CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO III

DOR CRNICA GENERALIZADA

IDENTIFICAO: Feminina, 55 anos, trabalha com artesanato, divorciada.

QUEIXA PRINCIPAL: dor por tudo.

HISTRIA DA ATUAL: A paciente refere dor em regio cervical, dorsal e ombros h mais de 15
anos. H 5 anos a dor espalhou para regio anterior torcica, coxas, calcanhares, e regio lombar.
H 1 ms com dor mais intensa em regio escapular direita, onde palpava um ponto doloroso, com
dificuldade de realizar movimentos do membro, acompanhado de parestesias em mo e antebrao
direitos, sem alvio com paracetamol.

REVISO DOS SISTEMAS: perodos de desconforto abdominal, dor de cabea, sono de m
qualidade e muito cansao. Sedentria.

HISTRIA MDICA PREGRESSA: gastrite h 10 anos, agora assintomtica, climatrio aos 49 anos

HISTRIA FAMILIAR: Me: Alzheimer Irm: depresso, pai faleceu por IAM com 54 anos
Psico-Social: divorciada h 5 anos. Mora e cuida da me com Alzheimer

EXAME FSICO: Diminuio da amplitude de movimento: cervical, da flexo e extenso lombar
Amplitude de movimento dolorosa. Pontos dolorosos na regio inferior e superior lombar, (pescoo
inseres subocipitais), regio posterior ombros, regio esternal e epicondilos. Nenhum dficit: motor,
sensorial, reflexos tendinosos normais, Babinski (-), sem evidncia de clnus. Sinal Lasgue (-),
valssalva (-). Ponto doloroso hipersensvel na reg interescapular prxima escpula direita, que
irradiava dor para MSD a compresso sustentada.
Exames de laboratrio: RM coluna cervical discopatia degenerativa c5/6 com abaulamento pequeno, e
em c6/7demais eram normais. Rx dorsal :deg.discal com ostefitos anteriores. RM col.Lombar:
moderada degenerao discal L4L5 e L5S1 com protuso discal, espao dural e foraminal normais
ENMG razes cervicais e lombares normais
Cintilografia ssea
VSG normal
FAN e FR negativos
Titulao negativa: Lyme, Hepatite A B C
Percepes da paciente:
Parece que ningum entende o que acontece comigo.Todo meu corpo doe de uma forma ou outra.Eu
tenho que girar de forma muito lenta por que ao contrrio meu pescoo di - eu no consigo alcanar
as coisas da maneira que alcanava antes.Eu me deito na cama e choro.Meu namorado no sabe mais
o que fazer para mim. Consultei todos os tipos de especialista. Meu neurocirurgio disse que eu no
posso fazer uma cirurgia em meu pescoo e meu clnico no me prescreve mais o analgsico que
aliviava um pouco da dor. A nica coisa que eu posso fazer tomar medicao para dor, mas no
muda muito a dor
Aps a avaliao clnica foi estabelecido o diagnstico de Fibromialgia com Dor Miofascial do rombide
Direito

DISCUSSO:
1. Quais os sintomas mais freqentes nos pacientes portadores de fibromialgia?
2. Quais os critrios clnicos para o diagnstico de fibromialgia?
3. Qual a fisiopatologia da SFM?
4. Quais os exames necessrios para o diagnstico diferencial?
5. Quais os principais diagnsticos diferenciais dos pacientes com fibromialgia?
6. Quais as medicaes utilizadas no tratamento da Fibromialgia?
7. Quais so os tratamentos no farmacolgicos utilizados na fibromialgia?
8. Qual o tipo de exerccios que voc indicaria?
9. O que sndrome miofascial?
10. Quais os achados do exame clnico na dor miofascial?
11. Qual a fisiopatologia da dor miofascial?
12. Quais os tratamentos utilizados na dor miofascial?







































