cardiaca que de inicio era
izq y se volvi derecha en forma retrgrada.

AI = Onda P difsica con componente terminal ancho en V1. P > 0.12 seg ( > 3 cuadritos)

VD = Eje derecho, Bloqueo de rama derecha de H de Hiz
R > S en V1
Onda R decreciendo en V1 a V4

VI = Eje a la izquierda
S (v1 o V2 ) mas de 25 mm
R (v5 o v6) mas de 25 mm.

MAS DE 35 mm DE INDICE DE SOCKOLOF = HVI

BLOQUEO DE RAMA DERECHA:

QRS > 0.12 seg ( V1 V3 ) Patrn M
Ondas S redondas y profundas en DI, AVL, V4 V6 (Imagen en Espejo)

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA:

QRS > 0.12 seg en (v5 v6 ) Patrn M
NO Q septal en V4 V6 , DI, AVL

BLOQUEO HEMIFASCICULAR:
30
Dr. Huitrn

Anterior, = Eje Izquierda
QRS 0.10 0.12 seg
Q pequea en DI, AVL

Posterior = Eje derecha
QRS 0.10 0.12 seg
S en DI
Q en DII, DIII, AVF

PERICARDITIS = supradesnivel ST en precordiales
Infradesnivel del PR Dato clinico: El dolor cede si
ST prolongado ( 0.20 seg ) el paciente se agacha hacia
Adelante.

EPOC = Eje derecha
P pumonares ( DII )
Bloqueo ramda derecha.

Tromboembolia Pulmonar : S profundas en DI, Q pequeas en V3, T invertida en V3,
taquicardia.

Hemorragia ( ej. EVC) = QT prolongado, con onda T invertida.

TRANSTORNOS HIDROELECTROLITICOS EN EL EKG:

Hiper K = Onda T picuda (acuminada)
Onda P ancha y plana

Hipo K = Onda T aplanada
Onda U ( U > T )

Hiper Ca = QT corto

Hipo Ca = QT prolongado

Toxicidad por Digoxina = Bloqueo AV
Extrasistoles
Bi-Trigeminismo
Taquicardia
Fibrilacin ventricular

31
Dr. Huitrn

ARRITMIAS CARDIACAS

BRADICARDIA SINUSAL
< 60 latidos, Onda P, causa inhibicin vagal del nodo sinusal. Presente en
hipotiroidismo, hipertensin intracraneal, atletas, digital (retarda conduccin nodo SA),
reserpina.

TAQUICARDIA SINUSAL
.> 100 latidos por minuto, variacin intervalo R-R, por ejercicio, fumar,
hipertiroidismo, ansiedad.

TAQUICARDIA PAROXSTICA
Sigue un patrn previo normal

ARRITMIA SINUSAL
32
Dr. Huitrn
Variacin durante la respiracin (relacionada con la inspiracin), comn en nios,
espiracin retardada, inspiracin-ms rapida, tono vago tnico, variaciones sin llegar a
taquicardia.

MARCAPASOS ERRANTE
El marcapasos cambia su posicin en aurcula desplazndose hacia abajo hasta el
nodo AV y regresa de nuevo al nodo SA. PR corto, P suele desaparecer, suele ceder
espontneamente.

CONTRACCIONES AURICULARES PREMATURAS
Impuslo originado en aurcula pero fuera del nodo SA. Onda P diferente y
prematura en tiempo, PR corto, P pequea, transtorno EPOC, Desequilibrio Hidro
Electroltico.

Nodal alto.- Se origina en la cabeza de nodo AV, se convierte en marcapaso.
Despolarizacin auricular retrograda del nodo AV al nodo SA
Nodal bajo.- Despolarizacin ventricular antes que las aurculas. QRS primero y
onda P despus e invertida en DII, DIII y AVF.

CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS
(Extrasstoles)
CVP derecha, Onda P intacta, contraccin ventricular por estimulo nacido en foco
extpico derecho, la onda de acceso viaja de derecha a izquierda. QRS + en DI con mayor
duracin > .10 segs seguida por onda T opuesta a la definicin normal.
TX. Lidocaina 1 mg / min en infusin.
CVP izquierda: Onda P intacta, marcapaso lado izquierdo, DI QRS ancho, invertido
con ST y onda T positiva.

TAQUICARDIA PAROXSTICA CON BLOQUEO:
Causa ms frecuente: intoxicacin digitalica. Igual a la TP pero de vez en cuando
no aparece QRS

TAQUICARDIA VENTRICULAR:
Formacin rpida del impulso en un ventrculo
Causas: Toxicidad por digital, Quinidina, Procainamida, Enfermedad cardiaca
grave.
Significado: Arritmia grave
Observar frecuencia ventricular > frecuencia auricular
QRS ancho, ondas T invertidas y PR no es exacto
Pulso y presin presente ! lidocaina
33
Dr. Huitrn
Pulso y presin ausente ! desfibrilacin

FIBRILACIN VENTRICULAR
Base fisiolgica: Multiples focos extpicos localizados en ambos ventrculos
QRS ancho de diferente morfologa

Tx. Desfibrilacin
200, 300, 360 ! compresiones torxicas durante 1 minuto ! Epinef 1 mg
diluido en 10 cc sol salina ! 360, 360, 360 ! compresiones torxicas durante 1 minuto !
seguir el circulo...

FIBRILACION AURICULAR:
Mltiples islas de miocardio anormal, de manera que la onda de despolarizacin
auricular da como resultado potenciales de bajo voltaje con direcciones variables. Solo
algunos se transmiten al nodo AV por lo tanto los intervalos PR son diferentes.
Causas:
Cardiopata reumtica, tirotoxicosis, arteriosclerosis.
FA de Respuesta normal- 60-100 x
FA de respuesta lenta - < 60 x
FA de respuesta rapdia .- los focos alcanzan a > 100 x despolarizando los
ventrculos mas veces que lo normal
Tx.-
Respuesta rpida + Insuficiencia cardiaca ! DIGITAL o B-Bloqueadores
FA respuesta normal ! Aspirina
FARN + IcardCong ! Furosemida + Aspirina
FARL + Ins Card ! NO DIGITAL

Ondas f (minsculas)
Intervalo PR diferente

FLUTTER AURICULAR
(FC 300 340 x)
Patrn de dientes de sierra, descargas auriculares altas, F Maysculas

BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES

1er Grado.- PR largo y constante > 0.20 (mas de 5 cuadritos)
2 Grado .- Mobitz I Fenmeno de Wneckebach : El PR se va a alargando en forma
progresiva hasta que no conduce
Mobitz II Bloqueo 2: 1 P que no conduce y P que si conduce
34
Dr. Huitrn
Bloqueo 3: 1 P que no conduce, P que no conduce, P que si
conduce

Tx.- Marcapaso.

3er Grado o completo no hay paso del estimulo del nodo SA al nodo AV
Ritmo de P constante Ritmo de QRS constante FC
baja 30 40 x
Tx.- Marcapaso

PRINCIPALES MALFORMACIONES CARDIOVASCULARES CONGNITAS

35
Dr. Huitrn

Persistencia del conducto arterioso
Comunicacin interventricular (Cardiopata cong. mas frecuente )
Comunicacin interauricular ( en Sx de Down mas frecuente )
Tetraloga de Fallot (Cardiopata CIANOGENA mas frecuente )
Coartacin de la aorta ( Dato clave clinico Hipertenso JOVEN )
Transposicin de grandes vasos
Atresia tricuspidea
Tronco arterioso comn.

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO

20% de todas las cardiopatas congnitas
Cierre funcional a las primeras horas de vida extrauterina
Cierre anatmico a las primeras 2 semanas

Cuadro Clnico:
Infecciones respiratorias crnicas, desarrollo ponderal insuficiente, cianosis
austente, Thrill sistlico en 2do Espacio intercostal, soplo contnuo (Soplo de Gibson) en
foco pumonar y pulsos saltones. SOPLO EN MAQUINARIA

RX:
Cardiomegalia (izquierda principalmente)
Cono de la pumonar prominente
Aumento de vascularidad pulmonar
Botn artico prominente

TX:
Indometacina 0.2 mg / Kg

COMUNICACIN INTERVENTRICULAR

25% de cardiopatas congenitas y es la mas frecuente ACIANOGENA.
Puede ser nica o mltiple
Cortocircuito izquierda derecha
Existe sobrecarga sistlica de ventrculo derecho
Aumento de flujo y resistencia a nivel pumonar
Disea , ortopnea.

Cuadro clnico:
Retraso de crecimiento, Enf respiratorias frecuentes, disea, Thrill sistlico
paraesternal izquierdo, apex desviado (6to y 7 espacio) 2 Ruido acentuado, Insuficiencia
cardiaca durante la lactancia.
36
Dr. Huitrn

RX:
Cardiomegalia bi-ventricular, Cono de la pulmonar prominente, vascularidad
pulmonar aumentada hacia los pices.

EKG:
Hipertrofia ventricular derecha y posteriormente crecimiento izquierdo

DX:
ECO para un dx preciso, ausencia de ecos a nivel del septum ventricular.

TX:
Quirrgico (pequeos y moderados defectos no se someten a riesgo quirrgico).

COMUNICACIN INTERAURICULAR:

10% de las cardiopatas
Cortocircuito izquierda derecha por lo tanto es ACIANGENA
Osteum secundum mas frecuente ( sx. Down )

Cuadro clnico:
Con frecuencia asintomtico, disea de grandes esfuerzos, infecciones respiratorias
frecuentes, acianosis, soplo sistlico de eyeccin en 2 Espacio intercostal, en lnea
esternal, segundo ruido pulmonar reforzado.

RX:
Cardiomegalia moderada a expensas aurcula derecha, pex levantado, vascularidad
pulmonar aumentada y cono de la pulmonar prominente.

EKG:
HVD, bloqueo AV de 1er grado, crecimiento auricular derecho

DX:
ECO, dilatacin ventricular derecha, sobrecarga de volumen ventricular derecho

TX:
Quirrgico, cateterismo cardiaco.

TETRALOGA DE FALLOT:

CIV, HVD, Atresia tricspide (estenosis pulmonar), Cabalgamiento de Aorta
10%
La presin del ventrculo derecho esta aumentada
37
Dr. Huitrn
Es CIANGENA y es la mas comn de estas.

Cuadro clnico:
Cianosis en los primeros meses, disea de esfuerzo, posicin cuclillas, pltora
facial, hipocratismo digital, trax no deformado, con thrill , soplo de eyeccin en rea de
pulmonar, 2 ruido reforzado, sobrecarga sistlica de ventrculo derecho, disminucin de
flujo en la arteria pulmonar.

RX:
Corazn de tamao normal, apex levantado, segmento de la pulmonar excavado,
arco artico desenrollado. ZAPATO SUECO.

EKG:
HVD, cambios en el QRS en V1 y V2

TX:
Quirrgico

TRANSPOSICIN DE GRANDES VASOS

DX: Cateterismo

CO. DE LA AORTA
3% de las cardiopatas. Aciangena

Cuadro clnico:
Hipertensin en JVENES, las presiones en brazos y piernas son diferentes, pulsos
ceflicos intensos y caudales debiles, cintura hacia arriba corpulentos, abajo hipotrficos.

RX: Cardiomegalia. Signo de Roesler (mordida de ratn en parte inferior de arcos costales)

DX:
Cateterismo cardiaco

TX:
Quirrgico.

38
Dr. Huitrn

SECCION PEDIATRIA
CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Periodo embrionario de la 1 a 8 semana ( Organognesis )
Periodo fetal de la 13 a 40 semanas

El Crecimiento neuronal es rpido en etapa fetal y va disminuyendo en la semana 18.
Los latidos del corazn estn presentes en la semana 4 por ultrasonografa.

1 SDG: Germinativa
2 SDG: Se desarrolla el Endo y Ectodermo
3 SDG: Se desarrolla Mesodermo
4 SDG: Somitas embrionarios
8 SDG: Mide 2.5 cm y pesa 1 gr.
12 SDG: Mide 7.5 cm y pesa 14 gr. Produccin de bilis
16 SDG: aparicin de meconio
Final del 1er Trimestre: Diferenciacin de sexo por caractersticas externas
Final del 2 Trimestre: Crecimiento lineal principalmente
Final del 3er Trimestre: Crece en peso (tejido cel subc y msculo )

Sistema circulatorio entre las 8 y 10 SDG
Aparato respiratorio a la sem 18 de gestacin.

Sntesis de HB A hasta la fase final
Al nacer solo 30% es Hb fetal

DEGLUCIN
17 SDG protruye labio superior
20 SDG ambos labios
28 30 sdg succin.

Las actividades neurolgicas inician a la 8 SDG (reacciones musculares locales)
Reflejos de aprehensin bien desarrollado a las 27 SDG
Reflejo de tos 25 SDG (primeros signos)
39
Dr. Huitrn

Asfixia moderada ! 4 6 APGAR

Asfixia severa ! < 4 APGAR.

RECIEN NACIDO

Cabeza relativamente grande, cara redonda, micrognatia aparente, pecho redondeado,
abdomen globos, extremidades relativamente cortas, flexin parcial, conducto auditivo
externo corto, tmpano grueso y mas opaco, trompa de Eustaquio corta y ancha, senos
paranasales no desarrollados, hgado bazo y rin a menudo palpables.

Neumatizaciones

Etmoidales ! 2 meses
Esfenoidales ! 6 meses
Maxilares ! 2 aos
Frontales ! 6 a 8 aos

Indice cardiotoracico en lactante < 2 aos 0.6 (60%)
> 2 aos 0.5 (50%)

Frecuencia respiratoria RN : 35 a 50 /min (taquipnea transitoria del RN > 60/ min )
Frecuencia cardiaca 120 a 160 / min
Soplos transitorios
Primera evacuacin en las primeras 24 hrs
Evacuaciones meconiales hasta el 3 a 4 da de Vida extrauterina

Examenes previos antes de utilizar indometacina para cerrar el conducto arterioso : QS,
BH, ES.

Hb 17 a 19 gr/dl
Leu 8 a 31
Relacin Linf / Neu

Inmunoglobulinas: mas elevadas las IgG, IgM bajas Tolerancia Inmunolgica

Sueo tipo REM

Primeras semanas : Ojos de Mueca.
Sonrisa social 3 5 meses
Sonidos guturales 4 sem, vocales 8 semana
40
Dr. Huitrn
4 meses agarra objetos
6 meses: se rueda, LEVANTA LA CABEZA EN POSICIN SUPINA
7 meses : Gira sobre su eje
8-9 meses: Dice Adios
10 meses: Descubre cosas nuevas

Duplicacin de peso a las 5 meses y triplican al ao
Talla: 50 cm al nacer y aumenta de 25 a 30 cm en el 1er ao

Fontanela anterior se cierra entre los 9 y 15 meses
Permetro ceflico al ao 47 cm

Calculo de peso
1 a 6 aos (Edad x 2) + 8
6 a 12 aos (Edad x 7) + ( 5 ) entre 2

INTOXICACIONES

lcalis: sosa caustica: Ayuno, NO sonda, calcular requerimientos de lquidos, analgsico,
antimicrobiano (ampicilina) corticoide (metilprednisolona)
Endoscopa a partir de las 18 hrs.

Paciente en programa de dilataciones esofgicas que posteriormente inicia con cefalea
y fiebre............ -! ABSCESO CEREBRAL.

Plomo: Dolor abdominal difuso o agudo " Adulto
Sntomas neurolgicos " Nio

A partir de que compuestos se inicia la sntesis del grupo Hem ! Succinil coenzima A
Lisina

Lavado: Contraindicado en estupor, hemesis, causticos, convulsiones

Jarabe de ipecacuana : 9 12 meses 10 cc
1 12 aos 15 cc
12 aos 30 cc
Seguido de 100 a 500 cc de lquidos

Dilisis : mtodo para eliminacin sistmica.

Carbn activado.- NO a hidrocarburos, alcoholes, hierro, ac. Brico, y acetaminofen.

