94 revista.hupe.uerj.

br
Resumo
A Organizao Mundial de Sade infere que
as doenas obstrutivas pulmonares apresentam
um alto ndice de mortalidade devido s altera-
es ventilatrias decorrentes desta condio.
O prejuzo da funcionalidade demonstrado
na reduo das atividades fsicas, que repercu-
tem nas atividades da vida diria, assim como
nas internaes por agravamento do quadro
respiratrio. A fsioterapia pulmonar tem sido
bem-estabelecida e, cada vez mais, recomendada
aos pacientes com doena pulmonar obstru-
tiva crnica (DPOC). Os elementos-chaves
para o tratamento incluem uma abordagem
multidisciplinar, sendo que os pacientes que
mais procuram atendimento fsioterpico so
os que apresentam sintomas respiratrios. A
interveno da fsioterapia respiratria deve ser
precoce, pois isto minimiza os efeitos deletrios
da obstruo brnquica, promovendo melhora
da ventilao pulmonar e da funcionalidade do
paciente, benefciando tambm sua qualidade
de vida. Nos programas de fisioterapia em
pacientes com DPOC, a durao da reabilita-
o pulmonar, as estratgias de manuteno
ps-reabilitao, a intensidade de treino de
exerccio aerbico, o treinamento muscular
inspiratrio, as orientaes comportamentais e
o apoio psicolgico fazem parte de um conjunto
de atenes necessrias ao sucesso teraputico
no qual o fsioterapeuta participa diretamente. O
objetivo deste trabalho, com base na reviso de
literatura, demonstrar a interveno da fsio-
terapia respiratria nas alteraes patolgicas da
obstruo brnquica e os resultados benfcos
na funo pulmonar.
Descritores: Doena pulmonar obstrutiva; Moda-
lidades de fsioterapia; Ventilao pulmonar.
Abstract
World Health Organization state that obs-
tructive pulmonary diseases exhibit a high rate
of mortality due to changes in ventilatory arising
out of this disease. Te loss of functionality
is demonstrated in the reduction of physical
Knia M. da Silva
*
Adalgisa I. M. Bromerschenckel
Fisioterapia respiratria nas doenas pulmonares
obstrutivas crnicas
Respiratory physiotherapy in chronic obstructive pulmonary disease
*
Endereo para correspondncia:
E-mail: kenia.msilva@gmail.com
Volume 12, nmero 2, abril-junho/2013 95
e no nmero de internaes decorrentes do
agravamento do quadro sintomatolgico.
2
As doenas pulmonares obstrutivas cr-
nicas (DPOC) acometem homens e mulheres,
sendo menor a prevalncia em mulhres. Se-
gundo o estudo de Lokke et al.,
2
a DPOC no
tm relao direta com o gnero mas, sim, com
fatores como a idade e o tabagismo. Ainda
segundo o autor, a doena ultrapassa o sistema
pulmonar, expandindo-se com repercusses
orgnicas, sendo analisada como uma condio
sistmica. A prescrio e o acompanhamento
dos pacientes portadores de DPOC pela fsio-
terapia respiratria , portanto, importante para
reduzir o impacto das repercusses sistmicas.
1,3
A limitao crnica do fuxo expiratrio da
DPOC, normalmente relacionada aos sintomas
de aumento da produo de muco, dispneia e
tosse, uma avaliao importante para carac-
terizar a gravidade da doena e direcionar a
escolha do tratamento.
No que diz respeito aos sintomas, foi pu-
blicado um estudo de coorte estvel, em 2011
4
,
no qual 298 pacientes responderam a um ques-
tionrio sobre qual sintoma os levou a buscar
atendimento mdico. O resultado indicou que a
dispneia prevalece, seguida da tosse seca e com
expectorao.
O diagnstico e a gravidade da DPOC so
defnidos a partir dos parmetros de funo
pulmonar, de acordo com as orientaes da
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD). Apesar das caracterizaes
clnicas estarem estabelecidas, ainda necess-
rio um maior conhecimento dos vrios estgios
da doena.
