MALRIA, MALEITA,

PALUDISMO
Erney Plessmann Camargo
A
malria sempre foi, desde a Antigidade, um dos princi-
pais flagelos da humanidade. Atualmente, pelo menos
300 milhes de pessoas contraem malria por ano em to-
do o mundo. Destas, cerca de 1,5 a 2 milhes morrem.
Quase 3 mil crianas morrem por dia de malria na fri-
ca. Os custos diretos e indiretos da malria para a frica so da ordem
de US$2 bilhes por ano. A doena mata, anualmente, duas vezes
mais que a AIDS e muito mais que qualquer outra doena infecciosa.
A malria est presente, tambm, em mais de 90 pases, embora
com prevalncia diferente. Os mais comprometidos so ndia, Bra-
sil (cerca de 300 mil casos/ano), Afeganisto e pases asiticos, in-
cluindo a China.
A malria tipicamente uma doena do mundo subdesenvolvido.
J desapareceu da Europa e da Amrica do Norte, onde vicejou at
a metade do sculo XX. Na ltima dcada, apenas cerca de 400 ca-
sos anuais de malria foram registrados no Canad, e 900 nos Es-
tados Unidos. Porm, a grande maioria destes casos eram importa-
dos; apenas uma dezena se originando no prprio pas, a maioria
resultante de transfuses de sangue.
Todo esse sofrimento a humanidade deve a dois inimigos que se alia-
ram h milnios para seviciar a espcie humana: um protozorio e
um mosquito.
A DOENA E SUA TRANSMISSO Tambm chamada de maleita, im-
paludismo, paludismo e febre ter ou quart, a malria apresenta
sintomatologia tpica, quase inconfundvel (1). Manifesta-se por
episdios de calafrios seguidos de febre alta que duram de 3 a 4 ho-
ras. Esses episdios so, em geral, acompanhados de profundo mal-
estar, nuseas, cefalias e dores articulares. Passada a crise, o pacien-
te pode retomar sua vida habitual. Mas, depois de um ou dois dias,
o quadro calafrio/febre retorna e se repete por semanas at que o
paciente, no tratado, sare espontaneamente ou morra em meio a
complicaes renais, pulmonares e coma cerebral. Tratado a tem-
po, s excepcionalmente morre-se de malria.
O intervalo entre os episdios, a gravidade da doena e seu
grau de mortalidade, dependem de muitos fatores, mas, prin-
cipalmente, da espcie de parasita causador da malria. Existe
um espectro enorme de formas clnicas de malria, umas mais
graves, outras mais brandas e outras at sem sintomas. Quan-
do sintomtica, a caracterstica principal da maleita a sua no-
tria intermitncia.
A malria causada por protozorios, que se multiplicam nos gl-
bulos vermelhos do sangue do homem. As espcies causadoras da
malria humana so quatro: Plasmodium vivax, P. falciparum, P. mala-
riae e P. ovale. O falciparum responsvel por uma forma muito gra-
ve de malria, outrora chamada de ter maligna. Das mortes
anuais devidas malria, mais de 95% so causadas pelo falciparum.
O vivax causa uma doena mais branda, a ter benigna, que, no en-
tanto, tem o inconveniente de retornar aps ter sido aparentemen-
te curada. Isso, porque nas clulas do fgado do homem infectado
podem permanecer algumas formas em hibernao (1).
Poes contra a malria so conhecidas na China h 30 sculos. O
princpio ativo dessas poes, a artemisinina, hoje usada como
droga importante no tratamento da malria. Os incas, no sculo
XVI, e depois deles o mundo todo, j usavam o extrato da casca da
quina para o tratamento da malria. O quinino o princpio ativo
da quina de uso contemporneo. Vrios medicamentos foram sin-
tetizados, ao longo dos anos, pela indstria farmacutica. Cada um
tem uma indicao preferencial segundo o tipo de plasmdio, ida-
de do paciente, gravidade da doena, gestao, entre outros fatores.
Mas todos contribuem para que o tratamento atual da malria se-
ja fcil e eficaz. Com tratamento adequado e em tempo hbil, nin-
gum deveria morrer hoje de malria.