41
Dr. Huitrn
Lavado con carbn activado se hace con 30 gr / 250 cc de agua..... 3 ml/kg SNG

Forzar diuresis: salicilatos, barbitricos (lquidos altos + 3500 m2 SC.
Alcalinizar orina

ORGANOFOSFORADOS Pralidoxima /Atropina
ANILINAS AZUL DE METILENO
PARACETAMOL n-acetilcisteina
ATROPINAS FISOSTIGMINA
CO O2
CIANURO NITRITO Y NITRATO DE AMILO
(Presente en huesos de manzana y durazno)
HIERRO Deferoxamina
PLOMO VERSENATO
D-PENICILAMINA Quelantes
DIMERCAPROL (BAL)
Alcohol metilico Alcohol etlico
Opiaceos Clorhidrato de naloxona

SALICILATOS:
Nauseas, vmito, desorientacin, alcalosis inicial, acidosis posterior, hipo o
hiperglucemia, hemorragias, hipoprotrombinemia, fiebre, convulsiones y coma.
DX.- Salicilatos en plasma > 30 mg / 100 ml
TX.- Lavado, alcalinizar orina, lquidos

FENOTIAZINAS:
Antipsicoticos, flufenazina, meclizina (bonadoxina), extrapirimidalismo, acaticia,
movimientos, parkinsonismo.
DX.- Diferencial, intoxicacin por metoclopramida " sbito.
TX.- Difenhidramina 1 mg / kg / dosis i.v. (72 hrs) Diperiderm

ACETAMINOFEN:
Nauseas, vmitos, palidez, diaforesis (primeras 12-24 hrs)
Hepatalgia, ictericia, hepatomegalia ( 24- 72 hrs)
Coma, insuficiencia renal, miocarditis ( > 72 hrs )
DX.- elevacin de azoados, elevacin de PFH, elevacin de bilirrubinas.
EKG.- Taquicardia, transtornos de conduccin.
En plasma: arriba de 30 mg / dl a las 4 hrs
Arriba de 50 mg/ dl 12 hrs
Indican dao heptico.
42
Dr. Huitrn
TX: n-acetilcisteina: 140 mg / kg 1 dosis, luego 70 mg / kg/ dosis c/ 4 hrs hasta
completar 20 dosis

ANTICOLINERGICOS:
Rubor, resequedad de piel y mucosas, taquicardia, ileo, midriasis, fiebre, visin
borrosa, retencin urinaria, estreimiento, coma, alucinaciones
TX.- Lavado gstrico, medidas generales
Fisostigmina

OPIACEOS:
TRIADA CARACTERSTICA: Miosis, depresin respiratoria, coma,
hipotensin, hipoglucemia.
Dextrometorfan y difenoxilato no producen miosis
TX.- Lavado gstrico
Naloxona
Dosis: 100 a 200 microgramos / kg / dosis c/15 min en 3 ocasiones

SIMPATICOMIMETICOS
Nerviosismo, irritabilidad, hiperhidrosis
TX.- Lavado gstrico
Diazepam 0.1 a 0.3 mg / kg / dosis.

HIDROCARBUROS:
Neumonitis quimica, disnea, cianosis
TX: NO vomito, ambiente humedo oxigeno mas agua, antibitico, corticoides.
RATICIDAS:
Talio: Alopecia, neuropata periferica, estreimiento, Sx Lupus like, leuconiquia,
anestesia en silla de montar
Tx.- D-penicilamina 30-50 mg/kg/dia v.o. c/12 hrs por 10 das
Dilisis peritoneal.
Cumarinicos: Sx. Hemorragparo
Tx.- Vitamina K, Plasma

Para avaluar cumarinicos que examen se requiere?
R= Tiempo Protrombina

Medicamento de eleccin = Plasma fresco.

43
Dr. Huitrn

SNDROME ICTERICO

Bilirrubina indirecta liposoluble
Bilirrubina directa - hidrosoluble

Sndrome icterico pre-hepatico : No bilis en orina
Sndrome ictrico Heptico y post heptico : Coluria y Acolia

b- glucoroniltransferasa desdobla a la Bilirrubina directa

RN produce 8 a 10 mg /kg de Bilis al da (2 veces o mas que en adulto / kg )

44
Dr. Huitrn
Prueba Dx para esferositosis hereditaria : ____________________
Defecto o aberracin del eritrocito en esferositosis: Deficiencia de espectrina y
________________ que son proteinas
Policitemia: cuando el Hct rebasa los 65 con o sin sintomatologa.

Sx. Kliger Nahar: Deficiencia en la conjugacin
I .- Absoluta
Deficiencia de glucoroniltransferasa
II.- Relativa

Bilirrubina Directa aumentada de 20% de las bilies es igual a COLESTASIS

ICTERICIA FISIOLGICA

Inicia en las primeras 24 hrs, incremento mas de 5 mg por da, Bilirrubina directa superior a
1.5 2 mg / dl.

Evaluacin de Kramer I.-
II.-
III
IV

Kernicterus.-
I.- Letargia, hipotona, anorexia
II.- Hipertona, llanto agudo, fiebre
III.- Hipotnico/despus de la 1 semana
IV.- Encefalopata crnica.

FIEBRE

Causa mas frecuente de fiebre de larga evolucin:
MICOBACTERIOSIS

Interleucina 1 e Interleucina 6! Estimulan a los monocitos y macrfagos para producir
Fiebre.

45
Dr. Huitrn
Hipertermia > 40 C
Fiebre 37.5 39.9 C
Febricula < 37.5C

Bacteria ! Respuesta inflamatoria ! Activacin del complemento ! Fagocitosis de
bacteria por macrfagos ! liberacin de IL1 e IL6 que va a viajar por todo el organismo.

FISIOPATOLOGA DE LA FIEBRE
Infeccin ! Reacc Inflamatoria ! Activacin C5B y C5A ! Diapdesis !
Quimiotaxis ! Opsonizacin fagocitosis ! Lisis intracelular ! Produccin de IL-1 e IL-6
! Efectos multisistemicos.

Sndrome Febril Agudo (SFA) < 2 semanas de evolucin sin manifestaciones especficas.
Sndrome Febril de Larga Evolucin (SFLE)
Fiebre de Origen Desconocido.

SFA
Inicio sbito, fiebre mayor de 38.9C a 40.6C, manifestaciones inespecficas,
cuenta leucocitaria elevada.

Causas mas frec.: Virus ! ECHO, Cockaskie, Hepatitis, citomegalovirus.
Bacterias: Salmonellas, Brucelas, E. Coli.
Parsitos ! Amibas, Plasmodium.

SFLE
Infecciosas, neoplsicas, tejido conectivo, granulomatosis, diversas, metablicas,
psicolgicas, cclica idioptica, transtornos de la termo-regulacin, sin diagnstico (FOD).

CRITERIOS PARA FOD
Temperatura cuantificada intrahospitalariamente de 38.3C
Por lo menos 2-3 semanas.
No diagnstico en una semana de estudio intenso.

NEUMONAS

Patogenia:
Inhalacin
46
Dr. Huitrn
Diseminacin hematgena
Contigidad

Neumona aguda:
Adquirida en la comunidad ! neumococo (Moraxellas, H. Influenzae)
Adquirida Intrahospital ! Bacilos Gram (-) (Coli, Klebsiella, P. Aeruginosa)
P. Aeuruginosa mas frecuente
Tx. Cefalosporinas III, IV, Quinolo-
Nas IV, Imipenem
Adquirida en la comunidad por aspiracin ! Anaerobios ( Tx. Metro, Cloranf )
Adquirida intrahospital por aspiracin ! BG (-) / Anaerobios
Husped inmunocomprometidos ! BG (-) /Pneumocistis / Hongos
Atpica ! Virus, Micoplasma (18-25 aos de edad, se desarrolla fenmeno de
Raynauld, lesiones en blanco de tiro, miringitis bulosa, Tx. Eritromicina, Rx. Parches),
Legionela.

INTRAHOSPITALARIO SE CONSIDERA DESPUS DE 72 hrs DE ESTANCIA
INTRAHOSPITALARIA.

NEUMONA DEL ALCOHOLICO " KLEBSIELLA

Legionela ! Cardiomiopata dilatada, aumento de azoados, proteinuria, dolor, tos,
disnea, palabra clave torres de enfriamento, aire acondicionado

Chlamidia (psitacosis) Pajaros, aves, cotorros

Virus.- Historia de alguna enfermedad viral como rinofaringitis u otra.

Neumococo:
Cuadro clnico.- Sx febril grave, diaforesis, tos, dolor pleuritico, ESPUTO
HERRUMBROSO (GROSELLA), Herpes labial en neumococo tipo III, pulso rpido,
taquipnea, disnea, utilizacin msculos accesorios, disminucin de movimientos de
hemitorax afectado, percusin mate, ictericia por hemlisis, distencin abdominal.

Aspiracin:
Perdida del conocimiento, fiebre, estertores, hernia hiatal grande, epilepsia, pulmn
derecho lbulo medio segmento posterior el mas afectado " Rx lateral para confirmar.
Cuadro clnico.- Disnea sbita y marcada, tos, hipoxia marcada, trastornos de la
conciencia, hernia hiatal, fiebre, estertores gruesos, apnea, otalgia.

47
Dr. Huitrn
Intrahospitalaria:
Por BG (-)
Cuadro clnico.-
Tos productiva (gres verdoso), dolor pleurtico, cianosis, fiebre, MAS DE
UN LBULO AFECTADO (focos multiples), consolidacin pulmonar.

Atpica.-
Por virus, Micoplasma, Chlamidia, Legionela
Cuadro clnico.-
HIPOTERMIA, fiebre, bradicardia, afeccin sistmica, tos seca, dolor
torcico pleurtico, cefalea, diarrea, confusin, ataxia, alucinaciones, dolor abdominal.

IMGENES RADIOLGICAS:

A.C. : Consolidacin / broncogramas aereos / derrame
A.H. : Necrotizante / Neumatoceles (Staph Aureus) / Consolidacin lobar / Absceso
pulmonar
ACBA: Pulmn derecho / lbulo medio segmento posterior
AHBA: Patrn necrotizante
Inmunocomprometido: Patrn necrotizante focos mltiples
Atpica: Micoplasma ! PARCHES
Temprana ! Unilateral
Tarda ! Bilateral
Legionenla ! Pequeos derrames.

BRONCOASPIRACION + DIABETES + UN NIVEL EN LA RX ! ABSCESO
PULMONAR

PRONOSTICO:

AC ! Tratada con Azitro o Claritro 5% , con factor asociado 25%
Hospitalizar con > 100 x de FC, FR > 25x , Diabetes, cirrosis o insuficiencia
renal.
AH ! Alta morbi-mortalidad
ACBA ! Mal pronstico
AHBA ! Mayor morbi-mortalidad
HIC ! Mayor morbi-mortalidad
Atpica Micoplasma ! Baja morbi-mortalidad
Legionella ! Alta morbi-mortalidad
Chlamidia ! Baja morbi-mortalidad

LABORATORIALES:

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Dr. Huitrn
AC ! Leucocitosis (12,000 15,000 ) Cultivo, Si el Gram muestra Diplococos
gram (+) lansiolados es por ! S. Pneumoniae en un 80% . Tx. Penicilina.

Sx Austria ! Neumona + Meningitis + Endocarditis

AH ! Hemocultivo
ACBA ! Mezcla de flora en Gram, Anaerobios, Aerobios
AHBA ! Hemocultivo, Gram y cultivo de esputo
HIC ! Hemocultivo , Gram, Metenamina Argntica (Tincin para P. Carini), CIE,
Reaccin en cadena de polimerasa.
Atpica !
Micoplasma ! Anticuerpos fros (crioglobulinas), Prueba de fijacin de
complemento.
Legionela ! EGO, Hemocultivo negativo, Gram neutrfilos sin bacterias, RCP,
Cultivo especfico para Legionela.
Chlamidia ! Anticuerpos contra Chlamidia IgM... ( IgG cuando se tuvo contacto)

TRATAMIENTO:

Tx de AC: penicilina
Tx de AC por neumoco resistente ! Ceftriaxona
Tx AC + EPOC ! TMT / SMX

Joven con 37.5 con polipnea de 20x, consolidacin ! Tx. Azitromicina o Claritro

AH ! BG (-)
Fluoroquinolonas ( Ciprofloxacino, Ofloxacino, Perfloxacino, Levofloxacino)
Cefalosporinas de 3 Generacin con actividad antipseudomona)
(Ceftazidime, Cefoperzaona)
Mozalactam + Aminoglucosido
Cefalosporinas de 4 Generacin
Cefepime, Cefpirone
Imipenem o Carbapenem

Vancomicina + Aminoglucosido para S. Aureus Meticilino Resistente

49
Dr. Huitrn

ENFERMEDADES EXANTEMATICAS

SARAMPIN
3 FASES:
1.- Incubacin : 10 a 12 das (pocos sntomas o no hay)
2.- Prodrmico: Enantema (Manchas de Koplik) fiebre ligera o moderada,
conjuntivitis leve, rinitis y tos
3.- Exantema maculopapuloso
ETIOLOGA
Virus ARN (Paramixovirus) Genero morbilivirus, en periodo prodrmico y
breve al aparecer exantema, presente en secrecin nasofarngea, sangre y orina.
CONTAGIOSIDAD: Fase catarla
9 - 10 da despus de aparecer exantema es contagiosa an.
AISLAMIENTO:
7 da de aparecido el exantema hasta 7 das despus de desaparecer.

Predomina en primavera, epidemias c/2 4 aos, mas comn a los 5-10 aos, lactante
inmune si la madre ha sido inmunizada o padeci en su vida de sarampin.
INMUNIDAD POST NATAL:
A los 4-6 meses completa, 9 meses poca, 15 meses no hay.
PATOGENIA
Cels gigantes de Wrthim Finkeldey, panencefalitis esclerosante
subaguda de Dawson (Degeneracin de corteza y sustancia blanca y cuerpos de inclusin
intranucleares y citoplasmticas)

Cuadro clnico:
Prodrmico.- Febricula, tos seca, rinitis, conjuntivitis, manchas de Koplik,
paladar blando y duro de color moteado o rojo, aparecen y desaparecen con rapidez en 12
18 hrs.
Exantematica.- Erupcin maculopapular en regin preauricular ! regin
alta de cuello ! postauricular ! cara ! tronco alto y hombros (primeras 24 hrs) ! brazos
! espalda , abdomen, muslos (24 48 hrs) ! pies (2-3 da).
Fiebre 40 40.5
NO HAY ADENOPATIAS COMO EN LA RUBOLA
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Dr. Huitrn

COMPLICACIONES:
Otitis media (mas frecuente), bronconeumona, gastroenteritis,
traqueobronquitis. OTRAS: Guillian Barr, Hemiplejia, T.E. cerebral, neuritis.

DX.- Clnico, cels gigantes en mucosa nasal, anticuerpos elevados en sangre (aguda
y convalecientes), linfocitosis relativa, puncin lumbar muestra aumento de protenas y
linfocitos.

PROFILAXIS: Vacuna al ao de vida y a los 6 aos refuerzo, no se recomienda en
embarazadas o TB no tratada.
TX.- Inmunoglobulinas ! en pacientes inmunocomprometidos
0.25 ml/kg por 5 das para prevenirlo al exponerse al virus
En SIDA 0.5 ml/Kg
Antipirticos
Humidificar el ambiente
Vitamina A oral (Sarampin grave)
Antivirales no sirven.

RUBOLA:
(Sarampin de los 3 das, sarampin alemn)

Virus ARN, Togavirus, Rubivirus.
Durante infeccin se presenta en secreciones farngeas, sangre, heces y orina.
Contagioso: 7 das previos al exantema hasta 8 das despus de aparecer exantema
Atraviesa barrera placentaria, adolescentes y jvenes vacunados en los 5-14 aos
de los no vacunados. Se presenta durante la primavera, epidemia cada 6 9 aos.
Periodo de incubacin 2-3 semanas
Prodrmico: Sntomas catarrales o asintomtico
Linfadenopata retroauricular, cervical posterior y postoccipital (24 hrs antes
del exantema), enantema.
Exantemtico: Cara trax y abdomen, extremidades inferiores (aparece en trax y
desaparece en cara), todo el cuerpo en 24 hrs, 3er da desaparece. Prurito leve.
Conjuntivitis y faringitis leve.
NO fotofobia como el sarampin, NO fiebre o febrcula, Anorexia, Cefalea,
Malestar general.

DX.- Clnico, Aislamiento del virus en tejido, deteccin de Acs por aglutinacin en
latex, Sangre de RN IgM contra rubola.

Complicaciones.-
Sx. Rubola congnita
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Dr. Huitrn
Neuritis, poliartritis (pequeas articulaciones)
Encefalitis ( 1:6,000)

Prevencin:
Inmunoglobulinas. IgM (0.25 5 ml / kg ) primeros 7-8 das despus del
contacto.
No aplicarse a embarazadas, VIH, enfermedades febriles graves.

