Leonard Small

Psicoterapias
breves
Ttulo del original ingls:
The Briefer Psychotherapies
Brunner/Mazel, Inc. New York
1971 by Leonard Small
Traduccin: Oscar Musiera
Cubierta: Carlos Rolando y Asociados
1. edicin en Barcelona, febrero de 1978
2. edicin en Barcelona, noviembre de 1981
by GEDISA, S. A.
Muntaner 460, entlo., 1.*
Telf. 201 60 00
Barcelona-6 / Espaa
ISBN 84-7432-038-0
Depsito Legal: B. 34268-1981
La reproduccin total o parcial de este libro en
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Impreso en Grficas Diamante
Zamora, 83 - Barcelona-18
Impreso en Espaa
Printed in Spain
Indice
Introduccin por el Dr. Leopold Bellak 11
Prefacio 13
Reconocimientos 17
1 - ANTECEDENTES 19
1 - Origen y desarrollo 21
Demanda creciente, 23 - La satisfaccin de la demanda, 29.
2 - Los rasgos distintivos 36
Las metas, 36 - El factor tiempo, 41 - Diferencias me
todolgicas, 44.
3 - Teoras de sustento 48
La teora psicoanaltica general, 48 - Superficie contra
"profundidad, 50 - El trauma, 51 - La resolucin del
conflicto, 55 - La catarsis, 57 - La excitacin (Arousal),
57 - La "elusin (Avoidance), 58 - El impulso aut
nomo hacia la salud, 59 - Expectativa y esperanza, 60 -
Foco y concentracin, 71 - Las funciones del yo, 71 - La
teora del aprendizaje, 72 - Facilitacin de la cognicin,
73 - La incorporacin, 73 - El autoritarismo, 73 - Factores
de ambiente, 73 - La flexibilidad de los nios, 74 - La
crisis: el momento propicio, 74.
II - PROCEDIMIENTOS Y TECNICAS 81
4 - Modelos del procedimiento breve 86
Modelos generales, 86 - Modelos de intervencin en cri
sis, 91 - Atencin de personas sin recursos, 97 - ,Sndromes
especficos, 97.
7
5 - Procedimientos de diagnstico 104
Enfoques generales, 106 - Algunas dimensiones especficas
del proceso de psicodiagnstico, 111 - El procedimiento
de diagnstico como tratamiento, 118.
6 - Tcnicas e intervenciones: compendio alfabtico 121
Las tcnicas especficas, 124 - Abreaecin, 125 - Actitudes
de la comunidad, modificacin de las, 125 - Actividad del
terapeuta, 125 - Acuerdo, propuesta de, 128 - Agolpa
miento natural, 129 - Aguijoneo, 130 - Anhdrido carb
nico y oxgeno, 130 - Ansiedad; supresin de la misma,
130 - Ansiedad; suscitacin o provocacin de la mis
ma, 130 - Apoyo, 131 - Asesoramiento, 132 - Autoestima;
reconstruccin de la misma, 133 - Autoritarismo del tera
peuta, 134 - Catarsis, 135 - Comunicacin no verbal, 136 -
Conferencias del equipo teraputico, 137 - Confrontacin,
137 - Consulta conjunta, 138 - Contacto, brevedad del, 138
- Contacto, frecuencia del, 139 - Contracondicionamiento,
139 - Control de los conceptos, 140 - Control de los
sntomas por separacin, 140 - Control por parte del
terapeuta, 140 - Dependencia, 141 - Desensibilizacin sis
temtica, 142 - Disponibilidad del terapeuta, 143 - Drogas;
uso coadyuvante de las mismas, 144 - Educativas, tc
nicas, 150 - Electroconvulsiva, terapia, 151 - Entrenamiento
asertivo, 152 - Esclarecimiento, 152 - Escritura; terapia por
medio de la misma, 153 - Estructuracin, 154 - Evocacin
de reacciones neurticas intensas, 154 - Exhortacin, 155 -
Exposicin graduada, 155 - Extincin experimental, 155 -
Familiar, terapia, 155 - Filosofa de la vida; desarrollo de
la misma, 161 - Focal o de enfoque, tcnica, 162 - Grati
ficacin de necesidades, 168 - Grupo, terapia de, 169 -
Hipnosis, 173 - Hospitalizacin breve, 174 - Humorada,
175 - Impulsos; represin y contencin de los mismos, 175
- Incitacin, 176 - Informacin; provisin de la misma,
176 - Insight; facilitacin del mismo, 176 - Intelectuali-
zacin, 177 - Interpretacin, 180 - Lmites de tiempo; de
finicin de los mismos, 189 - Manipulacin del entorno,
190 - Medio social; uso del mismo, 193 - Orientacin y
consejo, 194 - Placebo, 194 - Prediccin, 195 - Rapidez
de la intervencin, 195 - Recondicionamiento positivo, 196
- Realidad, comprobacin de la, 196 - Reaseguramiento,
197 - Relajamiento fsico, 199 - Semntica general, 200 -
Sensibilizacin para los indicios, 200 - Sugestin, 200
- Tcticas, 200 - Terapeutas; intervencin en equipo de
varios, 201 - Trabajo individual conjunto, 202 - Transfe
rencia; manejo de la misma, 202 - Ventilacin, 208 -
Visitas domiciliarias, 209.
7 - Terminacin 210
8 - Estudios acerca de los procedimientos de
psicoterapia breve 214
III - CARACTERISTICAS DE LA POBLACION,
DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO 223
9 - Caractersticas de la poblacin 226
Tamao de la poblacin, 226 - Edades de los pacientes
asistidos, 227 - Nivel socioeconmico, 227 - Pacientes no
blancos, 228 - Estudiantes universitarios, 228 - Informes
provenientes de otros pases, 229 - Escenarios en que se
practic la terapia breve, 229.
10 - Diagnstico 230
Lista de los diagnsticos, sntomas y enfermedades que
se trataron, 231 - Informes sobre frecuencias de diagns
ticos, 236.
11 - Pronstico 241
Pronstico, orientacin teraputica y teora, 244 - El pro
nstico en la psicoterapia breve de los nios, 252 - Factores
que indican pronsticos favorables, 253 - Factores que
indican pronsticos desfavorables, 256.
12 - Estudios sobre resultados 258
Terapias de orientacin psicoanaltica, 258 - Terapias de
manejo de la ansiedad, 260 - Terapia conductista, 261 -
Estudios generales, 264 - La terapia en medios militares,
265 - La psicoterapia breve en los servicios de seguros de
asistencia mental, 266 - Prevencin de la hospitalizacin,
267 - Servicios en crisis y de emergencia, 269 - Servicio
de terapia de grupo para crisis, 272 - Reduccin de los
tiempos de hospitalizacin, 273 - Estudios de la manipu
lacin del tiempo, 274 - La hipnoterapia en el tratamiento
de la frigidez, 277 - Tratamiento de las enfermedades de
la piel, 278 - Tratamiento de convalecientes de infarto
de miocardio, 280 - Estudios de casos individuales, 281 -
Tratamiento de los nios, 284.
IV - CUESTONES ANEXAS 287
13)- Los riesgos de la psicoterapia breve 289
14 - Entrenamiento para la psicoterapia breve 292
Bibliografa 297
9
INTRODUCCION
En nuestra insegura sociedad, la importancia que siempre
tuvo la salud mental adquiere proporciones decisivas: hoy por
hoy, ninguna de nuestras esferas de funcionamiento nos per
mite margen alguno para la irracionalidad sin imponernos
penosas consecuencias.
Aunque solo se considere el punto de vista estadstico, es
fcil advertir que los problemas emocionales han adquirido
caractersticas de epidemia, hecho refirmado por numerosas
investigaciones, tales como el Midtown Study, el Stirling Coun-
ty Study, y otras. La salud mental de la comunidad debe,
entonces, considerarse por fuerza parte importante de la salud
general de la poblacin. De manera anloga, gravita tambin
sobre la situacin econmica (se gastan en los Estados Unidos
2f.0fX) millones de dlares anuales en la atencin de pacien
tes) y se suma a los problemas del Estado, ya que se mani
fiesta en todas las facetas de la vida comunitaria.
En el cuidado de la salud mental, deber dedicarse atencin
cada vez mayor a la prevencin primaria y la secundaria muy
temprana. Las psicoterapias breves se adaptan en forma ideal
a la satisfaccin de estas necesidades. A ellas se les puede
confiar la mayor parte de la tarea en los campos mencionados,
y tambin algo de la (pie corresponde a la prevencin tercia
ria, o sea la reduccin al mnimo de la cronicidad.
11
La presente obra del doctor Small constituye una excelem
guia de esas importantes tcnicas teraputicas. Sin dejar de
lado en modo alguno la claridad conceptual y la referencia
permanente a slidos fundamentos tericos, el autor presenta
un enfoque muy flexible: est siempre dispuesto a adaptar el
mtodo de tratamiento 'a las necesidades del paciente y de la
situacin que se plantee. De esa manera, se muestra capaz
de alcanzar la eficiencia teraputica sin exceder los marcos
de la ortodoxia.
La psicoterapia breve ocupa un tugar tan importante en la
prctica privada como en las clnicas de la comunidad. Si este
conocimiento llegara a generalizarse, tal vez se nos enviaran
muchos ms pacientes para el tratamiento, y muchos otros
que lo necesitan se acercaran a nosotros por s mismos. En
todo caso, es bueno recalcar que nada de lo i que digamos en
favor de la psicoterapia breve debe interpretarse como nega
cin del lugar y de las funciones propios de tratamientos
ms prolongados, entre ellos el psicoanlisis clsico.
Esta aclaracin se hace necesaria debido a lo difundida que
hoy est esa manera de pensar segn la cual lo que no es
blanco, es negro. El hecho me remite a mis preocupaciones
en torno de la salud mental de la \comunidad. Tanta energa
y tanta reflexin se volcaron sobre la planificacin de los
servicios 'de salud mental en forma de sistema de distribucin
amplia que, en muchos casos, nadie se ocup de conservar la
calidad de la mercadera a distribuir. As, pues, y antes de
que nos encontremos en posesin de un esplndido servicio
de entregas sin cosa alguna t/ue entregar, convendra que todos
los interesados volviesen a empaparse con el sano conocimiento
de qu es lo que hace funcionar a la gente, y cmo, se la puede
ayudar a hacerlo con menos problemas de adaptacin.
El presente volumen podra ser, para muchos, una buena
manera de iniciarse en esa tarea.
Leopold Bellak
Doctor en Medicina
12
PREFACIO
En 1965, Leopold Bcllak y el autor del presente libro publi
camos Emergency Psychotherapy and Brief Psichotherapy (20),
obra en la que expusimos los resultados de nuestros esfuerzos
llevados a cabo tanto en la prctica privada como en la p
blica para desarrollar y aplicar una psicoterapia breve. Ha
bamos elaborado una tcnica de ese tipo, fundada en la con-
ceptualizacin psicoanaltica de la personalidad, y en la que
empleamos toda intervencin teraputica disponible que nos
pareci justificada a la luz de la ms rigurosa aplicacin de
nuestra capacidad terica. Poco antes de publicarse nuestro
libro, apareci la coleccin de trabajos de catedrticos del
Centro de Posgraduados, compilada por Lewis R. Wolberg.
Por entonces, y aunque editada en los Estados Unidos tambin
en 1965 al mismo tiempo que se publicaba en Inglaterra
la esplndida obra de D. H. Malan no se haba anunciado y,
desde luego, no la habamos examinado.
Por qu otro ttulo? (Hoy, pocos libros son perdonables,
escribi Laing, e hizo vacilar a todos los autores.) El presente
se debe a que su autor incorpor la psicoterapia breve a su
prctica de los ltimos cuatro aos, durante los cuales si
gui constantemente las pistas tomadas del trabajo innova
dor y creativo de Imuchos psicoterapeutas consagrados. Esta
bsqueda de pistas fue muy parecida al trabajo de km perro
13
ele caza que siguiera un camino errabundo y laberntico, ele
un libro a una revista y volviendo una y otra vez, recorriendo
el mismo terreno en todos los sentidos... pero llegando siempre
un poco ms all. iEn cierto momento, se hizo clara la necesi
dad de elaborar una presentacin orgnica del valioso material
recogido de aquella manera. Y en la medida en que progre
saban la lectura y la escritura, lo que se concibi como mo
nografa se transform en libro. Un libro que para m, su
autor, tiene los siguientes fines:
Poner al alcance inmediato del lector, en forma convincente
y sistemtica, el saber y la experiencia de un mimero sor
prendentemente grande de terapeutas que han atravesado la
barrera del tiempo en materia de psicoterapia. Creo que,
como yo lo hice, otros sacarn provecho de la comprensin
de los procesos del tratamiento acelerado, y de la luz que este
arroja sobre otros fenmenos propios de ila terapia a largo plazo,
pero que estn relacionados con l.
Hacer proselitismo: llamar la atencin sobre la imponente
foja de servicios de la psicoterapia concebida y dirigida con
el fin de obtener resultados a corto plazo. Fomentar 'su acep
tacin, ayudar a ponerla cada vez ms al alcance de una
sociedad que insiste, tambin ms y ms, en la dignidad, el
bienestar y la salud de sus ciudadanos. No podemos permi
tirnos despreciar y no hay peligro alguno de exagerar la
importancia de la asistencia a la salud mental en todos los ni
veles de nuestra sociedad, y para todas las razas y condiciones
del hombre. Las psicoterapias breves constituyen un esfuerzo
destinado a satisfacer esa necesidad; y son indispensables, a
menos que decidamos depender solo de los frmacos capaces
de modificar estados de nimo. Es nuestra esperanza que este
libro contribuya a que los funcionarios de los gobiernos y los
dirigentes de las comunidades conozcan cada vez mejor la
existencia de estas tcnicas teraputicas tan econmicas como
efectivas, y que sirva tambin para que los psicoterapeutas se
interesen en el desarrollo de su propia capacidad en el nui-
nejo de los mtodos breves y en el empleo de los mismos
para lograr el bienestar de mayor nmero de personas.
Busco tambin la atencin de los estudiantes, a quienes he
dedicado parte de mi vida. El educando que me toc ver en
el curso de los ltimos aos se me antoja, en ciertos aspectos,
como un sujeto puesto en la posicin de una luna, atrapada
por las fuerzas de gravitacin iguales y opuestas de dos cuer
14
pos icelestes. Sus modelos cientficos y profesionales sus
maestros que alguna vez fueron la mismsima avant garde
del atrevimiento en la conceptualizacin re la conducta hu
mana, son hoy los tradicionalistas. En general, estos maestros
se educaron bajo la influencia psicoanaltica, en virtud de la
cual el terapeuta tal vez pueda en toda su vida profesional
contribuir a que se produzcan cambios importantes en las vi
das personales de cien o doscientas personas. Este modelo
influye a su vez sobre muchos estudiantes, que se resisten a
estudiar la terapia breve, porque su prctica piola las normas
de dicho modelo.
La fuerza de atraccin opuesta proviene del sentido de la
responsabilidad y de la sensibilidad ante las necesidades de
aquella porcin mayoritaria de la poblacin para la cual no
habr psicoterapia alguna si la nica disponible es la prolon
gada. Son muchos los estudiantes de hoy que desean que su
eficacia tenga mayor alcance, y su responsabilidad orientacin
ms social que las que admiten ls modelos tradicionales. Las
psicoterapias breves forman parte del camino que puede lle
varlos al desarrollo de su propio modelo, en el cual el cono
cimiento adquirido mediante el estudio intenso del individuo
tambin se pueda usar para beneficio rpido de la mayora.
15
RECONOCIMIENTOS
Como la mayora de los libros, el presente tiene varias ra
ces, y su autor se siente en deuda con muchas personas por
su ayuda implcita e indirecta o explcita y directa. Una de
las guas indirectas que reconozco con afectuoso recuerdo es la
influencia de mis maestros de hace treinta aos: Robert Griggs,
Ira Hansen y Edith Mortensen. Ellos desarrollaron en m el
respeto por la descripcin y la clasificacin, por las estructuras
y las funciones, por el crecimiento y el cambio.
El tener buenos amigos que a la vez sean buenos colegas
es una gran fortuna, y yo pertenezco a los afortunados de esa
clase. Con tanta generosidad como solidez conceptual, Leo-
pold Bellak aport sus comentarios a muchas secciones del
manuscrito original, en especial aquellos textos tcnicos refe
ridos a la terapia por drogas y a la terapia electroconvulsiva;
lo mismo hizo Irwin Greenberg. Muchos colegas colaboraron
con referencias de libros y documentos, tcnicas y enfoques.
En este sentido, debo mencionar a Celia Benney, Jack Chas-
san, Wilbur Morley, Marcia Pollack, Amy Vanesky y Alien
Williams.
Ruth Lentz transcribi pacientemente a mquina notas es
critas a mano, garabatos diseminados sobre cualquier trozo
de papel, pginas mecanografiadas irregularmente y abundan
tes cintas grabadas de a veces dudosa audibilidad.
17
He reservado lo ms entraable para el final. Este es un
libro becho en familia. Mi hijo David dispuso en su forma
actual la bibliografa, a la que dio organizacin simple y razo
nable. Mi mujer, Verna, efectu el trabajo de rutina de
biblioteca, resumi y codific documentos, y sugiri temas
a destacar, estructuras y enfoques para el ordenamiento del
material. A cada momento se notan en este libro los efectos
de una rara combinacin que se da en ella: capacidad de re
daccin y conocimiento del material. Cuando le propuse que
Terapias breves formase parte de nuestras vacaciones del ve
rano pasado, acept con gusto e hizo posibles tanto las horas
de trabajo como las de recreo. De modo que aquellas fueron
vacaciones felices, y este es un libro feliz.
LEONARD SMALL
Nueva York.
Junio de 1970.
t s
I
ANTECEDENTES
Captulo 1
ORIGEN Y DESARROLLO
La psicoterapia breve es por lo menos tan antigua como los
esfuerzos de Freud para bailar cura a las neurosis. As como
la psicoterapia moderna debe sus orgenes a la teora psico-
analtica, tambin lo hace el concepto de psicoterapia breve.
Es un hecho histrico que Freud comenz por buscar curas
rpidas; en los principios, no poda prever las elaboraciones
que prolongaran el proceso teraputico psicoanaltico. Crea
Freud que el hecho de conocer la causa de la neurosis lle
vara rpidamente a su solucin y resolucin; y en los primeros
tiempos insisti en la obtencin de un diagnstico rpido de la
psicodinmica responsable de la afeccin, y su anulacin' por
medio de la interpretacin activa.
Ferenczi no fue el primer freudiano de procedimientos rpi
dos; Freud mismo lo era. Jones (110) describe el tratamiento
rpido y, al parecer, de efectividad permanente, a que Freud
someti al msico Gustav Mahler. Bruno Walter (234) relata
su tratamiento en seis sesiones, tambin obra de Freud. Aun
despus de esa poca, en su Studies on Hysteria (27), Freud
habla del xito que le cupo en el tratamiento de emergencia
de una muchacha histrica, que hall durante linas vacaciones.
Fenichel (60) recomienda a quienes se interesan por la psi
coterapia breve la lectura de Studies on Hysteria; sostiene
que all han de hallar muchos de sus problemas resueltos,
21
o por lo menos identificados y expuestos, antes de que el psi
coanlisis se hubiera desarrollado.
En aquellos primeros pasos del desarrollo del psicoanlisis,
la duracin del tratamiento no constitua un problema que se
tuviera demasiado en cuenta. La idea de oposicin entre tera
pias de corto y largo plazo no apareci sino despus de que
la psicoterapia y el psicoanlisis evolucionaran hasta transfor
marse en los prolongados procesos que hoy son. La preocupa
cin por el tiempo del tratamiento surgi a medida que se
ampliaba la comprensin terica de Freud acerca del des
arrollo de la personalidad y de la formacin neurtica. Mien
tras l buscaba solucin a los problemas de la resistencia, la
terapia psicoanaltica se alargaba constantemente. En el curso
de los aos, algunos psicoanalistas expertos encararon, en for
ma relativamente aislada y espordica, la bsqueda de proce
dimientos psicoteraputicos que, aunque derivados de los con
ceptos psicoanalticos de formacin y desarrollo de la perso
nalidad, produjesen cambios teraputicos en menor tiempo.
Ya en 1941, el Institute for Psychoanalysis de Chicago auspi
ci un congreso nacional de la especialidad, que se llam
Council on Brief Psychotherapy. Si en algo coincidan los
trabajos presentados en aquel congreso, era en la viabilidad
de una terapia breve derivada de la comprensin psicoanal
tica de la personalidad. El enfoque de Alexander, fundado
en la rigurosa aplicacin de la teora con un trasfondo de
sensibilidad humana ante la persona sufriente, se destac por
sobre los dems e impuso poderosa influencia sobre la asam
blea, cuyas actas impresas (174) son hoy difciles de ubicar.
El estupendo Psychoanalytic Therapy (4), obra de Franz
Alexander y Tilomas Freneh, apareci en 1946 y arroj pode
rosa luz sobre el camino a seguir hacia el desarrollo de una
psicoterapia breve derivada de la comprensin psicoanaltica
de la personalidad y del proceso de la psicoterapia. Hombres
creativos y consagrados a su trabajo, trataron, con la colabo
racin de sus colegas del Institute for Psychoanalysis de Chica
go, de definir aquellos principios bsicos que hacen posible
el logro de medios ms breves y eficientes para la psicotera
pia. .La luz que ellos crearon sigue alumbrando el terreno;
no la extingui el desgaste ni se vio reemplazada por nuevos
enfoques y teoras radicales. Casi todos los trabajos que si
guieron en torno de los mtodos breves deben algo a Alexander
y Freneh y a su penetracin en los mltiples vericuetos de la
22
conducta humana en busca del tratamiento ms adecuado y
eficiente para cada individuo.
Si se exceptan los informes producidos por los hospitales
militares durante la dcada de 1940, tanto en esa dcada como
en la de 1950 fue muy poco el material que reflejase el hecho
cierto de que la psicoterapia breve era una realidad en creci
miento. La investigacin de los sobrevivientes del incendio
del night club bostoniano Coconut Grove, realizada por Lin-
demann (137), que en ella enunci procedimientos inmediatos
para la intervencin, constituye casi el nico desarrollo de los
conceptos de psicoterapia de emergencia, elaborados durante
la guerra y descriptos por Grinker (174) y Kardiner (114).
En el curso de los ltimos aos, la intensificacin del inters
en la materia se puso de manifiesto en la publicacin de quiz
media docena de libros y gran cantidad de documentos, y en
la aparicin no de mui psicoterapia breve sino de las terapias
breves, una numerosa variedad de tcnicas destinadas a la
intervencin en crisis, el tratamiento de la conducta, las tera
pias familiares, y otros fines.
Al estructurar el presente libro, nos esforzamos en presentar
una revisin slida de las diversas psicoterapias breves que
figuran en la bibliografa especializada. Tras las teoras enun
ciadas y las tcnicas descriptas, tratamos de descubrir los
denominadores comunes: hechos, teoras, observaciones y re
sultados que se comprueban con frecuencia suficiente para
asignarles validez; sobre ellos se pueden establecer cules
mtodos resultan ms confiables para satisfacer la creciente
necesidad de psicoterapias breves. La bsqueda no fue fcil,
por tratarse de un terreno caracterizado por una gran variedad
y al que cada contribuyente aporta rasgos claramente indi
viduales.
DEMANDA CRECIENTE
Ya en 1919, Freud (66) previ la posibilidad de que las
tcnicas psicoanalticas no bastaran para satisfacer las de
mandas de la comunidad en materia de salud mental. Al res
pecto, escribi: Por ahora, nada podemos hacer por las clases
sociales ms numerosas, que sufren las neurosis por dems.
El texto continuaba ms adelante con otra previsin y una
advertencia: ...es razonable esperar que, en un momento
23
u otro, la conciencia deja Comunidad se despertar para ad
vertirle que l pobre tiene tanto derecho a la asistencia mental
como a los medios quirrgicos de que hoy dispone, y que le
salvan la vida; y que la neurosis amenaza la salud de los pue
blos no menos que la tuberculosis, y su control no puede, como
tampoco el de sta, dejarse en las dbiles manos de los indi
viduos. Predijo la creacin de clnicas con personal entrenado
en el anlisis, que evitaran que los hombres sucumbiesen al
alcoholismo, liberaran a las mujeres de su carga de privacio
nes, y ofreceran a los nios alternativas distintas de la de
volver al salvajismo o desarrollar una neurosis. Agreg que el
tratamiento debra ser gratuito, y concluy: Tendremos en
tonces la tarea de adaptar nuestra tcnica a la nueva situa
cin. Freud advirti tambin que los psicoanalistas necesi
taran ...hallar la expresin ms simple y natural de las
doctrinas tericas. Crea probable que hubiera que combinar
el psicoanlisis con la sugestin directa, y que hasta la influen
cia hipntica volvera a tener lugar entre las armas de la
psicoterapia. Conceptualiz esta combinacin como una alea
cin entre el oro puro del anlisis y el cobre de aquellos
otros mtodos.
En 1965, en su informe acerca de un plan de seguros para
psicoterapia breve, Avnet (7) dedlar, lisa y llanamente, que
el psicoanlisis reconstructivo de largo plazo, al margen de
sus mritos..., no puede considerarse seriamente en la bs
queda de soluciones para el inmenso problema de la enferme
dad mental.
Los elementos de disuasin
Muchos psicoanalistas abominan de asignar crdito a la efi
cacia de las terapias breves. Los acompaan en esa renuencia
muchos psicoterapeutas cuyos enfoques de la comprensin y
modificacin de la conducta es de origen tambin psicoana-
ltico. Se trata, en suma, de profesionales qu se resisten a
los mtodos de corto plazo, aun aplicados a metas distintas
de las que se buscan con los de largo plazo.
En 1960, Coleman (47) sostuvo que el inters por la psico
terapia breve debe competir con el que los terapeutas sienten
por las formas ms extensas de la psicoterapia. Estas ltimas
disfrutan de prestigio y status de tal naturaleza y grado, (pie con
24
frecuencia el profesional que realiza tratamientos breves no
lo confiesa, ni el que lo hace recibe gran reconocimiento.
La psicoterapia breve, en especial la de emergencia dice
Coleman, posee importancia terica, tcnica y sanitaria ma
nifiesta, pero no cuenta con la atencin formal de los profe
sionales. En muchos aspectos, este fenmeno no resulta com
prensible, puesto que la bibliografa de la materia demuestra
que en particular la terapia de emergencia ha sido durante
mucho tiempo un elemento comn, tanto para la prctica
privada como para la hospitalaria. Cree Coleman que la
responsabilidad de esta negacin cae sobre el status casi ms
tico asignado a las formas prolongadas, y que los terapeutas
se sienten de algn modo embarazados por sus propias tc
nicas breves, a las que consideran no comprensibles en trmi
nos psicoanalticos y tildadas de no cientficas por sus pares.
Desde hace varias dcadas, la prctica y la teora psieoana-
lticas amplan y complican los criterios de la mejora, que de
un enfoque bastante limitado de alivio y mejoramiento de la
angustia emocional pas a transformarse en un concepto muy
amplio, de naturaleza filosfica. Frank (65) observa que en
consecuencia, los lmites de la enfermedad mental se hicieron
ms y ms vagos, cosa que'tambin ocurri con la prescripcin
clnica de la psicoterapia. Lleg a considerarse que la psico
terapia es aplicable a todas las formas del sufrimiento humano
en las que est involucrada una componente psicolgica. En
forma concomitante, los fines de la psicoterapia se expandieron
desde una definicin relativamente precisa y limitada de me
jora de la enfermedad hasta otra, ms nebulosa, que consiste
en desarrollar la madurez emocional y/o la integracin de la
personalidad del individuo.
Stierlin (216) llama la atencin sobre la paradoja de que el
inters reconocido por la psicoterapia haya aumentado a medida
que el psicoanlisis se haca ms v ms largo. Tal vez con el
recuerdo de la teora biolgica de la recapitulacin, Stierlin
seala tambin que as como en sus primeros das el psicoan
lisis, por entonces de corta duracin, obtena triunfos impre
sionantes y a partir de 1914 se hizo ms y ms prolongado, as
tambin cada analista recapitula en su propia carrera la his
toria psicoanaltica: tambin ellos suelen comenzar la prctica
de la profesin con xitos rpidos y espectaculares, para luego
hallar que los mismos desrdenes ya no les resultan tan fciles
de tratar.
25
Para que los terapeutas de formacin psicoanaltica puedan
desarrollar y aplicar psicoterapias breves, habr que separar
las miras y las metas de estas de las que corresponden a las
terapias prolongadas. Ms an: se debe fomentar entre estos
profesionales el reconocimiento del valor y la utilidad de los
fines y los procedimientos de la psicoterapia breve. Dos tra
bajos recientes contribuyen a la satisfaccin de estas necesida
des. Uno de ellos pertenece a Gillman (76), que presenta el
concepto de economa y halla que la psicoterapia breve no se
encuentra en contradiccin con la psicoterapia psicoanaltica.
Segn este autor, el tratamiento de eleccin para l diez por
ciento de los pacientes que le toca entrevistar debiera ser
alguna tcnica breve. Esto, afirma, representa ms o menos
el mismo porcentaje de aquellos para los cuales lo ms ade
cuado sera el enfoque psicoana'ltico clsico. Segn Bur-
don (29), autor del otro de los trabajos aludidos, el psicoan
lisis slo se presta para una pequea porcin de los pacientes;
habra que crear otras tcnicas para ofrecer psicoterapia efec
tiva a la mayora de los mismos.
Los factores de impulso
Dos hechos fueron los principales factores de impulso en la
bsqueda de mtodos breves efectivos. En primer trmino, es
cada vez ms numerosa la cantidad de personas que reconoce
la imperiosa necesidad de recibir tratamiento psicolgico; y la
mayora de esas personas no puede asumir ni los elevados ho
norarios del psicoanlisis y de las dems psicoterapias a largo
plazo, ni la prdida de horas de trabajo econmicamente pro
ductivo que exigen esos mtodos. La disponibilidad ya insu
ficiente de psicoterapeutas capacitados se agrava, entonces,
cada vez ms. , i , :
Durante la Segunda Guerra Mundial, y por primera vez en
la historia, la necesidad de servicios psicoteraputicos coinci
di con un nivel de desarrollo y conocimientos de la comuni
dad psicoteraputica suficiente para hacer posible cierta clase
de reaccin positiva. Grinker(174) declara que la psicotera
pia breve derivada de los principios psicoanalticos fue el
nico tratamiento nuevo capaz de responder a las exigencias
de la guerra. Por su parte, y a manera de informe sobre la
utilidad del psicoanlisis breve, Socarides (211) observa que
26
la creciente demanda de terapia analtica se volcara contra
los procedimientos prolongados, y en favor de los breves pro
badamente efectivos.
Un hospital de New Haven experiment un aumento del
400 por ciento en el uso de su sala de emergencia psiquitrica,
sin que dio correspondiese a incremento alguno en la pobla
cin asistida (44). Esta olase de cambios probablemente deba
atribuirse a la mayor comprensin, por parte de la comunidad,
del valor prctico del servicio, as como tambin a la mejora de
este y de los mtodos que se emplean para ponerlo a dispo
sicin del pblico. El hospital de New Haven se acredita
dicho sea de paso la identificacin de buen nmero de
problemas que requieren psicoterapia breve y que mejoran
con ella.
La magnitud de la necesidad de servicios teraputicos se
manifiesta a veces en forma de una presin que se mantiene
da tras da. Relata Romano (174) que, durante una corta
experiencia de servicio que le toc en cierto hospital, se vio
impulsado a formular "categoras empricas de pacientes y
enfoques, debido tanto al nmero de los concurrentes como a
la imperiosa necesidad de asistencia inmediata de muchos de
ellos. ,
Fenithel (60) dice que la psicoterapia breve es ...hija
de la amarga necesidad prctica. Una necesidad de siempre,
que ahora debido a las condiciones sociales crece rpi
damente.
Wayne y Koegler (237) creen que la psicoterapia no est
al alcance de la mayora de la gente debido al problema del
tiempo implcito en los tratamientos, y que si estos no se
abrevian, esa gente seguir sin asistencia. Para Phillips y
Wiener (172), la necesidad de algn tipo de psicoterapia por
parte de 18 millones de estadounidenses es una necesidad
silenciosa, rara vez verbalizada, aunque claramente sentida
tanto por el afectado como por el pblico.
Goldfarb y Turner (79) vuelcan su atencin sobre el pro
blema de los ancianos con perturbaciones. Creen que vale la
pena probar con ellos la psicoterapia breve ya que, en su
experiencia, muchos de los ancianos as tratados pudieron se
guir en sus hogares, en vez de necesitar internacin en hos
pitales psiquitricos.
Para Wolberg (243) existe una gran disparidad entre el
nmero de las personas que necesitan psicoterapia y el del
27
personal disponible para dar esa asistencia. Wolf (247), por
su parte, destaca la forma en que los planes de asistencia m
dica por pagos mensuales y por el sistema de seguros aumentan
la demanda de psicoterapia.
En su discusin del estudio realizado en 1962 por
Speers (212) en tomo de la psicoterapia breve aplicada a mu
chachas de nivel universitario, Pearlman llama la atencin
sobre el aumento explosivo de la poblacin estudiantil en
los niveles ms altos de la educacin. En aquel momento,
concurra a colegios superiores el 31 por ciento de la juventud
de entre 18 y 21 aos: un total de 3.450.000 jvenes estadouni
denses de uno u otro sexo. Y la Oficina de Censos predeca
que en menos de una dcada sera el 44 por ciento de los
individuos de esa edad unos 6.400.000 la porcin de los
asistentes a establecimientos de educacin superior. Cree
Pearlman que esta explosin de poblacin se ver acompaada
por la necesidad de prestar mayor atencin a los problemas
emocionales de los estudiantes que atraviesan el ltimo pero
do de la adolescencia.
Para Strean y Blatt (220), es el redescubrimiento de la po
breza en los Estados Unidos lo que ha vuelto a poner en la
palestra la cuestin de la necesidad y la adecuacin de la tera
pia. Segn ellos, la terapia conversada convencional de largo
plazo es repugnante para los miembros de las clases socio
econmicas ms bajas que tienden a ser menos verbales y ms
orientados hacia la accin.
Jacobson (105) se interna en el comentario de la visible
brecha que existe entre la intencin de servir a toda la pobla
cin y la relativa falta de servicios para pacientes de las clases
socioeconmicas ms bajas. Observa este autor que en todas
las etapas del prficeso de tratamiento de pacientes externos,
cuanto ms baja sea la posicin social del individuo, menos
probable ser su aceptacin como paciente. Tambin es me
nos probable que perseveren en la asistencia durante todo el
tratamiento. Jacobson seala que estos fenmenos se com
prueban tanto en la prctica privada como en las clnicas
privadas y pblicas mantenidas por la comunidad.
La imperiosa necesidad de que se brinden servicios adecua
dos de salud mental las clases pobres se reitera una y otra
vez en una obra de Normand y otros (163). Temen estos auto
res que las clnicas de emergencia tiendan a seguir las pautas
tradicionales de tratamiento (o sea, la terapia prolongada de
28
orientacin hacia el miglit). Abogan, en cambio, por que los
dispensarios de ese tipo desarrollen tcnicas nuevas y ms
flexibles, y destacan el hecho de que la experiencia en el tra
bajo con la poblacin de menores medios desemboc en la
reformulacin de metas y tratamientos, de manera que la inter
vencin psicoteraputica adquiri significado ms amplio.
Bellak y Small (20) creen que el aumento de la demanda
de servicios psicoteraputicos, estimulado por los xitos del
psicoanlisis, transforma en necesidad e'1 desarrollo de una
psicoterapia breve fundada en los principios psicoanalticos, a
menos que se acepte el reemplazo de las valiosas visiones
internas que ellos brindan por el tratamiento centrado en los
psicofrmacos. Para llos, semejante desarrollo cumplira dos
propsitos: el de satisfacer una necesidad creciente que no
es posible cubrir con la presente disponibilidad de psicotera-
peutas si se ha de emplear la psicoterapia prolongada, y el de
preservar el aporte de las teoras psicoanalficas ante el avance
de la confianza en los medicamentos psicotrpicos legalmente
adquiribles.
LA SATISFACCION DE LA DEMANDA
Las predicciones de Freud parecen estar en camino de cum
plirse. La demanda suscita, en efecto, el inters de los go
biernos por ampliar los servicios de asistencia mental a la
comunidad, la proliferacin de los programas de seguros de
atencin mediante pagos mensuales por insistencia de emplea
dos y empleadores, y los esfuerzos manifiestos de la comuni
dad profesional para la creacin de mtodos adecuados a las
circunstancias. El suministro de personal capacitado no al
canza y probablemente no pueda alcanzar para satisfacer
esta necesidad; una de las alternativas ms claras para la solu
cin del problema consiste en abreviar efectivamente el pro
ceso teraputico.
La prevencin
La utilidad preventiva de la psicoterapia breve se reconoce
cada vez ms. En relacin con la teora y la tcnica del
tratamiento de las reacciones agudas de angustia, Linde-
29
mann (137) observ, en 1944, que las reacciones ante las expe
riencias traumticas han adquirido gran importancia en la
prctica de la asistencia mental, tanto cuando derivan en
neurosis claras como cuando no lo hacen. El desamparo, la
interrupcin sbita de la interaccin social, es de especial
inters debido a que a menudo constituye un factor psicognico
en los desrdenes psicosomticos. La situacin mundial de
guerra prolongada provoca un gran incremento de las reaccio
nes de angustia; el trabajo de Lindemann recalca que las
reacciones de angustia distorsionada se pueden transformar en
una pauta normal de afliccin, que conduzca a la resolucin.
El mismo Lindemann, en otra obra realizada en colaboracin
con Klein (118), extiende an ms la hiptesis preventiva;
ambos autores expresan all su conviccin de que los servicios
de clnica general que promueven la prevencin y la asisten
cia pueden, con el tiempo, hacerse ampliamente disponibles
para el pblico. El despliegue ms efectivo de los recursos
de la psicoterapia ser el que se desarrolle sobre subgru
pos especficos, en aquellos momentos en que se produzcan
en la vida cambios tambin especficos que previsiblemente
puedan generar la elevacin de las tensiones. Klein y Linde
mann se interesan por las intervenciones preventivas que, a su
juicio, difieren de las terapias breves del yo desarrolladas
durante las ltimas dcadas. La intervencin preventiva, tal
cual ellos la ven, va ms all de la estructura y la dinmica
intrapsquicas, y extiende su aporte hasta los roles y las rela
ciones sociales. El centro de atencin se desplaza as hacia
el individuo atrapado en una red social.
Segn Jacobson y otros (106), el hecho de que la terapia
breve permita la intervencin sin demoras adquiere importan
cia crtica para la provisin de acceso temprano al paciente y
para la prevencin de la cronicidad. Observan, adems, que
las tcnicas breves permiten el empleo ptimo de la mano de
obra profesional disponible.
Lindemann y Dawes (138) ahondan en la efectividad de la
terapia breve en su papel preventivo; estos autores descubrie
ron que l examen de historias personales cuidadosas, acompa
ado por estudios concomitantes del nio, sus padres, l hogar
y la escuela, revela siempre que las dificultades se iniciaron en
la edad preescolar, aunque no se las reconoci en el momento
oportuno.
En sus investigaciones, Kris (125) hall que la psicoterapia
30
breve evita o reduce la necesidad de rehospitalizar a los
pacientes esquizofrnicos, cosa que en muchos casos evita la
prdida de ingresos y el consiguiente desmembramiento de
hogares. Koegler (121) recomienda los tratamientos de esa
clase para la prevencin del desarrollo de la esquizofrenia en
nios y adolescentes neurticos. Bllak y Small (20) citan j
casos de empleo de la psicoterapia breve durante crisis epis-1
dicas de la vida de una persona, con el fin de evitar el
desarrollo en ella de prooesos crnicos ms malignos.
Segn Wayne y Koegler (237), la mayora de las emergen
cias individuales se ven precedidas por una etapa de urgen
cia, durante la cual el sujeto es accesible a la asistencia, cuya
administracin oportuna puede evitar el desarrollo de crisis
agudas. Bellak (21) describe tres tipos de influencias pre
ventivas que se pueden ejercer mediante la psicoterapia de
emergencia: la prevencin primaria, para evitar que problemas
menores y temporarios se transformen en incapacidades mayo
res y organizadas; la prevencin secundaria, que atena y redu
ce al mnimo los efectos de desrdenes ya desarrollados; y la
prevencin terciaria, que circunscribe y limita las consecuen
cias de las incapacidades crnicas.
En los Estados Unidos, dicen Coleman y Zwerling (45), el
gran progreso en el desarrollo de medios destinados a la aten
cin de pacientes externos provoca un enorme aflujo de pbli
co hacia esos medios; uno de los primeros efectos contrapro
ducentes de este hecho estriba en que las listas de espera de
tumo para la atencin se extienden pronto a trminos de entre
seis y doce meses. Esta demora retacea la posibilidad de que
el servicio clnico enfrente la enfermedad en sus comienzos,
de modo que se pierde la capacidad de prevenir la incorpo
racin profunda de aquella a la personalidad. Coleman y
Zwerling asignan a la clnica de emergencia importancia par
ticular como medio para evitar el desarrollo de enfermedades
ms serias, o crnicas.
Farberow (58) recalca tambin los aspectos preventivos de
la intervencin en situaciones crticas. Sus muchos aos de
experiencia en el tratamiento de crisis que involucran intentos
de suicidio lo llevan a creer que los servicios de prevencin
del suicidio ampliarn gradualmente sus metas, hasta cubrir
un campo de la asistencia mental de emergencia que abarque
todas las crisis. Para l, el grueso de los esfuerzos debe apuntar |
a la prevencin, y no encerrarse en la intervencin limitada. '
31
Hacia una responsabilidad ms directa por parte de la
comunidad
Al comentar el Plan de Psiquiatra Social desarrollado por
el doctor Arie Querido para la comuna holandesa de Amster-
dam, Ross(192) destaca la importancia de la terapia breve
como medio para conservar al individuo en 9u comunidad, en
vez de aislarlo en hospitales especializados. Ross sostiene que
la sociedad debe aprender a mantener toda clase de personas
en su esfera operativa; que todos podemos efectuar algn tipo
de trabajo til, y que debemos permanecer en sociedad todo
lo posible. Adems de reducir los gastos en materia de insti
tuciones de aislamiento, la aplicacin de esta doctrina tendra
el efecto de conservar el inters de las personas perturbadas
por la comunidad, y el de la comunidad por su propia gente.
Quienes abogan por que se mantenga en la comunidad a los
afectados no solo lo hacen debido a que ello mejora el curso
ulterior de la enfermedad, sino tambin en nombre de la pre
vencin de la cronicidad inducida por el cuadro de insulto
tras la herida implcito en la hospitalizacin. Esta manera de
hacer que el perturbado sea menos perturbador para quienes
lo rodean parece tener efectos beneficiosos para todos y en
todo sentido.
Crisis y emergencias
Son muchos los autores que examinan el papel desempeado
por la psicoterapia breve en situaciones de crisis o emergencia,
y cada vez ms los que aceptan la importancia del mismo.
Glasete (77) considera que el servicio de emergencia cons
tituye un medio para ayudar a que la sociedad se acostumbre
a tratar ntimamente con los individuos mentalmente pertur
bados, aun cuando se tratare de perturbaciones serias. Para
l, el ejercicio de esta prctica demostrar a la sociedad que
se puede convivir efectivamente y sin peligros con esas per
sonas dentro de la comunidad, y hacer que se reintegren rpi
damente a una vida activa y productiva. Por otra parte, Glas
ete asigna especial importancia al papel de los servicios de
emergencia como medios para reducir las demoras que hoy
se experimentan en la mayora de los servicios de asistencia
mental, demoras que contribuyen a la exacerbacin de las
32
condiciones graves. Bellak (17) escribi acerca ele la psico
terapia de emergencia como procedimiento para salvar vidas
en casos de depresin profunda. Hansen (95) opina que
muchas situaciones mdicas traen apareados segundos diag
nsticos de perturbaciones emocionales crticas que, tratadas
con urgencia, no agravaran la incapacidad mdica como lo
hacen.
Bellak y Small (20) recalcan el hecho de que muchas per
sonas buscan la psicoterapia solo cuando se encuentran en
crisis, mientras que el curso de casi todas las vidas se desarro
lla entre situaciones capaces de provocar problemas psicol
gicos mayores: el nacimiento, el matrimonio, la muerte, la en
fermedad, los problemas infantiles, los padres en discordia,
las presiones econmicas.
La asistencia rpida y efectiva en tales situaciones puede
aliviar el sufrimiento, acortar el perodo de perturbacin y fa
cilitar la realizacin ms completa de la vida del individuo.
Lewin(135) piensa que la propia aceptacin general de las
tensiones como elemento inseparable de la vida humana es
ndice de la necesidad de terapia breve, y hace ya ms de dos
dcadas que Flanders Dunbar(174) abog por ella como
medio para mejorar la interrelacin del hombre con el reino
de su vida. Debemos reaccionar ante los gritos de ayuda,
pide Resnick (182), y establecer redes de comunicacin por
medio de las cuales podamos or rpidamente esos gritos, y
responder a ellos con igual rapidez. I
La American Psychiatric Association (63) llama la atencin
sobre las consecuencias de las situaciones de desastre capaces
de producir perturbaciones emocionales extremas, en las que se
hacen necesarios los servicios teraputicos rpidos, efectivos y
de gran escala. Meerloo (148) y Rosenthal (191), entre otros,
escribieron acerca del tratamiento de las reacciones traumticas
ante situaciones de desastre. Bellak y Small (20) comentan
que tambin las catstrofes que como la explosin ocurrida
en el interior de un edificio neoyorkino afectan a menor n
mero de personas, pero traumatizan sin duda a muchos de los
sobrevivientes, bien podran dar lugar a la accin de los equi
pos de psicoterapia de emergencia. El Beekman Downtown
Hospital de la Ciudad de Nueva York posee ya un equipo
mvil de asistencia psiquitrica de emergencia, que acude
junto con los dems servicios mdicos al escenario de cual
quier desastre que ocurra en su zona de influencia.
33
El reconocimiento de otros factores de presin
La orientacin del terapeuta de la conducta (Phillips y
f
Wiener, 171) consiste en la prctica de la psicoterapia breve,
ebido a que la brevedad es inherente a la psicoterapia con-
uctista, que para l es el enfoque disponible ms efectivo.
Crabtree y Graller (51) exponen la convincente teora de
que, en los organismos militares, el contacto medio efectivo
con el paciente es tan reducido que exige la aplicacin de
tcnicas de tratamiento breves.
La mayor parte de las personas qufe se presentan con pro
blemas emocionales en las salas de emergencia de los hospi
tales pblicos estn fuera del alcance de las terapias orientadas
psicoanalticamente, sostienen Coleman y Errera (44), quie
nes observaron que el gigantesco incremento de la asistencia
del pblico a las salas bospitalarias de emergencia supera en
mucho el aumento de la poblacin. En su estudio sobre el
tema, estos autores comprobaron que ms de la mitad de
quienes se presentaron en los hospitales de la ciudad de New
Haven en busca de esa clase de servicios perteneca, segn la
clasificacin de Hollingshead, a la clase socioeconmica ms
baja. Estas personas son incapaces de aceptar las facetas de
autoridad del papel del terapeuta, de las cuales el mdico resi
dente depende implcitamente para su propio sentido de la
seguridad. Es cierto que buscan ayuda para sus problemas
personales, pero lo hacen dispuestos a presentar esos proble
mas en un medio mdico, y no en un medio psiquitrico. Su
llegada es muchas veces sintomtica de un esfuerzo por resol
ver los conflictos mediante la creacin de algn sustituto.
No faltan los que se aproximan al hospital en busca de con
tacto humano, cuando se sienten separados de sus fuentes
habituales de apoyo social. Para otros, el clima resulta acep
table debido a su naturaleza impersonal, ya que les disgus
ta comprometerse, o simplemente no pueden tolerarlo. Mu
chos otros no comprenden o no tienen nocin del tiempo re
querido por el psicoanlisis y la psicoterapia; en suma, todos
ellos esperan resultados rpidos.
As, pues, las psicoterapias breves adquieren proporciones
de respuesta a una variedad de presiones: 1) Existe un au
mento de la demanda de servicios psicoteraputicos por parte
del pblico que no se ve compensada por un incremento com
parable del personal especializado disponible. Esta situacin
34
tiende a agravarse debido a que el pblico adquiere ms y
ms conciencia de la accesibilidad y de la efectividad de la
psicoterapia, a los programas gubernamentales que pretenden
poner esos servicios al alcance de sectores ms numerosos de
la poblacin, y a l g proliferacin de los planes de seguros de
asistencia mental. Las terapies breves desempean un papel
preventivo o limitador tanto para la$ situaciones menores co
mo para las agudas y las crnicas.(J3) Las crisis y las tensio
nes propias de la vida de la mayora producen una demanda
urgente de intervencin rpida. ^) La ineludible amenaza de
catstrofes imprevisibles exige disponer de medios de asisten
cia rpidos y efectivos. 5) La psicoterapia breve es la nica
clase de tratamiento considerada efectiva por algunos profesio-
nales.<j6| Ciertos ambientes exigen la aplicacin de psicotera
pias breves, debido a que en ellos no es posible el contacto
prolongado con el paciente. 7) Diversas razones hacen que
ciertas personas solo sean capaces de aceptar la asistencia en
un clima que se asocie con procedimientos breves y de emer
gencia, similares a los de la clnica mdica.
35
Captulo 2
LOS RASGOS DISTINTIVOS
Garner (74) defnela psicoterapia breve como tratamiento
en el que la extensin y la frecuencia de las entrevistas, as
como la duracin total de la interaccin, se ajustan al mnimo
necesario para obtener las metas ms viables para el paciente.
Esta definicin tiene el inconveniente de que se la puede in
terpretar como declaracin implcita de que la psicoterapia pro
longada toma un tiempo innecesariamente largo para llegar a
esas metas, o bien de que es incapaz de dar frutos a corto plazo.
Tal vez resulte ms esclarecedor diferenciar las psicoterapias
breves de' otros mtodos, en vez de tratar de definirlas.
As proceden Bellak y Small (20), que establecen tales dife
rencias particularmente en tres terrenos: el de las metas, el
del factor tiempo y el de los mtodos. Examinaremos por se
parado estos tres puntos.
LAS NIETAS
Estos autores identifican la psicoterapia de emergencia como
mtodo de tratamiento para sntomas y problemas de adapta
cin que requieren alivio lo ms rpidamente posible, debido
a que, por su naturaleza, colocan aT individuo en inferioridad
y en peligro. Para ellos, la distincin de metas respecto de
36
otros mtodos consiste en quera psicoterapia breve se limita
a eliminar o aliviar los sntomas especficos, pero no intenta
la reconstitucin de la personalidad, si bien la intervencin
dinmica puede, como efecto secundario, conducir a la reestruc
turacin autnoma de dicha personalidad.^/ De manera espe
cfica, Bellak y Small creen que la psicoterapia breve se
orienta hacia los sntomas, y trata de mejorar la situacin
psicodinmica del individuo en la medida de lo suficiente para
que este contine funcionando y la naturaleza pueda com
pletar el proceso de curacin. Objetivos similares propusie
ron Grinker y Spiegel (174) en respuesta a las exigencias de
la guerra: el alivio de las tensiones, el fortalecimiento del yo
y la disminucin de la severidad del superv. No enunciaron
propsito alguno ms all de estas metas limitadas, ni se esfor
zaron por la restauracin de la personalidad.
Tambin Rosenbaum (188) ve en el alivio de la sintomatolo-
gia el objeto de la psicoterapia breve. Greenblatt v otros (8f)
coinciden en ello y destacan la importancia del refuerzo de
las defensas disponibles en el paciente. Esta reestructuracin
de las estructuras defensivas que fueron eficientes en su mo
mento es tambin la meta reconocida por Coleman y Zwer-
ng (45).
Rosenbaum (188) enuncia los fines (o destinos?) .posibles
de la psicoterapia breve enfocada en los sntomas. El sntoma
puede desaparecer sin que se produzcan ni la percepcin de
su naturaleza interior (insight), ni la descarga afectiva. Son
muchos los que desaparecen cuando se les encuentran causas
comunes. Cierta medida de insight y de descarga afectiva
suelen producir alivio. El sntoma puede disiparse, para rea
parecer luego, con mejores perspectivas.
Segn Nonnand y otros (163), los servicios clnicos desti
nados a la poblacin de menor nivel socioeconmico han lle
vado a la reformulacin de las metas del tratamiento. Estas
consisten hoy en brindar asistencia inmediata cuando se pre
sentan problemas que involucran perturbaciones psicolgicas
de cierto grado, con el fin de aminorar la intensidad de los
sntomas; no para curar, sino ms bien para reestablecer un
estado efectivo de equilibrio preexistente, y tal vez mejorarlo.
Lester (133) enuncia de manera muy convincente los obje
tivos de la psicoterapia breve aplicada a los nios: liara l,
cualquier forma de tratamiento es una unidad orgnica de
movimientos determinados previa y sucesivamente por un es
37
quema preconcebido de accin y la meta central de dicha
accin. En la psicoterapia breve, el fin consiste en eliminar
o aliviar lo35ntomas.; En los nios, los sntomas son exagera-
ciones de io que de otro modo seran pautas de conducta
correspondientes a la edad; agresiones, inhibiciones y estruc
turas complejas en las que defensas, impulsos y prohibiciones
internas se ligan entre s para constituir una conducta anormal
repetitiva. J
Para Malamud (143), el objetivo consiste en el desarrollo
de cierto grado de relacin operativa con el medio. Le-
win (135) es ms especfico; en su esquema, la psicoterapia
breve aparece dirigida al logro de dos metas: 1) inversin del
proceso regresivo infantil de expectacin de gratificaciones,
y 2) desviacin del complejo de ira, dirigido hacia adentro,
contra el yo.
Kris (125) se interesa por prevenir la rehospitalizacin me
diante la ayuda a que los pacientes dados de alta recuperen
los niveles de trabajo y funcionamiento social de los cuales
disfrutaban antes de la hospitalizacin; en esencia, propone
una^meta de rehabilitacin.
\Wolbegg { 245) recalca tambin la necesidad de aceptar ob
jetivos mnitados. Y los identifica en: 1) el alivio de los sn
tomas; 2) la restauracin del nivel de funcionamiento anterior
a la enfermedad; 3) cierta comprensin de las fuerzas que
precipitaron el trastorno; 4) reconocimiento dealgunos de los
problemas de personalidad que obstaculizan la mejor adapta
cin a la vida; 5) comprensin parcial del origen de estas cir
cunstancias en experiencias pasadas; 6) cierto grado de adver
tencia de la relacin entre los problemas de personalidad pre
dominantes y la actual enfermedad; y 7) comprensin de
aquellas medidas que puedan remediar las presentes dificul
tades ante el medio.
Coleman (47), por su parte, halla las metas de la psicote
rapia breve en la compensacin del desequilibrio y en la rein
tegracin de la persona afectada a su nivel previo de fun
cionamiento.
Algunos investigadores concentran su atencin en las cir
cunstancias perturbadoras inmediatas. Un artculo periods
tico (173) registra la declaracin del doctor Gerald F. Ja-
cobson, director ejecutivo de la Clnica Benjamn Rush, de
Los Angeles, en el sentido de que el objetivo de su clnica
consiste en la resolucin definitiva de la crisis actual del
38
paciente. En el mismo artculo, el doctor Eidward Stainbrook,
de la Universidad de California del Sur, relaciona las metas
de la psicoterapia breve particularmente durante la inter
vencin en crisis con perodos crticos recurrentes y persis
tentes de la existencia humana; en sus palabras, segn el
genetista, las esperanzas de modificacin se extinguen al na
cer; el psicoanalista sostiene que lo hacen al llegar uno a
los seis aos. Para el psicoterapeuta de emergencia, nada es
definitivo antes de la muerte.
Bellak (19) recalca las miras preventivas tanto para la psico
terapia breve como para la de emergencia. Sostiene que las
situaciones de esta ltima no se deben comparar estrictamente
con las de emergencia mdica, ya que no se limitan solo a
crisis de urgencia. Queremos ensear a nuestra poblacin
(los ciudadanos atendidos por el hospital) que el tratamiento
de perturbaciones ms o menos leves es a menudo la mejor
manera de prevenir dificultades potencialmente serias. En
un documento posterior (21), Bellak identifica el papel de la
psicoterapia de emergencia; . .calmar el dolor, hacer posible
el funcionamiento y salvar la vida.
El tratamiento de emergencia, escribieron Waltzer y
otros (235), busca modificar psicopatologas incapacitadoras
especficas, sin necesidad de alterar la estructura psquica b
sica. Trata de impedir el avance de un proceso psictico, y
de reestablecer el equilibrio.
En la bibliografa de la materia, Malan (144) crey hallar
puntos de vista que merecan se los calificase de conserva
dores o radicales acerca de los fines de la psicoterapia
breve. Los consideraremos en extenso en l captulo dedicado
al pronstico; adelantamos aqu que una u otra calificacin se
funda en el grado de amplitud que se permiten los respec
tivos autores.
La psicoterapia breve no es psicoanlisis abreviado, advirti
Rado (174) en 1942: los objetivos, puntos de abordaje y con
diciones de administracin de una y otro son distintos. El tra
tamiento normal es un procedimiento radical; apunta a la
elevacin de la eficiencia operativa del paciente, por readap
tacin del mismo en la mayor escala posible. La psicoterapia
breve es paliativa: en vez de reformar desde adentro, afirma
desde afuera. Dos dcadas ms tarde, el mismo Rado (179)
iba a sostener que la dave no estriba tanto en la duracin de
la terapia como en su motivacin; cuando esta es de alto grado
39
(y de ser necesario, se puede inducir su intensificacin), se
obtienen resultados importantes mediante tcnicas de apren
dizaje.
Burdon (29) ve en la psicoterapia breve un impulso hacia
la solucin de problemas ulteriores. La disposicin en ese
sentido conduce a la legtima maduracin e involucra una til
identificacin con el terapeuta, combinada con el refuerzo de
la autoestima y el incremento de la tolerancia a ciertos im
pulsos que previamente se consideraban inaceptables.
Para Socarides (211), el establecimiento, en la mente del
paciente, del terapeuta como agente omnipotente que lo ayuda
r en cualquier conflicto futuro, constituye el objetivo de la
psicoterapia breve y su punto final. Establece as un claro
contraste entre la psicoterapia breve y la psicoterapia intensa.
Para l, el fin de esta ltima es el de estimular el crecimiento
total, en virtud del cual el paciente se libera de todas las figu
ras de autoridad. (Si interpolamos, podremos agregar que su
concepto de la psicoterapia breve parece involucrar por parte
de esta la creacin de cierto tipo de dependencia.)
La teora de la expectacin lleva a McGuire (145) a consi
derar que la psicoterapia breve se funda en la comprensin de
solo unas pocas expectativas y motivaciones del paciente, antes
de encarar el reordenamiento de las percepciones cognitivas y
emocionales. La terapia de largo plazo, en cambio, se propone
entender por completo las motivaciones del paciente. No obs
tante, McGuire observa que la primera produce un gran por
centaje de cambios satisfactorios, con til comprensin de la
naturaleza interior de la zona de conflicto. La eliminacin del
sntoma afectivo especfico, si bien no constituye el nico obje
tivo, ocurre a menudo, Este autor acepta que se diga que la
psicoterapia breve es manipulativa, siempre que se entienda
que este trmino significa capaz de apartar al paciente de con
flictos o temas determinados cada vez que el terapeuta lo
estime conveniente.
' El fin de la intervencin en la crisis, opina Jacobson (105),
es la resolucin psicolgica de la crisis del paciente, y el resta
blecimiento de este por dichos medios, hasta alcanzar por lo
menos los niveles de funcionamiento que existan en l antes
de la crisis.
Segn Miller(152), las miras de los tratamientos breves
aplicados a los adolescentes deben concentrarse en inducir y
apoyar los esfuerzos del paciente por alcanzar la integracin.
40
En su mayora, los problemas del adolescente representan cri
sis en el esfuerzo por mantener o crear una identidad del yo.
Buena parte de los autores de obras dedicadas a la materia
parecen asignar a la psicoterapia breve metas limitadas, dirigi
das principalmente a la eliminacin o a la mejora de los snto
mas, al alivio de las angustias presentes y la prevencin de pro
blemas ms serios. Pero el hecho de considerar limitados tales
objetivos no significa (pie se los estime insignificantes, y todos
esos especialistas dejan cautelosamente abierta la puerta para
reconocer los cambios espectaculares, fundamentales y de gran
alcance en la estructura de la personalidad que, aunque no
sean muy frecuentes, suelen observarse tras la aplicacin de
los tratamientos breves.
EL FACTOR TIEMPO
Es obvio que,todos esperan que la psicoterapia breve exija
tiempo considerablemente menor que las dems tcnicas. En
general es lo que ocurre, pero es difcil si no imposible
precisar en qu medida. Phillips y Wiener (172) se preguntan:
Cmo es de corta la psicoterapia a corto plazo? Y res
ponden: No se puede establecer un nmero exacto de horas;
diversos estudios se refieren a cifras dispares, y cualquiera de
ellas resulta arbitraria.
El autor del presente libro encontr tratamientos definidos
como terapia breve que abarcaron desde una a 217 sesiones de
contacto con el paciente. Hasta la estadstica ms simple de
este factor resulta imposible. La falta de precisin es el rasgo
ms comn de las referencias al nmero de entrevistas que
comprenden las psicoterapias breves. Alrededor de 10 en
promedio, con un mximo algo inferior a las 25, reza uno de
los ejemplos citables.
Sin embargo, en la bibliografa sobre el tema se pueden
identificar arbitrariamente cinco categoras de tiempo. La
pnycomprende tratamientos que abarcaron entre una y
sT*iS sesiones, segn las referencias (6, 20, 39, 45, 47, 55, 70,
86, 96, 102, 106, 122, 1,34, 142, 153, 186, 191, 195, 211,
212, 213, 223).
El \egundcj) grupo registra un promedio de alrededor de
10 sesiones nana completar el tratamiento. (1, 15, 25. 39, 53,
56776, 11572127227)7
41
ia-teicergucategora incluye tratamientos de entre 12.^y25
sesiones (8, 12, 29, 39, 56, 76, 81, 104, 139, 146, 198, 201,
203, 217, 219, 224). Castelnuovo-Tedesco (35) habla de psi
coterapia breve con un promedio de unas diez sesiones y
un lmite de algo menor de 25.
Del cuarto grupo es difcil establecer promedio, ya que la
gama depuraciones all presente es irreductiblemente-extensa
e indeterminada. Haley (93) describe tratamientos de entre 1 y
20 sesiones; Miller (150) de entre 3 y 30 horas; Gillman (76),
de entre 3 y 36 horas; y Sifneos (207), de entre 8 y 50 se
siones.
Como todos los terapeutas de la conducta, Wolpe (249)
identifica su tratamiento como especficamente breve debido
a su eficiencia intrnseca. Expone tres estudios de terapia de
la conducta en los que el promedio de sesiones fue de 10.
Describe, adems, 39 casos en los que hubo entre 4 y 217
sesiones. No obstante, 34 de esos casos se resolvieron en 5
o menos entrevistas, y 20 de los mismos exigieron solo entre
4 y 10 sesiones.
Por ltimo, la quinta)categor?a agrupa unos pocos estudios
que no hacen referencia al nmero de sesiones que se requiri.
Wlker y Kelley (232) indican que las sesiones se realizaron a
razn de una por semana, pero la duracin total de los trata
mientos no se da ni en promedio ni en trmino de nmeros
mximo y mnimo de sesiones. Koegler (121) expone trata
mientos de nios en los que se entrevist al paciente desde
unas pocas veces hasta dos veces por semana durante dos
aos y medio. Merloo (148) se ocupa de casos de terapia
de contacto breve en situaciones de emergencia y de primeros
auxilios, pero los perodos de tiempo implcitos quedan sin
especificar. Lo mismo ocurre con las referencias de Koe
gler (120) al empleo de drogas durante el ejercicio de 'la
terapia de contacto breve con pacientes externos.
La consideracin del factor tiempo debe abarcar tambin
los intervalos entre sesiones, de los cuales los de una semana
son los que ms autores mencionan como lo corriente.
Otro de los aspectos importantes es el total del tiempo re
querido por el tratamiento. Como es obvio, la tendencia a los
intervalos semanales entre sesiones implica el empleo de un
mes por cada cuatro de ellas.
La duracin misma de cada entrevista tambin merece con
42
sideracin. En este sentido, los autores que al parecer optan
por los contactos ms breves (53, 120, 122) mencionan sesio
nes de entre 10 v 20 minutos cada una. La mayora de los
dems se decide por la llamada hora psicoteraputica tradi
cional, que es de entre 45 v 60 minutos, en general de unos
50 minutos. Koegler (120) refiere socarronamente la duracin
de la sesin al PST (Psychiatrist Saving Time, o sea Ahorro de
tiempo del psiquiatra), consideracin humorstica del sistema
cronolgico en el cual la hora equivale a 50 minutos, y la
inedia hora a 25 minutos.
Keeler(115) habla tambin de terapia de grupo de corta
duracin; segn informa, entrevist de esa manera a pacientes,
entre 4 y 16 veces en el mes. Cook (49) tambin consti
tuy grupos con pacientes hospitalizados; trat as a ms de
1.500 enfermos, que recibieron terapia rpida de grupo tres
veces por semana, durante un total de 27 das. Se presume,
pues, que cada paciente asisti, en promedio, a 12 sesiones.
Por su parte, Woflf (247) informa haber efectuado una expe
riencia de terapia breve de grupo con pacientes protegidos
por un plan de seguro de asistencia mental; de la lectura del
informe se infiere que el tratamiento duraba ms de 15 se
siones, pero la cifra exacta no se indica en l.
Las llamadas tcnicas intensas introducen otra variacin que
afecta el nmero y la duracin de las sesiones, as como el
tiempo total del tratamiento. Terhune (224) describe un pro-
grakna de tratamientos a domicilio para ejecutivos industria
les; cada uno de estos recibi en total 12 horas de entrevistas
con el psiquiatra correspondiente. Goo'lishian (81) llama te
rapia de impacto mltiple a un tratamiento que l aplic a
adolescentes perturbados. El mtodo consiste en que un psi
quiatra, un psiclogo y un asistente social trabajen de manera
intensa, entre seis y ocho horas diarias y durante dos o tres
das, tanto con los pacientes como con sus familias, en todas
las combinaciones posibles, que abarcan sesiones individuales,
y de grupo, en presencia de uno o ms terapeutas. Rit-
ehie (186) menciona una tcnica de impacto mltiple que se
aplic a familias en un rgimen concentrado de seis o siete
horas diarias, durante dos das o dos das y medio.
Estas reuniones maratnicas suscitan intensidad de concen
tracin en la experiencia del grupo, que se puede reunir sin
otras interrupciones que las necesarias para dormir (a veces
se prescinde hasta de esto), durante dos o ms das. De esta
43
manera se hace posible establecer unas 30 horas tic interaccin
y retroaccin en el curso de cualquier fin de semana.
Levy(134) aporta un modelo de los diversos componentes
del factor tiempo en su trabajo de mantenimiento de un pro
grama de psicoterapia de base comunitaria y dirigido princi
palmente a la intervencin en crisis. En l, los pacientes asis
ten a un total de seis sesiones, incluida la entrevista de, admi
sin. Esta, (pie es la primera, dura 45 minutos; las siguientes,
media hora, o menos. Los intervalos entre sesiones se fijan
para cada persona al trmino de cada entrevista. El inter
valo promedio entre visitas es de entre una y dos semanas,
pero se lleg a entrevistar a algunos pacientes hasta tres ve
ces en una semana.
Stein y otros (213) adoptan un enfoque similar en el tra
tamiento de reacciones emocionales ante enfermedades fsicas
en pacientes externos de una clnica psicoteraputica. Estos
pacientes son entrevistados entre una y seis veces; las sesiones
pueden durar entre 15 y 50 minutos; las visitas se espacian
de acuerdo con las necesidades de cada individuo, si bien lo
corriente es que se efecte una por semana.
Los lmites de tiempo de la psicoterapia breve son empri
cos, razona McGuire (145, 146); surgen de la experiencia cl
nica, en la que se los halla aproximadamente adecuados
para el logro de ciertas metas. Es ms importante, en todo
caso, establecer los fines alcanzables y los mtodos que rendi
rn mejores resultados una vez determinada la cantidad de
tiempo de que se dispone.
DIFERENCIAS METODOLOGICAS
En la Parte II de este libro se discuten los mtodos en deta
lle; aqu nos limitaremos a sealar las diferencias observadas
por diversos autores de la especialidad.
Alexander (174) considera que la psicoterapia breve no tie
ne las metas investigativas del psicoanlisis y que es, en conse
cuencia, un mtodo teraputico sin ataduras. Esta conclusin
tiene muchas y directas consecuencias en cuanto a los fines y los
mtodos de la clase de terapia que nos ocupa. As, por ejem
plo, la regla del anonimato relativo del terapeuta, que fo
menta una atmsfera de carencia y se considera, por ello esen
cial para el desarrollo de las neurosis de transferencia, se
abandona directamente en la metodologa breve.
Wolberg (245) seala la falta de una metodologa ade
cuada para la psicoterapia breve: El problema ms imperioso
que debemos enfrentar los practicantes de las terapias de corto
plazo es la falta de metodologa adecuada. Segn este autor,
empleamos las mismas tcticas que sabemos tiles para los
tratamientos prolongados, a saber: escuchar en condiciones de
distensin, permitir que la relacin se transforme en transfe
rencia, esperar hasta que el paciente adquiera motivaciones
y luchar contra las resistencias hasta alcanzar el inconsciente.
Esta conviccin Jo lleva a enunciar la necesidad de concen
trarse en los sntomas-objetivo.
Los puntos de vista de algunos otros autores son ms opti
mistas. Para Lester(133), la psicoterapia dinmica de corta
duracin es una forma especfica de terapia, y no una mera
terapia abreviada. Sus caractersticas principales consisten en
que sus metas son limitadas y se encuentran bien definidas.
Aunque conserva una actitud no evaluativa, el terapeuta ad
quiere un papel cada vez ms activo.
Bellak y Small(20) opinan que las principales diferencias
entre la psicoterapia breve y el psicoanlisis tradicional resi
den en las limitaciones impuestas al aprovechamiento de la
asociacin libre, las modificaciones en el uso de la interpre
tacin, la restriccin del desarrollo de la neurosis de trans
ferencia, la importancia que se asigna a la aparicin de una
transferencia positiva en la relacin de trabajo, y la disposi
cin hacia e'1 empleo conjunto de la interpretacin modificada
y otros tipos de intervenciones (mdicas y de ambiente, por
ejemplo).
Hoch (100) encuentra la diferencia metodolgica ms impor
tante en el grado de actividad por parte del terapeuta. Aqu,
el terapeuta no puede ser tan pasivo como ipodra optar por
serlo en los tratamientos prolongados; tendr, en cambio, que
encarar las dificultades del paciente en forma dogmtica y,
en ocasiones, obstaculizar las acciones del mismo.
Los terapeutas interesados en la modificacin, la elimina
cin o el alivio de los sntomas comparten una dimensin me
todolgica, tanto si su orientacin es psicoanaltica, como si
I
se trata de adherentes a las escuelas de terapia de la con
ducta: la concentracin del esfuerzo teraputico solo sobre los
sntomas y sobre los temas de importancia directa. Ma-
45
!an (144) establece diferencias fundamentales entre su psico
terapia breve y el anlisis: 1) la meta limitada, 2) el nmero
de sesiones, tambin limitado, y 3) la tcnica focal. Wol-
berg (245) escribe acerca de sntomas-objetivo; llama as
| a aquellos aspectos de la personalidad del individuo que se
deben modificar. Los terapeutas de la conducta se concentran
en el comportamiento manifiesto y observable. Las terapias
reservadas para los econmica y sociaknefite desposedos se
centran en los problemas reales y cotidianos, el aqu y ahora.
Piensa McGuire (145, 146) que la metodologa de la psico
terapia breve se halla cerradamente estructurada en forma de
seleccin del conflicto emocional a tratar, con el acento puesto
sobre la participacin activa del terapeuta, su instruccin en
materia de tcnicas, el ordenamiento en secuencia de las per
cepciones y el empleo de la interpretacin parcial. La psico
terapia breve no es terapia de apoyo, afirma McGuire: elige
y concentra; y elude los conflictos que involucran problemas
de carcter.
I
Gillman (76) identifica en los siguientes factores otros tantos
mtodos bsicos de la psicoterapia breve: 1) la concentracin en
la realidad presente; 2) las entrevistas personales menos fre
cuentes; 3) el empleo saludable de la asociacin libre; 4) el
hedho de que se eludan la dependencia regresiva y la transfe
rencia ambivalente; 5) la posicin activa del terapeuta.
La fijacin por adelantado de lmites de tiempo para la
psicoterapia parece constituir una importante caracterstica
metodolgica de muchas psicoterapias breves, y ha sido objeto
de algunos trabajos (171), a los que nos referimos en nuestro
captulo dedicado a estudios de resultados.
En una reciente resea de los mtodos breves, comenta
Barten (13) que, pese a la diversidad de las tcnicas elabora
das durante las ltimas dcadas, los diversos enfoques mues
tran consenso en sus elementos bsicos, que a su juicio son:
1) el enfoque, representado por el principio en virtud del cual
el prblema especfico se debe circunscribir rpidamente, a
fin de dar al paciente pocas ocasiones para la exploracin de
otras dimensiones; 2) la orientacin hacia la salud, que fomenta
el reconocimiento y la valoracin de los recursos ms que de las
debilidades del yo; y 3) la limitacin del tiempo, que fija de
antemano el momento en que la terapia se dar por terminada.