O homem o nico hospedeiro em natureza das espcies de plasm-
dio, que so transmitidas de homem a homem pela picada de mos-
quitos hematfagos (pernilongos, carapans) que albergam as formas
infectantes do plasmdio em suas glndulas salivares.
A ocorrncia de malria est intimamente associada presena e
proliferao de mosquitos do gnero Anopheles. So muitssimas as
espcies de Anopheles, cada uma com suas preferncias evolutivas e
alimentares. Todas elas pem seus ovos em colees dgua, mas al-
gumas preferem guas paradas, outras preferem guas limpas de flu-
xo lento, ou sujas, ou de fluxo rpido. Algumas exigem muito calor,
muitas gostam de temperaturas amenas. As fmeas alimentam-se
sempre de sangue e podem ser permissivas ou exigentes quanto ao
fornecedor desse sangue, picando todo tipo de animal ou um tipo
de animal apenas. Os machos alimentam-se de fludos de plantas e
flores e, portanto, no transmitem a malria.
Cada regio do mundo tem sua fauna especfica de Anopheles e a
epidemiologia da malria depende da composio dessa fauna.
Existem mais de 350 espcies de Anopheles em todo o mundo, a
maioria permitindo a proliferao de plasmdios em seu organis-
mo, em laboratrio, mas apenas cerca de 30 a 50 so capazes de
transmitir, em natureza, os plasmdios humanos. No Brasil, os
mosquitos transmissores da malria nas regies costeiras, e parti-
cularmente na Mata Atlntica, eram o A. cruzi, o A. bellator e o A.
aquasalis. Hoje, estes mosquitos tm importncia epidemiolgica
apenas potencial. Mas, por todo o interior do pas, includas as ca-
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pitais, a principal espcie transmissora sempre foi o Anopheles dar-
lingi, que hoje, ausente das reas urbanizadas brasileiras, est res-
trito Amaznia.
A MALRIA NA HISTRIA E NO MUNDO CONTEMPORNEO A ca-
racterstica intermitente da febre malrica permitiu identificar sua
presena em escritos chineses e egpcios de 3 mil anos a.C. Nos es-
critos mdicos do Brasil possvel identific-la j no sculo XVI
e, da por diante, em toda a histria mdica brasileira (2,3,4), em-
bora no existam, at o sculo XIX, registros quantitativos sobre
sua prevalncia.
Estima-se que no incio do sculo XX, em todo o mundo, a inci-
dncia e a mortalidade por malria fossem, em percentagem, cerca
de 10 vezes maior que a atual. Mesmo quando no fosse letal, a
malria, como dizia Sir Patrick Manson em 1900 (5), tornava o
homem inapto para o trabalho e para os prazeres da vida .
Em 1900, a maior parte (>80%) da superfcie terrestre era afligida
pela malria, que s poupava as regies polares e sub-polares. Nem
os pases mais avanados da Europa estavam a salvo.
Os pases mediterrneos, mormente a Itlia, eram
os principais centros malargenos do continente eu-
ropeu. Nas primeiras dcadas do sculo. XX, em
parte como conseqncia da 1 Grande Guerra, que
privou de recursos as colnias inglesas e francesas, a
situao da malria no mundo deteriorou. Basta ver
o nmero de mortes por malria na prpria Ingla-
terra entre os anos 1887 e 1922. A partir de 1917,
ntida a reverso da tendncia de queda gradual
que vinha sendo uma constante na Inglaterra:
1887, 193 casos; 1905, 79 casos; 1915, 65 casos;
1917, 126 casos; 1919, 268 casos. Sem chegar s dimenses da ma-
lria na ndia, China, e Oriente Mdia, a situao foi de calamidade
tambm no resto da Europa, sendo particularmente grave na Grcia,
Itlia, Iugoslvia, Bulgria, Romnia, Polnia e Rssia. A situao da
Grcia serve de exemplo: em 1923, a malria foi a terceira causa mor-
tis de toda a Grcia, perdendo apenas para as diarrias infantis e a tu-
berculose. At os Estados Unidos reportavam altos ndices de mal-
ria, em torno de 600 mil casos por ano entre 1930 e 1940.
A MALRIA NO BRASIL No Brasil, no fim do sculo XIX, a mal-
ria estava presente em todo o territrio nacional, particularmente
na costa litornea, poupando apenas alguns segmentos dos estados
sulinos. A Amaznia e todo o planalto central viviam imersos na
maleita, como mostra Martins Costa (2) em mapa datado de 1885.
