TEORIA DE LA PSICOTERAPIA

ANALITICA BREVE
por
Lucio Pinkus
INDICE
Primera Parte. Ms teora aun?...................................................... 11
1.1.0. Encuadre histrico..................................................................... 16
1.1.1. Psicoterapia analtica: a la bsqueda de
una definicin.................................................................. 19
1.2.0. Fundamentos tericos de la definicin propuesta.............. 22
1.2.1. Psicoterapia analtica como tcnica de
exploracin....................................................................... 22
1.2.2. Modelo de personalidad y teora psicoanaltica... 26
1.2.3. Tcnica de indagacin y personalidad....................... 29
1.2.4. Psicoterapia analtica y teora general de los
sistemas............................................................................ 36
1.2.5. Equilibrio emocional homeosttico y
autonoma del yo............................................................. 39
1.2.6. Sistema de personalidad y prdida de
funcionalidad................................................................... 42
1.3.0. Psicopatologa y psicoterapia.................................................. 46
1.3.1. Psicopatologa: entre nosema y nomenclatura......... 47
1.3.2. Psicoterapia y psicopatologa analticas.................... 58
1.4.0. El factor tiempo...................................................................... 62
Segunda Parte.................................................................................... 67
2.1.0. La lgica del proceso psicoteraputico en la
psicoterapia analtica breve..................................................... 69
2.1.1. El conflicto........................................................................ 72
2.1.2. Al margen del conflicto de conciencia....................... 77
2.1.3. Una nota sobre la comprensin emocional........... 81
2.1.4. Contrato y transferencia: dos problemas
abiertos ............................................................................ 83
2.2.0. El proceso diagnstico.............................................................. 90
2.2.1. Indicaciones y contraindicaciones de la
psicoterapia analtica breve..................................................... 96
2.3.0. Los parmetros diagnsticos y pronsticos ...................... 102
2.3.1. Las motivaciones............................................................ 103
2.3.2. Motivaciones del psicoterapeuta................................ 105
2.3.3. Las motivaciones del paciente.................................... 110
2.4.0. Sntomas.................................................................................... 116
2.4.1. La inhibicin................................................................... 122
2.4.2. El sntoma psicosomtico............................................. 123
2.4.3. La angustia.................................................................... 127
2.4.4. El dolor............................................................................. 130
2.5.0. Las defensas.............................................................................. 134
2.6.0. La fuerza del yo..................................................................... 138
2.7.0. Nota sobre el pronstico..........................................................140
2.8.0. Dos casos................................................................................ 143
Tercera Parte..................................................................................... 149
3.1.0. La interpretacin....................................................................... 151
3.1.1. Algunas caractersticas de la interpretacin.............. 152
3.1.2. Reglas de la interpretacin....................... ...... ............ 154
3.1.3. Resistencia y elaboracin............................................ 156
3.2.0. Los materiales analticos......................................................... 161
3.2.1. El hablar.......................................................................... 161
3.2.2. El callar............................................................................. 164
3.2.3. Uso psicoteraputico del callar................................... 165
3.2.4. El silencio del paciente............... ................................. 167
3.2.5. Comportamientos no verbales.....................................169
3.3.0. El sueo...................................................................................... 172
3.3.1. Cmo tratar el sueo................................................... 173
3.4.0. Psicofrmacos y psicoterapia................................................ 178
3.5.0. La terminacin de la relacin teraputica............................181
CONCLUSION...................................................................................... 184
Referencias Bibliogrficas.............................................................187
Primera Parte
Ms teora anP
Si pienso en los estudiantes de psicologa y tambin en
otros tipos de aprendices de brujo, que de alguna u otra
manera se ocupan de psicoterapia, sobre todo en nuestra
estructura universitaria, me resulta fcil imaginar el desa
liento, por una parte, y el sentimiento instintivo de rechazo,
por la otra, que pueden experimentar frente a un ensimo
discurso terico. Y por ello me doy cuenta de que intro
ducir un discurso sobre la teora de un tipo de psicoterapia
o, ms exactamente, un discurso sobre la teora de la tcnica
de la psicoterapia analtica (lo cual es el objetivo de este
trabajo) puede ser algo decididamente irritante. Sobre todo
en un contexto en l cual las necesidades se hacen cada da
ms urgentes, a la vez que surgen continuamente nuevas
formas de tcnicas psicoteraputicas, caracterizadas fre
cuentemente por una brevedad del adiestramiento, por
una declarada y presunta inmediatez de los resultados, y
sobre todo por una fuerte dosis de espontaneidad tera
putica, como en oposicin a una rigidez de la tcnica.
Sin embargo, basta reflexionar un mnimo sobre lo que
acontece en la prctica, para constatar como, cuanto ms
rotundamente se niega el terapeuta a dar su adhesin o por
lo menos a hacer una referencia explcita a una teora, sea
de la personalidad en su conjunto, sea ms especficamente
de las tcnicas que usa, tanto ms se da la presencia, no
reconocida, pero no por eso menos real, de una teora perso
nal de la tcnica psicoteraputica y de los otros aspectos
conexos (Cremerius, J., 1974).
13
El problema consiste, pues, en escoger consciente
mente la referencia a la teora de la tcnica que se est
utilizando, con las consecuencias y vinculaciones que ello
implica, o en aceptar que todo ello se haga en el nivel
latente, con el resultado de que ser imposible verificary
ni siquiera advertir lo que estamos viviendo y actuando.
Ms all de la teora especfica de la tcnica psicote-
raputica que podamos escoger, el hecho de elegir explci
tamente una teora significa tener un marco de referencia
formado por hiptesis y afirmaciones ms o menos proba
bles y falsificables, pero que de alguna manera tienen la
caracterstica de ser verificables y, si se las formula correc
tamente, modelos y definiciones operativas (Pinkus, L.,
1975).
Esto ofrece algunas ventajas no desdeables en el pla
no de la psicoterapia, y en particular:
1. La sistematicidad del proceso psicoteraputico: en
la medida en que referirse a una teora implica una suce
sin de operaciones rigurosamente previstas, bajo las cua
les debe encontrarse un proceso psquico identificable,
cuya dinmica no es considerada slo en el mbito restrin
gido de nuestro caso clnico, sino que es referida a la ampli
tud de las experiencias de cuantos han contribuido a formu
lar la teora y, al mismo tiempo, permite derivar de estas
experiencias aproximaciones al caso que estamos tratando.
Algunos conceptos estrechamente ligados al proceso
psicoteraputico, como el de superacin de cierta fase o de
cierta situacin, de integracin de experiencias nuevas,
etctera, se toman as comprensibles operativamente, pre
cisamente por estar ligados al modelo de desarrollo de la
personalidad y de su dinmica, integraciones que de otra
manera no seran otra cosa que afirmaciones no verificables
ni vinculables.
2. La reflexin y, por ende, la verificacin de la propia
prctica se hace posible en la medida en que el psicotera-
peuta dispone de un modelo con el cual confrontarse, lo
que lo ayuda a evitar la excesiva subjetividad que el trabajo
14
clnico podra llevar consigo.
Esto permite al psicoterapeuta estructurar no ya una
serie de intervenciones desconectadas, sino una lgica de
la intervencin, que de vez en cuando es aplicada luego a
cada caso particular.
3. Por fin, la referencia a una teora permite una mayor
espontaneidad. De hecho, la oposicin entre teora de la
tcnica y espontaneidad es totalmente especiosa, como su
cede siempre que entra enjuego el mecanismo del todo o
nada. En realidad, la referencia explcita y pertinente a la
teora de la tcnica que est aplicando permite tomar en
cuenta el factor humano del psicoterapeuta, y por consi
guiente la espontaneidad que tendra que estar ntimamen
te relacionada con dicho factor, en calidad de variable real
de la tcnica, la cual hay que aceptar de pleno derecho y
conscientemente. Y la reflexin sobre lo que hacemos cuan
do actuamos como obedeciendo a la teora y cuando inter
venimos siguiendo a nuestra intuicin; el modo de colocar
nos y de sentimos con nuestros usuarios nos permite
descubrir el propio estilo teraputico personal, en sus lmi
tes y en su potencialidad. Este lmite es el que, a mi juicio,
permite explicar de manera realista y humana el trabajo
psicoteraputico, evitando ese sentimiento de omnipoten
cia, casi inhumana, que muchas veces se oculta debajo del
rechazo de una teora, como algo que nos limita, pero que
tambin nos posibilita, a nosotros y tambin a otras perso
nas, verificar nuestro trabajo teraputico.
Por lo dicho considero importante reflexionar y cum
plir un intento de sistematizacin sobre una de las inter
venciones que mejor pueden prestarse a ser un instrumen
to adecuado para el psiclogo, sobre todo en el mbito de
las instituciones, a saber, el de la psicoterapia analtica. Por
ahora slo quisiera hacer presente que, incuestionable
mente, la psicoterapia es ante todo una experiencia vital de
la propia personalidad, y esto no puede ser reemplazado
por ningn libro u otro aprendizaje terico.
No obstante ello, por los motivos que he aportado ante
riormente, considero til proponer una reflexin sistemti-
15
ca sobre este instrumento, que podra ayudar, o as lo espe
ro al menos, a quienes se estn preparando para el trabajo
de psicoterapeuta a orientarse de una manera menos impre
cisa y fortuita, y al que ya trabaja, a saber utilizar a fondo, y
por consiguiente, a enriquecer y a formular de una manera
repetible y verificable las experiencias que ha cumplido.
1.1.0. Encuadre histrico
El problema de la duracin de la terapia psicoanaltica
tiene una historia muy interesante que, en mi opinin,
contiene muchos de los problemas y las soluciones que
posteriormente se emplearon tanto en el seno del psicoan
lisis como por otras direcciones teraputicas que explcita
mente la adoptaron.
En los inicios del psicoanlisis, el problema de una
terapia breve no tena razn de existir. Los anlisis prac
ticados tanto por Freud como por sus primeros discpulos
tenan una duracin sumamente medida, y nada haca pen
sar en el proceso de prolongacin del tratamiento que ven
dra posteriormente. Pensemos, a ttulo de ejemplo, que el
famoso caso del Hombre de los Lobos fue tratado por
Freud en sesiones ms bien frecuentes, pero slo en once
meses. De todas maneras, existen informaciones sobre la
prctica psicoanaltica, tanto de Freud como de sus discpu
los, de las cuales surge con evidencia que el tratamiento
segua esquemas muy variables en cuanto a la frecuencia
de las sesiones y la duracin del tratamiento. En conjunto,
duraba pocas semanas o, a lo sumo, meses. Probablemente
el motivo de esta brevedad fue una escasa atencin al pro
blema de las resistencias y de la transferencia.
En Budapest, S. Ferenczi, hacia 1918, comenz una
forma de tratamiento activo, en el sentido de que tena
por objetivo una participacin ms activa por parte del
paciente. Ferenczi asumi un rol explcitamente directivo
en este tipo de terapia, haciendo prescripciones o prohibi
ciones al analizando, como tambin imponiendo un trmi
no a la duracin del tratamiento y graduando voluntaria-
16
mente actitudes buenas y tratamientos severos en sus
confrontaciones con el paciente. Adems, otorg un relieve
muy grande a la reviviscencia de los conflictos infantiles en
el anlisis como una catarsis, sin preocuparse de que aflora
sen fragmentos de experiencia del inconsciente, pero valo
rizando notablemente la anamnesis personal, a la cual ayu
daba eventualmente induciendo imgenes y fantasas so
bre las cuales trabajaba.
La experiencia de Ferenczi, que fue Compartida tam
bin por O. Rank, tuvo trmino en 1925 durante un congre
so de psicoanlisis en el cual aqul, fuertemente influido
por las crticas de Freud, revis y autocritic sus posicio
nes. En 1938 un mdico genial y profundamente interesa
do, tanto en el trabajo clnico como en los fenmenos cultu
rales de su poca, F. Alexander, afront el problema de la
psicoterapia. Extremadamente abierto a todas las solicitacio
nes V convencido de que toda forma de terapia tiene que ser
flexible y dinmica (caractersticas stas que se han mante
nido en su escuela de Los Angeles hasta la fecha), afront la
experiencia psicoteraputica y la reflexin terica sobre
estas experiencias, actuando de una manera muy autno
ma. Entenda la psicoterapia como una experiencia emo
cional correctiva de precedentes experiencias del paciente,
la cual era cuidadosamente estudiada y organizada por el
analista sobre la base de una minuciosa exploracin anam-
nsica y de una constante observacin del paciente. Para
estos fines, junto con su principal colaborador, T. French,
insisti en favor de una notable flexibilidad en la fijacin de
la frecuencia de las sesiones, la duracin del tratamiento,
las interrupciones posibles y oportunas y una atencin pun
tual a los problemas actuales del paciente. Con este fin,
precis la importancia de individualizar el conflicto que se
presenta como central, tanto en el nivel focal como en el
nivel nuclear. Por conflicto focal, la escuela de Alexan
der entendi aquel conflicto que se manifiesta sobre todo
en nivel superficial, preconsciente y, por lo tanto, ms modi-
ficable por un yo reeducado y sometido precisamente a una
terapia de reaprendizaje de respuestas y comportamientos
17
emocionales, en tanto que por conflicto nuclear entenda
aquel conflicto de base que se sita ms propiamente en el
inconsciente, cuyo conocimiento sirve al analista para com
prender el caso, pero que no siempre es posible ni til
elaborar. Alexander fue quizs el primer psicoterapeuta
que advirti la importancia de la estructura personal del
analista y, por consiguiente, de los lmites que debe auto-
imponerse en la aceptacin de los casos.
Alexander continu con su prctica hasta el ao de su
muerte, 1964, dejando una escuela que sigue activa hasta la
fecha y que, siguiendo los intereses del Maestro, se aplica
con empeo especfico en la medicina psicosomtica.
Aunque la real extensin y profundidad de su influjo
sobre la formacin de los conceptos y tcnicas psicotera-
puticas no sea todava clara, hay que tener, sin embargo
presente que en aquellos aos, en Zurich, C.G. Jung haba
comenzado a producir conspicuas contribuciones cientfi
1

cas que derivaban de sus experiencias. Entre ellas, sus
escritos sobre la transferencia, sobre la dinmica incons
ciente de interdependencia y de interaccin entre paciente
y terapeuta, y sobre la profunda incidencia del nivel y de la
profundidad de madurez del propio terapeuta sobre el re
sultado de la terapia. Una lectura atenta de estos trabajos y
una confrontacin con las discusiones y las publicaciones
cientficas, tanto contemporneas como posteriores, dan
una idea de hasta qu punto Jung haba probablemente
trasmitido y catalizado el proceso de evolucin de la teora
y de la tcnica psicoteraputica (Benedetti, G., 1973).
En 1955 se form en la clnica Tavinstok, de Londres,
un grupo para el estudio de la psicoterapia breve, dirigido
sobre todo por M. Balint y por D. Malan. Este grupo trabaj
hasta 1961, y present luego pblicamente, acompaados
de la pertinente documentacin, los resultados obtenidos.
''Un primer factor de diferenciacin de esta orientacin tera
putica consiste en la adecuada seleccin de los pacientes,
empleando incluso tcnicas psicodiagnsticas, para esta
blecer sobre todo el tipo de motivaciones que los impulsa
ba a buscar una prestacin psicoteraputica y la estructura
18 kbo ^ (L foco '
iH* P&xojUV
* C A.- j
3
bsica de su personalidad. Estos elementos, cuya importan
cia-sigile siendo capital para todo tipo de tcnicas psicoana-
lticas; los llevaban a la bsqueda del foco teraputico, es
decir, del ara conflictual que se preelega nara ser elabora-
daTDicha rea o bien poda emerger v. or lo tanto, ser
individualizada espontneamente en el curso de los prime
ros coloquios, o ser elegida por el terapeuta con criterio
gestSltioo. es decir, mediante la eleccin de giieTronflioin
que faltaba para completar el cuadro de la responsabili
dad. Este grupo, adems dedelimitar, aunque slo fuera
con cierta elasticidd, la modalidad de frecuencia y la dura
cin del tratamiento, seal como factor teraputico decisi
vo la relacin entre el terapeuta y el paciente y el ambiente
emocional que se crea en esta relacin. La importancia de
estas indicaciones result tan grande, que aun hoy se la
considera como la dimensin fundamental de cualquier
relacin teraputica.
Para terminar este breve recorrido histrico, recordar
una compleja investigacin, que se extendi durante mu
chos aos y fue publicada en 1972 por un grupo de analistas
de la Fundacin Menninger, en Topeka, Arkansas, Estados
Unidos (Kemberg O.F., 1972) que se propona comparar el
anlisis y la psicoterapia analtica. Este trabajo ha sealado,
con alto grado de probabilidad, cmo los factores teraputi
cos no consisten tanto en el mtodo de terapia o en sus
tcnicas ni tampoco en sn duracin, cnanto erTuna adecua-
d indagacin de aquellos factores de la personalidad^v de
la psicopatologa adems de las distintas situaciones con
cretas, que permiten indicar una u otra forma de trata
miento como la ms adecuada a las necesidades del paciente.
1.1.1. Psicoterapia analtica: a la bsqueda
de una definicin
Querer definir qu es la psicoterapia en general es una
tentativa tan compleja que resulta poco realista, dada la
(

variedad y multiplicidad de las experiencias psicoterapu-
ticas y de las respectivas matrices tericas a las cuales se
19
refieren; o hasta tal punto genrica que no brinda ayuda
ninguna ni en el plano clnico ni en el plano de la reflexin
conceptual. Si consideramos el conjunto de las distintas
formas de psicoterapia podemos comprobar cmo, en dis
tintos grados, son todas deficientes desde varios puntos de
vista. En particular podemos afirmar que (Sidley, N., 1974):
1. Carecen con frecuencia de bases lgicas.
2. Presentan lagunas en lo concerniente a la conexin
entre el conjunto de las observaciones hechas; las interven
ciones que se practicaron como consecuencia de aqullas, y
las bases tericas a las cuales tuvieron que referirse o de las
cuales debieron derivar.
3. Son ms o menos incompletas en su descripcin de la
personalidad humana, y aun simplemente de la mente y sus
funciones.
Si bien estas observaciones confirman ulteriormente la
imposibilidad de definir, hoy, qu es la psicoterapia, sin
embargo, brindan algunas indicaciones.
De hecho, acentan, por una parte, la exigencia de
trabajar en favor de una sistematizacin lgico-conceptual
rigurosa de las experiencias conexas, y por la otra indican, a
mi parecer, la necesidad de una gradualidad en la realiza
cin de este objetivo. Es decir, deberemos comenzar con
tentativas de desarrollar los sistemas conceptuales basados
en definiciones operativas, sobre todo con miras a la praxis
psicoteraputica, con la plna conciencia y aceptacin de
estar trabajando en aleo provisional, v por consiguiente sin
la pretensin ni la seguridad (o tal vez la... presuncin) de
que cuanto estamos experimentando o proponiendo rene
los requisitos para ser considerado un resultado cientfica
mente vlido con pleno derecho, sino considerndolo como
intentos sucesivos, dira casi de ensayos y errores para
aprehender en vivo la realidad de la psiquis y los modos
para poder actuar sobre ella, para poderlos reproducir.
De hecho, la posibilidad de una cientificidad de la
psicoterapia exige que ella sea una disciplina con una cohe-
20
rencia terica y con una capacidad de ser reproducida; y
esto slo se puede obtener formulando, aunque ms no sea
i definicio-
con el
nes.
Por lo dems, tambin la posibilidad real de verifica
cin de la eficacia de una psicoterapia o de comparar entre
s los resultados de modalidades psicoteraputicas diversas
sevuelve imposible sin un mnimo de definiciones concep
tuales y de esquemas tcnico-operativos.
Por estos motivos, aun teniendo conciencia de la provi-
sionalidad y de la precariedad que lleva consigo, me parece
oportuno intentar una definicin de la psicoterapia analti-
*
ca.
Teniendo en cuenta las exigencias de fundamentacin
terica expresadas precedentemente y al mismo tiempo las
de la prctica clnica, propondr definir la psicoterapia
analtica breve como:
Una tcnica de exploracin de la personalidad, funda
da en la teora psicoanalitica, y que tiene por fin la modifi
cacin del sistema de personalidad para transformarlo de
cerrado en abierto (Von Bertalanffy L., 1970) y el
restablecimiento de un equilibrio emocional homeosttico
(Menninger K., 1954; Ammon G., 1977) dentro de un pero
do determinado.
*
* Aunque en este trabajo pretendo ocuparme lo ms estrictamente
posible de la psicoterapia analtica breve, sin embargo, muchas de las
observaciones y de las dimensiones de estrategia y tcnicas teraputicas
que en l se tratan pueden obviamente aplicarse a las psicoterapias psico-
analticas, con prescindencia de su mayor o menor duracin. Esto explica
que en el texto aparezca la designacin psicoterapia analtica sin ir
acompaada de la prescripcin breve.
21
.
Fundamentos tericos
de la definicin propuesta
Con el propsito de que cuanto he hipotetizado como
definicin de la psicoterapia analtica suija con evidencia
en sus conexiones con la teora de la personalidad, y al
mismo tiempo sea posible deducir los aspectos y la poten
cialidad clnico-aplicada, en los pargrafos que siguen in
tentar fundamentar en el plano conceptual las hiptesis y
los fundamentos tericos que subyacen en cada uno de los
elementos de la definicin propuesta.
1.2.1. Psicoterapia analtica como tcnica
de exploracin
Por tcnica o mtodo se entiende un conjunto de ope
raciones que consisten en usar una serie adecuada de ins
trumentos segn una lgica que sea funcional para obtener
los objetivos que se desean alcanzar. Querra que quedara
muy precisa la distincin entre tcnicas o mtodos y meto
dologa. Metodologa, en efecto, es la estrategia de la inter
vencin o, segn dije antes, la lgica que planifica y coordi
na el uso de las tcnicas o mtodos despus de haber fijado
los objetivos, verificando la coherencia del conjunto con las
hiptesis o las leyes de la teora usada como referencia.
Esto nos permite aclarar que mientras existe una metodolo
ga psicoanaltica, que toma como referencia aquellos ele
mentos de la teora que se consideran bsales y suficiente
mente ciertos, existe en cambio una multiplicidad de tcni
cas psicomticas y pueden surgir otras que se proponen
22
la concordancia operativa entre los objetivos prefijados
en el nivel terico; la estrategia de accin metodolgica, y
las situaciones concretas de intervencin inmediata. As, el
conjunto de los instrumentos que pueden usarse y coordi
narse mediante aquel conjunto de operaciones que llama
mos psicoterapia analtica, aunque por una parte pueden
ser referidas a exigencias metodolgicas ms amplias (en
cuadre, transferencia, resistencia, concepto de cura etc.),
por la otra aplican estas dimensiones a la situacin dual
concreta, con miras a alcanzar los objetivos indicados en la
definicin de psicoterapia analtica, sirvindose alternati
vamente de instrumentos distintos: dilogo, asociaciones
libres, silencio, sueos, etc.
Esta tcnica se especifica como tcnica de exploracin
de la personalidad, ya que, en el mbito de la teora psicoa-
naltica, la concepcin del comportamiento como un conti-
nuum experiencial e histrico exige no slo el conocimien
to del hic et nunc de la personalidad y de sus problemas,
sino tambin seguir la evolucin de la personalidad en su
conjunto, o de un rasgo especfico, remontndose todo lo
posible a los orgenes, de manera que el resultado final sea
no una desaparicin de los problemas por atenuacin de
tensiones o reaseguramiento teraputico, sino su solucin,
la que, en la medida de lo posible, ha de ser radical. Y esto
supone actuar sobre las causas. Con este fin, la tcnica
opera una indagacin continua de la experiencia, tanto
actual como pasada del paciente. Dicha indagacin, tratan
do de hacerlo consciente de las causas reales de sus proble
mas, le permite una mayor autonoma personal.
Esta dimensin de indagacin se define y se determina
luego en cuanto a su finalidad al ser usada para fines tera
puticos. De por s, una tcnica de indagacin de la perso
nalidad podra tener fines de investigacin o de diagnsti
co, y aun ser aplicada a las ciencias de la educacin o a la
formacin del personal, etctera. Aqu, en cambio, tiene
como finalidad explcita una tarea teraputica.
Para identificar mejor la psicoterapia analtica como
tcnica, conviene caracterizarla desde ahora, indicando lo
23
que la distingue de otras formas de tcnicas psicoteraputi-
cas, tambin de matriz psicoanaltica, sobre todo para evitar
que con el nombre nico de psicoanlisis se abarque toda
forma de_ terapia, lo que desnaturaliza profundamente el
valor de la clnica psicoanaltica.
Los elementos ms ^videntes de diferenciacin po
dran, a mi juicio ser los siguientes:
a) La situacin o encuadre. En la psicoterapia analti
ca, la situacin en la cual se desarrolla la relacin teraputi
ca comprende dos personas: paciente y terapeuta, y en esto
se diferencia del anlisis grupal, del psicodrama o de la
terapia ambiental. Estas tcnicas, efectivamente, prevn
una situacin de grupo en la cual la presencia de los partici
pantes y los roles son mucho ms flexibles. Por ejemplo, el
nmero de los participantes puede variar de sesin en
sesin; pueden estar presentes varios psicoterapeutas con
tareas diferentes; adems de los pacientes y de los terapeu
tas, pueden estar presentes observadores, etctera.
La situacin en la terapia psicoanaltica se diferencia
tambin, segn la mayor parte de los autores, de la del
anlisis clsico (lo que comnmente se llama el psicoa
nlisis) porque la posicin fsica y por consiguiente el
significado de los roles del paciente respecto del tera
peuta es la de cara-a-cara y no la del divn con el analista
invisible a las espaldas (Cremerius J., 1969a).
b) Frecuencia de las sesiones. En la psicoterapia anal
tica hay una mayor flexibilidad y una mayor adaptacin a
determinadas situaciones personales, tanto del paciente
como del terapeuta, en tanto que las otras tcnicas de psi
coanlisis favorecen una mayor rigidez en la fijacin de los
ritmos de sesiones.
c) La duracin de la terapia. Los autores indican la
psicoterapia analtica como una forma ms breve de terapia,
por mltiples factores (Malan D.M., 1963; Bellak R.L., y
Small P 1965).
Esto tal vez sea verdadero en general pero no es un
24
criterio exclusivo. A m me parece que las indicaciones de
la psicoterapia analtica como tambin de otras formas
teraputicas, especialmente del anlisis no tienen que
ver ni con la frecuencia de la sesin ni con la duracin total
de la terapia, sino que debe determinarse sobre la base de
criterios especficos, de los cuales hablaremos en otro lu
gar. Sin embargo, sigue siendo cierto que, quizs por los
motivos mismos que llevan a elegirla, la mayor parte de las
intervenciones llevadas a cabo con psicoterapia analtica
resultan ms breves que las que se hacen mediante anlisis.
d) Niveles de profundidad inconsciente. Otro elemento
de diferenciacin de la psicoterapia respecto del anlisis
es, segn una opinin generalizada, que no alcanza los
niveles de profundidad en el conocimiento de las dinmi
cas inconscientes a los que llega el anlisis. Si bien es cierto
que la estructura misma del proceso del anlisis probable
mente induce y facilita una regresin ms profunda y, por
consiguiente, un conocimiento mayor y ms completo de
las dinmicas inconscientes, tambin aqu creo que es pru
dente evaluar caso por caso. Hay que evaluar en concreto
las condiciones de la persona que es tratada con psicotera
pia analtica; los motivos que determinaron la eleccin de
esta modalidad tcnica con preferencia al anlisis, la dura
cin del tratamiento, etctera.
Creo que puede afirmarse que en aquellos casos en los
cuales la indicacin de la psicoterapia analtica ha sido
correcta, se logra alcanzar una conciencia de los dinamis
mos inconscientes que es suficiente para la comprensin
de los sntomas y de las experiencias vividas y, por lo tanto,
para su elaboracin, con la consiguiente neutralizacin v
canalizacin de las energas que, de esta manera, quedan
disponibles. Y esto es el efecto que se pide a cualquiera de
las tcnicas psicoanalticas; si sta es o no la mayor profun
didad del conocimiento del inconsciente a la que puede
llegarse, es algo que en el momento actual no considero
pertinente en el plano clnico, sino una cuestin puramente
acadmica.
25
e) Grado de actividad del terapeuta. Un ltimo ele
mento de diferenciacin de la psicoterapia analtica respec
to de las otras tcnicas psicoanalticas reside en la mayor
flexibilidad del rol teraputico, que puede asumir aspectos
de notable actividad y aun a veces cierta directividad, adap
tndose a las exigencias que se van presentando en el curso
del proceso psicoteraputico (Hoch P., 1965; Cremerius J.,
1969a).
Lo dicho hasta aqu distingue la psicoterapia analtica
del anlisis, en el cual la lgica del proceso analtico exige
una mayor rigidez y aconseja intervenir lo menos posible,
pero diferencia tambin la psicoterapia analtica de las
tcnicas psicoanalticas grupales, en las cuales el rol tera
putico es ms flexible y activo que en el anlisis, pero est
habitualmente dirigido al grupo y slo de manera espordi
ca a un participante individual. De todas maneras se cum
ple habitualmente bajo la forma de una relacin dialctica
entre un participante y el terapeuta.
1.2.2. Modelo de personalidad y
teora psicoanaltica
Es sumamente importante tener presente que el cam
po especfico, tanto en la prctica como en la teora psicote-
raputica, es la personalidad humana, y por consiguiente la
eleccin de un modelo de personalidad es una decisin
fundamental, preada de consecuencias en el plano terico
y en el clnico. Adems creo necesario tomar en cuenta que
cualquier estudio sobre la realidad humana se encara ac
tualmente bajo una perspectiva interdisciplinaria. Por lo
tanto, al elegir un modelo de personalidad al cual tomar
como referencia me parece necesario buscar el que tenga la
mayor potencialidad para responder a las exigencias que
comporta un modelo interdisciplinario.
Para este fin me parece til mencionar las propuestas
de Cario Tullio Altan (1967) a propsito de la contribucin
26
que puede prestar la antropologa cultural a la formacin de
un modelo interdisciplinario de la personalidad, considera
do en funcin de la psicoterapia. Altan describe cmo, para
llegar a un modelo de referencia apto para la colaboracin
interdisciplinaria, tenemos que tener presentes algunos mo
delos conceptuales operativos que se articulan fundamen
talmente en tres sistemas:
1. La cultura: entendida como el conjunto de las infor
maciones que un determinado grupo codifica y que permi
te a los miembros de aquel grupo enfrentar y resolver los
problemas inherentes a la vida social, de acuerdo con la
modalidad que el grupo mismo ha previsto;
2. La personalidad de base: entendida como el sistema
que se constituye en el individuo humano partiendo de una
base biolgica hereditaria no articulada y que se modela
progresivamente en las relaciones con el ambiente, del
cual llegan al individuo informaciones que son recibidas,
memorizadas, interpretadas y utilizadas;
3. La sociedad: considerada como el conjunto de las
relaciones funcionales en las cuales el individuo encuentra
una colocacin especfica propia en relacin con la tarea
que asume. Sin embargo, hay que tener presente que este
sistema se articula en entidades supraindividuales o estruc
turas y, en cierto modo, es fuente de produccin de la
cultura.
Ahora bien, si est claro que lo especfico de la psicote
rapia es la personalidad de base, resulta tambin evidente,
a mi parecer, que deberemos buscar cul es la teora de la
personalidad que permite en mayor medida tener en cuen
ta los tres sistemas enunciados anteriormente, sea porque
da lugar a un discurso interdisciplinario, sea porque, repro
duciendo ms fielmente la complejidad de la realidad, po
sibilita trabajar sobre la realidad misma de la manera ms
adecuada y global posible.
Del discurso de Altan se deduce que nuestro modelo
27
de personalidad debera estar construido de manera que
pueda ser relacionado inmediatamente con el sistema de la
cultura y con el sistema de la sociedad; es decir, deber
tener presente operativamente las distintas conexiones, las
influencias recprocas y la modalidad de metabolizacin y
de reaccin a ellas, tanto por parte del individuo cuanto del
grupo.
En su conjunto, los estudios sobre la personalidad, ms
all de las explicaciones que proporcionan para fundamen
tar su discurso sobre el modelo que cada uno de ellos elige,
brindan, a mi parecer, una importante indicacin, a saber,
que el proceso de formacin mismo de la personalidad
humana es un proceso que se desarrolla mediante adquisi
cin de informaciones con las cuales, dada una base instin
tiva mnima (aqu hay una referencia al patrimonio genti
co de cada individuo, como tambin a la potencialidad o a
las limitaciones que de ah derivan y, por consiguiente, en
un sentido ms abarcador, esta premisa se extiende al esta
do biofsico de la personalidad (c/r. Serra A., 1972), se
desarrollarn luego a travs de dos componentes funda
mentales:
un componente cognitivo, es decir, referido al conjun
to de las operaciones y de los procesos mediante los cuales el
individuo adquiere las informaciones ofrecidas por la cultu
ra y se sita en el sistema social.
un componente emotivo-motivacional que determina
la frecuencia y la intensidad con las que son usadas las
informaciones y se inserta adems en los procesos de selec
cin de las informaciones, en los cuales funciona en cierto
modo como monitor de los procesos cognitivos.
Esta concepcin del estudio de la personalidad bsica
comprende el aspecto biofsico y es, por su propia naturale
za, socio-cultural.
Teniendo presentes las diversas observaciones hechas
hasta aqu, me pareci que uno de los modelos psicolgicos
de personalidad que ms responde a estas exigencias es,
28
precisamente, el psicoanaltico, y consiguientemente es el
que eleg.
Al respecto querra hacer dos precisiones:
1. Cuando hablo de teora psicoanaltica no me refiero a
lo que dijo Freud' sino a todos los estudios y las experien
cias que, partiendo de las hiptesis de Freud y de sus
trabajos, y siguiendo la metodologa clnica propia del psi
coanlisis se han sucedido hasta la fecha. Esto implica la
conciencia de que no todos los aspectos de la teora psicoa
naltica son ciertos por igual, y que algunas temticas, a
veces muy importantes, como por ejemplo la teora de los
instintos, siguen estando hoy sujetas a discusiones y a valo
raciones diferentes. Por consiguiente, no tenemos que pen
sar en la teora psicoanaltica como algo estrictamente uni
tario y casi monoltico, sino como algo dinmico, a veces
extremadamente provisional, que con el progreso de las
experiencias y de la reflexin va gradualmente convirtin
dose en conocimiento con distintos grados de probabilidad
o de certeza.
2. He dado importancia particular a las investigaciones
de los estudiosos que se han ocupado de la psicologa
psicoanaltica del Yo porque me pareci una de las ms
vitales y abiertas a un discurso interdisciplinario y de con
frontacin en el plano social.
1.2.3. Tcnica de indagacin y personalidad
Aun cuando hemos ya delineado el concepto de siste
ma de personalidad, sin embargo es necesario precisarlo
ms en funcin de la prctica clnica. De hecho, los psicoa
nalistas han derivado de la observacin del propio material
clnico distintos abordajes de la personalidad. Precisamen
te estas diferenciaciones, por las consecuencias que tienen
en el plano psicoteraputico, requieren efectuar una selec
cin.
29
A mi entender, la eleccin que responde mejor a las
exigencias de la psicoterapia analtica es el abordaje estruc
tural, sobre todo en el nivel del yo.
Sera til explicar las motivaciones de mi propuesta de
revisar un poco la historia de la investigacin psicoanaltica
al respecto. Concentrado en el estudio de las pulsiones y de
las motivaciones inconscientes, que lo haban llevado a
formular la primera teora tpica de la personalidad, Freud
parece no haber advertido plenamente la importancia de la
realidad externa, a no ser como un factor que interfera con
las pulsiones, y por consiguiente era causa de conflicto.
Dentro de esta concepcin pareca que los factores perma
nentes de la dinmica psquica fueran los procesos incons
cientes y, de manera particular, la represin, mientras que
los distintos aspectos de la realidad eran ms bien muta
bles y de incidencia extremadamente variable sobre la di
nmica psquica.
En una segunda etapa, trabajando sobre el sueo, y
gracias a una ms exacta observacin de las modalidades de
funcionamiento del pensar, Freud observ una serie de
fenmenos, entre ellos el de la censura, que lo indujeron a
reconsiderar el problema de la relacin entre realidad ex
terna y vida psquica individual (Ammon G., 1947b). En
particular, Freud hipotetiz ahora como factores perma
nentes que actuaban sobre la vida psquica no slo los
determinantes inconscientes ligados con la vida instintiva,
es decir, las cargas libidinales, sino tambin las contracar
gas que, teniendo tambin ellas una actividad permanente,
impedan el resurgimiento de los contenidos reprimidos.
Esta observacin invalid la concepcin tpica precedente
de la psiquis, exigiendo una nueva formulacin que tomara
en cuenta el hecho de que existan otros determinantes,
inconscientes y conscientes, que actuaban sobre la vida
psquica de manera permanente y que podan ser reagrupa
dos segn determinados criterios, pasando a formar estruc
turas. De esta manera tuvo inicio la concepcin estructural
de la personalidad. Sin embargo, esta evolucin del pensa
miento freudiano y la potencialidad que ella contena no
30
fueron durante mucho tiempo recibidas por los psicoanalis
tas.
Efectivamente, entre ellos fue un convencimiento co
mn que el yo naca del ello, y en un cierto sentido era la
parte que se formaba en el contacto entre el ello y la reali
dad externa.
La consecuencia fue que se viera al yo como una es
tructura carente de energas propias, absolutamente de
pendiente del ello.
La observacin y la experiencia clnica brindaban, sin
embargo, datos progresivamente contrastantes con esta
concepcin-informacin. A partir de Kris se produjo, por
una parte, una lectura ms atenta y menos ligada a la tradi
cin de los escritos de Freud, y por otra parte la valoriza
cin de los datos surgidos durante la observacin y la inves
tigacin. De hecho resultaba evidente que algunos apara
tos, como la memoria, la percepcin, la motricidad, no slo
por ser caractersticos de la especie tenan que ser conside
rados innatos, y por consiguiente anteriores a cualquier
conflicto imaginable, sino que eran precisamente estos
aparatos los que mediante sus funciones, pasaban a consti
tuir el ncleo del cual se habra desarrollado el yo (Rapa-
port D., 1951). Hartmann, valorando estas funciones y su rol
en el desarrollo del yo, descubri su autonoma. Distingui
un primer nivel, que tena que ver precisamente con el
funcionamiento de los aparatos anteriormente enumera
dos, al cual llam autonoma primaria; y un segundo nivel,
resultante de la capacidad del yo para modificar algunas
funciones con vistas a la adaptacin al ambiente, que llam
autonoma secundaria. Lo dicho hasta aqu constituye las
bases del concepto del yo, pero fue sobre todo Erickson
quien estudi de qu manera este ncleo fundamental se
desarrolla y madura en contacto con la realidad extema.