3-5
As doenas obstrutivas agudas ou cr-
nicas apresentam alteraes patolgicas que
impedem/limitam o fuxo areo de forma leve,
moderada ou grave. Podem estar relacionadas
com: a) estreitamento das vias areas por bron-
coespasmo (contrao da musculatura lisa) e
infamao e edema da mucosa (bronquite);
b) presena de material intrabrnquico, como
secrees e tumores; c) compresso extrnseca
(tumores), alterando a funo pulmonar do
activities that have an impact on activities of
daily living, as well as on hospitalizations by
worsening respiratory symptoms. Pulmonary
physical therapy has been well established and
increasingly recommended in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Te key elements to the treatment include a
multidisciplinary approach. In general, patients
seek physical therapy care when have respira-
tory symptoms. Respiratory physical therapy
intervention must be early, as it will minimize
the deleterious efects of bronchial obstruction,
promoting improvement of pulmonary ven-
tilation and patients functionality, improving
their quality of life. In COPD patients, physical
therapy programs are crucial, such as: pulmo-
nary rehabilitation duration, orientations of
maintenance therapy, management of exacer-
bations, training intensity of aerobic exercise,
the inspiratory muscle training, behavioral
guidelines and psychological support are part
of a set of necessary attention to the therapeutic
success. On the basis of the literature review,
the aim of this article was to demonstrate the
intervention of respiratory physiotherapy in pa-
thological changes of bronchial obstruction and
the benefcial results on pulmonary function.
Keywords: Pulmonary disease, chronic obstruc-
tive; Physical therapy modalities; Pulmonary
ventilation.
Introduo
As doenas obstrutivas pulmonares podem
ser agudas ou crnicas. As doenas obstrutivas
agudas, ao serem tratadas, no evoluem para
alteraes perniciosas e o paciente retorna a sua
funcionalidade integral, sem prejuzo recorrente
na qualidade de vida. As doenas obstrutivas
pulmonares crnicas vm apresentando alto
ndice de bito de acordo com a Organizao
Mundial de Sade (OMS)
1
e, ainda segundo esta
agncia de sade, as alteraes das vias areas
no decorrer do tempo mostram um maior nvel
de gravidade, refetindo na reduo da atividade
fsica, que interfere nas atividades da vida diria
Fisioterapia respiratria nas doenas pulmonares obstrutivas crnicas
96 revista.hupe.uerj.br
paciente.
6
Para caracterizar as alteraes patolgicas
do sistema respiratrio, vale ressaltar as suas
funes fsiolgicas. O aparelho respiratrio,
isento de doenas, apresenta mecanismos de
defesa importantes e efcientes para a manu-
teno da sua funcionalidade. As defesas so
divididas em imunolgica (natural e adquirida)
e mecnica (relativa estrutura pulmonar). So
elas que mantm ntegras as condies para a
troca gasosa, a fltrao aerodinmica que est
relacionada ao tamanho do material inalado,
concorrendo para a sua deposio na mucosa
e o transporte mucociliar, responsvel pela
eliminao do muco em direo a orofaringe.
6,7
Estes mecanismos de defesa, nas doenas
obstrutivas, podem estar gravemente compro-
metidos, propiciando infeces respiratrias,
agudizando a doena e piorando a funo pul-
monar j comprometida.
A preveno, a partir da supresso dos
fatores de risco e o controle da progresso da
doena obstrutiva podem ser imprescindveis
no impacto (positivo) da qualidade de vida,
atravs de programa de tratamento integral.
Aqui inclui-se a fisioterapia respiratria, de
acordo com diversos autores como Bellamy et
al., Gulini e Kunikoshita et al.
8-10
O objetivo deste texto, com base na reviso
de literatura, ser demonstrar a interveno da
fsioterapia respiratria nas alteraes patolgi-
cas da obstruo brnquica e sua consequente
otimizao na ventilao pulmonar.