I Otro rasgo distintivo de la psicoterapia breve estriba en su
facultad de recurrir a un gran arsenal de intervenciones, habi-
46
lidades y recursos, en Vez de aplicar un esfuerzo teraputico
de tipo nico. Stern (215) ilustra acerca de la necesidad del
enfoque tcnico mltiple cuando cita la variedad de situa
ciones que a su juicio se prestan para la intervencin rpida:
los estados depresivos y los intentos suicidas, los estados de
excitacin, de pnico, de delirio y de intoxicacin, las amena
zas, las agresiones fsicas, los actos antisociales y los estados
inducidos por las drogas. Waltzer y otros (231) definen los
servicios que ofrecen en un gran dispensario para pacientes
externos como terapia breve para refuerzo o modificacin de
las defensas, el funcionamiento y los recursos del yo, por me
dio de la interpretacin, la sugestin, la manipulacin del en
torno y el tratamiento somtico.
47
Captulo 3
TEORIAS DE SUSTENTO
Las proposiciones tericas citadas por los profesionales en
apoyo de la viabilidad de la intervencin psicoteraputica bre
ve son muchas y muv variadas. Por un hecho inevitable, la
teora se encuentra estrechamente relacionada con la prctica
primero y con el pronstico en el momento oportuno, pero en
el presente captulo trataremos, ms que otra cosa, de aislar
las teoras de la personalidad y de la modificacin que resul
ta de la experiencia psicoteraputica breve.
Veremos primero las derivaciones de la teora general del
psicoanlisis; seguiremos luego con una variedad de otras pos
tulaciones tericas y cuasi tericas. Cuando como ocurre
en unos pocos casos el autor original haya dado nombre es
pecfico a su enfoque, usaremos la misma denominacin; cuan
do no lo haya hecho, trataremos de hallar la palabra o la frase
(jue a nuestro juicio parezca comunicar mejor la esencia del
pensamiento del autor. As, pues, somos nosotros los respon
sables de lo apropiados que resulten o no los rtulos im
puestos a la mayora de los enunciados.
LA TEORIA PSICOANALITICA GENERAL
La teora psicoanaltica fue, hasta hace muy poco, la base
terica en que se apoy la intervencin breve; para la mayora
48
de los autores, este hecho no se ha modificado. Mennin-
ger(149) nos recuerda que es mucho lo que el tratamiento
psicoanaltico cuidadoso y prolongado ofrece para el trata
miento ms breve de otros individuos. Alexander y French (4)
demostraron que los principios teraputicos del psicoanlisis
se pueden adaptar de manera consciente y flexible a las nece
sidades individuales de cada paciente. Muchos profesionales
de las metodologas breves reconocen su deuda con las teoras
psicoanalticas de la personalidad y de la gnesis y desarrollo
de las neurosis, as como con la tcnica del psicoanlisis. No
obstante, se debe mantener la distincin entre el enfoque de
la personalidad y la neurosis fundado en la teora psicoanal-
tica, y la psicoterapia altamente especfica que se conoce con
el nombre de psicoanlisis.
Coleman (47) destaca la observacin de Hartmann segn
la cual la tcnica del psicoanlisis se ha retrasado respecto de
la teora del mismo; esa nocin es un elemento que subyace
en su hiptesis de trabajo en psicoterapia de emergencia:
Creemos que es posible efectuar rpidas evaluaciones de
puntos dinmicos claves mediante datos que no provienen deli
paciente, sino de nuestro conocimiento terico del funciona-'
miento humano.
Son muchos los que, aunque permanecen fieles al psicoan
lisis en cuestiones tericas, se han apartado de las tcnicas del
mismo, o bien han tratado de demostrar que alguna parte del
procedimiento psicoanaltico clsico, desarrollado a lo largo
de dcadas de trabajo, se puede aplicar a la asistencia breve.
Todo esto, sin dejar de recalcar la no existencia de psicoan
lisis de corto plazo.
Tannenbaum (223) emple en 1919 la palabra psicoanli
sis en el ttulo de un artculo periodstico sobre tcnicas de
corto plazo, y hasta sostuvo que su tratamiento era un psico
anlisis breve, declaracin que hoy se considerara audaz o
semnticamente errnea. Existen muchos otros autores que
se podran identificar, de manera general o especfica, con la
teora psicoanaltica (5, 17, 20, 22, 52, 76, 90, 144, 150, 176,
193, 214, 245).
Bellak y Small (20) elaboran su psicoterapia breve a partir
de la teora psicoanaltica ortodoxa. Sin menospreciar las con
tribuciones de otras teoras creen ellos que la freudiana ofrece
las hiptesis ms sistemticas de que disponemos.... Pres
49
tan particular atencin al concepto de deteraninismo psquico,
y consideran las causas y los efectos ...como acontecimien
tos de los cuales se puede esperar, con muy alto grado de
probabilidad, que se encuentren ligados entre s. Encuen
tran que el determinismo da significado a los sntomas, y que
el concepto de sobredeterminacin permite tener una visin ms
refinada y realista de las situaciones de desequilibrio. Sos
tienen sus enunciados que la continuidad de la personalidad
a lo largo del tiempo y de los niveles de conocimiento cons
tituye, para el enfoque psicoteraputico breve, un constructo
que permite ligar en el psicodiagnstico acontecimientos pa
sados con otros contemporneos, o sea que ayuda a encontrar
causas pasadas para efectos contemporneos. Para estos au
tores, la homeostasis es tambin un concepto analtico clave;
Freud no emple esta terminologa especfica, pero s escribi
acerca de la constancia de los fenmenos organsmicos y ps
quicos. Bellak y Small consideran que la operacin del prin
cipio de realidad se encuentra en oposicin con el principio
del placer, y que ello constituye un ejemplo especfico de
proceso homeosttico; en estos trminos, conciben la gnesis
de los sntomas como esfuerzo de compromiso inestable en
tre la gratificacin del impulso y la limitacin del mismo por
pautas de conducta aprendidas. Sealan tambin que los
aspectos estructurales de la personalidad el ello, el yo y el
supery operan en forma dinmica para mantener la ho
meostasis; la perturbacin del equilibrio entre estos aspectos
de la personalidad tiene efectos de ruptura. Sostienen, por
ltimo, que la accin teraputica dirigida a la correccin de
desequilibrios especficos es efectiva a corto plazo.
SUPERFICIE CONTRA PROFUNDIDAD
En su defensa de la viabilidad de la terapia breve, Froh-
man (70) destaca el hecho de que la neurosis puede ser agu
da aunque no tenga races profundas en traumas de la infan
cia o de la niez; por consiguiente, los procesos psicoanalticos
de revelacin a largo plazo no son necesarios en todos los
casos de neurosis, y en algunos de ellos pueden ser tiles los
tratamientos breves. A manera de corolario, concluye Frohman
que la neurosis observada puede ser de larga duracin sin
llegar a ser profunda. Cada neurosis se debe encarar como
SO
lo que eS; si no resulta profunda ser susceptible de inter
vencin breve, por agudos y de larga data que sean sus
sntomas.
Ya en 1942, Alexander (174) sostuvo que, cuando se lo se
para de la investigacin, el tratamiento puede ser ms efectivo
a corto plazo que cuando una y otro se combinan. Es un
error, afirma, confundir profundidad con duracin.
EL TRAUMA
Fenichel (60) abog por una psicoterapia breve que se po
da enfocar sistemticamente a travs de la comprensin brin
dada por la teora psicoanaltica. La observacin del trauma
le haba proporcionado claves para el conocimiento de las
causas y la posible resolucin rpida de una variedad de
problemas.
Los fenmenos neurticos provienen de faltas de adecua
cin del aparato normal de control, que tienen como resul-'
tado descargas involuntarias de emergencia. Por su parte,
estas son inducidas ya por el incremento de la estimulacin
hasta una intensidad inmanejable, o sea la experiencia trau
mtica, ya por la acumulacin de la tensin interna resul
tado de la limitacin de la descarga, hasta un grado en quej
la estimulacin normal puede resultar traumtica (la expe-|
riencia previa de bloqueo).
Las condiciones ms cercanas a los fenmenos traumticos
son las que mejor tienden a aprovechar los beneficios de los
esfuerzos externos tendientes a reforzar los que autnoma y
espontneamente realice la persona por reestablecer el equi
librio; ocurre 'lo contrario con aquellas otras condiciones que
son inducidas por el bloqueo previo. Estas ltimas exigen la
disolucin de las defensas, y de all que no resulten proclives
a la cura psicoteraputica fcil.
Fenichel seala la presencia de dos clases aparentemente
contradictorias de esfuerzos en la recuperacin espontnea de
las neurosis traumticas: 1) la toma de distancia, el descan
so, como si se tratase de acumular energas para la tarea re
cuperativa de manejar y controlar; y 2) el esfuerzo por des
cargar la tensin, manifiesto en la inquietud y otras conductas
motrices, los arranques emotivos, los sueos repetitivos y el
comportamiento sintoimtico.
51
En los casos de trauma, la psicoterapia puede facilitar ambos
tipos de esfuerzo para llegar a la mejora por imitacin. El
terapeuta puede sugerir procedimientos tranquilizantes, como
el descanso, ofrecer seguridad, apoyo, pasividad y dependen
cia, o bien estimular la descarga por medio de la catarsis, la
verbalizacin y el esclarecimiento de los conflictos, y la ma
nifestacin de las reacciones irracionales. De este enunciado
terico se puede extraer un aforismo tcnico claro: en psico
terapia, la tarea principal consiste en hallar las proporciones
correctas de catarsis y tranquilidad ".
Aunque solo un pequeo porcentaje de las dificultades es de
ndole traumtica, Feniehel declara que hasta el individuo no
neurtico, el llamado normal, tropieza a veces con condiciones
de trastorno agudo, en las cuales las circunstancias precipitan
tes son comparables con el trauma. ^Tocla persona en estabi
lidad relativa puede hallar circunstancias capaces de trastor-
1 nar su equilibrio: la prdidfi de una persona amada, cualquier
i episodio que lesione su autoestima, la alteracin del orden o
l las circunstancias en que viva. Cualquiera de estas experien-
v cias puede exigir la aceptacin de una realidad nueva y penosa
Ly requerir que se frenen tendencias a la represin, la depen
dencia, la pasividad o la preocupacin por .fantasas.' Cuando
la persona que tropieza con esta clase de circunstancias pre
cipitantes alienta conflictos latentes de naturaleza defensiva,
puede surgir en ella la neurosis. Feniehel llega a la conclusin
de que ambas personas, la normal y la que alienta un con
flicto latente, pueden restablecer su equilibrio con la ayuda
de medios similares: el descanso y la permisin de cierta me
dida limitada de regresin, dependencia y satisfaccin com
pensatoria de deseos, todo ello combinado con tcnicas de
descarga que, por medio de la verbalizacin, esclarezcan la
tarea de enfrentamiento de la realidad, necesaria para alcanzar
la estabilidad, y ventilen las reacciones irracionales.
Aunque declara que .. .las dificultades agudas de la vida
presentan el primer y principal oampo de prescripcin de la
psicoterapia breve..., Feniehel ofrece tambin una justifi
cacin racional terica de la aplicacin de la misma a otras
condiciones. Por medio de la sugestin y de interpretaciones i
incompletas o inexactas, se pueden ofrecer sustitutos para los
sntomas penosos o alienantes que sufra el paciente, y este
puede aceptarlos, si ...el sustituto ofrecido concuerda con
la estructura dinmica de! paciente. Adems, semejante sus-
32
tituto puede resultar atractivo para la persona afectada, por
poseer significado sexual o de autoconfianza, ambos secretos.
Para Fenicliel, la clave del xito de la psicoterapia breve se
encuentra en el hecho de que el conocimiento psicoanaltico
general (su teora de la personalidad y su conocimiento tc
nico) se puede combinar con la comprensin dinmica del
individuo y sus presentes molestias, para generar una modifi
cacin rpida y favorable en el equilibrio dinmico de dicho
individuo.
El estudio de Kardiner (114) sobre las neurosis traumticas ^
producidas por la guerra presenta un punto de vista terico
algo distinto respecto de las condiciones traumticas. Para l,
la neurosis traumtica es una sbita rotura o herida en la
adaptacin, una falla en la capacidad del organismo para efec
tuar un cambio abrupto en la adaptacin. La neurosis traum
tica es en s misma la nueva adaptacin que constituye la
sintomatologa.
El rasgo principal de la neurosis traumtica es un proceso
inhibitorio; es este el sntoma primario, y todo lo dems es
secundario. La inhibicin puede ser completa como en la
parlisis o parcial.
Las neurosis traumticas parciales presentan las siguientes
caractersticas: 1) fijacin en el acontecimiento traumtico;
2) vida onrica estereotipada; resulta muy difcil obtener aso
ciaciones; 3) irritabilidad ante una variedad de estmulos;
4) inclinacin hacia la agresividad y la violencia; 5) la inhi
bicin que es parcial se manifiesta en forma de fatiga, vrtigo
y desinters.
Kardiner reconoce la contribucin de Freud a la teora de
la neurosis traumtica en su enunciado de que, cuando se quie
bra su defensa normal contra los estmulos, el individuo reali
za esfuerzos (los sntomas) para dominar el estmulo que lo
abruma. No obstante, Kardiner comenta tambin que Freud
no dio indicacin alguna acerca de la forma en que se estruc
tura esta defensa contra los estmulos.
Seala a continuacin que la teora del instinto no es til
para la comprensin de las modalidades de actividad que
constituyen las tcnicas de adaptacin al medio externo.
Estas tcnicas son sndromes de accin aprendidos, hetero
gneos y complejos. Se desarrollan en relacin con la expe
riencia y, debido a que en el nacimiento la mielinizaein es
todava incompleta, el proceso no termina sino tres o ms /
* s* -CA
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S)P 4
aos despus. Al nacer, el nio carece de capacidad de adap
tacin al mundo exterior.
Las actividades internas, gobernadas por los sistemas ner
viosos simptico y parasimptico, se encuentran siscronizadas
con la pauta de accin que adapta al mundo exterior y son
integrales de ella, pero las actividades internas no se pueden
controlar por inhibicin de la misma manera en que pueden
serlo las actividades de adaptacin. La inhibicin de las acti
vidades voluntarias es capaz, por consiguiente, de causar per
turbaciones en las actividades autnomas.
Las funciones ejecutivas del yo efectivo y aqullas que
coordinan los procesos perceptivos se prestan fcilmente a
la adaptacin. La fatiga produce un estado equivalente (aun
que con muchas diferencias) de la neurosis traumtica: decrece
la precisin perceptiva, se nota irritabilidad y se producen
explosiones de ira, la persona desea retirarse momentnea
mente del contacto con el mundo exterior. El agente de
recuperacin es el sueo, proceso inhibitorio controlado y
elstico. Las inhibiciones histricas aparecen cuando la fun
cin de utilidad de un rgano o miembro da paso a su signi
ficado ertico. Estas inhibiciones se encuentran gobernadas
por el supery, y en ese sentido difieren de las neurosis trau
mticas.
Los sndromes de accin (funciones del yo corporal) se
desarrollan por medio de todas las tareas de desarrollo con
las cuales estamos familiarizados: la succin, la deglucin, la
visin, la posicin bpeda, la locomocin, el habla, la lectura,
etctera. La calidad de las influencias del medio determinar
la inhibicin o la promocin de los sndromes de accin: por
ejemplo, el carcter y el momento del destete, o la reaccin
de los padres ante la masturbacin.
Los sntomas traumticos se entremezclan con los psiconeu-
rticos, y tambin con los rasgos de oarcter del sujeto.
Cuando los sndromes de accin (o sntomas) se deterioran,
los impulsos de accin producen irritacin y deseo de evadirse;
la confianza en uno mismo desaparece, junto con la curiosidad
y la avidez: la persona se siente impotente, desamparada.
En la neurosis traumtica, la represin y la sustitucin no
son posibles como en las neurosis de transferencia, debido a
los requisitos de adaptacin del yo. Los sndromes de acti
vidad (aspectos del yo) poseen funciones fijas, y no se los
puede sustituir; tampoco es posible recurrir a la pasividad, ya
54
que esta carece de valor para la adaptacin al mundo externo.
Aqu, la contraccin del yo no se ve reforzada por el supery,
como en las neurosis, sino por la discrepancia entre las fuer
zas del mundo externo y los recursos del yo.
Las neurosis traumticas no son ms repetitivas que las
conductas propias de individuos psiconeurticos y normales.
Solo se trata de que cada vez que se inicia una accin, se
observa el mismo proceso: la inhibicin y el fracaso.
En las neurosis traumticas, los sntomas concentran el en
foque sobre las funciones ejecutivas del yo que se encuentran
deterioradas, y lo apartan de las que se han satisfecho (narci-
cistas, pregenitales, etctera). Si se lo aplica rpidamente, el
tratamiento que facilite la adquisicin de dominio, la reesta
bilizacin de los sndromes de actividad, puede prevenir el
endurecimiento de estados del yo inadecuados. El concepto
de terapia orientada hacia el dominio y el de la aplicacin
rpida constituyen sendos aportes de la teora de Kardiner.
A menudo se atribuye a Lindeimann y Gerald Caplan el
mrito de haber promovido el actual desarrollo de la terapia
de emergencia, al delinear parte de la teora bsica corres
pondiente en su estudio de las reacciones ante el desamparo
de los sobrevivientes y de los deudos de los muchos muertos
habidos en un desastre: el incendio del nghf olub Coconut
Grove de Boston, en 1942. Lindemann y Caplan observaron '
que la crisis tiene lugar cuando las tcnicas de manejo del
individuo resultan insuficientes para enfrentar una situacin
nueva, y que la intervencin de emergencia se debe dirigir a
que el individuo logre hacer exactamente eso: enfrentar la
nueva situacin. Su teora del manejo exitoso (coping) es si
milar al concepto de la adaptacin de Kardiner, y su reco
mendacin en pro del empleo de tcnicas rpidas para resta
blecer el poder de manejo es similar a la intencin teraputica J
de este ltimo autor. S
LA RESOLUCION DEL CONFLICTO
En su defensa del desarrollo de una psicoterapia breve, Fe-
nichel (60) destaca el hecho de que toda psiconeurosis es el
resultado de un conflicto entre impulsos que se eluden y ansie
dades y sentimientos de culpa que son elusivos por naturaleza;
solo un cambio en el equilibrio dinmico y las relaciones entre j
'fKs il
estas dos componentes del conflicto puede hacer que la neurosis
vare. Segn, l lo entiende, esto se puede lograr por uno de
dos caminos: 1) el incremento de Ja defensa, y 2) la disminu
cin de la defensa. El primer tipo de terapia est representado
por el enfoque autoritario, en el cual el terapeuta prohbe los
sntomas. Esta clase de efecto es temporario, y se puede lograr
en forma indirecta, mediante procedimientos que inducen la
ansiedad y, por consiguiente, aumentan las represiones: ame
nazas, malos tratos, castraciones simblicas y reproches. El
peligro de esta tcnica reside en el retorno o la exacerbacin
del sntoma, o en el desarrollo de nuevos sntomas. La segunda
clase de tratamiento resuelve la represin: est representada
por el psicoanlisis. La desintegracin de las represiones per
mite que los impulsos sexuales infantiles desempeen un papel
en el desarrollo de la personalidad.
Aun as, el reclamo de Fenichel en favor de que se elimine
la represin a manera de esfuerzo del psicoanlisis como
tal no impide que quienes practican la psicoterapia breve
afirmen que la represin se puede evitar, lejos de aumentarla,
y que el conflicto se puede resolver mediante la intervencin
breve y sin peligro de incrementar la resistencia. Harris, Kalis
y Freeman (96) se cuentan entre los que hallan que la terapia
se puede abreviar cuando se descubre que el paciente sufre
un conflicto producido por tensiones precipitantes recientes.
Socarides (211) asigna a Alexander (174) y a French (1741
el mrito de haber proporcionado un factor de impulso para
el desarrollo de la psicoterapia breve. A tal efecto, pasa re
vista a las condiciones postuladas por ellos como necesarias
para el logro de una psicoterapia breve efectiva. Segn Ale
xander y French, puede considerarse que las circunstancias
iniciales del tratamiento son favorables cuando en ellas se
combinan los siguientes elementos: la capacidad del terapeuta
para advertir de inmediato la dificultad precipitante en rela
cin con la personalidad total, la capacidad del paciente para
el insight, la confianza inmediata del paciente en el terapeuta,
y el hecho de que el terapeuta parezca particularmente apto
para dar ayuda al paciente de que se trate. La deteccin pre
cisa de conflictos previamente ocultos suele producir una ex
periencia similar a la revelacin. El terapeuta debe, por con
siguiente, tener conciencia clara del tipo de clima emocional
en el cual recibir el paciente la experiencia autorreveladora.
Por ltimo, el xito de la terapia breve depende tambin de
56
la vivacidad de las interpretaciones, y de la capacidad del
paciente para entenderlas.
La tradicional objecin en torno de que la psicoterapia
breve no resuelve los conflictos subyacentes es objeto de exa
men por parte de Gillman (76), quien razona que ya existen
casos comprobados de mejoras durables en cantidad suficiente
para suponer que la reduccin de la ansiedad por medio de
tratamientos breves puede, en ocasiones, favorecer el creci
miento y el desarrollo de dominio. Aunque no se llegue a re
solver los conflictos, se puede disminuir en medida importante
su fuerza relativa; Gillman equipara este proceso con el au
mento normal de la 'habilidad en el desarrollo de los nios.
LA CATARSIS
En las tcnicas contemporneas para el manejo y el alivio
de las neurosis traumticas se advierte cmo el psicoanlisis
arraiga en la catarsis. Bonitne (25) describe un tratamiento
de la neurosis traumtica de guerra que se vala de la repeti
cin de acontecimientos importantes de la vida pasada del
paciente en relacin con el trauma presente, y el logro
de la catarsis provocada por este insight. La posicin terica
de Bonime vincula el insight con la ventilacin de los im
pulsos irracionales, para buscar la liberacin de los afectos
reprimidos, que se contienen para producir la desorganiza
cin dentro del individuo. Miller(151) y Rosenthal (191) se
anoyan tambin en las situaciones traumticas para lograr el
alivio catrtico y ila ventilacin.
En el tratamiento de pacientes que presentan sntomas der
matolgicos se buscan expresiones catrticas especficas. El
significado dinmico del sntoma por ejemplo, el acto de
rascarse la excoriacin se transforma en base del insight
cognitivo, para producir una expresin catrtica de la ira
reprimida (198, 201).
LA EXCITACION (.Arou.nl)
Se pueden plantear enunciados especficos acerca de ciertos
aspectos de la teora y de la terapia psicoanalticas, que se
adoptaron durante el desarrollo de las tcnicas de interven-
57
cin breve. Ferenczi (61) emple la comprensin psicoanal-
tica de los sntomas para exacerbarlos, con el fin de estimular
el desarrollo del insight mediante el refuerzo del material
reprimido. Razon que esta exacerbacin aumentara la ten
sin psquica, y por consiguiente facilitara la tarea teraputica.
Ms adelante (62), ya menos confiado, admiti que la exacer
bacin era capaz de aumentar la resistencia. Su postura inicial
encuentra hoy aliados en los defensores de lo que podramos
llamar la teora de la excitacin. Sostiene Sifneos (207) que
la ansiedad se puede emplear a manera de motivacin para
que el paciente comprenda la naturaleza de sus conflictos
emocionales, y esta comprensin a su vez. puede ayudar a que
la persona modifique su conducta mal adaptada. Como vere
mos ms adelante, tambin l elabor una terapia de corto
plazo para la supresin de la ansiedad. Lewin (135) funda su
mtodo teraputico breve en la provocacin de sentimientos
de transferencia negativa mediante la interpretacin directa de
las defensas; la resolucin de los sentimientos suscitados de
esa manera restaura el equilibrio.
Wolk (248) desarroll una exr>osicin razonada de los tr
minos de la terapia breve implcita en una tcnica que l
denomina la kernel interview (literalmente: entrevista de
meollo, o de ncleo). Cada entrevista tiene aqu un conjunto
de metas, como si se tratase de un plan completo de trata
miento. La ansiedad se eleva en el curso de cada sesin y se
reduce antes de que esta termine, de modo oue el paciente
saile de la consulta aliviado y satisfecho de haber alcanzado
algo tangible y significativo. Aunaue no tan refinado y com
pleto como la conceptualizacin de Fenidhel en tomo de la
neurosis traumtica, se puede considerar que el razonamiento
rector de este tratamiento coincide con aquella en cuanto a
que proporciona descarga y descanso.
LA ELUSION (Avoidance)
Greenson (87) y otros psicoanalistas contemporneos recal
can que el desarrollo y l anlisis de la neurosis de transfe
rencia es el proceso en virtud del cual se logra fundamental
mente y en esencia la cura psicoanaltica. La neurosis de trans
ferencia es el nico aspecto de la teora del cambio teraputico
del cual los terapeutas devotos de las teoras psicoanalticas
58
se mantienen a distancia prudente en sus esfuerzos por al
canzar una psicoterapia breve.
Malan (144) afirma que la transferencia es uno de los prin
cipales factores de prolongacin del tratamiento. Bellak y
Small (20) advierten acerca de la necesidad de eludir el des
arrollo de la neurosis de transferencia, pero sostienen tambin
que la transferencia positiva, que representa una relacin fa
vorable del paciente con el terapeuta, es requisito previo para
la motivacin del aprendizaje y el reaprendizaje en el corto
espacio de tiempo disponible.
La esencia de esta posicin consiste en que ciertas actitudes
y expectativas del terapeuta, as como las tcnicas que em
plee, son capaces de prolongar el proceso teraputico. Ya que
se trata de abreviar la psicoterapia, se deben eludir tales ele
mentos mediante un hbil descuido elegante frase de Pum-
pian y Mindlin (176) . Las actitudes y tcnicas destinadas a
la elusin se tratan en el Captulo 6, dedicado a las tcnicas;
aqu nos limitamos a obseivar que, adems de la transferencia,
Malan menciona la represin como reaccin del paciente que
tambin se debe eludir.
EL IMPULSO AUTONOMO HACIA LA SALUD
Muchos autores se manifiestan impresionados ante el im
pulso autnomo hacia la salud que se observa en los pacientes,
y afirman que la mayor parte de las mejoras se debe atribuir
a este impulso. Bos (26) y Koegler (120) creen que las tera
pias breves no hacen ms que acelerar un proceso que se cum
plira de todos modos, o sea que el papel de estas tcnicas
consiste en facilitar la realizacin de un proceso autnomo.
Para probar lo que dice, Koegler menciona el caso de los pa
cientes que mejoran mientras esperan, tras inscribirse en las
listas de turnos, a que llegue el da en que comenzar su tra
tamiento. De manera implcita, tambin Forer (64) asigna al
esfuerzo autnomo la funcin de recuperacin en aquellos epi
sodios de crisis que forman parte del proceso de desarrollo
normal de la vida. Tal vez Erlich y Phillips (55) aludan a este
esfuerzo autnomo cuando se refieren a la alta motivacin
como elemento que favorece el xito de la psicoterapia breve.
En este contexto, se llega de manera inevitable a considera
ciones en torno de los sntomas, como lo hace Visher (227)
5?
cuando afirma que la psicoterapia breve puede ser efectiva
cuando el paciente est maduro para el cambio, o cuando las
presiones de la vida le exigen que tome una orientacin nueva.
Knight(174) observa que la psicoterapia breve suele ser
vir de punto de viraje en la vida del individuo, tal cual puede
hacerlo cualquier otra experiencia crtica. De todo lo dicho
se infiere que los perodos de disposicin o madurez para
el cambio son los que presentan las circunstancias ptimas
para que la intervencin de corto plazo ofrezca resultados que
vayan ms all de la simple modificacin de los sntomas.
EXPECTATIVA Y ESPERANZA
La teora de la expectativa sostiene que el present y el
futuro tienen fuerza suficiente para moldear, influir y modi
ficar la conducta; se opone al concepto de que toda causalidad
pertenece al pasado, y transmite un gusto marcadamente exis-
tencial y ideolgico, ausente del concepto psieoanaltico del
determinismo.
La direccin del tiempo como fuerza que opera sobre la
conducta constituye la esencia de la teora de la expectativa,
y ha suscitado abundantes especulaciones tericas. Como ve
remos, el concepto del tiempo es un punto de mira funda
mental para el acuerdo entre terapeuta y paciente, y la in
fluencia de las expectativas proviene de una amplia variedad
de fuentes: intrapersonales, intrafamiliares y culturales. Se
sostiene que la teora de la expectativa ilumina la resolucin
del conflicto, es inherente al efecto de placebo y determina
en lo fundamental el resultado de la terapia. Se trata, sin
duda, de una fuerza poderosa.
Para algunos autores (160. 171, 203, 214), la fijacin o la
limitacin de la duracin del tratamiento es un factor que
en s mismo fuerza el enfoque sobre los temas crticos, y abre
via el tiempo necesario para la obtencin de resultados tera
puticos. El establecimiento de un lmite, se afirma, hace que
la persona espere que ocurrir un cambio en el tiempo esta
blecido, y esa expectativa contribuye a que se produzcan al
teraciones beneficiosas reales.
El sentido del tiempo y las expectativas de pacientes con
recursos econmicos escasos son objeto de examen por parte
de Chafetz (37), quien estudi la medida en que un servicio
60
psiquitrico de emergencia motivaba a los pacientes para so
meterse a tratamientos ms prolongados. El xito engendra
ms xito: Chafetz asegura que, tras recibir ayuda efectiva
en una emergencia, los pacientes se muestran inclinados a so
meterse a tratamiento ulterior. La intervencin exitosa en crisis
tiene el efecto de modificar de alguna manera las expectativas
de estos pacientes.
Patterson (168) considera que la esperanza es el factor co
mn dinmico de enfoques teraputicos aparentemente opues
tos. Los problemas que llevan a la gente a tratarse consisten
en estados penosos e indeseables, condiciones que justifican
los esfuerzos que se hagan por modificarlas. El hombre es capaz
de cambiar; no solo no est determinado de antemano y sin
esperanzas, sino que conserva la flexibilidad en todo momento.
Las esperanzas, las anticipaciones y las expectativas del futuro
influyen en su comportamiento presente. La conducta no tiene
todas sus causas en el pasado, sino que tambin recibe la
influencia de las expectativas de consecuencias futuras. La
expectativa de cambio puede variar entre el optimismo ex
tremo y una medida mnima, pero siempre est presente,
razona Patterson.
Estas expectativas, tanto las del paciente como las del tera
peuta, constituyen la clave del xito de la psicoterapia breve
tambin para Baum y Felzer (16), quienes creen, adems, que
la entrevista inicial (a veces varias de las primeras) es crtica
para el xito. Observan estos autores que aquellos pacientes
que presentan las expectativas ms imprecisas o las ms distor
sionadas son los que ms tienden a regresar a la consulta.
. Burdon (29) coincide en recalcar la importancia de la entre
vista inicial. Esta crea una impresin perdurable, y su efecti
vidad depende del real inters del terapeuta en el ser humano
y, en la misma medida, de la necesidad y la disposicin que el
paciente tenga de confiar en alguien. En muchos aspectos, la
imagen que el paciente se haga del pronstico influir en los
resultados tanto como lo que prevea el terapeuta en el mismo
sentido.
Segn Aldrich (2), el desarrollo de los mtodos de la psico
terapia breve tal vez obligue a rever algunas estimadas tradi
ciones de la teora psicoanaltica. Para fomentar la investiga
cin terica de la adaptacin de tcnicas que permitan llegar
a los tratamientos de corto plazo, l mismo asume esa tarea.
Se remite a los conceptos de expectativa de los padres y de
6 i
lagunas del supery como determinantes de desrdenes de
conducta en nios y adolescentes de las clases alta y media.
Su hiptesis consiste en que, si bien la conducta surge de
factores ajenos al conflicto, esta explicacin resulta a menudo
insuficiente, en especial para las conductas delictivas, que no
son necesariamente simblicas y que pueden constituir una
bsqueda de limitacin de la actuacin (acting out).
Cita al efecto el trabajo de Johnson y Szurek (109), para
quienes el conflicto no explica la conducta delictiva, especial
mente en el caso de familias en las que no existen otros delin
cuentes. Estos autores identifican lagunas del supery, a las
que consideran defectos en el control de la conducta, que
los padres apoyan inconscientemente. Aldrich cita tambin a
Goldstein (80) cuando este delinea el choque de las expecta
tivas contra el yo, como es el caso del nio que desarrolla una
fobia contra la escuela cuando su madre le dice que le gus
tara que l no fuese capaz de arreglarse sin ella. Cree Al
drich que muchos otros sntomas dependen de las expectativas
de los padres, como por ejemplo la hipocondra, la formacin
reactiva, la negacin, la conversin y otros mecanismos que de
terminan sntomas. Se menciona el papel de las expectativas de
los padres en la gnesis de doble vnculo de la esquizofrenia:
el nio es incapaz de responder porque se le manifiestan ex
pectativas que se excluyen entre s. Aldrich va ms all de
Johnson y Szurek al hallar, aparte de los padres, otras fuentes
de expectativa capaces de determinar sntomas: maestros, ins
tructores de deportes, etctera. Esto hace posible la aparicin
de expectativas opuestas entre s, de modo que las expecta
tivas de los padres en torno del control o la falta del mismo
pueden, en algunos casos, hallar resistencia en expectativas
culturales y en las de otros individuos.
La extensin de las lagunas del supery a determinantes
culturales posee consecuencias para la psicoterapia y para el
papel del psicoterapeuta. En la asistencia a delincuentes,
Johnson y Szurek recomiendan que se trate en primer trmino
el defecto del supery, o sea que se transforme al delincuente
en neurtico. En la realidad, sin embargo, se observa que el
tratamiento del defecto del supery constituye el preludio de
tratamientos ulteriores. Aldrich confiara en su propia expec
tativa de que el paciente fuese capaz de aplicar la fuerza del
yo que obtuvo de la elaboracin del problema a la resolu
cin de otros problemas, sin intervencin del terapeuta, Espe-
62
rar lo contrario equivale a esperar la insuficiencia, y ello crea
r una laguna del yo que transformara el pesimismo del
terapeuta en profeca infalible. El terapeuta que aplica trata
mientos de largo plazo encuentra que el paciente tarda mucho
en responder, mientras que el profesional que sostiene poder
lograr buenos resultados en poco tiempo los logra, en efecto,
sigue Aldrieh.
La reparacin teraputica de la defensa del yo y la de las
lagunas del supery constituyen mejoras que no se ven acom
paadas por la resolucin del conflicto subyacente. El trata
miento que se recomienda una vez logrado el alivio de los
sntomas, afirma, solo se justifica cuando se puede establecer
en forma definida que el tratamiento prolongado da mejores
resultados que el que cesa en el momento en que los sntomas
se remedian. Y cree que las pruebas recogidas hasta hoy no
demuestran que haya que prolongar la psicoterapia ms all
del alivio de los sntomas. Esto no significa que todo lo que
el paciente requiere sea que se lo libere de los sntomas, ni
que los tratamientos de largo plazo sean siempre innecesarios.
Son muchos los pacientes que, pese a la expectativa del tera
peuta, no responden al tratamiento de los sntomas. La terapia
prolongada no es intil, pero tampoco se la debe tener como
meta primaria. Aldrieh recomienda al terapeuta que, desde la
primera entrevista, se mantenga alerta a los indicios que de
muestren si el paciente est dispuesto a superar los problemas
residuales y si es capaz de hacerlo. La actitud del terapeuta,
optimista o pesimista, es una expectativa ms, que se agrega
a las de los padres y de la sociedad.
McGuire(146) observa que los pacientes asignan una va
riedad de significados a su propio conocimiento de la terapia
breve, y pueden anticiparse a una cantidad de hechos diversos.
Algunos creen que su curacin solo requerir unas pocas visi
tas. Con ellos, la terapia puede progresar en buena forma
durante sus primeras etapas y luego estancarse, ya que algu
nos esperan curas mgicas y no una mejora que requiere su
propia participacin. Los pacientes que piensan que los hos
pitales no se preocupan suelen tomar la brevedad de la tera
pia por indiferencia. Para asegurar el xito en estos casos,
se debe advertir la existencia de tal pensamiento, y elaborarlo.
Cuando se prescriben tratamientos ms largos, se debe hacer
explcita la expectativa de tiempo del paciente: el tratamiento
prolongado significa que el terapeuta permanecer relativa-
61
mente inactivo, mientras que en el de corto plazo tendr que
actuar en forma directiva. Si se trata de un paciente receptivo
y flexible, esa direccin resultar til en extremo; si, en cam
bio, tiende al resentimiento y a sentirse sujeto al medio, puede
creerse manipulado y asumir actitudes ambivalentes ante las
sugerencias del terapeuta. La gua suministrada por el tera
peuta brinda soporte al yo y a las expectativas del paciente. El
profesional insina que existe un problema, y tambin que se lo
puede resolver mediante los mtodos de la psicoterapia. Segn
McGuire, la psicoterapia breve afirma algunas expectativas y
apoya ciertas funciones del yo, para descubrir cules expec
tativas son las que causan al paciente la mayor dificultad, y
para ayudar a este a buscar el insight y sacarle provecho.
Piensa que el terapeuta crea en el paciente la expectativa de
que la terpia es una tarea y que, como tal, se la puede orde
nar y resolver. Para el paciente, la confirmacin ms clara
de que la terapia es una tarea se encuentra en su propio
relato de una secuencia de acontecimientos. En su expecta
tiva, descuenta que el contenido de la secuencia se discutir
y explicar. La responsabilidad del terapeuta consiste en
hacer que la terapia siga siendo una tarea para el paciente,
pero en cambiar su orientacin cada vz que ello fuere nece
sario para evitar discusiones del conflicto y de los sntomas que
pudieren poner en peligro el proceso ordenado.
La terapia fracasa cuando sostiene expectativas que el pro
pio paciente estima poco realistas, aunque no lo haga con las
expectativas neurticas y no realistas en general. Observa
McGuire que la comprensin personal de la brevedad por
parte de cada paciente induce una forma particular de fanta
sa, e identifica varios tipos de fantasas de tiempo:
1) Retorno al pasado. El paciente siente que hechos des
agradables del pasado ocurrirn en el futuro inmediato. Por
sentir que las cosas malas ocurren una y otra vez, el paciente
tambin ser pesimista en torno de la terapia breve: Esto
tendr el mismo fin que todo lo dems.
2) El momento esperado para la realizacin. El pacinte
siente que la promesa del cambio, la felicidad y la satisfac
cin se encuentra encerrada en el futuro inmediato, y no nece
sariamente en un porvenir distante. El falso optimismo se
observa a menudo. Estos pacientes son difciles de tratar, ya
que obligan a volcar buena parte de la terapia en el esclare
cimiento de la realidad de las posibilidades teraputicas.
3) El presente est solo. Estos pacientes aslan el presente
del pasado y el futuro. Se sienten petrificados, incapaces de
moverse, aislados y distantes. El presente carece de significado
y de vida: esta es su preocupacin dominante. Para McGuire,
son estos los pacientes ms difciles, ya que con ellos, el pasado
y el futuro no se pueden incorporar como factores significati
vos al tratamiento.
4) El presente es la puerta del futuro. Esta propuesta di
fiere tanto de la del tipo momento esperado para la realiza
cin (en la que el futuro excluye el presente) como de la
del tipo el presente est solo (en la que el presente excluye
el pasado y el futuro). En esta fantasa, el presente se encuen
tra estrechamente ligado con el futuro, y el paciente cree que
el presente determinar tanto el futuro mediato como el in
mediato. Las consecuencias de todo compromiso se agran
dan as hasta el exceso, cosa que se manifiesta en los repetidos
ataques de ansiedad que tienen lugar antes de la toma de
decisiones y durante la misma. En general, estos pacientes
responden a la terapia breve con exceso de optimismo inicial,
que luego se transforma en ambivalencia o en indecisin res
pecto del valor que el tratamiento tiene para ellos.
5) El presente es consecuencia inevitable del pasado. El
paciente cree que el presente es resultado, y no repeticin c
clica, de hechos pasados. Siente la vida como un contimmm, y
cree que seguir fracasando y sufriendo. En estos individuos
es comn la falta de afecto. A menudo, reciben la oferta de
tratamiento con sentimientos de humillacin y de rechazo.
McGuire se pregunta por qu la independencia del incons
ciente respecto del tiempo facilitar la resolucin rpida de
los conflictos, hecho que tan a menudo se observa en la psico
terapia breve. Su respuesta es que la terapia comienza con
pacientes insatisfechos de su situacin inmediata y que, por
consiguiente, se encuentran motivados para intentar la modi
ficacin de su estado de vida, de su situacin respecto del
medio, o de ambos. La insatisfaccin los motiva para el cam
bio. La posibilidad de emplear eficazmente estas condiciones
en beneficio del paciente depende de la capacidad del tera
peuta para desplazar de la terapia al paciente el peso de la
responsabilidad por.el bienestar de este. McGuire no encuen
tra contradiccin alguna entre la independencia del incons
ciente respecto del tiempo y la resolucin rpida de los con
flictos mediante la terapia de corto plazo. El conflicto se
65
resuelve mediante la explicacin de las expectativas y la iden
tificacin de emociones relacionadas con ellas, pero previa
mente desconocidas. Este mtodo se transforma en modelo
para la resolucin futura de conflictos por parte del propio
paciente.
Frank (65) comenta que la expectativa influye sobre todos los
aspectos del funcionamiento humano a'l introducir el futuro
en la conciencia. Es, por cierto, este aspecto de la criatura
humana lo que hace posible la psicoterapia, y alienta el em
pleo de las expectativas esperanzadas positivas en la asistencia
mental. Las expectativas se encuentran ligadas directamente
con grados de confianza en el terapeuta. Frank cita estudios
de respuesta al placebo en relacin con la esperanza, como
el mejor ejemplo de la eficacia que esta tiene para promo
ver la salud y fomentar la vida cuando est presente, y
para obstaculizar la recuperacin y precipitar la muerte cuan
do est ausente. En su evaluacin de los efectos de la
esperanza y la expectativa sobre los resultados de la psico
terapia, sostiene Frank que solo debiramos buscar aquellos
criterios evaluativos cuya operacin carezca de ambigeda
des, .. .en vez de dedicamos a aquellos otros que sin duda
podran ser ms importantes, pero que es imposible definir con
la clridad necesaria para que los terapeutas puedan comparar
sus hallazgos mediante mtodos de comparacin distintos.
Los individuos llegan a la terapia en momentos en que atra
viesan perodos de tensin o se estn recuperando de una
crisis. Por consiguiente, estarn ms incapacitados y ms an
gustiados al comenzar el tratamiento de lo que estaban poco
antes y de lo que probablemente estarn poco despus.
Con el paso del tiempo mostrarn creciente mejora, y eso
har cada vez menos clara la diferencia de eficacia entre
la psicoterapia breve y la de otros tipos. Segn lo compro
bado en algunas pruebas en que se compar la medida de efi
cacia social de grupos de pacientes externos sometidos a trata
mientos distintos, que para uno de los grupos consista en una
hora de terapia individual por semana, y para el otro en media
hora cada dos semanas, a los seis meses se notaba muy poco
cambio en el grupo que recibi terapia mnima, mientras que
el otro haba progresado en forma considerable. Al cabo de
tres aos, las diferencias parecan haber tendido a desapare
cer, de modo que el grupo que recibi terapia mnima demos
traba haberse recuperado en forma significativa respecto del
66
que recibi terapia individual. YVhitehorn y Betz (238) advir
tieron, en el trabajo con esquizofrnicos, que importantes dife
rencias entre los resultados obtenidos por distintos terapeutas
desaparecan gradualmente con el tiempo. Estas diferencias se
reflejaban en las escalas de mejora de los pacientes.
Todo lo dicho permite a Frank llegar a Ja conclusin de que
si cualquier aspecto de la psicoterapia produce una mejora
an de corta duracin que se pueda apreciar mediante
cualquier criterio claramente definido, esa variedad terapu
tica merece consideracin. Los criterios a que se refiere abar
can estimaciones globales de la mejora a juicio del paciente
o del terapeuta, disminucin de los sntomas de acuerdo con
listas de confrontacin de los mismos, alivio del mal que se
trata, mejora de la eficacia social determinada por Ja entre
vista, y los puntajes que surjan de una variedad de escalas de
estimacin, a cuyas preguntas respondern el paciente u ob
servadores especializados. Frank se refiere tambin a estudios
llevados a cabo en la clnica psiquitrica Henry Phipps, del
Hospital Johns Hopkins, de los cuales obtiene una conclusin
adicional: la mejora sintomtica entre pacientes psiquitricos
se encuentra en relacin directa con los aspectos cualitativos
del ambiente psicoteraputico que suscitan especficamente
sus esperanzas de recibir ayuda. Parte de los datos se obtu
vieron de estudios de placebo que se valan de una lista de
confrontacin de sntomas, una escala de disposiciones de ni
mo, inventarios de personalidad y un test de funcionamiento
automtico para evaluar cambios en los sntomas. Estas me
diciones se efectuaban antes de suministrar el placebo; despus
se administraba a los pacientes la lista de confrontacin de
sntomas y la escala de estados de nimo, que se repetan
media hora ms tarde. Los pacientes volvan a ser entrevistados
con intervalos de una y dos semanas, para nuevas mediciones
con los mismos instrumentos. Fueran cuales fueren los inter
valos entre la medicin inicial y las subsiguientes, las mejoras
registradas presentaban significacin estadstica. Eran consi
derablemente ms los pacientes que acusaban progreso que los
que haban empeorado. El grado de la mejora estaba directa
mente relacionado con la intensidad inicial de la angustia.
Los sntomas de ansiedad y de depresin fueron los ms ali
viados. La reaccin mxima se not de inmediato: entre el
principio y el fin de la entrevista inicial. Tres aos despus,
las mediciones de promedios de malestar sintomtico seguan
67
dando ndices considerablemente por debajo de los niveles
que inicialmente presentaban los pacientes. En ese momento,
se volvi a dar placebo a un grupo de pacientes que haba
recado tras una reaccin inicial favorable. No se hall corre
lacin entre las reacciones que se registraron en una ocasin y
en la otra. Algunos pacientes que haban respondido favora
blemente tres aos atrs no respondieron de manera alguna
a la nueva experiencia y viceversa. La conclusin de Frank
consiste en que el placebo aliviaba principalmente la ansiedad
y la depresin, que el grado de alivio no tiene relacin con la
personalidad y las medidas autonmicas, y que los individuos
que responden vivamente al placebo en una ocasin pueden
no hacerlo en otras. Por consiguiente, la amplitud de la capa
cidad de respuesta parece depender de la interaccin entre
el estado o condici?>n del paciente y en determinados momen
tos y ciertos aspectos de la situacin. El uso de tests y cuestio
narios posee,, aparentemente, efectos tan beneficiosos como la
pldora, cosa que acaso signifique que toda interaccin que
eleve la expectativa de ayuda produce el alivio de los sntomas
y mejora la disposicin de nimo.
Cita Frank estudios de Park y Covi (167) que a su juicio
demuestran que la efectividad del placebo no depende tanto
de que el paciente crea que se le da una medicacin activa,
sino ms bien de que la administracin del placebo le comunica
la actitud positiva del terapeuta. En el curso de los estudios
mencionados, al administrar el placebo se hicieron comentarios
deliberadamente desconcertantes para 15 pacientes, a quienes
se les dijo que la pildora no contena medicinas, pero cpie se
esperaba que les fuera de provecho, como lo haba sido para
muchas otras personas. De aquellos 15, 14 mejoraron; el res
tante se neg a tomar el placebo. Los datos obtenidos de las
entrevistas que se tuvieron con estos pacientes indicaron que
quienes posean convicciones firmes ya fuese de que el pla
cebo era inocuo, ya de que, contrariamente a lo que se les
haba dicho, se trataba de una droga activa haban expe
rimentado mejoras significativamente mayores que quienes
abrigaron dudas. Los primeros estaban persuadidos de que
el terapeuta actuaba deliberadamente de manera de ayu
darlos. Un ejemplo muy interesante de la complejidad intrn
seca de la esperanza y la expectitiva individuales fue el de
un paciente depresivo, apenas sensible a la excitacin, que no
haba respondido a programas de medicacin previos, y que
68
ante la nueva prueba mejor en forma espectacular. El tera
peuta senta que este resultado se deba al aumento de la con
fianza del paciente, pero este no dej de insistir en que la
pldora que le haban dado no era en realidad un placebo,
sino una droga que hasta le haba producido efectos colate
rales, que describi. Crea que el terapeuta le haba dicho
que la gragea era inocua para que l creyese que se haba ayu
dado a s mismo. Franlc lleg a la conclusin de que aparen
temente, este hombre slo poda mejorar si con ello contra
deca las expectativas del terapeuta.
Comenta Frank que las pruebas de los efectos del placebo
suelen ser confusas en ciertos sentidos, y (pie son tiles las
lneas de investigacin ms directas. Cita al efecto el trabajo
de Friedman (68), que investig las expectativas de los pa
cientes acerca de la mejora a partir de la primera entrevista
llevada a cabo en la clnica con fines de evaluacin. Las po
blaciones estudiadas por Friedman correspondan a dos gran
des ciudades, una de ellas estadounidense y la otra inglesa.
Los pacientes llenaron listas de constatacin simples antes de
la entrevista de evaluacin. Se les peda despus (pie consta
tasen la lista de acuerdo con la forma en (pie esperaran sen
tirse una vez transcurridos seis meses de tratamiento. Se
proceda entonces a la entrevista de evaluacin, e inmediata
mente despus deban volver a llenar la escala de sntomas.
Se compararon las tendencias de ambas muestras, la inglesa
y la estadounidense, y eso permiti a Friedman comprobar la
existencia de relacin directa entre el alivio de los sntomas
de que dieron parte los pacientes tras la entrevista y el nivel
de expectativa de los mismos antes de ella.
Frank afirma su creencia de que el terapeuta es el ingre
diente ms importante de la relacin y de la situacin tera
putica, en la medida en que tal situacin puede estimular la
expectativa de alivio del paciente. Frank se apoya en datos
de un estudio en que se evaluaron aspectos de la conducta de
cuatro terapeutas durante la terapia, al mismo tiempo que se
confeccionaba una escala de medida de resultados con sus res
pectivos pacientes. En la comparacin del terapeuta ms exi
toso con el menos exitoso, se comprob que el primero presen
taba mejores expectativas respecto de sus pacientes, mayor
experiencia, menos ansiedad en torno del sentimiento de que
lo estaban evaluando, y menos antagonismo hacia el programa
de investigacin.
69
Lo ms importante de todo esto es la evidencia de que los
resultados de la terapia se pueden influir en medida signifi
cativa por medio de lo que se induce a esperar al paciente.
Ms adelante, Franlc se refiere a la obra de Shlien (203)
acerca de los efectos que sobre el xito teraputico tienen las
expectativas de los pacientes en torno de la duracin del trata
miento. Informa Shlien que un grupo experimental de pa
cientes mejor tanto en 20 sesiones como otro, de control, en
37 sesiones. El mismo autor repiti el experimento y obtuvo
iguales resultados en otra clnica y con otro enfoque tera
putico, pero con el mismo lmite de 20 sesiones para el grupo
experimental.
En correspondencia personal, M. T. Orne comunic a Franlc
haber observado que, en la terapia de largo plazo, la lentitud
o la detencin del avance se pueden contrarrestar cuando se
dedican unas pocas sesiones al reestmulo de las esperanzas y
expectativas del paciente, mediante la elucidacin de las metas
y de la estructura racional del tratamiento. De acuerdo con lo
propuesto por Orne, Franlc y varios colegas del mismo lleva
ron a cabo un test de control sobre el valor que podra tener
para un programa de psicoterapia breve una entrevista previa,
estimulante en el sentido sealado por aquel, y a la que lla
maron entrevista de induccin de roles. Un psiquiatra de
admisin entrevistaba a los pacientes, respecto de los cuales
redactaba informes para el terapeuta que se encargara de los
tratamientos respectivos; tambin confeccionaba escalas de
dichos pacientes, ordenadas de acuerdo con factores que in
cluan juicios acerca de la aptitud de cada uno para la tera
pia. La indicacin deh equipo de investigadores consista en
que el entrevistador determinase cules pacientes integraran
el grupo de control, y cules recibiran la entrevista de induc
cin de roles. A los primeros se los citaba simplemente para
su primera sesin con. el terapeuta. Los otros deban concurrir
.a la entrevista de induccin de roles, en el curso de la cual se
les comunicaba que deban esperar mejoras al cabo de cuatro
meses, tras algunos retrocesos probables. Se explicaba all el
rol del terapeuta, y la forma en que este se comportara;
tambin se esbozaba el rol individual del paciente, a quien se
induca a esperar que hablara libremente y describira fan
tasas, sueos, etctera. Transcurridas entre cinco y siete me
diciones, los pacientes que haban recibido la entrevista pre
via mostraron ms adelanto que los del grupo de control.
70
En correcta observacin, comenta Frank que la entrevista
no solo elevaba la expectativa de mejora, sino que constitua
tambin una experiencia de aprendizaje, que aclaraba en cierta
medida el proceso del tratamiento. En suma, podemos decir
que, en toda situacin o relacin teraputica, cualquier ras
go o aspecto capaz de suscitar la expectativa de alivio o me
jora parece guardar relacin directa con la mejora a corto
plazo de una porcin importante de los pacientes. Podra ser
que esto se debiera a un efecto de placebo, pero existen otras
pruebas que permiten sospechar que la cualidad esencial del
fenmeno reside en que tales rasgos o aspectos sirven para
persuadir al paciente de que el terapeuta tiene la intencin de
ayudarlo y es capaz de hacerlo.
FOCO Y CONCENTRACION
El concepto de terapia enfocada, adelantado por Ste-
kel (214), est implcito en la nocin de terapia sectorial (52)
y en la sugerencia de Wolberg (245) en el sentido de que la
psicoterapia de corto plazo es viable cuando se pueden identi
ficar los sntomas para concentrar sobre ellos la intervencin
teraputica. Este concepto es cuestionado por las investiga
ciones de Dreiblatt y Weatherly (53), quienes hallaron que
cuando en los contactos breves se transformaron los sntomas
del paciente en foco de la discusin, tales contactos parecieron
no tener efectos beneficiosos. (Los descubrimientos de estos
autores se comentan en detalle en el Captulo 12.)
Malan(144) define el trmino focalidad como la capa
cidad conjunta de paciente y terapeuta para hallar rpida
mente un enfoque aceptable para ambos. Esta definicin su
giere que en el comienzo de la terapia debe producirse entre
terapeuta y paciente un acuerdo acerca de la concentracin
selectiva sobre algunos de los problemas del paciente.
LAS FUNCIONES DEL YO
Segn el razonamiento de Bellak y Small (20), puesto que la
psicoterapia breve debe dirigirse a la superacin de deterioros
especficos, y que toda situacin que exija psicoterapia invo
lucra el deterioro en mayor o menor grado de una u otra fun-
71
cin del yo, la eficacia de la psicoterapia breve depende de
que se dirijan las intervenciones a la reparacin y la restau
racin de las funciones del yo que se encuentren daadas. Esta
direccin tiende a producir la seleccin de intervenciones espe
cficamente orientadas, que rinden frutos con ms rapidez en
virtud de su especificidad.
LA TEORIA DEL APRENDIZAJE
Tambin la teora del aprendizaje recibe atencin como base
terica aplicable a la psicoterapia breve. Bellalc y Sniall (20)
comentan las relaciones entre una gama de teoras del aprendi
zaje y el proceso teraputico, y aplican la teora del apren
dizaje al desarrollo de tcnicas para facilitar el aprendizaje por
medio de la interpretacin. Por otra parte, llaman tambin
la atencin sobre el papel del aprendizaje por identificacin,
sobre el proceso de introyeccin y sobre el aprendizaje por
insight. Los terapeutas de la conducta, que se concentran sobre
un sector ms limitado de la teora del aprendizaje, han publi
cado convincentes documentos en apoyo de su posicin. Phi
llips y Wiener (172) acuan el trmino terapia estructurada,
que significa .. .la seleccin deliberada, por parte del tera
peuta y su paciente, de variables bsicas para el cambio de la
conducta. Asignan significacin teraputica a la estructura;
afirman que de ella proviene la satisfaccin en las relaciones
humanas, y que es ella la que promueve la solucin de los
problemas que se presentan. La ciberntica bsica sirve a
estos autores para respaldar su enfoque estructural: En ci
berntica, el concepto primero y principal es el de control,
dicen, y relacionan la nocin ciberntica de retroaccin (feed-
back) con los conceptos de inhibicin o facilitacin retroactiva
o proactiva del aprendizaje...
Wolpe y Lazarus (249), que se destacaron en el desarrollo
de la terapia de la conducta, declaran que es .. .evidente que
las reacciones neurticas humanas obedecen al principio de
generalizacin del estmulo primario. La terapia de la con
ducta trata de modificar hbitos indeseables mediante la apli
cacin de una o ms de tres categoras de operaciones condi
cionantes: el desacondicionamiento, el reacondicionamiento
positivo y la extincin experimental. Tambin Wolpe y La
zareis recalcan el papel de la estructura, la experiencia y el
7 2
control ejercidos por el terapeuta: ...la superacin de la
neurosis humana se halla bajo el control de Iterapeuta, en vir
tud de tcnicas similares a aquellas que se emplean en labo
ratorio. En su resea terica, estos autores consideran tam
bin la abreaccin, pero sostienen que se trata de una resolu
cin imprevisible, ya que algunos pacientes empeoran despus
de la experiencia abreactiva. Un aspecto esencial de su enfo
que terico de los problemas sexuales se encuentra en su enun
ciado segn el cual ...la excitacin sexual en s misma y la
ansiedad son antagnicas...
FACILITACION DE LA COGNICION
Se da una base cognitiva inherente para la psicoterapia en
el uso del tnsight como factor reparador por parte de aquellos
terapeutas que sostienen que el insight se puede alcanzar con
ms rapidez por medio de la interpretacin activa unida con el
apoyo (81, 217).
LA INCORPORACION
Para Rosenbaum (188), en el rol de terapeuta se encuentra
la clave de la viabilidad de l terapia breve; ste rol se con
cibi de manera que para el paciente resulta ms fcil identi
ficarse rpidamente con el terapeuta e incorporarlo, con lo que
disminuye la importancia de los sntomas.
EL AUTORITARISMO
Haley(93) y Howard(102) abogan por que el terapeuta
adopte una posicin autoritaria y de control; que se haga
cargo de la sintomatologia.
FACTORES DE AMBIENTE
Augenbraum, Reid y Friedman (6) recalcan la importancia
d los factores de ambiente, particularmente en el tratamiento
de los nios. Encuentran que a menudo Se trata a los nios
73
con mayor eficacia cuando se trabaja simultneamente con los
padres para modificar las fuerzas de ambiente que operan so
bre los pequeos pacientes.
LA FLEXIBILIDAD DE LOS NIOS
Afirma Lester (133) que la reversibilidad esencial de los
desrdenes de la niez puede convertirse en la base de una
psicoterapia breve, oportuna y apropiada para la correccin
de tales desrdenes y para abrir caminos bacia el progreso nor
mal subsiguiente. Opina esta autora que la mayor parte de las
perturbaciones de la niez constituyen desviaciones del des
arrollo normal, causadas por: 1) la ausencia de suministros
externos vitales; 2) la obstaculizacin, por parte de factores
externos, del impulso normal del nio hacia la adaptacin y
el dominio del ambiente; 3) limitaciones internas del nio, que
se oponen al crecimiento normal; 4) combinaciones de las
causas precedentes. Adems, concluye, el proceso de desarro
llo corriente posee bastante fluidez y flexibilidad propias para
dar amplios mrgenes a la normalidad.
Cuando el ambiente no es enfermizo, razona Winnicott (241),
es lgico decidir la limitacin de la terapia de los nios a una
sesin, o repetirla, o extenderla. Una simple sesin de con
sulta puede servir para eliminar el bloqueo del proceso de
maduracin normal del nio, de manera que el adelanto
ulterior pueda encontrar condiciones de ambiente preparadas
y listas para llevar adelante el desarrollo emocional del nio.
LA CRISIS: EL MOMENTO PROPICIO
Caplan (33) identific cuatro fases de la crisis: elevacin
de la tensin y de la sensacin de desagrado, acompaadas por
cierta desorganizacin de la conducta, todo lo cual sigue al
choque con una situacin peligrosa que exige adoptar una
conducta de superacin adecuada; el peligro provoca falta de
decisin, con lo que la tensin aumenta; la tensin alcanza un
punto en que se movilizan fuerzas internas y externas adicio
nales (en este momento puede aparecer cierto grado de reso
lucin, ya que existe la posibilidad de que se recurra a mtodos
de emergencia para solucin de problemas, o que el problema
74
se defina de manera distinta de la original, o que se renuncie
a ciertas metas); se produce una desorganizacin de alto grado
cuando el problema subsiste y no se lo puede solucionar, evitar
o volver a definir.
La resea de estas cuatro fases de la crisis de Caplan sir
vi a Paul (170) para extraer de ellas importantes corolarios,
aplicables a la accin interventiva. Debido a lo penoso y pre
cario del equilibrio, hasta las influencias pequeas suelen
producir grandes modificaciones rpidamente, de modo que
cualquier persona un miembro de la familia, un amigo sen
sible puede operar cambios significativos. El resultado no
est condicionado por las experiencias previas, sino por la
realidad presente, acaso por fuerzas psicoteraputicas y si-
tuacionales nicas. El nuevo equilibrio puede hasta ser ms
adaptativo, de manera oue se posibilitan cambios positivos y
mejoras en la capacidad para superar situaciones futuras.
Klein y Lindemann (118) definen lo que ellos llaman situa
cin emocionalmente peligrosa como alteracin sbita que ocu
rre en el campo de las fuerzas sociales dentro del cual existe el
individuo y oue, por su naturaleza, hace que cambien las
expectativas de este ltimo en torno de s mismo y de sus
relaciones con otros. Las alteraciones de ese campo pueden
provenir de la prdida o de la amenaza de prdida de una re
lacin importante, de la aparicin de uno o ms recin llega
dos en la rbita social de la persona, de las transiciones en el
status social y en las relaciones de rol acarreadas por la ma
duracin (por ejemplo, la adolescencia), o de la necesidad
de asumir roles sociales nuevos, como los debidos al matri
monio o a la movilidad social. En todos los casos, las circuns
tancias peligrosas obedecen a pautas institucionales y de otras
fuerzas socioculturales. Klein y Lindemann diferencian la
crisis de la situacin peligrosa. La primera es una perturbacin
aguda, y a menudo prolongada, producto de un peligro emo
cional. -La crisis individual es muchas veces manifestacin de
la crisis grupa!; el grupo, por su parte, puede experimentar su
propia crisis debido a la crisis interpersonal individual de uno
de sus miembros importantes. La expresin dificultad emo
cional se usa en el sentido ms genrico para abarcar tanto
la crisis como el peligro emocional. Al parecer, el dolor es la
fuerza que empuja, que rene energas para superar la iner
cia, para inducir al sujeto a someterse a otra fuerza la del
terapeuta e iniciar el cambio. El dolor debe ser intenso para
75
que ocurran cambios; el dolor suave se tolera con mucha fa
cilidad. Klein y Lindemann citan una carta personal que les
envi Caplan, y en la cual este compara la intervencin breve
en una dificultad con el acto de dar un empujn leve a un
hombre que se bailase parado sobre un solo pie, con la espe
ranza de hacer que recupere el equilibrio anterior, y tambin
para obtener resultados con menos esfuerzos que los que nor
malmente se requeriran.
La variedad de crisis expuestas en el volumen de Parad (165)
sobre intervenciones de emergencia refleja los diversos mo
mentos propicios para el cambio que se presentan en el curso
del ciclo de la vida humana: la afliccin, la paternidad o ma
ternidad, el nacimiento prematuro de un nio, el ingreso al
jardn de infantes, las edades mediana y avanzada, los cambios
de situacin, el suicidio, la mqerte de otros. El proceso de
compromiso vocacional es, para Fast (59), una etapa crtica
en la cual la intervencin apropiada no solo previene el de
rrumbe, sino que adems mejora el funcionamiento de la per
sona en otros campos de la vida que seran inaccesibles para
la modificacin por medios distintos.
Mackey (141) expone el papel que cabe a la crisis como
elemento capaz de definir la capacidad de reaccin de los
individuos ante la psicoterapia breve. Mackey coincide con
Rapoport en que la actividad del terapeuta no necesita ser
extensa durante la crisis, ya cjue en esas circunstancias los
pacientes suelen ser ms susceptibles a las influencias. La
asistencia dirigida racionalmente, y enfocada con intencin es,
aunque se la administre en cantidades limitadas, ms efectiva
de lo que sera una terapia ms amplia que se aplicase en
momentos en que la persona se encontrara en estado de recep
tividad menor.
Jacobson y otros (106) apoyan la teora de la crisis de
Caplan y Lindemann, cuya premisa bsica sostiene que las
crisis personales tienen como resultado un dficit de propor
ciones significativas en el funcionamiento psicolgico, y que
existen oportunidades preventivas y teraputicas cuando se
asiste al paciente poco despus de la erupcin de la crisis.
La terapia de impacto mltiple descripta por Ritchie (186),
tonsiste en una reunin, que en general dura dos das, des
tinada al estudio intenso y al tratamiento de una familia en
crisis por parte de un equipo especializado en orientacin. La
intensidad di-1 procedimiento se funda en dos supuestos: que
76
las familias e individuos en crisis se encuentran estimulados
para la movilizacin y el fortalecimiento de sus recursos con
el fin de superar la crisis, son ms receptivos para las inter
venciones y tienden a ser ms flexibles que en otras oportuni
dades; y que en cualquier tipo de psicoterapia, los cambios
ms amplios y rpidos son ms probables durante las primeras
etapas del tratamiento, los que se producen en las ltimas
etapas de los tratamientos prolongados son ms graduales, y
no hacen sino reforzar el movimiento que se obtiene durante
las primeras sesiones o semanas.
Observa Stierlin (21fi) que ciertas relaciones que parecen
casuales y sin compromiso suelen provocar grandes impactos
emocionales, de modo que, en la terapia breve, la correspon
dencia emocional y la agudeza perceptual del terapeuta se
ven reforzadas por la disposicin del paciente para revelarse a
s mismo y para permitir que lo pongan en movimiento. Tam
bin l comenta lo propicias para el cambio que son ciertas
situaciones de la vida, como las crisis de desarrollo cuando las
defensas son flexibles y las catexias fluidas. As, por ejemplo,
muchos adolescentes se prestan a las reuniones breves e inten
sas. Segn Stierlin, estas reuniones producen cambios a largo
plazo; no se entiende del todo bien el hecho de que los mo
mentos de reunin puedan constituir un movimiento hacia ade
lante, que el dilogo interior pueda continuar ms all del
encuentro real. Puesto que tanto el paciente como el terapeuta
saben que la relacin no durar ni continuar, la tensin de
bida al compromiso recproco se hace tolerable debido a que su
fin est a la vista. Eso puede permitir la concentracin de la
energa sobre aquellas dimensiones en que ella interesa para el
dilogo interno duradero. La brevedad del contacto tambin
permite a ambos tolerar con mayor facilidad la transferencia
negativa. Stierlin coincide con Malan en que la capacidad de
sufrimiento permite al paciente beneficiarse con el encuentro
breve, ya que es capaz de tolerar la prdida acarreada por la
separacin.
Limitacin discreta de la crisis en el tiempo
Miller (152) comenta la falta de una teora de la personali
dad que proporcione al terapeuta guas para fijar trmino al
trabajo de corto plazo, y aboga por una teora del desarrollo
77
capaz de visualizar la vida, desde el nacimiento hasta la muer
te, como proceso a la vez continuo y discreto, en el cual se
producen interrupciones que a veces se deben a acontecimien
tos pasados, pero que tambin suelen obedecer a las limitacio
nes del individuo para sobrellevar las presiones del presente.
As, pues, se puede considerar que, en cierta medida, cada
crisis es independiente, de las dems que sufra un mismo indi
viduo, de modo que, para la terapia de corto plazo en ado
lescentes, Miller propone como meta la formacin de una
identidad que capacite al joven para superar la crisis pr
sente. La solucin prctica parece consistir en dar el tra
tamiento por terminado cuando se ha logrado una adaptacin
satisfactoria al presente, y dejar que el futuro se encargue de
s mismo. Rapoport (180) estima tambin que la crisis tiene
lmites propios, que no contina indefinidamente.
En un contexto relacionado con el anterior, Waldfogel y
Gardner (231) extienden la teora de la crisis de Lindemann
y Caplan sobre el aporte del individuo a la crisis. En su estu
dio de las fobias contra -la escuela, estos autores descubrieron
que las causas externas que precipitan el fenmeno son me
nores cuando se las compara con la necesidad de regresin
del nio afectado. La teora de la crisis existente tampoco ex
plica el hecho bien conocido de que algunos individuos son
proclives a sufrir crisis repetitivas debidas a compulsiones in
ternas; por ejemplo, problemas laborales, matrimoniales y de
control interno. Creen que la teora de la crisis se refuerza
cuando se concibe dicha crisis como hecho que ocurre en un
continuum interno-externo. Algunas crisis obedecen a causas
puramente externas, y se pueden recomendar medidas resti-
tutorias para aliviar el trauma consiguiente; es el caso de los
nios observados por Spitz, que haban perdido para siempre
a sus madres. Otras se deben a cambios externos menos pode
rosos y hasta suelen iniciarse por obra del propio individuo y
ser uno de los efectos de la consecucin de metas que ste se
ha propuesto; as ocurre, por ejemplo, cuando se toma la
decisin de emigrar o cambiar de empleo. En estas circuns
tancias, el individuo posee ciertos elementos para superar el
problema, y puede recibir el apoyo de su grupo social en for
ma de ceremonias de despedida, etctera. A menudo, basta en
estos casos con intervencin de apoyo. Existe un tercer tipo
de crisis: el que responde principalmente a factores intraps-
quicos; se supone que estas crisis se presentan cuando el pro-
78
blema inmediato se encuentra ligado con crisis o conflictos no
resueltos del. pasado. Aqu, la percepcin se distorsiona; el
individuo restringe o modifica su conducta presente, y sufre
una recapitulacin compulsiva de su comportamiento inadap
tado del pasado. Para resolver el problema, se hace necesaria
una experiencia emocional correctiva. Esta solo se puede lograr
cuando efectivamente existe una crisis no resuelta del pasado,
y su resolucin en el presente puede fortalecer al paciente para
el futuro. Los autores a que nos referimos creen que la inter
vencin correctiva no necesita un tipo especial de escenario,
sino ms bien una clase particular de terapeuta, experto y ver
sado en psicodinmica: un especialista en salud mental. Su
experiencia les permiti observar una sorprendente relacin
entre el alivio del sntoma agudo en la fobia escolar y la rapi
dez del tratamiento. Decimos sorprendente, debido al peso
que en general se asigna a la psicognesis como causa primaria
de las fobias; los autores del descubrimiento, creen que este
.justifica la creencia de que cada etapa crtica del desarrollo
constituye un punto de opcin sobre el cual pesa en gran
medida el pasado, pero que tambin permite agregar elemen
tos capaces de hacer posible la reestructuracin.
Universalidad sociocultural de la crisis
Jacobson (105) insina, para el tratamiento de personas de
clases bajas, el empleo de un artificio fundado en la compren
sin y en la adaptacin al sentido del tiempo de estas personas.
Esto evita tener que llegar a un acuerdo para que el paciente
hable de s mismo y de las experiencias que recogi a lo largo
de un perodo prolongado de su vida. La perspectiva del tiem
po, los valores, las actitudes hacia el proceso de asistencia y
las dificultades de lenguaje pueden transformarse en otros
tantos obstculos para el xito teraputico. No se trata, sin
embargo, de obstculos insalvables; por lo contrario, se los
puede superar en las circunstancias propicias y con las tcni
cas apropiadas. El terapeuta debe esforzarse por comprender
y respetar el contexto cultural especfico de su paciente. Ello
obliga a ciertas modificaciones en el enfoque del fenmeno de
transferencia (que exponemos en el captulo dedicado a tc
nicas; vase pgina 202). Se debe restar importancia todo
aquello que signifique distancia psicosocial considerable entre
79
terapeuta y paciente, y ensalzar todo aquello que haya de
comn entre ambos. Sea como fuere, la crisis es una expe
riencia universal, capaz de unir a los individuos ms diversos.
Jacobson cree que, a cualquier edad que se produzca, la crisis
arraiga en algunas experiencias de la niez, que todos compar
timos porque preceden a la diferenciacin de los individuos en
subgrupos culturales y sociales. Por consiguiente, existe una
congruencia en las motivaciones y procesos presentes en la
crisis, sean cuales fueren las diferencias individuales y socio-
culturales. La crisis crea, entre individuos de caractersticas
divergentes, una interaccin facilitada, capaz de contrarrestar
los efectos separadores del lenguaje, las expectativas de tiem
po y otras pautas culturales. Cuanto ms aguda es la crisis,
menos extrao se siente y siente a los dems el individuo. Se
puede obtener el mximo de ventajas de la crisis cuando esta
se transforma en el centro esencial y deliberado del tratamiento.