Tratamiento:
Sintomtico, Antivirales.- Adamantadina (poca utlidad), Interferon e
Isoprinosina (xito limitado)

SNDROME DE RUBOLA CONGENITA:
50-100% de las mujeres pueden ser asintomaticas. La inmunizacin
accidental en embarazadas (RA 27/3) rara vez causa infeccin fetal y no anomalas
congnitas. Riesgo de malformaciones congnitas.
30% 9-12 SDG
10% 13-20 SDG
Muy reducido despus de 20 SDG

Cardiopata relacionada: Persistencia del conducto arterioso
Complicacin que mas se presenta: Sordera
Ocular: Retinitis de Sal y Pimienta

ROSEOLA INFANTIL:

Fiebre alta de 5 das, desaparece al aparecer el exantema (39 41.2 C), Herpes
virus tipo 6, se presenta en la primavera- otoo, primeras 24-36 hrs leucocitosis de 16-20
ml/mm con predominio de neutrofilos, 3- 4 da leucopenia con linfocitosis.

TX.- Sintomtico.

ERITEMA INFECCIOSO:
(5 Enfermedad)
Virus ADN, parvovirus B19, contagio por va respiratoria, reticulocitopenia
en BH, en inmunocomprometidos causa anemia crnica.

Cuadro clnico:
Fiebre baja o no, exantema de 3 etapas, sbitamente eritema en mejillas,
exantema en aspecto de ENCAJE O RETICULADO, dura 2-39 das (promedio 11)

ESCARLATINA:
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Dr. Huitrn

Estreptococo B-hemoltico grupo A
Inicia con fiebre, vmitos, cefalea, faringitis, calosfros, dolor abdominal, adenitis
entrica. El exantema aparece 12-48 hrs, asociado a PIODERMITIS O
FARINGOAMIGDALITIS.
-Lengua de fresa blanca
-Lengua de fresa aframbuesada
-Signo de Filatov Dukes (palides circumoral)
-Lneas de Pastia (pliegues de codos blancos)
-Exantema rojo, puntiforme, finalmente papular.

Tratamiento:
Penicilina

Dx diferencial:
Mononucleosis infecciosa, enfermedad de Kawasaki, LES.

MENINGITIS

Microorganismos ms frecuentes: S.Pneumoniae, Meningococo, H. Influenzae

Neonatos (Bacilos gram - )
1 mes a 4 aos ( H. Influenzae )
Nios mayores y adultos jvenes de 5- 29 aos (Meningococo)
Adultos mayores (S. Pneumoniae)

Presin normal de LCR 80-180 mmH20
Glucosa normal 50% de la glucemia.

Presin Polimorfos Proteinas Glucosa
Bacterias " " " !
Virus igual lig. " linfos " lig. " =
Parasitarias " eosin " = lig. " !
Micoticas " poli linf ! lig. !
Sfilis igual lig. " linfos " lig. !
Absceso " " = lig. " = lig !
TB " " " lig. !

Meningitis parcialmente tratada
Que han recibido al menos 1 antimicrobiano
Si fue tratado con amoxicilina entonces tratar con ampi-cloranf cefotaxima
53
Dr. Huitrn
Cultivo a las 72 hrs.

Riesgo de actividad bactericida
Liberacin de antgenos de pared celular
Produccin de IL1, IL6, FNT

6-7 das de vida postnatal la barrera hematoenceflica est madura

Antibiticos
>50 aos ! S. Pneumoniae
Listeria monocitogenes " Con inmunidad alterada (Tx. Ampi +
Ceftazidima)

RN ! BG (-) ! Coli " Tx Ampi + Aminoglucocidos
Ceftriaxona
H. Influenzae " Tx Ampi + Cloranfenicol

Tincin de Gram:
Cocos Gram (+) ! Vancomicina + Cefalosporina
Cocos Gram (-) ! Penicilina G
Bacilo Gram (+) ! Ampi PG + Aminoglucosido
Bacilo Gram (-) ! Cefalosporina + Aminoglucosido

Medidas generales:

Ayuno, lquidos bajos a requerimientos, anticonvulsivantes, controlar fiebre,
corregir desequilibrio ac-base, control de electrolitos sricos.

Corticoides
! Cantidad de lquido cefalorraqudeo
! Pleocitosis
! Concentracin de lactato Aplicar solo a >2 meses de edad
! Citoquinas inflamatorias

CLAVES:
Agentes ms frecuentes
Mtodos Dx
Caractersticas del lquido para c/germen
Manejo y Tx.

54
Dr. Huitrn

ABSCESO CEREBRAL
Proceso supurativo focal dentro del parnquima cerebral. Poco comn (1 en 100,000
personas por ao). Factor predisponente ! Sinusitis, otitis media, infeccin dental.

ETIOLOGA:
Sinusitis! Haemophilus, bacteroides, fusobacterias.
Infeccin dental ! Streptococo, prebotella y bacteroides
Otitis, mastoiditis! Streptococo, bacteroides, pseudomona y enterobacteraceas.

VIAS DE DISEMINACIN
Directa (Otitis, sinusitis, infeccin dental)
TCE o procedimiento
Diseminacin hematgena.

ESTADIOS
1. Cerebritis temprana (1-3 das): Infiltracin de PMN
2. Cerebritis tarda (4-9 das) : Formacin de pus. Delgada cpsula. Fibroblastos.
3. Cpsula temprana (10-13 das) : Tumoracin y cpsula.
55
Dr. Huitrn
4. Cpsula tarda (14 das o mas). Cpsula densa, centro necrtico. Rodeado por
un halo de edema.

CUADRO CLNICO
Masa ocupante
Cefalea > 15%
Fiebre 50% (bajo grado)
Crisis focal 25 30%
Dficit neurolgico focal (60%)
Hemiparesia (Frontal)
Transtorno del lenguaje (Temporal)
Nistagmus / Ataxia cerebral
Papiledema, nauseas, vmitos.

DIAGNOSTICO
Neuroimgen.
TAC
Aspirado por aguja
RMN

Puncin lumbar (CONTRAINDICADA)

TERAPIA EMPRICA

FUENTE ANTIMICROBIANO
Sinusitis PNC + Metronidazol / Cefalosporna
3 Generacin + Metronidazol
Otitis media PNC + Metronidazol + Ceftazidima
Infeccin dental PNC + Metronidazol
Endocarditis Vancomicina + Metronidazol + Cefa-
losporina 3 generacin
TCE o procedimiento Vancomicina + Ceftazidima
Cardiopata ciangena Cefalosporina 3 generacin + Metroni-
dazol.

56
Dr. Huitrn

DIABETES
Diabetes : causa no. 1 de IRA
50%de amputaciones.

Sint. Agudos:
Glucosa mayor de 180/dl
Aumento de la osmoloridad
Diuresis osmotica
Nicturia, poliuria, glucosuria. polidipsia. polifagia.
Deshidratacin.
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Dr. Huitrn

Tratamiento :
Eliminar hiperglucemia
Prevenir complicaciones
agudas: hipoglucemia, cetoacidosis, estodo hiperosmolar.
crnicas:
hipoglicemias.
Cifras : 100 - 140.

OBJETIVOS DEL TX CON INSULINA
En ayuno: 60-130 mg/dl
Posprandial: <160mg/dl
Pre-prandial: 60 - 130
3:00am: >65mg/dl. (efecto Somogy)

Tx DM2
Dieta (30 kcal/kg)
Baja en grasas y colesterol.
Control de peso.
Sobrepeso: disminucin de caloras
Delgados: no restringir caloras
Aumento de grasas poli-insaturadas y saturadas.

Sulfonilureas:
Estimulan la liberacin de insulina por parte de la clula Beta y aumenta el mnimo de
receptores celulares.

Tolbutamida o tolasamida: ideal para pacientes con I.R.C.
Clorpropramida: Diabetes Insipida
Vida media: 36 hrs

Fenformida fuera del mercado por producir acidosis lctica.

NO BIGUANIDAS A PACIENTES CON I.R.C.

Metformin: en obesos

Carbohidratos: <50%
Proteinas: 15%
Lipidos: 35%

Insulina NPH: accion media.
Requerimientos por dia: 20 y 60 NPH
58
Dr. Huitrn
arriba de 200U: resistencia.

1U de insul rpida: baja 7 mg.
1U de insul NPH: baja 21 mg.

Seguimiento con glucometro
Aumentar 5U c/2 dias con NPH.

Fraccionar 2/3 por la maana y 1/3 antes de la cena.

TX para efecto Somogy (hiperglucemia matinal somogy): ligera disminucin de dosis
de insulina.

Dieta:
Colesterol: 300mg. da
Protenas:.19-20% de caloras totales
Grasa saturada: <8-9% cal. totales
Fibra diettica: 20-35gv.
Sustituir carne roja por blanca.
Edulcurantes: aspartame (Nutra Sweet)
Sorbitol (causa diarrea)

Mecanismo por el q las Sulfonilureas expulsan la insulina: EXOCITOSIS

Sulfonilureas:
Tolbutamida
clorpropramida (la de mayor vida media)(duracin del efecto: 60-72hrs)
S.U. De 2da gcion:
gliburida
glipicida
Biguanidas:
Metformin.(para DM2 obeso)

Inhibidores de la alfa glucosidasa
Acarbosa
Sensibilizantes a la insulina
Troglitazona

Ceto-acidosis diabtica
Manejo:
Buscar factor predisponente.
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Dr. Huitrn
Glucosa capilar
Electrlitos
Monitorizar:
PA, FR, Estado mental, Control de lquidos.
Remplazar K
10mEq/hr cuardo <5.5mEq/L, EKG normal, gasto urinario presente y creatinina normal.
40-80mEq/hr cuando<3.5mEq/L o si se administra HCO3
Continuar as hasta q glucosa 150-250 mg/dl y/o acidosis resuelta.
NPH cuando el paciente este comiendo

Estado hiperosmolar no cetcico

Caractersticas:
DM2
Poliuria severa
Letargia, convulsiones, coma
Edad avanzada, obeso
Semanas con poliuria, perdida de peso
Hiperosmolaridad

Factores:
IAM
EVC
Sepsis
Neumona
IVU

Fisiopatologa
Disminucin insulina, disminucin utilizacin glucosa, baja ingesta de lquidos, aumento
de produccin de glucosa por el hgado.

Laboratorio
Hiperglucemia >1000mg/dl
Hiperosmolaridad >350
Azoemia prerenal
Na normal o bajo
Acidosis ausente
Cetonemia ausente.

Lquidos (no. 1 en el Tx):
Sol NaCl 1-3L en 2-3hrs
sol NaCl al .45% si existe hipernatremia >150mEq/L.

60
Dr. Huitrn

Si se vuelve el paciente estable:
Sol NaCl 0.45% + Glucosada 5%.

Insulina:
5-10U i.v. En bolo.
3-7U/hr en bomba de infusin.

Debe continuar hasta q el paciente coma y se encuentre hemodinmicamente estable.
ALTA CON INSULINA.

Atender factor desencadenante.

61
Dr. Huitrn

EJE HIPOTALAMO HIPOFISIS

Hipofisis anterior (adenohipfisis) deriva de la Bolsa de Rathke

- Hormona de Crecimiento
- Adrenocorticotropa
- Tirotropina (10%)
- Prolactina
- Hormona foliculo estimulante
- Hormona luteinizante

Hipofisis posterior (Neurohipofisis) Excrecencia del hipotalamo

-
Antidiurtica (Vasopresina)
Solo se almacenan
- Oxitocina

Pars intermedia
- Pro opio melanocortina
- Endorfinas
- Encefalinas
- Hormona melano estimulante.

TIPOS DE CELULAS DE LA HIPOFISIS ANTERIOR
- Somatotropas (hHG) 30-40 % Acidfilas
- Corticotropas (ACTH) 20%
- Tirotropas (FSH) 3-5%
- Gonadotropas (FSH L) 3-5%
- Lactotropas (PRL) 3-5%

Control de la secrecin hipofisiaria por el hipotlamo:
H. Anterior " Hormonas liberadoras e inhibidoras hipotalmicas
H. Posterior " Seales nerviosas originadas en el hipotlamo.

62
Dr. Huitrn

ACROMEGALIA
Enfermedad crnica debilitante e insidiosa asociada a una hipersecrecin de hGH por lo
cual existe un crecimiento de huesos y partes blandas. Ocurre despus del cierre epifisiario.
Edad 40-45 aos.

ADENOMA HIPOFISIARIO

HGH

Organo blanco

Cierre epifisiario No cierre epifisiario

Acromegalia Gigantismo

GIGANTISMO
Hiperactividad de celulas acidofilas adenohipofisiarias
Tumores hipofisiarios
Hiperglucemia 10%
Panhipo/hiperpituitarismo

63
Dr. Huitrn

GLANDULA TIROIDES

Secreta principalmente T4, muy poca cantidad de T3.

T3 es la ms activa (porque tiene mas receptores en el organismo)

Cerca del 90% de T3 circulante deriva de la T4 perifrica.
Existe un proceso de retroalimentacin negativa
>99% de las hormonas tiroideas se encuentran unidas a protenas sricas,
principalmente a la globulina fijadora del tiroides (TBG)

El propranolol inhibe la formacin de T3 a partir de la T4 perifrica, por tnto es de
mucha utilidad en la Tormenta Tiroidea.

TSH ! estimula varios pasos de la produccin de la hormona tiroidea.

- Captacin de yodo
- Fijacin del yodo a la tirosina
- Acoplamiento de monoyodotirosina
- Acoplamiento de diyodotirosina
- Para formar T3 o T4
- Liberacin de T3 o T4.

METABOLISMO DEL YODO

Absorcin
L-Tirosina (aminocido) + yodo = Tiroglobulina
Fuente: alimentos marinos
Requerimiento por da = 80 microgramos
Absorcin intestinal ! tiroides ! rion.
64
Dr. Huitrn

Transporte
Membrana basal de la clula folicular por TRANSPORTE ACTIVO dependiente de
energa cintica de saturacin (TSH) importante estimulador.

Yodacin protenica:
En la celula tiroide es oxidado.
Forma activa por accin de una hemoperoxidasa.

Tiroglobulina
Constituye el 75% del contenido protico de la glndula. La cual es sujeta a
yodacin.

ACCION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Receptores celulares:
Ncleo ! Alterando la expresin del genoma
Mitocondrias ! Metabolismo oxidativo
Membranas plasmticas ! Favorece el flujo de sustratos y cationes.

Hipertiroidismo ! Transtorno PRIMARIO de la glandula tiroides

TIROTOXICOSIS

Definicin
Manifestaciones clnicas, fisiolgicas y bioqumicas que tienen lugar tras la
exposicin y respuesta de los tejidos al aporte excesivo de hormona tiroidea.

Variedades:
Transtornos asociados con hiperfuncin toroidea:
- Produccin excesiva de TSH
- Enfermedad de graves
- Tejido trofoblstico.

Autonoma tiroidea:
- Adenoma hiperfuncionante
- Bocio multinodular txico
65
Dr. Huitrn

Otros:
- Tiroiditis aguda
- Tiroiditis crnica
- Tiroidits facticia
- Tiroiditis por hamburguesa
- Tejido tiroideo ectpico (Estruma ovrico)
- CA Folicular funcionante.

Causa mas frecuente de hipotiroidismo con bocio ! Tiroiditis de Hashimoto

Estirpe histolgica mas frecuente de CA tiroideo ! CA papilar

CA que se relaciona a hiperfuncin ! CA Folicular

CA de mas mal pronstico ! CA Anaplsico.

Cuadro clnico:
Nerviosismo, labilidad emocional, insominio, temblor, diarrea, sudoracin excesiva,
intolerancia al calor, prdida de peso, debilidad muscular, disea, palpitaciones, disea a
ICC, ua de plummer, arritmias, taquicardia.

ENFERMEDAD DE GRAVES

TRIADA:
Bocio difuso
Oftalmopata
Dermopata.

Prevalencia:
Edad cualquiera . 3 a 4 dcada de la vida. Sexo femenino 7:1

Herencia ! HLAb8 y DRW3

Etiologa
Estimuladores tiroideos en plasma de larga accin.
IgG elaborada por linfocitos.