Fisioterapia respiratria
A indicao da fisioterapia respiratria
deve estar pautada no tempo e gravidade da
doena, na relao do paciente com a mesma e
nas comorbidades apresentadas, assim como a
frequncia e a durao do tratamento. Porm,
deve ser levado em conta que a interveno
fsioteraputica iniciada imediatamente aps
o diagnstico da doena obstrutiva e realizada
regularmente pelo paciente minimiza os efei-
tos deletrios da obstruo.
11
As vias reas obstrudas no so ventiladas
e prejudicam as trocas gasosas, provocando
hipoxemia e infeces por crescimento de
micro-organismos. As consequentes alteraes
sistmicas incluem complicaes musculoes-
quelticas e queda da endurance, prejudicando
a qualidade de vida do portador de DPOC.
10-13
A fsioterapia respiratria nas doenas obs-
trutivas tem como objetivo tratar o paciente pro-
porcionando a melhora da sua funcionalidade
pulmonar atravs da limpeza brnquica, estimu-
lando a eliminao das secrees, relaxando a
musculatura brnquica, otimizando a ventilao
pulmonar e melhorando o condicionamento
cardiopulmonar do paciente.
14-16
Os mtodos de avaliao da fsioterapia
respiratria sero os parmetros de evoluo
da doena. So eles: a anamnese, o exame fsi-
co, a oximetria, a anlise do condicionamento
cardiopulmonar, assim como os testes de funo
pulmonar, gasometria e radiografa de trax.
Dados subjetivos como a percepo de disp-
neia, fadiga e dor, avaliados pelas escalas de Borg
e visual analgica so importantes para ava-
liao qualitativa.
17-19
Os exames ergomtricos,
como o teste de caminhada em seis minutos e
o teste do degrau, tambm so avaliaes im-
portantes para determinar o condicionamento
cardiopulmonar dos pacientes.
20,17
Tcnicas fisioteraputica
intervencionistas
Em relao s tcnicas intervencionistas, a
aerossolterapia (com substncias diluentes como
a gua e solues salinas) indicada quando a
secreo se apresenta hiperviscosa e hiperade-
rente, visando facilitar a sua eliminao com o
menor gasto energtico.
21,22
A aerossolterapia medicamentosa, indicada
pelo mdico assistente, atua nos processos in-
famatrios e broncoespasmos. Para seu melhor
aproveitamento, o paciente deve ser orientado a
realizar um exerccio respiratrio de reduo da
velocidade de fuxo, tanto inspiratrio que oti-
miza a deposio das partculas de substncias
veiculadas , quanto expiratrio que minimiza
a velocidade de sada das partculas inaladas ,
Revista HUPE, Rio de Janeiro, 2013;12(2):94-100
Volume 12, nmero 2, abril-junho/2013 97
Fisioterapia respiratria nas doenas pulmonares obstrutivas crnicas
mantendo-as por mais tempo no ducto brn-
quico. Desta maneira, a fltrao aerodinmica
utilizada a favor do tratamento por aerossol.
21
A desobstruo brnquica um dos prin-
cipais objetivos da interveno fsioteraputica
nestas doenas. Atualmente, as tcnicas so
divididas em convencionais e atuais.
Tcnicas desobstrutivas
convencionais
As tcnicas convencionais da fsioterapia
so a drenagem postural, percusses, expirao
forada e tcnicas de tosse (tosse explosiva e
hufng).
Drenagem postural e percusses
A drenagem postural pode ser associada
percusso. A drenagem, atravs das modi-
fcaes da postura do paciente obedece a es-
trutura das vias areas em relao ventilao
dependente e no dependente. Isto estabelece
o dimetro do alvolo sob atuao da fora da
gravidade, facilitando a drenagem.
