DISFUNCIN ERCTIL ASOCIADO A DESEO SEXUAL HIPOACTIVO.

L: 64 aos, casado, jubilado bancario, vive con su esposa en Montevideo. Tiene

una hija y dos nietos varones.
Motivo de consulta:
Dificultad para lograr la penetracin.
Enfermedad Actual:
El paciente fue derivado por su psicloga tratante debido a que desde hace 15
aos no logra una penetracin ni siquiera parcial ni ayudado con la mano.
En aquella poca fue visto por Endocrinlogo y ya en ese momento le recomend
la colocacin de una prtesis peneana, cosa que al paciente le afect mucho.
A los 52 aos fue sometido a un by pass coronario y an hoy sigue realizando
gimnasia de rehabilitacin cardaca.
Nos refiere que incluso fracas sexualmente en su noche de bodas, aunque
posteriormente no hubo problemas.
Su esposa desarroll un delirio paranoico hace algunos meses atrs, en donde lo
acusaba a l de engaarla reiteradamente. Todo ello provoc una crisis
matrimonial que desemboc en mltiples consultas con Psiquiatra y Psiclogo.
Carece de erecciones espontneas desde hace aos, y el deseo sexual est
extremadamente bajo.
Nunca mantuvo relaciones extramaritales.
Dice ser muy ansioso, obsesivo e hipocondraco, entrando en minuciosos detalles
sobre sus patologas y exmenes realizados.
Actualmente est medicado con: Floxet, uno por da; Aceprax, uno por da; AAS;
Atenolan y Vasotenal.
Antecedentes Personales:
Ex fumador intenso y actualmente alcoholista moderado. Trastornos de lpidos
sanguneos adems de los ya mencionados antecedentes coronarios y
psiquitricos por los que est medicado.
Examen Fsico:
Desde el punto de vista genital, no existe ningn elemento patolgico a destacar.
Diagnstico Primario:
Disfuncin erctil asociada a deseo sexual hipoactivo.
Estudios Complementarios:
Se la solicitaron los exmenes hormonales (testosterona libre y prolactina) as
como el PSA que mostraron valores normales.
La valoracin de los lpidos sanguneos, mostr un perfil dislipmico con un
coeficiente Col/Hdl 20% por encima de lo normal.
Realizamos en nuestro consultorio un test de ereccin frmaco inducida con
estmulo visual mediante la inyeccin intracavernosa de trimix ( PGE1 +
papaverina + fentolamina) 0,5ml, obtenindose una ereccin con muy escasa
capacidad de penetracin durante 25 minutos.
Diagnostico positivo:
Basndonos en los elementos aportados por la anamnesis y los estudios
complementarios, pensamos que estamos en presencia de una disfuncin erctil
de causa esencialmente orgnica asociada a un deseo sexual hipoactivo de causa
mixta.
Diagnstico etiolgico:
Creemos que el problema de base en lo referente a la disfuncin erctil, se debe a
una insuficiencia arterial en la irrigacin de los cuerpos cavernosos peneanos,
considerando el terreno vascular del paciente. A ello, se agrega la medicacin que
Lorenzo recibe, tanto para el tratamiento de su patologa psiquitrica como as
tambin de su hipertensin y dislipemias.
En lo referente al deseo sexual hipoactivo, creo que se combinan factores
psicolgicos y orgnicos que analizaremos en los comentarios finales.
Plan teraputico:
1) Terapia sexual-
2) Tratamiento farmacolgico-
1) Considero importante la Terapia Sexual principalmente para mejorar su deseo.
Es as que indico la focalizacin sensorial en sus diferentes fases haciendo
hincapi en el uso continuo de las fantasas erticas.
Buscamos que aprenda a concentrarse en aquellas situaciones que ms lo exciten
y han excitado en el pasado de manera de elevar su alicado deseo sexual. Los
ejercicios sexuales teraputicos, quizs muchos de ellos modificados de acuerdo
con la psicologa de Lorenzo, sabemos que van a ser de invalorable ayuda.
2) El tratamiento farmacolgico lo comenzamos con inyecciones
intracavernosas de trimix de prostaglandina, papaverina y fentolamina procurando
que el paciente mantenga relaciones sexuales luego de ellas.
Analizamos la posibilidad del uso del Sildenafil, para lo cual pedimos una consulta
con su Cardilogo tratante, quin lo autorizo.
Se planteo de futuro la posibilidad de que Lorenzo entre en protocolo de auto
aplicaciones, basndonos en los 15 aos de evolucin de su disfuncin.
Evolucin:
Comenzamos el tratamiento mediante la administracin de las inyecciones
intracavernosas con el trimix antes dicho y la indicacin de intentar la penetracin
inmediatamente.
Fuera del da del tratamiento buscamos poner en prctica las fases del
placereado.
En la primera sesin, luego de realizado el tratamiento en el consultorio, nos
cuenta que logr penetrar luego de 15 aos pero con una ereccin pobre y con
aneyaculacin. No intento masturbarse luego.
Le cuesta concentrarse adecuadamente a fin de elaborar fantasas que le
permitan mejorar su deseo sexual.
Su pareja, Neri, que ha superado su delirio paranoico, persiste con medicacin
psiquitrica y nos dice el paciente, que una vez que apoya su cabeza en la
almohada, se duerme inmediatamente. Su mejor horario para mantener relaciones
sexuales, es, entre las 16 y las 18 horas.
En sucesivas sesiones, se va aumentando las dosis de las inyecciones
intracavernosas con el fin de lograr mayor respuesta erctil.