Anatoma patolgica:
Hipertrfia e hiperplasia parenquimatosa
66
Dr. Huitrn
Infiltracin linfocitaria
Degeneracin de fibras msculo esquelticas
Hipertrfia cardiaca, infiltracin grasa
Fibrosis difusa del hgado
Descalcifacin osea
Oftalmopata
Infiltracin por linfocitos, clulas cebadas y clulas plasmticas y
mucopolisacridos.
Dermopata o Mixedema pretibial
Infiltracin linfocitaria y por mucopolisacridos.
Diagnstico:
TSH baja o indetectable
T3 , T4 y T4 libre aumentada
Gammagrama tiroideo
RAIU aumentada.
Tx:
Antitiroideo
Propiltiouracilo 100 150 mg c/8 hrs (embarazo)
Metimazol " causa defectos en embarazo
Ablacin quirrgica o yodo radiactivo
Yoduro : crisis tirotxica aguda / Enf. Cardiaca grave (respuesta transitoria)
Antagonistas adrenergicos : PROPRANOLOL 40 120

CRISIS TIROTOXICOSICA:
Post operatoria o sepsis
Irritabilidad, delirios, coma, hipertermia 41C o ms, taquicardia, hipotensin,
vmitos, diarrea.

Tratamiento:
Soporte
Lquidos, glucosa, NaCL, complejo B, glucocorticoides, digitalicos.
Anti-tirotoxicosis
Propiltiouracilo 100 mg c/2 hrs (ES ELECCIN)
Yodo a grandes dosis.
Propranolol 40 a 80 mg c/6 hrs.

BOCIO MULTINODULAR TOXICO

Consecuencia de bocio simple de larga evolucin. Independencia de una o varias regiones
glandulares a la estimulacin por TSH. Edad: Ancianos.

67
Dr. Huitrn
Cuadro clnico:
Tirotoxicosis atpica cardiovascular. Pruebas de funcin tiroidea normales o
ligeramente elevadas.

Tratamiento:
Yodo 131 y Propranolol.

TIROIDITIS

-Pigena
-Riedel (de origen autoinmunitario, fibrosis en tiroides)
-Sub- Aguda
-Hashimoto

Pigena! Dolor en garganta, fiebre, manifestaciones de hipertiroidismo, ndulo, pus
dentro de la masa palpable.

TIROIDITIS DE DEQUERVAIN
Etiologa:
Viral.
Antecedente de Infeccin de Vias respiratorias altas
Evolucin de semanas o meses

Cuadro Clinico:
Astenia, adinamia, dolor referido a mandbula, odo y occipucio. Tiroides nodular,
disfagia.

Laboratorio:
VSG y RAIU
Hormonas tiroideas segn evolucin de enfermedad.

Tratamiento:
ASA
Propranolol.

TIROIDITIS DE HASHIMOTO

68
Dr. Huitrn
Es la causa ms frecuente de hipotiroidismo CON BOCIO

Etiologa
Autoinmune
Sexo:
Femenino 5:1
Edad:
2 a 3 Dcada
Histopatologa
Infiltracin linfocitaria, inmunoglobulinas
Incidencia:
Tal vez el transtorno tiroideo mas comn
Manifestacin cardinal:
Bocio

Se asocia a:
Anemia perniciosa, Sjgren, hepatitis crnica activa, LES, AR, DM, Enf de Graves
Medicamentos: Amiodarona, IL-2, interferon alfa,

Laboratorio:
Anticuerpos anti-tiroglobulina (60%)
Anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (95%)
TSH elevada (a medida que progresa enfermedad)
T3 T4 normal al inicio despus disminuyen.

Cuadro clnico:
Hipotiroidismo (90%)

Tratamiento:
Levotiroxina

NEOPLASIAS TIROIDEAS

Tumores malignos foliculares Tumores malignos parafoliculares
CA Folicular CA Medular
CA papilar
CA anaplsico

CA Papilar ! El ms benigno

ADENOMA TIROIDEO
Estructura encapsulada que comprime el tejido vecino
69
Dr. Huitrn

Clasificacin
Papilar, folicular y clulas de Hurtle
Las mas frecuentes: Foliculares

Dx
Gammagrafia NDULOS CALIENTES
TSH suprimida

Tx
Ciruga o I 131

El ADENOMA mas frecuentes ! Folicular
El CARCINOMA mas frecuente ! PAPILAR

CA FOLICULAR
Incidencia 2 a 3 decada
Tejido tiroideo normal
Presenta invasin capsular y vascular

Clasificacin
Minimamente
Moderadamente INVASORES
Muy

CA PAPILAR
Mas frecuente (70%)
Crecimiento lento
No encapsulado
Metastasis a ganglios regionales
Pronstico <2 cms bueno
Radiacin durante la infancia predispone a este tipo de CA.

CA ANAPLASICO:
Poco frecuente. MAS MAL PRONOSTICO
6 a 7 decada de la vida
Crecimiento rpido
Pronstico: muy malo pese a la ciruga radical

70
Dr. Huitrn
HIPOTIROIDISMO

Sntesis insuficiente de hormona tiroidea
Cretinismo (en nios) (Dx Diferencial Sx. Down)
Mixedema (en adulto).

Etiologa
Tiroideo: Tiroprivo / con bocio
Supratiroideo: Hipotalmico / hipofisiario.

HIPOTIROIDISMO HIPOTALMICO (Terciario)
Deficiencia congnita
Infeccin (encefalitis )
Neoplasias
Infiltrativo (sarcoidosis)

HIPOTIROIDISMO HIPOFISIARIO (Secundario)
Panhipopituitarismo
Dficit aislado de TSH

HIPOTIROIDISMO TIROPRIVO (95%)
Defecto congnito del desarrollo glandular
Por radiaciones
Por ablacin (El ms frecuente)

Con bocio:
Defecto biosinttico hereditario
Transmisin materna
Dficit de Yodo
Iatrgeno (litio, fenilbutazona, ac. Aminosaliclico)
Tiroiditis crnica (HASHIMOTO) (MAS COMUN)

Cuadro clnico
Cretinismo
Talla corta, nariz chata, hipertelorismo, escases de vello, sequedad de la piel,
lengua gruesa, llanto ronco, abdomen prominente, hernia umbilical, retraso en la edad sea
y denticin.

Mixedema:
Fatiga, letargia, estreimiento, Sx Tunel del Carpo, intolerancia al fro,
menorragia, deterioro progresivo de la actividad intelectual y motora, perdida del apetito y
71
Dr. Huitrn
aumento de peso, piel aspera, voz ronca, animia, piel fra y spera, cardiomegalia,
estreimiento, fase de relajacin lenta.

Laboratorio:
TSH aumentada en tiroprivo
Normal o indetectable en Hipofisiario//hipotalmico
T3, T4 y T4 libre bajas
Aumento de colesterol
Aumento de CPK, DHL, TGO
EKG:
Bradicardia, QRS corto, aplanamiento de la onda T
Anemia perniciosa (12%).

Dx. Diferencial
Sx. Down
Nefritis crnica
Sx. Nefrtico (en adulto)

Tx.
Levotiroxina 125 ng
Liotironina 59 ng
Liotrix (T4/T3-T4:1) 2 U
Estracto tiroidea USP 120-180 mg

72
Dr. Huitrn

HIPERPARATIROIDISMO

Calcio total :
Hueso 99%
Liq intersticial 0.1%
Liq intracelular 0.1%
Plasma 0.5%

40% Unido a proteina
15% Unido a aniones tales como fosfato, citrato
45% Ionizado (libre)

Estimulo principal para liberacin de PTH ! Nivles de Ca y Fosforo.

PTH! Sube los niveles de calcio en la sangre
Calcitonina ! Que bajen los niveles de calcio en sangre

73
Dr. Huitrn

HEPATOPATA RELACIONADA A LA INGESTA DE ETANOL

Alteracin crnica e irreversible del parenquima heptico debido a necrosis de hepatocitos.
Colapso de la red de soporte (RETICULINA)

Cirrosis micronodular ! (<1 mm 3 mm) Relacionada a la Ingesta de Alcohol.
Cirrosis macronodular ! (>3 mm) Relacionada a hepatopatas como hepatitis.

Consecuencias : Acumulo de tejido conectivo.
Distorsin del lecho vascular
Regeneracin nodular.

Sx Banti ! Hiperesplenismo secundario a hipertensin portal + trombocitopenia y
leucopenia.

Clasificacin de Cirrosis
Alcohlica Cardiaca
Criptognica Metablica
Biliar
Diversas.

Claves para el Dx:
Higado graso:
Hepatomegalia, PFH normales o ligeramente
alteradas.
Hepatitis Alcoholica Cuerpos de Mallory
Alcoholico que ha estado bebiendo
intensamente mas ictericia mas fiebre mas hepatalgia/ megalia/ ascitis.
Cirrosis
Complicacin si siguen bebiendo
74
Dr. Huitrn
Tasa de supervivencia a los 5 aos <50%

Evolucin
Cantidad/duracin
Velocidad del metabolismo (genticamente)
Malnutricin
Sexo femenino
Hepatitis previa.

ENCEFALITIS HEPTICA

ASTERIXIS EEG
I. Euforia/depresin confusin +/- Normal
(transtorno del sueo)

II. Letargo/confusin moderada + Anormal

III. Confusin intensa, incoherencia
Dormido pero puede despertar + Anormal

IV. Coma
-

Anormal.

75
Dr. Huitrn

HEMORRAGIA DIGESTIVA

Consecuencias
No alteracin hemodinmica ! 10 15% prdida
Sbita (Clase I)
Hipertensin : mayor prdida- Tambien influye velocidad y repsuesta del paciente
BH y Hb poco confiables. El balance tarda 24 48 horas.
El ndice BUN:
-36:1 tubo digestivo alto
-20:1 tubo diegestivo bajo
Hiperazoemia ! desaparece 48-72 hrs post-resolucin.
Necrosis tubular aguda ! consecuencia de la hipotensin.

Causa ms frecuente de STDA: Ulcera duodenal.

Causas;
Epistaxis
Varices 50-75% con cirrosis-hipertensin portal
Mallory-Weiss 5 a 10% despus de arcadas intensas
Hernia hiatal poco comn
Esofagtis por reflujo-hemorragia oculta crnica.
Gastritis 30% /crnica asociada a H. Pylori
Ulcera pptica : la mas frecuente 50 a 60% > duodenal.
Neoplasiagastrica o duodenal.
76
Dr. Huitrn

Sonda de Sengstaken-Blakemora 50-100 ml
Tomar Rx ! 300 ml con traccin de 1-2 litros! no cede! Esfago 40 mmHg.

Si la hemorragia requiere de 4U de sangre en las primeras 24 horas y no para entonces es
necesario la Ciruga.

Hemorragia Digestiva Inferior
Intestino delgado:
Poco frecuente 10 15%
Dx. difcil.
Causas;
Diverticulo de Meckel
Enf. de Crohn (ileitis terminal) (Diarrea crnica/Raza juda)
Intusucepcin (Heces en jalea de grosella)
Malformacin vascular
Discrasia sangunea
Trombosis mesentrica
Infecciones entricas
Plipos.

Colon:
Aguda! disentera bacilar, angiodisplasia, diverticulosis, CUCI
Crnica ! Plipoas, neoplasias, divertculos (rara), angiodisplasia.

Comentario:
- Neoplasias hemicolon derecho , diarrea, anemia, no obstructivas, prueba de
Wuayaco + prdida de peso.
- Angiodisplasia! lesiones vasculares pequeas localizadas en el ciego y
hemicolon derecho. Son degenerativas. Aumentan con la edad. <5 mm
dimetro. Dx. Angiografa. Tx. Ciruga.
- CMV ! Alta frecuencia en pacientes inmunosuprimidos.

77
Dr. Huitrn

COLECISTITIS AGUDA

Contenido de colesterol de los clculos 71%
Clculos puros de colesterol, son raros: son grandes solitarios y superficie lisa.

Componentes de la bilis:
Colesterol
Lecitina
Sales biliares

Calculos de pigmentos de bilirrubina son raros: Superficie verde, brillosos, lisos

Calculos de pigmento puros : Ictericia Hemoltica
Vlvula cardiaca

Calculos de bilirrubinato de calcio: Prevalece en Asia. 30-40% de los clculos.

78
Dr. Huitrn
Factores asociados a la precipitacin del colesterol
Estasis biliar
Constitucin de la bilis
Bacterias y Hongos
Reflujo intestinal (Pancretico)
Hormonas.

ICTERICIA
2-2.5 mg/dl
Valor normal 0.3 1.0 mg/dl
>90% plasma no conjugada (liposoluble)
El otro 10% conjudada
Hidrosoluble! Excrecin renal.

SNDROMES

Captacin : Gilbert (Defecto en las ligandinas Y y Z
Conjugada: Clijer Najar
Excrecin: Dubbin Jonson, Rotor, Hepatopata.
79
Dr. Huitrn

Dubbin Jonson ! Hiperbilirrubinemia directa / Higado Pardo
Rotor ! Hiperbili directa / Hepatomegalia / Transtorno en la excrecin de bromosulfato.

Clijar Najar 1 ! Ausencia total de Glucoroniltransferasa
Clijar Najar 2 ! Ausencia PARCIAL de glucoroniltransferasa (Fenobarbital induce
la sntesis de glucoroniltransferasa)

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Etiologa: desconocida

Genticos: Presentacin familiar (20% CUCI) (40% CROHN)

Infeccin: Micobacterias () CROHN
80
Dr. Huitrn

Inmunolgica: Ac y clulas T frente a clulas epiteliales del colon

Psicolgico: En duda, pero se pueden exacerbar.

CUCI/CROHN
Definicin
Grupo de enfermedades inflamatorias crnicas de etiologa desconocida que
afectan a tubo digestivo.

Grupos
CROHN (ileitis terminal) aunque puede afectar desde la boca hasta el ano
CUCI

Mas frecuente en raza blanca y judos.
Sexo igual
Incidencia:
CROHN: 2 x 100,000 hab
CUCI: 6-8 x 100,000 hab
Edad: Cualquiera pero mas frecuente entre los 15 y 35 aos.

CUCI
SIGNOS SNTOMAS
Anemia Diarrea sanguinolenta
Deshidratacin Dolor abdominal
Distencin abdominal Clicos intensos
Leucocitosis (graves)

Hacen MEGACOLON como complicacin

Anatoma patolgica:
Inflamacin difusa SIN areas salteadas
Superficial (mucoa-submucosa)
Sitio de afecftacin : recto
Micro abscesos
Megacolon txico

CROHN
Anatoma patologca:
Afecta TODAS las capas del intestino (TRANSMURAL)
Discontinua
81
Dr. Huitrn
Cualquier sitio del aparato digestivo puede estar afectado
Mucosa ASPECTO EMPEDRADO
Infiltrado de neutrfilos, linfocitos, macrfagos.

Cuadro clnico de CROHN
Fiebre, dolor abdominal, diarrea con sangre, fatiga, prdida de peso, FSTULAS,
FISURAS, Y ABSCESOS, masa en fosa iliaca derecha, obstruccin 20-30%.

MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES
Colangitis! Transtornos hepticos relacionado con CUCI o CROHN
Espondilitis ! Transtorno articular relacionado con CUCI o CROHN
Sacroileitis.
Ectima Gangrenoso! Transtorno cutneo relacionado asi como el Eritema nodoso.

Dx.
Transtorno hidroelectroltico
Anemia por deficiencia de B12 (mas relacionado con CROHN)
Hipocalcemia
Sigmoidoscopa (CUCI)
Colon por enema (CUCI)
Serie esfago gastro duodenal (CROHN)

Colitis Pseudomembranosa
Relacionada a frmacos
CLINDAMICINA
Tx.
Metronidazol (para no probocar resistencia o Vancomicina (VIA ORAL))

Complicaciones:
Perforacin
Nutricionales
Msculo-esqueltico
Enf. Hepatobiliar
Piel y mucosas
Oculares (iridociclitis " tX corticoides)

82
Dr. Huitrn

TX

CUCI CROHN
Azulfidina

Anti-inflamatorios Sulfazalacina
Sulfazalacina Metronidazol
Corticoides Corticoides
Mesalamina (enemas) 6 mercaptopurina
Azatioprina ()
Parches de nicotina

83
Dr. Huitrn

PANCREATITIS AGUDA
Claves Dx_
Dolor arupto en epigastrio
Irradiacin en cinturn o hacia la espalda
Nauseas, vmitos, sudores, debilidad
Fiebre
Distencin abdominal
Leucocitosis, hiper amilasemia
Calculos biliares/ Ingesta de etanol.
Criterios de Ramson.