23-27
Os nveis de postura relativos aos decbi-
tos alm de 0 so o Fowler, em que o paciente
colocado com o trax elevado acima de 0
at 45, e o Trendelemburg, que posiciona o
paciente com o trax rebaixado menor que 0,
no mximo. Esta tcnica exige monitorizao
constante, em todos os nveis, pois h predispo-
sio a alteraes ventilatrias pela ao da fora
da gravidade no sistema cardiopulmonar e pelo
deslocamento do muco, que pode se organizar
em quantidade maior em determinada regio e
promover dispneia por bloqueio momentneo
da passagem do fuxo areo.
A indicao de determinada postura rela-
tiva rea estrutural da rvore brnquica a ser
tratada. As contraindicaes tcnica so: ede-
ma pulmonar, insufcincia cardaca congestiva,
embolia pulmonar, hemoptise ativa, presso
intracraniana acima de 20 mmHg, hemorragia
ativa, instabilidade hemodinmica, infarto do
miocrdio, derrames pleurais volumosos, leses
e cirurgias medulares, alm de ps-operatrios
imediatos.
A drenagem postural, no caso da DPOC,
deve ser indicada de acordo com a gravidade da
doena; os casos moderados e graves limitam a
utilizao desta tcnica.
A percusso pulmonar mais utilizada a
tapotagem, que gera vibraes intrapulmonares,
descolando e mobilizando, atravs do fuxo ex-
piratrio, as secrees na direo da traqueia e,
ao entrar em contato com os receptores refexos,
estimulam a tosse e a consequente eliminao
da secreo. Paralelamente, a vibrao manual
tem o mesmo objetivo da tapotagem e, ambas,
deve(m) ser executada(s) na fase da expirao,
o que otimiza a expectorao.
Por serem manobras (principalmente a
tapotagem) realizadas na superfcie externa
do trax, possuem contraindicaes: leses
pulmonares, fraturas de costelas, osteoporose,
hemoptise ativa, edema agudo, tumores, mets-
tase pulmonar e broncoespasmo.
23-26
A vibrao manual na DPOC deve ser
utilizada sob monitorizao auscultatria e a
tapotagem no enfsema deve ser evitada, pois
pode estimular a musculatura brnquica e pro-
vocar broncoespasmos.
Tcnica de expirao forada
A tcnica de expirao forada pode ser
realizada com pequeno, mdio e grande esforo,
sendo dependente da fora dos msculos respi-
ratrios empreendida para expirar um determi-
nado volume pulmonar em uma velocidade de
fuxo. Tambm conhecida como hufng, esta
tcnica tem o objetivo de deslocar a secreo
brnquica e direcion-la orofaringe para ser
expectorada, com a menor alterao da presso
pleural e reduzido gasto de energia. No caso da
DPOC, deve ser orientada para ser feita com
reduo da velocidade de fuxo, minimizando
o estimulo brnquico ao broncoespasmo.
10,28,27
Tcnicas de tosse (explosiva e
huffng)
A tosse explosiva provoca um grande gasto
energtico, aumentando a dispneia e a percepo
subjetiva de fadiga, o que sabe-se prejudi-
98 revista.hupe.uerj.br
cial ao paciente com DPOC. Para minimizar os
efeitos deletrios da tosse explosiva, o paciente
deve ser orientado a realizar tosse a partir do
conhecimento das suas fases, reduzindo a ve-
locidade do fuxo, como o hufng (tcnica de
expirao forada), e com a tosse controlada,
minimizando seus efeitos.
14,29,27
Tcnicas desobstrutivas atuais
As tcnicas desobstrutivas conhecidas como
atuais so: drenagem autgena, ciclo ativo da
respirao, acelerao do fluxo expiratrio
(AFE), associao de aparelhos como o sistema
de presso expiratria positiva (PEP) e o Flutter
ou Shaker (presso positiva oscilatria). Porm,
no enfsema, algumas tcnicas esto contrain-
dicadas por estimularem a musculatura lisa
brnquica e provocar broncoespasmos, como
a AFE.