No entanto, apesar das estimativas indicarem 6 milhes de casos de
malria por ano no incio do sculo XX no Brasil, a situao da
malria era estvel, sem notrios surtos epidmicos.
Porm, no fim do sculo XIX, explodiu uma grande epidemia na
Amaznia. A borracha tornara-se matria-prima preciosa e as
perspectivas de extrao do ltex e de riqueza imediata, embora
no fceis, levaram para a Amaznia legies de nordestinos flage-
lados por terrvel seca em suas terras. Dessa migrao macia nas-
ceram a cultura do extrativismo seringalista, a miscigenao de
indgenas e nordestinos, dando origem aos amaznidas do scu-
lo XX, e a primeira grande epidemia amaznica de malria.
Ainda em funo da borracha, o Brasil se comprometeu a construir
uma estrada de ferro que desse vazo ao ltex boliviano: a Estrada
de Ferro Madeira-Mamor. Para evitar o trecho encachoeirado do
rio Madeira, a estrada ligaria Santo Antonio (hoje parte de Porto
Velho) a Guajar-Mirim no rio Mamor. Mais de uma empresa e
vrias levas de trabalhadores, muitos do Caribe, tentaram, do fim
do sculo XIX ao incio do XX, construir a ferrovia do diabo (6,7).
Acabaram vencendo, mas milhares sucumbiram malria. Foi a se-
gunda grande epidemia amaznica de malria, de horrvel mem-
ria, testemunhada por Oswaldo Cruz e Carlos Chagas (8,9).
Fora dessas exploses epidmicas, a malria no
Brasil seguia um curso sem intempries no sculo
XX. Ela ainda estava presente nas grandes capitais,
mas sem grandes surtos epidmicos. Fajardo em
1904 (10) proclamava que na cidade do Rio de
Janeiro no h impaludismo.... No entanto, suas
prprias observaes contradiziam essa assertiva
ao confirmar microscopicamente casos de malria
oriundos de vrias partes do Rio de Janeiro como
Ilha do Governador e at da Praa da Repblica,
no centro carioca. Apesar de seu esforo semnti-
co para distinguir casos de paludismo de ende-
mia palustre, a realidade que os casos de malria do Rio eram
autctones e, portanto, a doena estava presente sim na capital da
Repblica no incio do sculo XX. Como estava tambm presente
na capital e na provncia de So Paulo, particularmente em Santos,
Campinas e nos vales dos rios Piracicaba e Tiet. Em verdade, a
malria estava presente em todas as capitais brasileiras, sendo en-
dmica em todo o pas. S aps a 2 Grande Guerra a malria
abandonar as capitais brasileiras e se refugiar na Amaznia.
Porm, antes que isso acontecesse, duas grandes epidemias explo-
diram no Brasil.
Uma foi uma rplica das epidemias amaznicas anteriores. Com a
ocupao dos seringais da sia tropical pelos japoneses, a borracha
ameaava faltar para os aliados em guerra. Os seringais da Amaz-
nia renasceram e, com eles, a malria. Nova leva de migrantes nor-
destinos constituiu o Exrcito da Borracha. Morreram mais com-
batentes nesse front, vtimas da malria, que no front da guerra
contra o nazi-fascismo.
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A MALRIA
NO BRASIL
SEGUIA UM
CURSO SEM
IMTEMPRIES
NO
SCULOXX.
A outra foi uma epidemia absolutamente inesperada e, at en-
to, nica no mundo, que teve o adicional papel de influenciar
todo o programa da OMS para o controle da malria. Vale a pe-
na recontar essa histria que traz consigo alguns ensinamentos
fundamentais sobre o controle da malria.
Tudo comea no fim da dcada de 30, em Natal (11,12). Destro-
yers franceses que faziam, a cada 4 dias, a rota postal Frana-Natal,
via Dakar, provavelmente trouxeram para c o terrvel transmis-
sor da malria na frica, at ento ausente do pas: o Anopheles
gambiae. Esse mosquito tem hbitos muito parecidos com o atual
vetor da dengue no Brasil. Ambos criam-se em pequenas colees
de gua, como poas e vasos, pneus e cacimbas etc. So domsti-
cos e antropoflicos. Vorazes, picam a qualquer hora do dia. Pro-
lficos, invadem e colonizam qualquer ambiente. O Anopheles gam-
biae ocupou imediatamente as imediaes da estrada de ferro e os
canais prximos foz do Potengi e, da, foi subindo Natal aden-
tro para, em poucos meses, ocupar um territrio de 6 mil km
2
.