En la terapia de crisis, la inversin de tiempo teraputico que
habitualmente se requiere para salvar las diferencias sociocul-
turales entre paciente y terapeuta se reduce al mnimo, merced
a tres factores principales: la brevedad de la intervencin, que
limita y reduce la exposicin de uno y otro a fuerzas soeiocul-
turales ajenas; la naturaleza circunscripta de la intervencin
en la crisis, que limita el campo de la interaccin del misino
modo en que la brevedad limita su tiempo; y la concentracin
en terrenos en que el mecanismo de adaptacin para la solu
cin de problemas del paciente fall, cosa que asegura a este
que no se escrutarn otras pautas de su conducta.
80
II
PROCEDIMIENTOS
Y TECNICAS
Cuando nacen de la teora, las tcnicas y los procedimientos
de la psicoterapia se adaptan y modifican en la prctica cl
nica; cuando, en cambio, surgen empricamente de esta ltima,
se los examina a la luz de la teora. As, pues, la teora y la
prctica se encuentran en relacin recproca, y el psicotera-
peuta en accin es agente de tal reciprocidad. Este-papel de
agente plantea al profesional una serie de exigencias: sus co
nocimientos deben ser apropiados para la tarea; en su carcter
de individuo, l mismo deber ser cauteloso y flexible, res
ponder de inmediato a los efectos de sus intervenciones, sentir
o saber qu y cundo modificar, reforzar o debilitar; tendr
que mantenerse alerta, registrar y escrutar cuidadosamente el
progreso de la terapia, estar atento a pequeos detalles sin
perder de vista el panorama general de la vida humana que
tiene ante s. Por ltimo, ha de ser lo suficientemente humilde
como para moderar aquella parte de sus sentimientos de omni
potencia o arrogancia teraputicas que la experiencia no haya
tenido tiempo de poner en su justo lugar.
Toda tcnica teraputica es, al parecer, ms fcil de describir
que el procedimiento correspondiente a su aplicacin. Aparte
de los conocidos problemas en torno de la validez de las
inferencias de cada uno y de las sutilezas de la eleccin del
momento ms adecuado para obtener los mejores* efectos, los
83
aspectos complejos del procedimiento involucran siempre l
intervencin de algunas cualidades inestables del terapeuta.
Quien dispusiera de grandes dones para la comunicacin tal
vez pudiera describir en forma clara y detallada el proce
dimiento y la tcnica de un terapeuta determinado. Pero
aunque ello fue/a posible, ese procedimiento y esa tcnica,
aplicados por otro profesional, dejaran de ser los mismos,
y acaso llegaran a ser muy diferentes de los originales. Por
otra parte, nuestras sujeciones semnticas nos obligan a lla
mar a cada tcnica y a cada procedimiento con un mismo
y nico nombre en todos los casos. Si a ello se agrega la
influencia de pacientes y circunstancias sobre la variedad,
se comprender que consideremos que el nmero de versiones
posibles para cada tcnica y cada procedimiento excede nues
tra capacidad de descripcin clara.,
No obstante, debemos intentarlo, so pena de transformar la
psicoterapia en una mstica que se da, pero no se puede ense
ar ni aprender. Tenemos a favor, en otro orden de cosas, el
hecho de que, dentro de las incontables variedades de la psico
terapia, existen no pocas constantes y dimensiones que s se
pueden precisar. Muchas de ellas son significativas en ciertas
situaciones; algunas lo son en la mayora de los casos; y unas
pocas aunque ms no fuere una o dos lo son en todas las
instancias. Por ser as, el terapeuta asimila e integra a medida
que lleva a cabo su trabajo; y as adapta, condensa, ampla y
modifica las tcnicas y los procesos, para entonces hacerlos
suyos.
Todo ello justifica la Seccin II, que aqu se inicia, com
puesta por cinco captulos que constituyen una visin gene
ral de la experiencia recogida en materia de procedimientos y
tcnicas de la psicoterapia breve. La complejidad a (pie ya nos
referimos se ve aumentada por la cantidad de tipos a que per
tenecen las distintas terapias, que pueden ser activas, de apoyo,
de suscitacin de la ansiedad, de supresin de la misma, de
la conducta, de base psicoanaltica, de provocacin de la trans
ferencia, de elusin de esta, de orientacin hacia la realidad; a
ello se agrega el nmero de los autores cuyos informes de
variados contenidos y estilos abarca la revisin que nos pro
ponemos. Para allanar las dificultades, contamos una vez ms
con la capacidad de asimilacin del psicoterapeuta activo.
La seccin se inicia con el Captulo 4, que describe una va
riedad de modelos dentro de cuyos marcos referericales prac
4
tican los profesionales la psicoterapia breve, y que constituyen,
por consiguiente, los escenarios en que se desarrollan las ope
raciones de la tcnica. Sigue luego un captulo sobre procedi
mientos de psicodiagnstico, en cumplimiento de lo que parece
ser una norma en toda la bibliografa de la materia, que expone
el diagnstico amplio antes de considerar la intervencin. El
Captulo 6 es un compendio de tcnicas: comprende unas
setenta de ellas, ordenadas alfabticamente. La seccin se
completa con otros dos captulos: el sptimo, que versa sobre
la finalizacin del tratamiento, y el octavo, dedicado a estu
dios llevados a cabo en torno de los procedimientos de la psi
coterapia breve.
85
Captulo 4
MODELOS DEL PROCEDIMIENTO BREVE
Los defensores de la psicoterapia breve sienten ms que los
profesionales de los tratamientos prolongados el impulso de
transmitir los detalles del tratamiento. As, las terapias inten
sivas se encuentran establecidas y ampliamente descriptas. Tal
vez los primeros, conscientes de que sus puntos de vista cons
tituyen todava una novedad, sientan la necesidad de enunciar
sus procedimientos para ponerse en condiciones de defenderlos.
O acaso el esfuerzo desarrollado para lograr la brevedad les
haya dado una claridad en la visin que constituya por s
misma un impulso natural hacia la comunicacin. Sea cual
fuere la causa, el hecho es que somos beneficiarios de una can
tidad de exposiciones concisas y ricas de modelos para la di
reccin y la ilacin de psicoterapias breves. Se trata de tra
bajos verdaderamente productivos, en los cuales se encuen
tran tanto lneas generales como referencias directas a tcnicas
especficas: lo general y lo particular.
MODELOS GENERALES
Fenichel (60) es un comentarista convincente. Para l, la
psicoterapia breve fundada en el conocimiento psicoanaltico
puede invalidar a todas aquellas otras que se apoyan en la
86
coercin y la sugestin. Y propone una va de accin en la
cual la primera etapa se vuelque esencialmente sobre el psi-
codiagnstico: en esta primera etapa, el terapeuta emplea la
conducta del paciente, los hechos relativos a sus sntomas y
datos tomados de su historia y de sus declaraciones, para esta
blecer un diagnstico dinmico acerca de los conflictos ms
importantes del paciente, el grado de presin que ejercen sobre
l las fuerzas reprimidas, la potencia relativa de su sistema de
fensivo y represivo, y sus cualidades de rigidez, elasticidad y
accesibilidad.
En la segunda etapa, el diagnstico dinmico permite al
terapeuta prever las reacciones del paciente ante diversas
medidas y optar por un tipo de intervencin. Entre estos
ltimos, Feniohel menciona las interpretaciones limitadas y las.
modificadas, el aliento, la apelacin a tipos seleccionados de
transferencia, las diversas vas de escape sustitutivas, las ma
nipulaciones del entorno, la induccin o la prohibicin de
situaciones o actividades atractivas o tranquilizadoras, la ver-
balizacin del conflicto real y .los consejos de naturaleza
congruente con la salud mental. La tercera etapa es la cons
tituida por la aplicacin de las intervenciones elegidas.
Wolberg (245) expone una flexible esquematizacin de la
psicoterapia breve, en los siguientes trminos: 1) el estableci
miento temprano de una relacin de trabajo, que involucra
escuchar, comunicarse y comprender benvolamente, desarro
llar en el paciente confianza y tranquilidad en cuanto a que
se lo puede ayudar y, en particular, estructurar la situacin
teraputica; 2) la elaboracin de un diagnstico tentativo; 5)
el desarrollo, en conjunto con el paciente, de una comprensin
hipottica de la psicodinmica de este; 4) la concentracin en
una zona de exploracin que ponga en claro la conducta neu
rtica que produce el paciente, y favorezca el reconocimiento
de dicha conducta por parte de este; 5) el empleo d la
interpretacin de los sueos (advierte Wolberg que el terapeuta
debe poseer entrenamiento psicoanaltico para ello); 6) la
resolucin de las resistencias tan pronto como fuere posible,
cosa que exige permanecer alerta ante la aparicin de aque
llas; 7) el rpido manejo de las manifestaciones de transferen
cia, con el fin de prevenir o evitar el desarrollo de neurosis
de ese tipo; 8) el reconocimiento de los factores destructivos
que existan en el entorno del paciente, y la superacin de los
mismos antes de que se tornen peligrosos; 9) el dominio r
87
pido de los sntomas-objetivo, tales como la ansiedad, la
depresin y la tensin extremas; 10) la instruccin del pa
ciente en el uso del insght como fuerza mejoradora y modi
ficadora de su propia vida, para lo cual es preciso ensearle
las relaciones entre conflicto y sintomatologa, y hacerle adqui
rir conciencia de las conductas y mecanismos defensivos que
le son perjudiciales; 11) la elaboracin, en conjunto con el
paciente, de un plan de accin en virtud- del cual este pueda
aplicar el nuevo insight por l adquirido a la tarea de efectuar
cambios en su vida; 12) la promocin de la capacidad del pa
ciente para el desarrollo de una filosofa apropiada de la vida;
13) el procedimiento de finalizacin del tratamiento; 14) la
continuacin del proceso inicial por el paciente librado a sus
propias fuerzas.
Bellak y Srnall (20) dedican un captulo ntegro a los proce
dimientos bsicos, que dividen en seis rubros;
1) Identificacin del problema presente: la concepcin por
parte del terapeuta de un conjunto de formulaciones y de ex
pectativas conceptuales, que la historia personal del paciente
confirmar, modificar o desvirtuar.
2) Reconstruccin de la historia: bsqueda de datos que
esclarezcan las experiencias personales del paciente y permitan
la formulacin del diagnstico; ello exigir sacar el mximo de
provecho de la entrevista inicial, y que el terapeuta posea
habilidad suficiente para facilitar la comunicacin.
3) Determinacin de las relaciones causales: consideracin
de las probabilidades de sobredeterminacin.
4) Eleccin de la intervencin a adoptar: una vez identifi
cadas las causas de los sntomas, proceder a la anulacin de
las mismas. El terapeuta establecer rpidamente cules son
los factores que requieren cambios o que se prestan a los mis
mos con mayor facilidad. Las intervenciones pueden consistir
en operaciones verbales, u otro tipo de medidas adicionales
que se encuentren al alcance del terapeuta; se consideran
primarias las intervenciones que se fundan esencialmente en la
comunicacin verbal entre el paciente y el terapeuta, y secun
darias o adicionales todas las dems. Los autores emplean la
determinacin de las funciones del yo como gua para la elec
cin de las intervenciones, y proceden a tal eleccin con las mi
ras puestas en el fortalecimiento o bien en el debilitamiento
de la confianza del paciente en determinada funcin del yo.
88
5) Elaboracin del problema: el logro o el refuerzo del
aprendizaje de una nueva conducta, y la extincin de las for
mas neurticas de adaptacin.
6) La finalizacin del tratamiento: la toma de medidas para
asegurarse de que el paciente abandona definitivamente el
consultorio en posesin de una transferencia positiva cultivada,
y con la clara comprensin de que ser bienvenido en cual
quier momento en que decida regresar.
Este modelo se funda en dos supuestos bsicos. Uno de
ellos se relaciona con tres procesos que los autores estiman
comunes a todas las psicoterapias de orientacin psicoanalitica:
la comunicacin, el insight y la elaboracin. El otro supuesto
gira en torno del papel de los fenmenos de transferencia.
Todo esto se expone en detalle en el captulo dedicado a tc
nicas (vase pgina 202); por el momento, nos parece sufi
ciente destacar el hecho de que Bellak y Small consideran que
la transferencia positiva es, en la psicoterapia breve, esencial
para que resulte posible la comunicacin de datos en cantidad
y con rapidez suficientes para permitir una formulacin psico-
dinmica por parte del terapeuta, y para la eleccin de inter
venciones. Los factores negativos no se ignoran ni se dejan
de interpretar; por lo contrario, se los esclarece de inmediato,
a menos que impidan el progreso teraputico.
En una revisin bastante filosfica del proceso de la te
rapia de insight de corto plazo, McGuire (145, 146) ofrece su
modelo en etapas para gua de las intervenciones, referido
especialmente a la interpretacin. Las variables de tal modelo
son: l).la transferencia positiva, en la cual el paciente ama
a su terapeuta en forma irreal, y parece seguirlo; 2) la neu
rosis de transferencia, puesta de manifiesto por la ampliacin
de las asociaciones hasta abarcar referencias edipicas infan
tiles, por el bloqueo sbito, o por la aparicin de una ten
dencia a la asociacin del terapeuta con el progenitor de sexo
opuesto al de este; 3) la predisposicin de la experiencia,
parte de la estructura del carcter que se encuentra presente
en todo momento de la terapia, tal como lo est en toda situa
cin de tensin; 4) los sntomas, que cuando van en aumento
permiten suponer que existen sentimientos no reconocidos ha
cia el terapeuta, y tambin que el conflicto, encapsulado hasta
el momento, se est haciendo ms difuso.
9
El modelo de McGuire presenta cuatro tases:
1) El ordenamiento perceptual. El terapeuta establece me
tas, advierte cules son las predisposiciones de la experiencia
y diseca los problemas; se inicia la transferencia positiva.
2) El reordenamiento perceptual. Consiste en la presenta
cin de nuevas relaciones perceptuales, el reordenamiento del
material consciente, y el esclarecimiento, la confrontacin en
cierta medida y el desarrollo de los pensamientos y emociones
nuevos o recin descubiertos, que se interpretarn e incorpo
rarn a la comprensin del paciente. En el transcurso de esta
fase tendr lugar la adopcin por parte del paciente en
una u otra medida de los mtodos*de introspeccin que l
mismo haya moldeado en relacin con el terapeuta. Cuatro
caractersticas son ndice del final de esta fase: a) el agrava
miento de los sntomas, que por lo general se manifiesta en
forma de ansiedad, pero que tambin suele hacerlo en forma
de depresin; b) el debilitamiento de la transferencia positiva,
y el temor de que se produzca antagonismo; c) el comienzo
de la neurosis de transferencia; y d) la intensificacin de las
predisposiciones de la experiencia.
3) La interpretacin de la transferencia. Esta fase es breve
en muchos casos: a veces dura apenas unos minutos. Su obje
tivo tcnico consiste en proveer insight y comprensin de los
conflictos, y en dar, por medio del reconocimiento de lo que el
paciente siente hacia el terapeuta, reordenamiento perceptual
a afectos y experiencias.
4) Finalizacin e integracin. Si las interpretaciones fueron
correctas, el paciente trabajar con ellas. Los sntomas, en
especial aquellos que hayan sido inducidos teraputicamente,
se aliviarn. A menudo se requiere tiempo para una revisin
que permita poner a prueba las nuevas conductas perceptuales.
A su turno, Gillman (76) plantea un modelo concisamente
ordenado, con cuatro etapas que consisten respectivamente
en: 1) elegir un problema dinmico crucial, 2) concentrarse
en la realidad actual, 3) fomentar la transferencia positiva,
pero no la regresin, y 4) atenerse a las fuerzas espontneas
internas del paciente.
Socarides (211) solo prev tres etapas para su modelo de
psicoterapia breve: la apreciacin precisa y la interpretacin
decidida de la conducta de transferencia en la primera entre
vista; una actividad todava mayor, con explicaciones de la
90
dinmica por parte del terapeuta para la segunda entrevista;
y una tercera etapa que constituya un perodo de consolida
cin y de penetracin.
Baker (9) divide su enfoque contextual de la terapia breve
en seis fases: 1) el esclarecimiento intelectual de los proble
mas; 2) el ofrecimiento de consejos; 3) la catarsis; 4) la in
terpretacin de la transferencia y de la resistencia; 5) las
tcnicas prolongadas de apoyo; 6) la actitud favorable del
terapeuta.
En el modelo delineado por Tompkins (225) se recalca la
necesidad de enfocar la atencin en los sntomas. Aqu, el
terapeuta asume una actitud activa, se emplean drogas con
mayor asiduidad, se reduce al mnimo el insight de la din
mica mientras se pone de relieve cualquier mejora de los
sntomas-objetivo, se limitan las metas, y las entrevistas se
abrevian en lo posible y se espacian de acuerdo con las nece
sidades. Estos procedimientos, afirma Tompkins, previenen el
exceso de dependencia.
Para Burdon (29), el procedimiento a seguir en la terapia
breve involucra la movilizacin y la evocacin activas de los
aspectos saludables de la personalidad, al mismo tiempo que
se niegan, se revierten o se neutralizan las facetas negativas
o patolgicas de sentimientos, actitudes y acciones. Se trata
de insistir en la orientacin hacia la salud y el dominio: La
dinmica de la curacin no debe confundirse con la din
mica de la enfermedad; el paciente no obtiene beneficio
alguno de las conversaciones personales acerca de su psi-
copatologa.
MODELOS DE INTERVENCION EN CRISIS
Levy(134) desarroll una psicoterapia de intervencin en
crisis de seis sesiones, que se vale de un equipo de profesio
nales y cuyo fin especfico consiste en evitar la hospitalizacin
en los episodios agudos. Como dijimos, el contacto con el pa
ciente se reduce a seis sesiones. La primera de ellas dura
cuarenta y cinco minutos, y las siguientes media hora. Los
intervalos entre visitas se adecan a cada paciente.
En la primera sesin se explica claramente al paciente que
el fin de la ayuda que se le da es el de evitar la hospitaliza
cin, y se le anuncia que el tratamiento necesario para ello
91
durar seis sesiones. Se registra la -historia del paciente, con
atehcin a los factores precipitantes de la crisis presente y de
otros episodios anteriores. Se emprende una tarea de apoyo
activo: comprensin y simpata hacia la situacin del pacien
te, especficamente en lo referido a su angustia, su desorienta
cin y su desorden. Se compromete al paciente en un esfuerzo
compartido que tendr por fin la solucin de su crisis. Se
pone de relieve la importancia de disponer de un terapeuta, y
la intencin de ayudar por parte de este. A menudo se pres
criben medicamentos, y tambin servicios de apoyo paralelo,
tales como los que pueden brindar, por ejemplo, ayudantes para
trabajos hogareos y visitadores de salud pblica. El modelo
de Levy es nico en uno de sus rasgos: al mismo tiempo que
se realiza la primera sesin, un asistente social uue forma
parte del equipo teraputico entrevista a la familia del pa
ciente y, mientras este se encuentra todava en la consulta,
comunica telefnicamente al terapeuta todo dato importante
que haya podido recabar en torno de la historia del enfermo
u otros factores relacionados con su situacin actual. A su
vez, el terapeuta informa al asistente social acerca de cual
quier manipulacin del entorno del paciente que se haga ne
cesaria en virtud del tratamiento elegido, v establece la fecha
de la prxima entrevista con el mencionado paciente. De esta
manera, el asistente social puede orientar adecuadamente a la
familia, y el terapeuta entra en posesin de todo dato impor
tante acerca de hechos consumados con anterioridad. El man
tenimiento de la continuidad entre una sesin y la otra se
asegura mediante una breve reunin entre todos los compo
nentes del equipo, que tiene lugar al comienzo de las tareas
de cada da. El asistente social y el terapeuta prevn detalles
de todos los contactos con pacientes y familias que se entre
vistarn durante la jomada; el ayudante en tareas hogareas
podr relatar sus experiencias del da anterior en el cuidado de
pacientes, etctera. De esta manera, el equipo se mantiene al
tanto de toda situacin potencialmente explosiva.
En la segunda sesin, el terapeuta comenta explcitamente
sus observaciones de mejora en el paciente, con el fin de re
ducir la ansiedad de este en torno del deterioro mental que
pudiere sufrir y, al mismo tiempo, acentuar el papel de apoyo
de la clnica. Se investiga y prueba en la realidad el concepto
que el paciente tenga respecto de volverse loco. La repetida
diferenciacin entre pensamiento y acto ha demostrado ser de
92
extrema utilidad. Se van llenando los vacos que pudiere ha
ber en la reconstruccin de la historia del paciente. Se evala
el status actual del mismo. Las decisiones (pie se tomen res
pecto de la necesidad de introducir cambios en la situacin
hogarea no se fundarn solo en los informes que brinde el
paciente, sino tambin en las impresiones que acerca de la
misma recoja el asistente social en las entrevistas que, al mis
mo tiempo, tendr con miembros de la familia. El programa
teraputico a desarrollar en las sesiones siguientes ser conse
cuencia del esclarecimiento de la historia y de la mejor com
prensin del entorno del paciente. El terapeuta identificar
para el paciente las modalidades de reaccin ante personas
y acontecimientos (pie este adopte y que sean capaces de
iniciar futuros episodios agudos. Guiar al paciente tanto en
el reconocimiento de las mismas como en la aceptacin de so
luciones sugeridas. Le har adquirir conciencia de sus propios
sntomas de angustia, como el estrechamiento del estmago, la
aceleracin del pulso y el sentimiento de que todo ha perdido
sentido. Al trmino de la entrevista, el terapeuta reiterar que
advierte mejora en el paciente, y expresar su optimismo res
pecto de que tal mejora ha de continuar.
La tercera sesin comienza con nuevas afirmaciones de (pie
se observan adelantos en la salud y en la capacidad del pa
ciente para superar sus problemas. Esta sesin se concentrar
en el esclarecimiento de la dinmica causal de la enfermedad
y en el refuerzo de la habilidad del paciente para advertir sus
sntomas de angustia. Se le ayudar a expresar sentimientos;
el peso de la conversacin puede trasladarse de los factores
precipitantes de la crisis a situaciones de la vida presente.
Tambin se lo asistir en el desarrollo de formas planeadas
de enfocar situaciones de conflicto, mediante el reconocimien
to del efecto destructivo que tales situaciones tienen sobre l,
y su preparacin para el aprendizaje de soluciones distintas
para tales dificultades. En vez de esforzarse por cubrir todos
los problemas, el terapeuta insistir en ensear al paciente
mtodos para enfrentar situaciones particulares. La prxima
finalizacin de la terapia se discutir en relacin con el des
arrollo en curso de la capacidad del paciente para resolver
problemas vitales.
Tambin la cuarta sesin y las subsiguientes se inician con
la refirmacin de que se observan mejora y aumento del do
minio en el paciente. Se pasar revista a los esfuerzos llevados
a cabo por l en la prctica de sus nuevas tcnicas para enfren
tar situaciones. Cuando se hayan producido fracasos en esta
prctica, se investigarn las razones correspondientes. Se pre
vern las situaciones de tensin que tengan que producirse
necesariamente, y se ensayar la actuacin que cabr al pa
ciente ante las mismas. Se estima que estos ensayos constitu
yen un procedimiento de importancia extrema. Segn Levy,
las experiencias que los pacientes que pudo observar en su
prctica recogieron en etapas tempranas de sus vidas predis
pusieron a la mayora de los mismos a la frustracin y la des
integracin mental. Por consiguiente, l insiste en ensearles
cmo dominar su comparativamente simple situacin familiar
o vital. Ante la terminacin del tratamiento, se establece una
relacin duradera entre el paciente y la clnica mediante el
expediente de insistir ante el primero que la segunda estar
a su disposicin en caso de que surjan nuevas crisis. El ele
mento central de este modelo es el hecho de que se encare en
equipo el tratamiento breve de pacientes sometidos a dificul
tades agudas. El tratamiento simultneo de la familia afec
tada, por parte del asistente social, y del paciente por parte
del psieoterapeuta, constituye un rasgo intrnseco del proce
dimiento.
Sifneos (206) propone un enfoque de la crisis que se funda
en el siguiente esquema: 1) determinar rpidamente la nece
sidad que el paciente tenga de que se lo someta a determina
da intervencin teraputica, y su aptitud para la misma; 2) ha
cer de la terapia una empresa compartida, en la que se
emplee la motivacin que el paciente tenga para mejorar;
3) revisar con el paciente el desarrollo de la crisis, de modo
que este comprenda el curso de la misma; 4) alentar al pa
ciente toda vez que este se proponga dar pasos prcticos y
realistas para resolver la crisis; 5) rechazar toda accin an
titeraputica; 6) ensear al paciente a prevenir el peligro
de dificultades emocionales que pudieran surgir de situacio
nes similares a la de la crisis presente; 7) la terapia debe
terminar rpidamente, para lo cual es necesario no enredarse
con los problemas caracterolgicos del paciente.
En el Benjamn Rush Center, Jacobson y otros (106) apli
can y ensean el siguiente modelo, destinado particularmente
a la intervencin en crisis: 1) exploracin activa de la situa
cin presente, en la que se identificar el acontecimiento pre
cipitante. cuando este no se manifieste claramente de otra
94
manera; 2) identificacin de situaciones anlogas en el pasa
do del paciente; 3) explicacin del problema del paciente en
lenguaje conciso que l pueda comprender; 4) apoyo a los
esfuerzos que en este punto, y en virtud de la mejor compren
sin adquirida, efecte el paciente para superar el problema;
5) soslayamiento de toda discusin de problemas crnicos;
6) preparacin del terapeuta para aceptar el deseo del pa
ciente de no seguir recibiendo asistencia profesional una vez
establecido el equilibrio.
Morley(156) describe algunas de las actitudes filosficas
inherentes al mtodo del Rush Center. El terapeuta debe es
tar convencido de la efectividad del tratamiento de metas
limitadas, y no considerarlo bueno a falta de algo mejor.
La descarga debe ser la meta desde el momento mismo del
comienzo del tratamiento, con el fin de aunar la totalidad
de las fuerzas de paciente y terapeuta en la tarea de resolver
la crisis. El objetivo explcito de la intervencin es la vuelta
del paciente a su estado anterior a la crisis. La accin debe
recaer fundamentalmente sobre la identificacin y la compren
sin de esta ltima, y no sobre la exploracin de la personali
dad previa del sujeto. El terapeuta debe tener disposicin y
capacidad para mantenerse activo y para asumir una variedad
de papeles en el empleo de todo un conjunto de tcnicas.
El Rush Center ha engendrado una cantidad de ideas tiles
y convincentes acerca de la resolucin de crisis y del enfoque
de las mismas. Entre tales enfoques, Jacobson y otros (107)
hallaron dos el genrico y el individual que predetermi
nan tcnicas de intervencin. El enfoque genrico sostiene que
cada tipo de crisis (prdida, divorcio, etctera) produce pau
tas de respuesta especficas e identificables, algunas de las
cuales son de adaptacin y otras de desadaptacin. La inves
tigacin se centra en el curso que sigue cada tipo de crisis.
La identificacin mencionada permite elegir las intervenciones
de especificidad similar que se hayan indicado para esta cla
se de crisis. En trminos generales, el enfoque es el mismo
para todos los individuos sometidos a crisis genricamente si
milares. De esta manera, se hace posible que personal que
no entra en la clasificacin especfica de profesional de la sa
lud mental pueda intervenir en la aplicacin de tcnicas de
aliento de conductas de adaptacin y superacin de los pro
blemas. Ya se ha entrenado en ese sentido a enfermeras cl
nicas y psiquitricas (157).
95
El enfoque individual, que prima en la mayor parte de los
tratamientos que se aplican en el Centro, asigna la mxima
importancia a los acontecimientos biopsicosociales singulares
en la vida del paciente individual, a las intervenciones elegi
das para el individuo y al tratamiento dirigido por profesio
nales de la salud mental. Difiere de las terapias ms largas
en que no presta atencin a las dinmicas anteriores a la cri
sis, salvo en lo que ellas puedan servir para elucidar dicha
crisis y conducir a su resolucin. Adems, el proceso del tra
tamiento involucra ms a menudo a miembros de la familia
y otras figuras importantes para el paciente.
Rapoport (180) confecciona una lista de las pautas de res
puestas que un individuo o familia necesitan para la resolu
cin saludable de su crisis: 1) percepcin precisa de la si
tuacin, que se fomenta mediante la bsqueda de nuevos
conocimientos y la conservacin de la conciencia del proble
ma; 2) administracin de los afectos mediante la percepcin
de los sentimientos y la ventilacin que permita la descarga
y el dominio de las tensiones; 3) desarrollo de pautas para la
bsqueda de la ayuda que puedan brindar individuos o ins
tituciones.
Klein y Lindemann (118) esbozan un modelo de interven
cin preventiva en situaciones de crisis familiar e individual;
este modelo comprende: 1) la evaluacin y la prediccin (que
parten del desarrollo de una relacin; los recursos del yo del
paciente se movilizan cuando se compromete su colaboracin
para el examen del problema en trminos de sus propios sen
timientos y los de los dems); 2) el planeamiento de la inter
vencin (que implica determinar si la crisis tiene o no origen
reciente, y cmo los riesgos emocionales que gravitan sobre un
grupo afectan a todos sus componentes); 3) la alteracin de
la relacin de fuerzas (que se logra con la restauracin del
equilibrio en el grupo social de que se trate, quiz mediante
la eliminacin de los obstculos que se opongan a nuevas re
laciones y la ampliacin de la gama de las relaciones objtales
en general, la redistribucin de las relaciones del rol dentro
del grupo, el desarrollo de medios de alternativa para la satis
faccin de necesidades que no se puedan cubrir dentro del
orden social en vigencia, y la redefinicin de la dificultad que
en general se halla implcita y que adquiere importancia es
pecial cuando el individuo siente que l es una vctima pa
siva); 4) resolucin de la crisis y planeamiento preventivo.
Ningn caso se da por cerrado; el paciente y su familia podrn
volver en cualquier momento. Se trata de terminar el trata
miento con una nota optimista: se pasa revista a los adelantos
alcanzados y se delinean las consecuencias de los mismos ante
posibles problemas emocionales futuros. Se convienen contac
tos futuros, personales o telefnicos.
ATENCION DE PERSONAS SIN RECURSOS
Para el tratamiento de individuos socialmente desposedos
y econmicamente menesterosos, Wolk (248) cre lo que l
llama concepto de entrevista nuclear (kernel-interview), en
virtud del cual se trata de hacer de cada entrevista con el
paciente una entidad de tratamiento separada de las dems y
completa en s misma. En virtud de esta manera de encarar
la terapia, se considera que cada sesin posee su propio co
mienzo, su propio fin y sus propias metas, tal como todo trata
miento completo cuenta con sus propios objetivos y procedi
mientos de iniciacin, desarrollo y terminacin. Se trata de
lograr que, al trmino de cada sesin, el paciente anhele con
currir a la siguiente; en cada entrevista se comienza por elevar
el nivel de ansiedad, que se debe reducir antes de la termina
cin, con el fin de que el sujeto deje la consulta animado, ali
viado, satisfecho y con la sensacin de haber conseguido algo
tangible y significativo.
SINDROMES ESPECIFICOS
Algunos terapeutas se han ocupado de elaborar modelos in
dividuales para diagnsticos y sndromes especficos.
Tm angustia
Opina Lindemann (137) que la tarea esencial en el manejo
teraputico de la angustia aguda consiste en compartir con el
paciente la elaboracin del duelo, o sea el esfuerzo que
este hace para eliminar los lazos que lo unen a la persona
desaparecida, y hallar nuevas fuentes de interaccin gratifi
cante.
97
La depresin
El enfoque tctico propuesto por Regan (181) para la psi
coterapia breve de la depresin comprende las siguientes eta
pas: 1) proteccin del paciente (el tratamiento del paciente
deprimido exige que el terapeuta aplique a la proteccin de
su paciente todos sus recursos de astucia y flexibilidad, para
lo cual tendr que ser sensible en extremo ante cualquier clave,
indicio o pista tiles); 2) exploracin, medio para incitar al
paciente a la actividad psicoteraputica; 3) interrupcin del
ciclo de cavilacin; 4) empleo de la terapia fsica; 5) inicia
cin de un cambio en las actitudes; 6) colaboracin efectiva
con otros recursos. Para Regan, lo esencial de toda psicote
rapia breve de la depresin reside en la flexibilidad y en la
capacidad de adaptacin del terapeuta, que se reflejan en el
cuidado con que el profesional rev y -planea la terapia que
aplicar a cada paciente.
Para el tratamiento de la depresin, Rellak y Small (20)
proponen los siguientes componentes: 1) elevacin de la auto
estima, que a menudo constituye el primer paso de la terapia
de la depresin; 2) restablecimiento de la confianza, para
reforzar la autoestima, cuando para ello sea posible, de acuer
do con la realidad, apoyarse en los elementos y fuerzas tang-"
bles del yo de que disponga el paciente; 3) reversin de la
autoagresin; 4) de ser posible, bacer comprender la ligazn
de los rasgos dinmicos con la circunstancia precipitante y con
situaciones genticas ms tempranas; 5) manejo rpido y claro
de las manifestaciones de transferencia; 6) ofrecimiento de
apoyo por medio de la disponibilidad expresa del terapeuta
en cualquier momento; este constituye muchas veces un rasgo
importante; 7) la gua, particularmente en casos de peligro
de suicidio, puede ser crucial para evitar situaciones que daen
la autoestima, y para llevar al paciente a situaciones de acti
vidad fsica violenta, capaces de contribuir a la canalizacin
de la hostilidad; 8) la terapia con medicamentos puede desem
pear un papel de mxima importancia; 9) la terapia electro-
convulsiva conserva todava un lugar que le es propio, espe
cialmente cuando el peligro de suicidio es grande. Cuando la
amenaza de suicidio alcanza sus valores mximos, todo lo an
terior resulta especialmente pertinente, y se ponen de relieve
los siguientes rasgos adicionales: 1) el intento de suicidio se
acepta en general como equivalente de un pedido de auxilio;
98
2) se hace importante en extremo el insight para la elabora
cin del problema de la agresin; 3) se debe estar preparado
para advertir a tiempo el acting-out previo caracterstico del
intento de suicidio, ya que la postergacin de tales'intentos
significa ganar tiempo de importancia crucial para la aplica
cin de otros procedimientos; 4) puede indicarse un perodo
breve de hospitalizacin.
Tambin Gross (89) concibe un modelo de tratamiento de
apoyo para la depresin, que describe en los siguientes tr
minos: 1) establecimiento de comunicacin efectiva, y 2) ini
ciacin o movilizacin de actividades con fines determinados.
A partir de estas lneas generales, dicho autor desarroll un
rgimen bastante preciso, que se vale de una amplia variedad
de recomendaciones muy activas hechas al paciente por el
terapeuta.
Los estados de pnico
Bellak y Small (20) recomiendan la siguiente estructura para
el tratamiento de los estados de pnico, endgenos o exge-
nos: 1) expresiones catrticas de afectos e ideaciones relacio
nados con el pnico; 2) confianza y apoyo; 3) incremento de
la competencia del paciente; 4) interpretacin de los impulsos
que exciten al paciente, y de los antecedentes genticos de
los mismos; 5) oposicin vigorosa a la negacin y a la repre
sin; 6) represin de un impulso al mismo tiempo que se
alienta otro, cuando ello corresponda.
La despersonlizacin
El tratamiento de la despersonalizacin descripto por Bellak
y Small (20) comprende los siguientes procedimientos: 1) im
partir conocimiento intelectual de la naturaleza del proceso
de despersonalizacin, especialmente en cuanto a algunos de
sus componentes fisiolgicos; 2) emplear drogas adecuadas
cuando la despersonalizacin se debe principalmente a expe
riencias que suscitan ansiedad; 3) revertir los impulsos de
negacin o de agresin por medio de interpretaciones.
9V
Los estados psicticos
Los mismos autores proponen las siguientes lneas generales
para el tratamiento de estados psicticos incipientes o agudos:
.1) regularizacin de la vida del paciente; 2) interpretacin
activa pero cauta del conflicto central; 3) medicamentacin;
4) hospitalizacin breve cuando esta resultare necesaria para
salvaguardia del paciente durante la interpretacin activa;
5) apoyo y confianza.
La actuacin (acting-out)
Bellak y Small (20) no confan demasiado en la efectividad
de la psicoterapia breve para el tratamiento de pacientes que
actan, pero destacan las metas bsicas de largo alcance plan
teadas por Greenacre (85) en trminos de prohibicin, inter
pretacin y fortalecimiento del yo. Sealan, adems, que la
naturaleza diversa y compleja de la conducta propia del ac-
ting-out indica que el manejo de este problema ha de variar
en gran medida de un paciente a otro, y proponen un modelo
que comprende los siguientes elementos; 1) prohibicin directa
de ciertas relaciones y conductas; 2) manipulacin del entorno
para sustraer al paciente de la situacin que precipita el acting-
out; 3) interpretacin catrtica directa del impulso expresado
en dicha actuacin; 4) empleo de todos los medios posibles
para transformar la conducta de actuacin en un hecho ajeno
al yo; 5) esbozo intelectual del significado de la conducta del
paciente; 6) interpretaciones predictivas de consecuencias; 7)
postergacin del acting-out en todo lo posible; 8) fortaleci
miento del supery en algunos casos; 9) incremento del fun
cionamiento sinttico; 10) empleo de drogas apropiadas; 11)
consecucin de ayuda por parte de otros; 12) desarrollo de
la confianza del paciente en torno a la disponibilidad del tera
peuta; 13) disolucin de las inhibiciones en todo lo que estas
se opongan a los esfuerzos por el xito' del paciente.
Condiciones somticas graves
Cuando se trata de pacientes en condiciones somticas gra
ves, Bellak y Small (20) aplican un modelo concebido en los
100
.siguientes trminos: 1) el terapeuta asume una actitud realista
respecto de la seriedad de la enfermedad o incapacidad del
paciente, a las que no trata de restar importancia; 2) se esta
blecen, interpretan y corrigen las distorsiones que sufra el
paciente debido a su enfermedad o invalidez; 3) se identifica
e interpreta el significado especfico de la disminucin fsica
para el paciente; 4) se mejoran las relaciones de objeto; 5) se
aprovecha cualquier posibilidad til de negacin: por ejemplo,
la de ayudar al paciente a identificarse con individuos promi
nentes afectados por la misma clase de invalidez.
Un enfoque bien fundado del tratamiento de las reacciones
emocionales ante la enfermedad fsica es el descripto por Stein
y otros (213), en el que se destaca como irreemplazable un
objetivo: el de la formulacin diagnstica temprana de los
datos clnicos. Estos autores se apoyan en tres conceptos
fundamentales, que sostienen, respectivamente, lo siguiente:
1) la negacin es la defensa primaria de esta clase de pa
cientes; 2) en general, toda persona que haya sufrido enfer
medades o traumatismos fsicos sufre tambin menoscabo de
su narcieismo; 3) la comprensin de los hechos reales de la
enfermedad o invalidez, sus manifestaciones y consecuencias,
es por lo general defectuosa, debido a la presencia de blo
queos cognitivos que son una de las consecuencias ms proba
bles de la negacin. Stein y sus colaboradores estiman que la
familiarizacin con estas lneas directrices permite la formu
lacin temprana de los datos clnicos, en forma de plan de
tratamiento que se puede iniciar rpidamente y desarrollar con
eficacia.
Neurosis traumticas de guerra
Grinker(174) concibi, en lo que respecta a las neurosis
de guerra, un tratamiento que consta de los siguientes pasos:
1) el desarrollo de la transferencia positiva; 2) la descarga de
tensiones inconscientes en especial las ansiedades previas
mediante el empleo del pentotal, la repeticin y los smgolos
que suscitan la rememoracin; 4) el reconocimiento del pre
sente temporal y espacial; en otras palabras, la insistencia en
la realidad presente; 5) la liberacin de la hostilidad reprimida.
A juicio de Grinker, este ltimo paso constituye la tarea ms
ardua de todas, y fracasa a menudo.
101
TRATAMIENTO DE NIOS Y ADOLESCENTES
Green y Rothenberg (84) proponen las siguientes lneas ge
nerales para la prestacin de primeros auxilios emocionales
a los nios: 1) prevenir daos emocionales mayores; 2) infor
mar a adultos responsables acerca del deterioro de la perso
nalidad a que pudiere bailarse expuesto el nio; 3) aconsejar
a los adultos respecto de las medidas positivas que se pudieren
tomar; 4) hacer lo mismo en torno de las acciones que se
deban evitar; 5) infundir confianza a los adultos en contacto
con el nio, mediante el expediente de ensearles en tr
minos carentes de tecnicismos a comprender el lenguaje
de conducta del nio; 6) informar a los adultos acerca de
cundo es deseable procurar asistencia profesional para el
nio. Los adultos responsables deben recibir otros consejos
especficos: 1) mantener el autocontrol en presencia del nio;
2) escuchar lo que este tenga que decir; 3) no inducirlo a
olvidar su problema; 4) no ridiculizarlo, ni bromear con l,
ni someterlo a castigos corporales; 5) permitirle todas las repe
ticiones que desee del relato de sus problemas; 6) informarse
en todo lo posible acerca de su situacin, antes de actuar en
cualquier sentido; 7) no compelerlo a participar de situacin
alguna en la cual l no se sienta igual a los dems.
Coddington (39) aporta a la bibliografa los resultados de
su experiencia en la aplicacin de psicoterapia breve a la prc
tica peditrica privada; su tcnica bsica consiste en alentar
la ventilacin de los problemas de la madre en el curso de la
primera visita en la cual ella lleva a su hijo a la clnica. El
procedimiento exige que el terapeuta se atenga con bastante
rigidez al horario de la cita, con el fin de brindar una atms
fera tranquila y libre de presiones; deber, adems, mostrarse
comprensivo e interesado en or el relato de la historia de la
madre, que ella presentar, naturalmente, en el lenguaje que
est en condiciones de manejar. Cabe tambin al terapeuta la
tarea de iniciar la conversacin de manera que permita a la
madre ejercer su capacidad y su libertad de comunicacin;
y las observaciones que el pediatra haga en cumplimiento de
esta parte de su labor no slo han de demostrar que comprende
las dificultades con que la madre tropieza en la crianza de su
hijo, sino que, adems, l siente simpata por ella.
En el terreno de la adolescencia, estima Miller (152) que
el procedimiento de la psicoterapia debe consistir en: 1) aten
102
der inteligentemente a la comunicacin del paciente; 2) alen
tar la comunicacin de datos pasados y presentes importantes,
para lo cual habr que 3) formular preguntas pertinentes,
4) ofrecer todas las seguridades necesarias, 5) alentar y acep
tar las descargas emocionales y el insight, 6) recurrir a la
interpretacin en el momento oportuno, y 7) resguardar la
asimilacin por parte del paciente de los recuerdos recupera
dos y de las experiencias emocionales que tuvieron lugar a lo
largo del tratamiento.
103
Captulo 1
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO
La consideracin de la psicoterapia breve parece no dejar
lugar para, el debate en tomo de
r
si el diagnstico debe pre
ceder, acompaar o seguir al tratamiento. Los autores que
discuten de alguna manera el tema estn de acuerdo en que el
diagnstico, en efecto, resulta absolutamente esencial para la
iniciacin y el desarrollo del tratamiento y, por consiguiente,
debe ir acompaando a cada una de las etapas. El terapeu
ta ocupado en la asistencia en crisis puede modificar leve
mente los enunciados iniciales, pero solo para ajustar el enfo
que del caso. Y debe insistir, como lo hace Morley (156), en
que la evaluacin diagnstica se concentre en la identificacin
y explicacin de la crisis, ms que en la descripcin de las
condiciones de la personalidad del paciente antes de dicha
crisis. Para Barten(13), la formulacin sistemtica del pro
blema que se presenta prefigura el procedimiento teraputico
a adoptar. Lo que se necesita es una definicin amplia del
psicodiagnstico; algo que trascienda los lmites de la nosolo
ga, ya que esta resulta insuficiente como gua para el trata
miento psicoteraputico breve.
Los laudables esfuerzos efectuados para llevar la psicote
rapia a todos aquellos que la necesitan han hecho que, por pri
mera vez, muchos mdicos cayeran en la cuenta de lo colosal
mente inhumano de las condiciones en que viven los pobres.
104
En una reciente mesa redonda reunida en Nueva York, se oy
decir a uno de los participantes que no son los pobres los
enfermos, sino la sociedad y que, por consiguiente, la primera
tarea de la psicoterapia consiste en luchar contra la pobreza.
El orador ofreci el ejemplo de una escolar negra de 14 aos,
que se quejaba de sentirse muy alterada. Madre de dos hijos
ilegtimos, aquella muchacha comparta con ellos su cama en
un pequeo departamento en el que se hacinaban entre 10 y
15 personas. Con comprensible indignacin, el terapeuta diag
nostic que el trastorno consista en el agotamiento debido a
semejantes condiciones, y trat de hallar alojamiento adecua
do para su paciente. Tal vez tuviera razn; si fue as, tuvo
de todos modos la suerte de acertar con la causa determinante
entre las varias que pudieron haber sido responsables del mal.
Por su parte, otros profesionales insinuaron otras razones posi
bles para explicar su estado. Las preocupaciones, las alu
cinaciones, la depresin y las lesiones cerebrales se hallaron
entre las determinantes que estos otros terapeutas estimaron
dignas de evaluacin diferencial, adems de las condiciones
de hacinamiento.
En una reunin que vers sobre psicoterapia breve, el per
sonal de un hospital analiz el caso de un muchacho cuyos
problemas de conducta hallaban sus manifestaciones ms gra
ves en dificultades relativas a la disciplina escolar'y a impre
visibles explosiones de ira. Se prest consideracin a la natu
raleza rigurosa de la crianza a que haba sido sometido, en la
que abundaron los castigos corporales. Pero cuando se insinu
que antes de actuar sobre bases puramente psicognicas deba
estudiarse el caso lo suficiente para descartar la posibilidad
de que los ataques de ira tuviesen fundamento neurolgico,
surgieron objeciones en el sentido de que ello prolongara la
terapia, y que no era posible retener a gente pobre durante
todo el tiempo exigido por esa clase de diagnstico diferencial.
Aun ante un problema tan real como el de subvenir al man
tenimiento de personas que para la subsistencia dependen de
su trabajo diario, no es posible que la nica solucin consista
en renunciar al diagnstico preciso.. La terapia no se puede
abreviar mediante la eliminacin de lo que constituye un im
portante aporte a la comprensin, y una gua no menos impor
tante para el tratamiento. La intervencin no debe transfor
marse en cuestin de azar, porque ello, precisamente, ten
dra ms probabilidades de prolongar el tratamiento, que de
I OS
abreviarlo. La verdadera necesidad estriba en servicios de
diagnstico ms accesibles y rpidos, junto con programas de
actividad que se desarrollen simultneamente para atender
aquellos problemas cruciales de la subsistencia que se puedan
solucionar total o parcialmente.
Puesto que la psicoterapia breve parace ser cada vez ms
el medio por el "cual -habr que optar para extender -los servi
cios de salud mental a las clases econmicamente menos privi
legiadas, es necesario comprender que la eliminacin o el
retaceo drstico del diagnstico equivaldra a privar a esas
personas del elemento aislado que ms probabilidades pre
senta de hacer que el proceso psicoteraputico les resulte til:
la gua de la intencin teraputica.
ENFOQUES GENERALES
Bellak (21) afirma enfticamente que la completa com
prensin de la psicodinmica del paciente y del problema que
presenta es crucial. Esta comprensin debe lograrse a la luz
de toda la estructura vital y 'del contexto social de cada indi
viduo, y de ella deduce Bellak qu intervenciones elegir, en
qu partes de la vida del paciente se las debe aplicar, cul ha
de ser la secuencia de aplicacin de los diversos mtodos, a
qu metas se los ha de dirigir y qu procedimientos anexos
debern emplearse.
Alexander, Kimberly, Levine, Grinker y Lewis trataron el
problema del diagnstico en el Brief Psychotherapy Coun-
cil (174), de Chicago, en 1941. Alexander advierte una clara
relacin directa entre la precisin de los conocimientos del
terapeuta acerca de los aspectos psicodinmicos cuantitativos
del paciente, y su capacidad para adaptar las intervenciones
a las necesidades individuales de didho paciente. En una re-
visin del material archivado en la comunidad teraputica de
Austin Riggs durante 25 aos, Kimberly (174) puso en descu
bierto cmo, en la exposicin de los diagnsticos, se incurre en
confusiones semnticas que a menudo dificultan su compren
sin e imposibilitan prcticamente su comparacin. Kimberly
se pregunta, por ejemplo, qu se entiende por fuerza del yo.
Personalmente, l no emplea las expresiones yo, supertj y ello,
y desde el punto de vista del diagnstico slo identifica dos
grupos de individuos: 1) los de personalidades bien estruc-
106
turadas, que solo se encuentran desequilibrados momentnea
mente, y 2) los de constitucin menos slida, muy deteriorados
desde mucho tiempo atrs, a los cuales es necesario recons
truir de manera ms integrada. Ahora bien, tal vez muchos
piensen que este enfoque, adems de constituir una simplifi
cacin exagerada de un proceso muy complejo, ofrece poco
insight de los procedimientos del tratamiento, ya que no pro
porciona gua alguna para la eleccin de las intervenciones
teraputicas.
Levine, por su parte, observ tres niveles en la filosofa del
diagnstico. El primero de esos niveles, constituido por el
diagnstico clnico, posee influencia inevitable sobre la elec
cin de la tcnica a seguir: el manaco-depresivo con ten
dencia al suicidio necesita que se le administre la psicoterapia
en condiciones de proteccin, y que se aplique suma cautela
en el empleo de interpretaciones; por lo contrario, la persona
depresiva que necesita sufrir requiere un tratamiento que no sea
ni demasiado tranquilizador, ni demasiado dadivoso, ni dema
siado amistoso. El diagnstico dinmico, que compone el se
gundo nivel, es un estudio del significado y el propsito que
el sntoma o la conducta en observacin poseen para la perso
nalidad particular del paciente y la estructura de la misma; en
este concepto incluye Levine tanto el beneficio secundario
como el primario, la fuerza del yo, la severidad del supery
y la intensidad del ello. El tercer nivel se encuentra en el
diagnstico gentico, que abarca la historia personal del indi
viduo en todo lo que pueda tener influencia sobre la terapia:
por ejemplo, el paciente que haya sufrido rechazo en la in
fancia necesitar una psicoterapia breve de' ndole clida, cohe
rente y comprensiva que, adems, no pueda ser destruida por
las provocaciones, las agresiones y las defensas de rechazo
del sujeto.
Grinker (174) desarrolla categoras para la formulacin del
diagnstico en el enfoque de neurosis blicas traumticas: 1) la
historia personal del paciente, que ha de incluir cualquier no
ticia de neurosis previas; 2) la evaluacin de la medida en oue
el agotamiento pueda haber cofttribuido a la crisis del soldado;
3) los indicios de traumas psicolgicos previos y recientes; 4)
la gravedad de lgs'fraumas precipitantes; 5) la determinacin
cuantitativa de ha ansiedad; 6) la evaluacin de la fuerza del
yo; 7) la evaluacin de la capacidad para la comprensin psi
colgica; 8) la evaluacin del grado de la hostilidad reprimi
107
da; 9) el tipu de sndrome clnico; y 10) la cantidad de tiempo
disponible para la psicoterapia.
Lewis (174) resumi los pasos que a su juicio se deben dar
antes de elegir lneas de accin teraputica. Dichos pasos con
sisten en identificar los factores desencadenantes inmediatos,
el tipo de iniciacin de la enfermedad, la inteligencia del pa
ciente, su temperamento y caractersticas personales, su salud
fsica y las muestras que haya dado de cambios en la perso
nalidad que pudieren ser ndice de esquizofrenia, paranoia o
fijaciones hipocondracas con races profundas.
Un grupo de psicoanalistas britnicos, reunido en un equipo
de terapia focal bajo la direccin de Michael Balint, elabor
una serie de formularios destinados a facilitar el diagnstico
precoz. Presentar cada caso en una cantidad de formularios
es tarea pesada; Courtenay (50) los modific para aplicarlos
a sus intervenciones de psicoterapia breve en trastornos sexua
les del matrimonio, y les asign el papel de medios de registro
del contenido de la entrevista inicial, o de las primeras dos o
tres sesiones, de manera que de ellos surgieran con claridad
todos los factores, positivos y negativos, relacionados con la
perturbacin sufrida por el paciente. Este enfoque se aparta
del examen psiquitrico corriente, y tal vez sea ms correcto
concebirlo como mtodo psicodinmico en que se permite al
paciente relatar su historia en sus propios trminos y maneras.
Solo se emplea un mnimo de preguntas para inducirlo a pro
veer el material que, a su juicio, haya tenido papel de impor
tancia en su situacin presente. El riesgo de este mtodo con
siste en que el diagnstico se hace posible tras un perodo
prolongado, de manera que la psicoterapia ocurrira solo como
fenmeno fortuito. La verdadera meta de la entrevista psico-
dinmica de diagnstico consiste en lograr algn cambio en el
paciente. Esto ocurre cuando se ayuda al mismo a ver su pro
blema de manera tal que le permita efectuar modificaciones de
ndole teraputica.
En la versin modificada por Courtenay y su equipo, los
formularios tienen el fin de permitir que el paciente se expre
se libremente, y que el terapeuta comprenda las expresiones
del paciente. Los formularios sirven como gua para el regis
tro de hechos bsicos acerca de los pacientes (en este caso,
parejas llegadas a la consulta en busca de consejo idatrimonial)
y sus familias, informacin acerca de la institucin que los
deriv a la consulta, datos importantes sobre la apariencia
108
y la forma en que los pacientes presentan su historia, y ma
terial significativo para el diagnstico. Tambin se previeron
secciones en las cuales se registran detalles de la relacin
entre paciente y terapeuta, los temas principales de la entre
vista, y un resumen de las impresiones del terapeuta sobre
la ndole del problema del paciente y la personalidad de este,
i,os formularios sufrieron luego otros cambios, con el agregado
de espacios para notas sobre el curso general de la entrevista
y de todo momento descollante de la misma, as como para
extender el resumen de impresiones del terapeuta sobre la
psicodinmica involucrada. Este resumen comienza con una
lista de todas las formas en que la perturbacin se 1ra mani
festado en la vida del paciente; de all surgirn las decisiones
que se tomen acerca de la psicoterapia breve focal a adoptar.
El formulario identifica aquellas partes de la vida psquica
del paciente cuyo ajuste permitira influir favorablemente sobre
la sintomatologa.
Malan (144), quien colabor con Balint en el desarrollo de
esta va de acceso focal, divide el proceso correspondiente en
cuatro fases: 1) el paciente produce el material, que 2) equipa
al terapeuta para discernir y formular un enfoque; el terapeuta
3) propone dicho enfoque al paciente, de quien 4) se espera
cpie lo acepte y trabaje con l.
Tambin delinea Malan las similitudes y disimilitudes entre
el diagnstico mdico y el psicodinmico. El diagnstico de
uno u otro tipo es, en s mismo, una hiptesis explicatoria
que relaciona los sntomas con procesos patolgicos identifi-
cables. Ms all, el paralelismo se rompe: en medicina, la
mayora de los procesos se entiende, por lo menos pragmtica
mente, mientras que el sntoma psicolgico implica algo que
carece casi por completo de aceptacin general como patologa
subyacente, y cuyo curso futuro tampoco se puede predecir
con grado alguno de certeza. Pese a esas dificultades, Malan
recomienda atenerse al siguiente modelo: el observador, vale
decir el terapeuta, confecciona una lista de las perturbaciones;
se pone en juego la teora psicodinmica para formular una
hiptesis que ligue las perturbaciones entre s con una pato
loga psicolgica subyacente. Cree este autor que la necesidad
de desarrollar hiptesis propias y separadas para cada pa
ciente es mayor entre quienes sufren de afecciones psicolgicas
que entre enfermos de males fsicos y fisiolgicos, ya que
los primeros difieren ms entre s que los ltimos. Es deseable
109
proceder con moderacin: se tratar de recurrir al' mnimo
posible de hiptesis y teoras para relacionar las diversas per
turbaciones que ocurran en un paciente con aquellas que afec
ten a otros, y con la patologa causal.
Bellak y Small (20) siguen una lnea de pensamiento simi
lar, que presentan considerablemente detallada. Observan que
el conocimiento alcanzado en el presente facilita el logro de
diagnsticos ms descriptivos, y permite determinar relaciones
entre el estado actual del paciente y acontecimiento pasados y
contemporneos de su vida. El conocimiento psicodinmico
requiere la consideracin de la etapa de desarrollo en la cual
el paciente sufri una experiencia dada. El terapeuta debe
tener presente las condiciones organsmicas del individuo en
todo detalle que resultare discernible. La tarea del diagns
tico dinmico se hace ms difcil, debido a que ya no es posi
ble atenerse a conceptos deterministas rgidos, sino que es
preciso pensar solo de acuerdo con las causas ms probables.
Puesto que todo diagnstico debe acuarse en trminos de pro
babilidad, Bellak y Small prefieren hablar de formulacin
diagnstica y no de diagnstico, por lo cual extienden la ex
ploracin ms all de los aspectos puramente descriptivos de
la nosologa. Es necesario tener cuidado para que la interven
cin, necesariamente rpida, no se transforme en algo fortuito,
sino en un procedimiento sostenido y guiado por una manera
de entender que adscriba los males del paciente a la dinmica
de las circunstancias precipitantes y tambin, a su turno, a los
factores histricos ms sobresalientes. Semejante formulacin
del diagnstico debe tambin poner al terapeuta en condicio
nes de identificar los factores ms susceptibles de cambio, y
de elegir y aplicar mtodos capaces de operar tales cambios.
En este enfoque, el tratamiento se vincula cuidadosamente con
el diagnstico. Comentan Bellak y Small que la primera tarea
del diagnstico consiste en comprender el sntoma, proceso
que consiste en pasar de lo ms general a lo ms especfico en
la consideracin de los sntomas involucrados. Esta amplia
va de acceso a la evaluacin de las perturbaciones requiere,
adems, la determinacin de las fuerzas y debilidades de las
funciones del yo.
El estudio previo al diagnstico propuesto por Wolberg (245)
abarca cuatro factores: el grado de interrupcin de la ho-
meostasis, indicado por el nivel de la ansiedad o de los equi
valentes de la ansiedad; el tipo de defensas que emplee el
1 1 0
paciente; el grado de independencia y de autoestima, y la
naturaleza de las relaciones de este; su potencialidad de des
integracin. Por lo dems, el autor encuentra til la formula
cin hipottica de la dinmica de cada paciente como gua
para la terapia, mediante la seleccin de sntomas-objetivo
con los cuales trabajar.
McGuire (146) llega a la conclusin de que el proceso de
evaluacin con miras al diagnstico cumple una importante
funcin que afecta el pronstico: Entre aquellos pacientes
que eventualmente ganan en insiglit, casi todos se inician en
el ordenamiento mental y en el anlisis de los conflictos du
rante el perodo que media entre la evaluacin y el comienzo
de la terapia.
ALGUNAS DIMENSIONES ESPECIFICAS
DEL PROCESO DE PSICODIAGNOSTICO
Algunos autores prestan especial atencin a las determina
ciones especficas que se deben llevar a cabo durante el pro
ceso de elaboracin del diagnstico, y otros se han concen
trado en el desarrollo de su capacidad y sus conocimientos
propios en torno de dichas determinaciones especficas.
El logro de la concentracin
Ya nos hemos referido a la insistencia de Malan (144) y de
Wolberg (245) en que es necesario concentrar y circunscribir
el esfuerzo teraputico desde sus comienzos. Para lograr esta
concentracin, se ha comprobado la utilidad de elaborar el
diagnstico en consulta o en equipo coq otro u otros profe
sionales. En su bsqueda de procedimientos de diagnstico
que sirvieran para limitar las metas de la intervencin, Nor-
mand y otros (163) notaron que la participacin de un asis
tente social ayudaba a los terapeutas en la tarea de descartar
lo irrealizable y circunscribir los fines de los tratamientos que
se aplicaran a pacientes de clases socioeconmicas bajas.
McGuire (146) recomienda la evaluacin diagnstica con
junta, que consiste en que primero entreviste al paciente un
psiquiatra, y luego lo haga un asistente social. Los dos profe
sionales se reunirn luego para revisar el caso y hallar el tipo
111
de intervencin ms recomendable. El procedimiento involu
cra algo ms que la reconstruccin de la historia del paciente:
habr tambin que establecer sus motivaciones, definir sus
problemas y llevar a cabo otras estructuraciones relacionadas.
El grupo ecolgico del paciente
Miller (153) introduce el concepto de grupo ecolgico del
paciente en el proceso del diagnstico. Este grupo es impor
tante en las intervenciones de emergencia o de crisis, ya que
cualquiera de las personas que lo componen puede tener in
fluencia decisiva en los progresos que registre el paciente. La
identificacin y la discusin de los integrantes de dicho grupo
ecolgico faculta muchas veces al paciente para concentrar sus
propios recursos en condiciones de ansiedad disminuida.
Las expectativas como determinantes de sntomas
Aldrich (2) ampla una de las dimensiones de la formulacin
del diagnstico; para ello, cita la obra de Johnson y Szu-
rek(109) quienes identificaron a los padres como fuentes
de expectativas que se transforman en determinantes de sn
tomas y agrega por su cuenta otros agentes que influyen
en este proceso: los maestros, los instructores deportivos, los
diversos factores culturales. Esto agrega al procedimiento del
diagnstico una nueva lnea de inquisicin, que se pregun
ta cules son los efectos de las expectativas sobre la crea
cin de sntomas, cules son esas expectativas, y de qu fuen
tes proceden.
Evaluacin de las defensas
En su trabajo con estudiantes universitarias, Speers (212)
estim que algunos sntomas significan el fracaso de las
defensas contra impulsos bsicos de hostilidad, sexualidad o
dependencia, y hall que tales impulsos estaban dirigidos, en
general, contra amigos masculinos compaeras de clase, ade
ms de los progenitores. Una parte del proceso del diagns
tico consiste en delinear la naturaleza del impulso y el objeto
112
contra el cual este se dirige. Speers clasific las defensas sur
gidas de diversos conflictos de impulso. Los conflictos en torno
de la dependencia, por ejemplo, tienden a alentar estas mani
festaciones de defensa: la sobreindependencia que se ma
nifiesta a menudo en la adopcin de actitudes maternales ha
cia las compaeras de clase , el matrimonio y hasta el
embarazo, como negaciones de la propia necesidad de depen
dencia; negacin de la prdida, o amenaza de prdida, del
objeto respecto del cual la persona se encuentra en depen
dencia; regresin al estado de niita indefensa y en conflicto,
con crecientes anhelos de independencia; exigencia directa de
actitudes maternales por parte de aquellos que se sienten
defraudados.
Entre las defensas surgidas de conflictos relacionados con
impulsos sexuales, Speers seala las siguientes: el soslayo de
las situaciones sexuales, con insistencia en la actividad intelec
tual; la bsqueda de un supery externo, que suele ser paralela
a la regresin al estado de niita, todo ello con el fin de ocultar
los propios deseos y hacer que el compaero de la muchacha
sea incapaz de aprovecharse de ella; la racionalizacin, me
diante la idealizacin del padre, en virtud de la cual se des
precia a los muchachos por inmaduros, y se soslaya el inters
por ellos y la necesidad de hacer frente al problema de la
sexualidad; la accin antisocial, con el fin de restringirse para
no sentir la tentacin de la sexualidad; el fracaso escolar que
exija el retorno a la proteccin de los padres; una variedad de
artilugios que indican a los dems que la muchacha se ve
limitada o est comprometida, tales como el casamiento con
un soldado en servicio activo, el compromiso con un muchacho
que se encuentra en algn lugar lejano, o la relacin con un
homosexual reconocido; el lanzamiento a la situacin temida
por medio de una conducta sexual indiscriminada e irracional;
o la asuncin de una postura religiosa. Otra defensa consiste
en mezclarse deliberadamente en situaciones sexuales en las
que no se llegue al extremo, o sea participar de caricias amo
rosas con lmites bien establecidos, o actuar en relacin cons
tante con un grupo desprejuiciado de los que rondan d un
lugar a otro sin separarse jams: algo as como mojarse los
pies sin meterse nunca por completo en el agua. Otra de las
maniobras de defensa o escape consiste en pasar a la homo
sexualidad, ya en forma impulsiva y explosiva, ya mediante
una accin deliberada y pblica, sin deseos de cambio. Por
113
ltimo, Speers enuncia tambin una lista de actividades hete
rosexuales deliberadas.
Los conflictos que involucraban hostilidad presentaron las
siguientes defensas: el control consciente del supery en aque
llas muchachas que advertan su hostilidad, pero eran incapaces
de expresarla debido a su situacin; la negacin, o sea el
desarrollo por reaccin de esfuerzos para congraciarse y some
terse; el desplazamiento de los padres a los maestros; la vuelta
de la hostilidad contra s misma, que produca a menudo fra
casos escolares y depresin; la reversin del afecto; el des
arrollo de sntomas obsesivo-compulsivos; la proyeccin.
Evaluacin de la rpotencialidad suicida y homicida
Para algunos autores, la necesidad de salvaguardia contra la
accin suicida justifica, y esencialmente exige, una evaluacin
completa. Stern (215) presenta una cantidad de lneas direc
trices para la determinacin del peligro de suicidio. Observa
que la depresin en s misma no siempre es el nico factor
determinante en el peligro del suicidio: habr que tomar tam
bin en cuenta los efectos de la impulsividad y la presencia
de alucinaciones capaces de hacer que una persona se mate.
Los indicios fsicos son de importancia extrema en la evalua
cin del peligro de suicidio: el insomnio (muy frecuente), la
prdida de peso; la prdida del apetito, el estreimiento (de
significado espeoial), las irregularidades menstruales, la fatiga
fcil y la disminucin de la potencia y el deseo sexuales.
El contenido de los pensamientos ofrece claves muy impor
tantes: cuanto mayor sea el autodesprecio, mayor ser el peli
gro de suicidio. La depresin profunda con retardo psicomotor
no suele ser, al principio, un indicio de peligro de suicidio:
segn Stern, el peligro mayor de esta manifestacin se presenta
cuando se logran las primeras mejoras de la misma. Son
particularmente peligrosos los cambios sbitos en las relaciones
con figuras importantes en la vida de la persona, especialmente
cuando tales cambios involucran sentimientos de frialdad y de
lejana.
Los terapeutas que prestan servicios de emergencia consi
deran con gran seriedad la evaluacin de los impulsos suicidas
y homicidas potenciales. Waltzer y otros (235) estiman que
en uno y otro caso la cavilacin es ms peligrosa que los pen
1 1 4
samientos transitorios, y hallan de utilidad los indicios de peli
gro de suicidio enunciados por Kielholz (117): 1) los antece
dentes familiares de suicidio; 2) los intentos suicidas previos;
3) las nociones estructurales de cmo se realizar el intento,
o las acciones preparatorias tales como la compra de drogas o
armas, el reconocimiento del lugar elegido para consumar el
hecho, las acciones tendientes a dejar las cosas en orden, la
redaccin de cartas de despedida; 4) la falta de fe religiosa o
la prdida de la fe en los valores ms elevados de la persona;
5) los problemas financieros de naturaleza seria; 6) las enfer
medades fsicas graves, con perturbaciones prolongadas del
sueo, el alcoholismo y la aficin a las drogas.
Yamamoto y otros (250) no hallaron diferencia alguna, en
cuanto a frecuencia de diagnstico de psicosis y en historia de
hospitalizacin psiquitrica, entre una cantidad de personas que
cometieron suicidio y otras que formaban parte de un grupo de
control. Resulta significativo el hecho de que s hayan notado
que una proporcin mayor de los suicidas hubiese manifestado
su ideacin del' suicidio y hubieran estado hospitalizados al
guna vez. En individuos de ms de 30 aos, el alcoholismo
y las prdidas (de personas, trabajos, etctera) fueron fre
cuentes acontecimientos precipitantes.
Evaluacin de las crisis
Segn Jacobson y otros (107), la referencia al campo bio-
psicosocial es necesaria en la caracterizacin de toda crisis, y
debe abarcar datos importantes para la evaluacin de las con
diciones sociales, intrapsquicas y somticas del individuo.
Los hechos que corresponden a cada uno de estos campos
pueden desatar la crisis, y esparcir sus efectos sobre los dems
campos. Los cambios de rol y'las variaciones en las relaciones
interpersonales se encuentran entre los factores sociales a de
terminar; las modificaciones intrapsquicas se consideran dese
quilibrios aparecidos en un sistema previamente estable, e
involucran procesos conscientes e inconscientes. Las altera
ciones somticas pueden ser significativas, tanto en la aparicin
de la crisis (por ejemplo, como reaccin ante una enfermedad
fsica seria) como en el desarrollo subsiguiente de la misma
(por ejemplo, los males psicosomticos crnicos emergentes
de un estado patolgico de afliccin).
115
Morley (156) considera que la manera tradicional de estable
cer el diagnstico no es apropiada para las situaciones de crisis;
lo que se debe evaluar es la crisis misma, su identificacin y
explicacin, ms pie la personalidad del sujeto antes de la
crisis.
Evaluacin de las funciones del tjo
La necesidad de utilizar en la psicoterapia breve las fuerzas
del yo disponibles, razona Burdon (29), es lo que confiere
importancia al hecho de disponer de una historia cuidadosa,
que identifique con precisin la capacidad de adaptacin que
el paciente haya tenido en el pasado. Y destaca en seguida lo
errneo de la prctica comn, que consiste en recalcar los as
pectos patolgicos, mientras se dejan de lado las reservas de
fuerza y salud del sujeto.
Bellak y Small (20), por su parte, realizan una presentacin
ms sistemtica de la evaluacin de las funciones del yo. Para
ello, se refieren a una obra anterior de Bellak (18), en la cual
este compila y define las funciones del yo, y describe la pato
loga y la salud o, para emplear una expresin ms corriente,
las fuerzas y las debilidades presentes en cada una de dichas
funciones. Sealan estos autores que en cada perturbacin
emocional se ve afectada alguna funcin del yo. La determina
cin de cules funciones se encuentran interrumpidas o debili
tadas gua el curso y establece las metas del tratamiento;
seala, adems, las intervenciones especficas a elegir. Las
funciones del yo descriptas por ellos son nueve, a saber:
Adaptacin a la realidad, que se conceptualiza mejor como
adaptacin a la matriz cultural, desempeo apropiado del rol
de cada uno.
Comprobacin de la realidad, parte integrante del desempeo,
del rol, que involucra percepciones y juicios, y cuya funcin
primaria consiste en la diferenciacin entre los datos externos
(objetivos) y las determinantes internas (subjetivas).
Sentido de la realidad, o sea la diferenciacin de uno mismo
respecto del resto del mundo de los objetos, los lugares y el
tiempo. Cuando esta funcin es fuerte, se produce la ausencia
de conocimiento consciente de uno mismo.
Control de los impulsos, regulacin de las tendencias instin
tivas. Aqu pueden variar las dotes genticas, y tambin puede
116
ocurrir que los factores del ambiente influyan sobre la inten
sidad del impulso. La fuerza del supery afecta tambin dicha
intensidad de los impulsos, ya que estos se oponen a las de
mandas del supery.
Relaciones de objeto, que abarcan la calidad y la intensidad
de las nodaciones de uno con otras personas. Los aspectos
manifiestos de tales relaciones se deben complementar con
proyecciones, sueos y fantasas del paciente.
Proceso del pensamiento, que depende de la maduracin de
la capacidad perceptual de la infancia, y que se desarrolla a
partir de las discriminaciones iniciales, mediante el aumento
constante de la claridad hasta llegar a la diferenciacin en
todas las modalidades sensorias.
Funciones defensivas, barreras de la personalidad contra es
tmulos internos y externos de intensidad o significado amena
zantes. La represin fue la primera defensa que se identific;
desde entonces se han descubierto muchas otras.
Funciones autnomas, o sea aquellas actividades que como
la percepcin, el lenguaje, la productividad, el desarrollo mo
tor se suponen independientes del conflicto. El examen
ms cercano de las mismas permite apreciar que bien pue
den hallarse involucradas en dicho conflicto, tal vez de ma
nera secundaria. Son, por supuesto, susceptibles de dao por
falta de desarrollo y por deterioro orgnico.
La funcin de sntesis o sinttica, que tiende a superponerse
con la mayora de las dems, puesto que implica la capacidad
del yo para formar Gestalten, para mantener las funciones ne
cesarias de la vida, de Ja adaptacin.
La identificacin del sector del yo que permanece intacto,
sano, es de valor supremo para la psicoterapia de emergencia
y para la intervencin en crisis; constituye, por decirlo as,
un aliado necesario para el terapeuta.
Cuando se examinan cantidades de pacientes (ue han sido
clasificados bajo el mismo rtulo nosolgico, se observa que
en cada uno de ellos existen funciones del yo que se encuentran
daadas, y otras que permanecen fuertes; la diferenciacin de
unas y otras puede ser decisiva para los resultados de la psi
coterapia breve.
117
La formulacin del psicodiagnstico
El autor de la presente obra desarrolla desde hace tiempo un
conjunto de guas para la formulacin del psicodiagnsti
co (209). Ellas consisten en series de preguntas implcitas,
que el terapeuta tiene presente en todo momento y utiliza a
manera de cedazo, en el cual tamiza constantemente los datos
que obtiene del paciente. Estas preguntas no deben confun
dirse con las que el terapeuta plantea explcitamente al stijeto
cuando debe reconstruir la historia de este.
He aqu algunas de las preguntas implcitas: 1) Cul es
el mal? 2) Cul es la causa desencadenante del mal? 3)
Cules fueron las situaciones previas anlogas a la presente?
4) Cules fueron los significados de los sntomas? Cul es su
dinmica genrica y cul su dinmica individual? Cules son
sus otros orgenes posibles en cuanto a determinantes fisiol
gicas, endocrinolgicas, neurolgicas, genticas y culturales?