12,14, ,23,25,27, 28
Drenagem autgena
Realizada em trs fases, a drenagem au-
tgena tem o objetivo de remover o muco das
paredes brnquicas passando pelas fases de
descolar, coletar e eliminar o muco, atravs da
respirao com diferentes volumes pulmonares.
Para doenas que apresentam probabilidade
de desenvolver broncoespasmo, a velocidade
do fuxo deve ser controlada, inclusive com
relao tosse.
Ciclo ativo da respirao
Tambm realizada em trs fases, a tcnica
consiste em ciclos respiratrios repetidos, atra-
vs de respiraes predominantemente diafrag-
mticas, seguidas de inspiraes profundas com
velocidade de fuxo lento, tanto na inspirao
quanto na expirao e, por fm, a eliminao da
secreo atravs do hufng, otimizando o trans-
porte mucociliar. Esta tcnica indicada para os
portadores de DPOC que podem desenvolver
broncoespasmo.
AFE (acelerao do fluxo
expiratrio)
Esta tcnica tem como objetivo aumentar a
velocidade do fuxo expiratrio e, assim, permi-
tir o deslocamento do muco no ducto brnquico.
realizada atravs da manobra de compres-
so torcica associada ao fuxo expiratrio.
contraindicada para as situaes que podem
desencadear broncoespasmo, por estimular a
musculatura brnquica.
PEP
Indicada para reduzir o aprisionamento
areo, reverter atelectasias e mobilizar secre-
es atravs da resistncia ao fuxo respiratrio.
Presume-se que previne o colapso das vias areas
e desloca as secrees em direo aos brnquios
de maior calibre, facilitando a sua eliminao.
De acordo com a indicao, pode ser utilizada
na DPOC.
Flutter

ou Shaker

Instrumento que associa a fsiologia da PEP

oscilaes de alta frequncia com o mesmo
objetivo da PEP. A velocidade do fuxo expira-
trio pode ser controlada pelo paciente, sendo
tambm indicada para a DPOC.
Relaxamento muscular
Os pacientes em esforo respiratrio seja
por estarem na fase aguda ou na agudizao da
cronicidade, seja na fase da doena de moderada
a grave podem apresentar reduo da incur-
so funcional da musculatura respiratria por
excesso de uso, tornando-se hipertrofada e em
estado de retrao. Essas alteraes diminuem
o movimento torcico e prejudica a ventilao
pulmonar.
30,27
Pacientes que ainda no apresentam trax
em tonel com alteraes musculares estrutura-
das se benefciam integralmente dos exerccios
de alongamento e relaxamento muscular. Isto
melhora a elasticidade muscular e, assim, per-
mite a incurso funcional mais adequada da
musculatura respiratria. Desta maneira, os
movimentos torcicos so otimizados, o que
permite a melhor expanso do trax.
Os pacientes que apresentam quadro mo-
derado ou grave da doena se benefciam desta
Revista HUPE, Rio de Janeiro, 2013;12(2):94-100
Volume 12, nmero 2, abril-junho/2013 99
tcnica de forma limitada, porm melhora a
percepo subjetiva do esforo.
Exerccios respiratrios
Os padres respiratrios utilizados objeti-
vam conscientizar os movimentos toracoabdo-
minais da respirao, melhorar o movimento
da caixa torcica, otimizar a funcionalidade da
musculatura respiratria e promover a melhora
da ventilao pulmonar e a consequente oxige-
nao. A cinesioterapia respiratria melhora o
desempenho muscular, assim como estimula a
endurance, propiciando um maior condiciona-
mento cardiopulmonar.