Em 1928, antes da invaso, haviam ocorrido 28 mortes por ma-
lria em Natal. Esse nmero aumentou 12 vezes
em 1932. Em um nico bairro (Alecrim), 10 mil
pessoas adquiriram malria dentre uma popula-
o de 12 mil indivduos. Ao vigorosa dos ser-
vios de sade do Estado eliminaram o gambiae de
Natal e controlaram a malria.
S que o gambiae no desapareceu, apenas retirou-
se, subiu os rios Apod e Ass, atravessou a chapa-
da do Apod e infiltrou-se tambm pelas margens
do Jaguaribe no Cear. Nessas regies foi ganhan-
do terreno, proliferando e se expandindo em siln-
cio. At que, em 1938, comeam a surgir alguns
casos de malria. Progressivamente, a malria foi ganhando carter
explosivo. A populao do Cear era praticamente virgem com re-
lao malria, isto , tinha imunidade nula contra a doena. Foi
uma calamidade pblica. Alguns nmeros esclarecem mais que
descries. Para uma populao de 250 mil habitantes, o Rio
Grande do Norte registrou, em apenas seis meses de 1938, cerca de
50 mil casos de malria. Em vrios povoados rurais e ribeirinhos,
o nmero de casos rondou a casa dos 80 a 90% da populao. A
mortalidade foi altssima, mais de 10% dos pacientes, sem imuni-
dade e j debilitados pela fome, morreram por falta de tratamento.
Dizem as crnicas e jornais da poca que todas as famlias do vale
do Jaguaribe vestiram luto em 1939.
Getlio Vargas, com a ajuda da Fundao Rockfeller, resolveu en-
frentar a epidemia. Juntos, investiram US$ 350 mil em um exrci-
to de mdicos e tcnicos, muitos deles j experimentados no com-
bate ao mosquito transmissor da febre amarela. A luta contra o
gambiae foi formidvel. No sobrou um nico criadouro na regio
que no fosse revirado e aspergido com larvicida. At vasos de ce-
mitrio e potes com gua benta receberam sua dose de larvicida.
Infelizmente, no havia ainda o DDT, mas todas as casas foram fu-
migadas com piretro. De qualquer forma, a vitria foi esmagadora
e, em 1940, o Anopheles gambiae viria a ser completamente erradica-
do do Brasil. Esse foi o maior sucesso, em nvel mundial, de erra-
dicao de uma espcie nociva de uma dada regio.
Logo aps a guerra, os recm-produzidos e poderosssimos insetici-
das de ao residual (DDT), juntamente com medidas de sanea-
mento ambiental, levaram drstica reduo da malria da maior
parte da Europa e de muitos pases menos desenvolvidos, o Brasil a
includo. A euforia foi enorme. Foi to grande que levou a OMS a
criar o programa de erradicao da malria, sustentado em 3 pila-
res: combate ao mosquito por meio do DDT, melhoria das condi-
es sanitrias gerais e tratamento dos pacientes. O projeto era
bom, mas na prtica no funcionou como se esperava.
A idia da erradicao encontrou suporte no sucesso nordestino,
mas ignorou alguns fatos bsicos desse sucesso. Primeiro, o mos-
quito transmissor no Brasil era aliengena, no ti-
nha razes no pas e mal conseguira se estabelecer
em um segmento limitado e agreste do territrio,
e no o melhor possvel para sua proliferao. Por-
tanto, estava extremamente vulnervel. Segundo,
seu controle exigiu dispndios acima das disponi-
bilidades de muitos pases do mundo ( US$ 350
mil era muito dinheiro em 1938). Finalmente, a
campanha antimalria exigiu determinao polti-
ca incomum e a mobilizao de tcnicos e mdicos
at hoje sem similar no pas.
Como conseqncia, a malria no foi erradicada
da Terra e, em algumas regies (como na frica), nem foi tocada.