Este autor, retomando el examen del desarrollo de las zonas
libidin^les descriptas por Freud, trat de comprender el
modo como cada una de las zonas funcionaba sucesivamen
te. La importancia de este dato, para la comprensin tanto
del desarrollo del yo como de la dificultad de este desarro-
31
lio y de las posibles manifestaciones patolgicas, fue enor
me. As, por ejemplo, la zona oral no es importante por estar
concentrada sobre la boca sino ms bien porque expresa un
modo universal de funcionamiento, tpico de determinada
franja de edad, que es el modo incorporativo. Esto quiere
decir que en esta fase comienza una modalidad de relacin
con lo real fundada en un modo incorporativo, que se mani
fiesta luego a travs de todos los rganos sensoriales: incor
poracin de imgenes mediante los ojos, de sonidos me
diante las orejas, de sensaciones tctiles mediante el tacto,
etctera. Pero el funcionamiento de esta fase tiende a supe
rar la modalidad de incorporacin en cuanto momento pasi
vo-receptivo, para tender hacia una modalidad aprehensi
va, ms activa, y por ello el nio comienza viendo, pero
luego mira, escucha sonidos, tiende a diferenciarlos y a
buscar la fuente que los origina, etctera (cfr. Ancona L.,
1964).
Todas estas dinmicas (que han sido descriptas por
Erickson en todas las fases del desarrollo) no pueden pen
sarse abstractamente como situaciones que giran en el va
co: acontecen en un ambiente familiar y socio-cultural bien
definido. Esto quiere decir que entre el nio y el ambiente
se establece una relacin de reciprocidad, de intercambio,
es decir, de interaccin, mediante la cual, cada vez que el
ambiente comprende la accin del nio y le responde ade
cuadamente (es decir, con una respuesta adecuada a la
modalidad expresiva tpica de la fase), el nio hace la im
portante experiencia emotiva de haber sido entendido, es
decir, aprende a comunicar y a tener confianza en las pro
pias modalidades de comunicacin. No slo esto, sino que
tambin el tipo de respuesta, en el seno de cualquier fase,
tiende a estabilizarse: de ah que, si las respuestas han sido
adecuadas, se realicen las premisas graduales del desarro
llo de un yo autnomo y fuerte. En caso contrario, cuando el
nio verifica que a su accin corresponde una respuesta
que no es adecuada, empieza a buscar modalidades expre
sivas no naturales, distorsionadas. Lo que con el tiempo se
tomar estable y, por consiguiente, se autonomizar, sern
32
modalidades distorsionadas de comunicacin, que abren el
camino hacia una deformacin progresiva del sujeto, el
cual, en el intento de hacerse comprender, no expresar ya
las propias exigencias con las modalidades tpicas de la fase
que atraviesa, sino que buscar modalidades diversas, que
responden a aquello que experimenta como comprensi
bles para el ambiente. De esta manera nace, por ejemplo,
el lenguaje de los sntomas, etctera.
Por consiguiente, podemos ver de qu manera el yo,
dentro del mbito de la corriente psicoanaltica que he
expuesto, se muestra como resultante de aparatos innatos
hereditarios (= base biolgica) de impulsos energticos
libidinales (= psiquismo emocional y motivacional) y de
reacciones con las dimensiones ambientales (sociocultural
y fsica). Responde, pues, de manera adecuada a las exigen
cias, que describ anteriormente, de una conceptualizacin
interdisciplinaria de la personalidad.
El avance de las investigaciones puso en evidencia
que entre los distintos determinantes estructurales haba
algunos que tendan a cambiar con una velocidad ms bien
elevada, mientras que otros variaban con velocidad hasta
tal punto reducida, que podan considerarse como estables.
Adems, estos autores puntualizaron de qu manera los
factores ms dotados de alta velocidad de cambio eran los
que estaban ms conectados con las pulsiones.
Estas observaciones llevaron a formular hiptesis que,
adems de los determinantes ltimos del comportamiento,
de naturaleza ciertamente inconsciente y ligados a la base
instintual, son tambin co-determinantes del comporta
miento, y que pueden ser tanto de naturaleza inconsciente
como consciente, pero que no estn ligados inmediatamen
te con la base instintiva, pese a lo cual inciden notablemen
te sobre la dinmica de la psiquis.
Se lleg de esta manera a la formulacin estructural de
la personalidad en trminos operativos, formulacin en la
cual los determinantes pulsionales ltimos del comporta
miento pasan a estructurar el ello, los co-determinantes
33
3
estructuran el yo, y una parte de estos ltimos tendera a
constituir, como consecuencia de sucesivos procesos inter
personales, el supery (Rapaport D., 1957).
Al detenerme tan largamente en el problema de la
personalidad no tuve solamente la finalidad de demostrar
el porqu de la eleccin de una peculiar orientacin psi-
coanaltica en Juncin de un discurso interdisciplinano,
sino que tuve de manera bien precisa en cuenta las relacio
nes con la tcnica psicoteraputica que deseo esbozar, con
el propsito de dejar plenamente aclaradas la importancia
clnica que tiene la eleccin de uno o de otro modelo de
personalidad; sus consecuencias en el plano operativo y la
falta de racionalidad de cualquier procedimiento teraputi
co que carezca de un modelo de referencia.
En consecuencia, por contraste con otros modelos ana
lticos, algunas dimensiones del proceso teraputico se
plantean de la siguiente manera:
a) En vez de indagar las vicisitudes instintivas, se bus
car indagar y comprender de qu manera reactiv el yo y
sigue reactuando frente a las distintas pulsiones, y cules
son los determinantes que han estructurado su modalidad
reactiva.
b) Frente a la angustia, no se intentar ya eliminarla,
cosa poco deseable tambin desde el punto de vista espec
ficamente humano, sino que, dando por comprobado que la
angustia es la respuesta normal a la amenaza que se le sigue
al yo por afrontar una realidad ms bien compleja, se inten
tar establecer de qu modo puede ser ayudado y reforzado
para que sea capaz de afrontar la angustia sin desorganizar
se; o bien, qu factores en el curso del desarrollo humano
han contribuido a hacer que el yo no responda a ciertas
solicitaciones con una angustia normal, sino que se con
vierta en una especie de caja de resonancia que amplifica la
respuesta angustiosa y reacta en consecuencia.
c) Ya que se ha demostrado claramente que el yo tiene
la posibilidad de modificar algunas funciones de base en
34
funcin de una adaptacin a la realidad, y que entre estas
funciones (Freud A., 1961) est tambin la de defenderse,
en el anlisis de las defensas nos preguntaremos antes que
nada qu significado y qu funcionalidad tienen respecto
del yo, tendiendo ms bien a modificar y a hacer que las
defensas sean adecuadas a la realidad. Operativamente,
esto ya no quiere decir derribar las defensas, sino indivi
dualizar los modos inapropiados y repetitivos que espa
cente emplea para afrontar la realidad, con el objetivo de
ayudarlo a sustituirlos gradualmente por otros que sean de
veras adecuados y funcionales, tanto a su personalidad co
mo a la realidad externa.
d) As, en lo referente a la relacin psicoteraputica
sostengo que la tarea del terapeuta es lograr responder con
una reciprocidad adecuada a aquellas instancias a las cua
les no se les dio en su momento una respuesta adecuada,
para, de esta manera, corregir gradualmente las distorsio
nes del lenguaje emotivo, sintomtico, etctera, reestructu
rando la confianza de base, la autoestima y las otras dimen
siones necesarias para lograr una buena identidad. En este
caso, frente a una resistencia, el terapeuta no subrayar, por
ejemplo, la tentativa de seduccin del paciente en sus inte
racciones, mostrndole como resultado de un nudo infantil
de naturaleza edpica no resuelto, sino que se preguntar
ms bien cmo es posible que el yo del paciente tenga
tanto miedo de ser invadido por algo que el terapeuta activa
y en cierta manera representa hasta el punto de poner
en acto un comportamiento defensivo de esta clase.
De esta manera, el objetivo de la psicoterapia resulta
modificado respecto del de los anlisis (por ejemplo los
Kleinianos o de otras formas teraputicas) para configurarse
ms bien como un proceso de trabajo sobre el yo, afrontan
do, por consiguiente, en primer trmino, este nivel como
tambin el de los contenidos inconscientes y pasando en
cierto modo a travs del yo y sus manifestaciones, para
comprender la dinmica del ello.
Antes de concluir este prrafo quisiera subrayar que
35
cuanto ha sido dicho hasta aqu, si bien explica la eleccin
de un abordaje particular y de una perspectiva especfica,
no tiene ninguna intencin de enfrentar de modo absoluto
o de menospreciar las otras formas de psicoterapia analti
ca. Creo que la poca de la pertenencia a una escuela,
definida por la adhesin a un mtodo que se considera
universal ha sido hace mucho tiempo superada.
La tarea clnica ms urgente sigue siendo la de identifi
car en cada situacin la respuesta teraputica que sea, de
una manera realista, la ms adecuada.
1.2.4. Psicoterapia analtica y teora general
de los sistemas
En la definicin anteriormente dada puse como objeti
vo de la psicoterapia el restablecimiento de un equilibrio
emocional homeosttico mediante la transformacin de la
personalidad, de un sistema cerrado en un sistema abierto.
Si partimos de la suposicin de que la ciencia es la
descripcin conceptual de aspectos de la realidad en su
estructura formal, veremos que describir en trminos de
sistema los fenmenos de los cuales nos ocupamos es el
enfoque que mejor permite verificar la lgica operativa que
utilizamos, y al mismo tiempo permite una utilizacin in
terdisciplinaria sin ambigedad.
Ya C. T. Altan, en el modelo conceptual de personali
dad, demostr que tratar la personalidad como un sistema
es particularmente fecundo en el plano interdisciplinario, y
probablemente tambin ms adecuado a una descripcin
de este fenmeno lo ms cercana posible de la realidad.
Partiendo de los trabajos de Von Bertalanffy (1970), que
definen como sistema un complejo de componentes en
recproca interaccin, vemos que existen fundamental
mente dos tipos de sistemas:
sistemas cerrados, ms coherentes con los modelos de
la fsica tradicional, caracterizados por el hecho de que en su
36
dinamismo estn determinadas por las condiciones inicia
les y por la tendencia a una entropa siempre mayor, es
decir, a un continuo nivelamiento de las diferenciaciones y
no a estados de mximo desorden;
sistemas abiertos, tpicos de los organismos vivientes,
en los cuales se da un intercambio continuo con el ambien
te. Se caracterizan por la equifmalidad, es decir, por la
capacidad para alcanzar estados no determinados en el
tiempo, estados que son independientes de las condiciones
iniciales y estn determinados slo por parmetros propios
del sistema mismo; y tambin por una menor entropa, es
decir, por la tendencia a una progresiva diferenciacin de
los componentes del sistema y a un estado de orden terica
mente ptimo.
Encontramos los fenmenos de la vida slo en entida
des individuales, que llamamos organismos, es decir siste
mas caracterizados por un orden dinmico de partes y de
procesos en recproca interaccin. En cuanto a los fenme
nos psquicos, ellos se encuentran, en sentido propio, slo
en entidades dotadas de una individualidad propia, que en
el caso del hombre o de la mujer llamamos personalidad.
Ahora bien, aunque en un sentido no del todo estricto,
he llamado sistema cerrado" a cierto modo de ser de la
personalidad porque su caracterstica es la de asemejarse
precisamente a esta clase de sistemas.
Tal tipo de personalidad est notablemente condiciona
da en su dinmica evolutiva por las condiciones iniciales
con las cuales comenz las primeras fases del desarrollo, o
tambin, aunque en menor medida, por determinantes que
en un cierto momento se han introducido subrepticiamen
te, condicionando a partir de aquel momento en adelante la
dinmica evolutiva de la personalidad. As, por ejemplo,
pensamos, en el primer caso, hasta qu punto puede incidir
la experiencia de la desaparicin de la madre en los prime
ros meses de vida; o, en el segundo caso, en el profundo
cambio y sucesivo condicionamiento que puede introducir
en la vida del individuo la manifestacin de una epilepsia
37
tarda. Situaciones de este tipo determinan un cierre del
sistema de la personalidad, impulsndolo hacia una prdi
da gradual de la capacidad de diferenciacin y a la mxima
confusin. Los estudios de Spitz sobre la psicopatologa de
los primeros meses de vida o los de Arieti sobre la esquizo
frenia pueden ser ejemplos que ilustran con claridad en
qu sentido atribuyo el trmino cerrado a la personali
dad. Se trata, en suma, de una especie de acercamiento del
sistema psquico humano a modelos que caracterizan prin
cipalmente al mundo fsico, donde los grados de libertad y
de espontaneidad tienden a disminuir.
Se comprende, por lo tanto, por qu la psicoterapia se
propone actuar sobre aquellos factores que determinaron la
tendencia del sistema hacia el cierre.
Debemos ahora introducir el concepto de homeosta-
sis, que, en el contexto de la teora general de los sistemas,
es el tipo de retroalimentacin (feed-back) propio de los
organismos vivientes y que consiste en el conjunto de los
procesos regulatorios que mantienen constantes ciertas
variables y que dirigen el organismo hacia una finalidad
determinada (Von Bertalanfy, 1970).
Es importante comprender esta acepcin particular del
concepto de homeostasis, la cual se aparta de los modelos
precedentes, a los cuales se han referido muchas teoras
psicolgicas y en parte notable tambin la psicoanaltica
(Rapaport D., 1960).
El tipo de constancia de las variables propio de un
sistema abierto est constituido por un equilibrio transito
rio, es decir, en el cual se da un continuo fluir y cambiarse
de los componentes. Este tipo de homeostasis, por consi
guiente, es aquel al cual me refiero hablar del objetivo
terminal de la psicoterapia analtica, y tambin al aludir a
aquel tipo particular de equilibrio, definido precisamente
como transitorio, que sera el resultado de las homeostasis y
que representa el estado de fluidez plstica de los lmites
del yo descriptos, por ejemplo, por Ammon (Ammon G.,
1974a).
Dentro de esta perspectiva, la terapia analtica del yo,
38
en cuanto a estmulo para evidenciar y ampliar las propias
posibilidades y los confines del propio yo; en cuanto es
fuerzo cognoscitivo, comprensivo e interpretativo de los
conflictos presentes y de las modalidades del abordaje que
emplea el yo respecto de la realidad; en cuanto orientacin
de todas las fuerzas motivacionales hacia un fin especfico,
parece responder a las caractersticas de una caracteriza
cin general de la personalidad, y consiguientemente de su
dinmica y terapia en trminos de teora general de los
sistemas.
1.2,5. Equilibrio emocional homeosttico
y autonoma del yo
Al querer aplicar ms directamente los conceptos de la
teora general de los sistemas a la definicin de psicotera
pia analtica dada anteriormente, me pareci que el con
cepto que mejor responde a las caractersticas de la ho-
meostasis en los seres vivientes humanos, ya que permite
comprender, por lo menos en parte, los complejos circuitos
de retroalimentacin como tambin el equilibrio transito
rio, es el de autonoma relativa del yo.
De todo lo dicho hasta aqu resulta que el psicoanlisis
del yo entiende por autonoma relativa un proceso de inter
reacciones entre elementos innatos constitutivos del ser
humano, que forman en definitiva el ncleo primitivo psi-
cofsico indiferenciado, del cual se originarn tanto la es
tructura del ello como la del yo, y los sucesivos problemas
de conflicto y de adaptacin que el individuo afronta en su
relacin con el ambiente durante el desarrollo.
Esta autonoma relativa del yo ser considerada en
relacin con dos dimensiones:
autonoma del ello, que se debe a aquellas funciones
que permiten la adaptacin en el curso del desarrollo, y que
constituyen precisamente la autonoma primara. Por ejem
plo, es claro que aun en situaciones de notable conflictuali-
39
dad, con la consiguiente angustia y aun graves sntomas
psicosomticos, la persona est en condiciones, dentro de
ciertos lmites, de continuar, digamos, caminando, perci
biendo sonidos, colores, sensaciones tctiles, recordando,
etctera.
autonoma de las presiones ambientales, que se debe
a las pulsiones instintivas. Por ms que esto, segn lo obser
v Rapaport, pueda parecer un absurdo, sin embargo es
posible verificarlo a partir de una serie de experiencias en
negativo. Si consideramos algunas formas graves de pato
loga mental, como por ejemplo los estados catatnicos o las
distintas formas de esquizofrenia (c/r. Arieti S., 1977), la
opinin de los investigadores que trabajan con matriz psi-
coanaltica es que ellas se deben a un bloqueo de las pulsio
nes (prescindiendo aqu de la causa de estos bloqueos).
Ahora bien la observacin clnica y la experiencia nos ha
cen ver cmo a estos bloqueos pulsionales (y por consi
guiente a una anulacin de las energas instintivas) sigue
un estado de total dependencia respecto del ambiente.
Paralelamente, en las experiencias en los campos de con
centracin nazi, tanto Bruno Bettelheim como Vctor Frankl
han sealado que en condiciones de frustracin instintiva
extrema y continua (basta pensar en el hambre, el sueo, la
sexualidad, etctera), en la mayor parte de los casos se ha
producido una prdida total de autonoma y una especie de
sometimiento al ambiente, y hasta un refugio, precisa
mente en las pulsiones instintivas mediante la identifica
cin con los agresores (por ejemplo, el fenmeno de los
Kap).
Podemos, por consiguiente, constatar de qu manera
esta situacin de relativa autonoma del yo, tanto respecto
del ello como respecto del ambiente, representa adecuada
mente aquel estado de intercambio continuo con el am
biente y de equifinalidad que hemos descripto anterior
mente como homeostasis.
Tambin queda de relieve de qu manera tanto un
40
mximo como un mnimo (es decir, una fijacin en niveles
estticos extremos) de la autonoma respecto del ambiente
y respecto del ello lleva inevitablemente a un sistema ce
rrado, desde el momento que cada vez que una de estas di
mensiones se radicaliza de manera estable conduce a una
degeneracin del yo en su totalidad.
As, por ejemplo, en ciertas formas de neurosis obsesi
va se da una defensa que, por una parte, utiliza al mximo
mecanismos de defensa como la racionalizacin y el aisla
miento, los cuales, por su parte, llevan al mximo de auto
noma del inconsciente. Mas, por otra parte, esta misma
situacin trae consigo tal incapacidad de decisin, que es
tos sujetos o se paralizan porque son excesivamente depen
dientes de las variaciones ambientales, o se rigidizan hasta
tal punto en sus convicciones, que luego presentan una
identificacin con aquel aspecto de la realidad que les
parece ms tranquilizador, hasta perder toda capacidad de
dialctica, con el ambiente. En ambos casos se verifica la
situacin de que cierta condicin (= neurosis obsesiva)
determina la dinmica y el fin del sistema.
He repetido varias veces, al hablar de autonoma, la
restriccin de relativa. Del ejemplo que acabamos de dar
resulta ya evidente cmo para una autonoma funcional es
necesario tener una autonoma no absoluta sino relativa del
yo, tanto respecto del ello como respecto del ambiente.
Adems, en cuanto atae al concepto de autonoma como
espacio o funciones libres de conflicto, la naturaleza din
mica tanto de la psiquis como de la experiencia, hace que
resulte claro que no se trata tampoco aqu de una autonoma
absoluta. De hecho, en el curso del desarrollo, el yo deber
siempre afrontar problemas y comprometerse en distintos
conflictos, para encontrar luego una resolucin: en afrontar
estas vicisitudes estn empeadas todas las funciones del
yo. Pero la respuesta a los conflictos o a los problemas ser
adecuada justamente en la medida en que las funciones
constitutivas de la autonoma primaria ayuden al yo a desa
rrollar el papel de regulador o neutralizador de las pulsio
nes conflictivas o el de un examen objetivo de la realidad,
41
en tanto que las funciones de la autonoma secundaria
podrn descatectizar la energa psquica de determinados
estados conflictuales o de formas de defensa y transformar
los en alguna otra direccin que responda ms adecuada
mente a la situacin real en la cual se encuentra el yo.
1.2.6. Sistema de personalidad y prdida
de funcionalidad
La posibilidad de que el sistema de la personalidad
pase de abierto a una forma semejante a la de los sistemas
cerrados plantea el problema de la prdida de funcionali
dad de los sistemas. Tericamente, un sistema abierto co
herente debera estar en condiciones de funcionar sin alte
raciones. De hecho, empero, todos tenemos la experiencia
de que esto no sucede. Tratemos, pues, de analizar los
factores que permiten o alteran el funcionamiento del siste
ma de personalidad.
Ante todo es necesario evaluar si un sistema est en
condiciones de funcionar, es decir, el alcance de su funcio
namiento. Este depende de dos factores:
1. Verificacin de la integridad de la base biolgica o de
sus posibilidades, peculiaridades, o carencias.
Por ejemplo, en el sndrome de Tumer, la particular
mutacin heterosmica de los cromosomas induce limita
ciones en el campo de la vida sexual, con reflejos precisos
sobre el psiquismo.
De la misma manera, una anoxia perinatal, en la medida
en que provoca la destruccin de masas de clulas nervio
sas, tiene evidentes reflejos sobre la vida psquica y no slo
sobre la vida fsica del individuo.
2. Evaluacin de la manera en que se ha desarrollado el
proceso de construccin de la personalidad en el curso del
desarrollo. Es sabido que la personalidad va formndose
progresivamente de manera especial durante la infancia,
42
pero tambin posteriormente, mediante el aprendizaje y
asimilacin de informaciones, como tambin mediante las
sucesivas respuestas a su uso. Ahora bien, prescindiendo
del tipo de modelos culturales presentes y que ms o menos
responden a las situaciones, pueden producirse aconteci
mientos que perturban, por as decirlo, la construccin de
la personalidad o induzcan la interiorizacin de modelos
deformados.
Por ejemplo, en la depresin anacftica descripta por
Spitz, el suceso desaparicin de la madre, que puede
deberse a causas completamente extraas a los modelos
socioculturales, no slo introduce una fractura en el proce
so de desarrollo, sino que lo hace degenerar en sentido
teratgeno. Tambin es conocida la situacin de personas
que han pasado la infancia con uno de los progenitores
afectado de patofobia y que luego, en el curso de su desarro
llo, interiorizaron modelos, tanto de la persona del mismo
sexo del progenitor enfermo como de las posibles reaccio
nes del progenitor del sexo opuesto, y finalmente de la
realidad en su conjunto, en cuanto totalidad de relaciones
que pueden llevar, e incluso llevan, el mal.
De ah surgen defensas de tipo obsesivo y aun anancs-
tico, hipercontrol de la afectividad hasta llegar a formas de
anafectividad, etctera.
Luego es necesario verificar la capacidad de respuesta
del sistema, dando por supuesto que su funcionamiento
est ntegro, a las dinmicas situacionales, es decir, su fun
cionalidad. Tambin en lo que toca a este punto son dos los
grupos principales de factores que pueden causar la prdi
da de funcionalidad:
1. la dinmica de la situacin en la cual el sistema de
personalidad se encuentra no ofrece modelos de soluciones
a los problemas que se presentan. As, frente a una situa
cin de cambio, como la que se da en las relaciones entre
mdico y, por ejemplo, los pacientes atendidos en los con
sultorios extemos, como consecuencia del conocimiento
mutuo alcanzado en el nivel de consulta sociosanitaria lo
43
cal, se producen reacciones en las cuales tanto mdico
como paciente logran inventar nuevos modelos que
emergen de la nueva situacin. En este caso, la funcionali
dad del sistema se renueva constantemente. Pero puede
darse el caso de que ni mdicos ni pacientes estn en condi
ciones de abandonar los modelos aprendidos e introyecta-
dos por ellos, y reaccionan, entonces, sufriendo la accin de
la realidad como frustrante y se defienden de ella en el
plano inconsciente mediante reacciones neurticas.
2. Pero aun donde la cultura ofrece nuevos modelos
adecuados a la solucin de los problemas planteados por la
dinmica de la transformacin social, se da la posibilidad
de que el sistema de personalidad sea poco plstico, se
vuelva rgido frente a los estmulos nuevos, que no se deje
modificar sino que se defienda con una restriccin del
campo del yo, con una adhesin cada vez ms fuerte a los
modelos anacrnicos que parecen defenderla de los cam
bios de la situacin. Tenemos aqu uno de los factores
importantes para comprender ciertos bloqueos de la expre
sividad, de las pulsiones instintivas, etctera. Tambin en
este caso el sistema pierde funcionalidad. Llegamos, pues,
a constatar que, en lo referente a la prdida de funcionali
dad del sistema de personalidad, tenemos la posibilidad de
trazar un primer esquema del mbito de accin psicotera-
putica. En cuanto a los grupos de factores examinados
podemos encontrar:
a) Prdidas de funcionalidad debidas a dficit de
funcionamiento: el campo de accin es primariamente*
* Al emplear el trmino primariamente me refiero aqu a una suce
sin temporal, y consiguientemente a una lgica de la intervencin. No
hago una evaluacin de que lo primario sea lo ms importante. En el
campo psquico sabemos que la coordinacin entre los posibles compo
nentes de la intervencin (neurolgicos, dinmicos, sociales) tiene que
serla mayor parte de las veces simultnea e interactuante para que resulte
significativa teraputicamente. Sin embargo, en algunas situaciones, por
las caractersticas del caso, una de las dimensiones tendr que anticiparse
a las restantes para que sea posible ins,taurar una estrategia teraputica.'
44
mdico y neurolgico, en tanto que la intervencin psicol
gica se plantea generalmente como rehabilitacin, e
incluso apoyo, para vivir y superar una determinada situa
cin, pero a sabiendas de que no puede resolver radical
mente el problema. Es el caso de las rehabilitaciones de las
personas disminuidas o del apoyo psicoteraputico en dis
tintas situaciones, por ejemplo quirrgicas, o de situacio
nes particulares, por ejemplo, pacientes en dilisis.
b) Prdidas de funcionalidad debidas a carencia, ina
decuacin o desequilibrios de tipo sociocultural: se trata
de situaciones prolongadas y graves, aunque demasiado
frecuentes, en las cuales una eventual intervencin psico-
teraputica es extremadamente marginal y aun ni siquiera
indicada. Se trata de dimensiones que implican las estruc
turas y las instituciones sociales y que suponen cambios de
naturaleza claramente poltica. Considero que en estas si
tuaciones la tarea del psicoterapeuta es la de hacerse cargo,
como miembro de la sociedad en la cual vive, de la respon
sabilidad de las situaciones mediante una accin claramen
te poltica de denuncia, anlisis y lucha.
Se trata empero y considero importante precisarlo.
de un tipo de accin en la cual el terapeuta acta como
cualquier otro trabajador, es decir, utilizando las propias
experiencias, pero sin que por ello deba asumir roles espe
cficos de liderazgo o de agitacin, como si su tipo de
profesionalidad lo convirtiese en un experto en todo lo
humano y de algo ms todava.
La claridad de las propias tareas y de los propios lmi
tes sirve, sin duda, para mantener relaciones no ambiguas e
intervenciones ms incisivas.
c) Prdidas de funcionalidad debidas a carencias en el
periodo de desarrollo o a acontecimientos particulares en
la vida de la persona: son stos los dficit de funcionalidad
que, encuadrados siempre en la dimensin tanto biolgica
como socio-cultural, forman sin embargo el campo especfi
co y preferencial de la intervencin psicoteraputica.
45
.
Psicopatologa y psicoterapia
Lo dicho hasta ahora replantea la cuestin de la psico
patologa; de su existencia, ante todo, y tambin de su
legitimidad y constitucin cientfica o ausencia de ella. No
entra en el mbito de este trabajo enfrentar sistemtica
mente este problema, pero dado que, segn dije, el signifi
cado y el valor de las tcnicas estn en estrecha relacin con
el uso que de ellas se hace, y por consiguiente con el
objetivo que nos proponemos, deseo delinear por lo menos
los trminos de la cuestin.
Ponerse como objetivo transformar el sistema de perso
nalidad y restablecer el equilibrio emocional homeosttico
quiere decir suponer la posibilidad de prdidas ms bien
graves de la funcionalidad del sistema, y por consiguiente
producir una patologa que, en nuestro caso, es precisa
mente una psicopatologa.
Por otra parte, considero que no situarse con claridad
frente a la psicopatologa, es decir, frente al problema de la
enfermedad mental y de los trastornos psquicos, como
tambin emplear trminos que, personalmente, considero
ambiguos, tales como incapacidad psquica, sufrimien
to, etc., que en su indeterminacin no ofrecen ninguna
ayuda para la comprensin de un hecho sino que parecen
tener slo la funcin de proteger a algunos terapeutas contra
la necesidad de expresar hasta el fondo su posicin, todo ello
contamina la relacin teraputica, hasta el punto de minarla
y volverla peligrosa, sino cuando no destructiva.
46
Al plantear este problema, intento referirme exclusiva
mente a la metodologa y a la competencia de las ciencias
naturales de la psiquis. Una breve y como tal incomple
ta resea crtica de los conceptos actualmente predomi
nantes en psicopatologa servir para ambientar el tema en
la actualidad. Adems har una extensa referencia al debate
entre los exponentes ms calificados de las diversas orien
taciones psicopatolgicas, publicado por H. Keupp (1972) y
a una interesante puntualizacin sobre el argumento de I.
Gleiss (1975).
1.3.1. Psicopatologa: entre nosema
y nomenclatura
Una primera orientacin, que acostumbramos llamar la
de la psiquiatra clsica, sobre todo acadmica, parte del
presupuesto de conocer perfectamente qu es lo natural, y
reduce este dato al biolgico, aplicando groseramente el
mencionado modelo mdico tambin a las perturbaciones
psquicas. Esta corriente da por descontado que las pertur
baciones psquicas, lo mismo que las enfermedades menta
les, siguen en su nacimiento y desarrollo la misma lgica
que las enfermedades orgnicas. Los partidarios de esta
corriente buscan exclusivamente en la estructura biolgica
del individuo el origen de estos fenmenos, prescindiendo
ampliamente del mensaje de los sntomas mediante los
cuales se manifiestan, y considerndolos como simples in
dicadores (como, por ejemplo, una alteracin de la tempera
tura del cuerpo) de un nosema orgnico cualquiera. Slo
eliminando este ltimo se podr decir que la enfermedad
mental est curada. Las consecuencias de esta posicin,
segn sabemos, han sido enormes. Como las distintas in
vestigaciones no lograban dar una respuesta suficiente
mente vlida al pedido de una etiopatpgnesis orgnica, se
gener una praxis teraputica (si as puede llamrsela) abier
ta a todo empirismo imprudente, sin alguna lgica de inter
vencin debidamente verificada: pensemos, por ejemplo,
47
en la piretoterapia, tal cual ha sido aplicada, o en el coma in-
sulnico.
Este estado de cosas llev a los psiquiatras clsicos a
un pesimismo teraputico progresivo, teido de fatalismo,
que favoreci (recibiendo tambin determinados estmulos
socio-culturales) la estructuracin de las instituciones hos
pitalarias, como espacios de custodia, carentes de cualquier
sentido y esfuerzo teraputico.
Desde el punto de vista cientfico, la crtica ms obvia
que se puede hacer a esta direccin es ante todo la de que
busca la especificidad de la enfermedad mental slo en el
interior del individuo y adems slo en la dimensin biol
gica. En segundo lugar, el de haber llevado adelante, de la
manera que sea, una praxis teraputica, a pesar de la
carencia de toda prueba cientfica de las hiptesis conside
radas. Hasta qu punto esta raz tarda en morir, se puede
dducir de las recentsimas tentativas de constituir en Italia
una Sociedad de Psiquiatra Biolgica.
En supuesta corroboracin de la validez de esta direc
cin se aducen los resultados de los psicofrmacos, particu
larmente en aquellos casos en los cuales el mecanismo de
accin parece ser mejor conocido. Es extrao que al adoptar
tal solucin simplista del problema stos psiquiatras hayan
pasado por alto las enseanzas, brindadas hace tantos aos
por un profundo y culto psicopatlogo, K. Jaspers, que ya en
su poca escriba que la tarea de la psicopatologa, ms all
de todo problema diagnstico y del teraputico es, antes
que nada participar objetivamente, comprender (...) De
bemos representamos de manera viva qu es lo que sucede
en el enfermo; qu ha vivido; de qu manera surgi algo en
su conciencia; de qu manera se siente; (...) debemos aban
donar todas las teoras que han llegado hasta nosotros (...),
las puras interpretaciones y los juicios, y debemos intere
samos exclusivamente en aquello que podamos compren
der (1964). Como bien lo explica el encargado de la traduc
cin italiana, Rmulo Priori, la profunda sensibilidad y
preparacin clnica hacan intuir ya entonces a Jaspers el
problema de "ondo de la psicopatologa: aprehender el
48
significado de lo que se vive y se manifiesta.
Querra puntualizar ahora otro specto de esta posi
cin, es decir, el uso grosero del modelo mdico. El error,
efectivamente, no consiste, a mi entender, en el empleo del
modelo mdico, sino en un uso autrquico, es decir, separa
do de un contexto interdisciplinario y de la marcha de la
ciencia en su conjunto, para mantener una posicin de
estril autosuficiencia. La oposicin, todava hoy muy viva
entre modelo mdico y modelos de las ciencias humanas es,
a mi juicio, artificiosa y peligrosa. Opino que encarar el
estudio de un acontecimiento con el modelo mdico no
implica de ninguna manera que el estudio de ese aconteci
miento deba estar a cargo slo de quellos que tienen un
ttulo acadmico de doctor en medicina, sino que supone
slo una particular aproximacin y una metodologa conse
cuente que se interesa por cierto fenmeno humano con el
objetivo de comprenderlo, para restituirle la plena funcio
nalidad, o al menos, limitar al mximo su prdida de funcio
nalidad, usando una serie de conocimientos predominan
tes referidos al soma.
Es claro que este discurso no puede limitarse al conoci
miento de las bases bioqumicas del ser humano, de su
anatoma, fisiologa, patologa, terapia, etctera, sino que
debe incluir una familiaridad mucho ms amplia con los
conceptos de salud, curacin, prevencin, etctera. Por
consiguiente considero imposible, aun privilegiando el
propio campo de profesionalidad especfica, prescindir de
un discurso interdisciplinario si queremos operar realmen
te sobre lo concreto.
As, por ejemplo, tratar quirrgicamente la epilepsia,
aun cuando este acto operatorio lleve a la desaparicin de
los episodios crticos, tendra un significado muy parcial si
no se tuviera presente el ambiente donde vive el paciente,
la posibilidad de reinsercin social, la capacidad del grupo
primario para modificar las propias reacciones en la interac
cin con el paciente, el problema laboral, etc. (Pinkus L. et
alii, 1978). En lo directamente relacionado con los psicote-
rapeutas, es mi conviccin que la polmica entre mdicos y
49
psiclogos, aun cuando sea histricamente comprensible e
incluso todava actual, es una contienda intil que impide
la solucin adecuada de los problemas. Esto lleva a veces a
los psiclogos y ms frecuentemente a los estudiantes de
psicologa, a una actitud ambigua, de resultas de la cual,
por una parte, se mitifica la medicina; por la otra, se incurre
casi en una jactancia del propio no-conocimiento de aque
llos aspectos de las ciencias mdicas que, en cambio, seran
muy tiles para la comprensin y la intervencin en los
hechos psquicos. Esta actitud no slo conduce a una esci
sin conceptual del paciente absolutamente improductiva,
sino que hace imposible la colaboracin constructiva del
psiclogo con el mdico, llevndolo a excluir el trabajo en
las instituciones sanitarias. Y sin embargo abundan los tes
timonios procedentes de distintos lugares del mundo acer
ca de la utilidad de dichas instituciones para una interven
cin teraputica integral en los problemas de la salud y en
las dimensiones psicolgicas especficas que caracterizan
los distintos servicios hospitalarios y socio-sanitarios. Por
otra parte, los motivos que se aducen para una validez
exclusiva del ttulo en medicina como calificador para la
psicoterapia, adems de haber sido desmentida por la expe
riencia (a menos que se quiera sostener que, por ejemplo,
Erikson o Anna Freud no han sido competentes en la tarea
psicoteraputica) son de naturaleza formalstico-legal.
Por otra parte, esta posicin responde a una concep
cin individualista del trabajo, tanto del mdico como del
psicoterapeuta, llegndose a afirmaciones como la de que
en la clnica y en el hospital el psicoanlisis no puede ser
empleado, por el tiempo que requiere y porque para el
paciente en anlisis se requiere una atmsfera de libertad
que est excluida por el ambiente ms o menos rgidamente
cerrado de la clnica. Y entonces no queda sino aceptar, en
la clnica, las condiciones de la clnica mifcma: y emplear
all tranquilamente el electrochoque y la insulina (Musatti
C., 1971).
Si bien estas afirmaciones se hicieron en el lejano
1952, sin embargo, el hecho de que hayan sido presentadas
50
sin ningn comentario en una compilacin de trabajos pu
blicados en 1971, demuestra hasta qu punto un cierto aisla
miento en el psicoanalista puro y la escisin conceptual
de lo psquico respecto de lo mdico puede ser restric
tivo y, segn mi opinin, daoso.
A la concepcin biologstico-orgnica de la perturba
cin psquica se ha opuesto, con mltiples expresiones, un
conjunto de corrientes de pensamiento que parten de una
misma concepcin de la perturbacin mental como conduc
ta desviada y se consagran a comprender este fenmeno
como algo socialmente condicionado y, por consiguiente,
adquirido. Es muy difcil sintetizar las distintas expresio
nes de estas corrientes, por lo tanto, presentar como ejem
plo solamente algunos complejos de ideas, respecto de los
cuales debe tenerse presente que no abarcan todos los
matices expresados por las distintas corrientes.