5) Cul es el estado del sistema del yo? Cules la fuerza y las
debilidades de las diversas funciones? 6) Qu cambios en la
dinmica se necesitan para restablecer la homeostasis? 7) Qu
intervenciones son las que ms probablemente han de produ
cir los cambios requeridos? 8) De qu aliados teraputicos
se puede disponer? 9) Cul ser el procedimiento general de
esta terapia? 10) Cul es el pronstico? 11) Si entre las de
terminantes de los sntomas existen factores organsmicos y/o
culturales, cmo afectan al yo? Y al tratamiento? Y al
pronstico?
EL PROCEDIMIENTO DE DIAGNOSTICO COMO
TRATAMIENTO
En el tratamiento de las depresiones, Regan (181) considera
que el primer perodo es una fase anamnsica, preparatoria y
exploratoria. La desesperanza constante de la depresin crea
apata y negativismo, cosa que hace que el terapeuta deba
estimular al paciente para que ste se preste a la actividad
psicoteraputica. La mejor manera de lograrlo es la realizacin
de una exploracin preparatoria, tras una o dos entrevistas de
obtencin de datos. En.las palabras de Regan, esta exploracin
preparatoria es una extensin de la entrevista anamnsica. El
terapeuta busca agresivamente obtener detalles primarios: las
118
maneras en que el paciente se lava los dientes, orina y defeca,
se viste, etctera. Se indaga toda accin, todo sentimiento y
todo pensamiento posibles del paciente por medio de pre
guntas directas y agresivas. De esta manera, el terapeuta ob
tiene una visin mucho ms rica de la gravedad de la depresin
de su paciente que la que le brindara cualquier otro mtodo.
La actividad resultante dirige al paciente hacia asociaciones
en torno de acontecimientos, y abre un camino para la explo
racin ms dinmica. Se crea un lazo de empatia entre pa
ciente y terapeuta, y el primero se persuade de que alguien
entiende realmente su problema. Por otra parte, las preguntas
que se emplean en estos interrogatorios son tan limitadas que
el paciente se encuentra en condiciones de responderlas; y has
ta ese pequeo logro es capaz de fracturar su pauta de pesi
mismo y futilidad.
En el tratamiento de apoyo activo de estudiantes univer
sitarios afectados por depresiones, informa Gross (89) que las
etapas iniciales consisten a menudo en tratamiento y diagnsti
co no separados, proceso de conjunto que sirve como gua para
la toma de decisiones en torno de tratamientos ulteriores. La
capacidad del estudiante para cooperar con la terapia antide
presiva y valerse de ella sirve por s misma como funcin del
diagnstico, y la ausencia de tal capacidad tambin seala la
necesidad de retirar al muchacho del colegio o someterlo a
terapia intensiva ms prolongada y de otra naturaleza.
Jacobson y otros (106) descubrieron que, entre pacientes
que solo haban recibido servicios de diagnstico en una cl
nica, muchos consideraban que sus problemas se haban ali
viado suficientemente; ellos mismos haban usado el procedi
miento de diagnstico como tratamiento, por limitado e ina
decuado que tal procedimiento fuese a los fines mencionados.
Por consiguiente, los autores recomiendan considerar cada
hora de contacto con el paciente como momento que puede
ser la ltima oportunidad de tratamiento; hasta la primera
sesin de diagnstico debe considerarse en estos trminos.
Winnicott (241) aprovecha el poder que suele tener una
Simple sesin para eliminar los bloqueos que se oponen al
desenvolvimiento' normal de los nios. El intercambio entre
nio y terapeuta, que se funda en dibujos y en lneas aisladas
que se pueden transformar en algo, da al pequeo paciente la
sensacin de que lo estn descubriendo sin sacar ventajas de
l. De este modo, se hace accesible una cantidad de material
119
muy profundo, indicativo de tensiones. Este material no nece
sita interpretacin. Los cambios no proceden de un insight
verbalizado, sino de la comprensin, por parte del nio, de que
lo que antes pareca catico, insensato e inaccesible se ha
transformado en cosa razonable y perceptible. El nio se hace
entonces optimista y capaz de utilizar a la gente y la vida
misma para buscar las respuestas que necesita.
Estos datos contraran el punto de vista segn el cual el
diagnstico, como procedimiento especfico, se opone al proceso
teraputico, por apartarlo de las metas que el paciente lleva a
la terapia. Esta posicin puede proceder en parte de algunos
psicoanalistas identificados con Freud, quienes sostienen que,
debido a la resistencia, el diagnstico solo queda completo
cuando se acaba el tratamiento analtico. Algunos analistas se
oponen al procedimiento diagnstico, por temor de. que la
naturaleza de la indagacin y la actividad del terapeuta, al ser
llevada a cabo, contamine el desarrollo de una neurosis de
transferencia. La posicin que nos ocupa puede tambin tener
origen en la influencia ejercida por el existencialismo sobre
la tcnica de los terapeutas en actividad.
Bellak y Small (20) afirman que la toma de la historia del
paciente no tiene por qu constituir un procedimiento trau
mtico, que hasta los cuestionarios insistentes cuando son
aplicados con tacto brindan alguna satisfaccin nareisista al
sujeto, estimulan su sentido de la simpata y pueden, incluso,
llegar a ser catrticos para l, que acaso encuentre en ellos una
oportunidad para descargarse. El terapeuta, sostienen, debe
administrar ayuda teraputica no bien haya obtenido una histo
ria significativa de su paciente. Este, por su parte, podr as
persuadirse de que alguien entiende su problema y las fuentes
de las que este proviene: que hay quienes pueden ayudarlo.
La interpretacin parcial puede servir para aventurarse mo
destamente en el insight. O bien recordar al paciente que, de
acuerdo con su historia, ya antes ha sufrido un problema simi
lar y basta otro distinto que logr elaborar y superar.
Todo ello constituye parte de la etapa de la psicoterapia breve
que corresponde al psicodiagnstico.
1 2 0
Captulo 6
TECNICAS E INTERVENCIONES:
COMPENDIO ALFABETICO
Para comodidad del profesional que eventualmente consul
tare nuestro libro, las tcnicas cuya descripcin constituye el
presente captulo se encuentran ordenadas alfabticamente de
acuerdo con su denominacin, y sin tener en cuenta los mode
los conceptuales ni los orgenes tericos que les correspondan,
que ya expusimos en captulos anteriores. La difundida ten
dencia a confundir teora con tcnica nos induce a reiterar
especialmente los detalles de nuestro mtodo de exposicin.
Cuando, en el curso de sus estudios, cualquier profesional des
cubre que la conducta humana le resulta ms clara a la luz de,
digamos, la teora psicoanaltica, ello no significa en modo
alguno que dicho profesional haya de atenerse, de ah en ms,
slo a las tcnicas teraputicas psicoanalticas. En otro ejem
plo anlogo a la inversa , podramos decir que las tcnicas
conductistas no son patrimonio exclusivo de los terapeutas o
tericos de la conducta. Stekel y Ferenczi practicaban y reco
mendaban las tcnicas de la relajacin hace ya dcadas, y un
documento reciente (240) describe el empleo de la asociacin
libre en el establecimiento de jerarquas necesario para un pro
grama de terapia eonduotista. A lo largo de los aos, muchos
terapeutas de base psicoanaltica aplicaron sus fundamentos
tericos para crear, elegir y aplicar tratamientos que se apar
tan notoriamente de los procedimientos analticos clsicos. El
121
paciente traumatizado, gravemente deprimido, incapaz de su
perar, de ejercer dominio sobre su situacin, no es, mientras
se encuentra en esas condiciones, candidato apropiado para el
psicoanlisis, por mucho que la teora psicoanaltica pueda
explicar su estado con precisin.
La confusin de tcnica con teora es tambin responsable
del frecuente mal empleo que se da al trmino eclecticismo.
La aplicacin correcta del mismo solo se da en la construccin
de sistemas tericos cuando se trata de .. .la seleccin y la
combinacin metdicas de rasgos compatibles tomados de fuen
tes diversas.(54). Sera fcil identificar cantidades de
tericos, tanto formalistas como eclcticos, que en sus actua
ciones como psicoterapeutas aplican amplias gamas de inter
venciones teraputicas.
El uso pleno de todas las armas disponibles constituye la
clave del xito tcnico en materia de terapias breves, de
emergencia y de crisis; .. .la eleccin apropiada y ajustada
de los componentes... la psicoterapia sigue siendo la piedra
angular del tratamiento, pero se la debe suplementar, y a veces
preceder, con todas y cada una de las restantes modalida
des... escribe Wayne(236). La psicoterapia breve, razona
Stem (215), debe apoyarse en un sinnmero de intervenciones
teraputicas, con el fin de hacer frente a la variedad de nece
sidades que se presentan en las situaciones de crisis y de emer
gencia, variedad que incluye depresiones, intentos de suicidio,
conmociones, estados de pnico, delirios, intoxicaciones, ame
nazas, ataques contra personas, actos antisociales y estados
inducidos por las drogas heroicas.
Errera y otros (56) expresan concisamente en qu consiste
la necesidad: ...hallamos gran cantidad de pacientes cuya
variedad en cuanto a patologa, intereses y motivaciones re
clama un amplio espectro de intervenciones psicoteraputicas
posibles. Strean y Blatt (220) expresan un sentimiento simi
lar cuando recomiendan que no se tome terapia alguna cortio
tratamiento de eleccin por s misma.
La rapidez de aplicacin es otro elemento esencial de mu
chas situaciones que exigen tratamiento breve, en especial
cuando se trata de traumas y crisis. Observa Kardiner (1L4)
que, en las situaciones traumticas, el objetivo consiste en
evitar la estabilizacin de estados del yo nuevos e inadecuados.
De all la necesidad de actuar con rapidez y expresar el pro
nstico ms favorable en situaciones de origen reciente.
122
Algunas tcnicas deben enunciarse negativamente, como lo
que no debe hacerse. Entre ellas, un ejemplo descollante es
la actitud de anonimato por parte del terapeuta. Malan (144)
identific diversos factores de prolongacin, que dilatan el
tratamiento. Algunos de ellos se pueden considerar tcnicos,
aunque en su mayora se trata de aspectos de las personali
dades del paciente y del terapeuta, o bien de cualidades gene
rales que se observan en muchas neurosis. Su conocimiento es
de utilidad para la eleccin de tcnicas, cuando la meta a seguir
consiste en abreviar el tratamiento. Los factores de prolonga
cin a que nos referimos son la resistencia, la sobredetermina
cin, la necesidad de elaboracin, las neurosis enraizadas en la
primera infancia, la transferencia, la dependencia, la transfe
rencia negativa relacionada con la terminacin del tratamiento,
la neurosis de transferencia, la tendencia por parte del tera
peuta a la pasividad y la aceptacin de que sea el paciente
quien dirija el curso de la entrevista, el sentimiento de que el
tiempo no cuenta transmitido por el terapeuta al paciente, el
perfeccionismo del terapeuta, y la preocupacin progresiva en
torno de experiencias cada vez ms profundas y remotas. Ma
lan llega a la conclusin de que toda tcnica de psicoterapia
breve y de base racional debe fundarse en la oposicin cons
ciente a uno o ms de estos factores, en particular los que se
refieren al terapeuta. Tras cuidadoso estudio, advierte que
la interpretacin correcta y activa puede evitar el desarrollo o
controlar los efectos de la resistencia, la dependencia, la trans
ferencia, la transferencia negativa, la ira en tomo de la ter
minacin del tratamiento y el afloramiento de las neurosis
con races en la primera infancia. La discusin en los co
mienzos del tratamiento, la formulacin de una meta tera
putica planeada y limitada, y la aplicacin de una tcnica
focal al logro de esa meta pueden evitar o mitigar los efectos
de la pasividad y el perfeccionismo teraputico del profesional,
el sentido de intemporalidad, la sobredeterminacin y el des
arrollo de la neurosis de transferencia. La penetracin del
problema es necesaria, pero se la puede alcanzar dentro de los
lmites de tiempo de la terapia breve. El elemento ms dif
cil de contrarrestar, escribe Malan, es la mengua en el entu
siasmo del terapeuta.
Para el paciente, importa ms dar con la persona adecua
da que con el mtodo adecuado, afirma Nolan Lewis (174),
tal vez exagerando un poco su insistencia en lo importante que
123
resulta la personalidad del terapeuta, particularmente en lo
que se refiere a su capacidad para la empatia, como factor
tcnico del xito de la psicoterapia breve.
Por su parte, Querido (178) sostiene, sucintamente, que las
tcnicas de la psicoterapia breve deben ser rpidas, totales y
clidas.
Recordemos, adems, que ya en 1946, Alexander y Frencb (4)
enunciaron principios tcnicos destinados a abreviar la psico
terapia en los que se asignaba especial importancia a la con
centracin en los problemas de la vida real que el paciente
lleva a la consulta, y a la flexibilidad del terapeuta para adap
tar sus intervenciones a las necesidades particulares de cada
individuo.
LAS TECNICAS ESPECIFICAS
Sigue a continuacin una lista de tcnicas e intervenciones
empleadas en el ejercicio de diversas psicoterapias breves. Su
nmero, que excede los setenta, constituye el argumento ms
elocuente en favor de la necesidad de que el profesional ela
bore su flexibilidad de enfoque mediante el conocimiento
de un vasto y variado arsenal de recursos.
La nomenclatura no pretende la congruencia formal. A
veces nos pareci ms razonable comenzar el ttulo con la
palabra modificante (por ejemplo, Focal, tcnica), en vez de
'hacerlo con el sustantivo. Se trat, en todos los casos, de em
plear los ttulos que se consideraron ms significativos para
el lector psicoterapeuta. As, todas las intervenciones conce
bidas para operar con la transferencia se agruparon bajo el
encabezamiento de Transferencia, manejo de la; todas las
modificaciones de la transferencia se encuentran en ese texto,
sin encabezamientos separados. Las denominaciones que ele
gimos para las tcnicas no corresponden siempre a las que
les dieron sus autores; en algunos casos, hemos preferido ate
nernos a nuestra comprensin de las intenciones que tuvo el
autor al categorizar la tcnica respectiva.
124
ABREACCION
El diccionario psicolgico (54) la define as: En la elimi
nacin o el debilitamiento de complejos, o en el alivio de la
tensin emocional provocada por conflictos y represiones, es el
acto de revivir en sentimiento, accin o imaginacin la
situacin que originariamente caus el conflicto. De hecho,
podra inclursela en el texto dedicado a la catarsis, que
este es el mtodo que se emplea, mientras que la abreaccin
es su resultado. Todas las variedades de psiclogos terica
mente aliados'emplean esta tcnica (5, 202, 249). Wolpe (249)
aplica la abreaccin cuando el paciente se halla condicionado
por circunstancias que no se pueden reemplazar adecuadamen
te con estmulos tomados del presente. Coleman (47), por lo
contrario, considera que la abreaccin no es una tcnica desea
ble para la psicoterapia breve, ya que la vida cotidiana ofrece
pocas oportunidades para descargar las emociones en la forma
propugnada por dicha tcnica.
ACTITUDES DE LA COMUNIDAD,
MODIFICACION DE LAS
Maxwell Jones (111) encuentra concebible la posibilidad de
solucionar los conflictos de algunos pacientes por ejemplo,
los que padecen desrdenes del carcter mediante la modi
ficacin de las actitudes de la comunidad, cosa que resultara
ms econmica que el tratamiento individual de cada sujeto
afectado. Esta proposicin entrara en los trminos de la psi
quiatra y la psicologa sociales, para las cuales no existe en
la actualidad una verdadera preparacin adecuada. Existe
en ella, de todos modos, la intencin intrnseca de persuadir
a la comunidad de que debe ser ms tolerante con las des
viaciones de conducta, actitud que evitara en muchos casos
la imposicin de una hospitalizacin traumtica para el in
dividuo.
ACTIVIDAD DEL TERAPEUTA
Definido (83, 236) esencialmente como aspecto cualitativo
de la terapia, este concepto se debe, probablemente, a la in
125
tencin de hacer un distingo entre la participacin activa del
terapeuta que se propone metas inmediatas y la conducta rela
tivamente distanciada y neutral del psicoanalista tpico. Existe
por lo menos un autor (83) que cree que la actividad del tera
peuta tiende a contrarrestar la represin en situaciones de cri
sis, e impulsa a dicho terapeuta a preocuparse verdaderamente
por los progresos de su paciente.
Para Baum y Felzer(16) la actividad del terapeuta se ma
nifiesta en forma de compromiso flexible y significativo, que
se contrae en el curso de la primera entrevista, y que tiene por
fin el establecimiento de una relacin teraputica. Debe abar
car la discusin franca de las expectativas de los pacientes,
que en general se manifiestan de la manera ms directa y clara
cuando se trata de personas pertenecientes a estratos socio
econmicos bajos.
Gross (89) realiza una magnfica descripcin de la forma
en que se aprovecha la actividad del terapeuta en el trata
miento de estudiantes universitarios afectados por la depre
sin. El procedimiento, de acuerdo con Hollon, consiste en
exponer al paciente su enfermedad en trminos sencillos, ase
gurarle su falta de responsabilidad en caso de que exagere
sus culpas, establecer un plazo compulsivo para la terminacin
del tratamiento y un rgimen de actividad mxima, exigirle
una relacin diaria de los hechos y acicatearlo para que pro
porcione una historia concreta y detallada. Este mtodo se
puede prolongar durante varias sesiones. Se podr pedir al
sujeto que realice una cantidad de tareas sencillas que re
quieran esfuerzos vigorosos, y al mismo tiempo que reduzca
s.u alimentacin al mnimo. Este rgimen pretende hacer que
la atencin del paciente pase de su afecto depresivo a tareas
especficas, con lo que se alivia la tensin en un nivel concreto
y primitivo. Gross insina que el rgimen antidepresivo es lo
que el paciente necesita en virtud de su prdida de autonoma
del yo, la disminucin de su capacidad para emprender ac
ciones, su prdida parcial de identidad y del sentido de seguri
dad acerca de s mismo, su prdida subjetiva del sentido de
continuidad del tiempo, la reduccin de su capacidad para el
pensamiento abstracto y la reflexin, el deterioro parcial o total
de su capacidad para practicar actividades motoras capaces de
descargar las tensiones, la ruptura de sus relaciones de objeto
y los sentimientos de vacuidad y desamparo.
Se trata de impulsar al paciente hacia el movimiento eons-
tructivo, con el fin de contrarrestar sus sentimientos de impo
tencia o de ineficacia. Se explora la situacin general del estu
diante; despus se podrn limitar las entrevistas a la discusin
de los problemas relacionados con la escuela y con la depre
sin misma. Se identificar. a esta ltima como causa de las
dificultades del paciente, y su alivio constituir la tarea prin
cipal de la terapia, mientras se posponen otros problemas.
Este procedimiento reduce el campo de accin, permite con
centrarse en el trabajo a realizar y releva al paciente de parte
de sus culpas. La primera decisin que ha de tomar este
ltimo consistir en si ha de trabajar o no con el terapeuta
en la lucha contra la depresin. Por lo comn la decisin es
implcita, pero el hecho de hacerla explcita, o sea la obten
cin de un compromiso verbal por parte del paciente, suele
en ocasiones ser recomendable desde el punto de vista tera
putico. Una vez obtenido tal compromiso, el terapeuta podr
esbozar una serie de tareas especficas que, a veces, puede
ser til y hasta necesario exponer por escrito al paciente.
En general, la primera tarea consiste en que el paciente se
ponga en contacto con sus profesores para que estos determi
nen si es capaz de asumir las responsabilidades que le corres
pondan, o si se encuentra tan irremediablemente atrasado como
para verse obligado a abandonar o postergar sus estudios. Cuan
do la situacin no es tan grave como l lo tema, el estudiante
gana en esperanzas. Si, en cambio, dicha situacin no tiene
remedio y el estudiante decide apartarse de sus estudios, ello
alivia la presin: el paciente ha asumido una accin directa
respecto de uno de sus problemas, y es ahora ms capaz de
volcar sus energas sobre la resolucin de su depresin. Otras
tareas posibles podrn involucrar que el estudiante asee su
cuarto como esfuerzo fsico concreto, productivo y visible,
o que se imponga un horario estricto para sus actividades
diarias, o que regularice sus comidas, o que reduzca su tiempo
de sueo a la vez que insiste en la sujecin de sus activida
des a horarios. La depresin es casi siempre peor tras los
perodos de inactividad, en especial cuando nada constructivo
se ha heoho en torno de los problemas propios. El terapeuta
podr ayudar al estudiante en la organizacin de los estudios
de este, y en algunos casos exigirle la redaccin de un diario
o de una autobiografa detallada.
Importa que los contactos sean frecuentes, ya que el tera
peuta funcionar como sustituto del yo del paciente hasta el
127
momento en que se restablezca la autonoma de este. La posi
bilidad de comunicacin telefnica es de extrema importancia
debido al peligro de suicidio, pero tambin porque el pa
ciente necesitar tener acceso rpido a sus fuentes de apoyo
cada vez que la depresin amenace con sumirlo en la inacti
vidad y la angustia. La base terica de la aplicacin del pro
grama de actividad del terapeuta en estos casos reside en el
hecho de que, en el estudiante deprimido, la dinmica co
mienza con una fuerte fijacin oral, una autoestima que de
pende por completo de la satisfaccin de las necesidades nar-
cisistas del paciente por parte de otra persona, y una agresin
introyectada que se presenta cada vez que enfrenta nuevas
privaciones en ese sentido, cosa que a su vez le produce nue
vas prdidas de la autoestima. Comenta Hollon que, por im
portante que fuere esta dinmica, su valor es escaso para el
paciente mientras este se encuentra deprimido. Y describe
acertadamente la terapia de apoyo de esta clase cuando la
llama terapia de prstamo y arriendo, en la cual se da al
paciente un yo en prstamo, hasta que el suyo se encuentre
reparado y en condiciones de operar.
Asegura Avnet (7) que la actividad del terapeuta, especial
mente durante la primera entrevista, permite a los pacientes
que provienen de familias obreras obtener mejor provecho de
la terapia de corto plazo. La demostracin de que el tera
peuta se interesa parece constituir un elemento determinante
de que la respuesta al tratamiento sea positiva o negativa.
(Vase tambin, para procedimientos relacionados con este,
los siguientes ttulos: Disponibilidad del terapeuta; Control por
parte del terapeuta; Dependencia; Mando del terapeuta; Fo
cal o de enfoque, tcnica; Aguijoneo; Autoestima, reconstruc
cin de la misma; Apoyo.)
ACUERDO, PROPUESTA DE
El recurso de establecer un acuerdo o convenio, aplioado
por Rabian * al tratamiento de familias, consiste en establecer
reglas para el comportamiento en el seno de la familia y en
torno de cierto motivo de conflicto, cuando no se logra resol
ver tal conflicto mediante el insight. Los miembros de la fa
* Segn informe personal de Marcia Pollack.
milia aceptan conducirse de acuerdo con las reglas fijadas
por acuerdo mutuo. Un recurso similar, aunque ms con
centrado, se emplea en el tratamiento individual de orienta
cin conductista. El paciente y el terapeuta se ponen de
acuerdo acerca del trabajo a realizar; se definen los proble
mas cuya solucin motiva el pedido de ayuda, se especifican
los cambios deseados y se aclaran los roles respectivos. Se
redacta con esos elementos un documento formal, que re
frendan ambas partes.*
AGRUPAMIENTO NATURAL
Esta ingeniosa proposicin, desarrollada por Crabtree y Gra-
11er (51) en una unidad hospitalaria, constituye una combi
nacin de terapia de. grupo y equipo de terapeutas, con auto
noma tanto para los pacientes como para los terapeutas.
Entre cuatro y siete pacientes y profesionales se eligen entre
s para intervenir en una experiencia de terapia de grupo.
Todos los participantes se consideran terapeutas; all se pue
den reunir pacientes con tendencias suicidas con otros que
posean capacidad para preocuparse por los dems; el esqui
zoide compartir la experiencia con la nica otra persona con
la cual se haya mostrado dispuesto a conversar en el hospital,
y el paranoide se agrupar con quienes, de un modo u otro,
tienen cierto status importante dentro de la institucin. La
primera sesin se dedica a considerar problemas del hospital,
o bien alguna crisis personal que pueda sufrir cualquiera de
los componentes del grupo. Las sesiones subsiguientes ver
sarn sobre terapia no referida a crisis o conflictos particu
lares. El grupo se rige mediante las siguientes normas:
1) El respeto por la capacidad de ayudarse los unos a los
otros es primordial.
2) El terapeuta se encuentra a disposicin del grupo como
conjunto, y no de los individuos por separado.
3) Los mimbros del grupo trabajan juntos en la solucin
de problemas, fuera de la hora de terapia.
4) Si cualquiera de los integrantes se encuentra demasiado
perturbado para dejar el hospital, el grupo se har res
ponsable de l.
0
Segn informe personal de Amy Vanesky.
129
5) Todo nuevo integrante del grupo, ya sea paciente o
terapeuta, ser elegido por el grupo como tal.
AGUIJONEO
Garner (74) emplea, esta expresin (prodding) para definir
la parte activa del procedimiento tendiente a animar al pa
ciente para que este realice esfuerzos con miras a la solucin
de sus problemas. (Vase tambin Exhortacin.)
ANHIDRIDO CARBONICO Y OXIGENO
Wolpe (249) considera el empleo de estos gases, tomados
a la vez en bocanadas, para alivio de la ansiedad (vase An
siedad; supresin de la misma). Admite que algunos pacien
tes se sienten alarmados ante el procedimiento. Bellak y
Small (20) entienden que la alarma del paciente se debe a la
percepcin o a la advertencia de cambios que amenazan al
yo. Wolpe ofrece la siguiente explicacin: los gases suscitan
la inhibicin recproca de la ansiedad por efecto directo, por
medio del estado de relajacin que provocan, o por ambas
causas.
ANSIEDAD; SUPRESION DE LA MISMA
Sifneos(207) aboga por el empleo de esta tcnica para la
restauracin del equilibrio, cuando la personalidad del pa
ciente se considera demasiado frgil para tolerar la intensi
ficacin de dicha ansiedad. Su logro exige la aplicacin de
tcnicas adecuadas. (Vase tambin: Reaseguramiento; Apo
yo; Guiri y consejo; Drogas; Anhdrido carbnico y oxgeno.)
ANSIEDAD; SUSCITACION O PROVOCACION
DE LA MISMA
La tcnica que expone Ferenczi (61) est destinada a in
crementar la tensin, y parte del supuesto de que ello facili
tar tanto la percepcin como la resolucin de la situacin
conflictiva.
Se trata, segn Sifneos (207), de una tcnica dinmica y
reveladora, que se concentra en el logro de insight acerca de
la naturaleza de los conflictos emocionales.
130
APOYO
La bibliografa de la psicoterapia breve se refiere con mu
cha frecuencia a esta tcnica. Alexander (5) seala que la
psicoterapia breve es, esencialmente, de dos tipos: de apoyo y
de insight. Las medidas de apoyo se aplican especficamen
te a situaciones en que el menoscabo es temporario y de
bido a tensiones agudas. Bellik y Small (20) clasifican las
tcnicas de apoyo entre los mtodos de reaseguramiento, des-
criptos por separado en el presente captulo. Baker (9) men
ciona las medidas de apoyo como una de las seis tcnicas que
considera esenciales para la psicoterapia breve, y Bonime (25)
las califica como decisivas en el tratamiento de. las neurosis
traumticas de guerra, mientras que Dreiblatt y Weather-
ly (53) informan acerca de la eficacia que manifiestan los
contactos breves de apoyo en la reduccin de los tiempos de
internacin.
Miller(151) considera til dar apoyo a los adolescentes
en la toma de decisiones propias, siempre que tales decisiones
no involucren acciones capaces de obstaculizar seriamente el
logro de una solucin de identidad, como podran hacerlo la
sumisin pasiva a la autoridad, el abandono de los estudios,
la comisin de delitos, el apartarse de los contactos personales
y otras conductas extremas. El apoyo que reciben sus deci
siones constructivas ayuda a los adolescentes a establecer en
s mismos el sentido de los valores.
Green y Rothenberg (84) destacan la importancia de las
tcnicas de apoyo en el tratamiento de emergencia de los
nios, en especial cuando estos se ven afectados por la muerte
de un pariente o amigo cercanos. En estos casos, el nio ne
cesita saber que puede confiar en el terapeuta o en alguna
otra figura de adulto a su disposicin.
Mintz(154) aconseja alentar a los pacientes con tenden
cias suicidas a apoyarse en el terapeuta en la medida de su
dependencia real.
Rabkin desarroll medidas de apoyo para socorrer a los
pacientes que se sienten incapaces de enfrentar algunos as
pectos burocrticos de la sociedad (los trmites necesarios
para recibir ayuda social o mdica, por ejemplo). En oca
siones, el terapeuta debe dejar su despacho, acompaar al
paciente y encarar por l los procesos burocrticos pertinentes,
* Segn informe personal de Marcia Pollack.
131
con el fin de demostrarle que tales procesos se pueden do
minar. El paciente observa, y aprende con el terapeuta como
modelo. Este aprendizaje se refuerza por medio de la discu
sin de los procedimientos, una vez que estos se han cumplido.
Rabkin llama a este mtodo Advcate Approach (mtodo del
intermediario).
Coleman y Zwerling (45) describen una psicoterapia de
apoyo de orientacin dinmica, que se vale de una variedad
de intervenciones teraputicas para ayudar al restablecimien
to de estructuras defensivas que fueron efectivas para el pa
ciente hasta el momento en que se produjo la crisis o enfer
medad presentes. Coleman (47) desarroll aun ms esta tc
nica, particularmente en la parte del apoyo referida al refuer
zo de los mecanismos de defensa. En las intervenciones tera
puticas breves, jams se deben atacar las defensas* impor
tantes del paciente; en lugar de ello, ser preferible encomiar
y dar apoyo narcisista a aquellas defensas que se combinan
con gratificaciones congruentes respecto de la adaptacin,
mientras se desalientan sin atacar aquellas otras defensas que
fomenten la inadaptacin. La solucin puede ser delicada, ya
que tal vez la zona de conflicto se encuentre cerca de la su
perficie* y acaso necesite interpretacin. Cuando la interpre
tacin agrave los sntomas, el terapeuta sensato reevaluar su
enfoque de la terapia del individuo y, naturalmente, optar
por apoyar las defensas, y no por abrirse paso con las inter
pretaciones. Coleman destaca tambin la importancia del apo
yo total representado por l medio hospitalario, cuando el
paciente respeta el hospital al que concurre; el hecho de que
exista ayuda disponible durante las 24 horas del da es en
s mismo un elemento de apoyo esencial.
Segn Levy (134), las medidas de apoyo resultan tiles para
evitar la hospitalizacin de individuos afectados por pertur
baciones de origen reciente. Waltzer y otros (235) aconsejan
el empleo amplio de tcnicas de apoyo, en lugar de las tc
nicas expresivas, cuando se necesite mejorar las relaciones del
paciente con la realidad.
ASESORAMIENTO
El asesoramiento implica proponer lneas de accin al pa
ciente, en forma directa y sin disimulos. Se- trata de una ver
sin especial de actividad del terapeuta; en un contexto de
132
mando, tambin se la podra considerar autoritaria. Esta tc
nica encuentra diversos modos de expresin entre distintos
autores (9, 12, 142, 227); uno de ellos (195) aconseja direc
tamente a sus pacientes acerca de cmo manejar los sntomas
que presentan.
Bellak y Small (20) sealan el hecho de que el paciento
actuador puede requerir que el terapeuta le exprese lisa y
llanamente cul es la accin que espera de l y, en algunos
casos, la adhesin compulsiva a este tipo de recomendaciones
puede resultar una concomitante necesaria de la disposicin
del terapeuta para seguir asumiendo la responsabilidad te
raputica.
AUTOESTIMA; RECONSTRUCCION DE LA MISMA
Frecuente concomitante de la depresin, la disminucin de
la autoestima se observa en muchas de las personas que llegan
a la consulta en busca de psicoterapia. Mintz (154) opina que
se debe prestar atencin especial a la recuperacin de la auto
estima por parte de pacientes depresivos o con tendencias
suicidas. En la opinin de Bellak y Small (20), se trata de un
requisito prcticamente universal de la psicoterapia breve.
En muchos individuos, la necesidad de pedir ayuda para la
solucin de problemas emocionales o mentales constituye una
experiencia traumtica, un golpe para la autoestima. La de
cisin de buscar asistencia es a menudo concomitante del sen
timiento de no poder manejar los propios problemas, y no son
pocos los (pie consideran que la necesidad de recurrir a la
psicoterapia los expone al rechazo e implica cierto grado de
reconocimiento del propio fracaso. Bellak y Small aconsejan
sealar a tales individuos los rasgos positivos de su vida,
demostrarles que han logrado algunas cosas, cpie soportaron
las dificultades, y que han asumido una actitud especialmente
sensata al buscar asistencia para superar sus problemas. Su
gieren tambin que el terapeuta se revele ante el paciente
como ser humano con debilidades y dificultades similares a
las del paciente, si bien no idnticas. Advierten, sin embargo,
que esta actitud debe ser sincera, y (pie no debe exagerarse.
Rara colaborar en la reconstruccin de la autoestima,
Wolf (247) lleva a cabo sesiones de terapia de grupo en las
133
cuales cada uno de los integrantes seala las cualidades posi
tivas que observa en los restantes.
Cuando se trata de reforzar la autoestima de los deprimi
dos, Coleman y Zwerling (45) observan cuidadosamente y
transmiten al paciente las fuerzas positivas que aprecian en la
historia personal de este, cosa que, al mismo tiempo, suscita
la expresin afectiva del sujeto.
Goldfarb y Turner (79) informan acerca de los deterioros
que el sentimiento de desamparo produce en la autoestima;
Nelken en la obra de Gwartney y otros (92) describe en
forma elocuente el modo en que toda condicin emocional
aguda asla al individuo del contacto y las relaciones, aumenta
la desesperanza y la incomprensin, y lleva a la autoaversin.
Socarides (211) pone de relieve el hecho de que la auto
estima se eleva mediante el insight, y proporciona motivacin
lo suficientemente poderosa como para impulsar al paciente al
comienzo de la solucin de los conflictos neurticos.
Sifneos (208) observ incremento de la autoestima en la
mayora de los casos que reaccionaron favorablemente a la
terapia de provocacin de la ansiedad. Cree este autor que
ello se debe al aprendizaje de comportamientos nuevos y me
jores para la solucin de problemas.
AUTORITARISMO DEL TERAPEUTA
Este tema se expone bajo diversos encabezamientos en la
bibliografa relacionada con la terapia de pacientes depresi
vos y con tendencias suicidas (154). En la mayora de los
casos, conviene que el terapeuta adopte una actitud autori
taria, en ejercicio de la cual programar actividades que com
pongan la vida diaria del paciente. Esta actitud se emplea
para mantener la concentracin de la terapia en acontecimien
tos contemporneos (198). Ferenczi (61, 62) recomienda obli
gar al paciente a desarrollar actividades que tema, con el fin
de elevar la tensin, y tambin inducirlo a abandonar otras
que le resulten placenteras, pero que constituyan defensas
para la neurosis. Sifneos (207) aconseja tomar decisiones en
lugar del paciente, en particular cuando se estn aplicando
tcnicas de apoyo.
134
CATARSIS
En su definicin clsica, la catarsis es el proceso en virtud
del cual el individuo traspasa un impulso o pensamiento del
inconsciente a la conciencia (9, 20, 147, 154, 191). El fin que
se persigue al provocar este proceso es el de modificar el
equilibrio energtico, abrir sistemas de acceso a afectos que
permanecieron obliterados hasta el momento, con el alivio
de la tensin y la restauracin del equilibrio consiguientes.
Bellak y Small (20) previenen acerca de la importancia que
tiene la cuidadosa determinacin de las fuerzas del yo an
tes de proceder a la provocacin de la catarsis. Cuando
se trata de una personalidad razonablemente fuerte que su
fre una perturbacin neurtica, el terapeuta puede ir directa
mente al ncleo del contenido simblico (agresivo, sexual,
exhibicionista, etctera) del sentimiento perturbador. En la
terapia intensiva, las interpretaciones catrticas se hacen ms
oportunas y apropiadas a medida que, con el correr del tiem
po, el paciente adquiere insight y fuerzas del yo. En la psico
terapia breve no se puede contar con este lento proceso de
fortalecimiento, de manera que los intentos de catarsis deben
adaptarse a las circunstancias que se presenten durante su
transcurso. Existe la tendencia a creer que la catarsis es la
tcnica preferible para el tratamiento de toda situacin trau
mtica. El lector deber tener presente la opinin de Feni-
chel en el sentido de que algunos pacientes traumatizados ne
cesitan retiro y reposo, ms que verse forzados a adquirir
insight, antes de adquirir las fuerzas suficientes para enfren
tar el fenmeno que los perturba.
Para eludir el riesgo de abrumar al paciente con la inten
sidad de los fenmenos desatados por el enfoque catrtico,
Bellak y Small (20) proponen la tcnica de la catarsis me
diata, que evita que el paciente reciba el peso total de los
afectos, impulsos e ideas reprimidos. Esta tcnica constitu
ye una modificacin de la. interpretacin catrtica, ya que:
1) atempera los posibles efectos de la revelacin, por valerse
de un lenguaje ms moderado que el que podra emplearse
en la interpretacin catrtica directa; 2) reasegura al paciente
al mismo tiempo que tiene lugar la revelacin; 3) proporciona
una salida aceptable para el impulso o afecto, de manera
que aunque estos no se asumen por completo, tampoco se
los bloquea; 4) aliena en cierta medida al paciente respecto
1 3 5
del impulso, al mismo tiempo que hace que resulten ms acep
tables para la personalidad cosa que se manifiesta en general
por el reconocimiento y la aceptacin expresos del impulso
hechos tales como hasta la identificacin del terapeuta con tal
impulso, que luego se contrarresta mediante el reconocimiento
general de la necesidad de refrenar el impulso en ciertos te
rrenos de la vida cotidiana; 5) cede al paciente, en prstamo,
la fuerza del yo del terapeuta, que lo ayuda a enfrentar su
supery, ms punitivo.
Feniohel (60) advierte contra el empleo de la hipnosis ca
trtica cuando se trata de eliminar las represiones. Cualquier
recuperacin que se logre por medio de este procedimiento,
sostiene, se deber a la actitud de dependencia del paciente
respecto del profesional. El paciente podr ponerse en condi
ciones de recordar acontecimientos olvidados y, en consecuen
cia, suministrar material, pero el valor teraputico de este
conocimiento no ha de ser muy grande. Por consiguiente, las
resistencias que se superan por medios autoritarios tienden a
la regresin y no a la resolucin.
Burdon (29) presenta la catarsis como desenmascaramiento
emocional que, en el pensamiento del paciente, debe ligarse
tanto con las dificultades presentes que este encuentre como
con sucesos traumticos del pasado. La catarsis no se debe
confundir con la indulgencia, ni con las tormentas histricas.
COMUNICACION NO VERBAL
La metacomunicacin, descripta por Dreiblatt y Weather-
ly (53), se puede concebir como forma de la comunicacin no
verbal, en cuanto lo comunicado por cualquier conversacin
supera el contenido verbal manifiesto de dicha conversa
cin. Koegler (120) observa que la terapia de contacto breve
implica comunicacin en el nivel no verbal, cosa que resulta
particularmente til para aquellas personas cuya capacidad de
comunicacin verbal se encuentra limitada. Visher (227) re
curre a la prctica de no concertar un programa regular de
entrevistas; en cambio, fija la cita subsiguiente al trmino de
cada sesin, apoyado en el supuesto de que este procedimiento
expresa de manera no verbal que el terapeuta tiene presente
que el tratamiento es de duracin limitada.
136
CONFERENCIAS DEL EQUIPO TERAPEUTICO
Una unidad de intervencin en crisis, dirigida por el doctor
Richard A. Levy en un hospital de Portland, Maine, Estados
Unidos (134), inicia cada jornada de trabajo con una reunin
en la cual los asistentes sociales y los terapeutas que componen
dicha unidad conversan acerca de todas-las entrevistas hospi
talarias y hogareas que conciernan a los pacientes que se
entrevistar durante el da de la fecha. Las visitadoras del
equipo, por ejemplo, podrn entonces relatar las experiencias
que hayan recogido el da anterior en sus contactos con los
hogares de los pacientes. Los integrantes del grupo manifiestan
que esta prctica les ayuda a prevenir situaciones difciles o
peligrosas, y evita que tengan que tratar a sus pacientes en
el vaco.
CONFRONTACION
Es esta una forma de tcnica activa. En su informe sobre
psicoterapia de urgencia ante el Maimonides Center, Gelb
y UHman (75) afirman: La confrontacin inmediata, activa,
emptica y precisa -del paciente con ejemplos de su funcio
namiento neurtico es ms efectiva que la elaboracin pa
siva. En cierto sentido, se trata de una tcnica cjue equivale
a colocar al paciente ante un espejo: all se ve enfrentado
con su conducta real. El mtodo se apoya en el supuesto
de que todos somos ms o menos ajenos a lo que realmente
hacemos y decimos. Algunos autores emplean la confronta
cin del paciente con su comportamiento deficiente v con
las ventajas secundarias que obtiene de l, como mtodo
para enfrentar las emergencias psicosomtieas (230). Bellak y
Small (20) previenen que se debe considerar la profundidad
del desenmascaramiento que se busque deliberadamente o se
pueda obtener por inadvertencia, mediante el proceso de con
frontacin. Sealan que entre los peligros de la confrontacin
se cuenta el incremento de la negacin y la represin, junto
con posibilidades ms serias, como las erupciones de pnico,
las depresiones profundas, el acting out grave y el suicidio.
(Vase tambin: Interpretacin; Catarsis.)
137
CONSULTA CONJUNTA
Bellak y Small (20) proponen incorporar a algunas psicote
rapias breves una modificacin de la terapia familiar conjunta.
La tcnica resultante se emplea cuando el terapeuta comprende
bien la dinmica del paciente y de su situacin, y prev que
los cambios que se buscan se conseguirn con mayor rapidez
si el paciente y el terapeuta enfrentan juntos la figura o figu
ras con las cuales el primero se encuentra en conflicto. El
procedimiento exige que el terapeuta tenga ideas especficas
acerca de lo que desea lograr. Tendr que determinar por
adelantado sus propsitos, que se han de fundar en la com
prensin de los problemas que haya detectado en la historia
de su paciente. Esta comprensin se extender a lo que ocurre
entre las dos o ms personas en juego, de manera que, cuando
las rena, el profesional tenga una visin clara de la meta de la
entrevista y pueda guiar dicha entrevista hacia tal meta. En
general, el terapeuta aplica este recurso con el fin de capacitar
al paciente para resolver el conflicto o modificar la relacin que
tenga con la figura conflictual. Despus de la reunin, lo co
rriente es entrevistar al paciente a solas, para revisar y analizar
los hechos acaecidos durante la consulta conjunta.
CONTACTO, BREVEDAD DEL
La razn para que las sesiones se reduzcan a entre 15 y 30
minutos se funda (120) en el supuesto de que el paciente
obtiene los mayores beneficios durante los primeros minutos
del contacto, y que la extensin del mismo disminuye las ven
tajas ya alcanzadas.
La Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati
informa que las sesiones que all se desarrollan duran entre
15 y 50 minutos, pero no da indicio alguno acerca dfe cul de
los dos extremos de esa gama de duraciones resulta ms
efectivo.
Dreiblatt y Wcatherly (53) estudiaron los efectos de la tera
pia en pacientes con los cuales las conversaciones se redujeron
a entre cinco y diez minutos. Se trataba de conversaciones
iniciadas por el terapeuta, aunque no de naturaleza dirigida.
Por lo general, comenzaban con una pregunta que admita
respuestas abiertas, si bien se evitaba tod" discusin de los
138
sntomas. Este mtodo se apoya en la suposicin de que el
contenido que realmente pesa en las conversaciones con los
pacientes reside en la naturaleza de la metacomunicacin rela
cionada con tal contenido. El hecho de que el profesional
se tome tiempo una y otra vez para conversar siquiera unos
minutos en forma amistosa y formal con el paciente equivale
a comunicar a este que se lo acepta como persona apreciable
y valiosa. Por lo contrario, cuando la conversacin se concen
tra en los sntomas, se refuerza el concepto de que el sujeto
es un paciente; ello tiende a afirmar en este la percepcin
de s mismo como enfermo y va, por consiguiente, en desme
dro de su autoestima. Koegler (120) observa tambin que la
terapia de contactos breves puede comunicar al paciente mucho
ms que lo que en realidad se dice durante las sesiones y que,
en consecuencia, resulta til para personas de escasa capaci
dad de comunicacin verbal. (Vase tambin Comunicacin
no verbal.)
Cattell y otros (36) relatan su experiencia en sesiones sema
nales de entre 15 y 20 minutos, con pacientes de bajo status
econmico. En estas condiciones, cada psiquiatra residente
puede atender entre 12 y 16 pacientes en el trmino de tres
horas. Schmale critica este sistema, del cual opina que el
exceso de presin obliga al terapeuta a adoptar malos hbi
tos de tratamiento
CONTACTO, FRECUENCIA DEL
Creen y Rothcnberg (84) propugnan que se vea al paciente
con la frecuencia necesaria en cada caso, y con la mayor fre
cuencia posible cuando el sujeto se encuentre en situacin de
crisis. Bellak y Small (20) consideran que la frecuencia del
contacto se puede modificar en
#
virtud del juicio del terapeuta
acerca de las necesidades de transferencia; a tal. efecto, se
aumentar la frecuencia en las crisis reales, y se la reducir
cuando exista peligro de adhesin dependiente.
CONTRACONDICK )N AMIENTO
Segn Wolpe (249) es esta una de las tcnicas bsicas de la
terapia conduetista, y se funda en la premisa en virtud de la
139
cual toda neurosis constituye una reaccin habitual, persisten
te, inadaptada y aprendida, y la ansiedad neurtica no se puede
superar solo mediante insight y examen lgico, sino que hay
que aliminarla o inhibirla por medio de las reacciones opuestas.
CONTROL DE LOS CONCEPTOS
Wolpe (2491 agrupa, con esta denominacin genrica, una
cantidad de tcnicas destinadas a permitir al paciente contro
lar la formacin de ciertas ideas, o bien la frecuencia con que
estas se le presentan. Los recursos de Wolpe al efecto son:
1) el entrenamiento de rol exagerado, en el cual se incita al
paciente a adoptar roles antitticos respecto de su conducta
habitual; 2) la hipnosis con empleo de sugestin y relajacin,
con el fin de aumentar la vividez de las imgenes; 3) la inte
rrupcin del pensamiento, en cuyo ejercicio el terapeuta insta
al paciente a permitirse la meditacin obsesiva, que luego in
terrumpe mediante el grito de basta!, para dejar al descu
bierto una secuencia ftil del pensamiento (segn parece, en
esta tcnica tambin se puede efectuar la interrupcin median
te descargas elctricas); 4) la comunicacin de ideas raciona
les; 5) la comunicacin de valores racionales; 6) la correccin
de los conceptos errneos mediante la provisin de datos rela
tivos a los hechos reales. (Vase tambin: Reallad, prueba
de la misma; Intelectualizacin; Orientacin y aseaoramiento.)
CONTROL DE LOS SINTOMAS
POR SEPARACION
Greenblatt y otros (86) sostienen que el paciente a quien
se ayuda a aislar, identificar y rotular su problema se encuentra
luego en mejores condiciones para distinguir tal problema de
la realidad, y para advertir que se trata de un fenmeno de
terminado y al alcance de su control verbal.
CONTROL POR PARTE' DEL TERAPEUTA
Haley (93) habla de una variante de lo pie podra con
siderarse tcnica activa, autoritaria o directiva. La accin
riel terapeuta consiste en controlar la resistencia del paciente
140
alentando a este a retener informacin, o bien en controlar
los sntomas, instando al paciente a desarrollar la conducta sin
tomtica. La teora algo cuestionable de este mtodo con
siste en que, al cumplir con los pedidos del terapeuta en los
sentidos sealados, el paciente le entrega el control de la re
sistencia y de los sntomas.
DEPENDENCIA
Los pacientes que provienen de los sectores menos privile
giados de la sociedad sienten ira por sus privaciones, por sen
tirse desamparados. Debido a que necesitan de dicha sociedad,
no se encuentran en condiciones de expresar esa ira pero, cuan
do lo hacen, su conducta tiende a ser asocial y a suscitar cas
tigo o rechazo. Est irritado porque es dependiente, y no
puede tolerar el ser dependiente. A partir de esta hiptesis,
Wolk (248) cree ventajoso el empleo de la dependencia como
parte del tratamiento de pacientes de bajo nivel socioeco
nmico. Su tcnica, que l denomina entrevista nuclear
(kernel interview), pretende ayudar al paciente a establecer
una relacin padre-hijo, operativamente efectiva, con el tera
peuta. Cree Wolk que estas personas solo asisten a las sesio
nes con regularidad y puntualidad cuando consideran al tera
peuta como sustituto de un progenitor, amistoso pero tambin
poderoso, capaz de proporcionar la asistencia que el paciente
necesita, y lo bastante fuerte como para hacer que este con
curra a las entrevistas. El terapeuta debe prepararse para lle
var a cabo tareas que a menudo se consideran ajenas al proceso
psicoteraputico. Tendr "que acompaar a su paciente cuando
este busque empleo, o deba concurrir a oficinas pblicas, tri
bunales, etctera, o bien ayudar a un jovencito a explicar su
conducta ante sus padres; en suma, servir de intermediario *
en las tareas de la vida. El profesional deber estar dispuesto
a abandonar su despacho para ayudar a su paciente all donde
este tiene sus problemas: en la comunidad. Segn el razo
namiento de Wolpe, esta actividad alivia la presin que se
ejerce sobre el paciente, y sienta las bases de una relacin no
artificial, sino con sentido real para el paciente. (Vase tam
bin: Apoyo, en una parte de cuyo texto se sugiere la posibi
lidad ele que el terapeuta se transforme en intermediario para
el paciente perplejo ante la crisis.)
141
DESENSIBILIZACION SISTEMATICA
Tal cual la describe Wolpe (249), esta tcnica se vale de
un estado fisiolgico incompatible con la ansiedad, con el fin
primario de inhibir una reaccin de ansiedad dbil ante deter
minado estmulo. Este estmulo se repite, basta que la reac
cin de ansiedad desaparece por completo. En cumplimiento
de lo propuesto, se presentan estmulos de grado cada vez
mayor, que luego se eliminan progresivamente. El estado inhi
bitorio de la ansiedad que se emplea por lo general es la rela
jacin: los efectos autonmicos que acompaan a la relaja
cin son diametralmente opuestos de aquellos otros que carac
terizan la ansiedad. Los pasos fundamentales del tratamiento
son: 1) el entrenamiento en la relajacin muscular profunda;
2) la creacin de jerarquas de intensidad en los estmulos
generadores de ansiedad; 3) la oposicin entre estmulos que
susciten relajacin y aquellos que compongan las mencionadas
jerarquas de los que suscitan ansiedad.
Wolpe concibi algunas variantes de la desensibilizacin
sistemtica, que acaso haya que considerar como medios que
facilitan el procedimiento. Entre ellos se cuenta la desensi
bilizacin in vivo, en la cual el proceso se induce sobre situa
ciones de la vida real, ms que por medio de la imaginacin.
Llegados a este punto, tal vez convenga referirse al empleo
de situaciones de la vida real para intensificar la tensin emo
cional, cosa que hacen Ferenczi y Stekel con el objeto de
aumentar el insight. En la desensibilizacin del grupo, se tra
baja en conjunto con personas que padecen las mismas fobias.
La tcnica de la fantasa emotiva sirve para entrenar al pa
ciente en la creacin de imgenes iribibitorias de la ansiedad:
sentimientos de orgullo, de diversin, de amor, de tranquilidad,
de agitacin, de aventura. Segn se desprende de los infor
mes al respecto, este procedimiento es especialmente efectivo
en los nios. Las reacciones ante la alimentacin se emplean
con frecuencia como estados inhibitorios de la ansiedad. Es
clara la analoga entre este recurso y la bien conocida prc
tica, de base psicoanaltica, que consiste en proporcionar gra
tificacin oral a los pacientes deprimidos. Entre otras tcnicas
disponibles en este terreno se cuentan la inhibicin de la
ansiedad por reacciones motoras condicionadas, el uso del
shock galvnico para interrumpir el estado de ansiedad, y el
condicionamiento a reacciones de alivio de la ansiedad. En
142
este ltimo procedimiento, se comienza por inquietar al pa
ciente y luego se elimina el estmulo inquietante; se supone
que, de esa manera, el paciente se acondicionar a la antici
pacin del alivio.
DISPONIBILIDAD DEL TERAPEUTA
La descripcin de esta tcnica se podra limitar a referen
cias cruzadas con las comprendidas bajo los ttulos Apoyo y
Transferencia del presente captulo, pero estimamos que me
rece una seccin aparte.
Bartholomew y Kelley (14) informan acerca del empleo del
telfono como medio para facilitar el acceso al psicoterapeu-
ta por parte de las personas perturbadas. Recuerdan que tal
prctica comenz en forma de servicio para prevencin de
suicidios en Halmgsborg (Suecia), Londres, Berln y Viena,
y que se extendi luego a Francfort, Zurich, Birmingham, Pa
rs, Seattle, Nueva York, Los Angeles, San Francisco y Broo-
klyn. Los datos del informe que presentan proceden de Syd
ney, Australia, donde existe un servicio telefnico y postal
a disposicin de individuos perturbados que no saben a dnde
recurrir en busca de gua o asistencia. El personal afectado
a esta tarea es voluntario, entrenado pero sin sueldo, y cum
ple turnos que cubren las veinticuatro horas del da, sin fe
riado alguno en todo el ao. La intervencin se centra en
los consejos, y no en la accin. Se alienta a los pacientes para
que expresen lo que los perturba, por considerarse que la
oportunidad de hablar es lo mejor que se puede dar a estos
individuos. Cuando se lo considera apropiado, se concierta
una cita. Rara vez se da intervencin a la polica, pero
suele recurrirse a ella en caso de necesidad. El servicio se
anuncia en la portada de la gua de telfonos, junto con
los bomberos y la polica. Se enrolaron doscientos volun
tarios, quienes recibieron un curso de entrenamiento de doce
semanas de duracin (a razn de medio da por semana), que
consiste en conferencias, visitas, trabajo de grupo y desempe
o de roles.
Cameron (31), que emplea una tcnica similar de exten
sin de la asistencia teraputica por medio de un equipo
modelo que se vale de un servicio de atencin de llamadas
telefnicas, est estableciendo servicios que abarcan todo un
143
distrito territorial. El servicio toma los mensajes, y los miem
bros del equipo responden mediante visitas al bogar de la
persona afectada; cuando el mensaje indica amenazas para el
paciente o por parte de l, suelen concurrir en compaa de
policas no uniformados. El terapeuta habla con el paciente;
una enfermera trabaja con la familia del mismo; se adminis
tran medicamentos u hospitalizacin directa, segn el caso. El
sistema se propone erradicar una antigua prctica de la zona,
que consiste en encarcelar a los perturbados hasta tanto sea
posible conseguir otro tipo de asistencia.
Gwartney y otros (92) sealan el hecho de que la mera
presencia de la personalidad teraputica constituye un factor
estabilizante en la mayora de los episodios emocionales agu
dos o crticos. Un colega de estos autores, el doctor Nelken,
expresa de manera muy sensible la forma en que la presencia
del terapeuta puede ayudar a combatir la desesperacin del
paciente en estado de emergencia. La emergencia dice Nel
ken asla a la persona de la compaa de otras. .. .Imagi
nemos lo que ha de ser el que las relaciones que ms valora
mos. .. se derrumben, el que entre uno y los dems aparezca
un abismo de incomprensin irremediable cada vez ms amplio,
y el que hasta la estima que uno siente por s mismo se trans
forme en aborrecimiento. Precisamente contra .esos temibles
fenmenos (el deterioro de la autoestima y la sensacin de
estar solo y carecer de aptitudes) luchan en forma directa la
disponibilidad y la presencia del terapeuta.
Bellak y Small (20) destacan la importancia que, en la pre
vencin del suicidio, asume el hecho de disponer con facili
dad de un terapeuta, sea cual fuere el da o la hora en que
se lo necesite.
DROGAS; USO COADYUVANTE DE LAS MISMAS
8
En opinin de Bellak,
88
todas las drogas tiles para el
tratamiento de enfermedades emocionales son bsicamente va
liosas para la psicoterapia breve. Por otra parte, y debido a
su accin rpida, algunas de tales drogas se prestan ms a los
El autor agradece a los doctores Leopold Bellak e Irwin Greenberg,
por su revisin de esta seccin y de la dedicada a terapia electrocon-
vulsiva.
0
Segn manifestacin personal del doctor Leopold Bellak.
1 44
tratamientos do corto plazo que a otras formas de psicotera
pia. Adems, la terapia breve suele utilizar las drogas de
manera distinta de lo habitual para otras tcnicas.
Como ejemplo de esto ltimo, seala Bellak que el empleo
cauteloso de una mezcla de anfetaminas y barbitricos resulta
eficaz en ms tratamientos breves que los estimulantes, los
energizantes y los antidepresivos, cuyo desarrollo es ms re
ciente. Aunque presenten otras ventajas, las nuevas drogas
tienen el inconveniente de que deben ser administradas du
rante por lomenos varios das y a veces durante dos o ms
semanas para alcanzar su eficacia plena. La combinacin
de anfetaminas y barbitricos, en cambio, brinda efectos in
mediatos, si bien puede generar hbito y dar resultados me
nos duraderos. Los efectos inmediatos permiten movilizar al
paciente sin demoras con lo que se impide todo nuevo avan
ce de la apata y volver a familiarizarlo con el placer de
sentirse bien. Una vez obtenido el efecto, la intervencin
psicoteraputiea inmediata puede hacer posible (pie se pres
cinda de los medicamentos a los pocos das de comenzar a
usarlos.
Bellak y Small (20) asignan a las drogas el papel de coad
yuvantes de la psicoterapia breve, en lo que se refiere espe
cficamente a obtener las condiciones oue permitan al paciente
emprender la psicoterapia, a facilitar la comunicacin con una
persona bloqueada, a disminuir la presin de los impulsos, a
promover la nitidez de los procesos de pensamiento, a obs
taculizar el desarrollo secundario de las depresiones y ayu
dar al manejo de las mismas, y a su propio significado oral
como variedad de placebo. Al mismo tiempo, insisten en la
necesidad de tomar precauciones adecuadas, puesto que las
drogas inducen en ciertos individuos cambios en el autocono-
cimiento, que pueden provocar pnico en vez de despertar el
deseo de buscar alivio.
En fecha reciente, Rosenthal (190) present un panorama
del uso de drogas .psicotrpieas en rupturas y derrumbes.
Su trabajo ofrece listas de nombres genricos y comerciales,
indicaciones, dosis diarias y contraindicaciones de unas 25 dro
gas, agrupadas en tres categoras: tranquilizantes mayores,
tranquilizantes menores y antidepresivos. El primer grupo
(medicamentos de las familias de la rauwolfia, la fenotiacina
y la butirofenona) se indica para la ansiedad, las tensiones,
las enfermedades psicosomticas, la esquizofrenia, la psicosis
14
involutiva, el delirium tremen*, los problemas somticos, la
depresin y los estados de explosin latente. El de los tran
quilizantes menores, para la ansiedad, las tensiones, el stress,
el delirium tremens, la depresin leve, la depresin acompa
ada por ansiedad y cavilacin, la ansiedad leve de los nios,
los desrdenes psicosomticos, los desrdenes de conducta, la
agitacin y en combinacin con otros medicamentos los
desrdenes convulsivos. Por ltimo, se recomiendan los anti
depresivos (representados por los inhibidores de la monoami-
no-oxidasa y los antidepresivos tricclicos) para la fatiga cr
nica, la depresin reactiva, la depresin involutiva, la depresin
psictiea, la depresin grave con problemas psicosomticos, y
los desrdenes que se manifiestan en debilidad crnica acom
paada por depresin de la actividad psicomotora.
Segn Rosenthal, los frmacos psicotrpicos son efectivos en
situaciones agudas cuando: 1) se los usa con el fin de aliviar
los sntomas especficos, y 2) se vigila el empleo de la droga
de que se trate de acuerdo con intervalos determinados me
diante evaluaciones concomitantes de la condicin del paciente.
En su referencia a los tranquilizantes mayores, este mismo
autor menciona el empleo de las drogas derivadas de la rau-
wolfia para el tratamiento de condiciones psicticas crnicas
en las que se encuentra la ansiedad junto con hiperactividad,
desrdenes somticos y agresin. Seala Rosenthal que este
grupo de drogas solo desempea un papel menor en la terapia
de pacientes externos. Tambin hace advertencias acerca de
los peligros de uno de los posibles efectos colaterales de la
terapia por rauwolfia: la depresin grave.
La familia de la fenotiacina tiene accin sedante, hipntica,
anestsica, antiemtica, antipruriginosa y antiparkinsoniana.
Sus posibles efectos colaterales se manifiestan en forma de
sntomas alrgicos y extrapiramidales. Estos ltimos se pue
den contrarrestar mediante otras drogas, cosa que permite
continuar el tratamiento con fenotiacinas.
El efecto sedante de ciertas fenotiacinas (por ejemplo, la
clorpromacina) resulta especialmente deseable en las etapas
precoces de rupturas y derrumbes, debido a que permiten
el reposo y la recuperacin capaces de interrumpir los in
somnios y las inquietudes habituales de esta clase de episo
dios. Pero cuando se hace deseable una actividad mayor, se
pueden emplear, durante el da, otros integrantes de esta fa
milia de frmacos, solos o en combinacin con antidepresivos
146
La tercera familia del grupo de los tranquilizantes mayores
una butirofenona derivada (solo exista un producto comer
cial de esta clase cuando Rosenthal public su trabajo) ha
ba demostrado su utilidad, a juicio del autor, en el tratamiento
de individuos hipotensos, agitados y agresivos, y en aquellos
casos en que el terapeuta decide engaar a pacientes que no
se avienen a tomar los medicamentos. En este ltimo sentido,
es de destacar el hecho de que el producto se ofrece en una
variedad lquida, inspida e incolora, fcil de agregar a comi
das y bebidas.
Rosenthal no separa la farmacoterapia de la psicoterapia.
Considera que la primera refuerza los efectos de la segunda,
y aboga por que se haga comprender al paciente la accin
de la droga y sus propias reacciones ante la misma.
En su estudio de las decisiones a tomar respecto del trata
miento de pacientes afectados por perturbaciones agudas,
Brodsky y otros (28) brirtdan otro panorama de la aplicabi-
lidad de los medicamentos psicotrpicos. Estos autores fundan
en los siguientes principios los tratamientos que aplican: 1) los
sntomas-objetivo se deben eliminar con la mayor rapidez
posible; 2) se debe buscar la rehabilitacin social del pacien
te dentro del plazo ms breve posible; y 3) el diagnstico no
ha de constituir la determinante primaria del mtodo de tra
tamiento. Las drogas psicotrpicas (y/o la terapia electro-
convulsiva) facilitan el proceso, a juicio de los autores, en la
medida en que suprimen los sntomas hasta el punto en que
los pacientes seriamente perturbados se ponen en condiciones
de reasumir actividades relativamente normales. Las drogas
permiten, as, concentrarse en l logro de un fin viable: la re
misin de los sntomas destructivos.
El estudio de 100 pacientes, admitidos en forma consecutiva
por el servicio al que pertene'cen, permiti a Brodsky y sus
colaboradores identificar siete tipos de sujetos aptos para otros
tantos tipos de tratamiento.
1) Este grupo se caracteriza por la predisposicin para la
accin, la desorganizacin de la conducta y los problemas de
comunicacin interpersonal. Se trata de pacientes proclives
a la agresin, el suicidio, la decepcin o la alucinacin, que
tanto suelen gesticular como posar o dar muestras de exceso
de actividad. Sus emociones abarcan la gama de la simpleza,
la labilidad, la melancola y los afectos pobres o escasos. Con
este grupo se usaron, en principio, las fenotiacinas; dentro de
H1
esta familia, se eligi cada droga de acuerdo con el grado
que alcanzara la sintomatologa. La intervencin se comple
ment, a veces, con antidepresivos, y tambin con metansul-
fonatos capaces de controlar los efectos extrapiramidales.
Este tratamiento admite el agregado de otra fenotiacina
(cuando se pretende cubrir un espectro ms amplio de snto
mas) y tambin la preseindencia de cualquiera de las drogas
en caso de conseguirse la remisin de los sntomas, de no ob
tenerse ventaja alguna, o de observarse la aparicin de efectos
colaterales graves.
' 2) Este grupo de pacientes presentaba inhibicin de la ac
cin y retraccin de los intercambios interpersonales. Se uti
lizaron con ellos la fluofenacina y la trifluoroperacina, con
el fin de movilizar las energas y suprimir el pensamiento irreal.
Fueron pocos los cambios requeridos en el rgimen de trata
miento. A medida que se intensifican los afectos pueden apa
recer sntomas de depresin (vase ms adelante la referencia
a Ostow), de manera que se puede agregar un antidepresivo a
la terapia de la fenotiacina.
3) La depresin, acompaada por agitacin o por retardo
psicomotor, es caracterstica de este grupo. La condicin cl
nica de ios pacientes que pertenecen a l, individuos inquietos
y rara vez delirantes, admite el empleo de antidepresivos de
accin relativamente lenta (la amitriptilina o la nortriptilina).
Se puede agregar una fenotiacina (en general, del tipo trifluo
roperacina), en caso de aparicin de rasgos paranoides. Cuando
el padecimiento o el riesgo de suicidio eran pronunciados, sola
recurrirse a la terapia electroconvulsiva.
4) La exultacin, la hiperactividad, la irritabilidad, la dis
traccin fcil y la tendencia a lo grandioso componen el cuadro
de este tipo de pacientes, que rara vez presentan agresividad
peligrosa. La clorpromaeina fue el tratamiento preferido.
Sealan los autores que hoy consideraran el uso de las sales
del litio. . Los sntomas de estos pacientes se tomaron como
subproductos de un flujo acelerado de energa", (pie era posi-
En manifestacin personal, el doctor Leopold Itellak seala rpie las
sales del litio, en especial el carbonato de litio, han demostrado ser prcti
camente especficas, y de mayor eficacia que cualquier otro medio cono
cido, para el tratamiento rpido de los estados maniticos simples. Tras
varios aos de investigacin intensa, estas sales comienzan a aparecer
en el mercado en forma di' medicamentos.
ble aminorar mediante dosis concentradas de clorpromacina,
aplicadas con el fin de mantenerlos en estado intermedio entre
el exceso de modorra y la hiperacti-vidad. Ante la aparicin de
depresiones, se consideraba el agregado de antidepresivos al
tratamiento.
5) Los pacientes de este grupo eran aquellos que presenta
ban conciencia clara, en conjunto con una amplia gama de
sntomas que les producan vejacin personal. Aunque no
francamente delirantes o alucinados, algunos de tales sujetos
alentaban ideas ilusorias. En otros, exista peligro de suicidio
sin manifestacin abierta de sntomas depresivos, o bien preva
lecan los sntomas panneurticos: ansiedad intensa y persis
tente, rasgos obsesivo-compulsivos, sntomas de conversin y
aversiones fbicas. El tratamiento se orientaba hacia la remi
sin de los sntomas. El primer paso que se daba con algunos
pacientes consista en someterlos a un perodo de observacin
que permitiese esclarecer su panorama clnico, e identificar sus
sntomas. Ante humores depresivos, se prescriba amitriptilna
o nortriptilina. Los sntomas panneurticos se trataban con
trifluoroperacina, por considerarlos manifestacin de desrde
nes en el pensamiento encubierto.
b) Este grupo estaba lormado por individuos con conciencia
clara y ausencia de sntoma.? graves. Los que reciban medica
mentos en el momento de la admisin se mantenan con el mis
mo rgimen. Otros se sometan a observacin, sin medicacin
alguna. Ms adelante, los que presentaban historias de desor
ganizacin de la conducta reciban fenotiacinas hasta lograr
la descarga, y aquellos cuya historia previa era de depresiones
se mantenan por lo general libres de sntomas, y se los daba
de alta rpidamente.
7) El ltimo grupo reuna a los pacientes afectados por sn
tomas que se juzgaban no susceptibles de tratamiento mediante
drogas psicotrpicas o terapias somticas: adolescentes con
males somticos limitados, inverificables; individuos que su
fran necesidad de llorar por motivos racionalmente ftiles;
alcoholistas; adeptos a sedantes o estimulantes con sntomas de
intoxicacin. La hospitalizacin brindaba a estos pacientes el
beneficio de separarlos temporariamente de las situaciones de
tensin.
Aparte las drogas y la terapia electroconvulsiva, Brodskv y
su equipo introdujeron la terapia de grupo en el programa dia
rio de sus pacientes. La psicoterapia individual se usaba con
1 49
mayor intensidad una vez alcanzados el esclarecimiento de la
conciencia y la motivacin del paciente.
Se reconoce a Mortimer Ostow por sus estudios destinados
a comprender la accin de los frmacos psicotrpicos y em
plearlos de acuerdo con lneas de razonamiento psicoanalticas.
Aunque el autor de la presente obra carece de datos acerca
de la aplicacin de sus ideas en s a tratamientos breves o de
crisis, considera que una publicacin reciente de Ostow, The
Consequences of Ambivlence (164), demuestra el refinamien
to de sus enfoques. La ambivalencia, sostiene all, precipi
ta dos estados mentales que se observan con frecuencia, y
que acarrean grandes cambios en la conducta. La ambivalencia
se acompaa con un sentimiento de hallarse atrapado en una
situacin agobiadora, en la cual no son aceptables ni la ira
ni la agresin manifiestas. El individuo reacciona ante este
sentimiento con separacin (indiferencia, despersonalizacin,
cinismo, retraccin, negacin, disociacin), o con agotamien
to (prdida de la energa libidinal que suele conducir a ac
tuaciones desesperadas, a la bsqueda de objetos sustitutos y
a la melancola).
Por lo comn, estos estados se compensan entre s para man
tener cierto equilibrio. Los accesos de agotamiento terminan
con la separacin. A la inversa, la segunda se produce cuando
el primero no se presenta. Cuando esta compensacin psico
lgica falla vale decir, cuando prevalece el agotamiento o la
separacin, razona Ostow, las drogas restauran el equilibrio,
ya que ambos estados psicolgicos se presentan en compaa
de sendos estados somticos sensibles a las drogas. Los tran
quilizantes inducen el agotamiento en las personas separadas,
afirma, mientras que los energizantes combaten el agotamiento
y permiten la separacin.
EDUCATIVAS, TECNICAS
Se considera que la enseanza de cualquier oficio o conoci
miento que el terapeuta estime importante para la estabili
zacin del paciente constituye uno de los mtodos de la psico
terapia breve. Wolpe (249) instruye a sus pacientes en cuanto
a los orgenes de los temores neurticos y elucida para ellos la
terapia conductista, como medio para disipar fantasas en torno
de lo desconocido. Wolberg (245) trata de educar a los suyos
150
en el empleo del insight a manera de fuerza capaz de corregir
sus vidas, y en la forma en que se la puede aplicar a situacio
nes de la vida real; en este sentido, la tcnica educativa es
paralela al proceso de desarrollo del insight. Wayne (236)
usa procedimientos educativos para identificar elementos esta
bilizantes en la vida del paciente, con el fin de contrarrestar
el miedo a las debilidades. Sifneos (207) ensea a quienes se
encuentran bajo su asistencia tcnicas para la solucin de pro
blemas. Hansen (95), internista interesado en los problemas
emocionales de las emergencias mdicas, emplea tcnicas edu
cativas relacionadas con tales emergencias para establecer
los lmites de la realidad y refrenar las fantasas. Bellak y
Small (20) consideran que las tcnicas educativas son coad
yuvantes tiles para establecer la naturaleza de los procesos
fisiolgicos y perceptuales, debido particularmente a que estos
procesos contribuyen al desarrollo de los sentimientos de an
siedad y la despersonalizacin. Explican, por ejemplo, que el
aturdimiento producido por la hiperventilacin en individuos
ansiosos aumenta la ansiedad. De manera similar, aconsejan
ensear la relacin que existe entre la tensin muscular y el
dolor muscular, y entre la despersonalizacin y los procesos
perceptuales, para ayudar a superar la ansiedad propia de tales
circunstancias. Gillman (76) recomienda tambin el uso de
tcnicas educativas para permitir a los pacientes arribar a so
luciones nuevas, y aboga por que tales tcnicas se funden en
preceptos psicoanalticos.
ELECTROCONVULSIVA, TERAPIA
Mudhos autores informan haber empleado esta tcnica en
casos de depresin grave, con peligro de suicidio, y en el
tratamiento de la esquizofrenia aguda en pacientes que no
responden satisfactoriamente a las drogas tranquilizantes (20,
47, 70, 113, 219, 236).
Miller(150) sostiene que la terapia electroconvulsiva per
mite lograr la remisin de entre el 70 y el 80 por ciento de los
casos de peligro de suicidio. Pese a los mudhos autores que
opinan lo contrario, Stern (215) cree que ante dicho peligro
la (tcnica) de efectividad ms inmediata es la terapia elec
troconvulsiva. Afirma que la insulina no presenta ventaja
alguna respecto de la terapia electroconvulsiva, y enuncia
151
varios postulados hipotticos para explicar la efectividad de
dicha terapia en los casos sealados: como castigo, satisface
la necesidad de un supery punitivo; la amnesia resulta til;
pueden producirse ciertos cambios en el equilibrio endocri
no, especialmente en el eje a4renalino-pituitario.