Em outras, regrediu por algum tempo, mas voltou com o vigor de
antes. Porm, naquelas regies j dotadas de facilidades sanitrias,
com disponibilidade de medicamentos e servios mdicos, e onde
os servios especiais de combate malria se mostraram eficientes,
a malria foi consideravelmente reduzida. Dessa forma, pratica-
mente desapareceu do mundo desenvolvido nos anos 50.
No Brasil, sob o comando inicial de Mrio Pinotti e conduzida pe-
lo recm-criado Servio de Combate Malria, sucessor do Servi-
o de Combate Febre Amarela, a campanha contra a doena atin-
giu o objetivo de controlar, mas no de erradic-la. A malria
sumiu das cidades e se refugiou em um paiol de plvora na Ama-
znia, onde permanece intocada. Os 6 milhes de casos do incio
do sculo, viraram apenas 50 mil em 1970.
Notvel sucesso para o pas, mas por que o sucesso no se esten-
deu Amaznia? Pela conspirao de vrios fatores em conjunto.
Em primeiro lugar, o combate ao Anopheles darlingi impraticvel.
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FLORESTAS
TROPICAIS
SO POR
CONSTITUIO
E NATUREZA
CRIADOUROS
DE MOSQUITOS.
Seria preciso borrifar com DDT toda a floresta, uma vez que es-
se mosquito silvestre, promscuo, picando o homem e outros
animais tanto fora como dentro do domiclio. Pelas mesmas ra-
zes, dedetizar apenas as casas intil. Telar as casas nem pensar,
porque mosquitos entram pelos vos das tbuas deixadas intencio-
nalmente distantes umas das outras para fins de ventilao. O uso
de mosquiteiros no faz sentido porque implica em que o homem
permanea sob ele do pr-do-sol ao amanhecer. Repelentes po-
dem ser bom para turistas, no para quem tivesse que us-los dia
e noite. Em medidas de saneamento bsico, destinadas a eliminar
criadouros de mosquitos, nem pensar. Florestas tropicais so por
constituio e natureza criadouros de mosquitos. Destru-los seria
destruir a floresta.
Resta o tratamento de pacientes, que, apesar de todas as dificuldades
logsticas decorrentes da imensido amaznica, a nica capaz de
controlar a progresso da malria. O tratamento da malria eficaz.
As drogas so fornecidas e administradas populao por agentes
dos servios de sade.O tratamento dos pacientes, alm de cur-los,
serve para limitar o alastramento da malria. Logicamente, o trata-
mento se destina a indivduos com sintomas de malria. Todavia, re-
centemente descobriu-se que, em regies remotas da Amaznia, exis-
te um nmero muito grande de indivduos, talvez a maioria, que so
assintomticos, isto , so portadores do parasita mas no desenvol-
vem a doena (13,14). Esses indivduos so nativos da Amaznia e
certamente contraem infeces malricas desde a infncia. Com o
tempo, e aps repetidas infeces, desenvolvem um certo grau de
imunidade. Quando reinfectados, tm uma forma branda da doen-
a, sem sintomas. Por serem assintomticos, no so detectados pe-
lo servios de sade e, portanto, no so tratados. Porm, embora
sem sintomas, carregam o parasita em seu sangue e so capazes de in-
fectar mosquitos. Dessa forma, servem de fonte de infeco para no-
vos indivduos, funcionando como reservatrios da doena.
A existncia de reservatrios assintomticos esclarece muitos as-
pectos da epidemiologia da malria amaznica. Em condies
normais, a malria endmica na Amaznia. Com relao ao res-
to do pas, a sua prevalncia alta (entre 15 a 20 casos por mil ha-
bitantes). Apesar da prevalncia alta, a malria , de certa forma,
estvel na Amaznia, embora apresente variaes regionais, sendo
baixa sua prevalncia nas capitais e altssima nas zonas de coloni-
zao recente.
Indivduos no imunes correm alto risco de contrair malria ao
adentrarem a Amaznia. Se esses indivduos forem em grande
nmero, podem explodir epidemias. Foi assim nos episdios da
borracha e na construo da Madeira-Mamor. Foi assim recen-
temente, a partir dos anos 70, com a descontrolada migrao de
paranaenses e gachos em busca de terras doadas pelo INCRA
em Rondnia.