30,27
Concluso
A interveno da fsioterapia respiratria
nas doenas obstrutivas pulmonares e, princi-
palmente, na DPOC promove evidente benefcio
relativo ventilao pulmonar. Apesar da ausn-
cia de estudos randomizados e ensaios clnicos
controlados e, tambm, da pouca quantidade de
dados disponveis na literatura para algumas das
tcnicas desobstrutivas utilizadas o tratamento
fsioteraputico resulta em maior medida de
secreo eliminada e melhora da perfuso e
funo pulmonar observada nos exames com-
plementares pertinentes. Aps a interveno
fsioteraputica com desobstruo brnquica,
relaxamento muscular e exerccios respiratrios,
ocorre a melhora dos valores gasomtricos, da
ausculta pulmonar, da radiografa de trax, dos
testes de funo pulmonar e da percepo sub-
jetiva de dispneia, podendo, desta maneira, ser
considerada relevante no tratamento do paciente
com doenas obstrutivas.
Recomenda-se que estudos randomizados e
de evidncia clnica sejam realizados para pro-
porcionar embasamento cientfco s tcnicas
utilizadas pela fsioterapia respiratria.
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Adalgisa I. M. Bromerschenckel
Programa de Ps-graduao Stricto Sensu em
Cincias Mdicas. Faculdade de Cincias Mdicas.
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de
Janeiro, RJ, Brasil.
Agnaldo Jos Lopes
Disciplina de Pneumologia e Tisiologia.
Departamento de Especialidades Mdicas.
Faculdade de Cincias Mdicas. Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Ana Paula V. Soares
Servio de Pneumologia e Tisiologia. Policlnica
Piquet Carneiro. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Anamelia C. Faria
Servio de Pneumologia e Tisiologia. Hospital
Universitrio Pedro Ernesto. Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Domenico Capone
Disciplina de Pneumologia e Tisiologia.
Departamento de Especialidades Mdicas.
Faculdade de Cincias Mdicas. Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Eduardo Costa F. Silva
Servio de Alergia e Imunologia. Departamento
de Medicina Interna. Hospital Universitrio Pedro
Ernesto. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Elizabeth J. C. Bessa
Disciplina de Pneumologia e Tisiologia. Faculdade
de Cincias Mdicas. Universidade do Estado do
Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Gabriela A. C. Dias
Servio de Alergia e Imunologia. Departamento
de Medicina Interna. Hospital Universitrio Pedro
Ernesto. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Jorge Eduardo Pio
Disciplina de Pneumologia e Tisiologia. Faculdade
de Cincias Mdicas. Universidade do Estado do
Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Knia M. da Silva
Programa de Ps-graduao Stricto Sensu em
Cincias Mdicas. Faculdade de Cincias Mdicas.
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de
Janeiro, RJ, Brasil.
Leonardo P. Bruno
Servio de Pneumologia e Tisiologia. Hospital
Universitrio Pedro Ernesto. Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Lvia I. de O. Souza
Faculdade de Cincias Mdicas. Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Mateus Bettencourt
Programa de Ps-graduao Stricto Sensu em
Cincias Mdicas. Faculdade de Cincias Mdicas.
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de
Janeiro, RJ, Brasil.
Paulo Roberto Chauvet
Disciplina de Pneumologia e Tisiologia. Faculdade
de Cincias Mdicas. Universidade do Estado do
Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
AUTORES
12 revista.hupe.uerj.br
Rafael Capone
Programa de Residncia Mdica e Ps-graduao
em Radiologia. Hospital Universitrio Pedro
Ernesto. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Renato Azambuja
Servio de Pneumologia e Tisiologia. Hospital
Universitrio Pedro Ernesto. Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Rogrio M. Brtholo
Programa de Ps-graduao Stricto Sensu em
Cincias Mdicas. Faculdade de Cincias Mdicas.
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de
Janeiro, RJ, Brasil.
Srgio da Cunha
Disciplina de Tratamento Intensivo. Departamento
de Clnica Mdica. Faculdade de Cincias Mdicas.
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de
Janeiro, RJ, Brasil.
Tiago P. Brtholo
Servio de Pneumologia e Tisiologia. Hospital
Universitrio Pedro Ernesto. Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Vernica S. Cmara
Servio de Pneumologia e Tisiologia. Policlnica
Piquet Carneiro. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.