Una primera corriente de pensamiento se sirve, para la
propia fundacin de una psicopatologa general o teora
general de las perturbaciones psquicas, del as llamado
modelo psico-sociolgico. Las matrices tericas de este mo
delo hay que buscarlas en el neoconductismo o en la teora
de los rtulos, de la cual han sido importantes exponen
tes Gofmann y Szasz. Esta corriente niega la existencia de
todo componente biolgico, y tambin de toda peculiari
dad psquica individual, tanto de la personalidad como de
las funciones psquicas, en lo que se denomina perturba
cin psquica. Lo que se puede observar, y que correspon
de a la realidad, es la existencia de una serie de comporta
mientos que no son en s mismos perturbados sino que per
turban a la sociedad porque se trata de comportamientos
que contradicen las normas dominantes, favoreciendo as la
aplicacin de una reaccin legitimada en trminos de
sanciones, en la generalidad de los casos fundamentales te
raputicamente, como tambin las instituciones psiquitri
cas y las modalidades llamadas curativas que se producen
en estos lugares. El problema se convierte de esta manera
en un problema de nomenclatura, es decir, el acto de desig
nar con un nombre determinado o rtulo cierto compor
51
tamiento efectuado por la sociedad, la cual de esta manera
lo estigmatiza, sometiendo a la persona al rol, socialmente
definido y cerrado, de enfermo mental. Se llega as a
afirmar que el concepto de enfermedad depende de la
sociedad. Partiendo de una desviacin primaria, a la que
no se explica, pero que carece de significado etiolgico en
la medida en que es comn a muchsimos individuos, se
llega a la identificacin de cierta conducta, ligada a la esfera
de la desviacin primaria, pero que es designada como
loca. A partir de este momento, la sociedad espera que l
individuo reaccione precisamente como un loco, y por me
dio de. esta presin se obtiene de la persona un tipo de
respuestas que forman y consolidan la desviacin secunda
ria, es decir, aquella manifestacin terminal y superficial
del comportamiento que ha sido siempre el objeto mistifi-
catoriq de la psicopatologa.
Otra direccin importante que se apoya en la concep
cin de la perturbacin psquica en trminos de desviacin
social es la que individualiza la funcin social de la enfer
medad en su posibilidad de ser sometida a control social.
Esto permite obtener la exclusin del desviado, sirvindo
se de los roles profesionales psiquitricos y psicoteraputi-
cos, en cuanto brazo secular de la ideologa dominante.
El proceso de exclusin se obtendra, tambin en este caso,
mediante la atribucin de un nombre, por intermediacin
de la praxis diagnstica, a determinado modo de comportar
se de un individuo. A partir de ah, la persona es secuestra
da por corporacin psiquitrica y psicoteraputica para ob
tener que se integre nuevamente al sistema o, si eso no es
posible, para marginarlo. Las distintas categoras diagnsti
cas y su cambio en el curso de la historia no son otra cosa
que indicadores de la amplitud de lo que en determinada
poca histrica o en determinado sistema es considerado
ms o menos tolerable en trminos de racin social (Doer-
ner K., 1964). Tambin en esta concepcin, a pesar de sus
matices que no me ha sido posible discutir en este breve
espacio, prevalece la hiptesis de que la determinacin de
la enfermedad mental o de las perturbaciones psquicas es
52
cuestin semntica, es decir, se reduce a asignar un rtulo,
detrs del cual no existe ninguna realidad objetiva.
Una evaluacin crtica de las corrientes que se remon
tan al concepto de perturbacin psquica como comporta
miento social desviado, no es fcil, sobre todo porque ellas
se ocupan prevalentemente de la sociognesis de la enfer
medad y de la perturbacin de la psiquis, aplicando una
lgica sociolgico-poltica con absoluto desconocimiento
de los otros factores.
De todas maneras, corresponde sealar, en primer tr
mino, que estos movimientos han influido notablemente
sobre la conciencia de determinada realidad. Por ejemplo,
el influjo (pie tuvieron en la crtica de la terminologa psico-
patolgica, especialmente donde sta, en vez de admitir la
no posibilidad, por lo menos momentnea, de conocimien
to y de explicacin de los fenmenos, abusaba de la situa
cin clnica, usando expresiones como viscosidad del ca
rcter o religiosidad como sinnimos, por ejemplo, de
una caracteropata mal definida, o cuando inclua la homo
sexualidad y otro aspectos del comportamiento sexual no
ajustados a la moral corriente entre los signos de enferme
dad mental. Adems arroj luz sobre muchsimas formas de
injustificado sadismo, enmascarado y defendido con argu
mentos especiosos, pseudocurativos, empleados por los
psiquiatras (Papuzzi A., 1977).
Desde un punto de vista ms estrictamente terico son
muchos los vacos que presentan estas corrientes, aunque,
lo repito, con matices y consecuencias diversas.
La primera observacin es la ilegitimidad de reducir la
perturbacin psquica a un fenmeno definible en su ser
socialmente determinado. En la raz de esta actitud est la
adopcin acrtica de la teora de Parsons sobre la desvia
cin, que se propona ofrecer un modelo aplicable a todos
los sistemas sociales. Esto lo llev a una concepcin del
proceso de socializacin como aprendizaje de informacio
nes que permiten a un individuo funcionar de manera satis
factoria dentro del propio rol. Esto sucedera aprendiendo,
por medio de la intemalizacin de las normas y de los
53
valores sociales existentes, las expectativas y las motiva
ciones sociales. Ya que todo sistema social tiende, segn
Parsons, al mantenimiento de su equilibrio, cualquier ten
dencia que conduzca a la mutacin esencial del sistema de
interaccin debe necesariamente ser reconducida al resta
blecimiento del equilibrio por medio de los mecanismos
sociales de control. Cuando esto no se logra, se la clasifica
como desviacin. Extraamente, la conclusin de esta ma
nera de razonar sera que el individuo, con sus tendencias y
motivaciones, que expresa con comportamientos desvian
tes, es el que desencadena el proceso de cambio del sistema.
Que el proceso de socializacin y el de aculturacin
puedan ser vistos slo como receptividad pasiva o como
proceso ideolgico, es algo refutado por un cmulo de
investigaciones sobre el proceso de aprendizaje y sobre la
caracterstica de dinamicidad y de interreacionalidad que lo
connotan. Identificar la adaptacin social con la adaptacin
ideolgica significa negar los conocimientos sobre la per
sonalidad, sobre su dimensin emocional, sobre la creati
vidad, etctera, llegando a convertir en ontolgicas las con
tradicciones existentes entre individuo y sociedad en la
realidad capitalista, a la cual se refieren de manera especial
los secuaces de la teora de los rtulos.
Afirmar que la perturbacin psquica tomada en s mis
ma no existe y que, consiguientemente, la funcionalidad o
no funcionalidad de una conducta debe referirse exclusiva
mente a su adaptabilidad o no adaptabilidad al sistema,
medida segn evaluaciones sociales, es, por lo menos, un
razonamiento afectado de ignorancia. Lo mismo puede
decirse cuando se niega el aspecto de prdida de autono
ma y de dao individual de determinadas enfermedades
mentales, para reconducirlo a secuencias de comporta
mientos en s mismos neutros y funcionales, pero significa
tivos porque son socialmente pertinentes, lo que constitu
ye una clara mistificacin (Mechanic D., 1972). Este concep
to de perturbacin psquica y la consiguiente traduccin en
conducta derivada es una abstraccin nominalstica. La
54
I
psicopatologa, de manera parcial, cincuenta aos ya antes
de Freud, con J.J. Bachofen y con J. Carus, y de manera
coherente y definitiva a partir de Freud, defini la naturale
za del mensaje relacional como tambin la etiopatognesis
inmediata en las dinmicas interpersonales de la mayor
parte de las perturbaciones y consiguientemente de las
manifestaciones patolgicas de la psiquis. Considerar la
perturbacin como subsistente en s misma y contrapo
nerle una construccin ideolgica de conducta desviada,
quiere decir hacer una doble operacin: la primera, ahist-
rica, que tiene profundas races en antropologas filosficas
obsoletas que hablaban del hombre en s, como si fuera
posible hipotetizar una dimensin humana separada del
contexto en el cual nace, se desarrolla y vive; la segunda
reside en la negacin de la realidad de la psiquis. Aqu, nos
vienen a la memoria viejos temas de la filosofa nominalsti-
ca de la poca medieval.
En cuanto a la equivalencia entre acto teraputico y
control social, me parece que esta toma de posicin es ms
bien vaga. Tambin ella se funda en el concepto de conduc
ta desviada y de ecuacin socialidad = socializacin, proce
so que ya hemos encontrado definido en trminos ideolgi
cos y no ya como proceso pluridimensional, y que incluye
por consiguiente tambin la dimensin ideolgica pero no
es reducible a ella, de la adaptacin humana al ambiente.
Aqu es importante que la psicoterapia (y me refiero a la de
matriz psicoanaltiea) ha puesto muchas veces su objetivo
en la adaptacin del individuo a la realidad social, enten
diendo esa adaptacin como proceso no de subordinacin
pasiva, sino de asimilacin activa, que consiente al enfer
mo, a partir de su realidad concreta, encontrar por Una
parte, la orientacin y la autonoma que le permiten vivir
las experiencias humanas fundamentales. Y esto precisa
mente por medio de la realizacin de una maduracin y de
una percatacin (pinsese en la importancia de poder desa
rrollar un trabajo para los fines de una toma de conciencia
de las contradicciones sociales objetivas), y por otra parte
liberarse de aquellas normas de adaptacin social que no
55
corresponden ya a su autntico crecimiento psquico en el
contexto del nuevo examen de la realidad (incluida, por
consiguiente, la dimensin socio-poltica) que la autonoma
adquirida respecto de los sntomas, perturbaciones, etcte
ra, debera procurarle (Benedetti G., 1973; Spinella M.,
1973; Risso M., 1973). Aclarada, por consiguiente, la no
evidente ni necesaria coincidencia entre acto teraputico y
control social, reservndome el tratar ms adelante el pro
blema especfico del rol psicoteraputico en relacin con
las ideologas, querra subrayar aqu que la posibilidad del
uso de tcnicas psicoanalticas y hasta de los psicofrmacos
con una funcin distinta del control social ha sido expresa
da por autores no sospechosos, como Cooper en su expe
riencia de Kingsey Hall y Laing (Cooper D., 1969; Laing
R.D. 1970). Para estos autores, que por lo dems retoman un
tema reconocido por la psicoterapia, el problema reside en
la modalidad de uso de las tcnicas, como tambin redescu
brimiento del valor de la terapia. Citar, por su claridad, el
pensamiento de Cooper: No pretendo decir [...] que a los
pacientes agitados no se le deban suministrar jams tran
quilizantes, sino simplemente que debera existir un com
portamiento claro, de manera que tanto el mdico como el
paciente sepan qu es lo que se est haciendo [...] Tratar
es esencialmente una perversin mecanicista de ideales
mdicos, que es completamente opuesta a la autntica tra
dicin del curar (...). Curar, en cambio, es algo que tiene
como fin ayudar a una persona a recuperar su plena capaci
dad despus de haber sufrido una terrible cada.
Que, adems, la llamada desviacin contenga en s
misma un significado y todava ms un alcance revolucio
nario de cambio del sistema, como si la reinsercin del
loco indujera una accin desestabilizadora del sistema
mismo, es algo tan fuera de la experiencia histrica y aun
personal que resulta difcil comprender de dnde puede
proceder esta hiptesis (Jerwis G. 1976; Della Mea L.
1978).
Una ltima referencia al movimiento llamado de la
antipsiquiatra. Ante todo es muy difcil poder decir
56
luien o qu cosa forman parte de este movimiento: de
manera propia y explcita parece que este nombre puede
asignrsele a D. Cooper y quizs a R.D. Laing, pero a este
'timo slo por comparacin objetiva de los conceptos ex
presados por l, no por la posicin asumida personalmente.
Dar una evaluacin crtica de esta direccin de pensamien
to es difcil, sobre todo por la dificultad de remitirse a sus
fuentes culturales y precisar los objetivos reales que se
propone. En lo referente a la psicopatologa es, a mi enten
der, imposible deducir alguna, bajo la forma o de teora o de
praxis clnica, de esta corriente de pensamiento. De hecho,
la antipsiquiatra se restringi al campo exclusivo de la
esquizofrenia, a la que identifica lisa y llanamente con la
locura por antonomasia, intentando mostrar qu es lo que
sucede luego que una persona es reconocid como loca y
consiguientemente rotulada mediante el diagnstico. El
origen y la causa de la enfermedad mental no son objeto de
la investigacin antipsiquitrica, como tampoco lo son los
instrumentos teraputicos. Aparte de la crtica, por lo de
ms muy frecuentemente exacta, de la manera en que son
utilizados estos instrumentos y de la recuperacin parcial
de la exigencia de algunas tcnicas teraputicas, los autores
de este movimiento no aportan ninguna contribucin. Por
lo dems, llevaron a cabo un estudio del fenmeno microso-
cial, por ejemplo la familia, tratando de describir relaciones
transaccionales y experiencia. La exposicin continua y cr
tica que los autores antipsiquiatras hacen del proceso de
interaccin entendido como comunicacin, que puede pro
ducir a su vez la identificacin de una persona como enfermo
mental, est indudablemente llena de estmulos y ha
contribuido al surgimiento de una conciencia crtica frente
a lo que ha sido contrabandeado como psicopatologa y que
ha servido de base para finalidades impropias. Sin embargo,
en el plano estrictamente psicopatolgico, dada la carencia
ms bien notable de relaciones entre la explicacin socio-
gentica en el nivel de lo microsocial y la interaccin con lo
macrosocial o con la sociedad en su conjunto, y teniendo en
cuenta la totalidad de la cual he hablado al comienzo de
57
este apartado, me parece que, para los fines de una utiliza
cin clnica, esta manera de concebir la patologa de la
psiquis y su devenir presenta tal carga de oscuridad, que
no puede servir como base para definir los objetivos de una
intervencin psicoteraputica (Jervis G., 1976).
1.3.2 Psicoterapia y psicopatologa analticas
Sobre la base de cuanto ha sido dicho hasta aqu expre
sar ahora los lineamientos adecuados para situar el discur
so de la psicoterapia analtica en el problema de la salud y
de la enfermedad psquica.
Partiendo del concepto de sano se puede decir que
es psquicamente sano aquel individuo cuyo sistema de
personalidad es capaz, y por lo tanto funcional, para la
adaptacin activa y consciente a las situaciones en las cua
les vive, y est dotado, por ende, de modelos adecuados a
los problemas con que tropieza y es capaz de reactuar cons
tructivamente frente a cuanto se presenta como desconocido o
imprevisto. De esta manera, el sistema de la personalidad
se encuentra en condiciones de poder colocar bajo el con
trol del yo (entendido como subsistema) las energas deri
vadas de las pulsiones y de los conflictos, tanto endopsqui-
cos como socioeulturales, de manera que el yo, utilizando
su autonoma relativa, tenga la capacidad de neutralizar y,
por lo tanto, canalizar estas energas.
Sealar ante todo que este concepto de salud mental
es un concepto que, por una parte, constituye una ecuacin
individual entre estructura de la personalidad y capacidad
de reaccionar; y, por la otra, establece ya un criterio sufi
cientemente elstico para dejar espacio a la enorme gama
de variabilidad del sistema de la personalidad en cada
individuo, permitiendo adems emplear cierta medida co
mn de evaluacin de las situaciones. De hecho, es posible
destacar algunos aspectos que caracterizan la personalidad
funcional y autnoma, tales como la disponibilidad libidi-
nal, la confianza bsica, la autoestima, la capacidad de rela
ciones interpersonales creativas, la resistencia a las frustra
58
ciones, etctera.
Por otra parte, cuando el sistema de la personalidad no
es funcional, es decir, pierde funcionalidad, tiende a mode
larse como un sistema cerrado, caracterizado por una pro
gresiva rigidez de sus componentes, intermediando de ma
nera cada vez ms intensa las relaciones entre el yo y la
realidad tanto endopsquica como sociocultural mediante
estructuras defensivas que en cierta manera lo aslan, con
virtiendo en absoluta su autonoma respecto de uno de los
dos subsistemas de la personalidad o aislndolo de la comu
nicacin con ellos, para volverlo operativo slo en el senti
do de la autodefensa: nos encontramos ahora con la patolo
ga psquica. En otras palabras: mientras la salud de la
personalidad reside en la capacidad del yo para efectuar
equilibrios dinmicos o, si se quiere, compromisos entre
estmulos endopsquicos y estmulos socioculturales, la pa
tologa se manifiesta cuando esta forma de equilibrio es
imposible. Por lo tanto, cuando el aflujo de los estmulos es
demasiado grande en la unidad de tiempo (y la duracin del
tiempo es un factor esencial para la definicin y la com
prensin de la patologa, en la medida en que bajo esta
relacin es como se realiza el proceso de aumento de rigi
dez del sistema) para el sistema de control. Es decir, el yo
deja de estar en condiciones de controlar los sistemas de
excitacin o estimulacin (el ello y la realidad extema).
Asistimos ahora a un proceso de alianza entre el yo y la
realidad sociocultural en contra de los estmulos del ello (es
decir, la realidad endopsquica, y aparecen entonces los
problemas de la represin, etctera) y nos encontramos con
una descodificacin neurtica de la realidad con respuestas
adecuadas precisamente a esta lectura. O bien podemos
encontrar una alianza del yo con el ello, es decir, con las
fuerzas pulsionales, contra la realidad sociocultural, lo cual
conduce a un aislamiento y a un desarraigo del contexto de
realidad y nos vemos frente a una descodificacin psictica
de la realidad, con las respuestas consiguientes.
Surge, pues, con claridad que la teora psicoanaltica
reconoce sin ambigedad la existencia de patologas de la
59
psiquis o enfermedades psquicas que se manifiestan
mediante conductas particulares que podemos llamar
perturbaciones, sntomas o como queramos, pero que, en
el mbito de la propuesta de este trabajo, sern considera
das con estas caractersticas (Ammon G., 1974):
1. la enfermedad psquica es un fenmeno particular
de prdida de funcionalidad del sistema de la personali
dad, cuya gnesis es multifactorial: psquica, somtica, so-
ciocultural;
2. cualquiera sea su manifestacin y su aparente absur
didad, la teora psicoanaltica sostiene que toda vivencia
humana y toda conducta es comprensible y tiene un signifi
cado que no debe buscarse en s mismo ni en el paciente
como expresin de las complejas interacciones de la varia
bilidad de las variables del sistema de personalidad;
3. la utilizabilidad, por consiguiente, de la tcnica de la
psicoterapia analtica precisamente en cuanto no es un
instrumento que sea expresin de omnipotencia, sino que
es consciente de su alcance teraputico y por lo tanto de sus
lmites se considera preferencia! y especfica en todos los
casos donde en el origen de la disfuncin del sistema de
personalidad se da una prevalencia del factor psicolgico:
en tales casos, esta tcnica opera en sentido teraputico
propiamente dicho. Se la considera, en cambio, como acti-
vadora de los resortes psquicos, y consiguientemente co
mo componente de rehabilitacin, en los casos donde la
dimensin disfuncional prevalente es somtica. En cambio
se la plantea como accin de apoyo, y en cierto modo coad
yuvante, en aquellos casos en que la causa prevalente de la
disfuncin es de naturaleza sociocultural.
La psicoterapia, frente a las prdidas de funcionalidad
del sistema de personalidad, y por consiguiente a las per
turbaciones y a las enfermedades de la psiquis, se encuen
tra colocada en relacin directa con fenmenos predomi
nantemente psicogenticos y como capaz de eficacia direc
60
ta exclusivamente sobre el componente psquico de las
disfunciones debidas a otras causas. Pienso que con esta
claridad es ms fcil evitar que la psicoterapia sea mal
utilizada, sea reducindolo a lo psquico de cualquier for
ma de disfuncionalidad del sistema de personalidad, sea
por no prestar la debida atencin y focalizacin de los
sistemas prevalentemente somatogenticos y sociogenti-
cos que se presentan.
No es propsito de este trabajo tratar a fondo la psicopa-
tologa, sin embargo, espero que haya sido posible aclarar
las implicaciones tericas y clnicas que surgen de haber
tomado como criterio de utilizacin de la psicoterapia, en
cuanto tcnica de indagacin de la personalidad, el cam
bio y la transformacin del sistema de personalidad para
hacerlo pasar de cerrado a abierto.
61
.
El factor tiempo
Aun cuando la adjetivacin breve tiene en s una
explcita referencia a la duracin de la terapia, tanto en la
bibliografa como en la prctica psicoteraputica no es sen
cillo encontrar reglas compartidas por todos, ni tampoco
experiencias que sean suficientemente fundadas como pa
ra poderlas considerar paradigmticas. Es verdad que todos
los psicoterapeutas de formacin psicoanaltica estn con
vencidos que las prdidas de funcionalidad del sistema de la
personalidad, que han ido crendose a lo largo de meses o de
aos, no pueden regenerarse en un tiempo brevsimo. Lo
que ha cambiado es un conocimiento ms claro de la perso
nalidad, conocimiento que ha dado lugar a un estudio ms
intenso y diferenciado de los diversos fenmenos psqui
cos, de sus manifestaciones normales y patolgicas, de los
distintos niveles de resolucin de los problemas que, en
concreto, y por ende desde el punto de vista clnico, es
posible y oportuno, teniendo en cuenta un conjunto de
variables y de condiciones, prevenir.
De todas maneras, antes de exponer el resultado de la
experiencia recogida por otros psicoterapeutas, como tam
bin la que he cumplido junto con mis colaboradores en el
mbito de un Hospital General, creo oportuno considerar
sucintamente el significado clnico del factor tiempo.
La experiencia del trabajo psicoteraputico hace tocar
con la mano hasta qu punto la dimensin tiempo es algo
sumamente fluido en la tesitura de los pacientes. Segn sea
el tipo de sntomas que presentan, los conflictos que subya
62
cen, las condiciones del conjunto de su vida relaciona! y
laboral, parecen sentir el tiempo como una presin casi
persecutoria, como un sentimiento de urgencia frente a un
peligro o a la sensacin de la vida que huye y que no logran
vivir, o bien presentan una especie de atemporalidad apti
ca, mezclada adems de una aparente indiferencia por las
cosas o tambin inercia, que son expresiones las ms de las
veces de una angustia que ya se ha vuelto imposible de
comunicar, de una despersonalizacin avanzada o del esta
do ya florido de un repliegue en s mismo. Casi siempre he
tenido la impresin de que los pacientes no saban colocarse
ni a s mismos ni a sus problemas en una dimensin tempo
ral, entendida tanto en sentido general, como en la tempo
ralidad de la relacin teraputica. De las tres dimensiones
mediante las cuales solemos connotar niestro modo de
vivir el tiempo pasado, presente y futuro segn sean las
distintas situaciones, se ven llevados a focalizarse en una
sola. Se puede, empero, advertir con cierta regularidad que
en el contexto de un proceso psicoteraputico una primera
fase se caracteriza por el hecho de que los pacientes viven de
manera aguda slo el presente o la actualizacin del pasa
do. Slo en un segundo momento, cuando ya se ha cumpli
do cierto trabajo de elaboracin, comienzan a sentir o a vivir
la propia proyeccin en el futuro.
La mayor parte de las veces, en la relacin psicotera-
putica la medida del tiempo est dada por el terapeuta. Su
calma, si es autntica, la falta de impaciencia o de furores
teraputicos, pueden constituir para el paciente un primer
camino de continuidad de la realidad y, consiguientemen
te, para la reconstruccin de la dimensin temporal. El
paciente inicia frecuentemente este proceso comenzando a
elaborar la propia experiencia en trmino de sesiones, y as
es frecuente, por ejemplo, la expresin desde la ltima vez
que nos vimos, para comentar al terapeuta que su presen
cia y su persona son las que constituyen los lmites del yo
en la dimensin temporal. Contextualmente se plantea al
terapeuta el problema de la utilizacin del tiempo no slo
en trminos de frecuencia y duracin de las sesiones o de
63
prolongacin del tratamiento en su conjunto, sino tambin
como capacidad de elegir el momento justo, tanto para sus
intervenciones como para ayudar al paciente a regular su
relacin con la dimensin temporal. La bibliografa especia
lizada y da experiencia de muchos colegas presenta dos
modos de considerar la brevedad de la terapia.
El primer tipo es el practicado por psicoanalistas que,
por razones de tiempo o de evaluacin del caso, llevan a
cabo en realidad un verdadero anlisis, reduciendo tan slo
la frecuencia de las sesiones generalmente a dos y a veces
no haciendo uso dl divn.
Un segundo tipo en cambio fija, con criterios que se
gn he dicho ya son extremadamente fluctuantes, la fre
cuencia de las sesiones semanales en una o dos, en tanto
que la duracin vara desde breves contactos hasta una
hora, durante un nmero de sesiones que va desde ocho
hasta cuarenta.
La complejidad de la dimensin tiempo, segn todo lo
que he mencionado hace poco explica la dificultad de esta
blecer una regla precisa. La experiencia llevada a cabo con
mis colaboradores en ambiente hospitalario me induce a
proponer lo que hemos decidido. Nos hemos orientado
hacia dos modalidades de duracin, con frecuencia de una
sesin semanal, de unos cuarenta y cinco minutos.
La primera prevea entre ocho y diez sesiones, incluida
la fase diagnstica, y fue utilizada en los siguientes casos:
1. Pacientes que por motivo de edad (por ejemplo, ado
lescentes) o porque su problema estaba claramente circuns
cripto o tambin porque su motivacin estaba explcita
mente dirigida a la solucin de un problema determinado,
tenan resistencia a prolongar la indagacin;
2. Pacientes a los cuales, despus de una evaluacin
cuidadosa se consider oportuno recomendarles otras for
mas de psicoterapia que no se brindaban en el hospital,
pero (pie, por distintas situaciones (ejemplo: falta de autosu
ficiencia econmica, falta de preparacin para un trata
miento, presencia de situaciones crticas, tales como el p
64
nico, etctera) no podan comenzar la experiencia terapu
tica aconsejada, pero en el nterin pareca que podran resul
tarles til y aun necesario un refuerzo psicoteraputico;
3. Pacientes necesitados de ayuda inmediata despus
de acontecimientos gravemente traumticos (por ejemplo,
traumas craneales, accidentes en la va pblica de cierta
gravedad) para reinsertarse en la vida cotidiana, o tambin
despus de intervenciones quirrgicas de cierta gravedad y
tambin de significacin psicolgica, por ejemplo, una his-
terectoma);
4. Finalmente, cuando el anlisis de la situacin nos
garantizaba que el paciente pudiera continuar la terapia
durante el tiempo necesario, con el fin de evitarle la posibi
lidad de aparicin de una patologa iatrgena por causa de
una psicoterapia interrumpida o mal encarada. En estos
casos, las sesiones servan sobre todo para redefinir el pro
blema de manera que el paciente pudiera orientarse a la
espera de comenzar una terapia sistemtica. Es ste un caso
frecuente entre personas que por su trabajo no tienen ga
ranta de estabilidad o de continuidad en un mismo lugar.
En cambio, la segunda modalidad prevea una serie de
veinticinco sesiones efectivas y continuadas, con una dura
cin de seis meses. Este ciclo teraputico poda tambin,
aunque raramente, repetirse, siempre que la evaluacin
hecha durante la relacin teraputica hiciera surgir una
verdadera exigencia de continuar, sostenida por una fuerte
y lcida motivacin del paciente.
Debo decir que la particular situacin hospitalaria pro
duce, a nuestro juicio, modificaciones en las expectativas
del paciente, en la transferencia y en otros aspectos que
desempean un papel catrtico propio y que, en la mayora
de los casos que hemos seguido, result positivo.
Lo dicho, sin embargo, no debe excluir los casos en los
cuales la frecuencia de las sesiones sea mayor, lo mismo
que la duracin de la terapia. En la prctica privada, la
65
tentacin de aumentar el nmero de estos casos particula
res puede ser fuerte.
La nica regla que, segn considero, puede ayudar a
no practicar la famosa terapia silvestre es el esfuerzo de
motivar siempre nuestras elecciones, o bien analizando los
datos clnicos que a nuestro juicio impulsan a tomar ciertas
decisiones, o bien confrontndolos con las premisas teri
cas y metodolgicas del psicoanlisis del yo, de suerte de
poderlas verificar y consiguientemente adquirir una lgica
de la intervencin.
66
Segunda Parte
2.1.0
La lgica del proceso
psicoteraputico en la
psicoterapia analtica breve
Teniendo en cuenta el discurso desarrollado hasta aqu
es posible delinear la lgica de la intervencin teraputica
de la psicoterapia breve. Cuanto he dicho a propsito de la
psicopatologa vuelve explcita la prmisa psicoanaltica de
la reversibilidad de las perturbaciones psquicas y de la
consiguiente posibilidad de recuperar la funcionalidad del
sistema de la personalidad.
De esta manera queda refutado, tanto tericamente
como en la prctica, el concepto de enfermedad psquica
como un hecho incurable, crnico o irreversible. Obvia
mente, esto se refiere a aquellas prdidas de funcionalidad
que tienen una derivacin psicgena prevaleciente y clara,
y deben adems tenerse en cuenta las condiciones de cada
paciente en el momento de entrar en contacto con la psico
terapia.
La posibilidad del concepto de curabilidad, sin lmites
que prejuzgen la enfermedad psquica, parte del modelo
del yo que ha sido definido como una estructura de lmites
flexibles, dotada de notable plasticidad. Puesto que las
prdidas de funcionalidad del sistema de la personalidad
dependen (segn se dijo a propsito de la relacin entre
teora de la personalidad y tcnica psicoteraputica) del
dficit de reciprocidad en las primeras fases del desarrollo
y/o de traumas psquicos bien circunscriptos que han pro
vocado una rigidez, y consiguientemente una disfunciona
lidad del sistema de la personalidad, la lgica psicoterapu
tica parte de la hiptesis de que, si se reproduce en la
69
psicoterapia una situacin similar a la que gener la disfun
cionalidad, es posible reconstruir una situacin afectiva y
fantasmticamente muy vecina a la originaria, de modo tal
que, mediante la relacin con el psicoterapeuta se llegue a
crear un ambiente de reciprocidad correspondiente a las
necesidades de la fase especfica donde surgi el dficit o la
situacin traumtica, de tal modo que constituya una expe
riencia emocional correctiva o, a veces sustitutiva, de la
psicopatognica. En la tcnica de psicoterapia analtica
breve este proceso se conduce en el nivel del yo, es decir,
estimulando para este fin, en el paciente, una regresin
limitada al servicio del yo y utilizando mucho ms la
capacidad que tiene el yo para modificar los procesos de
defensa organizndolos sobre cualquier actividad del yo y
consiguientemente apartndolos de actividades que no son
funcionales para su homeostasis. De esta manera se crea el
potencial de tensin psquica que permite recuperar ener
ga neutralizable y consiguientemente canalizable con el
fin de integrar las experiencias pasadas y actuales en el
funcionamiento de un yo adulto o, mejor dicho, adecua
do a la situacin concreta y presente. Esta integracin se
produce por medio de una toma de conciencia emocional
de las propias experiencias. Para consentir este pasaje de
experiencias es fundamental la memoria, considerada co
mo un registro de experiencias, tanto remotas como re
cientes y actuales; ella, mediante su propio proceso de
registracin y de fijacin selectiva de imgenes y vivencias,
vuelve a proponer al yo, sea espontneamente o bajo la
accin del estmulo generado por la situacin psicoterapu-
tica con modalidad y nivel distintos. Sin embargo, esta
caracterstica de la memoria de ser una especie de banco
de datos es justamente lo que permite todo proceso de
reconstruccin y asegura en gran parte la continuidad con
sigo mismo (o, si,queremos, la constancia de la identidad,
tanto somtica como psicolgica y social) que constituye
una condicin indispensable para toda accin psicotera-
putica. Dadas las caractersticas peculiares de los sistemas
homeostticos, hacemos, adems, la hiptesis de que, ac-
70
tuando sobre nn problema/conflicto identificado y delimi
tado con precisin o corrigiendo emocionalmente, median
te la relacin psicoteraputica, el dficit de determinada
fase elegida sobre la base del estudio clnico de la anamne
sis y del material diagnstico, como tambin de las motiva
ciones del paciente, es posible, sin llegar a los determinan
tes ltimos de la conducta (a saber, aquellos elementos
pulsionales ligados con el ello), actuar sobre estructuras
codeterminantes, menos dotadas de una alta velocidad de
cambio, y por consiguiente ms constantes en la unidad de
tiempo, como son precisamente las funciones del yo. Presu
mimos que, precisamente por efecto de la dinmica ho-
meosttica y de los procesos de retroalimentacin respecti
vos, se comienza de esta manera un proceso dinmico adap-
tativo que implica a todo el sistema de la personalidad. En
el interior de esta lgica, se supone que el factor predeter
minacin y brevedad de la duracin de la psicoterapia (es
decir, el alcance clnico del adjetivo breve) que tiene una
funcin de catalizador de estas dinmicas. En favor de esta
orientacin se cuenta con datos procedentes del psicoan
lisis (por ejemplo, los clebres trabajos de Malan y Bellak);
con los proporcionados por la actividad de la psicoterapia
ambiental (vanse los trabajos de G. Ammon o de M. Pines),
y con interesanteis observaciones que derivan de las inves
tigaciones del grupo de Palo Alto.
Estas experiencias han puesto de manifiesto que, si se
aclara adecuadamente con el paciente el hecho de que esta
clase de intervencin no es un psicoanlisis reducido o
concentrado, y si se discuten adecuadamente las posibili
dades teraputicas y los lmites propios de esta tcnica, el
factor brevedad del tiempo puede catalizar tanto la foca-
lizacin del problema como las respuestas dinmicas del
paciente, responsabilizndolo de su colaboracin activa en
la psicoterapia, que es vista por l no como algo que recibe
(expectativa sta que se encuentra con mucha frecuencia
en los pacientes que tienen como modelo nico de compa
racin para el concepto de psicoterapia lo que vivieron con
el pediatra o con el mdico de la familia, etctera), sino
71
como algo que se construye y se realiza junto con l, hasta el
punto de que si falta su participacin activa, la terapia no
funciona.
Adems de lo dicho, el haber determinado un tiempo
(y esto tanto en lo referente a la duracin de cada una de las
entrevistas como a la duracin de la psicoterapia en su
totalidad) representa de una manera plstica, y por lo tanto
inmediatamente perceptible para el paciente, la dimensin
de la realidad, sobre todo cuando el estado de nimo con el
cual el paciente inicia la psicoterapia est constelado por
fantasas de omnipotencia o por fantasas de abandono del
tipo no hay nada que hacer, es demasiado tarde, et
ctera.
2.1.1. El conflicto
En la teora psicoanaltica se hipotetiza que en la
base de toda disfuncin del sistema de personalidad que no
sea de naturaleza prevalentemente somtica existe un con
flicto, es decir, la presencia contempornea de dos motivos
que actan en contraste entre s en el sujeto, el cual resulta
protagonista del conflicto mismo. Este contraste puede te
ner lugar ya sea en el mbito de lo que llamamos concien
cia o por debajo del umbral de sta.
La mayor parte de las situaciones conflictivas que se
encuentran en nivel consciente pueden reducirse a un caso
particular de frustracin, es decir, a aquellas sensaciones
desagradables y perturbadoras que todos experimentamos
cuando resulta bloqueada una actividad que queramos
dirigir hacia un fin preestablecido. En el mbito de la
conciencia la mayor parte de las veces se trata de situacio
nes en que el individuo necesita elegir entre dos alternativas
igualmente deseables, o igualmente indeseables, o tam
bin cuando algn objetivo deseado contiene en s mismo
algn aspecto no deseado. El hecho mismo de plantear el
problem de la eleccin produce una interrupcin de la
actividad y, por ende, una frustracin. En los primeros dos
72
casos se observan reacciones de excitacin, de incertidum
bre, que confluyen en una tendencia a descartar el proble
ma. Con mucha frecuencia esta situacin se traduce, por un
lado, en empobrecimiento de los dinamismos psquicos; y
por el otro, en el empleo de las energas no canalizadas
(debido al bloqueo de decisin y al estado emocional
consiguiente) en comportamientos estereotipados (por
ejemplo (mecanismos de defensa) o en tensiones que pue
den descargarse slo en el plano de la conducta o invadir
tambin el soma, dando lugar a la sintomatologa psicoso-
mtica.
En cuanto al tercer tipo de conflictos, podemos decir
que desemboca en el comportamiento ambivalente y es
caracterstico de algunas fases evolutivas, por ejemplo, la
preadolescencia y la adolescencia. Puede sin embargo en
contrarse tambin en poca adulta, y entonces su potencial
detener la neutralizacin y canalizacin de las energas,
como tambin para encontrar descargas sustitutivas se
vuelve mayor.
De todas maneras, en lo referente a los conflictos que
se desarrollan prevalentemente en el mbito de la concien
cia es importante para la prctica clnica tener presente que
no representan slo una fuerza controvertida y bloqueada,
sino un empobrecimiento del sistema de personalidad que,
en este modo especfico de perder funcionalidad, tiende a
perder energa (una especie de cortocircuito) que casi
siempre toma rgidos los lmites entre los distintos subsis
temas (psquico, somtico, social), dificultando con ello la
homeostasis, retardando el desarrollo y, en determinadas
condiciones, predisponiendo para disfunciones mayores.
Es muy importante, en lo referente a esta esfera con-
flictual, tener en cuenta el elemento acumulacin, es
decir, la relacin entre intensidad y duracin del conflicto.
Conflictos que en s mismos seran de escasa importancia y
de moderada intensidad, si pasan a formar parte de la trama
cotidiana, sobre todo cuando son imposibles de eliminar
(por ejemplo, situaciones laborales o familiares) pueden
disminuir notablemente la capacidad del individuo para
73
superar las dificultades o para tolerar los obstculos de la
relacin con la realidad cotidiana.
En particular, este tipo de situaciones induce fcil
mente al sujeto a caer en crisis notables, cuando se presenta
un elemento nuevo, aunque sea de alcance ilimitado, como
la aparicin de un trastorno somtico leve o un cambio de
escritorio o de oficina en el lugar de trabajo.
Con mucha mayor frecuencia, sin embargo, los posi
bles usuarios de una psicoterapia tienen conflictos situados
en un nivel ms profundo, es decir, por debajo del nivel de
la conciencia o, si queremos, en el inconsciente. Tambin
aqu nos encontramos con la presencia de un conflicto entre
dos motivos, slo que ambos, o al menos uno de ellos, por
ser inconscientes no forman parte del anlisis de realidad
del paciente.
La mayor parte de los pacientes no estn en condicio
nes de identificar los trminos del conflicto y ni siquiera de
describir el campo posible. Presentan un estado de males
tar psquico, que puede ir acompaado o no de sintomato-
logas psquicas o psicosomticas, que el paciente casi nun
ca vincula con su malestar de base, y mucho menos con una
posible rea problemtica conflictual.
Examinemos tres posibles marcos de referencia, que
se sitan en tres niveles (Bertini, M., 1968). Partiendo del
primer nivel se puede tener un cuadro inicial de referencia,
en el cual el paciente no informa de ninguna perturbacin
especfica, por lo menos en el plano objetivo. Por lo general,
habla de una disminucin de sus capacidades y de su vo
luntad de hacer cosas, de sensaciones de pasividad fren
te a los acontecimientos, de estados psicofsicos astnicos y
que se presentan sobre todo en momentos particulares de la
jornada, por ejemplo, de maana, u otros sntomas seme
jantes.