CASO CLNICO - PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO - III
CERVICALGIAS E CERVICOBRAQUIALGIAS

CASO CLNICO 1

IDENTIFICAO: Feminina, 52

anos, branco, casada, do lar, natural e procedente de Montenegro.
QUEIXA PRINCIPAL: Dor ombro E e Brao E
HISTRIA DA ATUAL: Dor na regio posterior do ombro e brao E com formigamento do 1 e 2
dedos da mo E h aproximadamente 1 ano
ANTECEDENTES: Tratamentos fisioterpicos para bursite do ombro E
EXAME FSICO: Hipoestesia no 1 e 2 dedos da mo E
Hiporeflexia do bicipital E
Areflexia do braquioradial E
Paresia dos dorsiflexores do punho E.
EXAMES COMPLEMENTARES:
A serem discutidos

CASO CLNICO 2

IDENTIFICAO: Feminina, 54

anos, branco, casada, do lar, natural e procedente de Sapucaia do
Sul.

QUEIXA PRINCIPAL: Cervicobraquialgia E

HISTRIA DA DOENA ATUAL: Dor na regio posterior do ombro, brao e lateral do cotovelo E
associada com formigamento do 1 e 2 dedos da mo E

ANTECEDENTES: Tratamentos fisioterpicos diversos para epicondilite, tendinite e S. T. Carpiano

EXAME FSICO: Paresia tricipital E e dos dorsiflexores do punho E
Hipoestesia ttil e dolorosa do 3 dedo da mo E
Diminuio do reflexo tricipital E.

EXAMES COMPLEMENTARES:
ENMG: Leso radicular C6 e C7 com atividade desnervatria a nvel C6

DISCUSSO:

1. Quais as principais manobras/testes no exame fsico que sugerem radiculopatia compressiva
cervical?
2. Quais sinais e sintomas de compresso a nivel neurolgico de C5? De C6? De C7?
3. No que difere (sinais e sintomas) a compresso radicular (radiculopatia) da compresso medular
(mielopatia)?
4. Qual a patologia que mais frequentemente causa radiculopatia cervical? Quais exames
complementares evidenciam a compresso radicular?
5. Quando pensar em cervicalgia/cervicobraquialgia de origem infecciosa? Quais os exames a
solicitar?

6. Quando pensar em cervicalgia/cervicobraquialgia de origem neoplsica? Nessa situaco, qual o
exame complementar, alm de outros, que sempre dever ser solicitado?
7. Quais patologias sistmicas que podem apresentar dor cervical?
8. Qual a patologia pulmonar que pode apresentar dor cervical? Nesse caso, qual exame tambm
dever ser solicitado?
9. Quais os cuidados ao interpretar um exame de imagem da coluna cervical?
10. Qual a conduta teraputica inicial que voc adotaria na radiculopatia cervical por hrnia de disco?
Quando voc pensaria em tratamento cirrgico?
11. Na mielopatia cervical, por hrnia de disco aguda, qual seria a sua conduta teraputica?
12. Nos dois casos apresentados, qual o seu diagnstico clnico? Quais exames complementares voc
solicitaria? Faltou alguma informao importante na anamnese desses casos? E no exame fsico?
Se positivo, quais?
CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO III
LOMBALGIA E LOMBOCIATALGIA

IDENTIFICAO: Masculino, 73

anos, branco, casado, bancrio, natural e procedente de Porto
Alegre.

QUEIXA PRINCIPAL: Lombociatalgia.

HDA - Paciente refere quadro de dor lombar com irradiao para membros inferiores com 10
anos de evoluo progressiva.

Fatores de exacerbao: Ortostatismo esttico e marcha com distncia superior a
cem metros.
Fatores de Alvio: Postura sentado e com o tronco fletido.

REVISO DE SISTEMAS: Formigamento em membros inferiores e falta de fora nas pernas sic,
sem outras queixas. .

HISTRIA MDICA PREGRESSA: Hipertenso arterial controlada.

HBITOS: Sedentarismo. Nega tabagismo ou alcoolismo.

HISTRIA FAMILIAR: Osteoartrose familiar.

EXAME FSICO: Hipoestesia ttil-dolorosa em dermtomo de L5e S1;
Lasgue negativo;
Reflexo patelar e aquileu preservados;
Retificao da lordose fisiolgica, sem outros achados.