Patogenia:
Escape de enzimas pancreticas activadas a tejido circundante.

Relacin con ingesta de etanol intensa o calculos biliares.

Calculor biliar ! Edema u obstruccin del ampolla de Vatter ! Reflujo de Bilis !
Lesin directa a celulas acinosas.

Causa mas frecuente en 90% Calculos Biliares
Causa mas comn en MUJERES ! Biliar
Causa mas comn en HOMBRES ! Etanol.

Flujo sanguneo Isquemia Dao celular

Alcohol Espasmo del esfnter de Oddi

Pancreatitis Toxico

Alcohol
Sntesis y secresin de enzimas digestivas por celulas
Permeabilidad de los acinares
Conductos pancreticos
Concentracin de protenas enzimaticas y su
Escape precipitacin en los conductos

Enzimas Pancreticas
Dao celular

84
Dr. Huitrn
Dao celular

Precipitacin intraductal de calculos de calcio

Calcio
Pancreatitis Activa enzimas pancreticas

Calcio

Permeabilizacin de los conductos pancreticos

Escape de enzimas

Dao tisular

Lipasa srica (ms especfica) - Pncreas principal fuente de lipasa en el organismo

Tripisina, elastasa (marcadores de pancreatitis)

Signos pronsticos
Protena C Reactiva : Pancreatitis edematosa $ necrostante
Macroglobulina
Criterios de Ranson
Apache II
Tac Contratada

>3 criterios de Ramson Mal pronostico
>4 criterios Alta mortalidad

Criterios de Ranson:
0-2: 2%
3-4: 15%
5-6: 40%
7-8: 100%

Por Clculos Biliares
Ingreso:
85
Dr. Huitrn
Edad: >70 aos
Leucocitos: > 18,000
Glucosa: >220 mg/dL
DHL: >400 U/L
AST: >250 U/L
48 Horas:
Disminucin de Hct: >10%
Aumento de BUN: >2 mg/dL
Ca++: <8 mg/dL
Dficit de base: <5 mEq/L
Dficit de lquido: >400 ml

Causas Distintas a Clculos Biliares
Ingreso
Edad >55 aos
Leucocitosis: > 16.000
Glucemia: >200mg/dl
DHL: >350 UI/L
AST: >250 UI/dl

48hrs:
Disminucin Hct: >10%
Aumento de BUN: >5mg/dl
Ca Srico: <8mg/dl
PO2 arterial <60mmHg
Dficit de bses <4mEq/L
Secuestro Estimado de lquido >600ml

Indicaciones para Qx:
Duda en el Dx
Pancreatitis Biliar
Calculo enclavado en ampula de Vatter
Necrosis pancreaticoinfectada
Drenaje de Absceso.

Dislipidemia Tipo I y IV ! Causas de Pancreatitis

Tiacidas, Estrgenos, Azatioprina, Sulfonamidas ! Causas de Pancreatitis.

Tratamiento:
Liquidos iv. Hasta libre dolor o rudos presentes
Sonda nasogstrica
86
Dr. Huitrn
Control del dolor (meperidina)
NPT en pancreatitis grave
Somatostatina
Gluconato de Calcio ( bajo Ca)
Antibiticos.

CA de Colon

2 Causa mas frecuente de CA despus de Ca de Pulmn
Sexo: ambos
Edad > 50 aos

Topografa
Recto 50%
Colon sigmoides 20%
Colon transverso y ngulo esplnico 10%
Colon descendente 5%

Cuadro Clnico
Recto:
Dolor, tenesmo, rectorragia, cambio de hbito intestinal, tumor rectal
presente

Sigmoides:
Cambios de hbito y haces delgadas, OBSTRUCCIN, rectorragia

Hemicolon derecho
Hemorragia oculta, anemia ferropnica, heces lquidas.

CA mas comn colon ! Adenocarcinoma
CA mas comn Recto ! Epidermoide
CA mas comn Apndice ! Carcinoide.

Sndromes Relacionados
Sx Turcot
87
Dr. Huitrn
Poliposis adenomatosa hereditaria
Tumor en SNC
Ependimoma
Glioblastoma
Meduloblastoma

Sx Cronkhite-Canda:
Poliposis difusa
Hiperpigmentacin cutnea
Alopecia
Distrofia ungueal.

Sx Cowden:
Poliposis intestinal
Papilomatosis bucal
Queratosis manos y pies.
Sx Gardner:
Adenoma Intestinal
Osteoma del ngulo mandibular

Antigeno Carcino Embrionario Presente en 40% de pac con CA

CLASIFICACIN DE DUKES

Sobrevida
A Ganglios negativos 90-100
Lesin limitada a mucosa

B Ganglios netavios 75-90
Igual pero an dentro de pared

C Ganglios negativos + 40-70
Afectacin de pared intestinal

Ganglios positivos +
Afectacin de pared intestinal

D Metastasis 15-30

QUIMIOTERAPIA = 5 FluorUracilo

88
Dr. Huitrn
Tx:
Ciruga: A, B, C, D (solo si causa obstruccin o hemorragia)
Se hace una reseccin segmentaria amplia con anastomosis intestinal
En recto : Abdomino perineal con colostoma.

NEUMONAS EN PEDIATRIA

Puede ser Intersticial y Alveolar

Intersticial ! Infiltrado inflamatorio, casi siempre virales, afectacin de tabiques
alveolares
Alveolares ! Alveolos congestionados, polimorfonucleares, casi siempre
bacterianas.

N. INTERSTICIALES NO BACTERIANAS ! ms frecuentes en la comunidad
Viral
Atpica
De otras causas.

Periodo de incubacin corto, a menor edad mas es la incidencia, mayor grado de
transmisibilidad.

Factores: bajo nivel socioeconmico y hacinamiento

Formas anatomopatolgicas:
Bronquitis aguda
Bronquitis necrosante
89
Dr. Huitrn
Neumona intersticial
Neumona alveolar

Etiopatognia:
Agente causal mas frecuente en pediatra ! Virus sincitial respiratorio
Micoplasma en nios ! Tx. Eritromicina
2 eleccin >6 aos ! Tetraciclina
Ureaplasma ! Adolescencia ! Eritromicina o Tetraciclina " Tx
eleccin
Chlamidia ! Causante de Neumonas atpicas en RN
(Acompaado de conjuntivitis)
<6 aos ! Eritromicina
>6 aos ! Tetraciclina

Fracciones ribosomales que bloquean:

Tetraciclina
30 S
Aminoglucosidos

Macrolidos
50 S
Cloranfenicol

Diseminacin por contigidad
Perdida de cilios
Cese de la produccin de surfactante
Respuesta inflamatoria con infiltrado mononuclear
Espasmo bronquial (sibilancia)
Alteracin de intercambio gaseoso

Cuadro clnico:
Menores ! Apneas o irritabilidad
Lactancia y nios ! 1-2 das coriza, fiebre, irritabilidad
Adolescentes ! Malestar, mialgias, tos, fiebre, dificultad respiratoria,
deshidratacin.

Matidez, disminucin de ruidos respiratorios, crepitos, Rx muestra atrapamiento de
aire, linfocitosis.

Tratamiento:
Humidificacin, mucoltico, fisioterapia pulmonar
Neumonas virales Fulminantes (Herpes)
90
Dr. Huitrn
Vidaravina Aziclovir
Neumonas intersticiales linfocitica:
Prednisona o Zidovudina.

NEUMONAS BACTERIANAS:

Menos frecuentes que las neumonas virales.
Formas anatomopatolgicas:
Neumona lobar
Bronconeumona
Numona intersticial

Mas frecuente en RN BG (-)
S. Aureus ! 3 meses
Grupo A ! 3 a 5 meses
H. Influenza ! lactante
E. Pneumoniae ! 5 meses

Factores predisponentes:
Anomalas congnitas (Quiste broncognico )
Broncoaspiracin:
SNG
Posterior a convulsiones
ERGE
Alteraciones de la calidad de secrecin mucosa
Inmunosuprimidos

BG (-)
1.- Neonatos o mayores con inmunosupresin
2.- Pacientes con fibrosis qustica (P. Aeruginosa)

K. Pneumoniae ! Patrn de Destruccin pulmonar

Grupo A ! antecedente de inf viral
Dolor pleuritico, bacteremias, derrame pleural

NEUMATOCELES ! S. Aureus mas frecuente.

Legionela Multophila:
PFH alteradas, tos no productiva, encefalopata txica, mialgias
TX.- Eritromicina

91
Dr. Huitrn
S. Pneumoniae: de inicio sbito, recuperacin rida con Tx.

H. Influenzae: (Tipo B mas frecuente)
Forma clinicas:
Bronquitis crnica o bronquiectasias o fibrosis qustica.

E. Grupo B
Evolucin grave, 1 semana de vida extrauterina, clnica y radiolgicamente
similar a sndrome de distress respiratorio, Rx.- granulacin pulmonar, difusa +
broncograma areo; apnea y choque.

S. Aureus:
Neonatos, evolucin grave, pacientes con infecciones respiratorias viral
previa (influenza). Desarrollo de empiemas, abscesos, neumatoceles.

Membrana Hialina
I.- Infiltrado difuso
II.- Broncograma areo no > de silueta cardiaca (preg de examen)
III.- Broncograma > de silueta cardiaca
IV.- Imagen vidrio despulido

Anaerobios:
Por broncoaspiracin
Fusobacterium, B fragilis, Peptococos, Peptoestreptococos.

Tx. Eleccin: Penicilina, Clindamicina, Ceftriaxona
Dx. Radiolgicamente
Secrecin nasofarngea Aspirado traqueal
Cultivo, Gram, Baar, Tincin Puncin torcica
Hemocultivo

Tx.-
Neumona Neonatal ! BG (-) y S. Grupo B ! Betalactamico +
Aminoglucosido
S. Aureus .- Dicloxacilina o Vancomicina
Nios escolares ! S. Pneumoniae ! Penicilina Tx. Emprico.

92
Dr. Huitrn

FARMACOLOGA

PENICILINAS

Derivadas del 6 cido aminopencilamico

PG Sdica Pengesad 1 U vida media 4 hrs
93
Dr. Huitrn
(Lakesida) 5 U
10 U

PG Procanica Penprocilina 400 U NO I.V.
(Lakeside)
500 U

P. Benzatnica Benzetacil 600 y 12 U
Benzamil simple &00 y 12 U
Lentopenil 600 y 12 U

PG Sdica cristalina ! Slo va intravenosa
C / 4 hrs en meningitis

PG Procanica ! 12 hrs NO I.V.

P Benzatnica ! I.M.

Mecanismo De Accin ! Actuan en la Pared Celular en Fase S3

Actividad Antimicrobiana:
Streptococo Pigenes (1 Eleccin)
Streptoccoco Neumoniae (1 Eleccin)
Neisseria --< Ceftriaxona
Corynebacterium Diphtheriae (2 a 3 eleccin) 1a eleccin es Eritromicina
Bacilus Anthracis
Clostridium
Actinomyces Israeli
Pasteurella Multocida (Mordidas)
Listeria Monocitgena (1 Ampicilina) (Desnutridos, transplantados, bacteriemia,
meningitis)
Leptospiras
Treponemas
Borrelia Burgodferia (Enf. De Lyme)

PENICILASA RESISTENTE
Dicloxacilina
Oxaciclina
Nafcilina
Meticilina (VANCOMICINA) Efecto secundario de Meticilina es NEFRITIS
INTERSTICIAL
AMINOGLUCOSIDOS
Actuan a nivel ribosomal 30s
94
Dr. Huitrn

Estreptomicina, Neomicina, Kanamicina, Gentamicina, Amikacina, Netilmicina

Estreptomicina ! Antifimico PROscrito en embarazo

Neomicina ! Encefalopata Heptica para barrer flora intestinal (via oral o enema)
Gentamicina ! Oto y nefrotoxina.

QUINOLONAS
Derivadas del acido Nalidixico.
Son BACTERICIDAS

Generacin
Primera, Segunda, Tercera, Cuarta.

Actuan a nivel de la girasa del DNA

E Coli
Pseudomona
Shigella
Enterobacter
Campylobacter
Neisseria
Neumococo
Staphilococos
Chlamidia, Legionella
Micoplasma, Brucella
Micobacterium.

GLUCOPEPTIDOS

Vancomicina (Sx del Cuello Rojo y Flebitis)
Teicoplanina (Intolerancia a la Vancomicina)

Gram (+)
Stap. Aureus
Stap. Epidermidis meticilina resistentes
Strep. Eumoniae
Enterococ
Strepto Viridans (Asociado a estreptomicina)
Clostridium Dificile

95
Dr. Huitrn
Actuan a nivel de pared celular (BACTERICIDA)

Caso de Clostridium Dificile
Paciente operado de Apndice grado IV, tratado con CLINDAMICINA. Tres das
despus presenta fiebre, diarrea, moco y sangre
Se practica Azul de metileno que muestra PMN.
Dx. Diarrea Inflamatoria
Colonoscopa : PSEUDOMEMBRANAS
Agente; Clostridium Dificle
Toxina
Uso de antibiticos

TX. Vancomicina VIA ORAL

TMT/SMX

Medicamento que antgonisa al Ac. Flico de las cels bacterianas y humanas (SMX)
El Metrotexato acta solo en el Ac. Flico de las cels humanas.

Mecanismo de accin de sulfas ! PABA

TMT- Inhibe la dihidrofolato reductasa.

Profilaxis de Pneumocistis Carini ! 1 tab Lunes, Mircoles, Viernes.

Eritema Multiforme es el efecto secundario mas frecuente

Steven Jonson ! Complicacin grave.

CLORANFENICOL
Mecanismo de Accin 50s ribosomal

H. Influenzae
N. Meningitidis
N.Gnorrheae
Salmonella Tiphy
Brucella
Bordetela Pertusis
Anaerobios
Shigella
Ricketsias

96
Dr. Huitrn
Efecto secundario ! Hipoplasia medular Sx. Nio Gris.

TETRACICLINAS
Actuan a nivel del 30 s Ribosomal

Contraindicadas en Embarazo, Pediatra, Fotosensibilidad.

Son Bacteriostaticas.

Tetraciclina Vida media corta
Oxitetraciclina vida media intermedia
Doxiciclina vida media prolongada
Minocilina vida media prolongada (Se elmina por piel / sebo)

Brucella " Doxiciclina

Atritis de Lyme ! 1 eleccin
Propienibacterum Acn ! 1 eleccin
Chlamidia ! 1 eleccin
Colera ! 1 eleccin
Ureaplasma

Se inhibe absorcin con leche

No atravies barrera hemato enceflica ni hemato osea.

MACRLIDOS
Actuan a nivel del 50s ribosomal

Eritromicina " Corinebacterium difteria
Alrgicos a penicilina.

No atraviesa BHE, BHO

Dolor abdominal, diarrea, colestasis intrahepatica son sus efectos adversos.

Tambin estimula la motilina (uso en diabticos con estreimiento)

97
Dr. Huitrn
Estrgenos y Eritomicina ! Se relacionan con formacin de litos

Clindamicina 50s (Actinomicosis)

Anaerobios
Gram (-)
Penetra al Hueso por lo cual se usa en Osteomielitis.

Se asocia a diarrea inducida por frmacos.

Toxoplasmosis ! Pirimetamina.

METRONIDAZOL
DNA es su mecanismo de accin
Uso en Anaerobios
Infecciones por bacteroides frgilis

Atraviesa la BHE
Util en absceso ! cerebral, pulmonar, heptico amebiano

Efecto disulfiram
Palpitaciones, diaforesis, hipotensin

PRIMER USO DEL METRONIDAZOL ! Tricomoniasis

98
Dr. Huitrn

DESNUTRICIN PROTEICO-CALORICA

Disminucin importante aguda o crnica en la disponibilidad de nutrimentos

Clasificacin: EDEMA
% del estandar Presente Ausente
80-60% Kwashor Peso Bajo
< 60% Maras-Kwas Marasmo

CLASIFICACION DE GMEZ
% PESO PARA LA EDAD

Grado %
I 76 90%
II 61 75% Tablas de Ramos-Galvan
III < 60%

CLASIFICACION DE WATERLOW
Desnutricin % del peso p/ talla
Leve 80-89%
Moderada 70 79%
Grave <70%

Con desnutricin moderada se ingresa a hospital

Formulas:
Peso/Edad= Peso real x 100 / Peso esperado p/edad
99
Dr. Huitrn
Peso/Talla= Peso real x 100 / Peso ideal para la talla
Talla/Edad = Talla real x 100 / Talla esperada p/edad

Retraso de crecimiento lineal

T/ edad = Leve 90 94%
Moderado 86 89%
Severo < 86%

Por debajo del percentil 3 : Peso o Talla !