Este cuadro, con todos sus posibles matices, puede
entrar en lo que se denomina la psicopatologa de la vida
cotidiana, y aun subrayar momentos particulares crticos de
transicin, como los que pueden tocarle vivir a cada uno de
nosotros.
74
Tenemos un segundo cuadro en el cual aparecen sig
nos ms especficos; generalmente hay que manejarse con
distintos grados de coaccin en la conducta. El individuo
parece imponerse extraas obligaciones, tales como no po
der salir de casa si no ha efectuado previamente cierto
nmero de controles o si no ha ordenado minuciosamente
su habitacin, etctera. Se trata entonces de la aparicin de
tendencias autoplsticas, es decir, de comportamientos
que, aunque permanecen dentro del mbito del yo, no son
ni aceptados ni integrados, sino que siguen estando presen
tes, y por consiguiente son expresados mediante conductas
dirigidas contra el propio yo y reducen ms o menos su
autonoma.
Cuando estas tendencias coartan demasiado la autono
ma del yo, el sujeto recurre a alguna forma de ayuda que,
generalmente, al menos como primer paso, es de tipo mdi
co. El tercer cuadro se caracteriza por la exteriorizacin de
los problemas. El individuo, sintindose como forzado por
fuerzas psquicas, manifiesta su problematicidad, y por
consiguiente su conflicto, con comportamientos externos,
que tienen un sentido de mensaje al exterior, pero cuyos
contenidos son ms o menos agresivos y antisociales. Se
trata entonces de las tendencias definidas como aloplsti-
cas. Encontramos as personalidades que consideran in
discutible que los dems tengan que aceptarlas porque
ellas son as o que pretenden de las otras personas tipos de
comportamiento o de prestaciones que ellas no les brindan,
pero siempre dan algn motivo para su capacidad de no
adecuarse ellas mismas a los objetivos o a los niveles de
espiracin que proponen.
Estos tres cuadros indican de distintas maneras la pre
sencia de un conflicto profundo. En el primer nivel, al que
hemos aludido, el conflicto, si bien reduce la autonoma del
yo, deja en general suficiente espacio de supervivencia y
de adaptacin a la realidad.
Pero si intervienen otros factores, por ejemplo, la in
tensidad, la duracin, condiciones de agravamiento por
cambios o traumas imprevistos, etctera, se produce la de-
75
generacin en formas ms estrictamente psicopatolgicas.
En presencia de las condiciones mencionadas, las tensio
nes que se producen se toman gradualmente tan constructi
vas, que el yo pierde su autonoma. Esta prdida puede
preservar una parte de la autonoma, y hemos visto en el
caso del primer cuadro la degeneracin en las as llamadas
formas neurastnicas, comnmente conocidas tambin
como agotamientos nerviosos (pero ningn laboratorio
de neuroanatoma conserva entre sus muestras nervios
agotados). Se trata de un cuadro de prdida de funcionali
dad, caracterizado por una escasa capacidad de adaptacin
a situaciones nuevas, especialmente si son difciles. Tene
mos entonces la impresin de que se ha producido un
empobrecimiento general de la energa y una elevacin de
la reactividad a cualquier estmulo emotivo.
En el segundo cuadro, la degeneracin se dirige hacia
las distintas formas de neurosis, preferentemente hacia las
caracterizadas por sntomas psicosomticos.
El tercer cuadro, en cambio, parece tener tendencia a
degenerar en neurosis de carcter.
Pero cuando el conflicto no se limita a una parte de la
autonoma del yo, sino que est generalizado es decir,
incide de manera pareja y con la misma intensidad sobre
todo el yo, hasta el punto de daar muchas o todas las
funciones (y en general es muy significativa) al respecto la
falta de integridad de las funciones cognoscitivas, nos
encontramos con un viraje hacia las formas de psicosis.
Contamos aqu con algunos elementos muy simplifica
dos, pero a mi juicio bastante claros, para permitimos el
examen de los distintos tipos de conflictos que podemos
encontrar, sobre todo en el trabajo psicodiagnstico, con
vistas a formular adecuadamente hiptesis de intervencin
psicoteraputica y tambin para disponer de un cuadro,
aunque sea reducido y provisional, para formular una rela
cin pronstica entre el conflicto que se nos presenta y sus
posibles riesgos degenerativos.
76
2.1.2. Al margen del conflicto de conciencia
Toda la teora psicoanaltica atribuye una notable im
portancia al concepto de conciencia, hasta el punto de con
vertirla en el eje de sus diversas tcnicas. Efectivamente,
aunque el trabajo psicoanaltico est fundado sobre las pul
siones y sus conflictos, derivados de la interaccin con la
realidad, sin embargo, el proceso de maduracin del indivi
duo humano y el de su tratamiento y curacin pasan por la
capacidad de la conciencia para asimilar y mediar los con
tenidos inconscientes. Es muy frecuente que en nosotros,
aunque sea implcitamente, se forme una especie de equi
valencia entre los trminos de consciente y racional.
El problema es mucho ms complejo. De hecho, en el
uso psicoteraputico relacionamos el concepto de ser cons
ciente con el de poder comprender emotivamente, y no
slo con un hecho de pura racionalidad. Sea lo que fuere,
para intentar indagar un poco mejor el significado clnico
de este trmino, es til hablar un momento de l. La expe
riencia nos indica como conciencia uno de los estados y de
las experiencias ms inmediatas que caracterizan nuestro
conocimiento de la realidad. El pasaje del sueo a la vigilia,
como tambin el adormecerse, proporcionan a cada cual
una primera conciencia vital de lo que significa ser psqui
camente consciente. Esta conciencia se vuelve tan impor
tante, que la mayora de las personas, aun cuando carezcan
de todo conocimiento psicolgico o mdico, cuando tienen
la impresin de que alguna otra persona ha dejado de estar
consciente, sobre todo si ignoran la causa, comienzan a
preocuparse, considerando, acertadamente, el desvaneci
miento y la prdida de conciencia como una modificacin
peligrosa del modo de ser de la otra persona. Por lo dems,
esto corresponde tambin a la lgica clnica; efectiva
mente, cuando se duda de si un paciente est todava vivo,
una de las primeras preocupaciones es verificar si est ms
o menos consciente, aunque sea en un nivel mnimo. En
este nivel mnimo est incluida una capacidad, si bien muy
primitiva, de controlar las'estimulaciones, es decir, de saber
77
si se adaptan o no al ambiente y a la situacin. As, el retomo
del reflejo corneal no brinda de por s ninguna indicacin
sobre la presencia o ausencia de un mnimo de conciencia.
Ni siquiera un proceso ms complejo, como el pedido de
bebida por parte de un paciente, nos brinda alguna indica
cin Si, recibida la bebida, el paciente sigue pidiendo de
beber, aun cuando no pueda ni tomar ni utilizar el lquido
que se le ha ofrecido, estamos autorizados para hacer algu
na afirmacin sobre su estado de conciencia; y por el con
trario, si bebe el lquido y no pide ms, salvo de una manera
evidentemente racional y proporcionada a su situacin,
contamos entonces con un elemento que nos informa sobre
la presencia de un nivel mnimo de conciencia.
As podemos ver que lo que constituye fundamental
mente la conciencia es la capacidad de utilizacin, y por
consiguiente de control y de adaptacin de los distintos
estmulos. Sin embargo, los elementos que conocemos para
definir, sobre la base de la observacin clnica, la presencia
o ausencia de los niveles de conciencia son muy escasos, y
estn adems constituidos por signos en su mayor parte de
naturaleza fisiognmica. Experimentos y observaciones de
distinta ndole nos permiten tomar en cuenta ms informa
ciones acerca de qu es la conciencia, pero como se trata de
una cualidad de la experiencia que no tiene punto al cual
referirla fuera de nosotros mismos (pensemos en lo difcil
que es, por ejemplo, describir y sobre todo definir la expe
riencia del conocimiento de s), y dado que la cantidad de
las informaciones que poseemos sobre la realidad y que
estn en cierta manera caracterizadas por la cualidad de ser
conscientes en su relacin con nosotros es muy limitada, ha
sido necesario recurrir, para describir un conjunto de datos
desconocidos, a un prefijo negativo. Son simplemente no-
conscientes, es decir, inconscientes.
Se sigue de esto que debemos pensar en consciente e
inconsciente como dos cualidades extremas de la gama de
experiencias que abarcan todas las posibles modalidades y
gradaciones de conocimiento/experiencia de la personali
dad. Se sigue tambin que en la prctica todo conocimien-
78
to/experiencia est coloreada en cantidad e intensidad di
versas por ambas caractersticas.
Debido a ello definiremos psicolgicamente como
consciente una experiencia que posee determinada canti
dad e intensidad en la unidad de tiempo. Pasando ahora al
uso de los trminos conciencia e inconsciente como
designadores de zonas de la personalidad, tenemos que
puntualizar que se trata de conceptos topolgicos y no
topogrficos. En otros trminos, la experiencia nos ha mos
trado que existe cierto nmero de informaciones que en su
estar en relacin con nosotros como conocimiento/expe-
riencia tienen cierta continuidad en la cualidad de ser,
desde nuestro punto de vista, conscientes, es decir, somos
conscientes de su existencia, naturaleza, caractersticas,
finalidad, etctera.
El conjunto dinmico y continuamente fluido de estas
informaciones, que habitualmente y con relativa constan
cia forman parte de nuestra conciencia, es precisamente lo
que delimita esa regin y esfera de la personalidad que
llamamos conciencia y que es una funcin del yo.
Tratndose de una extensin dinmica, la esfera de la
conciencia puede ampliarse adquiriendo nuevas informa
ciones que se caracterizan precisamente por el hecho de ser
conscientes, o tambin perdindolos: aparece aqu nueva
mente la importancia de la funcin homeosttica de la me
moria para el sistema de la personalidad, y aun ms para la
funcionalidad del subsistema del yo. Adems, todo lo que
no entra en esta esfera pasa a constituir aquello que impro
piamente llamamos la esfera del inconsciente, esfera sobre
la cual disponemos hasta el momento de un nmero redu
cido de informaciones, ms centradas en la modalidad de
funcionamiento y en la tentativa de comprender las leyes
que regulan su dinmica, que sobre un mayor conocimien
to de lo (jue podra significar esta realidad, no conocida
de otra manera que no sea como negacin, es decir, como
inconsciente. Aparte de los esfuerzos y las investigaciones
emprendidas en este sentido por la psicologa dinmica
analtica y que estn en marcha desde hace muchos aos,
79
contamos ms recientemente con las interesantes tentati
vas de I. Matte-Blanco, autor que trata de aplicar el modelo
lgico y matemtico para la comprensin de sus leyes y
eventualmente de su naturaleza.
De esta manera se aclara el uso teraputico del trmino
conciencia, entendida como la cualidad y aun la regin
donde los contenidos de conciencia/experiencia deben lle
gar para poder ser utilizados por el yo.
La importancia que tiene para la vitalidad misma del
individuo humano la amplitud de aquellas realidades en-
dopsquicas o externas de las cuales tienen conciencia,
justifica la importancia atribuida a esta cualidad y a su
extensin en el mbito de la psicoterapia analtica.
Quiero destacar aqu hasta qu punto las alteraciones
del estado de conciencia, cuantitativas o cualitativas (ya
que estas dos dimensiones son difciles de separar) consti
tuyen indicios importantes de distintas patologas. Preci
samente por la propiedad de homeostasis de los sistemas
vivientes, quiero subrayar la importancia de una anamnesis
adecuada, aun desde el punto de vista mdico (por lo me
nos como exigencia que debe plantearse y aclarar a un
consultor mdico) en los casos en los que se presenten
problemas de amplitud y funcionalidad de la conciencia.
Dejando de lado las alteraciones ms estrictamente neuro-
lgicas, por ejemplo, el importantsimo significado que tie
nen las prdidas fugaces de conciencia, las as llamadas
ausencias o la presencia de fenmenos endocraneanos
pertinentes, como los procesos expansivos, estados de irri
tacin cerebral, etctera, que en el momento actual son
ms raramente objeto de una terapia psquica, debemos
considerar la posibilidad de que todo hecho somtico, aun
que sea un simple enfriamiento, puede influir sobre el
fenmeno de la conciencia. Quiero referirme en particular
a los estados de alteracin y de restriccin de la conciencia
que se presentan de manera concomitante o consecuente a
problemas de intoxicacin, acompaados con mucha fre
cuencia por un cortejo de reacciones particulares. Aqu,
sobre todo con pacientes de tipo psicosomtico o que em-
80
i
jlean hace mucho tiempo frmacos, especialmente psico-
trpicos, y tambin con personas que hacen o han hecho
uso prolongado de sustancias alucingenas, drogas, etcte
ra, antes de evaluar el fenmeno de la conciencia desde el
punto de vista psicolgico ser til despejar el campo
eliminando los otros factores. Esto, aparte de ser metodol
gicamente correcto, nos permite tambin tomar en conside
racin slo las variables de naturaleza psicolgica y evaluar
ms objetivamente lo que observamos; evita graves errores
y daos al paciente; nos da una visin ms completa, y por
ende psicoteraputicamente ms dctil de la situacin de
personalidad y, en cierta manera, puede ser una forma im
portante de prevencin de perturbaciones psquicas ms
graves.
2.1.3. Una nota sobre la
comprensin emocional
El tema de la conciencia nos lleva directamente al de la
toma de conciencia, que es uno de los ms discutidos en
psicoterapia. Constatamos continuamente que el solo tener
presente en el campo de la conciencia una determinada
realidad no produce, de ordinario, ninguna modificacin
en la personalidad y que, por lo tanto, no sirve desde el
punto de vista psicoteraputico.
Una primera ayuda para la comprensin de este pro
blema la brindan las investigaciones sobre los procesos cog-
nosciti vos que, impulsadas tambin por los experimentos
de la Gestalt, han puesto a la luz un modo particular de
funcionar y una capacidad de la mente humana para rees
tructurar, es decir, poner en interrelacin elementos diver
sos hasta extraer significados nuevos. Esto sucede, por
ejemplo, en el proceso de resolucin de problemas. Este
tipo de capacidad ha sido denominado insight. Sin em
bargo, retomando el hilo d la reflexin sobre la modalidad
de la toma de conciencia, y por consiguiente de la concien
cia misma (Rapaport D., 1942), se ha planteado la pregunta
de si existen diversos niveles de conocimiento o, en otros
81
6
trminos, si por debajo de las realidades fenomnicas no
existen procesos que estn vinculados con ellas y que en
cierta manera modifican su significacin. La amplitud del
problema, reformulado as, especialmente despus de
Freud, replantea el discurso mismo del conocimiento hu
mano y de su realidad.
De todas maneras, se ha llegado a distinguir operativa
mente una toma de conciencia que da como resultado una
comprensin intelectual de los fenmenos y una toma de
conciencia que incluye tambin la dimensin emocional
que he llamado aqu comprensin emocional.
Esta ltima es la que interesa a la psicoterapia, en la
medida en que supone una integracin y por consiguien
te una maduracin de la experiencia, que podra atribuir
se al trabajo de conexin, y por lo tanto de reestructuracin
y de atribucin de nuevos significados, que se produce al
conectarse los procesos subyacentes a los distintos fenme
nos y al tomar conciencia de todo ello, precisamente bajo la
forma de comprensin emocional.
Sin embargo, sigue siendo todava muy difcil explicar
de qu manera se desarrolla esta dinmica. Rapaport
(1942), para intentar una hiptesis explicativa, habla de una
dinmica autnoma del pensamiento (entendido como fun
cin del yo), que hara que el pensamiento se vuelva sobre
s mismo reiteradas veces, hasta reestructurar los conteni
dos de conciencia y engancharlos en los procesos incons
cientes, produciendo de esta manera una nueva forma de
comprensin de la realidad. Lo que, segn Rapaport, activa
este proceso de reflexin sobre s mismo por parte del
pensamiento son los estmulos relacinales y ambientales.
Al expresarse as, lo que este autor quiere decir es que las
formas, y por consiguiente la toma de conciencia, obvia
mente tambin dentro de la psicoterapia, no son algo abso
luto y ahistrico, sino que estn estrechamente conectadas con
las situaciones relacinales y ambientales. La cuestin del
insight o de la comprensin emocional sigue todava
abierta, y a pesar de que todos los das vemos reproducirse
este proceso, no tenemos elementos suficientes para una
82
teora explicativa adecuada. De todos modos es importante
tener presente en la propia praxis psicoteraputica que la
simple toma de conciencia intelectual no es suficiente para
producir modificaciones en la personalidad con sentido
psicoteraputico y que, por consiguiente, tanto la estimula
cin como la valorizacin de la claridad intelectual del pa
ciente acerca de un tema es una operacin parcial y hasta
riesgosa. Se tratar ms bien de proporcionar estmulos
adecuados para que el pensamiento pueda, segn la hipte
sis de Rapaport, volverse sobre s mismo, hasta poder cum
plir aquellas operaciones de reestructuracin y de integra
cin que. por ser resultado de una manera absolutamente
particular y personal de elaborar la realidad, haran ms
completo, modificador y madurador el proceso mismo de la
toma de conciencia.
2.1.4. Contrato y transferencia:
dos problemas abiertos
Al plantear una intervencin psicoteraputica, las defi
niciones de los trminos de la relacin, es decir, de sus
objetivos, de los medios utilizados, del costo, etctera,
constituyen un momento particularmente delicado e im
portante. Mediante esta definicin y contrato se sientan las
bases para una alianza teraputica entre paciente y psicote-
rapeuta, que se convertir en la premisa de la relacin
psicoteraputica. Este tema, en el mbito psicoanaltico, ha
sido profundizado sobre todo en lo referente al anlisis,
mientras que para las otras tcnicas sigue siendo un tema
todava no profundizado.
En lo concerniente a la psicoterapia analtica breve,
especialmente si se la concibe como instrumento de trabajo
en un mbito institucional, la definicin del contrato se
vuelve todava ms problemtica, desde el momento en
que el psicoterapeuta no puede ignorar la dimensin insti
tucional en la cual trabaja y todos los significados que ella
asume para el paciente ni, por otra parte, debe identificarse
con ella (cfr. Cotinaud O., 1977). Pero tambin fuera del
83
mbito institucional, precisamente por la propiedad de fle
xibilidad y adaptacin a las situaciones de los pacientes, la
psicoterapia analtica breve es ms difcil de circunscribir
en normas y, por lo tanto, en un contrato.
El primer problema nace del hecho de que un contrato
presupone el conocimiento del objeto de la contratacin,
en nuestro caso, la psicoterapia. Mas la experiencia de
muestra que es imposible explicar a los pacientes la natura
leza de la psicoterapia. Por ello, propongo a los pacientes
definir la relacin despus de la primera sesin, de suerte
que puedan formarse alguna representacin mental que no
dependa exclusivamente de lo que ha dicho el psicotera-
peuta y que le pueda servir como base para una decisin.
Por lo dems, intento establecer con claridad los pro
blemas de la duracin y del objetivo que nos proponemos
ambos alcanzar. Pero el esfuerzo mayor lo hago para com
prender y comunicar al paciente la importancia de su parti
cipacin y colaboracin activa. Le explico que no tengo
ninguna intencin de jugar al dentista, en el sentido de
borrar las marcas de las caries o de extraerle informacio
nes como si fueran dientes. El propio paciente es quien
debe decidir con qu y cmo comunicarme. Le presento la
funcin del psicoterapeuta como la de un yo auxiliar que
sobre la base de cuanto he dicho refirindome al psico
anlisis del yo y al surgimiento de las formas psicopatolgi-
cas trata de integrar, reforzar, compensar la disfunciona
lidad de su yo. Esta manera de presentarse por parte del
terapeuta permite hacer nacer y desarrollar aquella alianza
que se convierte en uno de los factores teraputicos ms
importantes. En lo que respecta a otras reglas clsicas,
por ejemplo la de la asociacin libre u otras explicacio
nes como podra ser el concepto de resistencia, prefiero
no hablar. Despus de haber dicho al paciente que es
conveniente que l comunique todo lo que siente y en el
modo que le resulte ms espontneo, le anticipo que en
este esfuerzo de comunicar encontrar dificultades, tanto
consigo mismo como con el psicoterapeuta, y tambin que
podr advertir de qu manera fuerzas interiores le impiden
84
comunicarse. En este caso lo ms til para l es que trate de
hablarme sobre su dificultad, para ver cmo la afrontamos
juntos.
En la mayora de los casos, sobre todo si la indicacin
de una psicoterapia analtica breve ha sido correcta, fue
posible efectuar un proceso psicoteraputico satisfactorio.
Otro gran nudo de la psicoterapia breve est constituido por
la transferencia. Es indudable que, dentro del pensamiento
de Freud, este concepto representa el alfa y el omega del
mtodo analtico (Jung C.G., 1946). La historia del psico
anlisis pudo luego tener otras vicisitudes en la concepcin
de la transferencia y de la correlativa contratransferencia,
en cuanto elementos necesarios, favorables o perturbado
res de la accin psicoteraputica. Actualmente existe una
concordancia expresa de los autores ms recientes acerca
de la importancia fundamental y sobre el carcter irrenun-
ciable de este elemento para la estructuracin misma de la
concepcin psicoanaltica.
Podemos partir de la definicin de transferencia que nos
da Anna Freud: Por transferencia entendemos todos los
sentimientos que el paciente experimenta respecto del
analista. Tales sentimientos no son creados desde cero por
la relacin analtica, sino que tienen su origen en antiguas
relaciones objtales de hecho, las ms arcaicas que son
simplemente revividas bajo la influencia de la coaccin a
repetir (1971). Precisando mejor el contenido de la trans
ferencia, H. Racker lo estudia como relaciones entre la
persona y sus experiencias, en especial las ms conflictivas.
Y llega a esta conclusin: estas relaciones estn en el pa
ciente porque, por un lado, sus relaciones con los progeni
tores han sido siempre relaciones con imgenes (es decir,
con algo intemo) y, por el otro (debido a que parte de ella se
refiere a la realidad externa), porque las imgenes han sido
asumidas en lo intemo mediante la percepcin; han sido
conservadas mediante las huellas mnmicas y son alimen
tadas por la persistencia de los mismos impulsos y conflic
tos instintivos" (1970).
Otros autores han puesto el acento en la importancia de
85
la proyeccin en el contexto de la transferencia no slo de
los elementos conflictuales o negativos, sino tambin de los
aspectos positivos que expresan la necesidad de la energa
psquica y su bsqueda de expresin. Mientras que la trans
ferencia negativa (es decir, la proyeccin sobre el psicote-
rapeuta de experiencias negativas y destructivas) provoca
resistencia y procesos defensivos particulares, la transfe
rencia positiva es lo que moviliza y da fuerza al proceso de
curacin.
Teniendo presente que todas estas dinmicas se de
senvuelven en un nivel inconsciente, de la misma manera
que, en gran parte, es inconsciente la comunicacin entre
paciente y psicoterapeuta, vale la pena tratar las posibles
reacciones del psicoterapeuta a la transferencia, es decir, la
contratransferencia.
Podemos encontramos con una contratransferencia po
sitiva, en la cual el psicoterapeuta identifica el propio yo
con el del paciente, situndose, por consiguiente, en un
sentido propio, como yo auxiliar. Esta manera de situarse
permite una identidad, una manera de comprensin y de
relacin, que se convierte en la fuerza indispensable para
que la relacin psicoteraputica se vuelva eficaz.
Pero podemos tener tambin una contratransferencia
negativa, cuando el psicoterapeuta proyecta sobre el pa
ciente contenidos personales negativos, que deforman la
relacin, distorsionan las percepciones y hacen estril,
cuando no psicopatgena, la psicoterapia. En estos casos, o
el psicoterapeuta es capaz de reconocer en s mismo estos
elementos y dominar las propias defensas, o se interrumpe
la relacin psicoteraputica. No profundizar estos temas
porque considero que en la psicoterapia analtica breve la
dimensin transferencial, adems de estar obviamente de
terminada por la historia del paciente y del psicoterapeuta,
se determina tambin de manera notable en las recprocas
motivaciones para la psicoterapia. Por consiguiente habla
r de ella al tratar de las motivaciones.
Acerca de la posibilidad o no de una transferencia en la
psicoterapia analtica breve, se han dado diversas y contra-
86
ras opiniones (cfr. Scheider P., 1977). Considero que, si
bajo el trmino de transferencia se entiende esa peculiar
formacin de la relacin analtica y el modo correspondien
te de elaborarla que se conoce con el nombre de neurosis
de transferencia, sta no tiene la posibilidad de instaurarse
en el curso de una psicoterapia analtica breve. Si en cam
bio aceptamos la definicin de Anna Freud, es imposible
pensar en una psicoterapia que carezca de la dimensin
transferencial. El problema me parece residir ms bien en
el uso que puede hacerse de la transferencia en la psicote
rapia analtica breve. Podemos encontrar en la literatura
tres maneras distintas de utilizar la transferencia. Dado que
el psicoterapeuta debe, de alguna manera, tener conciencia
de este factor en la valuacin de lo que se est desarrollan
do en el proceso psicoteraputico, tenemos una primera
posicin que es la de P.E. Sifneos. Este considera (1972)
que los pacientes en los cuales se da una notable restriccin
en el funcionamiento del yo por obra de reacciones neurti
cas en especial si va acompaada de sntomas de sufri
miento psquico (tipo angustia) o psicofsicos se sienten
fuertemente motivados para el cambio en funcin de esta
presin dolorosa; con ellos es oportuno utilizar constante
mente la interpretacin de la transferencia para hacerles
conscientes, y de esta manera reintegrarlos al yo del pa
ciente, los distintos elementos inconscientes conflictuales.
El esfuerzo interpretativo, adems, tendra que utilizar la
situacin de transferencia para reducir al mximo las ten
dencias del paciente a depender del psicoterapeuta.
En la experiencia de Malan (1967), confirmada luego
por aquellos autores que se inspiran en l, por ejemplo L.
Bellack y L. Small, y tambin en la de M. Balint, se acepta
una situacin de mayor dependencia respecto del psicote
rapeuta y consiguientemente el esfuerzo interpretativo es
t centrado o en el problema focal o en las motivaciones del
paciente, tratanto de implicarlo al mximo en la colabora
cin psicoteraputica, utilizando para ello de manera ms
bien limitada y ocasional el anlisis de la transferencia. A
esta posicin se adhiere tambin J. Cremerius en su intento
87
de fundar una metodologa de la psicoterapia analtica bre
ve que est en consonancia con una visin estrictamente
psicoanaltica (1969).
Hay que tener presente que los pacientes tratados por
los autores anteriormente mencionados, sobre todo por Ma
tan, eran frecuentemente personas con graves disfunciones
del sistema de personalidad, que l mismo caracteriza co
mo cuadros border-line o, en algunos casos, como produc
tores de reacciones psicticas explcitas. Lo mismo vale
tambin para M. Balint, quien trat en gran medida pacien
tes con sntomas psicosomticos, a veces tambin muy in
tensos, y considerados por los mdicos como cronici-
zados.
Existe, por ltimo, una tercera modalidad de utiliza
cin de la transferencia, propuesta por A. Herberg y col.
(1975), sobre la base de experiencias con pacientes que
presentaban formas graves de perturbacin. Se trataba de
personalidades con vasta gama de manifestaciones sinto
mticas, la mayora de las veces unida a notable disfuncio-
nalidad o tambin a lesiones de la integridad de las funcio
nes del yo, especialmente de la prueba de realidad y de la
capacidad de vivir una identidad, y con proceso de defensa
que respondan mal a las exigencias de la situacin. La
estrategia interpretativa de estos autores, que es la que ms
se acerca a la seguida por m mismo y mis colaboradores en
nuestra experiencia, es la de refuerzo/reestructuracin de
las funciones del yo, evitando la interpretacin de la trans
ferencia mientras sta es positiva, y tratando, en la medida
de lo posible, de resolver los eventuales aspectos negativos
de la transferencia, ms con el intento de hacer consciente
al paciente de sus propios conflictos y de sus propias con
tradicciones que se expresaban mediante esta dificultad de
relacin con el psicoterapeuta, en lugar de recurrir a la
interpretacin de la transferencia. Considero que es muy
difcil llevar a cabo un anlisis suficientemente profundo y
completo de la transferencia en trminos de una psicotera
pia analtica breve, ya que hay gran riesgo de desnaturalizar
las dimensiones y no poder controlar ms las implicaciones
88
emocionales.
De acuerdo con todo lo propuesto por los autores de
esta tercera modalidad, siento tambin que es muy til
hacer amplio uso de las explicaciones, es decir, de propor
cionar al paciente la mayor cantidad de material posible
para que logre comprender y hacer sntesis personales de
sus experiencias.
De todas maneras, si bien permanece incuestionada la
necesidad de una transferencia para que se produzca un
proceso psicoteraputico, como tambin est fuera de dis
cusin la exigencia de que el psicoterapeuta sea consciente
de la dinmica transferencial, su utilizacin deber deci
dirse de acuerdo con las caractersticas especficas del pa
ciente y de la situacin en la cual se trabaja. Ambos proble
mas discutidos en este prrafo, sin embargo, necesitan nue
vas investigaciones y experiencias para situarlos con ms
fundamento, tanto en el plano clnico como en el terico.
89
2.2.0
El proceso diagnstico
El discurso sobre el diagnstico se sigue escuchando
an hoy con una sensacin de fastidio, o al menos con poca
consideracin, en los ambientes psicoteraputicos.
Si bien es explicable en el plano de la historia reciente,
como tratar de mostrarlo a continuacin, considero sin
embargo que en lo referente a la psicologa clnica esta
actitud es un error importante. En efecto; a mi juicio carece
completamente de sentido intervenir con un instrumento
teraputico cualquiera sin haber tomado conocimiento de
la situacin concreta sobre la cual se quiere intervenir, y
todava ms porque, si se renuncia a la formulacin de una
hiptesis (lo cual est intimamente conectado con el proce
so diagnstico) resulta sumamente difcil poder luego veri
ficar los resultados mismos y la incidencia de los factores
que llevaron a determinado resultado.
En el origen de la desvalorizacin del diagnstico en
psicologa se encuentran muchos factores que, fenomeno-
lgicamente, culminaron en el uso de las referencias diag
nsticas, tanto en las escuelas (y el resultado ha sido el
absurdo de las clases diferenciales) como en las actividades
de seleccin de personal y tareas anlogas. Me parece sin
embargo til sealar por lo menos de pasada algunas causas
de este fenmeno. La constante negativa que se ha produci
do en Italia a asumir la responsabilidad por la actividad de
los psiclogos (quienes han carecido de todo status jurdi
co, con todo lo que esto implica en un estado de derecho)
permiti que cualquier persona pudiera de alguna manera
90
autodesignarse como tal. Como consecuencia de ello ha
existido una serie de personas con formacin insuficiente
(mediante cursos de verano para psicometristas, consejeros
de orientacin y otras enseanzas precarias), aun sumada a
un grado en Derecho o en cualquier otra disciplina, que
han ejercitado de hecho actividades de psicologa clnica.
Esto ha generado, adems de la serie de inconvenientes
ya citados y de una descalificacin cada vez mayor de los
trabajos de los psiclogos como tales, una delegacin masi
va de este trabajo en los neuropsiquiatras, cuando no en los
neurlogos. La formacin de las escuelas de especializa-
cin, tanto en neuropsiquiatra como en neurologa, no in
clua, ciertamente, una preparacin adecuada y un instru
mento tan complejo como las tcnicas psicodiagnsticas, que
sin embargo la generalidad de las veces se hacan suminis
trar a personal paramdico o no especializado, para ser luego
revisadas y evaluadas por los neuropsiquiatras. En estos
casos es evidente que la dimensin de la relacin, dentro
de la situacin de administrar las tcnicas psicodiagnsti
cas, que es un parmetro esencial en la evaluacin de los
resultados de estas tcnicas se perda por completo. Debi
do a ello, los resultados, con mucha frecuencia, carecan
totalmente de valor y de significado en el plano clnico, a no
ser como expresin de mecanismos de defensa y de angus
tia por parte de los sometidos a este tipo de investigacin.
Adems, precisamente por la formacin que, sobre todo
hasta hace poco tiempo antes se imparta en el campo neu-
ropsiquitrico (y a ttulo de ejemplo basta consultar el texto
de psiquiatra, en otros aspectos estimable, como es la Psi
quiatra Clnica de W. Mayer-Gross), los resultados de la
administracin de las tcnicas psicodiagnsticas eran in
terpretados como los anlisis objetivos, es decir, como ex
menes, por ejemplo, de laboratorio. Hay que aadir a esto
que la ideologa mdica y la metodologa consiguiente lle
vaban a buscar en el diagnstico aquel conjunto de grupos
de sntomas similares, aptos para ser reunidos en cantida
des homogneas, sobre las cuales practicar la misma forma
de terapia. Esta exigencia trajo consigo la necesidad de
91
clasificacin, de la cual (juntamente, por supuesto con otros
factores de orden socio-econmico o cultural) surgi la de
formacin de considerar como equivalente los diagnsticos
y las clasificaciones. Esta situacin influy hasta tal punto
sobre la historia de la psicologa clnica, que por largo
tiempo, perdiendo la especificidad del diagnstico psicol
gico, los psiclogos han imitado y tomado en prstamo
nombres, clasificaciones y conceptos de la psiquatra. Ade
ms, debido a ciertos residuos de ideologa positivista de
los cuales parece tan difcil liberarse, muchos psiclogos y
escuelas enteras de psicologa se dejaron capturar por un
furor de matematizar, prescindiendo de la situacin espec
fica, es decir, de la de la psicologa y del proceso diagnsti
co, produciendo de esta manera una forma aberrante de
psicometra. Valga como ejemplo, para ilustrar la gravedad
de esta actitud, que el manual de la escala W.B.I. publicado
en Italia por el O.S., sigue reproduciendo las clasificacio
nes histricas de la inteligencia sin tener mnimamente
en cuenta la cantidad de estudios que se han llevado a cabo
para un uso clnico de este instrumento, comenzando preci
samente por una diversa concepcin de la idea de inte
ligencia y de sus funciones. As, por ejemplo, se deca que
un joven presentaba un determinado C.I., tomado como
dato objetivo, prescindiendo de todo anlisis tanto de la
situacin psicodiagnstica como de la variedad de funcio
nes y de operaciones mentales que estn implicadas en los
distintos subtests del W.B.I., como tambin del contexto
sociocultural. Y si acaso se encontraba tambin la coin
cidencia con alguno de los ventisis factores que segn
Guze (1967) constituyen el sndrome de histeria, se segua
casi por fuerza la bsqueda de los rasgos faltantes y la
consiguiente rotulacin diagnstica.
Todo lo reseado hasta aqu explica ciertamente la
razn de una reaccin profunda a estos abusos. Pero sin
embargo no es motivo suficiente para que no repensemos la
funcin, y a mi juicio la insustituibilidad de estos instru
mentos como me propongo hablar aqu del proceso diag
nstico slo en la medida necesaria para una eventual psi-
92
eoterapia, me remitir para un tratamiento ms profundo
a los escritos de D. Rapaport (1966) y a los dos preciosos
volmenes de S. Korchin (1978).
En psicologa clnica, el diagnstico es un procedi
miento dinmico que, suponiendo motivaciones adecuadas
y libres, tanto en el psiclogo cmo en quien solicita de ste
una informacin diagnstica con el fin explcito de conocer
los problemas propios y/o de recibir una indicacin psico-
teraputica, tiene como finalidad la bsqueda y la com
prensin de las informaciones sobre los sistemas de perso
nalidad del sujeto, para posibilitar un pronstico fundado.
En lo referente a la aplicacin clnica, es importante
sealar que existe una estrecha conexin entre el modelo
terico de personalidad al cual se remite el psiclogo, los
instrumentos psicodiagnsticos que emplea (coloquio,
tcnica psicodiagnstica), el modo cmo utiliza las informa
ciones obtenidas y la indicacin psicoteraputica (Bach- .
rach H., 1974). En el modelo que propongo, una primera
parte del trabajo diagnstico tiene que estar dirigida a esta
blecer cul de los subsistemas o dimensiones del sistema
de personalidad es realmente el que predomina en la cau
sa del cierre del sistema. Esto puede implicar tener pre
sente la posibilidad de recurrir a un mdico en lo refe
rente a la dimensin somtica o a otras fuentes de informa
cin, tales como la familia o compaeros de trabajo, etctera
en lo referente a la dimensin de la relacin con la socie
dad. Este primer grupo de informaciones servirn para ver
cul es el mbito especfico de intervencin til para el
paciente y, por consiguiente (tomando en cuenta tambin
sus experiencias), la indicacin de una psicoterapia y con
qu objetivo.
En el caso de que el problema resulte claramente de
naturaleza prevalentemente psquicade acuerdo con todo
lo que he dicho al hablar del sistema de personalidad y de la
visin consecuente de la psicopatologa es necesario ar
mar un modelo de cmo funciona la personalidad del pa
ciente, con el fin de poder determinar los objetivos espec
ficos de la psicoterapia (esto, en concreto, significa estable-
93
cer qu es lo que hace que el sistema de personalidad de
este individuo resulte cerrado: qu es lo que, reforzando la
autonoma del yo, servira como fuerza energtica para
impulsar hacia una apertura del sistema, etctera) y cules
son en concreto las mejores condiciones para ayudarlo a
restablecer, y a veces hasta construir, el equilibrio emocio
nal homeosttico de su personalidad. Para este fin, te
niendo en cuenta sobre todo las investigaciones efectuadas
por la Fundacin Menninger (c/r. Kennberg O. et al.;
1972), propongo el examen de cuatro parmetros que debe
ran ayudar a construir un modelo tal para comprender
mejor la personalidad. Son ellos:
1. Las motivaciones;
2. La sintomatologa y la angustia;
3. La fuerza del yo;
4. La dinmica de los procesos de defensa.
Pero antes de examinar cada uno de estos parmetros
en particular, quisiera hacer notar que, para obtener un
cuadro clnicamente correcto, debemos tener presentes las
distintas posibilidades de salida del proceso diagnstico,
hacindonos cargo tambin de las dimensiones de persona
lidad anteriormente mencionadas. De aqu que debamos
contar con un cuadro que, en rasgos generales, es como el
que figura en la pgina siguiente.