Lindemann (137) estima que, en el manejo de la angustia,
la terapia electroconvulsiva es necesaria a veces para la re
misin de reacciones de agitacin y depresin que resisten
otros tratamientos teraputicos.
ENTRENAMIENTO ASERTIVO
Wolpe entrena a sus pacientes en la expresin de mani
festaciones socialmente aceptables de derechos y sentimientos
personales. Esta tcnica implica el contracondicionamiento
de la ansiedad, junto con el condicionamiento operante de la
reaccin instrumental.
ESCLARECIMIENTO
En el Brief Psychotlierapif Council (174), de Chicago, el
doctor Maurice Levine destac la utilidad especial del escla
recimiento intelectual, tanto para individuos maduros como
para personas narcisistas. Segn Coleman (47), el esclareci
miento mediante el empleo de palabras o frases que impli
quen diagnstico es a menudo de gran alivio para el paciente.
Cuando el terapeuta dice Usted est ansioso o Usted est
deprimido, el paciente, en particular si se encuentra algo
obseso, podr en virtud del diagnstico apartar de s mis
mo la considerable energa presente en la preocupacin en
tal sentido.
Coleman desarrolla su tcnica con bastante cuidado. De
fine el esclarecimiento como explicacin de la situacin del
paciente, en la cual material generalmente consciente, y a
veces preconsciente, se rene en lo que para el paciente cons
tituye una disposicin nueva. Esta clase de esclarecimiento
puede adquirir una de dos formas. Podr ser causal, y ligar
los acontecimientos precipitantes con sus secuelas: Usted se
siente as debido a la proximidad de su casamiento, o bien
152
descriptivo, y definir la situacin: Entonces, usted se siente
dejado de lado en la relacin entre su esposa y su hijo.
Greenblatt y otros (86) aplican el esclarecimiento de los
problemas a la prevencin de la hospitalizacin.
Para Rapoport (180), el esclarecimiento de los .problemas
(pie llevaron al pedido de asistencia refuerza la comprensin
y la estructuracin cognitiva. Los factores que contribuyeron
a la interrupcin del funcionamiento son, a menudo, precons
cientes; por consiguiente, la identificacin que conduce a la
formulacin del problema facilita la reestructuracin y la in
tegracin cognitivas. Por lo general, el individuo no posee
nocin completa de las tensiones precipitantes y de sus con
secuencias, de modo que el esclarecimiento del hecho preci
pitante y de las tensiones que intervinieron en l facilita a
menudo el restablecimiento del equilibrio emocional.
ESCRITURA; TERAPIA POR MEDIO DE LA MISMA
Esta tcnica, elaborada y descripta por Phillips y Wie
ner (172), surgi de consideraciones tericas mediante las cua
les se trataba de reducir al mnimo la interaccin personal
durante la psicoterapia, y tambin la presin en las listas de
espera de los servicios de una clnica psicolgica universitaria.
Se requiere que el paciente posea un lenguaje razonablemente
amplio, que escriba con claridad y, por supuesto, que acepte
la escritura como mtodo teraputico. Se le proporcionan
instrucciones especficas, entre las cuales figura la de ade
cuarse a un horario para escribir sus declaraciones, del mismo
modo que si tuviera cita para una entrevista personal. Se
le pide que escriba sus ideas, que defina sus problemas con l
mayor claridad de que fuere capaz, y que piense en las for
mas en que haya tratado de solucionar dichos problemas. El
terapeuta responde a las declaraciones del paciente. Podr
pedir exposicin ms amplia, hacer sugerencias y brindar in
formacin. Los autores estiman que es esta una tcnica focal,
por cuanto tiende a reducir al mnimo lo no esencial de la
relacin teraputica.
153
ESTRUCTURACION
Para algunos terapeutas, el hecho de hacerse cargo de la
vida del paciente y proceder a su organizacin constituye una
manera de permitir que, durante cierto tiempo, se establezca,
respecto del terapeuta, una dependencia que permite la repa
racin del dao traumtico. Mintz (154) no vacila en permitir
que sus pacientes deprimidos o suicidas latentes se apoyen en
l; a tal efecto, organiza para ellos un horario diario de activi
dades, que insta a seguir en forma estricta. El fin consiste en
mantenerlos ocupados, en impedir que se entreguen a la medi
tacin obsesiva acerca de su condicin desgraciada; y en faci
litarles la descarga de la agresin. Wolberg (245) emplea
tambin la tcnica de estructurar planes de accin para el pa
ciente, como paso preliminar para que este desarrolle su pro
pia estrategia para un programa de actividades (vase tam
bin Actividad del terapeuta, en cuyo texto se desarrollan
algunos aspectos de la estructuracin).
EVOCACION DE REACCIONES
NEUROTICAS INTENSAS
Esta intervencin, propuesta por Wolpe (249), se puede
clasificar como tcnica de suscitacin. La evocacin repetida
y no reforzada de reacciones motoras y hbitos emocionales
neurticos contribuye a la eliminacin de unas y otros. Wolpe
informa haber logrado la extincin de diversos acostumbra-
mientos motores mediante la repeticin de hbitos tales como
los tics y el tartamudeo. Se vale tambin de una subtcnica
a la que denomina inundacin emocional; con ella se trata
de hacer ms vivida la ansiedad del paciente, mediante la
presentacin intensa de estmulos que suscitan la ansiedad.
Advierte, no obstante, que la tcnica es imprevisible, y que
algunos pacientes empeoran cuando se la emplea con ellos.
Tal vez el lector estime interesante considerar esta idea en
relacin con la tcnica usada por Ferenczi para elevar la ten
sin emocional con el fin de lograr ihsight. En todo caso,
se debe tener en cuenta la recomendacin de incluir la eva
luacin de las funciones del yo entre los elementos del diag
nstico que han de preceder a la terapia.
1 54
EXHORTACION
Barten (12) informa acerca de esta tcnica, que se puede
considerar de suscitacin. Se enriquece para el paciente cada
experiencia, mediante su expresin vivida e intensa.
EXPOSICION GRADUADA
Stekel (214) recomienda que el terapeuta experimente con
situaciones de realidad, especialmente con pacientes fbicos;
se trata de alentar a estos para que encaren la tarea de expo
nerse gradualmente a la situacin que temen. Esta tcnica
anticipa las jerarquas propugnadas por los terapeutas con-
ductistas.
EXTINCION EXPERIMENTAL
Tcnica de terapia conductista, descripta por Wolpe (249),
y en la cual se emplea progresivamente el no refuerzo repe
tido, para debilitar un hbito.
FAMILIAR, TERAPIA
Entre muehos otros, Wolberg (245) se ocupa de los pro
blemas que surgen de las interacciones del paciente con miem
bros de su familia. Cuando estas interacciones son patolgi
cas, el paciente puede hallarse virtualmente prisionero, y bien
puede ocurrir que sea la persona de la familia que menos
necesita la asistencia psicolgica. Cuando la dificultad del
paciente se debe a interacciones patolgicas entre miembros
de su familia, la intervencin breve preferida consistir en
reunir a todas las personas involucradas, en una discusin de
grupo tendiente a lograr insight y la resolucin de los pro
blemas conjuntos.
Kaffman (112) insina que la terapia familiar puede cons
tituir una tcnica viable para extender la asistencia psicodi-
nmica a las grandes masas del pueblo. Convencido de que
se puede ayudar a muchos nios y adultos afectados por pro
blemas emocionales, sin recurrir a mtodos de largo plazo,
1 5 5
describe lus trabajos de terapia familiar que llev a cabo en
Israel. En su opinin, esta tcnica es particularmente aplica
ble al tratamiento de los nios cuando la patologa de estos
no se puede separar de la de sus familias. As, pues, la pri
mera entrevista es para toda la familia: a ella concurren el
nio, sus padres y otros familiares importantes. Se trata de
una sesin larga suele ocupar dos o tres horas , destinada
a ayudar a todos, incluso al nio, a obtener una visin clara
del problema que ms los afecta. No se establecen frmulas
para las entrevistas subsiguientes; en el curso de la sesin ini
cial, tambin se podr conversar por separado con diferentes
miembros de la familia. Despus podr iniciarse una serie de
breves reuniones con el nio solo. En la mayora de los casos,
el proceso de la entrevista inicial comprende cuatro reunio
nes: 1) con toda la familia; 2) con el nio solo; 3) con los
padres; 4) otra vez con toda la familia. Al finalizar, el tera
peuta resume ante todos los interesados los puntos que se han
puesto de manifiesto en torno de sus problemas; agrega, de
ser necesario, sugerencias*)' recomendaciones. Las sesiones sub
siguientes admiten el mismo grado de flexibilidad, y. en, ellas
se podr entrevistar a la familia en grupo o a cualquiera de
sus miembros por separado. El procedimiento tiende a ser
el mismo para todos los componentes del conjunto: 1) rede
finicin de los problemas; 21 resumen de lo establecido en
sesiones anteriores; 3) anlisis de acontecimientos recientes;
4) examen a fondo de los factores que pudieren oponerse al
tratamiento; 5) evaluacin realista de la situacin; 6) deter
minacin realista de las expectativas creadas en torno del tra
tamiento; 7) identificacin especfica de lo que se ha adelan
tado y mejorado. Kaffnian se manifiesta partidario de que
un solo terapeuta se haga cargo de todos los miembros de
la familia, considerados individualmente y en grupo, por con
siderar (pie este enfoque significa una importante economa
en tiempo y en esfuerzos, y que brinda una visin ms cohe
rente de la dinmica de la familia y, en consecuencia-, una in
tervencin teraputica ms congruente.
Por estimar que probablemente los problemas y disfuncio
nes del paciente se produzcan en el contexto de una interac
cin humana perturbada, Gelb y Ullman (75) recomiendan
llevar a toda la familia a la situacin teraputica.
Existe toda una variada gama de ingeniosos enfoques de la
terapia familiar, en los cuales se reflejan las personalidades
156
de los terapeutas, las situaciones en que les toca ejercer su
prctica, y las edades y status de sus clientes centrales, ya se
trate de pacientes individuales o de instituciones.
En la terapia familiar, observa Paidoussi (165), el compro
miso emocional del terapeuta abarca un nmero mayor de
personas. Por consiguiente, se plantean all exigencias, com
plejidades y retos que exigen gran capacidad para detectar las
jerarquas. El terapeuta familiar se ve acosado por las in
teracciones de componentes de la familia de distintas edades
y sexos. Las claves visuales son de importancia: el terapeuta
debe entrenarse para percibir visualmente y registrar las co
municaciones no verbales. Se encuentra, en efecto, rodeado
por personas cuyas pautas de relacin se formaron mucho
tiempo atrs, y que a menudo se comunican entre s de manera
no verbal. Uno de los ingredientes fundamentales de la tera
pia familiar es la capacidad del terapeuta para asumir el lide
razgo, hacer que todos los miembros de la familia se avengan
al tratamiento de un tema comn, e inducirlos a insistir en
l de manera que cada uno de los sujetos desarrolle el inters
y el sentido de la responsabilidad respecto de la familia en
conjunto. Para Paidoussi, la terapia familiar exige del tera
peuta ms coordinacin emocional, intelectual y de los gestos,
mayor tolerancia de la confusin y mayor adaptabilidad y
flexibilidad que la terapia individual.
Haley y Hoffman (94) presentan las tcnicas de cinco tera
peutas familiares talentosos y experimentados. Virginia Satir
ofrece a sus pacientes la medida necesaria de afirmacin del
yo, de manera que se pueda tolerar lo que resulta agresivo
para dicho yo. Asume el liderazgo de manera natural por
medio de la interpretacin activa de la conducta, y transmite,
la importancia esencial de la responsabilidad colectiva desde
los primeros momentos de la sesin inicial. Adems, suscita
la reconstruccin de la historia familiar. Don Jackson, por su
parte, no busca datos histricos, pero acta como modelo para
demostrar a la familia la forma en (pie cada miembro puede
tratar a los dems cuando se producen contradicciones en la
comunicacin. Cree, no obstante, que los adolescentes pre
fieren disponer de terapeutas que se entrevisten con ellos y
no con sus familias; considera que el tratamiento de estos
jvenes debe concentrarse en gran medida en aquella parte
de ellos que se est alejando del hogar. De otra forma, el
adolescente puede concebir la terapia familiar como algo en
157
lo cual se continan sus sujeciones tic la infancia. Jackson
trata de llegar,en primer trmino al padre, ya que l es la
persona a quien resulta ms difcil mantener interesdo, y
procura hacer que medie entre la madre y el nio. Este autor
admite que su enfoque es autocrtico, pero opina que en
cierto sentido, ello no es tan objetable. Whitaker acta a la
manera de un iconoclasta, en forma dramtica y provocativa:
al comienzo de la sesin, provoca deliberadamente una pelea.
Trata de controlar el curso de la terapia, pero no necesaria
mente las vidas de los miembros de la familia. Por lo general,
hace que un extrao intervenga en la entrevista familiar, y
cree que esta tcnica equivale a exponer la familia a todq
el mundo. Uno de sus recursos principales consiste en bro
mear en torno de pensamientos y actitudes de los pacientes,
tcnica esta que se puede comparar con la de las humoradas
de Coleman, a la que se agregasen rasgos sadomasoquistas.
Pittman, Flomenhaft y DeYoung utilizan la terapia familiar
como enfoque psicoteraputico breve para el tratamiento de
pacientes que sufren crisis psicticas agudas. Sus esfuerzos
se concentran en evitar la hospitalizacin, que consideran re
gresiva y estigmatizante. En efecto, la internacin identifica
al paciente como el problema de la familia, y contribuye a que
esta lo rechace; al mismo tiempo, vuelca la responsabilidad
familiar sobre el Estado. En las sesiones de familia, estos te
rapeutas se concentran en el miembro de la misma que menos
dispuesto parezca a asumir responsabilidades y compromisos.
Fulweiler se vale de dos habitaciones: en la primera se rene
la familia; l observa desde la segunda, y pasa de una a otra
segn lo considere necesario de acuerdo con la marcha de la
sesin. Opina que este procedimiento facilita el control de la
contratransferencia, ya que tras la pantalla de observacin no
necesita gobernar sus reacciones ni evitarse tomar posiciones
en favor de unos u otros; opina, adems, que al abandonar la
sala de terapia facilita el ejercicio de la responsabilidad fa
miliar.
Aunque se mantenga aparte del tratamiento del paciente
central, la terapia familiar puede ser paralela del mismo.
Levy (134) desarroll una interesante variedad del tratamien
to de la familia, que se describe en extenso en el Captulo 4
(vase pgina 91). Al mismo tiempo que e'l paciente realiza
su primera visita al Maine Medical Center de Portland, un
asistente social del equipo de Levy entrevista a la familia del
1SS
enfermo y, mientras este se encuentra en sesin, dicho asis
tente telefonea al psieoterapeuta para comunicarle' datos im
portantes acerca de la historia de la familia, y tambin res
pecto de acontecimientos contemporneos de importancia. El
terapeuta se encuentra asi en condiciones de aplicar inmedia
tamente la informacin recibida. Levy opina que muchas fa
milias sufren perturbaciones, y que se debe tratarlas simult
neamente con el paciente que proviene de ellas. Sin embargo,
lo que recomienda es el tratamiento paralelo de uno y otra,
y no una intervencin en grupo formado por el paciente y sus
familiares.
Estima Wayne (236) que la participacin inmediata y sos
tenida de la familia constituye un elemento esencial cuando
se quiere abreviar el tratamiento de pacientes internos. Se
trata de modificar la estructura familiar ms que de variar la
adaptacin del paciente a la situacin de tensin de la fami
lia. El fin de las reuniones del grupo consiste en que toda la
familia adquiera insight de los factores entrelazados que con
tribuyen a la enfermedad mental.
Debe un solo terapeuta tratar a toda la familia, o bien el
paciente central y el resto de dicha familia tendrn que ser
atendidos por dos profesionales distintos? En el tratamiento
de los nios, Lester (133) opina que la intervencin de tera
peutas distintos para el nio y sus padres es disociante, y cons
pira contra la brevedad del tratamiento. Aconseja, en conse
cuencia, que el mismo profesional trate a uno y otros en
entrevistas individuales o conjuntas. Estas ltimas sern el
tratamiento de eleccin toda vez que los sntomas provengan
obviamente de reacciones contra factores externos, limitacio
nes internas, o de ambas a la vez. La atencin individual del
nio es preferible cuando se manifiestan formaciones neurticas.
Goolshian (81) aplica variantes de la terapia familiar al
tratamiento de los adolescentes. Podr, de acuerdo con la
dinmica de la situacin por la que se atraviese, entrevistar
a los miembros de la familia uno por uno, en conjunto, o en
diversas combinaciones de dos o ms personas. De manera
anloga, se podrn concertar entrevistas superpuestas de la
familia con varios terapeutas, o asignar a cada miembro de
la familia un terapeuta distinto.
El empleo de coterapeutas en el tratamiento de la familia
es la pauta discutida por Mtehell (155), para quien dicha
pauta es una de las muchas tcnicas surgidas de las necesidades
t S 9
prcticas. En efecto, ocurre a menudo que las dificultades
propias del trabajo con determinada familia hacen necesario
compartir la responsabilidad, o recibir la ayuda de un colega
para enfrentar el caos all presente. Ciertos problemas, tales
como la indefinicin, la falta de diferenciacin psicosexual
clara dentro de la familia, suelen hacer deseable la presencia
de una pareja de terapeutas de distintos sexos. Los eotera-
peutas deben complementarse, ser compatibles y respetarse
mutuamente. Deben actuar con cautela en presencia de al
gunas familias, para que la presencia de la pareja teraputica
no se erija en amenaza ante los ojos del padre o de la madre,
temerosos de que se pretenda usurpar su rol.
Ritchie (186) describe la terapia familiar de impacto mlti
ple, que se explica a continuacin. El equipo clnico, formado
por un psiquiatra, un psiclogo. clnico, un asistente social
psiquitrico y un psiclogo clnico residente, se rene antes
de la llegada de la familia para revisar la informacin de que
se disponga acerca de la misma y del paciente central. Por
lo general, se exponen primeramente algunas impresiones y
teoras que el personal haya desarrollado en tomo de la din
mica de la familia involucrada y de los orgenes de su pro
blema presente; tambin se plantean planes tentativos en torno
de la distribucin de- responsabilidades entre los miembros del
equipo,'todo ello durante el primer da del tratamiento. La
familia se rene entonces, por el trmino de alrededor de una
hora, con el equipo en pleno. Se hacen las presentaciones de
rigor, se muestra el equipo de grabaciones magnetofnicas, se
sugieren disposiciones para los asientos cjue ha de ocupar cada
uno, y se establecen las distancias a que se encontrarn los
micrfonos. Es necesario disponer de sillas, para evitar que
los miembros de la familia se sienten juntos en sillones o sofs.
Se pide entonces a la familia que exponga su problema en
trminos que permitan al equipo clnico ponerse al corriente
del mismo. Como, por lo general, uno de los miembros de la
familia actuar como vocero, se estimular la participacin de
los otros. Las preguntas y los comentarios que se hagan ten
dern a comunicar respeto por las opiniones y sentimientos de
todos y cada uno de los entrevistados. Toda vez que se estime
til teorizar acerca del problema, ello se har en lenguaje
simple y carente de tecnicismos. Tras alrededor de una hora
de este intercambio, los miembros de la familia se entrevis
tarn individualmente con los componentes del equipo. La
160
cuestin de quin se reunir con quin es flexible en ese mo
mento, pero en general se decide que el psiquiatra lo haga con
el paciente adolescente, el asistente social con la madre,,el
psiclogo con el padre, y el psiclogo residente con cualquier
otro familiar que intervenga. La sesin individual da. al ado
lescente la oportunidad de ventilar y exponer su caso con
mayor libertad que la que se permitira en presencia de sus
padres; as, pues, sirve para ampliar la impresin diagnstica
que pudiere tener el psiquiatra. Se habla al adolescente del
test psicolgico que se le tomar luego del almuerzo. Al ter
minar la primera maana del tratamiento, se pide a los inte
grantes de la familia que compartan entre s toda idea, reac
cin o insight que hayan obtenido de lo actuado hasta el mo
mento, y se les informa que el equipo clnico har lo mismo
durante el almuerzo. La misma recomendacin se repite al fin
del da. Seala Ritchie que algunos de los adelantos ms no
torios se producen cuando la familia no se encuentra en el
consultorio. En la tarde del primer da se administran tests
al adolescente, mientras que el padre y la madre se entrevistan
con el terapeuta que haya visto al otro progenitor en el curso
de la maana. La tarea se concentra en la definicin del rol
que corresponde a cada componente de la familia. Se invita
a los padres a redescubrirse el uno al otro. La confianza
del padre en su propia capacidad para funcionar como cabeza
de la familia se apuntala en l mismo y en su esposa. La ne
cesidad de satisfacciones femeninas por parte de la madre se
presenta a los dos cnyuges. Y se esboza la explotacin in
consciente del nio por parte de los padres. El segundo da
es similar al primero, aunque las actividades se aceleran; la
jornada comienza con una breve reunin entre el equipo y
la familia, y sigue con sesiones individuales y de grupo. El
adolescente podr asistir a la reunin de conjunto final, pero
ello no es indispensable. Se exponen recomendaciones espe
cficas, y los insights adquiridos se esclarecen en relacin con
el problema de volver a casa.
FILOSOFIA DE LA VIDA;
DESARROLLO DE LA MISMA
Wolberg (245) considera que la filosofa de la vida es una
componente esencial de la psicoterapia breve, especialmente
1 61
en lo que se refiere a la terminacin del tratamiento con xito
y dentro de plazos razonables. Segn su opinin, toda filosofa
adecuada de la vida debe abarcar los siguientes conceptos: la
capacidad de separar el presente del pasado; la actitud de to
lerar cierta medida dfe tensin, ansiedad, hostilidad, frustra
cin y privacin; la qctitud de emprender la correccin de lo
corregible y adaptarse a lo inalterable; la detencin de las
actividades autodestructivas por medio de la fuerza de vo
luntad; el freno de toda exigencia irrazonable impuesta sobre
uno mismo; el desafo de la imagen devaluada que uno pueda
tener de s mismo; la bsqueda de obtencin del mayor placer
posible de la vida; el desarrollo de la aceptacin del rol social
que a uno le toque.
Se puede aducir que todo esto ensea sistemas de valores,
y que otros terapeutas propondran contenidos totalmente dis
tintos para su filosofa de la vida. El autor del presente libro
tiene, por ejemplo, referencias de un terapeuta que sostiene
que ningn paciente est curado mientras no se haya trans
formado en revolucionario.
FOCAL O DE ENFOQUE, TECNICA
Stekel (214) propugna la concentracin en problemas o sn
tomas seleccionados. Esta idea es frecuente en la bibliografa
de la especialidad, tanto entre autores de orientacin psico-
analtica como entre aquellos que practican la terapia conduc-
tista. French (4) defini lcidamente la neurosis como el
intento que realiza una persona para solucionar problemas
de su vida contempornea mediante acciones que en el pasado
resultaron ineficaces para resolver problemas similares. La
concentracin en la tarea de resolver y corregir los problemas
del aqu y ahora sostiene constituye una reeducacin
emocional: la tarea de la psicoterapia.
Advierte Wayne (236) que la terapia breve debe enfocar
los sntomas por encima del desorden del carcter subyacente,
ya que la concentracin en este ltimo prolongara la terapia,
en vez de abreviarla. Su recomendacin encuentra respaldo
en las obras de Hoch (100), Kaffman(112) que aconseja
enfocar el problema mediante la definicin, la revisin, la
apreciacin y la reapreciacin , y Wolberg (245). Este lti
mo aboga por que la terapia breve se concentre en sntomas y
1 62
terrenos de inters inmediato para el paciente, en los cuales
sea ms probable obtener los mayores beneficios dentro de!
plazo ms corto: los sntomas-objetivo. Tambin aconsejan
concentrarse en los problemas inmediatos Bellak y Small (20),
Goolishian (81) en su experiencia con adolescentes y sus fa
milias, Koegler (120) en la terapia de contacto breve, Kee-
ler (115) en su prctica de la terapia de grupo de corto plazo
con pacientes psicticos hospitalizados y mediante la concen
tracin en problemas corrientes, Schoenberg y Carr (198) en
su defensa del enfoque de los acontecimientos contemporneos,
y Vislier (227) en su recomendacin de que el terapeuta se
dedique a esclarecer los problemas de la realidad actual. Lo
mismo hacen, entre otros, Semrad, Binstock y White (202), y
Barten(12). Deutsch (52) es conocido por su concepto de
terapia sectorial, que concentra la atencin en la sintomatolo-
ga, y para ello alienta las asociaciones en ese terreno mediante
interpretaciones guiadas.
Malan (144) ofrece el anlisis ms minucioso de las tcnicas
focales que se haya efectuado sobre la base de la teora psico-
analtica. Al hacerlo, tiene presente una meta que, en trminos
ideales, formula como una interpretacin esencial, en la cual
debe fundarse la terapia. Este fin se persigue a lo largo de
toda la terapia; el paciente se encamina hacia l mediante la
interpretacin parcial, la atencin selectiva y la desatencin
selectiva. Ello implica que el terapeuta dirija la atencin del
paciente y refuerce esa direccin mediante la comunicacin
verbal o no verbal, toda vez que las asociaciones o insights del
paciente sigan un camino que concuerde con el que haya de
terminado de antemano el terapeuta; por lo contrario, la comu
nicacin reforzadora estar ausente cuando el sujeto se desve.
Agrega Malan que cuando el material parezca rico en factores
determinantes, el terapeuta habr de tomar la causalidad que
sea congruente con el enfoque que haya adoptado, y no se
distraer con otros elementos, por interesantes y tentadores
que fueren.
Cuando califica la terapia, la expresin focal o de enfo
que define en primer trmino el trabajo de concentracin,
seleccin y exclusin que se realiza para concluir la terapia
a corto plazo y, adems, la naturaleza de la seleccin y la
exclusin mencionadas. Se trata de determinar cules de los
sntomas a la vista son de orientacin conservadora, relaciona
dos con la realidad momentnea, superficiales, y cules como
163
los que Malan encuentra prcticos son relativamente radi
cales y dirigidos a la solucin del conflicto y a la interpretacin
de la transferencia.
La tcnica focal puede significar limitacin de las metas, con
centracin en una de ellas, previamente seleccionada. Malan
aboga tambin por este mtodo, que a su juicio ayuda a evitar
que el terapeuta caiga en la pasividad y el perfeccionismo, y
contrarresta la sensacin de disponer de tiempo ilimitado, los
efectos de la sobredeterminacin y el desarrollo de las neurosis
de transferencia. Sabin (194) relata cmo, en el tratamiento de
un caso de impotencia, convino con el paciente reunirse cinco
veces despus de la entrevista inicial, para discutir el interro
gante de este: Por qu tengo tanto miedo de ser hombre?
Para irfantener la concentracin en esta meta, Sabin recordaba
al paciente la existencia del mencionado convenio cada vez
que los pensamientos del sujeto se volcaban, por asociacin
libre, sobre sus fantasas homosexuales.
La orientacin hacia el presente es esencial, declara McGui-
re (145), porque hace concordar la necesidad de respuestas
directas del paciente con problemas prcticos, y sirve para
retardar el desarrollo de las neurosis de transferencia.
Gillman (76) destaca la importancia de la concentracin y
la actividad para que las consideraciones de la terapia breve
se mantengan en torno de la realidad presente. Los terapeutas
conductistas enfocan los sntomas como variables concretas y
discretas de la conducta. Phillips y Wiener (172) propugnan
una tcnica de enfoque que ellos denominan cambio estruc
turado de la conducta. En virtud de la misma, elaboran para
el paciente una estructura que le permita enfocar su problema
de conducta de manera tan eficiente y directa como fuere
posible, y reordenan las variables a medida que ello se va
haciendo necesario.
Sullivan y otros (222) recomiendan emplear el nivel de
abstraccin del paciente como gua para elegir la naturaleza
de la intervencin a aplicar. Insinan que, cuando se trata
de sujetos incapaces de alcanzar grados mayores de abstrac
cin, acaso convenga concretar desde el principio la terapia
en forma estructurada, establecer lmites de duracin para el
tratamiento y definir los problemas que se elaborarn. Podrn
efectuarse recapitulaciones peridicas de lo actuado en los
terrenos que ofrecen dificultades. El terapeuta conducir todos
los esfuerzos hacia la rehabilitacin, y solo exigir del paciente
164
un mnimo de autocomprensin. En cambio, se concentrar en
las alternativas ms concretas que se encuentren al alcance de
la capacidad actual del paciente en cuanto a percepcin y a
conducta.
Harris, Kalis y Freeman (96) tratan las situaciones de stress
mediante la concentracin en las condiciones que lo precipi
taron, con explicacin total del conflicto involucrado en el epi
sodio de que se trate. Su proposicin consiste, pues, en aislar
e identificar los factores que desencadenaron la situacin, y
en explorar y elaborar los conflictos presentes en el stress.
Miller (152) advierte que, cuando se debe tratar a adolescen
tes, la concentracin en el episodio traumtico y en las motiva
ciones y acontecimientos que desembocaron en l pueden
aumentar la ansiedad y la confusin que exista en torno de la
identidad. Resulta ms efectivo demostrar inters por el ado
lescente cosa que tiene el efecto de aliviar su reaccin ante
el trauma , explorar los hechos de la vida diaria que sea
capaz de enfrentar con xito, identificar aquellos que para
l constituyan problemas, reconocer y determinar el proceso
de elaboracin que habr de seguir en todos los casos y, de
ser necesario, investigar los acontecimientos de la vida pasada
que pudieren obstruir la adaptacin actual.
Courtenay (50) llega a la conclusin de que, si bien existen
en el paciente factores que pueden resultar cruciales para el
xito de la terapia focal, tal xito depende tambin, en gran
medida, de la capacidad del terapeuta para establecer una
buena relacin entre el profesional y el paciente, desde los
primeros momentos del tratamiento, vale decir, en esencia,
una relacin de transferencia positiva.
El logro y el mantenimiento de la concentracin se pueden
considerar como el aspecto tcnico ms importante por s mis
mo dentro de la psicoterapia breve, y tambin como el que
ms exige de la capacidad de concentracin intelectual del
paciente. Su importancia y sus dificultades justifican que in
curramos en la repeticin que queda implcita en el siguiente
enunciado de cinco lneas rectoras para alcanzar y conservar
la concentracin.
1) La interpretacin esencial. Es esta la tcnica de Ma-
lan (144), por la cual el terapeuta efecta en torno de la
dinmica del paciente una interpretacin central, que
preferentemente ha de demostrar la pauta de repeticin.
165
Por ejemplo, una cuya dinmica sea visible en una can
tidad de facetas de la vida contempornea del paciente,
o bien en una serie de situaciones de su historia. El te
rapeuta debe concebir clramente la interpretacin, y
elaborar, para expresarla, un lenguaje que asegure su
comprensin por parte del paciente, cuya capacidad de
abstraccin habr que tener en cuenta.
El terapeuta podr no transmitir la interpretacin tal
cual la haya concebido, pero la mantendr ante s como
meta para la terapia del sujeto. Mediante la atencin y
la desatencin selectivas, dar respuestas de refuerzo a
torio comentario del paciente que tienda hacia la inter
pretacin esencial, y har lo contrario cuando tales co
mentarios no se encaminen hacia la meta buscada.
2) La verdadera meta de la vida. El terapeuta propone una
meta real y razonablemente realizable para la vida del
paciente (se siente la tentacin de hablar de una meta
de las tres R: real, razonable, realizable); por ejemplo,
un cambio de empleo, o de casa, planes para los hijos,
o para el cuidado de la salud. Esta meta se identifica
especficamente para el paciente. Para su propia gua,
el terapeuta identifica desde el punto de vista del diag
nstico las fuerzas que, dentro y fuera del paciente, pu
dieren interponerse en el camino hacia esa meta, as como
las intervenciones que habr que efectuar para oponerse
a esas fuerzas. Tales intervenciones tendern a reforzar
las tcnicas de aprendizaje enfocadas en la identifica
cin de tareas, de manera que el paciente adquiera un
mtodo de solucin de problemas aplicable a otras situa
ciones de la vida.
3) Planeamiento en participacin. Comprometer la parti
cipacin de otras personas en la identificacin de tareas
y/o en la eleccin de intervenciones constituye muchas
veces una economa de tiempo y de esfuerzos. Hasta el
propio paciente a quien se pide esta clase de colabora
cin puede ser capaz de establecer con precisin qu ele
mentos de su vida requieren un cambio y de qu ma
nera se puede lograr tal cambio. Por otra parte, al
hacerlo se concretarn para l el problema y su solu
cin; el dominio del problema constituye un empuje que
aleja del mismo, y la terapia no necesita ms que faci
litar la produccin de ese empuje.
166
A menudo, la participacin de un asistente social per
mite al terapeuta descartar lo irrealizable. El asistente
podr entrevistar por s mismo al paciente, o actuar como
supervisor para el terapeuta que reserva aquella tarea
exclusivamente para s.
La evaluacin en equipo es otra variante del planea
miento en participacin. Cada componente del equipo
psicoteraputico entrevista al paciente por separado, y
luego el equipo completo se rene para determinar un
punto de enfoque y elegir las intervenciones adecuadas.
Aunque este procedimiento resulta algo costoso en cuanto
a tiempo del personal, existen ventajas obvias en disponer
de puntos de vista diferentes. El equipo podr entre
vistar en conjunto al paciente, siempre que este no tienda
a sentirse agobiado por la presencia de varias personas.
El mtodo del equipo constituye un excelente vehculo
para el entrenamiento de terapeutas en materia de tra
tamientos breves.
4) La evaluacin de las funciones del yo. Este concepto
se describe en el captulo dedicado al diagnstico. La
evaluacin del yo ofrece beneficios en por lo menos dos
planos: a) garantiza la concentracin en aquellos as
pectos del paciente que presenten funcionamiento salu
dable: el residuo intacto; y b) la tendencia a simpli
ficar en forma excesiva los efectos de la patologa se
reduce al mnimo cuando se emplea un encoque fun
dado en la comprensin de que no todos los que sufren
psicosis o neurosis resultan afectados de la misma mane
ra, ni toda condicin es tratable mediante un solo pro
cedimiento; por ejemplo, el desenmascaramiento no be
neficia a todos.
5) La formulacin del psicodiagnstico. En el Captulo 5
describimos el empleo, por parte del autor del presente
libro, de un conjunto de preguntas implcitas que el te
rapeuta se plantea a s mismo con el fin de ordenar tanto
la indagacin que corresponde al diagnstico como los
datos que se obtienen mediante ella. Estas preguntas
tcitas tienen el efecto de brindar vas de acceso sistem
ticas para la comprensin y el tratamiento de desrdenes
emocionales. Las preguntas empiezan por centrarse en
la identificacin del mal, su historia y las condiciones
que lo suscitan. La procedencia de los sntomas ma
167
nifestaciones del mal se establece hipotticamente, de
acuerdo con los orgenes del paciente en cuanto a deter
minantes psicodinmicas, neurolgicas, fisiolgicas, ge
nticas y culturales. El significado de los sntomas se
postula en trminos genricos e individuales. Se evala
el sistema del yo, se identifican los cambios necesarios
para restaurar la ihomeostasis y los medios (intervencio
nes) que permitirn efectuar tales cambios, y se enuncia
en forma general el orden de los pasos que se darn para
adentrarse en la terapia.
GRATIFICACION DE NECESIDADES
Merloo (147) recomienda el uso de gratificaciones orales
en el tratamiento de las situaciones traumticas, como medio
coadyuvante para la induccin de estados de nimo receptivos.
A tal efecto, suele ofrecer a sus pacientes sopas, bizcochos,
cigarrillos y, en ocasiones, bromuros. Alexander (5) entiende
que la gratificacin de las necesidades de dependencia del
paciente constituye un procedimiento til en situaciones de
stress. Bellak y Small (20) destacan el significado oral de las
drogas cuando se produce con ellas efecto de placebo; la gra
tificacin se puede ofrecer tambin en forma de refrescos, caf,
bebidas alcohlicas suaves, frutas,- bizcochos, etctera. Este
mtodo es til para el tratamiento de depresiones profundas;
por lo general, los pacientes reaccionan a este estmulo.me
diante mayor adhesin y simpata hacia el tratamiento, y des
arrollan el sentimiento de hallarse en una atmsfera amistosa.
Chafetz (37) se vale de la gratificacin de las necesidades
para el tratamiento de pacientes de baja posicin socioecon
mica. La gratificacin se encuadra, naturalmente, en los lmi
tes de la realidad, pero abarca rubros tales como lugares para
dormir, postizos dentales y, de hecho, cualquier necesidad real
que haya que satisfacer antes de que el paciente pueda en
carar el procedimiento psicoteraputico. El autor llama a su
mtodo utilizacin constructiva de las necesidades de depen
dencia. La reduccin al mnimo de las frustraciones de la
realidad es tambin importante, de manera que se tiene cui
dado en evitar las esperas prolongadas, los contactos fragmen
tarios con demasiados miembros del personal, la impersona
lidad en el tono, etctera.
168
GRUPO, TERAPIA DE
Esta tcnica se emplea ampliamente, tanto sola como en
conjunto con la terapia individual. Aparecen recomendacio
nes sobre su uso en obras de Bellak y Small (20), Coolc (49)
para el tratamiento de.pacientes hospitalizados, Crabtree y
Graller(51) con referencia a un medio militar, Goolishian (81),
Kaffman (112), Keeler(115) y Wolf (247). Este ltimo es
cribe especficamente acerca de terapia de grupo de corto
plazo; su revisin de la bibliografa acerca de la terapia de
grupo hace, sin embargo, que el proceso que propone pa
rezca de largo plazo. En uno de los captulos de su obra se
refiere a experiencias que abarcaron un perodo de dos aos.
Segn un informe de Klein y Lindeman (118), la doctora
Pearl Rosenberg emplea la terapia de grupo como intervencin
preventiva en puntos previsiblemente crticos de la vida de los
jvenes, como es concretamente el caso de muchachas que
estaban a punto de ingresar en la profesin de enfermeras.
En este grupo se hall que los problemas emocionales recu
rrentes comprendan la separacin del hogar, los problemas
de intimidad con otros que estimulaban tanto la homose
xualidad como la heterosexualidad , los encuentros con la
muerte, la enfermedad y la suciedad, la formacin de relacio
nes con figuras de autoridad y el aliento de serias dudas acerca
de la aptitud personal para una profesin exigente. Se ofreci
ventilacin y catarsis; as se daba, en formas importantes, refir-
macin a la personalidad en el preciso momento en que aque
llas jvenes deban adaptarse a rgidas normas de grupo. Se
gn se comprob luego, el mtodo fue todo un xito en materia
de disminucin de las deserciones del curso para enfermeras.
Fenichel (60) cree que, por lo menos en parte, los profe
sionales se han volcado hacia la psicoterapia de grupo por
considerarla una manera de atender a las necesidades de gran
des cantidades de pacientes que necesitan tratamiento. Ad
vierte,'al mismo tiempo, que las relaciones de transferencia se
hacen mucho ms complicadas en el grupo. Las relaciones
de objeto que se establecen entre los componentes del grupo,
como el amor, el odio, los celos, la envidia, y tambin las iden
tificaciones con los ejemplos buenos y malos, junto con sus
influencias, complican el panorama. No obstante, estima que
se pueden obtener consecuencias favorables del proceso psico-
teraputico de grupo. Recuerda al efecto que Freud (67) deca
169
que la situacin hipntica es un grupo de dos, con lo que
quera expresar que, en todo grupo, la interaccin personal
es similar a la que se produce en la relacin hipntica. Afir
ma Fenichel que el hecho de que el paciente pueda identifi
carse con la conducta de otros suele favorecer la superacin
de las resistencias. Al mismo tiempo, cuestiona el valor que
el grupo pueda tener para el desarrollo del insight, y se in
clina a asignarle, en ese sentido, influencia represiva y de
inspiracin, ms que analtica.
Las formas de encarar la terapia de grupo han proliferado
durante los ltimos veinticinco aos; todas las variantes guar
dan relacin con la idea original, pero difieren en cuanto a sus
caminos y objetivos: los grupos T, el entrenamiento de la sen
sibilidad, el encuentro, la maratn. La conciencia de uno
mismo, la que se tiene de los dems, la que se tiene de la
que otros tienen de uno, el relacionarse de uno con los dems
y el de los dems con uno forman parte de las metas citadas.
La conversacin, el tomarse de las manos, el tocarse, el empu
jarse, el dar alaridos y la desnudez se encuentran entre los
muchos comportamientos que se alientan en la bsqueda de
resultados positivos. Los lderes tanto dirigen sus grupos como
participan en ellos como meros integrantes. Dirigen solos o
con un codirector. Cuando este ltimo existe, su colaboracin
se discute fuera del grupo. Las combinaciones de tcnicas y
metas son muchas (128, 187, 199).
La experiencia del grupo T provee el modelo para las mu
chas formas de encarar el funcionamiento del grupo. En el
grupo T, el aprendizaje se logra mediante el crucial proceso
de la retroaccin (32). Tal proceso se ve facilitado por la
ansiedad que cada uno siente acerca de sus limitaciones para
interactuar dentro de la nueva situacin (el grupo), y por el
medio o clima tolerante y psicolgicamente seguro.
En un artculo muy difundido, Rogers(187) dice que la
experiencia intensa de grupo es para el paciente una expe
riencia rica, libre y nueva, que le ayuda a: 1) combatir la
alienacin y el aislamiento de la vida moderna; 2) alcanzar
la satisfaccin psicolgica cuando se han gratificado las nece
sidades materiales; 3) reducir la tensin en una cultura car
gada de conflictos; y 4) llegar a la meta existencial de vivir
por completo en el presente.
El encuentro maratn, experiencia de grupo intensa, es
quizs, en trminos del concepto general del tiempo, lo que
170
ms se aproxima a la identificacin como psicoterapia breve.
Si bien las metas y tcnicas que se pueden proponer para l
son tan variadas como para cualquiera de los mtodos de
grupo ms recientes, es el encuentro lo que, de acuerdo con los
informes, suscita comentarios ulteriores tales como este: Con
segu ms en cinco das que pas en el laboratorio de Esalen
que en los cinco aos que llevo de psicoanlisis (177).
Segn parece, el agente teraputico del encuentro marat-
nico es la concentracin en intensificar experiencias afectivas
que puedan conducir al insight y a la mejora de la cogni
cin. El terapeuta Quaytman escribi acerca de su propio
paso por Big Sur (177), v dice haber salido de all con mayor
conciencia y capacidad para sentir, saber, experimentar, ser,
crecer. Todo lo aue haca v deca le pareca Trien. No se
senta avergonzado de cosa alguna que sintiese o hiciera.
Strachey (218) opina que la accin teraputica efectiva del
psicoanlisis consiste en modificar el supery del paciente; a
partir de all, lo principal de las restantes alteraciones se pro
duce en forma automtica. En el anlisis, los cambios se
efectan mediante gran cantidad de pequeos pasos, represen
tados por las interpretaciones mutativas efectuadas por el
terapeuta en sus roles de blanco de los impulsos originados en
el ello del paciente, y de supery facilitado a dicho paciente
en virtud de la terapia de prstamo y arriendo.
El concepto de Straohey tal vez constituya un modelo te
rico de la eficacia teraputica del encuentro maratnico ms
adecuado que la explicacin en trminos de efecto cognitivo
del afecto intenso. La condensacin del tiempo puede reducir
el nmero y aumentar el tamao de los pasos; los integrantes
del grupo, los lderes y los colderes son, como elementos de
impulso y como superys auxiliares, ms abundantes, ms
variados y ms activos que el psicoanalista en el prolongado
rol interpersonal prescripto por el procedimiento psicoana-
ltico.
El afecto al que se accede con rapidez y que crece en la
misma forma es peligrosamente desintegrador para algunos in
dividuos. Este fenmeno se observa como resultado de hechos
fortuitos, tanto en la vida real como en intervenciones tera
puticas de todo tipo. Rogers reconoce la posibilidad de que
pueda provocar episodios psicticos en algunos participantes
de grupos. La solucin que propone consiste en proporcionar
171
correccin despus del hecho, y no prevencin antes. Para
ello, sugiere mantener el contacto con el grupo despus de la
experiencia intensa, con el fin de hacerse cargo de la situacin
en caso de presentarse acontecimientos serios de esa clase.
La responsabilidad profesional exige que el terapeuta luche
por reducir la frecuencia de las explosiones fortuitas, mediante
la aplicacin selectiva de intervenciones aconsejadas por la
evaluacin del diagnstico. All donde el acceso a grupos de
encuentro maratnico se hace posible por medio de procedi
mientos tan escasamente selectivos como pueden serlo las
solicitudes postales, el mtodo no puede considerarse legtima
mente como psicoterapia.
Morley y Brown (158) describen el procedimiento elaborado
por Martin Strickler y Jean Allgeyer para la formacin de gru
pos de pacientes en crisis. Desde su adopcin, en 1966, de la
terapia de grupo para intervencin en crisis, la delegacin en
Venecia del Benjamn Rnsh Center de Los Angeles ha entre
vistado en grupos a unos 1.300 consultantes. Se da a cada
paciente una sesin individual de admisin, y si se observa
que no padece immilsos homicidas o suicidas graves, que no
es psictico y que habla ingls, se lo ubica en un grupo para
una serie de cinco sesiones. En el grupo se lo alienta para
que identifique su crisis. El grupo apoya, sugiere mtodos de
alternativa para la superacin del problema, y exoresa senti
mientos. Se desalienta toda proposicin de mtodos inadap
tados o destructivos para muchos individuos, como la dis
cusin de problemas de carcter crnico. Si bien la pode
rosa herramienta del anlisis del proceso de grupo no se
encuentra en el grupo de crisis, este ofrece una cantidad
de ventajas cuando se lo compara con la manera tradicional de
encarar la terapia de grupo: 1) muchos individuos que no acep
taran la connotacin de estar enfermos (connotacin que a
veces acompaa la experiencia de grupo tradicional) aceptan
la ayuda que el grupo de crisis ofrece para la solucin de pro
blemas de la vida real; 2) muchos que abandonaran cualquier
proceso de largo plazo se comprometen en el de corto plazo;
3) la universalidad del lenguaje de la crisis supera las barreras
de clase, que por lo general separan al terapeuta del paciente
de familia obrera.
Morley y Brown comparan el mtodo del grupo de crisis con
el tratamiento de individuos en crisis. Entre las ventajas que
172
asignan al grupo figuran el mayor apoyo, la mayor cantidad
de sugerencias efectivas respecto de maneras de alternativa
para superacin de problemas que, por otra parte, son ms
aceptables para el paciente por provenir de sus pares y no
del terapeuta , y la mayor efectividad del estmulo para la
expresin de sentimientos. En contraposicin con estas ven
tajas, el grupo es menos capaz de mantener la concentracin
en la crisis, menos eficaz en la identificacin de la crisis de
que se trata, y ms proclive a ofrecer formas inadaptadas de
solucin de las dificultades.
HIPNOSIS
Wolberg (244), inveterado defensor del uso teraputico de
la hipnosis, recomienda esta tcnica para las intervenciones
breves. A su juicio, ella fomenta la armona al crear una atms
fera positiva de padre e hijo, eleva la receptividad del pa
ciente a la influencia del terapeuta, abre caminos para la
experiencia catrtica y ayuda a eliminar los bloqueos ms pro
fundos de la verbalizacin.
Cree tambin que la hipnosis aumenta la motivacin ai dis
minuir las tensiones, ampla la disposicin para explorar por
cuanto reduce la ansiedad, cataliza los fenmenos de transfe
rencia, facilita la elaboracin al contribuir a que el insight se
transforme en accin, y acelera el tratamiento al estimular
la transferencia de la responsabilidad al paciente.
Wolberg aboga por una tcnica de hipnosis fundada en cua
tro pasos sucesivos: 1) ejercicios de respiracin profunda; 2)
relajacin muscular progresiva; 3) visualizacin de la escena
de relajacin; 4) cuenta lenta hasta 20.
Bel lab y Small (20) describen su experiencia de empleo de la
hipnosis para facilitar la comunicacin. Al mismo tiempo,
advierten sus peligros en aquellos casos en que el paciente
pudiere sentirse amenazado por su propia pasividad, o sentir
necesidad excesiva de recibir pasivamente la atencin de otros,
o tener tendencia a desarrollar estados disociados de paranoia.
Frohman (70) y Haley (93) recomiendan el empleo d la
hipnosis con el fin de abreviar el proceso teraputico. Mer-
loo (147) usa la hipnosis para facilitar la catarsis en situacio
nes traumticas y de crisis. Tambin ensea la autohipnosis
173
como medio para lograr la relajacin muscular. Wolpe (249)
se vale de ella para inducir la abreaccin.
Por su parte, Richardson (183, 184) ihace gala de amplia
experiencia en la hipnoterapia de la frigidez y de otros pro
blemas sexuales conexos. Aplica la sugestin hipntica di
recta a la eliminacin de los sntomas, y se vale del hipno-
anlisis y de la hipnopsicoterapia cuando se tiene la cer
teza o la sospecha de que existen problemas subyacentes. Se
recurre a tcnicas de fijacin ocular en todos los casos.
HOSPITALIZACION BREVE
Kritzer y Pittman(125) hallaron que resulta til recurrir a
perodos de hospitalizacin de no ms de un da en las sa
las de emergencia de los hospitales generales, para la eva
luacin y el manejo de pacientes psiquitricos. Esta tcnica
permite, en caso de necesidad, efectuar evaluaciones extensas.
Mediante ella se pueden resolver rpidamente situaciones agu
das, cosa que evita la necesidad de internaciones ms prolon
gadas, y se obtiene el alivio y el dominio rpidos de condi
ciones orgnicas agudas, aparte la seguridad para pacientes
con perturbaciones serias de tipo suicida.
Afirma Fenichel (60) que, cuando la internacin se emplea
como nica fuerza curativa en s misma, constituye una me
dida de eficacia dudosa. Observa al efecto que el cambio
de ambiente puede ser til cuando se lo acompaa con psico
terapia, y siempre que el cambio de lugar signifique colocar al
paciente en un entorno ms favorable y benigno que el ori
ginal. El tratamiento y las interrelaciones deben adecuarse a
las necesidades dinmicas del paciente, entre las cuales se
cuentan las abreacciones, la transferencia y la necesidad de
sentirse tranquilo. La hospitalizacin solo es claramente reco
mendable para perodos de emergencia que se deban sobre
llevar, como ocurre en las depresiones agudas. En algunas si
tuaciones, lo ms constructivo puede consistir en ganar tiempo,
para dar al yo oportunidad de recuperar su equilibrio.
La posibilidad del suicidio es lo que impide a muchos tera
peutas rechazar de plano la hospitalizacin. Miller(150) la
estima necesaria para pacientes con depresiones graves. Otros
sujetos, afectados por frustraciones paranoides fijas, que pa
decen perturbaciones agudas o son proclives a la agresin
74
fsica abierta, deben ser hospitalizados a veces hasta la cura
cin o el alivio de su patologa.
Bellak y Small (20) hallaron, en el tratamiento de emer
gencia de pacientes con tendencias suicidas o psicosis inci
pientes, situaciones en las que no era seguro el tratamiento de
los afectados como pacientes externos. Informan al respecto
haber observado que los perodos breves de internacin en
hospitales de clnica general brindan proteccin para el pa
ciente, y condiciones de seguridad y estudio que habilitan al
terapeuta para efectuar vigorosas interpretaciones, de todo lo
cual se obtiene la catarsis y la restauracin del yo. Fundados en
su experiencia, estiman que, en estas circunstancias, se pueden
tratar estados de frustracin aguda de precipitacin reciente.
HUMORADA
Coleman (43) propone la humorada como intervencin te
raputica para la modificacin y el dominio de impulsos sado-
masoquistas. Se trata de una manera burlona de bromear, lle
vada a cabo en forma amistosa y con tonos clidos. Cuando
se la emplea en respuesta a una expresin masoquista, la hu
morada parece reflejar el autodesprecio del paciente (Bah!,
a quin podra gustarle usted, de todos modos?), pero en
realidad, apela a la agresin del paciente. Es, por otra parte,
una forma de intercambio afectuoso.
IMPULSOS; REPRESION Y CONTENCION
DE LOS MISMOS
Bellak y Small (20) propugnan la contencin en los casos
en que, al evaluar las fuerzas del yo del individuo, se estime
que la liberacin de sus impulsos y afectos tendera a desor
ganizarlo ms que a consolidarlo, o bien a aumentar su ansie
dad o inducirle regresiones psicticas. Entre los recursos de
esta tcnica se cuentan la prediccin de las consecuencias
que el mantenimiento de la conducta presente tendr sobre
el individuo y sobre las personas que son importantes para
l, los llamados a la razn y al juicio, y la insinuacin de que
deben postergarse las gratificaciones. Cuando se opte por
la represin de los impulsos, se deber manipular cuidadosa
175
mente la interpretacin de los sueos. A menudo ocurre que
un sueo no se puede ignorar, y es necesario hablar de l. El
terapeuta deber referirse solo a su contenido manifiesto, y re
lacionarlo solo con hechos contemporneos de la vida de pa
ciente, o bien trabajar con el miedo al contraimpulso ms
que con el deseo de gratificacin del impulso que, en reali
dad, es lo que ejerce la presin manifiesta en el sueo.
En estos casos, es pertinente el fomento del empleo de las
defensas contra la irrupcin del impulso. La historia del pa
ciente podr indicar que, por ejemplo, hubo en l una defensa
obsesivo-compulsiva, y el terapeuta podr alentar el retorno
a la misma mediante el elogio del tipo de conducta corres
pondiente, o por medio de la mencin de partes especficas
de la vida del paciente en las cuales se pueda aplicar tal de
fensa. Por ltimo, los autores de referencia exponen el em
pleo de afectos sustitutos para el logro de la sublimacin.
INCITACION (encouragement)
Schoenberg y Carr (19S) se valen especficamente de la in
citacin para ayudar a que sus pacientes logren expresar su
ira y su hostilidad contra las figuras que generan sus con
flictos. (Vase tambin: Ventilacin y Catarsis; la incitacin
es una categora especial de ambas.)
INFORMACION; PROVISION DE LA MISMA
En el tratamiento de adolescentes, Miller (151) recomienda
brindar a estos informacin que los incite a aprovechar al m
ximo los procesos societarios normales (por ejemplo, los de
los clubes), como medio para aliviar sus inhibiciones. Advier
te, a la vez, que esta tcnica exige tanta habilidad como la
de las interpretaciones.
1NSIGHT; FACILITACION DEL MISMO
Bellak y Small (20) destacan el hecho de que para la psico
terapia es ya tradicional la bsqueda de la mejora del pa
ciente mediante la transmisin al mismo de insight acerca de
176
la naturaleza y las causas de sus temores, intereses, impulsos,
defensas y motivaciones inconscientes. El fundamento racio
nal de este procedimiento reside en su notorio efecto de con
solidacin dinmica de la personalidad, que fortalece el yo
y hace ms efectivo su funcionamiento. El uso estricto del
lenguaje nos obliga a considerar que el insight es una meta,
mientras que los mtodos que se empleen para impartirlo o
facilitarlo constituyen los aspectos tcnicos de la intervencin.
En este ltimo sentido, consideraremos la interpretacin di
recta por separado, y nos limitaremos aqu a exponer otros
mtodos destinados a facilitar el logro del insight. Bellak
y Small recalcan la importancia del sentido de la oportunidad
para conquistar la aceptacin del insight por parte del pa
ciente; al efecto, el terapeuta deber tener en cuenta la pre
disposicin o la determinacin de aquel. La economa en la
presentacin tambin facilita el insight, y los enunciados bre
ves y directos son ms efectivos en este sentido que las refe
rencias verbosas y literarias. Estos autores recomiendan tam
bin el empleo, por su efecto de exaltacin, de un lenguaje
colorido, que pueda ser recordado durante mucho tiempo por
el paciente. Recomiendan tambin apoyarse en relatos serios
y humorsticos que sirvan a manera de ejemplos de lo que
se dice: los grandes maestros usaban la parbola- por buenas
razones, comentan. Abogan por la enseanza activa, en que
se pide al paciente que formule, repita e integre proposiciones
con material tomado de otras facetas de su situacin que se
estn considerando. Recurren, adems, al desempeo de roles,
en cuyo curso el paciente y el terapeuta intercambian los
suyos. Tambin opinan que ciertas drogas facilitan el insight
por cuanto aminoran la tensin y la ansiedad y se oponen a la
fuerza de los impulsos no elaborados. Por ltimo, el Test
de Apercepcin Temtica les sirve para aplicar la repeticin
como principio activo del aprendizaje; suelen, por ejemplo
leer a los pacientes los relatos que estos mismos escriben du
rante la administracin del TAT, y pedirles su propia inter
pretacin al respecto.
INTELECTUALIZACION
Bellak y Small (20) estiman que el prestigio del psicoan
lisis ha provocado cierto grado de abandono del uso de la
17?
intelectualizacin como intervencin teraputica. La insisten
cia en la experiencia catrtica acompaada con-cambios afec
tivos releg la intelectualizacin a una posicin de importan
cia menor. Sin embargo, sostienen ellos que el fomento de
cualquier defensa que el paciente haya empleado hasta el
momento en pequea escala, y que sea capaz de disminuir la
necesidad de defensas ms patolgicas, constituye una fuerza
que genera cambios psicoteraputicos; por consiguiente, corres
ponde dar a cierto grado de intelectualizacin el lugar que
le corresponde en la gama de recursos del psicoterapeuta. El
conocimiento que enmienda los errores de informacin y la
realidad que reemplaza la distorsin y la fantasa pueden hacer
mucho por el alivio del sujeto ansioso. Entre los mejores
ejemplos de tratamiento por informacin merecen ser cita
das la disipacin de la intensidad de los temores del pa
ciente en cuanto a que sus sntomas o fantasas correspon
den a un caso nico por lo disparatado, y la pugna contra las
distorsiones respecto de la masturbacin. El esclarecimiento
intelectual de iras y temores ayuda a muchos pacientes a re
solver situaciones de conflicto en menos tiempo, puesto que
los pone en condiciones de manejar las emociones causales.
Cuando la negacin no es demasiado estricta, la intelectuali
zacin puede significar acortar caminos y preparar el escenario
para un tipo de aprendizaje con ms insight. Aquellos snto
mas ante los cuales el paciente se siente indefenso producen
en l vivos temores, como si lo atacasen enemigos o fuerzas
invisibles. En la histeria, el esbozo intelectual de las causas
de la depresin, el desplazamiento y la somatizacin suele
reforzar el optimismo del paciente, y su motivacin para co
operar con la psicoterapia del insight. La intelectualizacin
constituye, en suma, una manera de brindar al paciente una
nueva visin de su conducta y de sus sntomas. Coleman y
Zwerling (45) proponen el uso de la intelectualizacin como
defensa; en el tratamiento de mujeres afectadas por pnicos
obsesivos post-partum, hallaron til la intelectualizacin de
Jos sentimientos negativos de estas respecto del recin na
cido.
Coleman (47) observa que la intelectualizacin facilita la
represin, y recomienda su empleo como maniobra para alen
tar y apoyar la utilizacin de los mecanismos de defensa exis
tentes. Cree, adems, que solo se puede inducir a aumentar
178
el uso de sus defensas a aquellos pacientes que hayan expe
rimentado antes la intelectualizacin.
Por otra parte, la intelectualizacin puede ser de utilidad
para que los pacientes que hayan sufrido enfermedades o
traumatismos fsicos puedan poner al descubierto falsos con
ceptos acerca de sus enfermedades y heridas; se mejora, as,
la comprensin cognitiva de la situacin y, por consiguiente,
se identifican y corrigen los bloqueos cognitivos que, de
otra manera, postergan la reestabilizacin emocional. Stein y
otros (213) sostienen que ello es necesario a menudo en el
tratamiento de las reacciones emocionales a la enfermedad
fsica. Citan al efecto su experiencia con un individuo cuya
recuperacin emocional luego de una crisis cardaca se vea
impedida por un error de concepto acerca de la circulacin
sangunea: crea que en el punto en que se haba producido su
infarto de miocardio naca una arteria que llegaba hasta el
cerebro, y que esta haba sido obstruida por el tejido cicatrizal.
El terapeuta descart el concepto del paciente sobre su cora
zn (se hubiera obtenido una visin ms vlida por parte del
paciente si l mismo hubiera estado dispuesto a descartar la
anterior), y luego invirti mucho tiempo primero en la correc
cin lenta y cautelosa del error de concepto del sujeto acerca
de la circulacin sangunea, y despus en la remisin de su
temor relativo a que la oclusin de la arteria inexistente pudiera
haber daado el cerebro.
Observa Alexander (5) que la intelectualizacin es til como
medida de apoyo, cuando el debilitamiento del yo es tempo
rario o causado por tensin emocional aguda.
En el Brief Psychotherapy Council de Chicago (174), Nolan
Lewis sostuvo que, cuando los emplean psicoterapeutas bien
entrenados y conocedores de la teora psicoanaltica, muchos
mtodos, incluso la explicacin, resultan ms precisos, y de all
ms efectivos desde el punto de vista dinmico, que cuando
se los maneja en ausencia de dicha base terica.
Hoch (100) recomienda brindar explicaciones intelectuales
de los fenmenos del sueo para evitar la prolongacin de la
psicoterapia breve. Para Baker (9), el esclarecimiento inte
lectual del problema del paciente constituye el primer paso
de dicha terapia. Semrad, Binstock y White (202) emplean
la intelectualizacin en la enseanza de tcnicas de resolu
cin de problemas a los pacientes. En su artculo titulado
Three Brief Psychoanalyses, Tannenbaum (223) aplica la
179
teora psicoanaltica a la explicacin intelectual de la culpa
y los errores de informacin relativos a la masturbacin. Te-
rhune (224) describe un tratamiento domiciliario intenso, de
seis das de duracin, que aplic a ejecutivos industriales y
cuya tcnica tiene mucho de intelectual, ya que comprende
conferencias con debate y el enfoque acadmico de problemas
de salud mental.
La experiencia del encuentro con un terapeuta fortalece
las funciones sintticas y adaptativas del yo afirma Gill-
man (76) , y favorece la intelctualizacin, mediante la cual
se puede recibir nueva informacin racional y adquirir insight
de la relacin entre cuestiones que previamente parecan in
conexas.
El ordenamiento perceptual en secuencia, descripto por
McGuire (145,146), es una tcnica por la cual el terapeuta or
ganiza activamente las percepciones y emociones ya conscien
tes en el paciente. El profesional desarrolla gran actividad
en ese sentido, sea cual fuere la forma en que dirija las
restantes sesiones. Esa actividad tiene el fin de poner en
movimiento y establecer las metas del tratamiento. Se trata
de un procedimiento esencialmente intelectual, mediante el
cual se busca, en realidad, ensear al paciente un mtodo de
insight.
Coddington (39) se vale de la intelctualizacin para pre
parar a nios que van a someterse a operaciones quirrgicas.
La situacin se discute con el nio en presencia de su madre.
Se averiguan los conocimientos y conceptos del pequeo pa
ciente acerca de la anatoma y la fisiologa de la regin de su
cuerpo comprometida en la operacin, y se corrige de inme
diato todo error al respecto. Por otra parte, se utilizan gorros
y barbijos quirrgicos y mscaras de anestesia para explicar
al nio en qu consisten los ms atemorizantes y misteriosos
elementos relacionados con la operacin, y para que se fa
miliarice con ellos.
INTERPRETACION
En psicoterapia, es tradicional el empleo de la interpretacin
como tcnica destinada a lograr el mejoramiento o la cura del
paciente, a quien se imparte por ese medio insight acerca de
la naturaleza y las causas de los temores, impulsos, defensas
110
contra ellos y motivaciones que se encuentran por debajo del
nivel de su conciencia. Bellak y Small (20) sostienen que la
aplicacin virtualmente universal de esta tcnica se debe a
los visibles efectos del insight como factor que promueve la
reestructuracin dinmica de la personalidad con fortaleci
miento del yo en general yde la eficacia de su funcionamiento
en particular. Las pautas corrientes reservaron y reservan la
tcnica del insight para aquellos individuos que se estima
apropiado tratar mediante psicoanlisis y otras psicoterap'as
de largo plazo; cuando se trata de psicticos, individuos con
desrdenes de carcter, personas en situaciones de crisis y
sujetos actuadores, se indican casi siempre otras interven
ciones. Sin embargo, Bellak y Small aplican el mtodo del
insight a todo tipo de tratamientos, y estiman que la interpre
tacin es, por consiguiente, una tcnica importante para la
psicoterapia breve, que se debe emplear como y cuando co
rresponda.
Estos autores consideran ()ue la interpretacin se cuenta
entre los mejores recursos del psicoterapeuta, y recomiendan
tomar ciertas precauciones en torno de su utilizacin. Para
que la psicoterapia tenga xito, se requiere muchas veces el
cambio simultneo de diversas variables de la personalidad;
por consiguiente, no se deber simplificar en exceso la inter
pretacin, por limitado que fuere el propsito del tratamien
to. El terapeuta debe preguntarse si el impulso en conside
racin debe hacerse vibrar al unsono con el yo en todos los
aspectos, o si habr que crearle simultneamente ciertas res
tricciones. En la psicoterapia breve, especialmente, el tera
peuta debe tratar de prever los efectos de su interpretacin,
y tomar las medidas de precaucin necesarias. El fomento
sin crtica de la revelacin y la expresin de los impulsos ins
tintivos constituye una mala aplicacin de la tcnica inter
pretativa. En psicoterapia, es importante fortalecer a medida
que se revela. La bsqueda desordenada (que se observa a
menudo) de la expresin de los afectos del paciente, se funda
en la aplicacin errnea de un hecho establecido hace mucho
tiempo: cuando el insight se acompaa con cambios afectivos,
su eficacia para producir cambios teraputicos se eleva al
mximo. Los esfuerzos llevados a cabo para simplificar las
metas de la terapia llevan muchas veces al artificio de con
frontar sin tener en cuenta el choque que ello puede significar
para el paciente, ni la capacidad de su yo para tolerar, incor
181
porar y aplicar el irnight en trminos de realidad. La con
frontacin puede agravar la negacin y la represin y, lo que
es ms serio, el pnico, la depresin profunda, el acting-out
y los impulsos suicidas. Bellak y Small recalcan, pues, la
necesidad de estimar la preparacin y la capacidad del pa
ciente para aceptar y usar el insight. As, por ejemplo, el
terapeuta solo propugnar el empleo de interpretaciones re
lacionadas con un impulso una vez que se haya persuadido de
que el paciente est preparado y tiene capacidad suficiente
para aceptar que el impulso forma parte esencial de su per
sonalidad, de que est en condiciones de experimentar ese
impulso y, ms que otra cosa, de que es capaz de descargarlo
de manera no destructiva, sin experimentar la ansiedad y la
tensin incapacitantes que, con anterioridad, formaron parte
de la represin de dicho impulso. El paciente que logra
hacerlo reorganiza las fuerzas de su personalidad. En otra
seccin de este captulo (vase Catarsis), referida a la catar
sis mediata, exponemos algunas variantes de interpretacin.
Varios autores (6, 76, 202, 227) consideran que la interpre
tacin es la clave del enfoque psicoteraputico breve que se
funda en el logro de insight en forma general.
Stein y otros (213) se concentran en las consecuencias del
menoscabo del narcicismo causado por las enfermedades y
traumas fsicos graves. Este menoscabo se manifiesta en forma
de ansiedad, ira y hostilidad. Es comn el desplazamiento de
esa ira sobre el mdico y la familia del paciente; al mismo
tiempo el sujeto sufre mayor ansiedad al sentir que sus rela
ciones con aqullos se interrumpen en el momento en que
ms los necesita. A los efectos psicoteraputicos, se llama cui
dadosamente la atencin del paciente sobre su afecto y el
desplazamiento del mismo.
En la bibliografa sobre psicoterapia breve se advierte la
presencia de una escuela de la interpretacin activa; el ofre
cimiento de interpretaciones es, en esencia, lo que muchos
autores entienden por aumento de la actividad del terapeuta.
Sal (195) trata de comunicar al paciente, mediante la inter
pretacin activa, un ncleo de insight que le permita seguir
enriqueciendo con nuevas experiencias su conciencia y su cre
cimiento emocional. Malan(144), destacado defensor de la
tcnica de la concentracin en psicoterapia breve, recomienda
<1 empleo de la interpretacin para dejar directamente al des
cubierto los aspectos de resistencia de la transferencia, y tam-
1 8 2
bien la dependencia, las races infantiles de la neurosis y la
ira en torno de la terminacin del tratamiento. Gould (83)
observa que, en el tratamiento de las situaciones de crisis, la
interpretacin activa, vigorosa y repetitiva de la situacin
correspondiente a la realidad facilita la estabilizacin del pa
ciente traumatizado. Lewin (135) propugna la interpretacin
directa y activa de las defensas, por estimar que esa tarea es,
para la psicoterapia breve, tan esencial como para las de
largo plazo.
En su bsqueda de insight, otros autores tratan de prote
ger al paciente mediante la limitacin de la profundidad de
sus interpretaciones, tcnica que debe considerarse diferente
de la que trata de brindar la misma proteccin por medio
de la provisin de vas de salida sociales adecuadas. Boni-
me (25) aplic esa limitacin al tratamiento de marinos mer
cantes traumatizados. Erlicli y Phillips (55) restringen la pro
fundidad del insigli a ciertas formas de reconocimiento, que
abarcan la revelacin de las relaciones entre sentimientos y
sntomas no asociados, y la comprensin general de los pro
blemas emocionales. Harris, Kalis y Freeman (96) sostienen
que para el rpido alivio del stress es necesario resolver los
conflictos; por consiguiente, la interpretacin del conflicto de
que se trate es un componente esencial de su tratamiento.
Rosenthal (191) no cree que la limitacin de la profundidad
de las interpretaciones sea factible para las psicoterapias de
emergencia, y sostiene que se debe, en cambio, ayudar al pa
ciente traumatizado a comprender el significado simblico
que la situacin tiene para l; en estos casos, agrega, es nece
sario evitar la represin. Cree, sin embargo, que se debe
conducir al paciente hacia el insight. Se trata de un concepto
similar al de enfoque gradual, propuesto por Bellak y
Small (20) en forma de tcnica focal (similar al cambio de ocu
lares en el microscopio) en virtud de la cual el terapeuta pre
senta la zona general en que efectuar sus interpretaciones, y
luego lleva a cabo una serie de interpretaciones parciales que
permiten a muchos pacientes cubrir la ltima etapa del enfoque
por s mismos. V mque ello no ocurra, el paciente quedar
por lo menos preparado, y el terapeuta tendr oportunidad de
apreciar si la ansiedad, la tensin u otros rasgos patolgicos
de las defensas se encuentran en crecimiento.
Frencb (4) considera importante distinguir entre la inter
pretacin a favor o en contra de la corriente. La primera
183
implica que el contenido de la interpretacin es ms tranqui
lizador que perturbador para el paciente; el terapeuta comu
nica mediante ella que comprende la situacin del sujeto, que
la lamenta, y que encuentra que las reacciones de aqul son
razonables y naturales. Cuando el terapeuta decida interpre
tar contra la corriente, lo har persuadido de que es nece
sario minar las defensas para dejar el conflicto al descubierto,
y forzar al paciente a abandonar soluciones parciales e inefi
caces hasta tanto se encuentre en condiciones de hallar otras
ms completas y efectivas. El terapeuta deber confiar en la
transferencia positiva para ayudar al paciente a tolerar la pre
visible ansiedad que lo acosar desde que deje de lado la
solucin ineficaz hasta que encuentre la eficaz. En los trata
mientos de psicoterapia breve, se podr aumentar la frecuen
cia de las sesiones durante ese lapso.
Para el tratamiento de la depresin y las tendencias suici
das, Mintz (154) aboga por la interpretacin de las distor
siones de la realidad contempornea debidas a experiencias
previas.
Son varios los autores interesados en la interpretacin de
los sueos en el curso de la psicoterapia breve. Bonime (25)
se manifiesta partidario de ella, pero aconseja limitar su pro
fundidad. Rado(179) sostiene que no existe razn alguna
para que se reserve la interpretacin de los sueos solo a la
psicoterapia de largo plazo. Stone (217) propone el enfoque
directivo de tal interpretacin. La mayora de las psicote
rapias breves parece compartir el principio de que la aso
ciacin de la realidad con los sueos solo se puede activar
mediante cierto control por parte del terapeuta, quien- ele
gir en lo posible aspectos del sueo que, a su juicio, merez
can asociacin y discusin.
Observa Wolberg (245) que el empleo de los sueos, como
el de cualquier otro producto de la personalidad, depender
tanto de la comprensin de 'su dinmica por parte del tera
peuta como del dominio que se tenga de sus aplicaciones tc
nicas. Bellak y Small (20) recomiendan la interpretacin de
los sueos, tras la evaluacin de las fuerzas del yo del pa
ciente, toda vez que interese no elucidar por completo el
impulso inherente al sueo en cuestin. En situaciones dudo
sas, se optar por trabajar con el contenido manifiesto que
se ha de relacionar con hechos contemporneos o bien dis
cutir el temor al contraimpulso, en vez de ofrecer insight del
1 84
deseo de gratificacin del impulso domipante. Wolf (247) ad
mite que, en la terapia breve de grupo, los sueos son una gua
importante de lo que ocurre en el inconsciente del paciente,
pero no aconseja su uso para la exploracin profunda.
Otros autores (175, 223) se valen especficamente de la
interpretacin para relacionar el presente con hechos pasados.