Sem imunidade e sem a cultura da malria, esses bravos imigrantes
foram vtimas da maior epidemia de malria da histria da Amaz-
nia. Em duas dcadas, a prevalncia da malria em Rondnia passou
de cerca de 20 casos por mil habitantes para 100 casos por mil habi-
tantes. No pico da epidemia, Rondnia chegou a ter 300 mil casos de
malria por ano para uma populao de apenas um milho de habi-
tantes(15-19). A mortalidade foi tambm alta. Com o tempo, os mi-
grantes foram ficando parcialmente imunes, enquanto seus ncleos
de assentamento ganhavam melhorias sanitrias e progressiva urbani-
zao. A malria estabilizou-se de novo em Rondnia, o front mi-
grando agora para Roraima, onde a histria mais ou menos se repete.
E se repetir sempre que grandes levas de migrantes se dirigirem
Amaznia, at que criemos mecanismos de controle que contem-
plem as peculiaridades da epidemiologia da malria amazni-
ca.No ser tarefa fcil.
Erney Plessmann Camargo mdico, membro da Academia Brasileira de Cincias, professor ti-
tular de parasitologia do Instituto de Cincias Biomdicas da USP e diretor do Instituto Butantan.
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Madeira-Mamor:
http://www.ronet.com.br
Teraputica:
http://www.funasa.gov.br/pub/pub00.htm#
TRIPANOSOMOSE,
DOENA DE CHAGAS
Jos Rodrigues Coura
A
doena de Chagas ou tripanosomase americana, des-
coberta por Carlos Chagas em Lassance, Minas Gerais,
em 1909, uma zoonose que afeta de 16 a 18 milhes
de pessoas na Amrica Latina, onde mais de 100 mi-
lhes esto expostos ao risco da infeco. O agente
etiolgico da doena de Chagas, o Trypanosoma cruzi, um proto-
zorio flagelado. Seu ciclo evolutivo inclui a passagem obrigat-
ria por hospedeiros de vrias classes de mamferos, inclusive o ho-
mem, e insetos hempteros, hematfagos, comumente chamados
barbeiros, dos gneros Panstrongylus, Rhodnius e Triatoma perten-
centes famlia Triatomidae. Nos vertebrados, o T. cruzi circula
no sangue e multiplica-se nos tecidos. Nos barbeiros, multiplica-
se no tubo digestivo, as formas infectantes sendo eliminadas com
suas fezes e urina. A transmisso da infeco ocorre, principal-
mente, pela deposio de fezes do vetor sobre os tecidos cutneos
e mucosas do homem.
ORIGEM E DISTRIBUIO DA DOENA DE CHAGAS Originalmente,
a doena de Chagas era uma enzootia de animais silvestres, onde
mais de 100 espcies entre marsupiais, quirpteros, roedores,
edentados, carnvoros, logomorfos e primatas albergavam o T. cru-
zi. Por outro lado, numerosas espcies de triatomneos silvestres se
encarregavam de transmitir o T. cruzi entre eles, criando um ciclo
silvestre de infeco Coube a Carlos Chagas, no processo da des-
coberta da doena de Chagas, demonstrar a infeco dos triatom-
neos e do homem pelo T. cruzi. (1)
O processo de adaptao dos triatomneos ao domiclio humano
dependeu de dois fatores que se complementaram: a necessidade
alimentar do barbeiro e suas mutaes genticas ao longo do tem-
po. Com o desmatamento e rareamento dos animais silvestres, suas
fontes naturais de alimentao, os triatomneos passaram a alimen-
tar-se dos animais domsticos e do homem, adaptando-se ao peri-
domiclio e ao domiclio (2,3).
Tudo indica que a presena do T. cruzi e de seus vetores nesse con-
tinente ocorre desde longa data. Entretanto, a doena humana,
pelo menos em sua forma endmica, parece relativamente recen-
te. Casos acidentais da infeco humana devem ter ocorrido
quando o homem habitava cavernas e entrou no ciclo enzotico.
J foram encontradas mmias no Chile com datao de 4.000
anos infectadas com T. cruzi (4). No ciclo da minerao no Brasil,
quando praticamente no se desmatava, no h evidncias de
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E N D E M I A S /A R T I G O S