Por arriba del percentil 97 : Peso o talla "

MARASMO (Caloras)
Muy bajo peso, pelo puede ser normal, msculo y tejido adiposo consumido,
frecuentemente menores de 1 ao, predisposicin a hipoglucemia, diarreas frecuentes.

KWASHIORKOR (Proteinas)
Alimentados al seno materno en forma prolongada, pelo reseco, aspero, escaso y
desprendible, cara abotagada por edema, > de 1 ao, edema en grado variable, piel con
diferentes dermatosis.

Sx. Loe f f l e r :
Neumona eosinofila por
ascaris en el alveolo

TRATAMIENTO
1 Fase:
Marasmo: LMP al 14% (grasas vegetales) Primeros 5 das
Proteina " gr/ kg / da y 90 120 Kcal / kg / da
Luego 3 4 gr / kg / da y 180 200 Kcal / kg / da
(POR DOS SEMANAS)
1ml de LMP = 0.67 Kcal.

Kwashiorkor: LMP al 14%. Proteinas 1 2 gr /kg / da y 100 Kcal / kg /da
Por 5 das, luega 2.5 3 gr y 120 160 Kcal por 10 das. Si
Hay intolerancia a lactosa entonces alimento no lacteo.

100
Dr. Huitrn
2 Fase:
Ganar mayor volumen (miel de maz o cereal de arroz) mas LMP 14% que
equivale 1 ml = 0.87 Kcal.

5 ml por cada 3 Oz.

3 Fase:
Dieta semislida, que pueda seguir en su casa. Al llegar al peso ideal p/ talla
el apetito se reduce. Dieta complementaria suele introducirse al iniciar la 3 semana.

Para evaluar recuperacin:
Peso diario, albumina serica c/semana, Normalizacin de cuenta leucocitaria,
toma de examenes de control semanalmente.

Criterios de egreso:
Albumina > 3 gr / 100 ml, Madre capacitada, Recibe alimentacin adecuada
p/edad, Indice nutricional P/T > 80%

SNDROME DIARREICO

Aumento de frecuencia, fluidez y volumen de evacuaciones.

ENTERICA DISENTERICA PROLONGADA
Virus Moco y sangre 150 + das
Shigella mas frec.
Toxinas Salmonella G-Lamblia
S. Aureus E.Coli enterohemorr Def. lactasa
Enteroinvasiva
B-cereus Yersinia enterocoliti Malabsorcin
(arroz Frito) Enamoeba H.
Coprolgico Sobreproducc Bacteriana
Coproparasitoscopico
Coprocultivo

Mecanismos de Agresin:
- Invasin de mucosa intestinal
- Exposicin a toxinas microbianas
- Adherencia de bacterias al intestino
101
Dr. Huitrn

Diarrea del Viajero : E. Coli Enterotoxignica

Colitis Pseudomembranosa: Clostridium Dificcile

SIDA + Diarre : Criptosporidium

Giardia:
Dolor epigastrico, maloliente, malabsorcin. Tx de eleccin: Quincarina
Metronidazol
Spru Celiaco:
Tx.- Suspender Glutem de la dieta

Salmonelosis:
Bacilos gram (-) mviles no esporulados
Fermentan glucosa, maltosa y manitol

S. tiphy 1 serotipo
S. Cholerae suis 1 serotipo
S. Enteritidis 1998 serotipos

Fiebre Paratifoidea
S. parathiphy A y B
S. Sendai
Persona persona
Inoculo 10 a la 7
Tx. Amoxi / TMP / Quinolonas

4 cuadros clnicos:
a) Portador
b) Enterocolitis
c) Fiebre entrica
d) Bacteremia

Clera:
En pandemias cepa TDR. Mas susceptibilidad en extremos de la vida, los pacientes
mueren por hipoblucemia, acidosis metablica, choque hipovolemica. Heces como agua de
arroz y olor a pescado. Medio de transporte ! Cari Blare, Medio de cultivo TCBS
(Tiosulfato, citrato, bilis, sacarosa). Es una bacteria en forma de flecha.
Tx.- Liquidos y electrolitos / Doxiciclina 200 mg Dosis Unica.
102
Dr. Huitrn

Shigella
Inoculo 200 bacilos. Afectacin en recto sigmoides ! dolor rectal. Factores:
Hacinamiento, mala higiene, agua no potable, excretas al aire libre.
Fisiopatologa
Shigella ! Penetracin celular (epitelio colnico) ! Multiplicacin
intracelular ! Diseminacin.
Cuadro clnico:
Fiebre, diarrea, clico, disentera, elimincacin fecal >600 gr/da, tenesmo,
dolor fecal.
Complicacin:
Deshidratacin, septicemia, Sx. Hemoltico urmicao (elev de azoados,
anemia hemoltica ! microagniopata)
Tx. Eleccin:
Ciprofloxacino en adultos
Amoxicilina TMP/SMX en nios.

E. Coli:
Diarrea del viajero (enterotoxignica)
Enteroinvasiva y enterohemorrgica son disentricas
Enteropatognica
Entero adherente
Inculo 10 a la 6-8
Aguas y alimentos contaminados

Tx.- Lquidos y electroltos / TMT/SMX quinolonas.

Rotavirus es causante del 50% de casos de diarrea aguda infantil. Existen otros virus como:
Parvovirus, Coxsackie, Echovirus, Adenovirus, etc..

Mas del 66% de diarreas causadas por Rotavirus cursa con antecedentes de infeccin
respiratoria alta. La mayora son < de 2 aos de edad.

Rotavirus: Diarrea de invierno + Infeccin respiratoria asociada.
Adenovirus Enterico: Cualquier edad.
Virus tipo Norwal: Por alimentos contaminados.
Diarreas Hospitalarias
Calcivirus: Todo el ao, causa de diarreas espordicas
103
Dr. Huitrn
Campylobacter Jejuni: Animales domesticos, aves, leche sin hervir, lactantes y adolescentes
helados
Salmonella Enteritidis: Aves, Huevos, leche , Tortugas
Shigella: Causas de diarrea disenteriforme, en Verano y Otoo
Yersinia Enterocoltica: Leche sin Hervir, Mondongo.
C. Dificcile: Haber sido expuesto a antibiticos.
Tx. Pantomicina.
S. Aureus: Intoxicacin alimentaria
C. Perfinges: Intoxicacin alimentaria por embutidos.
Aeromonas: Mariscos
Tx: TMT / SMX
V. Colera: Tx: Doxiciclina
V. Parahemoliticus: Mariscos
Giardia Lamblia: Diarrea en guarderias, Dolor abdomen alto
Tx: Metronidazol 15-20 mg/kg
Dx. Aspirado duodenal
Criptosporidium: Pac con SIDA
E. Histolytica
B. Coli: Contaminacin por heces de Cerdo
Strongiloides: Penetracin por plantas de los pies
Pac de 52 aos, caero, antecedentes de herida en planta de pies.

Dx. Clnico , BH (leucocitosis), heces, leucos en heces,
Tx: Ayuno, Liq i.v., antihemetico
24-48-72 hrs

Mtodo diagnstico para intolerancia a la lactosa: Clinitest

DIARREA DE EVOLUCIN PROLONGADA
Mayor de 2 semanas

3 tipos
Continua: Intolerancia a lactosa adquirida
Intermitente: Giardiasis y Salmonella
Crnica: Varios meses o aos Enf Celiaca (Intolerancia al Gluten)

Creatorrea: Fibra presente en heces.

104
Dr. Huitrn
Fisiopatologa:
Disminucin en superficie de absorcin
Secrecin activa de toxinas
Disminucin en el tiempo de absorcin
Competencia con el husped
Superproduccin bacteriana
Disminucin en mecanismo de digestin
Aumento en sntesis de prostaglandinas
Bloqueo en absorcin

Clasificacin etiolgica:
I.- Causas infecciosas
II.- Intolerancia a azcares
III.- Intolerancia a protenas
IV.- Desnutricin (atrofia de vellosidades intestinales)
V.- Crnica inespecfica del nio (Equivale a Sind. De Intestino Irritable del adulto)
VI.- Trastornos de motilidad.

DX.-
1 Etapa: Coprocultivo, Coprolgico, CPS3, Clinitest y labstix en heces
2 Etapa: Aspirado duodenal, cultivo de liq duodenal, absorcin de D-xilosa a los 60
mins
3 Etapa.- Cloruros en sudor (Fibrosis quistica) (>60 mEq/litro de clor en sudor)
Determinacin de grasas en heces
Inmunoglubulinas sericas
Colon por enema
Rectosigmoidoscopa
Biopsia Rectal
Eosinofilos en heces

Revisin de la composicin del Vida Suero Oral

Mecanismo Bioquimico-Fisiologico en que se fundamenta la absorcin del vida suero
oral.

SNDROME NEFRTICO

Presencia de proteinuria masiva, edema, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia

Frecuencia: Primario 2 2.7 / 100,000 < 16 aos
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Dr. Huitrn
Edad: 2 7 aos
Tendencia familiar 2-8 %
Sexo: 2-3 / 1 masc / fem.

Causas:
Primarias 90%
Lesin glomerular de cambios mnimos (Mas frecuente y benigna)
Responde a corticoides
Proliferacin mesangial difusa
Secundarias (10%)
Infecciosas, Drogas (medios de contraste), Neoplasias ( < 1 ao
Neruoblastoma .., 3-4 aos Tumor de Wilms )
Colagenopatas
Sx. De Alport
Atopias
Reflujo Vesiculo-ureteral.

Cuadro clnico:
# parte hay antecedente de infeccin respiratoria alta gastroenteritis, o vacunacin
previa.
75% inician con edema pariorbitario sbitamente que se generaliza en 1 o 2
semanas, oliguria, hiperazoemia leve, ocasionalmente hematuria.

Diagnstico:
EGO: Densidad elevada, eritrocituria, 13 a 29% de los casos, proteinuria > de 3 gr /
dl ++++, glucosuria ocasional.
Proteinuria de 12 o 24 hrs : > 40 mg/ hr/ m2SC
> 50 mg / da / m2 SC

Proteinas / creatinina en muestra de orina > 0.13
Colesterol > 300 mg / dl
Prot totales < 5.5 g / dl
Albumina < 2.5 g / dl
Depuracin de creatinina normal
Azoados Ligero aumento transitorio
BH Hemoconcentracin.
Inmunglobulinas IgG baja, IgM e IgA normales ligeramente bajas
TPT y Tiempo de coagulacin normales o en ocasiones alargados.

Tx:
106
Dr. Huitrn
Dieta hiposdica ( 50 70 mEq / da )
Proteinas a requerimientos normales
Restriccin de lquidos a perdidas insensibles
Vigilancia de infeccin y tratamiento oportuno
Diurticos (Hidrotorax, Ascitis severa) Furo 1-2 mg/ kg / dosis c/8 12 hrs)
Albumina pobre en sal
Baos de agua potable x 1 hora (de inmersin)
Prednisona 60 mg / m2SC 1 dsis diaria x 4 semanas
40 mg / m2SC en das alternos 4 semanas ms

Medicamento de eleccin para Sx. NefrOtico ! Prednisona
Efecto colateral con Ciclofosfamida ! Hematuria secundaria a cistitis.

Indicaciones para biopsia renal
Recadas frecuentes
Corticodependiente
Menores de 1 ao
Adolescente con hematuria persistente
Hipertensin

Complicaciones:
Infecciones, desnutricin, tromboembolias por tratamiento, Cushing
iatrognico, aumento de riesgo de infecciones por ciclofosfamida, cistitis hemorrgica y
esterilidad

Pronstico:
2-6 % se incremente por infeccin.

ALTA:
Ausencia de complicaciones, mejora de edema, Pedir protenas de 12 hrs
cada semana por 5 semanas. Al negativizarse continuar labstix en casa por 3 semanas.

107
Dr. Huitrn

SNDROME NEFRTICO

S. B hemoltico del Grupo A
Predominio en escolares. Primeros sntomas 1-3 semanas posterior al episodio infeccioso
(faringoamigdalitis, escarlatina, piodermitis)

Cuadro clnico:
Hematuria indolora, HAS, oliguria, edema, en raros casos insuficiencia cardiaca
transitoria.

Diagnstico:
EGO ! Hemat ur i a f r anca, pr ot ei nur i a moder ada i ni ci al ment e,
hipocomplementemia, aumento de azoados, hipergamaglobulinemia, hipercolesterolemia si
esta asociada a sx. Nefrtico.

Indicaciones para biopsia renal:
Hematuria macroscopica > 4 semanas
Hematuria microscpica > 2 semanas
HAS por mas de 2 semanas (tratada)
Sx. Nefrtico persistente
Insuficiencia renal grave o progresiva.

Complicaciones:
HAS grave con crisis hipertensivas
Insuficiencia renal progresiva

Tx:
Reposo absoluto, dieta liquida restringida a perdidas insensibles, 0.5 gr de sal al da,
protenas a requerimientos normales.
Furosemida Prazosin (mecanismo de accin BLOQUEO SELECTIVO ALFA 1)
Propranolol : B bloqueadores inespecficos
Atenolol y Metoprolol son B 1 selectivos.

Dilisis peritoneal : En insuficiencia renal grave, hiperkalemia corroborada
EKGraficamente, ac. Metablica grave.

ALTA:
Ausencia de edema e HAS despus de suspender medicamentos y con dieta normal
Creatinina normal.

108
Dr. Huitrn
REINTERNAMIENTO:
Exacerbacin de la enfermedad con edema e HAS.

MICOBATERIOSIS

TB primaria
TB x reactivacin

-Complejo primario de Goi

Patogenia:
Diseminacin Local - Ganglios linfticos
Intraabdominal - Neumonitis inespecfica
Complejo de Goi
Reinfeccin.
Linfohematgena - A todo el cuerpo

Anatoma patolgica:
Inflamacin granulomatosa
a. linfocitos
b. cel. Epiteliales
c. Macrfagos
d. Cel. Gigantes

Inmunologa:
Mycobacteriana ! Macrfago ! Linfocito T ! Linfocito T sensiblizado !
Linfocina ! Macrfago activado ! Fagocitosis

Factores que modifican enfermedad
Stress
Desnutricin
Drogadiccin.

- Causa mas frecuente infecciosa de pericarditis constrictiva crnica ! Tb
- Pares craneales afectados en la meningitis tuberculosa ! III, IV, y VI
- Por qu razn se les da corticoides en la meningitis tuberculosa? ! para disminuir
aracnoiditis basal ! disminuir obstruccin de liquido cefalorraqudeo
- Artritis sptica en tb-alcoholismo ! inmunosupresin ! sub-aguda ! crnica, de
evolucin poco doloroso, caseoso o seroso
109
Dr. Huitrn
- Osteomielitis por tb ! tx con rifampicina
- Enfermedad de Pott ! giba, micobacterioris en columna.
- Peritonitis por micobacterias ! granos de arroz
- Sx. Piuria esteril ! Tb renal (menos frecuente en herpes)
- Imagen arrozareada de urteres ! Tb Renal
- Segundo sitio de Tb ganglionar, 3 renal
- Dolor lumbar crnico por urograma excretor + Fiebre ! Micobateriosis renal
- Causa mas frecuente de enfermedad de addison en paises subdesarrollados ! Tb
suprarrenal.
Dx Diferencial:
Micosis pulmonar, absceso pulmonar, neumona en resolucin, sarcoidosis.

Diagnstico:
Interrogatoria, exmen fisico, Rx Torax, BAAR, pruebas drmicas, reaccin en
cadena de plimerasa (PCR)

Medio de Lowenstein Jensen Holmes ! Para cultivos de micobacterias (Tarda 1 mes
mnimo)

Tratamiento:

Dosis Efectos Adversos
Isoniazida 5-10 mg/kg/da Neuritis perifrica
(Nidrazid) repartido en 2 dosis coma, hepatitis
100,300 mg (300 mg/da) Anemia Sideroblstica
Tx. Piridoxina 15-50 mg/da

Rifampicina 10mg/kg/da Hepatitis, sx. Pseudogripal.
(Rifadin) Repartido en 2 dosis Nefritis intersticial
150,300 mg (600 mg/da) rash cutneo.
Pinta los lquidos corporales
De naranja.