EXAMES COMPLEMENTARES:
A - Raio-X de coluna lombossacra com alteraes degenerativas moderadas.
B RNM anexa: Close axial e sagital focados em L4-L5.

PROCESSO DE DISCUSSO
1. Listar os problemas
2. Quais so as principais hipteses diagnsticas?
3. Como relacionar os achados da histria e exame fsico com as possibilidades diagnsticas?
4. Saber epidemiologia, prevalncia, histria natural, investigao e teraputica para cada
diagnstico.
5. Quais os tratamentos indicados para as principais hipteses?





CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO III
POLIARTRITE

IDENTIFICAO: Feminina, 38 anos, secretria, casada, natural e procedente de Porto Alegre.

QUEIXA PRINCIPAL: Dor em articulaes

HISTRIA DA DOENA ATUAL: Refere que h 3 meses iniciou com dor e limitao funcional,
principalmente ao levantar, em mos, punhos, joelhos e ps, acompanhado de parestesias em mos.
Consultou com mdico do posto que solicitou exames, receitou Diclofenaco de Sdio 50 mg 3 x dia, e
encaminhou para consulta no nosso ambulatrio. Melhorou parcialmente dos sintomas.

REVISO DE SISTEMAS: Tem rinite alrgica e episdios recorrentes de sinusite. Tabagista h 18
anos, 10 cigarros dia.

HISTRIA MDICA PREGRESSA: 3 gestaes, 2 partos cesreos (uma filha de 15 anos e um filho
de 8 meses) e um aborto espontneo h 2 anos. Apendicectomia aos 8 anos. Mononucleose aos 13
anos. Realizou todas imunizaes.

HISTRIA PSICO-SOCIAL: casada, mora em casa prpria com marido e filhos com todas as
condies sanitrias.

HISTRIA FAMILIAR: Av materna (78 anos) com reumatismo nas mos (tem deformidades, mas
pouca limitao funcional).

EXAME FSICO: 1,63m, 58 kg, bom estado geral, corada, hidratada, anictrica. TA 113/80, FC
88lpm, FR 18mpm. Temperatura axial 36.8
o
C. Corao: Ritmo regular 2 tempos sem sopros.
Olhos, ouvidos, boca, nariz e garganta sp. Articular: artrite de metacarpofalangeanas,
interfalangeanas proximais, punho D, joelho D, e metatarsofalangeanas. Testes de Tinel e Phalen
positivos a direita. Sem fenmeno de Raynaud.

EXAMES COMPLEMENTARES: (solicitados pelo mdico do posto h 40 dias) Ht 37, Hb 11.8, VCM
88, Leuc. 8900 B180, Eosin 340, Linfcitos 1050, Plaquetas 230.000, VSG 54, EQU normal, Glicose
88, Creatinina 0,7, TGO 18 (19), TGP 15 (21), F.Alcalina 70 (170), cido rico 3.4, ASLO 200.

PROCESSO DE DISCUSSO
1. Listar os problemas
2. Diagnstico diferencial das poliartrites

ESTUDAR:
1. Artrite Reumatide
2. Lpus Eritematoso Sistmico
3. Sndrome de Sjgren

SABER PARA CADA DIAGNSTICO
1. Epidemiologia
2. Critrios de Classificao/Diagnstico
3. Quadro Clnico
4. Alteraes Laboratoriais
5. Abordagem Teraputica
CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO III
MONOARTRITE

IDENTIFICAO: Masculino, 38

anos, branco, casado, mecnico, natural e procedente de
Cachoeirinha.

QUEIXA PRINCIPAL: Dor no joelho E

HDA - Paciente vem emergncia referindo que h 5 dias acordou pela manh com dor forte no
joelho E. Desde aquele dia no comparece ao trabalho por dificuldade de caminhar. Nestes dias usou
3 comprimidos de Aspirina 500mg por dia sem melhora. Teve temperatura axilar de 37,8
o
C por 2
vezes.