En su trabajo con adolescentes, Miller (151) utiliza inter
pretaciones fundadas en conceptos psicoanalticos para escla
recer las acciones del paciente que producen relaciones insa
tisfactorias.
Por su parte, Baker (9), Hoch (100), Wolberg (245) y
Malan (144) abogan por la interpretacin de la resistencia en
la psicoterapia breve.
Sal (195) encuentra til la interpretacin de significados
de los sntomas, tcnica que combina con consejos directos
acerca de cmo manejar tales sntomas.
El papel de la interpretacin como tcnica reveladora es
fundamental para la distincin, establecida por Alexander (5),
entre terapias de revelacin y medidas de apoyo. En teora,
la interpretacin ampla la capacidad perceptual del yo, al
facilitar la expansin concomitante de sus funciones integra-
tivas y ejecutivas.
No faltan los especialistas que, apoyados en la teora psico-
analtica, proponen tambin la interpretacin de las manifes
taciones de transferencia. Bellak y Small (20) aceptan que
la transferencia positiva constituye un auxiliar eficaz, pero se
mantienen alertas a las manifestaciones tempranas de trans
ferencia negativa, que interpretan rpidamente para evitar que
se transformen en obstculo para el progreso de la terapia.
Malan concuerda con ese punto de vista en cuanto a que las
interpretaciones de la transferencia se hacen especialmente
necesarias cuando esta ltima presenta componentes negati
vos. Baker (9) y Stone (217) sealan tambin la importancia
de las interpretaciones de la transferencia para la psicoterapia
breve. (Vase tambin: Transferencia; manejo de la misma.)
En el Brief Psychotherapy Counc (174) de Chicago, Ge-
rard seal el hecho de que, en la psicoterapia breve, la inter
pretacin es ms precoz y superficial que en el psicoanlisis.
Adems, se incluye en la interpretacin la previsin .de las
reacciones del paciente, con el fin de sostener a este entre
sesiones. En el mismo congreso, Grinker y Spiegel lanzaron
una advertencia especfica en el sentido de que las inter
185
prefaciones han de ser superficiales, en especial cuando se
relacionen con neurosis de guerra en las que haya implcitas
prdidas serias, como puede ser para un soldado la muerte
de un compaero entraable. Situaciones semejantes, sostu
vieron, no se pueden interpretar en el curso de tratamientos
breves, ya que el manejo de la hostilidad inconsciente propia
de toda relacin ambivalente lleva tiempo considerable.
Coleman y Zwerling (45) hallaron que el conocimiento pre
ciso de las circunstancias de realidad que precipitaron estados
de crisis permita elaborar interpretaciones capaces de ayudar
al restablecimiento hasta de esquizofrnicos incoherentes y
desorganizados. Citan como ejemplo el hecho de que el en
terarse de que la esposa de un paciente de esta clase se
hallaba en estado de gravidez les permiti efectuar una inter
pretacin de la regresin del sujeto que puso a este en condi
ciones de recuperarse. Segn Coleman (47), cuando en las de
presiones agudas de origen reciente se puede identificar el
objeto perdido, la interpretacin puede ser eficaz si se la orien
ta de modo de mitigar el efecto de un yo severo, alejar del
yo los impulsos agresivos, y aliviar la presin de las demandas
orales. Al mismo tiempo, el terapeuta podr fomentar el des
arrollo de una transferencia omnipotente, con el fin de consen
tir y aceptar la ira contra el objeto perdido que se ponga al
descubierto, y la que surja cada vez que se frustren los deseos
orales pasivos. En este contexto, se presenta una nota de inte
rs relativa a la administracin de drogas. Coleman estima que
la relacin real con el terapeuta, y tambin la administracin
de medicamentos y consejos por parte de este, pueden gratifi
car los deseos orales de manera tal que hagan innecesario el
tener que sealarlos ante el paciente. Este hallazgo es un ejem
plo claro de la forma en que la comprensin de la dinmica
sobre bases psicoanalticas es capaz de permitir movimientos
que, aunque aparentemente superficiales, son eficaces.
En el informe a que nos referimos, Coleman categoriza las
interpretaciones en tres grupos distintos:
1) La interpretacin exacta, en la que la oportunidad y el
rea interpretada son precisamente correctas, y el paciente
responde con rapidez.
2) La interpretacin correcta, pero que no se encuentra en
el nivel del conflicto actual [Glover (78) llama interpretacin
incompleta a esta categoral.
Ejemplo de lo dicho es la interpretacin de la situacin
186
presente en trminos del pasado, como ocurre cuando, ante
los estados obsesivos post-partum, se interpreta que el odio
hacia un hermano o hermana se ha desplazado sobre el nio,
cosa que suele facilitar la recuperacin de la paciente. Para
Coleman, este procedimiento apoya la represin, y se lo puede
clasificar como apoyo de una defensa.
3) La interpretacin inexacta, en la que la intervencin se
convierte en una forma de sugestin que, a juicio de Glover,
funciona como sistema de desplazamiento sintnico del yo. Ello
no se puede asegurar de antemano en la medida necesaria
para su empleo deliberado, y solo se lo puede apreciar en
forma adecuada una vez ocurrido. Opera a manera de apoyo
de la represin y, por consiguiente, de la defensa.
Stein (213) se apoya con firmeza en la interpretacin para
ayudar a que los pacientes con reacciones emocionales ante
enfermedades fsicas elaboren la negacin y pasen a la discu
sin directa de la relacin causal entre sus sntomas emocio
nales y el debilitamiento de su narcisismo que resulta de la
enfermedad fsica.
De manera similar, Gelb y Ullman (75) recomiendan que
el terapeuta se esfuerce por hacer que el sujeto adquiera no
cin consciente de las maneras de pensar y de actuar que
resultan claramente destructivas para su bienestar, y que son
la causa de su difcil situacin en la vida real.
Stern (215) recomienda la exploracin de la dinmica del
pnico que sucede a la tranquilizacin mediante sedantes y
apaciguamiento. Tambin aconseja aplicar ese concepto al
tratamiento de episodios histricos agudos.
Aparte la aparente capacidad del paciente para el insight,
influyen sobre la forma y la oportunidad de las interpreta
ciones su educacin, su capacidad de abstraccin, su vocabu
lario y su contexto socioeconmico. En su trabajo con pa
cientes de recursos econmicos escasos, observa Wolk (248)
que las interpretaciones se deben preparar de manera que,
al trmino de cada sesin, el paciente sufra el mnimo posible
de ansiedad y se haya discutido por completo con l el pro
blema o tema en estudio. Las interpretaciones a que se re
curra deben ser breves, especficas, y no tocar demasiados
temas a la vez. Muchas veces, las interpretaciones forman
parte de lo que Wolk llama entrevista nuclear, pero nunca
se las usa en forma soslayada. Cree este autor que la inter
pretacin debe ser aditiva, o sea que partir de una interpre
187
tacin precedente y pasar a un nivel de entendimiento ligera
mente superior, pero siempre dentro de los lmites de la com
prensin del paciente. Para otros autores, es este un procedi
miento de enfoque o de concentracin graduados, que prepa
ra al paciente para aceptar un insight que, de otro modo,
movilizara su ansiedad, y se vale para ello de la presentacin
de enunciados de contenido emocional menor, antes de que
se produzca el desarrollo completo del insight.
McGuire(145) considera que la interpretacin constituye
un medio especial, cuya utilidad no consiste esencialmente en
revelar, sino, ms a menudo, en consolidar lo que ya se ha
ordenado y discutido en la terapia. Se podra decir que es
esta una interpretacin parcial o consolidante. El contenido,
la construccin y la oportunidad son componentes importantes
de la interpretacin, puesto que a menudo resulta deseable
evitar, fragmentar o postergar problemas que el terapeuta
desea excluir de la discusin. Se podrn ofrecer interpreta
ciones parciales para esclarecer la comprensin, ya que puede
ocurrir que el ordenamiento perceptual del terapeuta no sea
total. En ese sentido, tal vez no comprenda por completo al
paciente; o acaso las defensas de este pongan de relieve as
pectos del conflicto que no se adapten al tratamiento, por lo
que la interpretacin no adelantar la terapia; o bien suceda
que algn factor de predisposicin de la experiencia del pa
ciente obstruya tanto el ordenamiento perceptual como su
aceptacin de las interpretaciones. McGuire define la pre
disposicin de la experiencia como la forma repetitiva en
que el paciente ordena sus experiencias vitales. Podr sentirse
sujeto, lo que lo llevar a la introyeccin, o sujetador, cosa que
lo har proyectarse. Advierte McGuire que estos conceptos
no son equivalentes clnicos de los psicoanalticos.
Con el fin de determinar el momento ptimo para la inter
vencin, McGuire emplea un modelo de fase. Las variables
de ese modelo son las siguientes:
La transferencia positiva. El paciente ama al terapeuta y lo
sigue en forma irreal; esta actitud se atempera cuando tal
seguimiento decae.
La neurosis de transferencia. Este fenmeno se manifiesta
por medio de la multiplicacin de las asociaciones con refe
rencias edpicas infantiles, el bloqueo repentino o la asocia
cin del terapeuta con el progenitor de sexo opuesto.
La predisposicin de la experiencia. Forma parte del carc
188
ter del paciente, y est presente en todo el transcurso de la
terapia, as como en toda situacin de tensin.
Los sntomas. El incremento de los mismos sugiere la pre
sencia de sentimientos no reconocidos ihacia el terapeuta, y
que el conflicto previamente concentrado se est haciendo ms
difuso.
Las fases del modelo son: el ordenamiento perceptual, en el
cual el terapeuta establece metas, nota la predisposicin de la
experiencia y fragmenta los problemas, al mismo tiempo que
se inicia la transferencia positiva; el reordenamiento percep
tual, en el que se trata de presentar nuevas relaciones per-
ceptuales, reordenar el material consciente, y llevar a cabo
cierta medida de esclarecimiento y confrontacin. Se entre
lazan pensamientos y emociones nuevos o que han quedado
libres de trabas. La terminacin llega cuando el paciente cesa
de ampliar el material y rechaza abiertamente las insinuacio
nes en ese sentido, o bien cuando sus asociaciones indican la
existencia de ira intensa y no verbalizada.
Burdon (29) estima que el insight es exitoso cuando con
duce a esquemas de accin reales y nuevos, como la toma de
decisiones, el enfrentamiento de una situacin o el movimiento
en una u otra direccin all donde antes solo haba un callejn
sin salida.
LIMITES DE TIEMPO;
DEFINICION DE LOS MISMOS
Esta tcnica constituye uno de los rasgos distintivos de la
psicoterapia breve; el establecimiento de lmites de tiempo
para la psicoterapia en sus mismos comienzos crea, tanto en
el terapeuta como en el paciente, una expectativa que ejerce
influencia sobre los resultados del tratamiento. Katfman (112)
expone este concepto de la manera ms sucinta.
Algunos pacientes que a menudo se cuentan entre los que
proceden de los estratos socioeconmicos ms bajos no com
prenden, como lo hacen otros individuos ms cultos, el he
cho de que, a diferencia de lo que en general ocurre con
las enfermedades fsicas, las perturbaciones emocionales sue
len requerir tratamiento prolongado e intenso. As, pues, los
mencionados en primer trmino tienden a no cooperar con los
proyectos de psicoterapia de largo plazo, en agudo contraste
con la actitud de los aludidos en segundo lugar, quienes sue-
llf
len manifestarse decepcionados y hasta escpticos cuando se
les ofrece psicoterapia breve en lugar de tratamiento intensivo.
Bellak y Small (20) informan haber empleado la tcnica de
limitacin del tiempo con ms de 1.400 pacientes que concu
rran a la sala de admisin de emergencia de un gran hospital
pblico. Seitz (201) se vali de esa tcnica en los principios
del tratamiento de enfermedades psicosomticas de la piel.
En la aplicacin de un mtodo teraputico con miras a la
concentracin, Malan (144) recurre tambin a tcnicas de
limitacin del tiempo, pero de manera menos estructural. En
los comienzos de la terapia, se informa al paciente que el te
rapeuta piensa aplicar el tratamiento durante unos meses para
ver qu ocurre y que, cumplido ese lapso, se revisar la situa
cin para ver si el sujeto necesita ms atencin, en cuyo caso
se lo transferir para que reciba otro tipo de tratamiento ms
prolongado. En unos pocos casos, sin embargo, Malan fij
por adelantado plazos exactos, e informa que la limitacin no
imposibilit la tarea; por lo contrario, y en completo acuerdo
con lo que tambin observan Phillips y Johnston (171), dicha
limitacin dio aparentemente al tratamiento una estructura
definida de principio, medio y fin. Tambin Malan cree
que la fijacin de un lmite exacto de tiempo facilita la tarea
de manejar los sentimientos del paciente acerca de la finali
zacin del tratamiento.
Stekel (214), que fue uno de los primeros en aplicar procedi
mientos rpidos en psicoterapia, sostuvo que la definicin del
tiempo de duracin del tratamiento facilitaba el progreso del
mismo. Por su parte, Straker (219) seala que el estableci
miento temprano de lmites de tiempo contrarresta el efecto
de la resistencia a la terminacin, factor de prolongacin del
tratamiento.
Levy(134) est tambin entre los defensores de esta tc
nica, de la cual se vale su clnica para prevenir la internacin
en situaciones agudas; ya en la primera entrevista, el terapeuta
anuncia concretamente que el tratamiento tiene el fin de evi
tar la hospitalizacin del paciente, y que habr que alcanzar
esa meta en un mximo de seis sesiones.
MANIPULACION DEL ENTORNO
French (4) identific dos recursos bsicos de que puede
valerse el terapeuta para aliviar la situacin del paciente: uno
190
es la adaptacin del medio en que este vive, de manera que
se ajuste mejor a sus necesidades; el otro, ms drstico, con
siste en modificar la personalidad del paciente para hacerla
ms compatible con su ambiente. Para French, el hecho de
separar al paciente de una situacin que lo exacerba, y el de
ubicarlo en una atmsfera ms adecuada a sus necesidades,
constituyen sendas tcticas de manipulacin del entorno. Ale-
xander(5) aconseja manipular la situacin vital del paciente
toda vez que esta sea una situacin crnica sin esperanzas de
dejar de serlo. Incluye este procedimiento entre las medidas
de apoyo al alcance de la psicoterapia breve.
Bellak y Small (20) exponen una variedad de manipula
ciones de esta clase: el empleo de la familia y los amigos, en
particular cuando la vida del paciente corre peligro; la reco
mendacin de prepararse para un trabajo y buscarlo, como
medio para aumentar la autoestima y permitir la expresin
directa o sublimada de los impulsos; el uso de mtodos de
rehabilitacin para ayudar a que individuos que fueron psic-
ticos superen dudas y ansiedades acerca de su capacidad para
tolerar las exigencias de un trabajo programado y con horarios;
la utilizacin de actividades sublimatorias para permitir la ex
presin apropiada de impulsos agresivos, cuando las defensas
patolgicas se hayan debilitado o cuando la presin ya exce
siva de un impulso deba desviarse hacia salidas aceptables;
la prctica de deportes capaces de proporcionar tales salidas.
La gimnasia y la danza son tambin valiosas en ese sentido,
como lo son las actividades artsticas. La actuacin en los
servicios sociales voluntarios puede constituir una vlvula de
escape para impulsos que, sin ella, resultaran inaceptables para
el individuo. Se debe, con todo, tomar precauciones para que
estas recomendaciones no creen conflictos mientras tratan de
aliviarlos. No se debe, por ejemplo, aconsejar a una persona
con problemas de homosexualidad latente la prctica de la
natacin en condiciones que la expondran al estmulo homo
sexual en los vestuarios colectivos. Bellak y Small incluyen
tambin la recomendacin de viajes y vacaciones entre las ma
nipulaciones capaces de permitir al paciente tomar distancia
respecto de su conflicto; de este modo, se habilita al paciente
para consentirse cierta medida de gratificacin placentera, que
no se permitira en otras circunstancias.
Aparte de otras tcnicas, Erlich y Phillips (55) aplicaron con
xito considerable la manipulacin del ambiente a la psicote-
191
rapia de corto plazo de pilotos de aviacin. Hoch (100) llama
la atencin sobre el empleo de diversos recursos sociales para
abreviar la psicoterapia. Koegler (121) encuentra que la ma
nipulacin del entorno puede ser la terapia de eleccin en
ciertos casos, particularmente cuando se trata de nios para
los cuales se recomiendan ajustes en el orden y en las pautas
de vida. Wayne (236) informa haber observado que la tc
nica que nos ocupa contribuye a reducir la duracin del trata
miento de pacientes hospitalarios internos.
Wolberg (242) estima que la mayora de los problemas emo
cionales se relaciona con ambientes de tensin o privacin,
mientras que una de las principales tareas de muchas terapias
es, precisamente, la de capacitar al paciente para alejarse de
fuerzas capaces de daarlo o despojarlo. Para cumplir este
ltimo fin, Wolberg menciona una variedad de posibilidades:
la prctica de deportes, hobbies y esparcimientos sociales; la
financiacin de asistencia mdica u odontolgica para s mis
mo; la remisin a clnicas o entidades apropiadas; el logro de
mejor alojamiento; la bsqueda de cuidados convenientes para
nios impedidos; la administracin de tests psicolgicos a nios
con fracasos escolares; la provisin de ocupaciones para padres
que no encuentran otra mejor que la de tratar de dominar al
paciente; la adopcin de nios para parejas que se sienten
desoladas por no poseerlos; el ingreso a entidades sociales,
etctera.
Comenta Coleman (47) que la ayuda prctica en forma de
empleo, alojamiento, asesoramiento familiar, etctera, puede
ser til en extremo para el logro del equilibrio en la vida del
paciente, hasta tanto este pueda enfrentar los factores psico
lgicos que momentneamente son abrumadores para l.
Normand y otros (163) propugnan las manipulaciones e in
tervenciones de ambiente como enfoque teraputico de elec
cin en el tratamiento de personas de baja extraccin socio
econmica. Tambin Straker (219) opina que la modificacin
del entorno facilita la estabilizacin en pacientes externos de
clase baja. En la seccin de este mismo captulo titulada De
pendencia hemos mencionado ya el uso que hace Wolk (248)
de la manipulacin del entorno para aumentar la dependencia
de pacientes econmica y culturalmente indigentes.
En el informe acerca de su trabajo con estudiantes preuni
versitarios, que present ante el Brief Psychotherapy Coun-
cil (174) de Chicago, Helgesson declara haber llegado a la
a
conclusin de que, en la prctica, las interpretaciones funda
das en la dinmica no fueron tan tiles como ciertas modifi
caciones de ambiente, que sirvieron para que pacientes que se
haban estado debatiendo en medios sociales intelectuales su
periores a sus fuerzas volviesen al nivel en 1 cual podan
funcionar sin tensiones. Tambin Blaine(ll) apela a la mani
pulacin del entomo para el tratamiento de estudiantes uni
versitarios, tanto mediante cambios de colegio como por
trabajo con los padres. Waltzer y otros (231) emplean esa
tcnica para fortalecer la sensacin de recibir apoyo del pa
ciente, particularmente cuando este necesita mejorar sus rela
ciones con el mundo que lo rodea. Fenicbel (60) llama tera
pia situacional (situational therapy) a la manipulacin del
entorno, y seala que ella es ms efectiva cuando la neurosis
no se 'ha internalizado con firmeza, por ejemplo en los nios.
Al respecto afirma que tanto los temores como la agitacin se
pueden mitigar en los nios mediante cambios de ambiente.
Muchos son los aportes valiosos efectuados por la profesin
de asistente social a las tcnicas de la psicoterapia; el xito de
las intervenciones deliberadas en el medio en que vive el
paciente ilustra en forma clara la deuda que la segunda tiene
con la primera y la forma en que acta la sociedad funcional
que existe entre ambas.
MEDIO SOCIAL; USO DEL MISMO
El uso del medio social adquiere gran importancia en el
tratamiento de las crisis de identidad de la adolescencia, escri
be Miller (152). El terapeuta debe tratar de ayudar al joven
para que este aproveche al mximo los procesos normales que
la sociedad pone a su alcance, como pueden serlo las relaciones
con sus pares y la discusin con ellos de problemas comunes.
Cuando la hostilidad constituye el rasgo dominante de una
reaccin de angustia, se necesita ayuda del ambiente (Lin-
demann, 137). Familiares, sacerdotes, asistentes sociales y
mdicos podrn, en ese caso, ser de gran utilidad, si emplean
su influencia en inducir al paciente a que contine sus visitas
al psicoterapeuta con el fin de elaborar la hostilidad.
Bellak y Small (20) por una parte, y Mintz (154) por otra,
sealan la conveniencia de comprometer a miembros de la
193
familia de pacientes vctimas de crisis Suicidas en la tarea de
proteger a estos, evitar que acten por impulsos, y brindarles
compaa para combatir la sensacin de aislamiento.
ORIENTACION Y CONSEJO
El Brief Psychotherapy Council de Chicago 174) consider
que la orientacin constituye una tcnica valiosa para la psico
terapia breve. Alentar al paciente para que emprenda nuevas
experiencias vitales es til, pero al mismo tiempo importa po
seer comprensin psicoanaltica de la nueva dinmica que ello
puede generar, y mantenerse alerta ante la misma para prote
ger al paciente contra posibles efectos adversos. Gelb y Ull-
man (75) opinan que todo terapeuta bien entrenado, experi
mentado y sensible puede, a partir de una exploracin breve,
guiar al paciente hacia pautas de conducta y de interaccin
distintas a las que le son habituales, y por consiguiente con
ducirlo hacia nuevas formas de experiencia que darn como
resultado una vida ms satisfactoria y productiva.
Aunque aparentemente relacionada con las tcnicas de ase-
soramiento y de mando del terapeuta, la de gua y consejo
tal vez deba entenderse como proceso que implica la defini
cin de los problemas y la consideracin de alternativas de
solucin, tras lo cual el paciente toma sus propias decisiones,
fundadas en los datos que se hayan aportado. Por consiguien
te, las palabras del terapeuta no llegan a ser recomendaciones,
sino ms bien alternativas que se acompaan con previsiones
acerca de sus posibles consecuencias.
PLACEBO
Patterson (168) define el efecto de placebo como poderosa
tcnica teraputica. Y por cierto que, en el tratamiento de
males fsicos, se reconocen al placebo efectos tales como la
atencin, el inters, la inquietud, la confianza, el convenci
miento, la fe y la expectativa. Aunque no desconoce el valor
de tales efectos, la psicoterapia los califica en general como
insuficientes, por considerar que toda tcnica que merezca ser
juzgada efectivamente til debe producir efectos superiores
a los del placebo. Patterson admite que la naturaleza del
194
efecto de placebo es exterior al tratamiento de los desrdenes
fsicos, y que tal cosa no es admisible en psicoterapia. En esta
ltima, los desrdenes son psicolgicos, y lo lgico es que se los
resuelva con tratamientos tambin psicolgicos. Insina, sin
embargo, que el efecto de placebo se debe adaptar a la psico
terapia, y emplearse al mximo dentro de ella. Tambin
Frank (65) destaca algunos aspectos interesantes de los efectos
psicoteraputicos del placebo. Por otra parte, estos se exponen
en la seccin destinada a la Teora de la Expectativa del Ca
ptulo 3 de la presente obra.
PREDICCION
Este mtodo se vale del conocimiento de las actuaciones
pasadas del paciente para prevenir a este acerca de lo que
puede depararle el futuro en caso de que contine revivien
do el pasado. Sifneos (207) recomienda esta tcnica como
parte de la terapia de supresin de la ansiedad. Bellak y
Small (20) recurren a ella cuando consideran necesario apartar
rpidamente al paciente de formas de conducta indeseables
y autodestructivas; as, explican al sujeto los probables resul
tados de su insistencia en la conducta que se quiere combatir,
con el fin de inducirlo a realizar un esfuerzo para evitar que
tales consecuencias previsibles se produzcan.
RAPIDEZ DE LA INTERVENCION
El ttulo de esta seccin constituye un ensayo de nombre
para un principio bsico de la psicoterapia de emergencia:
tras el acontecimiento traumtico, se debe asistir al paciente
tan pronto como se pueda.
Harris, Kalis y Freeman (96) aconsejan hacer todos los es
fuerzos posibles para que dicha asistencia se inicie dentro
de un mximo de 24 horas, a contar desde el momento en que
se produzca el episodio. Rosenthal (191), que trabaj con so
brevivientes de bombardeos y accidentes, sostiene que se debe
entrevistar al sujeto sin demora, an cuando este se encontrare
en estado de shock. Meerloo (147) opina que la entrevista
inicial de pacientes traumatizados se debe prolongar todo lo
necesario, an durante tres o cuatro horas, para aprovechar
la tensin elevada de la situacin, y para tratar por todos los
195
medios de evitar la contencin de las emociones. La disponi
bilidad rpida de un terapeuta permite la confrontacin activa
e inmediata con la funcin que ha sufrido menoscabo, decla
ran Gelb y Ullman (75); la ayuda emptica, oportuna y cer
tera es ms eficaz que la elaboracin pasiva.
Bellak y Small (20) recomiendan llegar rpidamente hasta
las vctimas de episodios traumticos (incendios y explosiones,
por ejemplo), para brindarles oportunamente una ayuda de
emergencia cuyas proyecciones pueden ser no solo, inmediatas,
sino tambin preventivas. Este punto de vista es obviamente
compartido por el Beekman Downtown Hospital de Nueva
York, que dispone ya de una unidad psicoteraputica dotada
con vehculos que le permite trasladarse velozmente hasta el
escenario de los grandes siniestros.
RECONDICIONAMIENTO POSITIVO
Es este uno de los procedimientos bsicos de la terapia con-
ductista. En ciertas situaciones y contextos escribe Wol-
pe(249), es necesario fomentar la adopcin de conductas
nuevas, que no susciten ansiedad en el paciente; como me
dio para lograrlo, menciona las tcnicas de condicionamiento
empleadas por Skinner para la supresin y el reemplazo de
hbitos indeseables. El mtodo consiste bsicamente en grati
ficar las conductas nuevas y deseables y en no gratificar o
en censurar las que se quiere eliminar o sustituir.
REALIDAD, COMPROBACION DE LA
Bellak y Small (20) recalcan la importancia de la memoria
y el aprendizaje como factores del desarrollo de la compro
bacin de la realidad, y emplean tcnicas relativas a dichos
factores para el tratamiento de inconvenientes en tal desarro
llo. Recomiendan, adems, evocar reacciones previas y ms
apropiadas del paciente, y compararlas con la distorsin in
adaptada presente. Tambin recurren a otras tcnicas, como
la de prevenir al paciente acerca de las consecuencias de su
comportamiento al mismo tiempo que se le sugieren enfoques
e interpretaciones de alternativa, y la de insinuarle que cual
quiera de las personas de las que habla puede tener motva-
196
ciones distintas de las que l le asigna. Comentan Bellak y
Small que, particularmente entre los jvenes, suele ocurrir
que no se haya desarrollado debidamente la conciencia de la
posicin del propio rol, y que los errores de interpretacin
de la misma generen presiones. La correccin de esta distor
sin tiende a modificar la conducta inadaptada. Los autores
recomiendan a los terapeutas tener presente que los pacientes
neurticos tambin suelen presentar negacin o distorsin si
multnea de la percepcin de la realidad externa y de la de
los esfuerzos internos, y que a veces se encuentran reacciones
paranoides leves en personas que no son psicticas, pero que
ponen esa dinmica al servicio del masoquismo.
Stein y otros (213) emplean la reelaboracin gradual con el
paciente de los episodios de las enfermedades fsicas agudas
y de los significados de los mismos, para combatir el pesimismo
que a menudo inunda a las personas cuando sus mecanismos
de defensa se encuentran debilitados o vencidos. Para ilustrar
este procedimiento, trazan un paralelo entre el terapeuta y el
progenitor protector, que transforma una realidad spera y
ominosa en hecho ms tolerable para el nio, y de esa manera
permite a este confrontar y enfrentar las situaciones de un
mundo desagradable. Stein y sus colaboradores desarrollan
este enfoque en forma cautelosa, gradual, a lo largo de pero
dos determinados; en otras palabras, dosifican la negacin
en trminos de realidad.
Green y Rothenberg (84) propugnan el empleo de la es
tructuracin de la realidad para el tratamiento de los nios.
Waltzer y otros (235) sealan su importancia cuando se deben
mejorar las relaciones del paciente con la realidad. Coleman y
Zwerling (45) opinan que la comprobacin de la realidad ayu
da a superar, en las perturbaciones post partum, los pensa
mientos obsesivos acerca de la condicin del recin nacido;
por ejemplo, los temores acerca de que el nio sufra retardo
mental.
REASEGURAMIENTO (Reassurcmce)
El reaseguramiento se puede concebir como una entrega oral,
en el sentido en que el paciente incorpora la benignidad del
terapeuta y el ofrecimiento de ayuda por parte de este. Green
197
y Rothenberg (84) aconsejan su empleo amplio en nios que
hayan presenciado un accidente o resultado levemente heri
dos en l; en este caso, importa tranquilizar al nio en cuanto
a los resultados y la importancia que el dao sufrido tendr
para l. Mintz (154) reasegura al paciente depresivo o suicida
en cuanto a las limitaciones de la crisis que atraviesa, con el
fin de evitar que este sienta que se halla preso en un pro
ceso interminable de penas y privaciones. Para Bos (26), el
registro cuidadoso de la historia del paciente es un acto tran
quilizador para el mismo, ya que le induce el sentimiento de
que se encuentra en manos de un individuo competente y res
ponsable. Tannenbaum (233) aconseja apaciguar las reac
ciones de culpa especfica que el paciente desarrolla debido
a informacin errnea, como ocurre, por ejemplo, con la mas
turbacin. Bellak y Small (20) coinciden con este procedi
miento. El profesional encuentra a menudo pacientes que te
men ser dementes u homosexuales, y es necesario ofrecerles
seguridades directas en cuanto a que no son ni lo uno ni lo
otro. Tambin apacigua la universalizacin del temor sea
lado, que consiste en ayudar al paciente a notar que el alentar
tales miedos no lo transforma en caso nico ni grotesco.
Bellak y Small sealan, adems, que el reaseguramiento y
el apoyo tanto pueden ser implcitos como explcitos. El anun
cio, hecho al paciente en pnico o al suicida potencial, de aue
el terapeuta estar a su alcance en cualquier momento del
da o de la noche, constituye un buen ejemplo de apoyo im
plcito, representado por el ofrecimiento que comunica al pa
ciente que no est solo y que el terapeuta est disponible como
fuente de ayuda. Segn la experiencia de estos autores, la
mayora de los individuos aprovecha tal hecho con sensatez;
algunos necesitan que se insista varias veces en que la pro
puesta es sincera. Cuando el paciente recurre al servicio ofre
cido, la situacin se alivia mediante interpretaciones relacio
nadas con la prueba del terapeuta por parte del paciente, o
con el exceso de necesidades pasivas de este ltimo. Bellak
y Small destacan tambin el hecho de que el terapeuta puede
reasegurar explcitamente al paciente mediante expresiones de
aprobacin o de identificacin en torno de los sentimientos,
pensamientos o comportamientos que el segundo manifieste.
Los mismos autores identifican lo que ellos llaman ansiedad
vestibular, que se experimenta en los umbrales de situaciones
nuevas. En estas circunstancias, corresponde apaciguar al
198
paciente en cuanto a que su ansiedad ante el acercamiento de
la nueva situacin solo durar cierto tiempo.
Stein y otros (213) recalcan que se debe tener en cuenta
que toda persona fsicamente enferma necesita que se la tran
quilice respecto de que el fenmeno que la perturba obedece
a razones funcionales y no de deterioro orgnico. Esta pro
posicin se aplic como parte del mtodo de tratamiento de
un enfermo que, tras superar un infarto de miocardio, tema
que las dificultades de memoria que experimentaba se de
bieran a daos cerebrales provocados por la oclusin de una
arteria fantaseada. Se le demostr, mediante el resultado de
tests psicolgicos, que el origen de su falta de memoria era
su estado de ansiedad intensa, y no lo que l tema.
Goldfarb y Turner (79) piensan que el reaseguramiento y
el apoyo emocional resultan tiles para toda persona de entre
80 y 90 aos. Segn sus estimaciones, tales procedimientos
parecen combatir la tendencia de los ancianos a sentirse cada
vez ms desvalidos, mal este que se autoperpeta, ya que
la creencia en el propio desvalimiento acarrea prdida de la
autoestima; esta, a su vez, genera ms desvalimiento, y as
sucesivamente.
Por ltimo, Stern (215) considera que el reaseguramiento
es crucial en las fases agudas de los estados de pnico, junto
con la sedacin, cuando todava no se ha explorado la din
mica del problema.
RELAJAMIENTO FISICO
La estimulacin y la enseanza del relajamiento muscular
son parte intrnseca de los recursos de la terapia conduc-
tista (249). Ferenczi J62) fue de los primeros en abogar por
el empleo de tcnicas de relajacin fsica para superar inhi
biciones y resistencias a la asociacin; las experiencias de Freud
cuando pona su mano sobre la frente del paciente para cal
marlo corresponden a esta categora. En un plano ms espec
fico, Wolberg (245) instruye a sus pacientes acerca de la
relajacin muscular progresiva, para facilitar la induccin de
estados hipnticos.
199
SEMANTICA GENERAL
Frohman (70) utiliz los sistemas y enfoques de la semn
tica general para ayudar a los pacientes a comprender el sig
nificado simblico de muchas situaciones y experiencias vitales.
SENSIBILIZACION PARA LOS INDICIOS
Esta tcnica, descripta por Bellak y Small (20), consiste en
entrenar al paciente para que reconozca y perciba indicios de
fenmenos externos e internos. Este procedimiento bien podra
incluirse en el rubro comprobacin de la realidad, pero me
rece atencin aparte como intervencin teraputica. A menudo,
la revisin cuidadosa y en detalle de ciertas situaciones permite
al terapeuta sealar al paciente que tanto en l mismo como
en la otra persona se hubieran podido detectar manifestacio
nes previas de una reaccin emocional inminente, y que si el
paciente hubiese estado alerta a los indicios, la situacin peno
sa se habra podido conjurar o modificar.
SUGESTION
Haley (93) se propone dar a la psicoterapia breve un curso
muy activo, y para ello trata de establecer control por parte del
terapeuta sobre las resistencias y los sntomas mismos. Se vale
de tcnicas de sugestin; reforzadas mediante hipnosis cuando
lo considera necesario. Tambin Semrad, Binstock y Whi-
te (202) recurren a la sugestin. Wolberg (245) seala que
el uso de la hipnosis ampla la influencia de la sugestin en el
proceso psicoteraputico, influencia esta que l cree presente
en toda terapia.
TACTICAS
llegan (181) propone este trmino en el sentido figurado
para denominar su tcnica psicoteraputica breve de trata
miento de la depresin. Define las tcticas como procedi
mientos, artificios especialmente planeados para lograr un fin.
En la prctica, se trata de procedimientos operativos relati
200
vamente directos, mtodos que han sido probados por la ex
periencia y el ensayo cuidadoso. A menudo simples, faltos
de la grandeza de las formulaciones tericas, comprenden
la proteccin del paciente, el reconocimiento de la necesidad
de exploraciones preparatorias, la interrupcin del ciclo de
cavilacin, el empleo de la terapia fsica, la iniciacin de cam
bios de actitud y la colaboracin efectiva con otros recursos.
TERAPEUTAS; INTERVENCION
EN EQUIPO DE VARIOS
Goolishian (81) logra la intensificacin del proceso terapu
tico en el tratamiento de adolescentes perturbados, mediante
el empleo de equipos formados por psiquiatras, psiclogos
y asistentes sociales que asumen diversas funciones, de ma
nera que el paciente recibe la atencin simultnea y coordi
nada de varios terapeutas. El paciente podr ser entrevistado
por los terapeutas en forma consecutiva o conjunta, a solas o
acompaado por miembros de su familia; tambin podr l
asistir a una sesin con un terapeuta, mientras su familia lo
hace con otro.
Rabkin * despliega una red de terapeutas para la terapia
familiar. En su tcnica, todo un equipo de terapeutas asiste
a la familia, y tanto los terapeutas como los miembros de la
familia se mueven libremente durante la sesin, para participar
de la reunin del grupo u observarlo desde detrs de ua
pantalla que permite ver sin ser visto. Esta flexibilidad facilita
el descubrimiento de modalidades patolgicas de la comuni
cacin. Los terapeutas expresan cndidamente sus opiniones,
en actitud de aceptar; se les permite discrepar entre s ante los
pacientes.
Gelb y Ullman (75) hacen que, durante las primeras sesio
nes, los terapeutas de menor experiencia acten como obser
vadores, acompaados por otros ms experimentados; este m
todo brinda la oportunidad de supervisar la terapia y parti
cipar en ella en una forma que por lo general no se logra
mediante la informacin indirecta. Por otra parte, los autores
no dan indicio alguno acerca de las ventajas que su tcnica
pudiera tener para los pacientes, si bien por sus caracte-
c
Segn informacin personal de Marcia Pollack.
201
rsticas se podra esperar que tendiera a acentuar en algunos
sujetos la transferencia institucional y a diluir en cierta me
dida la dependencia. Normand y otros (163) opinan que la
coterapia evita el trato estereotipado de los individuos. Cuan
do entre los coterapeutas hay uno o ms asistentes sociales, las
fuerzas sociales y del ambiente adquieren expresin plena.
En el procedimiento de condicionamiento operativo, los te
rapeutas conductistas han logrado enrolar como terapeutas a
los padres de nios en tratamiento. Wagner (228) informa
haber reforzado la participacin activa de un matrimonio en el
fomento de la conducta independiente de una hija del mismo
aue tropezaba con serios problemas escolares y hogareos.
Decidi adoptar este procedimiento tras observar que los
padres se encontraban motivados para cooperar, que los pro
blemas parecan relacionarse ms con la interaccin precipi
tada por una enfermedad de la nia oue con fallas de adapta
cin de los padres, y oue los hermanos mayores de la paciente
presentaban seales de buena adaptacin.
Un padre dispuesto a colaborar actu como coterapeuta de
Holland (101) en la remisin de la piromana de un nio de
siete aos. La madre, que al principio se resisti a participar,
asumi la actitud contraria no bien se insinuaron cambios
favorables en la conducta del nio.
TRABAJO INDIVIDUAL CONJUNTO
Wolberg (242)* escribe sobre el empleo del asistente social
para la manipulacin del entorno del paciente con el fin de
crear un ambiente social correctivo. Tambin Bellalc y
Small (20) tratan en extenso este tipo de actividad del asis
tente social. (Vase tambin: Manipulacin del entorno; Ac
tividad del terapeuta; Apoyo; Orientacin y consejo.)
TRANSFERENCIA;
MANEJO DE LA MISMA
Esta tcnica es inherente a la psicoterapia breve practicada
por terapeutas de orientacin psicoanaltica.
Malan (144), que estudi a fondo la bibliografa de la psi
coterapia breve, en particular la relacionada con la transferen
202
cia, da la voz de alarma contra el punto de vista conservador
cuyos voceros mximos son los seguidores de Rogers segn
el cual la psicoterapia breve solo es posible en ausencia de la
relacin de transferencia; o sea que se trata de una terapia no
directiva. Pumpian-Mindlin, que pese a ser psicoanalista es
tambin conservador en el sentido sealado, destaca el hecho
de que la psicoterapia breve tiende a evitar la transferencia
intensa y a diluirla cuando aparece, cosa que se logra me
diante sesiones menos frecuentes y la concentracin en el pro
blema presente. Desde una perspectiva opuesta, Malan identi
fica tambin puntos de vista radicales sobre el particular, de los
.cuales son ejemplo Alexander y French (4), para quienes la
interpretacin de la transferencia puede desempear cuali-
quier papel, ser utilizada o no, y los fenmenos de transfe
rencia ser manipulados por aceptacin en ciertos casos, en otros
por interpretacin, y en otros por una experiencia emocional
correctiva que tenga lugar en la relacin del paciente con el
terapeuta.
En su estudio de 21 casos, Malan advirti rpidamente la
imposibilidad de evitar el desarrollo de sentimientos de trans
ferencia intensos y poderosos; por consiguiente, tard poco
en superar y dejar de lado el temor inicial de interpretar la
transferencia. Tanto l como el colega con quien le toc actuar
tardaron poco en darse cuenta de que la interpretacin de la
transferencia no hace mal alguno y que el temor de perturbar
al paciente carece de fundamento cuando las interpretaciones
parciales preparan al sujeto y al terapeuta para arribar juntos a
la interpretacin final. As llegaron a la conclusin de que la
interpretacin de la transferencia, tanto en sus rasgos positivos
como en los negativos, era necesaria para el xito de la terapia
breve.
Bellak y Small (20) inician un captulo de su obra ca
ptulo que versa sobre procedimientos bsicos con una dis
cusin acerca de la transferencia. Destacan all la necesidad
de establecer una distincin entre los fenmenos generales de
la transferencia y el concepto psicoanalitico de neurosis
de transferencia, claramente definido como recapitulacin
breve de fases tempranas del conflicto y el desarrollo, en la
cual se proyectan sobre el analista sentimientos que alguna
vez estuvieron dirigidos a otras figuras, especialmente el padre
o la madre. En la psicoterapia breve, los autores mencionados
propugnan que el terapeuta dirija su atencin a los fenme
203
nos de transferencia, que se definen de otra manera: senti
mientos irracionales del paciente respecto del terapeuta, que
comprenden esperanzas, temores, gustos y disgustos. Agre
gan que el terapeuta debe comprender que los sentimientos
negativos hacia l no tienen por qu carecer invariablemente
de razn. Consideran adems que, para la psicoterapia breve,
es esencial la transferencia positiva, en virtud de la cual se
estima al terapeuta como persona amable, digna de confianza,
comprensiva y capaz de aceptar al paciente, todo lo cual induce
a este ltimo a esperar que el primero sea capaz de ayudarlo.
Importa establecer y mantener en el paciente la impresin de
que el terapeuta es benigno y til, y se encuentra interesado
en el problema. Se debe, pues, prestar especial atencin a la
asistencia que el sujeto sobredependiente necesite para con
trarrestar esta condicin suya. Esto se puede lograr mediante
la prolongacin de los intervalos entre sesiones y, terminado
el tratamiento, por medio de la concertacin de contactos
telefnicos con el fin de eliminar el sentimiento de rechazo.
Para mantener la transferencia positiva, se deben enfrentar
los rasgos negativos a medida que se presenten, y hacerlo con
rapidez, eficacia y buen talante. Siempre segn Bellak y
Small, existen otros tipos de pacientes aparte los de perso
nalidad dependiente en extremo cuyo tratamiento exige que
se maneje la transferencia positiva. Con los adolescentes, la
proximidad espacial y el contacto fsico se deben considerar
inconvenientes; cuando se trata de mujeres jvenes con ten
dencia al coqueteo, el terapeuta varn tal vez deba extremar
en alguna medida su formalidad y su diplomacia; por lo con
trario, es probable que personas obsesivamente aisladas, de
carcter reservado e inhibido, aprovechen mejor el trato di
recto y en confianza.
La alianza teraputica es la clave del ataque cuidadosa
mente medido contra la negacin, que aplican Stein y
otros (213) al tratamiento de pacientes afectados por reaccio
nes emocionales ante enfermedades fsicas graves. Estos auto
res llegan a la conclusin implcita de que, en ausencia de
esta alianza, no es posible lograr que las fantasas relacionadas
con la enfermedad se hagan congruentes con la realidad.
Tambin Baker (9) y Visher (227) abogan por el desarrollo
y el mantenimiento de la transferencia positiva. Rosen-
baum (188) cree que la identificacin con el terapeuta cons
tituye el mecanismo del alivio rpido, ya que permite la cura
204
por transferencia, fundada en la sustitucin del objeto. Sif-
neos (207) estima que, en las tcnicas de provocacin de la
ansiedad, se necesita el desarrollo de la transferencia positiva
para instar al paciente a que asuma la solucin de sus pro
blemas. Por su parte, Wolberg (245) trata de lograr una
relacin operativa tan rpido como se pueda. En su opinin,
este proceso se ve facilitado por la aceptacin incondicional
del paciente, y por la habilidad del terapeuta para infun
dirle confianza en sus mtodos y en su capacidad para ayu
darlo.
Sifneos (207) seala la necesidad de evitar la formacin de
neurosis de transferencia. Stone (217) propone desarrollar una
transferencia limitada, e interpretarla solo en caso de nece
sidad; se refiere a la realidad demostrable, y no a la fantasa.
Gillman (76) recomienda que el terapeuta asuma una actitud
de neutralidad atenta, con el fin de evitar el fomento de la
dependencia y los rasgos ambivalentes de la transferencia.
En su artculo Of Gimmicks and Gadgets in Brief Psycho-
therapy, Howard (102) comenta la adopcin por su parte
de lo que se podra llamar transferencia forzada, en la cual
no se permite al paciente desarrollar su propia visin de los
problemas, sino que se lo induce a adoptar la que le presenta
el terapeuta. El paciente debe escribir y firmar una declara
cin sobre su reaccin ante la terapia; segn Howard, esta
declaracin demuestra la aceptacin por parte del paciente
de los puntos de vista del terapeuta acerca del problema en
tratamiento.
Lewin (135) trata, desde la primera entrevista, de suscitar
la transferencia negativa mediante la interpretacin directa de
las defensas. Opina que este procedimiento despierta las de
fensas masoquistas y el temor de expresar la ira; cuando unas
y otro se presentan rpidamente y se interpretan, se inicia el
movimiento hacia la solucin del problema del paciente.
Fenichel (60) previene contra el empleo de la transferencia
positiva como medio para inducir el mejoramiento de la con
ducta, ya que sostiene el sujeto puede confundirla con la
buena conducta capaz de proporcionarle el amor, la protec
cin y la participacin del terapeuta, a quien endiosa. Cole-
man (47) advierte tambin que, aunque se supone que mu
chos cambios espectaculares se relacionan con transferencias
positivas, tales cambios no se pueden prever y sus beneficios
son fortuitos, o sea que no se encuentran bajo control. No
205
obstante, comenta que la manipulacin de la transferencia
positiva permite a menudo efectuar cambios en la vida del
paciente; esto resulta especialmente claro cuando se emplean
medicamentos, situacin en la cual la prescripcin de las dro
gas por parte del psicoterapeuta omnipotente suele producir
lo que Coleman considera probables efectos de placebo, que
se encuentran por encima de cualquier beneficio fisiolgico
que se obtenga.
En el Brief Psychotherapy Council de Chicago (174), Le-
vine manifest que ciertos aspectos de la conducta de trans
ferencia son difciles de rotular. Entre ellos se encuentra lo
que se podra considerar maniobra de uno-dos, en la cual
ocurre lo siguiente: por una parte, el terapeuta rehsa res
ponder a las defensas patolgicas del paciente, o a los esfuer
zos del mismo para intimidarlo, poseerlo o acaparar su aten
cin, y rehsa tambin a ser omnipotente o preferido, a sen
tirse rechazado y a rechazar; en cambio, contrapon a todo
ello expresiones de reaccin clida ante la honestidad funda
mental del sujeto, a quien demuestra simpata y respeto. En
caso de existir transferencia positiva fuerte, estima Levine,
el terapeuta podr de ser necesario emplear con xito tc
nicas de orientacin.
En el mismo congreso, Grinker recalc el hecho de que la
identificacin con el terapeuta no es solo un paso hacia la
concepcin del mundo como lugar hospitalario, sino que desde
el punto de vista de la dinmica y esto es ms importante
que lo anterior , constituye un aporte para la reduccin de la
hostilidad del supery y para evitar que la persona se odie a s
misma por fracasada y cobarde. Esto se comprob de manera
particular entre combatientes.
McGuire (145, 146) comenta la especulacin de Sifneos en
el sentido de que existen momentos ptimos para el logro de
las metas de la psicoterapia breve. Se refiere a los perodos
en los cuales existe ya la transferencia positiva, pero an no
se ha desarrollado la neurosis de transferencia; se trata de
intervalos limitados.
Socarides (211) aboga por la interpretacin de la transfe
rencia en la entrevista inicial, y recalca la importancia de la
evaluacin rpida de las manifestaciones correspondientes. La
interpretacin acertada y enrgica de las mismas puede fasci
nar al paciente por su exactitud, y motivarlo para que emplee
ms insight en su parte de la tarea teraputica. De esta ma
206
era, el sujeto puede comenzar a ver en el terapeuta no solo
un individuo que lo comprende totalmente, sino tambin un
aliado en su lucha por liberarse de procesos neurticos que lo
atemorizan.
Gillman (76) se ocupa de los recursos necesarios para des
alentar la dependencia regresiva y la transferencia ambiva
lente. El poder de la transferencia como agente para el alivio
de los sntomas puede deberse tanto a que esa transferencia
se refiere a un buen progenitor, que brinda proteccin y amor
dignos de confianza, como a otro que inspire temor y que
motive un aumento de la represin. La mejora que se obten
ga de la aplicacin de este mtodo, comenta Gillman, solo se
mantendr mientras el paciente conserve una imagen sin per
turbaciones del terapeuta.
Burdon (29) usa los sentimientos de transferencia a medida
que se presentan, y los relaciona con hechos de la realidad
para evitar que se hagan difciles de manejar en el curso del
tratamiento.
Segn Lester(133), la interpretacin de la transferencia y
las defensas es importante para el tratamiento de los nios,
y ocupa Jioy el lugar que la interpretacin simblica tuvo en
otras pocas.
Por su parte, Jacobson (105) recalca la importancia del tra
bajo con las distorsiones de la transferencia en el tratamiento
de individuos de niveles sociales bajos. Estas distorsiones tien
den a variar en relacin inversa con la capacidad de compro
bacin de la realidad. Cuanto menos familiar es una situa
cin, ms fcil es que se la coloree con fantasas inconscientes.
El mismo autor observa que los pacientes de clase baja tienden
a ver al terapeuta como padre, debido a que se encuentra
por encima de ellos en la escala social. Este mismo senti
miento puede reforzar otra tendencia del sujeto: la que lo
hace sentirse malo, y tambin atemorizado. Todo ello puede
inducir temor al rechazo, y menoscabar la eficacia de la tera
pia breve. Por ltimo, comenta Jacobson, la intervencin en
crisis reduce al mnimo la influencia de las diferencias cultu
rales, que llevan a las manifestaciones de transferencia nega
tiva; ello se debe a que las crisis evocan experiencias univer
sales de la infancia, que el terapeuta y el paciente han
compartido, y que ambos entienden sea cual fuere su extrac
cin social.
207
VENTILACION
El nombre adoptado para esta tcnica es una metfora que
describe el acto de expresar libremente emociones, sentimien
tos y pensamientos; en particular, aqullos que se refieren a
un problema. Se trata de un mtodo similar al de la expe
riencia catrtica, pero en l no existe anticipacin tan estruc
turada en el sentido de que se han de revivir incidentes del
pasado y se descargarn las tensiones provocadas por ellos.
Erlich y Phillips (55) mencionan la ventilacin entre las
cinco tcnicas que consideraron esenciales para el tratamiento
de pilotos de aviacin puestos fuera de servicio en vuelo.
Keeler (115) emple la ventilacin de sentimientos relativos a
problemas corrientes, como tcnica esencial para la terapia de
grupo de pacientes no psicticos, que se hallaban hospitaliza
dos. Lewin (135) busca de manera particular la ventilacin
de la ira en sus tcnicas que se valen de la suscitacin de la
transferencia negativa. Sehoenberg y Carr(198) se concen
tran en la expresin de la hostilidad para el tratamiento breve
de las neurodermatitis. Tambin en el campo de las enferme
dades psicosomticas de la piel, Seitz (201) recurre a la ven
tilacin de la clera y de los sentimientos de culpa y de infe
rioridad. Cook (49) aplica tcnicas de ventilacin al trata
miento individual y de grupo de pacientes internos. Green y
Rothenberg (84) propugnan dichas tcnicas para primeros
auxilios psicoteraputicos a los nios. Hansen (95) considera
que la ventilacin de la ansiedad, la angustia y otros senti
mientos es fundamental para la asistencia en una variedad de
emergencias mdicas, en las cuales la impresin del paciente
acerca de su enfermedad y de los procesos ocurridos o a
punto de ocurrir resulta esencial para la estabilizacin y la
adaptacin del sujeto.
En el Brief Psychotherapy Council de Chicago (174), Levi-
ne recomend el empleo de la confesin y la ventilacin fuera
de la verdadera catarsis. En la misma conferencia, Grinker
inform acerca del uso establecido de la narcosntesis para
estimular la ventilacin y obtener el alivio de tensiones in
conscientes. Greenblatt y otros (86) se cuentan entre los que
proclaman la amplia aplicacin que encuentra la tcnica que
nos ocupa en los servicios comunitarios de salud mental.
El estudio de Lindemann (137) sobre la sintomatologa y
el tratamiento de la angustia aguda indica que la ventilacin
208
capacita al paciente para aceptar el dolor y la prdida, y lo
induce a revisar sus relaciones con el desaparecido y familia
rizarse con las alteraciones y con sus propias modalidades de
reaccin emocional. El miedo a la locura, a la aceptacin
del alarmante cambio ocurrido en sus sentimientos, especial
mente en lo que se refiere al desborde de hostilidad, necesita
elaboracin. El paciente deber expresar su pena y su sensa
cin de prdida, y desarrollar una formulacin aceptable de
su relacin mental y emocional futura con la persona muerta.
Lqs sentimientos de culpa se han de verbalizar. En esencia,
la tcnica consiste en ventilacin, con algo de insight.
En una clnica peditrica, Coddington (39) emplea la venti
lacin en nios y madres, como tcnica psicoteraputica bre
ve. Al respecto, afirma que la ventilacin calma la ansiedad
de los padres de nios enfermos, que resulta til tanto en el
consultorio como en los hogares, y que ayuda a los padres a
desarrollar confianza en su propia capacidad para asistir a sus
hijos cuando la enfermedad de estos no es grave.
VISITAS DOMICILIARIAS
Friedman y otros (69) llevan la psicoterapia breve a los
hogares de personas que sufren perturbaciones emocionales.
El sistema no pretende valerse de tcnicas especiales ni nove
dosas; se trata, simplemente, de asistir a pacientes que, de
otra manera, quedaran sin tratamiento. Los autores informan
que esta prctica constituye, por otra parte, un excelente me
dio de educacin para el personal de las instituciones sociales
que cooperan con su equipo, y cuyos representantes acompa
an a los terapeutas en sus visitas.
Al comentar los servicios domiciliarios del Meyer Memorial
Hospital de Buffalo, Resnick (182) recalca la necesidad de
disponer de una red poco comn de fuentes de comunicacin
(sacerdotes, vecinos, etctera), capaz de recoger el pedido de
auxilio que, sin ella, podra pasar inadvertido. El xito de
la experiencia escribe Resnick reducir las necesidades de
hospitalizacin y har ms humana la asistencia.
209
Captulo 7
TERMINACION
En psicoterapia breve, son pocos los pacientes que no con
sideran la terminacin del tratamiento como el comienzo de
un vuelo hacia la salud. Cuando paciente y terapeuta con
vienen la duracin precisa del tratamiento desde los comienzos
del mismo, no puede haber confusin alguna al respecto.
Bellak y Small (20) se valen de la transferencia positiva
cuidadosamente cultivada, para que la finalizacin de la psi
coterapia constituya una transicin suave. Aconsejan, por otra
parte, hacer que el paciente comprenda que ser bienvenido
en cualquier momento en que desee regresar. La transferen
cia positiva reduce al mnimo el sentimiento de rechazo, y
permite que el paciente retenga una imagen benigna e intro-
yectada del terapeuta, cosa que lo motivar para en nombre
de este seguir desempendose de manera adecuada. Es
preciso insistir en la disponibilidad del terapeuta, y al mismo
tiempo exigir al paciente que aplique por s mismo las leccio
nes que recibi. El sujeto debe convencerse de que ha me
jorado debido a que aprendi a comprender algunos de sus
problemas, y que debe volver a ponerse en contacto con el
terapeuta antes de que cualquier situacin futura se haga
inmanejable. Una manera de reforzar lo aprendido puede
consistir en ayudar al paciente a prever los futuros problemas
210
con los que tal vez tropiece por obra de las pautas de con
ducta que l ha reconocido en s mismo. Se le pedir, ade
ms, que informe peridicamente, por telfono o por carta,
acerca del curso ulterior de su vida; ello ayudar a conservar
la transferencia positiva, y servir para que el sujeto se sienta
seguro acerca de la disponibilidad del terapeuta.
Al trazar el desarrollo histrico del psicoanlisis, Ma-
lan (144) relata en qu forma se fue reconociendo ms y ms
que el alivio temprano de los sntomas es en gran parte con
secuencia de las curas por transferencia y de la gratificacin
de la necesidad de amor del paciente; seala, adems, que a
menudo ocurren, al terminar el tratamiento, retrocesos que
slo se pueden contrarrestar mediante la interpretacin de la
transferencia negativa, o sea de la ira de sentirse abandonado.
Observa Malan que aunque la bibliografa psicoanaltica se
ocupa relativamente poco de la terminacin del tratamiento y
de la vida ulterior del paciente, Stekel ahond en la aparicin
de resentimiento al trmino de la terapia. En su propio enfo
que, Malan explora con frecuencia la transferencia y sus ra
ces infantiles. Tras un estudio de casos especialmente difciles,
l y sus colaboradores llegaron a la conclusin de que la trans
ferencia negativa debe formar parte esencial de la atencin
en casi toda terapia, particularmente en lo que se refiere al
resentimiento que surge hacia el final de la misma o en rela
cin con la prdida del terapeuta por cualquier otra razn.
Haban hallado que, en seis de los veintin casos estudiados,
la transferencia negativa era un problema importante hacia la
terminacin del tratamiento. Estima Malan que esa ira es
uno de los principales factores de la psicoterapia, de manera
que su comprensin y su interpretacin satisfactorias son esen
ciales para la finalizacin.
En opinin de Aldrich (2), conviene ms equivocarse por
dar al tratamiento final prematuro, que por continuarlo sin
justificacin: Tal vez se deba considerar la terminacin pre
matura de la psicoterapia como un riesgo calculado, que se
debe asumir cuando sus posibles beneficios predominen sobre
los peligros latentes... Cuando la terminacin se maneja en
la forma apropiada, se puede luego reanudar el tratamiento
sin gran desmedro de la autoestima del paciente, dice Aldrich,
y concluye: Prefiero tener unos pocos pacientes de vuelta
tras la terminacin prematura, y no seguir tratando a muchos
211
otros cuando ya son capaces de desempearse sin asistencia
externa.
Socarides (211) opina que la psicoterapia breve deja al
paciente con la conviccin de que dispone en su terapeuta de
un agente omnipotente, listo para ayudarlo en la solucin de
sus conflictos futuros, cosa que diverge por completo con la
meta psicoanaltica de lograr la independencia respecto de
toda figura de autoridad.
Hoch (100) recomienda para el paciente neurtico pro
medio la terminacin paulatina, punto de vista que segura
mente no encontrara gran apoyo entre los psicoterapeutas ms
experimentados en el trabajo breve.
Sifneos(207) aconseja terminar el tratamiento cuando el
paciente expresa satisfaccin, o cuando insina que desea
continuar con el mismo.
Alexander (5) cree que las curas por transferencia pueden
ser de larga duracin, aunque el contacto psicoteraputico
haya sido muy breve; compara la terminacin de la terapia
breve con las vacaciones que se toman en la de largo plazo,
y comenta favorablemente los beneficios de estas.
Wolberg (245) recalca la importancia del hecho de que el
paciente aplique por s mismo las lecciones que asimil du
rante la psicoterapia. En su opinin, el terapeuta y el paciente
deben considerar la terminacin del tratamiento desde puntos
de vista distintos. La decisin del primero depender de que
se hayan alcanzado sus metas. La del segundo, de haber lo
grado lo siguiente: 1) el alivio o la eliminacin de la ansiedad;
2) la mejora de otros sntomas perturbadores; 3) cierto grado
de insight acerca de las fuentes de sus dificultades, incluidos
conflictos, pautas de personalidad de naturaleza problemtica
y mecanismos de solucin inadecuados; 4) comprensin de lo
que necesita hacer para conseguir adaptarse de la mejor ma
nera, y disposicin para actuar en ese sentido; 5) mayor tole
rancia de la frustracin y la privacin; 6) mayor dominio de
los aspectos problemticos de su medio, y disposicin para
aceptar las exigencias esenciales que se le plantean; 7) cam
bio de su visin de la vida; 8) cierta capacidad de autoobser-
vacin y de autorrelajamiento; y 9) preparacin para dar el
tratamiento por terminado. Al parecer, Wolberg asigna espe
cial importancia a la capacidad de autoobservarse y a la de
enfrentar en forma activa las propias pautas neurticas. Tam-
212
bien prepara al paciente para la eventualidad de una recada,
y le da la responsabilidad de informar peridicamente acerca
de su estado ulterior.
Miller(152) es drstico: sostiene que se debe terminar el
tratamiento apenas se haya logrado la debida adaptacin al
momento en que se vive, y dejar que el futuro se encargue de
s mismo.
213
Captulo 8
ESTUDIOS ACERCA DE LOS
PROCEDIMIENTOS DE
PSICOTERAPIA BREVE
Es poco el material disponible* en el que se analice el pro
ceso de la psicoterapia breve: la teora abunda, pero escasea
la investigacin. Existen, sin embargo, dos magnficas excep
ciones, representadas por otros tantos trabajos de investiga
cin: el de Malan, publicado en 1963 (144), y el de Bellak,
que apareci en 1965 ( 20).
En la obra de referencia, Malan explora y desarrolla la
tcnica focal, que consiste en la bsqueda de un objetivo
formulado de antemano. Y lo que es ms importante
destruye el concepto de que la interpretacin de la transfe
rencia pertenece al dominio exclusivo de las terapias prolon
gadas, ms profundas, al demostrar lo que muchos otros tera
peutas haban predicado: para alcanzar el xito dentro de sus
trminos de tiempo, la psicoterapia breve debe hacerse cargo
rpida y eficazmente de todo tipo de manifestaciones de
transferencia.
Malan estudi con cuidado la posicin conservadora, y
bastante difundida, que sostena que las interpretaciones de
la transferencia en el curso de tratamientos breves tendra
consecuencias perturbadoras y, de all, peligrosas. Al efecto,
analiz las terapias de 19 pacientes de acuerdo con la orien
tacin de transferencia de los mismos, y se vali de una
214 -
escala de cuatro puntos para comparar la importancia del
trabajo sobre la transferencia con la del que la exclua. Se
estimaba que cierto tipo de interpretacin era importante
cuando: 1) se efectuaban muchas interpretaciones de ese tipo,
y eventualmente se produca alguna reaccin clara; o cuando
2) el paciente elaboraba en forma manifiesta la interpretacin,
paso por paso; o bien 3) e forma ms cualitativa, quando se
produca una reaccin marcada ante una o varias interpreta
ciones aisladas. Sobre la base de estas evaluaciones, lleg a
la conclusin de que, para la psicoterapia breve, es condicin
necesaria del xito el alto grado de orientacin de la trans
ferencia. Su procedimiento consisti en clasificar los casos de
acuerdo con una escala de cuatro puntos, que asignaba segn
el grado de resolucin del problema principal que hubiese
alcanzado cada uno. Los puntajes de 3, 2 y 1 indicaban diver
sos grados de resolucin favorable. El cero denotaba ausencia
de reaccin, o cambios tal vez negativos. Se hall que en
todos los casos con puntajes positivos se haba efectuado algn
trabajo exitoso con transferencias negativas y que, en seis
de los diez pacientes calificados con cero, o no se haba regis
trado reaccin alguna ante las interpretaciones de la transfe
rencia negativa, o bien no exista constancia de que tales
interpretaciones se hubiesen efectuado. La continuacin de
las investigaciones seal que la elaboracin de la transferen
cia guardaba relacin directa con los resultados favorables y
que, adems, no haba aumentado la dependencia: solo uno
de los siete pacientes sometidos a tratamientos' en que la
transferencia desempe el papel ms importante no pudo
concluir su terapia en el plazo previsto.
Tiempo despus, Malan encar una forma de anlisis de
contenido de los archivos en que figuraban aauellos casos,
con el fin de hacer frente a las crticas en el sentido de que las
hiptesis precedentes acerca de la transferencia carecan de
validez por tratarse de estudios realizados por un solo obser
vador en torno de sus propios juicios clnicos. As, pues, deci
di cuantifioar mediciones de interpretaciones de la transfe
rencia, para lo cual se vali de un mtodo de razn entre
el nmero de las interpretaciones de la transferencia y el total
de las interpretaciones registradas. El estudio en cuestin
trataba de comprobar la validez de la siguiente proposicin:
cuanto mayor la proporcin en que, segn el registro del caso,
se emple una interpretacin dada, ms probable es que dicho
215
caso haya sido exitoso. Por otra parte, Malan revis en forma
convincente y directa las objeciones antepuestas a los estu
dios ex post facto, pero insisti en que, pese a las mismas, su
enfoque presentaba una ventaja: puesto que el anlisis de
contenido se concibi mucho despus de concluidos los trata
mientos, se poda asegurar que los terapeutas que asentaron
los datos en los archivos no lo haban hecho influidos ni guia
dos por los fines de la investigacin para la cual l los utiliz.
En cuanto a que es comn incurrir en el error de ofrecer una
relacin observada como prueba de una hiptesis, lo admiti
como posibilidad, pero no sin recalcar que las pruebas obte
nidas del razonamiento post facto llegan a ser poderosas cuan
do se puede hallar en ellas un nmero adecuado de coinci
dencias.
Malan se concentr en el contenido de las intervenciones, o
sea en las interpretaciones. Entiende por intervencin todo
pasaje del material archivado sea cual fuere su extensin y la
cantidad de elementos que contenga en el cual lo que dice
el terapeuta se encuentra entre otros dos pasajes en que se
atribuye al paciente el haber dicho algo. Puesto que la tc
nica empleada fue casi por completo interpretativa, se divi
dieron las intervenciones en solo dos grupos: el de las inter
pretaciones y el de las no interpretaciones (preguntas explo
ratorias, comprobacin de la realidad, consejos y aplacamien
to). Malan identific cuatro categoras de personas hacia las
cuales se puede dirigir la interpretacin: los progenitores, el
terapeuta, los no progenitores y una categora mixta, en la
cual se combinan los progenitores y el terapeuta. El propio
Malan categoriz todos los casos (inmediatamente despus,
otro juez hizo lo mismo con cinco de dichos casos). Las
diferencias entre las observaciones de uno y otro, en cuanto
a las proporciones en que cada interpretacin se orientaba
hacia uno de los progenitores o hacia el terapeuta, nunca ex
cedieron el seis por ciento. Al relacionar el nmero total de
las interpretaciones registradas con los xitos obtenidos, result
una correlacin de valor cero. Cuando se prescindi en los
clculos de los nicos tres casos en que la terapia fracas, la
correlacin pas a ser positiva en el nivel de significacin del
cinco por ciento. La relacin entre el nmero promedio de
interpretaciones segn lo registrado para cada sesin y el
resultado fue ligeramente negativa. Esta prueba particular de
intensidad de la comunicacin o de inters del terapeuta no
216
se correlacion por s misma con el resultado exitoso. La con
clusin esencial es que, en las terapias estudiadas, las condi
ciones necesarias para el xito fueron: 1) la interpretacin del
vnculo entre la transferencia de sentimientos y su relacin
con uno o ambos progenitores del paciente, y 2) el hecho de
que tal vnculo hubiera sido o no uno de los principales te
mas de la terapia.
Por su parte, Bellak y sus colaboradores (20) procedieron
a la evaluacin intensa de una psicoterapia psicoanaltica de
corto plazo; para ello eligieron dos casos; en el primero, estu
diaron los juicios emitidos una y otra vez acerca de una serie
compleja de variables cada vez ms detalladas. En el otro
caso, los juicios repetidos se referan a las mismas variables, a
preguntas especficas concebidas ad hoc, y a un nmero de
previsiones a corto plazo sobre otras variables. Las evaluacio-
nes_ estuvieron a cargo de cuatro psicoanalistas graduados en
el Instituto Psicoanaltico de Nueva York, un pregraduado del
Instituto Psicoanaltico del New York Downstate Medical
Center y un psiclogo entrenado en el Instituto William Alan-
son White. Los dos terapeutas que completaban el equipo de
investigacin eran profesionales experimentados, uno psiquia
tra y el otro psiclogo.
Estos dos ltimos trataron de conceptualizar su enfoque del
tratamiento de acuerdo con el siguiente modelo: 1) obtencin
de una comprensin general del paciente, sus males y su
situacin vital presente; 2) seleccin y definicin de las face
tas del problema sobre las cuales se trabajara; 3) formula
cin de una apreciacin dinmica del mal en trminos de des
cripcin de los factores dinmicos, genticos y de realidad
presentes en l, y de la forma en que convergieron para produ
cirlo; 4) elaboracin de un plan de tratamiento destinado a alte
rar el equilibrio de esas fuerzas, de manera de eliminar el sn
toma o aliviar su gravedad. Este plan en s mismo constitua,
pues, un pronstico. Las variables se definieron para cuanti-
ficar estos procedimientos, y se las modific mediante pruebas
de eficacia preliminares, de las cuales no form parte el trata
miento de pacientes. Se entren a los evaluadores, y el equipo
de investigacin eligi a los dos sujetos sobre la base de su
aparente adecuacin para la psicoterapia dinmica, y de la
probabilidad de que no desertaran del curso de cinco sesiones
de tratamiento. Los pacientes dieron su consentimiento para
que se grabasen las entrevistas. Las cintas magnetofnicas se
217
I
transcribieron de manera de poder presentar a los jueces una
sesin tras otra, no bien hubiesen evaluado la anterior.
Se emplearon dos mtodos de anlisis. El primero se vala
de un conjunto de escalas de calificacin cuyos temas se fun
daban en el modelo psicoanaltico de la personalidad. Se
establecieron tres rubros de estudio: 1) la Apreciacin Din
mica de la enfermedad del paciente; 2) el Plan de Tratamiento;
3) el Estado del Paciente en cada sesin.
En el rubro Apreciacin Dinmica se adoptaron tres subes
calas para registrar datos acerca de: a) hechos precipitantes;
b) suscitacin de impulsos; c) modificaciones de los impulsos,
el yo y el supery en respuesta a los hechos precedentes. Los
elementos calificados mediante tales subescalas fueron los si
guientes: impulsos primarios, impulsos empleados como defen
sas, emociones y sentimientos, defensas del yo, reacciones ante
el supery y debilitamiento de las funciones del yo. Cada una
de las escalas se compona de una cantidad de temas im
portantes.
Las subescalas del rubro Plan de Tratamiento, similares a
las anteriores, comprendan impulsos, emociones y sentimien
tos, defensas del yo, reacciones ante el supery y fuerza de
las funciones del yo. Estas escalas se confeccionaron de ma
nera que permitiesen obtener de ellas una descripcin objetiva
de aquellos aspectos del funcionamiento de la personalidad
que exigiesen modificaciones para que el paciente pudiera
alcanzar una manera de vivir ms satisfactoria para l. Se
enunciaron explcitamente los problemas elegidos para la aten
cin teraputica, los que se iban a ignorar o eludir y las razo
nes para obrar en uno y otro sentido, as como los mtodos y
las reas de intervencin.
En el tercer rubro, Observacin de la Sesin, se -adopt una
subescala destinada a registrar los cambios que se produjesen
entre una sesin y otra; era idntica a la del Plan de Trata
miento, pero con el agregado de algunos temas de descripcin
de la conducta del paciente durante la entrevista.
La paciente A, ama de casa, padeca depresin y temor a
incurrir en suicidio; el paciente B, estudiante graduado, sol
tero, se quejaba de ansiedad y de indecisin en las relaciones
sociales. Los puntajes obtenidos por la paciente A en las
evaluaciones se emplearon para entrenar a los juefces y para
estudiar y resolver dificultades. Todos los evaluadores se reu
nieron para calificar las sesiones de A, y luego se abocaron,
218
por separado, a la evaluacin de las entrevistas con B. Tanto
los jueces como los encargados de la prediccin calificaron las
dos primeras sesiones de acuerdo con los rubros Apreciacin
Dinmica y Plan de Tratamiento. La escala de Observacin
de la Sesin fue empleada solo por los jueces, y se aplic a
las cinco sesiones. Los encargados de las predicciones efec
tuaban pronsticos acerca del estado relativo del sujeto en
la sesin subsiguiente; una vez escuchado el registro magne
tofnico, y leda la transcripcin de la primera entrevista, se
valan de escalas de clasificacin para dejar sentadas sus anti
cipaciones respecto de dicho estado del paciente en la segunda
sesin.
En conjunto, las clasificaciones efectuadas por todos los
evaluadores de acuerdo con la escala de Apreciacin Din
mica dieron un coeficiente de confiabilidad de 0,80; corres
pondi un ndice de 0,81 a los jueces, y de 0,78 a los encarga
dos de predecir. Estos resultados indican que bastan una o
dos sesiones para que los terapeutas alcancen altos niveles de
confiabilidad en su estimacin de la psicodinmica del paciente,
con lo que se cumple un requisito esencial para la eficacia de
la psicoterapia breve. En el uso de la escala de Plan de
Tratamiento, el coeficiente medio de confiabilidad fue de
0,77, y en el de la de Observacin de la Sesin alcanz a 0,78.
La confiabilidad relativa de los jueces vari entre 0,80 y 0,94, y
fue mayor y ms coherente que la de los encargados de pre
decir, que oscil entre 0,63 y 0,84: indicio de que la prediccin
es menos digna de confianza oue la evaluacin.