Este cuadro no es absoluto, sino relativo al estado
actual de las posiciones psicoteraputicas. No tom en
cuenta la gama de posibles terapias no analticas porque
sostengo que un psiclogo de formacin analtica o que
por alguna razn haya elegido como modelo de referencia
el psicoanaltico slo contando con una vasta experiencia
y un atento conocimiento de las otras tcnicas, podra
arriesgarse a recomendarlas. La mayora de las veces es ms
correcto aconsejarse con los colegas de otras tendencias o,
mejor todava, someter los casos dudosos a una discusin
grupal del equipo teraputico, cualquiera sea ste, o tam-
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bin confrontar los datos con un colega que practique el
tipo de terapia no analtica que nos parezca indicar para
el paciente, y escuchar su parecer.
El mismo esquema no excluye el posible y, a veces
necesario, pasaje de una forma de indicacin primaria a
otra, como tambin distintas modalidades de terapia segn
el sistema de personalidad del paciente, su situacin con
creta y su evolucin. De todas maneras, considero til ad
vertir que los peligros ms frecuentes en la formulacin de
las indicaciones para una psicoterapia, o para una forma
ms apta de psicoterapia son:
1. La identificacin con el instrumento que el psicote-
rapeuta posea y la tendencia a considerarlo una panacea
universal. Esta actitud es, a mi entender, lo que est en la
base de muchos resultados engaosos de las psicoterapias;
2. Circunscribir las formas de intervencin posibles a
las que se dispone de hecho o que son las preferidas en el
mbito de la institucin donde trabajamos;
3. Una tendencia al idealismo de lo ptimo, sin sufi
ciente atencin a la situacin concreta (economa, distancia
de la sede de la eventual psicoterapia, presencia o no de
estructuras sociosanitarias, etctera) del paciente;
4. Escasa conocimiento de las tcnicas psicodiagns-
ticas y, consiguientemente, insuficiente recurso a los profe
sionales que pueden brindamos datos importantes para la
comprensin y pronstico del caso.
2.2.1. Indicaciones y contraindicaciones
de la psicoterapia analtica breve
Creo que sera un objetivo importante poseer un cono
cimiento tal de las distintas tcnicas psicoteraputicas, de
su especificidad y de sus factores dinmicos, que fuera
posible no slo compararlas entre s, sino tambin determi-
96
nar en un espectro psicoteraputico la que ms se adapte al
paciente del cual en concreto nos ocupamos. A pesar
de que hay en curso numerosas tentativas en este sentido,
no estamos an en condiciones de disponer de un cuadro
de conjunto suficientemente atendible.
Dentro del campo mismo de las tcnicas psicoterapu-
ticas de matriz psicoanaltica la situacin se encuentra an
en evolucin. Hasta hace no muchos aos, la pauta ptima
de referencia era el anlisis, y por consiguiente, la mayor
parte de los estudios sobre indicacin o contraindicacin
de una terapia psicoanaltica se refieren a esta tcnica tera
putica. Ms recientemente se han efectuado investigacio
nes y experiencias sobre el anlisis y la psicoterapia de
grupo.
En lo referente a la psicoterapia analtica breve, las
indicaciones son escasas y, en muchos casos, vagas. La
afirmacin recurrente es que la psicoterapia analtica breve
es indicada cuando existen fundadas contraindicaciones
para el anlisis. As, Cremerius, por ejemplo (1969), afirma
la indicacin para aquellos casos en que el modo y la inten
sidad de las manifestaciones sintomticas, el yo del pacien
te y sus resistencias, especialmente las intelectualizadas,
son tales que no permiten prever que el paciente sabr
tolerar la frustracin del anlisis o no es posible trabajar sus
conflictos intrapsquicos o cuando la situacin histrico-
actual del paciente no aconseja un anlisis propiamente
dicho.
De todas maneras, es posible dar algunas indicaciones
ms precisas, al menos como hiptesis provisional de traba
jo. Recordar ante todo que el diagnstico psicoanaltico no
hace referencia a cuadros nosogrficos, sino que se trata de
estudiar y comprender el significado de las dinmicas de la
personalidad. En funcin de nuestro objetivo se trata de ver
si un conjunto de conductas de tipo molar (es decir, aque
llas a las que subyace un proceso psicolgico reconocible y
a las cuales es posible asignar un significado), que por
motivos prcticos coagulamos alrededor de cuatro varia
bles (motivaciones; sntomas y angustias; organizacin y
97
7
estructura de las defensas; fortaleza del yo), es tal, por su
gnesis, naturaleza y significado dinmico, que permite
una previsin de cambio. Como en las cuatro variables
propuestas he identificado, como hiptesis de trabajo, los
elementos fundamentales en la homeostasis emocional del
subsistema psiquis referido sobre todo al yo, se trata
de ver si estos elementos, en relacin con el sistema total de
personalidad y en sus interacciones especficas con lo or
gnico y lo social, tienen una modalidad y una flexibilidad
tal, que atestige la presencia de espacios todava autno
mos y, por lo tanto, la existencia de funciones correlativas
del yo relativamente ntegras, de manera que se las pueda
convocar a un cambio dentro de determinado lapso.
Las investigaciones y la casustica sobre la cual se
fundan las observaciones de A. Duhrssen (1972) y de F.
Heigl (1973) aportan una contribucin notable a la utiliza
cin de estos aspectos dinmicos anteriormente menciona
dos, los cuales, si bien podran parecer omnicomprensivos
cuando se los encara con referencia nosogrfica implcita,
son empero susceptibles de una mayor determinacin y
acatamiento, y por lo tanto de acercamiento al concepto de
indicacin especfica, en el caso de una utilizacin psico-
dinmica.
Teniendo en cuenta la totalidad de las experiencias
citadas por los autores de matriz psicoanaltica que se ha
ocupado de la psicoterapia analtica breve, podemos hacer
el cuadro sinttico de sus indicaciones al respecto. Este
cuadro se presenta as:
Pacientes con sntomas psicosomticos, siempre que
no sean personas demasiado avanzadas en edad o cronici-
zadas (elementos, sin embargo que hay que definir en cada
caso);
Pacientes con cuadros conflictuales circunscriptos
psicodinmicamente de manera tal que sea razonable
prever que a la modificacin de esta situacin, se seguir
una adaptacin bastante slida de la personalidad total;
98
Pacientes con reacciones psicticas explcitas,
sobre todo si son de reciente aparicin y no se han estruc
turado an de manera estable, en los cuales una interven
cin de psicoterapia breve puede tener significado eviden
te de contrarrestar una degeneracin psicopatolgica ulte
rior, y por consiguiente, en alguna manera, de prevencin;
Pacientes, en especial adolescentes o jvenes, en los
cuales una intervencin psicoteraputica breve puede mo
vilizar positivamente recursos y energas personales.
A estas indicaciones, sobre la base de numerosas y
positivas experiencias, llevadas a cabo junto con mis co
laboradores, aadira:
Pacientes que necesitan una reestructuracin par
cial y/o una readaptacin a la realidad por causa de inter
venciones operatorias muy graves o muy cargadas emocio
nalmente (por ejemplo, muchas intervenciones de tipo
neuroquirrgico, histerectomas, amputaciones de miem
bros, etctera);
Pacientes que deben ser preparados y ayudados para
someterse a terapias que modificarn de manera sensible
su estilo de vida. Ejemplos tpicos son las hemodializa-
ciones, la implantacin de marcapasos;
Pacientes cuyas disfunciones de personalidad se
deben claramente a un hecho imprevisto o inevitable, obje
tivo, limitado en el tiempo en cuanto al origen. Por ejemplo,
ciertas reacciones aparentemente paranoicas o delirantes
de emigrantes.
Desdichadamente, la literatura tampoco es ms rica en
orientaciones en el campo de las contraindicaciones de la
psicoterapia analtica breve. Las nicas orientaciones con
las cuales contamos y que en general son compartidas se
refieren a:
Las neurosis de carcter y las fbico-obsesivas;
99
Los casos en los cuales comportamientos y reaccio
nes atribuidos a motivaciones neurticas son utilizados
positiva y hasta creativamente por parte del sujeto, como en
el caso de elecciones profesionales ya realizadas o de per
sonas con capacidad de expresin artstica;
Insuficiencia mental o alguna clase de rigidez en los
procesos de insight;
Presencia de estructuras defensivas demasiado rgi
das o cuya modificabilidad y la direccin energtica de un
posible cambio es imposible prever.
A estas contraindicaciones aadira las siguientes:
Pacientes con drogadiccin prolongada;
Pacientes cuya condicin socio-ambiental no es fa
vorable y que podra llegar a utilizar la psicoterapia en
contra del paciente;
Pacientes que han sido sometidas a terapias electro-
convulsivas, o al coma insulnico.
Pacientes que por su historia teraputica se encuen
tran actualmente en situacin de frmaco-adiccin a drogas
psicotrpicas, especialmente neurolpticos;
Pacientes que han tenido experiencias negativas, in
dependientemente de las causas, en experiencias psicote-
raputicas previas, mxime si han sido tratados mediante
anlisis (tanto individual como grupal) o mediante trata
mientos no analticos muy prolongados.
La razn de la propuesta de esta segunda serie de
contraindicaciones es el haber comprobado que algunas
experiencias, que influyeron profundamente sobre la psi-
quis del paciente sea por su duracin, por su intensidad o
por su modo propio de actuar hacen imposible establecer
una situacin teraputica favorable en el lapso que aqu
hemos indicado para la psicoterapia analtica breve.
100
En lneas generales est contraindicado plantear una
psicoterapia analtica breve siempre que el proceso diag
nstico no proporcione datos suficientes para un pronstico
favorable de acuerdo con las variables que he propuesto y
que habr de desarrollar posteriormente.
Hay autores que consideran tambin incluido entre las
indicaciones de una u otra forma de psicoterapia analtica el
sexo del psicoterapeuta y, a veces, la edad. En la mayor
parte de los casos no parece que el problema se haya plan
teado como realmente determinante, salvo en el caso de
nios o adolescentes (Schneider P., 1977). Considero, de
todas maneras, que este problema debe plantearse slo si de la
anamnesis y de la naturaleza especfica del conflicto o de la
situacin psicodinmica resulta tener una importancia real
y profunda. La generalidad de las veces lo determinante
son la cualidad y la corriente emocional de la relacin, y, si
son positivas, no parecen exigir ulteriores especificaciones
sobre la personalidad del psicoterapeuta.
101
.
Los parmetros diagnsticos y
pronsticos
La complejidad de los comportamientos que expresan
la personalidad, la multiplicidad y el diverso grado de co
nocimientos que tenemos sobre las funciones del yo y, por
ltimo, la condicin concreta de la actividad clnica, que
muchas veces no permite largos perodos de observacin y
el empleo de procedimientos psicodiagnsticos complejos
y prolongados, exigen un esquema de referencia ms sim
ple y funcional para la evaluacin y consiguiente construc
cin de un modelo de personalidad del paciente, con vista a
una indicacin correcta, aun para tener la posibilidad de
verificar en un mnimo de contexto objetivo la dinmica y la
evolucin del proceso psicoteraputico. Considero, de he
cho, que una condicin indispensable para que, tanto en el
nivel personal como en el nivel social, se produzca un
crecimiento de los conocimientos psicoteraputicos utili-
zables para mejorar la propia profesionaliadad en cuanto
psicoterapeutas y para un progreso de la psicoterapia, es la
posibilidad constante de verificar y motivar lo que acontece
durante un proceso psicoteraputico. Esto es todava ms
necesario en el caso de una psicoterapia breve, donde el
factor tiempo, si bien puede, segn hemos visto, catalizar y
facilitar ciertos factores exige, sin embargo, una mayor cla
ridad y capacidad de comprensin de lo que se est viviendo
en un lapso sumamente reducido.
Sobre la base de las premisas explicitadas a propsito
de la teora del yo y teniendo presentes las experiencias
ms documentadas al respecto, considero oportuno propo-
102
ner cuatro variables en funcin tanto del diagnstico como
del pronstico. Aun cuando queden sin considerar algunos
aspectos, por ejemplo, la consideracin y el tratamiento de
los procesos cognoscitivos, que por el momento no he credo
que fuera realista efectuar, estas variables fueron elegidas
pensando en su posibilidad de ser definidas operativamen
te y en el estado de elaboracin de las teoras que subyacen
a cada una de ellas. El hbito y una reflexin continuada
sobre todo lo que sucede en el trabajo clnico ser, por otra
parte, el nico modo de seleccionar, ampliar y saber utilizar
en todo su alcance las variables mismas, con vistas a una
metodologa clnica correcta.
2.3.1. Las motivaciones
No cabe duda de que las motivaciones de una persona
constituyen un factor de importancia primordial para la com
prensin de su comportamiento y de las vivencias que lo
acompaan. Respecto de este tema, tanto la psicologa gene
ral como las corrientes psicoanalticas han expuesto distintas
teoras y se han dado tambin muchas experiencias clnicas y
sociales (Strologo E., 1972). Sin embargo, para los propsitos
de este trabajo y siguiendo en gran parte a R. Carli (1966),
definiremos operativamente la motivacin como una catec-
tizacin energtica psquica derivada de la represen
tacin mental de una necesidad.
La dinmica de esta catectizacin, segn Mac Clelland
(citado en E. Strogolo), presupone tres premisas:
1. Que toda conducta es teleolgica
2. Que frecuentemente las motivaciones son incons
cientes, es decir, no conocidas por el sujeto
3. Que las primeras experiencias de la infancia tienen
particular importancia en la dinmica motivacional. Ade
ms, caracterizando mejor las motivaciones, las distintas
aportaciones del psicoanlisis (Ancona L., 1972) han radi-
103
cado las necesidades y, por lo tanto, las motivaciones co
rrespondientes, en tres posibles niveles, que si bien se
intercomunican, pueden, segn el momento evolutivo del
individuo y la situacin en la cual se encuentra, prevalecer
el uno o el otro y, por consiguiente, caracterizar la necesi
dad. Tendremos, por consiguiente, un primer nivel de mo
tivaciones biolgicas, en el cual los objetivos que la per
sona desea alcanzar y las representaciones mentales de las
necesidades en las cuales efecta la catectizacin de la
propia energa fsica son objeto de satisfaccin inmediata:
por ejemplo, los objetos para tener, para manipular-jugar,
para poseer o rechazar, etctera. En un nivel especfica
mente narcisstico (entendido este trmino en sentido fe-
nomenolgico y no valorativo), connotado por la impulsi
vidad, transitoriedad, ausencia del proceso secundario de
pensamiento. La comprensin de este nivel se logra pen
sando en el principio de placer como determinante de
algunas fases del desarrollo humano.
Habra un segundo nivel, caracterizado por las nece
sidades, y por consiguiente, por las motivaciones sociales,
que provienen o bien de la as llamada prueba de realidad,
y consiguientemente del sentimiento de la realidad, sobre
todo fsica, que la acompaa, o bien de la diferenciacin
emergente entre el sujeto mismo los otros que se va
imponiendo, dando lugar a la experiencia de las expecta
tivas que otros tienen sobre nosotros. Por ello podemos
decir que la motivacin social es aquella que, por una parte,
se esfuerza por hacer adelantar nuestras expectativas en las
confrontaciones con los otros pero, por la otra, por modificar
nuestras conductas y tambin nuestras expectativas en la
confrontacin directa con la realidad ambiental. Tenemos
aqu el espacio necesario para la aplicacin del principio de
realidad.
Finalmente, existira un tercer nivel de motivaciones,
que son definidas por Erikson como actualidad o por C.
H. Odiern como motivaciones valorativas, en las cuales
el yo es suficientemente autnomo como para canalizar las
104
propias energas (sobre todo las agresivas) con sentido
constructivo (Ammon G., 1973; Pinkus L., 1973) y, por lo
tanto, est libre de ambivalencias y de empastes emociona
les, logra definir objetivos axiolgicos es decir, autno
mos orientados en una relacin simtrica yo-otro, adulto:
es decir, lo que en una visin psicoanaltica responde a un
nivel plenamente genital.
Podemos reconocer en este esquema la sucesin de las
fases de desarrollo del yo, teniendo siempre presente que
en el reconocer en nosotros o en los' dems los niveles
motivacionales no debemos nunca buscar una motivacin
ahistrica pura, sino tener presente los residuos de fases o
niveles distintos y genticamente anteriores que, de alguna
manera, influyen sobre la actualidad.
2.3.2. Motivaciones del psicoterapeuta
Aunque por lo comn se lo suele ignorar, probable
mente porque se supone que este aspecto es manejado en
el curso de la formacin didctica, sin embargo, para la
perspectiva en que me coloco tiene gran importancia que el
psicoterapeuta afronte esta faceta de su vida psquica, tanto
en trminos generales, preguntndose qu es lo que lo
impulsa a ocuparse de terapia, como tambin, peridica
mente, en trminos actuales, es decir, examinando qu es lo
que lo mueve a ocuparse de este individuo en particular. Si
bien es cierto que, para quienes trabajan en un servicio
socio-sanitario, la respuesta al segundo requisito parece
descontada, sin embargo, un anlisis cuidadoso ser la
premisa para evitar actitudes de defensa y de rechazo en las
relaciones con el paciente, o por lo menos servir para
aclarar el porqu de estos sentimientos, sin necesidad de
eliminar la realidad del vasto cielo de las hiptesis as
llamadas cientficas, ligadas con cuanto hemos ledo sobre
la relacin.
La razn de que en cierto momento una persona decida
ocuparse de psicoterapia, lo mismo que sus reacciones
frente a cada uno de los pacientes, dependen de mltiples
105
factores: grado de autonoma del propio yo; nivel de sus
motivaciones; capacidad de soportar las frustraciones; au
toestima; expectativas sociales, etctera. Sin embargo, el
conjunto de las reacciones posibles depende de dos facto
res comunes (Carli R., 1966):
1. La estructura de su personalidad y, por consiguiente,
la historia personal de la cual aqulla deriva;
2. El valor que confiere, en lo que atae a la imagen
que tiene o que quiere tener de s mismo en la sociedad, al
propio trabajo profesional y en relacin con el paciente.
El primer factor est hasta tal punto ligado con las
problemticas de anlisis personal y de adiestramiento di
dctico, que no me es posible encararlo aqu.
El segundo factor, ligado al comportamiento y a las
motivaciones sociales, en las cuales se inscriben aquellos
tipos profesionales, puede en cambio ser examinado re
tomando los pasos del estudio ya citado de Mac Clelland.
Este autor diferencia tres necesidades fundamentales que
se encuentran en la base del comportamiento social: ne
cesidad de xito, necesidad de vinculacin afectiva, nece
sidad de poder. Veamos en qu consisten y qu conse
cuencias tienen en el plano psicoteraputico.
Necesidad de xito es la necesidad de afirmacin, de
contrastacin gratificante con los parmetros que la per
sona se ha puesto ante s misma como criterios de xito.
Partiendo de tales motivaciones, el individuo tiende siem
pre a refinar cada vez ms la calidad de las propias pres
taciones, hasta el punto que los criterios y pautas que sus
informaciones o, en el caso lmite, sus fantasas inconscien
tes, definen como el psicoterapeuta ptimo o la conducta
teraputica ptima, se convierten en una profesin, en una
urgencia que, llevada al lmite, resulta persecutoria.
Semejante motivacin, en el caso de ser la dominante,
tendr como consecuencia que la relacin real no ser ya
entre psicoterapeuta y paciente sino entre psicoterapeuta y
modelo tcnico de referencia. Por consiguiente, el terapeu-
106
ta probablemente de manera predominantemente incons
ciente tender a evitar una relacin profunda con el pacien
te, concentrando ms bien la atencin de ambos sbrela
tarea psicoteraputica, sobre sus aspectos formales y so
bre su validez, medida sobre la base de los resultados
obtenidos. Esta actitud favorecer los procesos defensivos
del paciente, precisamente en lo concerniente a la propia
coparticipacin emotiva, y por consiguiente a la relacin.
En particular, podremos observar con mayor frecuencia los
procesos de:
a) Evasin del encuadre por parte del paciente, me
diante diversos comportamientos, por ejemplo, acting out y
acting in, que tienen por fin recibir el mensaje inconscien
te del psicoterapeuta y, por consiguiente, evitar una rela
cin comprometida con l;
b) Seduccin o agresin, que son ambas expresin de
un mismo intento de estructurar una relacin real, definida
y profunda con el psicoterapeuta. En especial, estas dos
ltimas formas de defensa pueden inducir fcilmente al
terapeuta a interpretar como rechazo de la terapia lo que, en
cambio, es rechazo de la modalidad teraputica y de la
ausencia de una relacin verdadera y profunda, armndose
de esta manera una cadena en la cual la psicoterapia se
convierte fcilmente ella misma en patgena. De todas
maneras, cuando este tipo de motivacin es el predomi
nante, se pierde el principal factor teraputico: la relacin
y, consiguientemente, cualquiera sea el rumbo que tome la
terapia (aun cuando los sntomas, por ejemplo, desaparez
can), no hay modo de verificar lo que realmente ha suce
dido.
Necesidad de vinculacin afectiva, es decir, la nece
sidad de establecer, mantener o reproducir una relacin
afectiva con otra persona. Dicho con otras palabras, el pa
ciente, cuando esta motivacin se toma dominante, se con
vierte en una fuente de posibles gratificaciones o de frus
traciones afectivas. Existe entonces el riesgo de que la
actuacin del psicoterapeuta est inconscientemente
107
orientada a la instrumentalizacin de todos los elementos
de la relacin en funcin de obtener un comportamiento de
aceptacin afectiva por parte del paciente. Esta actitud
lleva a la valorizacin, cuando no a la promocin indirecta,
de rasgos de cordialidad, de afectividad y de ambigedad
sexual, de bloqueo de la agresividad, todos los cuales ins
tauran una relacin de dependencia, de falla de crecimien
to, y consiguientemente de autonoma, de prolongacin
intil de la duracin de la relacin. El paciente ser fcil
mente llevado a reproducir modos tpicos de defensa, trans
formndolos en filtros de la relacin misma. Se mani
fiestan. entonces procesos defensivos de los siguientes
tipos:
a) Seductor, que por lo comn es tpico de los pa
cientes con problemticas ms graves, especialmente las liga
das con problemas infantiles profundos en la relacin con
los progenitores y, por consiguiente, dotados de mayor
carga de angustia. Se tendr as una superacin aparente de
la situacin patolgica, que no indaga las causas y subor
dina de manera estable a la relacin psicoteraputica la
funcionalidad del sistema de personalidad del individuo y
por ende su autonoma y salud psquica.
b) Agresivo, caracterstico de una personalidad que
probablemente cuenta an con espacios de autonoma, y
que por consiguiente se niega a aceptar el papel de
fuente de gratificacin o de frustraciones afectivas, y en
cierta manera reivindica una manera distinta de relacin.
Aparte del dao que implica el desviar la problemtica
hacia este aspecto, dejando de lado en cierta manera, o
escondiendo y hasta reprimiendo la globalidad de los con
flictos que han llevado a pedir ayuda teraputica, el com
portamiento agresivo del paciente tendr el efecto pro
bable de reforzar la motivacin dominante del psicotera-
peuta y, consiguientemente, contribuir a tomar ambiguo y
a invalidar el proceso teraputico mismo.
c) Evasin: quizs la defensa ms frustante por parte
108
del sujeto, en la medida que tiende a anular la relacin
emocional. En este caso es muy fcil que en la psicoterapia
se produzcan reacciones de angustia y hasta de desorgani
zacin de las conductas, incapacidad de decisin y de in
terpretacin. Se puede afirmar que en este caso, la relacin
teraputica en cuanto tal, est concluida aun antes de haber
comenzado.
Necesidad de poder, es decir, del poder entendido
como exigencia de controlar, influir y, de alguna manera,
predeterminar la conducta de otras personas, orientndolas
segn las propias exigencias. Es evidente que donde pre
domina este tipo de necesidad, la actividad teraputica es
slo una ocasin para afirmar la propia superioridad, y por
consiguiente para ejercitar el poder, aun convirtiendo en
mgicas las propias intervenciones. Cuando el paciente es
relegado al papel de ocasin para verificar el poder tera
putico, con todas las fantasas que ello comporta en el
terapeuta y que se transmite en el nivel inconsciente, es
obvio que en aqul se estructurarn reacciones defensivas,
por lo general orientadas agresivamente. Podemos obser
var las tres formas de constante defensiva ya sealadas:
a) Agresividad, dirigida sobre todo a provocar contra
rreacciones agresivas en el psicoterapeuta como para des
enmascararlo y hacerlo caer en la trampa;
b) Seductividad, dirigida a desencadenar en el tera
peuta formas desproporcionadas de reacciones agresivas y
de actos de dominio, que susciten su sentimiento de culpa
bilidad;
c) Evasin: eludiendo o trivializando las tentativas,
tanto implcitas como explcitas, del terapeuta para verifi
car el propio poder, lo frustra evitando una verdadera y
adecuada relacin, pero, por otra parte, es fcil que lo angus
tie, pues se encuentra colocado frente a situaciones no
previstas y vividas inconscientemente como amenazadoras.
Que este tip de necesidad, desde el momento en que se
109
hace dominante, convierte en vana o patognica la relacin,
es algo evidente y obvio.
Adems de los factores estrechamente ligados con la
historia personal, la capacidad de aceptar la connotacin
afectiva que el paciente imprime a la relacin cualquiera
sea su direccionalidad; el saber evitar prejuicios y expec
tativas estereotpicas o que de alguna manera no guarden
relacin con el paciente, individualmente considerado; la
conciencia de los lmites que toda relacin fundada sobre
roles profesionales implica y el saber utilizarlos y respe
tarlos, son las condiciones y al mismo tiempo las garantas,
al menos por parte del psicoterapeuta, para una motivacin
social adecuada y correcta.
2.3.3. Las motivaciones del paciente
Es muy difcil conocer las motivaciones profundas por
las cuales una persona solicita ayuda psicoteraputica, y
adems de un psicoterapeuta determinado. Aparte de los
factores descontables, tales como el sufrimiento psquico o
la entidad de las perturbaciones, entran en juego numero
sos otros factores que, sobre todo en una terapia breve, es
difcil analizar y que pueden hacer ineficaz el trabajo psico-
teraputico. Estereotipos socio-culturales sobre sta o aque
lla forma de terapia; la fama o descrdito del psicoterapeuta
o de la institucin donde trabaja; las experiencias de cono
cidos; lecturas o estmulos audiovisuales; fantasas incons
cientes; todo esto entra a formar parte de la complejidad de
los motivos reales de eleccin.
Propondr, por consiguiente, un esquema de amplitud
mximo, susceptible de ser utilizado de manera directa
como criterio de discriminacin en el plano psicodiagns-
tico, pero que toma en cuenta la necesidad de una base
terica ms profunda y estructurada por parte de quienes lo
utilicen.
Puede hacerse una distincin fundamental entre moti-
110
vaciones extrnsecas y motivaciones intrnsecas, tanto en
lo referente a la psicoterapia como en lo referente al psi-
coterapeuta.
Una motivacin se considera extrnseca cuando el
paciente es impulsado hacia la terapia por presiones am
bientales, sean stas de oportunidad social o directamente
coactivas, como consecuencia de ello vive la situacin tera
putica y la relacin con el psicoterapeuta como una carga y
sin ninguna aceptacin personal.
Este tipo de motivacin se presenta con frecuencia en
el mbito de la vida familiar y en el mbito laboral. Es
frecuente que los familiares no logren comprender o sopor
tar el estilo de conducta de uno de los miembros de la
familia o que estn preocupados por los aspectos de su vida
que no comprenden o que juzgan de alguna manera nocivo.
Esto los incita, directamente o, como sucede la mayora de
las veces, por intermedio del mdico de la familia, a encarar
en conjunto la solucin de los problemas, recorriendo por
lo general la cadena mdico de familia-neurlogo-clnica
psiquitrica, para culminar en una psicoterapia. Este pro
ceder, en el caso de nios y adolescentes, plantea proble
mas suplementarios de ndole gravsima que no desarrolla
r aqu, pero que tendr permanentemente en cuenta
porque requieren un procedimiento absolutamente parti
cular para su evaluacin y elaboracin. La amenaza de
perder el afecto de los propios familiares; la coaccin afec
tiva de hacerse responsable de la ruina familiar o cosas
semejantes pueden representar para el paciente una fuerza
coactiva de enorme gravitacin. Pero sobre l gravita con
igual frecuencia y con una violencia particular el ambiente
laboral, cuando, con la justificacin de mejorar su capa
cidad, de prepararlo para tareas de mayor categora y aun
con la pura y eficaz amenaza de prdida de trabajo, se lo
constrie a plantearse una demanda de psicoterapia, que a
veces tiene que cumplirse en un lugar convenido y con
personas de alguna manera preelegidas por el ente o por la
persona que actan como empleadores.
Independientemente de lo dicho, la misma motivacin
111
se presenta cada vez que el paciente no tiene presentes con
toda evidencia, sin posibilidad de ambigedad, los motivos
reales y los objetivos que se la proponen, porque se le
aconseja o se lo dirige hacia una psicoterapia o un psicote-
rapeuta determinado. Siempre que nos encontramos con
una motivacin de esta ndole es intil, cuando no daoso,
iniciar una forma cualquiera de psicoterapia. Esta motiva
cin, efectivamente implica tal carga de desconfianza, hos
tilidad y rechazo de la situacin psicoteraputica y de la
persona del psicoterapeuta que resulta imposible controlar
e interpretar la cmplejidad dinmica que finalmente se
suscita. La situacin en su conjunto es vivida como algo
amenazador y agresivo, y todo esfuerzo del paciente estar
dirigido a defenderse de esta amenaza. Se producen, por
consiguiente, los mecanismos de defensa de los cuales
hemos hablado a propsito de las reacciones frente a una
motivacin no correcta y adecuada por parte del terapeuta,
a saber, seduccin-evasin o agresin, que hacen intil y/o
nociva la situacin misma. Quisiera subrayar que hasta con
los pacientes que presentan reacciones psicticas, por muy
graves que sean, es irrenunciable, si se quiere emprender
una relacin psicoteraputica, asegurar toda la libertad y
autonoma de las cuales sea capaz el paciente. Esto en la
prctica se traduce en verificar (y en el plano intuitivo se lo
logra de inmediato) que el paciente de alguna manera de
see, o por lo menos acepte, nuestra ayuda y no la ligue con
ningn sentimiento de sumisin o de chantaje, sea por
parte de las personas o de las instituciones De manera muy
especial sostengo que el psicoterapeuta no debe prestarse a
juegos tales como fingir un encuentro casual o enmas
carar la propia profesionalidad u otros semejantes, pues si
bien en todos los casos desnaturalizan la relacin psicote
raputica, en el caso de las personas con reacciones psic
ticas, especialmente si son graves, amplifican de manera
impredecible su sensibilidad y sus contenidos fantasmti-
cos, inconscientes, dando lugar a graves e impredecibles con
secuencias. El paciente, frente a este cercenamiento que lo
amenaza, y por lo tanto refuerza las fantasas destructivas que
112
ya est viviendo por carecer de un control autnomo de sus fun
ciones psquicas, adems de sustraerse, es decir, de evadir
se de la situacin, puede recurrir a mecanismos que dege
neran en procesos de agravamiento de la disfuncionalidad
(pinsese, por ejemplo, en ciertas formas de regresin cata-
tnica) o al suicidio. En los casos ms graves, donde las
presiones familiares, de la institucin socio-sanitaria o de
algn otro aspecto del ambiente se hacen ms fuertes y se
convierten en una solicitacin indirecta y hasta inconscien
te dirigida al narcisismo del psicoterapeuta o a su competi-
tividad, y hasta llegan eventualmente a crear una especie
de chantaje moral, es indispensable tener presente de ma
nera especial la opinin de Freud todava hoy entera
mente vlida de que pueden existir casos en los cuales
haya un ncleo originario enfermo sobre el cual, en el
estado actual de los conocimientos, no estamos en condi
ciones de actuar por va psicoteraputica. Por otra parte,
nunca hay que olvidar que la psicoterapia analtica (como
todas la psicoterapias que tienen un mnimo de fundamen-
tacin cientfica) son procesos operacionales construidos so
bre una base lgica del tipo: si... entonces; es decir, si veri
fican determinadas situaciones previstas en la teora de la
tcnica psicoteraputica que usamos, slo entonces son
hipotetizables ciertas consecuencias. De otra manera, po
nemos en obra un proceso no controlable ni verificable, en
el cual la eventual positividad de los resultados es tan slo
casual y no ofrece garantas de continuidad ni es una fuente
de conocimientos ulteriores, de alguna manera tiles para
hacer profundizaciones en el plano clnico.
Por motivacin intrnseca, en cambio, s entiende la
bsqueda espontnea por parte del paciente de una ayuda
psicoteraputica, con el fin de lograr un mayor conocimien
to de la propia personalidad y una comprensin de las
propias dificultades y de los propios conflictos y de su
solucin.
Que la demanda psicoteraputica se haga bajo presin
de la angustia, de los sntomas o de la dificultad de adapta
cin y de interaccin social y laboral, es algo que carece de
113
importancia. Lo importante es que el paciente, proporcio
nalmente a su grado de autonoma y a las posibilidades
reales que tiene en lo referente a la gravedad de su disfun
cin de personalidad y a la posibilidad operativa de recurrir
a un psicoterapeuta, acepte tener necesidad de ello y quie
ra recibir una ayuda psicoteraputica. Con mucha frecuen
cia no se encuentra en condicin de buscar una forma
especfica de psicoterapia o puede ser inducido a elegir un
psicoterapeuta determinado por motivos externos, tales co
mo la fama del profesional, el haberlo visto en televisin o
haber ledo sus publicaciones, etctera. Precisamente por
esto, segn dije precedentemente, es importante una eva
luacin psicodiagnstica profunda y atenta, que ayude al
paciente a orientarse hacia el tipo de tcnica o hacia la
persona que puede concretamente dar mejor respuesta a
sus exigencias. Es til tener presente que la experiencia
clnica universalmente compartida ha demostrado que
cierta dosis de malestar, provocado tanto por los sntomas
como por la dificultad en las relaciones, es un estmulo
necesario para que en el paciente surjan a la vez la exigen
cia de una ayuda psicoteraputica y la fuerza para soportar
lo y para colaborar en l de manera constructiva. Un compo
nente esencial del proceso psicoteraputico es que ste sea
un proceso de interdependencia entre sus dos nicos prota
gonistas, dentro del cual se cumplen las condiciones para
un proceso de identificacin. Tal proceso es imaginable
slo a condicin de que el conocimiento recproco no sea
influenciado o distorsionado en la medida de lo posi
ble por presiones o experiencias socioculturales, cuyo
nico efecto sera desencadenar continuos mecanismos de
fensivos, disminuyendo la autonoma recproca y la posibi
lidad de funcionalidad de los sistemas de personalidad.
Por otra parte, una primera experiencia de relacin
psicoteraputica tal que independientemente de la gra
vedad de la enfermedad o de las perturbaciones existentes
y aun teniendo en cuenta en la evaluacin la autonoma y la
capacidad de decisin y de expresin del individuo est
realmente libre de presiones externas al paciente mismo,
114
constituye ya de por s una experiencia de identidad, de
delimitacin de los lmites del yo respecto de las amenazas
externas (incluidas las endopsquicas) y una primera prue
ba de realidad, ejercitada sobre la posibilidad de relaciones
que no solamente no son peligrosas, sino que se colocan
como autnticas aliadas del lado del paciente. El valor
teraputico de una experiencia as es notabilsimo, como
tambin lo es su posibilidad de influir positivamente sobre
todo el desarrollo de la eventual psicoterapia.
115
.
Sntomas
Otro importante elemento de elaboracin diagnstica
y pronostica est constituido por la sintomatologa. Ante
todo es necesario liberarse de la influencia que, de manera
ms o menos decidida, ha tenido y tiene an el empleo
mdico de este trmino. En medicina es un signo que
indica de manera causal una enfermedad determinada, o
por lo menos un sndrome. Aqu entiendo el trmino con su
exclusiva referencia a la psicopatologa clnica de deriva
cin psicoanaltica, en funcin del tipo de terapia que es el
objeto de este trabajo. En este sentido, un sntoma es una
manifestacin de disfuncin del equilibrio emocional ho-
meosttico del sistema de personalidad. A partir de todo lo
dicho anteriormente sobre el concepto de equilibrio, pode
mos decir que un sntoma es una primera indicacin de que
el compromiso entre instancias instintivas y presiones so
ciales est cediendo, o incluso no ha sido logrado, y por
consiguiente seala el mal funcionamiento de la capacidad
de control y neutralizacin de las energas fsicas. Sostengo
que, aunque todo rasgo del continuum conductal manifies
ta la personalidad, y por ello es en cierta manera proyectivo,
se tomar en consideracin en calidad de sntoma, para los
fines clnicos, slo aquel tipo de manifestacin, de disfun
cin, bajo la cual es posible reconocer un proceso psquico
significativo y que es factible encuadrar en la teora de la
personalidad en general o en la medida de lo posible
en las situaciones personal y relacional del paciente. Insis
tir nuevamente en que la especificidad del sntoma psico-
116
patolgico no es la de un nexo causal con una entidad
nosogrfica, sino la de ser referente de una dinmica parti
cular.
Su evaluacin de lu que hablaremos dentro de po
co debe hacerse, pues, por referencia a las indicaciones
que brinda sobre la capacidad del yo para controlar y neu
tralizar las pulsiones y las presiones sociales, y por consi
guiente sobre sus mrgenes residuales de autonoma y la
relativa integridad de las funciones. En base a estos ele
mentos es posible evaluar la capacidad energtica y ho-
meosttica del sistema y los medios posibles para reconsti
tuirlo.
Pero, cmo nace y se forma un sntoma? Tenemos que
hacer una distincin entre las causas ltimas y las condicio
nes inmediatas de aparicin. Desde el punto de vista de las
causas ltimas, es necesario remitirse a los conocimientos
sobre el desarrollo del yo. Sabemos, en efecto, que la carac
terstica que posee el ser humano de ser relacional y sim
bitico (Ammon G., 1974) hace que su desarrollo saludable
no pueda producirse sin un aporte constante de lo que se ha
llamado aportes narcissticos externos (external narcis-
sistic supplies) por parte de la madre y del grupo primario.