Pirazinamida <50 Kg: 1g/da en 3 dosis Hepatotoxicidad
50-70kg: 1.5 g/da Hiperuricemia.
>70 kg: 2 g/da
15 mg/kg/da en 2 dosis.

Estreptomicina 0.75 1 g/da Ototoxicidad
400 mg/ml Nefrotoxicidad
CONTRAINDICADA
EN EMBARAZO

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Dr. Huitrn
Etambutol 15mg/kg/da en 2 dosis Neuritis Optica
100, 400 mg

Otros:
Ciprofloxacino, Claritomicina, Rifabutina, Cicloserina, Capreomicina.

Tx de nios con BCGitis.- RIFAMPICINA

ETAMBUTOL ! Unico bacteriosttico.
RIFABUTINA + CLARITROMICINA! Tx para micobacterium avium intracelular.

INH:
El ms activo
Mecanismo de accin desconocido o incierto
Bactericida principalmente

RIFAMPICINA
Se fija a la polimerasa del RNA bacteriano dependiente del DNA/ Bactericida.

ETAMBUTOL
Se desconoce / A nivel del Ac. Miclico.
Tuberculoesttico.

ESTREPTOMICINA
Bactericida.

PIRAZINAMIDA
Bactericida.

Para TB del SNC y Pericardica se debe dar corticoides.

111
Dr. Huitrn

VIH
SIDA

Definicin
VIH + Conteo CD4 <200 /mm3 infeccin oportunista o neoplasia oportunista.

Definicin de caso de SIDA por CDC

Dx. Definitivo (con o sin evidencia de laboratorio)
1. Candidisis esofgica, traqueal, bronquial o pulmonar.
2. Criptococosis extra pulmonar
3. Criptosporidiosis + diarrea por 1 mes
4. CMV en un rgano diferente hgado, bazo o ganglios.
5. H. Simple por ms de un mes.
6. Sarcoma de Kapposi en menores de 60 aos.
7. Linfoma cerebral < 60 aos.
8. MAI o Kansasi diseminado
9. L.Neumona por P. Carini
10. L. Encefalopata multifocal progresiva.
11. Toxoplasmosis

Neoplasia relacionada con VIH ! Linfoma no Hodgkin.

112
Dr. Huitrn
Dx. Definitio de SIDA con evidencia laboratorial:
1. Coccidioidomicosis diseminada
2. Encefalopata por VIH
3. Histoplasmosis diseminada
4. Isosporiasis con diarrea persistente > 1 mes
5. Sarcoma de Kapposi a cualquier edad.
6. Linfoma cerebral a cualquier edad
7. Otro linfoma no Hodgkin
8. Micobateriosis diseminada diferente a M. Tuberculosis
9. Enfermedad extrapulmonar por M Tuberculosis
10. Septicemia por Salmonella
11. Sndrome de desgaste por VIH
12. CD4 < 200
13. T.B.P
14. Neumona residivante
15. CA CU invasor.

Dx. Definitivo de SIDA mas Evidencia laboratorial.
1. Candidiasis esofgica
2. Retinitis por citomegalovirus
3. Micobacteriosis (cultivo diferente al pulmn)
4. Sarcoma de Kapposi
5. Neumona por P. Carini
6. Toxoplasmosis cerebral
7. Neumona recidivante
8. T.B.P.

AZT! Produce hipoplasia medular

Mecanismo de entrada a las cels CD4 ! Pinocitosis

Enzima para maduracin del vibrin! Proteasa.

SNDROME RETROVIRAL AGUDO.

Es muy parecido a Mononucleosis infecciosa
Conteo CD4 no es diagnstica.

PATOLOGA
Exposicin ! Sx. Retroviral ! Seropositividad ! Baja de sistema inmune .

Se requieren de 2 a 10 aos para presentar sntomas.

113
Dr. Huitrn
CUADRO CLNICO
2 o ms cadenas ganglionares dolorosas, no adheridas, fiebre, sudoracin nocturna,
disminucin de peso, diarrea, boca muguet / Herpes, Herpes genital, sistema nervioso,
pulmn, tracto digestivo.

Posibilidades de contagio por pinchazo:
Hepatitis B 30%
Hepatitis C 3%
VIH 0.3%

Sarcoma de Kapposi ! Lesin violcea, narinas y prpados.

El virus se localiza en :
Sangre, semen, secreciones vaginales, saliva (rara vez)

ENFOQUE INICIAL EN VIH
Documentar infeccin
Infeccin oportunista (?) malignidad (?)
Revisar focos de infeccin
Laboratoriales
CD4, PCR, Leucos con formula diferencial, pruebas cutneas
VDRL, toxoplasma, Citomegalovirus, serologa hepatitis (virus papiloma femenino)

VHC + VIH ! acelera la enfermedad
VHG + VIH ! antagonisa los efectos del VIH.

INDICACIONES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL:

SIDA o VIH sintomtico (FOD, garganta, etc)
Asintomtico + carga viral alta (> 10 20,000 copias / ml)
Bajo conteo de CD4 (< 500 / mm3)
Terapia triple

Objetivo de la terapia: indetectable en 6 meses.

COMBINACIN IDEAL:

2 inhibidores de transcriptasa inversa nucleosidos (uno de los cuales debe ser AZT)
+
1 inhibidor de proteasas.

ESTADIFICACION / ETAPAS:
114
Dr. Huitrn

A. Asintomtico o inespecficas
B. Sntomas constitucionales
C. PCP, Toxo SNC, Linfoma SNC, S.k., MAI. (El herpes simple tipo 8 se
relaciona con Sarcoma de Kapposi), candidiasis diseminada, cripto
extrapulmonar, LEMP, criptosporidiasis.
1. > 500 CD4
2. 200 500 CD4
3. < 200 CD4.

INFECCIN OPORTUNISTA PROFILAXIS

TB PPD > 5 mm o alto INH + B6/12 meses o
riesgo de exposicin Rifa + Pirazinamida/2 meses

PCP CD4 < 200 o FOD TMP/SMX c 3er da o
Dapzona 100 mg c/12 hrs.

Toxoplasmosis CD4 <100 mm3 TMO/SMX c/12 hrs diario o
Dapzona 100 mg c/12 hrs +
Pirimetamina + Ac. Flico.

MAC CD4 < 75 mm3 Claritromicina 500 mg c/12 hrs.

COMPLICACIONES:

<500 CD4 ! Sx constituciones Dermatitis seborreica, leucoplaquia vellosa, SK,
Candidiasis oral y vaginal recurrente, TB pulmonar y extrapulmonar, VHS, VVZ.
<200 PPC, toxoplasmosis, criptococosis, histoplasmosis, CUCI.

<50 100 MAC, CMV, Linfoma de SNC.

ANTIRRETROVIRALES

Inhibidores de transcriptasa inversa nuclesidos (NRTI)
Inhibidores de transcriptasa inversa no nuclesidos (NNRTI)
Inhibidores de proteasa (PI).

AZT Zidovudina ! Hipoplasia medular
115
Dr. Huitrn
Frmaco de eleccin para prevenir infeccin vertical.

NRTI
AZT
Didanosina (ddi)
Zalcitavina (ddc)
Stavudina (d4t)
Lamivudina (3tc)
Abacavir (ABC).

NNRTI
Navirapina
Delavirdina
Efavirenz

IP
Saquinavir
Ritnoavir
Indinavir (Calculos renales)
Nelfinavir
Amprenavir
Ritonavir / dopinavir

El Ritonavir potencialisa efectos de otros IP.

FIEBRE TIFOIDEA

Si se habla de fiebre tifoidea se habla de semanas de enfermedad. Antecedentes de viaje
reciente, se deben ingerir 100,000 bacterias para desarrollar enfermedad (10 a las 5 )

Roseola, esplenomegalia, leucopenia relativa, bradicardia, hemorragia (3 Semana).
En un portador es asintomtico, fiebre de 40-41 C
La perforacin intestinal se presenta a la 3 semana.
116
Dr. Huitrn
Tx.- para fiebre tifoidea resistente a Cloranfenicol ! CEFTRIAXONA

Definicin:
Enfermedad causada por Salmonella Typhy, caracterizada por fiebre prolongada,
dolor abdominal, diarrea, delirio, manchas rosadas y esplenomegalia.

Bacilo gram negativo, mvil por flagelo, enterobacteracea.

Tiene 3 antgenos.-
Antgeno Flagelar ( H )
Antgeno de pared celular o soma ( O )
Antgeno polisacarido de virulencia ( Vi )

Escolares y adultos jvenes, periodo de incubacin : 3 a 60 das.

Vas de propagacin: Agua, portador humano, alimentos contaminados.

Portador crnico: > 50 aos, mujeres, clculos biliares (tx. Colecistectoma),
coprocultivo (positivo persistente por mas de 1 ao), zonas endmicas a Salmonella.
Es 25 veces mayor en los pacientes con VIH.
Tx. Sin clculos: Amoxicilina Ciprofloxacino por 3 meses.

Patogenia:
Ingesta de 100,000 bacterias ! Barrera gstrica ! Intestino Delgado ! Fagocitosis
por macrfagos ! Multiplicacin intracelular ! Produccin de endotoxina
lipopolisacarida ! fiebre leucopenia.
Bacteremia

Higado Bazo Medula Osea.

Evolucin de los sntomas:

1 Semana: Fiebre, cefalea, calosfrios, hipersensibilidad abdominal, bacteremia
Mtodo mas util en Dx en la primera semana ! Hemocultivo.
2 Semana: Exantema, dolor abdominal, diarrea o estreimiento, delirio, postracin
Manchas rosadas, esplenomegalia y hepatomegalia. Vasculitis de cels
-mononucleares de piel. Hiperplasia de placas ileales de Peger.

TIFLITIS: Dolor En fosa iliaca derecha + crpito al presional.

3 Semana: Semana de las complicaciones
117
Dr. Huitrn
Hemorragia y perforacin intestinal, choque, melena, leo, rigidez ab
-dominal, coma. Ulceraciones sobre placas de Peger, perforacin, pe
-ritonitis.
4 Semana: Etapa de resolucin de la enfermedad, perdida de peso, recidiva,
-colecistitis, portacin fecal crnica de Salmonella.

3 Semana ! Cultivo
Agente etiolgico mas frecuente de Osteomielitis ! S. Aureus.
Agente etiolgico mas frecuente de Osteomielitis EN PACIENTES CON ANEMIA DE
CELULAS FALCIFORMES ! S. Typhi.
Tx para S. Typhi RESISTENTE a Cloranfenicol ! Ceftriaxona.

Laboratorio:
Leucopenia ( 25%, anemia )
Hemocultio (1 Semana)
Mielocultio (1 y 2 Semana y uso antibitico previamente)
Coprocultivo y Urocultivo (3 Semana 75%)
Serologa
Prueba de Widal 1:640 Reacciones Cruzadas
Elevacin cuatro veces frente a un testigo.
EN LA 2 SEMANA

Dx. Diferencial:
Ricketsiosis (Garrapata o piojo), Brucelosis, Hepatitis, Tularemia,
Mononucleosis, Leptospirosis, Linfoma. B Mellitensis (Mas grave). B. Cunis (leve)

Tx:
Cloranfenicol (3-4 gr / da) por 2 semanas
Amoxicilina (4-6 gr / da por 3 meses en portador crnico)
TMT / SMX (640/3,200 mgr) 2 dosis
Fluroquinolonas (portador crnico)
Aztreonam
Cefotaxima
Ceftriaxona 3 gr / da por 3 das (portador crnico)
Dexametazona 3 mg / kg y posteriormente 1 mg / kg c/6 hrs.

118
Dr. Huitrn
BRUCELOSIS

Adquirida por contacto profesional ingesta de productos lcteos o tejidos infectados.

B. Mellitensis ! Por cabras (La ms patgena)
B. Suis ! Cerdos
B. Abortus ! Reces
B. Canis ! Perros

Cocobacilo gram negativo, inmvil, no encapsulado, no forma esporas.
Crecen a 37C en CO2
Animales: Sexual, leche, carne contaminada.
Hombre: Alimentos, contacto (piel, conjuntivas, inhalacin)

B. Abortus: Enfermedad leve con granulomas no caseosos
B. Suis: Enfermedad mas grave con complicaciones.
B. Mellitensis: La mas grave
B. Canis: Proceso leve

Cuadro clnico:
Asintomtica, aguda, localizada, crnica.

Brucelosis aguda < 1 ao
Brucelosis crnica > 1 ao

Aguda:
Incubacin 7-21 das
Fiebre ondulante ligera, cefalea, lumbalgia, diaforesis nocturna, calosfros,
esplenomegalia (10-20%) adenopata (15%) hepatomegalia (40%)

Crnica:
> 1 ao, Recidivas, fatiga, debilidad, psicosis.

Localizada:
Osteomielitis, absceso esplnico, genitourinario, testculos, regin lumbosacra,
espondilitis por brucela, neurolgicos ! meningitis, mielitis, radiculitis, neuropata
periferica.

Endocarditis causa mas frecuente de muerte: varones, artica vegetaciones luminosas.

Diagnstico
Medio de cultivo: Ruiz Castaeda
Pba. Estandarizada de aglutinacin en tubo
119
Dr. Huitrn
2 Mercaptoetanol " Prueba para brucelosis.
Rosa de Bengala

Tx.
1 eleccin! Doxiciclina 3-6 semanas
Doxi + Estreptomicina
Doxi + Gentamicina
Doxi + Rifampicina (en osteomielitis)
TMT/SMX ! semanas (nios)
Quinolonas y Cefalosporinas 3 Generacin.

Fiebre + dolor de espalda + antecedente de ingesta de lcteos ! Espondilitis por
Brucella.

120
Dr. Huitrn

SNDROMES INFECCIOSOS ENTERICOS

Mas de 500 gr de heces y que tomen la forma del recipiente ! Diarrea.

Fiebre entrica
Virus (rotavirus)
Enterotoxinas (S. Aureus o B Cereus)
Consideracin especial: El periodo de incubacin sugiere la causa.

DISENTERA (moco y sangre en las heces)
Shigella
C.jejuni, salmonella, E. Coli enterohemorrgica (015:H7) invasiva.
Entamoeba y Yersinia (diarrea subaguda)

Consideracin especial:
Coprocultivos
Coproparasitoscpicos.

Dx con azul de metileno en heces ! se ven cels inflamatorias (PMN)

DIARREA PERSISTENTE:
Giardia Lamblia
Proliferacin de bacterias de intestino delgado
Deficiencia de lactosa
Mala absorcin.

Lab: Coprocultivo, coproparasitoscpico,

Tx. Eleccin para Giardia ! Quinacrina
S. Aureus ! Merengue
B. Cereus ! Arroz frito

Salmonelosis
Productos alimenticios, derivados de animales infectados (huevos, aves,
carne, leche)
121
Dr. Huitrn

Bacilos gram (-) mvil no esporulado
Fermentan glucosa, malosa y manitol
No lactosa, ni sacarosa
Casi todos producen gas y cido.

Epidemiologa
Patgenos humanos exclusivos ! S. Paratyphi A y S.
Trasmisin persona persona.

Sndromes clnicos:
Estado de portador intestinal : asintomtico
Enterocolitis (uincubacin de 12 48 hrs, dolor abdominal, diarrea, nausea,
vomitos, heces con moco y sangre, PMN, 40 C)
Fiebre entrica y bacteremia

Fiebre paratifoidea (Diarrea Enteroinvasiva)
Ingesta 10 a la 7 colonias ! mucosa gstrica PA y motilidad ! Adherencia
pilis mucosa intetinal ! invasin a las cls y multiplicacins ! lmina propia PMNs !
resolucin infeccin a linfticos ! bactermia.

Dx.
Cultivo de heces
Hemocultivo
Sitio local de infeccin (cultivo)
Serologa poco valor
Frotis de heces : PMN.
Dx. Diferencial
Campylobacter, Shigella, E. Coli, Yersinia, Vibrio parahemoliticus.

TRATAMIENTO
Enteroclolitis
Lquidos y electrolitos
Antiperistlticos : usados poco
Amoxicilina, TMP/SMX, floroquinolonas.
Bacteremia
Ampicilina 50 mg / kg / das dosis
Cefotaxima, Ceftriaxona, Fluroquinolonas
Portadores
1 a 1.5 grs amoxicilina c/6 hrs por 6 semanas + 2 gr de probenecid

Fluroquinolonas
122
Dr. Huitrn
Colecistectoma asociada a clculos (solo si despus de 3 meses sigue
positiva en cultivos)

SHIGELOSIS
Afecta a recto sigmoides
Disentera bacilar.