El segundo mtodo de anlisis constitua un esfuerzo para
determinar la capacidad de los clnicos entrenados debida
mente para prever los efectos de determinada intervencin
psicoteraputica sobre el funcionamiento del sujeto. A tal
efecto, de las transcripciones de las cinco entrevistas se toma
ron las intervenciones efectuadas por el terapeuta del paciente
B, y se las clasific como interpretaciones, sugerencias, con
sejos, etctera.
El terapeuta haca constar en la grabacin el propsito de
cada una de sus intervenciones, y trataba de anunciar el e
c
ecto
oue esperaba producir con ellas en el paciente. Se eligieron
diecinueve intervenciones de un total bastante elevado. En
los efectos anticipados por el terapeuta, se identificaron cua
renta y tres categoras, que se refundieron como dimensiones
de la conducta y se combinaron en un cuestionario que cubra
219
tres categoras principales: 1) Variables del insight; 2) Areas
del Problema; y 3) Conducta en la Terapia. Los jueces clasi
ficaron dentro de estas tres categoras las reacciones del pa
ciente en cada sesin. Los encargados de la prediccin asu
mieron una tarea mucho ms compleja. Dadas las diecinueve
intervenciones y los cuarenta y tres efectos proporcionados
por el terapeuta, deban pronosticar los efectos de cada inter
vencin, mediante lo que se denomin Predicciones Espec
ficas. Aparte esto, se les pidi que anticiparan los efectos de
cada sesin en su totalidad, o sea que efectuaran tambin
Predicciones Generales. Ellos y los jueces alcanzaron niveles
satisfactorios de acuerdo, que se tradujeron en coeficientes de
confiabilidad de entre 0,75 y 0,76. No hubo diferencias signi
ficativas entre unos y otros, ni entre las Predicciones Espec
ficas y las Generales. Se observ que la confiabilidad, tanto
de los juicios como de las predicciones, respecto de las Varia
bles del insight era menor que la correspondiente a Areas
del Problema y a Conducta en la Terapia.
En todas las entrevistas se comput el valor numrico medio
asignado a cada una de las cuarenta y tres variables, para
poder indicar en forma explcita los aumentos, disminuciones
y permanencias de las mismas. Con las predicciones se pro
cedi de manera similar. Se deriv el porcentaje de previsiones
correctas correspondiente a cada una de las cinco Predicciones
Generales y las diecinueve Predicciones Especficas, mediante
la comparacin entre el cambio direccional medio anticipado
y el cambio medio real. Segn lo apreciado por los jueces, el
cincuenta y uno por ciento de las Predicciones Generales y el
cuarenta y seis por ciento de las Predicciones Especficas
coincidieron con la direccin real del cambio. La expectativa
de coincidencia por azar era del treinta y tres por ciento; las
diferencias son significativas en el nivel de confiabilidad del
cinco por ciento. En general, no se observ relacin significa
tiva entre la exactitud de la prediccin y el hecho de que la
entrevista fuese de las primeras o de las ltimas. La Conducta
en la Terapia no se predijo con la misma precisin que las
restantes variables. Los aciertos en el pronstico de la direc
cin de los cambios fueron menores que los referentes a la
presencia o ausencia de una variable. Los autores llegaron a
la conclusin de que es posible, segn estos datos, anticipar
de manera estadsticamente significativa la direccin del cam
bio que se obtiene en respuesta a la psicoterapia.
220
Lo ms importante de estos dos estudios, bastante compli
cados, es el haber comprobado la posibilidad de que mdicos
independientes bien entrenados puedan coincidir, en alto gra
do de significacin, con la formulacin de la psicodinmica y
de la de un plan de tratamiento conciso, y con el proceso real
de la psicoterapia. Por otra parte, demuestran que la terapia
breve, bien conceptualizada y de orientacin psicoanaltica,
es exitosa y posee fundamento racional demostrable, por lo
que merece se le asigne un lugar en los programas amplios de
salud mental.
Al comparar los efectos de la duracin de la psicoterapia
sobre dos grupos de' pacientes, de los cuales se entrevist a
uno entre seis y diez veces, y al otro ms de veintiuna veces,
Errera y sus colaboradores (56) contribuyeron a aclarar en
cierta medida la cuestin en tomo de si la terapia breve es
esencialmente de apoyo, mientras que la de largo plazo es
exploratoria. Se estudiaron treinta pacientes de cada categora.
Al efecto, se ide una escala de clasificacin derivada de la
exposicin de Knight acerca de las psicoterapias de apoyo y
de exploracin. Esta escala abarcaba el reconocimiento clnico
del paciente, rubros relacionados con la terapia de apoyo, otros
relativos a la terapia exploratoria, la evaluacin general de la
tcnica teraputica, y una escala de resonancia en la que se
reflejaba la interaccin entre paciente y terapeuta. Intervi
nieron tres clasificadores independientes. La prueba de me
dianas, aplicada a los datos, indic que no exista disimilitud
entre ambos grupos. Todos los valores P fueron inferiores a
0,005, excepto en lo relativo a cuestiones de inteligencia, a la
comprensin y aprovechamiento por parte del sujeto de los
intentos del terapeuta para aclarar e interpretar el material,
y a la indicacin por parte del paciente de que se senta
comprendido. Los sujetos sometidos a terapia prolongada se
mostraron ms inclinados a comprender y utilizar lo hecho por
el terapeuta con el fin de aclarar e interpretar el material. No
se observaron diferencias significativas en las tasas de mejora
registradas por el terapeuta, ni en las evaluadas por el clasi
ficador. El examen de los cinco casos que recibieron los pun
tajes globales ms altos en el tratamiento exploratorio indic
que se poda considerar al terapeuta ms interpretativo, y a
lo pacientes ms capaces de examinar sus pensamientos y senti
mientos, as como poseedores de mayor reserva de inteli
gencia, control y rendimiento en el trabajo.
Un examen similar, llevado a cabo sobre los pacientes mejor
calificados en la terapia de apoyo, revel cpie el terapeuta
era aqu ms tranquilizador, ms consejero y ms manipula
dor; los pacientes parecan ms deseosos de estas actividades
del terapeuta. Sin embargo, los resultados obtenidos de am
bos grupos son, en esencia, los mismos, y no se los puede
diferenciar como caractersticos de la terapia de apoyo de
corto plazo o de la terapia de largo plazo orientada hacia el
insight. En ambos grupos, los pacientes presentaron cualidades
similares en cuanto a controles del yo intactos, autoconciencia
y capacidad para reflexionar sobre la experiencia, y tendencia
a relacionar experiencias presentes con otras pasadas, cuali
dades estas que en general se consideran requisitos previos
para la terapia exploratoria.
El estudio comparativo de los efectos de la terapia centrada
en el paciente respecto de los de la terapia estructurada, que
realiz Batrawi(15), da algunos indicios acerca de la varie
dad de interacciones de distintos tipos que se produce en el
proceso de la terapia. Durante el ao escolar, se someti a
tratamiento centrado en el paciente, o no estructurado, a
veintisis estudiantes secundarios, y se aplic a otros veinti
sis terapia estructurada, en la cual se definan los proble
mas, se actuaba sobre ellos y se evaluaban los resultados. Se
realizaron tambin tests anteriores y posteriores a la terapia.
Los grupos eran similares en cuanto a desarrollo educacional,
inteligencia media y dispersin de la inteligencia. Las recopi
laciones del tratamiento se juzgaron en cada caso por su
coincidencia con los tipos establecidos' de procedimiento, o
sea por su validez. Al evaluar los resultados obtenidos al
trmino del tratamiento, se observ que los pacientes de la
terapia estructurada presentaban desarrollo educacional ms
elevado, segn las mediciones efectuadas mediante el Inven
tario Edwards de Preferencias Personales (Edwards Personal
Preference Schedule). Esta diferencia se manifestaba en for
ma de mejor desarrollo de la conducta ordenada y orientada
hacia el mejoramiento. El grupo sometido a tratamiento cen
trado en el paciente se haba volcado ms hacia la instros-
peecin. Batawi insina que la terapia centrada en el pacien
te manipula la conducta verbal del mismo, mediante el respeto
y la aceptacin incondicionales por parte del terapeuta. Tal
vez el mismo fenmeno se pueda caracterizar mejor como
aprendizaje por medio de la identificacin.
222
III
CARACTERISTICAS
DE LA POBLACION,
Diagnstico y Pronstico
Los informes que reseamos en el presente libro brindan una
visin general de la probada utilidad de las psicoterapias
breves.
Cules son las caractersticas de las personas tratadas con
esos mtodos? Estn estos mtodos destinados a grupos edu
cacionales, culturales y socioeconmicos determinados? Cul
es el tamao de las poblaciones a que se refieren dichos in
formes?
Cules fueron las condiciones tratadas? En qu cantidad?
Los terapeutas que practican la psicoterapia breve, tienden
a limitar su intervencin a tipos determinados de perturba
ciones?
Qu clases de condiciones son las que mejor responden a
la intervencin psicoteraputica breve? Cul es el prons
tico para las condiciones especficas? Existen pronsticos
establecidos para intervenciones especficas?
225
Captulo 9
CARACTERISTICAS DE LA POBLACION
Aunque dbiles desde el punto de vista estadstico, los datos
que los informes publicados revelan acerca de las caracters
ticas epidemiolgicas de las poblaciones brindan una visin
razonablemente aproximada de la variedad de persona que
tienen a su alcance la psicoterapia breve. Esta variedad desa
fa todo intento de efectuar un verdadero anlisis estadstico:
las edades y los status socioeconmicos* de los pacientes, por
ejemplo, son demasiado cambiantes para permitirlo.
TAMAO DE LA POBLACION
Los tamaos de las poblaciones estudiadas varan desde el
caso individual basta el nmero de 3.128 personas (75). Como
es de esperar, las poblaciones ms pequeas son, en general,
las que corresponden a informes referidos a la prctica pri
vada e individual de los terapeutas, y las ms numerosas pro
vienen de clnicas y otros servicios pblicos. Resulta signifi
cativo el hecho de que los informes relativos a poblaciones
grandes sean recientes, mientras que la mayora de los que
estudian poblaciones pequeas datan de varias dcadas atrs.
Esta tendencia refleja la forma en que responden las profesiones
en contacto con la salud mental a las necesidades y la demanda
226
pblicas. Las poblaciones sobre las cuales disponemos do in
formes se pueden agrupar de la siguiente manera, en cierto
modo arbitraria:
Tamaos de las poblaciones y referencias bibliogrficas:
Informes sobre casos individuales (25, 195, 211, 227)
de 2 a 10 casos (76, 93, 96, 102, 104, 120, 121, 140, 191,
217, 223)
de 11 a 30 casos (4, 144, 188, 198, 201)
de 50 a 100 casos (12, 39, 183, 202, 212, 232)
de 101 a 200 casos (79, 153, 174, 184, 204)
de 201 a 300 casos(174)
de 301 a 400 casos (226, 235)
de 401 a 500 casos (134)
de 601 a 700 casos (162)
de 701 a 800 casos(171)
de 1001 a 2000 casos (8, 20, 37, 45)
ms de 3001 casos (75).
EDADES DE LOS PACIENTES ASISTIDOS
El grueso de los estudios informa sobre servicios prestados
a pacientes adultos de entre 20 y 59 aos. Existen diversos
informes acerca de asistencia especializada para nios (8, 37,
39, 76, 86, 112, 121, 191, 204) y adolescentes (8, 81, 86, 93,
112, 121, 144, 151, 191, 193, 198, 201, 204, 217, 226). Tambin
hay referencias sobre el tratamiento de individuos de edad
avanzada. En este terreno, a medida que aumenta la edad
disminuye el nmero de pacientes; no obstante, los informes
revelan que se los puede asistir eficazmente mediante la psi
coterapia breve. He aqu los grupos de edades avanzadas y
las referencias bibliogrficas correspondientes: de 60 a 69
aos (93, 120, 193, 198, 201, 226), de 70 a 79 aos (37), y de
80 a 89 aos (37, 79, 226).
NIVEL SOCIOECONOMICO
Son pocos los estudios que mencionan pacientes de los nive
les econmicos ms elevados. Algunos se refieren a la alta
227
clase media y muchos a la clase media. Los informes acerca
de estos grupos provienen en general de terapeutas afecta
dos a la prctica privada o de servicios hospitalarios pagos y
privilegiados. La mayor parte de la psicoterapia breve ofre
cida a las clases bajas y a la baja clase media proviene de
hospitales y otros servicios pblicos. El estudio Group Health
Insurance (8) informa que el 67 por ciento de la poblacin
en que se desarroll ganaba entre 4.000 y 8.000 dlares anua
les, y que el 13 por ciento ganaba menos de 4.000 dla
res. Bellak y Small (20) estimaron que, en las poblaciones
observadas por ellos, el 50 por ciento de las personas careca
de entradas propias y viva de pensiones, seguros de desempleo
o aportes de entidades de beneficencia, y que el 38 por ciento
ganaba entre 3.000 y 6.000 dlares por ao. Los autores que
informan acerca de su prctica privada se refieren casi siem
pre a pacientes de clase media o alta clase media, y emplean a
menudo el mtodo de clasificacin de Hollingshead. La sepa
racin en grupos (con las referencias bibliogrficas respectivas)
que ofrecemos a continuacin coincide, aproximadamente, con
dicho mtodo de clasificacin: nivel socioeconmico bajo (8,
20, 37, 105, 106, 162, 188, 201, 219, 235, 248); baja clase me
dia (8, 20, 37, 102, 223); clase media (8, 20, 93, 96, 121, 151,
188, 191, 195, 201, 223, 227); alta clase media (204,224).
PACIENTES NO BLANCOS
Bellak y Small (20) observaron que la Trouble Shooting
Clinic del City Hospital de Elmhurst, Queens, Estado de
Nueva York, atenda a personas de piel no blanca en pro
porcin mayor que la correspondiente a la poblacin de la
comunidad, cosa que sugera el hecho de que los ciudadanos
de piel .no blanca reaccionaban favorablemente ante el servi
cio ofrecido. Otros cuatro estudios (106, 162, 201, 226) se
refieren a la atencin de comunidades de color (negros, ama
rillos, etctera).
ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS
La universidad y los organismos relacionados con ella pare
cen constituir uno de los centros principales para el desarrollo
228
de procedimientos psicoteraputicos breves destinados a la
satisfaccin de las necesidades emergentes de poblaciones nu
merosas y homogneas (89, 104, 153, 174, 212, 239).
INFORMES PROVENIENTES DE OTROS PAISES
Existen informes acerca de tratamientos psicoteraputicos
breves aplicados en Inglaterra (50, 144, 191), Escocia (116),
Israel (112) y Holanda (132).
ESCENARIOS EN QUE SE PRACTICO LA
TERAPIA BREVE
Las situaciones en que se han ofrecido servicios de psico
terapia breve dan idea acerca de las poblaciones a las cuales
se dirigieron tales servicios. Freud aplic procedimientos bre
ves en los lugares menos corrientes: desde las montaas en
que sola pasar sus vacaciones (27) hasta las calles de Viena,
en las cuales brind asistencia al msico Gustav Mahler (110),
mientras paseaba con l. Ofrecemos a continuacin una lista
de otros medios ms convencionales, acompaados por sus re
ferencias bibliogrficas:
Consultorios externos de hospitales (6, 16, 20, 37, 38, 56, 105,
106, 123, 144, 153, 158, 162, 163, 205, 206, 208, 235, 241).
Dispensarios de servicios sociales (12, 152, 166, 180, 186, 204).
Consultorios de higiene mental (101, 107, 120, 122, 156, 194,
221, 222) .
Servicios universitarios (24, 57, 89, 142, 212, 239).
Programa de asistencia hospitalaria diurna (125).
Instalaciones militares (12, 51, 55, 174, 175).
Prctica privada (17, 39, 70, 76, 143, 183, 184, 204, 211, 249).
Internacin en hospitales (1, 12, 30, 49, 53, 153, 232, 237).
229
Cap fulo 10
DIAGNOSTICO
Al examinar la bibliografa referida a la categorizacin diag
nstica de los pacientes sometidos a psicoterapia breve nos
encontramos con algunas dificultades. A menudo, los autores
no establecen diferencias entre dolencia, sntoma y diagnsti
co, y suelen referirse indistintamente a cualquiera de ellos o a
combinaciones de los mismos. As, la confusin puede ser
un mal o un sntoma, pero no es un diagnstico. La denre-
sin puede ser una dolencia, pero no es un diagnstico mien
tras no se la califique con trminos tales como reactiva,
neurtica, psictica, aguda, suicida, moderada, etc
tera. Sullivan y otros (222) optaron por no presentar datos
de diagnstico, por haber llegado a la conclusin de oue estos
eran demasiado poco dignos de confianza, y se hallaban ex
cesivamente contaminados por procedimientos legalistas....'
Coleman y Errera (44) estiman que en la psicoterapia de
emergencia no existe otro problema de diagnstico que la ne
cesidad de determinar si se debe o no remitir al paciente para
su hospitalizacin. Tal vez estos autores representan una po
sicin nica por su apasionamiento. Puede determinarse la
eficacia de la psicoterapia breve sin analizar previamente su
relacin con tipos especficos de perturbacin? Es de aplica
cin universal para todos aquellos pacientes que no parezcan
230
necesitar internacin? Se la debe practicar en los hospitales?
O es mejor restringir su aplicacin al cumplimiento de ciertas
condiciones? En las secciones siguientes presentamos pruebas
al respecto, con toda la claridad que permite la bibliografa
disponible.
LISTA DE LOS DIAGNOSTICOS, SINTOMAS Y
ENFERMEDADES QUE SE TRATARON
En esta seccin agrupamos las enfermedades, sntomas y
diagnsticos acerca de los cuales se ha informado, ajustndo
nos, en la medida de lo posible, a los trminos empleados
por los diversos autores. En algunos casos, nos hemos per
mitido la libertad de modificar palabras y ttulos,
4
para en
cuadrar las expresiones originales en categoras reconocidas;
ello hace que algunos trminos listados por separado puedan
resultar muy similares a otros y, aparentemente, no mere
cer que se los distinga. Las obras de muchos autores se
refieren al trabajo con un solo paciente o con un nmero
reducido de casos, y suele ocurrir que no mencionen en forma
alguna el tamao de la poblacin abarcada por la psicoterapia
breve que describen. Sin embargo, este ltimo es u dato
importante cuando se pretende juzgar la utilidad de la psico
terapia de corto plazo en ciertas categoras de diagnstico.
Esa es la razn por la cual, tras la lista que sigue a conti
nuacin, presentamos una cantidad de estudios que infor
man acerca de la frecuencia con que se presentaron en la po
blacin asistida diversas afecciones, sntomas y/o diagns
ticos. El fin de la presente seccin consiste en pasar revista
al grueso de los problemas encarados por los terapeutas me
diante tcnicas de psicoterapia breve.
Actos delictivos (226)
Actuacin (acting out) (20,120)
Adaptacin familiar (8)
Adaptacin matrimonial (8)
Adaptacin posterior al infarto de miocardio (1,213)
Aficin (31)
Aficin a las drogas (8)
Agitacin aguda (116,120,226)
Alcoholismo (8, 37, 226)
Alejamiento del hogar (118)
231
Alteracin de la conciencia por aceleracin de la grave
dad (55)
Amnesia (31)
Amor ilusorio (76)
Ansiedad (8, 20, 211, 226)
Ansiedad en la adolescencia (151)
Ansiedad fluctuante (55)
Ansiedad fbica (144)
Ansiedad situacional (145)
Cardiopatas (20)
Causas no determinadas (96)
Celos (217)
Condiciones somticas graves (20)
Conducta antisocial (188)
Conducta atpica (226)
Conducta delictiva en los nios (121)
Conducta psictica (53)
Confusin (226)
Crisis neurtica (96)
Delincuencia sexual (31)
Dependencia (76)
Depresin (8, 17, 20, 31, 5, 76, 86, 89, 115, 188)
Depresin aguda (47)
Depresin involutiva (162, 202)
Depresin manaca (86, 162, 174)
Depresin neurtica (12, 202)
Depresin post partum (76)
Depresin psictica (12, 162, 202, 231)
Depresin reactiva (144)
Depresin suicida (20, 99, 150, 154, 215, 231)
Desempeo insuficiente (55)
Desrdenes autistas (55)
Desrdenes convulsivos (12)
Desrdenes de la personalidad (12, 79, 86, 162, 212)
Desrdenes del carcter (20, 53, 86, 102, 115, 144, 174, 226)
Desrdenes psicosomticos (174)
Desrdenes psicticos (20)
Desrdenes situacionales (162)
Desrdenes situacionales transitorios de la personalidad (20)
Desorientacin (226)
Diagnstico mdico (226)
Dudas acerca de la propia capacidad (118)
232
Duelo (76)
Encuentro con la muerte y la enfermedad (118)
Enuresis (93)
Epilepsia (31, 114)
Esfuerzo mental excesivo (8)
Esquizofrenia (12, 86, 174, 202, 224)
Esquizofrenia de la infancia, de tipo simbitico (121)
Estados de ansiedad (194, 227, 231)
Estados de ansiedad neurtica (96)
Estados de ansiedad reactiva (47)
Estados de excitacin (149, 215)
Estados obsesivos post partum (47)
Estados paranoides involutivos (195)
Estados psicticos agudos (20)
Estados psicticos incipientes (20)
Explosin psictica (226)
Fisgoneo (31)
Fobia escolar (86)
Fobias (8,131,249)
Frigidez (12, 144, 183, 184)
Frustracin amorosa (8)
Hiperactividad (226)
Hipocondra (217)
Histeria (27, 115, 150)
Histeria ansiosa (144)
Histeria de conversin (223)
Homosexualidad (8, 31, 144, 174)
Ilusiones paranoides (76)
Impotencia (12, 76, 226)
Impotencia homosexual (76)
Impotencia parcial (223)
Infecciones recurrentes de las vas respiratorias supe
riores (6)
Insomnio (93)
Intentos homicidas (31)
Intentos suicidas (20, 31, 174, 226)
Llanto excesivo (6)
Llanto histrico (217)
Mana (31)
Mareos en viajes areos (55)
Masturbacin pblica (229)
Melancola (76)
233
II
Negativa a hablar (226)
Nerviosidad (8)
Neurodermatitis (198, 201)
Neurosis (8, 12, 20, 22, 53, 71, 79, 174, 176, 188, 212,
224, 226, 249)
Neurosis crnica (75)
Neurosis de ansiedad (144)
Neurosis de compulsin (144)
Neurosis de conversin (212)
Neurosis depresiva (212)
Neurosis obsesivo-compulsiva (212)
Neurosis traumtica (114.147)
Neurosis traumtica de guerra (25, 114, 147, 172)
Obesidad manifiesta (23)
Pnico endgeno y exgeno (20)
Pnico homosexual (47, 118)
Pnico homosexual neurtico (96)
Pensamientos homicidas (226, 231)
Pensamientos psicticos (226)
Prdida del terapeuta (86)
Personalidad histrica (144)
Personalidad patolgica (150)
Personalidad psicoptica (31)
Perturbaciones de la conciencia (226)
Perturbaciones del sueo en la edad preescolar (6)
Perturbaciones gstricas (217)
Perturbaciones gastrointestinales en la edad preescolar (6)
Pesadillas (211)
Piromana (101)
Problemas de alimentacin en la edad preescolar (6)
Problemas de aprendizaje en los nios (121)
Problemas de conducta en la edad preescolar (6)
Problemas de empleo (86)
Problemas de identidad en la adolescencia (151)
Problemas de integracin en la adolescencia (151)
Problemas de intimidad (118)
Problemas de jubilacin (8)
Problemas de la edad mediana (8)
Problemas de trabajo (20) .
Problemas entre padres e hijos (86)
Problemas familiares (20)
Problemas jurdicos (86)
234
Problemas matrimoniales (20, 86, 144, 226)
Problemas paranoides (116, 224)
Problemas post partum (8, 86)
Problemas somticos (20, 226)
Psicosis (8, 79, 198, 212, 226, 231, 236)
Psicosis aguda (134)
Psicosis fronteriza (115; >198)
Psicosis fronteriza paranoide (144)
Raterismo patolgico (144)
Reaccin ansiosa (134, 202, 219) .
Reaccin ante el intento de aborto (226)
Reaccin neurtica (162)
Reaccin situacional (202, 212, 226)
Reacciones ante la enfermedad fsica (186, 213)
Reacciones ante la muerte (86)
Reacciones catatnicas (215),
Reacciones depresivas (35, 219)
Reacciones depresivas agudas (134)
Reacciones de stress agudo (116)
Reacciones esquizofrnicas (150, 162, 215, 219)
Reacciones esquizofrnicas crnicas (75)
Reacciones histricas (215)
Reacciones traumticas (191)
Reacciones traumticas ante la tuberculosis (20)
Relaciones con figuras de autoridad (118)
Sentimientos de irrealidad (226)
Sndrome cerebral agudo (162, 226)
Sndrome cerebral crnico (162)
Sndrome postraumtico (144)
Sntomas depresivos (226)
Sntomas fbicos (76, 226)
Sntomas obsesivo-compulsivos (115)
Sntomas psicofisiolgicos (12, 55, 162)
Soltera (8)
Stress del amante (86)
Tabaquismo (136, 161)
Temores hipocondracos (195)
Trauma sexual (86)
Uso de drogas (226)
Voyeurismo (103)
INFORMES SOBRE FRECUENCIAS DE DIAGNOSTICOS
Los terapeutas y los directores de clnicas dispuestos a em
barcarse en el desarrollo de programas de psicoterapia breve
pueden tener inters en conocer los porcentajes de enferme
dades, sntomas o diagnsticos que es de esperar se presenten
en cualquier poblacin dada. Presentamos aqu una cantidad
de estudios que registran datos de esta clase. Sin embargo,
es probable que el lector no encuentre todo lo que deseara
saber, ya que los mencionados informes varan mucho en
cuanto a lo exacto y lo completo de los datos que brindan.*
Una investigacin sobre la aplicabilidad de la psicoterapia
breve al tratamiento de las neurodermatitis (198) juzga, en
principio, que 13 de los 26 pacientes a que se refiere el infor
me respectivo eran proclives a la descompensacin psictica;
a dos de tales pacientes se les diagnostic psicosis declaradas.
Segn Grotjahn (174), de 129 sujetos tratados en el Institute
for Psychoanalysis de Chicago mediante psicoterapia breve
fundada en principios psicoanaliticos, se diagnostic psico-
neurosis con formacin de sntomas en 34, homosexualidad en
seis, perturbaciones del carcter en 55, problemas psicosom-
ticos en nueve y psicosis en 25.
Entre 92 pacientes mencionados por Semrad y otros (202),
las frecuencias de diagnsticos fueron las' siguientes: 45 depre
siones neurticas, nueve depresiones involutivas, una psicosis,
14 esquizofrenias, seis reacciones situacionales, cuatro reaccio
nes de ansiedad y 13 otros tipos de conducta.
Malan(144) ofrece un amplio informe acerca de una po
blacin de 21 individuos, quienes recibieron 29 diagnsticos:
seis de ansiedad fbica, cinco de reacciones depresivas, cuatro
de desrdenes del carcter, dos de histeria de ansiedad, dos de
homosexualidad. Hubo, adems, un caso de cada uno de los
siguientes: neurosis de ansiedad, psicosis fronteriza paranoide,
neurosis de compulsin, frigidez, personalidad histrica, pro
blema matrimonial, raterismo patolgico y sndrome postrau
mtico.
En un estudio sobre psicoterapia breve llevado a cabo du
rante la prctica privada de la pediatra, Coddington (39)
hall rasgos psiconeurticos en 34 de los 86 componentes de
la poblacin, y perturbaciones de la personalidad en 19; en
18 de los casos la patologa primaria resida en los padres,
y entre los restantes se observaron perturbaciones psicoisio-
.236
lgicas, inconvenientes de desarrollo y problemas derivados de
impedimentos congnitos.
Speers (212) brinda las frecuencias de categoras de diag
nstico que observ entre muchachas estudiantes universita
rias: psicosis, 2; psiconeurosis y perturbacin de rasgos de
la personalidad, 31; reacciones agudas ante la adaptacin si-
tuacional, 23.
En su descripcin de los 1.115 pacientes neoyorkinos a los
cuales aplic psicoterapia breve en cumplimiento de un plan
de seguro colectivo de asistencia, Avnet (8) informa haber
observado todo tipo de problemas y sntomas. Los ms fre
cuentes eran la depresin, la ansiedad, el agotamiento muscu
lar, la nerviosidad, las fobias, la adaptacin matrimonial, los
conflictos familiares, los problemas de la soltera, los amores
frustrados, los problemas post partum y los inconvenientes pro
pios de la edad madura y de la adaptacin a la jubilacin.
Los males somticos no eran tan frecuentes, como tampoco lo
eran el alcholismo, la aficin a las drogas y la homosexualidad.
El veinte por ciento recibi diagnstico de psicosis.
Aunque no dieron a publicidad los datos de diagnstico
correspondientes por considerarlos imprecisos y susceptibles de
provocar confusiones, Sullivan y otros (222) informan haber
observado que la mayor parte de una poblacin de 286 pa-
1

cientes de un hospital para veteranos de las fuerzas armadas
presentaba casos de neurosis y problemas psicosomticos, y
que solo el 25 por ciento padeca esquizofrenia.
Tambin Dreiblatt y Weatherly (53) aplicaron la psicotera
pia breve en un hospital para veteranos, en Denver. De los
44 pacientes asistidos que no registraban hospitalizacin pre
via, se diagnostic psicosis en 22, neurosis en 10, y desrdenes
del carcter en 12; entre los que s haban sido internados en
oportunidades anteriores, hubo 35 diagnsticos de psicosis, 21
de neurosis y 18 de problemas del carcter.
Erlich y Phillips (55) trataron a 42 aviadores navales que
se hallaban temporariamente fuera de servicio y se prestaron
a la psicoterapia breve. Haba sntomas psicofisiolgicos en
24, 6 padecan de mareos durante el vuelo, 3 estaban afec
tados por la depresin, 4 presentaban disminuciones en su
desempeo, 3 sufran desrdenes auristas, 1 exhiba ansiedad
fluctuante, y el restante, alteracin de la conciencia por ace
leracin de la gravedad.
237
En 1963, Straker (219), que aplic tratamientos breves a
pacientes externos de nivel socioeconmico bajo en un hos
pital de clnica general, registr 33 por ciento de reacciones
depresivas, 19 por ciento de reacciones ansiosas y 11 por
ciento de reacciones esquizoides.
En su informe acerca de seis meses de experiencia en los
consultorios externos de otra unidad hospitalaria, Ungerlei-
der (226) destaca las diferencias que existen entre el pro
blema que origina la consulta y el diagnstico. En los 378
casos observados, los problemas planteados en la presentacin
representaban las siguientes proporciones: explosin psictica
con intentos o pensamientos suicidas, 20 por ciento; sntomas
depresivos, 18 por ciento; sntomas de ansiedad, 7 por ciento;
sntomas somticos, 7 por ciento; desorientacin o confusin,
6 por ciento; perturbaciones de la conciencia, 4 por ciento;
pensamientos homicidas, hiperactividad, alcoholismo y otros,
19 por ciento. Estas cifras, sumadas, no alcanzan al 100 por
ciento: ocurre que a menudo se registra ms de una categora
de diagnstico o de problema de presentacin para el mismo
paciente. Los 378 individuos observados recibieron, en total,
530 diagnsticos: 40 por ciento de neurosis, 20 por ciento de
psicosis, 17 por ciento de desrdenes del carcter, 10 por
ciento de sndromes cerebrales agudos, 3 por ciento de reac
ciones situacionales, y 3 por ciento de diagnsticos mdicos.
El grupo de las neurosis estaba compuesto, en orden de fre
cuencia decreciente, por depresiones, ansiedades, reacciones
disociantes, reacciones de conversin y reacciones fbicas. En
orden anlogo, las psicosis eran: esquizofrenia, paranoia, psi
cosis aguda e indiferenciada, psicosis crnica, psicosis simple,
psicosis esquizoafectiva, catatona, hebefrenia, depresiones
psicticas, estados manacodepresivos, reacciones manacas,
psicosis paranoide, estados paranoides, psicosis involutiva y
psicosis post partum.
Bellak y Small (20) registraron sus observaciones sobre 1.414
pacientes de la clnica externa de un hospital municipal. La
frecuencia de los problemas presentados (muchos sujetos se
quejaban de varios inconvenientes a la vez) fue la siguiente:
ansiedad, 53,5 por ciento; depresin, 50,4 por ciento; proble
mas matrimoniales, 29,7 por ciento; problemas somticos, 26,4
por ciento; problemas familiares varios, 25,2 por ciento; pro
blemas de trabajo, 21,4 por ciento. Los diagnsticos reales
fueron de: desrdenes psiconeurticos en el 45,5 por ciento
238
de los casos, desrdenes de carcter en el 28,5 por ciento, des
rdenes psicticos en el 21,1 por ciento, y desrdenes situa-
cionales transitorios de la personalidad en el 11,6 por ciento.
En su experiencia de aplicacin de la psicoterapia breve
para evitar la internacin, llevada a cabo en el Boston Mental
Health Center, Greenblatt y sus colaboradores (86) registra
ron la siguiente distribucin de porcentajes para los problemas
presentados por 400 pacientes: matrimoniales, 20 por ciento;
entre hijos y padres, 10 por ciento; de aptitud fsica, 10 por
ciento; de empleo, 10 por ciento; sexuales, 5 por ciento; de
reaccin ante la muerte, 5 por ciento; de tensin entre nias
y nios, 8 por ciento; jurdicos, 3 por ciento; de relacin con
el terapeuta o de prdida del mismo, 5 por ciento; post par-
tum, 2 por ciento, y debidos a causas no determinables de
inmediato, 20 por ciento. Las frecuencias de diagnstico para
la misma poblacin fueron: esquizofrenia, 20 por ciento, psi
cosis manacodepresiva, 5 por ciento; otras depresiones, 30 por
ciento; desrdenes de la personalidad, 35 por ciento; desr
denes del carcter y estados fronterizos, 10 por ciento.
Un estudio que dur seis meses y que abarc a 183 pacientes
de servicios de emergencia (153) estim que el 42 por ciento
de los casos involucraba situaciones peligrosas, y que los
pacientes que recurren a tales servicios poseen a menudo con
troles emocionales y de impulsos insuficientes.
Durante el primer trimestre de 1964, se presentaron 1.271
personas en el servicio de emergencia del Hospital General
de Massachusetts. El 56,9 por ciento de las mismas manifes
taba problemas psiquitricos, el 36,7 por ciento padeca de
alcoholismo, el 4,6 por ciento estaba afectado por dificultades
de ndole mdica, y el 1,8 por ciento sufra afecciones de
esencia no determinada.
Alrededor del 60 por ciento de 392 pacientes entrevistados
por el servicio de emergencia del Kings County Psychiatric
Hospital en el trmino de seis meses, estaba compuesto por
psicticos (235). Los sndromes ms frecuentes fueron los es
tados de ansiedad y las depresiones.
Los consultorios externos del Hospital Metropolitano de la
ciudad de Nueva York atendieron a 682 pacientes durante los
primeros seis meses de actividades en una comunidad muy
pobre (162). Ochenta y cinco pacientes no tuvieron diag
nstico, y 29 tuvieron diagnsticos de ms de una afeccin.
Entre los restantes, la frecuencia de categoras de diagns
239
tico fue de 40,5 por ciento de reacciones esquizofrnicas,
22,4 por ciento de reacciones psiconeurticas, 15,5 por ciento
de desrdenes de la personalidad, 4,6 por ciento de sndromes
cerebrales crnicos, 4,1 por ciento de estados depresivos in-
volutivos, 2,8 por ciento de depresiones psicticas, 2,3 por
ciento de reacciones psicofisiolgicas, 1,9 por ciento de desr
denes situacionales transitorios, 1,9 por ciento de sndromes
cerebrales agudos, 1,7 por ciento de reacciones psicticas, 0,9
por ciento de psicosis maiacodepresivas y otras depresiones,
0,7 por ciento de estados paranoides involutivos, y 0,7 por cien
to de retardo mental.
Estos datos sealan de manera inequvoca que en modo
alguno la psicoterapia breve ha sido confinada a la atencin de
casos simples o de. fcil solucin. La variedad de problemas
humanos a que se refiere toda esa informacin es amplia, y
contiene muchas categoras complejas y graves. En qu me
dida se ha dado a estos problemas la atencin debida? Cmo
son de efectivas las psicoterapias breves? El captulo siguiente
indaga en el pronstico de los casos encarados mediante tra
tamientos de corto plazo.
240
Captulo 11
PRONOSTICO
Qu resultados se pueden esperar de la aplicacin de las
psicoterapias breves? Producen en ciertos tipos de indivi
duos reacciones ms favorables que en otros? Existen si
tuaciones en las cuales no debe siquiera intentarse recurrir a
ellas? El terreno del pronstico ha sido siempre tan vago
como el del diagnstico. El presente captulo se propone ela
borar la experiencia conocida para obtener algunas pautas de
orientacin al respecto.
Sostienen algunos autores que el diagnstico no es de gran
utilidad para la previsin de los resultados de la terapia.
Fuerst(174) se manifiesta pesimista en cuanto a la posibili
dad de valerse del diagnstico psiquitrico convencional para
predecir el xito. Los sistemas nosolgicos actuales no son ca
paces de anticipar la forma en que el paciente responder al
tratamiento, comenta Wolberg (245); ...son escasos los cri
terios que el diagnstico puede brindar para pronosticar los
resultados", mientras que es posible ayudar en alguna medida
a todo paciente. No obstante, admite que existe relacin entre
el diagnstico y el pronstico cuando la meta del tratamiento
es el cambio reconstructivo (cosa que rara vez ocurre en la
psicoterapia breve).
En su estudio de los resultados de la psicoterapia breve en
ms de mil pacientes, Avnet (8) llega tambin a la conclu
sin de que son pocas las ocasiones en que el diagnstico cons
241
tituye una clave para el pronstico. Esta psicoterapeuta dice
tener la impresin de que el acceso a los problemas psico-
fisiolgicos es especialmente difcil, pero estos problemas solo
se presentaron en el 2 por ciento de la poblacin de 1.115
pacientes que le toc observar. Tres categoras las psicosis,
las neurosis y los desrdenes de la personalidad cubrieron,
en cambio, el 86 por ciento de los casos, y todas ellas registra
ron las mismas tasas de mejora: cuatro de cada cinco pacientes
obtuvieron beneficios de la psicoterapia breve.
Estas observaciones no coinciden con las efectuadas desde
otros puntos de vista. Grotjahn (174), por ejemplo, hace suya
la opinin de que la psicoterapia breve es aplicable slo a
aqullos que estn demasiado sanos o demasiado enfermos
para el psicoanlisis. En ese sentido, admite que la psicote
rapia breve ofrece ms elementos para el tratamiento de las
psicosis que el psicoanlisis.
Otros autores, lejos de manifestar entusiasmo ciego respecto
de la eficacia de la psicoterapia breve, la consideran como
un recurso que es sencillamente mejor que nada. En las
palabras de Rado(179): En general, nada responde a la
psicoterapia de corto plazo mejor que al tratamiento ms pro
longado, pero la psicoterapia breve suele estar disponible all
donde la de largo plazo no lo est. Cuando se requiere un
cambio importante, aunque temporario, el criterio ms impor
tante es el de la emergencia.
Stein y otros (213) discutiran, probablemente, las impre
siones de Rado. Para ellos, la psicoterapia breve constituye el
tratamiento que se debe preferir en muchas instancias. De
acuerdo con su experiencia, una de las principales de tales
instancias es la representada por los pacientes que sufren reac
ciones emocionales ante la enfermedad fsica, los traumatismos
y la ciruga, cuando dichas reacciones son agudas, relativa
mente graves y de aparicin reciente, y cuando las metas del
tratamiento se limitan a la restauracin de un nivel de adap
tacin psicolgica y social que exista previamente, y al alivio
de los sntomas.
Gelb y Ullman (75) reflexionan de la siguiente manera sobre
su experiencia de aplicacin de la psicoterapia breve a la po
blacin de una clnica: Hemos recogido la experiencia de que
podemos ayudar a estos pacientes, los ms enfermos (se re
fieren, por ejemplo, a los afectados por neurosis crnicas serias
y reacciones esquizofrnicas) cuando nos concentramos en
242
mantenerlos dentro de la comunidad. Barten (12) estima que
los resultados de la psicoterapia breve parecen tan buenos
como los de la psicoterapia de largo plazo cuando se trata de
aliviar los sntomas, pero no cuando se busca mejorar la auto-
comprensin. Otros terapeutas (96) creen que se debe ofrecer
psicoterapia breve a todos los pacientes que recurren a las
clnicas psiquitricas; se puede presumir que su concepto con
siste en hacer que la psicoterapia breve sirva como filtro, de
manera que quienes no respondan a ella puedan ser sometidos
a otro tratamiento breve o bien a asistencia prolongada.
En su revisin de la bibliografa sobre el pronstico, Ma-
lan(144) crey advertir la presencia de dos puntos de vista
divergentes, a los que denomin respectivamente radical y
conservador. Posicin radical es, a su juicio, la que sostiene
que "muchas veces, se pueden obtener buenos resultados en
el tratamiento de enfermedades graves y de larga data. Los
mtodos breves poseen su propio campo de recomendacin
positiva y, en ciertos casos, suelen ser ms tiles que los de
largo plazo. En cambio, el punto de vista conservador es
el que postula que solo debe tratarse as a las personalidades
bsicamente bien adaptadas que sufran enfermedades agudas.
Los mtodos breves slo han de emplearse cuando los de largo
plazo no se encuentran disponibles para los fines prcticos.
De hecho, no parece haber consenso alguno sobre la mate
ria. Algunos consideran que solo se debe tratar con psicote
rapia breve a los muy enfermos; otros, que solo los muy bien
integrados son candidatos aptos para la intervencin de corto
plazo; y otros, que los pacientes ms adecuados son los que
provienen de uno u otro extremo de la escala de adaptacin.
Es difcil juzgar la situacin a travs de los informes, porque
existen notables diferencias en el rigor puesto en unas inves
tigaciones y en otras, y porque los tamaos de las poblaciones
abarcan una gama que no es posible sintetizar: es corriente
hallar que un estudio de pronsticos se funda en la observa
cin de dos sujetos, mientras que otro abarca una poblacin
superior al millar. Por otra parte, no existe acuerdo manifiesto
alguno en cuanto a las variables a considerar para la evalua
cin del pronstico.
Harris y Ohristiansen (97) comentan la "amplitud de los cri
terios que el pensamiento psicoteraputico corriente aplica al
pronstico. Encuentran que, a veces, el pronstico se rela
ciona con el diagnstico en enunciados tales como los que
243
Sostienen que las psicosis son menos promisorias cine- las neu
rosis, o que dentro de las neurosis, las de transferencia pare
cen ms proclives a la solucin que las de tipo narcicista,
o que las histerias son ms favorables que las compulsiones
obsesivas, o que se cree que algunos desrdenes del carcter
no responden tan bien como otros al tratamiento. Observan,
por otra parte, que en el pronstico se emplean algunos ca
racteres no nosolgicos: la medida de la ansiedad, la adecua
cin de las defensas caractersticas* la presencia de fuerza
del yo, lo agudo del comienzo de la enfermedad, la edad del
paciente, su inteligencia y los rasgos de su situacin. Y advier
ten, con razn, que el pronstico debe fundarse en un com
plicado conjunto de juicios, y que la reaccin ante la terapia
es funcin de muchas variables, pertenecientes a por lo menos
tres categoras: 1) variables del paciente; 2) variables situa-
cionales; y 3) variables del tratamiento y del terapeuta. Es
probable que ninguno de los estudios conocidos sobre prons
tico haya tratado siquiera de considerar estos tres enfoques.
Incluso Harris y Christiansen refieren el suyo a las variables
del paciente.
Sullivan y otros (222) atribuyen los contradictorios resulta
dos de las investigaciones sobre el xito de la psicoterapia a
la amplia variedad de factores que pueden afectar dicho
xito, factores que ellos clasifican en tres grupos similares
a los que acabamos de comentar: 1) caractersticas del pa
ciente; 2) caractersticas del terapeuta; y 3) variables situa-
cionales (por ejemplo, duracin del tratamiento, poltica de la
unidad asistencial, fuerzas presentes en la vida del sujeto).
PRONOSTICO, ORIENTACION TERAPEUTICA
Y TEORIA
En esta seccin se pasa revista a informes escritos por defen
sores de diversos tipos de psicoterapias breves, (pie proponen
una variedad de posiciones tericas.
Terapia conductista
Wolpe y Lazaras (249) afirman lisa y llanamente que . .la
terapia conductista es efectiva en todas las neurosis..Mor-
*44
ton (159), terapeuta tambin eonductista, considera que el
pronstico es bueno para los inadaptados graves, cuando el
tratamiento consiste en psicoterapia breve dirigida de . .ma
nera racional, de acuerdo con una orientacin terica sistem
tica, y se vale de vehculos apropiados para la teora...
Terapia de manejo de la ansiedad
'Sifneos (207) esboz psicoterapias breves de dos tipos, am
bas centradas en el manejo de la ansiedad. La primera es la
terapia de provocacin de la ansiedad que, a su juicio, es la
ms apropiada para individuos de C.I. superior al promedio,
(jue hayan tenido en su vida relacin significativa con por lo
menos una persona, que sean flexibles y capaces de interac
tuar durante la entrevista, que padezcan una afeccin princi
pal, que estn motivados para el trabajo y que posean expec
tativas realistas.
La contrapartida de la anterior es la terapia de supresin
de la ansiedad, que es una terapia de apoyo; se vale de medi
camentos y asigna al terapeuta el papel de persona auxiliar.
Para Sifneos, este es el tratamiento que se debe preferir para
individuos que presentan perturbaciones serias del carcter,
con una historia de menoscabo rpido y reciente de un equi
librio previo que era ya precario, sujetos que pese a quejarse
de haber sufrido dificultades durante toda la vida son capaces
de conservar su empleo, y que insisten en que se los ayude,
reconocen el origen psicolgico de sus sntomas y cooperan
con el tratamiento.
Terapias de orientacin psicoanaltica
Fenichel (60) cree que "las dificultades agudas de la vida
constituyen el campo primero y principal para la prescrip
cin de la psicoterapia breve... A su juicio, el segundo
trmino de preferencia es el ocupado por la neurosis en indi
viduos infantiles e inmaduros, en los cuales las fuerzas repre
sivas estn representadas por ansiedades no internalizadas en
tomo de peligros externos. Al resumir sus opiniones respecto
del pronstico, Fenichel asigna probabilidades de xito decre
cientes al tratamiento breve de las siguientes condiciones:
245
neurosis traumticas y conflictos agudos; personalidades inma
duras que requieren reeducacin; tipos histricos preparados
para efectuar transferencias de intensidad dramtica y aceptar
influencias mgicas.
Estima Kardiner (114) que no es posible aventurar juicios
acerca del pronstico de las situaciones traumticas sin el
ensayo previo de la terapia. Hasta las condiciones epilepti-
formes responden bien cuando no existen lesiones cerebrales
y el tratamiento se inicia de inmediato.
Burdon (29) se manifiesta persuadido de que todos los pa
cientes pueden obtener beneficios de la psicoterapia breve:
algunos no necesitarn tratamiento adicional, mientras que
otros debern pasar, a psicoterapias ms profundas o recibir
asistencia mdica y fsica ulterior. En ese sentido, aconseja
ensayar la psicoterapia breve con casi todos los tipos de pa
cientes, y observa que el pronstico tiene que ver con las fun
ciones del yo y no con las categoras del diagnstico.
Gillman (76) propone dos criterios para la seleccin de los
pacientes ms aptos: 1) que el paciente considere adecuado
su funcionamiento anterior; 2) que el terapeuta estime que el
tratamiento no promover la regresin.
En el estudio de 1.414 pacientes, Bellak y Small (20) ana
lizaron tres clases de variables para llegar al pronstico de la
psicoterapia breve: 1) la situacin demogrfica del paciente,
2) su sintomatologa y estado clnico, y 3) factores del trata
miento. Llegaron a la conclusin de que el individuo con
pronstico ms favorable en la psicoterapia breve de orienta
cin psicoanaltica y de no ms de seis sesiones de duracin
sera una mujer soltera, de entre 18 y 30 aos, de alto nivel
ocupacional, con problemas en el terreno laboral y diagnstico
de neurosis, que recibiera medicamentos psicotrpicos junto con
el tratamiento, tropezara con inconvenientes caracterizados por
la falta de cronicidad y aprovechase al mximo las sesiones.
Wolberg (245) condiciona el pronstico a las metas del tera
peuta y del paciente; ellas, se fundan en la evaluacin por
parte del terapeuta del problema que presenta el paciente y
de la organizacin general de su personalidad, con sus fuerzas
y sus debilidades. Para l, las metas que prometen el prons
tico ms favorable de la psicoterapia breve son: 1) la bsqueda
de la rpida reestructuracin de la homeostasis en las pertur
baciones neurticas agudas; 2) la estabilizacin del sujeto con
un desorden crnico de la personalidad que haya sufrido un
246
trastorno agudo; 3) la reconstruccin en la medida de lo nece
sario para la persona que no se adapte a la psicoterapia de
largo plazo, o no se encuentre en condiciones de procurrsela.
Por analoga inversa, Wolberg identifica en los siguientes plan
teos, que juzga ms apropiados para la psicoterapia prolongada,
las condiciones de pronstico ms negativo para el tratamiento
de corto plazo: 1) necesidad de reconstruccin extensa de la
personalidad; 2) dependencia de tal magnitud que exija apoyo
prolongado; 3) tendencia persistente e incontrolable al acting
out; 4) ansiedad constante e incontrolable.
Malan (144) reconoce en el terapeuta y en el paciente una
cantidad de indicios que, segn cree, favorecen el pronstico
en forma relativamente independiente del diagnstico: 1) el
material es comprensible; 2) se puede formular un plan tera
putico; 3) el paciente demuestra capacidad para trabajar con
la interpretacin; 4) existen signos de desarrollo de una trans
ferencia que no es demasiado dependiente ni demasiado exi
gente; 5) la motivacin es elevada desde el principio y crece
rpidamente; 6) el terapeuta posee gran entusiasmo; 7) la
transferencia se presenta temprano y se transforma en factor
importante del tratamiento; 8) la terminacin llega acompa
ada por angustia e ira (algo que, probablemente, se reco
nozca post facto). Para Malan, el mejor pronstico es el que
se puede formular cuando tanto el paciente como el terapeuta
estn dispuestos a comprometerse profundamente en el en
cuentro teraputico, y son capaces de sobrellevar la tensin
propia del mismo.
Tambin Straker (219) recalca la importancia que tiene
para el pronstico el terapeuta interesado y activo; este es,
escribe Straker, el terapeuta que disfruta de la tasa ms baja
de pacientes desertores y de la tasa ms alta de pacientes
mejorados.
Courtenay (50), que en materia de psicoterapia breve sigue
los pasos de Malan, seala, en su trabajo sobre parejas casadas,
ndices estticos y dinmicos para la formulacin del pro
nstico. Entre los primeros, se cuentan: 1) la levedad y la
limitacin de la patologa; mejor un individuo con dificultades
edpicas de tres personas, que otro con problemas orales de
dos, o con inconvenientes seriamente depresivos; 2) la fuerza
del yo que se manifiesta en capacidad para enfrentar la reali
dad y tolerar la frustracin y los conflictos; 3) la evidencia de
que existieron relaciones personales satisfactorias en el pasado
247
del sujeto; 4) el hecho de que el problema se haya presen
tado recientemente, o de que se trate de un momento pro
picio en una enfermedad relativamente crnica. Los indicios
dinmicos la Malan comprenden: 1) el material compren
sible; 2) la motivacin inicial fuerte y/o de crecimiento rpido
desde el principio; 3) las seales de que existe una transfe
rencia positiva no muy dependiente ni muy exigente; 4) las
pruebas de capacidad para el trabajo con la interpretacin.
Comenta Courtenay que .. ,1a agudeza del enfoque, el grado
de motivacin y la capacidad para el insight son factores del
paciente, y que uno de los factores importantes del terapeu
ta es la habilidad para establecer una buena relacin con el
paciente desde los comienzos del tratamiento.
Por otra parte, Courtenay ofrece tambin lo que l considera
indicios que permiten elaborar pronsticos favorables o des
favorables. Los que obran a favor son: 1) el yo razonable
mente fuerte; 2) las relaciones razonablemente satisfactorias;
3) la exacerbacin reciente; 4) el narcisismo fcilmente iden-
tificable; 5) la ausencia de derrumbes previos; 6) la buena
motivacin; 7) el hecho de que las perturbaciones se mani
fiesten en el nivel genital; 8) la motivacin para recurrir al
tratamiento; 9) la respuesta a la interpretacin; 10) el hecho
de que se pida ayuda. Por su parte, he aqu los indicios adver
sos: 1) el narcisismo que se manifiesta mediante una pertur
bacin en el nivel pregenital; 2) el hecho de que la perturba
cin sea de toda la vida; 3) la imposicin de condiciones a
la ayuda pedida; 4) la resistencia tenaz a la interpretacin
y la falta de cooperacin; 5) la evidencia de relaciones insatis
factorias; 6) la manifestacin de antagonismo durante las en
trevistas; 7) la estructura de carcter rgida; 8) las patologas
graves y generalizadas; 9) las demostraciones de nimo pasivo
respecto al tratamiento; 10) la aceptacin pasiva de las inter
pretaciones; 11) las maneras exhibicionistas de comunicarse.
En informe ante el Chicago Institute Council, Johnson (174)
propuso los siguientes criterios para determinar cules pa
cientes son los ms aptos para la terapia psicoanaltica breve:
1) el deseo de recibir ayuda es esencial, pero no constituye
garanta de xito; 2) el yo fuerte es til, pero no esencial;
3) la presencia de algunas mejoras secundarias es un buen
indicio; su exceso es desfavorable; 4) la ambivalencia mani
fiesta debe ser escasa; su abundancia prolongar el tiempo re
querido para el tratamiento; 5) el problema debe ser reciente
248
y agudo; no se debe pasar por alto la presencia de una neurosis
subyacente desde largo tiempo atrs, por el mero hecho de
que la dificultad parezca acabar de presentarse; 6) las metas
y actitudes del terapeuta deben ser optimistas, pero no dema
siado esperanzadas.
Dunbar(174) observa que los siguientes factores se rela
cionan con las reacciones favorables al tratamiento psicoana-
ltico breve de los problemas somticos: 1) la no existencia
reconocible de neurosis previas a la aparicin de los sntomas
somticos (cuanto ms cristalizado se encuentre el problema,
mayor ser el tiempo necesario para su tratamiento); 2) la
buena adaptacin previa; 3) el yo fuerte; 4) la aceptacin
temprana de la base emocional del problema somtico; ) la
rpida aceptacin del terapeuta.
Psicoterapia de apoyo
En el comentario de sus experiencias en una clnica de higie
ne mental, Visher (227) menciona los siguientes criterios para
la seleccin de candidatos adecuados para la psicoterapia
breve: 1) la disposicin para el cambio, en el sentido de que
el paciente debe hallarse en un punto crucial en el que su
situacin vital ha variado en forma drstica, de manera que
necesita una nueva orientacin y est, por consiguiente, dis
puesto a adoptarla; 2) la agudeza de los problemas que moti
van la consulta; 3) la existencia manifiesta de estabilidad am
biental y de adaptacin previa apropiada; 4) la reaccin posi
tiva ante la primera entrevista. Los rasgos que Visher estima
ms desfavorables son: 1) las dificultades matrimoniales o
familiares acentuadas; 2) los problemas caracterolgicos; 3) la
escasez de simpata mutua entre paciente y terapeuta.
Terapia directiva
La formulacin del pronstico que se expone a continuacin
es el resultado de la experiencia de Schoenberg y Carr (198)
en la aplicacin de terapia breve a 26 pacientes de neuro-
dermatitis.
En la terapia directiva, concentrada en la realidad actual,
y con uno de sus apoyos principales en la incitacin y el re
249
fuerzo de la expresin de hostilidad hacia la figura que cons
tituye la fuente actual de la dificultad del paciente, el xito
del tratamiento depende de: 1) la disponibilidad de ideacin
agresiva, que se observar en la primera entrevista y mediante
los contenidos del Rorschach; 2) la capacidad del paciente
para seguir los consejos del terapeuta y expresar en forma
concentrada su hostilidad hacia la figura central de su con
flicto actual.
Terapia de grupo
Keeler (115) extrajo de su experiencia con pacientes hospi
talizados no psicticos un conjunto de criterios aplicables al
pronstico en la terapia de grupo de corto plazo. Dicho pro
nstico es el ms favorable, afirma, cuando por lo menos la
mitad de los pacientes del grupo se encuentran entre los 20 y
los 40 aos, pertenecen todos al mismo sexo o la distribucin
de sexos es pareja, y presentan una combinacin de tipos de
diagnstico. El pronstico es poco positivo cuando todo el
grupo est compuesto por compulsivos obsesivos, o por una
mezcla de estos con histricos.
Teora de la esperanza y la expectativa
Frank (65) cita estudios sobre efectos de placebo (68) en
los cuales se insina que los estados de ansiedad y de depre
sin son los que mejor responden a la influencia de las expec
tativas del paciente en cuanto a que la terapia .lo ayudar a
mejorar. Menciona, adems, otros estudios (238) que indican
aue las actitudes del terapeuta influyen sobre la mejora de
los pacientes, en especial los esquizofrnicos, y aue los siguien
tes atributos del terapeuta parecen ser los ms importantes en
ese sentido: la comprensin, la flexibilidad y la seguridad en
s mismo que, combinadas, sirven para ayudar al paciente a
superar su desconfianza esencial y, por consiguiente, para esti
mular sus esperanzas y expectativas de hallar ayuda.
Desde el punto de vista del pronstico, Frank llega a la
conclusin de que la elevacin de la esperanza del paciente,
que se refleja en la eficacia teraputica, no est determinada
solo por las caractersticas del paciente o las del terapeuta,
sino por la interaccin entre ciertas propiedades permanentes
250
o transitorias del paciente por un lado, el terapeuta por otro,
y probablemente otros aspectos de la situacin teraputica.
Al parecer, Frank sugiere que la psicoterapia es aplicable a
todo individuo que espere y anhele que el proceso lo beneficie.
En cambio, considera que el individuo desesperanzado debe
someterse a las principales intervenciones teraputicas deri
vadas de los efectos bioqumicos y neuropsicolgicos de las
drogas y la terapia electrdconvulsiva.
Teora de las fantasas de tiempo
Las fantasas de tiempo en relacin con la vida del individuo
intrigaron a McGuire (146). Quienquiera que se ponga es
cuchar con atencin, descubrir fcilmente la presencia de
estas fantasas: se trata de ideas repetitivas, similares a las
compulsiones, que las personas usan como punto focal para
explicar sus experiencias. Existen antes de que el individuo se
transforme en paciente de la psicoterapia, e influyen en la com
prensin y la reaccin del sujeto en torno de la brevedad
a que se refieren quienes le ofrecen psicoterapia de corto
plazo. Segn McGuire, estas fantasas afectan las respuestas
a la psicoterapia breve de las siguientes maneras:
Fantasa de regreso al pasado. Los pacientes que viven
esta fantasa son pesimistas; suponen que las experiencias dolo-
rosas del pasado volvern a presentrseles en el futuro inme
diato. Cuando se les informa acerca de la brevedad del trata
miento, su pesimismo se hace todava mayor.
Fantasa del momento esperado para la realizacin. Estos
pacientes tienden a alentar falso optimismo en el sentido de
que el futuro inmediato les deparar la felicidad que han
anhelado durante mucho tiempo. Son pacientes difciles para
la psicoterapia, ya que obligan a invertir mucho tiempo y
energa en tareas de comprobacin de la realidad.
Fantasa de que el presente est solo. Para estas perso
nas, el presente es un estado petrificado, sin conexin alguna
con el pasado, que se recuerda como doloroso, ni con el fu
turo, que se anticipa como tal. Para McGuire, son estos los
sujetos que menos responden a la psicoterapia, ya que ni el
pasado ni el futuro ejercen sobre ellos influencia motivadora
alguna; hasta el presente, que constituye su principal inters,
carece para ellos de significado.
251
Fantasa de que el presente es la puerta hacia el futuro.
En esta fantasa, tanto el futuro inmediato como el distante
se encuentran significativamente vinculados con el presente.
De all que los compromisos adquieran grandes consecuencias,
concepto este que habr que diluir en cierta medida durante
la terapia. Por lo general, los pacientes proclives a esta fanta
sa son al principio entusiastas de la terapia breve, y luego
comienzan a dudar acerca de su valor.
Fantasa de que el presente es resultado inevitable del pa
sado. Estos pacientes resultan fcilmente humillados, y tien
den a sentirse rechazados y menospreciados cuando se les ofre
ce psicoterapia breve. Para ellos, la vida es continuacin del
sufrimiento pasado.
EL PRONOSTICO EN LA PSICOTERAPIA
BREVE DE LOS NIOS
Opina Lester(133) que, en los nios, los siguientes estados
ofrecen pronsticos favorables: 1) las fobias agudas; 2) los es
tados regresivos de corta duracin; 3) la inhibicin de las
funciones instintivas y del yo (manifiestas en la comida, el
sueo y los juegos); 4) el acting out neurtico; 5) la exagera
cin de las ansiedades y culpas vinculadas con las etapas de la
adaptacin. Ejemplos: la formacin reactiva contra la mas
turbacin durante el perodo de latencia; la negacin y el
ocultamiento mgico de la ansiedad en torno de la separacin
en la edad preescolar; el acting out agresivo de los varones y
el mandoneo y el exceso de diligencia de las nias durante
las primeras fases del perodo de latencia. Segn esta autora,
los estados desfavorables son: 1) los desrdenes caracterolgi-
cos; 2) el retraso en el desarrollo; 3) las estructuras neurticas
complejas (un ejemplo comn que cita Lester es el del nio
cuyo objeto maternal temprano fue cambiante e inestable y
que, por consiguiente, presenta un yo defectuoso y pautas
sintnicas de conducta anormal); 4) las fobias mltiples. En
definitiva, resume as los indicios que permiten formular un
pronstico favorable: 1) la capacidad del nio para transitar
etapas sucesivas del desarrollo sin fijaciones ni regresiones
serias; 2) la flexibilidad de la familia; su capacidad para el
cambio y para acomodarse al nio que se modifica y des
arrolla.
252
FACTORES QUE INDICAN PRONOSTICOS
FAVORABLES
Listamos a continuacin, con las referencias bibliogrficas
respectivas, los factores mencionados por diversos autores como
indicios de que el resultado de la terapia ser favorable. Los
hemos separado en cuatro grupos: indicios de diagnstico,
caractersticas del paciente, caractersticas del terapeuta y fac
tores situacionales (los que se relacionan con la escena de la
terapia).
Indicios de diagnstico
Esta seccin presenta los agrupamientos nosolgicos que,
segn la bibliografa, han sido tratados con xito por medio
de psicoterapia breve. Los sntomas y males que a veces se
confunden con categoras del diagnstico (la agresin y la
homosexualidad, por ejemplo) figuran en la seccin subsi
guiente, Caractersticas del paciente.
Neurosis (8, 20, 249)
conflictos agudos (29, 60, 76, '91)
estado de depresin aguda (71)
estados de pnico (215)
fobia escolar (231)
neurosis orgnicas (22)
perturbaciones neurticas (245)
reaccin de ansiedad aguda (29, 71, 174)
reaccin neurtica ante el ambiente (100)
reacciones depresivas (212)
sntomas de conversin (174)
sntomas neurticos de origen reciente (104)
tipos histricos (60)
Desrdenes de la personalidad (8)
Desrdenes psicosomticos (174)
Esquizofrenia (con estructura obsesiva previa bien organiza
da) (29)
Neurosis traumticas (60, 114)
Personalidades inmaduras (60)
Psicosis (8, 174)
Reacciones agudas ante la adaptacin situacional (29, 76, 212)
233
Caractersticas del paciente
Adaptacin sexual apropiada (189)
Ambivalencia leve (174)
Anhelo de mejora (168)
Autoestima (11)
Capacidad integrativa para concentrarse en problemas actua
les (76)
Confianza en el terapeuta (29,211)
Conflicto libidinal ms que agresivo (145)
Conflictos, tolerancia para los mismos (50)
Contacto adecuado con la realidad (11)
Cronicidad, ausencia de la misma (20)
Edad: 18-30 aos (20, 145)
Empleado (35)
satisfaccin en el empleo (185)
Estabilidad de la personalidad premrbida (76)
Expectativa de cambios en la propia personalidad (29, 168)
Factor d la personalidad capaz de modificar la estabili
dad (97)
Fantasas optimistas tiempo-vida (146)
Frigidez (174, 183, 184)
Frustracin, tolerancia para la misma (50,176)
Fuerza del yo (3, 5, 29, 50, 97, 174)
Funcionalidad social e el rol acostumbrado (35)
Funcionamiento previo correcto para el propio paciente (76)
Historia de adaptacin previa adecuada (50, 227)
Homosexualidad con culpa anormal (174)
Impotencia (22)
Insight, capacidad para el mismo (50, 144,148,211)
Manejo exitoso, capacidad de (50,176)
Manifestacin de los aspectos situacionales del problema (35,'
145, 174)
Mejoras secundarias limitadas (174)
Motivacin para el cambio: alta desde el principio, crece con
rapidez; el paciente desea que se lo avude (50, 144, 145,
174, 227)
Narcisismo moderado (174)
Nivel oeupacional superior al ms bajo (20)
Pnico homosexual (100)
Patologa leve (50)
Patologa limitada (50)
254
Problemas de aparicin reciente (50, 91, 174, 185)
Problemas edpieos (50)
Problemas laborales (20)
Puntajes bajos en el Inventario Polifsico de la Personalidad,
de Minnesota (IPPM) (222)
Reaccin aguda (5, 47, 60, 100, 144, 174, 227)
Relaciones objtales razonablemente satisfactorias (35, 50, 176,
185, 189)
Sexo femenino (20)
Sntomas de masoquismo moderados (22)
Soltera del paciente (20)
Temores, falta de los mismos (11)
Transferencia, capacidad para la misma (50, 114, 144)
Caractersticas del terapeuta
Actividad (16, 219)
Agudeza en el enfoque, habilidad en el desarrollo (50, 144)
Capacidad para efectuar interpretaciones vividas (211)
Capacidad para entender rpidamente los conflictos del pa
ciente (50, 135, 144, 188, 211)
Comprensin (65)
Disposicin para aceptar la terminacin temprana del trata
miento (188)
Entusiasmo (144, 219)
Flexibilidad (165)
Habilidad para desarrollar una buena relacin entre paciente
y terapeuta (50)
Inters por el ser humano en su totalidad (29)
Seguridad en s mismo (65)
Factores situaciorwlcs
Administracin de medicamentos junto con la psicoterapia (20)
Estabilidad del medio (167)
Nmero adecuado de personas afectadas al servicio (174)
2S3
Indicios de diagnstico
Depresin agitada (139)
Estados obsesivos (174)
Fobias graves (174)
Homosexualidad (71, 100, 174)
Neurodermatitis (201)
Perversiones (71)
Problemas del carcter (227)
de orden compulsivo (71)
de orden masoquista (174)
Problemas serios de la adolescencia (152)
Psicosis (212)
Reaccin traumtica de tipo epileptoide (114)
FACTORES QUE INDICAN PRONOSTICOS
DESFAVORABLES
Caractersticas del paciente
Aberraciones sexuales de orden sadomasoquista (100)
marcadas y amplias (100)
Acting out persistente (245)
Ambivalencia intensa (41)
Ansiedad franca (174)
grave, en conflictos generados por perturbaciones de la perso
nalidad (212)
incontrolable (245)
Antagonismo (50)
Dependencia, necesidad intensa de la misma (245)
Desesperanza (65)
Estructuras defensivas cristalizadas (60, 211)
Estructuras rgidas del carcter (50)
Exhibicionismo (50)
Fantasas pesimistas tiempo-vida.(188)
Frigidez (119)
Insight, capacidad escasa para el mismo (50)
Mejoras secundarias considerables (100, 119, 174)
Narcisismo (50)
Patologa de antigua data (50,71)
seria y generalizada (50, 71)
256
Personalidad obsesiva (139)
Perturbaciones motoras de larga duracin en estados traum
ticos (114)
Perturbaciones pregenitales (50)
Problemas depresivos (50)
Problemas familiares intensos (227)
Problemas matrimoniales intensos (227)
Problemas orales (50)
Puntajes altos en el IPPM (222)
Rasgos orales fuertes (119)
Relaciones de objeto dbiles (50)
Sntomas enmascarados (211)
Supery rgido (174)
Tartamudeo debido a traumatismos (114)
Transferencia, capacidad escasa para la misma (227)
Yo daado seriamente (174)
Caractersticas del terapeuta
Entusiasmo decreciente (144)
Temor de no poder hacer todo lo necesario (188)
Temor de repeler al paciente (188)
257
Captulo 12
ESTUDIOS SOBRE RESULTADOS
Los estudios acerca de los resultados que se observan cons
tituyen el punto de apoyo esencial de toda especulacin sobre
el pronstico, all donde las psicoterapias breves se deben
ensayar en situaciones diversas o sobre poblaciones diversas.
TERAPIAS DE ORIENTACION PSICOANALITICA
Debido a las tendencias de sus autores, los primeros tres es
tudios que revisaremos poseen acentuado sabor psicoanaltico.
Ello no significa que se trate de evaluaciones de psicoanlisis
abreviados. Entre el primero de estos estudios el informe
de Grotjahn ante el Chicago Psychotherapy Council y los
otros dos uno de Malan y el otro de Courtenay transcurrie
ron ms de dos dcadas: desde principios de la de 1940 hasta
fines de la de 1960.
En su trabajo, Grotjahn (174) ofrece datos acerca de los
resultados obtenidos en ms de 100 pacientes tratados con
psicoterapia breve (en unos pocos casos, los tratamientos
respectivos llegaron a tener 200 horas de duracin). Se estim
que el 32 por ciento de los pacientes haba registrado grandes
mejoras, y que el 44 por ciento se haba beneficiado. Las
categoras de gran mejora y de beneficios son las dos
258
ms favorables de la clasificacin de los resultados, y se
juzg que dentro de ellas se poda encuadrar a: 20 de los
34 (el 60 por ciento) pacientes con sntomas psiconeurticos:
4 de los 6 (66 por ciento) afectados por problemas de ho
mosexualidad; 33 de los 55 (60 por ciento) que presentaban
perturbaciones del carcter; 7 de los 9 (78 por ciento) con
problemas psicosomticos; y 13 de los 25 ( 52 por ciento) con
diagnstico de psicosis.
A su turno, Malan (144) emple una escala d cuatro pun
tos para evaluar los resultados obtenidos en Inglaterra con
21 pacientes. Sus observaciones brindan pruebas convincentes
contra la opinin conservadora en el sentido de que los efectos
de la psicoterapia breve son solo temporarios. El estudio con
tinuo e individual de los pacientes durante perodos de entre
tres y cinco aos posteriores a la terminacin del tratamiento
tiende a contradecir tambin el punto de vista segn el cual
los resultados de la psicoterapia breve son solo paliativos y
consisten en el mero alivio de los sntomas. Malan observ
que los tratamientos de corto plazo haban producido, en
pautas de comportamiento neurtico establecidas mucho tiem
po antes, cambios de la clase precisa que se trata de lograr por
medio de psicoterapias ms intensas y prolongadas. Se com
probaron modificaciones favorables en una variedad de con
diciones patolgicas, cosa que confirmaba el criterio radical
que sostiene la posibilidad de obtener de la psicoterapia breve
resultados satisfactorios en un amplio espectro de casos, que
no se limitan solo a los relacionados con patologas leves y sn
tomas de origen relativamente reciente. El estudio afirma que
tales resultados se pueden obtener en el trmino de entre 10
y 40 sesiones.
Courtenay (50) adopt ocho de los criterios contenidos en
las hiptesis esttica y dinmica de Malan acerca de la aptitud
de los pacientes para la psicoterapia breve (vase el Captulo
11, en Terapias de orientacin psicoanaltica) y clasific, de
acuerdo con ellos, cada uno de los 27 casos sometidos a trata
miento breve que componen su estudio sobre discordias sexua
les en el matrimonio. En su escala de tres puntos, -(-1 es favo
rable, 1 es desfavorable, y 0 representa el punto neutro,
en el que los factores se equilibran. Tomados en cuenta los
ocho criterios, el puntaje mximo era de +8, y el mnimo
de 8. Cada punto positivo anulaba un punto negativo, y vice
versa; el cero no tena efecto alguno sobre los puntos positivos
259
o negativos computados. De los ocho pacientes cuyo total de
puntos fue positivo, el resultado se estim incierto en uno y
fallido en dos. Entre los que, por lo contrario, haban obte
nido puntajes negativos, solo hubo dudas acerca de los resul
tados de uno, y no se registraron xitos. Courtenay entiende
que estas observaciones confirman el valor que para el pro
nstico tiene el hecho de disponer de un enfoque claro. Se
ala que de los 13 casos en que el pronstico result positivo
(o sea los que lograron puntajes totales positivos) solo tres
presentaban enfoques difusos, y que, a la inversa, solo tres de
los pronsticos negativos se establecieron sobre enfoques con
siderados claros. Cuando se tienen en cuenta todos y cada uno
de los ocho criterios, a mayor puntaje en la escala de Cour
tenay, ms probable el xito de la terapia focal. Destaca,
adems, el hecho de que, si se hubiera empleado la claridad
del enfoque como nico criterio para el pronstico, el resul
tado hubiera sido el 61 por ciento de xitos en los 13 casos
para los cuales se estableci pronstico favorable.