Aclarar de inmediato que el psicoanlisis del yo pretende
referirse a la madre no slo y no tanto en cuanto entidad
personal sino en cuanto mediadora inmediata, durante un
considerable perodo de tiempo, del ambiente emotivo y
sociocultural, del cual ella misma proviene y del cual, en
funcin de la propia autonoma psquica y sociocultural, es
expresin. Cuando, por un conjunto de motivos, esto no
sucede, segn sea la modalidad y la intensidad de la falta de
este aporte psicoenergtico por parte de la madre y del
grupo, se produce un estado de primera disfuncionalidad
en el incipiente sistema de personalidad del nio y ste
hace una primera experiencia de inseguridad y de los esta
dos angustiosos que la acompaan, comprobando que no es
entendido, y por consiguiente se siente incapaz de expre
sarse, y/o es rechazado. Busca entonces nuevas vas de
comunicacin, que no son ya las suyas, pero que considera
117
ms satisfactorias como suministradoras de respuestas o las
toma de manera directa del ambiente, aun sintindolas
como extraas, como no propias. Este esfuerzo lleva a con
secuencias en el desarrollo del campo de experiencia del
nio y de alguna manera deforman sus lmites, hacindolos
demasiado rgidos o demasiado flexibles, pero en cualquier
caso menos aptos para la diferenciacin clara que poco a
poco debe cumplir entre s mismo y los otros objetos. Mu
chas veces, afortunadamente, esta capacidad del ambiente
para sintonizar bajo la forma de la reciprocidad en las con
frontaciones del nio es suplida y compensada posterior
mente por experiencias positivas en otras relaciones y si
tuaciones, de manera que este primer imprinting que lo
induce a comunicarse de manera extraa, y por consi
guiente neurtica, es superado, o en el peor de los casos
subsiste slo como predisposicin latente a reaccionar de
determinado modo frente a determinadas situaciones.
Cuando esto no se verifica, el yo del paciente, colocado
ahora frente a las presiones sociales y a determinadas difi
cultades de comunicacin, sobre todo si reproducen las ya
experimentadas en la infancia, tiende a regresar, utilizando
nuevamente las modalidades de comunicacin, los tipos de
adaptacin, y por consiguiente de defensa, que haba usado
otrora, con la misma ausencia de percatacin. En este caso
nos encontramos con las condiciones inmediatas para el
surgimiento del sistema neurtico: una regresin que no es
funcional para el desarrollo del yo y que por lo tanto
resulta patolgica y reproduce de manera estereotpica
modalidades ya experimentadas. Puede acontecer, sin em
bargo, que la madre y el grupo primario no solamente sean
incapaces o estn imposibilitados de proporcionar aquel
tipo de aportes narcissticos externos, de los que hemos
hablado, sino que reaccionan con rechazo y aun con hostili
dad a las comunicaciones del nio y a las distintas manifes
taciones de sus necesidades. Este comportamiento amena
za profundamente la coherencia misma del sistema de per
sonalidad del nio, es decir, su identidad, que le resulta
como superada por un tipo particular de angustia existen-
118
cial o perturbacin de base (Balint M., 1968). De esta
manera, reas enteras del campo de experiencia del nio
resultan comprometidas: en sentido figurado, los lmites
del yo, que deban servir para intermediar plsticamente la
relacin entre lo endopsquico y lo social a travs de las
funciones autnomas del yo, quedan destrozados. Se pro
duce de esa manera un dficit estructural del yo, que da
lugar a aquella forma particular que Ammon (autor del cual
me he referido ampliamente en esta parte) llama Loch-im-
Ich , es decir, un vaco o, literalmente, un agujero en el yo.
Este vaco da lugar a la experiencia que los psicopatlogos
de matriz fenomenolgica llaman, con aguda observacin,
ent-ichten (des-yoizacin), es decir, la invasin del yo por
parte de las pulsiones. Observemos entonces un comporta
miento que expresa la incapacidad estructural del yo para
controlar la realidad, sobre todo la pulsional, y por consi
guiente una continua produccin de sntomas que tienen
como finalidad colmar este vaco, es decir, producir expe
riencias sustitutivas de las fallidas. En la mayor parte de los
casos esta dinmica no estalla sbitamente (como por ejem
plo en el autismo infantil), sino que subsiste en una posi
cin de latencia hasta que las circunstancias externas, sobre
todo relacinales, permitan la continuacin de un ambien
te que haga la funcin de vaina emocional, de situacin
protegida (Ammon G., 1973). Es ciertamente tpico de pa
cientes que presentan reacciones psicticas como surge
de sus anamnesis el buscar continuamente la manera de
recrear de manera inconsciente situaciones emotivas seme
jantes a aquellas que originaron su patologa, es decir, un
vnculo simbitico con la madre, y consiguientemente
con el grupo primario, destinado a no ser cortado nunca de
manera evolutiva. En cierto sentido, segn observ aguda
mente Ammon, la realidad parece ser un escenario sobre el
cual estos pacientes repiten sin cesar y, obviamente sin
advertirlo, su conflicto inconsciente.
Observemos que lo que caracteriza el nivel psictico
del sntoma y lo que invade al yo no es sentido por ste
como algo ajeno, sino que se convierte en parte integrante y
119
casi sustitutiva del yo, como si el lenguaje sintomtico fuera
la nica posibilidad que la persona tiene de vivir ciertas
experiencias, sobre todo el sentimiento del yo, es decir,
la identidad.
He intentado delinear el origen y las condiciones in
mediatas en las cuales surge, se forma, y se manifiesta el
sntoma, tanto en el nivel neurtico como en el nivel psic-
tico.
Quisiera ahora hacer algunas observaciones que ten
gan el carcter de sntesis. Ante todo, aunque sea suma
mente difcil reconocer el nivel neto, no Slo del sntoma
aislado sino del conjunto de los sntomas que el paciente
vive y expresa, sin embargo, es necesario intentar un diag-
nstico diferencial, en la medida en que es una condicin
necesaria para proponer una indicacin psicoteraputica
correcta.
Es posible brindar algunos elementos, adems de los
ya presentados, que ayudan a formular una sntesis:
El sistema neurtico influye sobre la funcin, y por
consiguiente perturba la conducta, en tanto que el sntoma
psictico gravita sobre el sistema, y por consiguiente sobre
la organizacin de la conducta (Menninger, K., 1963).
Los conceptos de neurosis y de psicosis no son cate
goras discretas del comportamiento, sino dos catego
ras continuas, por lo cual es importante tener siempre
presente que desde el mximo terico hipotetizable de
funcionalidad del sistema de personalidad, y por consi
guiente de salud, al mximo terico hipotetizable de su
disfuncionalidad, y por consiguiente, de enfermedad grav
sima, existe una gama continua que puede ser atravesada
en distintos niveles, en tiempos diversos, con modalidades
diversas. La estabilizacin de una cierta modalidad, en un
determinado segmento de tiempo y la constancia de las
manifestaciones son los que nos pueden brindar un ndice
de la presencia o ausencia de condiciones psicopatolgicas.
Es sumamente funcional considerar en todo snto-
120
ma si el paciente lo siente como extrao a s mismo o ya no
hace distincin entre s mismo y el sntoma, y adems qu
funcin tiene el sntoma como debilitamiento o bloqueo
del desarrollo del yo; como fuente de prdida de energa;
como modalidad de restriccin y coartacin e incluso anu
lacin de los espacios de autonoma del yo.
Es necesario recordar que todo sntoma presenta tam
bin para el paciente algunas ventajas, como pueden ser la
disminucin de la angustia o la descarga sobre objetos
sustitutivos, etctera.
Finalmente, aunque por su finalidad este prrafo haya
subrayado la dimensin psicogentica de una coordinacin
intersistmica, el no tomar en consideracin el sistema
orgnico o el sistema societario en el momento del diagns
tico y, ms todava, al hipotetizar el pronstico y durante el
curso de la terapia, falsea y compromete el esfuerzo tera
putico.
En este ltimo, posteriormente, si el nivel de los snto
mas expresa clara o predominantemente una dinmica neu
rtica, la tcnica ser ampliar el espacio de autonoma del
yo por medio de la comprensin emocional que debe acom
paar a los contenidos inconscientes, una vez que stos han
sido descubiertos y han pasado a ser accesibles a la con
ciencia. En cambio, en el caso de que prevalezcan sntomas
que expresan una dinmica psictica, ser necesario identi
ficar, y por consiguiente reproponer en trminos de reci
procidad destinada a funcionar como experiencia emocio
nal correctiva, los vacos del yo y las correspondientes fases
de la reciprocidad en el cual se constituyeron, tratando as
de reforzar ante todo los lmites del yo, es decir, ayudando
al paciente a diferenciarse de sus propios sntomas, y slo
en un segundo momento se lo ayudar a reconocer el signi
ficado latente y por consiguiente el conflicto que expresa.
Por otra parte, en el mbito de las psicosis la psicoterapia
analtica breve puede tener el significado de una interven
cin de urgencia en situacin de crisis, o bien el de una
accin concentrada e intensa sobre un problema-conflicto
121
que los datos examinados indican como central y, presumi
blemente, originador del surgimiento de la sintomatologa
psictica, de cuya resolucin esperamos una adaptacin
ms general de la personalidad. Considero, sin embargo,
que un completamiento y una estabilizacin de los resulta
dos, cuando ello es posible, se logra con terapias analticas
de grupo, aunque stas no podran iniciarse sin una previa
psicoterapia analtica breve. A veces resulta suficiente la
sola intervencin mediante la psicoterapia analtica breve.
Lo que quisiera subrayar enrgicamente es la necesidad de
estar en guardia para que, frente a la complejidad de una
sintomatologa psictica y tambin a la riqueza de los con
tenidos que sta puede presentar, no se caiga en la tenta
cin de hacer un anlisis concentrado.
2.4.1. La inhibicin
La inhibicin es un acontecimiento muy frecuente en
la experiencia clnica: Quin no se ha encontrado con
casos de impotencia o de timidez excesiva acompaadas de
enrojecimiento, etctera? Pero es igualmente frecuente
que se produzca una confusin entre el mecanismo de
defensa que produce el bloqueo y su consecuencia, es
decir, la inhibicin, la cual es entonces manifestacin de
alguna limitacin o de un obstculo a la expresin del yo.
En este sentido, la inhibicin es fundamentalmente un
sntoma, y su comprensin queda encuadrada en todo lo
dicho ya a propsito de los sntomas en general. El origen
de esta limitacin est dado, generalmente, por la necesi
dad que tiene el yo de no chocar continuamente con las
instancias pulsionales, y al mismo tiempo no defenderse de
ellas mediante la represin (Cremerius J 1969). Parece
entonces que el yo, a la espera de alguna solucin, interrum
pe como para ganar tiempo, las actividades que generan
determinado conflicto, como si el sistema de personalidad
provocase interrupciones controladas de la dinmica ener
gtica. Como consecuencia de ello, el sistema, que deja de
ser vitalizado, presenta puntos de interrupcin (pensemos,
122
para hacemos una imagen mental, en la interrupcin de
corriente en los circuitos secundarios). En este caso se
produce un fenneno de inhibicin directa de las instan
cias pulsionales. As, por ejemplo, sucede en la frigidez:
interrumpiendo una actividad que debera ser apta para
satisfacer una instancia instintiva, la personalidad imagina
una cesacin del conflicto, y por consiguiente de la angus
tia. Tambin puede darse una inhibicin de pulsiones del
yo. Segn Freud, esto sucede cuando tambin las reas de
autonoma del yo son utilizadas para propsitos instintivos.
2.4.2. El sntoma psicosomtico
La psicosomtica es un campo muy vasto y profunda
mente interesante para la psicologa clnica y para la psicote
rapia. Adems representa un campo de eleccin para la
colaboracin interdisciplinaria entre psicologa y medici
na, y es una dimensin cuya importancia en el mbito de los
servicios hospitalarios y sociosanitarios es cada vez ms
reconocida.
No tengo intencin de ensayar aqu una especie de
compendio de la psicosomtica, sino examinar tan slo el
problema del sntoma psicosomtico en funcin de nuestro
tipo de psicoterapia.
Ante todo, el cuerpo representa una realidad que per
tenece a distintas gamas de experiencias: es cierta y fun
damentalmente un hecho biolgico, que es premisa indis
pensable para la existencia misma de una psiquis. Por otra
parte, el concepto de yo contiene por s mismo tambin el
de yo corporal, que, desde el momento en que es el campo
primario de las sensaciones, percepciones y experiencias,
se convierte tambin en la base del propio sentimiento del
yo, es decir, de la identidad. Sabemos tambin hasta qu
punto la representacin mental del yo, es decir, la imagen
del yo corporal, es importante, en el desarrollo psquico y,
por otra parte, esta imagen est condicionada de manera
notable por las relaciones intrpersonales y los estmulos
123
ambientales. Se trata, pues, de un problema complejo. Es
mi opinin que cuando nos encontramos en presencia de
una estructuracin psicosomtica o de una enfermedad psi-
cosomtica propiamente dicha, la psicoterapia analtica
breve no es el instrumento idneo. Por el contrario, muchas
experiencias indican como preferible la terapia psicoanal-
tica de grupo (Ammon G., 1977). Distinta es la situacin
cuando nos encontramos en presencia de un sntoma psico-
somtico. una primera hiptesis es que, como consecuencia
de una comunicacin distorsionada con la madre y el grupo
primario, el nio aprende que el ambiente responde con
mayor prontitud y disponibilidad cuando se ve en presen
cia de algo concreto, como es una perturbacin fsica.
Debido a ello, puede continuar en el curso de su vida
utilizando esta experiencia, tanto de manera constante co
mo con una predisposicin latente que se actualiza frente a
determinados conflictos, aun cuando el paciente los perci
be como absolutamente ajenos a l, hasta el punto de la
mentarse de ellos y de emplear mucha energa y sacrificios
para poder liberarse de los sntomas y curarse. Una segunda
posibilidad consiste, a mi entender, en las reacciones a
aquellas situaciones para las cuales el individuo est parti
cularmente mal preparado y que enfrenta como constrei
do, a pesar suyo. Frente al impacto directo de estas situa
ciones, el yo tiende a hacer una regresin, como si desanda
r las fases evolutiva de interaccin recproca y de control
entre el yo corporal y el yo psquico para llegar a la construc
cin de una identidad adecuada a las diversas fases de edad
y a sus situaciones, es decir, constituyendo aquel ncleo de
coherencia del sistema de personalidad que es prerrequisi-
to para un funcionamiento ptimo. En este sentido, puede
volver a expresarse mediante los afectos o funciones som
ticas que en determinada poca fueron significativas. Y esto
a mi juicio no slo desde el punto de vista de la comu
nicacin con los otros, entendida como modalidad que re
clamaba una atencin y una escucha, sino tambin como
expresin de una especie de deseo delirante, es decir, el
recurso inconsciente a rganos y funciones que de alguna
124
manera subrayaron el perodo positivo, en el cual la fuer
za del individuo estaba radicada y expresada por determi
nados rganos y funciones, sobre todo en su significado
simblico. Aqu se manifiesta el deseo de la regresin a un
estado de adaptacin positiva (e incluso feliz) con el am
biente, y de comunicacin ptima consigo mismo (o al
menos considerada como tal). Pero al mismo tiempo, por
medio de la vivencia de elaboracin dolorosa del sntoma
psicosomtico, se expresa el delirio de que no funciona
ms. Advierto lo difcil que es describir aqu esta expe
riencia clnica, y sobre todo justificarla. Me valdr slo de
un ejemplo. Me ha sucedido repetidas veces ver trabajado
res italianos emigrados a Alemania que se lamentaban de
colitis espsticas o de lceras gastroduodenales. El mdico
que los atenda se haba asombrado porque en el momento
de su llegada a Alemania la visita fiscal y la documentacin
respectiva haban constatado y testimoniado su salud fsica
y mental. Intentaba, por consiguiente, explicar el hecho por
el cambio de alimentacin o el abuso de vino. En no pocos
casos, sin embargo, la adaptacin a la alimentacin nueva
no se haba producido, porque haban trado consigo, y
seguan hacindoselos enviar directamente desde sus ho
gares, los alimentos slidos. Tampoco la diferencia de con
diciones climticas era suficiente para explicar, en trmi
nos generales, el fenmeno. Slo despus de algunas entre
vistas con los trabajadores y con los asistentes sociales se
aclar la posibilidad de que beber vino fuera un modo de
retomar a la poca en que se encontraban en sus hogares y
cuando el vino era la garanta de su fuerza y eficacia, y
adems lo que subrayaba sus momentos de reposo o de
convivialidad. Debido a esto, aun informados por el mdico
de que el vino se haba convertido en una bebida contrain
dicada para ellos, en cierto sentido no podan ni queran
darle crdito, y continuaban haciendo uso de la bebida. El
caso'de dos trabajadores que fueron devueltos a su pueblos
de origen en el bajo Lacio por haber sido diagnosticados de
alcoholistas, permiti comprobar que a los pocos das de
haber regresado a sus hogares haban comenzado a beber
125
de manera normal y que a las pocas semanas no presen
taban ya sntomas de colitis espsticas. Fue posible enton
ces retomar las comunicaciones con el mdico en cuestin
y formular hiptesis en este sentido. Por intermedio del
servicio de psicoterapia, se pudo luego establecer con el
tiempo, que casi todos los entrevistados (cuarenta sujetos)
haban reconocido la validez de las hiptesis acerca del
significado de beber, y que la lcera gastroduodenal se
presentaba slo en aquellos trabajadores que llevaban mu
cho tiempo en Alemania, en ningn caso menos de tres
aos. La opinin expresada por los psicoterapeutas en un
informe clnico, obviamente no publicado, fue que. este
tipo de afirmacin psicosomtica se deba quizs a la com
probacin en el plano de la realidad, refutada inconscien
temente, de que no podan volver a sus casas, por motivos
econmicos y sociales. Creo, pues, que es posible afirmar
que cuando el sntoma psicosomtico expresa la actualiza
cin de una predisposicin latente, manifestada en condi
ciones identificables y circunscribibles; o cuando existe
una respuesta regresiva frente a una presin ambiental
particular puede ser incluido entre las dos indicaciones de
la psicoterapia analtica breve.
En el manejo de los sntomas psicosomticos debe
usarse una especial sagacidad. En muchos casos habr que
respetarlos, sobre todo cuando no est claro el origen, el
significado y la direccionalidad para el paciente en con
creto. Pero cuando la anamnesis y los datos recogidos nos
impulsan a evaluar un sntomay todava ms un conjunto
de sntomas psicosomticos como expresin de un vaco
del yo que ha sido llenado mediante tentativas de col
marlo por medio de los sntomas psicosomticos; o cuando
advertimos que dichos sntomas son modalidades latentes
que se encuentran presentes de manera continua y cuya
actualizacin es de alguna manera frecuente, repetida y con
intensidad en constante aumento; o cuando no estamos
ciertos de su mensaje, es conveniente no practicar nin
guna intervencin psicoteraputica sobre ellos, o por lo
menos no la psicoterapia breve. Por lo dems, muchos
126
psicoterapeutas, sobre la base de su larga experiencia, reco
miendan no analizar este tipo de sntoma.
2.4.3. La angustia
La angustia es una de las experiencias humanas ms
comunes, y consiste en un estado, generalmente transito
rio, de alarma y de malestar por una situacin contingente
desagradable o por un deseo compulsivo. Por ello, aun
cuando se la considera comnmente como un sntoma, es,
sin embargo, un sntoma sumamente particular. De hecho,
si pensamos en la teora de los sistemas, podemos ver en la
angustia una tensin que caracteriza normalmente las inte
graciones y las adaptaciones entre los diversos sistemas y
subsistemas que constituyen en concreto el sistema de
personalidad. En esta manera de considerar el fenmeno,
la angustia tendra un significado ligado con la disfuncin
slo cuando sobrepasa en intensidad cierto umbral prome
dio de tensin intersistmica.
En trminos ms generales y funcionales para el diag
nstico y la comprensin clnica de este fenmeno pode
mos considerar la angustia como una seal particular que se
pone en funcionamiento en condiciones de peligro o cuan
do aparece una situacin no conocida (y que, bajo este
punto de vista, es potencialmente al menos, peligrosa), para
activar los sistemas de alarma y de defensa de la personali
dad. Ante todo es importante, por lo tanto, conocer la reali
dad de la situacin que desencadena la angustia, es decir, si
se trata de una situacin verdaderamente presente y peli
grosa o es slo una distorsin perceptiva, acaso alucinatoria
o debida a fantasas inconscientes. Fenichel (1945) propone
una til estratificacin de las relaciones de angustia:
1. Frente a una situacin traumtica se da una angustia
por as decir automtica y no especfica
2. Frnte a situaciones de peligro, la angustia acta
como una seal al servicio del yo, en la medida en que, por
127
eieciu y como consecuencia de esta seal, el yo est en
situacin de anticipar mentalmente ciertas situaciones y por
lo tanto de poner enjuego adaptaciones defensivas adecuadas
3. Frente a situaciones graves, se genera una forma
especfica de angustia, a la que Fenichel llama pnico, la
cual ya no es controlable por el yo, que entonces queda
superado. En estos casos, la angustia degenera en manifes
taciones psicopatolgicas. La angustia, por naturaleza, es
un fenmeno principalmente subjetivo, vivido, que se pue
de observar y conocer slo por sus manifestaciones exter
nas. Interpretamos la angustia como sntoma cuando obser
vamos reacciones psicolgicas debidas a situaciones de
peligro, en las cuales el yo no est en condiciones de con
trolar el umbral promedio de las reacciones, sino que es
superado y tiende a estructurar la reaccin-seal de angus
tia mediante uq estado continuado.
Es claro, por consiguiente, que la reaccin de angustia
es en s misma un fenmeno absolutamete normal y fun
cional para el sistema de personalidad. Los elementos ob
servables que hemos mencionado son por lo general de
naturaleza psicosomtica, y se expresan coma aumento de
la tensin muscular, temblores, respiracin acelerada y afa
nosa, taquicardias, vasoconstriccin perifrica, etctera.
Un ejemplo clsico es la dificultad del lenguaje y los bal
buceos que ciertas personas presentan cuando estn ansio
sas. Estos sntomas ofrecen varios aspectos que facilitan
su diferenciacin y por consiguiente su comprensin. Ante
todo, no interesa conocer la verdadera entidad de las situa
ciones de peligro; es decir, si se trata de un peligro real o un
peligro imaginario, y adems si la reaccin es ms o menos
conmensurada a l. Muchas veces, sin embargo, es difcil
precisar este dato. Podemos ms fcilmente observar, y en
cierta manera evaluar, otras dimensiones por ejemplo:
a) La intensidad de las reacciones o del estado angus
tioso, que puede clasificarse en leve, moderada, grave, etc.
b) La cualidad de las reacciones, ya que puede expre
sarse como angustia libremente flotante, ligada a un obje-
128
to particular o somatizada, etctera; la conciencia que el
yo tiene del fenmeno mismo, es decir, si la reaccin de
angustia es vivida como pertinente o es negada, etctera.
De particular inters para la comprensin clnica y
para la terapia consiguiente puede ser la angustia motivada
principalmente por temores o amenazas que el sujeto ad
vierte como provenientes de la sociedad y que le son co
municadas por mediacin del supery. Especialmente en
ciertas fases de edad, por ejemplo la pre-pubertad, la im
portancia de este tipo de angustia, que llamaremos angustia
social, es notable. En estos casos, ms que la capacidad de
control por parte del yo o los motivos de su mal funciona
miento, habr que indagar las redes relacinales del pa
ciente, como tambin los mbitos de socializacin que ac
tualmente le son propios. As, sobre todo en cuanto indica
dor de posibles desarrollos psicopatolgicos en una direc
cin psictica, es importante observar si la seal de alarma
es una seal falsa, es decir, que entra en operacin no
existiendo estmulos cognoscibles, sino como consecuencia
de hechos muy singulares; por ejemplo, despus de haber
sentido voces o sonidos que no pueden remitirse a la expe
riencia objetiva o comn o tras la irrupcin en la mente
de determinados pensamientos, etctera.
Para terminar, la angustia es una caracterstica de la
condicin humana, presumiblemente la exteriorizacin de
la percatacin, aun inconsciente, de nuestro ser limitado.
Empero, en determinadas circunstancias, si se la discrimi
na de manera exacta, puede ser tambin un sntoma, que
por lo dems, tanto por su etiopatognesis como por los
posibles abordajes teraputicos, es multifactorial (Lader J.,
1972), y que como tal constituye un elemento de la variable
sntoma dentro de uestro modelo diagnstico-prons
tico.
129
9
2.4.4. El dolor
Quisiera tratar someramente tambin este sntoma, ya
que por su naturaleza y por su significado puede tomar
problemtica, y aun confundir, la evaluacin de la situacin
psicodinmica, tanto del paciente como de la relacin.
En trminos muy generales, el dolor, igual que la an
gustia es seal de alarma frente a un dao cualquiera del
subsistema somtico. Se caracteriza por el hecho de ser
comunicado por el sistema nervioso a travs de una red de
receptores altamente especficos y especializados, con im
plicaciones bioqumicas que actualmente son objeto de
inters y de investigacin (Melzack R., 1976). As, los ejem
plos clnicos de las lesiones que se presentan en pacientes
congnitamente incapaces de percibir el dolor demuestran
la importancia del buen funcionamiento de esta forma de
percepcin y de su correspondiente comunicacin. Sin em
bargo, aunque sabemos que existe un umbral de sensacin
psicofsica (es decir, una intensidad mnima capaz de susci
tar la asensacin dolorosa) que es comn a todos los seres
humanos, sin embargo la complejidad de este fenmeno es
tal, que este dato no tiene mayor utilidad en el campo
clnico. Sabemos que la elaboracin del estmulo doloroso,
lo mismo que el grado de tolerancia respecto de l depende
de las experiencias previas, sobre todo del modo como el
grupo primario reactuaba emotivamente en la relacin con
el dolor. Estas experiencias, a travs de las huellas mnmi-
cas, se convierten en una especie de trasfondo emocional
que influir siempre en la valuacin y en la elaboracin que
el individuo har de los estmulos dolorosos. Otro factor
determinante de la tolerancia del dolor es la posibilidad y la
capacidad que tiene el paciente de comprender las causas y
de prevenir las consecuencias. As, dolores que se refieren
a determinadas zonas, por ejemplo, a la regin cardaca, son
vividos con mucho mayor angustia que los que se refieren
al taln, y esto sin que exista ningn nexo objetivo con la
gravedad del fenmeno. En este sentido, tienen gran impor
tancia tanto el contexto socio-cultural, donde naci y vivi el
130
paciente, sus primeros aos de vida (pinsese en el signifi
cado y en el modo relativo de vivir los dolores de los ritos de
iniciacin en determinadas culturas, o tambin en la fun
cin de vivir el dolor aun fsicamente con ocasin de ritos
fnebres), y el lenguaje particular, especialmente los adje
tivos, mediante los cuales el paciente relata esta experien
cia. Desde el punto de vista psicolgico nos interesa con
centramos en dos dimensiones:
1. El conocimiento de la objetividad del estmulo pro
vocante del dolor y de sus implicaciones desde el punto de
vista fisiolgico, mediante documentacin mdica.
2. El significado que lo vivido reviste para el paciente.
En cuanto a lo referente a la segunda dimensin podemos
ver que est asentada directamente en los niveles instintivos.
En la generalidad de los casos, la sensacin provocante del
dolor (en funcin de factores que he mencionado anterior
mente), implica una carga de la agresividad autodirigida.
Frente a determinado estmulo, el individuo reacta como
si algo, desde el interior de la propia personalidad, lo agre
diera o, cuando el dolor es producto de un fenmeno exter
no claro (por ejemplo, un golpe inferido con un objeto con
tundente) es incapaz de reaccionar. En el primer caso, que
es vivido por lo general con mayor angustia porque, aun
cuando la causa es conocida, por ejemplo un reumatismo
articular, se trata siempre de alguna traicin que el pro
pio cuerpo hace al individuo. Segn sea la localizacin del
dolor, su duracin y resistencia a la farmacologa, a la tera
pia, farmacolgica o quirrgica, se asiste a la elaboracin
progresiva de esta agresividad autodirigida, que va desde
formas de depresin hasta los estados lmites de deseo de
autoaniquilacin. Es frecuente que estos estados vayan
progresivamente acompaados por la prdida de inters en
la realidad, o rechazo del alimento, por el insomnio etcte
ra. Importa tener presente que estos hechos, aun cuando
son graves e importantsimos para comprender la vivencia
del paciente, no deben tomarse automticamente como
131
indicadores de una gravedad fisiolgica del dolor. Esta
atribucin, salvo que haya sido determinada clnicamente
(por ejemplo en algunos tumores enceflicos) desviara la
elaboracin psicodinmica de su significado real y de los
conflictos que presumiblemente indica y al mismo tiempo
oculta. Adems, tanto en el caso de dolores producidos por
causas internas, como en el de los producidos por causas
externas violentas, se provoca una herida ms o menos
grave al narcisismo individual, que altera todo el sistema de
adaptacin funcional a la realidad y el uso adecuado de los
procesos de defensa por parte del yo. En esta clase de
sntomas tiene frecuentsimamente una importancia deter
minante el control cognoscitivo del fenmeno, que acta
como lmite del fenmeno mismo y de su significado, evi
tando que sea invadido por cargas de agresividad.
Otra direccin que puede adoptar el sntoma doloroso
en lo referente a los instintos es la de ser libidinizado, es
decir, usado para invertir en l energa psquica con el fin de
obtener el placer. El ejemplo clsico es el del masoquismo.
El caso, posible y documentado en la literatura clnica,
de un dolor exclusivamente psicgeno, debe tratarse de la
misma manera que los sntomas psicosomticos.
De todas maneras, subrayar que frente a los posibles
sntomas dolorosos presentados y descritos por los pacien
tes, una vez obtenida la necesaria informacin sobre su
naturaleza fisiolgica, la tarea psicoteraputica no debe
desviarse ni de la intensidad informada, ni de la localiza
cin real o presupuesta. Se trata de un material sumamente
importante para el conocimiento, la profndizacin y la
elaboracin de las dinmicas inconscientes del paciente, y
con mucha frecuencia es un factor tilsimo para delimitar
la intervencin en psicoterapia analtica breve.
Para concluir este examen de la variable sntoma,
sealar que es importante caracterizar como tales slo
aquellas manifestaciones por debajo de las cuales podamos
identificar un proceso psicolgico reconocible y vinculable
con la teora de la personalidad. Adems del evidente signi
ficado de comunicacin y de mensaje contenido en el snto-
132
;
na como ya tuvo que aclararlo Freud no hay que trivia-
lizarlo remitindolo a un simpl uso de un cdigo deforma
do o paradjico para expresar algo al grupo. Es ante todo un
signo indicador de disfunciones intersistmicas, mediante
el cual el paciente, en cierta manera, se enva un mensaje a
s mismo, y por consiguiente a otras personas. Por ello es
importante establecer el carcter de alienidad o de integra
cin mediante los cuales el sntoma es vivido por el pacien
te en lo que atae a la propia personalidad integral. Igual
mente importante es la reconstruccin puntual de la histo
ria del sntoma desde su primera aparicin, a veces hasta
llegar a los signos precursores (la primera dificultad con la
alimentacin, eventualmente relacionada con las dietas ad
ministradas en la edad prepuberal a pacientes que presen
tan el bolo histrico), para terminar en su estabilizacin
bajo la forma que se presentan. Finalmente, al trabajar
sobre los sntomas debemos recordar que tienen una valen
cia afectiva doble: por una parte, el paciente desea liberar
se o ser liberado de ellos, pero, por la otra, como son resul
tado de operaciones de seguridad, y por consiguiente, de
defensa por parte del yo, el paciente est apegado a ellos y
expresa hostilidad hacia quien pone en discusin su
ntima.
Esta doble faz del sntoma exige siempre una concien
cia de la ambigedad emotiva que ellos comportan en la
relacin teraputica, como tambin gran cautela en la ma
nera de considerarlos y elaborarlos analticamente.
133
.
Las defensas
Al tratar esta otra variable no pretendo referirme a
aquellos procesos que utiliza el yo para el aprendizaje o
como medida de adaptacin y de seguridad funcional a la
homeostasis intersistmica. Pretendo, en cambio, detener
me, basndome en los estudios de Hartmann, Rapaport, A.
Freud y en un agudo trabajo de J. Cremerius (1969), en su
utilizacin psicoteraputica especfica. Es decir, nos inte
resan aqu las defensas cuando expresan un modo estereo
tipado y constante del yo en su reaccionar a determinadas
situaciones, repitiendo los mismos esquemas defensivos
aun cuando stos fracasen; y cuando se estructuran de ma
nera rgida, daando la dinmica de equilibrio emocional
homeosttico y reduciendo la autonoma efectiva del yo. Lo
que funcionalmente tendra que ser un proceso de respues
ta a una seal de emergencia, un proceso, y por consiguien
te, un dinamismo que se adapta, vara de forma y de inten
sidad, se convierte en algo as como una respuesta del tipo
de los reflejos condicionados. Por otra parte, la observacin
(plenamente confirmada en la actualidad por la experiencia
analtica) de que el paciente tiende a repetir los mismos
mdulos defensivos, que utiliza de manera estereotipada
tambin en la situacin analtica, nos permite aprehender
la dificultad que aqul encuentra en su comunicacin con
el terapeuta; cmo actan las defensas tpicas de cada
paciente, y de esta manera tratar de conectarlas con los
sntomas que ste presenta. Es ya un dato conocido que
determinadas manifestaciones sintomticas aparecen liga-
134
das con determinados procesos defensivos; por ejemplo, la
paranoia puede ser referida a procesos de racionalizacin,
en primera instancia, y a fenmenos de proyeccin, en fases
ms complejas. Por ello, el conocimiento y la evacuacin de
las estrategias defensivas del paciente tienen gran importan
cia para evaluar su situacin. Mas para poderlos compren
der es necesario tener presentes algunos elementos. La
mentablemente, no conocemos todava el nexo causal entre
procesos defensivos y motivacin subyacente; en otros tr
minos, no sabemos por qu el yo elige exactamente este
determinado tipo de defensa y no otro. Debemos, por con
siguiente, referimos a otros elementos: ante todo, al objeti
vo de la defensa, para preguntamos si se trata de una defen
sa dirigida contra el mundo instintivo o contra la realidad
socio-cultural. En segundo lugar, habremos de evaluar si la
modalidad de defensa que el paciente est empleando
pertenece tpicamente a cierto estadio evolutivo, las razo
nes eventuales que pueden ayudamos a comprender por
qu razn el uso de determinado modo de defenderse re
quiri la regresin precisamente a este estadio y la proba
ble fijacin en esos mdulos reactivos; Segn haya sido su
surgimiento en las primersimas fases de la vida, cuando
todava impera de manera excluyente el proceso primario,
tenemos mecanismos primitivos o arcaicos, ligados a la
indiferenciacin psicosomtica y a la falta de diferencia
cin entre sujeto y realidad externa. De este tipo son la
negacin, la escisin, la identificacin proyectiva. Estos
mecanismos estn ligados al mbito en que surgieron, a
saber, cuando el nio experimenta angustia slo frente a
peligros reales, por ejemplo, la reaccin del ambiente, que
l ya ha experimentado o se representa en su fantasa,
aunque sea alucinndola (en el sentido descrito por L.
Ancona, op. cit., 1964). Aun en lo referente a los impulsos,
no es la naturaleza de ellos lo que el nio teme, sino las
reacciones que espera del ambiente en caso de seguir estos
impulsos. A medida que el desarrollo se toma ms apre
miante y el nio percibe la presencia de las dimensiones
socio-culturales sobre todo mediante la formacin del
135
supery y la funcin de comunicacin-mediacin que esta
estructura adopta en las confrontaciones del yo se consti
tuyen defensas ms articuladas, como la racionalizacin, la
sublimacin (tpica de la fase prepuberal y puberal), cierto
ascetismo que es tambin tpico de estas fases, etctera.
Un primer ncleo de inters teraputico reside, por consi
guiente, en el averiguar el modo como se han organizado
ls defensas, las reas que probablemente han suscitado la
seal de peligro y, finalmente, los niveles regresivos que
fueron necesarios para que se estabilizasen las defensas.
Una segunda tarea, ms delicada an, consiste en verificar
el grado de rigidez o de movilidad de las defensas, a saber si
se han formado ya una especie de armadura (y a este respec
to son sumamente tiles las descripciones de Reich a pro
psito del carcter, de su origen y de su evolucin) o si son
an ms o menos alternantes y mviles. En general se
puede pensar que si las defensas son todava sentidas por el
paciente como algo distinto de s, como algo no comple
tamente integrado en su personalidad, es probable que
existan todava grados de movilidad de su estereotipia. En
cambio, en el caso de que el paciente viva las defensas
como parte de s mismo, como si las hubiera integrado en la
propia manera de vivir y de expresarse, es ms arduo pensar
en modificarla. Es necesario evaluar despus si las defen
sas logran o no el objetivo para el cual han sido puestas en
acto, es decir, si evitan o no al paciente determinado estado
de alarma o de malestar, y cul es el costo psicoenergti-
co de esta operacin, tanto en el caso que d resultado
como en el caso de que no lo d. Ponderar estos elementos
en lo referente a las defensas nos permite dos operacio
nes diversas:
1. Una vez comprendida l naturaleza, la organizacin
tpica y la funcin de un proceso defensivo, se puede eva
luar si es oportuno o no actuar, mediante la interpretacin o
mediante otro instrumento, sobre la modalidad defensiva
que el yo del paciente utiliza, o si en cambio conviene
respetarla, dada su rigidez o, en el extremo opuesto, su
excesiva facilidad o velocidad de cambio hacen suponer
136
que la funcin que cumplen es demasiado delicada para ser
enfrentada en el curso de una psicoterapia breve. As, por
ejemplo, algunos sntomas, como las fabulaciones en el
discurso, pueden tener el significado de alejar eje la con
ciencia, expresada mediante el lenguaje manifiesto y cohe
rente, algn sentido como tan peligroso para la cohesin y
la coherencia del sistema de personalidad, que se lo clasi
fica como una seal de potencial disgregacin, es decir, de
psicosis.
2. La forma concreta con la cual se presentan los meca
nismos tpicos de defensa del paciente (a saber, si son
arcaicos o ms cercanos en su formacin a fases ulteriores
de desarrollo, posorales); su plasticidad y alcance de modi
ficacin; el modo en que han surgido desde el punto de
vista anamnsico son elementos de juicio para decidir qu
tipo de intervencin psicoteraputica es indicada para el
paciente concreto, y si lo es tambin la psicoterapia analti
ca breve. En general se puede decir que la presencia de
armaduras defensivas del tipo que habitualmente suele
llamarse caracterolgicas, especialmente si estn esta
blecidas desde hace mucho tiempo, constituyen quiz la
nica contraindicacin precisa y clnicamente experimen
tada y verificada para la psicoterapia analtica breve. En el
caso opuesto, es decir, de defensas extremadamente lbiles
y mutables, que por lo general tienen direccin y contenido
psictico, la indicacin de psicoterapia analtica breve est
sujeta a la evaluacin atenta del tipo de ayuda que el am
biente (en especial el grupo de pertenencia) puedebrindar
al paciente y si la capacidad crtica de ste se halla an
ntegra. A este propsito, empero, como dije al hablar de las
indicaciones y contraindicaciones, las experiencias no son
todava concordantes y no permiten una indicacin defi
nitiva.