REVISO DE SISTEMAS: Costuma ter pequenas escoriaes e cortes devido ao trabalho. Tem
pirose e dor epigstrica ocasionais. Tosse com expectorao hialina pela manh. Olhos, ouvidos, nariz
e garganta, SP., corao, rins, SNC, hematolgico NDN.

HISTRIA MDICA PREGRESSA: Rubola e sarampo na infncia. Episdios isolados de amigdalite
at os 18 anos.

HBITOS: Tabagista, 20 cigarros/ dia h 21 anos. Bebe 1 a 2 aperitivos dirios h 25 anos, toma
cerveja diariamente (uma durante a semana e 5 a 6 no final de semana) nunca usou drogras.
Tem relaes extraconjugais eventuais (ltima h 3 meses)
Teve gonorria por 2 x. ltima h 2 meses.

HISTRIA FAMILIAR: Pai hipertenso e com cardiopatia isqumica. Me obesa e com dislipidemia.

EXAME FSICO: 1.69m, 85kg, bom estado geral. Lcido, orientado, coerente. Mucosas midas,
corado, anictrico. TA 150/100, FC 98bpm, temp axilar 37,5
o
C, eupnico. Ritmo regular, 2t, sem
sopros. Pulmes limpos, abdmen normal palpao superficial e profunda. Pele: discretas leses
em couro cabeludo sugestivas de dermatite seborrica, corte em cicatrizao em mo esquerda,
olhos sp., ouvidos sp, boca sp. Sem gnglios palpveis.
Articular: calor, rubor, edema +++/4 e bastante dor a mobilizao do joelho E, sem cisto de Baker.


EXAMES COMPLEMENTARES: HT 44 HB 13,5 VCM 88 leuccitos 14.800 bastes 1210
segmentados 10.400 eosinfilos 400, demais sp. VSG 95, cido rico 7,3 , glicose 106, creatinina
1,2, TGO 25 (19) TGP 29 (21), TP 80%, EQU +Hb +Prot 4 leuccitos 2 eritrcitos, sem cilindros.
RX joelhos normais (sugere derrame E)
RX de torax com brnquios levemente espessados

PROCESSO DE DISCUSSO
5. Listar os problemas
6. Quais so as principais hipteses diagnsticas?
7. Como relacionar os achados da histria e exame fsico com as possibilidades diagnsticas?
8. Saber epidemiologia, prevalncia, histria natural, investigao e teraputica para cada
diagnstico.
5. Quais os tratamentos indicados para as principais hipteses?


CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO III
ARTROSE


IDENTIFICAO: Mulher, 65 anos, branca, natural e procedente de Porto Alegre.

Consulta por dor em joelhos. Refere que os sintomas iniciaram h dois anos, (inicialmente no joelho
esquerdo) principalmente quando descia escadas ou ao final de caminhadas. Hoje tem dificuldade de
caminhar mais de 30 minutos. H 3 meses o joelho esquerdo inchou, foi a uma clnica de urgncias
onde retiraram 10 ml de lquido amarelo claro e infiltraram.

REVISO DE SISTEMA: Hipertensa (diurtico e Beta bloqueador) sem outros problemas.

HISTRIA MDICA PREGRESSA: Refere que av paterna teve reumatismo e dificuldade de
caminhar aos 75 anos.
Ao exame est em bom estado geral, corada, hidratada. Apresenta pequenos ndulos endurecidos e
com leve dor a palpao em interfalangeanas distais, crepitao movimentao do polegar direito
em sua base. Tem leve diminuio de amplitude de movimentos do quadril direito, sem dor. Tem
geno varo bilateral, pequeno derrame no joelho direito, crepitao em joelhos. Diminuio de flexo
em ambos os joelhos.

DISCUSSO
1- Hiptese diagnstica
2- Diagnstico diferencial
3- Abordagem diagnstica
4- Abordagem teraputica

CONTEDO PARA DISCUSSO
1- Artrose primria
2- Artrose secundria
3- Como diferenciar as Artrites