TERAPIAS DE MANEJO DE LA ANSIEDAD
La necesidad de adaptar el procedimiento teraputico al
paciente, segn la clase de persona que este sea y el tipo de
problemas que presente, constituye el tema del estudio de Sif-
neos (207) acerca de los efectos de las psicoterapias breves
de provocacin y de supresin de la ansiedad. La terapia de
provocacin de la ansiedad se haba aplicado a pacientes con
expectativas realistas, motivados para el trabajo, afectados por
un inconveniente principal reconocible, aparentemente flexi
bles, capaces de interactuar con el terapeuta, que haban te
nido por lo menos una relacin significativa con otra persona
en el curso de sus vidas, y cuyo coeficiente de inteligencia era
superior al promedio. En cambio, se reserv la terapia de su
presin de la ansiedad para individuos con defectos serios del
carcter, con una historia de desequilibrio reciente y rpido
a partir de un nivel de funcionamiento previo ya precario, que
haban tropezado con dificultades a lo largo de toda la vida
y que, al mismo tiempo, pedan ayuda con insistencia, pero
que haban podido conservar sus empleos, estaban dispues
tos a cooperar con el tratamiento y reconocan el origen
psicolgico de sus problemas. En general, los tratamientos
260
de provocacin de la ansiedad duraron entre dos meses y un
ao, en sesiones semanales de 45 minutos; cuando se trataba
de intervenciones en crisis, se vea a los pacientes durante pe
rodos de hasta dos meses. La duracin total fue la misma
para la terapia de supresin de la ansiedad, pero en ella lle
gaba a entrevistarse a los pacientes hasta tres veces por sema
na, en sesiones de entre unos pocos y 45 minutos.
El seguimiento de los pacientes una vez terminados los tra
tamientos no fue sistemtico, y se fund por completo en los
informes recibidos de los propios pacientes. Los que haban
sido sometidos a provocacin de la ansiedad manifestaron, en
general, alivio moderado de los sntomas, nuevas pautas de
adaptacin y expectativas ms acordes con la realidad. Los
entrevistados en intervenciones de crisis haban superado esa
circunstancia en su mayora, y alcanzado nuevos niveles de
integracin. Aunque la supervisin de los pacientes de la
terapia de supresin de la ansiedad no fue tan amplia como
en el caso anterior, se pudo establecer que lo corriente entre
ellos era el acentuado alivio de los sntomas, y el haber apren
dido a evitar situaciones que les provocasen ansiedad. No se
observaron cambios dinmicos; estos pacientes tendan a ver
en la clnica y no en el terapeuta su fuente de apoyo: intere
sante ejemplo de transferencia sobre una institucin y no sobre
una persona.
TERAPIA CONDUCTISTA
Las evaluaciones de la terapia conductista provienen de es
tudios de resultados en casos de fobias, problemas sexuales
e inadaptacin. En uno de tales estudios se compara la
terapia conductista con una variedad de tratamientos analti
cos; los resultados de tal cotejo son muy desfavorables para
los ltimos.
Wolpe (249) proporciona datos acerca de los xitos obtenidos
en el tratamiento por desensibilizacin sistemtica de 39 pa
cientes. Para proceder al trabajo, un visitante extrajo al azar
de los archivos del terapeuta las fichas correspondientes a di
chos pacientes. Se aplic una escala de clasificacin; el estudio
no menciona al clasificador, ni da indicio alguno de que se
haya comprobado la confiabilidad de los datos de la muestra.
Se estim que el tratamiento haba sido eficaz para 35 de los
261
39 pacientes, entre los cuales se haban descubierto, en total,
68 fobias. La inedia de las sesiones necesarias para el trata
miento de cada fobia fue ligeramente superior a 11. Segn
la evaluacin respectiva, se haban superado 45 de las fobias,
y 17 haban mejorado en forma franca; en suma, el 91 por
ciento del total de las fobias haba curado o se haba aliviado;
el 9 por ciento de las que no presentaban mejora estaba repre
sentado por seis de las 68 fobias identificadas al principio.
Wolpe se refiere tambin a otro estudio en el cual la insufi
ciencia sexual (impotencia o eyaculacin prematura) se trat
mediante la manipulacin de las situaciones sexuales, de ma
nera que las respuestas sexuales predominasen en todo lo posi
ble sobre la ansiedad. Se estudiaron 31 casos, de los cuales
se juzg que 21 (el 67,7 por ciento) alcanzaron desempeo
sexual satisfactorio por completo, y que 6 (el 19,4 por ciento)
llegaron a ser capaces de funcionar de manera aceptable para
sus parejas. No se inform acerca del nmero de sesiones,
pero el tiempo medio para el logro de tales resultados fue de
11,5 semanas.
Lang y otros (129) sometieron a medicin la eficacia de la
terapia aplicada a la desensibilizacin de estudiantes afectados
por reacciones fbicas serias contra culebras indefensas. Los
resultados se compararon con los obtenidos en dos grupos de
control: uno que no recibi tratamiento alguno, y otro sometido
a una seudoterapia que consisti en entrenamiento para la
relajacin, seguido por entrevistas concentradas en problemas
de la vida cotidiana. Observan los autores que el grupo expe
rimental mejor mucho ms que cualquiera de los grupos de
control. Los juicios al respecto se establecieron mediante tests
de encuentro con culebras y la autoclasificacin de los pa
cientes en torno de sus reacciones de temor ante ellas.
Lazarus (131) compar los resultados obtenidos en el trata
miento de fobias mediante terapia de grupo de desensibiliza
cin sistemtica con los que se observaron en un grupo din
mico convencional. Para ello se formaron pares de casos
comparables, y se distribuy a los componentes de cada par
en uno u otro grupo, al azar. Al trmino de 21 sesiones, el
72 por ciento de los sujetos ubicados en el grupo de desensi
bilizacin se haba recuperado, cosa que le ocurra solo al 12
por ciento de los integrantes del grupo dinmico.
Tambin Paul (169) compar los efectos de la terapia de
desensibilizacin con los de otros dos mtodos. Sus pacientes
262
eran alumnos de una clase de oratoria, afectados por el temor
de hablar en pblico. Paul contrat los servicios de cinco psi-
coterapeutas afiliados a distintas escuelas, desde la de Freud
hasta la de Sullivan, y asign nueve casos a cada uno de ellos.
Los terapeutas deban emplear tres mtodos distintos, a razn
de tres pacientes por mtodo. Estos mtodos eran: 1) el tipo de
terapia del insight que el profesional emplease en su prc
tica corriente; 2) una terapia de atencin y placebo fundada
en la sugestin y en el apoyo; 3) la desensibilizacin sistem
tica, en la cual se haba entrenado previamente a los terapeu
tas. A cada paciente se dedic un total de cinco sesiones.
Segn la evaluacin de Paul, el 86 por ciento de los sujetos
sometidos a desensibilizacin registr gran mejora, y el 14
por ciento restante mejor tambin, aunque en grado menor.
En cambio, las cifras obtenidas del grupo de insight fue
ron, respectivamente, del 20 por ciento y del 27 por ciento,
mientras que en el grupo de atencin y placebo se registr el
47 por ciento de mejoras leves y ninguna mejora pronunciada.
Morton (159) describe una experiencia con psicoterapia bre
ve que se fund en la teora del aprendizaje social de Rotter.
En ella, un grupo de expertos en orientacin vocacional trat a
47 individuos con problemas de funcionamiento social y per
sonal debidos a defectos de adaptacin de la personalidad. Se
registraron mejoras en el 97 por ciento de los componentes
del grupo experimental y en el 47 por ciento de los sujetos de
control; Morton se manifest confiado en extremo en que
cuando la psicoterapia breve se dirige en forma racional de
acuerdo con orientacin terica sistemtica y se vale de vehcu
los apropiados para la teora, permite obtener cambios de
adaptacin sorprendentes y duraderos en sujetos que previa
mente se manifestaban gravemente inadaptados.
Son varios los terapeutas conductistas que volcaron su aten
cin sobre la conducta del fumador. Nehemkis y Lichtens-
tein (161) informan acerca de los efectos del refuerzo rec
proco en la reduccin gradual del hbito de fumar. El estudio
se llev a cabo sobre ocho parejas, previamente entrenadas en
un mtodo de reduccin progresiva del consumo de cigarri
llos, da tras da y semana tras semana. El mismo terapeuta
entrevist a todas las parejas en sesiones semanales cinco
en total , de alrededor de media hora cada una. Se observ
una disminucin significativa del hbito al trmino del tra
tamiento y en las mediciones de seguimiento efectuadas uno
263
y seis meses ms tarde. Al comparar la primera de estas medi
ciones de seguimiento con los datos registrados al finalizar
la terapia se not un pequeo aumento, que en la observacin
de los seis meses era ya considerable. No se utilizaron gru
pos de control.
Lichtenstein y Keutzer(136) no confan en que las tcni
cas actuales de induccin de cambios de conducta sean efica
ces en la lucha contra el tabaquismo. Tras la comparacin
de 31 pacientes de control no tratados con otros 123 sometidos
a terapia en cinco grupos, llegaron a la siguiente conclusin:
Para satisfacer las exigencias de la modificacin de la con
ducta del fumador, habr que desarrollar nuevos mtodos, o
bien introducir modificaciones apropiadas en los tradicio
nales.
ESTUDIOS GENERALES
Damos a continuacin un buen ejemplo de estudio general
de resultados en pacientes con diagnsticos varios. Se trata
de un trabajo de Semrad y otros (202), en el que se evalua
ron los efectos de la psicoterapia breve sobre 92 sujetos, de
los cuales 45 padecan depresiones neurticas, nueve tenan
diagnstico de neurosis involutiva, uno de psicosis, 14 de
esquizofrenia, seis de reacciones situacionales, cuatro de reac
ciones de ansiedad y 13 de diversas otras afecciones. El estu
dio no menciona la duracin del tratamiento. La tcnica se
describe como de resolucin de problemas, no coercitiva ni
permisiva, en la cual se ayudaba al paciente a definir su pro
blema, y se le administraba sugestin, abreaccin, manipu
lacin, esclarecimiento e interpretacin. Al finalizar la tera
pia, se estim que esta haba sido exitosa en 35 de los casos;
otros 23 completaron su tratamiento, pero hubo que some
terlos a asistencia ulterior ms prolongada. Dos de los que
en principio se dio de alta sufrieron recidivas; entre los que
no presentaron resultados satisfactorios, nueve fueron inter
nados, tres se sometieron a otros tratamientos y 11 quedaron
sin atencin ulterior. Ocho haban abandonado la terapia
antes de su finalizacin.
264
LA TERAPIA EN MEDIOS MILITARES
Erlich y Phillips (55) realizaron un estudio comparativo
de los resultados del tratamiento en un medio militar, me
diante diversos mtodos de psicoterapia breve, de un conjunto
de aviadores navales afectados por diversos males. Entr los
pacientes, a quienes se haba licenciado temporariamente con
recomendacin de tratamiento psicoteraputico, haba 24 casos
de desrdenes psicofisiolgicos cefalalgias, nuseas, etcte
ra, seis de mareo en vuelo, tres de depresin, cuatro de
desempeo disminuido, tres de desrdenes autistas, uno de
ansiedad fluctuante, y uno de alteracin de la conciencia por
efecto de la aceleracin gravitacional. Treinta de ellos reci
bieron solo entre una y cuatro sesiones; seis d los tratamien
tos superaron los seis meses de duracin. Una vez dados de
alta, se envi a todos ellos cuestionarios de seguimiento rela
tivos a su status de vuelo y emocional; respondi la mitad, y
tambin se recurri a los archivos del servicio naval para deter
minar el desempeo ulterior de los pacientes. No se indica
cunto tiempo despus de los tratamientos se efectuaron estas
mediciones, pero en el momento de efectuarlas, 34 de los suje
tos haban vuelto al servicio en vuelo; los autores, que em
plearon las calificaciones recibidas por los pacientes en su
condicin de pilotos como criterio para la evaluacin de los
resultados, estimaron que se haba obtenido xito en ms del
70 por ciento de los casos. Tambin estudiaron las relacio
nes entre tal xito y las tcnicas empleadas, y se consideraron
favorables los resultados obtenidos en 25 de los 28 sujetos
tratados con terapia de insight (alrededor del 86 por ciento),
tres de los seis que recibieron terapia de apoyo (50 por cien
to), el total de los tres sometidos a manipulacin del entorno,
y tres de los cuatro (75 por ciento) a quienes se administr
ventilacin. El nico caso en que se opt por la internacin
como nico tratamiento se consider de resultado fallido. La
alta tasa de xitos se atribuye a la fuerte motivacin impresa
sobre aquellos aviadores por la amenaza de prdida real
inmediata de status econmico y social.
265
LA PSICOTERAPIA BREVE EN LOS SERVICIOS
DE SEGUROS DE ASISTENCIA MENTAL
El alto costo de la psicoterapia ha sido esgrimido frecuente
mente como argumento contra su inclusin en los seguros de
asistencia sanitaria, o bien como justificativo del aumento de
las primas de tales seguros. En el estudio que comentaremos
a continuacin, la psicoterapia breve parece constituir la res
puesta que contrarresta la validez de tales argumentos.
Avnet (8) informa acerca del programa psiquitrico de corto
plazo ofrecido por el servicio estadounidense llamado Group
Health Insurance; los beneficiarios de este programa fueron
sometidos a seguimientos de hasta dos aos y medio despus
de terminados sus respectivos tratamientos, por medio de
cuestionarios que ellos deban llenar y que luego se compara
ban con otros a cargo de los psiquiatras que haban reali
zado los respectivos tratamientos; se recibieron 801 cuestio
narios, en condiciones de ser archivados, de un grupo com
puesto por 1.115 pacientes. Solo 18 de las respuestas no al
canzaron a dar pautas suficientes para estimar el estado men
tal de quienes las haban confeccionado. El servicio reuni,
al mismo tiempo, evaluaciones de los psiquiatras acerca de
las reacciones ante el tratamiento por parte de 740 de los
pacientes que contestaron al cuestionario. La gran mayora,
tanto de los pacientes como de los terapeutas, clasific los re
sultados como recuperacin o mejora. De los 783 que efectua
ron evaluaciones, el 81 por ciento not por lo menos cierta
mejora; lo mismo hizo el 76 por ciento de los psiquiatras.
Diecinueve de los pacientes informaron sentirse igual o peor,
o no tener certeza acerca de su condicin. En las clasifica
ciones de los psiquiatras, las categoras sin mejora y resul
tados inciertos abarcaron el 24 por ciento de los casos. La
mayor discrepancia se produjo respecto de los pacientes clasi
ficados sin mejora por los psiquiatras: el 70 por ciento de
tales pacientes se autoevalu como recuperado o mejorado.
Dos tercios de los pacientes que informaron estar peor, figu
raron como recuperados o mejorados en las planillas de los
terapeutas. Lo importante, sin embargo, es que el anlisis
de estas discrepancias no arroj indicio alguno de que exis
tieran factores o denominadores comunes que hubiesen podido
oponerse al pronstico de cuatro posibilidades de xito contra
una de fracaso. El resultado final de la investigacin seal,
266
en efecto, que uno de cada cinco de los pacientes se estimaba
sin cambios, inseguro de haberlos tenido o excepcionalmen
te peor. El diagnstico no constitua una clave para pronos
ticar el xito: los catalogados como psicticos, que componan
el 20 por ciento de la poblacin, no fueron los que con ms
frecuencia se autoevaluaron como sin mejora; adems, las
tres categoras ms numerosas del diagnstico psicosis, neu
rosis y desrdenes de la personalidad cubrieron solo el 20
por ciento exacto de los que se consideraron sin mejora o
con resultados inciertos.
PREVENCION DE LA HOSPITALIZACION
Uno de los logros de la psicoterapia breve que goza de reco
nocimiento ms general es el de la reduccin de la necesidad
de internaciones. El ahorro que esto implica es significativo
no solo en trminos de dinero, sino tambin en cuanto a los
daos que se evitan a los individuos, las familias y las comu
nidades.
Segn Carse (34), la psicoterapia breve aplicada a pacien
tes externos ayuda a evitar l 40 por ciento de las internacio
nes hospitalarias.
Greenblatt y otros (86) observaron a 400 pacientes de un
servicio de extensin comunitaria del Massachusetts Mental
Health Center, de- Boston, para estudiar la eficacia de la psi
coterapia breve como agente de prevencin de la internacin.
La mayora de aquellos sujetos padeca enfermedades serias;
el 50 por ciento solicit hospitalizacin, pero solo la necesit
realmente el 30 por ciento.
Ungerleider (226) informa acerca de seis meses de expe
riencia en un consultorio hospitalario de emergencias psiqui
tricas. Durante ese perodo, se entrevist a 350 pacientes en
378 situaciones de emergencia distintas. Se estim que, en el
7 por ciento de los sujetos, el problema que motiv la con
sulta tena ya una duracin de ms de un ao; en el 36 por
ciento de los casos, tal problema haba surgido el dia mismo
de la presentacin. Se recomend hospitalizacin en el 52
por ciento de los casos; se llev a cabo solo en el 43 por ciento.
De aquellos a quienes se cit con fecha fija para atencin
como pacientes externos, cumpli con la cita el 73 por ciento.
En el Wall Street Journal, Pinkerton (173) cita las palabras
267
del doctor Wemer Mendel, director de los servicios para
pacientes adultos del Los Angeles County Hospital, en el sen
tido de que, mientras que diez aos atrs el hospital admita
al 95 por ciento de los pacientes entrevistados por l, la tasa
de internaciones en el momento de la declaracin era de solo
el 35 por ciento de los 1.600 pacientes que el consultorio a
su cargo atenda mensualmente. El doctor Mendel atribuy la
disminucin al hecho de que se hubiera decidido ofrecer ser
vicios de intervencin en crisis.
Lemkau y Crocetti (132) se refieren al servicio psiquitrico
municipal de Amsterdam, que presta atencin de emergencia
durante las 24 horas del da, en respuesta a llamadas de la
polica, los mdicos, y los amigos y familiares de los afectados.
El 70 por ciento de los pacientes entrevistados en estas cir
cunstancias no requiere hospitalizacin: la necesidad de la
misma se ve reducida en forma significativa por el servicio
que nos ocupa. Por otra parte, tambin se registra una dismi
nucin importante en el nmero de emergencias, pese al
aumento de la poblacin. En 1964, se recibieron 1.419 llama
das, cifra que en 1965 se limit a solo 411. Todos los psiquia
tras afectados al servicio observan una declinacin en las ex
plosiones de violencia psictica. Los autores del estudio se
preguntan si estos fenmenos tendrn por causa la accesibili
dad de la ayuda u otros factores, sin llegar a conclusin alguna.
Por su parte, Levy (134) comenta sus observaciones en
torno de otro servicio pblico de asistencia mental, ubicado en
la ciudad estadounidense de Portland, Maine. Se trata de un
sistema rigurosamente organizado en seis sesiones, orientadas
a la asistencia en crisis. La poblacin atendida, compuesta por
pacientes seriamente perturbados, presenta ndices muy bajos
de necesidad de internacin: solo hubo que hospitalizar a siete
de los 500 pacientes asistidos durante los primeros 14 meses
de actuacin del servicio.
Ge Ib y Ullman (75) describen la psicoterapia instantnea
que se aplica en el Maimonides Medical Center de Brooldyn,
Nueva York, y evalan su eficacia. En el curso de su estudio,
midieron la mejora en trminos de la capacidad o de la dispo
sicin del paciente para funcionar dentro de diversas limita
ciones identificadas, cambiables o no cambiables, y llegaron
a la conclusin de que ms del 60 por ciento de los 3.128
pacientes asistidos durante 1965 haba mejorado o completado
el tratamiento necesario en el trmino de cinco sesiones.
268
SERVICIOS EN CRISIS Y DE EMERGENCIA
En los Estados Unidos, los servicios generales en crisis o de
emergencia constituyen una necesidad imperiosa, que va en
contrando satisfaccin a medida que el inters por la salud
pblica presiona sobre la produccin de mano de obra espe
cializada. Bellak y Small (20) citan un estudio de resultados
que tuvo lugar" en los consultorios de asistencia de perturba
ciones del City Hospital de Elmhurst, Queens, Nueva York, y
que se prolong durante un perodo de 12 meses. Se tom una
muestra de 472 pacientes, y se procedi a su seguimiento me
diante entrevistas y escalas de clasificacin, para evaluar el
xito de la intervencin teraputica. Se utiliz una lista de
confrontacin de sntomas para caracterizar a los pacientes,
para asignarles regmenes teraputicos apropiados y como
medio independiente para la evaluacin de los resultados. De
los 1.414 pacientes asistidos, alrededor del 70 por ciento reci
bi psicoterapia breve, el 8,8 por ciento necesit internacin,
y el 23,6 por ciento opt por no volver a la consulta. De total
de cerca de mil pacientes tratados con psicoterapia breve, se
consider que el 45 por ciento no requera ms atencin, el
35 por ciento pas a tratamiento ulterior, el 13,6 por ciento
se mantuvo mediante medicamentos, y el 7,6 por ciento fue
remitido a otros tipos de asistencia ambiental; el 8,1 por ciento
se neg a emprender tratamientos adicinales. La lista de
confrontacin permita al paciente evaluar su estado de acuer
do con una escala de 16 categoras de sntomas: problemas
somticos, ansiedad, depresin, hostilidad y agresin, depen
dencia, problemas obsesivocompulsivos, psicosis, problemas
sexuales, homosexualidad, problemas matrimoniales, conflictos
familiares, problemas de trabajo, fobia contra los viajes, al
coholismo, aficin a las drogas, y otros problemas. La lista
era suministrada al paciente en tres ocasiones: 1) inmediata
mente antes de ver al terapeuta por primera vez; 2) inmedia
tamente despus de la ltima entrevista; y 3) seis meses
despus de terminado el tratamiento. Mediante procedimien
tos bastante elaborados, se obtuvo respuesta del 55,6 por
ciento de los 491 pacientes sometidos al seguimiento. Para
el grupo as constituido, el puntaje medio fue de 164 para la
primera administracin de la lista, y de 143 para la segunda.
La diferencia entre estos dos puntajes medios era significa
tiva en el nivel 0,001. Seis meses ms tarde, en la tercera
269
administracin, el puntaje medio se mantuvo en 143. En opi
nin de los autores, estos datos indican que las dificultades
del paciente se aliviaron en forma significativa en respuesta
a la psicoterapia breve, y que la mejora se mantuvo durante
por lo menos seis meses.
Miller (153) efectu un estudio de seis meses de duracin
con 183 pacientes de emergencia. Se trataba, en su mayora,
de mujeres jvenes y solteras, estudiantes o sin empleo. Se
estim que el 42 por ciento de los casos estaba compuesto por
emergencias peligrosas. Algo ms de la tercera parte de
aquella poblacin volvi a asistirse con sus propios mdicos;
un sexto de la misma complet su tratamiento con el personal
del servicio de emergencia, y registr notables mejoras; la
cuarta parte pas al tratamiento por el servicio para pacientes
externos. Alrededor de la sexta parte se encontraba tan per
turbada o tan carente de apoyo por parte de sus grupos eco
nmicos y sociales, que hubo que internarla. En otro estudio
similar, llevado a cabo en el Benjamn Rush Center de Los
Angeles, Jacobson y otros (106) apreciaron mejoras en las dos
terceras partes de los pacientes atendidos por el centro psi
quitrico de tratamiento breve de iniciacin precoz, de dicha
entidad.
Entre los 392 pacientes que concurrieron durante un perodo
de seis meses al servicio de emergencia del Kings County
Psychiatric Hospital, en Nueva York, Waltzer y otros (235)
observaron mejoras en el 38 por ciento. El 19 por ciento per
maneci estacionario, el 13 por ciento fue hospitalizado y el
30 por ciento no volvi despus de la primera entrevista. Cerca
del 60 por ciento de los entrevistados era psictico; los sn
dromes ms frecuentes que se Observaron configuraban esta
dos de ansiedad o de pnico, o bien depresin. Observan estos
autores que la evaluacin de resultados de los tratamientos
en clnicas de emergencia es dificultosa. Los perodos de dos
meses o menos son demasiado breves para juzgar el estado de
personas seriamente perturbadas. Y se preguntan cunto de
ber durar el seguimiento de los pacientes para determinar la
frecuencia y la tasa con que se presentan desequilibrios ulte
riores.
Baum y Felzer (16) se refieren a un mtodo que permite
contrarrestar la tendencia negativa del pronstico en el tra
tamiento de pacientes de la clase baja. Segn los datos reco
gidos por ellos, se haba registrado, entre,los pacientes de ese
270
iive la desercin del 47 por ciento antes de la sexta sesin
en la Phipps Psychiatric Clinic, del 57 por ciento despus de
la primera entrevista en el Psychiatric Institute de la Univer
sidad de Maryland, y de un promedio del 60 por ciento durante
una de las primeras cinco entrevistas en un estudio nacional
que comprendi 499 centros sanitarios. Baum y Felzer apli
caron, durante la primera entrevista, un interesante enfoque
centrado en torno de las expectativas, y la desercin se redujo
al 35 por ciento. La experiencia se ampli con el agregado
de un proceso de preseleccin, que consista en una entre
vista previa con un asistente social, encargado de derivar hacia
otros servicios los casos de alcoholismo crnico, problemas
judiciales y sujetos sin domicilio fijo. De esta manera, l deser
cin descendi al 23 por ciento.
En un estudio piloto sobre 20 pacientes, seguido por otro
de repeticin, que comprendi a 33 sujetos, Gottsehalk y
otros (82) evaluaron los efectos de la terapia de emergencia
en individuos afectados por sntomas agudos graves. El mxi
mo de asistencia por paciente fue de seis sesiones de entre
25 y 50 minutos de duracin. La terapia se concentraba en
la resolucin de las crisis, con empleo mnimo de drogas psico-
trpicas. Se emplearon varios medios para evaluar los resul
tados: 1) la Escala de Morbilidad Psiquitrica (Psychiatric
Morbidity Scale), administrada en una entrevista estandardi
zada, sirvi para medir la gravedad de la incapacidad; 2) el
Inventario de Actitud del Terapeuta (Therapist Attitude In-
ventory) permiti a los profesionales clasificar sus propias ac
titudes hacia cada paciente; 3) Escalas de Conducta Verbal
(Verbal Behavior Scales), para medir la ansiedad, la hostili
dad, la combinacin de alienacin social y desorganizacin
personal, y el inters por las relaciones humanas en un an
lisis de contenido, de cinco minutos de duracin, de la verba-
lizacin del paciente; las clases sociales se determinaron me
diante la escala de Hollingshead y Redlich.
Un alto porcentaje de los pacientes registr mejoras sinto
mticas y funcionales. La actitud del terapeuta (gusto o
disgusto) hacia el paciente no demostr tener relacin con el
grado de la mejora. Los pacientes de clases bajas mejora
ron ms que los de clases altas.
Los factores del paciente que se relacionaron con el xito
del tratamiento fueron: 1) la facilidad para entablar relaciones
sociales, y el inters por hacerlo; 2) la ausencia de deterioro
271
en los procesos del pensamiento; 3) la falta de alienacin;
4) la angustia aguda; 5) el trasfondo socioeconmico bajo.
Langsley y otros (130) estudiaron la eficacia del tratamiento
de las crisis familiares mediante la participacin en la terapia
de las familias de los pacientes externos, esquizofrnicos y no
esquizofrnicos. La investigacin, llevada a cabo en la Uni
versidad de Colorado, comprendi un grupo de 50 familias,
cada una de las cuales tena un miembro esquizofrnico, y
otro grupo de familias, todas las cuales contaban con un inte
grante no esquizofrnico, pero s psiquitrico. La mitad
de los enfermos de cada grupo recibi terapia de crisis fami
liar en calidad de pacientes externos, y la otra mitad se trat
por internacin. Tras seis meses de seguimiento, se determin
que la media del nmero de crisis registrado en cada grupo
era menor que antes del tratamiento. Segn los autores del
trabajo, los cambios eran ms visibles en los esquizofrnicos
que recibieron terapia de crisis que en los que fueron hospita
lizados. Entre los no esquizofrnicos, la medida de la mejora
era aproximadamente la misma para pacientes externos e in
ternos. La diferencia ms clara entre ambos grupos se not
en torno de la capacidad para el manejo de crisis familiares:
los no esquizofrnicos acusaron mejora en esta materia des
pus del tratamiento; los esquizofrnicos presentaron menos
cambios en tal sentido, y necesitaron ms a menudo recurrir
a fuentes de ayuda externa para superar el episodio crtico,
en especial cuando se trataba de pacientes que haban sido
internados. Langsley y sus colaboradores atribuyeron esta di
ferencia al fenmeno de la retroaccin, proceso notable entre
esquizofrnicos y que en nada favorece el manejo satisfactorio
de las crisis, por lo que es menos probable qu las tensiones
habituales se puedan resolver dentro de las familias afectadas.
Los pacientes no esquizofrnicos no se apartan de la accin y
la cooperacin nuevas que es necesario emprender dentro de la
familia para solucionar la crisis, y ello pone a sus familias en
condiciones ms apropiadas para interactuar en la superacin
de sus problemas.
SERVICIO DE TERAPIA DE GRUPO PARA CRISIS
Strickler y Allgeyer (221) desarrollaron un tratamiento de
grupo para individuos en crisis, y evaluaron sus resultados en
272
uri estudio piloto, que dur seis meses y tuvo por escenario el
Benjamn Rush Center de Los Angeles. Los grupos se inte
graron oon pacientes de un consultorio externo para adultos.
Solo se excluy a los aspirantes menores de edad, a los que
se encontraban en el curso de otros tratamientos, a los que
presentaban sntomas suicidas u homicidas graves, y a los se
riamente disminuidos en sus posibilidades de comunicacin por
razones de patologa o de lenguaje. La patologa no constitua
por s misma un factor de exclusin, ya que el tratamiento no
se orientaba tanto hacia ella como hacia la resolucin de pro
blemas. Durante el mencionado perodo de seis meses, se
atendi a 30 pacientes. El nmero de integrantes de cada
grupo fue de cuatro a ocho. Los autores clasificaron los re
sultados en tres categoras: 1) mejora mnima; regreso al
nivel de funcionamiento anterior a la crisis; 2) mejora mo
derada; en su vuelta al nivel de funcionamiento anterior a la
crisis, el paciente desarrolla medios de adaptacin para superar
riesgos emocionales; 3) mejora mxima; el paciente demuestra
comprensin cognitiva de las tcnicas de manejo que em
ple en el pasado, per qu no resultaron eficaces ante el
peligro reciente, y por qu sus nuevas tcnicas son ms efi
cientes para el manejo de esa y otras amenazas similares, que
probablemente surjan en el futuro. Se estim que 25 de los 30
pacientes del estudio piloto haban alcanzado uno de estos
tres niveles de mejora. De esos 25, dos tercios entraron en
la categora de la mejora mxima, y un sexto en cada una
de las otras dos.
REDUCCION DE LOS TIEMPOS DE HOSPITALIZACION
Abrevia la internacin la terapia breve? Un estudio res
ponde que s; otro, que no.
Walker y Kelley (232) estudiaron la aplicacin de psico
terapia de corto plazo a pacientes esquizofrnicos internados
en un hospital para veteranos de las fuerzas armadas. Un
grupo de 44 sujetos fue sometido tratamiento; otro, de 38
integrantes, sirvi como control. Se emplearon distintos nive
les de intensidad: diecisis entrevistas de 45 minutos, o die
cisis de 30 minutos, u ocho de 45 minutos, o diecisis de 15
minutos, todas a razn de una por semana. Se efectuaron tareas
de seguimiento, a cargo de asistentes sociales, durante los
271
primeros 90 das subsiguientes a la finalizacin del tratamien
to. El estudio no especifica la tcnica teraputica que se em
ple. El tratamiento tuvo lugar tanto en forma individual como
en grupos. Fueron criterios para la estimacin de los resulta
dos: la evaluacin de las conductas de trabajo, llevada a cabo
por el personal; el alta por parte del hospital; y el alivio de los
sntomas, apreciado mediante una entrevista y la administra
cin de una lista de confrontacin de dichos sntomas. Entre el
grupo tratado y el de control no se apreci otra diferencia que
el nmero significativamente mayor de pacientes de control
dados de alta dentro de los seis meses contados a partir de la
internacin (los autores creen que las autoridades fueron ms
exigentes para dar de alta a los pacientes en tratamiento). No
se hallaron diferencias de significacin en torno de la duracin
del tratamiento y sus relaciones con el alivio de los sntomas
o con la duracin de la hospitalizacin.
En su experiencia como director mdico de una pequea
clnica psiquitrica privada, Wayne (236) estim que, a lo
largo de un perodo de veinte aos, la psicoterapia breve haba
tenido el efecto de reducir los plazos de internacin; en 1966,
fecha de su informe, el 25 por ciento de los pacientes dejaban
el hospital dentro de los 10 das de internados, y el 60 por
ciento lo haca dentro de los 30 das. La tcnica psicotera-
putica empleada es flexible, centrada en el paciente, ajustada
al individuo, esencialmente eclctica y apoyada en todas las
medidas coadyuvantes disponibles.
ESTUDIOS DE LA MANIPULACION DEL TIEMPO
Los efectos del tiempo han sido objeto de muchos estudios.
En qu medida es posible abreviar la terapia breve? Con
qu efectos?
Terapias de contacto breve
Dreiblatt y Weatherly (53) evaluaron los efectos de la tera
pia de contacto breve en pacientes psiquitricos hospitaliza
dos. Se trataba de pacientes varones, de entre 38 y 40 aos,
alojados en salas de observacin para la admisin. Uno de los
dos grupos en que se dividi a la poblacin contaba con 44
274
sujetos que nunca antes haban estado internados; formaban
el otro grupo 74 individuos que s lo haban estado. Entre
los pacientes sin hospitalizacin previa, se diagnosticaron 22
psicosis, 10 neurosis y 12 casos de problemas de carcter. Se
los dividi en grupos de contenidos patolgicos parejos, que
recibieron tres contactos semanales de entre cinco y diez mi
nutos, durante dos semanas. En el segundo grupo se contaron
35 psicosis, 21 neurosis y 12 casos de problemas de carcter.
Se les administr seis contactos por semana, tambin durante
dos semanas. Se compar la duracin total de la hospitaliza
cin de uno y otro grupo. No hubo seguimientos posteriores a
la terapia. La tcnica empleada con el primer grupo fue no
directiva, de asesoramiento y apoyo. Los pacientes con inter
nacin previa se dividieron en cuatro grupos, uno de los cuales
sirvi para control; los tres restantes fueron sometidos a otros
tantos mtodos: uno de contacto centrado en tareas sobre las
cuales se peda opinin a los pacientes, otro de contacto breve
no directivo ni orientado hacia los sntomas, y otro de contacto
breve directivo y orientado hacia los sntomas. Los pacientes
de ambas situaciones experimentales fueron sometidos, antes
y despus del tratamiento, a mediciones de la ansiedad, la
autoestima y el autoconcepto. Los contactos fueron informa
les verbosos, de duracin elstica dentro del plan establecido,
y joviales; comenzaban dentro de los dos primeros das de la
internacin. Los grupos con los cuales se realizaron contactos
breves pasaron tiempos significativamente menores en el hos
pital. En el primer experimento, que involucr a pacientes
sin hospitalizacin previa, los grupos que recibieron seis con
tactos semanales mostraron disminucin significativamente ma
yor de la ansiedad, y aumento de la autoestima; los sometidos
a tres contactos por semana tambin experimentaron incre
mento en la autoestima, pero no alivio de la ansiedad. La
segunda experiencia, llevada a cabo con los pacientes hospita
lizados en otras ocasiones, no arroj diferencias entre el grupo
de control y el que fue tratado mediante el mtodo de con
centracin en tareas, en cuanto a declinacin de la ansiedad,
mejora de la autoestima y el autoconcepto y reduccin del
tiempo de estada en el hospital. Tampoco se observaron dife
rencias en los cambios experimentados por dicho grupo de
control y el sometido a contactos centrados en los sntomas.
Y si bien l grupo restante, o sea el de contactos no centrados
en los sntomas, registr mayor declinacin del nmero de di
27*
dios sntomas que d de control, la diferencia no alcanz a tener
validez estadstica. Puesto que no se haban comunicado las
intenciones teraputicas, los autores concluyeron que no se
haba dado lugar al efecto de placebo y que, por Otra parte,
tampoco hubo induccin a la catarsis ni al insight. Estima
ron, entonces, que el contacto breve lleva al paciente un men
saje que le dice que se lo acepta como persona, y que por
ello eleva el concepto que pueda tener de su propio yo.
Dispuesto a medir la eficacia de la terapia de contactos
breves cuando se la combina con la administracin de medi
camentos, Koegler (120, 123) emprendi un estudio cerrado y
doble en el Instituto Neuropsicolgico de Los Angeles, depen
diente de la Universidad de California. Trabaj sobre una
poblacin de 299 pacientes divididos en cinco grupos, cada
uno de los cuales recibi un tratamiento distinto: entrevistas
semanales de 50 minutos de terapia corriente para el primer
grupo y sesiones de contacto breve de 15 minutos, con admi
nistracin de placebo para uno de los grupos restantes y de
una entre tres drogas distintas para cada uno de los otros.
El informe respectivo no indica la duracin del tratamiento, a
cuyo trmino no se notaron diferencias entre los resultados
obtenidos en los cinco grupos, si bien todos ellos mostraron
mejoras respecto de los pacientes de caractersticas, similares
que esperaban turno de atencin. Al parecer, ni el tipo de
droga empleado ni la duracin de las entrevistas tuvo impor
tancia decisiva. Las comprobaciones hechas dos aos despus
subrayaron la constante mejora de todos los grupos, en es
pecial el de la lista de espera, que ahora no se diferenciaba
de los otros. 'No obstante, el grupo sometido a terapia sin
drogas en sesiones de 50 minutos tenda a mostrar los mejores
resultados. Koegler opina que las mejoras observadas en los
pacientes que esperaban tratamiento demuestra que tanto la
terapia de sesiones de duracin corriente como la de contactos
breves no hacen otra cosa que acelerar un proceso de recu
peracin que ocurrir de todos modos.
ESTUDIOS COMPARATIVOS SOBRE DURACION
DEL TRATAMIENTO
Phillips y Johnston (171) compararon los resultados del psi
coanlisis prolongado con los de procedimientos de psicotera
276
pia breve en que se estableca de antemano la duracin del
tratamiento; observaron que la terapia breve produca menos
deserciones, y que sus pacientes manifestaban mayor satisfac
cin por los resultados obtenidos.
Tambin Shlien y otros (203) compararon terapias de corto
y largo plazo, si bien lo hicieron mediante un estudio de los
efectos de la limitacin del tiempo que se considera bastante
cuestionable. La terapia breve se limit a 20 sesiones; la prolon
gada, a 37. Se usaron dos clases de tcnica: una centrada en
el paciente, y la otra de tipo adleriano. Los efectos observados
en ambos grupos eran comparables, cosa que indicaba que los
logrados por el grupo sometido a tratamiento de largo plazo
se podan obtener en tiempo menor.
Enera y otros (56) compararon una terapia de entre seis
y 10 sesiones con otra de 21 sesiones, en los consultorios
externos del Yale New IIaven Medical Center, afectados a un
servicio comunitario. Concurren all unos 800 pacientes por
ao, y de entre ellos se eligi al azar dos grupos de treinta
sujetos cada uno, para ser sometidos a uno u otro tratamiento.
Los puntajes, asignados por clasificadores independientes,
alcanzaron alto grado de concordancia. La prueba de Chi
Cuadrado no arroj diferencias significativas entre grupos res
pecto de edad, sexo, estado civil, religin, raza, clase social,
nmero de internaciones previas y diagnstico inicial. Las es
calas de mejora registradas para ambos grupos fueron esen
cialmente idnticas; no se hall correlacin entre la duracin
del tratamiento y la mejora, y los autores consideraron que
sus observaciones no daban lugar a suponer que, como lo sos
tienen algunos informes, exista una tendencia al aumento de
la desercin a partir de la vigsima hora de terapia.
LA HIPNOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO
DE LA FRIGIDEZ
Corresponde a Richardson (183, 184) una amplia experien
cia en el tratamiento hipnoteraputico de la frigidez y sus
problemas anexos. En el informe que public en 1984, co
menta su trabajo con un grupo de 76 mujeres no tratadas,
entre las cuales se registraba un 24 por ciento de orgasmos re
lacionados con el coito. Tras la hipnoterapia, ese porcentaje
ascendi al 84 por ciento. Los tratamientos fueron de entre
277
una y ocho sesiones, con promedio de 1,53. Solo cuatro de
las pacientes no resultaron beneficiadas; las otras 72 acusaron
mejora espectacular. El seguimiento ulterior indic que,
terminado el tratamiento, solo dos de las pacientes sufrieron
disminucin en el porcentaje de orgasmos alcanzados. En
1968, otro trabajo de Richardson inform acerca de un xito
comparable con 94 pacientes de una muestra de 114. El autor
atribuye estos excelentes resultados a la motivacin de las
mujeres casadas que tropiezan con problemas sexuales, y a la
ausencia de todo tipo de contrasugestiones tentadoras, como
las que se presentan en los tratamientos de la obesidad y del
hbito de fumar.
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE LA PIEL
Varios estudios revelan la utilidad de la psicoterapia breve
para el alivio de afecciones cutneas. Seitz-(201) estudi este
fenmeno en relacin con sndromes de excoriacin psicocu-
tnea. Los pacientes de su estudio fueron 13 mujeres y 12
varones; las edades oscilaban entre los 13 y los 67 aos, con una
media de 45. Haba entre ellos blancos y negros, protestantes,
judos, cuqueros y catlicos. Trece eran de clase baja, 12 de
clase media. Se realizaron 12 sesiones, una por semana, de
terapia muy directiva y orientada hacia: 1) la expresin ver
bal de la ira reprimida generada por el conflicto interper
sonal que los afectase, acompaada por el alivio de los sen
timientos de culpa correspondientes; 2) la expresin verbal
de los sentimientos de inferioridad, con alivio de los de ver
genza correspondientes; 3) cura sintomtica del sndrome. Se
practicaron controles de seguimiento a los tres, seis y doce
meses de terminada la terapia. Doce de los pacientes inte
rrumpieron su tratamiento al identificar su conflicto presente
principal; en general, ello ocurri a partir de la sexta sesin.
As, pues, fueron 13 los que completaron el tratamiento; entre
ellos, 12 comenzaron a mejorar con la expresin sostenida de
su ira, que en general apareci alrededor de la octava entre
vista; el restante paciente no mejor, pese a haberse logrado
la expresin de la ira. Los pacientes que completaron la tera
pia mostraron mayor motivacin para la misma, menor ten
dencia familiar a los desrdenes psicognicos y lesiones menos
extensas. Tal cual se haba previsto, las lesiones cutneas em
278
peoraron durante perodos comprendidos entre la tercera y
la octava entrevistas. La conciencia sostenida del resentimiento
exigi varias expresiones de la ira. Catorce de los pacientes
experimentaron explosiones de clera acompaadas por risa
o llanto histricos. La enfermedad cutnea de uno de los
sujetos exigi hospitalizacin mientras se continuaba la psico
terapia. En tres de los 12 que mejoraron se observ acting out
manifiesto, que fue de grado menor en los nueve restantes. En
el control de seguimiento efectuado a los tres meses, uno de
los pacientes afirm hallarse curado por completo. Su concep-
tualizacin del tratamiento fue algo voluble, con reaparicin
de mecanismos masoquistas. En el control de los seis meses,
seis de los siete entrevistados conservaban las mejoras alcan
zadas; recordaban detalles de la terapia. En el control de los
doce meses, cuatro de los cinco pacientes que se observaron
mantenan su mejora; uno haba recado. Se estim que el
recuerdo del tratamiento era de naturaleza intelectual. Segn
Seitz, eran pocos los indicios de que la psicoterapia breve hu
biese constituido una experiencia emocionalmente correctiva
con efctos permanentes.
Sehoenberg y Carr(198) investigaron los criterios de la
psicoterapia breve aplicada a enfermos de neurodermatitis:
16 mujeres y 10 hombres, pacientes de terapeutas privados
o Be clnicas, con afecciones de dos aos de duracin y de
grado variable entre leve y grave. Se diagnostic psicosis ma
nifiesta en dos de los casos, y se juzg que otros 13 eran
proclives a experimentar desequilibrios psicticos. Se ofre
cieron 12 sesiones a cada paciente. El tratamiento fue autori
tario, enfocado en la realidad presente; se concentr princi
palmente en la suscitacin y el refuerzo de las expresiones de
hostilidad hacia la figura de la vida del paciente que fuese la
fuente de su conflicto actual. Las mediciones de seguimiento
resultaron algo al azar: aunque planeadas de antemano, no
se las pudo completar. Durante tres aos, se efectuaron con
tactos circunstanciales con el 45 por ciento de los sujetos;
en esas ocasiones se comprob que las mjoras logradas se
mantenan. Sehoenberg y Carr juzgaron que de los 26 pa
cientes, 16 mejoraron, 11 de ellos en forma notable y cinco
moderadamente. Los restantes 10 acusaron mejoras leves,
ningn cambio o empeoramiento. Se hall relacin directa
significativa entre el xito de la psicoterapia y el grado de la
hostilidad abierta desarrollada por el paciente. Las autoeva-
279
luaciones de los pacientes indicaron para el grupo de los no
mejorados psicopatologa mayor en grado significativo, de
acuerdo con el Inventario Polifsico de la Personalidad de
Minnesota (IPPM). Las Siguientes variables no mostraron re
lacin alguna con los resultados: contemporaneidad del con
flicto; propensin al desequilibrio psictico; motivacin; re
cursos verbales; probabilidad de acting out peligroso,
TRATAMIENTO DE CONVALECIENTES
DE INFARTO DE MIOCARDIO
En el Centro Mdico de la Universidad de Oklahoma, Adsett
y Rrubn (1) aplicaron psicoterapia breve a convalecientes de
infarto del miocardio, en cumplimiento de un proyecto de in
vestigacin neurocardiolgica que dur siete aos. Los pa
cientes reciban evaluacin clnica por parte de mdicos, a
intervalos de entre seis y ocho semanas. En estas visitas, se
los someta a pruebas fisiolgicas: medida de la presin, del
pulso, y del contenido de colesterol y de cido rico de la
sangre. Tambin se les administraban subescalas del IPPM,
para evaluar la ansiedad y la depresin. Los datos resultan
tes se comparaban con los obtenidos de un grupo de control,
compuesto por pacientes que no participaban de la psicotera
pia de grupo, y de otro, formado por quienes haban renunciado
a ella. Entre estos tres grupos, no haba diferencias signifi
cativas de edad, educacin o C.I. Los integrantes del grupo
de control alcanzaron puntajes mayores en la escala de hipo-
mana del IPPM. Los que haban rechazado la psicoterapia,
lo hicieron en las escalas de psicopata, paranoia e hipomana
correspondientes. Durante los seis meses del tratamiento y
otros seis meses de seguimiento, no se observaron diferencias
entre las medias de presin sangunea, pulso, ansiedad y de
presin de los pacientes del grupo experimental y las de los
integrantes de los otros grupos. Pero en los primeros se obser
v, en cambio, niveles significativamente ms altos de coles
terol durante y despus de la terapia, y niveles tambin mayo
res de cido rico al terminar el tratamiento. Para los inves
tigadores, estos aumentos resultaron inexplicables. En el curso
de algunas sesiones de grupo, se tomaron electrocardiogra
mas de algunos pacientes, sin que se observaran cambios signi
ficativos. Ninguno de los pacientes experiment otro inconve
280
niente que sntomas de ansiedad, inquietud leve, sudores y
palpitaciones. Los investigadores creen, en consecuencia de
todo lo visto, que los pacientes de infarto de miocardio pue
den someterse a terapia de grupo sin riesgo de sufrir conse
cuencias serias. Este descubrimiento es importante, ya que
esta clase de enfermos ejerce a menudo poder tirnico sobre
la vida familiar, debido a que sus parientes temen precipitar
en ellos crisis cardacas por el mero hecho de contradecirlos
o expresarles sus sentimientos. Adsett y Bruhn concluyen que
se debe ayudar a las familias a actuar en forma ms con
gruente con la realidad cuando uno de sus miembros sufre
un ataque cardaco: Deben aprender a responder al paciente
sobre la base de factores reales, y no dejarse dominar por el
temor de que el enfermo caiga muerto si se lo excita emocio
nalmente o se lo insta a asumir una vida activa.
ESTUDIOS DE CASOS INDIVIDUALES
En esta seccin nos ocuparemos de aquellos estudios de
resultados que comprendieron poblaciones muy reducidas:
entre uno y tres pacientes. Sal (195) se refiere a una psico
terapia individual muy breve. La paciente, una norteamericana
soltera, de 30 aos de edad y de clase media, sufra temores
hipocondracos, y solo se la someti a dos sesiones, con tres
semanas de intervalo entre una y otra. Sal se vali de la
interpretacin activa y del apoyo. De esta manera, dot a la
mujer con un ncleo de insight que le permitira ampliar su
conciencia y crecer emocionalmente con nuevas experiencias;
se interpret la funcin dinmica de los sntomas, y se insi
nuaron formas de dominarlos. El control efectuado un ao
ms tarde, indic que la ayuda haba sido considerablemente
eficaz. Haley (93) informa acerca de los efectos de la psico
terapia breve en dos pacientes: un muchacho de 17 aos
afectado de enuresis, y un hombre de 65 aos que padeca
insomnio. Se los trat mediante terapia directiva muy activa,
que comprendi tcnicas de sugestin e hipnosis. Un ao des
pus, ambos informaron haber experimentado mejoras soste
nidas. Visher (227) comenta otro caso individual. La pa
ciente, blanca y de 32 aos de edad, de clase media, pre
sentaba un estado de ansiedad y recibi, en nueve cesiones,
un tratamiento que consisti en apoyo en torno de problemas
281
de Ja realidad presente, interpretaciones y asesoramiento; para
expresar la expectativa de que el tratamiento tuviese dura
cin limitada, se recurri a la comunicacin no verbal. Varios
aos ms tarde, se comprob que la mujer conservaba el efi
ciente desempeo adquirido mediante la terapia.
Jacobs y otros (104) investigaron los cambios registrados en
los niveles de angustia y en los estilos de adaptacin por efecto
de la psicoterapia breve. Los pacientes evaluaban su propia
angustia manifiesta antes de cada sesin semanal; al trmino
de la misma, la evaluacin corra por cuenta del terapeuta.
Despus, tres jueces que actuaban por separado se valan de
transcripciones de las sesiones grabadas para apreciar, smana
tras semana, las variaciones operadas en la fuerza del yo del
paciente y en su grado de incapacidad. El estudio ofrece datos
acerca de tres casos. La paciente A, estudiante universitaria
de 20 aos de edad y con historia de desrdenes psicosomticos,
haba recibido indicacin de tratamiento de la depresin. Tras
24 sesiones, realizadas durante un perodo de seis meses, ex
periment mejoras que se manifestaron en sus propias eva
luaciones de los niveles de angustia a que se vio sometida
durante la segunda mitad del tratamiento, observacin que
coincidi con la del terapeuta. Tambin los jueces estimaron
que se haba producido una mejora significativa durante los
tres ltimos meses de la terapia. El paciente B, otro estudiante
universitario, de 21 aos, padeca ansiedad intensa y difi
cultad para relacionarse con otras personas. Tambin su tra
tamiento fue de seis meses y 24 sesiones. Terminado el mismo,
se lo deriv a tratamiento psicoanaltico, pero all lo rechaza
ron por no adecuado. Emprendi entonces un tratamiento pro
longado de otro tipo. Ni el paciente, ni el terapeuta, ni los
jueces apreciaron cambios significativos en su nivel de angustia
durante la terapia breve. La paciente C, tambin estudiante
universitaria de 20 aos, presentaba problemas de autocon-
ciencia y sentimientos de incapacidad. Sus seis meses de
tratamiento se dividieron en 16 sesiones. Experiment dudosa
mejora, y dio por terminada la terapia por sentirse ms segura
de s misma. Su autoevaluacin fue de mejora significativa,
pero ni el terapeuta ni los jueces coincidieron en esa apre
ciacin, si bien notaron una tendencia en el sentido sealado.
La segunda fase del estudio que nos ocupa se refiri a mani
festaciones caracterolgicas, o modalidades de adaptacin. Los
autores tomaron varios estilos observados de adaptacin, que
282
denominaron fuerza del yo, y los categorizaron en cinco dimen
siones, que reflejaban, respectivamente, la capacidad del indi
viduo para: 1) manejar sus propios impulsos; 2) relacionarse
con los dems; 3) funcionar independientemente; 4) manejar
sentimientos y frustraciones, y 5) sentirse competente en cuan
to a su propio valor. Estas categoras correspondan al control
de los impulsos, las relaciones interpersonales, la autonoma,
la tolerancia de la frustracin, y la autoestima. Los tres jue
ces aplicaron una escala de clasificacin de 19 puntos a la
evaluacin semanal de la fuerza del yo sobre la base de la
transcripcin de las sesiones grabadas. En principio, se estim
que la paciente A era impetuosa, evitaba el contacto con los
dems, era pasiva e independiente, se conmova con facilidad
y se menospreciaba. El tratamiento le permiti obtener mejo
ras significativas en cuanto a autonoma, tolerancia de la
frustracin y autoestima, pero no en lo que respecta al con
trol de los impulsos y a las relaciones interpersonales. Las
clasificaciones catalogaron al paciente B como reflexivo, obse
sivo y ritualista, dispuesto a evitar el contacto estrecho con los
dems, pasivo y negativo, susceptible de verse fcilmente ago
biado por sentimientos de frustracin, y con autoevaluacin
por debajo de su verdadero valor y capacidad. En este pa
ciente, la terapia solo mejor en escala significativa la dispo
sicin para las relaciones interpersonales. Los puntajes de des
viacin de los cuatro factores restantes mostraron tendencia
a disminuir, pero sin alcanzar significacin estadstica. En
cuanto a la paciente C, se la evalu como relativamente impe
tuosa, capaz de establecer muchos contactos sociales, pasiva,
sumisa e infantil, fcilmente afectable por sentimientos y fra
casos, y muy necesitada de elogios y apoyo para sostener su
autoestima. En ella solo pareci mejorar significativamente
la autonoma. Se apreciaron adelantos pronunciados en la au
toestima, y los restantes factores permanecieron sin modifica
ciones.
En un estudio de resultados poco comn, Lord (140) utiliz
mediciones hechas con el Rorschach antes y despus de admi
nistrar a un hombre y una mujer sendos tratamientos de psico
terapia breve de seis meses de duracin. El autor lleg a la
conclusin de aue un ao despus del contacto inicial, ambos
sujetos presentaban apreciables cambios de conducta en cuanto
a una adaptacin social y personal ms apropiada, cosa que
constituye el criterio para determinar el xito de toda psicote
283
rapia. Ambos haban manifestado, antes del tratamiento, pro
blemas de gravedad suficiente para obstaculizar sus respectivas
adaptaciones interpersonales y vocacionales. El paciente varn
haba sufrido desde la infancia bloqueo completo del habla
en pblico. Un ao despus del tratamiento, conversaba nor
malmente en grupos; cuando, en ocasiones, experimentaba
cierto grado de ansiedad, s habla perda la fluidez, pero no
padeca bloqueos totales desde seis meses atrs. La otra pa
ciente se present al tratamiento con problemas de soledad y
de inestabilidad en el empleo. Se senta perturbada y culpa
ble en compaa de otras mujeres, y seriamente ansiosa ante
los hombres; en sus pensamientos predominaba la contencin
sexual. Un ao despus, haba resultado electa como funcio
nara de un club de mujeres, e inform poseer cierto nmero
de amistades femeninas razonablemente ntimas; por otra parte,
contemplaba la posibilidad de casarse. Lord llega a las si
guientes conclusiones: 1) pese al xito de la psicoterapia breve,
las respectivas configuraciones bsicas de la personalidad se
mantuvieron constantes en forma reconocible; 2) hubo cam
bios mensurables en la personalidad; 3) estos ltimos com
prendieron el equilibrio ms adecuado entre los factores inte
lectuales y emocionales de la personalidad, y la aparicin de
procesos del pensamiento adecuados a los pensamientos de la
comunidad.
TRATAMIENTO DE LOS NIOS
Los nios, sus padres y Stis familias han sido objeto de diver
sos estudios de resultados. Augenbraun y otros (6) observaron
declinacin de la ansiedad en padres de nios sometidos a psi
coterapia breve. Informan, adems, acerca de algunos casos
en que los sntomas del nio desaparecieron, y un ao despus
del fenmeno no eran detectables.
Maher y Katkovsy (142) estudiaron el tratamiento de nios
en una clnica universitaria; lo hicieron mediante cuestionarios
enviados a padres de nios tratados y sin tratar. El tratamien
to insuma tres o menos sesiones de una hora, que consistan
en entrevistas semidirectivas entre un supervisor de la uni
versidad y los padres, con procedimientos de diagnstico para
el nio a cargo de estudiantes graduados; ms adelante, se
enviaba por correo instrucciones para los padres. Ninguno de
284
los grupos mejor en cuanto a lectura, aritmtica, tendencia
a mentir y disciplina escolar. El grupo tratado mostr, sin
embargo, adelantos en lo referente a pautas de alimentacin,
hbitos nerviosos, peleas con otros nios y conductas destruc
tivas. Ambos grupos registraron mejora en materia de apetito,
conducta sanitaria y profundidad de los sentimientos.
Mediante un control efectuado a dos aos y medio de ter
minados los respectivos tratamientos, Koegler (121) estudi la
eficacia de la psicoterapia aplicada a nios con problemas de
lectura acompaados por manifestaciones de esquizofrenia, con
ducta delictiva y retraso en el aprendizaje. En el momento del
control, todos los pacientes se desempeaban en forma ade
cuada. Estima Koegler que el diagnstico precoz es esencial
para el desarrollo correcto de la terapia, y seala al respecto el
hecho de que uno de los pacientes esquizofrnicos presentara
manifestaciones simbiticas que era importante comprender.
Recomienda aclarar con los nios los problemas de aprendizaje
antes de emprender el estudio de los problemas familiares, ya
que estos problemas pueden constituir el factor causal.
Waldfogel y Gardner (231) informan haber tenido xito en
14 de 16 casos de fobia escolar. Agregan, sin embargo, que
el pronstico favorable es ms probable cuando el tratamiento
es precoz, y que acaso dependa de ello; se fundan en haber
observado llamativa relacin entre la remisin de los sntomas
y la rapidez de iniciacin del tratamiento.
Coddington (39) comenta haber hallado, en la prctica hospi
talaria, que las dos terceras partes de los casos que se le envia
ban para tratamiento psicoteraputico y la gran mayora de los
problemas que le toc identificar por s mismo se podan tratar
satisfactoriamente, en el nivel sintomtico, mediante psicote
rapia muy breve, de tipo directo.
Kaffman(121) evalu el tratamiento breve de familias en
una clnica peditrica de Israel. De las 29 familias abarcadas
por el estudio, el 75 por ciento registr notable mejora. El
criterio para el juicio era la desaparicin de los sntomas cen
trales y del problema que haba motivado la consulta. Opina
el autor que son aptas para esta clase d tratamiento todas las
formas de psicopatologa infantil en pacientes de hasta 16 aos
de edad, cuando el conflicto emocional no se ha internalizado
por completo y el nio posee fuerza del yo y ansiedad en la
medida que lo haga sentirse motivado para el establecimiento
de una relacin significativa con el terapeuta.
2
IV
CUESTIONES
ANEXAS
Captulo 13
LOS RIESGOS DE LA PSICOTERAPIA BREVE
Encierra el procedimiento psicoteraputico peligros para ei
paciente o para el terapeuta? Los pocos autores que se ocu
paron de este aspecto del tema tienden a coincidir en que
tales peligros son escasos, y que el terapeuta bien entrenado es
capaz de superarlos correctamente.
Segn Barten (12), el extenuante ritmo de la actividad a
que se ve sujeto todo terapeuta que practica la psicoterapia
breve puede hacer que para este la experiencia resulte embru-
tecedora y compulsiva. Teme tambin que, cuando el proceso
no llega a resolver nada para el paciente, pueda transmitir
a este el gusto por una relacin capaz de fomentar su depen
dencia y dejarlo sin puntos de apoyo en la realidad.
Observa French (174) que existe cierta tendencia a anhelar
demasiado la obtencin de resultados teraputicos, cosa que
puede inducir al terapeuta a dar pasos apresurados y posible
mente errneos. Cree, sin embargo, que el profesional puede
aprender a refrenar la ansiedad de ser de ayuda inmediata,
hasta tanto llegue a comprender el problema del paciente.
Para Coleman (47), los peligros latentes de la psicoterapia
breve estn a la vista: 1) la tendencia a las formulaciones im
pulsivas, carentes de sustanciacin clnica; 2) la desatencin
de la realidad del paciente; 3) la tendencia, por parte del tera-
289
paita, a recoger e interpretar material inapropiado, que puede
resultar daino. Enunciados estos peligros, Coleman se mani
fiesta optimista en cuanto a que el enfoque racional de la tera
pia puede ayudar a no caer en ellos.
Sobre el mismo particular, Bellak y Small (20) destacan la
importancia del hecho de disponer de una historia completa del
paciente, en la cual se recalquen los detalles que puedan con
tribuir al conocimiento del sujeto y de su problema. El valor
de esta historia consiste en fomentar la comprensin y en ofre
cer sustanciacin clnica para la intervencin. En cuanto a los
riesgos en s, sealan en el caso de la interpretacin el peligro
de simplificar en exceso por ansia de obtener resultados clni
cos rpidos. Observan que, para ser eficaz, la interpretacin
debe a menudo producir ms de un tipo de cambios y que,
por consiguiente, se la debe adecuar a aspectos aparentemente
dispares de la dinmica de la personalidad. Una interpreta
cin puede, por ejemplo, tener que desenmascarar un impulso
y, al mismo tiempo, apartar al yo respecto del mismo. Bellak y
Small creen que existe el peligro de no proteger debidamente
al yo mientras tiene lugar el proceso, y advierten que el desen
mascaramiento liso y llano es mera confrontacin, algo que se
debe evitar en el campo de la psicoterapia breve.
Gelb y Ullman (75) se refieren al riesgo de pasar por alto
sntomas somticos, en el apremio por obtener cambios psico
lgicos. Y creen haberse resguardado contra esa posibilidad
en su clnica, al haber puesto psiquiatras a disposicin del
personal no psiquitrico que realiza psicoterapia breve. Un
medio ms eficaz para lograr ese objetivo podra haber consis
tido en entrenar al personal en el reconocimiento de las prin
cipales manifestaciones de los problemas somticos, incluso los
de ndole neurolgica: existen razones para creer que esta
capacidad no abunda entre los psicoterapeutas de trasfondo
mdico o de otro orden.
Malan (144) advierte que la brevedad y la separacin de
los contactos y de all lo relativamente limitado de la expo
sicin del paciente al terapeuta no excluyen la posibilidad
de que se desarrollen, precoz y rpidamente, transferencias de
gran intensidad, imposibles de evitar. En consecuencia, aboga
por que todo terapeuta se prepare para efectuar interpretacio
nes de la transferencia. Tambin Bellak y Small (20) men
cionan este peligro, y consideran esenciales las interpretacio
nes de la transferencia. Recalcan, en particular, la necesidad
290
del reconocimiento precoz y la interpretacin rpida de los ele
mentos de la transferencia negativa.
En su discusin de las relaciones entre el psicoanlisis y la
psicoterapia, publicada en 1969, Wallerstein (233) cita los
comentarios de Eleanor Steele en una conferencia poco divul
gada, que tuvo lugar en 1952. La fe en las metas del psicoan
lisis puede, para ella, frustrar al analista que intenta alcanzar
objetivos ms limitados, e impedirle actuar con la flexibilidad
necesaria. Esta frustracin, sumada a las presiones del tiempo
sobre la psicoterapia, hacen que el analista se encuentre ms
propenso a pasar por alto acontecimientos esenciales, y tam
bin al acting out en la contratransferencia. La terapia menos
intensa, siempre en las palabras de Eleanor Steele, exige com
prensin analtica profunda y de fcil acceso en caso de emer
gencia. Aqu, los juicios deben ser ms rpidos y ms intui
tivos que lo corriente para el anlisis formal.
El examen de nuestros escasos comentarios acerca de los
riesgos de la psicoterapia breve permitir apreciar que el peli
gro potencial amenaza ms al terapeuta que al paciente. En
esencia, la amenaza para este ltimo consiste en el desarrollo
de una transferencia intensa que no se pueda resolver en tr
minos de terapia breve. El terapeuta, en cambio, puede verse
sometido a un ritmo agobiador, no llegar a comprender al
paciente en el escaso tiempo disponible e intervenir errnea
mente, pasar por alto sntomas de naturaleza somtica en el
apuro por lograr cambios psicolgicos^ y caer en el acting out
durante la contratransferencia.
Los mejores medios de prevencin residen en la calidad del
entrenamiento que el terapeuta aporte a su prctica de la psico
terapia breve, y en la de las fuentes de supervisin y de con
sulta de que disponga en el mbito de su prctica profesional.
291
Captulo 14
ENTRENAMIENTO
PARA LA PSICOTERAPIA BREVE
Coleman (46) comenta la escasez de adeptos con que cuen
ta la psicoterapia breve entre aquellos terapeutas residentes
cuya orientacin hacia el modelo psicoanaltico exalta su pre
ocupacin por apoyar las defensas, asistir la represin y em
prender la manipulacin social. Estos profesionales parecen
temer y reprobar especialmente la manipulacin de la trans
ferencia, por considerarla sin valor y anticientfica. Coleman
cree que estas objeciones se pueden desvirtuar mediante super
visin analtica especial, y que la experiencia y el entrena
miento en anlisis son esenciales para alcanzar idoneidad en
la psicoterapia breve y, especialmente, para encarar los pro
blemas de la intensidad y de la sntesis. El terapeuta debe
hallarse en condiciones de responder con gusto y agresividad
al reto representado por la necesidad de sintetizar, resumir;
sugiere Coleman que la razn por la cual son tan pocos los
residentes capaces de reaccionar de esa manera probable
mente se pueda encontrar en los tipos de personalidad que
corresponden a quienes eligen la psicoterapia como carrera.
Gelb y Ullman (75) por una parte, y Goolishian (81) por
otra, emplean la coterapia no solo como tcnica de tratamiento,
sino como medio para el entrenamiento de psicoterapeutas.
Para ello, forman equipos con psicoterapeutas experimenta
dos y otros que no lo son; al principio, estos ltimos ae-
292
tan como observadores. El psicoterapeuta joven aprende 'de
la observacin y la discusin de lo que hace el maestro, y
puede hacerse cargo de la continuacin del tratamiento una
vez transcurridas varias sesiones con el paciente, cosa que deja
al maestro en libertad para mantener entrevistas iniciales con
otros sujetos. Opinan los autores mencionados que la prc
tica brinda excelentes oportunidades para la supervisin activa
por medio de la participacin, y para el desarrollo de un tipo
de relacin que rara vez se encuentra en el informe, mtodo
habitual para establecer contacto entre el supervisor y el que
se entrena.
Segn el esbozo de Wolberg (245), son requisitos formales
esenciales del buen practicante de la psicoterapia breve el
entrenamiento intenso, la personalidad adaptable y la flexibi
lidad en el enfoque. El entrenamiento intenso asegura los
conocimientos necesarios para llegar rpidamente al diagns
tico, comprender la dinmica de base, y hallarse familiarizado
con una amplia gama de tcnicas. Wolberg no establece que
el entrenamiento formal esencial deba ser psicoanaltico; cree
que ello depende de los problemas individuales que el tera
peuta posee y lleve a su trabajo. Puesto que la experiencia
es el ingrediente ms importante del entrenamiento, el tera
peuta sale beneficiado de la exposicin a la variedad ms am
plia posible de problemas y pacientes. La personalidad adap
table permite el establecimiento rpido de relaciones que
funcionen; ello pone al terapeuta en condiciones de comu
nicar confianza al paciente, y hacer que este se estabilice y
se sienta comprendido. Esta adaptabilidad debe extenderse
a la sensibilidad para advertir la aparicin de neurosis de trans
ferencia, y a la capacidad para manejarla rpidamente. La
flexibilidad en el enfoque ofrece la libertad de recurrir a cual
quiera de las intervenciones del amplio arsenal de las mismas
de que disponemos. Ello requiere apreciar las funciones, las
limitaciones y los valores de las diversas tcnicas, as como
tener experiencia en su empleo.
A veces, la naturaleza especial de los servicios limitados que
suelen ofrecer ciertos centros de psicoterapia breve sugiere
la necesidad de enfocar el entrenamiento ms all de cual
quier preparacin necesaria para el psicoterapeuta general.
Courtenay (50) reconoce estar en deuda con Michael Balint,
debido a que este aplic conceptos psicoanalticos a tcnicas
viables de terapia de corto plazo. En este contexto, cita la
293
creencia de Balint en el sentido de que el practicante general
que se hace tratar psicoteraputicamente bien puede obtener
un insight de su propia personalidad que le permita interac
tuar con sus pacientes en un nivel ms apropiado. As, en la
clnica de Courtenay, en la que se aplicaba terapia breve a
problemas de discordia sexual en el matrimonio, los terapeutas
participaban de un seminario en el que se reunan los conoci
mientos ginecolgicos clsicos (la estructura anatmica de los
rganos genitales femeninos y su funcionamiento fisiolgico
v patolgico) con el estudio psicolgico de las emociones y
fantasas que las mujeres centran en dichos rganos.
Tambin Bellak y Small (20) exponen las posibilidades que
los procedimientos breves ofrecen para el entrenamiento psico-
teraputico. En este sentido, comentan que la propia extensin
del psicoanlisis y otras psicoteraoias intensivas limita la utili
dad de estas tcnicas como mtodos de entrenamiento, ya aue
no es posible registrar todo el proceso mediante medios audio
visuales, y tampoco puede el estudiante pasar aos en la obser
vacin de la tarea del terapeuta experimentado. Opinan aue
el aprendizaje fundado en la observacin directa del maestro
y la supervisin fundada en la observacin directa del alumno
mejoraran la calidad del entrenamiento. La psicoterapia breve
hace practicable tal observacin del terapeuta estudiante, en
reemplazo de los informes que este presentara a su supervisor
despus de la terapia, informes estos que padecen la atenua
cin debida al tiempo, a la represin y al compromiso del yo.
Agregan Bellak y Small que, con la psicoterapia breve, el tera
peuta joven dispone de experiencias clnicas ms abundantes
y ms variadas.
Al exponer los requisitos que proponen para la prctica de
la psicoterapia breve, los mismos autores sostienen que el
anlisis personal exitoso y la experiencia clnica supervisada
constituyen las claves de la capacidad teraputica. Adems
de estos elementos, y no en reemplazo de ellos, tambin son
importantes otros, de ndole intelectual y emocional. El tera
peuta debe poseer buenos conocimientos de teora de la psico-
dinmica; su entrenamiento ha de comprender una exposicin
clnica muy variada, y el desarrollo de la capacidad para
el diagnstico. Todo terapeuta debe conocer la teora del
aprendizaje, no en la medida necesaria para el psiclogo ex
perimental, pero s lo suficiente para poder incorporar los
aspectos aplicables de la misma a su enfoque de los problemas
294
de conducta. Dada la importancia que se asigna al empleo
de intervenciones coadyuvantes, el psicoterapeuta debe con
tar con el conocimiento completo de una variedad de estas
medidas, y estar listo para aplicarlas. Debe ser capaz de pen
sar lgicamente con rapidez, empleando tanto el razonamiento
inductivo como el deductivo. La flexibilidad en el enfoque es
bsica: el profesional debe ser capaz de adaptar el enfoque
y la respuesta a la unicidad de cada individuo. Cuando solo
se emplea un enfoque, la posibilidad de xito del mtodo dis
minuye; de all que el terapeuta deba ser flexible en la elec
cin y en la aplicacin de las intervenciones, as como en su
forma de encarar al paciente, que unas veces puede necesitar
benevolencia, y otras relativa severidad. Bellak y Small llaman
tambin la atencin sobre la capacidad creativa de que debe
disponer el terapeuta para experimentar la regresin al ser
vicio del yo, y destacan que la lgica fundada en el conoci
miento de la psicodinmica involucra un orden de causalidad
que no est al alcance de la manera corriente de pensar. El
terapeuta debe poder reconocer los procesos primarios que
puedan operar en las pautas de pensamiento de su paciente.
Debe ser capaz de identificar y comprender los impulsos ins
tintivos, y aquellas reacciones de los impulsos ante diversos
estmulos que no adoptan la forma generalmente reconocida
y aceptada por la sociedad. Esta capacidad implica por de
finicin la regresin controlada, y facilita el proceso del
diagnstico.
Pese a lo escaso del tiempo disponible en la psicoterapia
breve, la paciencia y la disposicin para escuchar son impor
tantes como lo son en toda psicoterapia , pero este concepto
no se debe simplificar exageradamente. La ventilacin es te
raputica, por ejemplo, pero se la debe emplear como opcin,
y no como enfoque universal para todos los pacientes. El
terapeuta debe tener valor para aplicar la psicoterapia breve,
y asumir la responsabilidad del bienestar del otro, de com
prender la dinmica de su paciente, y de elegir la intervencin
que pondr en prctica. Tambin debe poseer la libertad que
da el coraje de apartarse de los modelos clsicos de la psicote
rapia. La conclusin de Bellak y Small es esta: . .probable
mente no baya persona ni situacin alguna que no se puedan
aliviar en cierta medida de la carga de sus problemas, me
diante el conocimiento, el ingenio y la buena voluntad.
295