137
2.6.0
La fuerza del yo
Este trmino, que encontramos con tanta frecuencia en
la literatura psicolgica actual, es, sin embargo, uno de los
menos definidos hasta el momento. Es interesante notar
que, segn sea la razn que el psicoterapeuta tiene para
preguntarse cul es la fuerza del yo del paciente, se sigue
una ptica ms o menos selectiva y unilateral. As, es fre
cuente que los autores que escriben sobre anlisis, fuerza
del yo quiera decir capacidad presumible de soportar las
frustraciones que el proceso psicoanaltico implica. Otras
veces es fcil percibir que el concepto de fuerza del yo se
presenta como equivalente del concepto de autonoma o
del concepto de identidad. Dado que cualquiera de estas
perspectivas se dirige hacia aspectos importantes de la
realidad y corresponde, aun sin mostrarse como completa, a
los fines del tipo de psicoterapia del cual estamos hablan-.
do, podemos hipotetizar como fuerza del yo el conjunto
de las funciones ntegras del yo, y la capacidad que el yo
mantiene todava para neutralizar, es decir, para integrar y
canalizar, la energa psquica. En otras palabras, propongo
aqu, en trminos operativos, la capacidad y el grado de
homeostasis del sistema de personalidad, en lo especfico
del subsistema del yo, como objeto de la definicin de la
cual he partido para este discurso.
Es verdad que el nmero y las caractersticas de las
distintas funciones del yo son tambin dudosos, en la medi
da en que no se conocen sino algunas, y con diversos grados
de certidumbre. Por experiencia, y en funcin exclusiva de
138
su utilizacin en una psicoterapia analtica breve, sugiero
que se tengan presentes las siguientes funciones:
Memoria; capacidad de expresin y de organizacin
del lenguaje; capacidad de comprensin emocional y de
respuesta adecuada a las situaciones.
Nivel de capacidad de crtica de la realidad.
Capacidad de relaciones afectivas.
Una evaluacin d estas funciones del yo puede
brindar una estimacin suficiente de aquello que, para los
fines de una psicoterapia analtica breve, entendemos aqu
por fuerza del yo, y consiguientemente puede tambin
brindar un punto de referencia para la construccin del
perfil de personalidad del paciente, que asume una impor
tancia y una funcionalidad notabilsimas, tanto en el mo
mento diagnstico-pronstico como en el curso del proceso
psicoteraputico.
139
.
Nota sobre el pronstico
Hasta aqu he tratado de ilustrar en trminos operati
vos cules pueden ser algunas variables, representantes de
otros tantos aspectos del comportamiento o del sistema de
personalidad, que resultan tiles para trazar un perfil de
personalidad del paciente. Dicho perfil tiene que ser apto
para fundamentar la indicacin correcta de la forma de
psicoterapia ms indicada, y tambin (cosa ms necesaria)
para evaluar si la experiencia y la dinmica del paciente son
tales que puedan considerrselas ptimas o por lo menos
adecuadas para la psicoterapia analtica breve. Finalmente,
mediante el examen minucioso de las variables propuestas
se puede obtener un perfil de personalidad que sirva tam
bin de modelo de cmo funciona esa personalidad indi
vidual y para orientar la estrategia psicoteraputica. De
alguna manera he considerado implcito que si existen de
terminadas indicaciones se obtienen presumiblemente re
sultados positivos, es decir, que el pronstico sea favorable.
Quisiera solamente poner por un momento en el centro
de atencin este problema: cmo podemos formular un
pronstico? Me refiero aqu exclusivamente a la psicotera
pia analtica breve, aun cuando el modelo lgico que em
pleo puede servir para plantear, en general, un discurso
referido al pronstico.
El modelo lgico al cual me retiero es el de si... enton
ces..., .ampliamente ilustrado como modelo de precisin
clnica en el muchas veces citado trabajo de Menninger.
Este modelo procede mediante modificaciones lgicas, es
140
decir, si determinado hecho existe y es verdadero, luego
entonces se siguen un segundo, y as sucesivamente. Por
ejemplo, si un individuo presenta en su dinmica un con
flicto focal individual y acotable, entonces podemos prever
que la psicoterapia analtica breve ser la forma de eleccin
para la intervencin psicoteraputica. En este ejemplo es
claro que toda asercin es examinada y validada para que
pueda verificarse la previsin. Es decir, se determina qu
defecto presenta el individuo en su dinmica; la existencia
de un conflicto focal; que este conflicto sea identificable, y
por ltimo que dicho conflicto sea acotable. En este caso, si
todos estos elementos resultan verdaderos, podemos pre
ver que la indicacin para la psicoterapia analtica breve es
correcta. Por consiguiente, nuestro pronstico es que, por
ser la psicoterapia analtica breve la forma de psicoterapia
indicada, el resultado ser favorable. La literatura presenta
muchos criterios sociales sintomatolgico-nosolgicos, es
tructurales, etctera, para extraer pronsticos. En lo que
atae al modelo de psicoterapia propuesto aqu, creo que
los factores del pronstico pueden formularse de la siguien
te manera:
SI las variables indicadas como factores diagnsticos
estn exentas de contraindicaciones anteriormente sea
ladas;
SI las dinmicas permiten identificar un problema o un
conflicto central y acotado;
SI existe un mnimo de integridad de las funciones del
yo;
ENTONCES la psicoterapia analtica breve puede pre
verse como indicada, y por consiguiente eficaz: el pronsti
co ser, en este caso, positivo.
Por consiguiente, el grado de positividad del pronsti
co tanto ms cerca del grado ptimo, cuanto mayor concien-
141
cia tenga el paciente de su propia situacin, cuanto ms
motivado est para resolverla y cuanto mejor mantenga una
distincin entre l mismo y los problemas y/o sntomas que
presenta.
142
2.8.0
Dos casos
A. El primer ejemplo que deseo presentar de una jo-
vencita de quince aos que fue aconsejada por su gineclo
go para que recurriera al psiclogo por amenorrea secunda
ria, en ausencia de elementos fisiolgicos que la justifi
caran.
La muchacha se presenta junto con sus padres, quienes
insisten en los... hechos, es decir, disponindose inmedia
tamente a sentarse en el consultorio para estar presentes e
el primer encuentro de la hija con el psiclogo. La historia,
relatada a tres voces, nos hace ver una joven que despus de
una primera y escasa menstruacin (a los diez aos) comenz
a tener trastornos, entre los cuales figuran nerviosismo,
insomnio, desgano y por consiguiente amenorrea. Luego
de pasar por manos de muchos mdicos, la pequea familia
(no tiene otros integrantes que los presentes) termina a
cargo de un neurlogo, quien, despus de dos entrevistas
con toda la familia, hace un resumen muy claro y grave. Se
trata, a su parecer, de una forma de neurosis de carcter ms
bien preocupante, por la cual aconseja a la joven un anlisis
y una psicoterapia de pareja para los padres. El consejo no
es seguido, por distintos motivos, y durante dos aos la
joven sigue padeciendo de perturbaciones, no ms clara
mente precisadas que, cualesquiera hayan sido, se refieren
siempre a la amenorrea.
Luego de casi tres aos, cuando la joven tiene ya cator
ce, se reanuda una gira turstico-cientfica por endocrinlo-
gos, gineclogos, etctera, con notables gastos econmico y
143
psicolgico. Hasta que, finalmente, el ltimo gineclogo
consultado, al cual la familia no haba mencionado las ten
tativas hechas con el neurlogo, aconseja recurrir a un psi
clogo.
Despus de una primera hora de informacin retros
pectiva, se invita a los padres a precisar mejor el problema
mediante una charla entre adultos, y de esta manera la
joven queda a solas con el psiclogo, mientras sus padres
esperan afuera. La operacin es ms bien laboriosa, porque
tambin la joven parece desinteresada y pasiva.
El psiclogo trata de constituir una alianza de trabajo,
aclarando que slo si la joven est mnimamente interesa
da, tiene sentido pasar adelante. Si ella no lo considera
oportuno, no debe preocuparse, porque el psiclogo habla
r con el gineclogo y con los padres, de manera que la si
tuacin no sea utilizada para culpabilizarla. Entonces la jo
ven se desbloquea ligeramente, hablando un poco de la
historia clnica y comenzando a la vez a corregir la versin
proporcionada por los padres. De hecho, las famosas per
turbaciones misteriosas y posteriores al encuentro con el
neurlogo han sido un enorme aumento de peso, con toda
una serie de anlisis y dietas, que culminan luego en un
estado impreciso de debilidad psicofsica y la prdida de
un ao de colegio. Se fija directamente con la joven una
nueva entrevista y se le comunica este hecho a los padres.
En un segundo encuentro, mediante un coloquio ms
profundo y la administracin de algunas tcnicas psico-
diagnsticas, queda en claro que es posible delimitar un
problema central dinmicamente importante para la joven,
quien logra controlar suficientemente la angustia, pero que
tiene como estrategia defensiva la de utilizar un continuo
desplazamiento de los sntomas psicosomticos, bajo los
cuales se entrevn amplias zonas de falta de experiencia de
reciprocidad.
Se intenta hacer una sntesis en estos trminos:
El conflicto central de la joven es una manera errada
de buscar la propia identidad; ella no trata de ser de
alguna manera, sino de no ser como la madre. La obsesi-
144
va insistencia maternal desde su primersima infancia (con
firmado luego tambin por la madre) en la salud fsica y en
el elemento somtico, explica en parte el porqu de la
sintomatologa psicosomtica.
Sin embargo existe una hiptesis razonable de ca
rencia profunda de tipo preedpico, confirmada por la din
mica familiar, en la cual la agresividad es altamente des
tructiva porque no est explicitada sino que acta casi sim
blicamente. Por una parte, la muchacha se hace curar
pasivamente; por la otra actan los distintos sntomas.
Sin embargo, la persistencia de sus sntomas dentro de
ciertos lmites, y la claridad que tiene la joven sobre el
hecho de que la amenorrea no es su problema, sino el de
la madre, hace pensar en cierta autonoma del yo, bastante
amplia.
Sin embargo, junto con estas consideraciones se pro
ponen algunas observaciones:
a) Una psicoterapia costeada por la familia probable
mente estara contaminada desde el comienzo;
b) La joven ha sido de alguna manera inducida por la
complicidad gineclogo-padres, y no ha llevado a
cabo un verdadero proceso de eleccin;
c) El ambiente colabora slo de una manera formal,
pero no en profundidad;
d) La ausencia completa de toda presencia masculi
na en los contenidos de la entrevista y en las prue
bas psicodiagnsticas plantea la hiptesis de que
existen dinmicas serias que todava no han salido a
la luz, cuya naturaleza e intensidad es imprevisible.
En este momento se le hace a la joven la propuesta de
una psicoterapia analtica breve de ocho entrevistas, una
por semana, con una psicoterapeuta (eleccin para la cual
se le da por fundamento la naturaleza especfica de su
problema de identidad femenina y que ella acepta de buen
145
i
grado) con los siguientes objetivos:
1) Redefinir su problema y aclarar su alcance
2) Tratar de brindarle un mnimo de elerqentos para
comprender lo que ella misma est viviendo y cmo
poderlo vivir mejor;
3) Hacer una experiencia de lo que es una psicoterapia
analtica, de manera que, cuando sea ms autnoma
e independiente econmicamente, pueda llegar
hasta el fondo.
La joven acepta. Se comunica luego la decisin a los
padres, dicindoles que el caso no exige un tratamiento
ms largo. Aparte de la desaparicin de la amenorrea a partir
de la segunda entrevista, el elemento ms importante fue el
empleo por parte de la familia de la psicoterapia como un
chantaje, al constatar que superada la pantalla del sntoma,
la joven estaba trabajando autnticamente para lograr una
identidad autnoma. La intervencin termin como se ha
ba previsto, aun cuando la joven hubiera agradecido su
prolongacin. Nuestra opinin es que de esta manera he
mos logrado influir en sentido preventivo y brindando un
mnimo de lmites del yo a la joven, lo que corresponde a
la hiptesis de trabajo que habamos hecho.
B. El segundo ejemplo es de un hombre de treinta y
cuatro aos, soltero, empleado.
Consigui terminar estudios universitarios y desde en
tonces no dej de interesarse en los problemas culturales,
sobre todo histricos y polticos. Vive con su familia de
origen, es decir, el padre, la madre y dos hermanas de
veintiocho y veintin aos, en un ambiente que no parece
presentar conflictos de importancia. Algunos meses antes
de acudir al psiclogo fue sorprendido por algo no precisa-
ble: una prdida de conciencia, o por lo menos una fuerza
desconocida e incontrolable, de la cual se haba recuperado
primero en una dependencia pblica de observacin psi
quitrica y luego durante tres o cuatro das en una clnica
146
privada. La duracin total de la recuperacin haba sido de
tres semanas. El paciente no est en condiciones de recor
dar y de referir mucho sobre lo que le scedi durante este
tiempo. Solamente sabe que, una vez salido de la clnica,
aun sintindose tranquilo, le haba quedado como una es
pecie de vaco, de algo no explicado, que lo dejaba curioso
pero tambin inseguro. Esta sensacin se agudizaba cada
vez que trataba de iniciar una relacin con alguna joven.
Haba'vuelto a entrevistarse con el psiquiatra que diri
ga la clnica, pero la terapia con ansiolticos y antidepresi
vos, a la cual haba sido sometido, no lo haba ayudado.
Debido a ello, un compaero de trabajo le haba dado el
consejo de concurrir a un psiclogo. A partir de las anamne
sis y de algunas tcnicas grficas proyectivas, era posible
formular estas hiptesis:
El problema central del paciente pareca el de re
construir un sentimiento de continuidad consigo mismo,
que se haba interrumpido bruscamente por motivos no
aclarados
Esta interrupcin grave poda ser indicio de cierto
dficit de autonoma del yo, y al mismo de que sus defensas
haban dejado de ser funcionales
El examen mediante tcnicas psicodiagnsticas
proyectivas haba sacado a la luz un problema quizs grave
de relacin con la figura femenina; problema que haca
entrever y deducir otros, de los cuales, empero, el paciente
no pareca tener conciencia
Exista, sin embargo, un buen control de la angus
tia, transitoriamente unido con una fuerte motivacin para
la psicoterapia y un ambiente familiar y relacional positivo.
Decidimos por ello iniciar una terapia de veinticinco
sesiones, con frecuencia semanal, pero se estableci clara
mente como tema central el intento de comprender qu
haba provocado la interrupcin del sentimiento de con
tinuidad.
La fase anamnsico-diagnstica haba evidenciado
que el episodio de prdida de control se haba producido
147
i
concomitantemente con una crisis sentimental.
En.el curso de la psicoterapia se intent, por lo tanto,
centrar la atencin en el modo como el paciente viva las
figuras femeninas y en por qu, llegado a un punto, tena
que defenderse de ellas interrumpiendo a cualquier costa
la relacin, hasta el extremo de no experimentar una real
excitacin sexual durante el coito, sino slo en las fases de
los juegos sexuales. Debido a ello, tena siempre miedo de
que sus parejas lo advirtieran y lo juzgaran poco viril. Por
medio de un sueo fue posible hacer emerger un recuerdo
antiguo: las primeras sensaciones y experiencias sexuales
conscientes que el paciente haba tenido (jo quizs... sufri
do?) alrededor de los diez-once aos fueron con una mu
chacha que vena a limpiar la casa, y estas experiencias
haban sido de tipo manipulatorio, sin coito siguiente. Es
probable que el miedo real, que luego provocaba el blo
queo, se debiera a los sentimientos de culpa ligados con
esta experiencia sexual, al peligro de que la situacin
sexual forzara la reaparicin del recuerdo reprimido y las
posibles proyecciones sobre su pareja.
En algunas sesiones fue posible elaborar y esclarecer
la importancia de estas dinmicas, hasta que el paciente
logr comprender y reconstituir su sentimiento de continui
dad. Se habl tambin de las implicaciones ms amplias
que revelaba el problema. Pero se lleg a la conclusin de
que, antes de decidir si emprenda o no un anlisis, el
paciente sera examinado despus de tres meses.
Cuando se present en la fecha establecida, telat ha
ber superado el problema y, aun teniendo conciencia de las
otras dinmicas no afrontadas, manifest que por el mo
mento no pensaba iniciar un trabajo analtico.
Vista su tranquilidad y tambin su nivel de compren
sin, se decidi conjuntamente cerrar aqu el caso, conside
rndolo positivamente resuelto.
148
T ercera Parte
.
La interpretacin
En esta parte final del presente trabajo quisiera tratar
algunos aspectos inmediatos de la tcnica. En algn modo
nos hemos ocupado hasta ahora de la psicoterapia bajo el
aspecto de la estrategia psicoteraputica, en tanto que de
aqu en adelante parece necesario esbozar los elementos
tcticos o, si queremos, los instrumentos ms inmediatos
del trabajo teraputico.
No cabe duda de que el instrumento fundamental del
trabajo psicoteraputico es la interpretacin, es decir,
aquella operacin mediante la cual el psicoterapeuta trata
de ayudar al paciente para que comunique su propio in
consciente.
Antes de profundizar este tema, querra hacer algunas
reflexiones introductorias. Interpretar, en sentido lato, co
mo intento de penetrar en las cosas para aprehender los
nexos recprocos, y como operacin de atribucin de signi
ficado a las distintas realidades, pero siempre con referen
cia a relaciones que entrevemos entre las cosas observadas
y un contexto ms general, personal o interpersonal, es una
de las actividades humanas ms frecuentes y espontneas.
Pero aqu nos referimos a una forma especfica de interpre^
tacin, la interpretacin psicoteraputica. A fin de que sta
sea metodolgicamente correcta y al mismo tiempo con
gruente con los fines de la psicoterapia, debe emplearse
slo en el mbito de un encuadre psicoteraputico preciso.
Los motivos que justifican esta norma son muchos y,
dira yo, obvios. Me limitar a sealar dos:
151
Slo en el mbito de una relacin precisa, en la
psicoteraputica es posible instaurar y verificar el clima
emocional y la continuidad que permiten evaluar el mate
rial que ha de interpretarse
Adems, slo en un contexto muy definido es posi
ble tener en cuenta la disponibilidad y la dificultad del
sujeto frente a las interpretaciones, como asimismo contro
lar las tensiones contratransferenciales del psicoterapeuta.
Estos dos elementos son necesarios para que una interpre
tacin resulte fundamentada.
En este sentido, se hace evidente que la mala costum
bre imperante en ciertos ambientes de interpretar en cual
quier momento la actitud de los otros, como tambin el
abuso de este instrumento en los medios masivos, en parti
cular los audiovisuales, no slo es, a mi juicio, una gravsi
ma incorreccin tico-deontolgica en la medida en que no
tiene en cuenta al sujeto y sus posibles reacciones, sino que
presta un psimo servicio al psicoanlisis dando de l una
imagen superficial y falsa. Es, adems, una actividad des
tructiva, carente de todo fundamento y valor cientfico, y
perjudicial para quienes tienen necesidad de una terapia
psicoanaltica. Los psicoterapeutas tienen, pues, la grave
responsabilidad de ser extremadamente cautos y medidos
en la posible comprensin de las conductas de otro que
deriva de la formacin que ellos poseen y de la informacin
psicoanaltica.
Mediante la interpretacin el psicoterapeuta intenta
hacer consciente al paciente el nexo que existe entre algu
na de sus manifestaciones, actitudes y vivencias, por una
parte, y la dinmica inconsciente, por la otra, revelndole
de esa manera nuevos significados de s mismo y de la
experiencia propia.
3.1.1. Algunas caractersticas de la interpretacin
La interpretacin es una operacin conceptual ms
bien compleja y que requiere procedimientos lo ms defi-
152
nidos posibles. Se trata, en efecto, de observar y captar el
significado del material que el paciente presenta; de con
frontarlo con los elementos conscientes de ste, con los
datos biogrficos disponibles y con los datos ambientales, y
de poner en evidencia la recproca relacin: en otros trmi
nos, se trata de un proceso de inferencia. Levy (1963) pro
pone distinguir dos niveles distintos en la actividad inter
pretativa.
Un nivel, que l propone llamar semntico, en el cual
el material presentado por el paciente es tratado como un
conjunto de datos en bruto, que el psicoterapeuta reestruc
tura por referencia al propio sistema lingstico. Un segun
do nivel, el nivel proposicional, en el cual, a la inversa, se
formulan aserciones vinculadas con la teora de la persona
lidad elegida de antemano. Esta teora funciona entonces
como fuente de evaluacin. En este nivel, pues, se da una
elaboracin de los datos brutos, que no puede prescindir de
un objetivo especfico como, segn Levy, sucedera en
cualquier proceso de tratamiento de datos.
Por ejemplo, si un docente tiene en su clase un nio
disminuido del cual se ocupa con mucho cuidado y preocu
pacin, hasta limitar notablemente su libertad de movi
miento o de juego, podemos utilizar estos datos de dos
maneras:
Diciendo que la actitud del docente es de sobrepro
teccin, y entonces hacemos una interpretacin semntica,
en la medida en que nos limitamos a reordenar los datos
segn nuestro cdigo lingstico;
Podemos agregar que este docente en realidad se
est defendiendo del nio disminuido y lo rechaza, y en
este caso habremos elaborado y evaluado estos datos, es
decir, habremos cumplido una interpretacin proposicional.
Al primer nivel interpretativo hay que remitir todas las
explicaciones y esclarecimientos que a menudo hay que
proporcionar a los pacientes. Ms que el descubrimiento de
nuevos nexos en la realidad y la conexin con la dinmica
inconsciente, la explicacin y el esclarecimiento sirven
153
para ayudar y facilitar la comprensin por parte del pacien
te, sea de cuanto ha vivido o est viviendo, sea de la rela
cin entre estos elementos y el proceso psicoteraputico en
su conjunto. Con frecuencia, pues, explicar y esclarecer
constituyen una premisa necesaria para pasar a las interpre
taciones preposicionales.
Al segundo nivel pertenecen las interpretaciones que
comnmente, y quizs con ms propiedad, se plantean
como las interpretaciones psicoteraputicas. Estas ltimas,
para ser eficaces, deben tener su propia estructura lgica,
que incluya de alguna manera el trmino porque como
marca de la razn que ha guiado al psicoterapeuta a impedir
un determinado significado del material bajo examen (Ezs-
rael H., 1952). La fndamentacin de la interpretacin le
confiere una fuerza particular y contribuye de manera esen
cial a hacerla clara y lo ms directa posible. Es tambin muy
importante que la interpretacin sea expresada en la forma
ms lineal posible. Considero que debe quedar en claro,
por la manera cmo la interpretacin es presentada (por
supuesto, no slo desde el punto de vista verbal, sino tam
bin desde el punto de vista emocional) que se la hace con
la finalidad de ayudar al paciente no slo a comprenderse
sino, especialmente en los casos ms graves, a controlar la
angustia o a tolerar mejor los propios sntomas o sensacio
nes penosas. En la medida en que la interpretacin ponga
en relacin un proceso inconsciente con el yo, ensanchn
dole el campo de conciencia, suponemos que esto (es decir,
una mejor capacidad de controlar la angustia y una mejor
tolerancia de los sntomas-sensaciones penosas) se produ
cir (Fordham M., 1975). De todas maneras, es fundamental
actuar de modo que la interpretacin no perjudique la
alianza teraputica, pues ello pondra en riesgo la totalidad
del proceso teraputico.
3.1.2. Reglas de la interpretacin
Cmo interpretar es un problema que se presenta con
tinuamente en la actividad psicoteraputica, un problema
154
todava no resuelto a pesar de los reiterados intentos de
formular reglas seguras. Es probable que sea imposible
darlas, pero sin embargo hay algunas en la cual coinciden
gran parte de los psicoterapeutas, y que por consiguiente
parecen tener cierto apoyo en la experiencia comn. Cuan
to dir aqu est dirigido a la sola interpretacin verbal, y no
a la que el psicoterapeuta brinda mediante sus otros com
portamientos.
Una primera regla es ofrecer las interpretaciones de la
forma ms clara y simple posible, utilizando por ello un
lenguaje directo, libre de vocablos tcnicos y de cons
trucciones lgicas y sintcticas complejas, que de algn
modo puedan disminuir la evidencia o inducir un grado,
aunque sea mnimo, de ambigedad. Slo con estas condi
ciones la interpretacin no se presta para aumentar la difi
cultad del paciente.
Una segunda regla es de no hacer interpretaciones para
las cuales el paciente todava no est preparado. Mediante
esta regla se pretende, por una parte, invitar al psicotera
peuta a que se asegure de que cuanto piensa comunicar est
presente, por lo menos, en el preconsciente del paciente, es
decir, que ste tenga una intuicin, por vaga que sea. Esto
es necesario para evitar operaciones de intelectualizacin
que peijudicaran gravemente la posibilidad de vivir con
intensidad, desde el punto de vista emotivo los nuevos
significados que presentan las interpretaciones. Por otra
parte evita los efectos choque consistentes en una admi
racin maravillada para con el terapeuta, que en general
recubren y alimentan una relacin psicoteraputica disfun
cional. Es necesario que el paciente perciba con claridad y
viva el trabajo interpretativo como una actividad de pacien
cia y de tesn, y no como el acto mgico de un prestidigita
dor que saca conejos de la galera. En este sentido es til
recordar que el psicoterapeuta no tiene de ninguna manera
obligacin de interpretar todo, siempre, y a cualquier costa,
sino que debe saber elegir qu cosa, cmo y cuando inter
pretar, en funcin de la disponibilidad emocional del pa
ciente y el momento especfico del proceso psicoteraputico.
155
Finalmente, es indispensable que toda interpretacin
se ponga en relacin con el presente, con el hic et nunc que
el paciente est viviendo. Debido a ello, al hacer las inter
pretaciones es necesario, segn dije anteriormente, aguar
dar y aprovechar el momento en el cual el paciente est
dispuesto y puede hacer esta conexin, sea en funcin de su
Situacin psicodinmica o de las situaciones ambientales.
Si la interpretacin no es enlazable de alguna manera con la
realidad del hic et nunc, en el mejor de los casos resultar
intil.
Es una prctica establecida, desde la poca de Freud,
no hacer interpretaciones cuando es manifiesto que el pa
ciente tiene dificultad o resistencia a aceptarlas, o cuando
es evidente que el contexto en el cual se encuentra en ese
momento no le consiente ninguna conexin con la realidad.
A propsito de estas reglas quisiera hacer una aclara
cin sobre el argumento de la profundidad de las interpre
taciones. Parece que en los ambientes interesados en psico
anlisis ha surgido una especie de mito sobre el adjetivo
profundo, referido precisamente a la interpretacin, la
cual sera nebulosamente reducible a no se sabe bien qu
colocacin topolgica en la psiquis de los contenidos in
conscientes, un poco si se tratase de una galera en una
mina. Me parece que este tipo de expresiones y las fantasas
que las acompaan indican hasta qu punto resulta fasci
nante y vital la presencia del inconsciente en cada uno de
nosotros, pero desde el punto de vista clnico carecen de
cualquier utilidad. Considero que una interpretacin pue
de llamarse ms o menos profunda en la medida en que es
ms o menos directa. Con esto intento decir que cuanto ms
directamente apresa los nexos entre el material presentado
por el paciente y las problemticas inconscientes de las
cuales es expresin; y cuanto en mayor medida todo esto es
comunicado y percibido vitalmente por el paciente de ma
nera inmediata e intensa, tanto ms puede decirse que una
interpretacin es profunda.
3.1.3. Resistencia y elaboracin
Es una experiencia comn que, por ms que el psieote-
156
rapeuta pueda plantear las interpretaciones en el momento
justo y segn la modalidad tcnica ms correcta, stas no
producen a veces ningn efecto sobre el paciente, o al
menos no producen el efecto previsto. En particular esto se
verifica cuando, despus de haber recogido gran nmero
de observaciones y de haber percibido nexos recurrentes
que permiten identificar modalidades repetitivas y cons
tantes de reaccin por parte del paciente, surgidas a lo largo
de su existencia y que han producido experiencias seme
jantes, el psicoterapeuta considera que ha llegado el mo
mento de hacrselo notar al paciente. Asistimos con fre
cuencia a una reaccin entre la sorpresa y el desaliento,
como si el paciente acusase el golpe, aun cuando el
psicoterapeuta lineal y coherente, hasta el punto de que
debera saltar a la vista por obra de los hechos mismos; sin
embargo, la reaccin emocional del paciente indica lo con
trario. Sucede entonces que el paciente indica lo contrario.
Sucede entonces que el paciente, aun sin oponerse de
ninguna manera a la interpretacin recibida (como si no
entrara a evaluar el acierto de la interpretacin misma)
comienza a buscar otro modo para explicar los comporta
mientos o los datos que el psicoterapeuta ha vinculado con
la interpretacin propuesta. Tiende entonces a presentar
formas, a veces muy complejas, de justificacin; propone
hiptesis diversas, piensa que no ha sido suficientemente
claro y parte a la bsqueda de nuevos recuerdos o de nue
vos materiales que debern servir para aclarar mejor o ha
cer comprender exactamente al psicoterapeuta el verda
dero ncleo del problema.
En estos momentos se ve con claridad que existe en el
paciente algo que le impide aceptar y hacer suya la inter
pretacin que se le propone.
El tipo de reaccin que impide la aceptacin de la
interpretacin y el insight respecto de su contenido se
llama resistencia. Este trmino, muy frecuente en el len
guaje psicoanaltico, lo he evitado hasta ahora porque com
porta un grave riesgo. En la mayora de los textos de psicoa
nlisis que circulan se tiende a explicar la resistencia como
la reaccin del paciente frente a una interpretacin que en
157
la realidad o en un nivel profundo no quiere comprender o
aceptar. Aunque esto es indudablemente verdadero desde
el punto de vista psicoanaltico, sin embargo es fcil olvidar
que estamos hablando de un fenmeno inconsciente, y que
por lo tanto la expresin no quiere entender o no quie
ren en realidad aceptar y otras semejantes estn tomadas
en el significado simblico e interpretativo que tienen en el
psicoanlisis. Se corre el riesgo, si no prestamos suficiente
atencin a las propias reacciones contratransferenciales, de
moralizar en sentido superyoico la resistencia, atribu
yndole la responsabilidad al paciente y reforzando la difi
cultad de relacin, tanto con la propia psiquis inconsciente
como con el psicoterapeuta.
Si bien es cierto segn se dijo en otra parte de este
trabajo que muchas veces fenmenos de tipo psicopato-
lgico pueden representar o permitir satisfacciones se
cundarias, sin embargo todo este dinamismo est obvia
mente lejos de la conciencia y de la percepcin del pacien
te. Por lo tanto, subrayar la dificultad en aceptar el significa
do de los propios comportamientos inconscientes, atribu
yndolos de manera culpabilizante al yo del paciente, que
es la zona psquica a la cual se dirige principalmente la
interpretacin, sobre todo en la psicoterapia analtica bre
ve, significa reforzar los sntomas y los mecanismos patol
gicos de defensa.
Referir aqu algunos indicios de resistencia que, se
gn la experiencia psicoanaltica, son los ms frecuentes.
Un primer criterio indicado por Karl Menninger es el de
observar el orden con el cual el paciente presenta su propio
material. Si, por ejemplo, el paciente, partiendo de la reali
dad, de las propias experiencias completas y preferible
mente actuales, establece conexin con la experiencia psi-
eoteraputica, logrando traer material de su experiencia
pasada y luego consigue retomar al examen de la realidad
concreta, se puede pensar que la marcha del proceso psico-
teraputico es buena y est exenta de elementos de resis
tencia. En cambio, cuando el paciente est demasiado liga
do al anlisis o a las experiencias pasadas y no logra ni partir
158
de la situacin concreta ni remitirse a ella, sino que parece
como aprisionado entre la historia personal y el anlisis, se
puede pensar que existen resistencias, y por consiguiente
iniciar un tipo distinto de intervencin psicoteraputica, es
decir, la elaboracin, de la cual hablaremos en breve. Otro
ejemplo clsico de resistencia es el del paciente que repite
muchas veces en la psicoterapia la presentacin de un
mismo material (por lo comn un recuerdo de infancia,
pero a veces tambin un hecho ms inmediato en el tiempo)
pero sin hacer ningn intento de comprensin y sin ningn
enriquecimiento real de los datos, ni informativos ni emo
cionales.
Podemos, por ltimo, encontrar pacientes que inte
rrumpen el propio discurso siempre en un mismo punto,
giran en tomo de l, presentan siempre nuevas tentativas
de retomar en el pasado y... en el futuro elementos que
puedan hacer intuir algn conflicto, situacin o recuerdo,
pero no logran nunca afrontarlo directamente. Un caso de
los ms famosos y clsicos de esta clase de fenmenos es
precisamente la represin.
De todas maneras, frente a las resistencias es necesario
que el psicoterapeuta aplique una manera particular de
intervenir, a la que se denomina elaboracin, es decir, un
trabajo paciente y ponderado sobre el material. Como he
mos dicho al hablar del insight, muchos psicoanalistas con
temporneos, entre los cuales hay que mencionar en pri
mer lugar a D. Rapaport, sostienen la hiptesis de que el
pensamiento puede de alguna manera volverse sobre s
mismo y llegar as a la adquisicin de nuevos espacios de
conciencia. Elaborar las resistencias e interpretarlas quiere
decir presentar y volver a presentar de manera diversa,
vinculndolo con experiencias diversas, empleando a ve
ces un lenguaje distinto, el material presentado por el pa
ciente, para que a ste le resulte posible comprender emo
cionalmente en primer trmino que hay algo en l que se
opone (es decir, resiste) a la interpretacin y al insight, y
luego buscar junto con el psicoterapeuta qu es eso que se
le opone. Muchas veces se tratar de un miedo, de una
159
i
inseguridad, o de otros estados de nimo, expresados casi
siempre mediante la angustia, que indican la manera en que
el paciente se ha habituado con el correr del tiempo a
reaccionar de un modo determinado, aun sabiendo por
experiencia que ste no es adecuado. Y, a pesar de venir a la
psicoterapia como consecuencia de esta claridad de visin
terica del problema, siente la posibilidad del cambio (cu
yo carcter no logra, empero, ni siquiera imaginar) como
una amenaza, y por lo tanto como un peligro para su pseu-
doidentidad. La elaboracin y la interpretacin aunadas
deben servir para proporcionar al paciente elementos de
seguridad eficaces, para que pueda sentir en el interior de
la relacin psicoteraputica la energa suficiente para
arriesgarse al cambio que la interpretacin solicita.
Creo oportuno recordar que la elaboracin es uno de
los momentos ms delicados, y ms necesarios a la vez, de
todo el proceso psicoteraputico, y traer a colacin de ma
nera especial el dicho de Freud de que el paciente debe
disponer de tiempo para sumergirse en la resistencia, que
el psicoterapeuta deber demostrar la capacidad de escu
char, de atencin fluctuante y de ausencia de elementos
narcissticos que permitirn a este tipo especfico de tcni
ca psicoteraputica ser uno de los factores ms favorables
para la maduracin y la formacin dentro de la totalidad de
la experiencia analtica.
160
.
Los materiales analticos
La interpretacin, por su funcin singularsima y por
su papel heurstico, que en el psicoanlisis es fundante,
representa un tipo de instrumento absolutamente particu
lar. Pero disponemos de otra serie de elementos, que llama
r aqu materiales analticos porque tienen una doble confi
guracin: por una parte, representan materiales propia
mente dichos que el paciente presenta y mediante los cua
les contribuye a la construccin del proceso analtico; por la
otra, representan a veces un material a analizar, y por consi
guiente son objeto de la interpretacin, pero a veces son
tambin ellos mismos instrumentos que el psicoterapeuta
emplea en funcin del proceso analtico, como sucede con
la palabra o el silencio. Los materiales que se tratarn aqu
son los que con mayor frecuencia aporta el paciente en el
curso del trabajo psicoteraputico y los ms estudiados por
la investigacin y la reflexin terica del psicoterapeuta.
Es, sin embargo, muy importante tener presente que exis
ten y pueden presentarse otros tipos de materiales, como
por ejemplo la tcnica de las arenas, que tiene su papel y su
legitimidad en psicoterapia.
3.2.1. El hablar
Este aspecto de la tcnica psicoteraputica se da con
mucha facilidad por descontado o se lo ignora. Leyendo los
trabajos de tcnica psicoteraputica de matriz psicoanalti-
161
i i
ca surge la importancia de que el psicoterapeuta sepa escu
char y facilitar la comunicacin por parte del paciente. A
propsito de este ltimo, es precisamente cuando se subra
ya el valor del hablar o dejar de hacerlo. El mximo inters
terico por el hablar del psicoterapeuta se concentra en las
palabras para transmitir interpretaciones. As es cmo sur
gi el estereotipo del psicoterapeuta que unas veces es una
esfinge muda; otras, un orculo, parco dispensador de pre
ciosos monoslabos, como si una especie de personalidad
alejada diera garantas de la abstinencia, es decir, de la
famosa regla derivada de Freud.
En la actualidad este tipo de imagen tendra que ser
superado y la orientacin sobre el problema del hablar por
parte del psicoterapeuta se ha ampliado notablemente
(Schafer R., 1974). Sea de esto lo que fuere, sostengo que en
psicoterapia analtica breve se exige tambin al psicotera
peuta que sepa hablar. Como cualquier instrumento, ste
es conocido, dosificado y no... abusado, pero el hablar con
el paciente tiene aqu, a mi juicio, objetivos precisos: pro
porcionar al paciente informacin que lo ayude a compren
derse a s mismo y las dinmicas relacinales y situaciona-
les, para facilitar la recuperacin y la ampliacin de la
autonoma.
Otra funcin es la de facilitar un clima de reciprocidad
y de empatia, que se lo logra tambin mediante la manera
de presentarse y manifestarse personalmente el psicote
rapeuta.
En lo referente al primer objetivo del hablar, tiene que
ver con una funcin que podramos llamar pedaggica
del psicoterapeuta.
En la psicoterapia analtica breve se da una condicin
de particular dificultad, debida a la falta de preparacin que
la mayora de los pacientes tiene para la psicoterapia, unida
a la brevedad del tiempo disponible para ella.
Este tipo de dificultad creemos que puede superarse
sobre todo mediante una alianza teraputica basada sobre
motivaciones adecuadas. Ahora bien, esta alianza exige que
el paciente sienta alguna base de seguridad, que puede
162
llegarle si siente que el psicoterapeuta no lo juzga, y tam
bin si comprende qu se est haciendo en el curso del
trabajo psicoteraputico.