S. Dysenteriae, S. Flexneri, S. Boydi, S. Soneei.

Epidemiologa:
Fecal oral, hacinamiento, mala higiene, agua no potabilizada, excretas al aire
libre.
Inculo 200 bacilos ! resisten al cido.
Intestino delgado ! penetran a cels epiteliales colnicas ! multiplicacin
intracelular ! diseminacin del microorganismo ! abscesos crpticos.

Es causa de Sx. Hemoltico Urmico

Cuadro clnico:
Fiebre, clico, diarrea acuosa, disentera, eliminacin fecal >600 gr/da,
tenesmo y dolor rectal.
Complicaciones
Deshidratacin, septicemia, sndrome hemoltico urmico.

Dx
Coprolgico : Sangre y Pus
Sigmoidoscopia: eritema difuso, capa mucopurulenta y reas friables
Dx definitivo
Cultio S/s o gelosa sangre
Tx.
CIPROFLOXACINA 500 mg vo c /12 hrs x 5 das
TMP- SMX en nios
Ampicilina.

-E. COLI:
Enterotoxignica (diarrea del viajero)
Enteroinvasiva (Sx disenteriforme)
Enterohemorrgica (Sx. Hemoltico Uremico)
Enteropatgena
Enteroadherente
Dosis infecciosa 10 a la 6 8
Agua, alimentos contaminados.
123
Dr. Huitrn

Patogenia
Agua y alimento contaminado ! ph jugo gstrico ! intestino delgado !
Enterotoxina o invasin ! Unin a los receptores de superficie celular ! enterotoxina !
secrecin de electrlitos y agua (para activacin de ADENILATO CICLASA)

Cuadro clnico
Diarrea acuosa (tipo clera)
Clico abdominal
Nausea, vmito, fiebre
Tenesmo, disentera (EC enteroinvasiva)
Coprocultivo
No inflamatoria (E. Coli enterotoxignica)
Inflamatoria ( E. Coli enteroinvasiva, enterohemorrgica)
Tx
Lquidos y electrolitos. A veces TMT/SMX, tetras, quinolonas, sales de
bismuto.

DIARREA DEL VIAJERO
-E. Coli enterotoxigenica
Virus, protozoarios.

Diarrea lquida generalmente sin fiebre, duracin 3-4 das, dolor abdominal, fiebre, sangre
en heces. La mayora se autolimita.

Trasmisin agua y alimentos contaminados.

Prevencin: cuidados del agua y alimentos.

Tx
TMT/SMX "Tx preventivo
Norfloxacino
Ciprofloxacino
Sales de Bismuto.

CAMPYLOBACTER (por helado)
Diarrea inflamatoria sanguinolenta
Bastn gram (-) mvil, curvo o espiral no forma espras.
Epidemiologa
Reservorios aves, cerdos, bovino, ovejas, mascotas, roedores, caballos.
Va: Fecal oral
124
Dr. Huitrn
Inculo 500 1,000,000 de microorganismos
Ingestin de alientos, agua, leche contaminadas, pasteles, helados, carnes, almejas.
Incubacin 4 das.

COLERA
Susceptibilidad:
<2 aos, cualquier edad, ancianos mal pronstico.

Patognia
Ingestin ! duodeno y yeyuno (ph alcalino, sales biliares, nutrientes) !
rpida multiplicacin ! penetracin a la mucosa ! fijacin al borde del cepillo intestinal
! potente exotoxina ! unin al receptor ! aumento de actividad de adenilato ciclasa !
aumento del AMP cclico de enterocitos ! diarrea acuosa profusa.

Cary Blair ! solo es el medio de transporte
TCBS ! es el medio de cultivo especfico para cleran

Cuadro clnico:
Edo de choque en 4 a 6 hrs
Mortalidad a las 18 hrs o mas
Colera seca (Edo. De choque, muerte sin diarrea)
Asintomticos 50%
Anoftalmos, sed intensa, voz ronca, ruidos cardiacos dbiles, clico intenso, apata.
Convulsiones e inconciencia (por hipoglucemia)

Dx y Tx
Azul metileno : PMNs
Microscopia Campo Oscuro se observan en forma de FLECHA
Medio de TCBS
Lquidos y electrolitos IV (10% peso corporal)
Hidratacin oral
TX eleccin : Doxiciclina
Fluoroquinolonas
Eritromicina o TMT/SMX (en nios y embrazadas)

125
Dr. Huitrn

SNDROME DE MALABSORCIN INTESTINAL

Esprue celiaco
Enfermedad de Whipple
Sobrecrecimiento bacteriano
Sndrome de Intestino corto
Deficiencia de lactosa.

ESPRUE CELICAO (Intolerancia al Gluten)
Dx.
Perdida de peso
Distensin, flatulencia, evacuaciones grasosas
Aumento de grasa fecal (> 7 gr / 24 hrs)
Mejora clnica con dieta baja en gluten
Edad: 2 a 4 dcada
126
Dr. Huitrn
Raza: Blanca
Alimentos: Trigo, avena, cebada, centeno

Cuadro clnico:
Diarrea 10 a 12 veces al da
Flatulencia
Prdida de peso
Esteatorrea.

Laboratorio
Anemia macroctica por disminucin en absorcin de B12
Anticuerpos D-Xilosa
Tincin de Sudn : Esteatorrea
Hiperqueratosis
Disminucin de albmina
Aumento del TP por disminucin en absorcin de Vit K
Biopsia mucosa: prdida de vellosidades, hipertrfia de criptas intestinales,
infiltracin por linfocitos y celdas plasmticas.

Tx
Eliminacin del gluten

Enfermedades con las que se asocia
Addison, Graves, DM1, Miastenia, esclerodermia, Sjogren, LES, insuficiencia
pancretica, linfoma intestinal.

ENFERMEDAD DE WHIPPLE (Tropherina Whipelli)
Dx
Malabsorcin, enfermedad multisistmica, fiebre, linfadenopata, artrlagias, biopsia
duodeno (macrfagos PAS con bacilos tpicos)

Raza blanca, edad 4 a 6 dcada, se desconoce la forma de contagio.

Cuadro clnico
Diarrea, esteatorrea, prdida de peso, dolor abdominal, desnutricin, edema, fiebre
baja, artralgias, linfadenopata, ICC/afeccin pulmonar, uveitis, vitreitis, queratitis, retinitis.

127
Dr. Huitrn
Dx
Biopsia del duodeno
BG(+), macrfagos PAS +, dilatacin de vasos quilferos, RCP /DNA del bacilo )

TX
TMT/SMX F por 1 ao
Ceftriaxona
Cloranfenicol

Sin Tx puede ser mortal.

SOBRE CRECIMIENTO BACTERIANO
Desconjugacin bacteriana de sales biliares. Forma escasa de micelas que
ocasionan una absorcin inadecuada de la grasa con esteatorrea.
Disminucin en la absorcin de B12.
Diarrea osmtica y secretora.

Cuadro clnico
Asintomtico, perdida de peso, esteatorrea, diarrea acuosa, anemia megaloblstica.

Dx.
Transito intestinal
Biopsia
Aspirado y cultivo 10 a la 5 microorganismos / ml
Prueba de D Xilosa respiratoria (la degradacin bacteriana libera CO2).

Tx
Corregir defecto
Antimicrobianos por 1 a 2 semanas
Cirpofloxacina c/12 hrs " se prefiere
Doxiciclina 100 mg c/12 hrs
Metronidazol 250 mg c/8 hrs.

DEFICIENCIA DE LACTASA
Funcin ! Hidrolisa la lactosa a la glucosa y galactosa.
Es comn en lactantes prematuros ( < 30 sem)
Herencia autosomica recesiva.
Sus valores declinan con la edad
Forma secundaria : CROHN, Esprue, Whipple, Giardiasis, etc.

128
Dr. Huitrn
Mecanismo
La lactosa mal absorbida es fermentada por bacterias intestinales con produccin de
gas. Tambien causa efecto osmtico y diarrea.

Cuadro clnico
Timpanismo, clico abdominal, flatulencia, diarrea.

Laboratorio
Hidrgeno en la respiracin ( 50 gr de lactosa)
Dieta de lactosa en 2 semanas

Tx
Suplemento de lactosa (Lactaid)
Calcio
Leche deslactosada

SNDROME DE INTESTINO CORTO
Cuasas
CROHN, infarto mesentrico, enteritis post-radiacin y traumatismo.

Reseccin de ileon terminal
B12 y sales biliares
Anemia perniciosa (B12 im)
La mala absorcin de sales biliares da lugar a la estimulacin de la secrecin de
lquidos en el colon y diarrea acuosa (TX COLESTIRAMINA)

Reseccin de > 1 mts de ileon
Esteatorrea y malabsorcin de vitaminas liposolubles (A,D,E,K)

Reseccin extensa > 40 a 50%
Aumenta la deficiencia

Tx.
Antidiarreicos
Loperamida
Octreotido
H2 (disminuye hipersecrecin gstrica)

ARTRITIS INFECCIOSA

Mecanismo de produccin:
129
Dr. Huitrn
Hematgena
Trauma articular.

Agentes Etiolgicos:
Bacterias (supurativa)
Micobacterias
Honos
Virus
Parsitos.

ARTRITIS VIRAL
Hepatitis ! Poliartritis antes de la ictericia
Rubola -> Se relaciona con derrames articulares

ARTRITIS BACTERIANA
Stap Aureus :
La ms comn en general monoarticular. Afecta a las grandes articulaciones.
Naeseria Gonorreae:
La ms frecuente en jvenes sexualmente activos. Poliarticular asociada a
lesiones cutneas.
Pseudomona Aeruginosa:
Limitada a drogadictos iv.
Articulacin esterno-clavicular

ARTRITIS INFECCIOSA CRNICA:
Micobacteria Tuberculosa
Micobacteria no tuberculosa
Hongos
Enfermedad de Lyme (Borrela Budgorfeli)

Jardinero espinado en su trabajo. Afectado el codo y mueca ! Dx. Esporotricosis.
Tx. Yoduro de Potasio.

ARTRITIS POR MICOBACTERIAS:
Monoarticular, crnica, reaccin inflamatoria.

Histopatologa:
Reaccin granulomatosa, depsitos fibrinosos.

Cultivo: LJH

Articulacions afectadas: Rodilla, Cadera, Tobillo, Mueca.

130
Dr. Huitrn
Formas especiales:
Kansasi
Marinum

ARTRITIS MICTICA:
Sporothrix Schenckii " Jardinero
Coccidioides immitis " zona rida (Desierto de Sonora y Valle de Sn Joaqun). Dx
Coccidiodina 1 cm de induracin ! (+).
Blastomicosis " Pies, tobillo, tx biopsia por excisin.
Candida Albicans " Cadera
Psaudallescheria Boydii.

Tx de Sporotricosis ! Miconazol, Itraconzol, Fluconazol
Tx de Coccidioiditis ! Anfotericina B (primera eleccin), Fluconazol.

HISTOPLASMOSIS (Cuevas, palomares)
Murcilagos o guano
Poliartritis migratoria
Cutirreaccin
Eritema nodoso
Lesiones cutneas
Dx. diferencial gonocccica.

ENFERMEDAD DE LYME
(Borrelia Burgodrferi)
Vector : Garrapata Ixodes
Episodios intermitentes de monoartritis u oligoartritis. Al paso del tiempo los
sntomas desaparecen (50%).

Tx. Artritis de Lyme: Doxiciclina
Tx. Enf de Lyme (SNC) ! Ceftriaxona o Peni a dosis altas.

Artralgias con exacerbacin y remisin (20%)
Sinobitis inflamatoria crnica con destruccin erosiva de la articulacin.

DX. Ac IgG contra Borrelia
RCP (DNA Borrelia) 85%

CLAVES DX EN ARTRITIS
Aguda mono articular :
Bacteriana
Gota
Pseudogota (Pirofosfato de calcio)
131
Dr. Huitrn
AR.

Poliarticular:
Gonococco

Crnica monoarticular:
Micobacterias
Sprotricosis
Enf. De Lyme.

132
Dr. Huitrn

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Definicin:
Aumento de creatinina > 0.5 mg/dl
Aumento de creatinina > 50% (de la creatinina control)
Disminucin del ndice de filtrado glomerular > 50%

Clasificacin
No oligrica > 400 ml/ 24 hrs
Oligrica 100 a 400 ml / 24 hrs
Anrica < 100 ml / 24 hrs.

Los valores de Creatinina se van incrementando rpidamente

IRC ! La Creatinina se eleva lentamente.

Principal cuasa de IRA pre-renal! Hipovolmia

Pre- renal
(Disminucin del flujo sanguneo renal)

Causas:
Hipovolemia / spsis, disminucin del volumen arterial efectivo : ICC, Cirrosis (sx
hepatorenal); Drogas : IECA, NAIDS, Contraste, Ciclosporina.

Causa mas frecuente de IRC ! Diabetes.

Patologa Renal Intrnseca
Necrosis tubular aguda (NTA) Isquemia progresiva (pre-renal)
Toxinas
Drogas ! Aminoglucsidos, amphoterisina B, Cisplatino.
Pigmentos (mioglobina) cristales (Ac. Urico)
Protenas (Mielma mltiple) " Enfermedad de cadenas ligeras (IgA, IgG)
(Proteinas de Bence Jones )

133
Dr. Huitrn
Meticilina ! Nefritis intersticial aguda (NIA)
Infecciosas! Streptococo
Alrgicas ! B lactmicos, Sulfas, AINES
Autoinmune ! LES
Infiltrativos ! Sarcoide, linfoma
Vasculares ! Estenosis arteria renal (bilateral), trombosis, crisis hipertensiva,
esclerodermia renal en crisis.

Pos-renal
Obstruccin
Cuello de Vejiga! Hiperplasia benigna de prstata, CA prstata, neuropata,
anticolinergicos.
Uretral! Neoplasia, linfadenopata, fibrosis retroperitoneal.

Historia y Exploracin fsica
Procedimiento reciente
Medicamentos
Signos vitales
Volumen urinario
Signos y sntomas de obstruccin
Enfermedad vascular
Enfermedad sistmica.

Evavluacin de Orina:
Flujo
EGO, sedimento, electroltos y osmolaridad
FENA > 1% o <1%

Ultrasonografa:
Util para descartar obstruccin renal . Tamao de los riones.

Biopsia
En sospecha de Glomerulonefritis aguda.

FENA (fraccin excretada de Na+)

Relacin Urea/Creatiniina sericas y ruinarias.
134
Dr. Huitrn

FENA > 1% ! Post renal
FENA < 1% ! Pre renaln

Complicaciones:
Sobrecarga de volumen (edema, ICC)
Acidosis metablica
Hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia
Uremia (Nausea, vmito, pericarditis, encefalopata)

Tratamiento:
Eliminar la causa
Optimizar estado de volumen : diurticos, dilisis
Optimizar estado hemodinmico : presores, inotrpicos
Corregir transtornos electrolticos
Ajustar dosis de medicamentos
Dilisis de Urgencia.

Indicaciones de Dilisis de urgencia
Acidemia
Hiperpotasemia
Intoxicacin con digitalicos, metanol., etc
Hipervolemia
Pericarditis, encefalopata.

135
Dr. Huitrn

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
Causas mas frecuentes
Diabetes, hipertensin, Rin poliquistico, Glomerulonefritis.

Etilolga
Cualquier causa de la Insuficiencia Renal intrnseca

Cuadro clnico
Uremia
Cuasa de Anemia ! Disminucin de eritropoyetina
Aumenta el K, Aumenta el PO, Disminuye el Ca.
Acidosis metablica
Prurito, color acre, escarcha
Anorexia, nausea, vmito
Disminucin de la 1,25 (OH) colecalciferol
Hiperparatiroidismo secundario ! osteitis fibrosa.

Efecto indeseable mas comn de eritropoyetina ! Hipertensin

Tratamiento
Dieta
Baja en proteinas 0.6 a 0.7 gr /da
Baja en sodio (si existe HAS) (restringir)
136
Dr. Huitrn
Baja en K (si hay oliguria)

Calcio para mantener hemostasia PO4 y calcio
Control de lquidos y TA.

Si esta en hiperfosfatemia dar calcio

IECA : microalbuminuria en diabticos con falla renal (NO en hiperpotasemicos)

Dilisis : Uremia o IFG < 10 ml/ min

Considerar transplante.
137

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