Persiste la dificultad para la eyaculacin. El paciente nos dice que le cuesta
entregarse y que prefiere complacer a su seora, ya que si por l fuera, jams
tendra relaciones sexuales. Insisto en los ejercicios del placereado, en el manejo
de las fantasas, en la concentracin en ellas y en recuerdos que lo estimulen
erticamente. Dice Lorenzo nunca me pude concentrar en nada ni siquiera
cuando iba al liceo
En otra sesin teraputica, le indicamos que tomara con todas las
recomendaciones necesarias, el Sildenafil de 50mg, el cual no le produjo ningn
efecto benfico. Aumentamos a 100mg pero sucedi lo mismo. Buscamos luego la
combinacin de la inyeccin intracavernosa con el Sildenafil de 50mg, con lo que
mejor la respuesta erctil aunque en pocas semanas debimos aumentar la dosis
a 100mg con poca diferencia con respecto a la anterior.
Durante todo el proceso teraputico, el paciente contina bajo el control de su
psicloga y psiquiatra tratante quin ha catalogado el cuadro como el de una
depresin.
Semana a semana, fue necesario aumentar la dosis de la medicacin
intracavernosa, hasta llegar a la que permitiera la penetracin, aunque siempre
combinado con el Sildenafil de 50mg y con algunas dificultades.
En una oportunidad, le planteamos la posibilidad de adiestrarlo en las auto
aplicaciones, como forma de liberarlo de las visitas al consultorio, a lo que Lorenzo
nos respondi con mucha lgica si Ud. me da la aplicacin, yo la voy a tener en la
mesa de luz pero nunca voy a tener el deseo de usarla, si yo no vengo ac, no
tendra ms relaciones sexuales.
Una cosa a favor del paciente, es que cumple a rajatabla con mis indicaciones y
las de los otros colegas. Recordemos que es obsesivo e hipocondraco, cosa que
favorece ese comportamiento.
En la actualidad, nuestro tratamiento se basa en la visita al consultorio 1 a 2 veces
por mes, para realizar la inyeccin intracavernosa asociada al Sildenafil de 50mg,
ms la insistencia de las diferentes fases de la focalizacin sensorial a fin de
trabajar sobre su deseo sexual hipoactivo.
Pronstico:
No es bueno en lo referente a lograr una respuesta sexual adecuada e
independiente de cualquier tratamiento. Creo real la necesidad en un futuro de un
implante de prtesis peneana, cosa que deberemos tratar exhaustivamente con
Lorenzo y su Sra.
Comentarios:
Nuestro paciente es portador de una disfuncin erctil y un deseo sexual
hipoactivo secundarios. La existencia de un perodo de normalidad previa en
ambos componentes de la respuesta sexual, as lo establecen.
El DSM IV refirindose al deseo sexual hipoactivo, dice que es la disminucin o
ausencia de fantasas y deseos de actividad sexual de forma persistente o
recurrente.
Segn Flores Colombino, el deseo sexual hipoactivo, abarca todo trastorno del
deseo sin considerar causa sino intensidad.
Kaplan, considera al deseo sexual hipoactivo, la ms difundida de las disfunciones
sexuales pero con bajo porcentaje de diagnstico.
Basndonos en el DSM IV, podemos afinar ms en el cuadro de Lorenzo en
relacin a su disfuncin del deseo y decimos que en l, es un proceso adquirido (o
sea secundario),
general (se presenta en todas las situaciones), y debido a factores combinados.
La Disfuncin Erctil segn el DSM IV es la incapacidad persistente o recurrente
para obtener o mantener una ereccin adecuada hasta el final del acto sexual.
En el caso de Lorenzo es adquirida (o sea secundaria) general (o sea en todas las
situaciones) y debido a factores combinados (ya que siendo esencialmente de
causa orgnica los elementos psicognicos siempre estn presentes, y en este
paciente ms an)
Causas:
Dentro de las causas orgnicas del Deseo Sexual Hipoactivo tenemos elementos
tales como su depresin y las drogas que recibe para ello y para el tratamiento de
su hipertensin (fluoxetina y atenolan respectivamente)
Dentro de las causas psicolgicas, hago mencin a sus pensamientos negativos,
no solo en lo referente al sexo, sino que tambin existen pensamientos negativos
y grises sobre todos los rdenes de su vida y su entorno.
Se puede pensar adems que en el desarrollo del delirio paranoico de su esposa,
haya desencadenado como causa psicgena e inmediata una cierta hostilidad
hacia ella.
Con respecto a la Disfuncin Erctil, tambin se asocian elementos orgnicos
tales como los vasculares con un importante antecedente patolgico, que es su
coronariopata revascularizada, sus antecedentes de tabaquismo intenso,
dislipemias, a lo que se agrega la medicacin que recibe para el tratamiento de
stas patologas,Atenolan betabloqueante con efectos deletreos sobre la
ereccin y la sexualidad; Vasotenal(sinvastatina) para el tratamiento de las
dislipemias que aunque con relativo poco efecto sobre la ereccin, se suma a
todos los dems factores; Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacin de la
serotonina) con influencia sobre todas las fases de la respuesta sexual; Aceprax
(alprazolan) ansioltico que tambin puede afectar la potencia sexual del varn.
Son varios los elementos que desde una ptica psicolgica influyen en nuestro
paciente, ansiedad, depresin, obsesividad y exigencia por complacer a la pareja
a pesar de la falta de deseo sexual.
Resumen:
Paciente de 64 aos, casado, con antecedentes de ex tabaquismo intenso,
coronariopata, dislipemia e hipertensin asociada a un cuadro depresivo, que
consulta por Disfuncin Erctil ms deseo sexual hipoactivo de 15 aos de
evolucin. Hacemos un diagnstico de patologa mixta, orgnico-psicolgica y
tratamos al paciente con terapia sexual, medicacin intracavernosa y Sildenafil
mantenindose estable en cuanto a su respuesta sexual