Para este fin sirve expresar en voz alta lo que se piensa
de cualquier hecho presentado por el paciente, en la posi
cin real de no juzgamiento por parte del psicoterapeuta,
brindando al mismo tiempo informaciones metodolgicas.
De esta manera el paciente tiene la posibilidad de seguir en
concreto la lgica psicoteraputica y puede asimilarla como
para poderla usar luego como instrumento de comprensin
de la propia realidad psquica, aun fuera de la psicoterapia.
Esto constituira una ventaja no desdeable de la experien
cia psicoteraputica.
No intento decir con esto que la psicoterapia debe
convertirse en una leccin como sucedera, por ejemplo,
si frente a una reaccin el psicoterapeuta dijese: Esto le
sucede porque habiendo vivido usted esa experiencia de
manera negativa.... Aunque cierta dosis de explicacin,
segn vimos anteriormente, es propedutica y funcional
para la interpretacin, me refiero aqu a los comentarios,
que, de hecho, mental y tcitamente hace cualquier psico
terapeuta. As, por ejemplo, frente a un paciente que se
lamenta de no poder alejarse de su casa sin ser acompaado
por alguien y no ve una conexin entre esta dificultad y el
recuerdo de que siendo nio lo mandaron una vez a jugar
solo fuera de la casa, en contra de lo acostumbrado, porque
su abuela se estaba muriendo, se nos puede ocurrir espon
tneamente el siguiente pensamiento: Tambin, des
pus de semejante experiencia!. Ahora bien, comunicar
en voz alta este pensamiento, puede mostrar al paciente
que participamos enteramente en sus problemas y al mis
mo tiempo ensearle con nuestra manera de proceder la
importancia que tiene que tambin l considere con aten
cin sus experiencias; pero por otra parte el tipo de cone
xin que hemos logrado y que le comunicamos puede cons
tituir una verdadera y adecuada iniciacin en una manera
diversa de mirar y de poner en relacin recproca las expe
riencias. Darse cuenta de qu manera piensa y reaceio-
163
na el psicoterapeuta y ver que no tiene necesidad de ocul
tarlo es algo que contribuye mucho a que se instaure la
seguridad que es la premisa de una alianza teraputica
vlida.
El otro aspecto se refiere a la manera de hablar como
modo de expresarse en un nivel verdaderamente personal.
Un hbito derivado de la formacin cultural y con frecuen
cia tambin de la formacin analtica, hace que sea muy
comn en la prctica el uso de locuciones impersonales,
tendientes a excluir al psicoterapeuta como sujeto activa e
integralmente presente. De hecho, es muy distinto decir:
Usted no se ha expresado claramente o Tal vez usted
quiso decir y Disclpeme, pero no he comprendido.
Quiere ayudarme a comprender mejor?. El saber incluir
se en el momento oportuno; presentarse como sujeto perso
nal y no slo profesional; hablar directamente, son todos
elementos que pueden facilitar una relacin autntica, es
decir, una experiencia que con demasiada frecuencia ha
faltado o no ha sido constructiva en l vida de los pacientes.
Es obvio que tal procedimiento tiene sus riesgos; por
ejemplo, favorecer el uso de la intelectualizacin como
defensa o de llevar a un debate entre psicoterapeuta y
paciente, que se dedican entonces a discutir sobre pala
bras, en vez de hacerlo sobre los contenidos. De todas
maneras, es un riesgo que vale la pena correr y que, final
mente, puede ser empleado como una ocasin particular
para observar la manera como el yo se defiende. El nico
tema que los autores desaconsejan tratar hablando en el
sentido anteriormente mencionado, es la transferencia
(Schafer R., 1974), y esto precisamente para evitar inducir
una neurosis de transferencia o cualquier modificacin
de la terapia breve, motivada no por el anlisis del conflicto
central y del yo, sino por la transferencia.
3.2.2. El callar
En una cultura como la nuestra, fundada de manera
164
predominante, y dira que casi prevaricante sobre el valor
de la palabra, es decir, del hablar, el silencio, acto de no
hablar, est en cierta manera fuera de lo comn. Por otra
parte, dado que tambin en la formacin para la psicotera
pia la mayor parte del material didctico empleado est igual
mente fundado sobre la palabra, el silencio ha constituido
un problema, tanto ms profundo y real cuanto ms escasas
en realidad son las investigaciones y los estudios sobre el
tema (Cremerius J., 1971; Pinkus L., 1976).
Trataremos, por consiguiente, de ver los significados y
los usos del callar en el mbito de la psicoterapia analtica
breve, tanto desde el punto de vista del psicoterapeuta
como desde el punto de vista del paciente.
3.2.3. Uso psicoteraputico del callar
Veremos ante todo de qu manera el callar es un ins
trumento que el psicoterapeuta debe emplear con pru
dencia y a sabiendas, y cules son sus ventajas.
Ante todo, con el silencio es posible introducir de
manera inmediata lo especfico del encuadre analtico, es
decir, una dimensin de escucha, un espacio disponible
para expresar y expresarse. Con neta diferenciacin respec
to de otros tipos de experiencia mdica el paciente no es
preparado aqu para que aporte informaciones y luego
presionado a brindarlas de la manera ms rpida y des
carnada posible, ni tampoco se le solicita que se atenga a un
determinado argumento, para no hacer perder el tiempo
precioso del que lo escucha.
No; en la situacin analtica, el ritmo que desde la
primera sesin caracteriza el encuentro pretende hacer
comprender al paciente que es l, mediante su grado de
participacin, el que debe decidir cmo emplear el tiempo:
que su problema, o lo que l considera en ese momento
como relevante, tiene pleno derecho a ser escuchado y
discutido;.que nada de lo que forma parte de la experiencia
emocional humana carece de significado y de valor.
165
Un segundo uso del silencio por parte del psieotera-
peuta es para consentirse un espacio que tenga al mismo
tiempo funcin de proteccin y de elaboracin.
Es indudable que durante el trabajo psicoteraputico
puede alterarse el equilibrio emocional homeosttico por
los distintos estmulos que surgen en el curso de la sesin.
En este caso, el retirarse a un espacio de silencio, cuando
se advierten modificaciones del propio equilibrio emocio
nal, permite centrar la actividad sobre lo que est sucedien
do mediante el nico instrumento disponible para el psico-
terapeuta: el autoanlisis, es decir, la evaluacin analtica
de la situacin.
Creo que esta forma de proteccin de la funcionalidad
del propio sistema de personalidad, es decir, el saberse
retirar momentneamente del campo de la interaccin es
extremadamente necesaria para asegurar la higiene psqui
ca del terapeuta y para evitar daosas operaciones proyecti-
vas sobre el paciente.
Pero, segn dije, hay otro uso del silencio, el de crear
un espacio para la elaboracin del material. Con mucha
frecuencia, antes de emplear el material presente en la
sesin sobre todo cuando no es posible, por ejemplo,
postergar su utilizacin para la sesin siguiente surge la
exigencia de una elaboracin, que slo es factible mediante
un retiro temporario de la situacin. Esta operacin permi
te escuchar el eco emocional que determinado elemento
produce en nosotros, y permite sobre todo evaluar y decidir
los tipos, modos e intensidad de la intervencin. Esto es
sobremanera importante en una terapia analtica breve,
donde todo tiende a adquirir significado e incidencia mayo
res que en otras modalidades psicoteraputicas, pues no
cuenta con la posibilidad de diluirse en la duracin y suce
sin del ritmo de un anlisis.
Finalmente, el psicoterapeuta puede valerse del silen
cio cada vez que resulta necesario comunicar al paciente la
necesidad de prestar atencin a la situacin emocional es
pecfica. Puede tratarse de una dificultad momentnea de
hablar, de una manera preverbal que indica regresin o de
166
cualquier otro factor: con su silencio el psicoterapeuta se
propone siempre subrayar que existe un espacio y que el
paciente puede usar libremente de l, de la misma manera
como mediante el silencio se permite una fluctuacin ms
libre y por consiguiente la posibilidad de observacin y
anlisis de la angustia.
3.2.4. El silencio del paciente
En el psicoanlisis del yo el hablar es considerado
como una de las ms importantes y delicadas funciones del
yo, y consiguientemente el no hablar es mirado como un
dficit o una falta de funcionalidad de la misma funcin.
Considerado ms directamente en relacin con el en
cuadre psicoteraputico, el hablar es una manera construc
tiva de participar en el proceso analtico, un signo de acep
tacin de la alianza psicoteraputica de la cual habl ante
riormente. El silencio, en cuanto no hablaf, tiende por
consiguiente a ser visto como un incumplimiento de aque
lla alianza, aun cuando se trate de una sola sesin o de un
momento particular del proceso teraputico, y el objetivo
que el psicoterapeuta se propone es ayudar al paciente para
que vuelva a hablar, y a veces, para que comience a hacerlo.
Sin embargo, como sucede con la mayor parte de los actos
humanos, el silencio tiene otras posibles significaciones
que van ms all de esta primera delimitacin general de su
significado y que hay que considerar con mayor diferencia
cin. Si podemos de hecho asumir el hablar como expresin
de un mayor control del yo sobre las dinmicas inconscien
tes, es un ndice de autonoma, aun cuando esto no debe
entenderse de manera absoluta.
Un primer trabajo del psicoterapeuta consiste en defi
nir de alguna manera la modalidad del silencio. Es impor
tante tratar de comprobar si los lapsos de silencio del pa
ciente tienen alguna regularidad caracterstica, por ejem
plo, si suceden cada vez que se toca cierto tema o despus
de un determinado tiempo de iniciada la sesin, o si estn
167
distribuidos de manera ms fortuita e independiente en el
curso de cada sesin y de un grupo de sesiones. En caso que
se d una real regularidad de los lapsos de silencio en
relacin con los temas tratados o con el tiempo de la sesin,
podemos pensar en un verdadero proceso de defensa, es
tructurado de alguna manera, y entonces trataremos de
elaborarlo en funcin de ello.
Si, en cambio, el silencio es un hecho ms episdico, se
tratar entonces de vez en cuando de esclarecer su signifi
cado.
En lo referente a la psicoterapia breve, podemos enu
merar algunos de los significados ms frecuentes del silen
cio.
U n primer significado es el de marcar una regresin, es
decir, el retomo a un estado preverbal. Pero esta regresin,
en el contexto general del proceso psicoteraputico, puede
ser vista como patolgica y por ende como expresin de
una defensa arcaica del yo o puede tener un significado
funcional. En este caso, que siempre hay que tener presen
te, puede tratarse de una regresin funcional dentro del
intento de luchar por lograr hablar, trasladndose en la
fantasa a la edad en que el pasaje a la verbalizacin ha sido
ms difcil y conflictivo.
Tenemos luego un silencio que tiene la funcin de
crear un espacio en tomo del paciente para que pueda
llevar a cabo una adaptacin de las funciones del yo a las
nuevas situaciones emergentes del anlisis teraputico del
material presentado. As, sucede con frecuencia que, des
pus de haber escuchado una interpretacin o de haber
intuido alguna conexin, el paciente parece alejarse en
cierta manera del encuadre mediante el empleo del silen
cio. En realidad, este espacio de no hablar, que viene des
pus de una incisividad de la palabra, no carente de agre
sin (por lo menos percibida as por el paciente), le permite
revivir episodios, situaciones, experiencias y, por consi
guiente, dentro de esta dimensin silenciosa y en alguna
manera aislada, consistente en revivir dentro del silen
cio, probar si es capaz de cumplir adaptaciones que sean
168
distintas de las ya vividas y experimentadas como disfun
cionales. Este tipo de silencio, indispensable para el proce
so teraputico, tiene que respetarse con sumo cuidado.
Podemos pensar, finalmente, en otra tercera clase de
1
silencio, que tiene por funcin permitir una creatividad del
paciente.
Puede suceder que, al relatar experiencias, al recordar
sueos, o simplemente al colocarse en la situacin psicote-
raputica, el paciente quede callado de improviso. Esto, a
veces, implica un particular modo de alejamiento, que ex
presa una elaboracin especfica e intensa: la intuicin de
algo nuevo y creativo en la propia dinmica psquica. Aun
que no es fcil de reconocer, tambin este tipo de silencio
representa un elemento precioso en la evolucin psicodi-
nmica, tanto del paciente como de la relacin psicotera-
putica.
Este tema, aunque me parece claro, no puede agotarse
en tan pocas caractersticas. Sin embargo, a propsito de l
se plantea una distincin muy importante entre la psicote
rapia breve y la psicoterapia de plazo ms extenso o llevada
con un esquema teraputico distinto. La riqueza y plurali
dad de los significados del callar, el que se lo trate como
defensa, en funcin de la transferencia, etctera, son todas
dimensiones reales, pero que, a mi juicio, caen fuera de la
posibilidad y de la oportunidad interpretativa de una psico
terapia breve.
Pienso, en cambio, que los escasos elementos propor
cionados pueden ayudar concretamente a tener debida
mente en cuenta y a saber usar este elemento, en el mbito
de la tcnica aqu presentada.
3.2.5. Comportamientos no verbales
Entre los factores llenos de significatividad para los
fines de la comprensin y de la interpretacin teraputica,
van adquiriendo una importancia cada vez mayor los as
169
llamados comportamientos o conductas no verbales
(Medi P. y colabr., 1975).
Ya Freud, al hablar del concepto del actuar, haba
advertido que el proceso de pasaje y de comunicacin entre
material inconsciente y conciencia no se produca slo so
bre las huellas de la reemergencia del recuerdo-palabra,
sino que haba sealado la importancia de los actos fallidos
o de cualquier otra modalidad de comunicacin no verbal.
El expresarse con conductas no verbales puede deberse a
mltiples razones: una dificultad de comunicacin, de re
sultas de la compleja dinmica de conflicto-defensa que
provoca una inhibicin temporaria de la palabra; una parti
cular intensidad emocional concomitante al reaflorar de un
recuerdo o de la toma de conciencia de un aspecto particu
lar; o puede estar tambin ligado a una dinmica regresiva
de tipo oral. Observando los comportamientos no verbales,
se pueden obtener informaciones sobre la manera como el
sujeto se vive y se autopercibe, sobre el ritmo y las variacio
nes de la emotividad, sobre las relaciones interpersonales.
Algunas veces, el comportamiento no verbal indica la
presencia de un contenido ideativo-emocional distinto, y
hasta divergente, respecto del que el paciente comunica
verbalmente.
Los autores que se han ocupado expresamente de este
problema mencionan la utilidad de disponer de grillas
de los comportamientos no verbales. Utilizar aqu un con
junto de estudios, entresacando de ellos los elementos que
me parecen ms tiles para los fines del presente trabajo.
Dos son las categoras que parecen ms adecuadas para
evaluar los comportamientos no verbales: comportamien
tos autorreferidos y comportamientos comunicativos.
Los comportamientos no verbales autorreferidos son
gestos espontneos que parecen exentos de intencionali
dad comunicativa, y que de todas maneras no tienen un
equivalente verbal inmediato. Por ejemplo, manipular la
propia ropa, juguetear con objetos diversos, etctera. Pare
cera que este tipo de comportamiento precede e _ indica
situaciones conflictivas y aun de temor. Se los menciona
170
frecuentemente como conductas recurrentes que sealan
una dificultad de relacin con el terapeuta, que el paciente
no encuentra manera o espacio para expresar.
Tambin al comienzo de la sesin aparecen con fre
cuencia gestos de autorreferencia, como expresin de te
mor o de incertidumbre del paciente frente al desarrollo de
la sesin. Mahl (1968) relata la observacin de que en este
ltimo caso se trataba de sesiones en las que se hizo claro
posteriormente algo nuevo, importante o penoso. Parece
interesante la hiptesis de que este tipo de conductas tie
ne un propsito de adaptacin, igual que las defensas.
Los comportamientos no verbales comunicativos son
expresiones cuyo significado puede traducirse de manera
inmediata en un equivalente verbal, comprensible de ma
nera general. Ejemplos de ello es la mmica del rostro
(arrugar la frente, levantar las cejas), sacudir la Cabeza,
etctera. Estas conductas tienen el valor de una explicacin
inmediata del estado de nimo, o el de proponer un verda
dero cdigo personal de autocomunicacin. Por ejemplo, el
mantener baja la cabeza o no mirar al terapeuta durante
algunas sesiones, para cambiar luego este comportamiento,
es una manera de comunicarse con el psicoterapeuta en un
nivel distinto del verbal. Con mucha frecuencia, este tipo
de comportamientos tiene una enorme importancia y pue
den ser considerados como una retroalimentacin verdade
ra y propia de la situacin psicoteraputica.
Los estudios de que disponemos sobre este tema no
son, sin embargo, muchos, ni estn suficientemente desa
rrollados para proporcionar un cdigo interpretativo de ta
les gestos, como por ejemplo se ha hecho con los sueos.
De todas maneras, es suficiente tener presente su impor
tancia, y tomarlos en cuenta, tratando, mediante la reflexin
sobre la propia experiencia, de construir para uso personal
un cuadro de referencia que permita su comprensin y
empleo teraputico.
171
.
El sueo
La gravitacin y el significado del sueo en la vida
psquica, como tambin su particular aptitud para un enfo
que interdisciplinario tanto terico como aplicado han con
firmado la validez de la intuicin de Freud acerca de la
importancia inmensa del sueo como tcnica de indaga
cin de la personalidad. Es necesario, sin embargo, proce
der a cierta revisin de las formulaciones tericas origina
rias y de las modalidades del uso clnico (Mecarley R. W.,
Hobson A., 1977).
En lo concerniente a la utilizacin del sueo en psico
terapia analtica breve, el tema ha sido poco discutido, o se
ha preferido dejar este instrumento para el anlisis propia
mente dicho, individual o grupal (Small T., 1971; Ammon
G., 1974). No obstante, hubo siempre psicoterapeutas que
emplearon el sueo sistemticamente en psicoterapia ana
ltica breve y documentaron tanto las razones tericas como
los resultados clnicos (Merril S., Cary G., 1975). Despus
de los ltimos estudios sobre el sueo, pienso que no existe
justificacin alguna para no emplearlo en psicoterapia ana
ltica breve, antes bien, muchas razones para hacerlo. En
primer lugar, el sueo proporciona al terapeuta una canti
dad de informaciones que difcilmente se obtienen por otra
va en tan poco tiempo, y nunca con las mismas cualidades
emocionales y relacinales del sueo.
Mediante el relato de sus sueos, el paciente dispone
de una manera de colaborar activamente, de hacer una
contribucin casi tangible al trabajo teraputico, con lo
172
cual, en cierta medida, toma menos asimtrica y confirma la
alianza teraputica. En caso contrario, se cuenta con un
material ptimo para conocer y comprender las dificultades
del paciente en la relacin teraputica, aun y especialmen
te ms all de apariencias que podran ser demasiado tran
quilizantes. He observado frecuentemente que ladificutad
para recordar o relatar sueos despus de situaciones tera
puticas particulares, como por ejemplo el rechazo de una
interpretacin o el cambio neto de contenido en lo referen
te al significado de un sntoma, tiene el valor de indicar
hasta qu punto esa rea problemtica o aquellos conflictos
no estn maduros para ser afrontados y que la funcin de los
sntomas que lo expresan es todava necesaria para el pa
ciente, y que por ello los respeta. Se ha sealado tambin
el valor de abreaccin que poseen los sueos y al mismo
tiempo su funcin para limitar el acting-out del paciente
brindndole para ello el espacio onrico (Khan M. R., 1972).
3.3.1. Cmo tratar el sueo
Aceptada la oportunidad y las ventajas que presenta la
utilizacin del sueo en psicoterapia breve, se plantea el
problema de cmo tratar el material onrico. Obviamente,
ello supone un conocimiento de los procesos onricos, por
lo menos de aquellos que hoy da conocemos, unido a cierta
amplitud de experiencia en el campo psicoteraputico.
Quiero presentar aqu una de las maneras de tratar el sueo
en psicoterapia analtica breve, que es bastante simple y
que ha demostrado al mismo tiempo ser funcional para este
tipo de tcnica y tiene la ventaja de no activar dinmicas
que requieren tiempos y contextos distintos.
Una de las caractersticas actualmente reconocidas de
manera casi general es la de ser un mensaje, una forma de
comunicacin del inconsciente. Ya en la segunda o tercera
sesin menciono al paciente esta funcin del sueo, ha
cindole presente que, si lo desea, podr relatarme los
sueos que tiene o los que considera que lo afectan ms,
173
advirtindole, sin embargo, que examinaremos los sueos
que estn especialmente ligados con el conflicto o con el
rea problemtica que hemos elegido para circunscribir
nuestro trabajo psicoteraputico.
La primera vez que el paciente trae un sueo, le pido
que exponga el texto, es decir, que me relate el sueo tal
como lo recuerda, como si se tratara precisamente del texto
de un mensaje. Algunas veces, los pacientes temen no
recordar los sueos, y los escriben, o preguntan si pueden
escribirlos. En tal caso lo dejo a criterio de ellos, pues no he
advertido inconvenientes. Una vez que el paciente ha refe
rido cuanto recuerda, lo invito a comunicarme el contexto
del mensaje, es decir, le pido que me indique con qu
experiencia concreta o con qu recuerdo (puede ser tam
bin cultural, histrico, emocional) se podran conectar o la
ambientacin del sueo (lugar, momento, situacin emo
cional del conjunto) o sus elementos componentes (perso
najes, flores, colores, etctera). Este tipo de elaboracin,
que procede mediante recuerdos, analogas y asociaciones,
trato de desarrollarlo hasta que el significado del sueo
resulte evidente. En ese momento intento proporcionar al
paciente hacindolo participar lo ms posible una sn
tesis explicativa y comprensiva del mensaje onrico.
Para esta utilizacin y tratamiento del sueo, cuya clara
finalidad es obtener las ventajas de las que habl anterior
mente, evitando a la vez rozar temticas no previstas en la
estrategia psicoteraputica breve (por ejemplo, las que po
dran inducir una neurosis de transferencia) hay que tomar
en cuenta las siguientes indicaciones:
a) La atencin del psicoterapeuta se centra en el conte
nido manifiesto del sueo. Esto, sin embargo, no implica
que el examen sea superficial, ya que se ha demostrado la
no equivalencia del contenido latente y el contenido pro
fundo (Jones R., 1970).
b) Es imposible sostener que cualquier sueo sea la
realizacin de un deseo, aun cuando ciertamente es y as
lo planteo y lo uso un modo privilegiado de conocer los
174
niveles de homeostasis entre el yo y el inconsciente y los
modos ms inmediatos e instintivos con que la persona
vive sus problemas. Por ltimo, lo considero un tilsimo
feed-back del funcionamiento del proceso teraputico, en
especial cuando no me resulta claro y suficientemente claro.
c) Para alcanzar .estos objetivos considero oportuno
evitar el empleo de material onrico referido a la transferen
cia, e intento ms bien, segn la prctica recomendada por
R. Jones (1970), utilizar las informaciones refirindolas de
manera general a las situaciones de la vida del paciente en
las que los elementos significativos del sueo tienen carac
tersticas similares, o en las que el paciente desempea el
mismo papel.
Un ejemplo tal vez ayude a la comprensin de este
mtodo.
A) es una joven de 19 aos, estudiante de primer ao de
ciencias naturales, que inicia la psicoterapia porque le es
imposible estudiar (lo que s haca antes), pues es incapaz
de concentrarse y de recordar lo que lee u oye. Tiene xito,
en cambio, en otros trabajos, y logra mantenerse y costear
sus estudios, ya que su familia no reside en la ciudad sede
de la universidad, como tambin solventarse la psicotera
pia. Su trabajo es la jardinera, y se ocupa de curar plantas a
domicilio.
Sus relaciones con la familia y sus amigos son, segn me
informa, buenas. Las motivaciones para el estudio son vli
das, y A. parece estar bien ambientada. El diagnstico no
revela ningn elemento claramente disfuncional fuera de
los sntomas mencionados, salvo quizs una relacin un
poco demasiado buena con el padre. Se convino un ciclo de
psicoterapia breve de ocho sesiones, una por semana. A la
tercera sesin, A. relat el siguiente sueo:
Texto: Me encontraba encima de un puente (o un
pasaje?) que una dos construcciones, dos palacios, y no
saba bien a dnde ir. Pero tena la sensacin de que en uno
175
de ellos haba alguien que me necesitaba, y que posible
mente me estaba llamando. Me despert sobresaltada.
Contexto: El puente me recuerda uno que est cerca
de mi casa y que permite pasar el canal para ir a la playa. Es
un puente levadizo, que deja pasar las embarcaciones. El
palacio donde habita mi familia est del otro lado del puen
te y mira hacia la tierra, no hacia la playa. Pero enfrente de
l no existe ningn otro palacio.
Le pregunto a la paciente si en la playa no hay ninguna
construccin de cierto tamao que pueda, aunque sea de
lejos, ser confundida con un palacio. La paciente recuerda
entonces que hay un establecimiento balneario de lujo,
al cual iba a veces a bailar. Profundizando las informacio
nes sobre el baile, resulta que A., aunque tiene dos herma
nas un poco mayores que ella, experimentaba extraas sen
saciones, como de tristeza, cuando iba a bailar, por dejar
solo a su padre. Le pido que precise mejor ese recuerdo, y
me dice que sus padres no se llevaban bien. No me haba
hablado de ello porque no pensaba que tuviera que ver con
su problema, sobre todo porque se trata de un hecho recien
te, ligado con la decisin del padre de no aceptar una
propuesta de promocin en el trabajo porque implicaba un
traslado. Los padres nunca haban discutido vehemente
mente el tema, o por lo menos, no delante de los hijos. Pese
a ello, a partir de ese da la atmsfera de la casa haba
cambiado, y como ambos hermanos apoyaban claramente a
la madre, ella senta ser la nica que sostena a su padre. A
partir de esta manifestacin fue fcil comprender conjunta
mente que su situacin universitaria, ya fuera porque ella
se encontraba bien all (un ambiente animado y hasta... de
lujo, como el establecimiento balneario de su ciudad), ya
porque la haba alejado del problema, era fuente de un
conflicto inconsciente que, ni la actitud de respeto y hasta
de aliento para que siguiera su camino por parte de su
padre, ni el hecho de ser independiente econmicamente
(y probablemente esta razn era una tentativa de racionali
zacin que no daba resultado) haban podido evitar. Pres-
176
cindiendo de la manera como fue utilizado este sueo,
quiero destacar el mtodo empleado: la paciente expone el
texto, que es aceptado tal cual, sin crticas. Luego, el con
texto. El terapeuta interviene activamente ayudndola a
valorizar todos los elementos, hasta que se logra obtener un
mensaje comprensible y, por lo tanto, teraputicamente
utilizable.
177
12
.
Psicofrmacos y psicoterapia
Como es frecuente que el psiclogo tenga que colabo
rar con mdicos, especialmente en las instituciones socio-
sanitarias, surge el problema de la actitud que hay que
tomar respecto del uso de los psicofrmacos y de la posible
interferencia que stos ocasionan en la psicoterapia. A pe
sar de que con frecuencia los psicoterapeutas manifiestan
un rechazo tajante frente al uso de los psicofrmacos por
parte de sus pacientes (que probablemente haya que rela
cionar con la actitud mdica correspondiente en lo referen
te a la psicoterapia), ya Freud (1940) haba intuido la impor
tancia, y ocasionalmente la necesidad, de su empleo en la
cura de las perturbaciones psquicas. La hiptesis ptima
sera la de una situacin en la cual las decisiones teraputi
cas se toman despus de discusiones y decisiones en co
mn de todos los integrantes del equipo que acta en la
institucin sociosanitaria. En cualquier caso hara falta ac
tuar de manera que las prevenciones recprocas, y todava
hoy frecuentes, con la competitividad que ocultan, no se
acte valindose del paciente.
Un primer elemento es la ayuda concreta que puede
brindar el psiclogo al mdico en el plano clnico en lo
referente a la prescripcin de frmacos psicotrpicos. De
hecho, esta clase de frmacos tiene por objetivo modificar
algunos procesos psicolgicos y las vivencias respectivas,
actuando en el nivel del sustrato biolgico y de la dimen
sin bioqumica. En trminos psicodinmicos, esperamos
de los psicofrmacos una accin selectiva, que estimule,
178
favorezca y potencie las estructuras del yo, facilitando las
condiciones para la reinstauracin de un equilibrio ho-
meosttico. Ahora bien, me parece evidente que, por lo
menos en el plano terico y teniendo presente tanto los
lmites de la psicologa como de la neuropsicofarmacologa,
cuanto ms claramente est el psiclogo en condiciones de
comprender e ilustrar al mdico en cuanto a las funciones
del yo que estn perturbadas, y qu tipos de procesos estn
por debajo de la sintomatologa que presenta el paciente,
tanto ms consciente y directa (y por consiguiente, tanto
ms incisiva y eficaz) podr ser la eleccin del frmaco. Por
otra parte, es conocido que, adems de otros efectos estre
chamente ligados a la sustancia psicotrpica, existe una
manera de vivir el frmaco que produce efectos colaterales
de naturaleza psquica, que van desde el efecto placebo
hasta los de tipo paradojal.
Desde el punto de vista de su incidencia sobre el
proceso psicoteraputico es importante analizar la manera
como el paciente vive el frmaco, sea para evitar formas de
dependencia (y que el frmaco se convierta en el equiva
lente de una droga), sea para comprender cul es la funcin
que cumple en la economa psquica del pctente. Un pri
mer riesgo es que el paciente utilice el frmaco como modo
de comparacin de la eficacia de las dos psicoterapias (la
psicolgica y la farmacolgica), poniendo en contraposi
cin simultneamente a los respectivos representantes. Se
trata aqu, por lo general, de un acting-out, es decir, de una
fuga de la situacin psicoteraputica y, por consiguiente,
de una bsqueda de intervencin casi siempre mgica y
desresponsabilizante, ligada con las necesidades y deseos
de dependencia infantil.
Segn el tipo de frmaco, sus efectos reales y la modali
dad de su administracin, el paciente puede utilizarlo co
mo sustitucin de una realidad concreta sobre la que pro
yectar fantasas y deseos. As, un preparado que se suminis
tre por va bucal representa frecuentemente el equivalente
de fantasas y necesidades de oralidad, de identidad que
hay que incorporar (por ejemplo, la fuerza del que conoce
179
el secreto del frmaco y puede dispensarlo), de la misma
manera como un preparado que se administre por va pa-
renteral puede ser ligado con niveles anales, en que el
frmaco se convierte en fuerza e irrumpe en la personalidad.
Al trmino de estas anotaciones falta subrayar el hecho
de que psicoterapia y farmacologa con frecuencia tienen
que cumplir una accin sinrgica en la relacin con el
paciente. El uso del frmaco y su utilizacin psicodinmi-
ca, sobre todo inconsciente, puede y debe ser comprendida
como un material de anlisis.
180
.
La terminacin de la
relacin teraputica
Es una experiencia comn que terminar una psicotera
pia es un momento sumamente delicado. En trminos ge
nerales, se pregunta cundo y cmo terminar un proceso
tan particular. Las respuestas que se han dado son muy
distintas entre s y muy parciales. Los psicoterapeutas que
se filian con la escuela psicoanaltica del yo toman como
referencia la fase en que el sujeto ha alcanzado ya una
autonoma suficiente, que le permite operaciones funcio
nales de neutralizacin y de canalizacin de la energa
psquica. Este punto de referencia, aun cuando conceptual
mente es exacto, presenta en la prctica clnica mucha
dificultad y con frecuencia inseguridades, ya que lo que
se pregunta es no slo cul es el estado actual de autonoma
del paciente, sino tambin su consistencia, y por consi
guiente su capacidad de resistir nuevas tensiones emocio
nales que puedan presentarse.
Desde el punto de vista de la psicoterapia analtica
breve, cundo terminar las sesiones es algo que en cierta
medida est preestablecido, como se dijo. Pero adquiere un
valor especfico el cmo terminar la relacin. Es comn, en
efecto, que el paciente trate de anticipar la terminacin de
la terapia para evitar la frustracin que implica la separa
cin y, por consiguiente, acte las fantasas conectadas con
la angustia de separacin. Esto puede algunas veces poner
en cuestin la totalidad del trabajo psicoteraputico, tanto
en el sentido de que el paciente muestre una mejora pre
coz y, dira yo, sorprendente (que en realidad es el resulta
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do de procesos de defensa contra la angustia de separa
cin), mediante la negacin de los sntomas, para demostrar
que ya se encuentra bien y que no hay razn para proseguir
la psicoterapia, o mediante una continua produccin de
nuevos materiales, para hacer imposible el anlisis, y por
Consiguiente el respeto del programa teraputico.
En principio, en el mbito de la psicoterapia analtica
breve es oportuno atenerse al programa convenido, tratan
do de explicar y hacer comprender al paciente sus intentos
de defensa.
Por lo comn, creo que la ltima sesin debe dedicarse
a verificar las hiptesis establecidas en comn durante la
fase diagnstica, asignando particular importancia a poner
al paciente en condiciones de comprender el trayecto reco
rrido, las modificaciones obtenidas, los rasgos ms estables
y consolidados de su personalidad. En cierto sentido, el
paciente tiene que llegar a valorizar al mximo su experien
cia como un potencial que tendr manera de utilizar l
mismo en el futuro. Para este fin, es muy importante llegar a
conectar la experiencia psicoteraputica que est en trance
de terminar, con los sucesivos programas, tanto en el caso
en que stos prevean una continuacin bajo la forma de
psicoanlisis o que sean concluyentes, de manera que el
paciente tiene que descubrir y valorizar por s mismo su
significado pleno.
Considero muy prctico y fundado el consejo de F.
Alexander (1959) de hacer presente al paciente que las
semanas siguientes a la terminacin de la psicoterapia tie
nen que ser vistas como una convalecencia. Se trata,
por consiguiente, de una fase delicada, en la cual hay que
estar preparado para distintas eventualidades, entre ellas,
una particular reactividad a los estmulos ansigenos y a la
posibilidad de una recada, es decir, de una reaparicin de
los sntomas. El que se lo informe de esta posibilidad es
algo que el paciente la mayora de las veces percibe como
un acto de confianza por parte del psicoterapeuta y que al
mismo tiempo permite una anticipacin de procesos defen
sivos funcionales al servicio del yo. Simblicamente, el
182
paciente tiene que vivir una experiencia de restitucin de
algo que es suyo, y al mismo tiempo comprender que lo que
permiti esta restitucin fue un proceso de reciprocidad.
Cuando surgen dificultades graves, stas se deben casi
siempre al hecho de que se ha instaurado una dinmica
transferencial distinta, por su intensidad y/o modalidad, de
la que es congruente con este tipo de psicoterapia. En estos
casos es muy difcil dar indicaciones que sean vlidas de
una manera general. Ser necesario decidir caso por caso,
pero la advertencia de recordar que la primera solucin que
se presenta en la mente del terapeuta, es decir, la de prolon
gar la terapia para trabajar sobre la transferencia e intentar
resolverla, no es necesariamente la mejor, sino que puede
ser muy riesgosa, sobre todo si el psicoterapeuta, por no
esperar esta reaccin, no haba tenido conciencia adecuada
de la situacin. En definitiva, sobre todo en psicoterapia
breve, si la fase diagnstica se ha llevado correctamente, y
si en el curso de la psicoterapia nos atenemos a los criterios
descritos al formular la estrategia de intervencin, sobre
todo en lo concerniente a las motivaciones, ser probable
que la relacin llegue a su fase final como resultado de una
maduracin del paciente, y sta ser la mejor confirmacin^
de la constructividad del trabajo efectuado.
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Conclusin
Mientras escriba este libro tuve conciencia de que
pude dar una imagen de la psicoterapia analtica breve
como algo muy complejo y en cierta medida trabajoso:
demasiado fro y racional.
En realidad, no es as. Mi experiencia personal, como
por cierto la de quienes practican la psicoterapia analtica
en todas sus modalidades, confirma lo amplio que es el
espacio de creatividad y de riqueza emocional de esta acti
vidad.
Sin embargo, estoy convencido de que, cuanto ms
conocida y preparada sea una intervencin psicoteraputi-
ca en sus dimensiones terico-clnicas (es decir, cuanto ms
claros sean los confines de la tcnica que se emplea), tanto
ms la capacidad, la seguridad y la utilidad de emplearla se
convierte en sostn y garanta de la originalidad y la creati
vidad de cada terapeuta individual. Por todas partes, en
mayor o menor medida, surgen innumerables formas de
actividad dirigidas a la psiquis y que reciben todas el nom
bre de psicoterapia. Esto es un grave perjuicio, sea para
los usuarios, que muchas veces carecen de informacin y
son impulsados slo por la urgencia de la propia problem
tica y del sufrimiento personal, por lo cual buscan ayuda en
cualquier espacio que se les presente como accesible y
frtil en promesas teraputicas; sea para la psicologa clni
ca y a la psicoterapia como forma de conocimiento cientfi
co, desde el momento en que precisamente la carencia de,
fundamentos tericos y por lo tanto de la posibilidad
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misma de reflexin clnica sobre los distintos datos impo
sibilita dar razn tanto de los fracasos como de los xitos.
Hasta qu punto esto sea favorable al reclamo, siem
pre latente, de una organicidad del hecho psquico, supera
da cultralmente pero siempre presente, como tambin a la
trivializacin colectiva de las realidades psquicas, sobre
todo inconscientes y por motivos fcilmente intuibles, creo
que nadie puede negarlo.
La responsabilidad de cuantos eligen hoy da como
profesin la de ser psicoterapeuta exige, a mi juicio, que esa
eleccin incluya tambin la de una teora de la personali
dad, d su salud y de su falta de salud y para expresarlo
con los trminos empleados anteriormente por m de ser
o no funcional en cuanto sistema. Con niveles diversos de
experimentacin y de investigacin clnica y de teora,
actualmente son ms de una las posibles teoras suscepti
bles de ser tomadas en consideracin. En cierto sentido,
hasta dir que es indiferente cul sea esa teora. Siempre
y cuando el terapeuta tenga conciencia de las responsabili
dades sociales de su eleccin o de su omisin.
He presentado aqu un tipo particular de estrategia y
de tcnica psicoteraputica ligada con el psicoanlisis, y
creo haber justificado suficientemente esta eleecin.
Si, al terminar el trabajo con este libro, el lector piensa
haber adquirido una lgica de la intervencin psicoanalti-
ca; si logra aplicarla a otras tcnicas y a otras teoras; si sobre
la base de esta lgica que cree haber adquirido descubre
nuevas formas de creatividad teraputica, hasta, llegando al
lmite, desarmar pieza por pieza este trabajo, entonces dir
que ha adquirido una nueva posibilidad de autonoma y un
acierto metodolgico. Lo cual es suficiente para justificar el
empeo y el esfuerzo que este trabajo me ha demandado.
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